CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL USO DE TCNICAS DE

ACELERACIN DEL PARTO

Yo,
(Nombre de la usuaria como aparece de la CI)
de_____aos de edad, CI N_______________________, con domicilio
en____________________________________________________________________
______________________________________________________________________

DECLARO
Que losDrs._____________________________________________________________
(Nombre del mdico tratante y el especialista de guardia consultado)
me han explicado que en mi caso es necesario/conveniente utilizar mtodos PARA
INICIAR O ACELERAR EL TRABAJO DE PARTO.
En mi caso la indicacin es_________________________________________________
1. Para el inicio o aceleracin del trabajo de parto, existen varios mtodos como
son: rotura de las membranas ovulares, administracin intravaginal de
misoprostol, oxitocina diluida en solucin y administrada en infusin EV
continua. Estos mtodos se pueden utilizar solos o en combinacin. En mi caso
concreto, se utilizar________________________________________________
2. Complicaciones y/o riesgos y fracasos. Estos mtodos, tanto por la propia
tcnica como por el estado de salud y respuesta de cada paciente, llevan
implcitas una serie de complicaciones comunes e individuales que podran
acarrear otros tratamientos y/o una cesrea. Las complicaciones especficas del
uso de frmacos para el inicio o aceleracin del trabajo de parto son
relativamente bajas, sin embargo, se pueden presentar:
a. Fracaso de induccin y se tiene que realizar cesrea
b. Infeccin materna o fetal
c. Contracciones uterinas muy fuertes (hiperdinamia) con peligro de rotura
uterino y/o sufrimiento fetal agudo
d. Procidencia del cordn
3. En mi caso, el mdico me ha explicado que _____tengo riesgo elevado para
alguna de estas complicaciones.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en lenguaje claro y sencillo,
he realizado todas las preguntas que considero oportunas y el mdico me ha aclarado
todas las dudas que he planteado.
Tambin comprendo que en cualquier momento y sin necesidad de ninguna explicacin
puedo revocar el consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la informacin recibida y que comprendo
el alcance de los riesgos del tratamiento propuesto. En tales condiciones
CONSIENTO
Que se me realice induccin/conduccin del trabajo de parto.
En Caracas, a los_________________________________________________

Mdico Paciente Testigo

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZACIN DE CESREA

Yo,
(Nombre de la usuaria como aparece de la CI)
de_____aos de edad, CI N_______________________, con domicilio
en____________________________________________________________________
______________________________________________________________________

DECLARO
Que losDrs._____________________________________________________________
(Nombre del mdico tratante y el especialista de guardia consultado)
me han explicado que en mi caso es necesario/conveniente realizar una CESREA.
1. La cesrea es una intervencin obsttrica que se lleva a cabo para la extraccin
del feto por va abdominal. Se indica por circunstancias maternas, fetales u ovulares o
combinacin de ellas en las cuales no se puede permitir un parto vaginal porque con
ste se presume un riesgo elevado para la madre y/o feto y no hay alternativas que
ofrezca garantas para ambos.
Para realizar esta intervencin es necesario la colocacin de anestesia lo que de manera
especfica me explicar el mdico anestesilogo.
En mi caso la indicacin es_________________________________________________
2. Complicaciones.. La cesrea no est exenta de complicaciones
a. Derivadas de la gestacin propiamente dicha: hemorragia, atona uterina,
infeccin uterina, trastornos de coagulacin, infeccin en la herida
operatoria, infeccin generalizada.
b. Las derivadas de una intervencin quirrgica: fiebre, infeccin de la
herida, serosas, hematomas, infeccin urinaria, dehiscencia de la herida,
eventracin posquirrgica.
3. En mi caso, el mdico me ha explicado que tengo riesgo elevado para
________________________________________________________________

He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en lenguaje claro y sencillo,

he realizado todas las preguntas que considero oportunas y el mdico me ha aclarado
todas las dudas que he planteado.
Tambin comprendo que en cualquier momento y sin necesidad de ninguna explicacin
puedo revocar el consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la informacin recibida y que comprendo
el alcance de los riesgos del tratamiento propuesto. En tales condiciones
CONSIENTO
Que se me realice la CESREA
En Caracas, a los_________________________________________________

Mdico Paciente Testigo

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ESTERILIZACIN QUIRRGICA

Yo,
(Nombre de la usuaria como aparece de la CI)
de_____aos de edad, CI N_______________________, con domicilio
en____________________________________________________________________
______________________________________________________________________

DECLARO
Que losDrs._____________________________________________________________
(Nombre del mdico tratante y el especialista de guardia consultado)
me han explicado que es necesario que se me realice una ESTERILIZACIN
QUIRRGICA (LIGADURA DE TROMPAS DE FALOPIO).
En mi caso la indicacin es_________________________________________________
Asimismo, me han explicado que se trata de un mtodo definitivo laparotoma.
Para abordar las trompas existen varias vas: minilaparatoma, laparoscopia o durante
una cesrea. Para ligar las trompas existen varas tcnicas: que llevan el nombre del
mdico o del hospital donde se describi, tambin se pueden cauterizar con corriente o
colocar grapas. En mi caso se
realizar_______________________________________________________________.

Complicaciones y/o riesgos y fracasos. Estos mtodos, tanto por la propia tcnica como
por la va de abordaje, llevan implcitas en bajo porcentaje una serie de complicaciones
que podran acarrear otros tratamientos y/o intervenciones. Las complicaciones
especficas: infeccin, desgarros y hematomas, perforacin uterina, hemorragia, propios
del abordaje, sndrome postubrico. En un pequeo porcentaje el mtodo puede fallar y
se puede producir embarazo normal o ectpico, lo que es impredecible.

En mi caso, el mdico me ha explicado que _____tengo riesgo elevado para alguna de

estas complicaciones.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en lenguaje claro y sencillo,
he realizado todas las preguntas que considero oportunas y el mdico me ha aclarado
todas las dudas que he planteado.
Tambin comprendo que en cualquier momento y sin necesidad de ninguna explicacin
puedo revocar el consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la informacin recibida y que comprendo
el alcance de los riesgos del tratamiento propuesto. En tales condiciones
CONSIENTO
Que se me realice la esterilizacin quirrgica

En Caracas, a los_________________________________________________

Mdico Paciente
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ESTERILIZACIN QUIRRGICA

Yo,
(Nombre de la usuaria como aparece de la CI)
de_____aos de edad, CI N_______________________, con domicilio
en____________________________________________________________________
______________________________________________________________________

DECLARO
Que solicito se me practique una ESTERILIZACIN QUIRRGICA (LIGADURA DE
LA TROMPAS DE FALOPIO).

Que losDrs._____________________________________________________________
(Nombre del mdico tratante y el especialista de guardia consultado)
me han explicado que se trata de un mtodo definitivo e irreversible.
Para abordar las trompas existen varias vas: minilaparatoma, laparoscopia o durante
una cesrea. Para ligar las trompas existen varas tcnicas: que llevan el nombre del
mdico o del hospital donde se describi, tambin se pueden cauterizar con corriente o
colocar grapas. En mi caso se
realizar_______________________________________________________________.

Complicaciones y/o riesgos y fracasos. Estos mtodos, tanto por la propia tcnica como
por la va de abordaje, llevan implcitas en bajo porcentaje una serie de complicaciones
que podran acarrear otros tratamientos y/o intervenciones. Las complicaciones
especficas: infeccin, desgarros y hematomas, perforacin uterina, hemorragia, propios
del abordaje, sndrome postubrico. En un pequeo porcentaje el mtodo puede fallar y
se puede producir embarazo normal o ectpico, lo que es impredecible.

En mi caso, el mdico me ha explicado que _____tengo riesgo elevado para alguna de

estas complicaciones.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en lenguaje claro y sencillo,
he realizado todas las preguntas que considero oportunas y el mdico me ha aclarado
todas las dudas que he planteado.
Tambin comprendo que en cualquier momento y sin necesidad de ninguna explicacin
puedo revocar el consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la informacin recibida y que comprendo
el alcance de los riesgos del tratamiento propuesto. En tales condiciones
CONSIENTO
Que se me realice la esterilizacin quirrgica que solicit

En Caracas, a los_________________________________________________

Mdico Paciente
 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZACIN DE
CURETAJE UTERINO

Yo,
(Nombre de la usuaria como aparece de la CI)
de_____aos de edad, CI N_______________________, con domicilio
en____________________________________________________________________
______________________________________________________________________

DECLARO
Que losDrs._____________________________________________________________
(Nombre del mdico tratante y el especialista de guardia consultado)
me han explicado que en mi caso es necesario realizar un CURETAJE UTERINO.
En mi caso la indicacin es_________________________________________________

El principal propsito del CURETAJE UTERINO es limpiar la cavidad uterina

de restos ovulares. A veces puede ser necesario un segundo legrado para completar esta
limpieza, sobre todo en los casos de aborto diferido.
La intervencin consiste en dilatar el cuello uterino si es preciso, y extraccin de
restos ovulares con el material quirrgico apropiado o bien por aspiracin. En
algunos casos es necesario colocar el da anterior a la evacuacin tallos de
laminaria o misoprostol para lograr la dilatacin cervical, asociado a la
aplicacin de goteo intravenoso de oxitocina.
El curetaje slo se puede practicar por va vaginal.

Complicaciones y/o riesgos y fracasos: Toda intervencin quirrgica, tanto por

la propia tcnica, como por la condicin de cada paciente lleva implcita una
serie de posibles complicaciones comunes y potencialmente serias que podran
requerir tratamientos complementarios tanto mdicos como quirrgicos, as
como un mnimo porcentaje de mortalidad.

Las complicaciones especficas del curetaje, por orden de frecuencia, pueden ser:
Infecciones con posible evolucin febril (urinarias, endometritis,
salpingitis).
Hemorragias con la posible necesidad de transfusin (intra o
posoperatoria).
Perforacin del tero.
Retencin de restos.

Si en el momento del acto quirrgico surgiera algn imprevisto, el equipo

mdico podr modificar la tcnica quirrgica habitual o programada.

Por mi situacin actual, el mdico me ha explicado que pueden aumentar o

aparecer riesgos o complicaciones como:
Cuidados: Me han sido explicados las precauciones, y tratamiento en su caso,
que he de seguir tras la intervencin y que me comprometo a observar.

Anestesia: el curetaje amerita anestesia, que ser valorada bajo la

responsabilidad del Servicio de Anestesiologa.
 Transfusiones: en el transcurso de la intervencin programada puede surgir la
necesidad de una transfusin sangunea, que, en todo caso, se realizara con las
garantas debidas y por el personal cualificado para ello.

He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro

y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las
observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.

Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna

explicacin, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.

Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la informacin recibida y que comprendo
el alcance y los riesgos del tratamiento quirrgico propuesto

CONSIENTO
Que se me realice la esterilizacin quirrgica

En Caracas, a los_________________________________________________

Mdico Paciente

Se hacen dos copias

 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA ATENCIN DE
PARTO NORMAL

Yo,
(Nombre de la usuaria como aparece de la CI)
de_____aos de edad, CI N_______________________, con domicilio
en____________________________________________________________________
______________________________________________________________________

DECLARO
Que losDrs._____________________________________________________________
(Nombre del mdico tratante y el especialista de guardia consultado)
me han explicado que en mi caso puedo tener un PARTO NORMAL.

Dentro de la asistencia al parto, existen una serie de procedimientos habitualmente

utilizados, como rotura de las membranas (bolsa de las aguas), administracin
intravenosa de oxitocina mediante goteo, administracin de analgsicos y
antiespasmdicos, as como la prctica de una incisin quirrgica en el perin
(episiotoma) a fin de ampliar el canal del parto, que me han sido explicados y
expresamente autorizo, comprendiendo que aun siendo seguros y habituales, pueden
tener sus efectos secundarios y complicaciones.

Durante el parto, el estado del feto y de las contracciones uterinas ser vigilado
de acuerdo al curso y situacin del parto.
Complicaciones y/o riesgos y fracasos: Si bien el parto es un hecho biolgico
natural que puede transcurrir sin dificultades, a veces se presentan
complicaciones tanto maternas como fetales, de forma inesperada y en ocasiones
imprevisibles, que exigen la puesta en marcha de tratamientos, procedimientos o
recursos de acuerdo con la anomala detectada, transformndose el parto normal
en un parto anormal o distcico.
Las complicaciones ms importantes son:
a. Alteracin del bienestar fetal.
b. Prolapso de cordn tras la rotura de la bolsa amnitica y que pone en
grave peligro la vida fetal.
c. Infeccin materna o fetal.
d. Trastornos hemorrgicos y/o de la coagulacin que puedan llevar a
hacer necesaria la transfusin, intraparto y/o posparto. Hematomas en el
aparato genital.
e. Lesiones y desgarros del canal del parto (cervicales, vaginales,
vulvares, ocasionalmente de la vejiga urinaria, lesin uretral y/o del
esfnter anal y recto, incluso rotura uterina, complicacin muy grave).
f. Complicaciones debidas a la alteracin en las contracciones uterinas, al
tamao del feto, a la mala posicin de ste o a alteraciones anatmicas de
la madre. Falta de progresin normal del parto. Dificultades en la
extraccin del feto.
g. Riesgo mnimo de tener que realizar una histerectoma posparto.
h. Shock hipovolmico y/o embolia de lquido amnitico y/o coagulacin
intravascular diseminada.
i. Existe un riesgo excepcional de mortalidad materna.
 La aparicin de alguna de estas complicaciones obliga a finalizar o acortar el
parto de inmediato, siendo necesaria la prctica de una intervencin obsttrica
(cesrea o extraccin vaginal del feto, con instrumentos como esptulas o
frceps), con el propsito de salvaguardar la vida y la salud de la madre y/o del
feto. Estas intervenciones llevan implcitas, tanto por la propia tcnica como por
la situacin vital materno-fetal, algunos riesgos, efectos secundarios y
complicaciones que pueden requerir tratamientos complementarios.
Las decisiones mdicas y/o quirrgicas a tomar durante el transcurso del parto
quedan a juicio del obstetra, tanto por lo que respecta a su indicacin como al
tipo de procedimiento utilizado, yo o mi representante legal, seremos en lo
posible informados de los mismos, siempre y cuando la urgencia o
circunstancias lo permitan.
La atencin mdica del parto se llevar a cabo por un equipo de profesionales
(obstetras, anestesilogos, neonatlogos, enfermeras) con funciones especficas.

Entiendo que el equipo asistencial que atender mi parto lo har con el criterio
expresado en este documento.
Anestesia: La necesidad de anestesia tanto si es por indicacin mdica, como si
se trata de una medida puramente analgsica, ser decidida por m
conjuntamente con el toclogo y con el Servicio de Anestesia, el cual me
informar del mismo para mi consentimiento.
Transfusiones: No se puede descartar a priori que en el transcurso de la
intervencin programada surja la necesidad de una transfusin sangunea, que,
en todo caso, se realizara con las garantas debidas y por el personal facultativo
cualificado para ello.

He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro

y sencillo y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las
observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.

Tambin comprendo que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna

explicacin puedo revocar el consentimiento que ahora presto.

Por ello manifiesto que estoy satisfecha con la informacin recibida y que comprendo el
alcance y los riesgos de la atencin propuesta por tanto:
CONSIENTO
Que se me realice la esterilizacin quirrgica

En Caracas, a los_________________________________________________

Mdico Paciente

Se hacen dos copias

 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA COLOCACIN DE
DISPOSITIVO INTRAUTERINO

Yo,
(Nombre de la usuaria como aparece de la CI)
de_____aos de edad, CI N_______________________, con domicilio
en____________________________________________________________________
______________________________________________________________________

DECLARO
Que losDrs._____________________________________________________________
(Nombre del mdico tratante y el especialista de guardia consultado)
Me ha informado de los mtodos anticonceptivos disponibles, de sus ventajas e
inconvenientes, tras lo cual y para mi situacin, mi eleccin es la colocacin de un
dispositivo intrauterino (DIU), del modelo:
______________________________________________________________________
El DIU es de plstico, recubierto por metales o que contiene medicamentos, que se
coloca dentro del tero con fines anticonceptivos y/o como tratamiento de algunas
patologas.
El momento de la colocacin del DIU y el modelo del mismo sern indicados en
consulta por el mdico, quien me indicar los controles posteriores a los que me debo
someter, as como la duracin del mismo.
Complicaciones y/o riesgos y fracasos:
I. En el momento de la insercin:
Dolor
Perforacin uterina
Infeccin en un perodo menor de un mes, pasado este perodo de tiempo
la infeccin se debe a otras causas y no al DIU.
II. En la evolucin:
Gestacin (1 %-3 %), si sta se produce, existe un mayor riesgo de
aborto y de embarazo ectpico. La tasa real de fracaso como mtodo
anticonceptivo es mayor en el primer ao..
Descenso y expulsin, puede ser asintomtico o cursar con dolor o
sangrado.
Alteraciones menstruales: aumento de la cantidad y/o duracin del
sangrado menstrual, manchado intermenstrual, as como disminucin
e incluso ausencia de menstruacin con los DIUs con hormonas..
Dolor.
Migracin a cavidad abdominal con las complicaciones subsiguientes
III. Durante la extraccin
Prdida de referencia de los hilos y la rotura con retencin de un
fragmento.
En caso de producirse alguna de estas complicaciones el gineclogo
me indicar las pruebas o tratamientos necesarios, que pueden ser:
extraccin, tratamiento antibitico, laparoscopia/minilaparotoma,
histeroscopia, segn sea la complicacin.

Por mi situacin actual, el mdico me ha explicado que____tengo riego elevado

para aparecer riesgos o complicaciones como:
___________________________________________
 He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro
y sencillo, y el mdico que me atendi me permiti realizar todas las
observaciones y me aclar todas las dudas que le he planteado.

Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna

explicacin, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.

Por ello manifiesto que estoy satisfecha con la informacin recibida y que comprendo el
alcance y los riesgos de la atencin propuesta por tanto:
CONSIENTO
Que se me realice la esterilizacin quirrgica

En Caracas, a los_________________________________________________

Mdico Paciente

Se hacen dos copias

 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA
AMNIOCENTESIS GENTICA

Yo,
(Nombre de la usuaria como aparece de la CI)
de_____aos de edad, CI N_______________________, con domicilio
en____________________________________________________________________
______________________________________________________________________

DECLARO
Que losDrs._____________________________________________________________
(Nombre del mdico tratante y el especialista de guardia consultado)
me han explicado que conveniente realizarme una amniocentesis para estudios gentico
de l feto.
Se trata de una tcnica invasiva en la que se introduce una aguja a travs de las
paredes abdominal y uterina de la madre hasta la cavidad amnitica, extrayendo lquido
amnitico de donde se obtienen las clulas fetales necesarias para efectuar el anlisis
cromosmico.

Complicaciones y/o riesgos y fracasos: Aunque la amniocentesis transabdominal

es una tcnica segura, existe riesgo de aborto en aproximadamente el 1 % de los
casos. Asimismo, he sido advertida e informada de otros posibles riesgos, como
puncin fetal, puncin del cordn, rotura de la bolsa de las aguas, infeccin,
parto pretrmino, y hemorragia materna.
Por mi situacin actual, el mdico me ha explicado que pueden aumentar o
aparecer riesgos o complicaciones
como____________________________________________________________
La tcnica puede fracasar por no conseguir la extraccin del lquido amnitico o
por problemas de laboratorio que impiden la emisin de un diagnstico
completo.
La exploracin slo nos informar de posibles anomalas cromosmicas, y no de
defectos congnitos de otra naturaleza, y que, por tanto, el resultado normal de
un estudio gentico no garantiza que el nio nacer sin defectos o retraso mental.
Cuidados: Igualmente me han sido explicados y he comprendido los cuidados y
tratamiento en su caso, que he de seguir tras la exploracin y que me
comprometo a observar.

He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro

y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las
observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.

Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna

explicacin, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.

Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la informacin recibida y que
comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento.

CONSIENTO
Que se me realice la esterilizacin quirrgica
En Caracas, a los_________________________________________________

Mdico Paciente

Se hacen dos copias