ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 25 Tahun
Alamat : Cindai Alus, Martapura kab Banjar
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Guru
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 21-04-17
Tanggal Pengkajian : 24-04-17
Diagnosa Medis : ACL Ruptur
No. RM : 12351xx

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 51 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Hulu Sungai Barabai
Hubungan dengan klien : Orang Tua

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Pada tanggal 24/04/17, jam 21.10 WITA Klien mengatakan lutut kadang-
kadang nyeri bila di tekuk sebelah kiri.
2. Riwayat Kesehatan /penyakit sekarang
Klien mengatakan nyeri lutut kiri saat berolahraga sejak 1 bulan lalu, dan
muncul tiba-tiba saat bermain bola dan salah tumpuan.

3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya dan ini ke
RS karena ingin operasi lutut sebelah kiri.

4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga

Dalam keluarga klien tidak ada yang memiliki riwayat Hipertensi, DM,
maupun Asma
Genogram
Tn.A Ny.B Tn.C Ny.D
(62thn) (71thn) (73thn) (60thn)

Ny.e Tn.F Ny.G Ny.H Tn.I Ny.J Ny.K Tn.L Ny.M Tn.N Tn.O
(56thn) (66thn) (40thn) (60thn) (58thn) (53thn) (51thn) (53thn) (40thn) (36thn)
(23thn)
 Tn.P Tn.S
(32thn) (25thn)

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

X : Meninggal

: Tiinggal serumah

: Klien

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
TTV:
TD: 120/80mmHg, N: 85x/m, R: 20x/m, S: 36,4C
Antropometri:
TB: 166 cm, BB: 56 kg
Kesadaran Umum:
Kesadaran klien composmentis, GCS E4M6V5 dan penampilan umum
baik

2. Kulit
Kebersihan kulit cukup, tidak terdapat sianosis, tidak terdapat ikterik.
Turgor kulit kembali < 2detik.
3. Kepala dan leher
Kepala
Kulit kepala cukup bersih, tidak terdapat lesi, keadaan kepala baik, tidak
ada nyeri tekan, dan rambut tidak rontok.
Leher
Keadaan umum leher bersih, tidak ada lesi. Tidak ada pembesaran tiroid,
kelenjar limfe atau pembesaran vena jugularis, pergerakan leher tidak
terbatas
4. Penglihatan dan Mata
Fungsi penglihatan baik, dapat melihat tulisan dengan jarak 30cm. Tidak
memakai alat bantu (kacamata). Bentuk mata simetris, sclera tidak terdapat
ikterik, konjungtiva tidak anemis
5. Penciuman dan hidung
Fungsi penciuman baik, bentuk lubang hidung simetris, tidak ada polip,
tidak ada perdarahan, peradangan.tidak ada sekret/darah keluar, dan bentuk
hidung klien normal.
 6. Pendengaran dan telinga
Struktur telinga normal, tidak ada nyeri, tidak ada cairan yang keluar, tidak
ada peradangan, fungsi pendengaran baik.
7. Mulut dan gigi
Kebersihan mulut cukup bersih, struktur gigi lengkap, tidak ada masalah
dalam menelan, tidak ada peradangan.
8. Dada, Pernafasan dan sirkulasi
Bentuk dada normal, pergerakan dada sama, gerakan dinding dada simetris,
Pola napas normal, frekuensi 20x/menit. Sirkulasi baik, CRT kembali <
detik.

9. Abdomen
Bentuk normal, tidak terlihat jejas, tidak terdapat nyeri tekan, tidak
terdapat asites.
10. Genetalia dan reproduksi
Klien berjenis kelamin laki-laki, klien terpasang kateter
11. Ekstrimitas atas dan bawah
Bentuk simetris, kebersihan cukup, tidak terdapat oedem, tidak ada lesi
atau tanda-tanda peradangan. Akral teraba dingin, ekstremitas bawah tidak
mampu menggerakan bagian sinistra secara normal,ekstremitas bawah
terdapat nyeri di bagian (lutut)

Skala kekuatan otot: Sinistra Dekstra

5555 5555

5555 3333
Keterangan :
0 : lumpuh total
1 : ada kontraksi
2 : dapat menggunakan dengan bantuan
3 : dapat melawan grafitasi
4 : dapat menahan tahanan grafitasi
5 : dapat menahan tahanan total
D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL
1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah
sakit/saat sakit)
Di Rumah : Dirumah klien biasanya tidak terlalu sibuk. Beraktivitas seperti
biasanya. Klien biasa tidur siang 2 jam dan tidur malam 6-7
jam.
Di RS : klien sulit istrahat karena cemas dengan dilakukannya
tindakan operasi.

2. Personal hygiene
 Di rumah : Klien mandi 2x/sehari, keramas 1x/sehari, gosok gigi 2x/sehari,
ganti baju 2x/sehari.
Di RS : Klien sudah mandi, hanya cuci muka saja dan gosok gigi.

3. Nutrisi
Di rumah : Klien biasa makan 3x/sehari, dengan sepiring nasi dengan sayur
mayur dan lauk.
Di RS : Makanan yang disajikan selalu dihabiskan.
4. Eliminasi
Di rumah : Klien biasa BAB 1x/sehari dengan konsistensi lunak berbentuk,
dan BAK 6-7x/sehari, klien mengatakan tidak memiliki
keluhan pada pola eliminasi.
Di RS : Saat di RS, klien BAB 1x/sehari pada waktu pagi hari, BAK 5-
6x/sehari.
5. Psikososial
Klien dalam berkomunikasi menggunakan bahasa daerah (banjar), keadaan
emosional baik, kooperatif kepada lawan bicara, hubungan klien dengan
keluarga klien baik, hubungan klien dengan pasien lain baik, hubungan
klien dengan dokter dan perawat baik
6. Spritual
Klien beragama islam dan selama di rawat di RS klien tidak bisa
melaksanakan shalat.

A. DATA FOKUS

2. Post Operasi (26 April 2017)

Ds:
- klien mengatakan nyeri pada lutut sampai ujung kaki sebelah kiri
bekas luka post operasi.
- P: cidera fisik (luka post operai)
- Q: seperti di sayat-sayat/ perih
- R: sakit di bagian lutut sampai ujung jari sebelah kiri
- S: skala nyeri 3
- T:Waktu bergerak.

Do:
- Klien tampak merasa sakit ketika bergerak
- Klien tampak ada luka post operasi
- TTV:
- Td = 120/80 mmHg
- N = 85 x/menit
- R = 20 x/menit
- T = 36,6oC
Ds:
 - Klien mengatakan selama di Rs aktivitas klien di bantu keluarga.
Do:

- Klien tampak kesakitan ketika miring kekiri adanya bekas luka post
operasi
- Klien tampak berhati-hati dengan luka post operasi
- Skala otot
5555 5555

5555 3333
- Skala aktivitas 3

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Senin,23 April 2017

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 9,7 11.00-16.00 g/dl
Leukosit 2,5 4,65-10,3 Ribu/ul
Eritrosit 4,11 4.10-6,00 Juta/ul
Hematokrit 33 32.00-44.00 vol%
Trombosit 169 150-356 ribu/ul
RDW-CV 25,4 12.1-14.0 %
MCV,MCH,MCHC
MCH 23,6 28.0.0-32.0 Pg
MCV 80,3 75,0-96,0 Fl
MCHC 29,3 33,0-37,0 %
HITUNG JENIS
Gran% 58.0 50.0-70.0 %
Limfosit% 34.9 25.0-40.0 %
MID% 7.1 4,0-11,0 %
Gran# 1.50 2.50-7.00 ribu/ul
Limposit# 0.9 1.25-40 ribu/ul
MID# 0.1 Ribu/ul
Control APTT 26,1 -
KIMIA
GULA DARAH
Glukosa Darah 93 <200 Mg/dl
sewaktu
HATI
SGOT 57 0-46 U/l
SGPT 51 0-45 U/l
Albumin 4.0 3.5-5.5 g/dl
GINJAL
Ureum 16 10-50 Mg/dl
Creatinin 0.4 0,6-1,2 Mg/dl
Elektrolit
Natrium 141,5 135-146 mmol/l
Kalium 3,8 3.4-5.4 mmol/l
Chlorida 113,3 95-100 Mmol/l
IX. Therapy saat ini
Golong
Cara
Nama Obat Komposisi an Indikasi/Kontaindikasi Dosis
Pemberian
Obat
Indikasi : maag,
peningkatan asam lambung,
luka lambung
Ranitidin HCL Obat 2x1
Ranitidin IV
25 mg resep Kontra indikasi : ibu ampul
menyusui, gagal ginjal,
alergi ranitidine

Indikasi :
Untuk meringankan rasa
sakit terutama nyeri kolik
operasi
Kontraindikasi:
Antrain Metamizole Obat Penderita terhadap
IV
Na 500 mg resep
metamizole Na
Wanita menyusui dan hamil
Penderita dengan tekanan
darah sistolik < 100 mmHg
Bayi dibawah 3 bulan atau
dengan bb kurang dari 5 kg
Indikasi:
Mengembalikan
keseimbangan elektrolit
Larutan Infus Terapi pada dehidrasi.
RL 20 tpm IV
500 ml x 1's cairan Kontraindikasi:
Hipernatremia, kelainan
ginjal, kerusakan sel hati,
laktat asidosis
Indikasi:
Mengandung Efektif untuk pengobatan
50 mg Obat nyeri akut atau kronik yang 2x100
Tramadol IV
tramadol resep berat,termasuk nyeri mg

hydrochloride pembedahan,nyeri akibat

tindakan diagnostik
Indikasi :

Asam Tranexamaid Obat Fibrinolisis local seperti:

IV
Tranexamat acid 500 mg resep epitaksis,prostatektomi,kon
isasi serviks,edema
 angioneuretik
hertediter.perdarahan
sesudah operasai gig pada
pebderita hemophilia
Kontra indikasi:
Penderita pendarahan
subaraknoid dan penderita
dengan
riwayattrombombolik,pend
erita dengan kelainan
penglihatan warna

XI. ANALISIS DATA

Tanggal 26 April 2017
No Tanggal/jam Data Fokus Etiologi Problem
1 26/04/2017 Ds: Agen cidera fisik Nyeri akut
- klien mengatakan nyeri
pada lutut sampai ujung
kaki sebelah kiri bekas
luka post operasi.
- P: cidera fisik (luka post
operai)
- Q: seperti di sayat-sayat/
perih
- R: sakit di bagian lutut
dada kiri
- S: skala nyeri 3
- T:Waktu bergerak.

Do:
- Klien tampak merasa sakit
ketika bergerak
- Klien tampak ada luka
post operasi
- TTV:
- Td = 120/80 mmHg
- N = 85 x/menit
 - R = 20 x/menit
- T = 36,6oC

2 Ds: Efek sekunder Hambatan

- Klien mengatakan selama pembedahan mobilitas fisik
di Rs aktivitas klien di (nyeri)
bantu keluarga.
Do:
- Klien tampak kesakitan
ketika miring kekiri
adanya bekas luka post
operasi
- Klien tampak berhati-hati
dengan luka post operasi
- Skala otot
5555 5555

3333 5555
- Skala aktivitas 3

3 Ds: Nyeri/ Ganggun pola

- Klien mengatak tidur ketidaknyamanan tidur
5 jam perhari
Do:
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak kurang
tidur

Faktor-faktor resiko Resiko infeksi

- Tampak terpasang
infus pada tangan
klien.
- Tampak ada luka post
operasi di kaki kiri

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b/d agen cedera fisik
2. Hambatan mobilitas fisik b/d (luka post operasi)
3. Gangguan pola tidur b/d nyeri / ketidaknyamanan

XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

tanggal 26 April 2017
No No Diagnosa Diagnosa Nursing Nursing Rasional
Keperawatan Outcome Intervention
1 Diagnosa no 1 Nyeri Setelah 1. Observasi 1. Mengeta
akut b/d dilakukan TTV dan dan hui
agen keperawatan keadaan status
cedera selama 1x7 jam umum perkemb
fisik diharapkan nyeri 2. Kaji angan
akut krakteristik umum
berkurang/tidak nyeri klien
 ada dengan 3. Berikan 2. Mengeta
kreteria hasil: posisi yang hui
- Melaporkan nyaman keadaan
nyeri hilang 4. Anjurkan nyeri
atau berkurang manajemen dan
- Klien tampak nyeri kualitasn
bila mengatasi 5. Kolaborasi ya
nyerinya pemberian 3. Meningk
- Skala nyeri 0 obat atkan
(tidak ada relaksasi
nyeri) 4. Mengata
si nyeri
timbul
5. Untuk
mengata
si/
mengura
ngi
kualitas
nyeri

2 Diagnosa no 2 Hambata Setelah 1. Kaji skala 1. Me

n dilakukan aktivitas mberikan
mobilitas tindakan klien informasi
fisik b/d keperawatan 2. Pertahankan intervensi
benjolan selama 2x24 jam tirah baring untuk
integritas diharapkan klien kaki meningkat
struktur mampu ekstremitas kan
kulit mobilitas fisik yang sakit kemajuan
(luka sesuai dengan kesehatan
post kemampuan lembut 2. Men
operasi) - Skala otot 3. Bantu dan cegah atau
bertambah ajarkan menurunk
- Skala aktivitas ROM pada an
1-0 eksremitas komplikas
yang tidak i yang
sakit akan
4. Berikan timbul
lingkungan 3. Me
yang tenang mpertahan
5. Bantu klien kan/
mendapatkan meningkat
posisi yang kan
nyaman kekuatan
otot
4. Men
ingkatkan
istirahat
5. Me
mberi rasa
 nyaman
3 Diagnosa no 3 Ganggua Setelah 1. Kaji 1. Mengeta
n pola dilakukan penyebab hui
tidur b.d tindakan gangguan intervens
nyeri/ket keperawatan pola tidur i yang
idak selama 1x2 jam kien tepat
nyamana tidak terjadi 2. Ciptakan 2. Memberi
n gangguan pola lingkungan rasa
tidur yang tenang nyaman
- Klien tidur 6-8 dan nyaman 3. Merelaks
jam/hari 3. Anjurkan asikan
- Klien terlihat klien teknik otot
segar relaksasi 4. Membai
4. Anjurkan kan rasa
klien minum reliks
air putih pada
sebelum klien
tidur 5. Mengeta
5. Minta klien hui
untuk setiap kualitas
pagi tidur
menjelaskan
kualitas tidur
malam
sebelumnya
4 Diagnosa no 4 Resiko Setelah di 1. Pantau 1. Mengide
infeksi lakuakan suhu ntifikasi
tindakan tubuh tanda-
keperawatan 1x2 klien tanda
jam di harapkan 2. Lakukan peradang
tidak terjadi perawata an
infeksi. n luka 2. Mengen
- Tidak ada dengan dalikan
tanda infeksi teknik penyeba
- Suhu tubuh aseptik b
dalam batas 3. Lakukan mikroorg
normal perawata anisme
n 3. Mengura
terhadap ngi
prosedur resiko
inpasif infeksi
4. Ajarkan nosokom
tanda- ial
tanda 4. Menamb
infeksi ah
5. Kolabora pengetah
si uan
pemberia klien/
n keluarga
antibiotik 5. Mencega
h
perkemb
angan
 mikroorg
anisme
patogen

XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Jam Nomor Tindakan Evaluasi
Tindakan Diagnosa Tindakan
NANDA
1 Jam 11.00 No nanda 1. Memonitor ttv S: klien
no 1 klien dan keadaan mengatakan
umum klien nyerinya mulai
- Kesadaran: berkurang
kompes memfis O: - klien
- TTV: tampak tidak
TD:100/80 kesakitan
mmHg - Klien
N: 76x/menit tampak bisa
R: 24x/menit duduk
T: 36,0oC A:masalah
2. Mengkaji sudah teratasi
Jam 11.10 krakteristik nyeri P: intervensi
P: agen cedera dihentikan
fisik (luka post
op)
Q: seperti
disayat-
sayat/perih
R:sakit di bagian
lutut
S: skala 2
T: saat duduk dan
berbaring
3. Memberikan
Jam 11.25 posisi yang
nyaman
Posisi:
- Miring ketika
berbaring
ditempat tidur
4. Mengajarkan
Jam 11.35 manajememn
nyeri (relaksasi
napas dalam)
5. Berkolaborasi
Jam 11.45 pemberian obat
sesuai indikasi.
2 Jam 11.50 No 1. Mengkaji skala S: klien
diagnosa 2 aktivitas klien mengatakan
- Skala aktivitas semua aktivitas
klien 3 (dibantu klien di bantu
11.55 keluarga keluarga
2. Mempertahankan O:- skala
 tirah baring kaki aktivitas 2
ekstremitas yang - Klien
11.60 tidak sakit tampak
3. Membantu dan hanya
mengajarkan rom berbari
pada ekstremitas yang ng
tidak sakit ditempa
- Klien melakukan t tidur
rom dengan - Skala
12.10 bantuan perawat otot
4. Memberikan 5 5
lingkungan yang 3 5
tenang dengan A: masalah
membatasi belum teratasi
pengunjung hanya 2 P: intervensi di
12.15 orang hentikan
5. Membantu klien
memilih posisi yang
nyaman

3 12.20 Diagnosa 1. Mengkaji penyebab S: keluarga

no 3 gangguan pola tidur klien
klien mengatakan
- Ibu klien klien masih
mengatakan sulit tidur
hanya bisa tidur O:klien tampak
5 jam/hari gelisah, klien
12.25 2. Menampakan tampak kurang
lingkungan yang tidur
tenang dan nyaman A: masalah
dengan membatasi belum teratasi
pengunjung yang P:intervensi
menjenguk dihentikan
12.30 3. Mengajarkan klien
teknik relaksasi
4. Menganjurkan klien
12.35 untuk minum air putih
hangat sebelum tidur
5. Meminta klien untuk
12.40 setiap pagi
menjelaskan kualitas
tidur malamnya.

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Rabu, 26 April 2017
Analisis
Jam Respon Respon Perencanaan
NO
Evaluasi Subjektif (S) Objektif (O)
Masalah
Selanjutnya (P)
Paraf
(A)
1 09.00 -Keluarga Keadaan umum Masalah Intervensi
pasien klien lemah, teratasi dilanjutkan :
mengatakan Ttv: sebagian
pasien merasa TD: 110/80
1.observasi
nyaman mmhg
 -Nyeri N: 102x/menit tanda- tanda
berkurang R: 21x/menit vital
P: ketika T: 37.5C
2. kaji keluhan
dimiringkan
nyeri ; lokasi,
3.klien
Q: seperti intensitas,
melakukan
karakteristik
diiris-iris relaksasi nafas
tubuh
R: Bagian dalam
kaki sebelah 4. beri terapi
4.pemberian
analgetik
kiri obat
sesuai
S: Skala nyeri analgesik,injeks
program
i tramadol
2 (1-10) medik
T: kadang-
kadang
2 09.30 Keluarga 1. Pasien Masalah
pasien teratasi Intervensi
mengikuti
mengatakan sebagian dilanjutkan :
tidak berani gerakan 1. Menginform
melatih ROM
perawatan asikan
pasif pada
pasien atau tanpa ada kepada
menggerakkan
perlawan pasien dan
jari-jari
anaknya 2. Klien merasa keluarga
nyaman pentingnya
Skala otot laihan ROM
5555 5555 2. Melatih dan
3333 5555 memberikan
dukungan
kepada
keluarga
dalam
latihan
ROM pasif
untuk
meningkatka
n kekuatan
dan
ketahanan
otot
3. Menciftakan
lingkungan
yang tenang
untuk
berkonsentra
si

3 09.49 Klien klien tampak Masalah Intervensi di

 mengatankan gelisah, klien belum lanjutkan
susah tidur, tampak teratasi
dikernakan
nyeri di kaki
kurang tidur

Kamis, 27 April 2017

Jam Respon Subjektif Respon Objektif Analisis Perencanaan

NO
Evaluasi (S) (O) Masalah (A) Selanjutnya (P)
1 11.00 -Keluarga pasien Keadaan umum Masalah Intervensi
mengatakan klien lemah, teratasi dilanjutkan :
pasien merasa Ttv: sebagian 1.observasi
nyaman TD: 110/70 mmhg tanda- tanda
-Nyeri berkurang N: 100x/menit vital
P: ketika R: 21x/menit
T: 37.4C 2. kaji keluhan
dimiringkan
nyeri ; lokasi,
Q: seperti diiris- intensitas,
3.klien
karakteristik
iris melakukan
tubuh
R: Bagian lutut relaksasi nafas
S: Skala nyeri 2 dalam
4. beri terapi
(1-10) analgetik
4.pemberian obat
sesuai program
T: kadang- analgesik,injeksi
medik
kadang tramadol di drip di
RL

2 11.30 Keluarga pasien 3. Pasien Masalah

mengatakan teratasi Intervensi
mengikuti
mulai paham sebagian dilanjutkan :
tentang gerakan 1. .Melatih
pentingnya ROM
perawatan dan
tanpa ada memberi
perlawan kan
4. Klien merasa dukunga
nyaman n
Skala otot kepada
5555 5555 keluarga
3333 5555 dalam
latihan
ROM
pasif
untuk
meningk
atkan
kekuata
n dan
ketahana
n otot
2. Mencift
akan
 lingkung
an yang
tenang
untuk
berkons
entrasi
3. ganti
perban
1x1 hari
4.
pertahankan
skin traksi

3 11.40 Klien mengtakan Klien tampak Masalah Intervensi di

sudah bisa tidur sudah teratasi hentikan
berbaring ditempat
tidut

Jumat, 28 April 2017

Jam Respon Subjektif Respon Objektif Analisis Perencanaan

NO
Evaluasi (S) (O) Masalah (A) Selanjutnya (P)
1 14.30 -Keluarga pasien Keadaan umum Masalah Intervensi
mengatakan pasien klien lemah, teratasi dilanjutkan :
merasa nyaman Ttv: sebagian 1.observasi tanda-
-Nyeri berkurang TD: 110/80 tanda vital
P: ketika mmhg
N: 82x/menit 2. kaji keluhan
dimiringkan
R: 18x/menit nyeri ; lokasi,
Q: seperti diiris- T: 36.2C intensitas,
karakteristik
iris
tubuh
R: Bagian lutut 3.klien melakukan
S: Skala nyeri 2 relaksasi nafas
4. beri terapi
dalam
(1-10) analgetik sesuai
program medik
T: kadang-kadang 4.pemberian obat
analgesik,injeksi
tramadol di drip di
RL dan antrain

2 14.35 Keluarga 1. Pasien mengikuti Masalah

mengatakan mulai teratasi Intervensi
gerakan
bisa melakukan sebagian dilanjutkan :
rom walaupun perawatan tanpa 1.Melatih dan
hanya bisa
ada perlawanan memberikan
menggearkkan jari-
jari kaki dan keluarga ikut dukungan
berpartisipasi kepada
dalam keluarga
menggerakkan dalam latihan
sendi-sendi kaki ROM pasif
 pasien untuk
2. Klien merasa meningkatkan
nyaman kekuatan dan
3. Perban telah ketahanan otot
diganti 2.Menciftakan
Skin traksi lingkungan
dipertahankan yang tenang
Skala otot untuk
5555 5555 berkonsentrasi
2222 5555 3.ganti perban
1x1 hari
4. pertahankan
skin traksi