CERERE TIP

pentru eliberarea cardului european de asigurri sociale de sntate

Casa de Asigurri de Sntate Iai

Str. Gheorghe Asachi nr. 18, Iai
Data ______________

Stimate domnule Preedinte - Director General,

Prin prezenta formulez o cerere, conform Titlului IX din Legea nr. 95/2006 privind
reforma n domeniul sntii, prin care solicit s mi fie eliberat cardul european de
asigurri sociale de sntate la adresa mai jos menionat.
Prezenta cerere reprezint n acelai timp i o declaraie pe proprie rspundere prin care
certific faptul c nu intenionez s utilizez cardul european de asigurri sociale de sntate
pentru deplasri care au ca scop beneficierea de tratament medical. De asemenea, n situaia
n care beneficiez de servicii medicale n baza cardului european de asigurri sociale de
sntate n perioada n care nu mai ndeplinesc toate condiiile n baza crora s-a eliberat
cardul (inclusiv plata contribuiei de asigurri sociale de sntate), m oblig s suport n
totalitate contravaloarea serviciilor medicale decontate din bugetul Fondul naional unic de
asigurri sociale de sntate i rambursate instituiei din statul membru al Uniunii Europene
sau al Spaiului Economic European unde au fost acordate aceste servicii medicale.

Semntura solicitantului,

_____________________

Numele i prenumele persoanei _________________________________________________

Prenumele tatlui ____________________________________________________________
Adresa primire card __________________________________________________________
___________________________________________________________________________

CNP

Telefon ___________________
Fax ___________________
Interval orar 1 _______________
Luat n eviden la Casa de Asigurri de Sntate:
IAI AOPSNAJ

Dein un card european de sntate ce expir la data de _________________

(se bifeaz doar n cazul n care deinei deja un card european de sntate n termen de valabilitate pn n 35 zile)

1
Se va trece intervalul orar n care persoana estimeaz c va fi prezent la adresa indicat pentru a primi cardul
european de asigurri sociale de sntate.