CAPTULO IV

POR UMA AVALIACO DE QUALIDADE POSSVEL DE

SERVICOS DE SADE MENTAL
CAPTULO IV

4.1 - De uma questo preliminar a toda a avaliao de qualidade possvel

de servios de sade mental1:

Chegamos ao ltimo captulo de nossa tese. At aqui vnhamos trabalhando a

questo - o que tratar dos doentes mentais? -. Percorremos algumas trilhas,
elaboramos alguns pressupostos. Uma de nossas metas era chegar a esta discusso final
a respeito da avaliao de qualidade de servios de sade mental, mas pareceu-nos que,
sem realizar o percurso que fizemos, correramos o imenso risco de desembocar na
prescrio de regras, normas, do que deve ser feito e como deve ser feito. Ora, nada
mais contrrio a tudo o que pensamos a respeito da sade mental e de sua assistncia
do que esta generalizao prescritiva. Se justamente tentamos construir uma idia de
tratamento que fugisse, se no totalmente, pelo menos em grande parte da pedagogia,
nada mais incoerente do que fechar nossa tese listando uma srie de itens compatveis
com "bons" e "maus" servios de sade mental. No mnimo teramos que nos
perguntar: "bom para quem?", "mau para quem?" Alm disso, se queremos avaliar
servios de tratamento, temos que discutir o que tratar destes doentes, o que, neste
campo, est longe de ser consensual. H que se fazer escolhas e justific-las.

1
Esta questo da avaliao de qualidade de servios de sade mental comparece em nossa tese como um
desdobramento das questes levantadas at aqui. Ela reflete de fato um compromisso que assumimos
com o Laboratrio de Pesquisa em Avaliao de Qualidade de Servios de Sade Mental do
IPUB/UFRJ, coordenado pelo prof. Joo Ferreira da Silva Filho e por mim mesma, e que caminha par e
passo com o Laboratrio de Investigao em Sade Mental do Departamento de Medicina Preventiva da
USP coordenado pela Prof. Ana Maria Pitta, que de fato quem vem teorizando as questes relativas
avaliao de qualidade em nosso meio. (Cf. Pitta A. M. F. Cuidados com o cuidar em sade mental:
estratgias de avaliao. Cadernos do IPUB, suplemento do n.3, 1996) Este captulo uma modesta
contribuio que reflete alguns questionamentos, muitas preocupaes, e uma pequena experincia de
campo, sobretudo no municpio de Niteri. Assim sendo agradeo a toda a equipe do Laboratrio que
vem partilhando comigo esta experincia e em particular, para a confeco deste captulo, a Maria
Ceclia Carvalho, Nancy Lamenza Scholl, Jorge Luis Carvalho, Adriana Costa Machado e Luciana
Scapin Teixeira.
De fato ns fomos introduzidos neste campo de estudo atravs de um convite da prof. Ana Maria Pitta e
do Prof. Joo Ferreira da Silva Filho para coordenarmos o trabalho de campo no municpio de Niteri
em um estudo multicntrico da OMS, que buscava validar a aplicao de um questionrio de satisfao
dos usurios, familiares e tcnicos - Initiative of support to people disabled by mental illness -
Division of mental health - WHO - em nosso pas. Participaram deste estudo os municpios de So
Paulo, Campinas, Santos e Niteri. Cf. Pitta A.M.F. & cols. Determinantes da qualidade de servios de
sade mental em municpios brasileiros - estudo da satisfao com resultados das atividades
desenvolvidas por pacientes, familiares e trabalhadores dos servios. J bras Psiq 44(9): 441-452, 1995.
Apresentamos alguns resultados qualitativos deste estudo no terceiro captulo desta tese, parte 3.4.1. Cf.
tambm as notas 29, 31 e 32 deste mesmo captulo.
 Assim sendo, gostaramos de levantar alguns pontos que nos parecem
preliminares a qualquer possibilidade de avaliao de servios de sade mental e que
tambm iro demonstrar qual a avaliao que nos interessa . Em primeiro lugar, a
avaliao que nos interessa diz respeito s conseqncias de nossos atos. No se trata
de comparaes entre pessoas e/ou servios, entre formas distintas do fazer,
julgamentos do tipo "este melhor do que aquele", mesmo porque cairamos
novamente no problema de melhor para qu e para quem. claro que isto tambm
pode ser feito e h muitas avaliaes que se constrem assim. Mas esta no a
avaliao que nos interessa. A pergunta que nos fazemos e fazemos juntamente com
aqueles com quem trabalhamos em processos de avaliao : qual a consequncia
deste meu ato para mim mesmo, para o outro e para todos os que nos cercam?
Este tipo de questionamento sempre esteve em nossas preocupaes, atender de
um determinado jeito ou de outro faz diferena? Em uma reunio da AP2 sul2
verificamos, certa vez, que um determinado hospital psiquitrico do Rio de Janeiro
comeou a receber uma srie de doentes encaminhados de um outro ambulatrio que,
at ento, raramente encaminhara os seus doentes. Ao investigarmos mais de perto o
que estava acontecendo descobrimos que uma das psiquiatras que trabalhava no
ambulatrio entrara de licena maternidade, e que, desde ento, os casos que em geral
eram acolhidos e tratados por ela passaram a ser encaminhados para outros hospitais,
apesar de haver outros profissionais da rea no posto. Assim, a resposta estava dada, a
ausncia daquela profissional tivera uma grande repercusso na rede de assistncia
psiquitrica de uma determinada rea programtica do municpio do Rio de Janeiro, ela
repercutiu no trabalho de outros profisionais, na vida de vrios pacientes, enfim..., os
nossos atos tm consequncias que ultrapassam em muito o nosso mbito
aparentemente restrito de ao. Mas como comprovar isto?
Um segundo ponto que nos parece fundamental que para conhecermos as
consequncias dos nossos atos temos que acompanhar o que se passa aps a nossa
interveno. Isto vale para os profissionais individualmente e tambm para os servios.
Uma das taxas que logo cresce quando um servio comea a funcionar melhor a taxa
de suicdios.3 Isto pode parecer incoerente, mas reflete apenas o fato de que

2
O municpio do Rio de Janeiro divide-se para fins administrativos no que tange sade em vrias reas
programticas. O bairro de Botafogo, onde localiza-se o Instituto de Psiquiatria da UFRJ, faz parte da
AP2 sul.
3
Este raciocnio semelhante ao raciocnio levantado pelo ento secretrio de sade de Angra dos Reis -
RJ, Dr. Valcler Rangel Fernandes, em uma palestra no IPUB em 1996, na qual ele apontava que em
relao as doenas de notificao compulsria Angra dos Reis sempre aparecia com a terceira posio
anteriormente as pessoas nem chegavam a saber que tal paciente havia se suicidado.
No momento em que os pacientes passam a ser acompanhados mais de perto, ou seja,
saem do anonimato, e se procura saber o porqu de uma falta consulta ambulatorial,
por exemplo, comea-se a ser informado tambm de suas mortes, e at mesmo os
familiares, percebendo o interesse dos profissionais, os procuram para discutir o que se
passou, buscar consolo, explicaes, desabafos e at brigar, por que no?
Um terceiro ponto tambm fundamental, mas de difcil resoluo a nosso ver,
como fazer da clnica parmetro da avaliao. Ns sabemos medir grandes coisas,
coisas objetivas, nmero de atendimentos, nmero de internaes, tempo mdio de
internaes, reinternaes, continuidade de tratamento etc, mas e o encontro entre o
cliente e o terapeuta? E aquilo que se passa no singular, no pequeno, no micro, aquilo
que o fundamental do tratar e que de fato o que nos interessa?
Para resolver este impasse pareceu-nos desde o incio ser fundamental ouvir a
voz dos clientes, dos tcnicos e de seus familiares. Para sair do geral para o particular,
ponto no qual se equilibra a nossa prtica - e lembremos que uma das definies de
4
clnica exatamente prtica junto aos doentes - temos que estar atentos s
particularidades de cada um, de cada situao, de cada contexto, e, em ltima anlise,
de cada indivduo. Para isto, e a prpria clnica quem nos ensinou esta mxima,
preciso escutar e perscrutar o particular, o cada um. claro que no encontro com o
doente, levamos em conta toda uma tradio, toda uma informao, toda uma teoria de
que dispomos para traar condutas, fazer previses e proposies. Mas o que
extremamente rico, gratificante e angustiante em nossa prtica, que, por mais
informados que estivermos, - e necessrio dispor do mximo de informaes
possveis para basearmos as nossas condutas -, nunca poderemos ter cem por cento de
certeza das conseqncias de um determinado ato nosso, h sempre que se esperar para
num s depois apreendermos tais consequncias. A clnica psiquitrica se faz destas
surpresas, mas ns s teremos como recolh-las se estivermos atentos a elas. Podemos
passar por um campo cheio de plantas comestveis e morrer de fome, caso estejamos

nas estatsticas da secretaria estadual de sade, atrs apenas do Rio de Janeiro e de Niteri. Por que?
Porque os ndices sanitrios do municpio eram piores? Muito pelo contrrio, simplesmente porque com
um sistema de sade pblico bem funcionante detectava-se e notificava-se mais os casos, que muitas
vezes passavam despercebidos ou no eram notificados em outros municpios.
4
Em sua bela dissertao de mestrado, Serpa Jr. procura precisar o conceito de clnica, demonstrando
que ele que unifica a experincia dos diversos psiquiatras, independentemente dos saberes em relao
aos quais cada um media a sua experincia, no podendo no entanto ser tomado fora do contexto
histrico em que se situa. Uma das definies de clnica proposta por ele exatamente prtica junto aos
to apressados e aflitos que, alm de no nos darmos tempo para separar entre o
alimento e o veneno, saiamos pisando e esmagando tudo o que estiver sob nossos ps.
Pode ocorrer tambm que no disponhamos de informao suficiente para reconhecer
aquilo que poderia nos ser til. O mesmo se passa no campo psiquitrico. Mas como
avaliar isto tudo? E por que avaliar isto tudo?
Deixemos a questo do porqu para mais adiante e detenhamo-nos ainda em
mais alguns aspectos que nos parecem importantes para estas questes preliminares a
toda avaliao de qualidade possvel de servios de sade mental. Pensemos em como
tomamos determinadas decises no nosso cotidiano que implicam em algum grau de
avaliao de contexto, de anlise de variveis, pensemos, por exemplo, no que levamos
em conta quando decidimos comprar um carro. Provavelmente a nossa resposta ser
que tentaremos encontrar aquele que preencha as nossas expectativas e que seja o mais
barato, tendo em vista a quantia de que dispusermos. Pensemos agora em uma outra
situao. Imaginemos que tivssemos que escolher um servio de sade ou um
profissional para cuidar de algum que nos muito querido, um filho por exemplo,
que se encontrasse em risco de vida. O que faramos? A nossa primeira resposta seria,
indubitavelmente, que "buscaramos o melhor". Provavelmente a questo do mais
barato seria deixada de lado ou nos ocorreria apenas em um segundo momento. Por
qu? Porque, em princpio, um ser humano diferente de um carro. Quando, no
entanto, estamos diante de decises que implicam a vida de vrios seres humanos,
como fazer? Ou seja, se ao optarmos por ministrar um determinado tratamento a
algum, e em virtude dos gastos com este tratamento tivermos que deixar de tratar
outros tantos, o que fazer?
A discusso a respeito da avaliao de qualidade dos cuidados em sade nasce
nos anos setenta nos EUA juntamente com a preocupao com os gastos crescentes em
sade5. Em geral, ns clnicos, no nos preocupamos muito com os gastos em sade.
Quando estamos diante de um paciente acreditamos que o nosso dever, no sem razo,
fornecer o melhor e o mais moderno tratamento quele cliente que se apresenta a ns,
custe o que custar. A preocupao com os gasto para os "burocratas da sade", nunca
para os clnicos. Uma discusso sria e interessante a respeito da avaliao de
qualidade em sade deve, a nosso ver, levantar este tipo de questo, no para opor

doentes. Cf. Serpa Jr. O. D. A constituio de um olhar: a experincia clnica na medicina e na

psiquiatria. Dissertao (mestrado em psiquiatria). Instituto de Psiquiatria da UFRJ, 1992, mimeo.
5
Donabedian A. Quality, cost, and health: an integrative model. Medical care. Vol.XX, n.10, pp.975-
992, october, 1982.
"burocratas da sade", "planificadores", pessoas afastadas do dia a dia da prtica com
os doentes, aos clnicos, aqueles que efetivamente tratam dos doentes, mas, pelo
contrrio, para integrar os participantes diretos da prtica nesta discusso. Esta
tambm a avaliao de qualidade que nos interessa...
Um outro ponto, ainda mais delicado, diz respeito definio de qualidade. O
que bom em sade mental? Quem define o que bom? Voltamos a nossa pergunta -
o que tratar um doente mental? O que fornecer um tratamento de qualidade a
algum? Se no discutirmos o que tratamento para ns, e qual a opo que faremos
em relao a esta questo, no teremos como avaliar o que um bom servio. Se
decidirmos, por exemplo, que tratamento para ns equivalente a um doente deixar de
apresentar alucinaes auditivas, provavelmente daremos nota mxima a um servio
que se utiliza de todos os meios para suprimir as alucinaes auditivas de seus clientes,
medicaes em altas doses, associaes medicamentosas, eletroconvulsoterapia,
neurocirurgia,etc. Se pensarmos que um tratamento interessante pode ser fornecer um
espao para que os pacientes falem das vozes que ouvem, discutam a seu respeito etc, a
nossa nota mxima se deslocar para um servio que oferea aos seus clientes, por
exemplo, uma oficina de vozes, que se ligue na Internet com a associao dos "hearing
voices network" etc. E o que mais complicado e enriquecedor que, mesmo isso tem
que ser relativizado, pois pode ser que para um cliente seja essencial parar de ouvir
vozes, as vozes lhe causam tal sofrimento que o que ele mais deseja se livrar delas,
neste caso, talvez ele estivesse mais satisfeito com o primeiro servio; j para um outro
cliente, as vozes lhe servem de companhia, ele sofre com elas, mas quer entend-las etc
- para este, o segundo servio seria o mais indicado. Assim, retornamos a nossa defesa
do particular do caso a caso. Como montar um programa de avaliao de qualidade que
seja mvel o suficiente para dar conta de todas estas variveis e nuanas?6

6
claro que nesta tese deixamos bem claro qual a nossa concepo de tratamento, sobretudo no
terceiro captulo quando discutimos a funo teraputica em psiquiatria e analisamos a questo da
loucura enquanto criao. O que queremos apontar com estes exemplos que qualquer que seja a nossa
opo, ela implica em uma opo e no necessariamente na assuno de uma verdade que faria com que
a opo de outros colegas, dos clientes e/ou de seus familiares teria que ser necessariamente igual a
nossa. H que se saber justificar as escolhas feitas - e de certa forma esta tese uma defesa acalorada de
um determinado ponto de vista do que seja doena mental e seu tratamento - e o processo avaliativo
pode nos ser muito til no estudo das conseqncias destas escolhas, bem como nos indicar caminhos
futuros.
No entanto, mesmo estas afirmativas a respeito do que os doentes desejam enquanto parmetro de ao
podem ser problematizadas a partir da questo levantada tambm no captulo III por um dos tcnicos do
PAM Engenhoca que nos falava da criao de uma demanda resignada por parte dos antigos servios de
sade mental e que cabia aos novos servios produzir novos tipos de demandas. No somos ingnuos a
ponto de pensar que a forma como os profissionais conduzem os tratamentos, a viso que os
profissionais tm dos problemas e das solues, no influencie os pacientes e seus familiares. Na maioria
 Ainda um outro ponto fundamental a respeito da avaliao. Qualquer avaliao,
como vimos, depende da construo de critrios que fazem parte de escolhas e
decises, e no de fatos indubitveis. Pensemos em um valor universal - a vida, por
exemplo. Mesmo um critrio aparentemente to absoluto como este est sujeito
variaes. Imaginemos a seguinte situao: temos que decidir entre manter cinco
pessoas vivas e uma morta ou cinco pessoas mortas e uma viva. A princpio no
teramos dificuldade em afirmar que optaramos pela primeira situao. Mas se, ao
observarmos mais de perto o problema, descobrssemos que as cinco pessoas para
manterem-se vivas necessitassem de transplantes de rgos da pessoa saudvel,
dificilmente optaramos por matar o indivduo saudvel para manter os outros cinco
vivos. Assim sendo, verificamos que sempre que estivermos diante de princpios
morais e ticos, dificilmente teremos regras fixas pr-estabelecidas e universais
independentes da situao que se apresente7. O que rico na psiquiatria exatamente
este aspecto. Mas isto implicaria descartar a possibilidade de estabelecermos
determinados critrios que nos pareceriam a princpio interessantes e necessrios em
servios de sade mental e que representariam, a nosso ver, critrios de qualidade?
O importante que no h processo de avaliao de qualidade neutro. Todo
processo de avaliao informado por alguma teoria e pelos interesses daqueles que
participam do processo avaliativo. Cline Mercier8 nos aponta que um dos aspectos
chave nos processos de avaliao de qualidade exatamente a deteco dos grupos de
interesse em jogo. Isto fundamental e deve ser um dos primeiros pontos a serem
abordados em qualquer estudo avaliativo. Quem solicitou a avaliao - os profissionais

das vezes os pacientes e sobretudo os familiares vm em busca de uma resposta da parte dos tcnicos e
tendero a concordar com ele, sobretudo se houver uma relao transferencial em jogo, um sujeito
suposto saber, isto para no entrarmos no espinhoso e interessantssimo terreno das diferenas de classe
social, poder contratual etc. De toda forma, o que ns queremos chamar ateno para o fato de que
qualquer avaliao implica numa tomada de posio em relao ao que seja tratar, ela ser
necessariamente informada pelas teorias que adotarmos a este respeito. A palavra dos pacientes, dos
familiares e dos tcnicos, a potncia de ao que as nossas opes geram permanece, para ns,
entretanto, como um bom parmetro de "acerto" em nossas opes e decises.
7
Este exemplo e muitos outros extremamente interessantes a respeito deste problema da "relatividade da
tica e da moral", do que bom, do descritivo, do avaliativo etc encontram-se no livro A linguagem da
moral de R. M. Hare, So Paulo: Martins Fontes editora, 1996. Infelizmente no poderemos nos
aprofundar nesta discusso, sob pena de penetrarmos no campo da discusso filosfica sem competncia
para faz-lo, mas recomendamos vivamente a sua leitura a todos aqueles que se interessam por estas
questes relativas a avaliao de qualidade de servios de sade mental, a fim de que possamos penetrar
neste campo de uma forma um pouco menos ingnua. Agradecemos a prof. Anamaria Ribeiro Coutinho
ter nos apresentado a este autor em seu curso que seguimos no programa de ps-graduao do
departamento de psicologia da PUC-RJ no segundo semestre de 1993.
8
Mercier C. & cols. Guide pour le dveloppement d'un systme d'amlioration continue de la
qualit des services de radaptation en toxicomanie. Montreal: RISQ e centre de recherche de
l'hpital Douglas, 1997, mimeo.
que trabalham, a direo do hospital, os clientes, os familiares, a coordenao de sade
mental do municpio, o ministrio da sade?9 Tudo isto faz uma enorme diferena e
tem que ser levado em conta na construo deste processo, como veremos mais
adiante.
Gostaramos de reforar um ltimo aspecto dentro das questes preliminares,
antes de prosseguirmos: existe pelo menos um princpio que nos parece fundamental
para a qualidade de um atendimento e, conseqentemente, para a qualidade de um
servio de sade mental - a qualidade das pessoas que fazem este atendimento, ou seja,
a qualidade da equipe do servio em questo. Esta qualidade no se mede apenas pela
capacitao tcnica dos profissionais, embora ela seja fundamental, mas tambm pela
pontualidade, assiduidade, vontade de resolver as situaes que lhe aparecem sem
deixar para amanh, enfim, por uma atitude tica e desejante diante do trabalho. Este ,
a nosso ver, o ovo de colombo. O princpio e o fim. Todo o resto, tudo o que viermos a
decidir em relao aos critrios de uma boa assistncia em sade mental secundrio a
este ponto. De fato, a resposta a nossa pergunta - o que tratar de um doente mental? -
poderia ser primeiramente - ter vontade de faz-lo e achar que isto importa - o como,
este teremos todo o tempo do mundo para discutir e decidir, desde que este princpio
esteja presente. Este no um princpio to difcil de avaliar assim e vimos no terceiro
captulo que os clientes sabem perfeitamente distingu-lo. Poderamos concluir ento
que a primeira questo e aquela que abarca todas as outras em relao avaliao de
qualidade de servios de sade metal o compromisso tico daqueles que se dispem a
cuidar dos doentes. No esqueamos que a nossa prtica se faz da possibilidade de
encontros e no h encontros se no houver disponibilidade e abertura para o outro. A
nossa caixa de ferramentas, aquela que contm todas as outras, o Acolhimento, nos
diria Oury. Creio que disto que estamos falando...

9
Neste mesmo guia Mercier aponta: Vrios grupos de atores so susceptveis de portar um julgamento
sobre a qualidade dos servios: os dispensadores, os clientes, os prximos, os administradores e o
conjunto da populao. Estes grupos no tm todos os mesmos interesses, nem partilham das mesmas
preocupaes quanto aos diferentes aspectos dos servios. Consequentemente, sua apreciao da
qualidade da estrutura, do processo ou dos resultados vai diferir. Uma estratgia de melhora da
qualidade deve se dar conta das posies e dos julgamentos mais ou menos divergentes destes
diferentes grupos sobre os servios. Mercier C. & cols, op.cit., p.4.
4.2 - Algumas questes conceituais e metodolgicas referentes ao campo da
avaliao de qualidade de servios de sade mental:
4.2.1 - Questes de mtodo:
H quatro anos vimos fazendo parte de um grupo de pesquisa que participa de
projetos dentro deste campo chamado de "avaliao de qualidade de servios de sade
mental".10 H quatro anos um enorme desconforto nos acompanha. Tentaremos expor
minimamente as causas deste desconforto, a fim de podermos prosseguir com a nossa
exposio de forma um pouco mais coerente. Cremos que este desconforto advm do
fato de que, ao nos determos na literatura que trata deste tema, nas metodologias de
pesquisa propostas para os estudos de avaliao de qualidade, temos muitas vezes a
impresso de estarmos passando ao largo do que realmente nos interessa e daquilo que
realmente interessa quando falamos em assistncia psiquitrica, que , como tentamos
expor em nossa tese, o micro, o pequeno, o potico, aquilo justamente que escapa das
cifras, dos questionrios, dos computadores, dos "epi-info" etc.
A nosso ver, estudos quantitativos e com questionrios estruturados podem nos
ser teis para a localizao dos problemas maiores, referentes ao macro. Eles podem
nos auxiliar na proposio de programas e polticas de sade mental, bem como
demonstrar como os pacientes esto se movimentando dentro da rede de assistncia
sade mental, se so atendidos assim que procuram os servios, se retornam, se
procuram os servios para onde foram encaminhados, se permanecem em tratamento,
se se reinternam, se morrem etc. Mas o risco nos contentarmos com isto, que a nosso
ver um estudo epidemiolgico11 que deveria ser mandatrio em qualquer servio e
em qualquer rede de assistncia sade mental, como se esta leitura da movimentao
dos pacientes na rede representasse de fato a avaliao do que se passa no dia a dia da
assistncia. Isto no mximo a porta de entrada, a condio mnima para que
comecemos a pensar e a efetivamente trabalhar naquilo que nos interessa e que
pensamos ser o mais rico e o mais especfico da psiquiatria, que , nunca demais
repetir, o encontro entre o terapeuta e o cliente. bem verdade que alguns grupos de

10
Trata-se do Laboratrio de Pesquisa em Avaliao de Qualidade de Servios de Sade Mental do
IPUB/UFRJ, citado na nota 29 do captulo 3 e na primeira nota deste captulo, que como vimos trabalha
em conjunto com o Laboratrio de Investigao em Sade Mental da USP, coordenado pela Prof. Ana
Pitta.
11
Pitta tambm aborda esta problemtica das relaes entre a qualidade de servios de sade mental e a
epidemiologia em um artigo publicado no Jornal Brasileiro de Psiquiatria. Refere-se ela que os estudos
de avaliao dos efeitos da ateno colocam questes para a epidemiologia agudizando a crise do
sujeito/objeto da epidemiologia. Pitta A.M.F. Qualidade de servios de sade mental: desafios para a
epidemiologia. J bras Psiq, 45(6):313-321, 1996.
pesquisa, e entre eles destacamos o grupo de Cline Mercier em Montral no Canad e
o grupo brasileiro liderado pela prof. Ana Maria Pitta, tm tentado se debruar nesta
espinhosa questo de como trazer a clnica para dentro destes estudos de avaliao. De
certa forma, todo o nosso esforo e a nossa insistncia em participar de projetos de
pesquisa neste campo reflete a nossa aposta de que talvez isto seja possvel, ou de que
pelo menos devemos tentar pensar formas de estudar as conseqncias de nossos atos
dentro do campo da sade mental.
Talvez um dos problemas decorra do fato de estarmos sobrepondo trs nveis de
problemas - o nvel macro, da grande angular, aquele que focaliza a rede de sade
mental de um municpio ou de uma rea programtica como um todo; o nvel mdio,
da lente comum, que focaliza o servio; e o nvel micro, da tele-objetiva, aquele que
ento vai focalizar o encontro entre terapeuta e cliente, as relaes da equipe entre si e
com os clientes, com os familiares e com a prpria rede de assistncia.
Para cada nvel necessrio pensarmos numa metodologia de estudo. No nvel
macro, os estudos epidemiolgicos clssicos, que estudam o movimento da populao
na rede, a porta de entrada, os encaminhamentos, a continuidade ou no de tratamento,
o perfil da populao que procura os servios etc, podem perfeitamente nos fornecer
uma fotografia da rede assistencial, seus problemas, seus acertos etc. No nvel mdio,
as metodologias propostas para os estudos de avaliao de qualidade dos servios de
sade mental, com seus estudos de estrutura, processo e resultado, eventos sentinela,
estudos de satisfao e qualidade de vida, podem representar ao menos uma base, da
qual podemos comear a pensar e a problematizar o estudo dos servios. O nvel
micro, mais uma vez, a nosso ver o mais difcil, pois para nos aprofundarmos nas
relaes, nas transferncias, naquilo que a nosso ver d vida a todo o resto, temos que
estar l, presentes, acompanhando o processo. Tentaremos expor algumas idias de
como isto talvez possa se fazer ao longo deste captulo, a partir de nossa experincia de
pesquisa, sobretudo na Porta de Entrada e na recepo da rede assistencial sade
mental do municpio de Niteri. De toda forma, voltamos a reforar o nosso ponto de
vista de que o que o mais especfico da psiquiatria e aquilo que faz sua riqueza e d
sentido aos outros dois nveis o nvel micro, este o nvel que d tecitura ao tear, sem
ele tudo o mais se esvazia, como uma bela moldura, mas da qual a pintura foi roubada.
Temos que tomar muito cuidado, portanto, ao estudarmos este campo com o
imperialismo da metodologia quantitativa, aquela que se mede, aquela que se conta,
aquela que entra nos computadores, ou seja, os questionrios estruturados, como se
estes fossem por si s garantia da "cientificidade" do estudo, de possibilidade de
reprodutibilidade, confiabilidade etc. Ela pode ser importante, e de fato muitas vezes o
- temos que tomar cuidado tambm com o preconceito inverso -, mas ela no dar
conta sozinha, nunca, da riqueza dos fenmenos que temos a nossa disposio. Ela , a
nosso ver, complementar em estudos que necessariamente sero sempre complexos,
articulando vrios intrumentos e metodologias distintas. O que a nossa experincia tem
nos demonstrado que, frente multiplicidade de questes que a assistncia sade
mental nos coloca, temos que nos utilizar de todos os instrumentos de que dispusermos
e sobretudo temos que nos utilizar da nossa presena no campo de pesquisa, pois a
partir dela que as melhores idias e as melhores observaes se do. Portanto, fujamos
do imperialismo dos mtodos quantitativos, fujamos do imperialismo desta forma de
fazer cincia, como se todo o resto fosse mero dilentantismo e romantismo e no
pudesse, de fato, ser considerado como um estudo "srio", que tenha o que dizer a
respeito do campo, para alm da "opinio" e dos "sentimentos" do pesquisador. A
nossa experincia, pelo contrrio, tem nos demonstrado que os questionrios so um
pretexto para uma aproximao com o campo, para os encontros, para o mergulho nos
servios. Eles so, como o nome j diz, meros instrumentos e no um fim em si
mesmo. Se tivssemos permanecido apenas no nvel dos questionrios na pesquisa com
os SDF em Paris, toda a riqueza de nosso estudo teria se perdido. O mesmo
poderamos dizer do estudo que realizamos em Niteri com questionrios que
buscavam medir a satisfao dos profissionais e usurios com os servios de sade
mental.12A dissertao de mestrado de Graa Regina Lima Cadilhe que trata
exatamente deste estudo procura relevar este aspecto. Diz ela em suas concluses:
Na realidade acreditamos que o valor positivo deste estudo
reside no fato de que durante todo o tempo em que estivemos
nos servios, seja entrevistando funcionrios e pacientes, seja
conversando com eles, ouvindo suas opinies e angstias,
trazendo tudo isso para a anlise, acabamos por dar-lhes
importncia. Se os resultados quantitativos so significativos ou
no, conseguimos problematiz-los, pensamos que o valor deste
estudo est justamente no fato dele ter trazido a fala de quem

12
Em 1994/1995, como vimos, realizamos em conjunto com outros municpios brasileiros, sob a
coordenao da Prof. Ana Maria Pitta, a aplicao do questionrio de satisfao -Initiative of support
to people disabled by mental illness - Division of mental health - WHO - a pacientes e tcnicos dos
servios extra-hospitalares de sade mental do municpio de Niteri.
 executa o tratamento e de quem o recebe, num verdadeiro
exerccio de cidadania. A fala dos pacientes esteve presente em
todos os momentos da anlise. Na verdade os instrumentos
serviram para introduzir as conversas dos pacientes com os
pesquisadores. 13
Pitta compartilha destas mesmas preocupaes. Ela se pergunta, por exemplo,
como trazer para dentro dos estudos epidemiolgicos a opinio dos sujeitos e como
tornar esta opinio critrio ajuizador de um sistema de ateno. Se esto satisfeitos ou
no com as respostas recebidas s suas necessidades; se as pessoas que o atendem
entendem ou no o seu problema; se a qualidade de sua vida melhora ou piora a
partir da ajuda que recebe. A nossa insistncia com relao a este aspecto porque
tememos que o exclusivismo deste tipo de metodologia quantitativa, com questionrios
estruturados, possa nos fazer perder o que de mais rico existe em nosso campo, que
exatamente o que desconcerta, a surpresa, o que escapa s padronizaes.
No estudo que realizamos com o questionrio que buscava avaliar a satisfao
dos usurios com os servios de sade mental ambulatoriais pblicos de Niteri, no
qual entrevistamos, como vimos no terceiro captulo, 209 usurios em seis servios,
chegamos a concluso que 89,72% dos clientes que se tratam nos servios extra-
hospitalares de sade mental deste municpio esto satisfeitos com o seu atendimento.
Obtivemos um nmero, uma cifra, depois de um esforo hercleo.14 Qual poderia ser a
nossa interpretao deste dado? Que bom, os clientes esto satisfeitos, continuemos o
nosso trabalho, estamos indo na direo certa. Mas ser? Por que os ndices de

13
Cadilhe G.R.L. Avaliao da qualidade de servios de sade mental em um municpio do estado
do Rio de Janeiro. Dissertao (Mestrado em cincias da sade na rea de concentrao em sade
mental), Instituto de Psiquiatria da UFRJ, Rio de Janeiro, 1997, p.126.
14
Este tipo de estudo epidemiolgico com grandes amostras so em geral muito trabalhosos,
principalmente nas condies em que, em geral, o realizamos aqui no Brasil. Este estudo de Niteri,
embora fizesse parte de um estudo multicntrico promovido pala OMS e pela OPAS, foi realizado
praticamente sem nenhum tipo de financiamento, a no ser as bolsas de iniciao cientfica fornecidas
pela UFRJ e CNPq a duas alunas da faculdade de medicina, a minha bolsa de doutorado fornecida pela
CAPES, uma bolsa de aperfeioamento do CNPq e o apoio logstico da secretaria municipal de sade e
da coordenao de sade mental do municpio de Niteri que nos facilitaram o acesso aos documentos e
aos servios e nos cederam duas funcionrias para trabalhar conosco. No mais, contamos com a boa
vontade de todos e o trabalho voluntrio de alguns. Quando da pesquisa com os SDF na Frana, pude
perceber uma enorme diferena - primeiro consegue-se o financiamento, o que no significa que os
pesquisadores no tenham que "correr atrs" dos rgos financiadores, mas s depois inicia-se o
processo de pesquisa. Mais uma vez podemos perceber a importncia da paixo para a realizao dos
projetos que nos interessam. Aproveito para fazer uma homenagem e um agradecimento a todos aqueles
que participaram deste processo, em especial a Graa Regina Lima Cadilhe que assumiu a coordenao
da pesquisa quando de minha estadia na Frana, perodo no qual se deu exatamente a maior parte do
trabalho de campo, inclusive a aplicao dos questionrios aos pacientes e profissionais dos seis servios
estudados.
satisfao so to uniformes, to semelhantes em um gigantesco posto de atendimento
do antigo INAMPS, o Centro Previdencirio de Niteri (CPN), que tem um tempo
mdio de consulta de trs minutos, no qual muitos psiquiatras no souberam fornecer
informaes a respeito dos clientes, pois no se lembravam nem mesmo de que eram
seus clientes, os atendimentos se fazem muitas vezes sem pronturio etc e o PAM
Engenhoca, cuja dedicao dos profissionais pudemos constatar no terceiro captulo,
por exemplo? Por seleo de demanda? "Eu quero que o mdico d a receita que eu
compro o remdio e ele me controla, meus problemas no interessam ao mdico", diz
um paciente do CPN ou ainda, "Eu gosto porque eles me atendem rapidinho e d
tempo de ir trabalhar", diz um outro.
Se tivssemos contratado entrevistadores profissionais para realizar uma grande
enquete de satisfao entre usurios dos servios da rede de assistncia sade mental
do municpio de Niteri, com uma amostra amplamente representativa, questionrios
internacionais validados para a populao em estudo, teramos seguramente nas mos
um estudo com alta confiabilidade e representatividade epidemiolgica, publicvel
certamente nas revistas internacionais de maior prestgio graas ao seu rigor
metodolgico, mas teramos perdido o essencial, estaramos diante de um monte de
nmeros, sem ter como interpret-los, sem ter como retirar deles toda a riqueza que
eles poderiam nos dar. O chamado "rigor metodolgico", por vezes, nos parece com a
histria de um sujeito que, de tanto retirar ervas daninhas de seu terreno, acaba com um
enorme e rido deserto, sem nenhuma "impureza", verdade, mas tambm sem
nenhuma vida ... Portanto, o que queremos frisar que, a nosso ver, os questionrios
so sempre a entrada e nunca o prato principal. Os nmeros falam a lngua de quem os
ler, e para isto preciso que aprendamos a lngua que melhor possa traduzir o estudo
que estejamos fazendo. Como aprender uma lngua, e sobretudo certificar-se de que
efetivamente a aprendemos, sem conhecer o pas e as pessoas que a falam? Sem
mergulhar no campo, permanecer nele, conhecer as suas sutilezas, dar tempo para que
os encontros possam se fazer?
Vejamos um outro exemplo do quanto experincias aparentemente sem
nenhuma metodologia e at mesmo sem nenhuma preparao, acontecimentos do
acaso, podem nos falar extraordinariamente bem da qualidade de um determinado
servio ou de uma determinada rede de assistncia sade mental, desde que
estejamos atentos para recolh-los. Continuemos em Niteri, embora a cena tenha se
passado no Rio de Janeiro. H cerca de alguns sbados fomos convidados a participar
de um encontro de familiares dos usurios dos CAPS do Rio de Janeiro, o mesmo que
citamos ao final do captulo 3. Em plena confeco desta tese, a nossa tendncia era de
recusarmos todos os convites que vnhamos recebendo, mas consideramos que um
convite desta natureza, conversar com os familiares dos pacientes dos CAPS a respeito
do que seja a doena mental, no podia ser recusado. Era, para ns, mais importante
que uma audincia com o presidente da repblica. Fizemos bem. Ao chegar nos
deparamos com vrios rostos familiares. Como, se no trabalhamos em nenhum dos
CAPS da prefeitura do Rio? Era o pessoal de Niteri, mais precisamente da Associao
Cabea Firme. Elas estavam todas l, a me da Ftima, uma das pacientes
esquizofrnicas mais graves que j conheci, a me da Elo, cliente j falecida, os pais
do Cac, e outros que no tiveramos ainda a oportunidade de conhecer pois no
estavam em Jurujuba no tempo em que trabalhvamos no NAPS. Sbado de sol de
manh, um encontro que duraria o dia todo, e elas l. Voltamos no tempo. Lembramos
quando iniciamos um grupo de familiares em Jurujuba com o psiclogo Roberto, que
tambm estava l, das primeiras reunies, daqueles pais assustados, revoltados com a
pea que o destino lhes pregara, envergonhados de seus filhos, desesperados, sem saber
muito que destino dar s suas existncias e a de seus filhos. Lembramos das primeiras
reunies da associao com a psicloga Snia, a terapeuta ocupacional Tnia, a
Mrcia, a Mariana, pessoas que continuam at hoje no NAPS. Agora so os familiares
e os clientes que gerem a associao. Eles possuem uma cadeira no conselho municipal
de sade, discutem por melhores condies de vida para todos os deficientes e no
apenas para os doentes mentais, saem, passeiam, organizam shows, se encontram,
enfim, vivem. Uma das mes acolhe um outro paciente em sua casa, dois pacientes se
casaram, uma verdadeira rede de solidariedade se instituiu. Esta para ns uma das
maiores provas de qualidade de uma rede de assistncia. Mas, dificilmente uma
metodologia estritamente quantitativa, estruturada a partir de questionrios
padronizados, teria como apreender toda a riqueza e sutileza de acontecimentos como
este. Por mais bem elaborados que fossem os questionrios. So fatos singulares...
Percebam o risco: o administrador poderia pensar -Ah! Ento para termos
qualidade preciso criarmos uma associao de familiares e pacientes, vamos cri-la,
quem sabe assim passemos psiquiatria 415 e ganhemos mais dinheiro! Uma
associao desta no se cria no papel, ela se faz no dia a dia, na qualidade das relaes

15
Referncia aos critrios de qualificao dos hospitais psiquitricos pelo Ministrio da Sade. Para
chegar a psiquiatria 4, e efetivamente ter o preo de sua diria aumentado, os hospitais deveriam
que vo se estabelecendo, no h como instituirmos que, a partir de hoje, as pessoas
vo passar a se ajudar, a brigar pelo seu prprio destino etc. Isto se faz ou no se faz,
mas no h modelo, poderia ser isto, como poderia ser outra coisa... O grande
problema e mal-estar em relao a todas as metodologias, quaisquer que sejam elas, de
avaliao, de satisfao, e at mesmo de qualidade de vida, que, a nosso ver, no
temos em psiquiatria como prescrever qualidade, podemos acompanhar os processos
que porventura estejam acontecendo, ajud-los em suas leituras, que se faro
necessariamente por aqueles que participam do processo, e nunca por algum de fora.
Cline Mercier, por exemplo, nos aponta para a necessidade de que todos os
atores concernidos participem do processo avaliativo, o que ela chama de avaliao de
quarta gerao16, a fim de que o processo avaliativo se ancore na realidade cotidiana
da organizao, favorecendo a participao e a troca de idias entre os concebedores,
os dispensadores de servios diretos e os usurios. Esta abordagem favorece tambm
que os interessados possam mais facilmente se apropriar do processo e se utilizar
melhor dos resultados.17Concordamos com ela que todos os atores concernidos devem
participar do processo avaliativo, mas como pensar em concebedores distintos dos
dispensadores de servios diretos? verdade que em Niteri ns temos uma
coordenao de sade mental que programa uma poltica de sade mental e d suas
diretrizes, contrata pessoas, monta ou desmonta servios de acordo com a poltica
adotada etc. Isto nos autoriza a pensarmos que h concebedores distintos dos
dispensadores de servios diretos? Ns ousaramos dizer que no. Por qu? Porque um
dos aspectos que nos parece mais interessante na assistncia sade mental em
Niteri, e ns temos visto isto se repetir nos municpios e nos servios que a nosso ver
so interessantes - e poderamos mais a frente tentar justificar o que chamamos de
interessante, muito embora toda esta tese seja um esforo neste sentido - a
participao direta do coordenador nos servios que so prestados. Esta participao
pode se dar a nvel imediato - freqente quando falta um mdico vermos o
coordenador atuando diretamente junto aos pacientes, e isto ocorreu tambm no

preencher uma srie de critrios, como dispor de uma equipe multidisciplinar, mdico clnico etc.
16
Nestas duas dcadas de histria da avaliao Guba e Lincoln identificaram quatro geraes: uma
primeira centrada na idia do avaliador como aquele que constri instrumentos com a finalidade de
medir fenmenos (testes de inteligncia, resultados escolares etc); uma segunda que prope como
avaliao a capacidade de identificar e descrever como os programas alcanam os seus resultados; uma
terceira que tem por objetivo estabelecer critrios para julgar uma interveno; e uma quarta que
desenvolve a idia de processo de negociao entre avaliadores e avaliados. Guba E.G., Lincoln Y.S.
Fourth generation evaluation. Newbury Park, Sage, 1990. Apud Pitta A.M.F. Cuidados com o cuidar
em sade mental: estratgias de avaliao, op.cit., p.II/III.
municpio do Rio de Janeiro, no qual por vrios meses o mdico do CAPS Iraj era o
Dr. Hugo Fagundes, coordenador da sade mental do municpio -, ou ainda, a um nvel
aparentemente menos direto mas igualmente fundamental, na insero desejante
naquilo que proposto ou concebido. Uma das maiores pragas da sade pblica a
nosso ver - e talvez estejamos comprando inmeras brigas com esta afirmao - esta
separao entre concebedores e executores. At porque no funciona. De nada adianta
algum planejar e mandar um outro executar se ele no estiver suficientemente
envolvido, convencido da justeza de suas concepes, e eu diria, mesmo correndo o
risco de ser taxada de exagero, apaixonado por aquilo que ele prope, a tal ponto que o
outro sinta nele um parceiro e no um burocrata, um chefe, algum que s sabe
mandar, mas desconhece a realidade da prtica etc. Psiquiatria no se faz sem paixo.
Por isso, estes textos secos, metodologicamente exatos, mas sem vida, passam ao largo
da questo.
Isto romantismo, no cincia. Pode ser. Mas para falar em qualidade, em
assistncia, em cuidado e em tratamento, um pouco de romantismo talvez no faa mal
a ningum. Afinal de contas estamos lidando com seres humanos e no com nmeros...

4.2.2 - A autonomia enquanto critrio avaliador:18

Continuando a nossa linha de raciocnio gostaramos de levantar agora uma
outra ordem de problematizao. Dissemos, quando das questes preliminares a toda
avaliao de qualidade possvel de servios de sade mental, que, por trs de qualquer
critrio de avaliao, subjaz uma teoria. Um dos grandes mitos da modernidade, e,
diga-se de passagem, um dos quais os pacientes psicticos mais se ressentem, a
questo da autonomia. Levantamos brevemente esta questo no captulo 3. Pois bem,
em nosso questionrio de satisfao dos usurios com os servios de sade mental
havia uma sesso que buscava avaliar a autonomia dos pacientes - a sesso Resultados
dos Auxlios na Vida Diria - tendo em vista correlacionar o grau de autonomia com a
gravidade da doena: quanto menos autnomo, ou seja, menos capaz, mais grave. Ela
se compunha de dois grupos de questes:
1) Em sua vida diria, algum tem que ajud-lo a:
a) Fazer o trabalho domstico ou arrumar o seu quarto?

17
Mercier C. & cols., 1997, op.cit., p.3.
18
Para este estudo com relao autonomia contamos com a participao dos alunos da faculdade de
medicina da UFRJ, Ana Teresa Vieira Villaa, Leila Percemanis e Haroldo Jos de Oliveira Machado, a
quem agradecemos vivamente.
 b) Lavar, remendar, passar a ferro as suas roupas?
c) Preparar as refeies ou fazer as compras?
d) Cumprir os seus compromissos?
e) Administrar o seu dinheiro?
2) Quer voc faa ou no, voc acha difcil:
a) Fazer o trabalho domstico ou arrumar o seu quarto?
b) Lavar, passar a ferro e remendar as suas roupas?
c) Preparar as refeies ou fazer as compras?
d) Cumprir os seus compromissos?
e) Administrar o seu dinheiro?
Portanto, a teoria subjacente construo deste tipo de critrio parecia-nos
clara. Se o paciente um doente mental grave, provavelmente ter dificuldade em
executar este tipo de tarefa e poderemos concluir que ele est atingido em sua
autonomia.19
Ora, alm de termos srias questes em relao a esta histria de autonomia,
que no retomaremos aqui, tambm sempre achamos muito suspeita a idia de que
pudssemos avaliar a capacidade e a autonomia dos sujeitos atravs deste tipo de
critrio. Lembramo-nos quando fazamos o grupo com os familiares no NAPS de
Jurujuba e as mes invariavelmente queixavam-se de que os filhos no arrumavam o
quarto, eram bagunceiros, desleixados, no ligavam para nada etc. Nestas ocasies,
pensvamos em como havamos deixado o nosso quarto e a nossa casa ao sairmos de
manh. Teramos tambm ns um "pezinho" na psicose? Um ano na Frana sem
empregada e o estado da nossa casa, quase nos fizeram pensar nas comunidades de
Laing e Cooper na Inglaterra.20Portanto, este no nos parecia, a princpio, um bom
critrio avaliador.

19
Lembremos que este questionrio - Initiative ol support to people disabled by mental illness,
project on the assessment of satisfaction with mental health services, questionnaire for patients.
WHO, Division of mental health - fora produzido pela OMS para um estudo multicntrico, mas muitas
das questes nitidamente no se adaptavam ao nosso meio. Como um dos exemplos mais gritantes
poderamos citar o item -H algum com quem voc poderia contar para tomar conta de seus negcios se
voc estiver ausente (pegar a sua correspondncia, cuidar de suas plantas ou animais de estimao,
prevenir qualquer acidente)? -. Ele foi traduzido e adaptado pelo Laboratrio de Investigao em Sade
Mental da USP, sob coordenao da prof. Ana Pitta, mas sempre permanecem determinadas idias
subjacentes queles que construiram o questionrio, como esta de que a gravidade de uma doena mental
possa ser verificada pela capacidade de realizao das tarefas domsticas.
20
Abrimos um parntese para contar uma histria relatada por Cooper que nunca nos saiu da memria.
Certa vez, os membros no psicticos da comunidade cansados de serem sempre os mesmos a lavar
loua, limpar a casa e preocupar-se com a arrumao e a organizao da comunidade, decidiram no
mais fazer este servio para ver at onde a coisa ia. No possvel, em alguma hora eles vo ter que se
 Deixemo-nos surpreender pelos resultados da aplicao dos questionrios com
os pacientes. Logo percebemos que nas trs primeiras questes, ou seja, aquelas
referentes s atividades domsticas, houve discrepncia entre as respostas dos
pacientes homens e mulheres. No geral, tanto quando questionadas se necessitavam de
ajuda quanto se achavam difcil a realizao das tarefas, as mulheres apresentaram
ndice de respostas negativas muito superior. Ou seja, elas seriam consideradas mais
autnomas se considerssemos estas perguntas como indicadores de autonomia. No
entanto, a nica concluso cabvel, a nosso ver, que, sendo a populao de pacientes
de servios de sade mental da rede ambulatorial pblica de Niteri uma populao de
baixa renda, podemos considerar que nesta populao h uma diviso bastante marcada
entre o trabalho feminino e masculino, de tal forma que as tarefas domsticas so
delegadas mulher. Os homens, portanto, no costumam realizar estas tarefas e, na
maioria das vezes, no sabem realiz-las, uma vez que este no o seu "papel".
O cruzamento das respostas por perfil de demanda21, demonstrou que h
relao entre respostas positivas e gravidade. No entanto, quando analisamos este
cruzamento separadamente entre homens e mulheres, verificamos que h relao entre
o comprometimento do desempenho das tarefas domsticas e gravidade entre as
mulheres, enquanto que entre os homens o cruzamento por perfil no evidenciou
relao entre a realizao de tais atividades e a gravidade. Portanto, as mulheres, que
normalmente executam este tipo de tarefa, so afetadas quando gravemente doentes,

tocar e incomodados tomar alguma providncia. Poucas semanas depois, frente a montanha de loua
acumulada na pia, os restos de comida pela casa e as baratas que comeavam a reinar, percebendo que
isto no fazia a menor diferena para os membros psicticos, os no psicticos cederam. Cooper D.
Psiquiatria e Antipsiquiatria. So Paulo: Editora Perspectiva, 1989.
21
Para construir a amostra de pacientes a serem entrevistados nos seis servios de Niteri, de forma que
ela fosse uma amostra representativa dos pacientes atendidos nos servios extra hospitalares do
municpio, no s em relao a nmero de atendimentos, mas tambm em relao ao perfil de utilizao
dos servios e gravidade, tivemos que realizar em uma semana tpica (14 a 18 de maro de 1994) a
caracterizao da demanda dos servios, bem como o nmero de atendimentos realizados em cada
servio. A demanda foi caracterizada em relao a gnero, gravidade e utilizao do servio. Foram
considerados graves os pacientes que j haviam sido internados em instituio psiquitrica mais de uma
vez e/ou haviam sido internados nos trs meses anteriores e/ou haviam procurado o servio sem consulta
marcada nos trs meses anteriores (excetuando os casos que foram apenas solicitar medicao). Foram
considerados muito utilizadores os pacientes que exerciam mais de uma atividade no servio e/ou
freqentavam o servio mais de uma vez por semana. Todos os pacientes atendidos nos seis servios
durante esta semana preencheram a ficha de caracterizao de demanda, de tal forma que pudemos
caracterizar o perfil de demanda dos servios em quatro categorias: 1) muito utilizador e grave; 2) muito
utilizador no grave; 3) pouco utilizador grave; 4) pouco utilizador no grave. Estes procedimentos e os
resultados obtidos esto melhor e mais extensamente descritos na dissertao de mestrado de Graa
Regina Lima Cadilhe, que referiu-se exclusivamente a este estudo. Cf. Cadilhe G. R. L., op.cit. e no
artigo publicado no Jornal Brasileiro de Psiquiatria - Silva Filho & cols. Avaliao de Qualidade de
servios de sade mental no municipio de Niteri -RJ- a satisfao dos usurios como critrio avaliador.
J bras Psiq 45(7):393-402, 1996.
enquanto que para os homens, o fato de estar mais ou menos doente, no tem como
gerar qualquer tipo de interferncia, uma vez que de toda forma so tarefas que eles
no executam.
Com relao s duas ltimas perguntas houve uma diferena bem menor no
padro de resposta entre homens e mulheres. No entanto, observamos, ao aplicar o
questionrio, que estas questes relativas a cumprir os compromissos e administrar o
dinheiro, no se adequavam populao entrevistada. Houve muita dificuldade na
compreenso do que seria "cumprir compromissos" e quanto a administrao do
dinheiro, trata-se de uma populao de baixa renda que em grande parte no trabalha,
est desempregada, mora com os pais ou no possui renda. Na maior parte das vezes,
quando fazamos esta pergunta, a primeira resposta era invariavelmente: -"Que
dinheiro?"
Frente a estes resultados resolvemos tentar comprovar a nossa hiptese, qual
seja, que as respostas a estas perguntas relativas a atividades domsticas relacionavam-
se muito mais com os papis destinados a homens e mulheres nas camadas de baixa
renda da populao, do que propriamente qualquer questo relativa autonomia e
doena mental. Para tal fizemos as mesmas perguntas a 200 alunos da faculdade de
medicina da UFRJ, homens e mulheres jovens da classe mdia e alta, em sua maioria
moradores da zona sul do Rio de Janeiro. O resultado no se fez por esperar, nesta
populao o ndice de respostas positivas foi elevado tanto em homens quanto em
mulheres, no se evidenciando a marcada diferena entre os gneros apresentada nas
camadas populares. Alm disso, o ndice de respostas positivas entre os estudantes de
medicina ( a princpio considerados saudveis e autnomos), foi superior ao ndice de
respostas positivas dos pacientes, ou seja, eles afirmaram encontrar dificuldade nas
tarefas domsticas, sobretudo na questo referente a lavar, passar a ferro e remendar
suas roupas.
Vemos, pois, que quando nos deixamos surpreender pelos resultados
aparentemente contraditrios do questionrio, ele pode nos ser muito til e nos auxiliar
no raciocnio de certas questes. Foi por isto que dissemos que se o utilizarmos como
um instrumento de aproximao do campo e nunca como algo que vai nos fornecer "a
verdade" dos fatos, podemos nos servir dele da forma que quisermos, e seguramente
produzirmos uma srie de interpretaes interessantes para os fatos colhidos.
4.2.3 - A questo da satisfao:22

Vamos entrar agora numa questo das mais delicadas, a questo da satisfao
enquanto critrio avaliador da qualidade de um servio de sade mental. Ora, depois de
Freud fica difcil no nos questionarmos a respeito desta idia de "satisfao". Nada
mais complexo e contraditrio no ser humano do que a satisfao. Poderamos mesmo
dizer que o que move o ser humano no a satisfao, mas a insatisfao. porque
estamos sempre insatisfeitos, correndo atrs de um objeto de desejo para sempre
perdido, que nos mexemos e, em ltima anlise, vivemos. Alm disso, a satisfao o

22
O campo da avaliao de qualidade de servios de sade mental um campo amplo que abrange uma
srie de conceitos e estratgias de avaliao. Priorizaremos o aprofundamento na questo da satisfao
porque, como vimos na primeira nota deste captulo e em algumas outras notas acima, o estudo
multicntrico do qual fizemos parte com o estudo do municpio de Niteri caracterizou-se, entre outros
aspectos, mas sobretudo, pela aplicao do questionrio de satisfao com pacientes e tcnicos dos
servios extra-hospitalares do municpio. Conforme j explicitamos no captulo 3, a aplicao dos
questionrios, aps a caracterizao da demanda para a composio da amostra (nota acima) se deu em
seis servios ambulatoriais do municpio - o Centro Previdencirio de Niteri, um enorme
ambulatrio, com praticamente todas as especialidades mdicas, reponsvel por 25% da demanda
ambulatorial psiquitrica do municpio e com 11 tcnicos (7 psiquiatras, 2 psiclogos e 2 assistentes
sociais), no qual entrevistamos 63 pacientes, a maioria pouco utilizadores graves (n=31) e no graves
(n=30), e apenas 1 paciente muito utilizador e grave; o Pam Engenhoca, caracterizado no captulo 3,
responsvel por 33% da demanda ambulatorial do municpio e com 12 tcnicos (3 psiquiatras, 8
psiclogos e 1 assistente social), no qual entrevistamos 82 pacientes, a maioria pouco utilizador e no
grave (n=45) e o restante distribudo nos trs outros perfis (perfil 1 -MU/G - n=12, perfil 2 -MU/NG -
n=16, perfil 3 -PU/G - n=9); o ambulatrio do hospital de Jurujuba, responsvel por 20% da
demanda ambulatorial do minicpio e com 10 tcnicos (3 psiquiatras, 8 psiclogos, 1 assistente social),
no qual entrevistamos 50 pacientes, 17 com perfil 1, 9 com perfil 2, 10 com perfil 3 e 14 com perfil 4,
demonstrando uma equivalncia entre os vrios tipos de pacientes, graves e no graves, muito
utilizadores e pouco utilizadores; o Centro de Sade Carlos Antnio da Silva, que um ambulatrio
de sade mental com a caracterstica especfica de trabalhar com oficinas teraputicas, possibilitando
que os pacientes psicticos graves possam passar o dia no servio, responsvel por 9% da demanda
ambulatorial do municpio e com 9 tcnicos (3 psiquiatras, 5 psiclogos e 1 assistente social), no qual
entrevistamos 23 pacientes, cinco muito utilizadores e graves, 1 muito utilizador no grave, 7 pouco
utilizadores graves e 10 pouco utilizadores no graves; o Centro de Sade Santa Rosa, responsvel
por 8% da demanda ambulatorial do municpio, cujas caractersticas na poca de aplicao do
questionrio diferem muito das caractersticas que apontamos no captulo 3, quando abordamos as
entrevistas realizadas com grupos de pacientes e de tcnicos j em fevereiro de 1997, - em 1995,
momento da aplicao do questionrio tratava-se basicamente de um ambulatrio que atendia pacientes
pouco utilizadores, no graves, com demanda de medicao e psicoterapia, e que contava com 7 tcnicos
(1 psiquiatra, 4 psiclogos e 2 terapeutas ocupacionais), no qual entrevistamos 20 pacientes a maioria
pouco utilizador, no grave - perfil 4 - n=13, e o restante distribuindo-se nos outros trs perfis;e, por fim,
o NAPS de Jurujuba, responsvel por 5% da demanda ambulatorial do municpio, com uma equipe de
12 profissionais, no qual entrevistamos 12 pacientes, com o perfil exclusivo de muito utilizador e grave,
o que condiz com o que se espera de um ncleo de ateno psicossocial. Gostaramos de ressaltar que
todos estes dados referem-se ao momento da aplicao dos questionrios, portanto ao ano de 1995.
Como a rede de assistncia sade mental de Niteri muito mvel, grande parte destes dados no so
condizentes com o que temos agora em 1997, tanto em relao composio das equipes, como tambm
a caracterizao dos servios. Apenas para darmos um exemplo, o ambulatrio psiquitrico do CPN,
responsvel por 25% da demanda na poca, hoje praticamente inexiste, a emergncia psiquitrica que
funcionava no centro foi transferida para o Hospital de Jurujuba, alguns psiquiatras faleceram, outros
deixaram o servio ou foram tranferidos, enfim. Se voltssemos a aplicar a ficha de caracterizao de
que h de menos uniforme no homem. Algum pode se satisfazer, por exemplo, em
sofrer, em ser maltratado, em ser abandonado. No raro este tipo de satisfao e no
se trata de julgamento moral, em princpio ele to possvel quanto se satisfazer por
ser amado. No terreno da satisfao dos desejos,ou talvez fosse mais preciso dizermos
da insatisfao dos desejos, tudo vale, tudo pode, tudo permitido.
No entanto, poderamos nos perguntar se este tipo de reflexo nos til dentro
deste campo de avaliao de qualidade de servios de sade mental. Ns diramos que
sim, no para nos paralisarmos a ponto de abandonarmos a satisfao enquanto um
critrio avaliador que talvez possa ser interessante e tem o grande mrito de trazer
cena a palavra de seus participantes, mas para, mais uma vez, no penetrarmos neste
terreno de forma ingnua. Mesmo a satisfao, e o estudo de Niteri nos evidenciou
isto de forma incontestvel ao equalizar todos os servios em nvel de satisfao,
quando na prtica observvamos diferenas gritantes de qualidade entre eles23, tem que
ser relativizada e contextualizada. No podemos construir uma equao simples:
satisfao = servio de qualidade e considerarmos que resolvemos o problema, alis
nada simples neste campo, muito pelo contrrio.24 Talvez este mesmo tipo de
reflexo sirva para a to em moda "qualidade de vida". Qualidade de vida para quem?

demanda da populao atendida ambulatorialmente nos servios extra-hospitalares do municpio de

Niteri hoje, seguramente encontraramos dados bastantes distintos destes.
23
Os seis servios estudados em Niteri obtiveram um ndice de satisfao de seus usurios acima de
85%, com a mdia geral de 89,72% . No entanto, j descrevemos acima o quanto eles diferiam entre si.
O contraste mais marcante entre o que observvamos na prtica - filas de espera, consultas de alguns
minutos, atendimentos sem pronturio, atendentes e profissionais muitas vezes impacientes etc - e o alto
ndice de satisfao descrito pelos pacientes quando da aplicao do questionrio, se deu no CPN. Em
princpio tendemos a interpretar este fato como um problema com o questionrio, talvez os pacientes ao
responderem de forma objetiva as questes, no dissessem realmente o que pensavam, e realmente
algumas vezes percebamos que na conversa com o entrevistador apareciam queixas e crticas que depois
no eram confirmadas no questionrio. Pensamos tambm na possibilidade de seleo de demanda,
como apontamos mais acima. Mas talvez haja uma questo em relao ao prprio critrio de satisfao
enquanto avaliador da qualidade de servios de sade mental. Sem dvida nenhuma, podemos dizer que
ele no um critrio discriminador de diferenas, muito pelo contrrio, todos os servios, apesar de
bastante distintos entre si, obtiveram ndices de satisfao bastante semelhantes e altos. No seria
porque, como bem nos disse uma paciente, "se eu venho aqui porque eu gosto daqui, seno no
vinha". Talvez para apreendermos os problemas e as crticas tivssemos que entrevistar exatamente
aqueles que no vm ou que no permanecem no servio.
24
Um exemplo dos paradoxos desta questo da satisfao a observao que fizemos, e que foi
compartilhada pelos pesquisadores do municpio de Santos, de que quanto maior a participao dos
clientes nos servios, nas reunies, nas discusses a respeito de seu tratamento etc, maior o grau de
insatisfao com o servio quando da aplicao do questionrio. Observamos, por exemplo, que os
clientes do NAPS de Jurujuba expressavam muito mais suas insatisfaes e demandas, do que os clientes
do CPN. Talvez porque eles soubessem, por experincia prtica, que tinham mais chance de serem
ouvidos e atendidos. Quem que vai reclamar para as paredes? Alm disso, uma das caractersticas
destes servios exatamente a conscientizao dos doentes de seus direitos e deveres, talvez a
construo da "demanda no resignada", de que nos falou o nosso colega do PAM Engenhoca quando
da entrevista com o grupo de tcnicos deste servio. Vemos, portanto, que um maior grau de insatisfao
Em que contexto? Com que fim? Temos que nos precaver sempre contra as
generalizaes, as uniformalizaes, as globalizaes. Elas podem ser mortais.
Lembremos do mundo de George Orwell , 1984 j se foi, mas 2.O84 vem a. No
esqueamos nunca, e esta talvez seja a nica contribuio que gostaramos de deixar
com esta tese, que a lgica que nos guia a lgica potica...
No entanto, os servios esto a e as metodologias de avaliao tambm.
Voltemos pois a nossa questo da satisfao ou da insatisfao com os servios de
sade mental. Tignol e Martin nos apontam que este domnio da satisfao em
psiquiatria to rico em pontos de interesse, quanto de interrogaes.25De fato,
autores maiores do campo da avaliao de qualidade como Vuori26 e Donabedian27
colocam a satisfao do paciente como um dos critrios importantes na avaliao de
qualidade dos servios. O problema comea com a definio do que seja satisfao. A
maioria dos autores foge da definio, partindo do princpio que trata-se de um termo
de uso comum. No de estranhar que os autores se eximam da definio, pois de fato,
como vimos, satisfao est longe de ser um termo simples, com o qual todos se
colocam facilmente de acordo...
Lebow28 realizou uma excelente reviso do assunto at o ano de 1982,
recolhendo praticamente tudo o que fora publicado sobre a satisfao como critrio de
avaliao de tratamento em sade mental at ento. Retomaremos os aspectos de sua
reviso que nos parecem mais interessantes e mais teis para a nossa reflexo.
Ele inicia a sua reviso apontando para o fato de que a grande maioria dos
estudos de satisfao com o tratamento se faz atravs de estudos de opinio, mtodo
cuja maior vantagem a diretividade, perguntas diretas e respostas tambm diretas,
mas que tem o inconveniente da "reatividade", ou seja, os indivduos podem responder
simplesmente de forma reativa quilo que lhes perguntado, sem que de fato estejam
expressando aquilo que realmente pensam. O mtodo indireto, listas de reclamaes e
sugestes, livros de opinies etc, tem o grande incoveniente de que muitas vezes as
pessoas que escrevem so exatamente aquelas mais "opiniticas" e que, em geral, tm

pode muito bem representar uma maior qualidade do servio. Voltamos a necessidade de
contextualizarmos sempre os dados obtidos.
25
Tignol J. & Corin M. valuation de la satisfaction du patient en psychiatrie. Apud KovessV. (Dir)
valuation de la qualit en psychiatrie.Paris: Economica, 1994pp.298-302.
26
Vuori H.V. L'assurance de la qualit des prestations de sant, OMS, Copenhague, 1984. Apud
Tignol, op.cit.
27
Donabedian A. The quality of care. How can it be assessed? JAMA, 260:1743-1748, 1988.
28
Lebow J. Consumer satisfaction with mental health tratment. Psychological bulletin, 91:(2): 244-259,
1982.
algo a reclamar, no refletindo muitas vezes a opinio mais geral a respeito do servio
ou do tratamento. No h pois, como j havamos apontado, um mtodo ideal de
avaliao da satisfao. Mesmo a idia de que a melhor prova de satisfao a
continuidade do cliente no servio pode ser questionada, pois embora seja esperado
que o indivduo satisfeito permanea em tratamento e o insatisfeito no volte, h
inmeras excees - um cliente pode estar satisfeito com o servio, mas interromper o
seu tratamento por outras razes, ou estar insatisfeito e continuar por falta de opo.
Para Lebow, o critrio da continuidade no deve ser tomado de forma absoluta,
devendo ser utilizado apenas conjuntamente com outros mtodos de avaliao da
satisfao.
Entre os principais problemas metodolgicos apontados por ele nos estudos de
satisfao dos consumidores com os servios de sade mental, dois deles nos
chamaram particularmente a ateno por reconhecermos neles problemas que tivemos
com a populao estudada em Niteri. Em primeiro lugar ele chama a ateno para a
social desirability e a reactivity, fontes de distoro que podem "inflar" os ndices de
satisfao. Segundo ele, o cliente pode alterar as suas respostas de acordo com aquilo
que ele imagina que o entrevistador queira ouvir, ou pode temer que, caso faa alguma
crtica, venha a ser mal atendido posteriormente ou perca o atendimento que recebe.
Esta distoro tanto maior, quanto mais vinculada ao staff do servio estiver a
pesquisa. No nosso campo de pesquisa em Niteri, acreditamos que a distncia de
classe social entre os entrevistadores e os entrevistados acentuou este problema, pois o
paciente "no quer ir contra o doutor ou a doutora", e seguramente temia que suas
crticas pudessem se voltar contra ele e lhe fazer perder o atendimento que tinha
conseguido. Um segundo problema o significado impreciso dos termos usados -
muito satisfeito, satisfeito, insatisfeito, muito insatisfeito. Qual a variao entre muito
satisfeito e satisfeito, por exemplo? Satisfeito significa condies mnimas de
atendimento ou que o atendimento encontra-se prximo da perfeio? So problemas
de difcil soluo, pois no existe um termo absolutamente preciso, sempre haver
algum grau de variao, de subjetividade, pois, afinal de contas, estamos tratando de
questes referentes a sentimentos, a preferncias, a sensaes. E ns diramos que
graas a Deus, pois seria terrvel um mundo onde no houvesse imprecises...
Com relao aos resultados, os estudos de satisfao apresentam em sua grande
maioria ndices altamente positivos. Na reviso de Lebow o menor ndice de satisfao
encontrado ficou entre 51% e 60% e mesmo assim, este foi apenas um estudo. Dos 26
estudos analisados por ele, 3 tiveram um ndice de satisfao entre 91 e 100%, 10 entre
81 e 90%, 8 entre 71 e 80%, 4 entre 61 e 70% e 1 entre 51 e 60%. O nosso estudo de
Niteri, portanto, com o seu ndice de satisfao geral de 89,72% encontra-se dentro da
faixa da maior parte dos estudos. Ele observa que os maiores ndices de satisfao
correspondem exatamente aos estudos realizados com clientes do servio pblico que
no tm muita possibilidade de escolha.
No entanto, o prprio Lebow quem nos diz que a correspondncia entre os
nveis de satisfao encontrados e a satisfao real (actual satisfaction) um problema
espinhoso. De toda forma, ele parece otimista: os resultados, no entanto, no sugerem
que os dados de satisfao dos consumidores no tenham valor porque todas as
respostas so positivas.29(Confesso que muitas vezes nos fizemos este mesmo tipo de
questionamento). Mas ele continua:
Embora os problemas metodolgicos impeam a concluso de
que o alto grau de satisfao relatado reflita precisamente a
satisfao dos consumidores, parece ser seguro concluir destes
achados que a maioria dos consumidores esto satisfeitos com
os servios recebidos. Um delineamento mais exato do nvel de
satisfao requerer uma pesquisa melhor controlada.30
Ufa! Que bom! Por pouco achamos que teramos que jogar tudo fora,
questionrios e mais questionrios, dias e dias de trabalho, idas e vindas a So Paulo,
travessias e mais travessias da ponte, visitas a servios, noites insones etc. Mas no,
segundo Lebow, podemos concluir que os consumidores esto de fato satisfeitos com
os servios recebidos...
Ser mesmo? E mesmo que seja, ser que isto que importa?
Ao analisarmos o estudo de satisfao dos usurios de servios de sade mental
de Niteri verificamos que a sua riqueza ultrapassa em muito esta questo da satisfao
ou no dos clientes com a assistncia recebida. Eles se dizem satisfeitos, em princpio
isto nos basta. No buscamos nenhuma correspondncia com uma satisfao real...
Quando havia desconforto, quando havia problemas, pudemos perceber isto por outras
vias, atravs do trabalho de campo, da permanncia nos servios, da aplicao

29
"The results, however, do not suggest that consumer satisfaction data are worthless because all
responses are positive". (Lebow, op.cit., p.250).
30
"Although methodological problems forestall the conclusion that the high degree of reported
satisfaction precisely reflects the satisfaction of consumers, it does appear safe conclude from these
findings that the majority of consumers are satisfied with service received. More exact delineation of the
level of satisfaction will require better controlled research". (Lebow, op.cit., p.251).
cuidadosa dos questionrios, que no se restringiu de forma alguma ao preenchimento
de cruzinhas31, das reunies da equipe de pesquisa, nas quais discutamos cada detalhe
do trabalho de campo e de nossos questionamentos, dvidas, perplexidades, alegrias e
surpresas, nas reunies e conversas com as equipes dos servios, nas discusses com o
coordenador de sade mental do municpio.
Se hoje podemos afirmar que a assistncia sade mental do municpio de
Niteri uma assistncia de qualidade, a pesquisa de satisfao foi um dos tijolos na
construo desta avaliao, e de forma alguma o nico e, nem mesmo, diramos, o
mais importante. No h o mais importante quando se trata de pensar e avaliar uma
rede de assistncia, tudo o que pudermos apreender a respeito de seu funcionamento,
das pessoas que nela trabalham, dos pacientes que nela se tratam, das modificaes que
vo se dando, nos til e fundamental para esta avaliao. Talvez a grande vantagem
deste estudo de satisfao tenha sido a sua magnitude- estivemos em seis servios,
entrevistamos mais de duzentos pacientes e todos os tcnicos que trabalhavam nos
servios extra hospitalares do municpio, tivemos que permanecer primeiramente
durante uma semana cobrindo todos os servios e entrevistando todos os pacientes que
compareciam rede, a fim de estabelecermos o perfil de demanda e em seguida
permanecemos pelo menos um ms na rede aplicando os questionrios. Depois disto
tudo no h como no termos o que dizer de uma rede de assistncia sade mental,
ainda mais em um municpio pequeno, com 550.000 habitantes, como o municpio de
Niteri.3233

31
Sobre esta questo da aplicao cuidadosa dos questionrios e das diferenas entre a fala livre dos
entrevistados e as respostas s questes estruturadas, remetemos o leitor ao belo estudo apresentado por
Cadilhe, op.cit., sobretudo a parte inicial do captulo IV - A satisfao dos usurios como critrio
avaliador, pp.76-87.
32
Na quarta parte deste captulo, quando introduzirmos a questo da avaliao de qualidade possvel
atravs de um outro estudo mais recente que realizamos na porta de entrada da rede assistencial sade
mental do municpio de Niteri, trataremos com mais detalhes desta rede assistencial e tentaremos
precisar os elementos que nos levam a qualific-la positivamente. Por enquanto estamos nos utilizando
destes exemplos dentro das questes conceituais e metodolgicas referentes avaliao de qualidade dos
servios de sade mental em geral.
33
A outra grande vantagem deste estudo foi o fato de estarmos participando de um estudo multicntrico
com outras equipes de pesquisa, estudando outros municpios e outros servios, de tal forma que a troca
de informaes e experincias foi extremamente rica.
 4.3 - Por que uma avaliao de qualidade de servios de sade mental?

Em seu artigo sobre Cuidados com o cuidar em sade mental: estratgias de

avaliao, Pitta se faz esta pergunta: para que avaliar? Diz ela:
Em tempos sombrios de crise de compromissos ticos entre os
homens, criar cenrios onde se possa dar visibilidade ao que se
faz, aumentando o conhecimento e autonomia dos diferentes
implicados nas prticas de cuidados, talvez seja uma alquimia
possvel entre fazedores, pensadores e receptores de
cuidados.(...) Despir a avaliao do seu vis policialesco de
controle contbil/estatstico de usurios e cuidadores para
invest-la de um carter sublime, formador de uma mentalidade
eqitativa e cidad, quer na gesto (avaliao normativa), quer
na produo de conhecimento (pesquisas avaliativas), talvez
seja o uso mais econmico e inteligente que se possa fazer de
um conjunto de iniciativas que se avolumam, particularmente
aps a segunda guerra mundial e que pode ser til nas
iniciativas de verdadeiramente melhorar a qualidade das
prticas. 34
Ns tambm nos fazemos esta questo: para que avaliar? Por que uma
avaliao de qualidade de servios de sade mental? Por que "politicamente correto"
falar em avaliao, soa moderno - o meu servio tem um "sistema de melhoria
contnua de qualidade"-, isto torna qualquer servio mais importante, no mesmo?
Por que os ministrios solicitam estas avaliaes? Como justificativa para a reduo
dos gastos com a sade?
Em nosso laboratrio de pesquisa em avaliao de qualidade de servios de
sade mental no Instituto de Psiquiatria da UFRJ, estamos continuamente nos fazendo
estas questes. Freqentemente temos que nos convencer e convencer as pessoas mais
interessantes que trabalham conosco a "no abandonarem o barco", principalmente
quando nos voltamos para a literatura referente ao tema que, diga-se de passagem,
bastante rida. No por acaso, preguia ou incompetncia ( ou talvez seja pelos trs, a
denegao fala por si mesma) que estamos h um ano tentando concluir um artigo de
reviso de literatura a respeito da avaliao de qualidade de servios em sade mental,
sem sucesso. De toda forma, mapeamos alguns dos principais autores que trabalham
neste campo.35 No entanto, a impresso que fica que toda a riqueza da prtica
psiquitrica, dos encontros, a beleza do acaso, elementos fundamentais da qualidade da
ateno psiquitrica se esvai quando comeamos a tentar encaixar isto em elementos
to duros como estrutura, processo, resultado36 etc. Talvez seja porque:
A prtica tem uma lgica que no a da lgica e,
conseqentemente, aplicar s lgicas prticas a lgica lgica,
se expor a destruir, atravs do instrumento que se emprega para
descrev-la, a lgica que queremos descrever.37

Saraceno tenta suavizar um pouco o campo ao introduzir o conceito de

variveis soft38, mas isto permanece a nosso ver dentro da mesma lgica, uma lgica
que apesar de reconhecer que existem caractersticas inefveis, quer encontrar um meio
de medi-las, de coloc-las dentro do mesmo sistema contbil de avaliao, pois, no
fundo, no aceita que possa haver fenmenos que escapem, que fujam de qualquer
possibilidade de introduo dentro de regularidades que se reproduzam, fenmenos

34
Pitta A.M.F. , op.cit., p.I/II.
35
O autor que sistematizou o referencial terico mais utilizado neste campo de conhecimento
Donabedian. Temos tambm Brunelle e Mercier (Canad), Kovess (Frana), Saraceno e Bertolote
(OMS). No Brasil, Pitta destaca-se com as produes mais recentes neste campo do conhecimento. Cf.
Donabedian A. & cols. Quality, cost and health: an integrative model. Medical care, XX (10): 975-992;
Donabedian A. Quality, cost and clinical decisions. ANNALS, AAPSS, 468, july 1983, 198-204;
Donabedian A. The quality of care - how can it be assessed? JAMA 260:1743-1748, 1988. Brunelle A.
La qualit des soins et services: un cadre conceptuel. Qubec, MSSS, 1993. Mercier C. & cols Guide
pour le dveloppement d'un systme d'amlioration continue de la qualit des services de
radaptation en toxicomanie, op.cit. Kovess V.(Dir) Evaluation de la qualit en psychiatrie.Paris:
Economica, 1994. Saraceno B. & cols. Evaluation of psychiatric services: hard and soft indicators.
Division of mental health, WHO, Geneva; Saraceno B., Bolongaro G. Questioni di valuazione nei
servizi di salute mentale. Bertolote J.M. Garantia de qualidade em cuidados de sade mental. Temas,
So Paulo, 1994, 47: 7-15.
36
Donabedian concebeu a trade "estrutura-processo-resultado" para a avaliao de sistemas de sade. A
estrutura refere-se aos aspectos organisacionais e tcnicos do estabelecimento, sua estrutura fsica, seus
elementos relativamente estveis. O processo reenvia s atividades que se desenvolvem entre prestadores
de servios e clientes. Os resultados designam os ganhos tangveis devido as modificaes no estado de
sade ou de bem estar que podemos imputar aos cuidados e aos servios recebidos. Cf. Mercier, op.cit.,
p.3.
37
"La pratique a une logique qui n'est pas celle de la logique et, par consquent, appliquer aux logiques
pratiques la logique logique, c'est s'exposer dtruire, travers l'instrument qu'on emploie pour la
dcrire, la logique que l'on veut dcrire". Bourdieu P. Raisons pratiques - sur la thorie de l'action.
Paris: Seuil, 1994.
38
"During the last 15 years psychiatric epidemiology has revealed the importance of some internal
variables referring to interaction and integration of services with the community, and which were
previously neglegect. These are soft variables, nor because of poor descriptiveness, nor beacause they do
not fit in the quantitative variables traditionally considered as hard variables, but because they are
usually less measured by numerical scales and are based on sometimes ineffable characteristics."
Saraceno B., FratturaL., Bertolote J.M. Evaluation of psychiatric services: hard and soft indicators.
Division of mental health, WHO, Geneva., p.44. (Grifo nosso).
nicos, que talvez ocorram por uma nica vez, e que s podero se inscrever se houver
l algum para recolh-los. O soft de Sarraceno permanece muito distante do ptico de
Oury39, elemento essencial em psiquiatria, aquilo que se sente, por exemplo ao
entrarmos em um servio onde h vida e que tambm se sente ao entrar em um servio
onde reina a morte. Quem j no teve esta experincia? Ela no vlida apenas em
psiquiatria, ela vale para qualquer dimenso humana:
Na existncia cotidiana, h uma infinidade de coisas que
passam despercebidas para as pessoas bem estabelecidas em
seu estatuto; e , no entanto, um pequenino detalhe que, por
vezes, vai transformar uma existncia. O processo teraputico, o
modo de existncia, vai se tornar um "aberto" de uma hora para
a outra; uma reflexo, um encontro, um encontro inesperado,
um verdadeiro encontro.40
tambm Saraceno quem vai propor uma reunio de experts para a construo
de critrios de qualidade. No sabemos o que fazer? No temos como decidir o que
bom em psiquiatria? Convoquemos os experts.41 Talvez seja por demais radical, mas
ns no temos como deixar de pensar que estes critrios s podem ser construdos por
aqueles que esto no dia a dia da prtica. Um servio diferente do outro, uma
situao diferente da outra, a cada dia. Os critrios que os experts poderiam construir,
estes provavelmente podemos encontrar nos livros, e serviro apenas para comearmos
a introduzir as verdadeiras questes. Eles poderiam ser teis, a nosso ver, os experts, se
em vez de reunirem-se entre si, mergulhassem no terreno, freqentassem o servio em
questo durante algum tempo, dividissem as preocupaes com a equipe, escutassem
muito e falassem pouco. Talvez, ento, a experincia prtica acumulada por eles ao
longo dos anos, pudesse ser verdadeiramente til e partilhada, resultando em encontros
frutferos para a qualidade do servio. Mas isto impossvel, poderia-se contra-
argumentar, imagine se os "ocupadssimos experts" teriam tempo para participar dos
servios... Pode ser, mas em princpio esta a avaliao de qualidade que nos parece

39
Oury J. Pathique et fonction d'accueil en psychothrapie institutionnelle. In Schotte J. (Ed.) Le
contact. Bruxelles: De Boeck-Wesmael s.a., 1990, pp.111-125.
40
"Dans l'existence quotidienne, il y a des quantits de choses qui passent inaperues pour les gens bien
tablis dans leur statut; et c'est pourtant un tout petit dtail qui, quelquefois, va changer l'existence. Le
processus thrapeutique, le mode d'existence, va devenir un "ouvert" d'un seul coup; une rflexion, une
rencontre, une rencontre inattendue, une vraie rencontre". (Oury, op.cit., p.117).
41
"Que tipo de critrio usar? (...) B- reunir um comit de experts e estabelecer a norma derivada da
sntese de sua experincia." (Saraceno B., Bolongaro G., op.cit., p.47).
interessante, aquela na qual a equipe o ator principal e todos os outros so
coadjuvantes ou contra-regras...42
Todo este mal-estar, no entanto, no nos impede, como vimos, de partirmos a
campo, e neste momento as coisas se tornam bem mais interessantes, pois, no campo,
podemos experimentar e construir novos sentidos para esta questo da avaliao de
qualidade, e de certa forma, como veremos, transformar a avaliao de qualidade em
um exerccio clnico. Nos ltimos quatro anos, portanto, temos trabalhado junto aos
servios de sade mental do municpio de Niteri. Muitas vezes, ao longo deste tempo,
nos perguntamos porque insistamos em fazer pesquisa avaliativa se tnhamos tantos
questionamentos em relao as metodologias empregadas neste terreno. Por que no
partir logo para um estudo que avanasse nas questes referentes clnica da psicose,
seja atravs do estudo de casos, seja atravs da nossa prpria experincia em
instituies psiquitricas?
Preparando esta tese encontrei um pequeno texto escrito por mim em 1994,
assim que desembarquei na Frana:43

42
Talvez ns possamos ser acusados de estarmos sendo maniquestas. O campo da avaliao de
qualidade em sade mental um campo muito vasto e que obviamente no se reduz a variveis soft e
hard e a reunies de experts. Mesmo os questionrios propostos muitas vezes tentam dar conta das
dimenses subjetivas da prtica psiquitrica. Mercier, por exemplo, em um questionrio que procura
avaliar junto aos tcnicos que dimenses eles acham que deveriam ser priorizadas em uma avaliao de
qualidade do servio coloca questes do tipo: o grau de sensibilidade manifestado pelo cuidador em
relao ao usurio; a capacidade do cuidador de aceitar o usrio tal qual ele ; a aliana estabelecida
entre cuidador e usurio; o respeito do usurio como pessoa responsvel etc. Itens a que os cuidadores
devem responder se consideram extremamente importantes, muito importantes, importantes ou pouco
importantes. No questionrio a ser respondido pelos usurios sobre a qualidade dos servios e a
satisfao, h itens como: voc tratado com respeito; suas escolhas so respeitadas e voc no
forado a executar certas atividades; no apenas o seu problema imediato que levado em conta, mas
sim o conjunto de sua pessoa etc. Ao que eles devem responder se esto totalmente de acordo, de
acordo, em desacordo, totalmente em desacordo, no sabem ou no se aplica. (Mercier, op.cit., anexo 1
e 2). O que estamos tentando argumentar, no entanto, que h uma lgica subjacente a esta literatura
referente avaliao de qualidade de servios de sade mental que corre o risco de cair no que Bourdieu
nos apontou , a destruio da lgica daquilo que estamos tentando descrever, pois "a prtica tem uma
lgica que no a da lgica". Talvez seja um mal necessrio para no cairmos na impossibilidade total
de avaliarmos qualquer coisa, pode ser. Mas queremos crer que no, queremos crer que h formas muito
diferentes destas que julgam interessante que uma reunio de experts dite normas, ou que considerem
que qualquer internao de mais de seis meses necessariamente ruim etc. Formas que passam pelo
mergulho nos servios e pela captao da singularidade das situaes que se apresentam e, sobretudo,
levem em conta as particularidades da psicose que andam to esquecidas nestes tempos performticos,
tempos da eficincia, tempos de "reabilitao".
43
possvel que eu estivesse muito assustada frente perspectiva de trabalharcom Vivianne Kovess em
projetos do tipo "Conferncia de Consenso para estabelecer se existe ou no depresso nas crianas e
como trat-las", conferncia que ela efetivamente organizou e realizou no perodo que estivemos na
Frana. Mas, felizmente, ela me proporcionou o "verdadeiro encontro" com Caroline Mangin Lazarus e
os SDF, descrito no captulo 2, um daqueles encontros que transformam uma existncia. De fato, o
contato com Vivianne Kovess foi sempre extremamente agradvel e frutfero, embora desde o incio
tenha ficado bastante claro que a nossa forma de pensar a psiquiatria era bastante divergente. Foi a prova
maior de que podemos trabalhar juntos, e este trabalho render bons frutos para todos, mesmo com
formas de pensar o mundo to distintas.
A despeito de todas estas questes de metodologia - que
me parecem fundamentais, tendo em vista que a resposta a
elas implica, pelo menos em parte, a viso ou a idia do
ser humano que se tem na cabea e conseqentemente
uma tica de interveno sobre este mesmo ser humano
que nos interessa diretamente, uma vez que o nosso
trabalho de cuidar dos doentes mentais nos obriga
constantemente a nos perguntarmos se devemos ou no
intervir em um determinado momento e qual a melhor
forma de intervir - a nossa questo permanece: como
avaliar o trabalho que fazemos? Como sair do terreno da
suposio e do preconceito e realmente passar a poder
afirmar que tal tipo de interveno melhor ou mais
adequado do que tal outro? No terreno dos medicamentos
podemos utilizar metodologias do tipo duplo cego, mas e
no terrenos das intervenes mais sutis, da palavra, das
oficinas, dos encontros, do funcionamento dos servios de
uma maneira geral? Devemos nos fixar numa metodologia
baseada apenas no singular, no estudo de casos clnicos,
por exemplo, e deixar de lado qualquer outro tipo de
metodologia mais generalizante como as enquetes, os
questionrios estruturados etc? No entanto, ns fazemos
afirmaes e mesmo intervenes que so globalizantes.
Ns costumamos pregar, por exemplo, a famosa
desinstitucionalizao, como se no houvesse a menor
dvida de que os hospitais psiquitricos so um mal
terrvel e que para qualquer um melhor se tratar o mais
longe possvel deles. Mas ser mesmo? No seria preciso
investigarmos mais de perto estas e outras afirmaes que
de to repetidas e aparentemente consensuais acabam
passando muitas vezes despercebidas e sem maiores
reflexes?
A minha questo tem ainda uma outra particularidade:
interessa-me saber sobretudo a respeito de uma clientela
 que por seu funcionamento algo diferente do
funcionamento do comum dos mortais, os chamados
"normopatas", muitas vezes entra no bolo das discusses e
das resolues administrativas e mesmo teraputicas sem
que se leve em conta as suas particularidades e muito
menos se pense em pedir a sua opinio: a chamada
populao psictica e dentre esta refiro-me
particularmente aos esquizofrnicos.
Que instrumentos empregar para descrever e analisar o
nosso dia a dia de trabalho sem destruir a lgica presente
neste trabalho, que justamente o que queremos
apreender? 44
Percebemos portanto que a questo j estava l - por que uma avaliao de
qualidade de servios de sade mental?
Podemos trilhar pelo menos dois caminhos na resposta a esta questo. O
primeiro diz respeito a questes de estratgia poltica, temos que justificar para ns
mesmos e para aqueles que desejarem nos ouvir, porque defendemos um determinado
tipo de assistncia em sade mental. Se formos demasiadamente covincentes, em
primeiro lugar para ns mesmos, talvez possamos convencer tambm aqueles que
quiserem se deixar convencer e assim, quem sabe, sensibilizar algumas pessoas a fim
de que efetivamente esta assistncia possa ser favorecida pelos "rgos competentes".
Nunca demais lembrar que este convencimento no se d atravs de palavras vazias,
mas atravs de uma prtica e neste momento que estratgias de avaliao bem
conduzidas podem nos ser extremamente teis. O segundo caminho de resposta
questo - Por que uma avaliao de qualidade de servios de sade mental? - foi sendo
construdo ao longo destes quatro anos de trabalho neste campo, das experincias que
tivemos, das leituras que fizemos, dos encontros com o nosso grupo de pesquisa do
Rio de Janeiro e com o grupo de trabalho de So Paulo, coordenado pela prof. Ana
Pitta.
Tentaremos seguir estas duas vias. De fato so duas vias que se encontram, pois
a experincia de trabalho junto a municpios que de fato implementaram o SUS e as

44
Cavalcanti M.T. Avaliao de qualidade em psiquiatria: problemas metodolgicos e outros. Paris,
novembro de 1994, mimeo.
diretrizes da Coordenao de Sade Mental do Ministrio da Sade45, que nos
demonstra o acerto de tais proposies. Dentre estes municpios destacamos Angra
dos Reis, Rio de Janeiro e Niteri, sendo que, nos deteremos neste ltimo, por ser ele o
objeto de nossa pesquisa.46
Foram, portanto, a nossa prpria prtica assistencial em sade mental e as
pesquisas que desenvolvemos em Niteri nos ltimos quatro anos que nos
demonstraram, passo a passo, o quanto uma assistncia voltada para o atendimento
extra-hospitalar, composta por uma rede de servios diversificada e complexa,
direcionada para as necessidades de cada doente em particular e executada por uma
equipe motivada, eticamente responsvel, teorica e tecnicamente competente, tudo isto
dentro de uma continuidade de programa e de poltica de sade mental, e um
embasamento terico a respeito da doena mental e de seu tratamento que leve em
conta o sujeito do doente e no apenas a sua "normatizao", era capaz de pouco a
pouco ir revolucionando a assistncia sade mental de um municpio, sem shows
pirotcnicos e estratgias de marketing, muito simplesmente no trabalho do dia a dia ao
longo dos anos.
A importncia deste trabalho em Niteri reside, a nosso ver, na comprovao
de que devemos falar menos e fazer mais. Se estamos convencidos que tal estratgia
a mais acertada por que ficar brandindo isto em alto e bom som, degladiando-nos com

45
Desde 1972, o Ministrio da Sade vem condenando o "macro-hospital", apontando a necessidade de
desenvolvimento de alternativas hospitalizao integral, atravs da criao de servios destinados
populao egressa dos hospitais. No entanto, apenas no final da dcada de setenta e incio da dcada de
oitenta comeam a surgir discusses e iniciativas mais efetivas a este respeito, com o CONASP e o
"Programa de Reorientao da Assistncia Psiquitrica", o "Primeiro Encontro Nacional de
trabalhadores em sade mental" em 1979, entre outros. A "crise na previdncia" apontava para os gastos
muito altos com as internaes psiquitricas nas clnicas conveniadas, aliados a uma pssima assistncia,
no que se convencionou chamar a "indstria da loucura". Na dcada de oitenta inicia-se ento uma
reflexo sobre o papel das instituies pblicas na formulao de um novo modelos assistencial no
Brasil. Nos anos noventa, o Ministrio da Sade, atravs da coordenao de sade mental - destacamos
aqui a figura de Domingos Svio - instaura um processo de reestruturao da assistncia, estabelecendo
como principais estratgias o financiamento de uma rede assistencial extra-hospitalar, a instituio de
regras mais rgidas para o funcionamento dos servios hospitalares psiquitricos, a participao efetiva
das organizaes de familiares e de usurios dos servios de sade mental. Em 1994, em funo das
diretrizes da 2 Conferncia Nacional de Sade Mental constitui-se a Comisso Nacional de Reforma
Psiquitrica composta por: familiar, usurios, conselhos profissionais da rea de sade mental,
prestadores de servios pblicos e privados e gestores de sade. O objetivo dessa comisso definir os
rumos e as diretrizes da poltica nacional de sade mental. Cf. Schechtman A., Alves D.S.N., Silva R.C.
Poltica de sade mental no Brasil. Cadernos IPUB n.3, Rio de Janeiro, 1996, pp. 1-3.
46
Sobre o municpio de Angra dos Reis Cf. As polticas pblicas no Municpio de Angra dos Reis.
Cadernos IPUB n.4, 1996 e Cerqueira M. P. A emergncia psiquitrica em Angra dos Reis: um
estudo de caso. Dissertao (Mestrado em Sade Coletiva). Instituto de Medicina Social, UERJ, Rio de
Janeiro, 1993. Sobre o municpio do Rio de Janeiro Cf. Tenrio F. Conhecer para cuidar: o primeiro
censo da populao de internos nos hospitais psiquitricos no Rio de Janeiro. Cadernos IPUB n.3,
segundo suplemento, 1996.
o vento? Passemos prtica, teremos muito trabalho, verdade, mas ao fim dos anos
talvez possamos realmente nos certificar ou no de nossa razo e, mesmo com os
desvios de percurso e os acertos de rota, sairemos seguramente muito mais
enriquecidos de nossas batalhas cotidianas do que se tivssemos permanecido
tentando convencer os outros anos a fio dos acertos de nossas idias apenas por sua
beleza esttica. A importncia da pesquisa avaliativa reside no fato de que se ns hoje
podemos ter esta certeza porque temos uma histria da assistncia sade mental
registrada e documentada, escrita, em primeiro lugar, pelos atores deste processo e por
aqueles que, ao longo dos anos, vm participando da equipe de pesquisa que tem como
objeto de estudo este municpio.
Vemos, pois, que um dos aspectos importantes de se montar estratgias de
avaliao de qualidade de servios de sade mental podermos analisar como est se
dando a assistncia, o que de fato est se passando, as conseqncias desta assistncia
para os clientes, familiares e profissionais, bem como as interligaes entre os diversos
servios da mesma rede de assistncia e os custos de tudo isto. Ns poderamos nos
perguntar, no entanto, e muitas vezes nos deparamos com este tipo de argumentao -
para que avaliar se afinal de contas estamos realizando bem o nosso trabalho, as
pessoas esto contentes e ns tambm? - para que perder o tempo precioso e j to
escasso de estar com os clientes com discusses a respeito de avaliao, preenchimento
de fichas e formulrios, reunies etc? -" O que importa que eu faa bem o meu
trabalho, atenda bem o meu cliente, o resto eu no quero nem saber, para mim perda
de tempo, burocracia...-" No entanto, na hora de justificar a contratao de mais um
profissional para um determinado setor frente ao secretrio de sade ou mesmo para
conseguir a renovao de contrato deste mesmo profissional que no v sentido em
"preencher formulrios", por exemplo, o estudo avaliativo pode ser fundamental.
Temos vrios exemplos deste tipo em Niteri . De toda forma, no temos como realizar
qualquer estudo avaliativo, por mais simples que seja, se no tivermos a adeso da
equipe, pois, de fato, como veremos, a prpria equipe quem executa o processo
avaliativo.
O trabalho de campo, nos demonstrou tambm, o quanto era importante algum
que se dispusesse, no nosso caso a equipe de pesquisa, a fazer uma leitura do servio,
acompanhando as questes levantadas pelos seus prprios profissionais. O estudo que
fizemos junto ao servio de Porta de Entrada da rede de assistncia sade mental de
Niteri, localizado no Hospital de Jurujuba, caminhou o tempo todo desta forma e
aprendemos muitssimo a respeito da riqueza do processo avaliativo, visto a princpio,
como detalharemos adiante, como uma "intromisso" no servio, mas que aos poucos
foi se tornando foro privilegiado do servio e dos profissionais se pensarem em sua
prtica. Um dos maiores ganhos deste trabalho de pesquisa foi, a nosso ver, e esta tem
sido uma das preocupaes da Prof. Ana Pitta quando advoga a importncia da
avaliao de qualidade, o desenvolvimento de uma mentalidade avaliativa - no sentido
de repensar a sua prtica - por parte da equipe do servio. Ao final de poucos meses de
trabalho era a prpria equipe quem nos procurava espontaneamente com questes a
serem pensadas e trabalhadas conjuntamente.
Um outro elemento importante que, ao se pensar em sua prtica e, sobretudo,
discutir esta prtica de forma mais ampla, o servio comea a se perceber enquanto
fazendo parte de uma rede maior de assistncia. Qual o seu local nesta rede? Como se
do as interligaes, as relaes e as disputas entre os diversos elementos desta rede?
Como a sua forma de trabalhar interfere no trabalho dos outros?
Tudo isto nos leva a pensar que um dos aspectos mais interessantes da
avaliao de qualidade dos servios de sade mental a oportunidade que o processo
avaliativo gera de construo de uma teoria para a prtica daquele servio. A partir das
reflexes feitas pela prpria equipe, pois de fato, nunca demais repetir, quem faz todo
o processo a equipe do servio, a equipe de pesquisa apenas os acompanha e os
auxilia ao longo do processo - a metfora de que nos utilizvamos com frequncia era a
metfora do processo analtico, o analista acompanha o processo, escuta muito, espera
muito tempo at que uma interpretao possa se dar, quem faz o trabalho de anlise o
analisando -, uma teoria vai sendo construda a respeito do trabalho realizado. Por que
estes pacientes permanecem mais tempo internados? Por que estes pacientes se
reinternam com freqncia? Entre perguntas e contrues de respostas, o perfil do
servio vai aparecendo, a forma de trabalhar de cada um, as opes tomadas, as
informaes e teorias que embasam tais opes, as relaes entre os membros da
equipe, enfim, o servio vai construindo a sua histria, vai se repensando, e algumas
vezes certas repeties no percebidas anteriormente podem, a partir de sua anlise,
deixar de se dar.
Cludia Corbisier nos prope uma tica da humildade na assistncia. Ns
diramos que o que mais difcil para a equipe de pesquisa em avaliao de servios
que este um trabalho que demanda uma extrema humildade. No somos ns que
fazemos, no somos ns que propomos, no somos ns que decidimos, enfim... Muito
pelo contrrio, ns apenas acompanhamos os processos desenvolvidos pela equipe em
questo e nos colocamos disponveis para auxili-los na reflexo e na coleta de
material e dados, quando eles assim nos solicitarem. Quanto menos a equipe de
pesquisa em avaliao se fizer notar, mais interessante nos parece o seu trabalho. Nada
mais distante de um "grupo de experts" que dita as normas de uma "boa assistncia",
afinal de contas, o caminho da assistncia no um caminho j traado, ele um
caminho que se constri a cada novo sujeito, a cada nova situao. No que ele se
construa do nada, - no vamos reinventar a roda a cada vez -, ele se contri a partir dos
referenciais tericos e da experincia acumulada pelo profissional e pela equipe em
questo, mas o importante que possamos nos surpreender e reinventar este caminho,
suspender as nossas certezas acumuladas ao longo dos anos, para nos refazer as
mesmas e novas questes. Este nos parece ser o caminho da "boa assistncia".
Vejamos, pois, nosso percurso de trabalho junto ao servio de Porta de Entrada,
localizado no Hospital de Jurujuba, a fim de apresentarmos na prtica como chegamos
a este tipo de concepo do que seja uma pesquisa de avaliao de qualidade de
servios de sade mental.
4.4 - Sobre a avaliao de qualidade de servios de sade mental possvel: o
estudo da porta de entrada do sistema assistencial sade mental de Niteri.

4.4.1 - Breve histrico da assistncia sade mental em Niteri:47

Para localizarmos em que contexto se insere o servio de Porta de Entrada que
estudamos, faz-se necessrio traar um breve histrico dos caminhos percorridos pela
reorientao da assistncia psiquitrica no municpio de Niteri. A reestruturao do
sistema de sade mental do municpio iniciou-se em 1977, com a proposta da
Secretaria Municipal de Sade de implantao de unidades primrias de sade, com
agentes de sade supervisionados, cabendo psiquiatria no mbito municipal a tarefa
de consultoria. Nesta poca a municipalizao advinda com o SUS ainda no ocorrera
e a rede assistencial psiquitrica de Niteri compunha-se de dois centros de sade
estaduais com ambulatrios de psiquiatria - o Centro de Sade Santa Rosa e o Centro
de Sade Carlos Antnio da Silva -, um Hospital Estadual Psiquitrico, mais
conhecido como Hospital de Jurujuba e 450 leitos psiquitricos privados contratados
pelo INAMPS, distribudos em duas casas de sade conveniadas - a Casa de Sade
Niteri (Instituio Nosocomial Frederico Leomil) e a Casa de Sade Alfredo Neves.
Este projeto de 1977 priorizava a ateno primria e com este fim foram abertos
centros de sade na periferia e formadas equipes para trabalhar nestas unidades,
compostas por poucos profissionais de nvel superior e agentes de sade, pessoas
recrutadas na comunidade pelos profissionais, treinadas e supervisionadas por eles. No
incio dos anos 80 o projeto chega ao fim em virtude da mudana das foras polticas
dentro do municpio. As unidades de sade transformam-se em postos de sade, ou
seja, ambulatrios mdicos, e os agentes de sade tornam-se atendentes dos mdicos.

47
Grande parte dos dados apresentados a respeito das transformaes da assistncia psiquitrica no
municpio de Niteri foram retirados de uma entrevista que fizemos com o coordenador de sade mental
do municpio, o Dr. Eduardo Rocha, em dezembro de 1995 e tambm de uma srie de documentos
produzidos pela equipe que trabalha na assistncia sade mental do municpio. Entre eles destacamos:
O'Dwyer G.C. & cols Evoluo do sistema de sade de Niteri - contribuio aos debates no II
Encontro da sub-rede silos, Niteri, agosto 1992, mimeo. Figueira I.L. Fechamento de uma enfermaria
de 72 horas em uma emergncia psiquitrica do INAMPS: anlise das possveis causas do insucesso e
sugestes preventivas, J bras Psiq, 38 (2): 69-73, 1989. Rocha E.C. e Santos M.V. Reorientao da
ateno sade mental no municpio de Niteri, 1993, mimeo. Rocha E.C., Santos J.J., Carvalho
M.C.A., Santos M.V. Reorientao da assistncia psiquitrica em Niteri: princpios de sua ao e
alguns resultados sobre as internaes, 1997, mimeo. Zuccaro N. Teoria e prtica: uma
aproximao, 1997, mimeo. Santos J.J. Equipe multidisciplinar na emergncia psiquitrica, 1996,
mimeo. Silva Filho & cols Avaliao de qualidade da "porta de entrada" do sistema assistencial em
sade metal de Niteri, J bras Psiq, (no prelo).
 Em 1982 foi implantado um Programa de Hierarquizao e Regionalizao dos
Servios de Sade - o Projeto Niteri - dando incio a uma experincia de articulao
interinstitucional envolvendo rgos federais, estaduais e municipais, cujo objetivo era
planejar, acompanhar e avaliar as aes de sade locais.48Concomitante ao Projeto
Niteri criou-se um grupo de trabalho para a elaborao de um plano de reorientao
sade mental, que contava com a participao de todos os nveis de prestao de
servios em sade: municipal, estadual, federal, incluindo a Universidade Federal
Fluminense (UFF). Este grupo elaborou um "Projeto de Reestruturao da Assistncia
Psiquitrica de Niteri" que tinha como principal objetivo trabalhar a questo da
internao psiquitrica.49 Considerava-se fundamental o descentramento da assistncia
sade mental do modelo nosocomial e, para tal, a construo e articulao de uma
rede de servios que pudesse intervir no descaso e abandono a que os pacientes
estavam relegados. Estabeleceu-se uma tripla estratgia de interveno: a implantao
de uma porta de entrada nica para a avaliao das autorizaes de internaes
psiquitricas - o que se fez com a introduo de psiquiatras nas equipes de emergncia
geral do CPN - , a transformao do Hospital Estadual Psiquitrico e a priorizao da
formao de equipes multiprofissionais nos ambulatrios dos centros de sade.
O Hospital Estadual Psiquitrico tinha na poca 700 pacientes internados.
Inicia-se ento um estudo destes pacientes, tendo em vista seu reencaminhamento para
os familiares quando possvel e/ou a sua transferncia para outras instituies. Com
este trabalho, o nmero de leitos do hospital reduz-se para 120.
Em 1989 comea o processo de municipalizao da rede de sade de Niteri, -
efetivamente municipalizada em 1991 (com exceo de poucas unidades) -, e o plano
trienal para a sade mental (1988-1990) estabelece como metas a ampliao da rede
ambulatorial, a transformao do Hospital Estadual Psiquitrico em um hospital para
pacientes agudos e a intensificao da superviso tcnica da rede conveniada com o
INAMPS.
Em 1990 o panorama da rede assistencial da sade mental de Niteri era de
cinco ambulatrios com atendimento psiquitrico - o Centro de Sade Carlos Antnio
da Silva, o Centro de Sade Santa Rosa, o Centro Previdencirio de Niteri, o Pam

48
Ministrio da Previdncia e Assistncia Social/Instituto Nacional de Assistncia Mdica da
Previdncia Social/Secretaria Municipal de Sade. Projeto de integrao, regionalizao e
hierarquizao de servios de sade para reas metropolitanas.
49
Prefeitura de Niteri/Grupo de trabalho de Sade Mental. Proposta de Reorientao da ateno sade
mental no municpio de Niteri. Projeto Niteri, 1983.
Engenhoca e o ambulatrio de Hospital Estadual Psiquitrico (HEPq) - e trs locais de
internao - as duas casas de sade contratadas e o HEPq. A porta de entrada para as
internaes era a emergncia do CPN, que passou a ser mais criteriosa com a questo
da regionalizao, muito embora este problema da regionalizao fosse bastante difcil,
uma vez que os recursos de atendimento distribuem-se de forma muito irregular no
Estado, concentrando-se nos grandes centros, e a qualidade dos servios ,
infelizmente, muito desigual.
A primeira avaliao do programa de sade mental realizada em 1991 no foi
muito favorvel, pois verificou-se que, apesar do investimento feito em recursos
humanos atravs da contratao por concurso pblico e da rede de Niteri ser bastante
bem equipada, com vrias unidades distintas, no houve mudanas significativas na
qualidade da assistncia aos doentes mentais, utilizando-se como critrio para esta
avaliao a no reduo do nmero de internaes psiquitricas do municpio. Um
estudo mais criterioso, no entanto, no qual foram entrevistados todos os doentes
internados nas clnicas privadas contratadas, revelou que 50% destes pacientes no
eram oriundos do municpio de Niteri e que muitos deles estariam em condies de
alta, caso houvesse uma rede alternativa de assistncia efetiva. No adiantava
encaminh-los a um ambulatrio, eles necessitavam de um suporte mais amplo,
inclusive social, como casa, comida e uma rede afetiva.
Estas observaes, juntamente com a constatao de que dois servios
existentes na rede de Niteri, que tinham entre as suas prioridades a adscrio de sua
clientela - o NAPS de Jurujuba inaugurado em 1989 e as oficinas teraputicas do
Centro de Sade Carlos Antnio da Silva - apresentavam resultados diferenciados, com
uma reduo efetiva do nmero de reinternaes de sua clientela e, a julgar pela fala de
seus clientes, uma melhoria de suas vidas, levaram a proposio de novas metas para o
Programa de Sade Mental do municpio de Niteri:
- os cuidados ampliados aos clientes foram considerados essenciais; de nada
adiantava reduzir o tempo das internaes sem um suporte assistencial para os
pacientes, seus familiares e a comunidade; a proposta de ampliao dos NAPS foi
ento considerada e de fato o ambulatrio de PAM Engenhoca e do Centro de Sade
Santa Rosa transformaram-se em centros de ateno a pacientes psiquitricos de forma
geral e para clientes psicticos em particular, com a realizao de oficinas teraputicas,
grupos e a possibilidade de permanncia por um tempo maior nos centros,
independente das consultas mdicas e psicolgicas; o PAM Engenhoca recebeu um
grupo de psiclogos concursados e que foram nele lotados exatamente para favorecer
esta transformao;
- as reformas do Hospital de Jurujuba deveriam se intensificar, bem como a
definio de seu perfil assistencial: servios mltiplos contemplando um ambulatrio
regionalizado, enfermarias de agudos de curta permanncia, um albergue, um NAPS, e
uma futura enfermaria de crises;
- definio dos territrios de abrangncia das equipes dos Centros de Sade em
relao aos Distritos Sanitrios criados pela secretaria de sade;
- investimento no servio de emergncia do CPN, inclusive com reativao dos
leitos de observao (que estavam ociosos por falta de pessoal);
- criao de grupos de recepo e triagem para usurios dos ambulatrios;
- estmulo diversificao dos dispositivos assistenciais tanto hospitalares
quanto extra-hospitalares (oficinas teraputicas, grupos de convivncia, procedimentos
tipo NAPS).
O perodo que se estende de 1991 a 1994 foi um perodo de consolidao destas
propostas, com nfase sobretudo na transformao do modelo de assistncia. Ao
modelo exclusivamente de consultas mdicas e psicoterpicas que reinava at ento,
somou-se o empenho e o desafio de se prestar uma assistncia mais integral,
privilegiando a introduo de outros dispositivos, como visitas domiciliares, oficinas,
agenciamento de grupos de trabalho assistido50, grupos de convivncia, associao de
usurios e familiares, grupo de familiares etc. O doente passa a fazer parte de uma rede
e por sua vez esta rede se responsabiliza por ele, em vez de apenas ele vir ao
ambulatrio, os profissionais tambm deambulam em sua direo, estabelecendo-se
uma via de mo dupla, fundamental no cuidado, principalmente dos pacientes mais
graves.

50
A histria das bolsas de trabalho concedidas aos pacientes que se tratam no Hospital de Jurujuba (HJ)
pela fundao municipal de sade bastante interessante e reflete, a nosso ver, a forma de se fazer
assistncia sade mental em Niteri. Ela se incia quando a secretaria municipal de sade deixou de
pagar a segurana aos rgos de sade que era feita por uma firma contratada. O diretor do HJ solicitou
ento a coordenao do NAPS se alguns clientes poderiam se responsabilizar pela abertura e fechamento
do porto de entrada do hospital. Inicia-se assim um projeto trabalho que durante alguns meses foi pago
pela prpria direo do hospital com uma verba que havia restado de antes da municipalizao. Com o
fim desta verba, o projeto ficou ameaado. Os clientes se reuniram e fizeram um vdeo a respeito do
projeto trabalho, solicitando que ele no se encerrasse, demonstrando a sua forma de funcionamento, os
seus benefcios e marcaram uma audincia com o secretrio municipal de sade, a quem apresentaram o
vdeo. O resultado foi a concesso mensal de 10 salrios mnimos, aprovada pela cmara de vereadores,
ao HJ, para a realizao de projetos de trabalho assistido com os clientes do hospital. Do projeto incial
da portaria, vrios outros surgiram: arquivo, biblioteca, recepo, cozinha, entre outros.
 No entanto, apesar de toda esta transformao, as internaes psiquitricas no
diminuram significativamente ao longo do tempo. Entre o final de 1994 e o incio de
1995 chegou-se a ter cerca de 500 leitos psiquitricos ocupados no municpio. A
falncia da porta de entrada nica para as internaes psiquitricas do municpio na
emergncia do CPN, esvaziada ao longo dos anos, foi ficando cada vez mais evidente.
Mesmo com o Hospital de Jurujuba recebendo pacientes do municpio de Niteri de
forma direta e podendo emitir guias de internao (AIH) , o problema no se resolveu.
A manuteno de duas portas de entrada no fazia mais sentido.
A Superintendncia de Ateno Hospitalar e a Coordenao de Sade Mental
encaminharam ao Conselho Municipal de Sade a deciso de estruturar um servio no
Hospital de Jurujuba por ser este o local que apresentava maior disponibilidade tanto
fsica quanto de pessoal para sua viabilizao. A deciso foi aprovada pelo conselho e
em outubro de 1995 foi unificada a Porta de Entrada no municpio, em Jurujuba,
reunindo a equipe de plantonistas mdicos do CPN s do prprio hospital, acrescida da
contratao de novos profissionais. Foi criada uma equipe de assistncia e desde seu
incio j implantado um embrio de um futuro servio de tratamento a alcolatras. O
servio de Porta de Entrada no HJ funcionaria no apenas recebendo os pacientes e
encaminhando-os para a internao psiquitrica, mas tambm como uma enfermaria de
72 hs encarregada de avaliar a situao do doente e montar uma estratgia teraputica
desde o momento inicial do doente na rede de cuidados.51
Em 9 de outubro de 1995, portanto, a Porta de Entrada inaugurada no
Hospital Estadual Psiquitrico.

4.4.2 - A Porta de Entrada:

Em um artigo intitulado A Equipe Multidisciplinar na Emergncia
Psiquitrica, o coordenador da Porta de Entrada nos traa, a partir do seu ponto de

51
interessante notar que, em 1984, quando da implantao da enfermaria de 72 horas na emergncia do
INAMPS no CPN, houve inicialmente uma reduo significativa do nmero de internaes psiquitricas
nas clnicas contratadas, que reponderam a este fato com o aumento do tempo mdio de permanncia
nestes leitos. Com o aumento do tempo mdio de permanncia ,as vagas diminuram, estrangulando a
enfermaria de 72 hs que, no tendo como encaminhar os doentes e no tendo estrutura para manejar a
nova clientela, acabou por fechar. Cf. Figueira I.L.V. Fechamento de uma enfermaria de 72 hs em uma
emergncia psiquitrica do INAPS: anlise das possveis causas do insucesso e sugestes preventivas. J
bras Psiq, 38(2): 69-73, 1989. Em 1995, como veremos, a situao bastante diferente, pois o HEPq
tem agora capacidade de absorver toda a clientela do municpio de Niteri que necessita de internao
piquitrica, bem como h todo um sistema extra-hospitalar pblico de assistncia implantado e
funcionando. Assim, a rede assistencial psiquitrica de Niteri prescinde atualmente dos leitos das casas
de sade contratadas. Esta a maior prova de que a melhor forma de contrapor-se a uma rede
assistencial contratada ruim a construo de alternativas de qualidade dentro do servio pblico.
vista, um histrico de como se deu a implantao deste servio.52 Neste artigo
podemos antever o quanto as caractersticas do coordenador imprimiram em grande
parte o ritmo e as feies do servio, fato que ficou mais claramente evidenciado
quando do estudo avaliativo. De fato, ele no fazia parte at ento do corpo assistencial
do Hospital Psiquitrico de Jurujuba, muito pelo contrrio, sua ampla experincia de
trabalho sempre se dera nas clnicas contratadas do municpio, nas quais exercia a
funo de plantonista h muitos anos, tendo sido convidado pelo coordenador de sade
mental e diretor do HPJ para coordenar o servio Porta de Entrada, quando de sua
implantao.
O seu trabalho inicial foi conversar individualmente com cada mdico
plantonista lotado no HPJ , a fim de se apresentar, formular o convite para a
participao no novo projeto e saber um pouco como estava a relao do profissional
com a instituio. Esta forma de se iniciar um trabalho j nos pareceu muito
interessante: conversando. Destas conversas surgiram cinco aspectos principais:
a) a grande insatisfao da equipe mdica com a instituio, que poderia ser
resumida na sensao que os plantonistas mdicos tinham de que a psicologia havia
"tomado o poder" no hospital, relegando os mdicos a um "papel secundrio";
b) a boa recepo ao coordenador, atribuda por este ao fato de ser mdico;
c) a questo salarial, especialmente dos mdicos do Estado, que exigia uma
soluo imediata, sob o risco de inviabilizar qualquer trabalho;
d) a impossibilidade de um dos plantonistas em participar do trabalho, dada a
carga de negatividade que o indispunha com a instituio;
e) o temor de alguns plantonistas de no serem capazes de assumir um trabalho
de emergncia, temiam por sua sade e apontavam a idade como um fator limitante.
Alm das conversas com os mdicos, o coordenador fez reunies com a
enfermagem, a fim de "apresentar a proposta de trabalho e discutir uma forma
democrtica de selecionar alguns para o servio". Houve consenso de que seriam
abertas inscries e todos os inscritos fariam plantes por 40 dias, aps os quais seriam
selecionados aqueles que participariam da equipe. Os critrios de seleo seriam: o
relacionamento com o paciente, a destreza nos procedimentos de emergncia e a
disponibilidade de tempo para os plantes.
Nas reunies com a enfermagem surgiu o fantasma da "violncia do doente
mental na emergncia" e a conseqente solicitao de condies de segurana

52
Santos J.J. Equipe Multidisciplinar na Emergncia Psiquitrica. Niteri, 1996, mimeo.
extremas, tais como: grades no posto de enfermagem, grades nas lmpadas
fluorescentes do teto, seguranas, e inexistncia de suportes de soro de ferro, mesas e
cadeiras na enfermaria.
De fato, o trabalho inciou-se e manteve-se durante os seus dois anos de
funcionamento em instalaes fsicas bastante precrias53 (a nota no quesito estrutura
da avaliao de qualidade seria sem dvida muito baixa), mas pelo menos no lugar das
grades havia janelas de alumnio e acrlico, as lmpadas eram desprotegidas, no havia
seguranas e os suportes de soro, cadeiras e mesas nunca serviram de arma a ningum.
Logo no segundo ms de funcionamento (novembro de 1995) a emergncia do
CPN foi fechada, como vimos, por iniciativa da Fundao Municipal de Sade
aprovada pelo Conselho Municipal de Sade. Os seis mdicos que l trabalhavam,
tiveram que ser absorvidos na Porta de Entrada do HPJ. Este foi para o coordenador
um momento de "grande tenso, pois alguns dos colegas no queriam a sua incluso
em nosso servio e ns tnhamos que acolh-los mesmo assim". Dois deles acabaram
no permanecendo por "inadequao s exigncias do servio". A mdia de
atendimentos que era de quatro por dia, praticamente quadruplicou, passando a quinze.
Os oito leitos passaram a dez e em seguida a doze (seis masculinos e seis femininos).
Em setembro de 1997, ltimo ms de funcionamento da Porta de Entrada do
HPJ nestes moldes, o servio contava com quatorze plantonistas - aqueles que j
pertenciam ao quadro de plantonistas do HPJ, os que vieram do CPN e alguns jovens
mdicos residentes contratados, bem como 18 auxiliares de enfermagem. Alm dos
plantonistas, havia uma equipe assistencial composta pelo prprio coordenador, dois
mdicos psiquiatras, uma assistente social, duas psiclogas, dois enfermeiros, um
mdico clnico e um neurologista. O coordenador encontrava-se sempre "alcanvel"
para a resoluo das situaes mais difceis e durante os dois anos de funcionamento
do servio sua presena era constante, mesmo nos finais de semana.
Nos detivemos neste momento de implantao do servio Porta de Entrada
porque parece-nos significativo termos um texto escrito pelo prprio coordenador
sobre este perodo inicial. Ele reflete algumas das caractersticas que reencontramos

53
O servio compunha-se de uma sala logo na entrada, que fazia s vezes de sala de reunio e sala da
equipe; um consultrio; um amplo salo com o posto de enfermagem ao fundo, que era dividido em dois
espaos, cada espao com seis leitos, onde ficavam os homens e as mulheres; e uma sala pequena que
servia de refeitrio aos pacientes. Era um local escuro e no havia grandes espaos de circulao para os
pacientes. Tratava-se de fato de uma instalao provisria, enquanto realizavam-se as obras das
quando fomos estudar o servio, sobretudo a presena marcante dele, a sua
disponibilidade, a sua disposio para conversar com todos da equipe e mediar os
impasses. Isto foi fundamental para que os plantonistas do HPJ, em princpio to
indispostos com qualquer proposta vinda da direo, se integrassem no trabalho. Foi
ainda mais fundamental quando vieram os mdicos do CPN, provavelmente bastante
revoltados com o fechamento da "sua emergncia" e com as crticas que o seu trabalho
vinha sofrendo por parte da coordenao de sade mental do municpio.54E foi muito
importante tambm no relacionamento com os outros setores do HPJ, relacionamento
nem sempre muito fcil.
A segunda parte de seu texto talvez possa nos fazer levantar algumas hipteses
de por que o servio de Porta de Entrada acabou se constituindo em um servio
transitrio, de passagem entre a emergncia psiquitrica tradicional do CPN e o setor
de recepo, que acabou se constituindo a partir de outubro de 1997, no prprio HPJ.
Santos no deixa margem para dvida de que a recepo da Porta de Entrada
caracterizou-se a princpio por um trabalho eminentemente mdico - recuperamos o
orgulho mdico, diz ele e acrescenta:
Isto perigoso? Ns podemos dizer que naquele momento, na
nossa instituio, este servio tratou do mdico. Hoje a equipe
mdica apresenta uma satisfao que no constatvamos nas
entrevistas iniciais. Sintomaticamente passamos a contar com a
participao macia dos mdicos nas sesses clnicas das
quintas-feiras.55

instalaes definitivas. Este provisrio, no entanto, durou dois anos, e quando as novas instalaes
ficaram prontas, foi o servio que deixou de existir nos moldes que tinha at ento.
54
Estas questes entre a coordenao de sade mental do municpio e a equipe de profissionais de sade
mental do CPN foram levantadas por ns quando da pesquisa de satisfao que relatamos acima. Ao
entrevistarmos os psiquiatras que trabalhavam no Centro, ouvimos inmeras crticas, queixas e
ressentimentos, por parte destes profissionais em relao rede assistencial do municpio e
coordenao de sade mental. A coordenao, por sua vez, deixava claro que, do seu ponto de vista, o
CPN "no tinha jeito", "no tinha como consertar", "era uma estrutura grande demais, viciada demais, e
que j se tinha tentado de tudo sem resultados". Como pesquisadores, no cabia a ns tomarmos nenhum
partido, mas constatamos na ocasio que havia uma rachadura entre os dois blocos e no sabamos se
seria possvel col-la. O tempo demonstrou que a soluo encontrada foi, de fato, acabar de esvaziar o
ambulatrio do CPN, o que se consolidou com o fechamento da emergncia psiquitrica do centro. O
texto de Eduardo Rocha, coordenador de sade mental do municpio, confirma a nossa impresso:
"Enquanto todas as outras unidades se articulavam, os servios do CPN mantinham-se margem das
prioridades programticas. Pouco sabiam da rede ambulatorial, e pior, no garantiam a continuidade do
servio, o que agravava o relacionamnto com as unidades de referncia". Rocha E. & cols.
Reorientao da assistncia psiquitrica em Niteri:princpios de sua ao e alguns resultados
sobre as internaes. Niteri, 1997, mimeo, p.3.
55
Santos J.J. , op.cit., p.3.
 Isto perigoso? Repete, ele, a sua pergunta. Sim e no, responde. Sim, porque
pode-se pensar que os mdicos tenham recuperado o "poder" que tinham no seu
imaginrio "perdido para a psicologia". No, porque a equipe mdica est
trabalhando exaustivamente, decidindo a cada novo caso o que fazer:
Se a questo "poder" puder ceder lugar para a questo
responsabilidade, esta poder ser compartilhada com qualquer
profissional de sade mental, especialmente com a enfermagem
que hoje assiste na sua maioria, passivamente, ao "ato mdico".
Posteriormente falam ao coordenador: "Eu quis falar, mas
fiquei na minha..."56
Assim, embora reconhecendo que a recepo feita apenas por mdicos
denuncia uma viso parcial no atendimento s situaes de crise, Santos aponta para o
salto de qualidade na recepo dos pacientes representado pela implantao do servio
de Porta de Entrada:
No verdade dizer que o psiquiatra se ocupa apenas do
sintoma, com o medicar ou com o usar ou no o leito da
emergncia. Ele se ocupa com tudo isto sim. Mas temos visto
colegas que levam 20, 40 minutos trabalhando com uma famlia,
com advogados, com policiais, com candidatos a vereadores,
com os prprios pacientes, cujas demandas so apenas a
ocupao do leito. Temos que reconhecer este trabalho, sob o
risco de cometermos uma injustia. J estamos trabalhando
contra o hospitalismo, antes mesmo da entrada de outros
profissionais. Porm, necessitamos sim de outros profissionais
para somarmos esforos.57
Tudo indica que as crticas sofridas pela forma como os pacientes eram
recepcionados no eram pequenas. Mas Santos se sai com uma pequena prola:
acusam os psiquiatras pelo hospitalismo, mas poderamos parodiar Milton
Nascimento -"Todo psiquiatra tem que ir aonde o louco est!"- e o louco estava, e
ainda est, nos hospcios.5859

56
Ibid, p.4.
57
Ibid, p.5.
58
Ibid, p.5.
59
Uma das crticas mais contantes sofridas por Santos era a sua participao e trabalho nas clnicas
contratadas. De fato, ao inciar a coordenao da Porta de Entrada, ele ainda era plantonista na Casa de
Sade Niteri, o que se tornou invivel rapidamente e entenderemos o porqu quando explicarmos os
 Se a recepo ainda eminentemente mdica, a equipe de assistncia aos
pacientes internados na enfermaria de 72 horas , como vimos, multidisciplinar -
mdicos, psiclogos, assistentes sociais, enfermeiros -, o que tambm nem sempre
muito simples. Tanto as psiclogas, quanto a assistente social, acabaram por se impor
e calar a voz daqueles que ironicamente se perguntavam o que elas iriam fazer numa
emergncia psiquitrica, -"O que uma psicloga pode fazer numa emergncia
psiquitrica? Vai fazer anlise? Vai ficar 24 hs de planto?..." -, pelo trabalho.
Vemos, pois, que os preconceitos existem de ambos os lados, e que no Hospital
Psiquitrico de Jurujuba eles pareciam estar bastante agudos. Foi neste caldeiro, que
iniciamos o nosso estudo de avaliao de qualidade do servio de Porta de Entrada.60

4.4.3 - O estudo de avaliao do servio de Porta de Entrada do HPJ:

Talvez fosse interessante relatar como e por que iniciamos este estudo de
avaliao. Na verdade, fomos procurados pelo coordenador de sade mental do
municpio de Niteri no incio de 1997, no com uma solicitao de avaliao de
qualidade dos servios prestados pelo HPJ ou de qualquer outro servio da rede
municipal de assistncia sade mental. A sua preocupao era outra, preocupao,
alis, que ele j compartilhara conosco na entrevista que nos concedera em dezembro
de 1995 e que reitera em seu texto de 1997:
Apesar da municipalizao ter favorecido a gesto, ao mesmo
tempo abriu-se uma crise de financiamento e de recursos
humanos. As instncias estaduais e federais deixaram de
investir em suas unidades, e se demitiram de quaisquer

objetivos e o funcionamento da Porta de Entrada. Para ns, no entanto, foi a sua enorme experincia
com os pacientes psicticos mais graves, seus familiares, o conhecimento que ele tinha das situaes de
abandono dos pacientes por parte dos familiares, inclusive o conhecimento particular e pessoal que ele
tinha desses pacientes que costumavam ser deixados em longas internaes pelos familiares nas clnicas
contratadas, uma das causas do sucesso do trabalho da Porta de Entrada. Alm disso, ningum
permanece trabalhando bem e de forma dedicada em locais to difceis quanto as clnicas contratadas
por tantos anos, se no tiver uma vocao e um amor muito grande por esses pacientes psicticos mais
graves. De fato, ele ia aonde o louco est, literalmente.
60
Na verdade, ns no sabamos de nada disto quando iniciamos o trabalho, e mesmo durante os meses
em que permanecemos trabalhando junto Porta de Entrada no tnhamos muito acesso ao
relacionamento do servio com os outros setores do hospital. Estvamos numa etapa inicial do projeto
de avaliao, procurando fazer uma leitura do servio, de seu funcionamento e trabalhando juntamente
com a equipe as questes que nos eram trazidas. Foi apenas quando fomos surpreendidos com o fim do
servio, quando aparentemente a julgar pelo nosso estudo ele parecia estar cumprindo os seus objetivo,
pelo menos os objetivos que eram explicitados, que comeamos a nos indagar o porqu destas novas
 responsabilidades quanto reposio de pessoal afastado. Com
isso o municpio aumentou a sua participao, sobretudo com o
aporte de mais pessoal. No entanto, mesmo com a admisso de
novos profissionais concursados nos ltimos anos,a reposio
de tcnicos no correspondeu s necessidades criadas pela
ampliao dos servios. Assim que, para fazer avanar os
ambulatrios para servios territoriais e de ateno diria,
inclusive com leitos, ser importante resolver a gesto dos
recursos humanos.61
No incio de 1997, o problema agudizara-se, pois grande parte dos plantonistas
que trabalhavam na Porta de Entrada eram contratados por servios prestados pela
Fundao Municipal de Sade e este tipo de contratao no poderia mais ser
renovado, por ser irregular, tendo o coordenador de sade mental sido advertido por
duas vezes pelas instncias competentes do municpio. Este, ento, em busca de uma
soluo que no o obrigasse a interromper o trabalho, procurou o IPUB/UFRJ, com
quem de fato vinha trabalhando, como vimos, em projetos de pesquisa na rede desde
1993, em busca de uma soluo. A hiptese aventada por ele na poca era de que a
FMS repassasse uma verba para a Fundao Jos Bonifcio da UFRJ, que ento
surgiria como a instncia contratante dos profissionais da rede em situao irregular.
Esta idia lhe surgiu por haver na rede municipal de sade precedentes deste tipo,
inclusive com a FJB.
O prof. Joo Ferreira da Silva Filho, diretor do IPUB, considerou que a nica
possibilidade, ainda que remota, de tentar solucionar o problema, seria atravs de um
projeto de pesquisa, de tal forma que a FJB contratasse pesquisadores, pois no fazia
sentido, e no havia justificativa possvel, que um rgo da universidade contratasse
profissionais para trabalharem em uma rede municipal de assistncia. Foi assim que
nasceu o Projeto de Avaliao de Qualidade de Servios de Sade Mental do
Municpio de Niteri. O problema do coordenador de sade mental acabou sendo
contornado de outras formas, sem a participao da universidade, mas o projeto de
pesquisa se manteve .
A nossa idia era, a princpio, estudarmos as duas enfermarias psiquitricas do
hospital, mas frente a no receptividade destes dois servios em acolher o projeto de

transformaes na recepo do HPJ. Este texto do coordenador do servio nos fornece, a nosso ver,
algumas pistas.
pesquisa e a disponibilidade do coordenador da Porta de Entrada em nos acolher,
iniciamos o nosso trabalho neste servio. O nosso carto de visita junto equipe da
Porta de Entrada foi, no dizer do coordenador, o fato de que a pesquisa serviria para
resolver o problema de contratao dos profissionais no servio, muito embora
tivssemos deixado claro desde o incio que no sabamos se isto seria possvel e que a
pesquisa se faria independentemente desta cirscuntncia se concretizar. Hoje
entendemos que esta foi a forma encontrada por ele para que tivssemos a nossa
presena aceita no servio.
Estes podem parecer detalhes sem importncia, mas so fundamentais para que
possamos entender como foram se dando as inter-relaes entre a equipe da porta de
entrada e a equipe de pesquisa. O incio no foi muito fcil, pois a equipe da porta de
entrada considerou que a nossa presena durante as reunies do servio, estratgia
adotada por ns para comearmos o mergulho no campo, interferiria na reunio, de tal
forma que a "reunio no seria mais a mesma", e ns no teramos acesso "ao que de
fato se passava no servio". Frente a estas observaes reiteramos o convite para que a
equipe da porta participasse das reunies da equipe de pesquisa e reforamos que quem
daria o direcionamento da pesquisa seria a prpria equipe do servio, ns estaramos
ali apenas para acompanh-los e auxili-los no estudo das questes que eles
desejassem. Acolhemos tambm estas observaes, que nos pareciam pertinentes,
concordando com o fato de que a introduo de um elemento novo no servio
certamente ocasionaria algumas alteraes, no tnhamos como fugir disto, mas que
com o tempo talvez este fator pudesse ser minimizado. Tomamos tambm uma medida
prtica, que foi a manuteno de um membro fixo da equipe de pesquisa nas reunies;
at ento, a cada semana compareciam dois pesquisadores diferentes reunio. Uma
consultoria com Cline Mercier, quando de sua vinda ao Brasil, nos deu dicas
preciosas, entre elas o que ela chamou de "poltica dos pequenos passos" - estabelecer,
com a equipe do servio, questes a serem estudadas e repondidas em prazos curtos,
de tal forma que a equipe possa ter um retorno peridico do trabalho que est sendo
realizado pela equipe de pesquisa.
Neste primeiro momento percebemos que o mais importante no era o estudo
de avaliao em si, mas a criao de possibilidades para que o estudo pudesse se dar,
sendo fundamental ganhar a confiana da equipe do servio e demonstrar, na prtica,
que eles seriam os condutores do processo. Tratava-se, de fato, de criar um ambiente

61
Rocha & cols. , op.cit., 1997, p.3.
tranferencial positivo para a pesquisa, condio sine qua non para que ela pudesse
efetivamente se dar. Como dissemos, este momento inicial era um momento de muita
escuta e quase nenhuma fala por parte dos pesquisadores, estvamos entrando em um
campo que desconhecamos, e precisvamos ouvir muito para comear a conhecer a
lngua daquele lugar. Quanto menos a nossa presena se fizesse notar, melhor. Com o
tempo, comeamos a fazer parte dos mveis e utenslios, e a equipe deixou de se
preocupar excessivamente com a nossa presena. Hoje percebemos que a nossa
aceitao foi em grande parte facilitada pelo acontecimentos que comearam a se
suceder no hospital, a ameaa do fim do servio e sua transformao em um outro
projeto, fez de ns, que estvamos ali para auxili-los na leitura de seu trabalho na
Porta de Entrada, grandes aliados. A fala de um dos membros da equipe, dos mais
reticentes pesquisa em seu incio, em uma das reunies em que se discutia
exatamente estas mudanas na recepo do hospital, nos d bem esta dimenso: -
"Nunca esta pesquisa foi to bem-vinda!"
Antes mesmo do incio de nosso estudo em maio de 1997, Maria Cecla
Carvalho, Eduardo Rocha, Jos Jacinto dos Santos e Maritelma Vieira dos Santos62,
realizaram um estudo que demonstrou que a abertura do setor "Porta de Entrada" havia
contribudo para a reduo do nmero de indicaes de internao na rede contratada e
o aumento do nmero de internaes no HPJ. Eles estudaram dois perodos distintos,
um primeiro anterior implantao da Porta de Entrada - janeiro a agosto de 1995 - e
um que se inicia com esta implantao e levanta um ano de seu funcionamento -
setembro de 1995 a setembro de 1996. A escolha de setembro de 1995 como divisor de
guas se deveu ao fato de que, neste ms, as clnicas contratadas suspenderam a sua
consesso de vagas para a rede, em virtude da secretaria municipal de sade no ter
efetuado o pagamento das AIHs sob o novo patamar "Psiquiatria 4" que havia sido
institudo nestas casas de sade desde julho de 1995. Este fato acelerou um processo de
mudanas que vinha em discusso e precipitou a abertura da Porta de Entrada no HPJ,
pois o hospital teve que se organizar para receber, de uma hora para outra, toda a
demanda de internaes psiquitricas do municpio e se verificou capaz de faz-lo.
Em relao aos dois perodos estudados fica evidente que no segundo perodo,
aps a instituio da Porta de Entrada, o patamar das indicaes de internao cai de
cerca de 700 AIHs/ms para 500 AIHS/ ms. Alm disso, as AIHs das casas de sade
contratadas tambm decresceram, passando de 620 a 341/ms no segundo perodo. Por
sua vez, o HPJ aumentou as suas AIHs no segundo perodo, passando de 95 para 174
AIHs/ms. Ficou comprovado, portanto, que a Porta de Entrada cumprira o seu
objetivo de reduzir o nmero de internaes psiquitricas do municpio e, mais do que
isso, priorizar as internaes no HPJ. Hoje, fins de 1997, a Casa de Sade Niteri no
oferece mais vagas para a rede e ameaa fechar as suas portas. De fato, ela sobrevive
dos pacientes moradores da clnica, e a coordenao de sade mental j est estudando
um meio de transformar a casa de sade em um albergue. A Casa de Sade Alfredo
Neves, por sua vez, tem se integrado mais na rede, com reunies semanais com a
coordenao de sade mental, a fim de se estudar qual a forma mais interessante de se
fazer esta integrao, que perfil de pacientes ela deve receber, talvez um hospital
aberto para pacientes sem uma rede social adequada, enfim...
Em abril de 1996, foi instituda uma ficha de atendimento para o setor "Porta de
Entrada", ficha esta que, apesar da reclamao dos tcnicos de que representava
aumento do "trabalho burocrtico", foi fundamental para que pudssemos fazer o
levantamento do perfil de atendimento do setor. Hoje, aps o estudo avaliativo e suas
repercusses, todos esto de acordo a respeito da utilidade da ficha, o que demonstra a
importncia de um estudo como este para, como enfatiza a profa. Ana Pitta, o
desenvolvimento de uma "mentalidade avaliativa" nas equipes.63
Esta ficha permitiu que soubssemos, por exemplo, que entre abril de 1996 e
junho de 1997, 69.7% dos atendimentos feitos pela equipe de planto resultaram em
encaminhamentos para tratamento ambulatorial, sendo a internao indicada em
apenas 30.3% dos casos. Das indicaes feitas para a internao, 73.5% se deram no
servio pblico e apenas 26.5% nas clnicas contratadas. Alm disso, 57.3% das altas
ocorridas no HPJ desde a abertura do setor PE no necessitaram de encaminhamento
para as enfermarias de admisso64, apontando o alto grau de resolutividade do servio
Porta de Entrada.

62
Respectivamente coordenadora do arquivo e do setor de epidemiologia do HPJ, coordenador da sade
mental do municpio de Niteri e diretor do HPJ, coordenador do setor Porta de Entrada e coordenadora
do ambulatrio do HPJ.
63
"O desafio metodolgico de no se dispor de caminhos j confortavelmente trilhados refora a opinio
de que tais estudos no devem ficar circunscritos a centros especializados, mas sim, favorecer o
desenvolvimento nas equipes locais (desde que assessoradas por especialistas que se disponham a
acompanh-las nas mltiplas dificuldades de viabilizar a investigao) de uma mentalidade onde o fazer
e o avaliar o que se faz sejam meros componentes de uma equao humana do cuidado sade". Pitta
A.M.F. J bras Psiq, 45(6): 313-321, 1996, p.320.
64
O paciente ao chegar a Porta de Entrada poderia seguir, a princpio, quatro caminhos: a) ser atendido e
ser encaminhado para tratamento ambulatorial; b) ser atendido e permanecer na enfermaria de 72 hs da
 A populao internada no setor PE constituiu-se predominantemente de adultos
jovens (60%), do sexo masculino (66.6%), procedente em sua maioria (76.3%) do
municpio de Niteri. Foi alta a freqncia de pacientes alcoolistas (40.1%), o que
explica a maior incidncia de homens internados no setor. O tempo mdio de
permanncia de pacientes alcoolistas foi de 2.9 dias, sendo que 90.9% destes tiveram
alta num perodo menor ou igual a 5 dias, tendo sido de 18 dias o tempo mximo de
permanncia de pacientes alcoolistas. O tempo mdio de permanncia dos pacientes
psicticos foi de 3.7 dias, um pouco mais elevado se comparado ao do grupo anterior.
87.1% destes pacientes permaneceram cinco ou menos dias no setor, porm
destacamos que encontramos neste grupo pacientes que necessitaram de um tempo
maior de internao no setor, com at 54 dias de permanncia.
Todos estes dados puderam ser obtidos atravs da ficha de atendimento e de
estudos de pronturio. Eles independeram do trabalho de campo propriamente dito da
equipe de pesquisa, iniciado em maio de 1997, atravs da participao nas reunies
semanais da equipe da PE. O nosso interesse em participar das reunies era podermos
acompanhar o desenvolvimento das questes relativas ao trabalho clnico e
institucional por parte da equipe, sem uma interferncia direta de nossa parte. claro,
como consideramos acima, que a nossa simples presena j constitua algum grau de
interferncia, mas procuramos sempre tornar-nos o mais discretos possvel.
A observao das reunies era sistematizada em uma ficha, tambm elaborada
por ns, que deveria ser preenchida ao trmino de cada reunio pelos pesquisadores
presentes. Nesta ficha anotavam-se os casos que haviam passado pelo servio e as
principais situaes vividas pela equipe ao longo daquela semana. Faziam-se
observaes tambm a respeito da dinmica da reunio e de tudo o que chamasse a
ateno dos pesquisadores. Alm disso, a equipe de pesquisa reunia-se tambm
semanalmente, reunio aberta aos membros da PE que quisessem participar, a fim de
discutir o andamento da pesquisa, as tarefas da semana, estudar alguns textos que nos
auxiliassem no projeto etc.
A partir de nossa participao nas reunies da equipe da PE, bem como do
levantamento estatstico referente ao setor, duas situaes se destacaram: a
permanncia de alguns pacientes na enfermaria da PE por um tempo muito superior ao

prpria porta de entrada, de onde poderia receber alta ou ser encaminhado posteriormente para uma
internao psiquitrica prolongada nas enfermarias de admisso masculina e feminina do HPJ; c) ser
encaminhado diretamente para as enfermarias de admisso do HPJ; d) ser encaminhado para as clnicas
contratadas.
tempo mdio de permanncia no servio e a reinternao freqente de alguns deles na
Porta de Entrada. As equipes ( do porta e da pesquisa) fizeram-se ento as seguintes
perguntas: a) o que justificaria, caso a caso, a permanncia prolongada de pacientes
naquele setor?; b) que determinantes poderiam estar relacionados s sucessivas
reinternaes?
Para responder a estas perguntas optamos por realizar o estudo dos pronturios
dos clientes includos nestes dois grupos. Trinta pacientes permaneceram no setor por
um tempo superior a sete dias, e constituem o grupo que passamos a chamar de
"permanncia prolongada". O segundo grupo foi constitudo por quarenta-e-dois
pacientes que estiveram internados trs ou mais vezes no setor porta de entrada. As
anotaes do contedo dos pronturios foram sistematizadas em dois formulrios,
tambm elaborados pela equipe de pesquisa. O formulrio n.1, para pacientes com
tempo de internao superior a sete dias, continha o diagnstico do paciente na alta, o
tempo de internao na PE, a justificativa para a internao prolongada e dados do
tratamento posterior internao na PE - se procurou tratamento ambulatorial, se
reinternou-se aps a alta e se tem suporte familiar. O formulrio n.2, para pacientes
com trs ou mais reinternaes, tambm solicitava o diagnstico na alta, o tempo das
internaes, a participao ou no em tratamento ambulatorial aps a alta, e se havia
suporte familiar.
Da sistematizao destes dados obtivemos algumas concluses interessantes.
Verificamos que a enfermaria da Porta de Entrada absorvia, ou seja, no encaminhava,
os pacientes graves com intercorrncias clnicas, sobretudo os alcoolistas (das 556
internaes de alcoolistas no HPJ durante o perodo de funcionamento da PE, 542
foram tratados com xito na PE, sem necessitarem de internao nas enfermarias de
admisso), e tambm os casos mais graves de pacientes psicticos, como pacientes
com risco de suicdio e sndromes catatnicas. Tambm permaneciam na PE os
pacientes psicticos em primeiro surto e aqueles que necessitavam de esclarecimento
diagnstico. Uma outra situao de permanncia no setor, foram os casos que
apresentavam intercorrncia judicial, que foram mantidos at que a situao judicial se
resolvesse, um deles inclusive com transferncia para o manicmio judicirio, do qual
a equipe permaneceu se ocupando mesmo quando da transferncia para o manicmio.
Hoje ele est solto e permanece em acompanhamento ambulatorial com o coordenador
da PE.
 O processo de sistematizao dos dados tambm foi muito interessante.
Inicialmente estudamos os pronturios e levantamos, a partir dos mesmos, os
elementos que nos pareciam justificar o porqu da permanncia na PE destes pacientes
por mais de sete dias. De posse destes dados fizemos uma reunio conjunta com a
equipe da PE, a fim de discutirmos cada caso em separado, ouvindo-os em suas
justificativas etc. Esta reunio foi muito rica, pois nos possibilitou perceber o enorme
envolvimento da equipe com cada caso, o conhecimento das situaes em seus
mnimos detalhes, por vezes situaes ocorridas vrios meses antes. Eles ficaram
impressionados tambm, e acreditamos que nesta reunio acabamos de ganhar os
ltimos membros da equipe que ainda resistiam ao estudo do servio, com a
coincidncia entre a nossa avaliao, colhida do pronturio, e a justificativa que eles
tinham para a permanncia do paciente no setor. Esta foi sem dvida nenhuma uma
reunio clnica, na qual discutimos a clnica dos pacientes e a forma de trabalhar da
equipe.
Em relao segunda questo, referente aos pacientes com trs ou mais
internaes na PE, os resultados de nossa pesquisa foram igualmente interessantes.
Constatamos que dos 42 pacientes que se enquadravam nesta situao, 54.8% eram
pacientes dependentes qumicos, em sua grande maioria alcoolistas, 28.6% eram
psicticos e 16.6% tinham outros diagnsticos. Na busca de determinantes que
poderiam estar envolvidos nas sucessivas reinternaes buscamos relacionar este fato
adeso, ou no, ao tratamento ambulatorial. Uma grande dificuldade surgiu quando
constatamos que os tcnicos eram razoavelmente cuidadosos com anotaes nos
pronturios durante a internao dos pacientes, mas displicentes em relao s
anotaes de encaminhamento para tratamento aps a alta. Assim, em muitos casos,
no se especificou o ambulatrio ou qualquer outro tratamento para o qual o paciente
teria sido encaminhado, dificultando o nosso trabalho de busca. Foi possvel obtermos
informaes a respeito do seguimento ambulatorial em apenas vinte dos casos
pesquisados, onze dependentes qumicos e nove psicticos. Oito dentre os nove
pacientes psicticos iniciaram (e efetivamente mantiveram) tratamento ambulatorial
aps a alta hospitalar. Em contraste a isto, apenas trs dentre os onze pacientes com
diagnstico de dependncia qumica procuraram tratamento ambulatorial aps a alta,
sendo que um destes trs no voltou a ser internado aps ter iniciado o tratamento
ambulatorial. claro que estes dados so muito precrios, mas ns nos perguntamos se
eles no falariam a favor de uma diferena de padro de adeso ao tratamento
ambulatorial entre estes dois grupos, os alcoolistas tendo uma dificuldade muito maior
em aderir a este tipo de tratamento, o que poderia justificar tambm o maior nmero de
reinternaes neste grupo. So hipteses a serem testadas e trabalhadas.
Em agosto de 1997, fiel a poltica dos pequenos passos, fizemos uma primeira
devoluo ao corpo clnico do HPJ, incluindo todas as coordenaes e a direo, destes
primeiros resultados de nosso estudo. Travou-se ento uma acalorada discusso a
respeito dos limites e possibilidades do trabalho na Porta de Entrada. De fato, neste
momento j estava em pleno curso o processo de mudanas que resultou na extino da
Porta de Entrada enquanto tal e seu desmembramento em trs setores: uma recepo
multidisciplinar composta por dois plantonistas mdicos, dois plantonistas psiclogos e
auxiliares de enfermagem, com dois leitos de observao e coordenada pela enfermeira
e psicanalista Maritelma dos Santos, que passou a acumular esta coordenao com a do
ambulatrio; uma enfermaria para alcoolistas com quatorze leitos coordenada pelo
mdico psiquiatra Luis Carlos Marques, e que dever funcionar baseada no sistema
minesota de tratamento para dependentes qumicos; e uma enfermaria mista, com vinte
leitos, coordenada pelo antigo coordenador da Porta de Entrada, Jacinto dos Santos,
que permaneceu com a sua equipe de trabalho.
A nossa primeira reao, acompanhando a reao da equipe da Porta de
Entrada, foi de perplexidade. Para que mudar, se a Porta de Entrada estava cumprindo
to bem os seus objetivos, a ponto de as casas de sade contratadas estarem quase
fechando as suas portas? Se os pacientes graves e sobretudo aqueles para os quais no
h muitos locais de tratamento, como pacientes psiquitricos com intercorrncias
clnicas e com problemas judiciais haviam sido to bem atendidos na PE? Se a equipe
era to dedicada ao trabalho e aos pacientes? Por que mexer em time que est
ganhando?
Aos poucos fomos reencontrando a nossa posio de pesquisadores e nos
deixando guiar menos pela emoo e mais pelos fatos. Talvez a Porta de Entrada nos
moldes em que se contituiu tenha sido necessria neste primeiro momento de transio
entre a emergncia psiquitrica no CPN e uma emergncia no HPJ, absorvendo os
plantonistas que l j estavam e acolhendo novos, inclusive vindos do prprio CPN.
Neste primeiro momento seria quase impossvel a proposio de uma recepo
integrada, com uma equipe multidisciplinar. Lembremos das entrevistas que o
coordenador da PE fez com os plantonistas no incio do trabalho... Alm disso, a
necessidade de uma enfermaria especfica para alcoolistas sobressai de forma clara em
nosso estudo. E a enfermaria mista no poder continuar o excelente trabalho que a
enfermaria de Porta de Entrada vinha fazendo, inclusive com novas propostas que j
esto surgindo, de trabalho com oficinas teraputicas dentro da internao de crise?
Isto tudo o prosseguir do nosso trabalho avaliativo vai nos mostrar. Atualmente
passamos a trabalhar nas trs frentes: a recepo integrada, a enfermaria de alcoolistas
e a enfermaria mista. Os desafios continuam, acompanhar as equipes, ouv-las,
aprender as suas lnguas, ajud-las a sistematizar as questes que forem surgindo,
quando formos solicitados a faz-lo. um trabalho difcil, mas fascinante. Como
dissemos acima demanda uma enorme dose de humildade, de disponibilidade e de
servio, uma palavra muito fora de moda nos tempos que correm. Estar disposio
das equipes. por isso que dissemos que o trabalho avaliativo pode se transformar em
um trabalho clnico.
Levamos muitos anos para aprender que, para tratar, era preciso estar
disposio dos doentes; atualmente estamos comeando a aprender que para avaliar
preciso estar disposio das equipes...