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RESUMEN. En la actualidad disponemos de muchos sistemas para hacer de restauraciones indirectas libres de metal, el de mayor
actualidad y uso es el denominado CAD-CAM, cuyo diseo y elaboracin son asistidas por un computador. Para la elaboracin
de una restauracin por este mtodo se deben seguir tres fases: digitalizacin de la preparacin dental obtenida por medio de un
escner, diseo de la restauracin lograda mediante de un programa de computador y maquinado de un bloque cermico del cual
se obtiene la restauracin. El lugar donde se hace la produccin de las restauraciones determina el procedimiento y protocolo de
su fabricacin. Esta tcnica combina la resistencia de los nuevos materiales cermicos con la esttica que ofrece; actualmente
existe gran variedad de materiales que permiten ser maquinados. Estn disponibles para este sistema desde cermicas vtreas
para restauraciones con contornos completos, hasta cermicas cristalinas para estructuras. El objetivo de este artculo es hacer
una revisin bibliogrfica de los sistemas CAD-CAM, los materiales cermicos disponibles y la evidencia clnica de su uso, con
el fin de acercarnos a su mundo de forma que nos permita optimizar nuestra prctica clnica.
Palabras clave: cermica, restauracin dental, diseo asistido por computador, CAD-CAM, corona dental.
Caparroso C, Duque JA. Cermicas y sistemas para restauraciones CAD-CAM: una revisin. Rev Fac Odontol Univ
Antioq 2010; 22(1): 88-108.
ABSTRACT. Currently we have many systems to make indirect metal free restorations; the most current and used are named
CAD-CAM, whose design and manufacture is computer assisted. In order to prepare a restoration by this method, three steps must
be followed: scanning and digitalizing the die; computer aided design of the restoration by a specific software, and machining the
restorations from a ceramic block by a computer controlled milling machine. Depending of which system is used; each one has
its own protocol and procedures. This technique combines the hardness and the esthetical properties of the new dental ceramic
materials. At present, there are several materials available that permit the use of this technique, some of them are: vitreous ceramics
for complete contour restorations and crystalline ceramics for structures. The purpose of this paper is to present a literature
review on the CAD-CAM systems, ceramic materials available and the evidence of its clinical use in order to obtain sufficient and
adequate information to optimize our clinical practice.
Key words: ceramics, dental restoration, computer-aided design, CAD-CAM, tooth crown.
Caparroso C. Duque JA. CAD-CAM restorations system and ceramics: a review. Rev Fac Odontol Univ Antioq
2010; 22(1): 88-108.
INTRODUCCIN
Las cermicas dentales se consideran productos de biocompatibles, resistentes a la corrosin, no reac-
naturaleza inorgnica, formados mayoritariamente cionan con lquidos, ni cidos y presentan buena
por elementos no metlicos, que se obtienen por la resistencia a la flexin y a la fractura. Su principal
accin del calor.1 En general, se caracterizan por ser caracterstica, que permite utilizarlas como mate-
1 Odontlogo, Universidad de Cartagena. Especialista en Odontologa Integral del Adulto, Universidad de Antioquia. Magster en
Educacin Superior, Universidad Javeriana. Docente asistente, Facultad de Odontologa, Universidad de Antioquia. Coordinador
del Posgrado en Odontologa Integral del Adulto, Facultad de Odontologa, Universidad de Antioquia.
2 Odontlogo, Universidad de Antioquia. Especialidad Clnica en Odontologa Integral del Adulto, nfasis en Prostodoncia,
Universidad de Antioquia.
RECIBIDO: MAYO 4/2009-ACEPTADO: JUNIO 22/2010
rial restaurador, es su naturaleza refractaria y sus terizacin y forman la restauracin. Como ejemplo
propiedades pticas como la translucidez.2, 3 Las de estas cermicas encontramos IPS d.sign, IPS
cermicas se componen de una matriz vtrea o red Classic, IPS inLine, Vita VM 13, Vita Omega 900,
de slice, feldespato potsico, feldespato sdico o Vita VMK95, Ceramco, Noritake.
ambos, de la cual dependen sus propiedades pticas
y estticas, en la que se encuentran inmersas part- Las restauraciones cermicas infiltradas son uti-
culas de minerales cristalizados o en fase cristalina lizadas para producir ncleos cermicos o estruc-
responsable de las propiedades mecnicas.1 turas libres de metal. En el proceso es utilizado
un polvo de finas partculas con alto contenido de
La literatura odontolgica reporta varias clasifi- xido de aluminio conocido como barbotina, este
caciones de las cermicas2 siguiendo diferentes es humedecido y aplicado sobre un modelo de yeso
parmetros como su composicin qumica, el refractario que por capilaridad elimina la humedad
mtodo de fabricacin, la temperatura de fusin, excesiva. Esa masa de material aglomerado es es-
la microestructura, su uso e indicaciones, la translu- culpida y parcialmente sinterizada formando una
cidez, la resistencia y la abrasividad. Para muchos estructura cristalina organizada, pero muy porosa
autores cualquier parmetro de clasificacin puede y dbil; posteriormente se realiza un proceso de
ser vlido, pero es importante utilizar uno sencillo infiltracin con vidrio fundido de baja viscosidad,
que considere rpidamente toda la gama de produc- conocido como vidrio de lantano, que a medida
tos existentes y, adems, que permita dar cuenta que se funde, se va colando en los intersticios de
de su aplicacin, caractersticas fsicas y usos; por la almina mediante accin capilar, produciendo
lo tanto, la mayora de autores las clasifican en una estructura con mayor resistencia. Luego esta
funcin de su composicin qumica o proceso de estructura es recubierta con cermica feldesptica
produccin.1, 3, 4 Segn el mtodo de fabricacin de una manera similar a la descrita anteriormente
las cermicas para restauraciones dentales se cla- con la tcnica de condensacin y sinterizacin
sifican en condensadas y sinterizadas, infiltradas, para generar finalmente la restauracin dental.
inyectadas y maquinadas o CAD-CAM. Este sistema altamente sensible y artesanal fue
desarrollado desde 1989 por la casa comercial
En las restauraciones cermicas condensadas y VITA (Zahnfabrik, Alemania) conocido como el
sinterizadas o a pincel se utiliza principalmente la sistema In-ceram el cual ofrece tres variantes para
porcelana feldesptica, con mayor predominancia aplicar segn el caso Vita In-Ceram Almina, Vita
de cermica vtrea, utilizadas principalmente como In-Ceram Spinell y Vita In-Ceram Zirconio.
cermicas de recubrimiento o blindaje, tradicio-
nalmente para hacer las restauraciones conocidas Los sistemas cermicos inyectados o termopren-
como metal-cermicas, ya que se elaboran sobre sados utilizan para su elaboracin el mtodo de
una estructura metlica, aunque tambin pueden ser la cera perdida, histricamente manejado para
utilizadas sobre estructuras completamente cermi- la elaboracin de restauraciones completamente
cas con un coeficiente de expansin compatible. metlicas. Se obtiene un modelo en yeso de la
Comercialmente el feldespato y los dems compo- preparacin dental, sobre el cual se realiza un en-
nentes se presentan en polvos con caractersticas cerado de la restauracin deseada, este se reviste
especiales y con una funcin especfica para gene- y es llevado a un horno especial. Una vez que
rar mejores caractersticas pticas en el material. se alcanza la temperatura deseada se inyecta la
Una vez combinada con agua o una mezcla de agua cermica en el molde obtenido del revestimiento.
y glicerina forma una masa que permite por medio Esta tcnica es utilizada para realizar estructuras
de un pincel ser moldeada por condensacin la completamente cermicas que posteriormente se
anatoma dental deseada.1-4 Las partculas de por- completaran con cermica condensada y sinteri-
celana se unen durante la condensacin mediante zada descrita anteriormente o se puede realizar la
la accin capilar. Cuando la masa se calienta a altas restauracin con anatoma y contornos completos
temperaturas, las partculas se unen mediante sin- para ser maquillada con pigmentos, con los cua-
A. Equipos de 3 ejes: estos tienen movimiento en posible en el mismo lugar de atencin del paciente,
las tres direcciones espaciales (X, Y y Z). Cada eje sin la intervencin del laboratorio. El instrumento
se traduce en un valor que generar los movimien- de digitalizacin es una cmara intraoral, que por
tos de fresado necesarios para obtener la restaura- medio de un registro digital reemplaza la impre-
cin diseada. En estos equipos los movimientos sin convencional. Este tipo de procedimiento se
de fresado no se harn en ejes divergentes o con- traduce en ahorro de tiempo y ofrece al paciente
vergentes. Los equipos de tres ejes usan toda el restauraciones indirectas en un corto tiempo.13
rea dental y pueden girar el patrn de maquinado
180 en el transcurso del proceso hacia adentro y 2. Laboratorio
afuera. Tiene como ventaja el menor desgaste del
equipo y menor tiempo de procesamiento. Ejemplo Se requiere obtener una impresin convencional de
de estos equipos son el Inlab (Sirona, Bensheim, la preparacin dentaria que se enva al laboratorio
Alemania) y el Lava (3M, St. Paul, MN). para realizar un vaciado y obtener as un modelo
maestro del cual el escner obtiene la informacin
B. Equipos de 4 ejes: adicional a los ejes X, Y y tridimensional de la preparacin dental y del re-
Z, estos equipos pueden girar el puente de tensin gistro oclusal. Los datos digitalizados se envan a
de manera infinita (eje A), es decir sobre el cual un robot que maquina y produce la restauracin
est apoyado el material cermico que se necesita. diseada. Finalmente el ajuste de la estructura es
Como resultado es posible ajustar el puente de evaluado y modificado de ser necesario sobre el
construccin sobre el cual est apoyado el huso modelo maestro.
de fresado con el mismo bloque, logrando un
desplazamiento vertical mayor y se ahorra mate-
3. Centro de produccin
rial y tiempo en el procesamiento. En Colombia
no conocemos equipos que basen el principio de Con esta modalidad es posible conectar un escner
maquinado en cuatro ejes de fresado. con un centro de produccin va Internet. La di-
gitalizacin de la estructura dental y diseo est a
C. Equipos de 5 ejes: adicionalmente a los tres
cargo del laboratorista o del odontlogo. Los datos
ejes espaciales (X, Y, Z) y a la rotacin del puente
procesados en el laboratorio son enviados a travs
de tensin (A), existen equipos con los cuales es
de la red al centro de produccin para elaborar la
posible que el huso de maquinado tambin rote,
restauracin. Finalmente el centro de produccin
generando otro eje de rotacin (B). Esto permite
enva la restauracin al laboratorio para ser termi-
maquinar geometras complejas con subsecciones
nada y este al odontlogo.
como estructuras de puentes fijos con varios pn-
ticos, pilares y estructuras anatmicas. Ejemplo
de este sistema es el KaVo Everest (Biberach, VARIABLES DEL MAQUINADO
Alemania). La sinterizacin es el proceso al cual es sometida la
cermica para que sus partculas alcancen el mayor
PRODUCCION CAD-CAM grado de cohesin y con ello obtengan una estruc-
tura qumica ordenada y con propiedades fsicas y
El lugar donde se realiza la produccin de las
mecnicas adecuadas, que le permita ser utilizada
restauraciones determina el procedimiento y pro-
como restauracin dental. Esto se logra gracias al
tocolo de su fabricacin. En odontologa existen
calor. Los bloques utilizados para maquinado se
tres modalidades6:
encuentran disponibles en dos modalidades, pre-
sinterizados que son bloques que se sometieron al
1. Consultorio calor, pero no el tiempo y la temperatura suficiente
Todos los componentes del sistema se ubican en el y bloques completamente sinterizados los cuales
consultorio y la produccin de la restauracin es ya tienen las caractersticas deseadas.
Esta cermica permite el grabado con cido fluor- Un estudio clnico evalu el desempeo clnico
hdrico debido a su alto contenido vtreo, el cual de 36 restauraciones anteriores en un periodo de
genera retenciones micromecnicas que permiten dos y cinco aos, dieciocho restauraciones hechas
la adhesin a la estructura dentaria por medio de con bloques Mark II (VITA Zahnfabrik, Alema-
cementos resinosos disminuyendo la filtracin mar- nia) con sistema CAD-CAM, logrando un ndice
ginal.11, 16, 17 Los bloques Mark II son bloques mo- acumulado de supervivencia del 94,4% para este
nocromticos, se encuentran disponibles en quince material.21 Otro estudio evalu 2.328 restauracio-
colores, seis tamaos y tres variantes de translucidez nes parciales hechas con bloques Mark II (VITA
y saturacin, con la posibilidad de ser caracterizados Zahnfabrik, Alemania) en 794 pacientes estable-
con cermica; indicados especialmente para coronas ciendo un ndice de supervivencia del 95,5% des-
parciales y completas individuales en anteriores.18 pus de nueve aos de seguimiento.22 Un estudio
Los bloques Esthetic Line poseen un alto grado de comparativo de restauraciones parciales hechas
translucidez, y son indicados especialmente para con cermicas maquinables Mark II (VITA Zahn-
carillas y coronas anteriores. fabrik, Alemania) y Dicor MGC (Dentsply PA) en
diecisis pacientes, evaluadas durante ocho aos
Para mejorar las propiedades pticas de los bloques
mostr el 90,6% de supervivencia.23
monocromticos, se diseo el bloque Triluxe con
tres capas de color119, 20 (figura 5) disponibles en C. IPS e-max CAD (Ivoclar Vivadent, Liechtens-
dos tamaos y en tres tonos marcados como 1M2C, tein): es un bloque de cermica de disilicato de litio
2M2C and 3M2C. La parte interna tiene una base (Li2S2O5) para la tcnica CAD-CAM, compuesto
opaca y oscura, en la zona intermedia una capa por 70% cristales de Li2S2O5 con un tamao de
neutra comparable con un bloque estndar y en la partcula de 3-6 (figura 6). En esta fase cristalina
parte ms externa una capa translcida simulando intermedia, el bloque es fcil de tallar en un equipo
las diferentes zonas cromticas de la estructura CAD-CAM. El color de IPS e-max CAD en fase
dental. Algunos programas y sistemas CAD-CAM cristalina va desde el blanco hasta azul grisceo
permiten controlar la alineacin de la restauracin pasando por azul. Este color es condicionado por
dentro del bloque multicolor.19 Los bloques TriLuxe la composicin y la microestructura de la cermica
forte (VITA Zahnfabrik, Alemania), presentan ma- de vidrio. La resistencia a la fractura del material
tices de transicin cromtica ms finos, acentuando es de 130 MPa en la fase intermedia. El material
mayor croma en la zona cervical y aumento de la posee un coeficiente de expansin trmica (100-
fluorescencia un efecto cromtico transicional. 400 C) de 10,15 0,4 10-6 ppm/K.
Figura 5 Figura 6
Bloque Triluxe Forte Estructura de disilicato de litio
Despus de tallar los bloques de IPS e.max CAD son sinterizados a 1.120 C durante 2 h, posterior-
se realiza el proceso de cristalizacin de la restau- mente se infiltran con vidrio a una temperatura de
racin durante 35 min en un horno de cermica. 1.100 C por 4 h27 para aumentar su resistencia.6
El proceso de cristalizacin a 850 C origina una Son utilizadas exclusivamente para la realizacin
transformacin de la microestructura, durante este de estructuras cermicas. Los bloques para maqui-
los cristales de disilicato de litio crecen de forma nado se prefabrican industrialmente, el polvo de
controlada. La contraccin vinculada a este proceso cermica de xido es comprimido a presin y pres-
es de aproximadamente 0,2%, la cual es tenida interizado creando bloques porosos. A continuacin
en cuenta por el programa del equipo durante el se obtienen las estructuras mediante fresado a tra-
maquinado. vs de sistemas CAD-CAM aprovechando su dbil
estructura. En un segundo paso, esta estructura de
La transformacin de la microestructura establece
macropartculas de cermica de xido es infiltrado
las propiedades fsicas finales tales como la resisten-
con un vidrio especial con contenido de lantano. De
cia a la fractura la cual oscila entre 360 y 400 MPa,24
este modo se obtiene la estructura cermica VITA
y las propiedades ptimas como el color, la trans-
In-Ceram (VITA Zahnfabrik, Alemania) definitiva,
lucidez y la luminosidad. La estructura final es
recubierta con cermica vtrea feldesptica. Los prcticamente exenta de poros. La gran densidad de
bloques se encuentran disponibles con dos niveles la partcula, as como los puentes de sinterizacin
de translucidez: bloques MO (Opacidad Media) entre las partculas de cermica de xido, conducen
con cinco niveles de opacidad desde MO 0 hasta a la prevencin de la formacin y la expansin
MO 4 para cofias con un grosor mnimo de la es- de fisuras y, por ende, a resistencia a la flexin
tructura de 0,8 mm para anteriores y 1,0 mm en y tenacidad de rotura muy elevadas. Los bloques
paredes axiales de premolares, para luego cubrirlas se encuentran disponibles en tres materiales con
con cermica feldesptica. La estructura debe llevar propiedades pticas y caractersticas mecnicas
siempre el 50% del grosor de la restauracin; y los diferentes (figura 7).
bloques se encuentran disponibles en todos los tonos
de la gua Vita clsica (VITA Zahnfabrik, Alemania) Figura 7
y Chromascop (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein). Caractersticas pticas y mecnicas cermica in-ceram
co aos y sin diferencia significativas cuando se Ceram (VITA Zahnfabrik, Alemania), y por lo tanto
compara con restauraciones metal-cermicas en el se recubre con VITA VM7 (VITA Zahnfabrik,
sector anterior que logran una tasa de supervivencia Alemania). Se maquinan en un estado blando o
del 95,6%.38 presinterizadas donde todava no logra su mxima
densidad, ya que es una estructura porosa. Durante
Odn A, y colaboradores en 1998 evaluaron 100 res-
la sinterizacin, los cristales se compactan, hasta
tauraciones Procera All-ceram (Nobel Biocare,
que los canales de aire se llenan de la sustancia
Goteborg, Sweden) y en un periodo de cinco aos,
slida cermica. El bloque se sinteriza a la mxima
seis restauraciones fallaron y determinaron una tasa
densidad con un tamao promedio de las partculas
de supervivencia del 94%.33 Odman, P y colabora-
de 2 m, en este proceso se genera una contraccin
dores en el 2001 evaluaron 87 estructuras Procera
del 15 al 20%.
All-ceram, 23 anteriores y 64 posteriores, durante
7,6 aos, estableciendo una tasa de supervivencia a Los bloques se encuentran disponibles en dos tama-
los cinco aos de 97,7% y a los 10 aos del 93,5% os AL-20 para estructuras de coronas individuales
con una tasa de xito del 97,7% a 5 aos y 92,2% y AL-40 para estructuras de varias piezas. Estas
a 10 aos.35 Walter, MH y colaboradores evalua- estructuras se pueden pigmentar antes de la coccin
ron 107 restauraciones durante 6 aos mostrando de sinterizacin con un lquido provisto por la casa
una tasa de supervivencia del 95,1%.39 En 2005 comercial llamado AL Coloring Liquid para lo-
Naert, Van der Donck y Beckers evaluaron 300 grar los cinco niveles de claridad de la gua VITA
restauraciones durante tres aos reportando tasa System 3D-Master (VITA Zahnfabrik, Alemania).
de supervivencia de 98,9%.40 En la actualidad no existen estudios clnicos longi-
tudinales que evidencien el comportamiento clnico
Un estudio clnico evalo el comportamiento de
de este material.
205 restauraciones con estructura Procera All-
ceram (Nobel Biocare, Goteborg, Sweden) entre
cinco y seis aos, estableciendo una tasa de falla del 4. Zirconio
3,7%, una tasa de supervivencia del 96,7%, super- El zirconio es un metal blanco-grisceo, brillante y
vivencia del 100% de las restauraciones anteriores muy resistente a los cidos y a la corrosin, aunque
y del 95,15% para las restauraciones en el sector se puede disolver con cido fluorhdrico (HF). Es
posterior, de las cuatro restauraciones fallidas en ms liviano que el acero y reacciona fcilmente con
el sector posterior solo dos se fracturaron en la el oxgeno formando dixido de zirconio (ZrO2)
estructura.32 De esta manera se logra demostrar o zirconia. La zirconia es un material inestable
ampliamente que las estructuras cermicas Procera y polimrfico que puede estar organizado en tres
All-ceram (Nobel Biocare, Goteborg, Sweden) diferentes patrones cristalogrficos dependiendo
de almina altamente sinterizada constituyen una de la temperatura: a temperatura ambiente y hasta
alternativa viable tanto para el sector anterior como 1.170 C la estructura es monoclnica (m) (figura 8),
posterior. entre 1.170 y 2.370 C la estructura es tetragonal (t)
B. VITA In-Ceram AL (VITA Zahnfabrik, Ale- (figura 9), y por encima de 2.370 C en fase cbica
mania): son bloques pre sinterizados a partir de (C) hasta fundirse.11, 12 Las transformaciones de una
xido de aluminio policristalino puro (Al2O3 100%) fase tetragonal a una monoclnica por enfriamiento,
para la tecnologa CAD-CAM. El xido de alumi- arenado, impacto o por estrs sobre la superficie
nio puro sinterizado a la mxima densidad con una est acompaada del aumento localizado del vo-
resistencia a la flexin inicial mayor de 500 MPa lumen que puede variar entre el 3 y el 5%.11, 12, 41, 42
est indicado para estructuras de coronas y puentes A medida que el material aumenta de volumen,
fijos en zonas con alta exigencia esttica. Su CET es las fuerzas internas de compresin se superponen
de aproximadamente de 7,3 x 10-6 ppm/K se sita en en el punto crucial de la fractura, proporcionan-
el rango de las cermicas de infiltracin VITA In- do resistencia y preservando en ltima instancia
la integridad del material, fenmeno conocido partcula, la condicin de sinterizado tiene alto
como transformacin de endurecimiento.11, 12, 43 impacto sobre la estabilidad y las propiedades
De la misma manera, el estrs provocado sobre mecnicas de este material.12
la superficie puede ser suficiente para generar una
falla estructural o lineal que altera el material y
Figura 8
lo hace susceptible a la fractura.12, 42, 43 La mezcla Fase monoclnica de la zirconia
de algunos xidos como el xido de magnesio
(MgO), xido de calcio (CaO), xido de ytrio
(ytria Y2O3) con la zirconia permiten estabilizar su
estructura molecular y cristalogrfica en una fase
tetragonal,12, 42 adems controlan el estrs inducido
por la transformacin de fase tetragonal (t) a mo-
noclnica (m), generando mayor tenacidad sobre
la estructura; de estos el ms utilizado es el xido
de ytrio o ytria, cuando este se agrega (Y2O3 3%
mol) a la zirconia pura puede controlar el volumen
de expansin y estabiliza la zirconia en una fase
tetragonal a temperatura ambiente aumentando su Figura 9
resistencia flexural y a la fractura. La zirconia en Fase tetragonal de la zirconia
la principal causa de falla.12, 42 Aunque comparten Dentro de los bloques presinterizados, se pueden
propiedades qumicas y mecnicas similares, no mencionar los siguientes:
todos los bloques de xido de zirconio son iguales,
lo que puede suponer una diferencia significativa 1) YZ CUBES (VITA Zahnfabrik, Alemania)
en la restauracin final. son bloques de xido de zirconio presinterizados
y estabilizados parcialmente con xido de ytrio.
A. Bloques zirconia presinterizados: por lo La informacin necesaria para el control de con-
general los bloques estn formados de polvo com- traccin durante el sinterizado est indicada en un
puesto de partculas aglomeradas con un dimetro cdigo de barras en cada uno de los YZ CUBES
promedio de 60 m y cada partcula est compuesta que el sistema de fresado puede leer mediante es-
por pequeos cristales de 3Y-TZP con un dimetro cner y tenerla en cuenta durante el maquinado. Se
promedio de 40 Nm. Para aglomerar las partculas puede escoger entre dos mtodos: a) modelado de
se utiliza un aglutinante que permite compactar- la estructura en cera sobre el modelo maestro, esca-
las bajo presin. Los bloques son producidos por neado y digitalizacin subsiguientes del modelado
presin isosttica, dejando pequeos espacios de la estructura y b) diseo CAD de la estructura
entre las partculas compactadas de 20-30 Nm.12 conforme a la toma de impresin ptica o escanea-
El bloque finalmente se termina con el proceso de do para la digitalizacin de la estructura y posterior
presinterizado, donde se elimina el aglutinante y maquinado. VITA In-Ceram YZ es una cermica de
se le dan las caractersticas mecnicas ideales para xido policristalina. Esto significa que la cermica
el maquinado, determinadas por el fabricante. Las consta exclusivamente de xidos metlicos cris-
temperaturas utilizadas durante este proceso deben talinos y no presenta ninguna fase vtrea. Los
ser bien controladas, porque si se utiliza una tasa bloques constan de un mnimo del 91% de xido
de ascenso rpido se pueden generar fracturas en de zirconio, ZrO2, 5% de xido de ytrio, Y2O3, 3%
el bloque; idealmente se prefieren tasas de ascenso de xido de hafnio, HfO2, y pequeas cantidades
lento de la temperatura. La densidad de cada bloque (< 1%) de xido de aluminio, Al2O3, y de xido de
es determinada por el tiempo y temperatura de pre- silicio, SiO2. La resistencia a la flexin inicial
sinterizado. Las estructuras pueden ser coloreadas de este material se sita alrededor de 1.000 MPa,
sin afectar las propiedades mecnicas, ya que no se mientras que su resistencia a la carga perma-
altera la fase cristalina del bloque; el color se logra nente al cabo de varios aos de carga alternante
adicionando xidos metlicos durante la conforma-
en un medio hmedo desciende hasta 500 MPa
cin del bloque o por inmersin en soluciones con
aproximadamente, de modo que incluso despus
varias sales metlicas como cerium, bismuto, hierro
de un periodo de uso prolongado se conserva una
o una combinacin de estas; el color depender de
resistencia suficientemente elevada, incluso para
la concentracin (0,01 mol%) y temperatura de
puentes de varias piezas. Presenta un coeficiente
sinterizado final.
de expansin trmica (CET) de 10,5 10-6 ppm/K,
La contraccin de sinterizacin de las restauracio- las estructuras de VITA In-Ceram YZ se recubren
nes maquinadas debe ser tcnicamente controlada idealmente con cermica feldesptica VITA VM
en el horno. La contraccin del material inicia a 9 (VITA Zahnfabrik, Alemania).
1.000 C, en promedio alcanza el 25%; la tempera-
2) PROCERA Zirconia Y-TZP (Nobel Biocare,
tura de sinterizado final vara entre 1.350 y 1.550 C
Goteborg, Sweden) utiliza zirconia parcialmente
dependiendo de la casa fabricante, se realiza du-
estabilizada con ytria prensada sobre troqueles
rante 2 a 5 h alcanzando densidad de ms del 99%.
maquinados y diseados por computador, similar
Las estructuras son enfriadas en el horno a una
al proceso con la almina altamente sinterizada
temperatura por debajo de 200 C para minimizar
de Procera All-ceram (Nobel Biocare, Goteborg,
el esfuerzo residual. El grosor mnimo de las co-
fias individuales puede ser de 0,4 a 0,5 mm y para Sweden). La Zirconia Procera (Nobel Biocare,
puentes de 0,7 mm. Goteborg, Sweden) compuesta qumicamente por
el 99% de ZrO2 + Y2O3 + HfO2, de esto contiene Con ms de 900 MPa, el material tiene una elevada
del 4,5 al 5,4% de ytria (Y2O3), menos del 5% resistencia a la flexin y su tenacidad a la fractura
HfO2 y adicionalmente contiene almina menos es superior. El proceso de tallado se realiza siem-
del 0,5% de almina (Al2O3), presenta tamao pre con un tamao aumentado de la estructura de
promedio de partcula de 0,5 m, temperatura de aproximadamente el 20%, en funcin del eje espa-
fusin de 2.700 C y una resistencia a la flexin cial; con el posterior sinterizado se controla eficaz-
de 1.121 MPa, la mayor resistencia reportada mente la contraccin de la estructura y se obtiene
comparada con otros materiales,44 tiene un CET una estructura con el tamao ideal compactada en
de 10,4 x 10-6ppm/K (500 C). Esta estructura es ms del 99%. Las estructuras IPS e.max ZirCAD
recubierta idealmente con cermica Nobel Rondo altamente sinterizadas se pueden sobreinyectar
Zirconia (Nobel Biocare, Goteborg, Sweden) con IPS e.max ZirPress (Cermica sinttica con
compatible con la estructura por su CET de 9,3 x cristales de fluorapatita) o se puede estratificar
10-6 ppm/K con resistencia flexural de 120 MPa. con IPS e.max Ceram previa preparacin de la
Actualmente las estructuras de Zirconia Procera estructura con un acondicionador o Zirliner, un
(Nobel Biocare, Goteborg, Sweden) se encuentran agente de unin entre la cermica de recubrimiento
disponible en cuatro tonos: estndar, que es el tono y la estructura.
original de produccin, light, un tono claro para IPS e.max Zir CAD est indicado para estructuras
utilizarse con tonalidades luminosas, medium, un de coronas anteriores y posteriores, estructuras
tono medio para utilizarse con las tonalidades ms de tres a cuatro unidades anteriores, piezas pos-
comunes como A2, A3, B2, C1, C2 D2 e intense,
teriores, estructuras de restauraciones parciales, y
un tono fuerte para utilizarse con tonalidades cro-
para supraestructuras sobre implantes (estructuras
mticas altas y valores bajos. El espesor mnimo
individuales y estructuras de varias unidades). Est
de las cofias de Zirconia Procera (Nobel Biocare,
contraindicado para preparaciones muy subgin-
Goteborg, Sweden) es de 0,4 mm para dientes
givales y para pacientes con una denticin muy
anteriores y 0,6 mm para posteriores.
reducida por alto desgaste oclusal. Los bloques
La casa comercial Nobel Biocare dispone de Pro- IPS e.max ZirCAD estn compuestos por: ZrO2
cera Bridge Zirconia e Implant Bridge Zirconia45 87-95% en peso, y otros componentes como HfO2,
para diseos de puente de arcada completa dentoso- Al2O3, Y2O3 y otros xidos.12, 41, 42
portados e implantosoportados hasta de 14 unidades
B. Bloques zirconia altamente sinterizados:
maquinados con bloques de 30 de altura x 60 mm
de dimetro de disco, que se recubre con cermica de algunos sistemas como DC-Zircon (DSC Dental
NobelRondo. AG) y Denzir (Cadesthetics AB) utilizan bloques
de zirconia altamente sinterizados para maquinado
3) IPS e.max ZirCAD (Ivoclar Vivadent, Lie- de estructuras cermicas. Los bloques son sinteri-
chtenstein) son bloques presintetizados de xido zados por debajo de 1.500 C hasta alcanzar el 95%
de zirconio estabilizados con ytrio para la tcnica de densidad. Luego son procesados por presin
CAD-CAM que presentan el 50% de porosidad. isosttica a temperaturas entre 1.400 y 1.500 C,
Los bloques se suministran en cuatro tamaos. Los el material finalmente alcanza 99% de densidad
bloques C15 y C15L se utilizan para la fabricacin con este tratamiento. Los bloques son maquinados
de coronas unitarias, mientras que el B40 y el B40L por sistemas especiales que sufren mayor desgaste
se utilizan para estructuras de puentes de mltiples debido a la alta resistencia del material. Despus
unidades (figura 10). del maquinado la estructura sufre algn grado de
Despus de la completa sinterizacin, el material transformacin de fase, por lo que requiere otro
se convierte en una oxicermica policristalina de proceso de sinterizado para eliminar la tensin
una fase tetragonal de xido de zirconio (TZP). residual y posible falla del material.42
100 Revista Facultad de Odontologa Universidad de Antioquia - Vol. 22 N. 1 - Segundo semestre, 2010
CERMICAS Y SISTEMAS PARA RESTAURACIONES CAD-CAM: UNA REVISIN
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la estructura y se especifica el material deseado: mun y 12 para una estructura de tres unidades.
almina altamente sinterizada o zirconia. Los datos Una vez diseada la estructura, los conectores y el
digitalizados son enviados va Internet a un centro registro oclusal, la mquina de fresado maquina una
de produccin donde es elaborado y confeccionado estructura alargada en el 20-25% para compensar la
un troquel sobredimensionado del patrn enviado, contraccin del material. El maquinado tiene dura-
sobre este modelo se inyecta bajo presin isosttica cin promedio de 35 min por corona y de 75 min
el material de la estructura y luego se maquina y para una estructura de tres unidades. La estructura
se sinteriza. La estructura es devuelta va correo al de Zirconia Lava (3M ESPE, St Paul, MN) es
laboratorio u odontlogo para ser terminada, final- llevada al horno para ser altamente sinterizada en
mente la restauracin es recubierta con cermica un proceso sistematizado que dura 8 h incluyendo
de baja fusin. el tiempo de enfriamiento.51 La estructura queda
lista para ser recubierta con cermica con un CET
3. LAVA (3M ESPE, St Paul, MN) similar al del zirconio, la casa comercial sugiere el
uso de Lava Ceram (3M ESPE, St Paul, MN).50, 51
El centro de produccin y fresado que utiliza LAVA
A diferencia de los dems sistemas, Lava solo
incluye un escner especial de proyeccin de luz,
utiliza zirconia parcialmente estabilizada con ytria
libre de contacto (Lava Scan 3M ESPE, St Paul,
como material para sus estructuras y est limitado
MN), una mquina de fresado (Lava Form 3M
solo para coronas individuales y estructuras hasta
ESPE, St Paul, MN), un horno de sinterizacin
de 3 unidades.50, 51, 52
(Lava Therm 3M ESPE, St Paul, MN) y su propio
programa de diseo.50 Las preparaciones dentales
y dems estructuras necesarias son completamen- 4. Everest (Kavo, Alemania)
te escaneadas con un sistema ptico sin contacto
Este sistema, al igual que los dems, se compone de
mediante un patrn de franjas de luces blancas.
una unidad de escaneo Everest (Kavo, Alemania)
Aproximadamente 120.000 datos de puntos son
con precisin de 1:1 que registra la geometra de
medidos y digitalizados para cada mun, zona
un modelo tomado de las preparaciones dentales
edntula y registro de mordida. El sistema detecta
con una cmara CCD (siglas en ingls de charge-
automticamente el margen de la preparacin
coupled device: dispositivo de cargas [elctricas]
usando los puntos ms bajos y al mismo tiempo
interconectadas) de alta calidad con una resolucin
ms distantes del mun, por tal razn se requiere
de 1.392 x 1.040 pxeles con un proceso topomtrico
realizar preparaciones tal como lo indica la casa
en 3D y una amplitud del campo de medicin 60 x
comercial; una terminacin en chafln circunfe-
80 mm. La casa comercial reporta una precisin del
rencial con un ngulo horizontal de al menos 5.
La preparacin del ngulo vertical debe ser de al sistema extremadamente elevada (menor de 20 m
menos 4. El ngulo interior de la preparacin de adaptacin). Los datos del escaneado son lleva-
debe tener un contorno redondeado. Todos los dos al programa surface de Kavo para detectar
bordes oclusales e incisales deben redondearse y se automticamente el margen de la preparacin, y la
debe evitar cualquier socavado en la preparacin. superficie y las extrapola de forma aritmtica. Una
El borde marginal o cervical de la preparacin vez diseada la estructura con las indicaciones pre-
debe ser continuo y claramente visible. Todos los cisas se pasan los datos a una mquina de fresado,
muones, rebordes y todos los dems segmentos la Everest Engine (Kavo, Alemania) que mediante
necesitan poder desmontarse del modelo y tener un cinco ejes de procesamiento simultneo permite el
lugar definido en la base. Para un anlisis ptimo fresado de hasta de 28 unidades y estructuras de
de la situacin, la altura mxima del modelo en 14. Una vez maquinada la estructura se sinteriza
el rea de escaneado, medido desde la base hasta en el Everest Therm (Kavo, Alemania) totalmente
el borde incisal, no debe exceder los 40 mm. El automtico lo que garantiza un sinterizado completo
escaneado dura aproximadamente 5 min por cada del material. Este sistema est indicado para coronas
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CERMICAS Y SISTEMAS PARA RESTAURACIONES CAD-CAM: UNA REVISIN
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selectivo, arenado o infiltrado que permitan acon- Biocare, Gotemburgo) en almina que fueron ce-
dicionar la superficie del zirconio para lograr adhe- mentadas con diferentes medios,37 donde encontra-
rirlo qumica o micromecnicamente a la estructura ron valores clnicamente aceptables que varan entre
dental utilizando cementos resinosos54, 56 con el fin 47 y 58 m, obtenindose un promedio de 54 m
de mejorar sus propiedades mecnicas sin generar similar a la encontrada por otros autores (68 m).59
esfuerzos sobre la estructura que puedan producir Adems se pudo encontrar menor filtracin cuando
fracturas que lleven al fracaso. Actualmente no se utilizaban cementos resinosos.
existe un consenso en la literatura que determine
qu mtodo de cementacin puede ser mejor, ms Otros autores evaluaron con microscopio electr-
efectivo o benfico; se recomiendan tanto proto- nico el ajuste marginal de restauraciones cermicas
colos con cementos resinosos, como cementacin infiltradas e inyectadas sobre estructuras fabricadas
convencional con ionmero de vidrio.42, 54, 57 por CAD-CAM sobre muones de molares. Se
encontraron para el Procera discrepancias de 17
16 m, siendo menores que en los sistemas infiltra-
AJUSTE MARGINAL dos (25 18 m). Para el sistema Cerec in Lab,
DE RESTAURACIONES MAQUINADAS la discrepancia en adaptacin fue de 43 23 m
CON ZIRCONIO siendo similar al Empress 2 y a otros sistemas
CAD-CAM.59
Uno de los criterios a la hora de evaluar el xito
clnico de una restauracin, es la adaptacin mar- Al evaluar el efecto que tiene el espacio para el
ginal o discrepancia marginal. Se considera que cemento en la adaptacin marginal con el sistema
entre 34 y 119 m de discrepancia marginal en Cerec3D se logr establecer que cuando se deja
restauraciones intracreviculares y 2 a 51 m para un espacio de 10 m para el cemento se obtienen
mrgenes supragingivales son rangos normales.11 desadaptaciones marginales entre 95 y 108 m y
Se sugiere que 120 m es el lmite de discrepancia cuando se establecen espacios de 30 a 50 m la
marginal permitido desde el punto de vista clni- desadaptacin es menor y vara entre 53 a 67 m.57, 59
co.11 El ajuste marginal es la clave del xito ya
que una pobre adaptacin marginal puede generar
COMPORTAMIENTO CLINICO
disolucin del cemento,57 filtracin, retencin de
placa, caries secundaria e inflamacin de los teji-
DE RESTAURACIONES ZIRCONIA-YTRIA
dos de soporte.11, 58 Es de vital importancia seguir ALTAMENTE SINTERIZADA
las instrucciones e indicaciones en la preparacin Varios estudios de evaluacin del comportamiento
dentaria para obtener resultados ptimos en cuan- clnico de las estructuras de Zirconia se han realiza-
to a la adaptacin marginal y al ajuste interno. do con ms del 90% de supervivencia a 5 y 6 aos.12
Aunque los sistemas de maquinado y escaneado Raigrodski y colaboradores51 evaluaron clnica y
tienen ciertas limitaciones en las preparaciones radiogrficamente en trminos de resistencia a la
dentarias, se contraindica el uso de terminaciones fractura, adaptacin marginal y decoloracin mar-
en filo de cuchillo, anatoma tortuosa, socavados,
ginal, 20 PPF de tres unidades en 16 pacientes que
bordes agudos, fosas y fisuras ya que adems de
reemplazaban un primer premolar o primer molar
la dificultad que se puede presentar para leerlos
y fueron cementadas con ionmero de vidrio resino
y reproducirlos por parte del sistema, pueden ge-
modificado; la evaluacin clnica fue llevada a cabo
nerar zonas de alta concentracin de fuerzas que
durante 31 meses. 5 PPF reemplazaron un segundo
pueden generar fracaso del material reSon varias
premolar y 15 reemplazaron un primer molar; los
las investigaciones y los reportes que indican que
conectores en la zona de premolares fueron mayores
los materiales y sistemas que actualmente se utili-
zan en la tecnologa CAD-CAM cumplen con los de 9 mm2 y en zona de molares mayor a 16 mm2.
estndares de adaptacin marginal. Slo una prtesis present falla cohesiva en la ce-
Una investigacin in vitro evalu la brecha o dis- rmica de recubrimiento (fractura o shipping); sin
crepancia marginal en estructuras Procera (Nobel embargo todas las PPF fueron catalogadas como
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CERMICAS Y SISTEMAS PARA RESTAURACIONES CAD-CAM: UNA REVISIN
excelentes y cumplieron durante el tiempo de eva- que en las restauraciones metal-cermicas fue del
luacin con los parmetros clnicos establecidos 94,4% a 5 aos. Se encontr que la principal falla
de integridad marginal, decoloracin y ausencia de biolgica fue la caries y la tcnica, la fractura de
lesiones radiogrficas periapicales.51 Estos resultados la estructura. Estas estructuras pueden presentar
fueron ratificados con otras investigaciones en las que una tasa de supervivencia similar o superior a las
se hizo un estudio clnico de cohorte prospectivo para estructuras metlicas63 lo que permitira concluir
evaluar clnica y radiogrficamente 46 estructuras que el zirconio es un material confiable para estruc-
de prtesis parcial fija (PPF) de 3 y 5 unidades turas cermicas con mximo dos pnticos seguidos
a 12, 24 y 36 meses logrando 100% de xito en tanto en dientes anteriores como en posteriores.
las estructuras, sin embargo se obtuvo tasa de
supervivencia del 84,8% debido a fractura de la CONCLUSIONES
cermica de recubrimiento, la principal falla.60 El
mismo autor, realiza otro estudio similar a 5 aos Actualmente es posible combinar la esttica, la
estableciendo una tasa de xito de las estructuras resistencia y la precisin en los diferentes sistemas
del 97,8%, solo se fractur una estructura de 5 uni- cermicos con la tecnologa CAD-CAM, logrando
dades.61 En un estudio prospectivo ms reciente, se predictibilidad a largo plazo con este tipo de res-
evala el comportamiento clnico durante 5 aos de tauraciones.
19 estructuras de 3 unidades para PPF maquinadas
de bloques sinterizados en 18 pacientes. Todas las En esta revisin se pudo evidenciar la versatilidad
estructuras se encontraron intactas durante 5 aos de los materiales utilizados con los sistemas CAD-
logrando buenos resultados clnicos,62 el espesor CAM, hoy por hoy existen en el mercado ms de
de las cofias fue calibrado a 0,5 mm y con grosor diecisis sistemas con diferentes indicaciones,
mnimo del conector de 9 mm2. Una revisin sis- tcnicas y materiales.52 En nuestro medio tenemos
temtica encontr una tasa de supervivencia del acceso a muy pocos, de los cuales el Procera y el
88,6% en las restauraciones cermicas mientras Cerec son los ms utilizados (tabla 1).
Tabla 1
Materiales y sistemas para restauraciones maquinadas
Materiales
Resistencia Sistema
cermicos Nombre
Composicin a la de Fabricante Indicacin
para comercial
fractura maquinado
maquinado
IPS Empress
Feldesptica reforzada con Cerec Restauraciones parciales
CAD-IPS Empress 160 MPa Ivoclar
leucita (SiO2, Al2O3 K20) Kavo y completas individuales
CAD Multi
Restauraciones parciales
Cerec y completas. Estructuras unitarias
IPS E-Max CAD
Disilicato litio (Li2S2O5 ) 360 MPa Ivoclar
Kavo y puentes de 3 unidades
con un solo pntico
Revista Facultad de Odontologa Universidad de Antioquia - Vol. 22 N. 1 - Segundo semestre, 2010 105
CARLOS CAPARROSO PREZ, JAIVER ANDRS DUQUE VARGAS
Tabla 1
Materiales y sistemas para restauraciones maquinadas (continuacin)
Materiales
Resistencia Sistema
cermicos Nombre
Composicin a la de Fabricante Indicacin
para comercial
fractura maquinado
maquinado
El compuesto cermico con mayor resistencia y Sin embargo, actualmente no reemplazan del todo
confiabilidad es el zirconio estabilizado con ytria. los sistemas metalcermicos sobre todo en estructu-
Es el material ms utilizado en las restauraciones ras de prtesis fija combinada con prtesis parcial
protsicas fijas de varias unidades como reemplazo removible con ajustes y estructuras con ms de dos
a las estructuras metlicas con propiedades pticas pnticos seguidos.
poco deseables.
106 Revista Facultad de Odontologa Universidad de Antioquia - Vol. 22 N. 1 - Segundo semestre, 2010
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