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Y ENURESIS EN LA INFANCIA
Marta Fernndez Fernndez(1), Jos Eugenio Cabrera Sevilla(2)
Unidad de Nefrologa Peditrica. Complejo Asistencial Universitario de Len
(1)
(2)
Unidad de Nefrologa Peditrica. HGU Santa Luca. Complejo Hospitalario Universitario de Cartagena
RESUMEN
Trastornos miccionales
El control voluntario de la miccin se lleva a cabo mediante mecanismos complejos.
Los motivos de consulta no son siempre especficos de algn tipo de disfuncin.
Resulta ms prctico describir de manera exhaustiva los sntomas que su clasificacin en
cuadros clnicos especficos, pudiendo la sintomatologa ser evolutiva.
La DTUI tiene implicaciones emocionales y sociales, constituyendo un factor de recurrencia
de infeccin urinaria y perpetuacin del RVU.
Se deben derivar a Atencin especializada a los pacientes con VHA que no responden tras
tratamiento adecuado con uroterapia estndar y anticolinrgicos y ante la sospecha de
disfuncin de vaciado, si bien en los cuadros leves puede realizarse un intento teraputico
con uroterapia estndar.
Con tratamiento adecuado y en ausencia de patologa neurolgica y/o trastornos urolgi-
cos asociados el pronstico suele ser favorable.
Enuresis
La enuresis es una condicin comn que puede causar importante alteracin en la autoes-
tima del nio y en la dinmica familiar.
Los tres mecanismos patognicos implicados son la existencia de poliuria nocturna, hipe-
ractividad del detrusor vesical y elevacin del umbral de despertar.
La evaluacin inicial del nio enurtico solo precisa de una historia clnica detallada, ex-
ploracin fsica y un sistemtico-sedimento de orina valoracin de la calciuria.
La primera accin teraputica ser informar a la familia sobre el normal funcionamiento
del tracto urinario y establecer unos adecuados hbitos miccionales y de ingesta lquida.
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La alarma de enuresis y la desmopresina son los dos tratamientos de primera lnea. La
eleccin de uno u otro depende del mecanismo patognico predominante y del grado de
motivacin familiar.
En caso de resistencia teraputica, descartar enuresis no monosintomtica/comorbilida-
des y asegurar la adherencia al tratamiento y la realizacin correcta del mismo, incluyendo
las medidas de uroterapia estndar.
En caso de existir estreimiento o sntomas miccionales diurnos, estos deben ser tratados
antes de iniciar el tratamiento de la enuresis nocturna.
En caso de enuresis no monosintomtica o sospecha de patologa orgnica urolgica sus-
ceptible de precisar estudios ms amplios, el paciente debe ser derivado a un centro espe-
cializado.
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portante para descartar alteraciones del Flujometra: tcnica de gran utilidad por
tracto urinario superior, valorar la mor- su fcil realizacin, reproductibilidad y
fologa vesical, cuantificar residuo de datos que aporta tanto en pacientes con
una forma exacta (patolgico >20 ml) y disfuncin miccional como en pacientes
tambin ante fracaso de tratamiento que han sido sometidos a intervencio-
inicial o ante la sospecha de miccin dis- nes de uretra o cuello vesical. Consiste
funcional. en la medicin del volumen de orina
evacuado por unidad de tiempo, expre-
Cistouretrografa miccional seriada sado en ml/seg. Constituye un excelente
(CUMS): debemos valorarla cuando exis- test de screening de la fase de vaciado.
tan IU de repeticin y/o alteraciones Sus parmetros ms representativos
ecogrficas sugestivas. Aporta informa- son el flujo mximo (Qmax) y la morfo-
cin sobre la presencia de RVU y la mor- loga de la curva de eliminacin, debien-
fologa vesical, as como, del residuo do repetirse varias veces antes de su in-
posmiccional. terpretacin. Realizada conjuntamente
con electromiografa (EMG) del suelo
Gammagrafa renal DMSA Tc-99; infor- plvico y medicin de la orina residual
ma sobre la posibilidad de dao renal aumenta su utilidad diagnostica.
cuando los trastornos miccionales se
acompaan de IU febriles. Cistomanometra y otros estudios invasi-
vos (estudio presin/flujo y perfil uretral).
RMN se reserva para aquellos casos con En general, los resultados de la flujome-
sintomatologa neurolgica asociada o tra, junto a la anamnesis, exploracin y
cuadros de difcil resolucin. evolucin clnica, orientan sobre la necesi-
dad de realizarlos. Valoran, entre otros
Estudios urodinmicos: tiles como herra- muchos aspectos, la actividad y la presin
mientas diagnsticas, permitiendo clasificar del msculo detrusor durante la fase de
la mayora de los trastornos, proporcionan llenado y vaciado, y la competencia del
una referencia objetiva para el seguimiento. esfnter urinario. En caso de realizacin,
sera deseable su realizacin con sedacin
Observacin miccional durante cuatro consciente que no interfiere la colabora-
horas: evala la funcin vesical en lac- cin del paciente ni los resultados pero
tantes. Es una tcnica validada, pues se facilita la realizacin de la exploracin.
ha evidenciado que en ese tiempo vacan
al menos una vez la vejiga. Se puede rea- Videourodinamia: integracin de la ima-
lizar bajo control ecogrfico midiendo gen cistogrfica durante el estudio uro-
llenado vesical y orina residual despus dinmico, no estando disponible en la
de cada miccin o midiendo paales. mayora de los centros.
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Entre los efectos adversos, que se mini- Toxina botulnica: inyeccin intravesical
mizan o evitan con la instilacin vesical, mediante cistoscopia utilizada en la
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regin lumbosacra, as como una exploracin volumen de orina superior al 130% de la CVE
neurolgica bsica, deben ser practicadas. para la edad. Tambin deben incluirse datos
sobre hbito intestinal.
Diario miccional
Exmenes complementarios
Recomendado por ser til para:
La nica prueba obligada en la evaluacin inicial
Obtencin de datos objetivos que refren- del nio con MNE es la realizacin de un sistem-
den los obtenidos en la entrevista clnica. tico-sedimento de orina. Aunque no obligatoria,
la realizacin de una ecografa abdominal con
Ayuda a detectar nios con enuresis no mo- valoracin del grosor de la pared vesical y residuo
nosintomtica. miccional es una prueba til como indicador pro-
nstico. Tambin puede ser til la determinacin
Ayuda a detectar nios con polidipsia. de la calciuria en una muestra aislada. La realiza-
cin de analtica en sangre o estudios urodinmi-
Ayuda a detectar familias con baja adheren- cos/cistoscpicos no est indicada en pacientes
cia a las instrucciones dadas en consulta. con enuresis monosintomtica. Si la entrevista
clnica o la exploracin fsica sugieren la necesi-
Ayuda en la toma de decisiones terapeticas. dad de ms estudios, el paciente necesitar ser
remitido a un centro especializado.
Deben realizarse:
2.4. Tratamiento
Diario frecuencia-volumen diurno: incluyen-
do un mnimo de dos das, idealmente fines Debe realizarse un tratamiento activo de la
de semana o vacaciones escolares. El par- enuresis debido, entre otras razones, a la alte-
metro ms importante es el volumen urina- racin de la vida social del nio, la alteracin
rio mximo (MVV), que es el mayor volumen de la dinmica familiar, la baja autoestima del
orinado por el nio en una miccin exclu- nio y ms an porque los casos no tratados
yendo la primera de la maana. Este debe (sobre todo los graves) pueden persistir indefi-
encontrarse entre el 65 y el 150% de la capa- nidamente, con una prevalencia de enuresis
cidad vesical esperada (CVE), que puede de- en adultos de un 2-3%.
terminarse en nios menores de 12 aos por
la frmula 30 + (30 x edad en aos). Expondremos a continuacin las medidas tera-
puticas disponibles y posteriormente propondre-
Diario de enuresis: debe completarse duran- mos una estrategia de tratamiento escalonado.
te siete das consecutivos con datos sobre
hora de acostarse y levantarse, nicturia, Uroterapia estndar
peso del paal, volumen de la primera mic-
cin de la maana y nmero de noches se- Informar a la familia y al nio sobre el fun-
cas y mojadas, considerndose poliuria noc- cionamiento general del tracto urinario in-
turna la emisin durante la noche de un ferior y la patogenia de la enuresis.
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Puede interferir con el descanso nocturno, Solo deben utilizarse en aquellos nios en
aunque no favorece la aparicin de trastor- los que haya fallado el tratamiento estndar.
nos del sueo, por lo que su uso se reco-
mienda en pacientes con alta motivacin, Los ms usados en nuestro medio son oxi-
buena adherencia al tratamiento y bien in- butinina y tolterodina (aprobada en ficha
formados. tcnica para nios mayores de 12 aos).
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En los nios resistentes a la terapia de pri- Es importante recordar que los nios resis-
mera lnea, debemos: tentes a terapia se benefician de nuevos
intentos de tratamiento con desmopresina
Descartar la presencia de enuresis no o alarma de enuresis (que no haya respon-
monosintomtica: para lo cual ser ne- dido a una opcin teraputica en el pasado
no significa que no pueda responder a ella
cesaria la realizacin de un diario mic-
en el momento actual).
cional si no se ha realizado previamente.
Una vez excluidas las causas de resistencia Los criterios y opiniones que aparecen en este
al tratamiento, el siguiente escaln podra captulo son una ayuda a la toma de decisiones
ser la asociacin de anticolinrgicos-des- en la atencin sanitaria, sin ser de obligado
mopresina, til sobre todo en nios con hi- cumplimiento, y no sustituyen al juicio clnico
peractividad del detrusor vesical. del personal sanitario.
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Espaol de Urodinmica. Actas Urol Esp. 2008; sus guidelines for the management of enuresis.
32(4):371-89. Eur J Pediatr. 2012;171:971-83.
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