Sunteți pe pagina 1din 72

15.

BOALA CRONIC DE RINICHI

ie
15.1. Definiia i epidemiologia bolii cronice de rinichi (BCR)

Boala cronic de rinichi (BCR) reprezint un proces fiziopatologic complex, cu

log
etiologie multipl, care are drept consecin alterarea ireversibil a structurii i funciei
nefronilor, conducnd frecvent la boal cronic de rinichi terminal (BCRT, end-stage
renal disease), situaie n care supravieuirea pe termen lung nu mai este posibil n
absena substituiei cronice a funciei excretorii renale (dializ sau transplant renal).

fro
Termenul oarecum sinonim, dar nu superpozabil, de insuficien renal cronic (IRC) a
fost definit iniial ca diminuarea progresiv a ratei filtrrii glomerulare (RFG) <60
ml/min/1,73 mp suprafa corporal.

ne
n ultimii ani, termenul de insuficien renal cronic tinde s fie nlocuit de cel
de boal cronic de rinichi, un termen mai adecvat pentru a caracteriza disfuncia
cronic a rinichiului (vezi mai jos).

Boala cronic de rinichi a fost definit de ctre un grup de experi reunii sub
de

egida National Kidney Foundation din Statele Unite (vezi Tabelul I). ntre timp, aceast
clasificare a ntrunit acordul comunitii nefrologice internaionale, a altor specialiti
(cardiologi, diabetologi), dar i a factorilor responsabili de politicile sanitare din rile
dezvoltate, precum i din Romnia. Avantajele principale ale acestei clasificri, spre
l

deosebire de clasificrile anterioare ale insuficienei renale cronice rezid n faptul c:


ua

1. sugereaz existena unui continuum ntre afectarea cronic a rinichilor, chiar n


absena reducerii ratei de filtrare glomerular, i stadiile n care RFG este redus
(vezi Cap. Determinarea funciei excretorii renale);
an

2. ncadreaz n acelai stadiu pacienii cu RFG sever redus (<15 ml/min) n pre-
dializ i cei dializai cronic (majoritatea cu o RFG <5 ml/min sau anurici),
sugernd c modificrile clinice determinate de uremia cronic sunt importante i
M

severe i la pacienii n pre-dializ

1
3. semnaleaz faptul c pacienii cu transplant renal prezint, n fapt, boal cronic
de rinichi, necesitnd o urmrire clinic special

ie
Loc pentru Tabelul I

log
Uremia este un sindrom clinic i biologic care reflect disfuncii organice
multiple, ca rezultat al unei boli cronice de rinichi avansate sau al unei insuficiene renale
acute severe, netratate sau tratate necorespunztor. Deoarece rinichii au capacitate de
recuperare funcional dup o agresiune acut, cea mai mare parte a pacienilor cu BCRT
se recruteaz din rndul celor cu o boal renal cronic preexistent.

fro
Epidemiologia BCR. n Statele Unite, 4,4 milioane de oameni prezint BCR
stadiul 3, iar cel puin 400.000 stadiul 4 i 5. n rile europene occidentale, prevalena
ne
BCR n stadiile 3-5 (RFG<60 ml/min) este de cel puin 10% din populaia general
adult, neselecionat. Cifre asemntoare (8-11%) sunt valabile i pentru Romnia,
indiferent de regiunea geografic. Populaia vrstnic (> 65 de ani) prezint o prevalen
i mai ridicat a disfunciei renale cronice probabil n jur de 20%); de altfel, BCR este
de
considerat actualmente n primul rnd o boal a vrstnicului. De asemenea, proporia de
pacieni cu BCR este net mai ridicat n rndul populaiei cu boal cardiovascular.
Principalele cauze de BCR terminal n rile europene n ansamblu sunt redate n
Tabelul II. n Statele Unite, nefropatia diabetic, cauzele vasculare (nefropatia ischemic
i nefropatia hipertensiv) dein cea mai mare proporie; aceast tendin se constat n
l
ua

ultimii ani i n rile europene dezvoltate.

Loc pentru Tabelul II

Incidena cazurilor noi de BCR terminal (BCRT) care beneficiaz de substituia


an

funciei renale prin dializ sau transplant este de 100-300/1 milion populaie, cu tendin
cresctoare pentru urmtorul deceniu. Numrul pacienilor dializai cronic n lume a
depit cifra de 1 milion; aceast cifr subestimeaz net numrul pacienilor cu boal
M

cronic de rinichi terminal, muli dintre acetia, n special n rile subdezvoltate/n curs
de dezvoltare neavnd acces la dializ sau transplant renal. Uremia cronic tratat prin
dializ se asociaz cu mortalitate foarte ridicat, fiind n primul an de 10 25%.

2
Procentul pacienilor transplantai renal din totalul populaiei cu uremie cronic
reprezint 5-20%, funcie de calitatea programelor de transplant renal din diferite ri, dar
i a unor caracteristici culturale/civilizaionale. Avnd n vedere creterea speranei de

ie
via, creterea prevalenei diabetului zaharat, a bolilor cardiovasculare (dar i a
supravieuirii dup evenimente cardiovasculare majore), se ateapt o cretere

log
exponenial a numrului pacienilor cu BCRT. Aceasta va crete presiunea asupra
sistemelor de sntate, confruntate cu o provocare logistic, dar i financiar.
Ca urmare, boala renal cronic reprezint o problem de sntate public. Din
pcate, BCR este net subdiagnosticat, datorit necunoaterii definiiei i a clasificrii

fro
BCR, dar mai ales a subutilizrii mijloacelor de calcul a ratei de filtrare glomerular.
Aceast subdiagnosticare are importante consecine: pacienii sunt trimii tardiv ctre
nefrolog, cnd BCR este avansat, mijloacele de ncetinire a progresiei bolii au devenit
ineficiente i eventual au aprut complicaii severe ale uremiei cronice (vezi mai jos). n
ne
plus, disfuncia renal cronic reprezint unul dintre cei mai importani factori de risc
cardiovascular. n fine, pacientul cu BCR prezint un risc major de insuficien renal
acut, dar i de nefrotoxicitate medicamentoas/supradozare a diverselor medicamente.
de
15.2. Fiziopatologia BCR

n BCR se produc invariabil leziuni progresive i ireversibile ale nefronilor.


Severitatea i ritmul de progresie al acestor leziuni morfologice i adaptrilor
fiziopatologice la nivel renal sunt foarte variabile de la o afeciune la alta i de la un
l

individ la altul, funcie de cumularea i intensitatea anumitor factori de progresie.


ua

Astfel, istoria natural a nefropatiei diabetice implic una dintre cele mai mari rate de progresie
o degradare cu circa 10 ml/min/an a RFG. La diabeticii cu HTA bine controlat
medicamentos, rata de progresie este de circa 5 ml/min/an, iar la pacienii cu un control
an

glicemic foarte bun, rata de progresie poate cobor la numai 3-4 ml/min/an.
Pacienii cu nefropatie ischemic prezint probabil cea mai accelerat rat de progresie - 12
ml/min/an.
Bolile glomerulare non-diabetice prezint o rat de progresie natural mai redus dect
M

nefropatia diabetic, dar de 2,5 ori mai rapid dect n nefropatiile tubulo-interstiiale cronice i
cu 50% mai rapide dect n nefropatia hipertensiv sau boala polichistic renal.

3
BCR progreseaz totui inexorabil, indiferent de natura agresiunii iniiale i chiar
dup dispariia factorului iniiator. Progresia BCR implic mecanisme nespecifice
(comune tuturor pacienilor cu BCR moderat-avansat, indiferent de natura nefropatiei

ie
iniiale). Aceste mecanisme sunt responsabile de leziuni glomerulare (glomeruloscleroz)
i, cel puin n egal msur importante, de leziuni de fibroz interstiial. Paradoxal, n

log
nefropatiile glomerulare, intensitatea fibrozei interstiiale este mai bine corelat cu
reducerea filtrrii glomerulare i cu prognosticul renal defavorabil dect amploarea
glomerulosclerozei.

fro
Adaptarea funcional la reducerea nefronic
Fibroza renal progresiv a fost investigat n numeroase studii experimentale
de ex. la obolanii cu nefrectomie subtotal (5/6 din masa renal). Nefronii restani se vor
adapta n vederea meninerii homeostaziei mediului intern, privind excreia de ap, de
ne
electrolii i de substane azotate: subiecii cu o reducere a masei de nefroni de pn la
25% din valoarea normal rmn asimptomatici i sunt nc capabili de a excreta apa i
sarea. Aceast capacitate de adaptare este valabil pentru situaiile clinice stabile, n
absena factorilor de dezechilibru/acutizare.
de
Conform ipotezei "nefronului intact", diminuarea progresiv a numrului de
nefroni se nsoete de o cretere compensatorie a travaliului pe unitate nefronic restant.
Ca urmare apar modificri glomerulare i tubulare.
Modificri glomerulare:
Creterea filtrrii la nivelul glomerulilor restani;
l
ua

Creterea debitului sangvin renal: perfuzia fiecrui glomerul crete i se produce o diminuare a
rezistenei la nivelul arteriolelor cu vasodilataie, mai ales a arteriolei aferente. Aceasta antreneaz
creterea presiunii hidrostatice n capilarele glomerulare i a gradientului de presiune trascapilar;
Modificri ale structurii glomerulare: volumul glomerulilor intaci este crescut, consecin a
an

dilataiei capilarelor sub influena creterii presiunii i ca urmare a unor modificri ale structurii
celulare glomerulare.
Consecina acestor modificri glomerulare este ncrcarea osmotic mare n nefronii restani, ceea
ce antreneaz poliuria adaptativ.
Modificri tubulare:
M

Meninerea homeostaziei apei i electroliilor se produce printr-o adaptare a reabsorbiei i


secreiei tubulare:

4
Diminuare a reabsorbiei apei; n stadiul avansat (5) al BCR, orice suprancrcare hidric va
depi capacitatea de diluie i va determina hiperhidratare nsoit de hiponatremie; invers, o
reducere a aportului hidric poate duce la deshidratare;

ie
Diminuarea reabsorbiei de sodiu permite meninerea excreiei de sodiu cu toat reducerea sarcinii
filtrate. Excreia fracional de sodiu (normal 0,5 1%) poate atinge 25%. Restricia sodat nu
trebuie s fie sever; aceasta se justific doar prin existena unui sindrom edematos sau a HTA.

log
Aceast capacitate de adaptare poate fi depit n caz de aport excesiv de sare;
Creterea secreiei de potasiu la nivelul tubului contort distal i a tubului colector; hiperkaliemia
n BCR terminal impune cutarea unui factor extrinsec;
Creterea secreiei nete de acid pe unitate nefronic;
Diminuarea reabsorbiei tubulare a fosfailor anorganici.

fro
Capilarul glomerular funcionez n mod normal ntr-un regim de presiune de 5
ori mai mare dect n oricare capilar din organism. Reducerea masei nefronale determin
o hipertrofie morfologic i funcional compensatorie a nefronilor restani, mediat de

ne
molecule vasoactive, citochine i factori de cretere. Aceast hipertrofie reprezint un
rspuns la hiperfiltrarea adaptativ, determinat de creterea presiunii i debitului n
capilarele glomerulare din nefronii restani. Vasodilataia preglomerular favorizeaz
transmisia presiunilor arteriale aortice ntr-o structur capilar. Asocierea creterii
presiunii glomerulare pulsate i a hipertrofiei capilare glomerulare (conform legii
de

Laplace, tensiunea parietal = produsul dintre raz i presiune) este responsabil de


ntinderea parietal pulsatil, proces ce joac un rol determinant n apariia leziunilor de
glomeruloscleroz i de inducere a fibrinogenezei.
l

Mecanisme de progresie a BCR


ua

Modificrile de hemodinamic glomerular care permit adaptarea funcional a


rinichiului, adic hipertensiunea intraglomerular i hipertrofia glomerulului cu
transmisia presiunii arteriale aortice n capilarele glomerulare dilatate antreneaz leziuni
an

glomerulare. Mecanismul acestor leziuni este realizat de ntinderea parietal pulsatil.


Epiteliul visceral glomerular (constituit din podocite) este incapabil s se adapteze la
creterea n volum a ghemului capilar glomerular determinat de hipertensiunea i
hipertrofia glomerular. Secundar, la nivelul foiei epiteliale pot aprea rupturi localizate
M

i chiar necroze, cu expunerea consecutiv a membranei bazale i formarea de sinechii


ntre ghemul glomerular i foia parietal a capsulei Bowman. n plus, la nivelul focarelor

5
de denudaie create se produce extravazarea constituenilor plasmatici n interstiiu, cu
declanarea procesului inflamator:
proteinele de mari dimensiuni (IgM, fibrinogen, fraciuni ale complementului) rmn sechestrate

ie
n spaiul subendotelial, determinnd formarea de depozite hialine care diminu lumenul capilar;
celulele mezangiale stimulate vor produce mai mult matrice extracelular i citokine

log
(transforming growth factor TGF , platelet-derived growth factor PDGF etc), amplificnd
sinteza matricei i ducnd la scleroz glomerular;
macromolecule filtrate sunt reabsorbite prin endocitoz la nivelul tubului proximal i lizozomii
formai se sparg n esutul interstiial i vor favoriza secreia de mediatori ai inflamaiei
(osteopontin, endotelin I, citokine fibrinogenice TGF , IL 4, tumor necrosis factor - TNF

fro
) care vor recruta i activa monocitele i limfocitele.
n ansamblu, anomaliile de permeabilitate glomerular duc la fibroz interstiial,
leziune secundar bine corelat cu gradul disfunciei renale. Legat de perturbrile
amintite i gsesc recomandarea blocantele sistemului renin-angiotensin-aldosteron


ne
(SRAA). Blocantele SRAA (vezi i mai jos) prezint efecte nefroprotectoare prin:
diminuarea presiunii glomerulare prin vasodilataia arteriolei eferente, diminund
astfel ntinderea parietal pulsatil;
diminuarea produciei mediatorilor inflamaiei; angiotensina II este n particular
de
un activator al produciei TGF (crete sinteza matricei extracelulare) i
stimuleaz inhibitorul activatorului plasminogenului I (care are rol n degradarea
matricei); utilizarea medicaiei care interfer cu SRAA permite prevenirea,
stoparea sau chiar reversibilitatea (dup unele date recente) proceselor de
fibrinogenez n BCR.
l
ua

Datele clinice i studiile experimentale au relevat unii factori de progresie,


tratarea lor ducnd la ncetinirea progresiei insuficienei renale:
HTA (vezi mai sus);
Proteinuria determin progresia insuficienei renale prin: toxicitate mezangial,
an

suprancrcare tubular cu liberare lizozomal n esutul interstiial a anumitor


proteine toxice (transferina), producia de molecule proinflamatorii. Aceast
noiune este un argument n favoarea regimului de restricie proteic, capabil de a
M

diminua proteinuria, la fel ca i medicaia care interfer cu SRAA;

6
Angiotensina II: creterea nivelului angiotensinei II va stimula expresia factorilor
de cretere i a citokinelor: TGF 1, TNF , osteopontina, molecule de adeziune
vascular (VCAM 1), PDGF, NF kB, b FGF, IGF, toi aceti factori vor

ie
provoca o proliferare celular i fibroz. Angiotensina II stimuleaz de asemenea
stresul oxidativ, care la rndul su va potena efectul vasoconstrictor al peptidului

log
i va stimula expresia citokinelor i a moleculelor de adeziune;
Hiperlipidemia: alturi de rolul su n dezvoltarea aterosclerozei, s-a demonstrat
la animale c suprancrcarea cu colesterol favorizeaz atingerea glomerular,
statinele avnd un rol protector. Hiperlipidemia activeaz celulele mezangiale

fro
(care au receptori LDL), determinnd proliferarea lor i producerea de
fibronectin, component a matricei extracelulare;
Retenia de fosfai: alturi de rolul lor n patogenia osteodistrofiei renale, fosfaii
n exces pot s precipite calciul n esutul interstiial, fiind la originea unei reacii


ne
inflamatorii, cu fibroz i atrofie tubular;
Retenia de fier: creterea permeabilitii glomerulilor favorizeaz filtrarea
complexului Fe transferin, care va disocia n lumenul tubular i va elibera Fe
toxic pentru tubi (prin formarea de radicali hidroxili);
de

Acidoza metabolic i producia crescut de amoniu: acumularea de amoniu


activeaz complementul, accentund leziunile tubulo-interstiiale.

Rolul HTA
l

HTA este prezent la peste 90% din pacienii cu BCR i contribuie la progresia
ua

acesteia ctre BCR terminal, precum i la evenimente cardiovasculare majore.


Mecanismele prin care HTA este implicat n progresia bolii renale sunt determinate de
severitatea HTA sistemice, gradul cu care aceasta este transmis la microvascularizaia
an

renal (gradul de afectare al autoreglrii renale) i factorii de susceptibilitate local la


barotraum.
n condiii fiziologice, fluxul plasmatic renal (FPR) prezint modificri minime la
variaii mari ale presiunii arteriale sistemice medii (PAM = 80 160 mmHg). Creterea
M

TA peste aceast limit conduce la vasoconstricia arteriolei aferente glomerulare pentru


a menine constante FPR i presiunea capilar glomerular. Dac PAM >160 mmHg sau

7
mecanismul de autoreglare este alterat ca rezultat al bolii renale, diabetului zaharat,
ingestiei crescute de proteine etc, ntre TA sistemic i presiunea capilar glomerular se
stabilete o relaie linear. Astfel, presiunea crescut n vascularizaia renal conduce la

ie
hipertrofia capilarelor glomerulare i a celulelor mezangiale, ceea ce, la rndul su,
induce un proces reparator mediat de citokine fibrogenetice i angiotensina II. Injuriile

log
repetitive i procesele reparatorii conduc la glomeruloscleroz.

Rolul angiotensinei II
Angiotensina II (Ang II) deine rolul central n patogeneza injuriei progresive

fro
renale i este astfel, principala int logic terapeutic n ncetinirea progresiei BCR. Dei
este un important mediator al modificrilor hemodinamice maladaptative glomerulare
care apar secundar pierderii de nefroni funcionali, Ang II exercit i efecte non-
hemodinamice semnificative n medierea progresiei bolii renale. Acestea includ:


ne
lezarea nefronului produs direct de ctre aldosteron;
creterea filtrrii proteinelor plasmatice;
stimularea stresului oxidativ;
producerea de citokine, chemokine, TGF-;
de

creterea expresiei moleculelor de adeziune.


Mediatorii menionai sunt responsabili de proliferarea celulelor mezangiale, creterea sintezei
proteinelor matricei extracelulare, stimularea produciei de PAI-1 (plasminogen activation inhibitor-1) de
ctre celulele musculare netede endoteliale i vasculare, precum i activarea macrofagelor i stimularea
fagocitozei. De asemenea, Ang II realizeaz depolarizarea podocitelor prin deschiderea unui canal de clor
l

citoscheletal prin intermediul subtipului 1 al receptorilor pentru angiotensina II (AT 1 ). Concentraia de Ang
ua

II n spaiul Bowman este de 1000 ori mai mare dect n spaiul vascular, sugernd c Ang II este produs
de ctre sistemul renin-angiotensin local. n determinarea ratei de progresie a BCR, par a fi mai
importante nivelurile tisulare de Ang II comparativ cu cele serice.
an

Rolul proteinuriei
Procesul de glomeruloscleroz indus de HTA descris anterior este accentuat de
factori locali, un rol major revenind proteinuriei. Determinantul patogenic major al
M

progresiei afectrii renale indus de proteinurie este lezarea mezangial. Proteinele care

8
trec n filtratul glomerular i ajung n urina tubular sunt, n mare parte, reabsorbite la
polul apical al epiteliului tubular proximal.
n timpul endocitozei, progresia ctre lizozomi necesit acidifiere endozomal pentru a separa

ie
proteinele de receptori, fiind permis astfel degradarea lor lizozomal prin aciunea unor enzime specifice.
Reabsorbia proteinelor la nivelul tubului proximal se realizeaz prin intermediul a doi receptori cu rol

log
major n endocitoz: megalina i cubilina. Aceti receptori sunt exprimai la nivelul marginii n perie a
celulelor tubulare proximale i intervin n reabsorbia multor proteine (inclusiv proteine carrier cu rol n
transportul i preluarea celular a vitaminelor i lipidelor). Megalina (aparinnd familiei LDL-receptorilor)
acioneaz ca receptor pentru albumin, insulin, prolactin i proteine de legare a vitaminelor i, totodat,
mediaz internalizarea i transportul intracelular al cubilinei care leag albumina, transferina, lanurile

fro
uoare de IgG. De mare interes este faptul c endocitoza albuminelor este limitat de inhibitorii de HMG-
CoA reductaz (statine) care intervin n interaciunea dintre proteine i complexul megalin-cubilin. Acest
efect inhibitor al statinelor poate fi prevenit prin co-administrarea de mevalonat (produsul de conversie a
HMG-CoA).
Rolul proteinelor plasmatice filtrate de nefrotoxine rmne nc controversat, pn n prezent
ne
neputndu-se identifica proteinele specifice responsabile de efectele tubulotoxice. Pe de alt parte ns,
efectul nefrotoxic al proteinuriei este demonstrat de studiile clinice (vezi mai jos). Mai puin contradictorii
sunt datele referitoare la rolul citokinelor i chemokinelor a cror efect la nivel tubulo-interstiial este
demonstrat.
Dintre procesele responsabile de afectarea interstiial datorat proteinuriei, activarea proteinelor
de
sistemului complement la nivelul tubului proximal are un potenial proinflamator major. Diveri compui ai
complementului sunt filtrai datorit alterrii barierei membranare glomerulare, ceea ce conduce la apariia
depozitelor de C3 i formarea complexului de atac C5b-9 la polul luminal, precum i la acumularea de C3
n celulele tubului proximal. Ca urmare, inhibitorii complementului n nefropatiile proteinurice reprezint o
perspectiv terapeutic foarte atractiv.
l

In fine, proteinuria exercit efecte nefrotoxice prin:


ua

1. hiperexpresia citokinelor i chemokinelor inflamatorii, a factorilor de cretere, a TGF- i a


endotelinei prin injuria celulelor tubulare i a interstiiului, cu infiltrat inflamator interstiial
consecutiv i finalmente, fibroza tubulointerstiial;
2. toxicitatea tubular direct a unor proteine (ex: complement, LDL oxidat, IGF-1, specii de fier).
an

Rolul factorilor de cretere i al altor proteine


O serie de studii au sugerat c factorii de cretere i citokinele plasmatice sunt ultrafiltrate n bolile
proteinurice i pot juca un rol n lezarea tubular: TGF- (factor de cretere tumoral ), HGF (factor de
M

cretere al hepatocitelor), IGF (factor de cretere insulin-like). TGF- stimuleaz expresia genelor care
codific colagenul i expresia fibronectinei n celulele tubulare proximale, contribuind astfel la dezvoltarea

9
fibrozei interstiiale. La polul opus, exist studii care evideniaz rolul antifibrotic al HGF, acesta fiind
propus ca potenial agent terapeutic.
n bolile nsoite de afectare glomerular, unele proteine cu greutate molecular mare i proprieti

ie
de factor de cretere sunt filtrate mpreun cu albumina. La nivel tubular aceti factori sunt activai,
interacioneaz cu receptorii prezeni la polul apical al membranei celulelor tubulare, altereaz funcia
celular i, astfel, este stimulat producerea de matrice extracelular. n plus, ali factori sunt secretai

log
tubular (MCP-1, RANTES) i sunt responsabili de atragerea macrofagelor n interstiiu.

Hipoxia tubular cronic deine un alt rol important n progresia injuriei renale,
rinichiul fiind un organ sensibil la modificrile aportului de oxigen (O 2 ) i predispus

fro
astfel la injurii hipoxice. Ischemia cronic tubulo-interstiial se poate datora
vasoconstriciei intrarenale sau leziunilor structurale care afecteaz fluxul sangvin.
Leziunile glomerulare influeneaz n mod direct perfuzia peritubular, iar pierderea capilarelor
peritubulare are ca rezultat lezarea tubulo-interstiial (fibroz interstiial i atrofie tubular). De
ne
asemenea, pierderea capilarelor conduce i la reducerea VEGF (factorului de cretere vascular endotelial),
avnd drept consecin pierderea de celule endoteliale i alterarea angiogenezei. n plus, s-a observat c
orice leziune ischemic sever se nsoete de reducerea densitii capilarelor peritubulare, urmat de
scderea PO 2 i progresia insuficienei renale. n plus, hipoxia cronic are drept consecin activarea
fibroblastelor i favorizarea fibrogenezei i, de asemenea, poate induce un deficit energetic al celulelor
de
tubulare renale, afectnd astfel funcia mitocondriilor tubulare, ceea ce favorizeaz apoptoza celulelor
endoteliale.
n concluzie, meninerea microcirculaiei renale i a unui flux sangvin optim are o
importan major n prevenirea progresiei bolii renale.
l

15.3. Clinica BCR n stadiile predialitice


ua

n stadiile iniiale ale BCR, pacientul este frecvent asimptomatic sau prezint
semnele i simptomele bolii sistemice care predispune la afectare renal. Ca urmare,
diagnosticul afeciunii renale cronice este posibil doar n cazul unei suspiciuni clinice
an

formulate de ctre medic, care iniiaz screening-ul activ pentru depistarea BCR.

Metode de screening ale bolii cronice de rinichi


M

Screening-ul BCR se adreseaz subiecilor care n antecedente sau n prezent au


avut/au factori de risc/boli asociate frecvent cu boala renal cronic. O sintez a acestor
factori de risc este prezentat n Tabelul III. Grupa de risc cea mai important este cea a

10
pacienilor cu diabet zaharat (n special de tip 2), hipertensiune arterial sau boal
aterosclerotic generalizat/insuficien cardiac cronic. n majoritatea cazurilor,
aceti pacieni nu prezint n cursul afectrii renale incipiente simptome acute, sugestive

ie
pentru boala renal, cum ar fi hematuria, hipertensiunea sever sau edemele (precum
majoritatea pacienilor cu afeciuni glomerulare sau interstiiale). Ca urmare, screening-ul

log
este esenial pentru detectarea precoce a BCR. Aa cum am artat anterior, ghidul
KDOQI a definit cinci stadii ale bolii renale cronice n funcie de nivelul ratei filtrrii
glomerulare (RFG) i de prezena unei excreii urinare crescute de albumin, definit ca
microalbuminurie (30-300 mg/24h) sau macroalbuminurie/proteinurie (>300 mg/24h)

fro
(Tabelul I).
Subiecii care prezint risc crescut de BCR progresiv i boal cardiovascular
sau DZ pot fi detectai prin screening-ul microalbuminuriei/proteinuriei (vezi Cap.
Investigaii paraclinice la pacientul renal). Prin aceast metod pot fi identificai
ne
indivizii cu BCR stadiul 1 i 2, la care boala nu poate fi detectat doar prin calcularea
RFG. De asemenea, prin metoda bandeletei reactive sunt identificai subiecii cu
microhematurie persistent. De menionat c nu este suficient o singur determinare a
microalbuminuriei, proteinuriei sau hematuriei pentru a afirma prezena unor anomalii
de
urinare (probele trebuie repetate la distan de cteva zile). De asemenea, este necesar
prezena persistent a acestor anomalii urinare timp de cel puin 3 luni pentru a afirma
diagnosticul de BCR. La pacienii de mare risc renal (diabetici, mari hipertensivi, cardiaci
etc), screening-ul pentru BCR trebuie efectuat bianual. La ceilali subieci (chiar la
l

indivizi n plin sntate aparent!), screening-ul n vederea depistrii BCR trebuie


ua

efectuat anual (n cadrul evalurii anuale a strii de sntate), precum i cu ocazia oricrei
internri, pentru indiferent ce afeciune.
A doua metod este reprezentat de screening-ul RFG estimat prin formule de
calcul (vezi Cap. Determinarea funciei excretorii renale); pacienii cu BCR n stadiile
an

3 i 4 pot avea RFG alterat i fr s prezinte micro- sau macroalbuminurie.


Diagnosticarea BCR de ctre medicul de orice specialitate trebuie urmat obligatoriu de
adresarea pacientului ctre nefrolog. Conform datelor din literatur, simpla adresare ctre
M

nefrolog mbuntete net prognosticul renal i chiar pe cel vital al pacientului cu BCR.

11
15.4. Progresia BCR

Odat instalat, boala cronic de rinichi are tendina de a progresa, chiar i n

ie
absena factorilor care au determinat leziunea renal iniial. Frecvent ns, factorul care a
determinat lezarea renal iniial persist i reprezint un factor de progresie a BCR (de

log
ex. anomaliile metabolice din DZ, HTA) vezi Tabelul III. Rata de progresie este foarte
variabil funcie de patologia subjacent i de numrul/magnitudinea factorilor de risc
pentru progresia disfunciei renale, prezeni la un anumit individ.

fro
Factori de risc pentru progresia bolii cronice de rinichi
n mod tradiional, se consider c rata de progresie a BCR este determinat de
trei factori majori:
1. activitatea bolii cauzatoare a BCR;
ne
2. modificrile adaptative de la nivelul rinichiului;
3. sechelele locale i sistemice ale bolii renale.
Exist pn n prezent puine date care s cuantifice rata de progresie dintr-un
stadiu al BCR n altul. Dup unii cercettori, rata de tranziie din stadiul 3 sau 4 de BCR
n stadiul de insuficien renal cronic terminal (BCR stadiul 5) era de aproximativ
de

1,6% pe an. n ceea ce privete trecerea de la o RFG >60ml/min la stadiul 3 sau 4 de


BCR, conform celebrului Framingham Heart Study, rata de trecere medie la o disfuncie
renal patent este de aproximativ 0,5% pe an.
l
ua

Factori de risc nemodificabili


Factorii genetici. Att nefropatia diabetic, ct i nefropatiile non-diabetice se
agreg familial. Membrii unei familii de pacieni cu BCR (de ex. cu boal polichistic
renal, nefropatie diabetic sau chiar glomerulopatii primitive) prezint n general o rat
an

similar de degradare a funciei renale. Sunt incriminate mai multe gene, polimorfismul
inserie/deleie al genei enzimei de conversie a angiotensinei fiind cea mai studiat.
Subiecii cu genotipul deleie-deleie (DD) prezint cel mai mare risc de progresie.
M

Sexul masculin se asociaz cu o susceptibilitate crescut pentru BCR, dar i cu o


progresie mai rapid ctre stadiul terminal al bolii cronice de rinichi, indiferent de tipul
bolii renale iniiale (BCR stadiul 5). Nu este clar dac acest fapt se datoreaz acumulrii

12
unor factori de risc cardiovasculari i renali suplimentari fa de femei sau i are originea
ntr-o susceptibilitate genetic particular pentru sexul masculin.
Vrsta naintat reprezint un factor de progresie, indiferent de natura bolii

ie
renale (diabetic, glomerular, tubulo-interstiial, vascular). De altfel, majoritatea
pacienilor care ating stadiul terminal al BCR sunt pacieni vrstnici. Explicaia ar putea

log
rezida n procesul de senescen renal i n acumularea cu vrsta a unui numr crescut de
factori de progresie. O excepie o reprezint nefropatia diabetic asociat cu DZ tip 1, la
care progresia BCR este mai rapid la pacienii mai tineri.
Greutatea mic la natere, considerat iniial un factor de risc doar pentru

fro
afectarea cardiovascular i pentru apariia DZ tip 2, s-a dovedit a fi predictiv i pentru
apariia i progresia BCR. Date recente relev c prematuritatea i deficitul de cretere
intrauterin se asociaz la adult cu mas nefronic redus, dezvoltarea albuminuriei
(proteinuriei) i reducerea RFG.

Factori de risc modificabili


ne
Proteinuria reprezint un factor de risc major, influenabil farmacologic, al
progresiei BCR. Mrimea microalbuminuriei/proteinuriei reprezint un predictor precoce
de
al pierderii progresive a funciei renale la pacienii diabetici i non-diabetici. Cu ct
microalbuminuria pacientului diabetic este mai important, cu att riscul de progresie
spre macroalbuminurie (proteinurie) este mai mare. n timp ce microalbuminuria (30-300
mg/24h) devine manifest i persistent, rata filtrrii glomerulare este tipic normal sau
l

doar uor alterat (BCR stadiul 1 sau 2). Cu ct proteinuria este mai mare (i rmne
ua

mare n timp), cu att rata de degradare a RFG este mai mare. Dac rspunsul terapeutic
(reducerea proteinuriei) la medicaia antiproteinuric (vezi mai jos) este modest/absent,
BCR va progresa mai rapid.
Hipertensiunea arterial (HTA) poate reprezenta att o cauz, ct i un efect al
an

bolii renale. O cretere moderat a valorilor TA crete riscul de boal renal n cazul
pacienilor fr proteinurie, hematurie sau RFG redus, acest risc fiind net crescut la
pacienii cu HTA sever sau malign. Odat prezent BCR, HTA reprezint un factor
M

major de progresie. Rata progresiei este cu att mai mare cu ct hipertensiunea este mai
sever. Mai mult, riscul de progresie este crescut i la valori tensionale nalt normale

13
pentru populaia general ( >125/75 mmHg TA sistolic la pacienii cu proteinurie
>1g/24 ore, >130/85 mmHg la pacienii cu proteinurie <1g/24 ore), n comparaie cu
subiecii cu BCR care prezint valori tensionale sub pragurile menionate. Ca urmare,

ie
ghidurile internaionale de tratament al HTA recomand reducerea TA sistolice sub 130
(125) mmHg la pacienii cu BCR i la diabetici.

log
Controlul glicemic. Nu exist nici un dubiu n legtur cu rolul controlului
glicemic insuficient n iniierea nefropatiei diabetice la pacienii susceptibili. n schimb,
studiile privind impactul controlului glicemic n progresia nefropatiei diabetice au dat
rezultate contradictorii. Totui, cele mai noi studii sugereaz rolul controlului glicemic

fro
insuficient (Hb glicozilat n mod constant >7%) n progresia mai rapid a nefropatiei
diabetice, att n DZ tip 1, ct i n tipul 2.
Dislipidemia. Studiile experimentale au evideniat rolul patogenic al anomaliilor
metabolismului lipidic n patogeneza glomerulosclerozei i a fibrozei tubulo-interstiiale.
ne
Aceste date au fost confirmate n studii clinice la pacieni renali diabetici i non-diabetici,
progresia BCR fiind mai rapid la cei cu niveluri crescute ale colesterolului total, LDL-
colesterolului i apo B- lipoproteinei.
Hiperuricemia a fost asociat cu frecvena mai crescut a HTA, bolii
de
cardiovasculare i a BCR. Date experimentale recente au relevat faptul c hiperuricemia
determin leziuni renale independente de prezena cristaluriei n tubii renali.
Hiperuricemia, care n condiii patologice specifice i la niveluri serice foarte ridicate
determin afeciuni renale bine caracterizate (necroza tubular acut, nefropatie tubulo-
l

interstiial cronic) pare a prezenta, chiar i la valori modeste, un factor de risc pentru
ua

progresia bolii renale.


Greutatea corporal. Hipertensivii supraponderali sau obezi (IMC=25-29,9
kg/m, respectiv 30 kg/m) prezint un risc mai mare de a dezvolta proteinurie i,
ulterior, reducerea RFG. Relaia greutate corporal proteinurie reducerea funciei
an

renale este linear att la diabetici, ct i la non-diabetici. De asemenea, exist o asociere


clar ntre un indice al masei corporale (IMC) 25.5 kg/m2 i riscul de progresie al
pacienilor cu BCR stadiile 3 i 4 ctre stadiul 5 (terminal), ns aceast relaie a fost
M

demonstrat numai la brbai.

14
Fumatul este considerat un factor de risc important n progresia bolii renale.
Pacienii hipertensivi cu BCR prezint un risc de pn la 3 ori mai mare de a atinge
stadiul terminal al BCR dac sunt tratai cu inhibitori ai enzimei de conversie i de pn

ie
la 10 ori mai mare dac sunt tratai cu alte clase de antihipertensive, n comparaie cu
subiecii cu BCR nefumtori.

log
Drogurile recreaionale de tipul heroinei i al opiailor cresc riscul pentru
atingerea uremiei cronice de cteva ori comparativ cu subiecii din populaia general
care nu consum droguri.
Nivelul socio-economic redus favorizeaz apariia i progresia BCR. Explicaiile

fro
acestui fenomen sunt gradul de adresabilitate redus la serviciile medicale, incompliana la
tratamentul medicamentos i la indicaiile medicale n general, frecvena crescut a
infeciilor etc.
Consumul cronic de analgezice/antiinflamatoare (mai ales n combinaie) n
ne
cantiti mari reprezint att o cauz posibil de BCR (nefropatia analgezic), ct i de
progresie accelerat a disfunciei renale, indiferent de etiologia acesteia.
Hiperhomocisteinemia reprezint un factor de risc cardiovascular recunoscut.
Subiecii cu BCR prezint niveluri crescute ale homocisteinei serice n comparaie cu
de
indivizii fr afectare renal. Conform unor date din literatur, hiperhomocisteinemia
reprezint i un factor de risc pentru progresia bolii renale, fr a exista ns unanimitate
n acest sens.
Prezena anemiei, conform unor date recente, reprezint un predictor negativ
l

pentru evoluia bolii renale. Totui, rolul direct al anemiei n degradarea funciei renale
ua

rmne controversat; un studiu foarte recent a relevat faptul c riscul de progresie ctre
uremie cronic este foarte puin crescut de anemia n sine. n schimb, anemia crete riscul
de boal cardiovascular la pacienii cu un nivel seric crescut al creatininei serice,
sugernd c efectul anemiei este mediat de impactul bolii CV asupra rinichiului.
an

n fine, orice cauz de acutizare a BCR (vezi Cap. Insuficiena renal acut)
poate determina progresia bolii renale cronice. Este binecunoscut faptul c pacienii cu
BCR prezint un risc foarte nalt de IRA. n mod particular, hipotensiunea arterial,
M

deshidratarea i utilizarea medicaiei care interfer cu hemodinamica intrarenal sau cu


potenial nefrotoxic reprezint cauze frecvente de IRA suprapus peste BCR. Dup

15
rezolvarea episodului acut, funcia renala se stabilizeaz de regul la un nivel inferior
celui existent anterior agresiunii renale acute.

ie
Diagnosticul i tabloul clinic al BCR

Tabloul clinic al BCR n stadiile 1-3 (parial i n stadiul 4) este dominat de

log
semnele i simptomele bolii renale sau sistemice care a determinat afectarea renal
cronic. Clinica i diagnosticul afeciunilor renale i sistemice asociate cu BCR este
detaliat n alte capitole ale acestui manual. Ca urmare, cu excepia stadiului celui mai
avansat (5) de BCR, diagnosticul se bazeaz pe suspiciunea clinic, confirmat apoi

fro
printr-un diagnostic paraclinic: n primul rnd evaluarea proteinuriei i hematuriei,
precum i deteminarea produilor de retenie azotat i estimarea prin calcul a ratei de
filtrare glomerular. Afirmarea cert a diagnosticului de BCR (cu excepia cazurilor

ne
avansate i a unor situaii clinice evidente sau particulare) este posibil doar dup ce
anomaliile constatate persist cel puin 3 luni. Pentru diagnosticul diferenial al BCR
versus IRA, vezi Cap. Insuficiena renal acut. n al doilea rnd, sunt necesare
numeroase investigaii biochimice, serologice, imunologice, imagistice i, eventual,
histopatologice pentru precizarea mai exact a etiopatogeniei BCR.
de

Odat cu reducerea RFG <30 ml/min se ntlnesc frecvent manifestri subtile i


relativ nespecifice ale BCR. Este posibil instalarea anorexiei, n special matinale. Dou
manifestri clinice poliuria nocturn i astenia progresiv sunt fenomene relativ precoce
l

n stadiul 4 al BCR. n acest stadiu, anemia renal (uoar sau moderat) este extrem de
ua

frecvent, astfel c pot fi prezente manifestrile clinice generale ale sindromului anemic.
n toate stadiile, HTA secundar renovascular sau reno-parenchimatoas poate s
determine simptome specifice bolii hipertensive severe. Odat cu reducerea RFG <15
an

ml/min devin evidente manifestrile clinice polimorfe ale sindromului uremic (vezi mai
jos).
M

16
15.5. Sindromul uremic

Uremia cronic reprezint un sindrom extrem de complex, caracterizat prin

ie
semne i simptome datorate disfunciei unor multiple organe i sisteme, n contextul
toxemiei uremice. Tabloul clinic descris mai jos se refer la pacientul cu BCR stadiul 5

log
care nu a intrat nc n program de dializ sau este dializat cronic, ns din diverse
motive, dializa nu este eficient.
Simptomele uremiei sunt reprezentate cel mai frecvent de anorexie, greuri,
vrsturi, somnolen, ru general. Starea general este alterat, pacientul prezentnd

fro
incapacitate de concentrare, obnubilare sau chiar com.
Frecvent, pacientul este hiperhidratat, nefiind ns rare cazurile cu deshidratare
(datorit intoleranei digestive i diareei). Manifestrile hiperhidratrii sunt reprezentate
de HTA sever, sindrom edematos (pn la anasarc), edemul pulmonar acut. Deseori,
pacientul uremic este
ne
malnutrit, malnutriia fiind un factor major
morbiditate/mortalitate la pacienii cu BCR n stadiul 5. Malnutriia se manifest prin
de

diminuarea masei musculare, reducerea nivelului albuminei serice, a transferinei,


colesterolului.
de
Pacientul uremic are un aspect palid-teros caracteristic, pielea fiind uscat,
frecvent cu leziuni de grataj datorate pruritului uremic. Frecvent prezint echimoze,
datorit tulburrilor de coagulare, determinate n primul rnd de defecte calitative ale
trombocitelor.
l

La nivelul sistemului respirator, frecvent sunt prezente semnele asociate cu


ua

pleurezie, cu insuficien ventricular stng sau cu infecii respiratorii (pneumonie,


bronhopneumonie) datorate imunodepresiei asociate uremiei cronice. n situaiile grave,
pacientul prezint respiraie acidotic (Kussmaul).
Afectarea cardiovascular este cea mai frecvent i cea mai important
an

complicaie n contextul BCR stadiul 5, avnd n vedere c principala cauz de deces la


pacienii cu uremie cronic este reprezentat de afeciunile cardiovasculare (40-50% din
cazuri). Afectare cardiovascular clinic manifest este prezent la peste 50% dintre
M

pacienii uremici, ali 30% prezentnd afectare CV subclinic. De altfel, prevalena

17
afectrii CV crete linear cu gradul disfunciei renale, fiind prezent la majoritatea
pacienilor cu BCR nc naintea instalrii sindromului uremic.
Hipertensiunea arterial este de regul sever, necesitnd multiple antihipertensive

ie
n doze mari. Frecvent sunt prezente stigmate ale lezrii organelor-int prin HTA.
HTA este de cele mai multe ori volum-dependent, astfel c restricia hidro-salin

log
i utilizarea unui diuretic de ans n doze mari pot duce la ameliorarea
semnificativ a nivelurilor tensionale.
Cardiomiopatia uremic se caracterizeaz prin hipertrofie ventricular stng,
urmat de dilataia VS i, n final, de insuficien cardiac cronic. Factorii majori

fro
de risc pentru cardiomiopatia uremic sunt reprezentai de hipertensiunea arterial
i de anemia renal. Ca urmare, tratamentul intensiv precoce, n stadiile pre-dialitice
ale BCR, al acestor factori de risc poate duce la prevenia, n parte, a dezvoltrii
anomaliilor structurale i funcionale cardiace. Doar 16% din pacienii dializai au
ne
ecocardiograme complet normale, n timp ce ali 16% prezint disfuncie sistolic.
Durata medie pn la apariia insuficienei cardiace clinic manifeste este de doar 38
luni la pacienii uremici cu HVS i de 19 luni la cei cu disfuncie sistolic decelabil
ecografic.
de

Insuficiena cardiac cronic la pacientul uremic reprezint o complicaie frecvent


a cardiomiopatiei uremice. Disfuncia cardiac cronic este asociat cu o
supravieuire redus a pacientului uremic n dializ.
Cardiopatia ischemic este frecvent la pacientul uremic, fiind deseori o consecin
l

a factorilor care au determinat i disfuncia renal cronic. Mai mult, la pacientul cu


ua

boal cronic de rinichi sever, ateroscleroza are un caracter accelerat, prin


cumularea factorilor de risc CV tradiionali, dar i a unora specifici uremiei
(disfuncie endotelial sever, status pro-oxidativ crescut, acumulare de produi de
an

glicozilare avansat, toxemie uremic etc). Pacientul uremic este frecvent


dislipidemic, cu predominaa hipertrigliceridemiei, dar i hipercolesterolemia este
relativ frecvent. Altfel dect n populaia general, hipercolesterolemia se asociaz
cu o supravieuire mai bun (n comparaie cu subiectul uremic normo-, dar mai
M

ales hipocolesterolemic). Acest fenomen poart denumirea de epidemiologie


invers.

18
Boala periferic arterial i boala cerebrovascular prezint o frecven crescut
la pacientul uremic i se asociaz cu un prognostic de regul negativ. Evaluarea
clinic i imagistic a pacienilor uremici cu factori de risc sau alte stigmate pentru

ie
ATS este obligatorie.
Tulburrile de ritm i de conducere reprezint o complicaie relativ frecvent la

log
pacientul cu uremie cronic, avnd n vedere patologia cardiac subiacent, dar i
frecvena crescut a anomaliilor electrolitice (n principal hiperkalemia).
Tulburrile de ritm pot avea deseori un caracter malign, fiind asociate cu un risc
crescut de moarte subit cel mai frecvent prin fibrilaie ventricular, precedat de

fro
tahicardie ventricular i/sau de extrasistolie ventricular. n mod particular, la
pacientul uremic sunt posibile blocuri atrio-ventriculare de grad nalt, favorizate de
calcificrile extensive ale esutului de conducere cardiac.
Arterioscleroza reprezint un proces difuz de rigidificare a mediei aortei i arterelor
ne
mari, spre deosebire de procesul focal, predominant intimal, de ateroscleroz. La
pacientul renal, arterele sunt mai rigide, ca urmare a aciunii HTA severe, dar i a
unor factori specifici uremiei, cum ar fi calcificrile vasculare extensive, status-ul
oxidativ modificat, acumularea de produi de glicozilare avansat, activarea
de

sistemului renin-angiotensin-aldosteron, suprasolicitarea continu de volum i


presiune etc. Consecinele clinice ale arteriosclerozei sunt reprezentate de
hipertrofia ventricular stng, ischemia miocardic cronic (chiar i n absena
leziunilor aterosclerotice coronariene semnificative!), creterea morbiditii i
l

mortalitii cardiovasculare. Datorit afectrii CV severe, n condiiile tulburrilor


ua

hidro-electrolitice (n primul rnd al hiperkalemiei) pacienii uremici prezint un


risc crescut de moarte subit.
Pericardita uremic reprezint o complicaie relativ rar a sindromului uremic, ns
an

potenial amenintoare de via prin riscul de dezvoltare al tamponadei cardiace.


La nivel digestiv, pacientul uremic prezint deseori gastro-duodenit uremic, iar
frecvena ulcerelor peptice este crescut. Mai frecvent dect la populaia non-renal sunt
prezente semnele i simptomele afectrii hepatitice (de regul prin virusurile hepatice B
M

i C).

19
n ceea ce privete sistemul reno-urinar, pacientul poate fi anuric, oliguric sau cu
diurez normal (dar ineficient). Chiar i la pacienii cu diurez normal, dup iniierea
dializei, diureza tinde s se reduc, fiind absent la marea majoritate a pacienilor

ie
dializai pe termen lung. Relativ frecvent este prezent infecia urinar.
Sistemul reproductiv este de asemenea afectat n uremia cronic. Amenoreea i

log
impotena sunt frecvente (tratamentul anemiei renale corecteaz n parte, la unii pacieni,
aceste anomalii). Sarcina este o eventualitate rar, majoritatea sarcinilor nefiind duse la
termen (avort spontan). n rarele cazuri cu sarcin la termen, feii sunt de regul
hipotrofici.

fro
Sistemul nervos. Pacientul uremic prezint tulburri mnezice, de concentrare,
iritabilitate sau somnolen, iar n cazurile extreme, convulsii i chiar com uremic.
Frecvena anxietii si mai ales a depresiei este net crescut n comparaie cu populaia
non-renal. Tulburrile de somn sunt des ntlnite n stadiul avansat al BCR. Pacienii
ne
uremici (n special dac sunt i diabetici sau etilici) prezint frecvent manifestri ale
neuropatiei vegetative: hipotensiune ortostatic, inversarea ritmului nictemeral al TA i
frecvenei cardiace, tulburri de miciune i ale tranzitului intestinal, impoten. De
asemenea, sunt prezente tulburri asociate neuropatiei senzitive (hipoestezie, senzaii de
de
arsur distal etc) sau motorii (sindromul picioarelor nelinitite).

Tratamentul pacientului cu BCR


l

Avnd n vedere complexitatea patologiei i a comorbiditilor, pacientul cu BCR


ua

necesit o abordare atent, integrat, coerent n timp. Reprezentarea schematic a


modelului conceptual de management al BCR este redat n Figura 1. Pacientul trebuie
luat n eviden de ctre nefrolog n stadiile precoce ale bolii, care va evalua factorii de
an

risc pentru progresia BCR, precum i complicaiile sau factorii de risc pentru acestea.
Tratamentul BCR are ca scopuri:

1. ncetinirea ratei de progresie a disfunciei renale,


M

2. prevenia/tratamentul complicaiilor i
3. pregtirea pacientului pentru dializ sau transplant renal.

20
1. Tratamentul de ncetinire a progresiei BCR.

A. Intervenii dietetice.

ie
Dieta hipoproteic (0,6 - 0,8 g/kgc/zi) a fost considerat mult timp un mijloc
esenial de ncetinire a progresiei BCR. Studii recente au artat ca rata de progresie este

log
influenat minim sau deloc de dieta hipoproteic. Mai mult, la muli pacieni, dieta
srac n proteine comport riscul malnutriiei, asociat cu o morbiditate i mortalitate
ridicate. De altfel, pacienii cu BCR avansat prezint o restricie spontan a aportului de
proteine. Ca urmare, dieta hipoproteic este indicat cel mult la subiecii motivai,

fro
compliani, cu o rat a progresiei BCR lente i la care starea de nutriie poate fi evaluat
periodic.
Dieta srac n fosfai anorganici ar putea avea efecte de ncetinire a progresiei

ne
BCR, ns rezultatele actuale sunt incerte. Totui, avnd n vedere riscul de calcificri
cardiovasculare (i patologia CV asociat) determinat de hiperfosfatemie, dieta
hipofosfatic este indicat la pacienii cu BCR stadiile 3-5.
Dieta srac n lipide ar favoriza, conform unor date care necesit confirmare, un
declin mai lent al funciei excretorii renale. innd ns cont de riscul CV asociat
de

dislipidemiei, dieta hipolipidic este indicat la toi pacienii cu BCR.


Rolul restriciei sodate n progresia BCR nu a fost evaluat n mod direct, fiind
ns o msur logic, avnd n vedere c regimul hiposodat faciliteaz aciunea
medicaiei antihipertensive, n primul rnd a celei care interfer cu sistemul renin-
l

angiotensin-aldosteron.
ua

B. Controlul tensional adecvat.


Numeroase studii efectuate n ultimii douzeci de ani au evideniat c un control
an

tensional strict (sub 130/85 mmHg sau chiar sub 125/75 mmHg), indiferent de agenii
terapeutici antihipertensivi utilizai, determin ncetinirea ratei de degradare a RFG cu
cel puin 2 ml/min/an. Ca urmare a acestor date, ghidurile de hipertensiune recomand:
Reducerea TA <130/85 mmHg la pacienii cu BCR stadiile 1-4 i cu
M

proteinurie <1 g/24 h

21
Reducerea TA sub 130/85 mmHg la pacienii cu BCR stadiile 1-4 cu
proteinurie >1 g/24 h
Frecvent, aceste inte tensionale sunt dificil de obinut n BCR, fiind necesare

ie
multiple antihipertensive n doze mari.

log
C. Interferarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron (SRAA)
Numeroase studii experimentale au evideniat rolul nefrotoxic al angiotensinei II
i al aldosteronului. n BCR, n special nivelurile locale, tisulare, ale acestor doi hormoni
sunt ridicate, stimulnd procesele inflamatorii cronice, precum i fibrogeneza renal (vezi

fro
mai sus). Ca urmare, s-a presupus c medicamentele care interfer cu SRAA ar avea un
efect nefroprotectiv suplimentar (n principal antiproteinuric), dincolo de cel strict
antihipertensiv. ntr-adevr, rolul nefroprotectiv al inhibitorilor enzimei de conversie a
angiotensinei (IECA) a fost demonstrat pentru glomerulopatiile cronice non-diabetice,
ne
dar i pentru nefropatia diabetic asociat DZ tip 1. Riscul relativ de a atinge stadiul
terminal al BCR este redus cu circa 30% la pacienii cu tratament cronic cu IECA, n
comparaie cu pacienii tratai cu antihipertensive convenionale. Mai mult, la subiecii cu
BCR tratai precoce cu IECA, rata de progresie a bolii este extrem de lent sau absent.
de

La pacienii renali cu DZ tip 2, datele privind IECA sunt neconvingtoare, blocanii


calcici non-dihidropiridinici (verapamil sau diltiazem) sunt la fel de eficieni ca IECA.
Dei tratamentul cu IECA ca nefroprotectoare a devenit standard n ultimul deceniu,
aceti ageni au fost contestai recent de datele marelui trial ALLHAT, de un studiu
l

canadian la pacieni diabetici i de o meta-analiz a studiilor de nefroprotecie, care nu


ua

evideniaz efecte nefroprotective ale IECA. Aceste date, dei intens criticabile,
sugereaz c cel puin la unii pacieni renali (vrstnici, aterosclerotici), tratamentul cu
IECA ar putea duce chiar la un declin al funciei renale. De altfel, interferarea sistemului
an

de autoreglare a hemodinamicii intrarenale de ctre IECA este binecunoscut (vezi Cap.


Insuficiena renal acut). Ca urmare, tratamentul cu IECA trebuie efectuat cu
pruden, sub atenta monitorizare a funciei renale i a ionogramei. Un algoritm de
utilizare practic a IECA este redat n Fig 2.
M

Loc pentru Fig 2.

22
Mai mult, IECA nu pot preveni conversia ntregii cantiti de angiotensin I n
angiotensin II, existnd i alte enzime, neinfluenabile de ctre aceast medicaie, care
realizeaz aceast conversie. n acest sens, teoretic, blocanii receptorului AT1 al

ie
angiotensinei II (sartani), prin interferarea direct a receptorului, prezint un avantaj
nefroprotector suplimentar. Intr-adevr, sartanii au un efect antiproteinuric cel puin

log
comparabil cu al IECA, avnd n plus avantajul unui profil al reaciilor adverse mai bun.
La pacientul cu DZ tip 2 a fost demonstrat n mod clar, n mari trialuri
randomizate i controlate, efectul nefroprotectiv al blocanilor receptorului AT1 al
angiotensinei II (sartani). Irbesartanul reduce cu 18-30% progresia BCR la aceti

fro
pacieni. Efectul nefroprotector al irbesartanului este dependent de doz, fiind mai mare
la administrarea cronic a 300 mg comparativ cu 150 mg pe zi. Mai mult, sartanii sunt
nefroprotectori eficieni i n cazul nefropatiei diabetice incipiente (n stadiul
microalbuminuric), mpiedicnd progresia spre stadiul clinic manifest (proteinuric).
ne
Date mai recente au evideniat rolul antiproteinuric al medicaiei anti-
aldosteronice (spironolactona i eplerenona) n doze reduse, la care reaciile adverse
(hiperkalemia, tulburrile hormonale) sunt rare. Medicaia anti-aldosteronic prezint
avantajul c, n acelai timp, exercit un efect remodelant cardiac, cardioprotecia indus
de
de aceast medicaie fiind dovedit cel puin la populaia non-renal.
Eficiena efectului antiproteinuric al medicaiei care interfer cu SRAA are
importan prognostic renal: cu ct efectul antiproteinuric al respectivului medicament
este mai puternic i mai susinut, cu att prognosticul renal este mai bun. Totui, efectul
l

antiproteinuric al fiecruia dintre aceste medicamente este limitat. De aici a aprut ideea
ua

dublei blocade a SRAA, fie cu IECA i sartan, fie cu IECA i spironolacton. ntr-adevr,
conform unor date recente, efectul antiproteinuric este potenat de asocierea a cte dou
medicamente, dubla blocad fiind o promisiune terapeutic de mare viitor n
nefroprotecie.
an

D. Statinele prezint avantaje cel puin teoretice n nefroprotecie, att prin


efectul hipolipemiant, ct i prin efectele pleiotrope (imunomodulatoare, antiinflamatorii,
M

antiproliferative i antifibrotice). Meta-analiza studiilor de nefroprotecie cu statine a


evideniat ns doar un rol modest al statinelor n ncetinirea progresiei BCR. Totui,

23
statinele sunt indicate la toi pacienii cu BCR n stadiile 1-4 i dislipidemie (LDL-
colesterol >100 mg-dl), avnd n vedere riscul CV foarte nalt.

ie
E. Perspective terapeutice.
Datele experimentale, la animale, au evideniat efectul nefroprotectiv al multor compui moderni,

log
pentru care nc nu exist date la om. Aceste substane sunt reprezentate de factori de cretere cu efect
antifibrotic precum hepatocyte growth factor sau osteogenic protein-1, dar i substane proangiogenice de
tipul VEGF. Promisiuni terapeutice vin i de la inhibitorii de produi terminali de glicozilare avansat,
precum i de la administrarea de heparinoizi i glicozaminoglicani. Exist de asemenea observaii care
sugereaz c administrarea de insulin-growth factor 1 ar determina ameliorarea acut a disfunciei renale la

fro
pacieni cu BRC moderat-sever.

Complicaiile uremiei i tratamentul acestora


1. Anemia renal
ne
Anemia renal este n primul rnd consecina deficitului relativ (la gradul anemiei
renale) de eritropoietin. Ali factori contributori la anemia pacientului cu sindrom
uremic sunt reprezentai de deficitul absolut sau relativ (funcional) de fier, starea
(micro)inflamatorie, pierderile gastro-intestinale (sau pe alte ci) de snge,
de
hiperparatiroidismul secundar (inducnd fibroza medular), deficitul de vitamin B 12 i
acid folic, hemoliz, scurtarea duratei de via a hematiilor etc. Anemia este prezent la
peste 90% dintre pacienii cu BCR stadiul 5, cu excepia celor cu boal polichistic
renal, la care capacitatea de sintez a eritropoietinei este pstrat. Anemia renal este de
regul normocrom, normocitar, cu excepia cazurilor cu deficit sever de fier. n stadiul
l
ua

uremic, anemia este la prezentare, n absena tratamentului anterior cu eritropoietin,


moderat-sever (Hb 6-10 g/dl). Sunt prezente manifestrile sindromului anemic (vezi
Semeiologia medical), care ntr-o oarecare msur se suprapun cu manifestrile
sindromului uremic. Gradul anemiei este un determinant major al morbiditii
an

cardiovasculare i al mortalitii la pacientul renal.


Impactul clinic al anemiei renale este multiplu:
creterea morbiditii cardiovasculare i a mortalitii
M

reducerea ofertei i a utilizrii tisulare a oxigenului


reducerea debitului cardiac
hipertrofie ventricular stng

24
dilataie cardiac
angin pectoral
insuficien cardiac de novoreducerea funciei cognitive/a acuitii mentale

ie
cicluri menstruale neregulate
reducerea funciei sexuale
alterarea rspunsului imun

log
afectarea creterii

feritina seric (optim 200-500 ng/ml)


saturaia transferinei (optim 30-40%)% hematiilor hipocrome (optim<2,5-5%)
Tratamentul anemiei renale

fro
Tratamentul anemiei renale are ca punct central administrarea de eritropoietin uman
recombinat genetic (EPO). Administrarea acesteia se face conform ghidurilor europene
i naionale, avnd n vedere complexitatea tratamentului i costurile mari legate de
acesta, astfel:

ne
indicaie pentru EPO: toi pacienii cu BCR stadiul 4 i 5 cu anemie renal
(Hb<11 g/dl sau Ht<33%) la care s-au exclus alte cauze de anemie (n
principal deficitul de fier i inflamaia);
mod de administrare: s.c. sau i.v. (se prefer s.c., datorit necesarului de
de

EPO mai redus);


frecven de administrare: 1-3 administrri pe sptmn;
doza de atac: 80-120 U pe sptmn (mai mare la administrarea i.v.);
dac Hb crete cu <0,7 g/dl n timp de 2-4 sptmni - se crete doza de
l

EPO cu 50%;
ua

dac Hb crete cu >2,5 g/dl i depete Hb-int, doza de EPO se reduce cu


25-50%;
rezistena la EPO se definete ca un necesar >300 U/kgc/sptmn pentru a
an

atinge sau menine valorile-int ale EPO.


Tratamentul cu EPO este n general bine tolerat; pn la 30% dintre pacieni pot dezvolta HTA, iar
la unii pacieni poate fi favorizat tromboza accesului vascular. Un anumit tip de EPO () se asociaz cu
manifestri alergice severe, determinate de dezvoltarea imunitii la EPO i manifestndu-se clinic prin
M

aplazie pur a celulelor hematice, deci anemie sever. Aceast aplazie se datoreaz aparent efectului
alergenic al unui adjuvant coninut n molecula de EPO-. O alternativ la EPO o constituie un derivat al

25
acesteia, darbepoietina, cu aceleai efecte eritropoietice, ns cu administrare mai rar la 2-4 sptmni.
Administrarea de darbepoietin s.c. are dezavantajul c este dureroas.
Tratamentul adjuvant al anemiei renale este obligatoriu. n principal, tratamentul

ie
adjuvant se refer la administrarea de fier. Absorbia preparatelor de fier este slab la
pacientul hemodializat, astfel c se indic administrarea i.v., funcie de nivelul seric al

log
feritinei:
Feritina <100 ng/ml: 125 mg Fe i.v. sptmn
Feritina >100 ng/ml: 25 -125 mg Fe i.v./sptmn
Feritina >800 ng/ml: oprirea admininstrrii de Fe i.v. pentru 3 luni
Tratamentul adjuvant, dincolo de corecia status-ului marial, cuprinde administrarea de vitamin

fro
B 12 , alte vitamine din grupul B, incluznd acidul folic, vitamina C i.v.Date recente au artat c corecia
total a anemiei (pn la valori >13 g/dl ale Hb) la pacienii dializai cronic se asociaz cu o morbiditate i
o mortalitate ridicat n comparaie cu subiecii la care s-a fcut corecia parial (pn la valorile-int
stabilite de ghiduri). La pacienii n pre-dializ, corecia total a anemiei nu prezint un beneficiu

ne
suplimentar fa de cea parial. Mai mult, corecia total a anemiei nu mbuntete suplimentar calitatea
vieii la pacienii cu BCR sever.

2. Anomaliile metabolismului mineral. Osteodistrofia renal.


Rinichiul avnd o funcie esenial n hidroxilarea vitaminei D, pacientul cu BRC
de

avansat prezint un deficit relativ de vitamina D activ. Aceasta duce la hipocalcemie


cronic, care, mpreun cu nivelurile reduse de vitamina D activat, determin stimularea
glandei paratiroide. Hiperplazia acesteia este stimulat de asemenea direct de ctre
hiperfosfatemie (P <1,7 mmol/l), datorat incapacitii rinichiului de a excreta fosfaii
l

anorganici provenii din alimentaie i din metabolism. Hiperparatiroidismul (PTH >300


ua

pg/ml) determin mobilizarea calciului din oase, cauznd:


osteodistrofie renal (osteitis fibrosa, os hiperdinamic), nsoit de dureri
osoase i periarticulare, prurit uremic;
an

calcificri vasculare;
morbiditate i mortalitate cardiovascular crescut.
Nu toi pacienii dializai prezint hiperparatiroidism secundar; o proporie
nsemnat a subiecilor uremici au niveluri reduse ale PTH (<150 pg/ml), aceast
M

anomalie fiind nsoit de boala osoas adinamic, caracterizat printr-un metabolism


osos anormal de redus; consecinele clinice sunt ns similare celor din

26
hiperparatiroidism; osul adinamic fiind incapabil de a absorbi calciul i fosfaii, acestea
vor precipita n snge, determinnd calcificri ale esuturilor moi, n primul rnd ale
vaselor mari i cordului. Etiologia bolii osoase adinamice este necunoscut; ntr-o

ie
minoritate a cazurilor, se datoreaz acumulrii de aluminiu (tratament intempestiv cu
pansamente gastrice coninnd sruri de aluminiu) sau tratamentului excesiv cu vitamina

log
D activat.
Diagnosticul exact al osteodistrofiei osoase se face prin puncie osoas din creasta
iliac; aceast modalitate diagnostic se practic ns n puine centre din lume.
Diagnosticul de probabilitate se face pe baza nivelurilor serice ale PTH-ului intact

fro
(determinate la intervale de 3 luni). Radiografia comparativ de mini relev leziuni de
liz subperiostal i calcificri periarticulare i arteriale. Calcificrile cardiace se
cuantific de asemenea ecografic i prin computertomografie cu emisie de electroni
(evideniaz calcificrile coronariene). Bilanul fosfo-calcic se determin lunar la
pacientul dializat.
ne
Tratamentul anomaliilor metabolismului fosfo-calcic la pacientul renal.
Hiperfosfatemia se corecteaz incomplet prin hemodializ. Este necesar
de

reducerea aportului alimentar de fosfai (produse din carne conservate sau


prelucrate, lactate, cereale), precum i fixatori de fosfor, care mpiedic absorbia
fosfailor din alimente:
Calciu acetat sau calciu carbonat, n doze care s conin minim
l

600 mg calciu elemental pe zi (pentru Ca acetat) i 1,5 g Ca pe zi


ua

(pentru Ca carbonat); se administreaz n timpul meselor


Fixatorii de fosfor non-calcici: sevelamer hidroclorid i
lanthanum carbonat au fost implementai n arsenalul terapeutic
an

din teama c fixatorii de fosfor calcici ar determina creterea


absorbiei de calciu n snge i ar favoriza calcificrile
cardiovasculare. Totui, potena fixatoare a compuilor non-calcici
este mai redus dect a fixatorilor calcici (necesitnd de regul
M

combinaia cu acetia) i sunt foarte costisitori. Sevelamer


hidroclorid reduce incidena i progresia calcificrilor coronariene,

27
ns beneficiul su asupra morbiditii i mortalitii
cardiovasculare la pacientul renal nu a fost nc demonstrat
convingtor. De notat c sevelamer hidroclorid (Renagel) prezint

ie
de asemenea efecte hipolipemiante. In cazul lanthanum
carbonatului, exist temeri privind acumularea metalului greu n

log
esuturi, neconfirmate ns de ctre studii recente.
Vitamina D activat (calcitriol) se opune cu succes, n multe cazuri,
hipersecreiei de PTH; dozele orale uzuale sunt de 0,25 1 g pe zi; poate fi
administrat i n puls-terapie, injectabil, n cursul edinelor de hemodializ.

fro
Terapia se iniiaz la valori >250 pg/ml. Tratamentul se conduce astfel nct s se
obin niveluri-int ale PTH de 150-300 pg/ml. Principalele neajunsuri sunt
tendina la hiperfosfatemie i hipercalcemie (necesitnd ntreruperea temporar a
administrrii). Excesul de vitamina D activ poate favoriza calcificrile CV.
ne
Analogii de vitamina D de tipul paricalcitol prezint efecte adverse mai reduse. O
alternativ terapeutic foarte promitoare este reprezentat de utilizarea
calcimimeticelor (de ex. cinacalcet), care inhib PTH prin aciune direct asupra
receptorilor pentru calciu ai glandelor paratiroide i nu determin hipercalcemie.
de

Ca urmare, este de presupus c incidena calcificrilor cardiovasculare sub


tratament cu calcimimetice s fie mai redus.
Paratiroidectomia este indicat n caz de hiperparatiroidism refractar (teriar), cu
valori extreme ale PTH (de obicei peste 800 pg/ml).
l

Tratamentul bolii osoase adinamice este mai puin precizat. Vitamina D este
ua

complet contraindicat, iar fixatorii de fosfor calcici trebuie administrai cu


pruden, n doze mici. Este posibil ca utilizarea unei concentraii reduse de calciu
n lichidul de dializ (1,25 mmol/l n loc de 1,75 mmol/l) s determine corecia
an

parial a bolii. Trebuie identificate eventuale acumulri de aluminiu i, la nevoie,


utilizat terapia de chelare a acesteia.

3. Starea microinflamatorie la pacientul dializat


M

Microinflamaia joac un rol cert n patogeneza anomaliilor cardiovasculare i a


malnutriiei la pacientul uremic. Starea microinflamatorie se evalueaz prin monitorizarea

28
periodic a proteinei C reactive i a altor reactani de faz acut. Valori crescute ale CRP
reprezint un important predictor al evenimentelor coronariene i mortalitii
cardiovasculare n populaia general i la pacienii uremici. n plus, la pacienii dializai,

ie
creterea CRP se asociaz cu anemia (nivel redus al Hb i/sau necesar de eritropoietin
crescut) i/sau cu malnutriia (nivel redus de albumin i pre-albumin, nivel crescut de

log
feritin). Valorile patologice ale CRP (N = 0.07-8.2 mg/dL) i albuminei (N = <60 ani
35-53 g/L, 60-80 ani 35-47 g/L) impun evaluarea clinic i de laborator pentru a exclude
o infecie local sau sistemic, malignitate sau malnutriie. Prezena inflamaiei impune i
re-evaluarea procesului de ateroscleroz (clinic, ultrasonografie carotidian, test de efort

fro
pentru ischemie silenioas) adeseori accelerat n acest context i la aceast categorie
de pacieni. Frecvent inflamaia-microinflamaia se datoreaz prezenei cateterului venos
central sau a unor focare infecioase oculte (de exemplu dentare!).
Recomandrile terapeutice n acest context se refer la:



ne
evaluarea infeciilor de acces vascular
evaluarea infeciilor cutanate, a ulcerelor extremitilor la diabetici
evaluarea infeciilor dentare / parodontitei
evaluarea de ctre nefrolog a calitii dializei
puritatea dializatului, conform standardelor naionale
de

utilizarea de membrane biocompatibile (filtre cu membran sintetic)


l
ua
an
M

29
15.6. Substituia cronic a funciei excretorii renale prin dializ

15.6.1. Hemodializa cronic

ie
Hemodializa (HD) are la baz procesele fizico-chimice de difuzie i convecie la

log
nivelul unei membrane semipermeabile semisintetice sau sintetice care separ sngele
bolnavului de o soluie hidroelectrolitic. n timpul dializei, sngele curge de-a lungul
unei fee a unei membrane semipermeabile (sintetice sau semisintetice), n timp ce pe
cealalt parte a membranei se deplaseaz, n contracurent, o soluie cristaloid (lichidul
de dializ). Moleculele cu greutate molecular mic trec prin procesul de difuziune prin

fro
pori de dimensiunile a zeci de ngstromi datorit gradientului de concentraie.
Concentraia ureei, creatininei i fosfailor n lichidul de dializ este zero, iar cea a potasiului de 2
mmol/l, n timp ce concentraia de sodiu n dializat este fiziologic (135-140 mmol/l). Conform legilor
difuziunii, cu ct o molecul este mai mare, cu att rata de transfer prin membran este mai lent. Astfel,
ne
difuziunea ureei (60 daltoni) este mai rapid, n timp ce epurarea moleculelor de creatinin (113 daltoni)
este mai lent. Clearence-ul fosfailor anorganici este att de lent, nct hiperfosfatemia este aproape
invariabil prezent la pacientul dializat tratat prin hemodializ. Clearance-ul substanelor cu greutate
molecular medie (de ex. 2-microglobulin) este foarte modest.
Eliminarea apei i a srii se realizeaz printr-un gradient de presiune
de

transmembranar, cu presiuni mai mici n compartimentul dializatului (gradientul de


presiune este realizat de ctre aparatul de hemodializ). Procesul prin care excesul de ap
i sare trece din compartimentul intravascular n lichidul de dializ poart denumirea de
ultrafiltrare.
l
ua

Principiile hemodializei sunt redate schematic n Figura 2. Prin aceste procese se


produce epurarea organismului de toxinele acumulate i reechilibrarea hidro-electrolitic
i acido-bazic.
an

Loc pentru Fig. 2.

Hemodializa trebuie instituit la un pacient cu BCR stadiul 5 dup o atent


urmrire de ctre nefrolog preferabil timp de luni sau ani de zile. Adresarea trzie la
nefrolog ntunec att prognosticul pe termen scurt, ct i pe termen lung al pacientului
M

cu BCR. Iniierea tratamentului este precedat n mod ideal (n absena situaiilor acute,
amenintoare de via) de o atent pregtire fizic i psihologic a pacientului. n

30
perioada predialitic se impune crearea unui abord vascular: fistula arterio-venoas (n
eventualitatea cnd instituirea HD se impune ca urgen, naintea maturizrii fistulei,

ie
abordul venos se poate realiza temporar printr-un cateter venos central, introdus n
ordinea preferinei - n vena jugular intern, subclaviculara, femural).
Indicaiile de iniiere a dializei n BCR se stabilesc n funcie de mai multe

log
criterii:
acceptul pacientului sau al rudelor acestuia, n cazul subiectului obnubilat
sau comatos (n lipsa consimmntului informat, iniierea dializei cronice
reprezint o contraindicaie absolut);

fro
stadiul BCR (iniierea tramentului cronic este indicat doar n stadiul 5; n
celelate stadii, n caz de acutizare, se va practica hemodializa acut,
temporar);
natura afeciunii renale (mai precoce la pacienii diabetici);

ne
existena unor complicaii sau boli asociate (psihozele, oligofrenia i lipsa
suportului social reprezint contraindicaii absolute; malignitile active,
netratate sau netratabile, precum i toate afeciunile asociate cu un
pronostic pe termen scurt-mediu rezervat);
de

vrsta bolnavului (vrsta naintat nu mai reprezint o contraindicaie


absolut n rile dezvoltate);
starea psihic a bolnavului;
situaia familial, social i profesional (lipsa unui domiciliu stabil
l

reprezint o contraindicaie absolut);


ua

disponibilitile logistice ale centrului de dializ pentru primirea


pacienilor.
Momentul iniierii dializei depinde de o serie de parametri clinici i/sau
an

paraclinici care au fost discutai n cadrul Cap. Insuficiena renal acut.


Contraindicaiile majore ale hemodializei cronice sunt reprezentate de:
refuzul net al pacientului

M

psihoze majore
afeciuni sistemice cu prognostic grav (supravieuire n dializ prognozat
sub 1 an): neoplazii netratabile, insuficien cardiac congestiv etc.

31
sngerare masiv din alte cauze dect uremia.
Momentul includerii n programul de dializ trebuie individualizat, n funcie
de gradul de toleran i prezena unor complicaii (vezi Cap. Insuficiena renal

ie
acut):
simptome uremice (n particular modificri n statusul mintal sau

log
intolerana digestiv);
hiperhidratarea refractar;
sngerare secundar efectelor uremice asupra adezivitii plachetare;
clearance de creatinin <10 ml/min.;

fro
pericardita uremic (indicaie de urgen);
hiperkaliemie sau acidoz refractare la tratamentul conservator;
manifestri severe de neuropatia uremic, malnutriie progresiv i
deteriorarea fizic. ne
Odat nceput, HD cronic nu poate fi ntrerupt (dect dac pacientul este transplantat renal sau
trece n program de dialz peritoneal). n foarte rare cazuri, la pacieni cu IRA sever, determinnd aparent
BCR stadiul 5, se obine o recuperare parial a funciei renale, astfel c pacientul devine independent de
dializa cronic la 3-18 luni dup iniierea acesteia). Pacientul va fi dializat de 2-3 ori pe sptmn (12-15
de
ore n total) n funcie de diureza restant, starea metabolic i hemodinamic, precum i de performanele
tehnice ale echipamentului de dializ.
Ca urmare a HD cronice corecte, starea general se mbuntete rapid, pacientul putnd duce o
via aproape normal, cu o activitate profesional ajustat i o via afectiv satisfctoare. n condiiile
unei dialize eficiente i n absena complicaiilor, spitalizarea nu este necesar. n prezent, n Romnia, HD
se practic n regim ambulator, n centrele judeene de dializ, pacienii fiind adui cu salvarea de la
l
ua

domiciliu, de 2-3 ori pe sptmn.


n rile dezvoltate se practic, la o minoritate a pacienilor HD, selecionai, funcie de
disponibilitile financiare, logistice i/sau de acceptabilitatea pacientului, metode speciale de dializ:
hemodializa zilnic diurn (2-3 ore pe zi, n centrul de dializ) sau hemodializa nocturn la domiciliu (6
edine pe sptmn, noaptea, cte 6-8 ore), aceasta din urm la subieci foarte motivai, care eventual au
an

n familie un cadru medical. Aceste dou metode se asociaz cu o stare general excelent, absena
manifestrilor i complicaiilor uremiei cronice, precum i o supravieuire net superioar.
M

Abordul vascular la pacientul hemodializat cronic


Fistula arterio-venoas (FAV) reprezint abordul vascular cronic de preferat la pacientul
hemodializat. De preferin, FAV trebuie creat (de ctre un chirurg cardiovascular, de regul) cu cel puin

32
6 luni anterior iniierii HD. FAV, realizat iniial la nivel antebrahial, are nevoie de cel puin 6 sptmni
pentru maturare. n unele cazuri (vrstnici, diabetici, femei) exist un risc crescut ca FAV antebrahial (la
nivelul tabacherei anatomice) s nu funcioneze, impunnd efectuarea unei alte FAV mai cranial (medio-

ie
brahial sau la plica cotului). Pentru realizarea fistulei n condiii optime este necesar integritatea patului
venos la respectivul membru superior. Ca urmare, pacientul va fi instruit de ctre nefrolog cu cel puin un
an naintea momentului prezumtiv al iniierii dializei s nu accepte puncionri venoase (n scop de recoltri

log
sau de tratamente injectabile) la membrul superior non-dominant, de regul cel stng). Ulterior, se
contraindic puncionarea fistulei sau a unui vas de la braul cu fistula n afara centrului de HD; nu se vor
face compresiuni la nivelul braului interesat (de ex. cu maneta aparatului de tensiune) i vor fi limitate
solicitrile fizice la acest nivel. Pacienii vor fi instruii s nu doarm pe braul cu fistul, s nu poarte
greuti care s comprime fistula, s evite traumatismele directe ale acesteia. Ei trebuie s cunoasc

fro
modalitatea de evaluare a funcionrii fistulei (puls, tril, suflu), s recunoasc infecia sau tromboza i s
anune unitatea de hemodializ imediat ce remarc anomalii. Tegumentul va fi splat zilnic i naintea
edinei de hemodializ cu spun bactericid. Exist indicii c tratamentul medicamentos cu dipiridamol are
un efect superior celui cu acid acetilsalicilic n a preveni tromboza, prin limitarea hiperplaziei venoase.
ne
FAV se poate infecta (de regul infecie stafilococic, responsiv la antistafilococice majore de
tipul vancomicinei) sau tromboza. Tromboza fistulei este favorizat de hipotensiunea intradialitic,
compresie, pre-existena stenozei, status-ul pro-coagulabil. n unele cazuri este posibil dezobstrucia FAV
cu sond Fogarty. De regul ns este necesar inseria unui cateter venos central pn la crearea i
maturarea unei noi FAV (cranial fa de vechea fistul sau la membrul contro-lateral). Rareori, FAV veche
de
(de peste 5 ani) se poate hipertrofia, determinnd sindrom hiperkinetic i necesitnd reconstrucia sau
nchiderea chirurgical.
La pacienii cu un pat vascular foarte fragil, crearea unei FAV native funcionale poate fi
imposibil. La aceti subieci se apeleaz la inseria unei proteze vasculare (Goretex) ntre o arter i o
ven a membrului superior. n cursul edinei de dializ, aceast protez va fi puncionat. Proteza
vascular are o funcionalitate mai redus n timp n comparaie cu FAV nativ, iar riscul infecios este
l
ua

considerabil (practic, endarterita grefonului poate provoca o stare septic sever, similar endocarditei
bacteriene cu stafilococ).
Cateterul venos central (CVC) reprezint o soluie de compromis n ceea ce privete abordul
vascular la pacientul cu uremie cronic, fie datorit prezentrii tardive la nefrolog, n absena unei FAV
funcionale, fie ca urmare a compromiterii FAV la un pacient aflat deja n program de HD cronic. CVC se
an

inser deobicei n vena jugular intern (a doua opiune fiind vena subclavicular). Prezena CVC se
asociaz cu un risc de infecie (sepsis sever) cu att mai mare cu ct prezena sa este mai ndelungat.
Starea microinflamatorie cronic consecutiv prezenei cateterului, chiar aparent neinfectat se asociaz cu
o supravieuire redus. Ca urmare, CVC va fi meninut numai att ct este strict necesar i va fi evitat n
M

toate situaiile n care acest lucru este posibil.

33
n cazul n care capitalul vascular este epuizat, iar trecerea la dializ peritoneal sau transplantul
renal sunt imposibile/contraindicate, o soluie in extremis este reprezentat de inseria unui CVC
permament. Acesta are un traiect subcutanat, dezvoltndu-se la acest nivel un manon fibros cu rolul de

ie
mpiedicare a ptrunderii germenilor la nivelul cateterului. Dei permanent, acest tip de cateter rareori
funcioneaz mai mult de 1 an, fiind expus trombozei sau chiar infeciei.
Eficiena hemodializei depinde de:

log
fluxul sangvin (ideal >300 ml/min)
fluxul dializatului (500-900 ml/min)
eficiena dializorului (parametri precum suprafaa, clearance-ul pentru uree, clearance-ul pentru
molecule cu greutate molecular medie)
greutatea molecular a solviilor

fro
timpul de dializ
Evaluarea eficienei hemodializei se realizeaz prin:
evaluarea clinic (starea general, starea de nutriie, prezena foetorului uremic, controlul
tensional)

parametri specifici:

ne
parametri biochimici (uree, creatinin, albumin seric)

rata de reducere a ureei (pre- versus post-dializ) normal >70%


parametrul Kt/V (unde K definete parametrii dializorului, t reprezint factorul timp, iar
V este volumul de distribuie a ureei, dependent de dimensiunile pacientului); pentru o
de
dializ eficient, Kt/V trebuie s fie 1,4
Complicaiile acute ale hemodializei sunt reprezentate de:
hipotensiunea intradialitic - favorizat de:
estimarea greit a greutii uscate (vezi mai jos);
neuropatia vegetativ autonom;
l


ua

o rat de ultrafiltrare mare (ndeprtarea unei cantiti mari de ap din


spaiul intravascular per unitate de timp);
centralizarea circulaiei (de exemplu vasodilataie splanhnic datorit unei
mese abundente intradialitice);
an

aparate de dializ primitive, cu rat de ultrafiltrare inconstant;


utilizarea ca baz tampon n lichidul de dializ a acetatului n locul
bicarbonatului;
M

embolia gazoas - este o complicaie extrem de rar, dar potenial fatal, fiind
determinat de greeli flagrante de tehnic

34
cefaleea, intolerana digestiv sunt posibile n special la pacieni cu retenie
azotat foarte ridicat, la care se practic o dializ prea intensiv; o form sever,
nsoit de tulburri neurologice, este sindromul de dezechilibru de dializ, datorat

ie
edemului cerebral consecutiv unor prime dialize intensive, n abena unor msuri
de precauie.

log
Dieta i evaluarea strii de nutriie la pacientul hemodializat cuprinde:
Aport caloric normal i aport proteic normal: 1 1.5 g/kgc;
Restricii privind aportul de sare i lichide, astfel nct greutatea predialitic s nu fie > 3% din
greutatea ideal; aceste restricii sunt mai puin severe la pacienii cu diureza restant normal i

fro
fr HTA sever;
Controlul strict al aportului de potasiu i fosfai, prin evitarea alimentelor bogate n aceste
elemente i respectarea regulilor de preparare a legumelor;
Evitarea abuzului de alcool i interzicerea fumatului;

ne
Indicatorii biochimici ai strii de nutriie la pacienii hemodializai sunt reprezentai de albumin,
pre-albumin, uree, creatinin seric i colesterol. Cu ct aceti parametri sunt mai mici pre-
dializ, cu att malnutriia este mai probabil. Creatinina seric reprezint un marker al masei
musculare valori prea mici predialitice (de ex. < 6 mg/dl) sunt ngrijortoare la pacientul dializat
cronic, iar valorile prea mari ( de ex. > 13 mg/dl) semnalizeaz o dializ ineficient.
de

Hipertensiunea arterial la pacientul hemodializat

Hipertensiunea arterial este, la majoritatea pacienilor dializai un proces volum-


dependent, astfel c o dializ optim determin normotensiune n absena oricrei
l
ua

medicaii antihipertensive.
Pacientul dializat este de regul oliguric sau anuric, astfel c ntre dou edine de dializ
acumuleaz un spor interdialitic n greutate (care va fi eliminat n cursul edinei prin ultrafiltrare).
Greutatea uscat este greutatea optim cu care pacientul iese din dializ, fr a prezenta hipotensiune
an

arterial sau acuze subiective (vertij, cefalee, crampe) i nici HTA sever la urmtoarea edin de dializ.
Greutatea uscat se stabilete prin tatonare, astfel ca pacientul s fie normotensiv sau uor hipertensiv la
edina urmtoare de dializ. Hiperhidratarea latent se poate estima prin decelarea HTA predialitice, dar i
prin evaluarea ecografic a venei cave superioare (dilatat, fr colaps inspirator) sau determinarea
M

nivelului seric al peptidului natriuretic atrial.


Valorile int ale TA la pacientul cu HD trebuie n principiu s fie 140/90 (pre-
dialitic, deci chiar naintea edinei de dializ). Conform unor date recente, TA pre-

35
dialitic uor crescut se asociaz cu o mortalitate pe termen lung mai redus dect n
cazul TA normale! Post-dialitic TA nu trebuie s fie 110/80 pentru a se evita ischemia
coronarian i cerebral. Evaluarea afectrii organelor int trebuie efectuat sistematic,

ie
avnd n vedere importana patologiei vasculare. Frecvent, datorit disautonomiei
vegetative, pacientul dializat prezint abolirea ritmului nictemeral fiziologic, cu valori

log
tensionale nocturne identice sau mai ridicate fa de cele diurne. Ca urmare,
monitorizarea automat ambulatorie a TA este indicat periodic la aceti pacieni.
Dac ajustarea greutii ideale nu determin normotensiune, este indicat
tratamentul medicamentos. Alegerea clasei de medicamente se face n funcie de

fro
patologia asociat:
diureticele de ans la pacieni cu funcie renal rezidual vor fi ntotdeauna prima opiune,
avnd n vedere patogenia HTA la pacientul uremic. Dozele uzuale de diuretic sunt
semnificativ mai mari comparativ cu subiecii non-renali (120-500 mg-zi);


ne
beta-blocantele la pacienii cu angin, tahiaritmie, post-infarct miocardic; la pacienii cu
insuficien cardiac este indicat carvediolul (2 x 6,25-12,5 mg-zi);
IECA la pacienii dializai cu insuficien cardiac, hipertrofia sau disfuncia ventriculului
stng, nefropatie diabetic; IECA pot fi dezavantajoase, n doze mari, datorit posibilitii
nchiderii diurezei restante, precum i a riscului de rezisten la efectul terapeutic al
de
eritropoietinei;
inhibitori de receptor AT1 ai angiotensinei II, n caz de tuse sau edem angioneurotic la IECA;
blocani ai canalelor de calciu (verapamil, diltiazem, dihidropiridine), la pacieni vrstnici, cu
HTA sistolic, la anginoi.
l

Pacientul diabetic n hemodializ


ua

Diabeticul hemodializat prezint frecvent episoade de hipotensiune intradialitic


nalt predictive pentru decesul cardiac. Controlul glicemic trebuie s fie apropiat de
optim, avnd efecte benefice asupra statusului nutriional i a supravieuirii pacientului.
Pacientul diabetic dializat este de regul tratat cu insulin, antidiabeticele orale fiind
an

ineficiente sau chiar periculoase, prin cumulare. Controlul glicemic strict este dificil i
riscant, avnd n vedere riscul crescut de episoade hipoglicemice. Acest risc este crescut
prin:
M

diminuarea catabolismului renal i extrarenal al insulinei;


modificarea absorbiei cutanate a insulinei;

36
reducerea aportului nutriional i a activitii fizice;
efectul hipoglicemiant al edinei de hemodializ.

ie
Managementul diabeticului dializat este foarte dificil datorit complexitii
patologiei: prezena frecvent a ischemiei coronariane silenioase/dilataiei cardiace, a
complicaiilor oculare (frecvent este prezent cecitatea) i neurologice (neuropatie

log
senzitiv i vegetativ).

fro
ne
l de
ua
an
M

37
15.6.2. Dializa peritoneal

ie
a. Avantajele, dezavantajele, indicaiile i contraindicaiile dializei peritoneale
Spre deosebire de HD, n care se folosete o membran de dializ artificial,
extracorporeal, dializa peritoneal (DP) utilizeaz o membran biologic, situat

log
intracorporeal membrana peritoneal. Este o form de dializ la domiciliu, mult mai
simpl i mai ieftin dect HD, ce poate fi folosit la orice categorie de vrst. n prezent,
pe plan mondial, aproximativ 11% dintre pacienii cu BCR terminal dializai cronic sunt
tratai prin DP. n ara noastr, acest procent este aproape de 30%.

fro
DP i HD sunt echivalente din punct de vedere al supravieuirii i al ratei
spitalizrilor pacienilor. Cele dou metode au, ns, avantaje i dezavantaje relative.
Avantajele DP n comparaie cu HD ar fi urmtoarele:


ne
Controlul mai bun al volemiei i al TA (cel puin n primii ani de DP), datorit
ultrafiltrrii (UF) uniforme, continue;
Prezervarea mai bun a funciei renale reziduale (FRR), probabil datorit
stabilitii TA, care previne att ischemia, ct i hipertensiunea glomerular,
secundare episoadelor de hipotensiune arterial i, respectiv, de expansiune
de

volemic, ce caracterizeaz pacienii tratai prin HD;


Pacienii cu DP necesit tratament cu eritropoietin n doze semnificativ mai mici
dect pacienii HD, probabil datorit prezervrii mai bune a FRR (deci a
produciei endogene de eritropoietin) i absenei pierderilor de snge ce survin n
l
ua

cursul HD.
Reducerea riscului de infecii virale hematogene (hepatit viral, HIV), datorit
lipsei accesului vascular i a circulaiei extracorporeale;
Posibil, o mai bun calitate a vieii, n comparaie cu HD, oferind pacienilor mai
an

mult libertate n organizarea vieii profesionale i a timpului liber.


DP nu necesit acces vascular, aparatur sofisticat, filtre sau anticoagulare, iar
personalul medical de ngrijire este mai redus. n consecin, costurile DP sunt, n
M

medie, cu 25% mai mici dect ale HD.

Dezavantajele principale ale DP, n comparaie cu HD, sunt urmtoarele:

38
Riscul complicaiilor infecioase (peritonite);
Degradarea structural i funcional, n timp, a membranei peritoneale;

ie
Complicaii metabolice: malnutriia proteic, hiperglicemia i dislipidemia.

Indicaiile DP

log
DP poate fi prescris aproape la orice pacient cu BCR terminal, indiferent de
vrst. Preferina pacienilor pentru DP sau refuzul HD sunt decisive n alegerea DP ca
modalitate iniial de dializ, cu excepia contraindicaiilor medicale absolute. DP poate
fi indicat n mod particular celor care locuiesc la distan mare de centrul de HD sau

fro
care au probleme de transport ctre acest centru.
DP este singura alternativ pentru pacienii la care accesul vascular pentru HD
este dificil sau imposibil, precum cei cu tromboze venoase extinse, cu ischemie sever a
extremitilor sau cu fistule arterio-venoase multiple n antecedente. Dificultatea
ne
meninerii accesului vascular la sugari i la copiii mici constituie, de asemenea, motivul
pentru care DP este modalitatea de dializ preferat la aceast categorie de vrst.

Contraindicaiile absolute ale DP


de

DP este absolut contraindicat n urmtoarele situaii:


Imposibilitatea realizrii accesului peritoneal;
Refuzul dializei de ctre pacient;
Disfuncia membranei peritoneale, ce mpiedic realizarea unei DP adecvate;
l

Tulburri neuro-psihice severe ale pacientului, care i afecteaz capacitatea


ua

efecturii corecte a schimburilor (demen);


Defecte majore neoperabile ale peretelui abdominal (hernii, eventraii), care
mpiedic o dializ eficient sau cresc riscul de infecii.
an

Contraindicaiile relative i temporare ale DP


Herniile parietale, hiatale i hemoroizii se pot agrava n cursul DP, de aceea este
recomandabil s fie rezolvate chirurgical nainte de iniierea acesteia. Herniile
M

parietale netratate pot afecta drenajul lichidului de dializ i eficiena DP.


Obezitatea morbid face mai dificil operaia de implantare a cateterului de DP i

39
vindecarea post-operatorie. Atingerea parametrilor DP adecvate poate fi, de
asemenea, dificil (sunt necesare volume mari de dializat). n plus, DP poate
determina sau agrava probleme respiratorii, metabolice, articulare i digestive la

ie
aceti pacieni.
Pacienii cu malnutriie sever pot avea probleme de vindecare a plgii

log
abdominale dup inseria cateterului, probleme de complian la regimul de DP i
risc crescut de agravare a strii de nutriie, din cauza pierderilor de proteine n
dializat.
La pacienii cu acuitate vizual redus sau cu afeciuni locomotorii (neuro-

fro
musculare sau articulare) ale minilor, autoadministrarea DP este dificil. Ea
poate fi ns realizat de ctre o alt persoan din anturaj (membru al familiei,
asistent).
Unii pacieni, precum cei cu boli respiratorii cronice, rinichi polichistici gigani

ne
sau discopatie lombar, pot tolera cu dificultate volumul de dializat prescris.
Pacienii cu boli intestinale cronice inflamatorii sau ischemice au un risc crescut
de peritonit, agravarea ischemiei sau perforaii intestinale n cursul DP.
Infeciile peretelui abdominal i ale pielii risc s determine contaminarea
de

orificiului de ieire al cateterului peritoneal, infecii ale tunelului subcutanat i


peritonite. Un risc crescut de infecii exist i la pacienii cu stomii digestive sau
urinare.
Un episod de diverticulit se poate complica cu peritonit. De aceea,
l

antecedentele de diverticulit recurent constituie o contraindicaie relativ


ua

pentru DP.
Alte contraindicaii pot fi, de la caz la caz: depresia, non-compliana, ocupaia sau
stilul de via al pacientului.
an

Schimbarea modalitii de dializ de la DP la HD, trebuie luat n discuie n urmtoarele situaii:


Insuficiena clearance-ului sau al ultrafiltrrii;
Episoadele frecvente de peritonit;
Complicaii mecanice ale accesului peritoneal care nu pot fi rezolvate;
M

Pierderile importante de proteine i malnutriia sever;


Hipertrigliceridemia sever.

40
b. Anatomia i fiziologia peritoneului ca membran de dializ
Membrana peritoneal este format din dou foie, parietal i visceral, ntre
care se gsete cavitatea peritoneal. Peritoneul funcional este constituit din trei straturi

ie
mezoteliul, interstiiul i endoteliul capilar prin care au loc schimburile de ap i
solvii ntre snge i lichidul de DP. Mezoteliul este format dintr-un strat de celule plate,

log
cu microviloziti, dispuse pe o membran bazal subire i discontinu. Celulele
mezoteliale sunt interconectate prin jonciuni, care se opun trecerii apei i solviilor.
Interstiiul este un esut conjunctiv de grosime variabil, compus din celule (fibroblaste,
macrofage), fibre, vase i substan fundamental. Endoteliul capilar are pori de

fro
dimensiuni variabile, constituind o adevrat sit n calea trecerii apei i solviilor.
Vascularizaia limfatic a peritoneului (n special cea subdiafragmatic) dreneaz lichidul
din cavitatea peritoneal spre torace, putnd reduce, uneori considerabil, UF net.
Mecanismele fizice fundamentale ale DP sunt difuziunea, convecia i
ultrafiltrarea (UF).
ne
Difuziunea reprezint tendina de dispersie a solviilor ntr-un volum de solvent.
Difuziunea printr-o membran semipermeabil se numete dializ. n DP, rolul de
membran de dializ este jucat de membrana peritoneal, care separ sngele din
de
capilarele peritoneale de lichidul de dializ din cavitatea peritoneal. Difuziunea
solviilor depinde calitativ i cantitativ de trei factori:
1) Suprafaa efectiv de schimb a membranei peritoneale, care depinde, la rndul
su, de numrul de capilare funcionale, variabil de la un pacient la altul i chiar la
l

acelai pacient n condiii diferite.


ua

2) Gradientul de concentraie al solviilor. Transporturile solviilor depind de


compoziia sngelui uremic i, respectiv, a soluiei de dializ (dializat). Astfel, n timpul
DP, ureea, creatinina, potasiul i fosforul sunt transportate din snge n dializat, pe cnd
calciul, magneziul, glucoza i lactatul trec n sens invers, din lichidul de dializ n snge
an

(Tabelul IV).

Loc pentru Tabelul IV


M

Gradientul de concentraie ntre snge i dializat al unei substane este maxim n


momentul introducerii intraperitoneale a soluiei i scade exponenial cu timpul, pe

41
msur ce se realizeaz echilibrarea concentraiilor. Atunci cnd echilibrul este atins,
difuziunea nceteaz. Pentru meninerea difuziunii, dup echilibrare, este necesar
drenarea dializatului i instilarea unui nou volum de dializat proaspt.

ie
3) Permeabilitatea membranei peritoneale pentru solvii. Aceasta depinde, la
rndul ei, de dimensiunile, de masa, de sarcina electric i de configuraia moleculelor.

log
Substanele cu mas molecular mic, precum ureea (60 D), difuzeaz cu mai mult
uurin dect substanele cu mas molecular mare, precum creatinina (113 D) sau
albumina (69.000 D). Totui, n DP, spre deosebire de HD, se dializeaz cantiti mai
mari de proteine.

fro
Endoteliul capilar este considerat bariera principal n calea transportului apei i solviilor,
datorit prezenei la acest nivel a trei tipuri de pori:
Porii mari (cu raza de 100 200 ) sunt extrem de puini (reprezentnd doar 0,1% din numrul
total al porilor). Ei corespund unor spaii intercelulare i permit trecerea proteinelor i a altor


ne
macromolecule. Existena acestor pori explic pierderile de proteine n cursul DP.
Porii mici (cu raza de 40 50 ), foarte numeroi, sunt constituii din spaii intercelulare
endoteliale i canale de transport transcelular (vezicule). Aceti pori reprezint calea cea mai
important de transport al apei i al solviilor mici (uree, creatinin, electrolii, glucoz).

Porii ultra-mici sau ultra-porii (cu raza de 4 6 ), numeroi, sunt constituii din aquaporina-1.
de
Sunt canale proteice, care las s treac exclusiv apa liber, fr solvii. Aproximativ 50 % din
transportul apei se produce prin aceti pori.
Convecia se refer la trecerea solviilor din snge n dializat, odat cu apa,
datorit gradientului de presiune osmotic. Convecia este un mod important de transport
mai ales pentru moleculele mari (proteine).
l

Ultrafiltrarea (UF) reprezint transportul apei prin membrana peritoneal, care se


ua

bazeaz pe fenomenul de osmoz i care depinde, n principal, de doi factori:


Gradientul de presiune osmotic, creat de prezena unui agent osmotic n soluia
de DP. Acest gradient depinde de att de concentraia, ct i de tipul agentului
an

osmotic folosit (vezi mai jos Soluiile de DP).


Permeabilitatea membranei peritoneale pentru agentul osmotic. Cu ct
membrana peritoneal este mai permeabil pentru un anumit agent osmotic, cu
att acesta difuzeaz mai uor din lichidul de dializ n snge, determinnd
M

scderea mai rapid a gradientului osmotic i deci a UF.


Reabsorbia (retrofiltrarea) se refer la deplasarea apei i a solviilor n sens

42
invers UF, adic dinspre cavitatea peritoneal spre snge, prin cBCRulaia limfatic, cu
un debit variabil. Din punct de vedere clinic, reabsorbia joac un rol negativ, deoarece
reduce (uneori semnificativ) UF net i epurarea solviilor.

ie
n cursul DP, volumul intraperitoneal crete continuu la nceputul perioadei de echilibrare, datorit
UF. Debitul UF scade apoi progresiv, ca urmare a scderii concentraiei agentului osmotic din dializat, pe

log
de o parte prin absorbia acestuia n snge i pe de alt parte prin diluarea dializatului. Concomitent, ncepe
s creasc reabsorbia limfatic (retrofiltrarea). La un moment dat, debitele celor dou procese UF i
retrofiltrarea se egalizeaz. Din acest moment, debitul reabsorbiei depete debitul UF i volumul
lichidului peritoneal ncepe s scad. Momentul egalizrii debitelor apare mai tardiv dac se folosesc soluii
de dializ cu concentraie mare de glucoz, precum i la pacienii cu permeabilitate redus a membranei

fro
peritoneale (low-transporter-i).

c. Regimurile de DP
Se clasific n DP continu (DPC) i DP intermitent (DPI). DPC presupune
ne
prezena permanent a soluiei de dializ n cavitatea peritoneal (24 ore pe zi, 7 zile pe
sptmn), n vreme ce DPI se administreaz numai cteva zile pe sptmn sau cteva
ore pe zi, de obicei n cursul nopii.
Dializa peritoneal continu ambulatorie (DPCA) este o form de dializ
de
portabil, care nu necesit alte echipamente dect pungile cu lichid de dializ i o linie de
conectare a acestora la cateterul de DP. Schimburile sunt efectuate manual de ctre
pacient sau de alt persoan din anturajul acestuia. Simplitatea sa, preul de cost redus i
independena de aparatura automat au fcut ca DPCA s devin forma cea mai
popular de DP. Ea permite meninerea stabilitii fiziologice, controlul volemiei i al
l
ua

TA la majoritatea pacienilor.
Dializa peritoneal automatizat (DPA) este o form de DP, n care schimburile sunt efectuate cu
ajutorul unei maini (cycler). Schimburile sunt mai scurte i mai frecvente dect n DPCA. Astfel, DPA
permite creterea volumelor de dializat infuzate pn la 20-30 litri n 24 ore, prin aceasta fiind util la
an

pacienii anurici (n special cei cu mas corporal mare) i la cei high-transporteri, care nu pot realiza
clearance-uri sau UF adecvate n DPCA. Administrarea nocturn a DPA confer n plus avantajul de a nu
perturba activitatea pacienilor i de a permite infuzarea unor volume mai mari (care sunt mai bine tolerate
n poziie culcat). n schimb, DPA nu este recomandabil pentru pacienii low-transporteri, care au nevoie
M

de schimburi lungi. Formele cele mai folosite de DPA sunt DP continu ciclic (DPCC) i DP intermitent
nocturn (DPIN).

43
d. Accesul peritoneal
Accesul peritoneal n DP se face prin intermediul cateterelor peritoneale. Acestea
sunt fcute din cauciuc siliconat i au dou segmente: intraperitoneal i extraperitoneal.

ie
Extremitatea intern a segmentului intraperitoneal, care se plaseaz n fundul de sac al lui
Douglas, are numeroase orificii, ce permit trecerea lichidului. Poate fi dreapt sau spiralat, uneori

log
prevzut cu anumite dispozitive (crose sau discuri). Cateterele cu vrful spiralat ar oferi, teoretic, avantajul
unor dureri mai mici la infuzia dializatului (prin reducerea efectului de jet), al unui risc mai mic de
migrare, de obstruare cu oment i de traumatizare visceral.
Segmentul extraperitoneal are, la rndul su, o parte subcutanat i o parte extern. Partea
subcutanat este dreapt sau curb i dotat cu unul sau dou manoane de Dacron (poliester). Cateterele

fro
curbate din fabricaie sunt mai stabile. Manoanele de Dacron induc o fibroz local, cu rol de fixare i de
barier antimicrobian. n prezent, cel mai folosit n ntreaga lume este cateterul Tenckhoff, care are vrful
drept sau spiralat i segmentul subcutanat drept, prevzut cu dou manoane.
Implantarea cateterelor se face de ctre un chirurg experimentat, prin laparotomie

ne
sau laparoscopie. Orificiul cutanat al cateterului trebuie meninut curat, prin splare
zilnic sau o dat la dou zile cu spun antibacterian sau cu o soluie antiseptic.

e. Sistemele de DP
n DPCA, sistemul cel mai folosit n prezent este sistemul cu dou pungi, n Y.
de

Acest sistem include o pies intermediar (conectorul), care are trei ramuri n form de
Y i un robinet (disc rotativ) cu trei ci.
nainte de efectuarea schimbului, un ram se ataeaz la cateter, al doilea ram se conecteaz la o
pung goal de drenaj, iar al treilea ram la o pung nou, plin cu soluie proaspt. Primul pas al
l

schimbului este drenajul dializatului efluent din cavitatea peritoneal n punga goal, dup deschiderea
ua

robinetului, sub aciunea forei gravitaiei. Apoi, manevrnd robinetul n alt poziie, tubulatura
conectorului este splat cu un mic volum de soluie, care este lsat s se scurg din punga plin direct n
punga de drenaj. Aceast cltire permite ndeprtarea mecanic a microorganismelor din sistem nainte de
infuzia dializatului (flush before fill). Urmeaz o nou rotire a robinetului, ce permite introducerea
an

soluiei n cavitatea peritoneal, dup care punga rmas goal se arunc, iar piesa intermediar este
detaat de cateter (sistem cu deconectare). Ea va fi reconectat nainte de efectuarea schimbului urmtor.
Sistemele de DPA sunt constituite din urmtoarele elemente:
Pungile de depozitare a soluiei de DP care se conecteaz la tubulatura ce aprovizioneaz
M

cycler-ul. Majoritatea sistemelor conin un tub separat pentru ultima pung, deoarece aceasta poate
conine o soluie cu concentraie mai mare de glucoz pentru schimbul diurn lung.

44
Pompa care trimite soluia din punga de depozitare ctre o pung intermediar, n care are loc
nclzirea soluiei nainte de infuzie, iar dup drenaj trimite soluia din punga de drenaj ctre un
container. Aceast pomp nu efectueaz infuzia i drenajul propriu-zise; acestea sunt realizate tot

ie
pe baza gravitaiei, la fel ca n DPCA.
Punga de nclzire. nainte de infuzie, soluia este nclzit la temperatura corpului. Odat ce
soluia atinge aceast temperatur i schimbul precedent a fost drenat, se elibereaz o clem care

log
permite influxul soluiei nclzite n cavitatea peritoneal.
Punga de drenaj. nainte de drenaj, cycler-ul declaneaz eliberarea unei cleme care permite
evacuarea dializatului din abdomen n punga de drenaj. Dializatul efluent n aceast pung este
cntrit. Unele sisteme compar cantitatea de soluie infuzat cu cantitatea drenat i afieaz
diferena (UF) net.

fro
Containerul. Dup cntrire, dializatul drenat este pompat ntr-un container, care se arunc
dimineaa, dup sesiunea de DP nocturn.
Alarmele. Senzori specifici reacioneaz n cazul unor probleme de infuzie sau de drenaj, prin
declanarea unei alarme i oprirea automat a mainii.

f. Soluiile de DP
ne
Soluia de DP, prin compoziia sa, determin schimburile transperitoneale n
cadrul DP, schimburi prin care se realizeaz epurarea din organism a toxinelor uremice,
de
corectarea anomaliilor hidro-electrolitice i acido-bazice i, prin aceasta, ameliorarea
unor tulburri metabolice, endocrine i hemodinamice caracteristice uremiei. Soluiile de
DP conin electrolii, substane tampon i ageni osmotici.
Compoziia electrolitic a soluiei de DP este: Na+ 130 141 mmol/l; K+ 0 2 mmol/l; Mg2+ 0,25
0,75 mmol/l; Ca2+ 1,25 1,75 mmol/l i Cl-.
l

Substanele tampon au rolul de a corecta acidoza metabolic.


ua

Lactatul, n concentraie de 35 sau 40 mmol/l, este cel mai mult folosit. Absorbit n snge, lactatul
este apoi metabolizat la bicarbonat, adevratul tampon alcalin.
Bicarbonatul este un tampon fiziologic, nu necesit metabolizare i este mai biocompatibil dect
lactatul. Pentru a se evita precipitarea sa sub form de carbonat de calciu n timpul sterilizrii
an

soluiei de DP, este necesar folosirea unor pungi cu dou compartimente: ntr-unul se afl o
soluie de bicarbonat de Na, iar n cellalt o soluie cu electrolii i glucoz; cele dou soluii sunt
amestecate doar n momentul infuziei n cavitatea peritoneal.
Agenii osmotici sunt cei care creeaz gradientul osmotic necesar UF. Acetia sunt de dou tipuri:
M

cristaloizi (glucoza, aminoacizii) i coloizi (icodextrina).


Glucoza este agentul osmotic cel mai utilizat. Exist n trei concentraii diferite: 1,5 g/dl, 2,5 g/dl
i 4,25 g/dl. Soluiile mai concentrate au o putere de UF mai mare. Folosirea glucozei are

45
avantajul unui pre de cost redus, dar i importante dezavantaje: eficacitatea mai slab n
comparaie cu agenii coloizi pentru schimburile de lung durat, bioincompatibilitatea i
antrenarea unor tulburri metabolice.

ie
Aminoacizii n concentraie de 1,1 g/dl (Nutrineal, Baxter), dezvolt o putere de UF comparabil
cu cea a soluiei de glucoz 1,5 g/dl. Soluiile cu aminoacizi sunt mai biocompatibile dect
glucoza. Fiind absorbi n snge, aminoacizii ar avea i un rol nutritiv. Pe de alt parte, aceste

log
soluii sunt mai scumpe i pot induce creterea ureei sangvine i tendin la acidoz metabolic.
Din aceste motive, sunt folosite la cel mult un schimb pe zi, indicaiile principale fiind la pacienii
cu diabet zaharat (pentru evitarea glucozei) i la cei cu manutriie proteic.
Icodextrina este un polimer de glucoz, cu masa molecular de 15.000 17.000 Da. Pentru o staz
de 12 ore, soluia cu icodextrin 7,5 g/dl (Extraneal, Baxter) dezvolt o UF comparabil cu cea a

fro
soluiei cu glucoz 4,25 g/dl, i chiar superioar acesteia la pacienii high-transporter-i, dar are
avantajul de a fi izoosmotic i mai biocompatibil. Fiind foarte puin difuzibil, icodextrina
menine un gradient osmotic durabil, eficient pentru schimburile lungi, de 8 12 ore. Indicaiile
principale sunt la pacienii diabetici i la cei high-transporter-i, cu insuficien de UF, permanent
ne
sau temporar, pentru schimburi lungi (8 16 ore), n DPCA sau n DPA.
Soluiile de DP convenionale au o serie de caracteristici nefiziologice, bioincompatibile.
Hiperosmolaritatea, pH-ul acid, concentraia crescut de glucoz, produii de degradare ai glucozei (PDG),
produii de glicare avansat (AGE), lactatul i plastifianii toi aceti factori au fost incriminai n
producerea unei inflamaii peritoneale, care determin secundar modificri funcionale vasculare i, n final,
de
alterri structurale interstiiale, vasculare i mezoteliale, mergnd pn la scleroz peritoneal. Aceste
alterri se asociaz cu deteriorarea funcional a membranei peritoneale, anume creterea permeabilitii
pentru glucoz i reducerea capacitii de UF.

g. Testarea funciei membranei peritoneale


l

Permeabilitatea peritoneal pentru solvii este unul dintre factorii cei mai
ua

importani de care depinde prescrierea DP. Aceasta este ns foarte variabil de la o


persoan la alta i se poate modifica cu timpul la acelai individ, de aceea necesit a fi
evaluat ct mai precis i n dinamic, la fiecare pacient cu DP.
an

Metoda de msurare a permeabilitii peritoneale cea mai larg utilizat este testul
de echilibrare peritoneal (PET). n esen, acest test permite clasificarea pacienilor n
4 categorii, pe baza determinrii concentraiei unor solvii (ureea, creatinina i glucoza) n
snge i n soluia de DP, dup o perioad de staz de 4 ore:
M

1. cu permeabilitate mare (high transporter);


2. cu permeabilitate medie-mare (high-average transporter);

46
3. cu permeabilitate medie-mic (low-average transporter);
4. cu permeabilitate mic (low transporter).

ie
h. Obiectivele DP adecvate
Doza de dializ se definete prin noiunea de clearance, care reprezint masa unui

log
solvit epurat prin dializ n unitatea de timp, raportat la concentraia plasmatic (P) a
acelui solvit. n practic, se recomand determinarea clearance-urilor sptmnale ale
ureei (Kt/Vuree) i creatininei (Ccreat), ca metode standard de msurare a dozei de
dializ, acestea fiind cele mai uor de msurat, reproductibile i corelate cu morbi-

fro
mortalitatea pacienilor. Ele se raporteaz la apa corporal total (V) sau la suprafaa
corporal (SC) (clearance-uri normalizate).
Conceptul de dializ adecvat (optim) se refer la doza de dializ care
corespunde unui echilibru ntre necesitile fiziologice ale organismului pe care dializa
ne
trebuie s le asigure, pe de o parte, i costurile i constrngerile inerente asociate acestei
terapii, pe de alt parte. Formularea unor principii de dializ adecvat este necesar
pentru a oferi practicienilor nefrologi un ghid de prescriere a dializei, precum i pentru a
stabili standarde valabile pentru toi pacienii, n scopul prevenirii unor complicaii pe
de
termen lung.
Dei rinichiul are funcii mult mai complexe dect dializa, din necesiti practice
legate de formularea prescripiilor DP, contribuia FRR i a DP la clearance-ul
solviilor sunt, n general, considerate echivalente. De aceea, cnd se vorbete despre
l

obiectivele DP, se au n vedere clearance-urile totale, peritoneal + renal, ale ureei i ale
ua

creatininei.

Drept obiective ale DP adecvate pentru pacienii cu DPCA, ghidurile


internaionale recomand: Kt/Vuree 2,0 (sau > 1,7 la cei anurici) i Ccreat 60
an

l/spt./1,73 m2 pentru pacienii high- i high-average transporter-i, respectiv 50


l/spt./1,73 m2 pentru cei low- i low-average transporter-i.
M

47
i. Prescrierea DP
Prescrierea iniial a DP (nainte de primul PET), se face innd seama de suprafaa corporal a
pacientului i de FRR. De exemplu, pentru DPCA la un pacient de talie medie (SC 1,7 2 m2) i FRR > 2

ie
ml/min se recomand iniial 4 2,5 l/zi.
Dup efectuarea primului PET, se ajusteaz prescripia n funcie de tipul de permeabilitate
peritoneal: schimburi mai lungi i volume mai mari pentru pacienii low-transporteri (ideal, DPCA) i

log
schimburi scurte, frecvente (ideal, DPA) pentru high-transporteri. La toi pacienii Kt/Vuree i Ccreat
trebuie monitorizate trimestrial. Dac obiectivele nu sunt ndeplinite, se crete corespunztor doza de
dializ. Att n DPCA, ct i n DPA maximizarea clearance-urilor se obine prin creterea volumelor de
dializat din 24 ore: fie se crete volumul per schimb (n special pentru low-transporteri), fie se crete
numrul schimburilor (n special n DPA i pentru high-transporteri).

fro
j. Complicaiile principale ale DP
1. Hiperhidratarea i insuficiena ultrafiltrrii (UF)
ne
n faa unui pacient cu DP hiperhidratat (cu edeme), trebuie luate n considerare
urmtoarele cauze posibile: noncompliana pacientului la restricia hidro-salin, o
prescriere inadecvat a DP, reducerea FRR, complicaii mecanice (vezi mai jos),
comorbiditi (insuficien cardiac, sindrom nefrotic) i, n sfrit, insuficiena UF
de
peritoneale (IUF).
IUF survine la pn la 30% dintre pacienii cu DP cu vechime de peste 2 ani.
Practic, ea se definete pe baza PET, ca un volum de UF net <400 ml dup 4 ore de
staz cu o soluie cu glucoz 3,86%.
IUF se asociaz cu hipervolemie, HTA, hipertrofie ventricular stng i risc
l

crescut de mortalitate, n special cardiovascular. Reprezint una dintre cauzele cele mai
ua

importante de eec al DP, alturi de peritonitele recurente i de insuficiena clearance-ului


solviilor.
IUF poate avea mai multe mecanisme, dar cel mai frecvent (50-75%) este implicat statusul high-
an

transporter. Acesta se asociaz cu absorbia rapid a glucozei din cavitatea peritoneal i cu disiparea
precoce a gradientului osmotic. Deteriorarea structural i funcional a membranei peritoneale, care st la
baza IUF, se datoreaz n mare msur bioincompatibilitii soluiei de DP, n special prin coninutul su n
glucoz i PDG, dar i prin pH-ul acid i lactatul folosit ca tampon. Contribuie probabil, de asemenea,
M

mediul uremic, inflamaia sistemic i peritonitele repetate i severe.

48
Tratamentul IUF nu este bine stabilit, dar folosirea soluiilor de DP cu
icodextrin, precum i a altor soluii mai biocompatibile (cu pH neutru, fr PDG) ar
putea fi utile, att n scop profilactic, ct i curativ.

ie
2. Peritonitele

log
Peritonitele infecioase reprezint complicaii majore ale DP, care rmn i n
prezent prima cauz de eec al DP, n ciuda progreselor din ultimii ani n prevenirea lor.
Agenii etiologici ai peritonitelor sunt, de regul (80-90%), bacterii, mai frecvent
Gram-pozitive dect Gram-negative. Un numr relativ mic de cazuri sunt cauzate de

fro
fungi (3-7%) i de micobacterii (1-2%). n peritonita asociat DP, spre deosebire de
peritonitele chirurgicale, infecia este cu un germen unic, iar inoculul bacterian este de
obicei n cantitate mic.
Cile de acces ale microorganismelor n cavitatea peritoneal sunt variabile i
adesea dificil de identificat:

ne
Calea transluminal este cea mai frecvent implicat (30-40%). Contaminarea se
face de obicei cu bacterii Gram pozitive, cu ocazia schimburilor de dializ, n
timpul conexiunii dintre setul de transfer i pungile cu soluie. Bacteriile provin
de

fie de pe minile pacienilor sau ale personalului, fie din atmosfer.


Calea periluminal reprezint poarta de intrare a germenilor n 20-30% din
cazuri. Contaminarea se face atunci cnd nu exist o etaneitate perfect ntre
cateter i tegument, de exemplu n cazul infeciilor orificiului de ieire sau ale
l

tunelului subcutanat.
ua

Calea transmural intestinal este incriminat n 25-30% din cazuri.


Contaminarea peritoneal se poate face fie prin traversarea peretelui intestinal, n
caz de constipaie, diverticuloz colic sau boli inflamatorii intestinale, fie printr-
an

o leziune intestinal produs de cateter, aprut precoce sau la distan de


implantarea acestuia.
Manifestrile clinice sunt: dureri abdominale, tulburri digestive, febr, frisoane.
La examenul obiectiv abdomenul este sensibil la palpare, difuz, rar cu aprare muscular.
M

Dializatul efluent este tulbure. Examenele de laborator evideniaz leucocitoz sangvin


i sindrom inflamator (CRP, VSH, fibrinogen i globuline crescute).

49
Examenul citologic al probei de dializat efluent arat > 100 leucocite/mm3, cu >
50% PMN. Predominena limfocitelor n lichid poate sugera o infecie fungic sau
tuberculoas. Cultura pozitiv a dializatului efluent confirm diagnosticul de peritonit,

ie
dei, n 10% din cazuri, culturile pot fi negative.
Diagnosticul pozitiv se stabilete n prezena a cel puin dou dintre urmtoarele

log
trei criterii:
Simptome i/sau semne clinice de peritonit;
Dializat efluent tulbure i/sau cu >100 leucocite/mm3 i/sau cu >50% PMN;
Prezena de germeni n dializatul efluent, la examenul direct sau la cultur.

fro
O cultur negativ a lichidului de DP la un pacient care prezint dureri abdominale i dializat
tulbure nu exclude peritonita infecioas. Aceast situaie se poate ntlni n cazul unei recoltri precoce, la
debutul peritonitei (proliferare bacterian redus) sau inadecvate a dializatului (cantitate prea mic), ori
decapitrii infeciei cu antibiotice administrate anterior (pentru alt suferin). Peritonite cu culturi
ne
negative, adesea repetate, se pot ntlni i n alte afeciuni: peritonit tuberculoas, peritonit non-
infecioas cu eozinofile (alergic), tumori, leucemie, limfom.
Principalele msuri de prevenire a peritonitelor sunt urmtoarele:
Implantarea corect a cateterului de DP, crearea unui tunel subcutanat cu traiect
descendent, evitarea traumatismului i a hematomului local, administrarea de
de

antibiotice preoperator, ngrijirea corect post-operatorie a orificiului de ieire;


Respectarea tehnicii corecte a schimburilor, a msurilor de asepsie i a pailor
dializei, implic o bun instruire a pacientului i reevaluarea periodic a tehnicii;
Eradicarea portajului nazal de S. aureus, prin tratament local cu mupirocin, poate
l

scdea riscul infeciilor orificiului de ieire.


ua

Tratamentul curativ const n antibiotice, administrate, de regul,


intraperitoneal. Examenul cito-bacteriologic (coloraie Gram) al dializatului efluent
poate orienta terapia iniial, empiric. Pn la identificarea germenilor, se recomand
an

asocierea a dou cefalosporine (cefazolin sau cefalotin plus ceftazidim) sau a unei
cefalosporine (cefazolin sau cefalotin) cu un aminoglicozid.
Dup obinerea antibiogramei (n 24 48 ore), se adapteaz terapia pe baza
acesteia. Dup 4 zile, se evalueaz eficacitatea tratamentului (simptome clinice, examen
M

citologic al dializatului), n funcie de care se decide continuarea sau modificarea sa. n


caz de evoluie nefavorabil, se ia n discuie reevaluarea diagnosticului (peritonit

50
secundar?) sau ablaia cateterului de DP.
Durata optim a tratamentului depinde de etiologie i de evoluia clinic. n peritonitele cu
germeni Gram-pozitivi (mai puin cele cu S. aureus), cu germene Gram-negativ unic i n cele cu cultur

ie
negativ, antibioticele trebuie continuate cel puin o sptmn dup ce dializatul devine limpede (sau nr.
leucocite scade < 100/mm3) i cultura devine negativ ceea ce nseamn circa 1014 zile, n total. n
peritonitele cu S. aureus, Pseudomonas, asocieri de bacili Gram-negativi sau/i anaerobi, se recomand un

log
tratament de 21 zile. n peritonitele cu fungi, durata trebuie s fie de 28 zile.
Peritonita cu enterococ se trateaz cu ampicilin, eventual n asociere cu un aminoglicozid. n caz
de rezisten la ampicilin se indic vancomicin sau clindamicin, iar n caz de rezisten la vancomicin,
linezolid, sau quinupristin/dalfopristin (ultima nu este activ asupra Enterococcus faecalis). n peritonitele
cu enterococi rezisteni la vancomicin, este de luat n considerare ablaia cateterului de DP.

fro
Peritonita cu Staphylococcus aureus sensibil la meticilin se trateaz cu o cefalosporin de
generaia I. Dac dup 24 48 ore rspunsul la tratament nu este satisfctor, se adaug rifampicin P.O.
Pentru S. aureus rezistent la meticilin (ce presupune rezisten simultan la toatele penicilinele i la
cefalosporine), se recomand rifampicin plus clindamicin sau vancomicin sau teicoplanin. La pacienii
ne
cu FRR, se recomand dozarea concentraiei serice a vancomicinei, care trebuie meninut > 15 g/ml.
Pentru S. aureus rezistent la vancomicin se pot folosi linezolid, daptomycin sau quinupristin / dalfopristin.
Peritonita cu Staphylococcus epidermidis se trateaz cu cefalosporin I, iar n caz de rezisten sau
recdere (50% din cazuri), cu vancomicin sau clindamicin. Peritonitele repetate cu S. epidermidis
sugereaz colonizarea poriunii intraabdominale a cateterului de dializ peritoneal i necesit, de regul,
de
nlocuirea cateterului.
Peritonitele cu E. coli, Klebsiella sau Proteus se trateaz cu ceftazidim, dac antibiograma indic
sensibilitate. Peritonitele cu Pseudomonas i cu Stenotrophomonas (Xanthomonas) necesit asocierea
ceftazidimei cu (cel puin) un al doilea antibiotic: piperacilina, ciprofloxacina, aztreonam, aminoglicozid
sau trimetoprim-sulfametoxazol.
l

Tratamentul peritonitelor fungice se iniiaz cu flucitozin n asociere cu fluconazol sau


ua

voriconazol sau caspofungin sau amfotericina B.


Peritonitele plurimicrobiene au, de regul, cauze intraabdominale, chirurgicale.
Ablaia cateterului de DP este indicat n urmtoarele situaii: peritonite asociate cu infecii ale
orificiului de ieire i ale tunelului cutanat, refractare la tratament, peritonite cu Pseudomonas rezistent la
an

tratament, peritonitele fungice i tuberculoase, peritonitele secundare (chirurgicale), peritonitele recidivante


i cu recderi frecvente.
Dup ablaia cateterului de DP, se recomand, de regul, lsarea unui interval liber de minimum
trei sptmni pn la implantarea unui nou cateter peritoneal, timp n care pacientul este tratat prin HD.
M

3. Complicaii mecanice
Durerea sau disconfortul abdominal aprute n timpul influxului se datoreaz distensiei brute a

51
peritoneului i apare mai frecvent la iniierea DP sau atunci cnd se crete volumul intraperitoneal. Pot fi
favorizate de infuzia prea rapid, de temperatura inadecvat, pH-ul acid ori de hipertonicitatea soluiei de
dializ. Durerea sever i progresiv, proporional cu volumul de lichid introdus, sugereaz existena unor

ie
cloazonri peritoneale. Durerea abdominal difuz asociat cu lichid de drenaj tulbure indic diagnosticul
de peritonit.
Scurgerile de lichid de dializ din cavitatea peritoneal pot aprea precoce, sub 30 zile (5

log
10%), sau tardiv, la peste 30 zile dup implantare (2 4%). Pot fi exteriorizate la nivelul orificiului de
ieire al cateterului, subcutanate, vaginale sau pleurale (hidrotorax).
Scurgerile precoce sunt rezultatul unor orificii de ieire prea largi sau suturii incorecte a
peritoneului n jurul cateterului. Apar mai frecvent la obezi, vrstnici, multipare, pacieni cu diabet zaharat
sau cu sindrom nefrotic (cu edem al peretelui abdominal). De asemenea, sunt favorizate de iniierea precoce

fro
a schimburilor. Se manifest, cel mai frecvent, prin exteriorizarea lichidului de dializ prin plag sau prin
orificiul de ieire al cateterului. Scurgerea subcutanat se ntlnete mai rar i se manifest prin edem al
peretelui abdominal i, uneori, tulburri de drenaj. n cazul unei scurgeri precoce, se vor reduce, temporar,
volumele intraperitoneale sau se recurge la DPI, n poziie culcat. Uneori este necesar ntreruperea pentru
ne
1 2 sptmni a DP i, dac este nevoie, tratarea n acest timp a pacientului prin HD. Pentru scurgerile
recurente, este necesar reconstrucia chirurgical.
Scurgerile tardive sunt consecina diminurii rezistenei peretelui abdominal. Se manifest clinic
ca i scurgerile precoce, dar pot apare i pierderi de dializat pe ci neobinuite (de ex. pe cale vaginal).
Scurgerile tardive subcutanate pot fi adesea oculte, dificil de diagnosticat i se manifest prin reducerea
de
drenajului, ce poate fi greit interpretat ca insuficien de ultrafiltrare. Tratamentul este acelai ca n cazul
scurgerilor precoce. Dac tratamentul conservator nu este suficient, cateterul va trebui ndeprtat.
Herniile i eventraiile sunt provocate sau agravate de presiunea intraabdominal crescut, n
special la pacienii cu defecte congenitale sau dobndite ale peretelui abdominal. Cel mai frecvent se
ntlnesc herniile ombilicale, inghinale, la nivelul liniei de incizie sau al orificiului de ieire a cateterului.
Factorii favorizani sunt: tehnica incorect de implantare a cateterului, diastazisul muchilor drepi
l
ua

abdominali, hipotonia musculaturii abdominale. Herniile sunt adeseori asimptomatice, iar multe sunt
depistate doar cu ocazia unei complicaii. ncarcerarea unei hernii se manifest prin dureri abdominale
colicative, cu sau fr oprirea tranzitului intestinal (n funcie de coninutul herniei intestin sau epiploon).
Orice hernie semnificativ trebuie corectat chirurgical, de preferin nainte de iniierea DP,
altfel, sacul herniar risc s se mreasc, mpiedicnd drenajul adecvat al lichidului de dializ din cavitatea
an

peritoneal. Ulterior este indicat gimnastica medical, pentru ntrirea peretelui abdominal, i corset de
susinere. n caz de recidive dup reluarea DPCA se va decide trecerea permanent pe DPIN sau pe HD.
Reducerea fluxului dializatului se poate manifesta la drenaj sau/i la infuzie i poate avea cauze
M

multiple:
Scurgerile de dializat (externe, subcutanate sau pleurale) se manifest prin tulburri de drenaj, cu
debite normale ale efluxului i influxului, dar volumul dializatului efluent este net mai mic dect

52
cel infuzat.
Poziionarea incorect sau cudarea cateterului fac ca debitul dializatului s varieze n funcie de
poziia cateterului i/sau a pacientului.

ie
Obstrucia orificiilor cateterului cu franjuri epiploici sau mezenter este mai frecvent n caz de
constipaie i de inactivitate fizic. Caracteristic este scurgerea n jeturi intermitente a dializatului
i ameliorarea drenajului dup clamparea parial a tubului de eflux.

log
Obstrucia orificiilor cateterului cu depozite de fibrin poate apare dup migrarea cateterului sau
dup un episod de peritonit. Tulburarea de drenaj se caracterizeaz iniial prin influx normal sau
sczut al dializatului i eflux mult redus, progresnd rapid spre ocluzia cateterului. Obstrucia
lumenului cateterului cu fibrin se manifest prin oprirea complet a scurgerii dializatului prin
cateter. Poate ceda dup compresia pungii cu soluie de dializ, dup splarea cateterului cu soluie

fro
salin sau dup instilarea local de trombolitice.
Obstrucia orificiilor cateterului i deplasarea sa prin aderene la marele epiploon echivaleaz cu
compromiterea accesului peritoneal. Spre deosebire de cazul astuprii cu fibrin, instilarea de
trombolitice nu influeneaz tulburarea de drenaj. Examenul radiologic cu dublu contrast permite
ne
evaluarea obstruciei i a dislocrii, a raporturilor cateterului cu peretele abdominal i cu marele
epiploon. Laparoscopia certific diagnosticul, permind n acelai timp i tratarea cauzei.
Diagnosticul cauzei obstruciei poate necesita examen radiologic cu substan de contrast injectat
prin cateter sau laparoscopie.
Metodele de tratament sunt: conservatoare (schimbarea poziiei corpului, administrarea de
de
laxative, instilarea de heparin sau trombolitice) sau invazive (tehnici oarbe, care folosesc tije, stilete sau
sonde speciale sau tehnici directe, de repoziionare a cateterului sub control vizual, prin peritoneoscopie sau
laparotomie). n caz de eec, este necesar nlocuirea cateterului.

4. Complicaii metabolice
l

Tulburrile metabolismului glucidic. Glucoza din dializat se absoarbe n


ua

cantitate de 100 200 g/24 ore. Absorbia este variabil de la un individ la altul, crete n
cazul utilizrii de soluii concentrate, al stazelor lungi i n cursul peritonitelor i poate
induce hiperglicemii de pn la 160 mg/dl la pacienii nediabetici, i chiar 300 400
an

mg/dl la diabetici. Consecinele pe termen lung sunt: hiperinsulinismul, agravarea


dislipidemiei, obezitatea i malnutriia proteic. Prevenirea hiperglicemiei se poate face
prin limitarea folosirii soluiilor hiperosmolare i prin utilizarea altor ageni osmotici.
Creterea n greutate este frecvent ntlnit la pacienii cu DP n primul an de la
M

iniierea dializei, n special la femei, la diabetici, la pacienii high-transporter-i i la


obezi. Aceast cretere n greutate ar putea fi legat, teoretic, de absorbia glucozei din

53
dializat, dei cele mai multe studii nu au constatat o relaie semnificativ ntre cantitatea
de glucoz absorbit i creterea ponderal.
Tulburrile metabolismului lipidic se ntlnesc frecvent la pacienii cu DP, fiind

ie
caracterizate prin: creterea colesterolului total, a LDL-colesterolului, a trigliceridelor i a
lipoproteinei (a)i scderea HDL-colesterolului.

log
Factorii cei mai importani n patogeneza acestei dislipidemii sunt
insulinorezistena i absorbia glucozei din dializat. Absorbia glucozei stimuleaz
lipogeneza de novo, care, mpreun cu insulinorezistena, determin creterea fluxului de
acizi grai liberi (AGL) ctre ficat, unde acetia sunt ncorporai nVLDL. La creterea

fro
produciei de VLDL mai contribuie pierderile transperitoneale de proteine (mecanism
analog celui responsabil de dislipidemia din sindromul nefrotic) i reducerea
catabolismului VLDL i al trigliceridelor (probabil, din cauza scderii activitii
triglicerid-lipazei hepatice i a lipoprotein-lipazei).
ne
Pentru prevenirea i tratarea dislipidemiei, se recomand o diet cu coninut redus
n colesterol i grsimi saturate. Aceste restricii nu trebuie ns s afecteze prea mult
aportul proteic i caloric, pentru a induce malnutriie. La pacienii diabetici, un bun
control glicemic poate ameliora anomaliile lipidice, n special hipertrigliceridemia, iar
de
soluiile de DP cu glucoz hipertonice trebuie, pe ct posibil, evitate. Ca medicaie
hipolipemiant, inhibitorii HMG-CoA reductazei sunt de elecie: ei scad semnificativ
colesterolul total, LDLcolesterolul i trigliceridele i cresc puin HDL-colesterolul.
Malnutriia proteic se ntlnete la circa 30-70% dintre pacienii cu DP, avnd
l

multiple cauze, generale, asociate uremiei sau DP per se. Din ultima categorie fac parte:
ua

Prezena cateterului i a lichidului de dializ n cavitatea peritoneal determin adesea disconfort


abdominal, tulburri ale evacurii gastrice i ale motilitii intestinale, ce afecteaz apetitul
alimentar.
Absorbia glucozei din dializat poate fi benefic la pacienii cu aport caloric alimentar redus, dar,
an

pe de alt parte, poate favoriza reducerea ingestiei de proteine.


Doza de dializ i FRR influeneaz aporturile nutritive. Pierderea FRR se asociaz cu anorexie i
instalarea unei malnutriii severe, dac aceast pierdere nu este compensat prin creterea dozei de
dializ.
M

54
Bioincompatibilitatea soluiei de DP determin o reacie inflamatorie cronic, ocult, din partea
organismului, care stimuleaz, la rndul su, catabolismului proteic. Fenomenul se accentueaz n
cursul peritonitelor.

ie
Pierderile de nutrimente n dializat constituie un inconvenient major al DP. n medie, se pierd 5-
15 g proteine/zi, dar pn la 30 g/zi n cazul unei peritonite. Se pierd, de asemenea, aminoacizi (2-
3 g/zi), vitamine hidrosolubile i microelemente.

log
fro
ne
l de
ua
an
M

55
15.8. Transplantul renal

Transplantul renal (TR) este singura metod de substituie cronic a funciei

ie
renale care asigur tratamentul radical al uremiei cronice (n cazul HD i DP, pacientul
rmne cu uremie cronic stabilizat prin procesul de dializ). Conform datelor

log
actuale, supravieuirea i caliatea vieii pacientului cu TR este net superioar n
comparaie cu pacienii dializai rmai pe lista de ateptare n vederea operaiei. Totui,
TR nu reprezint o soluie pentru toi pacienii cu uremie cronic: la muli pacieni
vrstnici, cu comorbiditi sau infecii cronice, dializa cronic este preferabil TR, caz n

fro
care pacienii sunt supui riscului reprezentat de imunosupresia cronic.
Transplantul renal este indicat la bolnavii cu BCR n stadiul 5 n urmtoarele
circumstane:
transplant preemptiv: pacient stabil clinic, nedializat, fr complicaii majore ale
ne
uremiei (situaie ideal, rar practicat, datorit ofertei relativ reduse de organe de la
cadavre i efortului logistic deosebit );
pacient aflat deja n program cronic de dializ (situaia uzual);
retransplant: pacient transplant anterior, cu disfuncie cronic de grefon (practic cu
de
BCR stadiul 5), funcia grefei renale este profund i ireversibil alterat.
Exist urmtoarele posibiliti de donare:
transplantul cadaveric, cel mai frecvent practicat n rile dezvoltate, n care exist bnci de
organe (baze de date) bine organizate, interstatale, precum i un sistem complex, cuprinznd echipe
interdisciplinare (coordonator de transplant, chirugi transplantologi, urologi/chirurgi generaliti,
l

nefrologi, anesteziti, neurologi, neurochirurgi, medici legiti, imunologi, medici de laborator etc).
ua

Transplantul cadaveric se poate efectua de la donator cu moarte cerebral, cu funcie cardiac


pstrat sau de la donator cadaveric fr funcie cardiac (caz n care timpul de la oprirea inimii i
pn la transplant determin calitatea grefei renale);
transplant de la donator viu nrudit datorit histocompatibilitii bune i a efecturii TR la rece,
an

n aceast situaie calitatea i ansa de funcionare a grefei pe termen scurt i lung este cea mai mare;
este modalitatea cea mai frecvent practicat n Romnia, n prezent; prezint neajunsul c
disponibilitatea donatorilor vii nrudii este limitat;
transplant n domino cnd potenialii donatori a doi pacieni sunt puin compatibili cu cei crora
M

doresc s le doneze, dar sunt compatibili cu un alt primitor de gref, se poate efectua TR
ncruciat;

56
transplant de la donator viu nrudit emoional este din ce n ce mai acceptat donare de la soie,
alt membru al familiei nenrudit genetic, prieten bun etc; dei compatibilitatea n sistemul HLA este
mediocr sau absent, datorit medicaiei imunosupresive moderne, supravieuirea grefei este cel

ie
puin la fel de bun ca cea de la donator cadaveric cu activitate cardiovascular prezent;
transplant de la donator viu nenrudit (transplant pltit) este o modalitate neacceptat de
majoritatea legislaiilor, ns este practicat n special n anumite ri n curs de dezvoltare.

log
Contraindicaiile transplantului renal sunt reprezentate de:
refuzul pacientului;
psihoze, oligofrenie, alcoolism i abuzuri de droguri;
incompatibilitate imunologic n primul rnd n sistemul ABO; antigenul Rh nu

fro
prezint interes pentru TR; incompatibilitatea n sistemul HLA (clasa I i II), dei de
dorit, nu mai reprezint o contraindicaie absolut pentru TR (n special de la donator
viu), n condiiile unei medicaii imunosupresive moderne i extrem de eficiente;
neoplazie prezent sau antecedente neoplazice;

un risc operator sau anestezic major;


ne
comorbiditi pulmonare, cardiovasculare sau de alt natur, care confer pacientului

orice afeciune (n special cardiac) ce reduce semnificativ sperana de via;


focare infecioase neasanate;
de

vrsta naintat reprezint o contraindicaie relativ, cel puin n rile dezvoltate,


unde se practic relativ frecvent transplantul la vrstnicul fr contraindicaii majore

Evaluarea potenialilor primitori de gref renal se face n centrul de


l

transplant, de preferin de ctre nefrologi cu experien, n colaborare cu alte clinici i


ua

const n:
- testri imunologice: grup sangvin, sistem HLA, anticorpi citotoxici fa de donatorul
viu sau fa de populaia general, n cazul potenialului transplant cadaveric (cross-
an

match);
- testri biochimice ct mai amnunite;
- evaluarea sistemului cardiovascular (inclusiv ecocardiografie, test ECG de efort,
eventual coronarografie i arteriografie a vaselor membrelor inferioare); se cuantific
M

riscul anestezic i operator, respectiv sperana de via;

57
- evaluarea riscului infecios: decelarea i excluderea unor focare infecioase (inclusiv
dentare i n sfera ORL); determinarea markerilor virali hepatitici i pentru infecia cu
citomegalovirus i HIV;

ie
- digestiv: excluderea unor focare de malignitate, a inflamaiei cronice la acest nivel, a
unor leziuni ulceroase.

log
Evaluarea potenialilor donatori de gref renal
n cazul TR cu donator cadaveric, este necesar evaluarea rapid a pacientului aflat n moarte
cerebral de ctre o echip de medici ATI, neurologi i nefrologi. Eseniale pentru succesul pe termen lung
i scurt ale transplantului sunt histocompatibilitatea, patologia cardiovascular, renal i infecioas

fro
anterioar a potenialului donator.
La potenialul donator viu se efectueaz examene biochimice, serologice i de histocompatibilitate
ct mai extinse. Se cuantific de asemenea riscul operator i anestezic. Efectuarea urografiei i.v. i a
angiografiei renale selective este obligatorie.
ne
Realizarea transplantului renal i urmrirea clinic n primele 2-4 sptmni post-transplant se face
n centrele universitare de referin, fie n clinica de transplantologie, fie n clinica nefrologic.

Complicaiile TR
Post-transplant se pot produce numeroase complicaii:
de

Rejetul hiperacut (extrem de rar, survenind n cazul erorilor majore de


diagnostic imunologic); se soldeaz invariabil cu pierderea grefei renale n
primele zile post-operatorii.
Rejetul acut (RA) reprezint o afeciune inflamatorie sistemic, implicnd att
l

imunitatea celular, ct i pe cea umoral. RA se manifest clinic prin febr,


ua

frisoane, artralgii, reducerea diurezei, dureri sau sensibilitate la nivelul grefei,


creterea duritii acesteia, iar paraclinic prin retenie azotat acut (similar IRA)
i histologic prin modificri vasculare/interstiiale renale caracteristice. RA este
an

mai frecvent n primele 3 luni (n general n primul an) post-TR, dar este posibil
oricnd, fiind favorizat de infeciile urinare sau de cele cu CMV; aceast
posibilitate justific necesitatea controlului nefrologic ambulatoriu periodic (de
regul lunar). n caz de suspiciune de rejet acut, frecvent este necesar puncia-
M

biopsie renal, care distinge rejetul acut de nefrotoxicitatea medicamentoas (a


ciclosporinei A sau tacrolimus-ului). n unele centre se practic biopsiile renale

58
per protocol, la intervale regulate post-TR, n absena semnelor clinice de RA;
astfel pot fi detectate semnele morfopatologice de RA incipient. RA rspunde n

ie
marea majoritate a cazurilor la tratamentul agresiv cu corticosteroizi i.v. (puls-
terapie cu metil-prednisolon 250 mg 1 g/zi, 3-5 zile consecutiv), iar n rarele
cazuri de eec, la administrarea i.v. de anticorpi monoclonali (OKT3) sau

log
policlonali (thymoglobulin).
Insuficiena renal acut este posibil n circumstane identice cu cele de la
pacienii cu rinichi nativi (hipovolemie, hipoperfuzie renal, nefrotoxicitate). O
form specific a IRA post-TR (ntlnit aproape exclusiv la TR cadaveric) este

fro
ntrzierea funcionrii grefonului (delayed graft function DGF), necesitnd
continuarea dializei pentru 2-3 sptmni post-TR. DGF are un prognostic imediat
bun, ns supravieuirea pe termen lung este mai redus.
Complicaii infecioase: orice infecie evolueaz mai sever la pacientul cu TR,
ne
dat fiind imunosupresia cronic; infeciile cresc riscul de rejet acut. n plus, n
primele luni post-TR (cnd imunosupresia este maxim) apar cu frecven sporit
infeciile oportuniste cu citomegalovirus, Pneumocistis carinii sau fungi. Ca
urmare, majoritatea primitorilor de gref vor urma n primele 3 luni post-
de

operatorii un tratament de prevenie al acestor infecii oportuniste. Cele mai


frecvente infecii n perioada precoce post-TR sunt cele urinare (legate de
manevrele urologice i de un eventual reflux vezico-ureteral) i cele respiratorii
bacteriene. Incidena tuberculozei este mai mare la pacientul transplantat n
l

comparaie cu populaia general. Decelarea semnelor i simptomelor sugestive


ua

pentru o infecie, chiar aparent banal, necesit dirijarea pacientului ctre centrul
de transplant.
Tratamentul imunosupresiv i complicaiile acestuia. Schemele
an

imunosupresive uzuale presupun dou sau mai frecvent trei - medicamente n


diferite asocieri: ciclosporin A (CsA) sau tacrolimus, micofenolat de mofetil
(MMF)/sodic sau azathioprin (AZA), prednison i sirolimus sau everolimus.
Cele mai eficiente scheme cuprind tripla terapie cu PDN n doz redus, CsA sau
M

tacrolimus, precum i micofenolat. Sirolimus i everolimus sunt medicamente


imuosupresive de rezerv, utilizate de regul n situaii de toxicitate crescut a

59
CsA sau tacrolimusului. La pacienii cu compatibilitate redus sau cu un grad de
imunizare mare se practic terapia de inducie pre- i imediat post-transplant cu
anticorpi monoclonali basiliximab sau daclizumab. Acest tratament, dei

ie
costisitor, determin o reducere substanial a ratei de rejet acut i cronic,
reducnd astfel costurile legate de aceast patologie. De asemenea, toi pacienii

log
transplantati primesc n primele 3-4 zile post-TR puls-terapie cu metil-
prednisolon (125-500 mg-zi, i.v.) ca tratament de prevenie a rejetului acut.
Supradozarea imunosupresivelor determin creterea riscului de reacii adverse
serioase, iar subdozarea crete riscul de rejet. Schemele recomandate trebuie respectate

fro
cu strictee, modificarea lor fiind exclusiv n competea nefrologului din centrul de
transplant.
Principalul efect secundar al tratamentului cu inhibitorii de neurinamidaz (IN - ciclosporin sau
tacrolimus) l reprezint nefrotoxicitatea acut sau cronic, determinnd IRA sau disfuncie cronic de grefon
ne
(echivalent al BCR). IRA prin nefrotoxicitatea inhibitorilor de neurinamidaz trebuie difereniat de rejetul
acut. Histologic, toxicitatea ciclosporinei se caracterizeaz prin fibroz interstiial, atrofie tubular i
arteriolopatie intrarenal, modificrile anatomopatologice reprezentnd un indicator mai precoce i mai exact al
nefrotoxicitii medicamentoase n comparaie cu apariia reteniei azotate. Dozele terapeutice eficace i cele
nefrotoxice sunt foarte variabile de la un pacient la altul i la acelai pacient n diferite circumstane. Ca urmare,
de
tratamentul cu IN se conduce funcie de nivelul seric al (ciclosporinemiei sau tarcolinemiei). Alte efecte
secundare posibile ale IN sunt reprezentate de: HTA, hipertricoz, hiperkaliemie, hipomagnezemie, hipertrofie
gingival, risc crecut infecios (n special viral), DZ de novo (mai ales n cazul tacrolimus-ului).
MMF i AZA pot determina anomalii hematologice (leucopenie), hepatocitoliz i efecte
gastrointestinale n special diaree, responsiv la reducerea dozelor.
l

Corticoterapia prelungit poate determina efecte adverse severe (vezi i Cap. Terapia
ua

imunosupresiv), apariia acestora fiind dependent de susceptibilitatea individual i de doza cumulativ:


sindrom cushingoid; retenie hidrosalin i HTA; complicaii gastrointestinale (ulcer peptic, pancreatit); risc
crescut la infecii; nervozitate, anxietate, chiar psihoz; cicatrizare deficitar; osteoporoz, osteonecroz
aseptic de cap femural; cataract i glaucom; miopatie cortizonic; ateroscleroz accelerat; insuficien
an

corticosuprarenalian acut (la oprirea brusc a CS) etc. Dozele reduse/minime utilizate n schemele
imunosupresive moderne au redus drastic riscurile acestor complicaii.
Complicaiile urologice se ntlnesc de regul precoce postoperator: fistule urinare, stenoze
ureterale, tromboz arterial i venoas, stenoze de arter renal necesitnd o atitudine urologic.
M

Recurena bolii renale iniiale este posibil, dar relativ rar. Cel mai sugestiv semn este
proteinuria sever (de regul de rang nefrotic), asociat eventual cu retenie azotat inexplicabil.
Diagnosticul se stabilete prin examen bioptic n urma PBR a grefonului (tehnic simpl, avnd n vedere

60
situaia superficial a grefonului n fosa iliac). Prognosticul renal este n acest caz rezervat, avnd n
vedere recurena nefropatiei.
Rejetul cronic reprezint o insuficien renal progresiv lent (ani) determinat n

ie
principal de factori imunologici, aprnd la 2-5 ani dup implantarea grefei. n
stadiile avansate (cu reteie azotat important) pacienii vor fi tratai similar cu BCR,

log
particularitile fiind legate de imunosupresie. Rejetul cronic este o component a
disfunciei cronice de grefon (care cuprinde i nefrotoxicitatea cronic a
imunosupresivelor i alte cauze de boal cronic de rinichi la pacientul transplantat).
Hipertensiunea arterial este prezent la o treime pn la jumtate dintre pacienii

fro
transplantai, necesitnd deseori medicaie hipotensoare multipl (blocantele canalelor
de calciu sunt de prim intenie).
Dislipoproteinemia este frecvent post-TR, fiind legat n special de efectele
hiperlipemiante ale imunosupresivelor i determin reducerea duratei de via a

ne
grefonului renal. Terapia cu statine i fibrai amelioreaz supravieuirea grefei renale.
Cardiopatia ischemic i insuficiena cardiac sunt relativ frecvente la pacienii TR
mai vrstnici, n special la cei cu un istoric ndelungat de dializ. Evaluarea
cardiovascular sistematic i periodic este obligatorie la toi pacienii transplantai.
de
Diabetul zaharat de novo post-TR se datoreaz eventualelor doze cumulative mari
de corticosteroizi, precum i tacrolimus-ului (n mai mic msur ciclosporinei A).
Neoplaziile. Datorit tratamentului imunosupresiv cronic i a unor infecii virale
oportuniste, pacienii cu TR prezint un risc de 3,5 ori mai mare s sufere de
l

neoplazii dect populaia general cele mai frecvente neoplazii sunt limfoamele non-
ua

Hodgkin i cancerele cutanate. Incidena neoplaziilor post-TR se asociaz cu dozele


cumulative de medicamente imunosupresive.
an

Bibliografie:

*** Clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for anemia in chronic
kidney disease in adults. Am J Kidney Dis 2006 May; 47(5 Suppl 3) :S16-85.
M

*** Clinical practice guidelines for hemodialysis adequacy, update 2006. Am J Kidney Dis
2006 Jul.:S2-90.

61
*** Clinical practice guidelines for vascular access. Am J Kidney Dis 2006 Jul.:S248-73.
Berhand Y, Dussol B. Nephrologie, Elsevier Paris 1999
Bregman H, Daugirdas JT, Ing TS. Complications during dialysis. In: Handbook of Dialysis

ie
(4th ed). Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS (eds). Lippincott, Philadelphia 2005.
Burkart JM, Daeihagh P, Rocco MV. Peritoneal dialysis. n Brenner & Rector's the Kidney,
7th edition, 2003, by Brenner BM and Rector FC (editors). Samuel A. Livine by WB Saunders

log
Covic A, Gusbeth-Tatomir P, Goldsmith DJ. Arterial stiffness in renal patients: an update. Am
J Kidney Dis 2005 Jun; 45(6) :965-77.
Danovitch GM. Handbook of kidney transplantation (4th ed). Lippincott, Philadelphia 2005
El Nahas M. Progression of chronic renal failure. In: Comprehensive Clinical Nephrology (2nd

fro
ed). Richard J. Johnson, John Feehally (eds). Mosby, Edinburg 2003
European best practice guidelines for peritoneal dialysis by The EBPG exeprt group on
peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant 2005; 20(suppl 9).
Gokal R, Khanna R, Krediet RT, & Nolph KD (Eds.), Textbook of peritoneal dialysis (2nd ed.,
pp. 609- 646). London: Kluwer Academic Publishers, 2000
ne
Gokal R. Peritoneal dialysis and complications of technique. n: Oxford Textbook of Clinical
Nephrology, 3rd edition, vol. 3 (ed. Davison AM), Oxford University Press, 2005.
Jaber BL, Pereira BJG. Acute complications of dialysis. In: Comprehensive Clinical
Nephrology (2nd ed). Richard J. Johnson, John Feehally (eds). Mosby, Edinburg 2003
National Kidney Foundation: K/DOQI clinical practice guidelines for peritoneal dialysis
de
adequacy, 2000. Am J Kidney Dis 2001; 37 (suppl.1): 65-136.
Pierratos A, McFarlane P, Chan CT, et al. Daily hemodialysis 2006. State of the art. Minerva
Urol Nefrol 2006 Jun; 58(2) :99-115.
Piraino B, Bailie GR, Bernardini J, Boeschoten E et al. Peritoneal dialysis-related infections
recommendations: 2005 Update. Perit Dial Int 2005; 25:107-131.
l

Prowant BF. Peritoneal dialysis. n Lancaster L (ed), ANNA core curriculum for nephrology
ua

nurses (4th ed., pp. 363-375). Pitman, NJ: American Nephrology Nurses Association, 2001.
Rayner HC. Selection and preparation of patients for dialysis. In: Comprehensive Clinical
Nephrology (2nd ed). Richard J. Johnson, John Feehally (eds). Mosby, Edinburg 2003
Risler T, Mueller GA, Rosendahl W. Therapieschemata Nephrologie (2nd ed). Urban &
an

Schwarzenberg, Muenchen 1997


Segall L, Florea L, Covic A (ed). Dializa peritoneal. Ed. Polirom, Iasi, 2006
Strippoli GF, Navaneethan SD, Craig JC. Haemoglobin and haematocrit targets for the
anaemia of chronic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev 2006; (4) :CD003967.
M

Ungureanu G, Covic M (ed). Terapeutica medical, Polirom, Iai 2000

62
M
an
ua
l de
ne
fro

63
log
ie
Tabelul I. Clasificarea modern a bolii cronice de rinichi n 5 stadii.
Stadiul Descriere RFG Termeni Observaii

ie
(ml/min/1,73m2) similari
1 Leziuni renale 90 albuminurie,
cu RFG

log
proteinurie,
hematurie
2 Leziuni renale 60 - 89 albuminurie,
cu RFG uor proteinurie, T dac este
hematurie transplantat

fro
3 RFG moderat 30 - 59 boal cronic
de rinichi
moderat
4 RFG sever ne 15 - 29 boal cronic
de rinichi
sever
5 Insuficien <15 (sau dializ) uremie, boal D dac este
renal renal cronica dializat (HD,
de

terminal PD)
Not: Leziunile renale sunt definite ca orice anomalii structurale sau funcionale renale ale
rinichilor, persistnd 3luni, cu sau fr reducerea ratei de filtrare glomerular (RFG), putnd ns
determina reducerea RFG n timp. Leziunea renal se poate manifesta prin una dintre urmtoarele:
l

Anomalii decelabile la examenul patologic


ua

Markeri ai leziunii renale, incluznd anomalii ale compoziiei sngelui sau urinii sau anomalii la
testele imagistice
BCR este prezent indiferent de prezena sau absena leziunilor renale dac RFG este 60 ml/min/1,73
mp pentru 3 luni.
an
M

64
Tabelul II. Etiologia bolii cronice de rinichi terminale n rile europene
Boala Proporia din totalul pacienilor dializai (%)

ie
Glomerulonefrite cronice primitive 15 - 20
Nefropatii vasculare 15 - 25
Nefropatii interstiiale cronice 10 - 15

log
Nefropatie diabetic (tip II 90%) 15 - 40
Nefropatii ereditare 5 - 10
Boli sistemice 1
Cauze nedeterminate 10

fro
ne
l de
ua
an
M

65
Tabelul III. Factori de risc i de progresie pentru BCR (modificat dup K/DOQI
Guidelines, National Kidney Foundation 2002)
Definiie

ie
Exemple
Factori de Cresc susceptibilitatea Vrsta naintat, antecedente familiale de
susceptibilitate pentru leziuni renale BCR, greutate mic la natere, reducerea
masei renale, antecedente personale de

log
insuficien renal acut, neoplazii,
expunerea la anumite substane chimice i
factori de mediu, nivel
educaional/economic redus, anumite
genotipuri
Factori de Iniiaz n mod direct Diabet zaharat, HTA, boli autoimune,

fro
iniiere leziuni renale infecii sistemice, infecii ale tractului
urinar, litiaz renal, obstructia tractului
urinar, toxicitate medicamentoas
(medicaie nefrotoxic utilizat timp
ndelungat), factori necunoscui (de ex. n
nefropatia endemic balcanic)
Factori de
progresie
Produc accentuareane
leziunilor renale i
declinul accelerat al
Niveluri crescute ale proteinuriei, niveluri
crescute ale TA, control glicemic inadecvat,
fumat, obezitate, dislipidemie, sex
funciei excretorii renale masculin, anumite genotipuri, nivel socio-
dup iniierea leziunilor economic redus
renale
l de
ua
an
M

66
Tabelul IV. Transportul difuziv cu soluie izotonic de glucoz ca dializat

ie
Solvit Snge Membrana peritoneal Dializat

Na (mEq/l) 140 132

log
K (mEq/l) 5,5 0

Cl (mEq/l) 100 100

Ca (mmol/l) 1 1,75

P (mmol/l) 2 0

fro
Glucoz (g/l) 1 15

Uree (mmol/l) 30 0

Lactat (mmol/l) 0 40

Creatinin (mol/l)

Proteine (g/l)
ne
800

70

0
l de
ua
an
M

67
ie
Fig.1. Modelul conceptual al managementului pacientului cu boal cronic de rinichi (modificat dup Ghidul K/DOQI -

log
National Kidney Foundation, Am J Kidney Dis 39 (Suppl February) 2002)

fro
Complicaii

ne
Deces

Normal
d
Risc crescut
e Leziune renal
RFG
Insuficien
renal
al
Screening Reducerea Diagnostic i Estimarea i Substituia
pentru factori factorilor de tratament ncetinirea funciei renale
prin dializ
u

de risc pentru risc pentru BCR Tratamentul progresiei


BCR Screening comorbiditilor Tratamentul sau transplant
complicaiilor
an

pentru BCR Incetinirea renal


progresiei Pregtire
pentru
substituia
funciei renale
M

68
Fig.2. Algoritm de iniiere a tratamentului cu
IECA i blocai ai receptorului angiotensinei II

ie
Minimalizarea riscului de a K+ seric
stop suplimente de K+
stop diuretice economisitoare de K+

log
diet redus n K+

Iniierea IECA sau ARA n doz mic

fro
Verificarea K+ i creatininei serice dup 3-5 zile

K+ seric Creatinina seric

ne
< 6mEq/L > 6mEq/L Nu Nu > 30% < 30%

e
Reevaluarea Stop drog Stop drog
dietei srace Tratamentul
n K+

+
K+ d
continu
Repetarea
creatininei dup
Repetarea K
al
seric dup 5-7 > 6mEq/L 2-3 zile
zile
u

Continuarea
Stabilizare sau IECA sau ARA Stabilizare
an

dozei de
IECA sau ARA
M

69
ie
Fig.3. Principiile hemodializei.

log
fro
ne
ed
u al
an
M

70
ie
uree K P
Crea .

log
Snge Snge de
ctre la
pacient pacient

fro
Lichid de Lichid de
dializ dializ

ne
d e
ual
an
M

71
M
an
ua
l de
ne
fro

72
log
ie