ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

E
DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN :
EFUSI PLEURA SINISTRA
DI RUANG DAHLIA PERJAN RUMAH SAKIT
DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah V
Semester VI

Oleh:
Ariansyah
11102010
Tingkat III A

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I.

POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN BANDUNG
 2005
TINJAUAN KASUS

I. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan data
1) Identitas
a) Identitas Klien
Nama : Ny. E
Umur : 27 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status marital : Kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Karyawati
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Tanggal masuk RS : 24 April 2005
Tanggal Pengkajiaan : 28 April 2005
No Medrec : 0000356655
Diagnosa Medis : Efusi Pleura Sinistra
Alamat : Kp. Jati Rt 01/Rw 03 Majalaya.

b) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.N
Umur : 38 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Kp. Jati Rt 01/Rw 03 Majalaya
Hubungan dengan klien : Suami
2) Riwayat Kesehatan
I. Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Keluhan utama saat masuk rumah sakit
 seminggu sebelum masuk Rumah Sakit klien mengeluh sesak nafas yang
dirasakan semakin lama semakin berat. Sesak nafas dirasakan tiba-tiba tanpa
disertai bunyi mengi. Sesak nafas tidak dipengaruhi cuaca atau aktifitas dan
tidak berkurang dengan istirahat. Keluhan disertai nyeri dada yang hilang
timbul pada dada sebelah kiri.
b) Keluhan utama saat dikaji
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 28 April 2005 pukul 07.30 Klien
mengeluh sesak di daerah dada sebelah kiri. Keluhan ini dirasakan bertambah
berat bila ia beraktivitas dan posisi tidur telentang, berkurang dengan posisi
tidur duduk, diganjal oleh dua bantal atau duduk. Keluhan sesak dirasakan
seperti tertindih benda yang berat. Sesak dirasakan terus menerus.
II. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan sebelumnya pernah di rawat di RS Al-ihsan dengan typus dan 2
minggu setelah keluar dari RS, klien kembali di rawat di RSU Majalaya terus
diambil cairan dari paru-paru sebelah kiri dengan warna kuning sebanyak 5 liter
III. Riwayat Kesehatan Keluarga
Menurut klien dan keluarga anggota keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit TBC, hepatitis, hipertensi dan Diabetes Melitus.
3) Pemeriksaan Fisik
a) Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada sanosis,
hidung kokoh, jalan nafas paten, sinus tidak nyeri, tidak ada secret pada hidung, ,
mukosa berwarna merah muda, fibrisae ada, Konka tidak membesar, tidak ada
polip, tidak ada deviasi septum, pada saat mengatakn ah uvula bergerak bebas
dan letak simetris, tidak ada pembesaran tonsil, leher tampak simetris, tidak ada
pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada deviasi trakea,terpasang O2 BC 3
liter/menit, dada simetris, Pergerakan dada tidak simetris, Diameter anterior :
posterior 1: 2, tampak adanya retraksi interkostal, ekspansi paru kiri menurun,
vocal premitus paru kiri menurun, bunyi nafas saat diperkusi suara paru bagian
apek kiri dulnes, dan bagian basal pekak, Suara paru ronchi, frekuensi nafas 36
x/menit,
b) Sistem Cardiovaskuler
Konjungtiva pucat, terdapat peningkatan JVP 5 + 3 cmH2O, akral teraba dingin ,
tidak ada cyanosis pada ujung-ujung ekstrimitas, tidak terdapat clubbing finger,
CRT kembali dalam 3 detik, tidak ada pembesaran KGB, palpasi arteri radialis
teraba berdenyut cukup kuat dan regular dengan frekuensi Nadi 112 x/ menit,
Bunyi jantung S1 dan S 2 murni dan regular, point of maksimal impuls antara ICS
4 dan 5 Mid klavikula kiri. tekanan darah 120/70 mmHg.
c) Sistem Pencernaan
Sklera putih, mata tidak cekung, bentuk bibir simetris, mukosa bibir kering, tidak
terdapat iritasi pada rongga mulut, gigi lengkap, tidak terpasang gigi palsu, tidak
terdapat caries, bentuk lidah simetris. Susuna gigi lengkap, Abdomen tampak
cekung pada saat klien terlentang, bising usus 6 x/menit, pada saat diperkusi
terdengar timpani, pada saat dipalpasi tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas
d) Sistem Perkemihan
Tidak ada oedema periorbital, tidak ada bunyi bruit pada aorta dan arteri renalis,
pada saat diperkusi klien tidak mengeluh nyeri, Tidak ada pembesaran ginjal, tidak
ada distensi pada suprapubis, tidak ada nyeri tekan. Pada saat diraba blass teraba
kosong, klien terpasang kateter output 250 cc, BAK terasa sedikit perih, klien
merasa sedikit lega dengan terpasang kateter karena urin bias keluar, warna urin
kuning jernih.
e) Sistem Muskuloskeletal
Tidak ada kelainan bentuk tulang belakang, curvature tulang belakang lurus, tidak
ada deformitas, pembengkakan, dan juga kemerahan, tidak ada nyeri tekan, teraba
hangat, tidak terdapat krepitasi. Klien dapat membuka mulut dengan lebar dan
menutupnya, Rom servikal dapat, kien tidak dapat melakukan Rom lumbal Spine
karena pada ICS 2 terpasang drain, klien dapat melakukan ROM bahu, ROM siku,
Rom tangan, ROM panggul, ROM lutut, ROM Angkle.
Kekuatan otot tangan 4 / 4, kekuatan otot kaki 4/4.
f) Sistem Integumen
 Kulit kepala tampak bersih, rambut tidak lengket, distribusi rambut merata, tidak
mudah dicabut. Kuku tangan panjang kuku kaki pendek,kulit lengket dan
berkeringat, suhu 380C. Turgor kulit baik, bila dicubit kembali dalam waktu waktu
3 detik, klien mengatakan nyeri pada dada kirinya. Tampak lingkaran hitam di
kelopak mata.
g) Sistem Endokrin
Tidak ada edema, kelenjar tiroid tidak teraba dan tidak mengalami pembesaran.
klien tidak ada keluhan polipagi, polidipsi dan poliuri.
h) Sistem Persarafan
I. Tes Fungsi Cerebral
a) Tingkat Kesadaran
Kualitas : composmentis klien dapat berespon dengan tepat terhadap
stimulus yang diberikan melalui suara, taktil dan visual
Kuantitas ; GCS 15 E = 5, M = 6, V= 4
b) Status mental
Orientasi klien terhadap orang waktu dan tempat baik terbukti dengan klien
mampu menjawab dimana dia berada, kapan masuk RS dan siapa yang
menemaninya.
Daya ingat : klien mampu menjawab kapan dia menikah
II. Tes Fungsi kranial
a) N I ( olfaktorius )
Fungsi penciuman baik klien dapat membedakan bau kayu putih dan kopi
b) N II ( optikus)
Klien dapat membaca papan nama perawat dalam jarak kurang lebih 30 cm
tanpa alat bantu
c) N III,IV,VI (okulomotoris, trokhealis, abdusen )
Respon cahaya terhadap pupil + Bola mata dapat digerakan kesegala arah ,
tidak terdapat nistagmus atau diplopia
d) N V (trigeminus )
 Mata klien berkedip pada saat pilinan kapas diusapkan pada kelopak mata,
klien merasakan sentuhan saat kapas diusapkan kemaksila dengan mata
tertutup
e) N VII ( Fasialis )
Klien dapat membedakan rasa manis dan asin, klien dapat mengerutkan
dahi, wajah klien tampak simetris saat klien tersenyum.
f) N VIII (auditorius )
Kien dapat menjawab pertanyaan perawat dengan baik tanpa harus diulang
g) N IX, X ( glosofaringeus, vagus )
Uvula bergetar simetris saat kien mengatakan Ah, reflek menelan bagus,
h) N XI (asesorius )
Klien dapat menoleh kekanan dan kekiri
i) N XII ( hipoglosus )
Lidah klien dapat digerakan secara bebas kesegala arah
III. Fungsi Motorik
Tidak terdapat kontraktur pada ekstrimitas atas dan bawah, tonus otot cukup
baik untukmenahan gravitasi, reflek bisep ++/++, reflek trisep ++/++, reflek
patella ++/++ reflek babinski --/--
IV. Fungsi Sensorik
Klien dapat membedakan sensasi tumpul dan tajam.

4) Pola Aktivitas Sehari-hari

NO AKTIVITAS SEBELUM SAKIT SETELAH SAKIT
1 Nutrisi
a. Makan
Frekuensi 2 x/hari porsi kecil 3x/hari porsi kecil
Nafsu makan Baik, 1 porsi habis Baik, 1 porsi habis

Jenis Nasi,lauk pauk, sayuran Nasi, sayur bayam, tahu,

ayam, pisang.
b. Minum
Jenis Air putih,air the dan kopi Air putih dan air teh
 Jumlah 6 -7 gelas/hari 6 -7 gelas /hari
2 Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 1 x/hari 1 x/hari
Konsistensi Lembek Lembek
Warna Kuning Kuning
b. BAK
Frekuensi 3-4 x/hari Terpasang DC (Dower
Catheter)
Warna Kuning jernih Kuning jernih
3 Istirahat tidur
a. Siang Tidak/jarang tidur siang Jarang
b. Malam 21.00-05.00 00.00-04.00
c. Kualitas Nyenyak Sering terbangun karena
sesak
4 Personal hygine
a. Mandi 2 x/ hari diseka tanpa sabun
b. Keramas 3x / minggu Belum
c. Gosok gigi 2 x / hari Setiap bangun tidur pagi
d. Gunting kuku Kalau panjang Belum
5 Aktivitas Sehari-hari klien bekerja Klien hanya tidur di
dan mengerjakan tempat tidur
pekerjaan rumah tangga
seperti : memasak dan
mencuci

5) Data Psikologis
a) Status Emosi
Penampilan klien tampak murung, tempramen tenang dan dapat mengendalikan
emosinya, klien dapat mengungkapkan perasaannya. Klien menanyakan tentang
keadaan penyakitnya dan bagaimana proses penyembuhannya.
b) Konsep Diri
 Klien optimis dengan kesembuhannya walaupun belum tahu apa yang akan terjadi
nanti.Klien juga bertanya pada perawat mungkinkah penyakitnya akan sembuh
1. Gambaran Diri
Klien mengatakan bahwa dirinya tidak malu dengan penyakit yang dideritanya
saat karena itu merupakan suatu penyakit yang akan ditangani oleh tenaga
kesehatan yang lebih ahli.
2. Identitas Diri
Klien menyadari identitasnya sebagai perempuan dan dapat melakukan tugas
sesuai perannya
3. Peran
Klien berperan sebagai seorang istri dan sebagai ibu rumah tangga. Klien
merasa tidak terganggu dengan keadaannya sekarang.
4. Ideal Diri
Klien berharap penyakitnya cepat sembuh dan berharap ingin cepat pulang agar
dapat melakukan kegiatannya seperti biasanya.
5. Harga Diri
Klien sadar sebagai manusia biasa klien memiliki banyak kekurangan dan sadar
bahwa semuanya ini merupakan cobaan dari tuhan
c) Gaya komunukasi
Klien mampu berkomunikasi dengan baik secara verbal ataupun nonverbal, Pada
waktu diajak berkomunikasi Klien menjawab jika ditanya saja.
d) Pola Interaksi
Klien kooperatif dapat berinteraksi dengan orang lain dan tim kesehatan Hubungan
klien dengan keluarga, tetangga baik tidak ada masalah dengan pasien lain.
e) Koping
Dalam menghadapi masalah biasanya klien selalu berdoa dan bercerita kepada
suaminnya dan anak-anaknya serta berusaha untuk menghadapinya secara
bersama-sama.
f) Data Sosial
Klien dalam kesehariannya bekerja sebagai seorang karyawati sebuah perusahaan
yang mempunyai kebiasaan merokok. Klien mengatakan hubungan dengan anggota
 keluarga dan masyarakat dilingkungan klien terjalin dengan baik begitu juga
dengan hubungan klien dengan pasien lain dan tim kesehatan tampak baik
g) Data Spiritual
Klien beragama islam, dalam kondisinya sekarang ibadah sholat klien terganggu.
Klien meyakini sakitnya adalah cobaan dari Allah. Sebagai manusia biasa klien
hanya bisa berusaha dan berdoa
h) Data Penunjang
Pemeriksaan labolatorium tanggal 26 April 2005
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
Hematologi
Hemoglobin 8.4 12 - 16 gr/dl
Leukosit 23.700 8.8 10.6 rb /mm 3
Hematokrit 36 40-52 %
Trombosit 204.000 150 - 440 ribu/mm 3
Kimia klinik
Klorida 110 98 - 108 MEq /L
Magnesium 1.9 1.9 2.5 mg /dl
Natrium 138 135 - 145 MEq/L
Kalium 4.0 3,6 - 5,5 MEq/L
Calsium (Ca 4.45 4.7- 5.2 mg/dl
bebas)
25 April 2005
- Hasil photok thorax :
Terdorong mediastinum pleura membentuk bayangan dengan cairan dan
Permukaan cairan
Terapi
Baring duduk (semi Fowler)
Diit TKTP
O2 BC 3 liter/menit
Ceptriaxone 1 x 2 gr/IV
Infuse Dex 5 %

2. Analisa Data
NO DATA KEMUNGKINAN PEYEBAB MASALAH
 DAN DAMPAK
1 2 3 4
1 DS : Payah jantung kongesti Gangguan oksigenasi :
- Klien mengeluh sesak Ventilasi
Bendungan paru
DO :
- Pola nafas cepat dan Peningkatan tekanan vena
dangkal pulmonalis
- Terpasang O2 BC 3
liter/menit Transudasi
- Frekuensi nafas 36
x/menit Penumpukkan cairan dalam rongga
- Tampak peningkatan pleura
kerja otot pernapasan
- Terdapat retraksi Daya kembang paru menurun
interkostalis
- Pergerakkan dada Pola nafas tidak efektif
tidak simetris
- Hasil Foto Thoraks : O2 tidak dapat masuk kedalam
terdorong rongga paru
mediastinum pleura
membentuk bayangan Sesak nafas
dengan cairan dan
permukaan cairan Gangguan oksigenasi : ventilasi
- Pada perkusi dada kiri
dullness

2 DS : Akumulasi cairan dalam rongga Gangguan rasa

- Klien pleura nyaman : Nyeri dada
mengeluh nyeri pada
dada kiri terutama bila Menekan pleura parietal
batuk
- Nyeri seperti Merangsang reseptor serabut syaraf
ditusuk-tusuk sekitar untuk mengeluarkan
bradikinin dan serotinin
DO :
- Klien tampak Impuls dihantarkan ke
meringis hypothalamus, cotex cerebri
- Skala nyeri 3
pada skala 0 - 5 Nyeri dipersepsikan

3 Penurunan suplay O2 dalam darah Keterbatasan gerak

DS :
- klien mengatakan Kompensasi tubuh untuk
lemah untuk mendapatkan suplai O2 yang cukup
 beraktifitas kejaringan yaitu denganpeningkatan
usaha bernapas
DO :
- klien tampak lemah Kontraksi otot pernapasan
- Klien hanya berbaring
tanpa banyak Energi banyak digunakan untuk
beraktifitas bernapas
- Kebutuhan sehari hari
dibantu Kondisi tubuh klien jadi lemah
- Konjungtiva pucat
- Haemoglobin 8.4 Keterbatasan gerak

4 Stimulasi sesak Ganguan pemenuhan

DS : istirahat tidur
- Klien mengeluh Merangsang susunan saraf pusat
tidurnya sering otonom mengaktivasi noreefineprin
terbangun karena
sesak Merangsang saraf simpatis untuk
mengaktivasi RAS
DO :
- Tampak bayangan Mengaktifkan kerja organ tubuh
hitam dikelopak mata
- Klien tampak lemah REM menurun
- Konjungtiva pucat
- Klien tampak lemas Klien terjaga

Pemenuhan istirahat tidur klien
terganggu

5 Klien dengan efusi pleura Gangguan rasa aman :

DS : cemas
- Klien menanyakan Kurangnya penegtahuan klien
keadaan penyakitnya tentang keadaan penyakitnya dan
dan bagaimana proses proses penyembuhannya
penyembuhannya
Merepakan stressor psikologis bagi
DO : klien
- Ekspresi wajah klien
tampak cemas Ko[ping klien tidak efektif
- Klien tampak
murung Cemas

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN DITEMUKAN DIPECAHKAN
TANGGAL PARAF TANGGAL PARAF
1 Gangguan oksiganasi : ventilasi 28-04- 2005
b.d penurunan ekspansi paru
akibat akumulasi cairan di dalam
rongga pleura
2 Gangguan rasa nyaman nyeri b.d 28-04- 2005
akumulasi cairan di rongga pleura
3 Keterbatasan gerak b.d kelemahan 28-04- 2005
4 Ganguan pemenuhan istirahat 28-04- 2005
tidur b.d terakstivasinya RAS
5 Gangguan rasa aman : cemas b.d 28-04- 2005
kurangnya pngetahuan tentang
penyakit dan proses 28-04- 2005
penyembuhannya

III. PERENCANAAN

Diagnosa PERENCANAAN
No
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 2 3 4 5
1. Gangguan Tupan : 1. Pertahankan 1. Meningkatkan
oksiganasi : ventilasi Dalam waktu 5 posisi tidur inspirasi
b.d penurunan hari oksigenasi semi fowler maksimal,
ekspansi paru akibat ventilasi klien dengan miring mengurangi
akumulasi cairan di lancar kearah yang penekanan
dalam rongga pleura Tupen : terkena pada sisi yang
ditandai dengan : Setelah normal, serta
DS : dilakukan ekspansi paru
- Klien mengeluh intervensi selama dan ventilasi
sesak 3 X 24 jam, pola pada sisi yang
napas efektif tidak sakit.
DO : criteria evaluasi : 2. Bimbing dan 2. Diharapkan
- Pola nafas cepat - Klientidak latih teknik sesak napas
dan dangkal mengeluh nafas dalam klien
- Terpasang O2 BC 3 sesak secara teratur, berkurang dan
liter/menit - Frekuensi monitor dan perubahan
- Frekuensi nafas 36 nafas normal catat TTV kondisi klien
x/menit 16 20 dapat
- Tampak x/menit terobservasi
peningkatan kerja - Pergerakan 3. Monitor fungsi 3. Perubahan
otot pernapasan otot pernpasan pernapasan : dan
- Terdapat retraksi normal cepat, dangkal, peningkatan
interkostalis - Pergerakkan dyspneu dan frekuensi
- Pergerakkan dada dada simetris perkembangan pernapasan
tidak simetris - Bunyi nafas dada dapat
- Hasil Foto meningkat terobservasi
Thoraks : terdorong terutama pada 4. Berikan O2 BC 4. Diharapkan
mediastinum pleura area dada kiri sesuai program sesak
membentuk - Tidak terdapat yaitu 3 berkurang dan
bayangan dengan retraksi liter/menit kebutuhan O2
cairan dan interkostalis terpenuhi
permukaan cairan
- Pada perkusi dada
kiri dullnes

2 Gangguan rasa Tupan : 1. Observasi 1. Deteksi dini

nyaman nyeri b.d Setelah tanda-tanda kemungkuina
akumulasi cairan di dilakukan vital n tanda-tanda
rongga pleura perawatan abnormal
ditandai dengan : selama 5 hari 2. Diharapkan
DS : rasa nyaman 2. Atur posisi rasa nyeri
- Klien klien terpenuhi yang nyaman berkurang
mengeluh nyeri bagi klien 3. Klien
pada dada kiri Tupen : 3. Ajarkan dan dihrapkan
terutama bila batuk Setelah anjurkan klien tidak
- Nyeri dilakukan untuk berfokus
seperti ditusuk- intervensi selama melakukan pada
 tusuk 3 X 24 jam teknik distraksi nyerinya dan
nyeri berkurang dan relaksasi nyeri
DO : dengan criteria berkurang
- Klien evaluasi 4. Dengan
tampak meringis - Klien 4. Anjurkan dan menahan
- Skala tidak Bantu klien dada nyeri
nyeri 3 pada skala 0 mengeluh untuk menahan berkurang
-5 nyeri dada dengan
- Ekspresi bantal saat
wajah tenang batuk 5. Diharapkan
- Skal nyeri 5. Hindari nyeri dapat
berkurang jadi aktifitasyang dihindari
2 pada skala 0 memberatkan
-5 bagi klien 6. Medikasi
6. Laksanakan mengurangi
program Dokter nyeri dan
pemberian mempermud
analgatik ah istirahat

1. Perawat dapat
3 1. Kaji aktifitas mengetahui
Tupan : yang sejauhmana
Setelah di memerlukan klien dapat
Keterbatasan gerak lakukan bantuan memenuhi
b.d kelemahan perawatan ADL secara
ditandai dengan : selama 5 hari mandiri
DS : pemenuhan 2. Diharapkan
- klien kebutuhan gerak 2. Bantu klien kebutuhan
mengatakan klien terpenuhi dalam ADL klien
lemah untuk memenuhi dapat
beraktifitas Tupen : kebutuhan terpenuhi
Setelah ADLnya 3. Klien dapat
DO : dilakukan 3. Jelaskan membatasi
- klien tampak perawatan aktifitas yang aktifitasnya
lemah selama 3 X 24 dapat
- Klien hanya jam, klien dapat dilakukan oleh
berbaring tanpa memenuhi klien 4. Diharapkan
banyak beraktifitas kebutuhannya 4. LIbatkan klien dapat
- Kebutuhan sehari dengan kriteria : keluarga dalam melakukanny
hari dibantu - Klien tidak memnuhi a sendiri bila
- Konjungtiva pucat lemah kebutuhan sudah cukup
- Haemoglobin 8,4 - Personal dasar klien sehat
hygiene dan dengan
kebutuhan mencoba
klien makan sendiri
terpenuhi baik
dengan
 bantuan
maupun
secara mandiri 1. Dapat
4 1. Identifikasi mengidentifik
Tupan: penyebab klien asi penyeban
Setelah tidak bisa tidur klien tidak
Gangguan dilakukan bisa tidur dan
pemenuhan istirahat perawatan untuk
tidur b.d selama 5 hari menentukan
teraktivasinya RAS kebutuhan intervensi
ditandai dengan : Istirahat tidur selanjutnya
DS : klien terpenuhi 2. susu
- Klien mengeluh 2. Meganjurk mengandung
tidurnya sering Tupen: an klien untuk triptopan yang
terbangun karena Setelah berelaksasi mempunyai
sesak dilakukan dengan minum efek sedative
intervensi selama segelas susu
DO : 2 x 24 jam klien hangat sebelum
- Tampak bayangan dapat istirahat tidur 3. dapat
hitam dikelopak tidur dengan 3. Anjurkan meningkatkan
mata criteria evaluasi : klien untuk ekspansi paru
- Klien tampak - Klien tidur dengan yang
lemah mengatakan posisi yang maksimal
- Konjungtiva pucat tidurnya nyaman 4. meningkatkan
- Klien tampak lemas nyenyak tanpa 4. Menganjur relaksasi dan
sering kan klien untuk kesiapan tidur
terbangun melakukan
- Klien dapat kebiasaannya
tidur malam sebelum tidur 5. lingkungan
selama 8 jam 5. Menciptaka yang nyaman
- Tidak tampak n lingkungan dapat
banyangan yang nyaman menstimulasi
hitam RAS sehingga
dikelopak klien mudah
mata tidur

1. Diharapkan
5 perawat dapat
Tupan 1. Kaji sejauh menentukan
Setelah di mana klien cara dalam
Gangguan rasa aman : lakukan mengetahui penyampaian
cemas b.d kurangnya perawatan tentang informasi
pngetahuan tentang selama 3 hari penyakitnya 2. Diharapkan
penyakit dan proses rasa nyaman dapat
penyembuhannya, klien terpenuhi 2. Beri memberikan
ditandai dengan : kesempatan gambaran
DS : Tupen : klien untuk sejauhmana
 - Klien menanyakanSetelah mengekspresik klien
keadaan dilakukan an perasaannya mengetahui
penyakitnya danintervensi selama tentang
bagaimana proses1 X 24 jam klien penyakinya
penyembuhannya tidak cemas 3. Diharapkan
dengan criteria klien
DO : evaluasi : 3. Jelaskan pada mengetahui
- Ekspresi wajah - Klien klien tentang dan
klien tampak mengetahui penyakitnya memahami
cemas tentang dan prosedur tentang
- Klien tampak penyakitnya pengobatannya penyakitnya
murung dan proses dan prosedur
penyembuhan pengobatanny
nya a
- Ekspresi 4. Keluarga
wajah klien adalah support
tidak murung 4. Anjurkan pada system yang
- Klien mau keluarga untuk baik untuk
berkomunikas memberikan mempercepat
i dan support dan proses
kooperatif motivasi penyembuhan
kepada klien klien

IV, V Implementasi,Evaluasi
Tanggal Waktu DP Tindakan Keperawatan dan Evaluasi Paraf
1 2 3 4 5
28 -04-2005 08.00 1 Mengatur posisi tidur semi fowler dengan diganjal
 2 bantal.
Hasil evaluasi :
Dengan posisi 2 bantal klien mengatakan sesak
berkurang.
08.10 1 Melatih klien teknik nafas dalam
Hasil evaluasi :
Klien mengatakan nyaman dan sesak berkurang
08.15 1 Mengobservasi, mencatat, dan melaporkan bila
timbul pernafasan yang cepat, dangkal, dyspneu
dan perkembangan dada
Hasil evaluasi :
Tidak ada pernafasan yang cepat, dangkal,
dyspneu dan perkembangan dada
08.18 1 Memberikan O2 BC sesuai program yaitu 3
liter/menit
Hasil evaluasi :
O2 diberikan sesuai program 3 liter/menit
08.25 2 Mengobservasi tanda-tanda vital
Hasil evaluasi :
TD : 120/80 mmHg Suhu : 37 C
RR : 36 x/menit Nadi : 112 x/menit
08.35 2 Mengajarkan dan menganjurkan klien untuk
melakukan teknik distraksi dan relaksasi
Hasil evaluasi :
Klien mau melakukan teknik distraksi dan
relaksasi dengan dibantu oleh keluarga
09.00 2 Menganjurkan dan membantu klien untuk
menahan dada dengan bantal saat batuk
Hasil evaluasi :
Klien mengatakan akan melakukan anjuran
perawat
09.05 2 Menganjurkan pada klien untuk menghindari
aktifitas yang memberatkan bagi klien
Hasil evaluasi :
Klien mau melakukan anjuran perawat
09.11 3 Mengkaji aktifitas yang memerlukan bantuan
Hasil evaluasi :
Klien mengatakan kesulitan dalam mengambil
barang-barang yang jauh dari klien
09.21 3 Membantu klien dalam memenuhi kebutuhan
ADLnya
Hasil evaluasi :
Mengantarkan makan pada klien
09.25 3 Menjelaskan aktifitas yang dapat dilakukan oleh
klien
Hasil evaluasi :
Klien mendengarkan penjelasan dari perawat dan
 mengatakan akan melakukan anjuran perawat.
09.31 3 Melibatkan keluarga dalam memnuhi kebutuhan
dasar klien
Hasil evaluasi :
Keluarga membantu klien untuk makan
09.35 4 Mengidentifikasi penyebab klien tidak bisa tidur
Hasil evaluasi :
Klien mengatakan sulit untuk tidur karena
napasnya terasa sesak dan tidak terbiasa
tidurdengan banyak orang disekelilingnya
09.40 4 Menganjurkan klien untuk berelaksasi dengan
minum segelas susu hangat sebelum tidur
Hasil evaluasi :
Klien mengatakan kalau dirumah klien sekali-kali
suka minum susu tapi sekarang suka mual
12.00 4 Menganjurkan klien untuk tidur dengan posisi
yang nyaman
Hasil evaluasi :
Klien mau mengatur posisinya sendiri
12.05 4 Menganjurkan klien untuk melakukan
kebiasaannya sebelum tidur
Hasil evaluasi :
Klien mengatakan biasanya sebelum tidur klien
biasa nonton TV dulu
12.06 4 Menciptakan lingkungan yang nyaman bagi klien
Hasil evaluasi :
Lingkungan rapih dan bersih
12.10 5 Mengkaji sejauh mana klien mengetahui tentang
penyakitnya
Hasil evaluasi :
Klien mengatakan hanya tahu sedikit tentang
penyakitnya yaitu adanya penumpukan cairan
diparu-parunya
12.14 5 Beri kesempatan klien untuk mengekspresikan
perasaannya
Hasil evaluasi :
Klien mengatakan takut penyakitnya tidak bisa
sembuh
12.10 5 Menjelaskan pada klien tentang penyakitnya dan
prosedur pengobatannya
Hasil evaluasi :
Klien memperhatikan penjelasan dari perawat
13.12 5 Menganjurkan pada keluarga untuk memberikan
support dan motivasi kepada klien
Hasil evaluasi :
Keluarga dengan senang hati akan melakukan
anjuran dari perawat
V. Catatan Perkembangan

No Tanggal Dp Catatan Perkembangan Paraf

1 2 3 4 5
1 30-04-2005 1 S:
- Klien mengatakan sesaknya berkurang

O:
- Klien tampak lebih tenang
- RR : 28 x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Mengatur posisi klien semi fowler
- Memberikan terapi O2 BC 3 liter/menit

2 2 S:
- Klien mengatakan nyeri dada berkurang
O:
- Klien tidak tampak kesakitan
- Skala nyeri 2 dari skala 0 - 5
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Melatih teknik distraksi dan relaksasi napas dalam
- Menahan dada saat batuk
- Mengatur posisi semifowler
- Hindari aktifitas yang memberatkan bagi klien
3 3
S:
- Klien mengatkan sudah dapat melakukan aktivitas yang
ringan seperti makan secara mandiri namun belum dapat
beraktifitas berat
O:
- Klien dapat makan sendiri
- Klien dapat merubah posisi sendiri
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Membantu kebutuhan klien yang bek=lum dapat
4 4 dilakukan secara mandiri

S:
- Klien mengatakan tidurnya sudah agak nyenyak tanpa
sering terbangun
- Klien mengatakan tidurnya mulai dari jam 21.00-04.30

O:
- Tidak tampak lingkar hitam pada kelopak mata
5 5 - Klien tampak lebih segar
A : Masalah teratasi

S:
- Klien mengatakan sekarang klien sudah tahu tentang
 penyakitnya dan cara penyembuhannya
- Klien mengatakan tidak cemas lagi
- Klien cuma bisa berdoa untuk kesembuhannya

O:
- Klien tampak tenang
A: Masalah teratasi