Curs 4

.
Pregatirea propriu-zisa pentru nastere

a) Pregatirea gravidei - asigurarea colaborarii

- toaleta locala
- golirea vezicii si a rectului
b) Pregatirea materialelor:- materiale de dezinfectie
- campuri sterile,pense, foarfece
- scutece, cantar, sol. Pentru profilaxia oftalmiei
- clame sau ata pentru cordon
a) Pregatirea gravidei:
Asigurarea colaborarii
Ingrijiri favorabile mamei (strategie dezvoltata de Coalitia pentru Imbunatatirea Serviciilor in Maternitati-
SUA):
-Pasul 1: sa ofere mamelor care nasc acces nerestrictionat la insotitori la nastere, sprijin in travaliu,ingrijiri
oferite de moasele profesioniste.
Perceptia sprijinului in timpul nasterii este ingredientul cheie a satisfactiei femeii fata de nastere. (Hodnet,
2000);
- Pasul 2: sa furnizezeinformatii statistice exacte, descriptive despre practicile legate de nastere si de locul
de nastere, incluzand masurarea interventiilor si a rezultatelor. Aceasta informatie ofera o baza pentru a lua
decizii informate.
- Pasul 3: sa ofere ingrijiri competente d.p.d.v. cultural (care raspund credintelor, valorilor, obiceiurilor
specifice ale religiei si etniei mamei).
- Pasul 4: sa ofere femeilor care nasc libertate de miscare si de a se plimba, a se misca si a-si alege pozitiile
pe care le doresc. Pozitia in decubit dorsal reduce fluxul sanguin la fat, afectand negativ frecventa cardiaca
fetala. In plus, decubitul dorsal creste nivelul hormonilor de stres materni, producand astfel o scadere a
contractilitatii uterine in travaliu.(Simkin,2002)
Deplasarea, miscarea si schimbarile de pozitie in primul stadiu al travaliului pot scurta
travaliul.(Albers,1997; Simkin,2002)

Toaleta locala:
- gravida in pozitie ginecologica pe masa ginecologica sau pe canapeaua medicala, pe bazinet;
- se indeparteaza pilozitatile din regiunea vulvo-perineala cu aparat de ras individual;
- se efectueaza toaleta externa a vulvei cu apa calduta si sapun;
- se badijoneaza regiunea vulvo-perineala cu apa sterila iodata: solutie Betadina- 100 mg PVP-iodine/ml
(corespunzator a 10 mg de iod activ pe ml);
- se efectueaza o clisma evacuatorie;
- se efectueaza sondaj vezical pentru golirea vezicii daca gravida nu urineaza spontan.
! Daca este recomandata recoltarea secretiei vaginale in vederea efectuarii unui frotiu vaginal cito-
bacteriologic, aceasta tehnica se va efectua inainte de folosirea solutiilor antiseptice.

1
 b) Pregatirea materialelor
Pregatirea salii de nastere si a echipamentului pentru ingrijirea nou-nascutului:
- Sala de nastere trebuie sa fie incalzita la 26 C si iluminata corespunzator. Vor fi evitati curentii de aer,
mai ales cei generati de aparatele de aer conditionat.

- Echipament obligatoriu in sala de nasteri: masa de reanimare incalzita, dispozitive de masurare a nou-
nascutului, cantar electronic, banda metrica, stetoscop, termometru, alcool, dezinfectant, sonde de aspiratii
de diferite marimi, cronometru pt evaluarea scorului Apgar, pense, foarfece, clame sau ata pt cordon,
scutece, campuri sterile, solutie Nitrat de Ag 1% pt profilaxia oftalmiei.

C. ASISTAREA NASTERII

Nasterea normala= totalitatea fenomenelor mecanice, dinamice, biofizice, biochimice si metabolice prin
care, la termen, are loc expulzia fatului prin canalul pelvi-genital

Determinismul nasterii= fenomene care preced declansarea nasterii (factori de initiere):

- maturarea colului uterin;
- cresterea nr. de receptori miometriali pt oxitocina (E stimuleaza sinteza);
- formarea jonctiunilor permeabile (gap) in miometru rol in sincronizarea si mentinerea activitatii uterine.

Stabilirea dg. de nastere declansata:

- CUD sistematizate minim 2-3 CUD in 10 min;
- col dilatat minim 2 cm;
- starea generala a mamei si copilului sa fie buna.

`Fenomenele travalilului:
- active: - CU- involuntare in Per. I, II, III
- contractiile musculaturii abdominale voluntare in Per II;
- pasive: - completarea formarii segmentului inferior- se finalizeaza in cursul travalilui;
- stergerea si dilatarea colului uterin datorita CUD in corelatie cu modificarile acestuia
in perioada premergatoare travaliului:
- eliminarea dopului gelatinos;
- la primipare se dilata intai OI apoi OE;
- la multipare cele doua orificii se dilata simultan;
- durata: la primipare 8-10 ore, la multipare 2-6 ore.
- formarea pungii amniotice si ruperea membranelor;
- mecanismul de nastere (progresia mobilului fetal) comporta 3 timpi: - angajarea,
coborarea, degajarea.

2
 Asistenta la nastere in prezentatia craniana

Prezentatia craniana este prezentatia cu prognosticul matern si fetal cel ami favorabil si cea mai
frecventa din totalul nasterilor (~95%).

Mobil fetal:
- fatul este mobilul care trebuie sa strabata filiera pelvi-genitala in cursul nasterii;
- fatul la termen are G=3000-3500g si o lungim de 50 cm;
- de raporturile dimensionale intre fat si canalul pelvi-genital depinde prognosticul de nastere;
- segmentele importante in mecanismul de nastere sunt: capul, gatul, trunchiul, pelvisul.

Prezentatii, pozitii:
- prezentatia= partea fetala care se prezinta prima in aria SS
- pozitia: dr sau stg, in functie de pozitia spatelui fetal;
- varietate de pozitie: raportul dintre un punct de reper de pe prezentatie si un alt punct de pe conturul SS.
Ex: - prezentatie craniana punct de reper: occiputul craniului fetal
- pozitie: stg
- varietate de pozitii: creasta iliaca anterioara
Dg: Pr. cr. OISA = Prezentatie craniana occipito iliaca stanga anterioara. (cea mai frecventa varietate de
Pr. cr.)

Nasterea are 3 perioade: - Per I = de dilatatie a colului

- Per II = de expulzie a fatului
- Per III = de delivrare a placentei.
Per I a nasterii:
- 8-10 ore la primipare, 4-6 ore la multipare ( > 4 nasteri);
- per I se consuma in SN, in pretravaliu, sub supraveghere continua;
- in aceasta perioada contractilitatea uterina sustinuta (fenomenul activ al nasterii) determina fenomenele
pasive:
dilatarea colului: colul se dilata diferit:- la primipare intai se dilata OI apoi OE, cu ~ 1cm/ora
- la multipare ambele orificii se dilata simultan~ 2cm/ora
formarea pungii amniotice si ruperea membranelor;
mecanismul de nastere
a) starea parturientei: periodic se urmareste TA, puls, T , tegumente, comportamentul la dureri, intensitatea
durerii. Receptarea durerii depinde de: echilibrul psihic individual, pragul de durere, suportul medical
psihoterapie; putem solicita o metoda de analgezie (tocolitice, antispastice, epidurala), dar fara sa
influenteze starea parturientei si starea fatului; fara sa modifice dinamica uterina (contractilitatea).
b) starea fatului:prin metode clinice si paraclinice:
clinic:- ascultatia BCF la 30 min. In focarul maxim de ascultare ptr. Prez. Cr.-la jum.distantei dintre
ombilic si spina iliaca ant.-sup.,de aceeasi parte cu spatele fetal, apreciind concomitent si pulsul matern ptr.
a exclude confuziile.
Se noteaza BCF N=120-160 batai/min
- aprecierea MFA: sesizate de parturienta; percepute la palpare superficiala
- volumul si aspectul LA (lichid amniotic) dupa ruperea membranelor: normal, verzui, brun,
sangvinolent, galben-portocaliu.

3
 paraclinic: (monitorizarea materno-fetala)
- inregistrarea zgomotelor fetale: fonocardiograma, EKG fetala, ultrasonografie

- inregistrarea contractiilor uterine: tocografie

c) progresul nasterii.
In perioada I se urmaresc: - dinamica uterina
- dilatatia colului
- formarea pungii amniotice si ruperea membranelor
- mecanismul de nastere.
CU trebuie sa fie: - ritmice, dureroase
- la debutul travaliului la 5 min, cu o durata de 30-40 sec
- intre contractii uterul trebuie sa revina la un tonus bazal normal.
La o dilatatie de 6 cm un EVV indica punga membranelor, culoarea LA, cordon ombilical.
MRS obligatoriu pe masa ginecologica la 7-8 cm obligatoriu ascultarea BCF.
Mobilul fetal traverseaza cele 3 stramtori ale bazinului adaptandu.se si orientandu.se la bazinul osos.
In perioada din mecanismul de nastere se consuma urmatorii timpi:
-angajarea = depasirea SS de planul ce trece prin cel mai mare diametru al craniului fetal= diam. Fronto-
occipital = 12 cm.

Timp principal Timp complementar

Angajarea -parcurgerea SS de prezentatie -accentuarea flexiei extremitatii cefalice
Coborarea -parcurgerea escavatiei de catre -rotatia anterioara cu 1/8 de cerc
prezentatie. -deflexie moderata a extremitatii cefalice
Degajarea traversarea SI de catre prezentatie -accentuarea deflexiei

Per a II.a a nasterii (de expulzie a fatului):

- pe masa ginecologica, in DD cu coapsele flectate pe abdomen si gambele flectate pe coapse;
- toaleta regiunii perineale: sol. Antiseptice; iodare deasupra simfizei pubiene sprea anus + partea interna a
coapselor
- delimitam cu 4 campuri sterile: 1 sub perineu, 1 pe abd, 2 pe coapse

4
- manusi, halat, boneta, masca sterile
- masuta: - 2 campuri sterile
- trusa de asistenta: 2 pense Kocher, 1 foarfece drept.
- perioada a II.a incepe in momentul in care:- dilatatia colului este completa.
- prez. este in raport cu planseul pelvi-perineal
- durata acestei perioade este intre 5-10 min la multipare, max 1 ora la primipare. Peste 1 ora semnal de
alarma (denota o anomalie).
- caracteristic: necesitatea imperioasa pe care o resimte pacienta de a efectua eforturi expulzive
- se urmaresc aceeasi parametri: starea parturientei, starea fatului, progresul nasterii.
Ascultatia BCF este obligatorie dupa fiecare contractie, deasupra simfizei pubiene.
- contractiile musculaturii abdominale sunt concomitente, voluntare, sunt concomitente cu CUD, avand rolul de
a creste presiunea intraabdominala si intrauterina, asigurand ultima faza a apasajului fatului prin canalul pelvi-
genital
- in timpul unei contractii uterine parturienta va efectua 2-3 contractii expulzive pt a fi eficiente.
- in per a II.a are loc: - completarea coborarii
- degajarea prezentatiei din canalul dur apoi din canalul moale.
Si pt umeri se respecta aceeasi timpi. Umerii se angajeaza in momentul in care capul se degajeaza. Angajarea
umerii se face intr-un diametru oblic perpendicular pe cel care s.a angajat capul fetal.
- pentru degajarea umerilor: mainile se aplica simetric pe caniul degajat cuprinzand bosele parietale iar varfurile
degetelor sprijinite pe maxilarul inferior; se ajuta rotatia externa a extremitatii cefalice fata va privi latera stg
sau dr pt ca diam. biacromial sa se orienteze pe diam ant-post. al SI subcoccis subpubian = 9.5 cm care in
timpul nasterii devine 11-12 cm prin retropulsia coccisului pentru degaarea umarului anterior se tractioneaza
extremitatae cefalica in jos si inainte; pentru degajarea umarului post. sensul de tractiune se schimba inainte
si in sus.
Degajarea trunchiului si pelvisului se face usor, sunt de dimensiuni mai mici.

Nou-nascutul- plasat cu atentie pe masa de asistenta a nasterii asezata aproape de perineu (cordon scurt),
sustinut de cap, se sterg cu o compresa mucozitatile din buco-faringe; cordonul ombilical se penseaza ca 2
pense la jumatatea distantei dintre insertia sa ombilicala si cea placentara (cca 25 cm) apoi se sectioneaza c.o. cu
foarfecele in portiunea dintre pense. Sustinut de picioare si de cap n-n se preda neonatologului care va constata
starea sa si impreuna cu obstetricianul va stabili scorul Apgar.
Scorul Apgar cuprinde 5 parametri notati cu 0, 1 sau 2:
- frecventa si ritmul cardiac
- frecventa si amplitudinea miscarilor respiratorii
- tonusul muscular
- reflexul de iritatie faringiana la introducerea sondei de aspiratie
-coloratia tegumentului.

Scorul Apgar se apreciaza la 1, 5, 10 min. cand se poate modifica favorabil datorita reanimarii.
8, 9, 10 = stare buna
7 = apnee tranzitorie
6, 5, 4 = asfixie albastra (gr II)
< 6= prognostic sever sechele
2, 1, 0 = asfixie alba (gr I)

5
- se penseaza c.o cu clema speciala, la ~ 3 cm de insertia sa ombilicala apoi se sectioneaza cu foarfecele imediat
sub clema. Se iodeaza cu grija capatul c.o, se infasoara intr.o compresa sterila apoi se aplica o fasa in jurul
abdomenului.
- se pune o bratara la mana cu datele de identitate ale copilului: numele si sexul, data si ora nasterii
- se cantareste si se masoara n-n (lungimea , perimetrul craniului, si al toracelui)
- se prezinta mamaei
- se infasa n-n, se pune la sanul mamei pt stimularea secretiei lactate
- se aseaza in DL la o temp = 22-23C

PLAN DE INGRIJIRE LA NASTERE

Culegerea datelor:
- starea de agitatie CUD, ritmice, cu frecventa si intensitate crescanda;
- modificari la nivelul colului (scurtare, stergere, dilatare), ajungand la dilatatie completa (10-11cm);
- formarea pungii apelor, ruperea membranelor;
- aparitia senzatiei de screamat;
- BCF prezente.
Probleme:
- disconfort di cauza durerii;
- anxietate;
- posibila alterare a dinamicii uterine;
- posibila modificare a ritmului cardiac fetal (suferinta fetala);
- colaborare ineficienta in legatura cu lipsa de educatie sau prag scazut la durere;
- posibila lezare a tesuturilor moi (taiere, ruptura);
- posibila modificare a ritmului cardiac matern din cauza pierderilor de sange in perioada delivrentei.
Obiective:
- gravida sa colaboreze cu asistenta si medicul;
- sa nu prezinte modificari de dinamica uterina;
- nasterea sa se produca fara incidente majore;
- sa nu se instaleze suferinta fetala.

Interventii:
In travaliu:
- asistenta medicala sta langa gravida asigurandu-i confortul psihoafectiv, oferindu-i siguranta;
- urmareste TA, puls, T CUD, BCF si in general evolutia travaliului (supravegheaza BCF la 30 min.
la inceputul travaliului apoi la 15 min);
- executa ex. general sumar si obstetrical in lipsa medicului;

6
- urmareste cu precizie dinamica uterina, notand ritmul, durata si intensitatea CUD;
- consemneaza modificarea colului, starea membranelor in FO obstetricala (partograma);
- semnaleaza aparitia unor fenomene: tulburari de dinamica, suferinta fetala);
- realizeaza corectarea medicamentoasa conform indicatiilor medicului;
- urmareste comportamentul gravidei;
- urmareste aspectu LA cand membranele sunt rupte, raporteaza asupra modificarilor ce intervin;
- pregateste materialele necesare pentru asistenta la nastere;
- pregateste gravida pentru perioada de expulzie respectand regulile de asepsie si antisepsie.
In expulzie:
- colaboreaza permanent cu gravida sfatuind-o cum sa respire si sa-si prelungeasca voluntar
contractiile;
- asista expulzia respectand timpii;
- dezobstrueaza caile respiratorii superioare ale nou-nascutului;
- sectioneaza si ligatureaza cordonul ombilical.
In delivrenta placentei:
- in momentul cand asteapta dezlipirea placentei, supravegheaza atent parturienta urmarind starea
generala, cantitatea de sange pierdut (max 300ml);
- observa semnele de dezlipire ale placentei: pierderi mici de sange, CU slabe, coborarea fundului
uterin sub ombilic si a cordonului restant;
- prinde placenta cu palmele facute cus, rasuceste membranele ptr. evitarea ruperii si ramanerii
acestora in cacitate;
- verifica integritatea placentei pe ambele fete, acordand atentie deosebita cotiledoanelor aberante.
In perioada de consolidare a hemostazei:
- verifica integritatea tesuturilor moi materne (col, vagin, perineu);
- colaboreaza cu medicul in vederea suturarii.