Ischmie crbrale et IRM

O Naggara - C Oppenheim JF Meder

Dpartement dImagerie Morphologique et Fonctionnelle

CH Sainte-Anne, Paris
 Quest ce quun AVC ?
dficit neurologique brutal dorigine
vasculaire

Transitoire (AIT) Constitu Artrielle Veineuse

Ischmique (80%) Hmorragique (20%)

Hmatome (15%) Hm. Mninge (5%)

 Les AVC en quelques chiffres

Incidence
150 000 cas/an en France (120 000 nouveaux)
Augmente avec lge (5% des AVC < 45 ans)
H/F = 2 3 entre 55 64 ans H/F = 1 > 85 ans
Mortalit
3me cause de mortalit dans les pays industrialiss
Dcs : 20% (1 mois), 40% (1 an)
Morbidit
1re cause de handicap : 50% des patients gardent des
lourdes squelles
2me cause de dmence
120 000 nouveaux AVC par an
soit 1 toutes les 4 minutes

30 000 rcidives dAVC par an

soit 1 toutes les 16 minutes
 Dficit neurologique brutal

Ischmie artrielle ? Hmatome ? Autre ?

Topographie ?
Nombre et taille des lsions ?
Age des lsions ?
Evolutivit ?
Etiologie ?
 Suspicion dAVC

IRM TDM
en Urgence en Urgence

Est ce un hmatome ?
 TDM en Urgence

Hmatome Ischmie
artrielle aigu
?
 Evolution temporelle

H4 H6 J1 J4 J10 J30
 Les signes prcoces dischmie
Trop belle artre
Effacement du noyau lenticulaire
Perte du ruban insulaire
Ddiffrenciation Blanc/Gris
Effacement des sillons

Buttner, T., M. et al. (1997). Acta Neurol Scand

Moulin, T., et al. (1996). Neurology Sensibilit = 94% < 14 heures **
 Oui mais
Pas de critres de taille
1
Faux ngatifs (40-50% < 5 h)
2
Reproductibilit interobservateur ( < 0.59)
Sensibilit variable :
- formation du lecteur
- svrit et dure de hypoperfusion
- du territoire atteint
- du support de lecture (console vs film)
3
Ncessit dune stratgie danalyse dimage

1. Fiorelli 2000
2. Von Kummer et al. 1996
3. ASPECTS
 ASPECTS
(Alberta Stroke Programme Early CT Score)
Territoire de lACM dcoup en 10 sous-rgions
Attribution dun point pour chaque rgion

M1 M4
C
L
M5
CI
M2

M3 M6

A B

Barber PA et al. Lancet 2000; 355: 1670

Demchuk et al. Stroke 2005; 36: 2110
 ASPECTS*
Corrlation du score avec :
- Taille finale infarctus
- volution hmorragique (score 7, OR=14)
- Pronostic fonctionnel (score > 7)
- Mortalit

Barber PA et al. Lancet 2000

 Et le scanner avec injection ?
CTA-SI exceeds NECT and may approach DWI
for the detection of large ischemic regions, and
although it is less effective for demonstrating
small lesions or those in the posterior fossa, it
is reasonable to use (Class IIa, LOE: B)

Stroke 2009;40;3646-3678Recommendations for Imaging of Acute Ischemic Stroke:

Dficit hmicorporel gauche et aphasie de Broca

J1
Dficit hmicorporel droit
 Imagerie et AVC

Suspicion dAVC
IRM IRM
disponible non accessible
en Urgence ou CI IRM

IRM TDM (angioTDM + Perfusion)

en URGENCE en URGENCE

La disponibilit dune IRM 24h/24 est un idal

auquel tout responsable dune structure de prise
en charge des AVC en France devrait pouvoir prtendre. ANAES 2002.
 TDM en Urgence

Hmatome Ischmie
artrielle aigu
?

IRM en Urgence
 IRM et hmatome

T2* au scanner

BrazzelliM, et al. MRI vs CT for detection of acute vascular lesions in patients presenting with stroke
symptoms. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4
 IRM avant 6 heures

T1 FLAIR T2* T2-EPI Diffusion

Kidwell 2004; Fiebach 2004; Oppenheim, 2005; Chalela, 2007

BrazzelliM, et al. MRI vs CT for detection of acute vascular lesions in patients presenting with stroke
symptoms. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4
 TDM en Urgence

Hmatome Ischmie
artrielle aigu
?

IRM en Urgence
 IRM vs TDM ? Ischmie
IRM >> TDM pour le diagnostic dAVC
Ischmie artrielle (46% vs 10%)
Ischmie < 3 heures (46% vs 7%)
Sensibilit Dg AVC: IRM : 83% TDM : 26%
Excellente reproductibilit interobservateur

JA Chalela et al. Lancet 2007.

BrazzelliM, et al. MRI vs CT for detection of acute vascular lesions in patients presenting with stroke
symptoms. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4
 Quest ce que la diffusion ?
Etude des dplacements des molcules deau
Comment obtenir une squence de diffusion ?

90 180 Echo

G G

 Si proton immobile :

dphasage = rephasage => signal inchang
Si proton mobile : dphasage

Attnuation
du signal (SA)
SA = exp bADC

Mouvements alatoires Rephasage imparfait

Equation de Stejskal-Tanner b= 2G22( - /3)

 b=0 s/mm2 b=200 b=400 b=600 b=1000

milieu diffusion leve

hyposignal 1
2

milieu diffusion basse

hypersignal relatif
b=1000 s/mm2
S = Signal mesur (b=1000)
S0= Signal sans gradient de diffusion (b=0)
ADC = coefficient de diffusion apparent

S =e -b ADC

S0

T2 : b=0 b=1000 s/mm2 ADC

ADC = Apparent Diffusion Coefficient

En couleur En noir et blanc

 Cartographie dADC
Quantification vraie de la diffusion

ADC= 0,4.10-3 mm2/s

ADC LCS 3 10-3 mm2/s

ADC SG 0.8 10-3 mm2/s
ADC SB 0.3-1.2 10-3 mm2/s

ADC = 0,7.10-3 mm2/s

H 2.5 J1
 La diffusion est lischmie
crbrale ce que lECG est
lischmie myocardique
S Warach. Editorial 1997.

< 1 heure
Sensibilit >> 90 %
 Quel intrt de faire lIRM si les symptmes
ont disparus ?

IRM confirme lorigine vasculaire

du dficit
Frquence des lsions avec la
dure du dficit Lamy. Eur Radiol 2006
Oppenheim. AJNR 2006

Redfinition de lAIT 1, 2

Dficit de courte dure,

dorigine prsume ischmique,
dont les symptmes < 1h et
sans signes radiologiques dinfarctus rcent Kidwell. Stroke 1999

IRM devant tout dficit mme regressif

Dautant plus urgente que lon est proche du dficit
1. TIA working group 2. http//anaes.fr
 AIT: pronostic
16 services durgence, Caroline
du Nord, mars 97 fvrier 98
1707 patients, dg dAIT par
urgentiste, suivi 3 mois aprs
lAIT
72 ans, arrive 99% 1 jour,
dure =207 minutes
AVC 3 mois: 180 (10.5%)
91 (50%) : 48 h
38 (21%) : mortels
115 (64%) : mRS 2

Johnston et al, JAMA 2000

 AIT: une urgence mdicale ?
Il est recommand de considrer lAIT comme une
urgence diagnostique et thrapeutique car :
le risque de survenue dun AVC ischmique aprs un
AIT est lev en particulier au dcours immdiat de
lpisode (2,5-5 % 48 heures, 5-10 % 1 mois, 10-20
% 1 an)
il existe des traitements defficacit dmontre en
prvention secondaire aprs un AIT

Anaes.fr
 Un scnario catastrophe
Homme, 70 ans
HTA, tabagisme ancien
Vendredi: faiblesse de la main gauche et
asymtrie faciale, pendant 2 minutes
Consulte son MT qui organise un bilan dans les 5 jours qui
suivent : scanner crbral, cho-doppler des TSA, biologie, ECG,
ETT
Pas de traitement antithrombotique

Dimanche au rveil, hmiplgie gauche:

UNV
IRM + ARM
 TDM en Urgence

Hmatome Ischmie
artrielle aigu
?

IRM en Urgence
 Peut on affirmer lAVC dans tous les cas ?
Hypersignal en diffusion avec baisse de lADC AVC

Limites de la diffusion : les AVC

- de petite taille
- en fosse postrieure
- trop vite dans lIRM (!)

5-6% de faux ngatifs

Khatri R, Leach J, Flaherty ML. False-negative diffusion-weighted imaging with lateral medullary infarction.
Neurology. 2006 Nov 28;67
Oppenheim C, Stanescu R, Dormont D, Crozier S, Marro B, Samson Y, Rancurel G, Marsault C.
False-negative diffusion-weighted MR findings in acute ischemic stroke. AJNR. 2000 Sep;21(8):1434-40
Grande crise vertigineuse
AVC vertbro basilaire

Intrt de la squence de diffusion

Situation parfaite pour faux ngatifs

101 patients vertigineux

normal horizontal head impulse test, direction-changing nystagmus in
eccentric gaze, or skew deviation (vertical ocular misalignment) was
100% sensitive. Initial MRI diffusion-weighted imaging was falsely
negative in 12%

1.Jorge C. Kattahet al. HINTS to Diagnose Stroke in the Acute Vestibular Syndrome. Three-Step Bedside Oculomotor
Examination More Sensitive Than Early MRI Diffusion-Weighted Imaging. Stroke. 2009;40:3504-3510
2. Newman-Toker DE, et al. Normal head impulse test differentiates acute cerebellar strokes from vestibular
neuritis.Neurology. 2008 Jun 10;70(24 Pt 2):2378-85.
Grande crise vertigineuse
AVC vertbro basilaire

Utilisation dune squence haute rsolution

- plus fine (3 vs 6 mm)
- plus de directions (9 vs 3)
- plus longue (4 vs 1)

Diffusion Diffusion HR
Jorge C. Kattahet al. HINTS to Diagnose Stroke in the Acute Vestibular Syndrome. Three-Step Bedside Oculomotor
Examination More Sensitive Than Early MRI Diffusion-Weighted Imaging. Stroke. 2009;40:3504-3510
Bertrand A, Oppenheim C et al. Comparison of optimized and standard DWI at 1.5T for the detection of
acute lesions in patients with TIA. AJNR. 2008
 Peut on affirmer lAVC dans tous les cas ?
Hypersignal en diffusion avec baisse de lADC AVC

Faux amis :
- le sang
- la plaque de SEP
- la TVC
- lherps

Diffusion ADC Hmatome Diffusion ADC SEP

 Peut on affirmer lAVC dans tous les cas ?
Hypersignal en diffusion avec baisse de lADC AVC

Faux amis :
- le sang
- la plaque de SEP
- la TVC
- lherps

Diffusion ADC
TVC Herps CH Lens
Diffusion ADC
 Peut on affirmer lAVC dans tous les cas ?
Hypersignal en diffusion avec baisse de lADC AVC

faux positifs : artfacts

- danisotropie: faisceaux cortico-spinaux, pdoncules crebelleux
- de surbrillance

Diffusion 3 directions ADC Diffusion 9 directions

 Peut on affirmer lAVC dans tous les cas ?

Diffusion 3 directions FLAIR

 TDM en Urgence

Hmatome Ischmie
artrielle aigu
?

tiologie de lAVC

IRM en Urgence
 AVC : des indices pour une cause ?

Territoires multiples = embols cardiaques

AVC : des indices pour une cause ?

AVC lacunaire : microangiopathie

AVC : des indices pour une cause ?

AVC jonctionnels = hmodynamique

 AVC : des indices pour une cause ?

Asymtrie des carotides = stnose serre au bulbe

Naggara O et al. Eur Radiol 2007

AVC : des indices pour une cause ?
 Hmatome Ischmie
artrielle aigu
?

tiologie de lAVC
Fibrinolyse ?

IRM en Urgence
 Histoire de la fibrinolyse
les essais thrapeutiques : NINDS
624 patients,
rTPA IV < 3 heures
Groupe thrombolyse :
+ 30 % rankin 0-1 3 mois exclu inclu inclu
/ placebo
mais risque hmorragique [1] (+ 6%)
Si hypodensit initiale :
Hmorragie + frquente (31 vs 6%) [2]
AMM USCanada: depuis > 8 ans
1. NINDS Stroke Study Group. N Engl J Med 1995;333:1581-7
2. NINDS Stroke Study Group. Stroke 1997;28:2109-88
Inclus mais .
IRM H4

IRM H4
 DSC ml/100gr/min
Etudes en PET
60
Normal
50-35
Oligmie
Svrit

22-18 Ischmie rversible

Pnombre
14
Ischmie irrversible
10 Infarctus

1H +3H +12H +24H Temps

 Lhypersignal diffusion
ischmie irrversible

La pnombre ischmique
serait normale en diffusion !
Quel outil pour lvaluer ?
 Mesure de perfusion en IRM
Acquisition squentielle EPI / seconde
Squence en T2*
Bolus de gadolinium IV

Perfusion brute
Time to peak
 quoi correspondent les images ?

20 coupes X 25 Phases = 500 images

Dure de la squence : 50 sec
= 1 Phase par TR (2000 ms) = 2000 x 25
N coupes (ex 20)

10 s

Phase 1 Phase x Phase 25

 Paramtres de perfusion

BAT
rCBV(surface)
xx xxx Time
x
x BAT bolus arrival time
x x TTP time to peak
x apMTT apMTT apparent mean transit time
rCBV relative cerebral blood volume
x
x MAX peak height
TTP x CBFi cerebral blood flow index
MAX = rCBV / apMTT
Conc
Mismatch Perfusion / Diffusion

Perfusion Diffusion

Si mismatch : candidats la thrombolyse

 Thrombolyse intra-artrielle
H6
H4 H 20

Diffusion Perfusion Diffusion Perfusion

H2
FLAIR Diffusion

Perfusion
Dficit constat
au rveil.
IRM 5 h plus tard

Perfusion FLAIR Diffusion MTT

Traitement par rtPA Intra Artriel

IRM initiale Contrle prcoce

Aide la dcision de thrombolyse ?

Il faut rpondre aux questions suivantes :

-y a til un mismatch ?

-peut on dater lAVC ?

-y a til des zones dischmie dge diffrent ?

-y a til un saignement ?

-quelle est ltendue de lAVC ?

-voit ton une artre occluse ?

-quel est le type docclusion ?

-quelle est la valeur de lADC ?...

 dficit neurologique brutal:
diffrence diffusion / perfusion (mismatch) ?

Volume final
Lansberg MG et al. Evaluation of the Clinical-Diffusion and Perfusion-Diffusion Mismatch Models in DEFUSE. Stroke. 2007 May 10
dficit neurologique brutal:
dater lAVC ?

FLAIR positif: AVC > 3-4 heures

 dficit neurologique brutal:
prsence de sang ?

Microbleed : pas un facteur de risque

indpendant dhmorragie aprs thrombolyse
Cordonnier C, et al. Spontaneous brain microbleeds: systematic review, subgroup analyses and standards for study design and reporting. Brain. 2007 Feb 24
Kim HS, Lee DH et al. Multiple cerebral microbleeds in hyperacute ischemic stroke: impact on prevalence and severity of early hemorrhagic transformation
after thrombolytic treatment.AJR Am J Roentgenol. 2006 May;186(5):1443-9.
Kidwell CS, et al. Magnetic resonance imaging detection of microbleeds before thrombolysis: an emerging application.Stroke. 2002 Jan;33(1):95-8.
dficit neurologique brutal:
ischmie dge diffrent ?

FLAIR positif: AVC > 3-4 heures

 dficit neurologique brutal:
artre occluse et type docclusion ?

Occlusion de M1 Stnose courte serre

Occlusion en T de la terminaison carotide

Zangerle A, et al. Recanalization after thrombolysis in stroke patients: predictors and prognostic implications. Neurology. 2007 Jan 2;68(1):39-44.
Georgiadis D, et al. Does acute occlusion of the carotid T invariably have a poor outcome? Neurology. 2004 Jul 13;63(1):22-6.
 dficit neurologique brutal:
lhypersignal diffusion est il tendu ?

Risque dhmatome si AVC > 1/3 du territoire sylvien

Mesure visuelle, volumtrique
 dficit neurologique brutal:
la valeur de lADC est elle effondre ?

Risque de transformation hmorragique

si ADC < 550.10-6 mm2/s
moyen AVC

Loh PS, et al. Apparent diffusion coefficient thresholds do not predict the response to acute stroke thrombolysis.
Stroke. 2005 Dec;36(12):2626-31.
Kim EY, et al. Prediction of hemorrhagic transformation in acute ischemic stroke: role of diffusion-weighted imaging and early
parenchymal enhancement.AJNR 2005 May;26(5):1050-5.
 Quels critres IRM utiliser pour dcider
dune thrombolyse ?

IRM demble
Confirmation diagnostique T2*
Occlusion ARM ou anomalie
de perfusion
Diff + Perf + ARM Nal
Lsion FLAIR Diff
Microbleeds
? Mismatch

Thrombolyse
Pas de thrombolyse
 Quel protocole d IRM ?

20 sec T1 EG Reprage, Hmatome ?

1min T2 *
Etat du parenchyme ?
2min 30 FLAIR (T2) Dg diffrentiel ?

30 sec Diffusion Ischmie artrielle aigu ?

3min ARMintracrnienne Occlusion artrielle ?

40 sec Perfusion Retentissement

< 10 min hmodynamique
 Conclusion

IRM : diagnostic de certitude

Mme au-del de la phase hyperaigu
Dficit persistant ou transitoire
Acclre la dmarche diagnostique
Fentre thrapeutique ?
Vers le concept dhorloge tissulaire