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A reforma psiquitrica no Brasil: uma (re) viso
The psychiatric reform in Brazil: a (re)view
Alice Hirdes 1
Abstract This paper aims at contextualizing the
Brazilian Psychiatric Reform by reviewing theoret-
ical and practical milestones in the countrys poli-
cies. Theses, dissertations, papers published in a da-
tabase (Scielo), books on the theme, and official doc-
uments (conference reports, laws, bills) published
between 1990 and 2007 were studied. The results show
the advances and challenges of the Psychiatric Re-
form and point to the immediate need of a program
for qualifying personnel; the need to use primary care,
mainly the Family Health Program; the need to fi-
nance primary care; the adoption of the principles of
the psychiatric reform; the need to individualize
treatment, psychosocial rehabilitation; integrated
care; and therapeutic project constructed collectively
through the use of interdisciplinary and trans-disci-
plinary approaches, as well as constant assessment of
the current practices. It is also pointed out that Re-
form projects are not homogeneous, i. e., practices
happen according to the professionals theoretical
conception. This means that there are general guide-
lines, but that they are subordinated to the specific
settings where the practices are carried out.
Key words Mental health, Primary care, Mental
health services, Rehabilitation, Rehabilitation cen-
1
ters, Health services evaluation
Universidade Luterana do
Brasil, Unidade
Universitria de Gravata.
Av. Itacolomi 3.600, So
Vicente. 94170-240
Gravata RS.
alicehirdes@gmail.com
REVISO REVIEW
Resumo Este artigo tem por objetivo contextuali-
zar a reforma psiquitrica brasileira, a partir da re-
viso dos marcos polticos, tericos e prticos. Fo-
ram pesquisadas dissertaes, teses, artigos em bases
de dados (Scielo), livros sobre a temtica e documen-
tos oficiais (relatrios de conferncias, leis, portari-
as) de 1990 a 2007. Os resultados evidenciam os avan-
os e desafios da reforma psiquitrica, apontam para
a necessidade urgente da capacitao dos operadores,
a utilizao da ateno bsica, particularmente a
estratgia do Programa de Sade da Famlia; o fi-
nanciamento da ateno bsica; a adoo dos prin-
cpios da reforma psiquitrica; a articulao trata-
mento, reabilitao psicossocial; clnica ampliada;
projetos teraputicos individualizados, construdos
coletivamente, mediante abordagens inter/transdis-
ciplinares; e a avaliao das prticas em curso. Fina-
liza apontando que os projetos de reforma no so
homogneos, as prticas so executadas conforme a
concepo terica dos trabalhadores de sade men-
tal, ou seja, existem princpios orientadores gerais,
mas que, em ltima anlise, esto subordinados aos
settings especficos onde ocorrem as prticas.
Palavras-chave Sade mental, Ateno primria
sade, Servios de sade mental, Reabilitao, Cen-
tros de reabilitao, Avaliao de servios de sade
298
Hirdes A
Introduo
Marcos polticos, tericos e prticos
A superao do modelo manicomial encontra
ressonncia nas polticas de sade do Brasil que
tiveram um marco terico e poltico na 8 Confe-
rncia Nacional de Sade (1986), na 1 Conferncia
Nacional de Sade Mental (1987), na 2 Confern-
cia Nacional de Sade Mental (1992), culminando
na 3 Conferncia Nacional de Sade Mental (2001).
Observa-se, na reforma psiquitrica brasileira, nas
ltimas dcadas, intercalao de perodos de inten-
sificao das discusses e de surgimento de novos
servios e programas, com perodos em que ocor-
reu uma lentificao do processo. Historicamente,
podemos situar as dcadas de 1980 e 1990 como
marcos significativos nas discusses pela reestru-
turao da assistncia psiquitrica no pas.
Um marco histrico para o setor de sade men-
tal, possibilitador de mudanas ao nvel do Minis-
trio da Sade, foi a Conferncia Regional para a
Reestruturao da Assistncia Psiquitrica, reali-
zada em Caracas, em 1990. Neste encontro, no qual
o Brasil foi representado e signatrio, foi promul-
gado o documento final intitulado Declarao de
Caracas. Nele, os pases da Amrica Latina, inclu-
sive o Brasil, comprometem-se a promover a rees-
truturao da assistncia psiquitrica, rever criti-
camente o papel hegemnico e centralizador do
hospital psiquitrico, salvaguardar os direitos ci-
vis, a dignidade pessoal, os direitos humanos dos
usurios e propiciar a sua permanncia em seu meio
comunitrio1.
Em 2005, foi retomada a Declarao de Cara-
cas sob a forma de um documento intitulado
Princpios Orientadores para o Desenvolvimento
da Ateno em Sade Mental nas Amricas, a Carta
de Braslia, com o objetivo de avaliar os resultados
obtidos desde 1990. Neste documento, os organi-
zadores reconhecem os avanos que se produzi-
ram nos ltimos quinze anos na reestruturao da
ateno psiquitrica, constatam que existem expe-
rincias exitosas desenvolvidas em vrios pases,
assim como obstculos e dificuldades. Reafirmam
a validade dos princpios contidos na Declarao
de Caracas em relao proteo dos direitos
humanos e de cidadania dos portadores de trans-
tornos mentais e a necessidade da construo de
redes de servios alternativos aos hospitais psiqui-
tricos. Advertem para o aumento da vulnerabili-
dade psicossocial e das diferentes modalidades de
violncia. Convocam todos os atores envolvidos
para a implementao dos princpios ticos, pol-
ticos e tcnicos da Declarao de Caracas2.
Como marcos prticos de reverso do modelo
manicomial, podemos citar a interveno na Casa
de Sade Anchieta, em Santos, o Centro de Aten-
o Psicossocial Dr. Lus da Rocha Cerqueira, am-
bos localizados em So Paulo, e o Centro Comu-
nitrio de Sade Mental de So Loureno do Sul,
Rio Grande do Sul, conhecido como Nossa Casa.
Niccio3, Bezerra Jnior4 e Aguiar5 consideram a
interveno na Casa de Sade Anchieta, em San-
tos, em 1989, um marco na histria da psiquiatria
brasileira, por se tratar de uma experincia inova-
dora, em que ocorreu uma interveno mdico-
legal num asilo. Esta pode ser considerada a pri-
meira experincia concreta de desconstruo do
aparato manicomial no Brasil, e de construo de
estruturas substitutivas.
A partir destes marcos, passou-se a privilegiar
a criao de servios substitutivos ao hospital psi-
quitrico, quais sejam: redes de ateno sade
mental, Centros de Ateno Psicossocial (CAPS),
leitos psiquitricos em hospitais gerais, oficinas
teraputicas, residncias teraputicas, respeitando-
se as particularidades e necessidades de cada local.
As iniciativas dos municpios, em que pese a von-
tade poltica dos gestores municipais, passaram a
ser ressarcidas atravs das portarias ministeriais,
objetivando o deslocamento dos recursos para
modalidades alternativas internao psiquitri-
ca e compatibilizando os procedimentos das aes
de sade mental com o modelo assistencial.
No Rio Grande do Sul, um marco poltico im-
portante foi a aprovao da Lei da Reforma Psi-
quitrica, a Lei Estadual n 9.716, em 1992, que
trata da reforma psiquitrica em mbito do esta-
do, enquanto a Lei n 10.216, que trata da reforma
psiquitrica em mbito nacional, foi sancionada
no dia 06 de abril de 2001, quase dez anos depois6.
O Ministrio da Sade igualmente iniciava, na d-
cada de 1990, a emisso de uma vasta legislao
que viria a nortear todas as aes no sentido de
tratar adequadamente as pessoas acometidas de
doenas mentais. Deste modo, passados mais de
dez anos, o processo de implantao da reforma
psiquitrica deveria encontrar-se em plena conso-
lidao, em todo o pas e, em especial, no Rio Gran-
de do Sul7.
Entretanto, o Rio Grande do Sul, um estado
pioneiro na aprovao de uma legislao especfi-
ca na rea, e detentor do maior nmero de CAPS
por estado, apresenta diferenas regionais impor-
tantes na estruturao de servios8. Enquanto a
metade sul protagonizou experincias inditas de
desinstitucionalizao, o norte apresenta carncia
na estruturao de servios e na insero das aes
de sade mental nos servios gerais de sade. Esta

realidade descortina-se em outros estados e regies
brasileiras.
Aspectos conceituais
O termo desinstitucionalizao significa deslo-
car o centro da ateno da instituio para a comu-
nidade, distrito, territrio. Este termo tem sua ori-
gem no movimento italiano de reforma psiquitri-
ca. Para Rotelli e colaboradores9, o mal obscuro da
psiquiatria est em haver separado um objeto fict-
cio, a doena, da existncia global complexa e con-
creta dos pacientes e do corpo social. Sobre esta sepa-
rao artificial se constri um conjunto de aparatos
cientficos, legisladores, administrativos (precisamen-
te a instituio), todos referidos doena. prpria sorte. O autor considera que neste rol esto
A desinstitucionalizao tem uma conotao
muito mais ampla do que simplesmente deslocar
o centro da ateno do hospcio, do manicmio,
para a comunidade. Enquanto este existir como
realidade concreta, as aes perpassaro, necessa-
riamente, por desmontar este aparato, mas no
acabam a. Para o autor acima referido e tambm
ator do processo, o conjunto que necessrio
desmontar (desinstitucionalizar) para o contato
efetivo com o paciente na sua existncia doente.
Rotelli e colaboradores9 nos fazem ver que con-
cretamente se transformam os modos nos quais as
pessoas so tratadas (ou no tratadas) para trans-
formar o seu sofrimento, porque a terapia no mais
entendida como a perseguio da soluo cura [...]
o problema no a cura (a vida produtiva), mas a
produo de vida, de sentido, de sociabilidade, a uti-
lizao das formas (dos espaos coletivos) de convi-
vncia dispersa.
Amarante10 traa trs formulaes importan-
tes de desinstitucionalizao, a saber: a desinstitu-
cionalizao como desospitalizao, a desinstitu-
cionalizao como desassistncia e, por ltimo, a
desinstitucionalizao como desconstruo. Esta
ltima, abordada acima, nas ponderaes de Ro-
telli e outros9. A compreenso e distino funda-
mental para a compreenso do processo e, de acor-
do com Amarante, ir determinar a forma de lidar
prtico e terico com a desinstitucionalizao.
A desinstitucionalizao
como desospitalizao
A noo de desinstitucionalizao surge nos
Estados Unidos, no governo Kennedy, mas seus
princpios e as medidas adotadas so basicamente
de desospitalizao. Nesta modalidade, h uma crti-
ca ao sistema psiquitrico, na centralizao da aten-
o na assistncia hospitalar, mas no questiona-
do o saber que o legitima. Esta configurao est
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Cincia & Sade Coletiva, 14(1):297-305, 2009
baseada e construda a partir dos projetos de psi-
quiatria preventiva e comunitria. Para Amaran-
te10, a desinstitucionalizao nesta tradio est
voltada principalmente para objetivos administrati-
vos (reduo dos custos da assistncia para os co-
fres pblicos) e menos para uma real transforma-
o da natureza da assistncia. Este autor coloca,
tambm, que o hospital psiquitrico no questio-
nado nesta formulao de desinstitucionalizao.
A desinstitucionalizao
como desassistncia
Para Amarante, alguns setores entendem a de-
sinstitucionalizao como desospitalizao, ou, ain-
da, como desassistncia abandonar os doentes
includos determinados segmentos atavicamente
conservadores, resistentes a qualquer idia sobre
direitos de grupos minoritrios. H, ainda, um gru-
po que tem interesses econmicos em jogo e ope-
se desinstitucionalizao em virtude dos interesses
constitudos. Coloca que a tendncia contra-des-
institucionalizante assume maior magnitude aps
o Projeto de Lei Paulo Delgado - 3.657/89, que pro-
pe a substituio progressiva dos hospitais psi-
quitricos por outras modalidades de assistncia.
A desinstitucionalizao
como desconstruo
De acordo com Amarante, esta tendncia est
caracterizada pela crtica epistemolgica ao saber
mdico constituinte da psiquiatria. nesta tendn-
cia que o movimento pela reforma psiquitrica
brasileira se inspira. E este movimento, por sua
vez, identifica-se com a trajetria de desinstitucio-
nalizao prtico-terica desenvolvida por Franco
Basaglia, na Itlia. No final da dcada de 1970, as
idias de Basaglia chegam ao Brasil, sobretudo em
virtude da repercusso internacional do processo
italiano que englobou a desativao do hospital de
Gorizia, a criao da psiquiatria democrtica e
de redes alternativas psiquiatriae, posterior-
mente, a promulgao da Lei 180 na Itlia, conhe-
cida como Lei Basaglia.
Amarante compara o movimento pela refor-
ma sanitria com o movimento pela reforma psi-
quitrica. Observa que a reforma sanitria, de uma
perspectiva inicial de crtica quanto natureza do
saber mdico, torna-se um conjunto de medidas
de cunho administrativo, sem o questionamento
das abordagens tcnicas centradas quase exclusi-
vamente em sintomas, no especialismo, na cultura
medicalizante e no intervencionismo diagnstico e
teraputico. Considera que o movimento pela re-
forma psiquitrica foi alm, porque busca trans-
300
Hirdes A
formaes qualitativas no modelo de sade e no
meramente de reorganizao administrativa.
Para Amarante10, a produo de Basaglia foi e
continua sendo um marco importante de refern-
cia para os projetos de reforma psiquitrica e para
o redimensionamento atual da desinstitucionaliza-
o em psiquiatria. Coloca que o projeto de de-
sinstitucionalizao volta-se para a superao do
ideal de positividade absoluta da cincia moderna
em sua racionalidade de causa e efeito, para voltar-
se para a inveno da realidade enquanto um pro-
cesso histrico10.
Princpios para a organizao dos servios
A seguir, citamos os princpios de Rotelli9 para
um trabalho efetivo de desinstitucionalizao. Pen-
samos que estes indicam um caminho norteador,
que deveria estar presente na prtica dos servios
de sade mental e, periodicamente, deveria ser con-
sultado, para corroborar a prtica executada com
a teoria e ver se h congruncia e pertinncia entre o
desenvolvido e o anunciado.
Rotelli9 v a desinstitucionalizao como um
trabalho prtico de transformao que contem-
pla: a ruptura do paradigma clnico e a reconstru-
o da possibilidade probabilidade; o desloca-
mento da nfase no processo de cura para a in-
veno de sade; a construo de uma nova pol- mos anos tm de sada a recusa do modelo sinto-
tica de sade mental; a centralizao do trabalho
teraputico no objetivo de enriquecer a existncia
global; a construo de estruturas externas total-
mente substitutivas internao no manicmio; a
no-fixao dos servios em um modelo estvel, sinais e sintomas, na classificao dos diferentes
mas dinmico e em transformao; a transforma-
o das relaes de poder entre a instituio e os o da loucura, passam a ter outro enfoque, que
sujeitos; o investimento menor dos recursos em
aparatos e maior nas pessoas.
Alm destes aspectos, o autor refere o cuidado
como elemento-chave para transformar os modos
de viver e sentir o sofrimento do paciente em sua
concretude, no cotidiano; a mobilizao de todos
os atores envolvidos tcnicos e pacientes , isto
ir produzir comunicao, solidariedade e confli-
tos, ingredientes fundamentais para a mudana das
estruturas e dos sujeitos; a promoo da capacida-
de de auto-ajuda e de autonomia das pessoas; o
enriquecimento das competncias profissionais e
dos espaos de autonomia e deciso; a demolio
da compartimentalizao das terapias (mdica,
psicolgica, social, farmacolgica, etc.); a valoriza-
o da dimenso afetiva na relao teraputica, de hospitalar que substitui, aos poucos, o atendimento
figuras no profissionais no campo, utilizao de
esforos sociais e; a liberdade teraputica9.
Dentre os princpios para a organizao dos
servios de sade mental, traz a necessidade do
deslocamento essencial da perspectiva da interven-
o dos hospitais psiquitricos para a comunida-
de; o deslocamento do centro do interesse somente
da doena para a pessoa e para a sua desabilidade
social e o deslocamento de uma ao individual
para uma ao coletiva nos confrontos dos pa-
cientes com seus contextos9.
Pela inquestionvel importncia que assume a
produo prtico-terica basagliana, estas idias e
conceitos devero sempre estar presentes no coti-
diano dos trabalhadores de sade mental que se
espelham nos pressupostos da reforma psiqui-
trica. Igualmente, pensamos que estes conceitos
devem ser uma linguagem universal, acessvel a
todos os profissionais, tcnicos e no-tcnicos. Isto
evitaria as derrapagens eventuais que porventu-
ra possam ocorrer.
O projeto de desinstitucionalizao busca a re-
construo do objeto (enquanto sujeito histrico)
que o modelo tradicional reduziu e simplificou
(causalidade linear doena/cura problema/solu-
o). Mas para alcanar este objetivo, faz-se neces-
srio que as novas instituies estejam altura do
objeto que est em constante reconstruo na sua
existncia sofrimento: esta a base da instituio
inventada9.
Os projetos de atendimento surgidos nos lti-
mtico em benefcio da criao de uma clnica psi-
quitrica renovada, deslocando o processo do tra-
tamento da figura da doena para a pessoa doente.
Nestes novos espaos, as aes antes centradas nos
quadros nosogrficos, em suma, na medicaliza-
o de falar de sade, de projetos teraputicos, de
cidadania, de reabilitao e reinsero social e, so-
bretudo, de projetos de vida11.
Os Centros de Ateno Psicossocial
e demais servios substitutivos
De acordo com dados do Ministrio da Sade,
existem no pas 918 CAPS em funcionamento, 120
deles voltados, exclusivamente, ao atendimento de
dependentes de lcool e drogas. Os CAPS, os 475
servios residenciais teraputicos e os 350 ambula-
trios, ao lado dos 36 Centros de Convivncia e
Cultura e do Programa de Volta para Casa e Inclu-
so Social pelo Trabalho, compem a rede extra-
prestado pelos hospitais psiquitricos, no Brasil12,13.
O maior nmero de CAPS por 100 mil habi-
tantes localiza-se na Regio Sul Rio Grande do

Sul, Santa Catarina e Paran, seguidos pela Regio
Sudeste So Paulo, Rio de Janeiro, Minas Gerais
e Esprito Santo. As regies Sudeste e Nordeste de-
tm, ainda, o maior nmero de hospitais psiqui-
tricos. O estado do Amazonas o nico estado
brasileiro sem nenhuma referncia de rede12.
Apesar de os hospitais psiquitricos consumi-
rem 88% dos recursos oramentrios do SUS des-
tinados sade mental, e do relatrio da III Con-
ferncia Nacional de Sade Mental prever que at
o ano 2004 fossem extintos todos os leitos em hos-
pitais psiquitricos no Brasil, consolidando o pro-
jeto Por uma Sociedade sem Manicmios, atra-
vs da estruturao de uma rede substitutiva de
sade mental, a realidade nacional que se descorti-
na ainda contempla o hospital psiquitrico. Cabe
destacar que os investimentos nos servios substi-
tutivos vm aumentando desde 2004. A reorienta-
o do modelo assistencial em sade mental de-
manda investimentos polticos, tcnicos, financei-
ros e ticos, entre outros, assim como a articula-
o com outras instncias educao, trabalho, aponta para a necessidade urgente da criao de
cultura, habitao e habilitao profissional, obje-
tivando a cidadania, a emancipao12-15.
Bichaff16 investigou o processo de trabalho nos
CAPS, tomando por base o atual momento da re-
forma psiquitrica no Brasil. Os resultados apon-
tam que os trabalhadores apresentam uma traje-
tria de formao profissional tradicional, as aes para a mudana do paradigma. Os novos servios
sendo norteadas, fundamentalmente, por concep-
es coerentes com o modelo hegemnico, cujo
objeto de trabalho o indivduo e sua doena. A
anlise evidencia tambm que as relaes entre o
saber e o fazer resultam em prticas e intervenes
tradicionais. A autora conclui que as aes que es-
tariam dirigidas ao contexto concreto de vida des-
ses usurios, alm de pouco representativas, esto
fundamentadas no conhecimento advindo da pr-
pria prtica e do senso comum. O estudo mostra a
necessidade de reviso dos processos de trabalho
da equipe, para possibilitar a construo de novos
saberes, instrumentos e prticas, bem como o en-
volvimento dos trabalhadores enquanto atores
sociais da reforma.
Outra pesquisadora, Oliveira17, investigando a
mesma temtica, o processo de trabalho das equi-
pes de sade mental nos servios extra-hospitala-
res de ateno sade mental, aponta que a cida-
dania dissociada da vivncia e organizao do
trabalho de profissionais e usurios. A referncia
de cidadania predominante nos processos de tra-
balho foi a cidadania tutelada. O estudo destaca
ainda que no so exploradas as contradies das
prticas que os profissionais operam: simultanea-
mente restrio de liberdade e ateno psicossoci-
301
Cincia & Sade Coletiva, 14(1):297-305, 2009
al; alienao dos mesmos em relao ao seu traba-
lho, sendo a medicalizao o mecanismo estrutu-
rante de todas as prticas analisadas e os instru-
mentos mais evidentes na abordagem teraputica.
Arejano18, analisando as relaes de poder nos
servios de sade mental, entende que a discusso
sobre o processo da reforma est centrada princi-
palmente no carter administrativo, sendo as ques-
tes tcnicas, ticas e polticas contempladas por
uma pequena parcela dos trabalhadores. A autora
realizou o seu estudo na Penso Pblica Protegida
Nova Vida, de Porto Alegre, uma moradia tem-
porria para pessoas portadoras de sofrimento
psquico que precede a aprovao da Lei no 9.716
da reforma psiquitrica do estado do Rio Grande
do Sul. Conclui que a instrumentalizao do fazer
em sade mental construda no cotidiano, ob-
serva que o comprometimento dos trabalhadores
com o processo de reforma deriva de uma questo
mais pessoal, do que propriamente de conheci-
mento histrico-poltico do processo. O estudo
estratgias de cuidado em sade mental aliadas aos
princpios da legislao; constata uma lacuna en-
tre um referencialterico arcaico e um novo refe-
rencial, ainda incipiente na sua ao prtica.
Os estudos anteriormente citados trazem tona
a questo da instrumentalizao dos operadores
necessitam de profissionais capacitados para ope-
rar dentro de novas estratgias. O processamento
de mudanas em nvel de reformulao do modelo
de assistncia no se dar somente atravs de me-
didas de cunho legislativo, mas fundamentalmen-
te pelas rupturas realizadas nos microespaos e
atravs da desconstruo do modelo manicomial
fortemente arraigado nos profissionais e no senso
comum. De acordo com Saraceno19, as experinci-
as de transformao da assistncia psiquitrica no
que chama de sul do mundo (entendemos que es-
tamos situados neste contexto), so inventadas
e obtidas da conjugao da pobreza de recursos
institucionais associada capacidade de identificar
recursos da comunidade.
Para Saraceno19, a histria natural das doenas
encontra a histria natural dos servios. Assinala a
importncia da reviso e crtica dos servios para
as transformaes efetivas na vida dos pacientes,
uma vez que estas variveis os servios tm um
peso significativamente mais importante do que
as variveis clnicas. O autor ressalta que um servi-
o de alta qualidade dever ser permevel e din-
mico, com uma alta integrao interna e externa.
Saraceno19 enfatiza que a organizao (seja em
termos de acesso da demanda, seja em termos da
302
Hirdes A
no-estereotipia da resposta) orientada s necessi-
dades do paciente e no s do servio. A integrao
interna dos servios no pode estar voltada para a
burocratizao estandardizada dos prprios pro-
cedimentos, mas antes, centrada s especificidades
de cada pessoa. A integrao externa referida como
a permeabilidade do servio a saberes e recursos
existentes que circundam estes saberes e recursos.
Esta permeabilidade no se restringe somente aos
recursos disponveis, mas a sua concreta ativao.
O autor entende que os muros a serem demolidos
so aqueles que impedem a utilizao de outros
saberes e recursos.
Os servios constituem-se, para Saraceno19,
como a varivel que influi no processo reabilitati-
vo. Assinala que somente servios de alta qualidade
podem garantir programas reabilitativos confi-
veis. Dentre as caractersticas de um servio de alta
qualidade, identifica aquelas que se ocupam de to-
dos os pacientes e a todos oferecem possibilidades
de reabilitao. Pontua que os servios que no ofe-
recem estas possibilidades acabam gerando hierar-
quias de interveno e, os menos dotados, acabam
sendo excludos do processo. Alm desta caracte-
rstica, Saraceno ressalta que um servio de alta
qualidade dever ser permevel e dinmico, com
uma alta integrao interna e externa: um servio
onde a permeabilidade dos saberes e dos recursos
prevalece sobre a separao dos mesmos.
Neste sentido, as abordagens a partir de uma
perspectiva transdisciplinar permitem uma multi-
plicidade de intervenes no processo de trabalho
que favorecem a reformulao ampliada do tra-
balho em sade20 , ou clnica ampliada21 e o tra-
balho vivo em sade22,23. O paradigma da sade
mental, o deslocamento das prticas para a comu-
nidade, o campo psicossocial remetem ao entre-
cruzamento de saberes e prticas que no pode se
dar pela soma de disciplinas conexas, mas atravs
de uma redefinio da transdisciplinaridade.
Para Almeida Filho24, no so os campos disci-
plinares que interagem entre si, sendo construdos
na prtica cientfica cotidiana atravs dos sujeitos que
atuam como agentes institucionais representativos.
Uma das problemticas da decorrentes diz respeito
ao fato de que as relaes transdisciplinares em prin-
cpio tendem mais para o conflito do que para o
dilogo. O enriquecimento disciplinar depende de
aportes transdisciplinares que retornam atravs de
conhecimento renovado e novas formas de inter-
veno. Os profissionais que operam neste campo
devero ser capazes de ultrapassar limites impostos
pela doena, pelo estigma, pelas condies de vida
adversas, para construir outros modos de operar,
mediante as situaes especficas que se apresentam.
Para Souza25, a criatividade e individualizao
nos cuidados em sade mental tm se mostrado
indispensveis; porm, questiona as tcnicas de tra-
balho. O autor defende a ampliao da projeo
dos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) fren-
te s polticas sociais de uma forma mais ampla,
atravs da articulao e integrao com as equipes
de sade da famlia, para a construo cotidiana
de novos espaos. Traz a necessidade de ter clareza
do referencial, para agenciar o processo de inova-
o das prticas, atravs da solidificao de princ-
pios fundamentais, para que no se incorra no erro
de reproduzir as tcnicas to questionadas do
modelo hospitalocntrico ao se aproximar das
comunidades.
Para Rotelli e colaboradores9, a base da institui-
o inventada a partir dos projetos de desinstituci-
onalizao reside na ruptura da causalidade linear
doena-cura, problema-soluo e na reconstruo
do objeto enquanto sujeito histrico. O autor res-
salta que as novas instituies devero estar altu-
ra da complexidade da tarefa de intervir na sua exis-
tncia sofrimento, remetendo ao processo da cons-
tante reconstruo deste sujeito.
Para que isto ocorra, h a necessidade da confor-
mao de espaos coletivos, de lugares de reflexo
crtica, de produo de subjetividade e constituio
de sujeitos. Espaos coletivos so espaos concre-
tos (de lugar e tempo) destinados comunicao
(escuta e circulao de informaes sobre desejos,
interesses e aspectos da realidade), elaborao
(anlise da escuta e das informaes) e tomada de
deciso (prioridades, projetos e contratos)26.
Sade Mental
e a Estratgia (Programa) Sade da Famlia
Diversos autores tm estudado a questo PSF e
a reforma psiquitrica7,21,25,27-32. Scz e Fenili29 tra-
zem um novo conceito de reforma intitulada de
reforma substitutiva, que caracterizam por ser todo
tipo de ao que visa a apresentar novas formas de
cuidado da pessoa no seu processo de vida, atravs
da reorientao do modelo assistencial, com a in-
cluso da famlia.
Tanaka e Lauridsen-Ribeiro32, com o objetivo
de avaliar a ateno em sade mental na ateno
bsica de sade, realizaram um estudo comparati-
vo entre os diagnsticos de problemas de sade
mental feitos pelos pediatras e os provveis pro-
blemas de sade mental identificados por meio da
aplicao de um questionrio padronizado aos
pais. Os resultados encontrados apontam para a
necessidade de mudanas na formao profissio-
nal do mdico, otimizando sua capacidade de di-

agnsticos precoces e encaminhamentos adequa-
dos, assim como a necessidade do aperfeioamen-
to do processo de trabalho, no que tange ao aten-
dimento em si, como na articulao entre as dife-
rentes instncias da rede.
Campos e Soares30, investigando a produo
de servios de sade mental, descrevem as concep-
es de sade mental de trabalhadores de diferen-
tes servios de sade mental do municpio de So
Paulo. No mbito hospitalar, ambulatorial e da
unidade bsica de sade, a concepo de sade-
doena multifatorial e centrada no indivduo,
enquanto no Centro de Ateno Psicossocial
(CAPS), a concepo aproximou-se da teoria da
determinao social. Quanto ao processo de tra-
balho, o objeto recortado foi predominantemente
o indivduo doente e o sintoma da doena. Os au-
tores concluem que o desafio avanar no enten-
dimento da concepo do processo sade-doena
e na formulao de processos de trabalho pauta-
dos no mbito dos determinantes, atravs da com-
preenso de que a sade mental tambm tem suas
razes no mbito da reproduo social e no so-
mente nos resultados do processo sade-doena.
Consoli, Hirdes e Costa7 investigaram as ca-
ractersticas dos cuidados em sade mental na re-
gio do Alto Uruguai, levando em conta as diretri-
zes do SUS e da reforma psiquitrica. Os resulta-
dos apontam a insero marginal dos profissio-
nais na questo da sade mental, embora a totali-
dade dos municpios disponham de Programas de
Sade da Famlia, as consultas clnicas como base
da interveno em sade mental, a utilizao da
ambulancioterapia como soluo para os casos
agudos e crnicos, a centralizao dos atendimen-
tos no modelo do dano, da doena. Concluem que
a questo da municipalizao da sade mental na
regio norte do Rio Grande do Sul ainda incipi-
ente e sua concretizao depende fundamentalmente
da vontade poltica dos gestores, da capacitao
tcnica dos profissionais e da real insero das aes
de sade mental no PSF.
Machado e Mocinho31 realizaram um estudo
com o objetivo de mostrar os limites e possibilida-
des da atuao dos profissionais das equipes de
PFS, em um municpio de pequeno porte do Rio
Grande do Sul. Os resultados apontam que as
aes em sade mental concentram-se em uma cl-
nica tradicional hospitalocntrica e medicalizada,
em razo de os sujeitos do estudo operarem com a
lgica da excluso e com conceitos psiquitricos
reducionistas e organicistas.
Tanto a Sade Mental como a Estratgia de
Sade da Famlia tm apresentado novas modali-
dades de cuidado do processo de adoecimento,
303
Cincia & Sade Coletiva, 14(1):297-305, 2009
produzindo tecnologias diversas que propiciam um
melhor cuidado. Essa uma preocupao que en-
volve as pessoas e as relaes. O cuidado requer
envolvimento com o outro, est ligado idia de
co-responsabilizar-se pelo outro, de envolver-se
com o sofrimento do outro, de solidarizar-se com
o outro. Ento, pressupe vincular-se a algum e
isso requer disponibilidade para o outro, para o
inusitado, para a relao25.
Campos20, contextualizando a co-produo do
singular no processo sade-doena, a partir dos
conceitos de clnica e sade coletiva compartilha-
das dentro de uma perspectiva de reformulao
ampliada do trabalho em sade, defende o mto-
do Paidia: neste conceito, as mudanas so inevi-
tveis, mesmo quando em resistncia ao novo.
Neste sentido, o mtodo Paidia tem a finalidade
de aumentar o coeficiente de intencionalidade dos
sujeitos, de compreender e interferir na ampliao,
na co-responsabilidade pela constituio de con-
textos singulares. A co-produo do singular de-
corre da interao entre fatores universais e parti-
culares, resultando em snteses especficas. O sin-
gular o contexto situacional, produto do encon-
tro entre sujeitos em um dado contexto organiza-
cional, cultural, poltico e social. Diferentes fatores
(biolgicos, psicolgicos, socioeconmicos) exer-
cem influncia na constituio dos modos de vida
dos sujeitos e nos seus estados de sade e de doen-
a. A diferena est no grau com que cada fator
atua em uma dada situao especfica. O desafio
consiste em captar esta variabilidade e propor pro-
jetos singulares adequados a cada situao.
Lancetti28, ao relatar a experincia no Projeto
Qualis, de So Paulo, que introduziu a sade men-
tal no Programa Sade da Famlia, refora que no
PSF no possvel passar os casos, apesar do en-
caminhamento de pessoas para tratamentos mais
complexos, em razo de esses pacientes morarem
no mesmo bairro; assim, o vnculo e a continuida-
de exigem lidar com o sofrimento humano, pro-
cesso para o qual a maioria dos tcnicos ainda no
est preparada, exigindo dos profissionais um tra-
balho psquico e uma capacitao continuada.
As aes precisam estar onde as pessoas esto,
inverte-se o paradigma asilar, o sujeito no a es-
pecificidade individual, mas o conjunto de vncu-
los, de relaes compartilhadas. A acessibilidade
geogrfica traduz-se pela facilidade de ser atendido,
a acessibilidade poltica traduz-se pela capacidade
de planejar e decidir de modo participativo. A par-
ceria PSF e sade mental no quer dizer treinamen-
to das equipes de sade da famlia em procedimen-
tos simplificados de psiquiatria. Requer, sobretu-
do, uma construo recproca e responsvel de uma
304
Hirdes A
teoria, de uma prtica e de uma tica, mediante o
estabelecimento de um acordo poltico. Sade men-
tal e PSF implicam transformaes profundas nas
prticas do Estado, em todos os seus nveis27.
Consideraes finais
Muitos avanos ocorreram com as experincias de
desinstitucionalizao. Entretanto, pensamos que,
a despeito de muitos servios que trabalham sob a
gide da reforma psiquitrica em nosso pas, h a
necessidade de constantemente redimensionarmos
o olhar para as prticas em curso, para que aos
novos servios correspondam as balizas propos-
tas, no nosso caso, o referencial da reforma psi-
quitrica italiana. H que lembrar, tambm, que
os dispositivos como os Centros de Ateno Psi-
cossocial (CAPS) devero se constituir como luga-
res de passagem; do contrrio, sem esta reviso e
crtica, a tendncia dos novos servios que traba-
lham no contexto da reforma psiquitrica poder
encaminhar-se para a institucionalizao. Para que
isto no ocorra, torna-se crucial a instrumentali-
zao dos trabalhadores de sade e de sade men-
tal, a sensibilizao dos gestores de sade e a per-
manente preocupao com a qualidade dos servi-
os oferecidos.
A insero das aes de sade mental no PSF
constitui-se em estratgia adotada pelo Ministrio
da Sade. A nfase das aes de sade mental no
territrio constitui-se na prpria essncia da de-
sinstitucionalizao da psiquiatria. Para que efeti-
vamente haja o deslocamento das aes de sade
mental para um contexto comunitrio, a vontade
poltica para a implantao de estruturas substi-
tutivas internao ser crucial e, concretamente,
ir redimensionar novos espaos para o sofrimen-
to psquico, a partir da produo de uma nova
cultura de sade/doena mental e das relaes es-
tabelecidas neste campo. Entretanto, estas aes
devem transpor a centralizao das aes no mo-
delo biomdico, na doena, atravs de uma abor-
dagem que articule tratamento, reabilitao psi-
cossocial, clnica ampliada e projetos teraputicos
individualizados.
Cabe destacar a necessidade de investimento na
instrumentalizao dos profissionais para alavan-
car a incluso do cuidado sade mental no Siste-
ma nico de Sade, com vistas reverso do mode-
lo assistencial. A insero das aes de sade men-
tal no PSF perpassa fundamentalmente a capacita-
o e apropriao de conceitos de clnica ampliada
dos profissionais para a mudana do paradigma.
A reforma psiquitrica brasileira, atravs da cri-
ao dos novos dispositivos em sade mental, as-
sim como atravs da insero das aes de sade
mental na sade pblica, possibilita novas aborda-
gens, novos princpios, valores e olhares s pessoas
em situao de sofrimento psquico, impulsionan-
do formas mais adequadas de cuidado loucura
no seu mbito familiar, social e cultural. Os proje-
tos de reforma no so homogneos, as prticas
so executadas conforme a concepo terica dos
trabalhadores de sade mental. Conclumos, enfa-
tizando que existem princpios orientadores gerais,
mas que, em ltima anlise, esto subordinados
aos settings especficos onde ocorrem as prticas.

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Artigo apresentado em 10/10/2007
Aprovado em 31/03/2008