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Alteraciones en la nutrición
fetal y efectos a largo
plazo: ¿algo más que una
hipótesis?
J.M. Moreno Villares* y J. Dalmau Serra**
*Unidad de Nutrición Clínica. Hospital «12 de Octubre». Madrid
**Unidad de Nutrición. Hospital Universitario «La Fe». Valencia
Resumen Summary
Las enfermedades cardiovasculares son la Current knowledge holds that the common
principal causa de mortalidad en el mundo and interrelated cardiovascular and metabo-
industrializado y suponen una gran morbili- lic disorders of middle-age –hypertension,
dad y consumo de recursos. Se admite que non-insulin-dependent diabetes mellitus, dys-
las enfermedades cardiovasculares y meta- lipidemia and ischemic heart disease- are
bólicas más comunes en nuestra sociedad caused by specific lifestyle risk factors ac-
–hipertensión, diabetes mellitus no insulino- ting in adulthood upon an individual’s gene-
dependiente (DMNID), dislipemia y enfer- tic background. Recent epidemiologic stu-
Nutrición medad coronaria– están causadas por facto- dies in man suggest that pre- and postnatal
infantil res de riesgo exógenos específicos, asociados
a determinados estilos de vida que actúan
nutrition may be important contributory fac-
tors in the etiology of these diseases. These
sobre un individuo genéticamente suscepti- studies were initiated by David Barker in
ble. Datos epidemiológicos recientes su- Southampton, and have led to the concept
gieren que la nutrición pre y posnatal puede of fetal programming or the fetal origin
ser un factor importante en la etiopatogenia hypothesis (Barker hypothesis), which sta-
de estas enfermedades. Los estudios ini- tes that cardiovascular disease and non-in-
ciales de David Barker en Southampton, sulin-dependent diabetes originate through
han llevado a la elaboración de la teoría adaptation of the fetus when he is under-
del impacto de las condiciones de vida nourished. Thus, low birth weight or thin-
intrauterina sobre la aparición de enfer- ness at birth is a strong predictor of the
medades en la vida adulta (hipótesis de subsequent development of hypertension,
Barker), en la que se postula que la enfer- hyperlipidemia, insulin-resistant and non-in-
medad cardiovascular y la DMNID se ori- sulin-dependent diabetes mellitus, and ische-
ACTA PEDIATRICA ESPAÑOLA, Vol. 59, N.o 10, 2001
Malnutrición materna
industrializado y suponen una gran morbili- taría durante la vida del individuo. Esta «pro-
dad y consumo de recursos. La cardiopatía gramación» ocurriría, según la definición de
isquémica y las enfermedades cerebrovascu- Lucas, «cuando un estímulo o agresión, que
lares ocupan los dos primeros lugares en la actuaría en un periodo sensitivo o crítico,
lista de causas de muerte en países occiden- produce un cambio permanente o manteni-
tales1. Ambas ocasionaron 82.341 falleci- do en la estructura o la función de un orga-
mientos en España en 1997, y fue la primera nismo»10. La confirmación de esta hipótesis
causa de muerte tanto en hombres (20% de modificaría, en alguna medida, las estrate-
todas las causas) como en mujeres (24,9%)2. gias clásicas de prevención cardiovascular
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llazgo les sirvió para postular la hipótesis de ción durante la gestación puede producir
que un crecimiento intrauterino pobre, ma- defectos persistentes, como la reducción del
nifestado como un bajo peso al nacimiento, número de células de los tejidos, la modifica-
se asociaba a un mayor riesgo de desarrollar ción estructural de los órganos, la selección
enfermedad coronaria en la edad adulta17. de ciertos clones de células y la modifica-
Estos hallazgos son independientes de fac- ción en el ajuste de ejes hormonales clave.
tores ambientales, clase social y consumo El impacto a largo plazo dependerá del esta-
de tabaco o alcohol durante el embarazo18. dio en el que se produzca la malnutrición, de
Este grupo de trabajo de Southampton ha su duración e intensidad. Cada órgano y
desarrollado su hipótesis en más de 50 artí- tejido tiene un periodo crítico o sensible, de
culos y en varios libros19,20. Con posteriori- mayor replicación celular, durante el cual se
dad, la malnutrición fetal se ha postulado verá más afectado38.
como asociada al desarrollo de resistencia La hiperglucemia y la hipoglucemia en la
insulínica21, hipertensión22, hiperlipidemia23 embriogénesis precoz pueden asociarse a un
y valores elevados de fibrinógeno en plas- bajo peso al nacer. Si se produce una defi-
ma24. ciencia en nutrientes en la mitad de la gesta-
Algunos de estos estudios se centran en ción, sobre todo si es moderada, afecta al
asociar determinados patrones de crecimien- feto pero no a la placenta. La hipertrofia
to intrauterino a enfermedades específicas placentaria es un mecanismo de adaptación
del adulto25. Así, la combinación de una pla- para mantener el aporte de nutrientes. Al
centa grande y un recién nacido pequeño26 o final de la gestación, el efecto de la malnu-
un recién nacido pequeño con hábito consti- trición materna es inmediato: se retrasa el
tucional delgado27 parecen ser marcadores crecimiento fetal y se altera la relación entre
de riesgo de hipertensión, mientras que la el feto y la placenta. Los hijos nacidos de
delgadez al nacimiento es un predictor más madres holandesas sometidas a una inges-
potente de resistencia a la insulina28,29. tión muy reducida (400-800 kcal/día) duran-
La idea de que la nutrición fetal podía te el tercer trimestre de embarazo durante la
tener efectos a largo plazo no era nueva. Los Segunda Guerra Mundial presentaban bajo
estudios clásicos de Widdowson y McCance peso al nacimiento. Esos niños tenían en la
en animales mostraron que los que tenían edad adulta una menor tolerancia a la gluco-
bajo peso al nacimiento no llegaban a alcan- sa y una mayor resistencia insulínica39. Esta
zar el tamaño de sus congéneres nacidos asociación entre malnutrición materna e in-
con peso normal ni al llegar a la madurez30,31; tolerancia a la glucosa podría explicarse por
una disminución en el número de células de una alteración permanente en la función de
algunos órganos diana sería la explicación las células beta del páncreas o por una mo-
de este fenómeno. dificación en la sensibilidad tisular a la insu-
lina que ocurriría durante la vida fetal pero
que se manifestaría con posterioridad (hipó-
Determinantes tesis del «fenotipo ahorrador») (figura 2)40.
del crecimiento fetal
Función placentaria
El crecimiento y el desarrollo del feto están Es bien conocido que una insuficiencia pla-
determinados por tres factores: el estado centaria causa una disminución en el creci-
nutricional de la embarazada, la función pla- miento fetal. La falta o el inadecuado desa-
centaria y la capacidad del feto para utilizar rrollo del lecho vascular produce una merma
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Embarazo
Ganancia de peso
Composición de la ganancia de peso
Reducción del número de Carencias nutricionales
células  en el adulto Ratio peso placenta: feto
Programación Resultados
Desarrollo Peso al nacimiento
Estructura Longitud
Ambiente de escasez, Ambiente de Función de órganos Peso placenta
hambre y/o gran abundancia, obesidad, y tejidos Perímetro cefálico,
actividad física sedentarismo torácico y abdominal
Adulto
Enf. cardiovascular
Compensación Intolerancia a la Enf. pulmonar
glucosa Hipertensión
Hiperlipidemia
Ratio cintura: cadera
Malnutrición
Estrés
Tabaco 11-β-HSD 2 disminuido
Alcohol Otros factores placentarios
Drogas
Diabetes
Enfermedad Aumento glucocorticoides
anemia Descenso de factores de crecimiento
Disminución del
crecimiento fetal
Aumento glucocorticoides
Descenso de factores de crecimiento
Genes
Ambiente
(dieta, Programación de tejidos fetales
hormonas, (respuestas vasculares, eje
factores de hipotálamo-hipófisis-adrenal,
crecimiento) homeostasis glucosa-insulina)
Figura 4. Posible esquema de interacciones entre factores maternos y genéticos que actuarían sobre
siglo XX en los países occidentales sean las En la rata, una dieta restringida en proteí-
mismas que las actuales. nas atenúa la acción de esta enzima. De ser
Se necesita ir más allá de las asociaciones cierto este efecto en humanos, podría ser
estadísticas. La hipótesis de trabajo es, cuan- el mecanismo que une factores ambientales
do menos, atractiva pero es necesaria su maternos con crecimiento fetal y «programa-
demostración, máxime cuando de ella se ción»75. En la figura 4 se expresa el posible
derivan implicaciones importantes para la papel de los glucocorticoides en el fenóme-
salud pública. Algunos autores apuntan la ne- no de la programación.
cesidad de precisar los conceptos de nu- Para Hatteresley y Tooke, en otra hipóte-
trición fetal y crecimiento fetal70. Aunque el sis de trabajo distinta, la relación entre el
peso al nacimiento se ha utilizado en la bajo peso al nacimiento y la resistencia insu-
mayoría de estudios sobre prevalencia y línica, la hipertensión y la enfermedad coro-
consecuencias del retraso del crecimiento naria en la vida adulta, se explicaría no
intrauterino, bien por sí mismo o ajustado a como respuesta a la malnutrición materna
la edad gestacional, la distinción entre creci- sino a causa de una resistencia a la insulina
miento intrauterino retrasado simétrico o determinada genéticamente, que conduciría
armónico, fruto de una alteración duradera, a una alteración en el crecimiento fetal me-
o asimétrico o no armónico, cuando el cre- diado por insulina, así como a las manifesta-
cimiento se afecta en el último trimestre, ciones de la resistencia a la insulina en la
parece una clasificación arbitraria. No es vida adulta76.
infrecuente encontrar recién nacidos entre Mientras llegamos a conocer con más pro-
ambas categorías. Por tanto, parece necesa- fundidad los aspectos relacionados con el
rio encontrar otros índices de pobre creci- origen fetal de enfermedades de la vida adul-
miento intrauterino que ayuden a determi- ta, los datos existentes permiten enfatizar la
nar cuáles serán los recién nacidos de riesgo. importancia de la nutrición durante el emba-
Probablemente, la combinación de medidas razo. Esta atención a la embarazada o inclu-
antropométricas, biofísicas y bioquímicas so antes repercutirá positivamente, no sólo
pueda dar la clave. Entre los parámetros en el momento perinatal, sino también servi-
biofísicos que ayudan a determinar el bien- rá para mejorar la salud de generaciones
estar fetal está la medida del patrón de flujo posteriores. Sin embargo, no puede darse la
en los vasos fetales o fetoplacentarios. Es impresión de que el curso de las enfermeda-
necesario correlacionarlo con enfermedad des degenerativas del adulto es fruto exclu-
cardiovascular o diabetes en la edad adulta. sivo de lo acontecido en el útero. Incluso en
Una explicación alternativa a la hipótesis la teoría del origen fetal de la enfermedad se
de Barker respecto a la asociación entre reconoce el papel de los influjos ambienta-
bajo peso al nacimiento, aumento del tama- les en el desarrollo de la enfermedad en
ño placentario e hipertensión en la vida adul- individuos susceptibles por su desarrollo y
ta hace mención al papel de los esteroi- crecimiento precoz.
des71,72. Algunos datos de sobrexposición
fetal a los corticoides sugieren un papel Bibliografía
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ración de algunos órganos; este efecto es sessment of mortality and disability from di-
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corticoides inferiores a los de su madre; este diatr 1994; 1: 5-10.
gradiente se alcanza por la acción de la 11- 5. Barker DJP, Osmond C, Goldings J y cols.
beta-hidroxisteroide deshidrogenasa tipo 2 Growth in utero, blood pressure in childhood
(11-beta-HSD 2), que cataliza el paso de cor- and adult life, and mortality from cardiovascu-
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ticoides maternos al feto a causa de una 7. Curhan GC, Willet WC, Rimm EB, Spielgel-
deficiencia relativa en 11-beta-HSD 2 placen- man D, Ascherio AL, Stampfer MJ. Birth weight
taria podría afectar el crecimiento y progra- and adult hypertension, diabetes mellitus, and
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