CASO CLINICO MED 3

I. DATOS DE FILIACIN:
1. Nombres y apellidos: H.P.S.V.
2. Edad: 58 aos.
3. Sexo: Masculino
4. Estado civil: Soltero
5. Grado de instruccin: Secundaria Completa
6. Ocupacin: Taxista
7. Procedencia: Comas
8. Domicilio: Los viedos 1770 comas
II. ANTECEDENTES:
1. Enfermedades anteriores: Cirrosis heptica : dx 2014 por biopsia heptica en
Hospital Sergio Bernales
2. Hospitalizaciones Anteriores: 2014 : cirrosis heptica descompensada ,
hospitalizado 4 meses.
3. Hbitos nocivos: Niega uso y abuso de sustancias txicas
4. Consumo de Medicamentos: Metronidazol 500mg 1tab c/8h, lactulosa 30ml
3 v/d, rifaximina 200 2 tab x d hace 6 meses

III. ENFERMEDAD ACTUAL;

TE: 1 da FI: brusco C: progresivo
Familiar refiere que paciente 1 da antes de ingreso se presentaba hipoactivo y
no realizaba deposiciones, luego se agregaron nuseas y vmitos en 4
oportunidades.
El da de ingreso paciente presenta dificultad respiratoria la cual aumentaba
progresivamente y es trado por ambulancia donde se encontraba somnoliento,
presentando 3 vmitos, amarillentos sin contenido alimentario. Al ingresar a
emergencia present una EG: 10/15, PA: 120/30, FR: 20, T : 37C, Sat O2: 98%,
hgt: 133,g/dl, luego Glasgow cae a 8/15 por lo que se decide intubacin
orotraqueal servicio de shock trauma y es pasado a UCE en VM, con tto
antibitico con ceftriaxona+ clindamicina el 03/07/17. Luego paciente es
trasladado a UCIM el 10/07/17 con tratamiento antibitico culminado; donde
ingresa an con TOT y persistencia de transtorno del sensorio.

IV. EXAMEN FSICO:

PA: 83/60 FC:113 /MIN FR: 20/MIN T: 36,5 Sat O2: 98% Fio2: 0.21
P: 47KG T: 1.65

EXAMEN GENERAL: PACIENTE EN AREG, AREH, AREN

PIEL Y MUCOSAS: No cianosis, hidratadas, llenado capilar < 2 seg
TCSC: Edemas +/+++ en miembros inferiores
AP RESPIRATORIO: Trax simtrico. Teleangiectasias en 1/3 superior de
cara anterior de trax,frmito conservado en ambos campos
pulmonares,BPMV en ACP. No ruidos agregados
 ACV: RCR taquicardicos, no soplos.
NEUROLGICO: Sopor, pupilas isocoricas, fotorreactivas, signos
menngeos (+), no signos de focalizacin. Glasgow: AO: 2 , RV: 1+ TOT .
RM: 4. EG: 7+TOT /15

V. EXMENES AUXILIARES:
05/07/17 10/07/17 Gluc: 62.1 mg/dl
Na: 148 Proteinas Totales: 6.5 Proteinas: 31.4 mg/dl
K: 3.4 g/dl
Cl: 120 Albumina: 2.6 g/dl Hematolgico:
TGO: 82 U/l 02/07/17
09/07/17 TGP: 43 U/l Leucocitos: 6,460
Na: 141 GGT: 121 Abastonados: 0
K: 3.7 Fosfatasa alcalina: 163 Segmentados: 80
Cl: 115 U/l Eosinofilos: 0
Glucosa:90.1 Basofilos: 0
mg/dl Seg TT: 19.38 Monocitos: 9
Urea: 18mg/dl Seg TTP: 40.88 Linfocitos: 11
Creatinina: 0.45 Fribrinogeno: 240.58 Hb:12.9
mg/dl seg TP: 52.26 Hematocrito: 37%
INR : 1.45
07/07/17 Examen de Orina:
Proteinas 06/07/17
Totales: 5.9 G/dl AGA: 02/07/17 Aspecto: Amarillo,
Albumina: 2.5 PH : 1.5 ligeramente turbio
g/dl pCo2: 14.7 mmHg Segmento urinario:
Tgo: 48 U/L pO2: 122 mmHg Leucocitos 2- 5xc,
Tgp: 29 U/L HCO3: 12 .1 mmol/L hemates: 10-12 xc,
Ggt: 108 sO2: 99.2 % grmenes: escasos
Fosfatasa Lactato : 2.7 mmol/L nitritos: (-), glucosa (-)
Alcalina: 131 U/L pO2/FiO2: 557 mmHg cetona(-)
Seg TT: 22.98
Seg TTP: 54.47 LCR: 12/07/17
Fibrinogeno:236. ADA: 7 U/L
39 Aspecto: transparente
Seg TP: 20.13 Color: cristal de roca
Inr : 1.78 Leuc: 01 mm3
Hematies: 01 mm3