Estenosis de Conducto Lumbar

Prof. Adjunto Dr. Osvaldo Romano

Ctedra de Ortopedia y Traumatologa

Prof. Titular Dr. Victor Szmidt
Facultad de Ciencias Mdicas
UNLP
Estenosis de Conducto Lumbar

A lo largo del texto se podr valorar:

Concepto
Epidemiologa
Clasificacin
Fisiopatologa
Clnica
Estudios complementarios
Diagnsticos diferenciales
Tratamiento
1. Concepto

La Estenosis del Conducto Lumbar (ECL) es la

disminucin del tamao del conducto lumbar suficiente
para provocar compresin de los elementos nerviosos.

Muchas afecciones del raquis pueden dar una estenosis

de conducto lumbar.
Si bien muchos autores contribuyeron al
conocimiento de esta afeccin, Verbiest
(1949) fue el que acu el nombre de
estenosis del conducto raqudeo
 Vrtebra Lumbar

Conducto normal Conducto estrecho

 2. Epidemiologa

La Estenosis de Conducto Lumbar es una afeccin muy

frecuente en la poblacin mayor de 60 aos.

Es la 1ra causa de ciruga de columna en mayores de 65 aos.

La incidencia se calcula puede alcanzar al 8% de la

poblacin en mayores de 50 aos. (Mroz- Rothman)
No hay estadsticas en nuestro pas.

Si bien la ECL puede afectar a cualquier sector del raquis

lumbar, es mucho ms frecuente en L4-L5, seguido por L3-L4,
y L5-S1.
La estenosis vertebral puede producirse en cualquier
sector de la columna.

POTENCIALMENTE
MS GRAVE

MUY RARA

MS FRECUENTE
 3. Clasificacin

Podemos clasificar la ECL siguiendo dos criterios diferentes:

1. La topografa de la compresin

2. La causa de estenosis
 Clasificacin topogrfica

La estenosis puede ser:

1) Medial
2) Lateral
3) Foraminal

CENTRAL LATERAL FORAMINAL

 Clasificacin etiolgica

Segn la causa podemos distinguir:

1) Constitucional

2) Adquirida
2.1. Degenerativa
2.2. Tumoral
2.3. Postraumtica
2.4. Infecciosa
2.5. Otras

3) Mixta (Constitucional + Adquirida)

 La Estenosis por causas Degenerativas,
con o sin Conducto Estrecho Constitucional ,
es la principal causa de
Estenosis de Conducto Lumbar.

La ECL Degenerativa puede ser:

# Estable

# Inestable (Espondilolistesis o Escoliosis)

 4. Fisiopatologa

La fisiopatologa depender de la causa de estenosis.

Como el factor degenerativo est presente en la mayor parte

de los casos, analizaremos los aspectos fisiopatolgicos de
la degeneracin discal y facetaria, de la espondilolistesis y
de la claudicacin.
 Las vrtebras se unen por 3 articulaciones y varios ligamentos

Las articulaciones de los discos intervertebrales son anfiartrosis.

Las articulaciones facetarias son diartrosis.

Disco Intervertebral

Facetas articulares
Tanto los discos como las facetas pueden tener cambios degenerativos.

Los cambios degenerativos aumentan con la edad y con situaciones

patolgicas (hernia de disco, escoliosis).

Los cambios degenerativos pueden condicionar un conducto estrecho.

 Los discos intervertebrales, que normalmente tienen altura y seal
hiperintensa en T2 de RMN, al tener cambios degenerativos, se pinzan
y cambian a seal hipointensa (negra) en RMN.

Discos
Negros pinzados

Discos
normales

Disco Negro
altura normal
 Alteraciones degenerativas de las facetas articulares:

A B C
D E

A : TAC con facetas normales.

B : TAC con pinzamiento facetas lado izquierdo
C: TAC con artrosis importante en ambas facetas
D: RMN con hidrartrosis facetas lado izquierdo
E: RMN corte frontal, ganglin articular bilateral
 El conducto se estrecha en extensin (pararse y caminar)
y se amplia en flexin (al sentarse).

Radiculografa en flexin

Radiculografa en extensin
 5. Tipos

ECL Degenerativo puede se Estable o Inestable

La ECL degenerativa estable est producida por artrosis discal,

facetaria o de ambas, sin prdida del eje ni inestabilidad.
La ECL degenerativa inestable tiene prdida del eje que
acompaa y agrava la estenosis.
Espondilolistesis Escoliosis
 6. Clnica

La ECL puede presentarse con tres grandes cuadros:

1) Lumbalgia

2) Radiculalgia

3) Claudicacin intermitente neurognica

En la ECL el interrogatorio suele ser ms importante que el

examen fsico.
1) Lumbalgia

La lumbalgia es similar a las otras causas de lumbalgia

degenerativa.

Es una lumbalgia mecnica, que aparece con la actividad, al

estar parado y al caminar; tiene alivio al sentarse y al acostarse.

Suele ser bilateral, inespecfica y de intensidad variable.

2) Radiculalgia

Por lo general es bilateral y pluriradicular.

Como la lumbalgia, la radiculalgia aparece y/o aumenta al

caminar o estar parado y se alivia al sentarse o acostarse.

Generalmente la maniobra de Lasegue es negativa.

Sensacin de entumecimiento, acompaado de parestesias.

El examen fsico con la excepcin de la disminucin en los

reflejos, suele no aportar datos.

Ms rara es que el paciente se presente con una radiculalgia

unilateral y de una sola raz, como suele hacerlo la hernia de
disco.
Si un paciente con clnica de ECL tiene hiperreflexia de
miembros inferiores, se debe sospechar que tenga
tambin Estenosis de Conducto Cervical con
Mielopata.

Desconfiar de la hiperreflexia.
3) Claudicacin

La claudicacin en la marcha es una forma de presentacin

habitual de los pacientes con ECL.

Es una claudicacin intermitente, que el mdico debe diferenciar

de la claudicacin intermitente vascular.

Es clave para el diagnstico que el paciente camine con el

tronco en flexin y que no claudique en bicicleta.

La claudicacin puede medirse en distancia o en tiempo (ej:

claudica a 200 metros o claudica despus de 15 minutos)
3) Claudicacin

En el siguiente cuadro se exponen las diferencias entre la

claudicacin vascular y neurognica:

NEUROLOGICA CARACTRISTICAS VASCULAR

VARIABLE DISTANCIA FIJA

PRESENTES PULSOS AUSENTES
NEGATIVO BICICLETA POSITIVO
FLEXION TRONCO MENOR DOLOR A LA MARCHA AL DETENERSE
HABITUAL LUMBALGIA RARA
Si un paciente claudica al caminar pero puede andar en
bicicleta, pensar en Estenosis de Conducto Lumbar.
 RECORDAR!!

Lumbalgia Radiculalgia Claudicacin

EL INTERROGATORIO ES FUNDAMENTAL !!

La clnica aumenta al pararse o caminar.

La clnica mejora al sentarse o acostarse.

Desconfiar de la hiperreflexia
 7. Estudios Complementarios

Los estudios complementarios que ayudan al dianstico

son los de imgenes.

Son imprescindibles para confirmar la ECL son la

Radiologa (Rx) y la Resonancia Magntica Nuclear (RMN).

Pueden tambin ser de utilidad la Tomografa Axial

Computada (TAC) y la Radiculografa.

Los otros estudios complementarios tienen importancia

slo para el diagnstico diferencial.
 1) Radiologa

La Rx es insustituible actualmente para valorar al paciente

con ECL.

No permite valorar la compresin, pero s la existencia de

artrosis y desejes (espondilolistesis y escoliosis)

Permite descartar tumor o infeccin como causas de dolor.

Es accesible, barata, de fcil interpretacin y tiene la

ventaja de realizarse parada y en flexin, extensin o inclinacin.

Esto ltimo evidencia mejor los desejes y las

inestabilidades.
 1) Radiologa

Rx Normal Rx Artrosis sin Rx Escoliosis Rx Escoliosis

deseje
 1) Radiologa

Normal Artrosis sin deseje Espondilolistesis Espondilolistesis

degenerativa L4-L5 stmica L5-S1
 2) Resonancia Magntica Nuclear

La RMN es el estudio que ms informacin da en la ECL.

La asociacin de Rx y RMN suele ser suficiente para valorar
correctamente al paciente con ECL.

Tiene como contraindicaciones absolutas el uso de

marcapaso y clip vasculares metlicos. Las restantes son
contraindicaciones relativas y pueden ser evaluadas con los
especialistas de imgenes.

La RMN confirma la existencia de ECL. Permite evaluar

magnitud y topografa de la compresin.
2) Resonancia Magntica Nuclear
RMN cortes sagital es
Espondilolistesis degenerativa
L4-L5

RMN corte frontal

Escoliosis

RMN cortes axiales T2

Estenosis marcada L4-L5
Conducto Normal Conducto Estrecho

Facetas normales Facetas artrsicas

 2) Resonancia Magntica Nuclear

a1 b1 a2 b2
Dos pacientes con lesiones en el disco L4-L5 (a y b). El tamao del
conducto lumbar constitucional es distinto. Dificilmente el paciente b
desarrolle un conducto estrecho.
 3) Tomografa Axial Computada

La TAC ha perdido hoy protagonismo en el estudio de la

ECL, siendo muchas veces innecesaria.

Es til cuando existe contraindicacin de hacer RMN.

Tiene indicacin adems para la evaluacin de

calcificaciones, pacientes operados o el predominio de patologa
sea.
 4) Radiculografa

La Radiculografa es un estudio que se realiza

raramente y que en muchos centros se dej de realizar.

Tiene la desventaja de ser invasiva y

tener posibles complicaciones.

Tiene como ventaja permitir valorar el

raquis con carga y con movimiento. Es
especialmente til en el estudio de
pacientes con ECL y escoliosis.
 8. Diagnstico diferencial

Los diagnsticos diferenciales deben hacerse con otras

causas de lumalgia, radiculalgia y claudicacin en la marcha.

La lista puede ser numerosa.

Los ms importantes son: la estenosis de conducto

cervical con mielopata, la claudicacin intermitente vascular,
la artrosis de cadera y de rodilla.

Menos frecuentes patologas neurolgicas, tumores del

raquis o de rganos vecinos, polineuropata diabtica entre
otras.

Los estudios neurofisiolgicos y otros estudios

complementarios son tiles para el diagnstico diferencial.
 Diagnstico diferencial - Ejemplos
Aneurisma aorta
Mielopata cervical

Artrosis cadera

Tumor renal

Artrosis rodilla
 9. Tratamiento

El tratamiento de la ECL puede ser conservador o quirrgico.

Por lo general, siempre debe comenzarse con el tratamiento

conservador.

La mayor parte de las veces este es suficiente para mejorar los

sntomas y permitir que el paciente conviva con su estenosis.
El Tratamiento Conservador puede ser incruento o cruento:

El tratamiento incruento consiste en:

tratamiento farmacolgico
cambios de actividad
cors
rehabilitacin
tratamientos generales

El tratamiento cruento est dado por los bloqueos peridurales,

facetarios o foraminales.
El tratamiento farmacolgico tiene distintas alternativas:

Aines
Corticoides
Tratamiento del dolor
Medicacin para la osteoporosis

El uso de la medicacin depender de cada caso.

La medicacin no cura la ECL.
Ayuda a paliar la sintomatologa.
Los cambios de actividad pueden ser:

Reposo
Medidas higinico-diettica
Deambulacin asistida

El Reposo se indica en situaciones de mucho dolor.

El control del peso y el uso adecuado de la columna vertebral es

clave como en todas las afecciones degenerativas del raquis.

En pacientes aosos, con alto riesgo quirrgico, el uso de bastn o

andador puede ser un alternativa.
 Corset

El uso de cors puede tener efecto beneficioso.

Est indicado en especial en pacientes con ECL y escoliosis lumbar.

Generalmente se utiliza el cors ballenado lumbosacro.

Debe considerarse que el uso prolongado produce hipotrofia

muscular.
La rehabilitacin es una alternativa importante e insustituible en
el tratamiento de pacientes con ECL.

Segn el paciente, el tipo de ECL y el criterio profesional, podr

optarse por:

Fisiokinesioterapia
Reeducacin Postural Global
Ejercicios
Osteopata
Traccin
Las opciones del tratamiento cruento incluyen los bloqueos:

Peridural
Foraminal
Facetario

Las otras alternativas de tratamiento como la Radiofrecuencia y el

Ozono y la Termocoagulacin entre otras, resultan controvertidas y
no tienen consenso y evidencias concluyentes para su uso.
Tratamiento Quirrgico:

Si el dolor o la claudicacin son progresivos e incapacitantes, se

puede valorar el tratamiento quirrgico.

El tratamiento quirrgico brinda mejora parcial en alrededor del 80%.

Como se trata de una poblacin aosa, la ciruga no est exenta de

complicaciones.

La ciruga de la ECL es una ciruga electiva, esto es, la elige el

paciente para mejorar la calidad de vida.
Tratamiento Quirrgico:

El objetivo de la ciruga es liberar el saco y las raices del conducto

lumbar estrecho. Se agrega fusin vertebral (artrodesis) cuando existe
inestabilidad.

Bsicamente la ciruga consiste en:

Descompresin Estabilizacin
(siempre) (a veces)
 Conclusiones

La ECL es una afeccin muy frecuente en los pacientes mayores

de 65 aos, siendo la 1 causa de ciruga de columna en ese grupo
etreo.

Se manifiesta clinicamente por lumbalgia, radiculalgia y/o

claudicacin intermitente.

Es importante distinguir la claudicacin intermitente de la ECL de

la vascular.

La ECL ms frecuente es aquella producida por causas

degenerativas (artrosis)
 Conclusiones

La Espondilolistesis degenerativa y la Escoliosis son dos

patologas que suelen llevar a la ECL.

La Rx y la RMN son estudios de imgenes que permiten hacer

diagnstico.

La mayor parte de los pacientes responden en forma favorable al

tratamiento conservador.

Ante la persistencia o incremento de los sntomas, existe la

alternativa quirrgica. Segn cada caso los gestos sern de
descompresin y de estabilizacin.