Sunteți pe pagina 1din 15

Borrelia burgdorferi

Boala Lyme

Rezident: Berusca Delia Elena

Farmacie de laborator

Anul II
CUPRINS:
1. Scurt istoric

2. Etimologie

3. Infectia pe teritoriul Romaniei

4. Manifestari clinice

5. Metode de diagnostic

6. Tratament si prognostic
1. ISTORIC:

Boala Lyme, cunoscuta si sub denumirea de infectia Lyme, este o afectiune bacteriana
transmisa de capusa (Ixodes), insecta ce poarta o bacterie numita Borrelia burgdorferi.
Afectiunea se intalneste in America de Nord si in Europa, unde a fost descrisa initial in urma
cu aproape 100 de ani. Prevalenta maxima a bolii este in statele nord-estice ale Americii,
jumatate dintre cazuri fiind concentrate in zona New York si Connecticut.
Numele bolii Lyme e dat de localitatea Lyme din Connecticut, USA. In 1975, mai
multi copii care erau vecini in aceasta localitate au fost diagnosticati in acelasi timp cu artrita
reumatoida juvenila, ceea ce era foarte neobisnuit pentru aceasta afectiune si le-a ridicat
suspiciuni medicilor, stimuland cercetarile clinice si epidemiologice. Boala Lyme a fost
descrisa complet, asa cum o stim astazi, abia in 1982, cand s-a descoperit ca anumite capuse
erau infestate cu bacteria Borrelia burgdorferi si cand, totodata, aceeasi bacterie a fost izolata
si din probele oferite de pacientii diagnosticati clinic cu Lyme. Astfel s-a facut conexiunea
epidemiologica intre muscatura de capusa-borrelioza si s-a stabilit agentul etiologic implicat.
In Europa, in anii 1920, Garin si Bujadoux descriau un pacient care s-a prezentat cu
meningoencefalita, radiculita si eritem migrator dupa ce fusese muscat de o capusa, cei doi
emitand ipoteza ca manifestarile ar putea fi cauzate de infectia cu o spirocheta. Pana in anii
1930, manifestarile neurologice erau cunoscute ca meningoenfalita de capusa. In anii 1940,
Bannwarth a descris mai multe cazuri de meningoradiculita limfocitara (sindrom care astazi ii
poarta numele) care asociau si eruptii cutanate.
Cel mai vechi caz de boala Lyme s-a depistat la tzi,omul gheturilor, scos la iveala
dintr-un ghetar in 1991 si supus unor detaliate analize genetice, anatomo-patologice,
imagistice.Cei care i-au cartografiat genomul au descoperit si prezenta a doua treimi din
genomul spirochetei Borrelia burgdorferi. Nu se poate spune daca infectia i-a afectat in vreun
fel existenta, dar acest om din Neolitic ramane cel mai batran purtator pe care il stim.

2. ETIMOLOGIE:

Numele de Borrelia burgdorferi (sensu lato, adic n sens larg) indic de fapt mai
multe tulpini de Borrelia burgdorgferi, care pot da acelai tip de infecie. Astfel, n etiologia
Boalii Lyme sunt implicate trei genotipuri care alctuiesc complexul Borrelia
burgdorferi sensu lato: Borrelia burgdorferi sensu stricto (care cuprinde tulpinile izolate
n America de Nord), Borrelia garinii i Borrelia afzelii (care predomin, fr a circula
exclusiv, n Europa). Testele de laborator (daca nu se specifica altfel) care se fac pentru Borrelia
burgdorferi includ toate speciile mentionate. Omul nu face parte din ciclul de viata al bacteriei, dar se
poate infecta in cazul in care este muscat de o capusa.
B. Burgdorferi este bacteria ce cauzeaza boala Lyme. Ciclul de viata al bacteriei este deosebit
de complex, o parte a acestuia desfasurandu-se in interiorul capusei. Restul ciclului de viata se
desfasoara parazitand diverse mamifere precum soarecii sau cerbii.
Capusele traiesc, de obicei, in sol umbrit, umed si adesea se prind de iarba inalta, de tufisuri,
arbusti si crengile joase ale copacilor. Pajistile si gradinile pot adaposti capuse, mai ales cele de la
marginile padurilor si cele din preajma vechilor pereti de stanca (zone in care traiesc caprioarele si
soarecii, gazdele primare ale capusei). In Europa, specia implicata este Ixodes ricinus (numele e dat
de aspectul caracteristic de boaba de ricin), in timp ce in America acestea sunt Ixodes scapularis si
Ixodes pacificus, iar in Asia Ixodes persculatus. Nu toate capusele sunt purtatoare de Borrelia, asadar
nu toate persoanele muscate de o capusa vor dezvolta borrelioza.Capusele sunt mici si pot fi greu de
vazut cu ochiul liber. De exemplu, capusele tinere (sau nimfele) au dimensiunea unei seminte de mac.
Sunt discutii daca si alte insecte (precum tantarii) pot transmite boala, dar inca nu s-au
publicat studii in aceasta privinta. Se stie insa ca infectia (borrelioza) se transmite prin sange, de la
mama la fat (prin placenta). De asemenea, sunt medici, putini la numar, care sustin ca boala se poate
transmite si prin fluidele corpului (de pilda prin contact sexual). Deocamdata nu s-au realizat studii
bine documentate in acest sens. Pentru a preveni boala Lyme, trebuie evitat pe cat posibil contactul cu
solul, frunzele si vegetatia, in special in lunile mai, iunie si iulie, cand capusele nu sunt inca mature si
sunt greu de observat.
Fig. Life cycle of Ixodes scapularis

3. Infectia pe teritoriul Romaniei:


In Romania deja sunt recunoscute anumite zone endemice (judete): Cluj, Arad, Sibiu, Neamt,
Botosani. Acest lucru insa nu infirma posibilitatea de a mai fi si alte zone de risc in Romania.
Tinand cont de faptul ca bacteria Borrelia Burgdorferi are ca rezervorul natural fauna
salbatica mai ales - este logic ca acest lucru implica posibilitatea raspandirii ei si in alte zone
geografice ale tarii.
Boala Lyme, provocata de capuse, este monitorizata in Romania din 2010, cand au
fost diagnosticate 312 cazuri, in timp ce, la nivel european, au fost tratati de aceeasi afectiune
aproximativ 85.000 de oameni.
n Europa, se nregistreaz o cretere numeric a populaiei de cpue, resimit n
multe ri. Printre cauzele ce au dus la creterea numrului de cpue se numr schimbrile
climatice, nclzirea global i umiditatea excesiva.
Schimbrile climatice, ploile i temperaturile crescute au fcut ca numrul de
mucturi s creasc.S-a nregistrat o cretere exploziv a numrului de persoane cu
nepturi de cpue prezentate la spital, respectiv 1713 fa de cazuri fa de numai 985 cate
au fost n 2014. Drept urmare, numrul bolnavilor diagnosticai cu boala Lyme a nregistrat n
2015 n judeul Sibiu o cretere la fel de alarmant. Medicii au depistat n 2015 un numr de
63 de cazuri, dintre care 47 de stadiul I deci expunere recent, fa de numai 44 n anul
2014, cu 20 de stadiul I, precizeaz DSP Sibiu. Copiii din grupa de vrst 5-9 ani au fost, n
2015, cei mai afectai de boala Lyme, la nivel judeean, motiv pentru care DSP cere ajutorul
Inspectoratului colar pentru efectuarea de educaie sanitar specific n coli.
4. MANIFESTARI CLINICE

In evolutia bolii Lyme au fost descrise trei etape: prima este reprezentata de o infectie
localizata, urmand apoi etapa de infectie diseminata, culminand in final cu afectarea tardiva,
cronica.

Stadiul I
Boala poate afecta diferite zone ale corpului, chiar si unele mai greu observabile cum
ar fi axila, zona inghinala sau cea poplitee (in spatele genunchiului). Locul propriu-zis al
muscaturii de capusa este si cel prin care bacteria B. burgorferi patrunde in organism.
Primul semn al infectiei este eritemul migrator (erythema migrans). Din pacate, acesta apare
in numai 60-80% din cazuri si de aceea absenta lui nu inseamna intotdeauna absenta infectiei
cu alte cuvinte, exista 20-40% sanse ca individul sa fie infectat dar sa nu prezinte eritemul.
Totusi, daca acesta apare, el este patognomonic si certifica diagnosticul de borrelioza Lyme.
Eritemul migrator se poate instala oricand intr-un interval de cateva zile sau cateva
saptamani(in general, 3-30 de zile) de la momentul muscaturii si apare ca o eruptie cutanata
rosiatica, centrata de locul de atasare a capusei. In timp, acesta se extinde centrifug marindu-
si suprafata, devenind o placa rotund-ovalara, deseori cu o clarificare, decolorare centrala
de aici si aspectul de semn de tras la tinta sau de ochi de bou. In majoritatea cazurilor,
eruptia este asimptomatica, dar uneori poate fi insotita de prurit (mancarime) sau de senzatia
de arsura. In aceasta etapa, infectia poate asocia si un sindrom pseudogripal, manifestat prin:
febra, astenie, oboseala, dureri de cap, redoare (rigiditate) sau dureri articulare, dureri
musculare, limfadenopatii (ganglioni umflati). Netratat, eritemul migrator dispare in cateva
saptamani.
Conform Centrul National de Supraveghere si Control al Bolilor Transmisibile
(Romania), leziunile inelare rosiatice aparute la cateva ore dupa intepatura capusei sunt de
natura alergica si nu sunt catalogate drept eritem migrator, aparitia lor neinsemand instalarea
bolii Lyme. Societatea Americana de Boli Infectioase afirma acelasi lucru: daca o reactie
locala cu aspect urticarian apare in timp ce capusa e inca atasata sau in primele doua zile de la
muscatura, e foarte probabil sa nu fie vorba de eritem migrator, ci de o reactie de
hipersensibilitate. De obicei, o astfel de leziune de natura alergica la locul muscaturii are un
diametru mai mic de 5 cm si spre deosebire de eritemul migrator, nu isi mareste suprafata in
timp si se remite in 1-2 zile.

Stadiul II
In jumatate din cazurile netratate, la cateva zile dupa aparitia eritemului, se pot
observa eruptii secundare multiple (eritem migrator multiplu), ce pot interesa orice nivel al
corpului, care nu sunt rezultatul direct al muscaturii, ci semnifica ca Borrelia burgdorferi a
diseminat hematogen (prin sange). Acestea marcheaza debutul celei de-a doua etape in
evolutia bolii Lyme, care va fi caracterizata si de manifestari extracutanate. Stadiul II se poate
instala la distanta de cateva saptamani sau chiar luni de la momentul muscaturii de capusa.

Simptomele specifice sunt


-manifestari musculoscheletale: atralgii, artrite dureri, tumefieri sau inflamatii ale
articulatiilor
-neurologice (neuroborrelioza Lyme): neuropatii de nervi cranieni pareza faciala, sau de
nervi periferici (pareze sau plegii in alte teritorii), radiculopatii, meningita (semne ale iritatiei
meningeale redoare de ceafa, fotofobie), encefalopatie stari confuzionale, tulburari de
memorie, atentie, somn, personalitate etc.).
-cardiace: tulburari de ritm si de conducere la nivelul inimii (blocuri atrioventriculare),
miocardita, pericardita afectarea cardiaca putandu-se manifesta prin stari de ameteala,
episoade de sincopa (pierderea constientei), palpitatii, dispnee, dureri in piept.

Stadiul III
Cel de-al treilea stadiu se poate instala la distanta de cateva luni sau ani de la infectia
initiala cu Borrelia burgdorferi. La nivel cutanat se manifesta prin acrodermatita cronica
atrofica (Acrodermatitis chronica atrophicans) care, dupa cum ne spune si numele sau, are de
obicei o localizare acrala, adica afecteaza extremitatile (fetele dorsale ale mainilor/
picioarelor, coatele, genunchii). Initial tegumentele apar decolorate si sunt inflamate,
eritematoase, pentru ca ulterior acestea sa devina atrofice, la atingere semanand cu foile de
tigara. Principalele simptome sunt cele reumatologice si neurologice: encefalopatia subacuta,
encefalomielita cronica progresiva, neuropatii. Encefalomielita din borrelioza Lyme este rara,
dar extrem de grava. Simptomele sale se pot intensifica continuu, gradual sau alternand cu
momente de ameliorare intre atacuri acute. Cele mai frecvente sunt: hemipareza, pierderea
auzului, disfunctii ale vezicii urinare, convulsii, afectare cognitiva. De asemenea, poate
evolua chiar si cu parapareza spastica sau tetrapareza.
Boala poate aparea treptat sau se poate instala in episoade, cu faze de remisie si
recidiva.
Nici mecanismul bolii nu este clar in totalitate, dar in linii mari este vorba de sistemul
imunitar (sau mai exact unele dintre celulele acestuia)care declara razboi intregului organism.
Limfocitele T ataca, din greseala, invelisul care acopera nervii alcatuit din mielina
devorand-o si provocand leziuni in placi iar transmisia impulsurilor electrice de la creier la
celelalte parti ale corpului este ingreunata sau intrerupta cu totul.

Lyme mai este supranumita si boala cu 1000 de fete din pricina faptului ca,
afectand intregul organism, simptomele ei mimeaza foarte bine simptomele altor boli, ca de
pilda:
-SM scleroza multipla, PR poliartrita reumatoida, tiroidita Hashimoto, Sindrom Sjogren,
fibromialgie, paralizie Bell, sindromul Guillain Barre, Parkinson etc.,
-boli psihiatrice, precum psihoza,anxietate, depresie, atacuri de panica, TOC tulburari
obsesiv compulsive, sindromul AHDH, autism, dislexie, bipolaritate etc. De asemenea,
reactia individuala fata de agentul patogen este foarte diferita de la om la om, rezultand o
varietate de constelatii de simptome, de la bolnav la bolnav, care face si mai dificila sarcina
diagnosticarii pe baza unui tablou unic de simptome, comun tuturor pacientilor.
5. METODE DE DIAGNOSTIC:

Diagnosticarea se face in principal dupa simptome. Analizele medicale pot cel mult sa
confirme boala Lyme, dar niciodata nu o pot infirma.
- Testul ELISA pentru anticorpi anti-Borrelia testul se face atat pentru anticorpii de tip IgM
(care indica o infectie acuta) cat si pentru cei de tip IgG (care indica o infectie veche, cronica,
pe care sistemul imunitar a recunoscut-o si stie cum sa lupte cu ea).
- Western blot pentru anticorpi anti-Borrelia: WB este mai precis decat testul Elisa, dar
poate fi negativ (Lyme seronegativ), desi infectia este prezenta. Faptul se explica prin aceea
ca, din varii motive, organismul nu produce suficienti anticorpi anti-Borrelia. Bacteria are
capacitatea de a induce in eroare sistemul imunitar prin faptul ca isi schimba proteinele de pe
suprafata sa la fiecare 2-3 zile. De asemenea, are capacitatea de controla chimic sistemul
imunitar, impiedicandu-l sa produca anticorpi impotriva ei.
In cazurile in care e vorba de o forma de Lyme seronegativ ,analize indirecte care
deduc prezenta bacteriei pe baza nivelului anticorpilor pe care organismul ii produce
impotriva Borreliei pot sa nu fie concludente. Cand sunt pozitive pot confirma boala, dar
cand sunt negative nu o infirma cu certitudine.
-Microscopie in camp intunecat pe langa confirmarea borreliozei (si a formelor ei) poate
oferi informatii suplimentare despre co-infectii.
Cele mai precise analize de laborator raman PCR (polymerase chain reaction) si
microscopia in camp intunecat (dark field microscopy). Prin aceasta din urma se poate vedea
la microscop bacteria in sange sau in LCR (lichidul cefalo-rahidian)
Diagnosticul de boala Lyme se stabileste prin recunoasterea tabloului clinic
caracteristic, urmata de confirmare serologica adica evidentierea prezentei anticorpilor
impotriva Borrelia burgdorferi in sangele pacientului, tinand intotdeauna cont si de contextul
epidemiologic. Din pacate, exista si anumite limitari ale testelor serologice, deoarece la
debutul bolii (in prima luna), titrul (nivelul) anticorpilor este redus si poate da rezultate fals
negative. Antibioticele administrate in primul stadiu al infectiei pot supresa producerea de
anticorpi si pot da rezultate fals negative. Rezultatele fals pozitive pot fi obtinute la pacientii
cu alte boli produse de spirochete (sifilis, febra recurenta, leptospiroza), sau in contextul unor
boli autoimune. De aceea, intotdeauna diagnosticul de laborator trebuie folosit pentru a
sprijini diagnosticul clinic, bazat pe semnele si simptomele specifice. Exista si alte teste care
pot fi efectuate: examenul microscopic, culturi bacteriene, tehnici moleculare (PCR), insa
acestea sunt mai rar folosite pentru ca sunt mai laborioase sau nu sunt suficient de sensibile
Desi nu se recomanda testarea de rutina pentru boala Lyme, o persoana muscata de o capusa
poate efectua testele serologice specifice in dinamica, adica unul imediat dupa muscatura,
si apoi cel de-al doilea peste cel putin o luna (cand se considera ca exista sanse mai mari de a
gasi anticorpii formati impotriva Borreliei). Astfel, daca rezultatul primului test este negativ,
iar rezultatul celui de-al doilea e pozitiv, se considera ca a avut loc o conversie serologica si
se poate pune diagnosticul de borrelioza. Aproximativ 10% dintre pacientii infectati pot fi
asimptomatici.
6. METODE DE TRATAMENT
Cu ct boala este tratat mai repede, la scurt timp dup neptura de cpu, cu att
ansele de vindecare sunt mai mari. Altminteri se poate ajunge la o borrelioz diseminat,
cronic, cu afectri articulare, cardiace, oftalmologice i neurologice cronice. n general, dup
6 luni de simptome, se poate vorbi despre Boal Lyme cronic. Tratamentul alopat se
rezum la antibioterapie (cure repetate cu doze mari, antibiotice combinate, perioade mari de
timp/cur 4-8 sptmni/cur). Efecte pozitive n tratamentul cazurilor de borrelioz au
fost obinute i prin terapia cu oxigenare hiperbar
Tratamentul consta in administrarea de antibiotice, insa tipul antibioticului
(doxiciclina, ceftriaxona etc.) si durata administrarii sale (care poate varia de la cateva zile la
cateva luni) va fi stabilita de medicul specialist in functie de varsta pacientului si de
manifestarile prezentate(eritem migrator/afectare cardiaca/neurologica s.a.m.d.). Totusi,
indiferent de cat de bine a fost aleasa schema terapeutica, pot aparea recidive, in aceste cazuri
fiind necesara o a doua cura.

In majoritatea cazurilor, boala Lyme se vindeca cu antibioterapie, mai ales daca


pacientul se prezinta intr-un stadiu precoce. Se considera ca prognosticul celor tratati in faza
de eritem migrator este excelent. Din pacate, o predictie asupra evolutiei bolii daca aceasta
este descoperita in stadii mai avansate este greu de facut. In general, tratamentul tardiv
presupune si o perioada de convalescenta mai indelungata, iar anumite deficite neurologice
sau cognitive, odata instalate, se pot dovedi mai greu de tratat unele deficite nu se remit sub
antibioterapie si se pot permanentiza.
Rezultatele unui studiu clinic arata ca un vaccin experimental pentru boala Lyme este
promitator si bine tolerat de organism. Vaccinul produce anticorpi pentru toate speciile de
Borrelia vizate, agentul cauzator de boala Lyme in Europa si Statele Unite, conform cercetarii
publicate online in The Lancet Infectious Diseases. Baxter International a efectuat studiul
clinic pentru acest vaccin.
Cercetatorul principal dr. P. Noel Barrett si co-autorii au evaluat siguranta si
imunogenitatea vaccinului pentru o serie de doze facute la 300 de persoane care traiesc in
Austria si Germania. Participantii la studiu au primit trei vaccinari principale si un rapel.
Toate dozele, unele dintre care au inclus si un adjuvant, un aditiv pentru a stimula raspunsul
imun la vaccin, au indus anticorpi fata de toate speciile de Borrelia. Vaccinul a avut reactii
adverse usoare si nu s-au produs evenimente grave legate de vaccin in populatia care l-a
primit.
De ani de zile una dintre principalele provocari ale dezvoltarii unui vaccin pentru
boala Lyme a fost descoperirea unei metode care ar putea produce un vaccin eficient pentru
toate speciile de Borrelia, a spus dr. Luft. Cercetatorii au axat dezvoltarea vaccinului pe o
proteina din Borrelia care se gaseste la suprafata atunci cand bacteriile spirochete locuiesc in
capuse, care transmit de obicei boala si au modificat genetic aceasta proteina producand
proteine unice OspA care nu se gasesc in natura. Aceste noi OspA au parti diferite din diferite
specii de Borrelia. Noile proteine au fost numite himere. Vaccinul utilizat in studiul clinic
european se bazeaza pe aceste proteine OspA nou create si este conceput pentru o acoperire
larga.
Cea mai buna profilaxie a bolii Lyme se face evitand muscatura capuselor sau
indepartandu-le pe acestea cat mai curand cu putinta. In principiu, nu se recomanda
administrarea de antibiotic preventiv pentru orice muscatura daca nu ne aflam intr-o zona
endemica, mai ales daca insecta nu a fost atasata mai mult de 36 de ore. Dar in anumite cazuri
medicul poate recomanda o cura scurta cu antibiotice, si e bine sa urmarim indicatiile.

Concluzie:

Boala Lyme sau borelioza este o infectie cauzata de o bacterie, Borrelia burgdorferi,
transmisa de capusa, Ixodes ricinus, un parazit al rozatoarelor mici, al cerbilor, cainilor si,
uneori, al omului. Insa, nu toate muscaturile de capusa inoculeaza Borrelia. Cea mai buna
profilaxie a bolii Lyme se face evitand muscatura capuselor sau indepartandu-le pe acestea
cat mai curand cu putinta.
Bibliografie:

1. Heller JE, Shadick NA Lyme disease in Rheumatology e-dition, 4th Edition Elsevier By
Marc C. Hochberg, Alan J. Silman, Josef S. Smolen, Michael E. Weinblatt, Michael H.
Weisman

2. Kamradt T Lyme disease and current aspects of immunization Arthritis Res 2002, 4:20-29
doi:10.1186/ar379

3. Leirisalo-Repo M, Dijkmans B A, Eklund KK Infection and Arthritis in On-line EULAR


Compendium on Rheumatic Disease

4. Marques A Chronic Lyme disease: a review Infect Dis Clin North Am 2008; 22:341-60

5.Nadelman B, Nowakowski J, Fish D, et al: Prophylaxis with single-dose doxycycline for


the prevention of Lyme disease after an Ixodes scapularis tick bite N Engl J Med 2001;
345(2):79-84.

6.Meyerhoff JO, Cunha BA Lyme Disease http://emedicine.medscape.com

7. Centers for Disease Control: Recommendations for test performance and interpretation
from the Second National Conference on Serologic Diagnosis of Lyme Disease. MMWR
Morb Mortal Wkly Rep 1995, 44:590-591.

8. Wormser GP, Dattwyler RJ, Shapiro ED, et al. The clinical assessment, treatment, and
prevention of Lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: clinical
practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis.
2006;43(9):10891134

9. Stanek G, Wormser GP, Gray J, Strle F. Lyme borreliosis. Lancet. 2012;379(9814):461


473

10. Seltzer EG, Shapiro ED. Misdiagnosis of Lyme disease: when not to order serologic tests.
Pediatr Infect Dis J. 1996;15(9): 762763

11. Steere AC, McHugh G, Damle N, Sikand VK. Prospective study of serologic tests for
lyme disease. Clin Infect Dis. 2008;47(2): 188195

12. Kalish RA, McHugh G, Granquist J, Shea B, Ruthazer R, Steere AC. Persistence of
immunoglobulin M or immunoglobulin G antibody responses to Borrelia burgdorferi 10-20
years after active Lyme disease. Clin Infect Dis. 2001;33(6):780785

13. Feder HMJr, Johnson BJB, OConnell S, et al; Ad Hoc International Lyme Disease
Group. A critical appraisal of chronic Lyme disease [published correction appears in N
Engl J Med. 2008;358(10):1084]. N Engl J Med. 2007;357(14):14221430
14. Lantos PM. Chronic Lyme disease: the controversies and the science. Expert Rev Anti
Infect Ther. 2011;9(7):787797

15. Hatcher S, Arroll B. Assessment and management of medically unexplained symptoms.


BMJ. 2008;336(7653):11241128

16. Gerber MA, Shapiro ED, Burke GS, Parcells VJ, Bell GL; Pediatric Lyme Disease Study
Group. Lyme disease in children in southeastern Connecticut. N Engl J Med.
1996;335(17):12701274

17. Nadelman RB, Nowakowski J, Fish D, et al; Tick Bite Study Group. Prophylaxis with
single-dose doxycycline for the prevention of Lyme disease after an Ixodes scapularis tick
bite. N Engl J Med. 2001;345 (2):7984

18. Warshafsky S, Lee DH, Francois LK, Nowakowski J, Nadelman RB, Wormser GP.
Efficacy of antibiotic prophylaxis for the prevention of Lyme disease: an updated systematic
review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother. 2010;65(6):11371144

19. Shapiro ED. Doxycycline for tick bitesnot for everyone. N Engl J Med. 2001;345
(2):133134