DECLARACION JURADA SEGN R.

I 1999/002166
ANEXO 04 OMC

Puno, 22 de enero del 2017

Yo, JEAN PAUL SALAS CUYUBAMBA identificado con DNI /RUC 40122745 , con domicilio en JR LOS INCAS
114 - 2do. PISO CERCADO PUNO PUNO, en mrito a la Ley del Procedimiento Administrativo General No.
27444 , declaro la siguiente formacin sobre la mercanca que viene consignada con Guia Aerea No. 5011362613

1.-Valor FOB
2.-Nombre delUS$ 99.00 DONGGUAN HUIHUANG FTY
Proveedor:

DESCRIPCION MARCA MODELO CANT. V.UNIT VALOR TOTAL

1 ACCESORIO SOPORTE PARA

CAMARA DIGITAL CON 1 ACCESORIOS 99.00
PARA CARRO (SUCCION) Y 1
ACCESORIO DE AGARRE. 1 CRANE - 1
HOLDER - 1 CAR SUCTION. ZHIYUN 1

TOTAL FOB 99.00

LOS VALORES SON REFERENCIALES PARA EFECTOS DE ADUANAS
3. Marque 1 en caso afirmativo, y 2 en caso negativo. ( Solo para ser llenado por el importador)

a.Tiene Ud. vinculacin con su proveedor extranjero? ( 1 ) AMISTAD

b.Ha influido la vinculacin en el precio? ( 1 ) REGALO
c.Existen pagos indirectos relativos a las mercancas que se importan? ( 2 )
d.Existen cnones o derechos de licencias relativas a las mercancas
importadas que Ud. Esta obligado a pagar , directa o indirectamente como
condicin de venta? ( 2 )
e.Esta la venta condicionada por un acuerdo segn el cual una parte del
producto de cualquier reventa ,cesin o utilizacin posterior de las
mercancas importadas revierte directa o indirectamente a su proveedor
extranjero? ( 2 ) .

Con la firma de la presente Declaracin Jurada de Valor confirmo que se realiz una transaccin
comercial, mediante comercio electrnico. Cabe precisar, que el documento emitido por el vendedor a
travs de la pgina web por dicha compra-venta no cumple con los requisitos establecidos en el
Procedimiento de Importacin para el Consumo. Por ello, se emite la presente Declaracin Jurada a fin de
declarar el precio realmente pagado o por pagar por las mercancas descritas y la condicin de su
adquisicin. Asimismo, me someto a las investigaciones que la administracin aduanera considere
pertinente.

NOMBRE JEAN PAUL SALAS CUYUBAMBA

DNI: 40122745

FIRMA
 ESTE DOCUMENTO DEBE TENER OBLIGATORIAMENTE:

-Debe indicar la FECHA de emisin

-Debe indicar la gua area a la que pertenece (**)
-Debe terner la firma del declarante o representante legal (si fuea empresa)
-Debe completar los datos de la descripcin del producto, la marca y el pas de

fabricacin del producto.

** Gua Area
embarcado o tracking:
el paquete, cdigo numrico
usualmente de 10 dgitos
se encuentra con el
en la parte que hadel
superior sido
cdigo de barras.
Una vez enviado el documento (firmado) debe indicar la direccin y la persona

de contacto para el recojo del original.