Sunteți pe pagina 1din 7

Reabilitare curs 5, an VI

Tulburrile de ritm cardiac i implicaiile lor n practica stomatologic


Definiie: aritmiile cardiace sunt anomalii are ritmului cardiac derivate din tulburri ale
emiterii/conducerii stimulului electric iniiator al activitii cardiace.
Tipuri
Tahiaritmii
La nivelul atriilor: fibrilaie atrial, flutter atrial, tahicardie atrial sinusal, tahicardie
paroxistic supraventricular
La nivelul ventriculilor: fibrilaie ventricular, flutter ventricular
Extrasistole: supraventriculare sau ventriculare
Bradicardii
Alte tulburri care pot determina tulburri de ritm cardiac: impulsul merge de la nodulul sino-
atrial, la nodulul atrio-ventricular, fasciculul Hys pn la ventriculi la reeaua Purkinje. Obstacolele de
transmitere se numesc blocuri atrio-ventriculare de fibre, de segmente, de dreapta, de stnga etc.
Curs
Aceste manifestri ale tulburrilor de ritm cardiac, dac survin pe un cord sntos sunt bine
tolerate.
Riscul n cabinetul stomatologic al tulburrilor de ritm cardiac: deoarece poate s duc la
fibrilaie ventricular i stop cardiac (fr prodrom, n timp scurt), sincop cardiac, convulsii.
Date generale asupra tulburrilor de ritm i conducere
Aritmiile cardiace pot fi tahiaritmii sau bradiaritmii.
Cauzele aritmiilor cardiace
1. Ischemia coronarian
2. Hipoxia
3. Tulburri electrolitice
4. Miocardite infecioase
5. Disfuncii endocrine
6. Tulburri neurovegetative i psihice
7. Medicamentoase:
Digitalice
Betablocante
Simpaticomimetice (adrenalina, dopamina)
Vagolitice (atropina)
8. Toxice, cafea, tutun
9. Anomalii mecanice:
Creterea presiunii n atrii ori n ventriculi
Rupturi de sept interventricular
10. Anomalii hemodinamice
11. Tulburri degenerative

1
Reabilitare curs 5, an VI

12. Anomalii congenitale


Cauzele aritmiilor cardiace sunt majoritatea la nivelul cordului.
Ischemia coronarian care pot s produc tulburri de ritm cardiac: CIC cardiopatie
ischemic cronic, angin pectoral stabil/instabil, infarct miocardic acut.
Hipoxia poate determina tulburri de ritm cardiac deoarece i cordul consum snge i are
nevoie de nutrieni (mai ales c e un muchi care realizeaz contracii cu o anumit frecven/min).
Tulburri electrolitice: hipopotasemiile pot determina tulburri de ritm cardiac.
Miocardite infecioase: un miocard cu infecie poate determina tulb de ritm cardiac prin
focare ectopice prezente.
Disfuncii endocrine
- Un pacient cu hipertiroidism poate s fac tahicardie paroxistic supraventricular, tahicardie
sinusal sau chiar ventriculare. Muli pacieni cu hipertiroidism decedeaz n somn din cauza
unei tulburri de ritm cardiac
- Un pacient cu hipotiroidism va avea bradicardii.
Tulburri neurovegetative i psihice: pacieni sensibili i labili care se tahicardizeaz cnd
intr n cabinet sau s fac sincop cardiac prin aritmiile pe care le fac.
Medicamente
- Digitalice: inotrop pozitiv, crete contraciile, supradoza scade frecvena cardiaca
- Betablocante: doz mare d bradicardie
- Simpatomimetice (dopamina i adrenalina): dau tahiaritmii
- Vagolitice (atropina): tahicardie (poate fi dat n stop CR mai ales c are i alte efecte: scade
secr bronhice, bronhodilatator, scade secreiile digestive)
Toxice, cafea, tutun, stres, droguri.
Anomalii mecanice: legate de valve i septurile intercamerale.
Anomalii hemodinamice: dac avem unturi sau staze (orificii nguste sau largi n care
reflueaz/nu poate trece sngele i retrograd apare staz).
Tulburri degenerative: la vrsta a 3-a. Apar sub denumirea de insuficiene mitrale.
Anomalii congenitale: tetralogii Fallot.
Diagnosticul de aritmie este pus de medicul cardiolog.
Pregtirea preanestezie este realizat de medicul cardiolog.
Medicul stomatolog trebuie s observe efectele aritmiei asupra pacientului. n cabinet: lum
pulsul s vedem dac are tahi/bradiaritmie. Tipul de aritmie cardiac e greu de diagnosticat.
Dac sunt suprapuse mai multe simptome i pacientul face o sincop cardiac sau un AVC pe
fondul de tulburare de ritm cardiac trebuie s:
- Stabilim dac bate cordul sau nu dac suntem n sincop cardiac
- Dac avem un AVC: hemiplegie(vedem care picior cade mai repede), devierea globilor oculari,
paralizia de nerv facial de tip central.

2
Reabilitare curs 5, an VI

Cauzele pot fi la nivelul cordului n ambele cazuri: tahiaritmie -> sincop cardiac, tahiaritmie -
> determin mobilizarea unui tromb care determin un AVC ischemic.
Sfera OMF: inervaie vegetativ parasimpatic prin manoperele stomatologice =>
Bradicardie : agravare
Tahicardie: ameliorare
Modificrile n zona atrial sunt mai puin grave dect cele ventriculare (care trebuie tratate
n uniti spitaliceti). i modificrile atriale se trateaz n spital dac se asociaz cu multiple
comorbiditi: pericardit n antecedente, miocardit viral, fenomene ischemice etc. Se prefer
tratarea n uniti spitaliceti pentru c se poate decompensa rapid: putem produce tahicardii prin
vasoconstrictoarele din anestezice, anxietate, manoper de timp ndelungat.
Tahicardia sinusal
Tahicardia sinusal : focarul sino-atrial produce impulsuri cu o frecven prea mare.
Valori normale ale pulsului: 60-80 bti/min. Pn la 120 cordul tolereaz destul de bine
efortul: n condiii de efort fizic, cafea n exces. La 160 pot s apar fenomene de insuficien
circulatorie.
Dac pacientul are o cardiopatie ischemic cronic (CIC) -> o cretere a pulsului pn la 100 l
decompenseaz : poate s fac infarct miocardic acut, fenomene de insuficien circulatorie pe
periferie i la nivel central care se manifest prin AVC ischemic sau poate s fac i sincop
cardiogen (prin modificarea ritmului i a volumului btaie esuturile periferice sunt hipoperfuzate,
inclusiv creierul).
Orice tulburare de ritm cardiac poate sfri cu sincop cardiac. Pacientul din faz cronic
poate s treac n faz acut.
Ce facem cu acest pacient n cabinet?
Verificm pulsul: s vedem dac btile sunt uniforme i dac au aceeai intensitate pentru a
face diagnostic diferenial cu extrasistola sau cu focarele ectopice.
Dac pulsul e regulat, de 120: temporizm tratamentul, calmm pacientul
Manopere vagale: apnee, pensarea nasului, atingerea vlului palatin cu oglinda i
provocarea strii de grea, presiune pe globii oculari, masajul sinusului carotidian
(masajul sinusului carotidian are: risc de bradicardizare rapid a pacientului cu
insuficien cerebral acut, pacientul i pierde starea de contien. Exist i risc de
mobilizare a plcilor aterosclerotice).
Betablocante
Tahicardia paroxistic supraventricular
Diferena fa de tahicardia sinusal: tahicardia sinusal este dat de nodulul sino-atrial.
Tahicardia paroxistic supraventricular este dat de un nodul ectopic care emite cu o frecvent de
160-220 (e un focar ectopic care preia conducerea cordului peste nodulul sino-atrial).
Etiologie
Idiopatic: apare n absena unei cardiopatii organice

3
Reabilitare curs 5, an VI

n contextul unei cardiopatii organice (IMA)


Clinic
Aritmie de frecven nalt: 140-200 bti/min
Caracter paroxistic => crizele de palpitaie se instaleaz brusc, dureaz timp variabil i se
termin brusc
Supraventricular : sugereaz c exist focare ectopice atriale (deasupra ventriculilor)
Din diagnosticul de tahicardie paroxistic supraventricular tim c este o tahiaritmie a
atriilor, cu focare ectopice care pot s apar brusc i s se termine brusc, pulsul creste pn la 200.
Fa de tahicardia sinusal: nodulul sino atrial e implicat, pulsul e ntre mai mic.
Fiind supraventriculare, nu sunt aa de grave ca i cele ventriculare, deci le putem ntlni n
cabinet.
Tratamentul n criz: la fel ca i n tahicardia sinusal.
- Oprire tratament
- Manopere de stimulare vagal
- Betablocante
Este contraindicat masarea sinusului carotidian la pacienii peste 75 ani, bolnavi de
ateroscleroz, cu leziuni vasculare cerebrale sau cu tromboza sinusului carotidian.
Fibrilaie atrial
Este o aritmie cardiac complet. Poate fi paroxistic sau cronic (cel mai frecvent ne ntlnim
cu formele cronice).
Pacientul cu FiACr poate trece brusc n fibrilaia atrial paroxistic. Cum ne dm seama? Intr
n insuficien cardiac acut:
- dispnee (nu poate s trag aer n piept),
- durere toracic (dac exist fenomene ischemice)
- cianoz perioral
- dac dureaz apar edeme, staz pe diverse organe
Tratamentul fibrilaiei atriale paroxistice: 112, antiaritmic (amiodaron).
Cauzele fibrilaiei atriale paroxistice
Boli pulmonare
Subieci sntoi
Cauzele fibrilaiei atriale cronice (FiACr)
Valvulopatii mitrale: verific eco cardiac
Cardiopatie ischemic: verific coronografie
Cardiopatie hipertiroidian

Pentru a reduce riscul de AVC la acest grup de pacieni:


Se administreaz tratament anticoagulant cu anatogniti de vitamina K (warfarin)
Tratament cu aspirin ca agent antiplachetar

4
Reabilitare curs 5, an VI

Pacientul cu FiACr are risc de trombembolism datorat stazei atriilor (atriile care se contract
cu 600 bti/min deci sunt contracii ineficiente i apare staz -> trombi aseptici murali pe pereii
atriilor, cresc i se mobilizeaz n circulaia general). Produc infarcte pe diverse organe. Din acest
motiv, cardiologul l trece pe anticoagulante orale (n 90% din cazuri. n restul 10% consider c riscul
trombembolic e mic).
Poat s aib asociat i un antiagregant plachetar.
Pacientul cu FiACr n cabinet
ansele de decompensare sunt mai sczute fa de fibrilaia atrial acut (care nu o ntlnim
n cabinet pentru c merge la cardiolog: o fibrilaie atrial acut d semne de insuficien cardiac
acut => atriile ajung s aib multiple focare ectopice, vor bate cu frecven foarte mare de 400-600
bti/min, contraciile sunt ineficiente. Deci la ventriculi nu se transmite aceast frecven ci avem
bloc AV i transmitere variabil.) => pacientul l vom gsi cu puls neregulat deoarece contraciile
atriale sunt neregulate i transmit bti de intensiti diferite (e un semn care atrage atenia c
pacientul ar putea s fie n fibrilaie atrial).
Pulsul pacientului: 120-140 (rar: puls normal, doar cnd blocajul e mare)
Medicaie
Ne intereseaz dac e tratat i cu ce:
Antiaritmice
Anticoagulante : e o medicaie care previne trombembolismul (care apare deoarece
contracia atriilor e ineficient, avem staz pe atrii i trombi aseptici -> risc de accidente
ischemice pe toate organele). Anticoagulantele se indic doar pacienilor care au avut
fenomene ischemice: IMA, tromboze periferice, accidente ischemice n antecedente, edem
pulmonar etc.
IECA (inhibitori de enzim de conversie)
Digitalice (Digoxin)
- este indicat pentru 2 afeciuni: insuficien cardiac i fibrilaie atrial.
- Anestezicele poteneaz efectul digoxinului aa c pacientul poate s se intoxice i s
prezinte: scderea pulsului /alte tulburri de ritm, somnolen, tulburri de relaionare
cu mediul nconjurtor, tulburri de vedere (xantocromie), grea, vrsturi => transfer
n unitate spitaliceasc
- Schem de tratament: ia 5 zile, 2 pauz etc. dozat n funcie de puls pentru c e inotrop
negativ i bradicardizeaz cordul.
Tulburarea de ritm apare datorit unei afeciuni cardiace : boal ischemic n care nodulii nu
funcioneaz corespunztor i apar focare ectopice, afectare valvular.
Pacientul probabil mai are i alte patologii i probabil a experimentat i o insuf cardiac acut
(edem vesperal, dispnee, cianoz etc). Cardiologul vrea s i scad pulsul i s trateze aritmia aa c
va trebuie s fac conversia pulsului: beta-blocante, digitalice
EKG la pacientul cu FiA

5
Reabilitare curs 5, an VI

Apar multe unde p mici, neregulate (n flutter are aspect de fierstru).


Diferena ntre flutter i fibrilaie: flutterul are transmitere constant la majoritatea
pacienilor (atriile bat cu 300 bti/min, n funcie de ct se transmite, pulsul e constant deci se
decompenseaz repede. Necesit conversie medicamentoas sau electric fcut de cardiolog.
Tratamentele stomatologice : pacientul e cu anticoagulante orale => se pot efectua doar dup
evaluarea efectelor tratamentului anticoagulant asupra coagulogramei.
ntreruperea tratamentului anticoagulant se va efectua de ctre medicul cardiolog. Target-ul
cardiologului de 2,5 3,5. Noi cerem s l aduc la 2-2,2 prin suprimarea , reducerea dozelor
(Trombostop, Sintrom) sau d heparin, heparin cu G molecular joas (fiind injectabile e mai uor
de controlat dozele i INR-ul. Peros e influenat de abs legat de alimente etc).
Ia anticoagulante/antiagregante?
INR: 2 - 2,2
Sutur (se face la orice pacient care e pe antiagregant plachetar)
Administrare local de factori hemostatici locali: trombin, acid tranexamic, fibrin
Flutterul i fibrilaia ventricular
Oprire cardiac -> moarte clinic => 112, masaj cardiac, prindem ven, in
Flutterul este mai greu de controlat dect fibrilaia.
Un pacient cu tulburri de ritm ventriculare se trateaz n spital!! Oricare: tahicardie
paroxistic ventricular, aritmii, extrasistole etc.

BRADIARITMIILE
Bradiaritmiile sinusale
Scderea numrului de bti cardiace sub 60 bti/min.
Reducerea frecvenei de emisie a stimulilor, de ctre nodul sinoatrial, are drept origine
alterarea morfofuncional a acestui nodul, sau alterarea reglrii sale vegetative.
Clinic
Sindroame de debit cardiac mic : oboseal, fatigabilitate,
Insuficien cardiac congestiv: cordul nu primete suficient snge i nu se poate contracta
aa c rmne la nivelul cordului, congestie deci va putea merge cu fenomene de ischemie pe
miocard care vor da alte tulburri de ritm cardiac (cerc vicios: tubl de ritm da alt tulb de ritm
Insuficien circulatorie cerebral
Pauze lungi de activitate cardiac : ameeli -> sincop cardiac.
Tratament
Atropin 0,5 mg
Beta adrenergice: efedrina (1 fiol 10 mg)
PACIENI PURTTORI DE PACE-MAKER CARDIAC
Pace-maker-ul cardiac este un aparat utilizat n unele boli care produc deficiene ale
excitabilitii influxurilor nervoase, avnd rolul de a stimula o activitate regulat a inimii.

6
Reabilitare curs 5, an VI

Necesit avizul cardiologului pentru orice manoper chirurgical.


Un pacient are nevoie de pacemaker cnd ritmul cordului e de 40 45 bti/min timp
ndelungat => se implanteaz un aparat extern care simte cnd cordul scade frecvena i d impulsuri
compensatorii.
Se introduce prin vena subclavie n atriul drept (unicamerale) sau n AD i VD (bicamerale).
Au un dispozitiv de unde e alimentat precordial, pectoral, pe stnga se implanteaz bateria i device
ul care emite impulsurile . Cnd scade frecvena cardiac preia conducerea inimii.
Surse de perturbare a pace-maker
- Micromotoare
- Electrocauter
- Verificarea electric a vitalitii dentare
- Detartror cu ultrasunete
Defectarea pace-maker-ului duce la neregulariti de puls i bradicardie.
Tratamentul n caz de urgen
ntreruperea sursei de perturbare
Oxigenoterapie activ
Absena pulsului -> reanimare cardio-respiratorie
PROFILAXIA ARITMIILOR CARDIACE
Programarea pacienilor cu afeciuni cardiace la primele ore: s nu acumuleze oboseala, s fie
odihnii (pacienii cu fenomene ischemice i chemm la prnz deorece impregnarea simpatic e
accentuat ntre 5-10 dimineaa i simplul contact cu aerul rece poate agrava ischemia).
Psihoterapie, bun colaborare medic pacient.
Monitorizare puls i TA n timpul manoperelor stomatologice.

*** blocurile AV de ramur dreapt sunt mai puin grave dect cele de ramur stng.
*** nodulul care controleaz i emite impulsuri pentru a se produce contracia miocardului
este nodulul sino-atrial, apoi se transmite la nodulul atrio-ventricular iar apoi prin fasc Hys i reeaua
Purkinje se distrbuie la ventriculi.
Tulburrile nodulului sino-atrial se manifest ca tulburri sinusale: tahicardii/bradiicardii
sinusale.
Exist i focare ectopice care emit impulsuri i preiau controlul asupra nodulului SA.
*** EKG: pauz prelungit ntre 2 bti cardiace : bradicardii.
*** EKG: n extrasistol apare o btaie prematur.
*** EKG: n fibrilaie atrial apar multe p-uri mici neregulate (n FiA avem multe focare
ectopice din acest motiv avem p-uri multe, dar nu toate se valideaz n contracii ventriculare).
***EKG: n flutter atrial apar zimi de fierstru.
***EKG: n infarct, la cteva ore de la producere poate s apar Q ascuit. (inconstant. Se face
ex de laborator pentru kinaze)