Sunteți pe pagina 1din 55

CURS HEMATOPOIEZA

1. Ce este hematopoieza, unde se desfasoara si ce procese cuprinde?


Hematopoieza este procesul de formare i maturaie a celulelor sanguine (hematii, leucocite,
limfocite, trombocite) .
Se desfasoara: in viata IU sac vitelin, ficat, splina;
la copil maduva hematogena din toate oasele, care se retrange treptat spre varsta
de 18 ani la epifizele proximale humerus, femur, tibie, oase scurte si plate
la adult MO oase scurte si plate (craniu, coaste, corpi vertebrali, bazin etc)
fiziologic
patologic: extramedular, in ficat si splina
Cuprinde urmatoarele procese: proliferare si diviziune , diferentiere si maturare (cel.stem,
progenitoare, precursoare, mature), diabaza

2. Cine regleaza hematopoieza?


Reglarea activitatii celulelor stem hematopoietice depinde de contactul intim cu celulele stromale
si de citokinele din MO. Citokinele, sau factorii stimulatori ai hematopoiezei, regleaza proliferarea,
diferentierea si maturatia celulelor stem pluripotente, unipotente, durata de viata si functia celulelor
mature hematopoietice. Acestea pot fi:
-factorii stimulatori de colonii (CSF): S-CSF, GM-CSF, G-CSF, M-CSF
-interleukinele, produse ale leucocitelor si actioneaza tot pe leucocite: IL 1-13
Factorul de crestere al celulei stem multipotente (factorul Steel) si factorii stimulatori ai seriilor
granulocitara si monocitara (G-CSF, GM-CSF) au indicatii bine definite in tratamentul anemiilor
aplastice, in anemia medulara post transplant sau in neutropeniile congenitale.
Rata eritropoiezei este controlata de eritropietina, care e secretata de rinichi; acest hormon creste
productia de hematii prin stimularea ratei de conversie a CFU-E in proetritroblasti.
Trombopoietina stimuleaza formarea de plachete sanguine, avand efecte la nivelul celulei stem
mieloide si a precursorilor megacariocitari.
Exista factori care inhiba hematopoieza: interferonul, factorul IV plachetar.

3. Ce stiti despre diferentiere celule hematopoietice?


Diferentierea este fenomenul prin care precursorii medulari capata caracteristici corespunzatoare
cu functiile pe care le vor avea celulele adulte. Odata cu diferentierea celulelor hematopoietice apar si
modificari imunologice, adica se modifica markerii membranari. In functie de configuratia receptorilor
membranari se determina gradul de diferentiere.
4. Ce stiti despre celulele stem hematopoietice, dar despre celulele progenitoare?
Celulele stem pluripotente - celule de origine ale tuturor liniilor sanguine; au capacitate de
autoregenerare nelimitata i difereniere catre toate liniile; da nastere celulelor stem multipotente: celula
stem mieloida si celula stem limfoida;
Celulele progenitoare (unipotente) - iau natere din celule stem multipotente, au capacitate
limitat de autoregenerare si difereniere; sunt initiate in producerea unui singur tip de celula, fiind
denumite celule formatoare de colonii (CFU); se vor matura in celule recunoscute pe frotiu= celule cap de
serie (precursoare): proeritroblasti, mieloblasti, monoblasti, megacarioblasti.
Hematopoieza poate fi descrisa dupa modelul unei piramide: varful este reprezentat de celula
stem pluripotenta, iar baza, de celulele mature, identificate prin hemograma.

5. Ce stiti despre citokine?


Citokinele au functie pleiotropa; pot stimula sau inhiba cresterea celulelor hematopoietice; sunt
de mai multe tipuri: IL, interferoni, factori de stimulare a hematopoiezei, factori de necroza tumorala,
factori de crestere, factori supresori.

6. Ce stiti despre transplantul de celule stem hematopoietice?


Transplantul de celule stem hematopoietice reprezinta transferul de celule stem sanatoase la un
pacient; transferul poate fi autolog (de la pacient) sau alogen (de la donator); celule stem pot fi recoltate
din maduva osoasa hematogena, sange periferic sau sange din cordon ombilical; se foloseste in
tratamentul unor boli maligne sau nemaligne; e indicat pacientilor tineri cu boli maligne cu risc crescut,
dupa obtinerea remisiunii complete; riscuri in cazul alotransplantului: boala grefa contra gazda, rejetul de
grefa.

LUCRARI PRACTICE MORFOLOGIE

7. Definiti hematopoieza si enumerati etapele ei.


Hematopoieza este procesul de formare i maturaie a celulelor sanguine (hematii, leucocite,
limfocite, trombocite) n organele hematopoetice (mduva osoas, esutul limfoid i sistemul reticulo-
endotelial); ncepe din viaa embrionar.
Etapele sunt: Proliferarea, Diferenierea , Maturatia , Trecerea n circulaie

8. Criterii de maturatie morfologica a celulelor hematopoietice.


Scaderea dimensiunilor celulelor
Micsorarea nucleului cu Disparitia nucleolilor si Condensarea cromatinei
Cresterea citoplasmei ( inversarea raportului nucleu/citoplasma), Deschiderea culorii (din bazofila
acidofila), Aparitia granulatiilor

9. Enumerati precursorii seriei eritrocitare


proeritroblast (cap de serie), eritroblast bazofil, eritroblast policromatofil, reticulocit, eritrocit

10. Enumerati precursorii seriei granulocitare


mieloblast (cap de serie), promielocit, mielocit (N, Eo, B), metamielocit (N, Eo, B), nesegmentat
(N, eo, B), segmentat (N, Eo, B)

11. Reticulocitul - def, semnificatie clinica, valori normale


Reticulocitele sunt eritrocite anucleate tinere, imature, care inca sintetizeaza Hb. Dupa
expulzarea nucleului eritrocitele raman in maduva pana la 4 zile, timp in care are loc o scadere continua a
sintezei de hemoglobina. Aceste eritrocite tinere se maturizeaza complet in circulatia periferica in cca. 1-2
zile dupa ce parasesc maduva osoasa, timp in care pierd complet capacitatea de sinteza proteica, iar
sinteza de Hb inceteaza.
Val normale: 0,5-1,5%
Scazute anemii hiporegenerative, de cauza centrala, medulara
Crescute anemii hipeerregenerative, de cauza periferica, hemolitice sau posthemoragice
Cu cat anemia este mai severa, cu atat reticulocitele expulzate vor fi mai imatue = reticulocite de
stres, cu volum mai mare si o cant de Hb mai mare

12. Aspecte morfologice de importanta diagnostica ale hematiilor


Culoare: - normocromie (centrul palid = 1/3 din diametrul hematiei)
- hipocromie (Creterea zonei palide centrale - scderea concentraiei de Hb)
Marime:
- normocitoza ~ 7 microni
- macrocitoza - diametru >9 m, fr zon palid central (celule bine umplute cu
hemoglobin), macroovalocite (anemii macrocitare, megaloblastice, CHT)
- microcitoza (<6 microni) - anemii hipocrome microcitare
- Anizocitoza variatie anormala a dimensiunilor hematiilor
Forma:
- Poikilocitoza variatii ale formei eritrocitare
- Hematii n int (Celule cu o zon central i o ram periferic de hemoglobin i un
inel palid ntre ele ) talasemii
- Schizocite (hematii fragmentate) - Anemie hemolitic microangiopatic, valvulopatii
severe/proteze valvulare, arsuri severe, hemoglobinurie de mar, anemie feripriv sever
- Hematii in picatura mielofibroza
- Microsferocite (Celule sferice, bine colorate, fr zon palid central, de dimensiuni
sczute ) sferocitoza ereditara
- Hematii crenelate/echinocite/celule burr (Celule cu prelungiri scurte, spiculate, regulate
i paloare central pstrat ) uremie, deficit de piruvat-kinaza
- Acantocite/celule spur (Celule cu prelungiri de lungime variabil, neregulate i fr zon
palid central ) ciroza hepatica, postsplenectomie
- Hematii in secera/drepanocite anemia falciforma = drepanocitoza= HbS
- Rulouri eritrocitare (Agregate eritrocitare asemntoare cu un fiic de monede)
gamapatii monoclonale, paraproteinemii

13. Incluzii eritrocitare patologice


Corpii Howell-Jolly = Incluzii dense, sferice, bazofile, de obicei unice (material nuclear rezidual) -
Postsplenectomie, anemii hemolitice,talasemie
Punctatii bazofile = Incluzii punctiforme bazofile (precipitare de material nuclear) saturnism,
talasemie
Corpii Pappenheimer = Granulaii bazofile, dense, mici - Anemii sideroblastice, intoxicaie cu
plumb, postsplenectomie,
Inele Cabot = Incluzii circulare, fine, bazofile (material nuclear rezidual) - Postsplenectomie, anemii
hemolitice, anemie megaloblastica
Corpii Heinz = incluziuni rotunde, de obicei unice, excentrice, vizibila la coloratii supravitale
(albastru de Nil) deficit de G6PD

14. Indici eritrocitari: definitie, valori normale


Numar de hematii
4,5-5,0 mil/mmc la femei 5,0-5,5 mil/mmc la brbai
Concentratia de hemoglobina (Hb)
12 -14 g/dl femei (anemie: <11)
13-15 g/dl barbati (anemie: <12)
Hematocrit (Ht)
Hematocritul masoara raportul dintre volumul ocupat de eritrocite si volumul sanguin total.
brbai - 44 - 46 %
femei - 41 - 43 %
Volumul eritrocitar mediu (VEM) reprezinta volumul ocupat de un singur eritrocit.
Valori de referinta - 80 100 fL microcitoza/macrocitoza
Hemoglobina eritrocitara medie (HEM) este o masura a continutului mediu de hemoglobina pe
eritrocit.
Valori de referinta - 2634 pg
Concentratia eritrocitara medie de hemoglobina (CHEM) masoara concentratia medie de Hb dintr-
un volum dat de eritrocite (sau raportul dintre masa de Hb si volumul de eritrocite).
Valori de referinta 32-36 g/dL hipocromie/hipercromie
Reticulocite: 0,5-1,5%
Indicele de distributie a volumului eritrocitar (RDW): 12,5+/-1; anizocitoza

15. Formula leucocitara - valori normale


nr leucocite: 4000-8000/mmc
Nesegmentate si segmentate neutrofile 55- 65% (2500-7500/mmc)
Eozinofile 2-4% (40-400/mmc)
Bazofile 1% (10-100/mmc)
Limfocite 25-40% (1500-3500/mmc)
Monocite 4-8% (200-800/mmc)

16. Diagnosticul hemolizei pe frotiul de sange periferic


-normocromie (CHEM), normocitoza (VEM)
-cresterea productiei: policromatofilie (crestrea procentului de reticulocite ) VEM fals crescut
-cauze de distrugere a hematiilor: pot exista sferocite (AHAI,sferocitoza,HPN), schizocite
(hemoliza microangiopatica), drepanocite (siclemie), hematii in tinta(talasemie)

17. Reactia leucemoida - definitie, exemple


- cresterea nr. de leucocite > 15 000/mmc
- deviere la stanga a formulei leucocitare (prezenta de neutrofile imature in sangele periferic)
- cauze: infectii severe bacteriene, virale ( mononucleoza infectioasa,varicela), intoxicatii cu
mercur, arsuri, eclampsie, hemoragie acuta sau hemoliza masiva , boli maligne cu metastaze
osoase, mielom multiplu, boala Hodgkin, etc.

18. Reactia leucoeritroblastica - definitie, exemple


- creterea numrului de leucocite peste 15 000/mmc
- deviere la stnga a formulei leucocitare
- prezena pe frotiu a eritroblatilor
- cauze: infiltrare medular cu celule maligne (carcinom, limfom, leucemie, mielom multiplu),
fibroz medular (primar sau secundar), infiltrare medular cu celule de depozitare (boala
Gaucher), hemoragii severe, hemoliz brutal, postsplenectomie

19. Aspecte morfologice comune pe frotiul de sange periferic in sindroamele mieloproliferative


cronice
- proliferari ale uneia sau mai multor linii mieloide: granulocitara, eritroida, megakariocitara
- maturatie relativ normala a celulelor
LMC: bazofile in nr crescut pe frotiul SP; procentul de blasti difera in fct de faza evolutiva
PV: hipercelularitate pe toate liniile
TE: anizocitoza plachetara, trombocite gigante, prezenta fragmentelor de megakariocit; anemie
hipocroma microcitara
MMM: tablou leucoeritroblastic, eritrocite cu anizocitoza, policromatofilie si poikilocitoza, prezenta
dacriocitelor=hematii in picatura; trombocite gigante si fragmente de megakariocit

20. Diagnostic diferential pe frotiul de sange periferic intre:


Reactia leucemoida si LMC faza cronica: bazofilie absoluta si relativa in LMC; formula deviata
la stanga in ambele cazuri, dar predomina procentual neutrofilele segmentate in reactia
leucemoida; scor FAL scazut in LMC, crescut in reactia leucemoida
LMC si MMM: MMM: anemie normocitara, anizocitoza, poikilocitoza, hematii in picatura
LMC: leucocitoza cu deviere la stg, bazofilie
LMC faza blastica si LA: se mentine bazofilia caract pt LMC, mieloblasti>20% in ambele cazuri;

21. Hiatusul leucemic: definitie si exemplificare


Absenta in formula leucocitara a formelor intermediare de maturatie pe linie mieloida/limfoida,
cu prezenta blastilor in proportie mare si a celulelor mature din hematopoieza normala restanta.
- Leucemii acute limfoblastice/ mieloblastice
- LMC in faza blastica

22. Ce sunt coloratiile citochimice si care este importanta lor in diagnosticul bolilor
hematologice?
Coloratiile citochimice ofera informatii in legatura cu linia celulara si diferentierea celulelor
hematopoietice, in functie de componentii chimici celulari: nucleoproteine, proteine, hidrati de carbon,
lipide si enzime. Joaca un rol important in evaluarea anomaliilor hematologice, in special in diagnosticul
diferential si clasificarea bolilor maligne ale sangelui.
mieloperoxidaze mieloblati
PAS (Periodic Acid Shiff) - limfoblati
esteraze nespecifice blati monocitoizi
coloraie Perls -sideroblati inelari
fosfataza alcalin leucocitar

23. Pancitopenia: definitie si exemple


Pancitopenia = scderea numrului de leucocite, trombocite, hematii. Cauze:
hipersplenism
anemie Biermer
tuberculoz
anemie aplastic
leucemie acut
leucemie cu celule proase
infiltrare medular cu celule maligne, nehematopoietice

24. Exemple de boli hematologice in care aspectul frotiului de aspirat medular este
patognomonic.
Frotiu aspirat medular patognomonic in:
Leucemii acute
Sindroame mielodisplazice
Anemie Biermer
Mielom multiplu
Boala Waldenstrom
Metastaze medulare
Anemie aplastic
Limfoame cu determinare medular
Boala Gaucher
Unele parazitoze (Leishmanioza)

25. Explicati importanta recoltarii de sange capilar in vederea examinarii frotiului de sange.
Recoltarea de sange capilar in vederea examinarii frotiului de sange e importanta pentru o
numaratoare exacta a trombocitelor si evitarea pseudotrombocitopeniei (prin aglutinarea data de EDTA).

CURS ANEMII HEMOLITICE

26. Enumerati teste de diagnostic in anemiile hemolitice


- durata de viata a eritrocitelor marcate cu izotopi radioactivi (Cr 51) scazuta = semn direct de hemoliza
- semne indirecte care evidentiaza:
a) distructia crescuta a eritrocitelor: hiperbilirubinemia indirecta, urobilinogen urinar si fecal
crescut, LDH crescut, sideremie crescuta, scaderea haptoglobinei (Hb) si a hemopexinei (hem) plasmatice,
hemoglobinuria si hemosiderinuria
b) cresterea activitatii eritropoietice: reticulocitoza, prezenta de eritroblasti in sangele periferic,
hiperplazie eritroida medulara
- teste specifice pentru stabilirea diagnosticului etiologic: electroforeza Hb, testul de rezistenta osmotica,
testul de autohemoliza, testul de siclizare, testul HAM, testul Coombs direct si indirect, testul
aglutininelor la rece, determinarea anticorpilor bifazici, determinarea enzimelor eritrocitare.

27. Atitudine terapeutica intr-o anemie hemolitica la alegere


Tratamentul in sferocitoza ereditara:
- splenectomia indicata >5 ani datorita riscului mare de infectii
- transfuzii de concentrat eritrocitar in cursul crizelor de deglobulizare(=hemoliza)
- administrarea cronica de acid folic 1mg/zi, previne crizele megaloblastice (consum prin hemoliza)
- colagoge, coleretice pentru prevenirea litiazei biliare

28. Enumerati anemii hemolitice in care eritrocitele pe frotiul de sange sunt semnificativ modificate
- sferocitoza ereditara: microsferocite
- eliptocitoza ereditara: ovalocitoza
- deficitul de G-6-PD: anemie macrocitara sau cu 2 populatii, prezenta corpilor Heinz intraeritrocitari
- siclemia: hematii in secera, in tinta, corpi Jolly, punctatii bazofile
- anemia Cooley: anemie hipocroma, cu anizopoikilocitoza (dacriocite, ovalocite, in tinta, inele Cabot,
Corpi Jolly, punctatii bazofile)
- AHAI cu Ac la cald: policromatofilie (expresia reticulocitozei), sferocite

29. Descrieti frotiu de sange in talasemia majora


- anemie severa hipocroma, cu anizocitoza si poikilocitoza (dacriocite, ovalocite, hematii in
tinta), incluzii eritrocitare prezente (inele Cabot, corpi Jolly, punctatii bazofile), prezenta de eritroblasti,
devierea la stanga a formulei leucocitare

30. Ce stiti despre hemoglobinuria paroxistica nocturna?


Este o anemie hemolitica cronica dobandita cu caracter clonal; afecteaza celula stem pluripotenta,
ce dobandeste un defect structural al membranei, care se transmite tuturor liniilor celulare; efecte: liza
crescuta a eritrocitelor circulante sub actiunea complementului activat. Hemoliza este intravasculara, cu
descarcarea hemoglobinei in plasma, cu hemoglobinurie si hemosiderinurie. Frecvent HPN evolueaza cu
pancitopenie.
- Clinic: crize hemoglobinurice, se manifesta prin eliminarea de urini inchise la culoare, insotite de dureri
lombare, febra, varsaturi
- Paraclinic:
-pancitopenie
-MO: hiperplazie eritroida sau hipoplazia tuturor seriilor
-fosfataza alcalina leucocitara (FAL) scazuta sau absenta; acetilcolinesteraza eritrocitara scazuta
-testul HAM si testul cu sucroza pozitive
- Complicatii:
-HPN poate aparea in cursul evolutiei unei anemii aplastice sau o poate precede
-poate evolua spre o leucemie acuta
- Tratament:
-corectarea anemiei prin transfuzii cu eritrocite spalate
-androgenii de sinteza pe perioade lungi pot stimula eritropoieza
-tratamentul martial (cu fier) poate declansa criza hemolitica
-perfuziile cu dextran pot suprima crizele
-hidratare pt mentinerea diurezei
-splenectomia numai la bolnavii cu splenomegalie importanta
-transplantul medular

31. Care sunt anemiile hemolitice cu hemoliza intravasculara, extravasculara?


Anemii hemolitice cu hemoliza intravasculara:
- HPN
- anemia hemolitica microangiopatica
- AHAI cu anticorpi la rece
Anemii hemolitice cu hemoliza extravasculara:
- sferocitoza
- deficitul de G-6-PD
- talasemie
Siclemia: hemoliza extravasculara+ intravasculara

32. Clasificari anemii hemolitice


1) Anemii hemolitice intraeritrocitare:
Defect de membrana eritrocitara:
- ereditar: sferocitoza, eliptocitoza, piropoikilocitoza
- dobandit: HPN
Defecte enzimatice:
- deficit de G-6-PD, PK
Defecte ale globinei:
- cantitative: talasemii
- calitative: siclemia
- dublu heterozigote: talasemii cu HbS sau C
2) Anemii hemolitice extraeritrocitare:
Prin mecanism imun
- alloanticorpi (AH izoimuna): reactii posttransfuzionale, boala hemolitica a nn
- autoanticorpi (AHAI): a) idiopatice; b) secundare: infectii, colagenoze,
limfoproliferari, carcinoame, medicamente
Prin mecanism neimun
- agenti infectiosi: paraziti, bacterii
- agenti chimici: solventi organici, Pb, Cu, Zn
- agenti fizici: arsuri, iradiere
- factori traumatici: proteze vasculare, valvulare; produc anemia microangiopatica
- agenti vegetali sau animali: ciuperci, venin

33. Definitii anemii hemolitice


Reprezinta un grup heterogen de anemii congenitale sau dobandite caracterizate prin scaderea
duratei de viata a eritrocitelor (n=120 zile). Nu orice proces de hemoliza este insotit de anemie. Maduva
osoasa este capabila de a inlocui eritrocitele distruse prin cresterea de 6-8 ori a capacitatii de productie
(hemoliza compensata, neinsotita de anemie). Anemia apare atunci cand hemoliza este in exces, cu
depasirea pragului de compensare medulara, durata de viata a hematiilor fiind mult scazuta (<20 zile).

34. Diagnostic diferential intre AHAI cu anticorpi la cald si la rece


-AHAI cu Ac la cald: testul Coombs direct (deceleaza anticorpii atasati pe eritrocite) este pozitiv cu seruri
polispecifice si cu ser monospecific anti-IgG, atestand prezenta de auto-Ac de tip IgG pe antigenele
eritrocitare;
-AHAI cu Ac la rece: testul Coombs direct este pozitiv pentru seruri anti-complement si negativ pentru
seruri anti-IgG; testul Coombs indirect (deceleaza Ac liberi in ser) cu seruri anti-IgM este pozitiv.

35. Ce stiti despre enzimopatii?


Sunt afectiuni cauzate de deficite enzimatice, de exemplu G-6-PD, PK; deficitele metabolice
eritrocitare sunt evidentiate in situatii de suprasolicitare metabolica a eritrocitelor, determinand hemoliza.
Deficit de G-6-PD
-afectiune ereditara legata de cromozomul X, afecteaza sexul masculin, femeile fiind purtatoare
-frotiu: anemia macrocitara sau cu 2 populatii, prezenta corpilor Heinz intraeritrocitari; MO cu
hiperplazia seriei rosii; determinarea deficitului enzimatic
Deficit de PK
- afectiune ereditara autozomal recesiva, afecteaza ambele sexe
- testul de autohemoliza pozitiv

36. Indicatii splenectomie in anemii hemolitice, riscuri.


Indicatii splenectomie:
- sferocitoza
- HPN: in caz de splenomegalie importanta
- deficit de PK
- siclemie: formele cu splenomegalie si hipersplenism
- anemia Cooley: amelioreaza evolutia anemiei si ritmul transfuziilor
- AHAI cu Ac la cald
Riscul principal este cel de aparitie a infectiilor, de aceea se realizeaza dupa implinirea varstei de
5 ani.

CURS ANEMII HIPOCROME FERIPRIVE

37. Diagnostic diferential intre anemia feripriva si anemia cronica inflamatorie


anemia feripriva:
-hipocroma microcitara
-feritina serica scazuta
-CTLF si protoporfirina libera eritrocitara crescute
-hemosiderina medulara absenta
anemia cronica inflamatorie:
-moderat hipocroma/normocroma normocitara
-feritina serica crescuta
-CTLF scazut
-hemosiderina medulara crescuta

38. Diagnostic diferential intre anemia cronica inflamatorie si anemia cronica sideroblastica
anemia cronica inflamatorie:
- moderat hipocroma/normocroma normocitara
- sideremia scazuta, feritina serica crescuta
- MO: sideroblasti in nr scazut/absenti; nr mare de macrofage incarcate cu fier
anemia cronica sideroblastica:
-hipocroma microcitara sau bimorfica (AS dobandita) sau anizopoikilocitoza ( AS ereditara)
-sideremia si feritina serica crescute
-MO: hiperplazie eritroida cu sideroblasti inelari >15%

39. Ce stiti despre anemia sideroblastica?


Anemiile sideroblastice reprezinta un grup heterogen de boli caracterizate prin defecte ale sintezei
porfirinelor care duc la diminuarea producerii hemului, hipersideremie si stocarea fierului sub forma de
depozite amorfe in mitocondriile eritroblastilor. Datorita distributiei perinucleare a mitocondriilor, la
coloratia Perls acestea apar ca un inel in jurul nucleului, de unde si denumirea de sideroblasti inelari.
Clinic:
-semne legate de anemie = astenie fizica, dispnee, palpitatii
-semne legate de supraincarcarea cu fier = hepatosplenomegalie, hiperpigmentarea tegumentelor, tulburari
cardiace, DZ, tulburari de crestere si dezvoltare (la copii).
Paraclinic:
- anemie hipocroma microcitara sau bimorfica (AS dobandita) sau anizopoikilocitoza ( AS ereditara) cu
eritrocite in tinta
-MO: hiperplazie eritroida cu sideroblasti inelari >15%, hemosiderina medulara crescuta
-sideremia, feritina serica crescute
-decelarea anomaliilor cromozomiale
Tratament:
-vit B6, concentrate eritrocitare
-chelator de fier - Desferal
-eritropoietina, factori de crestere granulomonocitari, Danazol - in ARSI
-allotransplant la copii cu AS ereditare
-tratamente specifice pentru formele secundare

40. Cum este feritina serica si depozitele medulare de fier in anemia cronica inflamatorie?
- feritina serica e crescuta
- depozitele medulare de fier sunt crescute, macrofagele incarcate cu fier fiind in numar mare (marker
citologic al acestui tip de anemie)

41. Cum este CTLF si protoporfirina libera eritrocitara in anemia feripriva?


- CTLF si protoporfirina libera eritrocitara sunt crescute in anemia feripriva
42. Clasificarea morfologica a anemiilor
Anemii normocrome normocitare
- anemia posthemoragica acuta
- unele anemii hemolitice
- anemii prin hipoproliferarea maduvei osoase: anemia aplastica, anemia din IRC, anemia din bolile
endocrine, afectarea toxica a maduvei osoase
Anemii hipocrome microcitare
- anemia feripriva
- anemia cronica simpla
- anemia sideroblastica
- sindroamele talasemice
Anemii normocrome macrocitare
- anemii megaloblastice (deficit de vit B12, acid folic)
- anemii macrocitare nemegaloblastice: in boli cronice hepatice, sindroame mielodisplazice, mixedem

43. Criterii de clasificare a anemiilor


CLASIFICAREA MORFOLOGICA (vezi 42)
CLASIFICAREA ETIOPATOGENICA
1. Anemii prin productie scazuta de eritrocite
- defect de sinteza a Hb (anemii hipocrome)
- defect in sinteza de ADN (anemii megaloblastice)
- afectarea celulei stem hematopoietice (anemia aplastica)
- insuficienta medulara prin inflitrarea maduvei
2. Anemii prin consum crescut de eritrocite
I. anemii posthemoragice
II. anemii hemolitice (vezi 32)
a) de cauza eritrocitara
b) de cauza extraeritrocitara

44. Mecanisme de producere a anemiilor hipocrome


1. Anemii prin afectarea metabolismului fierului (hiposideremice)
- deficit de fier = anemia feripriva
- utilizare redusa ca urmare a sechestrarii in macrofage = anemia cronica simpla
- afectarea transportului plasmatic al fierului = atransferinemia
- blocarea receptorilor de fier la nivelul eritroblastilor = anemia Shahidi- Diamond
2. Anemii prin afectarea sintezei protoporfirinei (sideroblastice)
- anemii sideroblastice ereditare
- anemii sideroblastice dobandite: idiopatice sau secundare
3. Anemii prin afectarea sintezei globinei
- cantitativ = talasemii
- calitativ = hemoglobinopatii

45. Absorbtia intestinala a fierului


- sursa de fier este alimentara (animala, vegetala), ingestia zilnica fiind de 5-20 mg sub forma de fier
trivalent
- la nivelul stomacului, sub actiunea pH-ului acid, este redus la fier bivalent
- <1mg se pierde zilnic (piele, urina, fecale)
- restul se absoarbe in intestinul subtire, unde este reoxidat la fier trivalent

46. Enumerati compartimentele fierului


- Fe hemoglobinic =2/3
- Fe de rezerva (feritina, hemosiderina)
- Fe mioglobinic
- Fe labil
- Fe circulant (transferina)
- Fe tisular (enzime heminice: citocromi, catalaze, peroxidaze)

47. Compartimentul de depozit al fierului


In compartimentul de depozit se afla 20-25% din cantitatea totala de fier din organism.
Depozitarea fierului in organism se face sub doua forme (feritina si hemosiderina), in sistemul monocito-
macrofagic din splina, ficat, maduva hematogena.
Feritina este un complex solubil de hidroxid de fier si o proteina specifica, apoferitina. Aceasta
formeaza un invelis al moleculei de feritina, in interiorul careia se gaseste oxihidroxidul feric (FeOOH),
interior ce poate fixa in total 2000 de atomi de Fe. Preluarea, fixarea si eliberarea fierului din feritina este
rapida.
Hemosiderina are o structura chimica similara cu cea a feritinei, dar invelisul proteic de
apoferitina este format din polimeri de dimensiuni foarte diferite, ceea ce a facut sa se afirme ca
hemosiderina contine o apoferitina degenerata. Consecinta este ca hemosiderina este insolubila in apa si
se coloreaza mai usor cu albastru de Prusia; hemosiderina este mai stabila si furnizeaza mai greu fierul.

48. Compartimentul de transport al fierului


In plasma, fierul circula legat de o proteina plasmatica, transferina, care e sintetizata de ficat
(valori plasmatice normale de 200-250 mg/dl). In conditii fiziologice, transferina fixeaza 100 g fier/dl
(sideremia). Capacitatea totala a transferinei de fixare a fierului este de 300 g/dl = CTLF, ceea ce
inseamna ca saturatia este de 30% (coeficient de saturatie a transferinei, CST). Restul de 2/3 este
reprezentat de capacitatea latenta de legare a fierului. In conditii patologice, daca cantitatea de fier
plasmatic este crescuta, mai intai se satureaza transferina, apoi fierul apare sub forma libera in plasma;
acest fier detine capacitatea de a patrunde usor in tesuturi, mai ales in ficat si cord, avand potential toxic.

49. Manifestari clinice in anemia feripriva


Debutul este insidios, cu evolutia gradata a simptomelor:
-semne nespecifice: astenie fizica, dispnee la efort, palpitatii, cefalee, paloare
-semne specifice, date de deficitul de fier la nivelul tesuturilor cu turnover crescut:
-modif ale tegumentelor si fanerelor: piele uscata cu descuamari, unghii friabile cu striuri
longitudinale, cu aplatizarea si scobirea lor, par decolorat, friabil
-modif atrofice ale mucoasei digestive: cheilita angulara, glosita, sd Plummer-Vinson (atrofia
mucoasei faringo-esofagiene cu disfagie), gastrita atrofica
-atrofia mucoasei nazale - ozena
-atrofia mucoasei genitale cu metroragii
-sindrom pica (in forme severe)
-modificari ale scheletului la copii

50. Diagnosticul de laborator al anemiei feriprive


1. Examenul sangelui periferic:
-anemie microcitara, hipocroma, cu anizocitoza si poikilocitoza, eritrocite in tinta
-reticulocite N sau scazute
-RDW crescut
-nr de leucocite si trombocite normal
2. Examenul MO:
-normo sau hiperplazie eritroida, cu eritroblasti feriprivi
-sideroblasti in nr scazut <10% ; N=30-50%
-hemosiderina medulara absenta (caracteristica anemiei feriprive)
3. Investigarea metab fierului:
-sideremia scazuta
-capacitatea totala de legare a fierului (CTLF) crescuta
-coeficientul de saturatie a transferinei (CST) scazut
-feritina serica scazuta
-protoporfirina libera eritrocitara crescuta

51. Diagnosticul diferential al anemiilor hipocrome


-talasemia minora si hemoglobinopatii: prin electroforeza Hb, sideremia crescuta
-anemia cronica simpla: CTLF scazut, feritina serica si hemosiderina medulara crescute
-anemia sideroblastica: sideremie crescuta, hemosiderina crescuta, prezenta sideroblastilor inelari
-atransferinemia: este rara, CTLF mult scazuta, depozite de fier in ficat crescute

52. Tratamentul anemiei feriprive


-etiologic: indepartarea cauzei deficitului de fier
-patogenic: corectarea deficitului de fier
-preparate bivalente de fier oral, 100-200 mg/zi timp de 6 luni
-administrarea i.m. sau i.v. in cazul intolerantei digestive absolute, pierderilor mari de sange,
gastrectomie, sindroame de malabsorbtie severe
-transfuzii de sange: numai in anemii severe la varstnici sau la cei cu patologii cardiace
-profilactic: in sarcina, la sugari, gastrectomizati, donatori de sange

CURS ANEMIE MEGALOBLASTICA

53. Definitia anemiei megaloblastice


Anemiile megaloblastice se caracterizeaza printr-o deficienta a sintezei acizilor nucleici, care
afecteaza tesuturile cu o rata mare de proliferare, respectiv tesutul hematopoietic, epiteliul tractului
digestiv si sistemul nervos. Ca urmare a deficitului de ADN apare o blocare a maturatiei nucleului, cu
pastrarea maturatiei citoplasmatice si aparitia megaloblastilor si a unei hematopoieze ineficiente.
Principalele cauze sunt deficientele vitaminice de B12 sau acid folic.

54. Cauzele anemiei megaloblastice prin deficit de vit B12


aport insuficient la persoanele strict vegetariene
deficit de absorbtie:
- absenta factorului intrinsec
- de cauza gastrica: gastrectomie, gastrite, cancere
- de cauza intestinala: rezectii ileale, sindroame de malabsorbtie
- de cauza pancreatica: lipsa enzimelor
consum crescut:
- flora intestinala anormala
- diverticuli jejunali
- stricturi intestinale
- sindrom de ansa oarba
- infestarea cu botriocefal

55. Descrieti mecanismul fiziopatologic al anemiei prin deficit de vit B12


Vitamina B12 (cobalamina) are doua forme active: metilcobalamina si adenozilcobalamina.
Anemia megaloblastica apare prin mecanismul capcana folatilor: in mod normal, metilcobalamina
catalizeaza formarea metioninei prin transferul gruparii -CH3 de pe N5-metiltetrahidrofolat la
homocisteina. Scaderea sintezei de metionina duce la acumularea de N5-metiltetrahidrofolat, scaderea
sintezei de tetrahidrofolat din acesta, si scaderea sintezei de dTMP si ADN.

56. Care este substratul fiziopatologic al deficitului neurologic din anemia prin deficit de vit B12
Vitamina B12 (cobalamina) are doua forme active: metilcobalamina si adenozilcobalamina.
Adenozilcobalamina catalizeaza conversia metilmalonil-CoA (provine din propionat) in succinil-CoA; in
cazul deficitului de B12, se acumuleaza acidul propionic, ceea ce duce la sinteza deficitara de mielina,
rezultand demielinizarea SNC, in special a cordoanelor posterioare ale maduvei spinarii.

57. Tabloul clinic al anemiilor megaloblastice


Debutul este lent, insidios, la persoane varstnice, mai ales la femei.
Se manifesta prin 3 sindroame, fara a exista o corelatie intre ele:
-sindrom anemic: astenie fizica, ameteli, palpitatii, paloare, subicter/icter, fanere friabile, sufluri cardiace
-sindrom digestiv: anorexie, greata, disfagie, tulburari de tranzit, limba rosie depapilata (glosita Hunter)
-sindrom neurologic: tulburari senzitive (parestezii simetrice), t motorii (ataxie, parapareza, exagerarea
ROT), t vegetative (t sfincteriene), t de memorie, t psihice usoare (depresie, iritabilitate) sau severe
(psihoza).

58. Modificarile hemogramei in anemiile megaloblastice


-anemie, adesea severa, cu macrocitoza; frotiu: anizocitoza si poikilocitoza cu macroovalocite, nr retic
scazut, prezenta de megaloblasti
-leucopenie moderata sau usoara, cu granulocite mari cu tendinta de hipersegmentare a nucleului
-trombocitopenie moderata sau usoara, cu anizocitoza, prezenta de trombocite gigante

59. Modificarile medulogramei in anemiile megaloblastice


-hiperplazie eritroida cu modificarea raportului E/G
-modificari de megaloblastoza pe toate seriile (scaderea raportului nucleocitoplasmatic)
-cresterea numarului de mitoze si anomalii ale acestora
-aspect de maduva albastra - predominanta megaloblastilor cu citoplasma bazofila

60. Cum puneti diagnosticul de anemie megaloblastica prin deficit de vitamina B12?
- nivelul plasmatic de B12 scazut <100 pg/ml
- nivelul plasmatic al folatilor normal sau scazut
- testul Schilling pozitiv
- cresterea nivelului urinar al acidului metilmalonic >15-20 mg/24h
- nivelul factorului intrinsec din sucul gastric e foarte scazut sau absent in anemia Biermer
- prezenta Ac anti factor intrinsec (anemie Biermer)
- investigatiile radiologice si endoscopice gastrointestinale
- raspunsul favorabil la tratamentul cu vitamina B12

61. Tratamentul anemiilor megaloblastice


1. Prin deficit de vitamina B12
-tratament etiologic: rar posibil
-tratament substitutiv cu preparate administrate i.m.: doza de 100-1000g/zi timp de 2 sapt, apoi
100-1000g/saptamana pana la normalizarea Ht, apoi 100-1000g/luna toata viata
-preparate de fier la reluarea hematopoiezei normale
-efectuarea hemogramei lunar pana la normalizare, apoi la 6-12 luni; efectuarea endoscopiei digestive
superioare datorita riscului de aparitie a neoplasmului gastric
2. Prin deficit de folat
-profilactic: in sarcina, anemii hemolitice
-substitutiv: 5mg/zi pe cale orala
Tratamentul substitutiv cu concentrate eritrocitare se face doar la pacientii cu afectiuni cardio-
respiratorii asociate.

62. Urmarirea eficientei terapiei anemiilor megaloblastice


- ameliorare clinica rapida
- disparitia megaloblastozei medulare in 48 h
- aparitia crizei reticulocitare in ziua 5-7 de tratament
- cresterea leucocitelor si trombocitelor dupa 7-12 zile de tratament
- scaderea brusca a Fe seric dupa 2-3 zile de tratament

63. Ce este anemia Biermer?


Anemia Biermer este o cauza frecventa de anemie megaloblastica, prin deficit de absorbtie a
vitaminei B12 in absenta factorului intrinsec (determinata de gastrita atrofica). Anemia Biermer este o
boala autoimuna idiopatica, deoarece:
- in 90% din cazuri, Ac anti celula parietala gastrica sunt prezenti in ser, ceea ce duce la atrofie gastrica
- in 60% din cazuri exista Ac anti FI in ser; in 76% din cazuri exista in sucul gastric
- este asociata cu alte boli autoimune
- raspunde la CS

64. Cum puneti diagnosticul de anemie Biermer?


- se determina prezenta Ac anti celula parietala gastrica din ser, prezenti in anemia Biermer
- se determina prezenta Ac anti factor intrinsec in ser si in sucul gastric, prezenti in anemia Biermer
- se determina nivelul factorului intrinsec (FI) din sucul gastric, care e foarte scazut sau absent in anemia
Biermer
- endoscopia gastrica cu biopsierea mucoasei certifica gastrita atrofica

CURS LEUCEMIA LIMFATICA CRONICA

65. Principii de tratament intr-o forma de LLC, precizati la care va referiti


forma comuna cu LB tratamentul se initiaza cand: apar semne de boala (febra, transpiratii, scadere
ponderala), adenopatii tumorale, h-s-megalie, hemoliza/trombocitopenie autoimuna, limfocitoza rapid
progresiva, stadiile III si IV RAI
1. Chimioterapie:
agenti alkilanti (clorambucil, ciclofosfamida), la care se pot adauga: steroizi (prednison),
vincristina, antracicline (doxorubicina)
cure COP (ciclofosfamida, vincristina si prednisolon), CHOP (ciclofosfamida, doxorubicina,
vincristina si prednison)
analogi nucleozidici (fludarabina)
2. Anticorpi monoclonali: alemtuzumab
3. Splenectomie/iradiere locala splina
4. Transplant autolog sau allogenic pacienti tineri cu boala in stadiu avansat
5. Terapie suportiva: uricozuric, acid folic, vitamine din grupul B

66. Complicatii LLC


Infectioase (profilaxie antibacteriana, antifungica, antivirala)
Anomalii autoimune (anemie hemolitica, trombopenie autoimuna corticoterapie)
Sindrom de hipervascozitate serica
Insuficienta renala
Boala se poate converti in leucemie prolimfocitara, limfom cu celula mare (Richter), leucemie
acuta sau mielom multiplu
Cancere secundare tumori epiteliale (ca efect al CHT)

67. Diagnostic de laborator LLC


Hlg: leucocitoza cu limfocitoza absoluta > 5000/mm3; anemie, trombopenie
frotiu: limfocite mici, mature, cu umbre nucleare
imunofenotipare => proliferare monoclonala (LB, rar LT), cu un singur tip de lanturi usoare de Ig
pe suprafata lor, fie lambda, fie kappa. Caract pt LB sunt: CD19,20,21,23,24, 25 +
aspirat medular infiltrat medular limfocitar >30%; biopsie medulara afectare nodulara,
interstitiala, mixta sau difuza
testul Coombs poate fi pozitiv = AHAI; anticorpi antitrombocitari prezenti = > trombopenie
electroforeza proteinelor cu imunoelectroforeza si imunograma; identificare de component
monoclonal in sange sau urina, daca exista
Acid uric, LDH (crescute)
B2-microglobulina crescuta

68. Formulati o hemoleucograma sugestiva pt diagnosticul de LLC si precizati stadiul


LLC stadiul III
Hb: 10g/dl
Ht: 30%
VEM: 85 fL
HEM: 30 pg
CHEM: 34 g/dl
reticulocite: 0,4%
numar leucocite: 15.000/mmc
FL: limfocite 80%
neutrofile 15%
monocite: 4%
eozinofile: 1%
bazofile: 0
numar trombocite: 312.000/mmc

69. Diagnosticul diferential intre LLC forma comuna/Leucemie cu celule paroase


Hlg: HCL- pancitopenie cu neutropenie, anemie, trombocitopenie, doar 20% cazuri cu
leucocitoza! LLC- leucocitoza cu limfocitoza absoluta > 5000/mm3
SP si MO: HLC celule paroase (cu prelungiri citoplasmatice); se coloreaza cu fosfataza acid
tartrat rezistenta; LLC: limfocite mici, mature, cu umbre nucleare
flowcitometrie : HCL au Ag de suprafata specifice liniei B (CD19,20,22+); specific sunt pozitive
pentru CD25,11c,103 si negative pentru CD5,10,23

70. Factori prognostic LLC


stadiul bolii RAI: stadiul 0- progn bun, supravietuire >10 ani; I si II risc intermediar,
supravietuire 7 ani; III si IV- risc crescut, supravietuire 2 ani
rata de progresie: evolutia pe o perioada de 4-6 luni a limfocitozei, volumul adenopatiilor, al
splenomegaliei
tipul histologic de infiltrare al MO
nivelul beta-2-microglobulinei
profilul imunofenotipic, cariotipul

CURS LEUCEMII ACUTE

1. Etiologia leucemiilor acute


LAM: incerta. Asociere cu sdr mielodisplazice preexistente, antecedente de chimio/radioterapie, expunere
benzen, toluen, anomalii cromozomiale constitutionale (sdr Down, Fanconi), fumat.
LAL: incerta; factori predispozanti: radiatii ionizante, anomalii cromozomiale (sdr Down, Bloom,
Klinefelter, Fanconi), agenti chimici, infectii virale, expunerea parentala la radiatii, nivelul de radon din
mediu, proximitatea liniilor de inalta tensiune.

2. Clasificarea FAB a leucemiilor acute


LA mieloblastica cu diferentiere minima M0
LA mieloblastica fara maturatie M1
LA mieloblastica cu maturatie M2
LA promielocitara / -varianta microgranulara M3/M3v
LA mielomonocitara / -varianta cu eozinofile M4/M4Eo
LA monocitara / - LA monoblastica (slab diferentiata) / - LA monocitara (diferentiata) M5
Eritroleucemia M6
LA megakarioblastica M7

3. Coloratii citochimice utilizare in diagnosticul leucemiilor acute


Mieloperozidaza: mieloblasti (LAM M0-M3)
PAS: limfoblasti (LAL)
Esteraze nespecifice: blasti monocitoizi (LAM M4, M5)

4. Anomalii cromozomiale frecvent descrise in unele tipuri de leucemii acute


LAM: t (8;21), t (16;16), t (15;17)
LAL: t (19;22), t (12;21), t (4;11)

5. Manifestari clinice in leucemiile acute


- debut acut, stare generala alterata, tablou de insuficienta medulara: semne de anemie, infectii, sdr
hemoragic
- hiperleucocitoza semne de leucostaza (dispnee, infiltrate pulmonare difuze, confuzie, hemoragii
retiniene)
- hepatosplenomegalie
LAM - in subtipul M3 FAB: sdr hemoragipar sever prin coagulopatie complexa
- in subtipurile M4/M5 FAB: hipertrofie gingivala
LAL - adenopatii, afectarea mediastinului cu obstructia VCS, afectarea SNC

6. Diagnostic paraclinic in leucemiile acute


- hemograma + frotiu de SP
- medulograma ex morfologic + citochimie
- imunofenotipare din SP si MO
- ex citogenetic din suc medular
- biochimie: Glu, Uree, Cr, acid uric, transaminaze, Bb, LDH, FALC, ionogr, Ca, P
- serologie virala, bacteriologie (culturi)
- Ekg, ecocardio (FE), Rx toraco-pulm
- ex fund de ochi
- tipare HLA (in vederea transfuziei de conc trombocitar sau allotransplant de celule stem)
- CT pt decelare mase tumorale mediastinale, subdiafragmatice (LAL)
- pct lombara si analiza morfologica din LCR (LAL)
Prezenta mieloblastilor/limfoblastilor in SP si MO (>20%), identificati prin analiza morfologica
asociata cu coloratii citochimice, imunofenotipare, analiza citogenetica si tehnici de biologie moleculara
pt diferentierea LAM de LAL si incadrarea in subtipuri/prognostica.

7. Tratamentul suportiv in leucemiile acute


- anemie: conc E; trombocitopenie: conc T; coagulopatie: PPC
- hidratare cu diureza >100 ml/ora
- inhibitori de xantin-oxidaza, hidratare, alcalinizarea urinei: pt prevenirea hiperuricemiei si sdr de liza
tumorala
- AB cu spectru larg pt neutropenie, infectii
- profilaxie antiinfectioasa: izolare, igiena riguroasa, alimente cu grad redus de contaminare bacteriana si
fungica, igiena cav bucale (antiseptice, nistatin), profilaxie antifungica (fluconazol), antibacteriana
(ciproflox/cotrimoxazol/colistin+neomicina po), antivirala (aciclovir)
- leucocitoza importanta si semne de leucostaza: leucafereza

8. Principii terapeutice in LAL


Terapia specifica consta in 4 faze:
1. Inductia RC (prednison, vincristina, daunorubicina, asparaginaza)
2. Profilaxia determinarilor SNC: iradiere cerebrala si administrare intratecala MTX + citarabina
+/- dexametazona
3. Terapia de consolidare ( pt a reduce masa tumorala reziduala si riscul de recadere): cicluri
alternative folosind agentii de la inductie, in asociere cu alte citostatice (MTX doze mari,
etoposide, citarabina, antracicline)
4. Terapia de intretinere, min 2 ani (obligatoriu in LAL pt toti pacientii care nu beneficiaza de
transplant): administrare zilnica de 6-MP si saptamanal de MTX, asociata cu administrari ciclice
de vincristina i.v. si MTX intratecal
Obs. - in LAL protocoalele difera in fct de grupa de risc
- transplantul alogenic de celule stem este indicat la pacientii <45 ani care au donator comaptibil; in
prima remisiune la pacientii cu risc inalt (Ph+); in a 2-a remisiune la pacientii cu risc scazut

9. Tratamentul LAM
Tratament LAM 3 faze:
1) Inductia remisiunii complete = 1-2 cure poliCHT cu antraciclina (Danuorubicina) + Citozinarabinozid
2) Terapia de consolidare = 2-4 cure poliCHT intensiva (reduce masa tumorala reziduala si riscul de
recadere)
3) Terapia de intretinere = doar la pacienti varstnici care nu tolereaza CHT intensiva
Obs: * in LAM promielocitara M3 terapie tintita de inducere a diferentierii (acid all trans retinoic) sau
cu trioxid de arsen
* in LA protocoalele difera in functie de varsta pacientului: >60 ani CHT mai blanda
* transplant allogenic: la pac <45 ani, prognostic sever si intermediar
* transplant autolog: la pac < 60 ani, care au atins RC, cu prognostic sever si intermediar
10. Factori de prognostic in leucemiile acute
Factori de prognostic LAM:
- varsta <50 bun, >60 rau
- tipul de leucemie: de novo bun, secundara rau
- nr de leucocite la diagnostic: < 25 000 bun; >100 000 rau
- subtipul FAB (M3, M4Eo bun; M5-7 rau)
- prezenta anomaliilor genetice, anomalii moleculare (defect tirozin-kinaza) specifice
- afectarea extramedulara rau
- fenotip asociat cu rezistenta multipla la CHT rau
- antecedente de mielodisplazie sau tratament leucemogen rau
- esec in atingerea RC la prima cura de inductie
- decelarea bolii minime reziduale la pac care au atins RC risc mare de recadere

Factori prognostic in LAL:


- Varsta > 50-60 rau
- Nr leucocite la diag: > 30 000 in LAL B rau
- Imunofenotip: pro B, precursor T, T matur
- Anomalii genetice specifice: t(9,22)/BCR-ABL; t(4,11)/ALL1-AF4
- Fenotip cu rezistenta la CHT rau
- Atingere RC dupa >3-4 sapt de la initierea terapiei de inductie

11. Evolutia si complicatiile in leucemiile acute


- in cursul terapiei specifice: aplazie medulara cu infectii severe si hemoragii
- pe termen lung: recaderea

CURS GAMAPATII MONOCLONALE MALIGNE

71. Enumerati factori de prognostic in MM


Elemente de prognostic nefavorabil: IR, anemia, hipercalcemia, proteina Bence-Jones, titrul
paraproteinelor serice, hipervascozitatea, extinderea leziunilor osoase; cresterea beta2-microglobulinei,
LDH si PCR.

72. Diagnostic diferential in MM


Gamapatia monoclonala esentiala (cu semnificatie necunoscuta), pt care pledeaza:
- Lipsa simptomelor
- Nivel proteinei M < 3g%, constant in timp
- Plasmocitoza medulara <10%
- Lipsa leziuni osteolitice
- Ig policlonale in concentratii normale
Boli asociate cu leziuni litice osoase:
- Metastaze osoase reactia osteoblastica in jurul leziunilor
- Hiperparatiroidism
- Osteoporoza senila sau de menopauza

73. Principii terapeutice in MM


Masuri generale:
Evitarea/dozarea efortului
Trat remineralizant : calcitonina, bifosfonati
Trat hipercalcemiei : hidratare, diuretic de ansa, corticosteroizi in doza mare, calcitonina,
bifosfonati
Trat hiperuricemiei allopurinol
Trat hipervascozitatii plasmafereza
Trat insuf renale hidratare, diuretic, hemodializa
Trat anemiei ME, eritropoietina umana recombinanta
Chimioterapie
monoCHT: pacienti varstnici Melphalan+Prednison; Ciclofosfamida in trat continuu/intermitent
poliCHT: VMCP (Vincristin, Melphalan, Ciclofosfamida, Prednison), VBAP (Vincristin,
BCNU=Carmustina, Adriamicina, Prednison), VAD (Vincristin, Adriamicina, Dexametazona)
interferon alfa in combinatie cu CHT
T M O la tineri si in forme refractare
Noi agenti terapeutici: MM refractare la tratament Thalidomida, Velcade

74. Diagnosticul paraclinic in MM


1) Examen SP
- Anemie medie normocroma normocitara, hematii aglutinate in fisicuri, rulouri; Leucocite normale/
scazute; Trombocitopenie moderata; VSH > 100 mm/h
2) Examen MO
- Hipercelulara, plasmocitoza variabila 20-90%
3) Anomalii ale proteinelor serice:
- Electroforeza PS peak cu baza ingusta de implantare si vf ascutit, putand reprezenta 30-50% din
proteinele totale; acest peak se afla in zona gamaglobulinelor, dar poate fi si in zona beta sau alfa;
proteine totale crescute: 9-10g/dl
- Imunoelectroforeza concentratia in exces a unui singur tip de Ig
- Proteinurie Bence-Jones in 80% cazuri; reprezinta lanturi usoare kappa sau lambda
4) Anomalii bioumorale:
- Hiperuricemie, hipercalcemie
- Alterare teste de coagulare timp de trombina
- Creste beta2-mg, LDH, PCR
5) Radiologic: zone de osteoliza fara osteocondensare marginala, craniu cu aspect ciuruit, coaste cu
aspect de fus si fracturi patologice, vertebre cu tasari, fracturi, prabusiri; osteoporoza difuza

75. Complicatii in MM
Dureri osoase, fracturi patologice, artralgii (depozite de amiloid)
Manifestari neurologice: compresie medulara - sciatalgii, pareze, plegii; hipervascozitate
cefalee, ameteli, acufene, confuzie, coma; hipercalcemia- hiporeflexie, apatie, tulb de perceptie si
comportament, stupoare, coma; polineuropatie senzitivo-motorie (hipervascozitate, amiloid)
Insuf renala cronica: provocata de - hipercalcemie, amiloidoza, infiltrare cu cel mielomatoase,
hiperuricemie, infectii recurente; IR acuta: provocata de - deshidratare, medicam nefrotoxice,
infectii, hiperuricemie
Imunodeficienta infectii bronho-pulmonare si renale cu staf auriu, pseudomonas, klebsiella, e
coli, h influenzae
Insuf medulara apare in special anemie
Sdr de hipervascozitate manifestari neurologice + modificari fund de ochi (hemoragii, exudate
retiniene)
Hipercalcemia greata, voma, constipatie rebela, polidipsie, poliurie, confuzie, coma
Amiloidoza simptome legate de parenchimul lezat: sd nefrotic, insuf renala, cardiaca, hepatica,
sdr tunel carpian, macroglosie, poliradiculonevrite, sdr hemoragipare

76. Descrieti aspectul maduvei osoase in MM


Osul este moale de cele mai multe ori, permitand patrunderea usoara a acului de punctie. Maduva
hipercelulara cu plamocitoza variabila, intre10-90%; un procent de peste 20 elemente mielomatoase ridica
suspiciunea de MM.

77. Diagnosticul clinic, de laborator in amiloidoza


Clinic:
- macroglosie, tulb de tranzit, dureri abdominale, maldigestie, malabsorbtie
- hepatomegalie, insuf hepatica
- cardiomegalie, pericardita, insuf cardiaca, tulb de ritm si conducere
- insuf renala
- neuropatii periferice
Laborator:
- Biopsie tisulara si coloratie cu rosu de Congo: tesutul are spatiul intercelular infiltrat printr-un
material amorf, colorat uniform in roz-rosu

78. Diferente intre MM si Boala von Waldenstrom


- In MM clona maligna de LB secreta Ig complete G,M,A, sau lanturi usoara kappa/lamda sau e
nesecretor // BW clona secreta intotdeauna IgM, proteina cu greutate moleculara mare
- BW adenopatii, hepatosplenomegalie, sdr de hipervascozitate domina tabloul clinic
- BW fara leziuni litice si hipercalcemie
- BW afectare renala usoara/rara, proteinurie Bence-jones mai rar pozitiva
- BW rulouri/fisicuri eritrocitare mai frecvente decat in MM
- BW MO hipercelulara, infiltrate cu limfocite, elemente de tranzitie (limfoplasmocite) si
plasmocite// MM-plasmocite
- BW teste Coombs frecv pozitive; teste sifilis fals pozitive

CURS NEOPLAZII MIELOPROLIFERATIVE CRONICE

79. Formulati o hemoleucograma sugestiva pt LMC si precizati faza


LMC faza cronica:
Hb: 11 g/dl normocroma normocitara
Ht: 34%
VEM: 85 fL
HEM: 30 pg
CHEM: 34 g/dl
reticulocite: 0,4%
numar leucocite: 57.000/mmc
FL: mieloblasti 6%
promielocite 4%
mielocite 7%
metamielocite 10%
neutrofile nesegmentate si segmentate 57%
eozinofile 4%
bazofile 9%
limfocite 2%
monocite 1%
numar plachete: 490.000/mmc

80. Diagnosticul pozitiv pt LMC, PV, TE, MMM


LMC:
1. Prezena cromosomului Ph1 i/sau a rearanjametului BCR-ABL n sngele
periferic sau mduva osoas. n 5% din cazuri cromosomul Ph1 nu poate fi detectat, iar
confirmarea dianosticului se face prin metode de genetic molecular (FISH = hibridizarea in
situ cu fluorescen; RT-PCR = reverse transciptase polymerase chain reaction).
2. Leucocitoz accentuat;
3. Formul leucocitar deviat la stnga pn la mieloblati;
4. Bazofilia;
5. Scor FAL sczut (pn la zero);
6. Splenomegalie marcat, izolat sau asociat cu hepatomegalie;

PV: Diagnosticul de PV (OMS, 2008) se bazeaz pe dou categorii de criterii. Se accept


diagnosticul de PV dac sunt prezente dou criterii majore + un criteriu minor sau primul
criteriu major + dou criterii minore.
Criterii majore:
1. Hgb>18,5g/dl la brbai i > 16,5g/dl la femei sau alt dovad a creterii
volumului seriei roii
2. Prezena mutatiei JAK2 V617F sau o alt mutaie funcional
Criterii minore:
1. La biopsia osteo-medular: proliferare trilineala medulara
2. Nivele serice sczute de eritropoietin
3. Formare de colonii eritroide endogene in vitro

TE: Pentru diagnosticul TE este necesar prezena tuturor celor 4 criterii (OMS, 2008):
1. creterea susinut (persistent) a numrului de trombocite > 450.000/mm3
2. biopsia osteo-medular: mduv hipercelular, cu proliferare a elementelor
liniei megacariocitare, cu un numr mult crescut de megacariocite mari,
poliploide, mature.
3. lipsa de criterii OMS pentru PV, MI, LGC sau SMD, sau alte
neoplazii mieloide
4. demonstrarea prezenei JAK2 V617F sau altui marker clonal sau, n absena
JAK2 V617F, lipsa dovezii de trombocitoz reactiv
MMM: Diagnosticul de MI (OMS, 2008) se precizeaz n prezena celor trei criterii majore
+ dou dintre criteriile minore:
Criterii majore:
1. Biopsie osteo-medular: prezena proliferrii megakariocitare i a atipiei, de
regul nsoite de fibroz de reticulin sau colagenic; sau n absena fibrozei
de reticulin semnificative, modificrile megakariocitelor trebuie s fie nsoite de o
celularitate crescut a MO caracterizat prin proliferare granulocitar i adesea de
eritropoiez sczut (ex. Faza celular, prefibrotic a bolii).
2. lipsa de criterii OMS pentru PV, LGC bcr-abl+, sau SMD, sau alte
neoplazii mieloide
3. demonstrarea prezenei JAK2 V617F sau altui marker clonal
sau, n absena markerilor clonali lipsa dovezii c
mielofiobroza este secundar.
Criterii minore :
4. leucoeritroblastoz
5. valori serice crescute ale LDH
6. anemie
7. splenomegalie palpabil

81. Atitudine terapeutica in LMC


1. Tratamentul imediat:
- in caz de leucostaza: hidroxiuree sau leucafereza
- combaterea sdr liza tumorala: allopurinol, hidratare
2. Tratamentul in faza cronica:
- CHT hidroxiuree sau busulfan
- Inhibitori de tirozin-kinaza: Imatimib (Glivec): prima linie de trat; RA- citopenii, cefalee, greata, rash
cutanat
- Interferon alfa: rezultatele au fost imbunatatite prin asocierea cu Citarabina
- Transplant allogenic de celule stem: indicatie la pacienti tineri, cu scor de risc mare
3. Tratamentul in faze avansate:
- cresterea dozei de Glivec
- transplant de ceule stem hematopoietice, cu rezultate mai slabe decat in faza cronica
- in puseu blastic- schemele de la LA

82. Diagnostic diferential intre PV/TE


CLINIC: PV-facies pletoric, prurit, guta// TH debut cu hemoragii sau tromboze: echimoze,
sangerari mucoase, atrofie splenica, livedo reticularis, dureri toracice, sincope, IMA, AVC, TVP
PARACLINIC:
HLG: PV poliglobulie, leucocitoza, trombocitoza , masa si volum eritrocitar crescute/ / TH
trombocitoza >600 000; SP: anizocitoza plachetara, dispunerea in plaja a plachetelor, trombocite
gigant, fragmente de megakariocit; anemie hipocroma microcitara (sangerari cronice)
PV- VSH crescut // TH probe inflamatorii normale
PV scad sideremia si feritina, creste CTLF (flebotomii repetate) // TH metab fierului normal
PV eritropoietina serica scazuta/ normala, la limita inferioara
TH agregare plachetara deficitara la epinefrina, ADP; sdr von willebrand dobandit
MO: PV: hiperplazie trilineala, depozite de fier scazute // TH - hiperplazie megakariocitara,
depozite de fier normale,
culturi celulare: PV dezvoltarea de colonii de progenitori eritroizi fara adaos de EP // TH
dezvoltarea de colonii de progenitori megacariocitari si eritroizi fara adaos de factori de crestere

83. Diagnostic diferential in LMC


- reactii leucemoide (infectii, inflamatii )
- alte mieloproliferari (PV, TE, MMM)
- LA de novo (faza blastica)
- sdr mielodisplazice

CURS LIMFOAME MALIGNE NON-HODGKIN

84. Factori de risc asociati cu incidenta crescuta a limfoamelor maligne.


Conditii prelimfomatoase:
-congenitale: ataxia-teleangiectazia
sindromul Wiscott-Aldrich =eczema, trombocitopenie, deficit imun, diaree sanguinolenta
imunodeficienta severa combinata
imunodeficienta legata de cromozomul X
-dobandite: imunodeficienta (transplant, HIV)
boli autoimune (Sjogren, tiroidita Hashimoto, PR, LES)
boala Castleman =noduli limfatici giganti
boala Hodgkin-aparitia unui limfomNH

85. Factori de risc implicati in dezvoltarea LMNH


Factori implicati in patogenia LMNH:
-infectiile cronice
-istoric familial de limfoame sau alte cancere
-consum de medicamente: fenitoin, antibiotice, aspirina, steroizi
-expunerea la toxice: pesticide, ierbicide
- expunerea la radiatii
- factori nutritionali
-alcool, tutun

86. Care este originea specifica a diferitelor tipuri de LMNH


limfoame cu celule B:
-limfom limfocitic difuz cu celula mica B
-limfom difuz cu celula mare B
-limfom folicular
-limfom marginal
-limfom de manta
-limfom Burkitt
-limfom limfoplasmocitoid
limfoame cu celulte T:
-limfomul cu celula T al adultului (ATLL)
-limfom cutanat cu celula T
-limfom cu celula T periferic (PCTL)

87. Virusurile implicate in etiopatogenia LMNH si implicatiile terapeutice si prognostice


-virusul HIV e asociat cu cresterea nr de cazuri de limfoame non-Hodgkin
-virusul Epstein-Barr e asociat cu limfomul Burkitt
-virusul HHV-8 e asociat cu sarcomul Kaposi
-virusul hepatitic C are un rol indirect in limfoproliferarile cronice
-HTLV-1 a fost identificat in limfomul cu celule T al adultului (ATLL)

88. Dati exemple de oncogene si gene supresoare tumorale implicate in limfomageneza


-cea mai frecventa anomalie cromozomiala din limfoamele non-Hodgkin: translocatia t(14;18)(q32;q21);
in aceasta translocatie se apropie gena bcl2 de gena lantului greu al Ig; gena bcl2 codifica o proteina
capabila sa inhibe apoptoza
-translocatia t(11;14)(q13;q32) apropie gena bcl1 de gena lantului greu al Ig si activeaza expresia genei
bcl1 =PRAD 1, o proteina care se exprima in limfomul de manta
-in limfomul Burkitt se detecteaza translocatia ce intereseaza cromozomul 8q24, locusul protooncogenei
c-myc.

89. Modalitati de debut clinic in LMNH


-debutul bolii este in majoritatea cazurilor ganglionar
-splenomegalia apare in 40% din cazuri, uneori asociata cu hipersplenism si pancitopenie
-determinarile SNC apar in limfoamele cu grad inalt de malignitate
-pot aparea determinari renale, pulmonare, pleurale, osoase, cutanate, orbita, testicule, san
-comparativ cu limfomul Hodgkin:
-formele strict localizate sunt mai rare
-determinarile extranodale, interesarea abdominala si afectarea MO sunt mai frecvent intalnite
-forma mediastinala e mai rara
-manifestarile sistemice de tip B sunt mai putin prezente
-modul de invazie ganglionara este prin discontiguitate
-intereseaza mult mai frecvent inelul Waldeyer

90. Semne si simptome generale in limfoame


-simptomele generale sunt: febra persistenta, transpiratii profuze, scadere ponderala, astenie.
-in functie de localizare:
-inelul Waldeyer: tulburari de deglutitie, disfonie, surditate
-tract digestiv: epigastralgii, greata, varsaturi, malabsorbtie
-SNC: semne si simptome de compresie nervoasa, iritatie meningeala
-mediastin: tuse, durere toracica, sindrom de VCS
-ganglioni retroperitoneali, paraaortici, pelvini: ascita, edeme declive, dureri, obstructii, perforatii

91. Rolul imunofenotiparii si imunohistochimiei in diagn limfoamelor maligne


Analiza imunofenotipica cu Ac monoclonali a biopsiilor si imunofenotiparea prin citometria de
flux duce la identificarea precisa a formelor de LNH. Astfel, se identifica:
-Ac monoclonali pan-B: CD19, CD20, CD22, CD24
-Ac monoclonali pan-T: CD2, CD3, CD7
CD4-Th
CD8-Ts
-CD5 = panantigen T prezent pe unele celule B maligne
-antigene de activare si proliferare celulara: CD23, CD25, CD30, CD71

92. Anomalii ale hemoleucogramei in limfoame


-citopeniile importante sunt rare, apar mai ales in afectarea MO
-anemia (hiposideremica, prin dislocare medulara, AHAI, prin consum de folati, post-medicamentoasa)
-eozinofilie (in limfom T)
-tablou leucemic, cu descarcarea periferica

93. Modificari ale testelor de laborator in LMNH


Pot aparea:
- hemoleucograma: anemie, eozinofilie
-teste pt functia renala modificate
-teste pt functia hepatica modificate
-LDH, beta-2-microglobulina: valori crescute
-VSH, fibrinogen, PCR: valori crescute
-electroforeza cu dozari de Ig: hipogamaglobulinemii
-hipercalcemie, hiperuricemie

94. Stadializarea limfoamelor


Stadiu I Interesarea unei singure grupe ganglionare sau a unei singure regiuni extraganglionare (I E)
Stadiu II Interesarea a doua sau mai multor grupe ganglionare de aceeasi parte a diafragmului sau
interesarea localizata a unei regiuni extraganglionare si a uneia sau a mai multor grupe ganglionare de
aceeasi parte a diafragmului (II E)
Stadiu III - Interesarea grupelor ganglionare de ambele parti ale diafragmului, care poate fi insotita de
interesari localizate de organ sau regiune extraganglionara (III E) sau de interesarea splinei (III S) sau a
amandurora (III ES)
Stadiu IV Interesarea difuza si diseminata a unuia sau mai multor organe sau tesuturi extraganglionare
cu sau fara marirea de volum a ganglionilor
Toate stadiile se subimpart in:
A fara simptome generale
B febra >38, transpiratii nocturne, scadere ponderala cu > 10% in ultimele 6 luni care preced prima
internare

95. Optiuni de tratament in LMNH


Principalele modalitati terapeutice:
-chimioterapie conventionala
-radioterapie
-tratament chirurgical
-tratament de salvare
-interferon
-analogi purinici
-anticorpi monoclonali (imunoterapie, radioimunoterapie)
-transplant de celule stem periferice/ maduva

96. Terapia tintita in LMNH


Terapia tintita utilizeaza anticorpii monoclonali, fiind utile:
- imunotoxinele, care sunt Ac monoclonali asociati cu toxine (ricin, toxina difterica, exotoxina
Pseudomonas)
- radioimunoconjugatele; reprezinta Ac monoclonali cuplati cu radionuclizi (iod, ytriu)
Medicamente utilizate frecvent sunt:
-Rituximab = AC anti CD20
-Tositumomab= AC anti CD20 marcat cu iod radioactiv
-Ipritumomab = AC anti CD20 marcat cu ytriu

97. Managementul efectelor adverse ale terapiei specifice in limfoame


- hidratare parenterala in timpul curei
- neutropenie febrila: antibiotice cu spectru larg, terapie empirica antifungica
- factori de crestere granulocitari
- profilaxia cistitei hemoragice: uromitexan
- hiperuricemie: uricozuric
- anemie: eritropoietina; daca e clinic manifesta: transfuzii
- trombopenie: transfuzii cu masa trombocitara
- antiemetice: metoclopramid, palonosetronum, granisetron, ondansetron, antihistaminice, benzodiazepine

98. Managementul supresiei medulare secundare terapiei specifice a limfoamelor


Dozele se ajusteaza in functie de parametrii hematologici monitorizati pentru urmarirea toxicitatii
chimioterapicelor: Astfel, se opreste administrarea la valori de:
-granulocite:< 1.000/mmc
-leucocite: < 2.500/mmc
-trombocite: < 50.000/mmc

99. Atitudine terapeutica in limfoamele agresive cu celula B


In limfoamele cu grad inalt de malignitate:
-chimioterapie conventionala sistemica asociata cu profilaxia SNC (inductie, consolidare, intretinere)
-asociere de anticorpi monoclonali
-analogi purinici
-auto/allo transplant

100. Atitudine terapeutica in limfomul cutanat cu celula T


-terapie locala in cazul bolii limitate la piele (e afectata <10% din suprafata corporala):
-chimioterapie locala topica cu nitrogen mustard sau carmustina
-iradiere corporeala totala
-fototerapie cu psoralen oral+ultraviolete (PUVA)
- la cei cu placi/papule care afecteaza >10% din suprafata corporala: terapie locala ablativa + terapie
sistemica
- in caz de boala viscerala evidenta: terapie paleativa cutanata + terapie sistemica

101. Atitudine terapeutica in limfoamele indolente cu celula B


- forme localizate (stadii I si IIA):
-radioterapie (stadiu I)
-chimioterapie (3 cicluri) + radioterapie
-forme avansate:
-watch and wait- asimptomatici, varstnici, status prost de performanta, adenopatii masive,
manifestari sistemice
-mono/polichimioterapie
-chimioterapie + radioterapie
-chimioterapie agresiva, radioterapie agresiva
-interferon
-transplant MO, Ac monoclonali, analogi purinici

102. Prognosticul in LMNH


Prognosticul si terapia depind nu numai de stadiul bolii, dar mai ales de tipul histologic si sunt
influentate si de o serie de parametri clinic si biologici. Indicele de Prognostic international (IPI)
coreleaza mai multi factori predictivi ai supravietuirii in limfoame:
- factori clinici: stadiu (I/II vs III/IV), varsta ( <60 vs>60 ani), sex, status de performanta, simptome B,
marimea tumorii ( bulky disease), numarul determinarilor extranodale (<2 vs >2), determinarea medulara,
numarul curelor polichimioterapice pana la obtinerea remisiunii complete ( <3 vs >3)
- parametri de laborator: LDH, beta 2 microglobulina, albumina serica, citokine (receptor IL 2, TNF)
- caracteristici biologice ale tumorii: histologie, linia celulara ( B vs T), rata de proliferare a tumorii,
expresia moleculelor de adeziune, anomaliile citogenetice si expresia oncogenelor (mutatia p53=fenomen
asociat cu prognostic nefavorabil)
- factori de prognostic legati de tratament: timpul pana la obtinerea remisiunii complete

103. Caracteristicile limfomului de manta


Limfomul de manta (5%) este un limfom agresiv cu ceule B. Se manifesta prin adenopatii,
splenomegalie, leucocitoza. Are tropism pentru mucoasa digestiva, iar diseminarea ia aspectul
pseudopolipozei gastrointestinale. Raspunsul la chimioterapie este unul mediocru.

104. Subtipuri de limfom marginal


-limfom extranodal de zona marginala tip MALT
-limfom nodal de zona marginala (cu/fara celule B monocitoide)
-limfom marginal splenic (cu/fara limfocite viloase)

CURS BOALA HODGKIN

105. Definitia LH
Este o neoplazie a tesutului limfoid, reprezentand 1% din totalul neoplasmelor si 30% din totalul
limfoamelor. Caracteristica histologica a bolii o reprezinta prezenta celulelor Reed-Sternberg, situate intr-
un mediu de celule inflamatorii. Studiile moleculare au concluzionat ca in 98% din cazuri, celulele
tumorale sunt celule B clonale cu originea in centrul germinal al ganglionului limfatic. Rezulta ca boala
Hodgkin este un limfom cu celule B derivate din centrul germinal.

106. Care sunt subtipurile histopatologice din LH


Clasificarea histopatologica REAL:
- Limfom Hodgkin nodular predominant limfocitar
- Limfom Hodgkin clasic:
- bogat limfocitar
- scleroza nodulara
- celularitate mixta
- depletie limfocitara

107. Scurta prezentare a subtipurilor histopatologice din LH clasic


- subtipul histopatologic scleroza nodulara se intalneste in 80% din cazuri; apare mai frecvent la
adultii tineri care se prezinta in stadiul I sau II cu debut ganglionar latero-cervical sau/si determinare
mediastinala; microscopic, se observa benzi de fibroza si un model de dezvoltare nodular, celule Hodgkin
lacunare si celule Reed-Sternberg rare.
- subtipul celularitate mixta se intalneste in 17% din cazuri; se asociaza cu un stadiu mai avansat
de boala la diagnostic si cu un prognostic nefavorabil; microscopic, se observa un infiltrat mixt de
limfocite, eozinofile, histiocite si celule Reed-Sternberg.
- subtipul depletie limfocitara este rar intalnit (1% din cazuri), in stadii avansate de boala la
prezentare (III, IV); cei mai multi pacienti au simptome B; se asociaza cu determinari nodale
retroperitoneale si determinare medulara; microscopic, se observa un infiltrat difuz, hipocelular, cu
necroza, fibroza si plaje de celule Reed-Sternberg.
- subtipul bogat limfocitar se intalneste in 5-6% din cazuri si este asociat cu un stadiu de boala
mai putin avansat si cu un prognostic favorabil; microscopic, se observa un infiltrat difuz predominant
limfocitar, cuprinzand rare celule Reed-Sternberg.

108. Tabloul clinic in LH


Debutul bolii Hodgkin este cel mai adesea intr-o forma localizata - ganglionar sau
extraganglionar-, ulterior tabloul clinic putand fi completat prin extinderea prin contiguitate a bolii, cu sau
fara semne generale legate de evolutia bolii.
Localizari de debut:
- cel mai frecvent, debuteaza prin adenopatii laterocervicale si/sau supraclaviculare, elastice, nedureroase
- determinarea mediastinala este intalnita obisnuit in asociere cu adenopatia laterocervicala si/sau
supraclaviculara
- subtipul scleroza nodulara se asociaza cu debut supradiafragmatic
- subtipul celularitate mixta se asociaza cu debut subdiafragmatic +/- afectare organica
- rar: debut extranodal, inelul Waldeyer, ganglioni mezenterici, afectare strict subdiafragmatica.
- splenomegalia apare in aprox 30% din cazuri, hepatomegalia - in 5%.
- masele tumorale mari (bulky, >10 cm) pot determina sindroame compresive : mediastinale sau hilare,
hilare hepatice, abdominale, retroperitoneale.
- prin extensie directa, pot exista determinari la nivel pulmonar, pericardic, pleural, costal.
In stadiile initiale, extensia se realizeaza prin contiguitate, la lanturile ganglionare invecinate.
Diseminarea hematogena apare in stadiile avansate, fiind afectate MO si organele parenchimatoase (ficat,
plaman).
Simptomele generale apar in 33% din cazuri la debut; sunt prezente simptomele B (febra, scadere
ponderala, transpiratii profuze) sau altele: pruritul, durere ganglionara dupa ingestia de alcool, astenie,
paloare, icter. Pacientii au si o susceptibilitate crescuta la infectii, din cauza defectelor in imunitatea
celulara: TBC, fungi, virusuri, protozoare.

109. Stadializarea LH
Stadiul I: afectarea unui singur ganglion sau a unei singure structuri limfoide
Stadiul II: afectarea a doi sau mai multi ganglioni de aceeasi parte e a diafragmului
Stadiul III: afectarea ganglionilor sau structurilor limfoide de ambele parti ale diafragmului
III1: cu sau fara afectare splenica, hilara, celiaca sau a ganglionilor portali
III2: cu afectarea ganglionilor paraaortici, iliaci, mezenterici
Stadiul IV: afectarea unuia sau a doua organe care nu sunt limfoide (ficat, MO, pleura, pericard),
cu sau fara afectare ganglionara

Prezenta semnelor generale de boala sunt desemnate prin litera B si absenta lor- prin litera A:
A: absenta semnelor generale de boala
B: febra 38C, transpiratii profuze nocturne, pierdere ponderala >10% in ultimele 6 luni

110. Care sunt investigatiile necesare stadializarii LH?


-anamneza: simptome B si altele
-examen clinic: adenopatii (localizare, nr, dimensiune), splenomegalie, hepatomegalie
-examen de laborator: HLG completa, VSH, functie hepatica si renala, fosfataza alcalina, LDH
-biopsie ganglionara
-biopsie osteo-medulara
-investigatii imagistice: Rx torace
ecografie abdomen, pelvis, cord
CT torace, abdomen, pelvis
RMN
PET-CT
scintigrafie
SPECT

111. Factorii de prognostic in LH


Factorii de prognostic iau in considerare caracterele initiale ale pacientului, elemente clinice si
biologice. Astfel, principalii factori de prognostic sunt:
-sexul, varsta
-stadiul de boala
-nr ariilor ganglionare afectate
-grosimea mediastinului
-subtipul histologic
-determinarea subdiafragmatica, determinarea medulara
-VSH, LDH, beta-2-microglobulina crescute
-nivelul Hb, nr de leucocite, limfocite
-albuminemia
-raspunsul la tratament

112. Principii de tratament in LH


Radioterapia:
-in manta, Y inversat, limfoida totala
-indicatie de prima linie in stadiile localizate
-combinata cu chimioterapia in stadiile avansate
Chimioterapia:
-cicluri multiple, scheme de polichimioterapie: MOPP, ABVD, Stanford V, BEACOPP, EVA
-indicatie de prima linie in stadiile avansate de boala
-efecte adverse: alopecia, mucozita, aplazia medulara, neuropatie, tulburari g-i, infectii, hipotiroidism,
infertilitate
Transplantul de celule stem:
-indicat in stadiile III si IV de boala refractara, care nu au raspuns la chimioterapie
-indicat in cazurile de boala recazuta
Masuri generale:
-hidratare >3000 ml/zi + diureza corespunzatoare
-hipouricemiante+ alcalinizarea urinii
-antiemetice, protectoare gastrice
-profilaxia infectiilor
-factori de crestere (G-CSF, Epo)
-tratamentul durerii, depresiei

113. Complicatiile tratamentului in LH


complicatii imediate:
-digestive: inapetenta, greata, varsaturi
-alopecie
-dermatologice: pigmentari cutanate, rash
-neurologice: parestezii, hipoestezii
-hematologice: citopenii
-cardiologice: IC
-hepatocitoliza, colestaza
-hiperuricemie, IR
complicatii tardive:
-toxicitate minora: disfunctii endocrine, imunosupresie, infectii virale
-toxicitate importanta: fibroza pulmonara, afectare miocardica, anomalii de crestere, infectii oportuniste
-toxicitate potential fatala: neoplazii secundare de tipul leucemii acute, sindroame mielodisplazice,
limfom non-Hodgkin, alte tumori solide

114. Criterii de raspuns la tratament in LH


Raspuns complet (RC) - rezolutia completa a tuturor modificarilor clinice, biologice si
radiologice
Raspuns complet incert - prezenta unei mase reziduale stabile sau regresive in timp
Raspuns patial (RP) - scaderea cu peste 50% a maselor tumorale initiale, fara aparitia altora noi
Boala stabila (BS)
Boala progresiva (BP) - cresterea maselor initiale si/sau aparitia altora noi sub tratament

Recaderea este progresia bolii aparuta dupa mai mult de 3 luni dupa obtinerea remisiunii:
-recaderea precoce: <12 luni dupa RC (15% cazuri)
-recaderea tardiva: >12 luni dupa RC (15% cazuri)

CURS SINDROAME HEMORAGIPARE

115. Buletin hemostaza 1


Numar trombocite= 155000/mmc ( VN= 150000- 400000/mmc)

Timp de protrombina (PT)= 15.7 secunde (VN= 12-15 secunde)

Activitate de protrombina ( AP)= 67% ( VN= 70-100%)

INR= 1.38

Timp de cefalina ( APTT)= 35.1 secunde ( VN= 24-34 secunde)

Fibrinogen= 1.09 g/L ( VN= 2-4 g/L)

1. Ce diagnostice sugereaza acest buletin de hemostaza?

2. De ce teste paraclinice mai aveti nevoie pentru diagnosticul de certitudine?

1. Fibrinoliza primara, CID cronic, hepatopatie


2. Frotiu de sange periferic, TLCE, PDF, D-Dimeri, TMF, ATIII, markeri specifici de diagnostic pentru
CID: fibrinopeptidele A si B, fragmentul 1+2 ( provin din transformarea protrombinei in trombina),
complexe TAT, probe hepatice
116. Buletin hemostaza 2
Timp de protrombina (PT)= 12.8 secunde (VN= 12-15 secunde)

Activitate de protrombina ( AP)= 97% ( VN= 70-100%)

INR= 1.09

Timp de cefalina ( APTT)= 70.6 secunde ( VN= 24-34 secunde)

Fibrinogen= 2.89 g/L ( VN= 2-4 g/L)

1. Ce explorari paraclinice suplimentare necesita acest buletin pentru diagnosticul de certitudine?

2. Care sunt diagnosticele diferentiale care intra in discutie?

1. Dozare FVIII, FIX, FvW, agregare la ristocetina, TS, Cofactorul Ristocetinei, lupus anticoagulant,
heparinemie, alti factori de pe calea intrinseca- FXII, FXI
2. Hemofilie A si B, boala von Willebrand, sindrom antifosfolipidic, heparinoterapie, deficienta altor
factori pe cale intrinseca FXII, FXI

117. Buletin hemostaza 3


Timp de sangerare (TS)= 10 minute 35 secunde ( Metoda Duke VN= 2-4 min)

Timp de protrombina (PT)= 12.7 secunde (VN= 12-15 secunde)

Activitate de protrombina ( AP)= 96% ( VN= 70-100%)

INR= 1.13

Timp de cefalina ( APTT)= 34.2 secunde ( VN= 24-34 secunde)

Fibrinogen= 4.12 g/L ( VN= 2-4 g/L)

1. Care sunt diagnosticele diferentiale pe care le ridica acest buletin de hemostaza?

2. Ce explorari suplimentare sunt necesare pentru diagnosticul de certitudine?

1. Purpura trombocitopenica, Trombopatie, Purpura vasculara, boala von Willebrand


2. Numar trombocite, teste de agregare trombocitara, FvW, FvWAg, cofactorul ristocetinei
118. Buletin hemostaza 4
Timp de protrombina (PT)= 27.9 secunde (VN= 12-15 secunde)

Activitate de protrombina ( AP)= 34% ( VN= 70-100%)

INR= 2.98

Timp de cefalina ( APTT)= 42.6 secunde ( VN= 24-34 secunde)

Fibrinogen= 1.85 g/L ( VN= 2-4 g/L)

1. Ce diagnostice sugereaza acest buletin de hemostaza?

2. De ce teste paraclinice mai aveti nevoie pentru diagnosticul de certitudine?

1. CID
2. Frotiu de sange periferic, numar trombocite, D-Dimeri, TLCE, TMF, PDF, transaminaze
Discutie legata de diagnosticele diferentiale ( CID)

119. Buletin hemostaza 5


Timp de sangerare (TS)= 7 minute 45 secunde ( Metoda Duke VN= 2-4 min)

Timp de protrombina (PT)= 13.5 secunde (VN= 12-15 secunde)

Activitate de protrombina ( AP)= 88% ( VN= 70-100%)

INR= 1.19

Timp de cefalina ( APTT)= 39.1 secunde ( VN= 24-34 secunde)

Fibrinogen= 3.12 g/L ( VN= 2-4 g/L)

1. Ce diagnostic sugereaza buletinul de mai sus?

2. De ce teste mai avem nevoie pentru diagnostic?

1. Boala von Willebrand


2. Agregare Ristocetina, AgFvW, cofactorul ristocetinei, FVIII

120. Diagnosticul diferential intre fibrinoliza primara si CID


%

121. Diagnosticul diferential al bolii vW de hemofilia A


Boala von Willebrand
Timpul de sngerare este prelungit
Numrul de trombocite este normal
PT normal; PTT (K), TH prelungite
Agregarea trombocitar indus de ristocetin (RIPA) este sczut sau absent (cu exceptia 2B-
RIPA crescut)
Antigenul factorului von willebrand (Ag:vWF) este scazut dar poate fi normal n tipul 2
Cofactorul ristocetinei (FvW : RCoF)- scazut
CBA (Colagen Binding Activity)- scazut
Factorul VIII (FVIII:C) este sczut mai ales n tipul 3
analiza electroforetic a multimerilor de factor von Willebrand diagnosticul de subtip 2
Analiza molecular a genei ce codifica vWF

Hemofilia A
- TH, PTT(K) alungite, TQ= N, FVIIIC scazut, DAR TS= normal
- FvWAg= normal
- Agregarea la ristocetina= prezenta
- Transmitere ereditara legata de sex ( manifesta numai la barbati)
- Uniformitatea manifestarilor clinice la membrii familiei afectati; hematoame si hemartroze

122. Enumerati situatiile in care poate fi prezent deficitul de vitamina K


la nou-nscut n primele zile (absena sintezei de vitamin K de ctre bacteriile intestinale,
continut scazut de vitamina K in laptele matern)
alimentaia parenteral prelungit mai ales asociat cu antibioterapie
terapia cu anticoagulante cumarinice (Sintrom, Trombostop)
afeciuni hepatice, boli obstructive ale cilor biliare
patologia intestinului (boala celiaca, parazitoze, intestin scurt, diarei cronice)
sindroamele de malabsorbie

123. Conditiile etiopatogenice de aparitie a CID - enumerare


INFECII (prevalena cea mai mai mare n etiologia CID)
bacteriene Gram negativi, meningococ, pneumococ etc.
virale herpes, rubeola, hepatita acut, citomegalovirus, etc.
ricketsia
micotice histoplasma, aspergiloza
parazitare malaria, kala-azar, tripanosomiaza
COMPLICAII OBSTETRICALE (pe locul doi)
dezlipirea de placent
avortul septic
embolia cu lichid amniotic
ft mort i reinut
mola hidatiform
eclampsia i preeclampsia
TRAUMATISME:
politraumatisme
arsuri extinse
intervenii chirurgicale extinse
fracturi cu embolie grsoas
traumatisme cranio-cerebrale
NEOPLAZII:
adenocarcinoame (prostat, pancreas, sn, plamn, ovar, etc.)
rabdomiosarcom, neuroblastom, carcinoame metastazante
AFECIUNI HEMATOLOGICE:
leucemii acute (LAM3, LAM4)
hemoliza intravascular (transfuzii incompatibile, induse medicamentos, HPN, siclemia, etc.)
AFECIUNI VASCULARE:
hemangiomul cavernos, anevrisme, coarctaia de aort, aortita Takayasu
grefe arteriale, valvele protetice
hipoxia i hipoperfuzia (infarct miocardic, hipotermia, diferite forme de oc)
ALTELE:
muctura de arpe
anafilaxia
socul termic
rejectul de allogrefe, boala gazd contra gref
acidoza diabetic
pancreatita acut
substitutia cu concentrat de complex protrombinic
deficiena homozigot de protein

124. Tabloul clinic in hemofilia A, forma severa


hematoame intramusculare= HEMATOAME
hemoragii intraarticulare= HEMARTROZE , n special la nivelul articulaiilor mari ; revarsatul
articular provoaca distensia sinovialei cu blocarea articulatiei in pozitie antalgica; se complic n
timp cu artroze i impoten funcional= ARTROPATIA HEMOFILICA
hemoragii gastro-intestinale
hemoragii la nivelul organelor interne, hemoragii retroperitoneale
sngerri prelungite post-extracii dentare i post-intervenii chirurgicale
hemoragii posttraumatice (hematoame, sngerri prelungite din plgile tiate)

125. Diagnosticul paraclinic al hemofiliei A, forma severa


TS, numrul de trombocite, - normale
PT normal
TH, PTT(K), prelungite (in functie de nivelul FVIII)
Diagnosticul de certitudine = dozarea factorului VIII (coagulometric, imunologic) - nivele
plasmatice sczute
Diagnosticul prenatal - analiz cromozomial dup amniocentez sau prin dozarea factorului VIII
n sngele fetal dup sptmna a 18-a
Depistarea purttoarelor de hemofilie:
raportul F VIII / factor von Willebrand scazut < 0,7 (VN=1); confirmare prin analiz
cromozomial

126. Teste screening pentru diagnosticul bolii vW


Timpul de sngerare este prelungit
Numrul de trombocite este normal
PT normal; PTT (K), TH prelungite
Agregarea trombocitar indus de ristocetin (RIPA) este sczut sau absent (cu exceptia 2B-
RIPA crescut)
Antigenul factorului von willebrand (Ag:vWF) este scazut dar poate fi normal n tipul 2
Cofactorul ristocetinei (FvW : RCoF)- scazut
CBA (Colagen Binding Activity)- scazut
Factorul VIII (FVIII:C) este sczut mai ales n tipul 3
analiza electroforetic a multimerilor de factor von WILLEBRAND diagnosticul de subtip 2
Analiza molecular a genei ce codifica vWF

127. Manifestari clinice in boala vW


Epistaxis din copilarie, care este ntlnit la 60% din cazuri
Gingivoragii
Sngerri prelungite dup extracii dentare
Meno-metroragii
Hemoragii post intervenii chirurgicale i postpartum
Hematoame intramusculare i hemartroze mult mai rar (n tipul 3 de boal)
Sindromul hemoragipar variaz foarte mult ca intensitate de la un tip la altul de boal i chiar la
acelai pacient; se manifesta atat la barbati cat si la femei.

128. Tratamentul trombocitopeniei imune primare, in situatii de urgenta


Tratament simptomatic (repaus la pat, evitarea traumatismelor)
Tratament paleativ - ngrijirea leziunilor hemoragice de la nivelul mucoaselor (igien bucal,
antibiotice, antimicotice)
Corticoterapia de scurta durata ( Prednison 1-2 mg/kgc) in cazuri grave; raspuns bun la
tratament
Substituie - mas trombocitar aleas in hemoragii grave
Gama-globulin (400 mg/kgv,iv, 5 zile)- hem.cerebrale
Splenectomia prezint un risc crescut i nu se practic dect ca i msur de urgen pentru
cazurile care nu rspund la tratament
Plasmafereza- in cazuri grave, care nu raspund la tratamentele anterioare

129. Algoritm de tratament in trombocitopenia imuna primara


1. Corticoterapia : Prednison, Dexametazona, Metil prednisolon pulsterapie
2. Imunoglobuline intraveos: Ig anti D ( la pacienti Rh+, nesplenectomizati, cu pretul unei hemolize
usoare- medii); Se poate asocia corticoterapia
3. Splenectomia
- indicat n PTI corticorezistenta sau in contraindicaii pentru corticoterapie
- rspuns bun la 70-80% cazuri
4. Terapia imunosupresiv
- in cazul refuzului splenectomiei sau imposibilitatea practicarii splenectomiei/ la cei recazuti dupa
splenectomie
- Azathioprina, Ciclosporina A ( contraindicata la batrani si cei cu boala renala cronica), Ciclofosfamida,
Alcaloizi de vinca ( Vincristin)
5. Hormoni androgeni: Danazol ( de preferat la femei postmenopauza si la splenectomizati)
6. Anticorpi monoclonali anti CD20:
- Rituximab ( contraindicatii absolute : infectia VHB activa/oculta)
- Pentru non-responderi
7. Agonisti ai receptorilor de trombopoetina: Romiplostim, Eltrombopag
8. Transfuzia de masa trombocitara
- in urgente cu hemoragii cranio-cerebrale

130. Diagnosticul diferential intre trombocitoza reactiva si trombocitemia esentiala


%

131. Mecanismele anticoagulante fiziologice


Sunt mecanisme biochimice complexe, care alaturi de fibrinoliza fiziologica previn obstruarea
trombotica a vaselor; reprezinta unul din capetele echilibrului fluido-coagulant al sangelui sau
homeostaziei hemostazei.
Antitrombinele- ATIII
Cofactorul II al heparinei
TFPI tissue factor pathway inhibitor
Sistemul proteinei C al coagularii:
-Proteina C
-Proteina S
-Trombomodulinul

132. Structura trombocitului


MEMBRANA TROMBOCITAR , alcatuita dintr-un strat dublu lipidic bogat n fosfolipide si colesterol.
n membrana trombocitar sunt nglobate o serie de GLICOPROTEINE cu rol de receptor
GLICOPROTEINELE DE MEMBRANA TROMBOCITARA:
1) GLICOPROTEINA Ib/IX/V = receptorul pentru FACTORUL VON WILLEBRAND
2) COMPLEXUL GLICOPROTEIC GPIIB/IIIA = receptorul pentru FIBRINOGEN
3) COMPLEXUL GLICOPROTEIC IA/IIA = receptorul pentru COLAGEN
4) COMPLEXUL pt GLICOPROTEIC IC/IIA = receptorul pentru FIBRONECTIN
5) GP IV = receptorul pentru TROMBOSPONDINA (rol in consolidarea agregatelor trombocitare)
SISTEMUL DE GRANULE
1) GRANULELE ALFA : FIBRINOGEN, FvW, FV, PDGF (platelet derived grow factor),
Beta-tromboglobulin, F4 plachetar = markeri de activare trombocitar , Tromboxan A2
2) CORPUSCULII DENI : ADP, ATP , Serotonin, Calciu
SISTEMUL TUBULAR rezervorul de calciu i glicogen al trombocitului
SISTEMUL CANALICULAR
- participa la emiterea de pseudopode
- trombocitul i devars in circulatie coninutul granulelor
CITOSCHELETUL
- rol n meninerea formei trombocitare
- responsabil de modificarile de forma dupa activarea trombocitara
- secreia trombocitar

133. Investigarea unui bolnav cu sindrom hemoragic


Teste de screning in sindromul hemoragic: TS, nr trombocite, PT, APTT, fibrinogen

LUCRARI PRACTICE HEMOSTAZA

134. Enumerati etapele hemostazei


4 etape care in vivo nu sunt separate:
1. vasoconstrictia
2. formarea dopului plachetar
3. formarea si stabilizarea cheagului de fibrina
4. fibrinoliza

135. Enumerati elementele principale care participa in cadrul procesului de hemostaza


Elementele principale care participa la hemostaza:
vasul sanguin
factorul von Willebrand
trombocitele
factorii de coagulare, anticoagulantii naturali
plasminogenul, activatorii si inhibitorii plasminogenului
136. Descrieti pe scurt in ce consta hemostaza primara si h secundara
Hemostaza primara = Are drept scop formarea trombusului alb, constituit in principal din
plachete si cateva fibre de fibrina care il consolideaza. Cuprinde etapele de hemostaza vasculara si
hemostaza trombocitara.
- Hemostaza vasculara: are loc vasocontrictia (reflexa si mediata chimic), expunerea subendoteliului si
eliberarea unor mediatori chimici de la nivelul celulei endoteliale: FvW, PAF, TFPI, PAI
- Hemostaza trombocitara:
atractia electrostatica a trombocitelor incarcate electronegativ la subendoteliul expus, incarcat
electronopozitiv
aderare trombocitara directa (GPIa/IIa- colagen subendotelial) si indirecta (GPIb/IX/V FvW-
colagen)
activarea trombocitara
agregarea trombocitara (GPIIb/IIIa-fibrinogen-GPIIb/IIIa)
secretia mediatorilor chimici de la nivelul granulelor trombocitare
formarea agregatelor plachetare (dop plachetar alb, friabil)
Hemostaza secundara = Procesul de activare n cascad a factorilor plasmatici ai coagulrii, cu
scopul final de formare a reelei de fibrin care va consolida agregatele trombocitare (dop plachetar
alb) i va realiza o hemostaz eficient . Factorii plasmatici ai coagularii sunt proteine sintetizate sub
form inactiv de zimogen, care vor fi activate printr-un proces de proteoliz limitat. La procesul
coagularii mai participa: prekalikreina, kininogenul cu greutate molecular mare (HMWK),
fosfolipidele de membran trombocitar. Etapele clasice ale coagularii sunt: calea extrinsec, calea
intrinsec, calea alternativ, calea comuna (trombinoformarea), procesul de fibrinoformare.

137. Timpul de sangerare: principiul metodei si interpretare


masurarea duratei de sangerare post incizie tegumentara
- metoda Duke: incizie de 1,5/3 mm la nivelul lobului urechii
- metoda Ivy: incizie de 2/2 mm la nivelul antebratului
reflecta eficienta interactiunii trombocit - perete vascular
Valori normale: 2-4 minute
alungit in tulburarile hemostazei primare: purpure vasculare,
trombocitopenii, trombopatii, boala von Willebrand

138. Testul rezistentei capilare Rumple Leede: principiul metodei si interpretare


masoara rezistenta, respectiv fragilitatea capilarelor prin aprecierea numarului de
petesii formate dupa aplicarea unei compresiuni standard
se aplica manseta tensiometrului la nivelul bratului si se mentine pentru 5 minute la o
valoare a presiunii intre cea sistolica si cea diastolica
testul este pozitiv daca apar intre 10 si 20 de petesii pe o suprafata de 2,5 cm2
testul are o specificitate redusa (de ex. poate fi influentat de variatiile hormonale ale
ciclului menstrual la femei - pozitiv la menstra, in sarcina)
Testul este pozitiv in unele purpure vasculare, deficitul de Vit. C, trombopenii,
trombopatii, HTA, DZ, uremie, 8% din persoanele sanatoase

139. Descrieti pe scurt rolurile trombocitelor in cadrul hemostazei


in hemostaza primara: formarea dopului plachetar ca rezultat al
activarii, aderarii si agregarii plachetare
in coagularea propriu-zisa:
- asigura o suprafata celulara electronegativa pentru asamblarea
complexelor procoagulante si generarea de trombina
- regleaza retractia cheagului de fibrina

140. Dati exemplu de 2 receptori de la suprafata trombocitelor si mentionati rolul acestora


GP Ib
- asigura suprafata electronegativa a trombocitelor,
- este receptor pentru factorul von Willebrand - rol in aderare
GP IIb/IIIa
- receptor pentru fibrinogen - rol in agregare
- blocarea in terapia antiagreganta

141. Descrieti pe scurt functiile trombocitului in hemostaza primara


activarea
aderarea trombocitelor la subendoteliu:
- electrostatica
- directa la colagen (GP Ia/IIa) si fibronectin (GP Ic/IIa)
- indirecta prin intermediul factorului von Willebrand;
agregarea prin intermediul receptorului pentru fibrinogen (GP IIb/IIIa) doua
trombocite se alipesc prin intermediul unei molecule de fibrinogen. In bresa vasculara
atrag din ce in ce mai multe trombocite dop hemostatic trombocitar.

142. Enumerati 5 metode de explorare a trombocitelor


numaratoarea automata si manuala
frotiul de sange periferic
frotiul din aspirat medular
dozari ale componentelor structurale
agregometria
PFA -100/200
citometria in flux

143. Descrieti pe scurt rolul factorului fW in hemostaza


rol important in hemostaza primara: prin intermediul fvW trombocitele adera la subendoteliu
carrier pentru FVIII si rol in protectia FVIII
prezinta receptori pentru colagen, fibrinogen si receptorul trombocitar GPIb

144. BvW tip 1 (teste in general normale + deficit partial FvW)


* nr trombocite (normal): 205 000/mm3
* TS (alungit) : 5 min!
* PT=quick (normal): 13 sec
* APTT (normal/alungit): 30 sec
* Fibrinogen (normal): 350 mg/dl

145. BvW tip 3


* nr trombocite (normal): 205 000/mm3
* TS (alungit) : 5 min!
* PT=quick (normal): 13 sec
* APTT (normal/alungit): 40 sec!
* Fibrinogen (normal): 350 mg/dl

146+147 APTT: principiul testului si interpretare; dati exemplu de 4 situatii in care APTT este alungit
= timpul de coagulare a unei plasme sarace in trombocite (PPP) la adaos de calciu si cefalina
(inlocuitor al fosfolipidelor trombocitare), se adauga si un activator al factorului de contact XII
(PPP+Cefalina+activator+Ca)
- evalueaza calea intrinseca ( prekalicreina, kiniogen cu greutate moleculara mare, FXII, FXI,
FIX, FVIII) si calea comuna (FX, FV, FII, FI)
- VN= 25-35 sec
scurtarea APTT nu cuantifica hipercoagulabilitatea
alungirea APTT in deficiente congenitale/dobandite ale factorilor de pe calea intrinseca si
comuna, prezenta de inhibitori ai factorilor de coagulare (in special anticorpii de tip lupus
anticoagulant), heparinoterapie, inhibitori de trombina (hirudina, argatroban), terapie
trombolitica, anticoag. orale, def. de vit.K, afectiuni hepatice, CID
utilizat in monitorizarea heparinoterapei (interval optim: 1,5-2.5 x media intervalului de
normalitate)

148+149. PT: principiul testului si interpretare; dati exemplu de 5 situatii in care PT este alungit
=timpul de coagulare al unei plasme sarace in trombocite (PPP) la adaos de Calciu si
tromboplastina (factor tisular)
- Valori normale: 12-15 sec.
initial a fost descris ca si metoda de determinare a F II
scurtarea PT nu poate cuantifica starea de hipercoagulabilitate ( se scurteaza fiziologic in
sarcina)
alungirea PT: patologia caii extrinseci si comune (deficit congenital/dobandit de FVII,FX, FV,
FII si fibrinogenul), terapia anticoagulanta cu antivitamine K, deficit de vitamina K, afectiuni
hepatice, CID, prezenta de inhibitori;
este un indicator sensibil al suferintei heptice acute sau cronice (FII, FVII, FIX, FX, sinteza
hepatica vit.K dependenta)
este utilizat pentru monitorizarea terapiei anticoagulante orale

150. Buletin Hemofilie A

* nr trombocite (normal): 205 000/mm3


* TS (normal) : 3 min
* PT=quick (normal): 13 sec
* APTT (alungit): 40 sec!
* Fibrinogen (normal): 350 mg/dl

151. Buletin Hemofilie B modificate la fel ca in hemofilia A!


* nr trombocite (normal): 205 000/mm3
* TS (normal) : 3 min
* PT=quick (normal): 13 sec
* APTT (alungit): 40 sec!
* Fibrinogen (normal): 350 mg/dl

152. Buletin fibrinoliza primara


* nr trombocite (normal): 205 000/mm3
* TS (normal) : 3 min
* PT=quick (usor alungit/normal): 13 sec
* APTT (usor alungit/normal): 32 sec
* Fibrinogen (mult scazut): 75 mg/dl
* PFD (intens crescuti): 34 g/mL (<4 g/mL)
* D-Dimeri (normali): 0,17mg/L (<0,25 mg/L)
153. Buletin CID incipient:
* nr trombocite (scazut): 20 000/mm3
* TS (alungit) : 8 min
* PT=quick (usor alungit/normal): 13 sec
* APTT (usor alungit/normal): 32 sec
* Fibrinogen (scazut): 185 mg/dl (scade progresiv)
* PFD (crescuti):24g/mL
* D-Dimeri (crescut): 2.45 mg/L

154. Buletin CID avansat:


* nr trombocite (scazut): 7 000/mm3
* TS (alungit) : 10 min
* PT=quick (alungit): 18 sec
* APTT (alungit): 45 sec
* Fibrinogen (scazut): 85 mg/dl (scade progresiv)
* PFD (crescuti):44g/mL
* D-Dimeri (crescut): 3.45 mg/L

155. Diagnosticul diferential intre fibrinoliza primara si CID


Fibrinoliza primara // CID:
- nr trombocite normal // scazut
- timpii de coagulare normali // crescuti
- D-Dimeri normali // crescuti
- testul monomerilor de fibrina (TMF) normal // pozitiv in CID incipient
- AT III normal // scazuta