Sunteți pe pagina 1din 8

Meningita

- boal infecioas acut, sever, cauzata de virusuri, bacterii, ciuperci


- histopatologic - inflamaia meningelor,
- clinic - sindrom meningean
- biologic - modificarea semnificativ a LCR
- reactie meningeana = SM+, LCR moderat modificat
- meningism = SM+, LCR normal

Anamneza orienteaza diagnosticul pozitiv


a) Se suspecteaza diagnosticul de meningit cnd
Pacientul adult prezint Noul nascut si sugarul prezinta
- febr - refuzul suptului
- cefalee - bombarea fontanelei anterioare
- fotofobie - agitaie
- vrsturi explozive, n jet, neprecedate de grea, - convulsii, nsoite sau nu de febr
- alterarea strii de contien nsoit sau nu de convulsii
b) Pot furniza date importante despre etiologia meningitei:
- meningococica: debut brusc, n plin snatate aparent, cu elem eruptive purpurice cu evoluie spre necroz i extindere rapid
- leptospirotica : anotimp clduros, aspect bronzat al tegumentelor, scldat n ape stttoare
- stafilococica: preexistena unui panariiu, flegmon sau abces
- pneumococica: otoree+otalgie sau febr+junghi toracic
- haemophilus influenzae: tuse latratoare, spastica, iritativa
- bacilus antracis: profesia, leziunea cutanata specifica

Sindromul meningean
a) subiectiv: - febr, cefalee, varsturi, fotofobie
b) obiectiv:
I. semne de iritaie meningean: II.semne de hipertensiune intracranian:
- redoare a cefei - cefalee
- semnul trepiedului - bradicardie, bradipnee
- semnul Brudzinski I i II - edem papilar
- semnul Kernig I i II - bombarea fontanelei anterioare
- zgomot de oala sparta la percutia cutiei craniene
Etiologie
Principalele etiologii ale meningitelor
Virusuri Bacterii Fungi
Enterovirusuri ( Coxsackie, ECHO) Neisseria meningitidis Candida albicans
Virusul choriomeningitei limfocitare Streptococcus pneumoniae Cryptococcus neoformans
Mixovirusuri (urlian , gripal, paragripal) Haemophilus influenzae
Adenovirusuri Listeria monocitogenes
Enterobacteriacee (Klebsiella pneumoniae, E.coli,
Salmonela, Proteus, Pseudomonas)
Mycobacterium tuberculosis

Corelaia dintre agentii etiologici bacterieni i factorii predispozani ai meningitelor


Factor de predispoziie Bacterii patogene
Vrsta
<1 lun Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella pneumoniae
1-23 luni Streptococcus agalactiae, E. Coli, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria
meningitidis
2-50 ani S. pneumoniae, N. Meningitidis
>50 ani S. pneumoniae, N. Meningitidis, L. Monocytogenes, bacili gram -
Stare S. pneumoniae, N. Meningitidis, L. Monocytogenes, bacili gram (inclusiv Pseudomonas aeruginosa)
imunocompromis
Fractur de craniu S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, streptococi de grup A i streptococi hemolitici
Traume cerebrale; Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis, bacili gram (inclusiv P. aeruginosa)
postneurochirurgicale
Patrunderea si raspandirea virusului in gazda umana Patogenia infectiilor virale

Clasificarea meningitelor dupa aspectul LCR


- meningite cu LCR clar: viral, leptospirotic, fungic, tuberculoas
- meningite cu LCR purulent: bacteriene
- meningite cu LCR hemoragic: crbunoas, listerian

Tabloul clinic
Adult NN si sugari
a) Debut brusc cu: frison + febr 39-40 C, cefalee, vrsturi agitaie, refuzul suptului,
tegumente marmorate
b) Perioada - fotofobie - hipotermie,
de stare - hiperestezie cutanat , mialgii, hipotonie muscular - vrsturi, diaree,
- alterarea strii de contien, agitaie psihomotorie, delir, confuzie - convulsii,
- convulsii - com de diferite grade,
- semne de iritaie meningean (redoare a cefei, semnul Kernig I i II, - bombarea fontanelei anterioare
Brudzinski I i II, semnul trepiedului, semnul srutului)
- semne de HIC
- semne clinice carateristice focarului primar de infecie, caracteristice
fiecrui agent etiologic
Semne de gravitate
- debut rapid n formele fulminante ale meningitei meningococie (Sindrom Waterhouse-Friderichsen)
- elemente eruptive peteiale-purpurice cu extindere rapid i tendin de necrozare
- semne de sepsis/ oc endotoxinic
- hipertermia (41-42C)
- convulsii tonicoclonice generalizate subintrante
- semne de hipertensiune intracranian sever
- vrste extreme
- tare organice preexistente
- deficiene imune

Diagnostic pozitiv
- anamneza
- examenul clinic
- examenul bacteriologic, citologic i biochimic al LCR recoltat prin puncie lombar, suboccipital sau ventricular

Diagnosticul diferential al meningitelor cu cu LCR clar


Meningita virala Meningita Meningita fungica Meningita tuberculoasa
leptospirotica
Anamneza:
Sezon Fr importan Clduros Fr importan Fr importan
Ocupatie Fr importan Zootehnie Fr importan Fr importan
Examenul clinic:
Debut Brusc, acut Brusc, acut Insidios Foarte lent, gradat
Stare general Nealterat Nealterat Alterat Alterat
anterioar
Status imunologic Normal Normal Alterat, boli cr, sistemice Fr importan
Stare prezent Infecie acut Infecie acut Suferin cronic Suferin cronic
Radiografie Normal Normal Posibile leziuni vechi / Leziuni tuberculoase active
pulmonar active
Evoluie Vindecare rapid Vindecare rapid Subacut sau cronic Sever, letalitate crescut,
sechele severe
Fund de ochi Normal Normal Normal Tuberculi coroidieni
Examenul LCR:
Aspect Clar/opalin Clar/opalin Clar/opalin Clar/opalin face vl
Celularitate Pleiocitoz variabil, Pleiocitoz moderat, Pleiocitoz moderat cu Pleiocitoz moderat cu
mononucleare 90-100% predomin limfocite limfocite sau eozinofile, limfocite adulte 85-90% i
10-15% polinucleare
Clorurahie Normal/sczut Normal Normal Sczut
Glicorahie Normal Normal Normal Sczut
Proteinortahie Moderat crescut Moderat crescut Moderat crescut Crescut
Culturi Nu Nu Pozitive pe medii Pozitive pe medii selective
selective
Serologie Pozitiv Pozitiv Pozitiv Nu

Tratamentul meningitelor bacteriene


- igieno-dietetic: - asigurarea microclimatului, evitarea expunerii la factori de risc prin complicaii infecioase
- meninerea echilibrului metabolic, hidroelectrolitic i acido-bazic
- simptomatic: antipiretic, antialgic, antiemetic, anticonvulsivant
- patogenic: combaterea hipertensiunii intracraniene prin:
- reducerea edemului cerebral: hiperventilaie, diuretie osmotice (manitol), diuretice de ans (furosemid)
- restabilirea permeabilitii barierei hematoencefalice cu AIS (HHC, Dexametazon etc.), sau AINS
- corectarea deficitului de aprare antiinfeioas prin administrare de gamaglobuline intravenos.
- etiologic , cu respectarea :
- particularitilor fiziologice (vrst, sarcin) i patologie preexistente (insuficien renal, hepatic, diabet,etc)
- condiiilor restrictive impuse de bariera hematoencefalic
Ghid therapeutic antimicrobian pentru meningita bacteriana acuta
Microorganism Terapie antimicrobian
Haemophilus influenzae tip B Cefalosporine de generaia a III-a
Neisseria meningitidis Penicilina G sau ampicilina
Streptococcus pneumoniae Vancomicina + cefalosporin de generaia a III-a
Listeria monocytogenes Ampicilina sau Penicilina G
Streptococcus agalactiae Ampicilina sau Penicilina G
Escherichia coli Cefalosporine de generaia a III-a

Terapie empiric pentru meningita purulent


Factor favorizant Terapie antimicrobial
<1 lun Ampicilina + Cefotaxim, sau Ampicilina + Aminoglicozida
1-23 luni Vancomicin + Cefalosporina de generaie a III-a;
Vancomicina + Ampicilina + Cloramfenicol
2-50 ani Vancomicin + Cefalosporina de generaie a III-a
>50 ani Vancomicina + Ampicilina + Cefalosporina de generaie a III-a
Stare de imunocompromis Vancomicina + Ampicilina + Ceftazidin/cefepim
Fractur baz craniu Vancomicin + Cefalosporina de generaie a III-a
Traum cerebral, postneurochirurgical Vancomicina + Ampicilina + Cefepim

Terapia antimicrobial specific pentru meningita acut


Bacteria Terapia standard Terapii alternative
Haemophilus influenzae Ampicilin CS gen a III-a, cefepim, cloramfenicol, aztreonam
Neisseria meningitidis Penicilina G sau Ampicilina CS gen a III-a, cloramfenicol, fluorochinolone
Streptococcus pneumoniae Penicilina G sau Ampicilina CS gen a III-a, vancomicin, meropenem
Enterobacterii CS de gen a III-a Aztreonam, fluorochinolone, meropenem
Pseudomonas aeruginosa Ceftazidin / cefepim Aztreonam, fluorochinolone, meropenem
Listeria monocytogenes Ampicilina / Penicilina G Trimetoprim - sulfametoxazole
Streptococcus agalactiae Ampicilina / Penicilina G Cefalosporin de generaia a III-a, vancomicina
Staphilococcus aureus Nafcillin / oxacilina Vancomicin
Staphilococcus epidermidis Vancomicina -
Spirochete Penicilina G Ceftriaxona
Treponema pallidum CS gen a III-a Penicilina G, doxiciclina
Borellia burgdorferi
Protozoare/helmii Amphotericin B + rifampin + doxiciclina -
Naegleria fowleri

Dozele antibioticelor recomandate n


tratamentul meningitelor purulente la adulicu funcie renal i hepatic normal
Agent antimicrobian Doza zilnic total Interval ntre doze
Amikacina 15mg/kg 8
Ampicilina 12g 4
Aztreonam 6-8g 6-8
Cefepim 6g 8
Cefotaxim 8-12g 4-6
Ceftazidin 6g 8
Ceftriaxona 4g 12-24
Cloramfenicol 4-6g 6
Ciprofloxacin 800-1200mg 8-12
Doxiciclina 200-400mg 12
Gentamicina 5mg/kg 8
Meropenem 6g 8
Oxacilina 9-12g 4
Penicilina G 24 mil unitati 4
Rifampin 600mg 24
Tobramicin 5mg/kg 8
Trimetoprim sulfametoxazole 10-20mg/kg 6-12
Vancomicina 30-40mg/kg 8-12
Dozele atb recomandate n cazul meningitelor purulente la nou-nscui, sugari i copii cu funcie renal i hepatic normal
Doz zilnic total
Agent antimicrobian Nou-nscui (0-7 zile) Nou-nscui (8-28 zile) Sugari i copii
Amikacina 15-20mg/kg 30mg/kg 20-30mg/kg
Ampicilina 150mg/kg 200mg/kg 300mg/kg
Cefepim - - 150mg/kg
Cefotaxim 100-150mg/kg 150-200mg/kg 225-300mg/kg
Ceftazidin 100-150mg/kg 150mg/kg 150mg/kg
Ceftriaxona - - 80-100mg/kg
Cloramfenicol 25mg/kg 50mg/kg 75-100mg/kg
Gentamicina 5mg/kg 7.5mg/kg 7.5mg/kg
Meropenem - - 120mg/kg
Nafcilina 75mg/kg 100-150mg/kg 200mg/kg
Penicilina G 0,15mU/kg 0.2mU/kg 0.3mg/kg
Rifampin - - 10-20mg/kg
Tobramicin 5mg/kg 7.5mg/kg 7.5mg/kg
Trimetoprim - - 10-20mg/kg
sulfametoxazole
Vancomicina 20-30mg/kg 30-45mg/kg 60mg/kg

Rezultatele obtinute la pacienii care au primit tratament adjuvant cu Dexametazon pentru meningita bacterian n studiile clinice
(1988-1998)

Studiu Tratamentul Rezultate Concluzii


antibiotic
Studiu randomizat placebo- Cefuroxim sau Normalizare mai rapid a Reducerea semnificativ[ a sechelelor
controlat pe 200 de copii i Ceftriaxon indicilor LCR (glucoz, proteine) din sfera ORL (hipoacuyie, pierderea
adolesceni (2 luni-16 ani), cu i a temperaturii; inciden mai auzului), numai la pacienii tratai ciu
infecie H. influenzae tip B (77% sczut a hipoacuziei bilaterale Cefuroxim; hemoragie digestiv la 4 din
din cazuri) autor Lebel et al. sechelare (16,5% fa de 3.3%, pacienii tratai cu Dexametazon
p<0.01)
Studiu randomizat placebo- Cefuroxim Fr diferene semnificative n Studiu nesemnificativ (lot mic)
controlat pe 60 de copii i ceea ce privete sechelele n
adolesceni (3 luni-16 ani), cu sfera acustic i neurologic
infecie H influenzae tip B (75%
din cazuri) autor Lebel et al.
Studiu randomizat placebo- Ampicilin + Mortalitate mai mic la pacienii Nu s-au nregistrat diferene n
controlat pe 429 de copii i Cloramfenicol cu meningit pneumococic normalizarea indicilor LCR i nici efecte
aduli (3 luni-60 ani), cu infecie (13,5%, fa de 40.7%, p<0.01); adverse; peste 60% din pacieni
Neisseria meningitidis (62%), inciden mai mic a hipoacuziei internai cu stare comatoas,
Strep pneumoniae (25%), la pacienii cu meningit majoritatea (370 din 429), primind
Haemophilus influenzae tip B pneumococic (0, fa de 12.5%, tratament inadecvat n ambulator (3-5
13% autor Girgis et al. p<0.05) zile); AB im; rezultate similare la
pacienii cu meningit de etiologie N.
meningitidis i H. influenzae

Complicatii si sechele
a) complicaii infecioase:
- insmnri la distan (artrit, endocardit, pericardit, miocardit, nefrit septic, abces cerebral, etc.)
- cloazonri
b) complicaii neurologice:
- hidrocefalia intern
- atrofia cortical
- afeciuni ale nervilor cranieni (oculomotori, acusticovestibular etc.)
- afeciuni ale nervilor spinali (pareze, parestezi, paralizii)
c) sechele neurologice: hidrocefalie, surditate, cecitate, strabism, anosmie, etc.
d) sechele neuropsihice : epilepsie, labilitate psihoemoional, tulburri de comportament, etc.
Elemente de prognostic nefavorabil
Vrste extreme
Tare organice preexistente
Deficiene imune
Diagnostic tardiv
ntrzierea iniierii tratamentului etiologic adecvat
Tratament etiologic inadecvat (cale de administrare, ritm, durat, doz)
Ce trebuie sa nu facem
- s nu amnm examinarea LCR-ului recoltat prin puncie lombar, suboccipital sau ventricular, ori de cte ori diagnosticul de
meningit ne-a fost sugerat de anamnez sau de examenul clinic.
- s nu ntrziem iniierea tratamentului etiologic pn la obinerea rezultatului.

Meningita tuberculoasa
- inflamaie a leptomeningelui cauzat de Mycobacterium tuberculosis
- apare prin diseminarea hematogen a unei infecii cu localizare adesea neidentificat
- in puine cazuri poate fi pus n eviden existena unor leziuni pulmonarede etiologieTBC
- se prezint cel mai adesea ca o meningit subacut
Clinic
- apariia subacut a cefaleei, redorii de ceafa i febrei
- apariia acut a obnubilrii, letargiei i afectarea senzoriului
- simptomele i semnele HIC : fotofobie, vrsturi n jet, bradicardie i edem papilar
- simptomele de impregnare bacilar: transpiraii predominant nocturne i scderea n greutate
- afectri ale nervilor cranieni sau spinali

Investigatii
- examinarea LCR:
- clar, hipertensiv, reacia Pandy ++ sau +++
- pleiocitoza iniial cu predominant PMN, dar care vireaz dup 7-10 zile ctre o pleiocitoz cu limfomonocite predominante
(50-500 elemente/mm3 PMN<50%)*
- albuminorahia este crescut
- glicorahia scazut (<40% din valoarea glicemiei)
- clororahia scazut
- bacili acid-alcool rezisteni pot fi vizualizai pe frotiu din LCR n doar 10-20% din cazuri *
- germenii cresc n culturi (dup 30-60 de zile) n 80% din cazuri **
- sindromul inflamator : VSH crescut
- IDR la PPD este adesea negativ
- hemoleucograma poate indica o leucocitoz cu limfocitoz
- radiografia toracic poate arata leziuni pulmonare evolutive sau sechelare de tuberculoz pulmonar
- CT i MRI pot arta existena unei hidrocefalii, largirea anormal a cisternei bazale sau ependimare i existena unui tuberculom

Tratament
Sindromul inflamator : VSH crescut
IDR la PPD este adesea negativ
Hemoleucograma poate indica o leucocitoz cu limfocitoz
Radiografia toracic poate arata leziuni pulmonare evolutive sau sechelare de tuberculoz pulmonar
CT i MRI pot arta existena unei hidrocefalii, largirea anormal a cisternei bazale sau ependimare i existena unui
tuberculom
Encefalite
- boli infecioase acute cauzate de virusuri, bacterii, fungi, paraziti care acioneaz:
- direct
- indirect 1. prin declanarea unui mecanism antigen-anticorp
2. prin efect toxic - leziuni inflamatorii nesupurative ale encefalului
- manifestri clinice- neurologice i neuropsihice n context febril
- evoluie sever
- sechele neuropsihice importante.
Agenti etiologici nonvirali
- subacute bacterial - Mycoplasma - Syphilis - Cryptococcus - Behcets disease
endocarditis - Legionella (meningovascular) - Histoplasma - Vasculitis
- Rocky Mountain - Brucellosis - Relapsing fever - Naegleria - Carcinoma
spotted fever - Subacute bacterial - Lyme disease - Acanthamoeba - Drug reactions
- Typhus endocarditis - Leptospirosis - Ballamuthia mandrillaris
- Ehrlichia - Listeria - Nocardia - Toxoplasma
- Q fever - Whipples disease - Actinomycosis - Plasmodium falciparum
- Chlamydia - Cat-scratch disease - Tuberculosis - Trypanosomiasis

Anamneza
- orienteaz ctre diagnosticul de encefalit cnd:
- pacientul prezint semne neurologice i neuropsihice instalate brusc, asociate cu hipertermie i alterarea n diferite grade a strii
de contien;
- boala se declaneaz n sezonul cald;
- pacientul prezint nepturi de insect sau a ptruns ntr-un anumit areal cunoscut ca fiind specific arbovirusurilor.

Clasificarea patogenica a encefalitelor


- encefalite primare (este unica manifestare a infeciei)
- encefalite secundare (apar n cursul unor boli infeioase generale)
a) encefalite infecioase: precoce (de incubaie-invazie) / parainfecioase / postinfecioase
b) encefalite neinfecioase: alergice / vaccinale / postvaccinale
c) encefalite cu vv. lente (slow-viruses): PESS / B.Kuru / B.Creutzfeldt-Jacob

Diagnostic pozitiv
- anamneza: evideniaz aspecte epidemiologice sugestive
- examenul clinic: prin simptomatologia descris ntrete suspiciunea
- examenul biochimic, citologic i imunologic al LCR
- examenul serologic n dinamic la intervale de 14-21 zile pentru a demonstra creterea titrului Ac-IgM specifici
- EEG, pune n eviden aspecte caracteristice
- neuroimagistica (RMN, CT cerebral sau gammangioencefalografia) pot aduce argumente pentru confirmarea fr tgad a
diagnosticului
- studiul neuropatologic al prelevatelor bioptice, (microscopie optic sau electronic) - evideniaz leziuni tipice, de demielinizare,
incluzii citoplasmatice, antigene virale, infiltrate inflamatorii limfocitare sau distrucii neuronale.

Diagnostic diferential
a) de ansamblu al encefalitelor:
- encefalopatiile toxice (etanolie, medicamentoase, cu substane organofosforice, cu CO etc)
- encefalopatiile dismetabolice (hipoglicemic, hiperglicemic, oligofrenic, fenilpiruvic, hiponatremic, hiperuricemice, prin
tulburri acido-bazice sau hidroelectrolitice,etc.)
- encefalopatia hipoxemic, de cauz respiratorie, cardiac sau vasomotorie
- encefalopatii metabolice complexe care survin n afeciunile aute sau cronice hepatice, renale sau pancreatie .
- encefalopatia prin ageni fizici: electrocutare, iradiere, insolaie .
- encefalopatia posttraumatic
- hidrocefalia
- encefalopatiile cronice
- sindromul Reye
- procese expansive intracraniene
b) etiologic al encefalitelor posibil numai n condiiile unei dotri specifice n clinicile de specialitate. Precizarea diagnosticului
etiologic diminueaz semnificativ fatalitatea, complicaiile i sechelele encefalitelor.
Clasificarea etiologica a encefalitelor virale
a) cu aciune direct b) cu aciune indirect
- Togaviridae (Alphaviridae) Togaviridae
- Flaviviridae (St.Louis,West Nile) Orthomyxoviridae
- Bunyaviridae Paramyxoviridae
- Paramyxoviridae(Paramixovirusuri,Morbilivirusuri Poxviridae
- Arenaviridae (V. Coriomeningitei limfocitare, Machupo, Lasa, Junin) Herpesviridae
- Picornaviridae (Enterovirusuri) E. Rickettsiene
- Reoviridae E. Bacteriene
- Rabdoviridae (v. Rabic) E. fungice
- Filoviridae (Ebola, Marburg)
- Retroviridae (HIV)
- Herpetoviridae (CMV, EBV, HSV 1,2)
- Adenoviridae

Tratamentul encefalitelor
- igieno-dietetic: idem meningite
b) simptomatic: antipiretic, antialgic, antiemetic, anticonvulsivant
c) patogenic: idem meningite
- etiologic
- encefalita herpetic:Aciclovir, 30 mg/kg.c/zi, 14-21 de zile
- encefalita cu CMV:Ganciclovir, 5 mg/kg.c/zi timp de 14 zile
- encefalita cu HIV, beneficiaz de terapia cu antiretrovirale.

Prognostic dependent de:


- momentul diagnosticului
- precocitatea tratamentului
- corectitudinea tratamentului
- majoritatea pacienilor diagnosticai n timp optim i cu tratament corect i susinut, recupereaz complet, neurologic i psihic.
- sechelele neurologice i psihice atunci cnd apar, sunt severe, multiple i cu impact socio-economic deosebit.