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congreso de la BPT

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Tratamiento de la gingivitis-estomatitis- orofaringitis crónica (GEO)

A propósito de 20 casos

Susann – Y. MILHALJEVIC

Congreso de la BPT, 2002

7-10 de noviembre de 2002, Nuremberg

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Tratamiento de la gingivitis-estomatitis-orofaringitis crónica (GEO)

Tratamiento de la gingivitis-estomatitis-orofaringitis crónica (GEO)

Susann – Y. MILHALJEVIC Clínica de referencia de animales de compañía, Ravensburg (Alemania)

Introducción

La gingivitis – estomatitis – orofaringitis (GEO) crónica en el gato es un síndrome complejo, de frecuente aparición y a menudo difícil de tratar (Gruffydd-Jones, 1991).

Aparece predominantemente en pacientes con el sistema inmunitario debilitado (Zetner et al., 1989; Egberink y Horzinek, 1991; Pedersen, 1992).

Se considera que las siguientes infecciones son significativas en la patogénesis de la enfer- medad: infecciones víricas como las causadas por calicivirus, virus de la inmunodeficiencia felina (VIF), espumavirus y herpesvirus felinos; infecciones bacterianas secundarias causadas por pasteurellas, estreptococos, porfiromonas, E. coli o pseudomonas entre otros (Knowles et al., 1989; Reubel et al., 1992; Moraillon, 1993; Harvey et al., 1995; Beck y Osthold, 1996; Hoffmann-Lehmann et. al., 1998).

Los tratamientos y protocolos médicos precedentes, aplicados con la intención de resolver el síndrome GEO por medio de estimulación inmunitaria inespecífica, han proporcionado fre- cuentemente resultados insatisfactorios. Tenían que repetirse a intervalos frecuentes debido a recidivas, o causaban en realidad inmunosupresión adicional en un paciente ya inmunodefi- ciente (Mayr et al., 1991; Williams y Aller, 1991; Harvey, 1991; White et al., 1992; Offenberg, 1994; Hennet, 1997).

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Desde comienzos de este año se ha comercializado en Alemania un interferón omega felino específico, dotado de actividad antivírica particular, así como de efectos inmunomodulado- res y antiproliferativos. Este producto fue desarollado en Japón y está registrado, entre otras indicaciones, para el tratamiento de las infecciones por calicivirus felino (CVF) (Ninomiya et al., 1991; Ueda et al., 1993; Uchino et al., 1999). Gracias a una combinación de caracterís- ticas inmunomoduladoras y antivíricas, el uso del interferón omega en el tratamiento del GEO representa una nueva modalidad terapéutica, en curso de evaluación actual en condi- ciones clínicas.

Los interferones son moléculas proteicas que son secretados temporalmente por casi todos los tipos de células en respuesta a una infección vírica o a otros estímulos (M.C. Horzinek, 2002).

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Los interferones, igual que las interleuquinas, pertenecen a la familia de las citoquinas. Desempeñan un papel importante en el tratamiento de enfermedades específicas en medici- na humana, como hepatitis B y C, infección por papilomavirus, ciertas formas de leucemia (leu- cemia de células pilosas, leucemia mieloide crónica, granulomatosis linfoide), melanoma, sarcoma, hemangioma y esclerosis múltiple. En la Tabla 1 se presenta las características prin- cipales y la clasificación de los interferones.

 

Características principales de los interferones

 

Estructura / Unión a receptores celulares específicos:

Tipo I

Tipo II

Clase:

Alfa, beta, omega

Gamma

1

Células secretoras:

Células infectadas (leucocitos, macrófagos fibroblastos, células epiteliales) en respuesta a una infección vírica.

Linfocitos T, LCN (linfocitos citolíticos naturales) en respuesta a estímulos antigenéticos o mitóticos.

ABLA

Efectos:

   

Antivíricos

+++

+

Inmunomoduladores

++

++++

T

Antiproliferativos

++

+

4

Métodos

En nuestro estudio se administró interferón omega recombinante a 20 gatos afectados de GEO crónico, de moderado a grave, en monoterapia o en tratamiento de combinación, regis- trádose los resultados del tratamiento durante un período mínimo de 3 a 6 meses. Dado que el efecto de los interferones es primero local, en el lugar de la secreción, y de ahí deriva su efecto sistémico, tras su distribución en el torrente sanguíneo, administramos las inyecciones iniciales en varias cantidades de 0,1 ml (10 MU por ml) por vía subgingival en los lugares de inflamación máxima (principalmente la orofaringe). Este procedimiento se solía aplicar bajo anestesia general durante el tratamiento dental. Además, administramos inyecciones subcu- táneas con arreglo a la dosis diaria recomendada por el fabricante, 1 MU/kg, o el resto de la dosis inyectada subgingivalmente hasta totalizar 2,5 MU/kg (es decir, 2,5MU/kg menos la can- tidad inyectada subgingivalmente). En caso necesario se administraron diversos tratamientos de apoyo individuales; tratamiento dental (con posible inclusión de extracciones, en función de los resultados de las radiografías intraorales), líquidos intravenosos, antibióticos (clindamicina, amoxicilina – clavulánico, espiramicina / metronizadol, doxiciclina, amoxicilina), vitaminas, inmunomoduladores, antihistamínicos, mucolíticos, en contados casos analgésicos (meloxi- cam) y “cuidados a domicilio” (aplicación local de clorhexidina o aloe vera, alimentación blan- da, etc.) y, en casos excepcionales, hormonas (acetato de megestrol, proligestona). En ningún caso se administraron corticosteroides concomitantemente. En seis pacientes suspendimos un tratamiento previo con hormonas (acetato de megestrol, proligestona) o corticosteroides. Al cabo de dos a seis semanas del inicio del tratamiento, los gatos gravemente enfermos reci- bieron, en la medida de lo posible, el protocolo de cinco días recomendado por el fabricante (1 MU/kg/día s.c.) o el protocolo de tres días (2,5 MU/kg a días alternos s.c.).

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Se efctuaron exploraciones de seguimiento en todos los pacientes a intervalos mínimos de dos a cuatro semanas y se verificaron y registraron las variables siguientes: apetito, estado gene- ral, peso, linfadenopatía, temperatura y gingivitis.

Resultados y discusión

En la mayoría de los pacientes (16 gatos, 80%) la evolución del proceso patológico fue muy satisfactoria a pesar de que al principio sólo administramos una dosis diaria (1 a 2,5 MU/kg de interferón s.c. e inyecciones depot subginvivales locales de 0,1 a 0,2 ml). Mejoró el estado general y los pacientes aumentaron de peso, incrementaron la actividad, experimentaron cam- bios positivos en su comportamiento y fueron capaces de abrir las fauces sin sufrir hemorra- gia espontánea o dolor. Conviene indicar que en los gatos más gravemente enfermos, a menudo, el tratamiento inicial se acompañaba de otras medidas terapéuticas adicionales; no obstante, en la mitad de estos casos se había suspendido la medicación previa a largo plazo (acetato de megestrol, corticosteroides). Algunos gatos con inflamación orofaríngea grave experimentaron un leve deterioro transitorio del estado general (astenia, elevación de la tem- peratura y leve anorexia), tanto durante el tratamiento con interferón como hasta tres o cuatro días después del tratamiento. Estos efectos secundarios aparecieron principalmente con la dosis más elevada de 2,5 MU/kg de interferón. En todos los pacientes que experimentaron una “reacción al interferón”, el estado general y la orofaringitis mejoraron subsiguientemente de forma espectacular. Este dato es coherente con la observación de Horzinek (2002) en sen- tido de que los interferones, lo mismo que las vacunas, ocasionan respuestas inmunitarias adquiridas y son, en consecuencia, capaces de detener infecciones víricas activas en gatos y perros. Por lo tanto, cabe la posibilidad de prever que estos efectos secundarios deban con- siderarse como signos de respuesta inmunitaria positiva.

Al contrario que la mejoría rápida del estado general, la inflamación de las mucosas se resol- vió con algo más de lentitud que el proceso patológico. Al cabo de dos a cuatro semanas de la inyección subginvival de interferón, nueve pacientes (45%) presentaron nuevamente un notable enrojecimiento localizado, en ocasiones con episodios febriles leves. No obstante, la ulceración y la proliferación de la mucosa faríngea curaron subsiguientemente. Horzinek (2002) describe la inflamación clásica (rubor, dolor, calor, tumor, limitación funcional) como una res- puesta inmunitaria innata. En consecuencia, el episodio inflamatorio observado podría inter- pretarse como reacción local del sistema inmunitario a la aplicación directa del interferón.

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Tras seis meses después del tratamiento con interferón, la gingivitis, la estomatitis o la orofa- ringitis habían mejorado en general en 14 gatos (70%) y mejorado espectacularmente en 6 (30%), incluso con curación completa (Figura 1). Conviene puntualizar aquí que combinamos la aplicación directa inicial (subgingival) con una inyección sistémica aislada, y sólo en seis gatos gravemente enfermos repetimos la inyección mencionada o aplicamos el tratamiento con interferón durante el período recomendado, 3 a 5 días.

En total nueve propietarios de gatos (45%) consideraron que el comportamiento y el estado general de sus animales había mejorado considerablemente al cabo de tres meses del inicio del tratamiento con interferón; siete propietarios (35%) opinaron que se había producido una mejora, tres (15%), que no había experimentado cambios y uno (5%) se refirió a empeora- miento (Figura 1). Este último animal era un gato macho salvaje, con una enfermedad crónica

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grave, desdentado, FIV positivo, con orofaringitis hipertrófica e hiperproliferativa. Había sido tratado durante años con medidas dentales regulares, antibióticos, inmunomoduladores ines- pecíficos, hormonas y glucocorticoides. En el curso del tratamiento con interferón se suspen- dieron todas las hormonas glucocorticoides. Aunque al cabo de tres meses la inflamación orofaríngea mejoró considerablemente, el propietario no quedó satisfecho a causa de una sali- vación persistente. En consecuencia, se restableció el tratamiento hormonal (acetato de megestrol como única medida), con una respuesta muy satisfactoria del paciente en compa- ración con la registrada antes del tratamiento con interferón. Los tres pacientes con estado general inalterado habían tenido un comportamiento normal antes del tratamiento con interfe- rón, de manera que no cabía referirse a una mejoría significativa. En la evaluación del GEO por los veterinarios se estableció una distinción entre gingivitis y orofaringitis. La mayor parte de la mejoría correspondió a la orofaringitis (disminución de la ulceración y la proliferación, alisadu- ra de la superficie mucosa aframbuesada y ausencia de hemorragia espontánea ulterior). No obstante, ocho pacientes presentaban todavía signos leves de inflamación local al cabo de tres meses, que aumentaron con la acumulación de placa.

▲ Figura 1
▲ Figura 1

▲ Figura 1
▲ Figura 1

Figura 1

▲ Figura 1

Figura 1: Evaluación del estado general (propietario) Evaluación de la gingivitis / estomatitis / orofaringitis (veterinario) Tres a seis meses después del inicio del tratamiento (interferón subgingival s.c. como único tratamiento o en combinación).

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De los 20 pacientes, dos gatos recibieron una combinación de fármacos (interferón y medidas adicionales sin tratamiento dental), tres gatos, una combinación de tratamiento dental y trata- miento con interferón, cuatro gatos, interferón sólo y 12 gatos, tratamiento dental, tratamien- to con interferón y tratamiento médico adicional.

En estos grupos no se hallaron diferencias en cuanto a la evolución de la enfermedad o los resultados del tratamiento. En siete pacientes se registró una mejoría considerable (que llega- ba incluso hasta la curación completa) de la rinitis o conjuntivitis crónica bajo los efectos del tratamiento.

Basándonos en nuestra experiencia, recomendaríamos el siguiente protocolo terapéutico general, cuya duración es aproximadamente de 1/4 a 1/2 año e incluye uno a dos tratamien- tos dentales:

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1. Tras la exploración clínica general y las determinaciones hemáticas, el tratamiento dental debe aplicarse inicialmente lo más enérgicamente posible (raspado y pulido, extracciones dentales en caso necesario, con control radiográfico) y debe incluir cobertura antibiótica y, si fuese necesario, fluidoterapia intravenosa y/o analgesia (meloxicam). En ese momento puede administrarse la primera inyección subgingival de interferón junto a la primera inyec- ción s.c. En gatos con enfermedad leve, que no precisan tratamiento dental y antibióticos subsiguientes, o pacientes desdentados (tener en cuenta la posibilidad de raíces dentales residuales; efectuar control radiográfico), puede iniciarse de inmediato el tratamiento sisté- mico con interferón durante tres a cinco días.

2. En la mayoría de los pacientes es necesario un tratamiento antibiótico prolongado (1 a 2 semanas) después del tratamiento dental, junto a una posible anestesia inicial y, en casos excepcionales, hormonas (acetato de megestrol). En consecuencia, el tratamien- to de intervalo sistémico con interferón debe retrasarse hasta 2 a 4 semanas más tarde. El tratamiento de cinco días con 1 MU/kg de interferón diario resultó especialmente bien tolerado.

3. El tratamiento coadyuvante concomitante o subsiguiente se basó en frecuentes exáme- nes de control y cambios de impresiones individuales con el propietario. Consistió en la administración de inmunomoduladores (por ejemplo, Baypamun, vitaminas, dietas espe- ciales (dietas reductoras de placa, alimentos blandos), aplicación local de clorhexidina (CHX) o preparados de aloe, así como procurar el entorno más desprovisto de tensiones posible (especialmente, reducción de la actividad en exteriores durante la primavera y el otoño).

4. En gatos con enfermedad crónica y/o grave es imprescindible un tratamiento dental adi- cional, que puede basarse en el mismo protocolo indicado anteriormente. En gatos ya desdentados puede ser útil repetir el tratamiento de intervalo sistémico con interferón al cabo de 2 a 6 meses. También puede escogerse el tratamiento de 3 o 5 días en función de la tolerabilidad de las inyecciones de interferón previas; si los pacientes no presentan trastorno alguno del estado general durante el primer tratamiento de cinco días, se reco- mendaba repetir el tratamiento con modalidad de intervalo, a dosis más elevadas, duran- te tres días.

Algunos principios importantes para un tratamiento de éxito se basan en una minuciosa edu- cación individual del cliente y en un buen nivel de cumplimiento por parte del propietario.

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En la tabla siguiente se recopilan las dosis recomendadas y las diversas recomendaciones terapéuticas en función de la gravedad de la enfermedad.

Las recomendaciones terapéuticas mencionadas anteriormente se basan en el estado actual de nuestros conocimientos. Estudios clínicos ulteriores en mayores números de casos contri- buirían a perfeccionar el tratamiento del GEO felino crónico.

Existirá siempre un muy pequeño porcentaje de pacientes con enfermedad grave y crónica, especialmente gatos con gingivoestomatitis hiperreactiva madura o, preferentemente orofa- ringitis proliferativa grave, que sólo podrían disfrutar de una vida sin dolor con el tratamien- to hormonal a largo plazo. No obstante, pudimos constatar en nuestra clínica que los animales progresaban favorablemente con dosis menores tras un tratamiento con interferón omega felino.

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Protocolo terapéutico de gingivitis / estomatitis / orofaringitis.

 

Cuadro patológico

Interferón omega

Tratamiento dental

Tratamiento adicional

Gingivitis - estomatitis leve

Inyecciones depot subgingivales únicas (0,1

Limpieza de sarro, gingi- vectomía, radiografías de

Inmunomoduladores inespe- cíficos, vitaminas, “cuida- dos domiciliarios” (aplicación local de clorhe- xidina, aloe, dietas espe- ciales, etc…) Antibióticos

-

0,2 ml) + 1 - 2 MU/kg s.c.

la cavidad oral (resorción odontoclástica, raíces resi- duales).

inmediatamente o trata- miento durante 5 días s.c. al cabo de 1 a 4 semanas.

Gingivitis - estomatitis moderada

Inyecciones depot subgingivales únicas (0,1

Limpieza de sarro, gingi- vectomía, posibles extrac-

Antibióticos, inmunomodu- ladores, vitaminas, “cuida- do domiciliario” (aplicación local de CHX, aloe, dietas especiales, etc…)

-

0,2 ml) + 1 - 2 MU/kg s.c.

ciones dentales, radiografías de la cavidad oral (resorción odontoclás- tica, raíces residuales).

Tratamiento de 5 días s.c. al cabo de 2 a 4 semanas.

Gingivitis - estomatitis grave / orofaringitis moderada a grave (con dientes residuales)

Durante el tratamiento den- tal, inyecciones depot subgingivales únicas o repe- tidas (0,1-0,2 ml) + 1 - 2 MU/kg. Tratamiento de 5 días s.c. al cabo de 2 a 4 semanas. Posible repetición con tratamiento de 3 o 5 días (2 a 6 meses más tarde).

Trabajo dental minucioso, con extracciones dentales tras los resultados de la radiografía de la cavidad bucal; posibles “extraccio- nes en toda la boca” gingi- vectomía (en ocasiones en varias intervenciones).

Antibióticos, inmunomodu- ladores inespecíficos, vita- minas, “cuidado domiciliario” (aplicación local de CHX, aloe, dietas especiales, etc…); posible tratamiento con acetato de mogestrol de duración limi- tada (5 mg por gato cada tercer o quinto día).

2

Gingivitis - estomatitis grave / y / o orofaringitis moderada a grave (sin dientes residuales)

Inyecciones depot subgingivales únicas o repe- tidas (0,1-0,2 ml) + 1 - 2 MU/kg. Tratamiento de 5 días s.c. inmediatamente o al cabo de 2 a 4 semanas. Posible repetición con trata- miento de 3 o 5 días (2 a 6 meses más tarde).

Radiografías orales (raíces residuales, posible endere- zamiento de la rama man- dibular).

Antibióticos (especialmente en casos de rinitis purulen- ta, conjuntivitis). Inmunomoduladores inespe- cíficos, vitaminas, “cuidado domiciliario” (aplicación local de CHX, aloe, dietas especiales, etc…), posible acetato de megestrol de duración limitada o a largo plazo (5 mg/gato i.v. 3 a 5 días).

ABLA

T

 
 

8

Conclusión

Junto a un minucioso tratamiento dental que, en la medida de lo posible, debe controlarse con radiografías de la cavidad bucal, el interferón omega recombinante felino, bien sea en mono- terapia o como parte de un tratamiento de combinación, representa una nueva opción tera- péutica muy prometedora para el GEO crónico en el gato.

Resumen

Se presenta un estudio clínico en 20 casos afectos del síndrome gingivitis, estomatitis y/o oro- faringitis (GEO) crónico felino. Estos gatos fueron tratados con interferón omega recombinan- te felino, por vía subginvival y subcutánea, en monoterapia o en combinación con otras medidas terapéuticas individuales (tratamiento dental, antibióticos, parainmunización con inmunomoduladores inespecíficos, “cuidado domiciliario”, es decir, uso local de clorhexidina,

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Se presentan y discuten el tratamiento y

los resultados. Tras obtener resultados abrumadoramente positivos con interferón omega feli-

no se presenta un nuevo protocolo terapéutico contra el GEO crónico.

aloe, dietas especiales, entorno sin tensiones, etc

).

Apéndice

 

Paciente Blacky (nº 10)

  Paciente Blacky (nº 10) ▲ Foto 1: Foto 2: 23.07.2002: adulto con gingivoestomatitis hiperproliferativa
  Paciente Blacky (nº 10) ▲ Foto 1: Foto 2: 23.07.2002: adulto con gingivoestomatitis hiperproliferativa

Foto 1:

Foto 2:

23.07.2002: adulto con gingivoestomatitis hiperproliferativa

19.08.2002: en recuperación

 

Paciente Flora (nº 7)

19.08.2002: en recuperación   Paciente Flora (nº 7) Foto 3: Foto 4: 25.06.2002: adulto con gingivoestomatitis
19.08.2002: en recuperación   Paciente Flora (nº 7) Foto 3: Foto 4: 25.06.2002: adulto con gingivoestomatitis

Foto 3:

Foto 4:

25.06.2002: adulto con gingivoestomatitis hiperproliferativa

18.12.2002: 6 meses depués

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Tratamiento de la gingivitis-estomatitis-orofaringitis crónica (GEO)

Paciente Mauzi (nº 15)

▲ Paciente Mauzi (nº 15) Foto 5: Foto 6: 01.08.2002: adulto con gingivoestomatitis hiperproliferativa
▲ Paciente Mauzi (nº 15) Foto 5: Foto 6: 01.08.2002: adulto con gingivoestomatitis hiperproliferativa

Foto 5:

Foto 6:

01.08.2002: adulto con gingivoestomatitis hiperproliferativa

10.10.2002

Paciente Emil (nº 11)

hiperproliferativa 10.10.2002 Paciente Emil (nº 11) Foto 7: Foto 8: 24.07.2002: adulto con gingivoestomatitis
hiperproliferativa 10.10.2002 Paciente Emil (nº 11) Foto 7: Foto 8: 24.07.2002: adulto con gingivoestomatitis

Foto 7:

Foto 8:

24.07.2002: adulto con gingivoestomatitis ulcerativa-hiperproliferativa

10.09.2002: en recuperación

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