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Cdigo: GBE.81
SUBPROCESO ATENCIN EN SALUD
GUA PARA LA ATENCIN PRIMARIA DE Versin: 01
PACIENTES CON IDEACIN O INTENTO
SUICIDA Pgina 1 de 32
Revis Aprob: Fecha de aprobacin:
Jefe DBU / Jefe SSISDP Rector Agosto 05 de 2014
Resolucin N 1504
1. OBJETIVOS
2. ALCANCE
La poblacin beneficiaria de este servicio son todos los estudiantes de la Universidad Industrial de
Santander, sus familiares y allegados.
Los principales usuarios de esta gua son todos aquellos profesionales y personal auxiliar implicados en
la atencin, manejo y prevencin de la conducta suicida.
ENTREVISTA CLNICA DEL DSM-IV: Instrumento diagnstico sencillo eficiente y de fcil manejo,
que puede ser utilizada para asegurar un diagnstico ms fiable y preciso y puede ser muy til dada la
existencia de casos complejos.
IDEACIN SUICIDA (IS): Pensamientos o cogniciones frecuentes sobre el cese de la propia vida
y/o elaboracin de planes para acabar con la propia vida, con diversos grados de intensidad y
elaboracin. La ideacin suicida suele ser un paso previo de la conducta suicida, aunque no se sigue de
esta necesariamente.
PSICOLOGA COGNITIVA (PS): Este modelo recoge las aportaciones de distintas corrientes de la
psicologa cientfica y su aplicacin clnica, como son entre otras: la psicologa cognitiva y conductista.
El enfoque cognitivo-conductual plantea que la estructura y funcionamiento de los procesos de
informacin determinan, de manera significativa, las creencias, esquemas de pensamientos,
valoraciones, expectativas, imgenes, sentimientos, estrategias de afrontamiento y comportamiento
de los seres humanos.
- Gran letalidad del mtodo empleado (antidepresivos tricclicos, litio, armas de fuego,
ahorcamiento, etc.)
- Baja probabilidad de ser descubierto.
- Existencia de un plan detallado.
- Existencia de nota de despedida.
- Nula crtica del intento.
- Escasos proyectos de futuro.
- Presencia de trastorno mental como depresivos o psicticos.
TERAPIA COGNITIVA (TC): El proceso teraputico cognitivo se vale de diversas estrategias que
tienen por objeto la flexibilizacin y modificacin de los esquemas disfuncionales y los pensamientos
automticos irracionales que se desprenden de una inadecuada estructura y funcionamiento de los
procesos de informacin. Est orientado por tres principios tcnicos bsicos: el empirismo
colaborativo, el descubrimiento guiado y el dilogo socrtico. Suelen combinar tcnicas de
reestructuracin o modificacin cognicin para cambiar los afectos y la conducta, condicionamiento
encubierto, entrenamiento autoinstruccional, inoculacin del estrs, deteccin del pensamiento,
resolucin de problemas, autocontrol encubierto, entrenamiento en relajacin y otras estrategias de
afrontamiento y de exposicin.
4.1 CONCEPTUALIZACIONES
Las teoras explicativas del suicidio intentan dar una explicacin global de la conducta suicida. En
general, en todas ellas se encuentran elementos interesantes de cara a su estudio y posterior
aplicacin teraputica.
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Entre los representantes del enfoque sociolgico encontramos a Morselli quien considera que el
suicidio es consecuencia de la escasez de recursos de algunos miembros de la sociedad para
sobrevivir, con la inevitable prdida de los ms dbiles. Durkheim por su parte plantea que el suicidio
es el resultado de la fortaleza o la debilidad del control de la sociedad sobre el individuo y define
cuatro tipos: (1) Suicidio altruista: Es el literalmente pedido por la sociedad, debido a su cultura,
normas y costumbres. A individuos excesivamente integrados en el grupo pero con carencia de
individualizacin no les queda otra opcin honorable, porque seguir viviendo sera una ignominia. (2)
Suicidio egosta: En este caso la persona tiene pocos lazos con la comunidad; son personas que viven
solas, no tienen familia ni grupo social o institucin con quien relacionarse. No hay prcticamente
exigencias sociales para el individuo. (3) Suicidio annimo: Se produce por una repentina ruptura en la
relacin habitual entre la sociedad y el individuo (prdida de seres queridos, propiedades, prestigio,
etctera.). (4) Suicidio fatalista: Resultante de una reglamentacin excesiva, que termina aplastando a
estos individuos.
En el marco de las teoras psicolgicas encontramos las psicoanalticas y cognitivas. Entre los
psicoanalistas hallamos a Freud quien describe el suicidio como el resultante de la pulsin entre eros y
thanatos, con predominio final de este ltimo. El autor consider que en el suicida exista una
hostilidad inconsciente dirigida hacia el objeto amado que ha sido previamente introyectado. Para Jung
el suicidio destruye la armona entre el consciente y el inconsciente y es derivado de los impulsos
reprimidos. Para Menninger el suicidio es el resultado de una rabia homicida dirigida contra uno mismo
(homicidio invertido) considerado como un mecanismo de autocastigo derivado de la culpa, considera
que en todo suicida se encuentran implcitos 3 deseos: deseos de matar, deseo de ser matado y
deseos de morir. Zilboorg por su parte retoma el punto de vista freudiano y lo desarrolla,
considerando el suicidio no slo como una fuerte hostilidad inconsciente, sino tambin como una
incapacidad poco comn de amar a otros.
Por su parte, Beck, Kovacs, Weissman y otros cognitivistas, descubrieron que la desesperanza est ms
ligada al suicidio consumado que a la experiencia subjetiva de la depresin. Ellos han definido el
suicidio como un acto intencional causado a uno mismo, que pone en peligro la vida, y que da como
resultado la muerte, incluyendo todas las circunstancias que rodean el fallecimiento. El modelo terico
de la TC parte del sustento bsico de que las personas con CS suelen padecer psicopatologas no por
la situacin en s, sino por la interpretacin que suelen hacer de estas. Para este modelo la CS es una
expresin extrema del deseo de escape de lo que parece ser un problema irresoluble o una situacin
insoportable y se deriva de tres componentes de la triada cognitiva: yo defectuoso, un mundo agresivo
y despiadado, y un futuro desolador y desesperanzador. A lo anterior se agregan ciertos errores
cognitivos dominantes y unas estructuras cognitivas relativamente estables denominadas esquemas
disfuncionales activos.
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Las teoras psiquitricas consideran que los suicidas tienen un trastorno mental, que implica un
comportamiento anormal. Esta hiptesis la basa en la alta prevalencia de trastornos mentales en los
suicidas. Para el modelo neuropsicobiolgico de Mann las causas de la CS estn sustentadas en
varios factores genticos, neurobiolgicos y psicolgicos que afectan el sistema serotoninrgico. Este
modelo presupone que la conducta suicida es la resultante de la interaccin entre el estrs ambiental y
la predisposicin y vulnerabilidad a dicha conducta (ditesis), planteando una relacin estrs-ditesis
en la que los factores de ambos tipos contribuyen la presentacin de la CS. Los factores de riesgo que
actan como estresantes son: existencia de enfermedad mental, intoxicacin aguda por sustancias,
mimetismo y crisis social y familiar. Entre los factores referidos a la ditesis se encuentran: la
disminucin de la funcin serotoninrgica, agresividad e impulsividad, abuso crnico de sustancias
psicoactivas, enfermedad crnica, existencia de abusos y maltratos en la infancia, dificultades en el
soporte social y el cuestionamiento sobre las razones para vivir. Cada uno de estos factores afecta la
funcin serotoninrgica que se constituye en un mecanismo de contencin o de no contencin de la
CS. La disfuncin de esta actividad serotoninrgica en los suicidas se refleja en la incapacidad de los
mecanismos de contencin que se disparan dependiendo de las situaciones ambientales estresantes.
Al existir hipofuncin serotoninrgica hay un mayor riesgo de impulsividad y agresin que podra
constituirse en agresin dirigida hacia s mismo (conducta suicida) o hacia los dems (asesinato,
violencia y heteroagresividad).
Analizando las teoras explicativas del suicidio se puede afirmar que en la prctica clnica se observan
los mecanismos y conceptos planteados por las teoras descritas anteriormente. Por ello es
conveniente adoptar en la conceptualizacin e intervencin -preventiva o teraputica- de la conducta
suicida un enfoque plural, antropolgico, holstico y global. Solo de esta manera se realizar un mejor
abordaje del grave problema que representa el suicidio.
4.2 EPIDEMIOLOGA
Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), cerca de 3.000 personas se suicidan cada da en el
mundo (lo que equivale a una cada 30 segundos), y otras 60.000 intentan hacerlo pero no lo logran.
Las tasas de suicidio han aumentado un 60% en los ltimos 50 aos y este incremento ha sido
particularmente agudo en pases en desarrollo. Entre las personas jvenes de 15 a 34 aos es la
tercera causa de muerte despus de los accidentes.
De acuerdo a los datos de la OMS se estima que para el ao 2020 aproximadamente, 1,53 millones de
personas se suicidarn y 10 a 20 veces ms lo intentarn a nivel mundial, lo que equivale a un
promedio de muertes cada 20 segundos y un intento cada 1,2 segundos. La OMS considera que la
depresin, una de las principales causas del suicidio, tambin representar la mayor causa de prdida
de aos de vida saludables despus del VIH/SIDA para el ao 2030.
Segn el Informe de Salud en las Amricas de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), los
suicidios tienen un peso importante dentro de la mortalidad por causas externas en la regin, y
aparecen como una de las primeras causas de muerte en adolescentes y adultos jvenes. En dos
subregiones Norteamrica y el Cono Sur, hay ms suicidios que homicidios. En la regin Andina, el
suicidio es ms frecuente en la poblacin ms joven, ya que se encuentra dentro de las tres primeras
causas de mortalidad por causas externas dentro del grupo de 5 a 19 aos de edad.
Colombia no est al margen de estas cifras. Se calcula que cinco personas se quitan la vida cada da en
el pas. En el ao 2011 este fenmeno represent el 7% de las muertes violentas en Colombia, con
1889 casos y una tasa de 4 suicidios por 100.000 habitantes. En el 2011 hubo un incremento de 1,3%
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(25 casos) con respecto al ao 2010. Desde el ao 2006, el fenmeno del suicidio en Colombia ha
presentado una tendencia al aumento segn el registro del Sistema Mdico Forense Colombiano, con
una proporcin que ha oscilado entre 0,21 y 3,9% por ao. Esta tendencia es significativa dado que el
suicidio es considerado como un problema prevenible de salud pblica, segn la OMS. En el 2011, el
mayor nmero de suicidios ocurri en el grupo etario de 15 a 34 aos de edad, con 979 casos; es
decir, el 51,8% de los casos correspondi a la poblacin de adolescentes y adultos jvenes. El 80,6%
de los casos se present en personas del sexo masculino y 19,4% en el sexo femenino, para una razn
hombre:mujer de 4:1, tendencia de los ltimos cinco aos.
El departamento que registr la mayor frecuencia de suicidios fue Antioquia con 313 casos, seguido
por el Valle del Cauca (184), Cundinamarca (114) y Santander (106). A su vez, la ciudad que ms
registr el mayor nmero de muertes por suicidio en el 2011 fue Bogot con 277 casos (14,66%), con
una tasa de 3,7 por 100.000 habitantes, seguida por Medelln (6,08%), Cali (3,91%), Pasto (1,85%), e
Ibagu, Cartagena y Barranquilla, cada una con 1,64%.
Segn el Instituto Nacional de Medicina Legal de Colombia, en el 2013 se registraron 1.685 casos de
suicidio, la tasa anual pas de 4,2 a 3,5 por cada 100.000 habitantes siendo la ms baja registrada en el
pas durante los ltimos 15 aos. Estas cifras no solo representan una reduccin del 12 por ciento
frente al 2012, sino que rompen la tendencia ascendente que comenz en el 2006.
Los 1.685 casos de suicidio reportados por el Instituto Nacional de Medicina Legal en el ao 2013, se
constituyen en la cuarta causa de muerte violenta en el pas, despus del homicidio, los accidentes de
trnsito, y los accidentes de otro tipo. La mayora de las personas (1.685) que acabaron con sus vidas
tenan entre 20 y 30 aos, el 81 por ciento fueron hombres y el 19 por ciento mujeres. Por regiones,
Antioquia alcanz la cifra ms alta, con 311 suicidios, seguida por Bogot (218) y Valle del Cauca
(150).
Expertos en esta materia explican que la reduccin puede estar ntimamente relacionada con la
economa. Para ellos no es gratuito que el pico ms alto de suicidios con una tasa de 5 por cada
100.000 habitantes se haya presentado en 1999, cuando el pas vivi su peor recesin en dcadas. En
contraste con el ao pasado cuando se present la inflacin ms baja de los ltimos 58 aos y una tasa
de desempleo de un solo dgito. La reduccin de los suicidios, sobre todo en la categora de nios y
adolescentes, tendra que ver con la intervencin del estado y la poblacin civil para la visualizacin de
casos de violencia intrafamiliar con una leve disminucin de esta problemtica.
El marco normativo que sustenta las acciones que se realizan en conducta suicida est sustentado
desde el mbito Nacional mediante la Poltica Nacional de Salud Mental de 1998 (Resolucin 2358
de1998), Ley 1122 de 2007 y Decreto 3039 de 2007, donde se especifican las acciones y los eventos
prioritarios en Salud Mental, entre los que se incluye al suicidio; Ley 1361 de 2009, donde se fortalece
y garantiza el desarrollo integral de la familia, como ncleo fundamental de la sociedad y establece las
disposiciones necesarias para la elaboracin de una Poltica Pblica para la familia, convirtindose en el
primer medio de socializacin de nios, nias y adolescentes y el primer factor de riesgo y protector
para el evento suicida. Asimismo, la Ley 1438 de 2011 tiene como objeto el fortalecimiento del
Sistema General de Seguridad Social en Salud y propone un modelo de prestacin del servicio pblico
en salud con una estrategia de accin en la Atencin Primaria en Salud coordinada por el Estado, las
instituciones y la sociedad para el mejoramiento de la salud y la creacin de un ambiente sano y
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saludable, que brinde servicios de mayor calidad, incluyente y equitativo, donde el centro y objetivo
de todos los esfuerzos sean el bienestar y una mejor calidad de vida de los residentes en el pas.
A menudo, pero no siempre, una persona que quiere suicidarse suele presentar cambios en las
emociones, en su manera de pensar, en los hbitos y en el comportamiento habitual, a estos cambios
los podemos denominar sntomas o comportamientos antes de un intento de suicidio. Entre estos
cambios podemos encontrar:
Expresin manifiesta de la intencin suicida o verbalizacin de ideas de suicidio.
Comentarios o verbalizaciones negativas sobre s mismo o sobre su vida.
Comentarios o verbalizaciones negativas sobre su futuro.
Comentarios o verbalizaciones relacionadas con el acto suicida o la muerte evidenciando ideas de
suicidio, como: hablar acerca de la muerte, del suicidio y/o incluso declarar el deseo de hacerse
dao.
Hablar acerca de marcharse.
Despedidas verbales o escritas.
Cambio repentino en su conducta, como:
- Aumento significativo de la irascibilidad, irritabilidad.
- Ingesta de bebidas alcohlicas en cantidades superiores a las habituales y en frecuencia inusual.
- Consumo de drogas ilcitas o incremento del consumo de estas sustancias.
- Periodo de calma y tranquilidad repentino cuando previamente present una agitacin o estado
de ansiedad. Esto puede constituirse en un gran peligro y riesgo eminente.
Tener comportamientos autodestructivos como laceraciones recientes en alguna de parte del
cuerpo.
Fantasas de suicidio.
Preocupacin por el efecto del suicidio en el medio familiar.
Planificacin de la forma del suicidio o del acto suicida, para preparar maneras de quitarse su
propia vida (como comprar un arma o muchas pastillas).
Entrega de posesiones valiosas o regalar las pertenencias u objetos muy personales, preciados y
queridos.
Preparacin de testamento, seguros de vida, etc.
Preparacin de documentos, arreglo de papeles y cerrar asuntos pendientes para dejar las cosas
en orden para cuando no est.
Sentimiento de tristeza.
Aislamiento, no querer salir o alejarse de los amigos.
Tener dificultad repentina en el colegio o el trabajo.
Hablar acerca de sentirse desesperado o culpable.
Cambiar los hbitos alimentarios o de sueo o presentar trastornos en estos aspectos.
Tener dificultad para concentrarse o pensar claramente.
Prdida de inters en actividades que antes disfrutaba.
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Considerar las caractersticas comunes del suicidio permite contar con elementos para la prevencin e
intervencin. Estas caractersticas son:
6.1 SUICIDIO AMPLIADO: Es aquel en el que se arrastra a la muerte a otro que no desea morir.
Por ejemplo: madre con una depresin nihilista que asesina a su hijo para evitarle "los
sufrimientos que la vida conlleva".
6.2 SUICIDIO POR DESESPERACIN: Es el que ocurre en el marco de una situacin con gran
repercusin afectiva en sujetos con poca tolerancia a las frustraciones. Por ejemplo: fracaso
amoroso y prdida de un ser querido.
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6.3 SUICIDIO POR MIEDO: Se trata de evitar una situacin muy temida. Por ejemplo: prdida de
la virginidad en familias moralistas.
6.4 SUICIDIO POR VENGANZA O CHANTAJE: El suicida, con su muerte, pretende castigar a
otros. Por ejemplo: persona histrica que frente a un conflicto se suicida dejando una nota que
inculpa al amante.
6.5 SUICIDIO POR SACRIFICIO: La muerte tiene una finalidad poltica, religiosa. Por ejemplo: El
lder ortodoxo, Eduardo Chibs, se suicid en un programa radial en que denunciaba la
corrupcin administrativa y poltica del rgimen existente.
Los criterios de clasificacin de la conducta suicida de Diekstra diferencian entre suicidio, intento de
suicidio y parasuicidio, en funcin de si el resultado de la conducta es mortal o no y de la gravedad de
dicha conducta. Por su parte, OCarroll plantearon una nomenclatura de los pensamientos y
conductas relacionadas con el suicidio, adoptada por el National Institute of Mental Health (NIMH) de
EE.UU., la cual es considerada como una de las ms operativas. En ella se diferencia entre ideacin
suicida, conducta instrumental, intento de suicidio y suicidio consumado. Posteriormente, Silverman
realiz una clasificacin que aunque no recoge toda la complejidad de la problemtica intenta incluir
aquellos aspectos claves de las diferentes definiciones propuestas con anterioridad, como son: el
resultado de la conducta, la entidad del acto, el grado de intencionalidad y el conocimiento o
conciencia de los resultados de dicha conducta. En esta nueva propuesta se aadi una categora
denominada comunicacin suicida, que incluye la amenaza y el plan suicida. Adems, el trmino
conducta instrumental se cambi por el de amenaza suicida. La revisin de la nomenclatura de
OCarroll, propuesta por Silverman se muestra en la siguiente tabla.
7. ETIOLOGA
comunes en personas con ideas e intentos suicidas. Aproximadamente el 70% de las personas con
historia previa de intentos de suicidio cumplan criterios para un trastorno de ansiedad (trastorno de
pnico, ansiedad generalizada, fobia social, agorafobia y fobia especfica). Se demostr que la
existencia de algunos de estos trastornos se asociaba a mayor riesgo de nuevos intentos de suicidio,
incluso al ajustar la influencia de otros trastornos mentales concomitantes. Algunos autores han
sealado que el riesgo de suicidio aumenta entre 6 y 10 veces en estos trastornos de ansiedad en
comparacin con la poblacin general. Tambin se encontr un mayor riesgo de suicidio cuando se
asociaba los trastornos del nimo con los de ansiedad comrbida en comparacin con aquellos que
mostraban depresin nicamente.
La incidencia del suicidio consumado e intentos de suicidio en el trastorno de dficit de atencin con
hiperactividad ha sido estudiada tanto de manera retrospectiva mediante la autopsia psicolgica, como
en estudios transversales. Algunos estudios muestran un riesgo de suicidio relativo de 2,91 en
comparacin con las tasas de la poblacin general. Se observaba un mayor riesgo cuando exista
comorbilidad, especialmente con trastornos del humor y trastornos de conducta. Estudios recientes
demuestran la existencia de una relacin positiva entre los diferentes dominios del suicidio (suicidio
consumado, ideacin suicida e intentos de autolisis) y el diagnstico de trastorno de dficit de
atencin con hiperactividad. Se ha observado mayor prevalencia de suicidios consumados que intentos
o ideacin suicida, posiblemente debido a la mayor frecuencia con la que se alcanza con xito la
consumacin del suicidio sin que existan previamente avisos de actos suicidas. En relacin con la
poblacin general, el trastorno con dficit de atencin suele mostrar el doble de tasas de ideacin
suicida, de intentos de suicidio y de suicidios consumados. Aspectos como la impulsividad han sido
considerados para explicar la relacin del suicidio y el trastorno de dficit de atencin. A pesar de no
haber sido considerado un predictor del suicidio, los altos niveles de impulsividad y la falta de
conciencia del riesgo parecen estar relacionados con una mayor incidencia.
Existen escasos estudios que analicen la relacin de la CS y los trastornos del control de impulsos. En
los amplios estudios epidemiolgicos sobre el suicidio, no se ofrece excesiva informacin sobre ellos.
Fundamentalmente, la atencin ha ido dirigida al anlisis de actos suicidas en el juego patolgico donde
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existe mayor frecuencia de intentos e ideacin suicida. Tambin se ha encontrado una frecuencia
mayor en cleptomana y piromana. A su vez, se destaca la importante comorbilidad de los trastornos
del control de impulsos (trastorno explosivo intermitente, juego patolgico, cleptomana,
tricotilomana y piromana) con la depresin.
Entre los factores que aumentan el riesgo de suicidio se encuentran los factores predisponentes y los
precipitantes. Los primeros se refieren a la cantidad como al tipo de recursos a los que un individuo
puede recurrir para enfrentarse a una crisis; pueden ser de naturaleza biolgica, psicolgica psicosocial
o cultural del individuo. Los factores precipitantes son los elementos que contribuyen a la produccin
o generacin del suicidio, es decir son los acontecimientos vitales potencialmente estresantes
asociados. Adems es necesario identificar los factores de riesgos modificables y no modificables,
siendo los modificables el centro de la atencin teraputica porque pueden cambiarse mediante
procedimientos teraputicos, mientras que el cambio de los factores inmodificables es ajeno al clnico.
La identificacin de los factores de riesgo eleva o disminuyen el nivel de riesgo de la CS. Aunque
algunos factores tienen un mayor peso que otros, el nivel de riesgo aumenta proporcionalmente al
nmero de factores presentes. La estimacin del riesgo suicida se realiza mediante el juicio clnico del
profesional, valorando los factores que concurren de modo particular en cada persona, en un
momento determinado de su vida y ante los eventos estresantes especficos.
Entre los factores de riesgo que pueden predecir en cierta medida la posibilidad de CS hallamos:
cuenta el grado de letalidad y los mtodos violentos utilizados (ahorcamiento, precipitacin desde
las alturas, uso de armas de fuego, incineracin, etc.).
b) Antecedentes de hospitalizacin psiquitrica y comorbilidad con otros trastornos
psiquitricos. El 90 % de los suicidas adultos y el 60 % de los jvenes tienen al menos un
trastorno psiquitrico o una enfermedad de salud mental. Entre los trastornos psiquitricos ms
frecuentes estn los trastornos descritos en el item de comorbilidad entre ellos estn: la
depresin mayor, el trastorno afectivo bipolar, la esquizofrenia, los trastorno de la personalidad
limtrofe o psicoptica, el dficit de atencin con hiperactividad (TDAH), los trastornos de inicio
en Infancia y Adolescencia y los trastornos de ansiedad.
c) Sntomas de Anhedonia (falta de placer), desesperanza, insomnio, pobre concentracin.
d) Consumo o dependencia de sustancias como el alcohol y otras drogas psicoactivas. El
abuso de alcohol y otras sustancias psicoactivas son predictores de suicidio en personas con
riesgo. Cerca del 50 % de los suicidas estn intoxicados al morir y 18 % de los alcohlicos muere
por suicidio.
En los hispanos el suicidio es menor que en los no hispanos. La inmigracin, unida al desarraigo y
aislamiento comporta un aumento en el riesgo suicida.
d) Estado civil (soltero, viudo, divorciado o separado). La CS es ms frecuentes en solteros,
divorciados y viudos; siendo ms alto en estos dos ltimos, sobre todo en el primer ao despus
de la muerte o de la separacin del cnyugue, si se es varn.
e) Orientacin sexual. Los homosexuales, tanto las lesbianas como gays, parecen tener un mayor
riesgo suicida con un numero de tentativas 5-10 veces superior a sus iguales heterosexuales. Los
factores que se postulan para justificar este mayor riesgo son las dificultades para construir
identidad sexual, el entorno hostil, el aislamiento, el alcoholismo, los antecedentes de rechazo
familiar, el impacto del SIDA en esta poblacin, etc.
f) Vivir solo y aislamiento social. El aislamiento social est en crecimiento en los ltimos aos y
puede ser un factor importante en la CS.
g) Crisis vital reciente sobre todo si no se ha resuelto.
9.1.5 Factores familiares y contextuales (de las relaciones sociales y los ambientales)
a) Estrato o nivel econmico. Hay mayor ocurrencia de suicidio en los extremos del espectro
socioeconmico.
b) Situacin laboral y econmica. Las personas en crisis econmica (ruina), con prdida de
empleo, desempleo de ms de un ao y en estado de jubilacin son ms susceptibles de cometer
acto suicida. Cuanto mayor es el periodo de desempleo es mayor el riesgo suicida y de repeticin
de conductas autolesivas. En las personas jubiladas la prdida de la rutina laboral influye en los
cambios de hbitos y la autopercepcin de no servir, con sentimientos de desvalorizacin
personal, situaciones que tambin generan altos ndices de CS. Es importante tener en cuenta que
segn ltimos estudios parece haber disminuido la relacin del riesgo suicida con estos factores
socioeconmicos.
c) Nivel educativo. El bajo nivel cultural se asocia con una prevalencia aumentada de intentos de
suicidios y a mayor aos de estudio menor tasa de suicidio consumado.
d) Las que tengan problemas sociales de envergadura como problemas legales y de exclusin
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- Ser vctima de violencia es un FR para suicidio; por ejemplo, el maltrato, el abuso y la violencia
intrafamiliar. Ser vctima de violencia fsica y sexual, especialmente durante la niez y adolescencia,
aumenta la probabilidad de conductas suicidas. Asimismo, la violencia de gnero incrementa el
riesgo de trastornos psiquitricos y de suicidio en mujeres.
- Ser generador de violencia o participar en grupos violentos organizados.
- Privaciones afectivas en la infancia.
- Prdidas frecuentes de la pareja.
- Proceder de familias disfuncionales, en donde se experiment maltrato o abuso sexual infantil.
- La desesperanza aprendida.
- Ideas de culpa.
- Pesimismo ante la vida y las circunstancias que le rodean.
- El sentimiento de soledad.
- Cogniciones y conductas autodestructivas.
- Carcter impulsivo.
De la misma manera que hay factores de riesgo en torno al suicidio, conviene sealar los principales
factores de proteccin respecto al mismo. Se destacan entre ellos:
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En este acpite se especfica la intervencin desde psicologa teniendo en cuenta lo descrito en los
puntos que anteceden. Se plantea el accionar para cuando el paciente llega al servicio con intento de
suicidio, se desarrollan estrategias de intervencin para los pacientes con ideacin suicida y se sugieren
acciones de prevencin y/o psicoeducacin para la comunidad universitaria en general y las familias de
los pacientes.
10.1 CRITERIOS DE INCLUSIN Y EXCLUSIN PARA LA ATENCIN
La hospitalizacin se recomienda en los casos en que est en peligro la vida de la persona por
ideacin o intento suicida reciente (ltimos das u horas). La necesidad de hospitalizacin depender
del diagnstico y de la gravedad de la causa mental subyacente, de la capacidad de afrontamiento del
paciente y su familia, de la presencia o ausencia de los medios de vida y de la presencia o ausencia de
los factores de riesgo. Los pacientes que no tienen un apoyo social slido, los que muestran
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Se remitir a otros profesionales como mdicos, psiquiatras, abogados, trabajador social, etc., cuando
se requiere tratamiento farmacolgico de los sntomas y existen serias dificultades legales, familiares,
acadmicas y sociales que obstaculizan la solucin del problema y/o es necesaria una mejora
estructuracin y acompaamiento de las redes de apoyo.
La metodologa del proceso a seguir est estructurada como una psicoterapia reeducativa basada en
tcnicas conductuales cognitivas. Para la presente gua se definen procedimientos diagnsticos,
teraputicos, de seguimiento y psi coeducacin a nivel individual familiar y/o comunitario si es el caso.
Las categoras CIE-10 que aplican para la evaluacin diagnstica de la CS se listaron en el tem de
clasificacin anteriormente desarrollado, igualmente los trastornos de comorbilidad fueron
desarrollados en el acpite que corresponde a trastornos o patologas relacionadas. Queda pendiente
listar algunas problemticas relacionadas con la CS que corresponde a los FR y pueden ser tenidos en
cuenta para realizar el diagnstico ms integral. Dichos diagnsticos con sus respectivos cdigos se
listan a continuacin:
El primer contacto de ayuda o primera atencin a la persona con ideacin e intento suicida se realiza a
travs de una entrevista clnica diagnstica inicial la cual se establece como el patrn de oro para
el proceso a realizar e incluye la valoracin de si la persona est o no trastornada, desesperada y/o
desorganizada como para que el suicidio pueda ser un resultado final. Por esta razn, el profesional
que realiza el primer contacto clnico con el paciente con CS asumir una actitud directiva, realizar
uso apropiado del tiempo (control adecuado), tratar de mantener a la persona con vida como
objetivo fundamental y actuar teniendo en cuenta los siguientes puntos:
2. Determinar el riesgo de mortalidad o evaluacin del riesgo suicida considerando los pasos
que se plantean a continuacin:
En la evaluacin del riesgo suicida el profesional puede emplear preguntas como: siente que
vale la pena vivir?, desea estar muerto, ha pensado en acabar con su vida?, si es as, ha
pensado como lo hara?, qu mtodo utilizara?, tiene usted acceso a una forma de llevar a
cabo su plan?
Recopilar historia de FR que incluya los eventos listados en puntos anteriores. Se evaluarn
intentos suicidas previos, antecedentes familiares de CS y enfermedad mental, factores
hereditarios, biolgicos, familiares y contextuales, de la historia de vida, de la dimensin
psicolgica, del ambiente escolar y de la condicin socioeconmica.
Establecer estresores psicosociales, prdidas recientes, dificultades econmicas, cambios en el
estatus socioeconmico, violencia intrafamiliar, estado de empleo, soporte familiar, creencias
religiosas sobre la muerte y el suicidio.
Evaluar FP y estrategias de afrontamiento, prueba de realidad, tolerancia a la frustracin,
impulsividad, razones para vivir y planes para el futuro. Este tem se puede preguntar al
paciente que le impide hacerse dao.
Establecer el grado de ambivalencia.
En este paso se deben aplicar las reglas clnicas de la intervencin en crisis para asegurar la
supervivencia de los pacientes con CS, las cuales son:
a. Reducir el sufrimiento o dolor psicolgico, de manera que el sujeto escoja vivir.
b. Encontrar la clave suicida.
c. Encausar las necesidades frustradas para disminuir la posibilidad de suicidio.
d. Buscar otras posibilidades de solucin diferentes al suicidio.
e. Orientar al paciente para que salga de la constriccin psicolgica de sentimientos,
pensamientos y opciones considerando otras posibilidades que le permitan continuar con la
vida.
f. Ganar tiempo aprovechndose de la actitud interna de ambivalencia para encontrar otras
soluciones.
g. Lograr el compromiso de posponer el hecho mortfero y acceder a la observacin y
acompaamiento constante.
7. Accin apoyo social, la cual consiste en contactar a miembros de la red de apoyo del paciente
(familiares y amigos) y/o una persona que se haga responsable del paciente para informar sobre la
situacin que se est presentando y/o darle las indicaciones para el cuidado y atencin del mismo.
8. Establecer un vnculo con el paciente para un trabajo ms amplio sobre las dificultades, si las
condiciones lo permiten realizar un encuadre de trabajo.
Nota: Si el caso amerita hospitalizacin, atencin de urgencia o de segundo nivel se remitir
inmediatamente al paciente a la clnica, EPS o institucin de salud mental donde recibir el tratamiento
pertinente (medidas iniciales de cuidado, evaluacin y estabilizacin de sntomas fsicos y psquicos y
estrategias teraputicas inmediatas). Despus de resuelta la urgencia y realizada la atencin requerida
el paciente podr solicitar psicoterapia en el Servicio de Psicologa del servicio de Salud de Bienestar
Universitario de la Universidad.
Primera sesin: Encuadre y enganche del paciente al tratamiento. Esta etapa est asociada al
establecimiento de contacto y acuerdos entre terapeuta y paciente. Tambin se explicar al paciente
el plan de terapia a realizar.
Segunda sesin: En esta sesin se busca realizar una evaluacin actual del problema precipitante
o desencadenante de la CS y establecer unas posibles soluciones. Se ensear al paciente algunas
estrategias para resolucin de problemas.
Tercera sesin: Psicoeducacin. Esta sesin est orientada a la educacin del paciente sobre su
diagnstico, causas, comprensin del cuadro, tratamiento, hbitos saludables y recomendaciones para
manejar la idea suicida. Tambin se dar espacio para la resolucin de dudas.
Se hablar con el paciente sobre la importancia de adoptar estilos de vida saludables para su salud
mental. Se explicarn hbitos como: hacer ejercicio o practicar un deporte, mantener una buena
higiene del sueo, implementar adecuados hbitos de alimentacin, hacer un adecuado uso del tiempo
libre y utilizar tcnicas de respiracin y relajacin para la reduccin de la sintomatologa.
Se darn recomendaciones para manejar la idea suicida. Algunas de las recomendaciones que se le
darn al paciente suicida se exponen a continuacin:
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Aunque no se le ocurra otra solucin diferente al suicidio, no significa que no la haya. Lo que pasa
es que no la puede ver en ese momento y quizs otra persona puede ayudarle a encontrar esa
solucin.
Busque ayuda lo antes posible. Si cree que no puede ms, hable con un amigo o con un familiar en
quien confe, vaya a ver a su mdico o llame a un servicio de atencin telefnica.
Hable de sus pensamientos suicidas. No se los guarde para s mismo.
Posponga cualquier decisin acerca del suicidio. Cuando la persona es capaz de posponer su
decisin tan slo 24 horas, las cosas mejoran y se sentir ms capaz de enfrentarse a sus
problemas.
Permanezca acompaado hasta que los pensamientos sobre el suicidio disminuyan.
Piense que las crisis son transitorias. Muchas personas han pensado en el suicidio en algn
momento de su vida, pero deciden vivir porque se dan cuenta de que las crisis son transitorias,
mientras que la muerte no lo es.
Muchas personas que alguna vez han pensado en suicidarse, en realidad no queran morir sino
acabar con su sufrimiento. Por eso estn contentas de no haberlo hecho una vez que el
sufrimiento ha pasado.
Piense en las cosas o personas importantes que le han ayudado a superar otros momentos
difciles. Esas son precisamente las cosas o personas por las que tambin ahora merece la pena
vivir.
No se asle. Trate de salir o de recibir en su casa a familiares y amigos, aunque no disfrute de su
compaa como antes. Es muy importante seguir manteniendo el contacto.
Trate de centrarse en el da a da. Pensar ms all puede ser abrumador si siente que tiene
muchos problemas y no se ve capaz de afrontarlos.
Cuando est desanimado, evite las drogas y el alcohol. Muchas sustancias aumentan su malestar.
Adems, no le ayudarn a resolver los problemas y pueden llevarle a hacer cosas que
normalmente no hara.
Mantngase sano, trate de hacer suficiente ejercicio y de comer bien. El ejercicio puede ayudarle a
sentirse mejor mediante la liberacin de ciertas substancias en su cerebro. Comer bien ayuda a
notarse con ms energa y a sentirse capaz de manejar los momentos difciles de la vida.
Vaya a ver a su mdico o a su especialista para hablar del apoyo o el tratamiento. Hable de sus
pensamientos y sentimientos sobre el suicidio con su mdico. Converse sobre los modos con los
que usted se mantiene a salvo y asegrese de que recibe los mejores tratamientos y cuidados.
Escriba un diario en el que pueda anotar las cosas realmente importantes para usted. Escriba sus
sentimientos y lalos cuando los pensamientos suicidas le aparezcan.
- Habilidades para resolver conflictos o salir de situaciones de gran tensin. Gama de conductas
agradables (reforzantes) y desagradables (aversivas).
b) Afectiva: Sentimientos.
- Emociones sentidas con ms frecuencia.
- Sentimientos acerca de cualquiera de los comportamientos antes citados.
- Presencia de ansiedad, ira, alegra, depresin, temor, etc.
- Adecuacin.
- Distorsin o negacin de los afectos de las circunstancias. se expresan o se ocultan los
sentimientos?
Quinta sesin: En esta sesin se busca brindar informacin a los familiares y allegados de qu
hacer cuando vean seales de alerta y/o de ideacin suicida. En primera instancia se ensear las
posibles seales de alerta y ante estas se recomienda:
De la sexta a la onceava sesin: Fase intermedia del tratamiento. En esta fase se realizan
acciones concretas para desarrollar el proceso de intervencin clnica propiamente dicho. Con este
proceso, se busca alcanzar las metas del tratamiento dentro de lmites apropiados y razonables. Se
pretende lograr adherencia del paciente al tratamiento hasta el momento en que se produce un fin
programado y se de paso a la siguiente etapa y el seguimiento. Con esta fase del tratamiento se
busca influir sobre los factores predisponentes, precipitantes, modificables y protectores. Para
cumplir con este objetivo se busca:
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Identificar las creencias centrales asociadas al intento suicida y las estrategias de afrontamiento
habituales.
Ensear al paciente la relacin pensamientos-emociones-conductas.
Orientar para que adquiera un mayor dominio cognitivo:
- Mejor comprensin del significado de la realidad, los problemas o los incidentes que generan
crisis.
- Ensear al paciente tcnicas que propicien respuestas adaptativas frente a pensamientos
disfuncionales.
Reconstruir, reestructurar o reemplazar cogniciones y creencias desadaptativas y pensamientos
automticos disfuncionales.
Desarrollar nuevas herramientas y/o estrategias de reaccin ante las situaciones estresantes.
Construir razones para vivir.
Cimentar herramientas de afrontamiento para el alcance de las nuevas metas del paciente.
Aumentar la tolerancia al malestar psicolgico.
Aumentar la regulacin emocional sin acudir a la desesperacin y desesperanza.
Entrenar en el control de la impulsividad basndose en el efecto de la procastinacin en la aparicin
de los impulsos suicidas.
Aprender estrategias para establecer una comunicacin asertiva con las dems personas.
Generar mecanismos de resiliencia, proactividad.
Aprender tcnicas de control emocional y a manejar de las emociones (tristeza, frustracin, ira,
etc.).
Generar confianza en s mismo a partir de sus experiencias (Alta autoestima y autoconfianza).
Aprender habilidad para la resolucin de conflictos.
Mejorar las habilidades sociales.
De la doceava a la treceava sesin: Mejorar el soporte social y la red de apoyo. Con estas
sesiones se busca establecer relaciones sociales ricas, sobre todo con los familiares y amigos, para
contar con un adecuado apoyo social (redes de apoyo). Para esto se realizan con el paciente las
siguientes acciones:
El tratamiento se dar por terminado cuando el paciente presente cuatro o ms de las siguientes
variables:
- Desaparicin del 80 90% de los sntomas.
- Vinculacin productiva en actividades cotidianas.
- Presencia de pensamientos adaptativos y funcionales.
- Presencia de estrategias de afrontamiento para resolucin de problemas.
- Estabilidad emocional.
- Alianza teraputica y compromiso personal y con los familiares
- No experimentar sntomas asociados a trastorno emocional.
- Adecuado manejo de los factores precipitantes e implementacin de los factores protectores.
- Conciencia de buscar ayuda en periodos de crisis.
- Adecuado contacto con los apoyos sociales o redes de apoyo.
- Sentir bienestar y estar de acuerdo con el cierre del caso (no necesitar ayuda).
- Compromiso del paciente para desarrollar un plan de trabajo de crecimiento personal.
10.3.6. Seguimiento
Para garantizar la eficacia de la intervencin asistencial realizada en los estudiantes con ideacin e
intento suicida, se acordar con el paciente tres visitas (sesiones) al ao siguiente terminado el
tratamiento, con el profesional de psicologa que realiz el tratamiento. Se remitir a Trabajo Social el
caso para que establezcan mecanismos o estrategias de apoyo y seguimiento.
A aquellos pacientes que por los sntomas de la CS hayan abandonado sus actividades cotidianas y
generado ruptura en sus vnculos afectivos, el terapeuta les orientar en acciones que permitan la
reconstruccin de los vnculos, la adquisicin de hbitos saludables y el establecimiento de dinmicas
cotidianas ms adecuadas.
En cuanto a lo acadmico, el psiclogo tratante buscar apoyar al estudiante para que contine con
sus estudios en la universidad, por ello lo remitir a los profesionales que considere necesario y
elaborar los informes para que se realice el trmite acadmico-administrativo que se crea pertinente.
Con esta accin el profesional tratante suministrar a la institucin los soportes que explican la
inasistencia y bajo rendimiento.
Los familiares, amigos, docentes y compaeros de clase son los que conviven da a da, minuto a
minuto, con su ser querido, le ven sufrir, sienten su dolor, y en muchas ocasiones, se sienten
indefensos y desprotegidos al no poder o no saber cmo ayudarles.
Con el objetivo de proporcionar informacin veraz y objetiva sobre la CS, ayudar a identificar cules
son las seales de alerta y ensear distintas habilidades de ayuda a familiares, amigos, docentes y
personas cercanas, se buscar realizar con ellos talleres psicoeducativos en temas como:
Test psicolgicos.
Autoregistros.
Bibliografa. Libros y Folletos informativos y educativos sobre conducta suicida, intento e ideacin
suicida.
Formato Historia Clnica.
Elementos de oficina.
Elementos para el desarrollo de estrategias.
Medios didcticos y educativos para terapia y psicoeducacin de grupos y de familias grupos.
Consultorio o sala de trabajo grupal.
Garantizar la disponibilidad de todos recursos humanos y tcnicos para cumplir con el proceso.
Garantizar el bienestar integral del paciente participante de los procesos.
Promover los estilos de vida saludables.
Satisfaccin de las y los usuarios con las acciones, procedimientos e intervenciones realizadas.
14. BIBLIOGRAFA
AMARO GONZLEZ G. El intento suicida: formas clnicas presentes en 100 pacientes. Rev
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BLUMENTHAL SJ. Suicidio: gua sobre factores de riesgo, valoracin y tratamiento de los
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CALZADILLA Fierro L. Valoracin del riesgo suicida en el paciente deprimido. Rev Hosp Psiq
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Revista Colombiana de Psiquiatra, 3, 386-394.
SARR, Blanca. y De La Cruz, Cristina. Los suicidios. Ediciones Martnez Roca, Barcelona.
1991: 30-4.
Informe estadstico. Ministerio de Salud Pblica. Ciudad de La Habana, Cuba. MINSAP, 1988.
FECHA DE
VERSIN DESCRIPCIN DE CAMBIOS REALIZADOS
APROBACIN
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ANEXO 1. GLOSARIO
ACTO SUICIDA: Hecho por el que un sujeto se causa a s mismo lesin, independientemente de su
intencin y del conocimiento de sus motivos. Suicidio: muerte que resulta de un acto suicida. Intento
de suicidio; acto suicida cuyo resultado no fue la muerte (Garca y Peralta, 2002). Por consiguiente, el
adjetivo suicida se aplica a una serie de comportamientos que no necesariamente concluyen con la
muerte, pero que son provocados voluntariamente por el propio sujeto y cuya intencin sera morir.
AMENAZA SUICIDA: Es dar a entender con palabras sobre una accin suicida que se realizar.
DESEO DE MORIR: Es el primer peldao que indica la disconformidad del sujeto con su manera de
vivir y es puerta de entrada a la ideacin suicida. Es comn la expresin La vida no merece la pena
vivirla, Yo lo que debera es morirme, Para vivir as es preferible estar muerto, etc.
GESTO SUICIDA: Es dar a entender con actos, que suelen tener algn simbolismo sobre una accin
suicida que se realizar.
MORTALIDAD POR SUICIDIO: La Tasa de Mortalidad por Suicidio y Lesiones Auto infligidas
(MSuic) es el nmero total de defunciones estimadas por suicidio y lesiones auto infligidas en una
poblacin total o de determinado sexo y/o edad dividido por el total de esa poblacin, expresada por
100.000 habitantes.
RIESGO DE SUICIDIO: Es la posibilidad de que una persona atente deliberadamente contra su vida.
SUICIDIO ANNIMO: Se produce por una repentina ruptura en la relacin habitual entre la
sociedad y el individuo (prdida de seres queridos, propiedades, prestigio, etc.).
SUICIDIO COLECTIVO: Conducta suicida que se lleva a cabo por varias personas a la vez.
SUICIDIO EGOSTA: En este caso la persona tiene pocos lazos con la comunidad; son personas que
viven solas, no tienen familia ni grupo social o institucin con quien relacionarse. No hay
prcticamente exigencias sociales para el individuo.
SUICIDIO FRUSTRADO: Acto suicida que no ha conseguido el objetivo por alguna circunstancia
imprevista, como la accin de un agente accidental e imprevisible, que impide la consumacin de la
muerte del sujeto.
SUICIDIO RACIONAL: Una persona que inmerso en una enfermedad crnica, incapacitante,
deterioro progresivo, toma la decisin de que suicidarse es la solucin a su sufrimiento