Sunteți pe pagina 1din 8

Reabilitare curs 4, an VI

Endocardita infecioas
Definiie reprezint infecia suprafeei endoteliale a inimii (include sistemul valvular). Este o
afeciune relativ rar, care pune viaa pacientului n pericol.
Simptome
Pseudogrip
Debut la 2-6 sptmni de la manopera sngernd (bacteriemie puternic poate declana
debutul n mai puin de 2 sptmni)
Febr , oboseal
Scdere n greutate
Transpiraii nocturne
Dureri articulare, musculare
Tuse persistent
Cefalee
Semne clinice
Hemoragii subunghiale
Aspectul cafea cu lapte
Apariia peteiilor nedureroase
Edeme la nivelul membrelor inferioare
Hematurie
Noduli Osler
Leziuni Janeway
Bacteriile care determin apariia endocarditei vegetaii fibroase mpiedic deschiderea
valvelor interferene cu debitul sangvin.
Complicaiile endocarditei
Insuficien cardiac
Aritmii
Infarct
Glomerulonefrit
AVC ischemic sau hemoragic
Diagnosticul endocarditei
1. Anamnez
2. Examen clinic
Sufluri cardiace preexistente modificate sau nou aprute
Insuficien cardiac
Splenomegalie
Skin rashes
Sngerri la nivelul patului unghial
3. Hemoculturi efectuate pentru a pune n eviden prezena bacteriilor n curentul sangvin

1
Reabilitare curs 4, an VI

4. Ecografie cardiac vizualizarea vegetaiilor.


Tratamentul endocarditei infecioase
Ce antibiotic? Cu spectru larg pn primim rezultatele antibiogramei, apoi intit.
Durata: pn la 6 sptmni. 10-14 zile e prea puin pentru c germenii sunt cantonai n
vegetaii, acoperii de elemente ale liniei albe, roii i sunt bine adpostite deci AB ptrunde greu.
Cale: intravenoas pentru c pacientului i se administreaz AB la 4-6 ore. Nu e dureroas,
eficiena mai mare dect alte ci de administrare.
n tratamentul EI s-ar putea s ajungem la distrucii masive ale valvelor => vor deveni
incompetente. Ex: o valv grefat cu germeni, este perforat, scurtat sau fixat i nu se mai
nchide/deschide, rmne fixat n anumite poziii => pentru a preveni aceste fenomene de
insuficien valvular se ajunge la chirurgie de ndeprtare a valvelor i apoi protezare mecanic
valvular (pacientul cu EI n antecedente poate s rmn cu sechele att de mari nct s fie necesar
nlocuirea valvei). Dac pacientului i s-a realizat aceast intervenie => urmtoarea ntrebare e dac
e pe anticoagulante orale? Probabil c da, deoarece valvele nu sunt naturale i trombocitele au
tendina s adere de el, formnd microtrombi i s colmateze funcionarea valvelor mecanice i s
blocheze circuitul normal al sngelui dinspre atrii spre ventriculi => apare insuficien cardiac acut
iar pacientul poate chiar deceda prin acest mecanism.
Mecanism de producere a infeciei endocardului
Pentru apariia endocarditei sunt necesare condiii independete
- Zon de endoteliu lezat: zon cu microleziuni, rugoziti care s permit aderarea bacteriilor
- Bacteriemie produs de microorganisme aderente: prin diverse manopere (inclusiv
stomatologic) iar germenele s aib sisteme de aderare la endocardul lezat
Infecia de la nivelul endocardului se dezvolt doar la persoanele cu defecte preexistente la
nivelul sistemului cardiac la care s-a produs o bacteremie cu microorganisme implicate n etiologia
endocarditei.
Mecanisme de producere ale bacteriemiei:
Periaj, masticaie
Ca o consecin a unui proces periapical infecios
Infecia tractului urinar
Pneumonie: bronhoscopii, mastoidite,
Proceduri de chirurgie oral sau simple tratamente stomatologice (mai ales cele n care se
acioneaz asupra mucoasei orale sau a altor esuturi contaminate) care pot provoca
bacteremii care dureaz doar cteva minute.
Explorri vaginale , salpingografie etc
Deoarece exist multe manopere care pot s produc bacteremie, pacienii cu risc de
endocardit infecioas sunt supui unor tratamente mai radicale i eradicarea focarelor dentare e
mai drastic (ex: un dinte cu furcaie prezent, mobilitate de grad 2 la pacient cu risc se face extracii.
La pacient cu risc neglijabil tratament conservativ).

2
Reabilitare curs 4, an VI

Consecutiv unei bacteriemii se pot dezvolta vegetaii alctuire din fibrin, plachete, celulele
liniei roii sanguine, cteva celule din linia alb i microorganisme infectante. Dac din aceste vegetaii
se rup fragmente vor determina infecii la distan (abcedri pe organe) -> nu mai sunt simple ischemii
ca la trombii aseptici ci se produc ischemii i infecie (ex: abces cerebral cu AVC). Se pot produce
infarctizri pe multe organe: miocard, zon renal, splin, ficat, pacientul va avea afectare
multisistemic.
Ageni patogeni implicai
1. Streptococul viridans: din lez carioase de la nivelul cavitii orale
2. Streptococul aureu hemolitic: de obicei de la nivelul tegumentului
3. Streptococul beta-hemolitic: de grup A din criptele amigdaliene (RAA n care pacientul e
purttor cronic de S beta hemolitic). Pentru obiectivare: exudat faringian, titru ASLO
4. Stafilococul alb
5. Bacili gram negativi: piocianic, enterobacter (din tractul digestiv i urinar)
6. Fuzospirili
7. Candida
Cnd pacientul are endocardit infecioas se evalueaz toate porile de intrare: inclusiv cea
tegumentar (pacient toxicoman Stafilococ Aureu), dac are focare dentare (S. Viridans, S. Mutan),
otice, ale tractului digestiv urinar (predomin gram negativi). n funcia de poarta de intrare i ce
manopere a suferit pacientul n antecedente putem s ne orientm la etiologie.
Exist multe manopere invazive care determin bacteremie dar doar anumite bacterii pot
produce endocardite.
Afeciuni implicate n etiologia endocarditei
1. Afeciuni odonto-parodontale (cele parodontale au risc i mai mare deoarece avem bacterii
parodontopatogene: complex rou, galben, portocaliu)
Dini incorect tratai endodontic: infraobturat/superobturat, obturaie neomogen,
dac nu sunt obturate toate canalele -> pot da procese apicale (e un focar dentar)
Pulpite netratate sau incorect tratate
Stomatite/gingivite
Pericoronarite
Parodontopatii cronice marginale: acute, cronice
Supuraii periosoase: abcese vestibulare, palatinale
Osteite : apar cnd avem procese inflamatorii care determin liz osoas (ex: chist)
2. Faringo-amigdalite
3. Sinuzite
Simptome : nas nfundat, cacosmie, durere.
Examen obiectiv: verificm comunicare oro-antral, dinii superiori dac au procese
periapicale, secreie de puroi uni/bilateral
Cauze posibile: odontogen (unilateral), rinogen (bilateral).
4. Otite

3
Reabilitare curs 4, an VI

Simptome: durere ATM aa c se pot prezenta la stoma. Poate fi durere dat de o


incluziune dentar, ATM, musculatur. Ex: sindrom algo-disfuncional n care pacientul
are o malocluzie, contractur muscular pt pterigoidieni i pe el l doare n fornixul
superior: cauza: malocluzie dentar)
5. Afeciuni ale tractului uro-genital
6. Afeciuni ale tubului digestiv
Endocardita este rar la pacieni cu afeciuni cardiace conform AHA indicaia de
antibioprofilaxie trebuie s in cont de:
Riscul pentru endocardit a pacientului : la afeciunile cardiace cu risc nalt i mediu se face
protecie, la afeciunile cardiace cu risc neglijabil nu este nevoie
Riscul de a produce bacteriemie a unei proceduri: la nivelul cavitii orale avem anse mari
datorit florei patogene i saprofiilor
Posibilele efecte adverse ale agentului antimicrobian
Aspecte legate de cost-beneficiu a regimului profilactic indicat
Intervenia chirurgical sngernd duce la antrenarea de ageni patogeni n circulaia
general (bacteriemie) care se vor grefa pe endocardul lezat i vor forma conglomerate microbiene.
nsmnarea este mult mai mare n infeciile acute
Tratamente stomatologice
Att incidena ct i gravitatea bacteriemiei cu origine la nivelul cavitii orale sunt
proporionale cu gradul inflamaiei i infeciei orale.
Pacienii cu risc de endocardit trebuie s i menin o igien oral corespunztoare: periaj
dentar corect, dental floss, controale regulate la medicul stomatolog a orice afeciune dentar s fie
diagnosticat n prima faza. Dispensarizarea lor se face la 2-3 luni.
La aceti pacieni o carie medie este o urgen.
Tratamente stomatologice care necesit profilaxie antibiotic: manopere sngernde
Extracii dentare
Proceduri de parodontologie chiuretaj parodontal, planare radicular, parodontometrie
Inserarea implantelor
Reimplantarea dinilor avulsionai
Tratamente endodontice cu depirea apexului
Anestezie intraligamentar (la plexale nu e nevoie)
Igienizarea profilactic a dinilor, implantelor dac credem c va produce sngerare
Protetic dac realizm lefuiri care vor lezarea parodoniul
Profilaxia endocarditei NU este recomandat n
Stomatologie restaurativ: protetic, odontologie. Se impune administrarea de antibiotice
pentru cazuri cu sngerare abundent precum obturaii proximale la care putem leza gingia
cu diga sau matricea.
Anestezie local (NU intraligamentar)

4
Reabilitare curs 4, an VI

Tratament endodontic intraradicular (cimentare pivot)


Poziionare dig
Suprimare fire: se igienizeaz nainte de suprimare (deoarece sunt mbibate n plac)
Aplicare lucrare protetic mobilizabil sau lucrare ortodontic mobilizabil (s nu lezeze
mucoasa, aparatele ortodontice se acoper cu cear)
Amprent intraoral
Tratamente de fluorizare
Radiografii dentare
Msuri specifice pentru efectuarea EXTRACIEI DENTARE
Aseptizarea i igienizarea cavitii orale
Tratamentul leziunilor carioase
Extracia propriu zis fr delabrri de mucoas adic sindesmotomia se face cu bisturiul
pentru a rezulta margine net, fr rezecii de os.
Msuri specifice n CHIRURGIA PARODONTAL
Aseptizarea cavitii orale.
Preoperator cu 5-7 se iniiaz antibioterapia pentru a anihila parodontopatogenii.
Postoperator 4 zile (7 zile dac se sutureaz plaga)
Parodontopatiile juvenile (A. actinomycetem comitans): Tetraciclin preop 250 mg *4
Msuri specifice pentru INCLUZIA DENTAR
Dini inclui n totalitate (nu comunic deloc cu cavitatea oral), fr semne inflamatorii : nu
se face odontectomie.
Dini semiinclui, cu leziuni ale mucoasei: se face odontectomie (NU decapuonare).
Msuri specifice pentru LUCRRILE PROTETICE LA BOLNAVII CU RISC DE EI
lefuirea fr lezarea parodoniului marginal.
Lucrrile protetice mobilizabile s nu lezeze mucoasa prin croete.
Msuri specifice pentru AFECIUNI ODONTALE
Carii simple superficiale : tratament asemntor cu pacientul sntos
Cariile medii: regim de urgen
Cariile profunde: coafaj indirect/direct (nu facem pulpotomii pentru c exist risc mare de
infectare a pulpei dentare!)
Pulpotomia: NU la bolnavii cu risc major
Pulpectomia: deschide vase de snge
Necroza pulpar: extracie
Reacii periapicale pacient cu risc major/slab: extracie
Dac pacientul are carioreceptivitate crescut l chemm des la controale.
Pacienii cu necroze pulpare sau reacii periapicale se extrag la pacienii cu risc major. La
persoanele fr risc se trateaz conservativ.
Afeciuni cardiace cu risc pentru endocardit

5
Reabilitare curs 4, an VI

Se mpart n afeciuni cu risc major sau cu risc moderat (care necesit profilaxie antibiotic) i
afeciuni cu risc neglijabil (care nu necesit profilaxie antibiotic).
I. Afeciuni cu risc major -> necesit profilaxie antibiotic
Proteze valvulare, mecanice, bioproteze sau valve homogref (! Aceti pacieni iau
anticoagulante orale i antiagregante plachetare pe via, INR cardiolog : 3,5 4,5 =>
nu l poate cobor la 2-2,2 aa c i vom trata n spital)
Endocardit bacterian n antecedente la aceti pacieni se administreaz AB iv
Cardiopatie congenital cianogen (tetralogie Fallot)
Comunicare ntre cele 2 ventricule , stenoza arterei pulmonare din cauz creia
va avea hipertrofie de ventricul drept, malpoziie a aortei cu nclecare.
Aspecte clinice: cianotic, turbulenele unturilor determin microleziuni i risc
de grefare a germenilor patogeni, insuficien pe organe periferice, insuficien
cardiac cauzat de stagnarea sngelui ntr-o parte mai multe dect n alta).
Reconstrucia chirurgical a unturilor sistemice - pulmonare
II. Afeciuni cu risc moderat -> necesit profilaxie antibiotic
Malformaii congenitale cardiace
Disfuncii valvulare (reumatism cardiac)
Ne intereseaz dac i-au fost afectatele valvele sau nu.
Dac i-au fost afectate, se produce vindecare cu scleroz
Cardiomiopatie hipertrofic apare :
La sportivi
n toate afeciunile valvulare care merg cu obstrucie (stenoz aortic, stenoz
pulmonar, stenoz mitral)
Prolaps de valv mitral cu regurgitare (sngele scap prin nchiderea insuficient i
se ntoarce n atrii => se produc turbulene i microleziuni).
III. Afeciuni cu risc neglijabil -> nu necesit profilaxie antibiotic
Defect de sept atrial izolat, defect de sept atrial operat, defect de sept ventricular
Bypass pe artera coronar n antecedente (dac e n ultimele 6 spt se d AB)
Prolaps de valv mitral fr regurgitare valvular (nseamn c valvele se
prolabeaz dar sngele nu reflueaz n atrii deci nu apar turbulene)
Suflu cardiac fiziologic, funcional
Boala Kawasaki n antecedente fr disfuncie valvular
Febr reumatic n antecedente fr disfuncie valvular
Pacemaker cardiac cu defibrilator implantat
Defectul de sept atrial e diagnosticat de obicei n copilrie. Se rezolv de la sine dac sunt sub
5 mm, chirurgical (se recolteaz din pericard un fragment i se nchide defectul) sau prin abord
vascular (ca o umbrelu care se clampeaz pe zona defectului).

6
Reabilitare curs 4, an VI

Suflul funcional apare la copii datorit discrepanei ntre creterea sistemului valvular fa de
cord. Apare i n anemii.
n funcie de riscul pentru endocardit se alege i metoda de tratament:
- La un bolnav cu risc major, igien deficitar care are un dinte tratat endodontic incorect se
face extracie
- La un bolnav cu risc minor, igien oral bun care are un dinte cu proces periapical se face
rezecie apical
Dinte fr risc de focar infecios pentru endocardit nseamn:
Un dinte integru
Obturaie corespunztoare, ntr-o leziune carioas superficial/medie: nchidere marginal
bun, necolorat
Dinte insensibil la percuie axial/lateral => necesit radiografie deoarece de multe ori dinii
sunt insensibili i cu PMC
Nu prezint modificri de culoare a mucoasei din dreptul apexului: fr fistul, abces, cicatrici,
desene vasculare
Nu exist sensibilitate dureroas la palpare n dreptul apexului (arat c nu e erodat tblia.
Dac e perforat rspunsul e pozitiv).
Dinte perfect tratat endodontic.

Profilaxia standard general


Amoxicilin administrat oral cu 1 or preoperator:
- La aduli: 2 g
- La copii: 50 mg/kgcorp
La pacienii care nu pot lua medicaie oral se administreaz Ampicilin IM sau IV cu 30 min
preoperator:
- Adult: ampicilin 2 g
- Copil: 50 mg/kgcorp
La pacienii alergici la peniclin se pot administra urmtoarele antibiotice pe cale oral cu 1
or preoperator
Clindamycin
Adult: 600 mg
Copil: 20 mg per kg
Cefadroxil (Duricef) sau Cefalexin (Biocef, Keflex) sunt si injectabile
Adult: 2 g
Copil : 50 mg per kg
Azithromycin (Zithromax) sau Clarithromycin (Biaxin)
Adult : 500 mg
Copil: 15 mg per kg

7
Reabilitare curs 4, an VI

Continum profilaxia dup intervenie? n manoperele care presupun manipulri de esuturii


sau etape de vindecare continum. De ex: dac am realizat extracie, sutur sau tratamente
parodontale -> se continu 4-5 zile.
Nu continum dac manopera nu a fost sever sngernd (ex: obturaie)
Eecurile profilaxiei antibiotice: creterea rezistenei bacteriene.

*** cum se realizeaz reimplantarea dinilor avulsionai? Vine pacientul cu dintele n palm,
inut n ser, n cavitatea oral. l dezinfectm fr s ndeprtm ligamentele. Analizm rebordul
alveolar dac e fracturat sau nu, daca avem complicaii pe dinii vecini etc nu mai merit s l
reimplantm. Nu se pstreaz pulpa dentar deoarece fixarea se face prin ankiloz -> depulpare i
aplicare de material resorbabil pe canal. Se aplic n alveola curat, fr cheag i apoi l imobilizm.
Se poate scoate din ocluzie. Dac e copil, ansele sunt mai mari dar n rest e o manoper cu anse
mici de reuit.
*** la pacienii cu risc de EI se pot aplica implante? Da, cu antibioprofilaxie. Monitorizm s
nu fac periimplantit.