DECLARACION JURADA SEGN R.

I 1999/002166
ANEXO 04 OMC
Puno, 01 de 03 del 2017
Yo, JEAN PAUL SALAS CUYUBAMBA identificado con DNI /PASAPORTE No. 40122745 con
domicilio en JR LOS INCAS 114 2do PISO CERCADO PUNO - PUNO, en mrito a la Ley del
Procedimiento Administrativo General No. 27444 , declaro la siguiente informacin sobre la
mercanca que viene consignada con Guia Aerea No. 3X04A1FX9CV

1.-Valor FOB US$ US $151.99

2.-Nombre del Proveedor: NORSK EUROPEAN WHOLESALE

DESCRIPCION MARCA Modelo Cant. V.U V.TOTAL

LAPTOP REFURBISHED
REACONDICIONADO: Laptop Dell 61.64
Vostro 13.3" V130 i3 4GB 250GB DELL VOSTRO 1

0.00

0.00

0.00

TOTAL 61.64
LOS VALORES SON REFERENCIALES PARA EFECTOS DE ADUANAS
3. Marque 1 en caso afirmativo, y 2 en caso negativo. ( Solo para ser llenado por el importador)

a.Tiene Ud. vinculacin con su proveedor extranjero? ( 2 )

b.Ha influido la vinculacin en el precio? ( 2 )
c.Existen pagos indirectos relativos a las mercancas que se importan? ( 2 )
d.Existen cnones o derechos de licencias relativas a las mercancas
importadas que Ud. Esta obligado a pagar , directa o indirectamente como
condicin de venta? ( 2 )
e.Esta la venta condicionada por un acuerdo segn el cual una parte del
producto de cualquier reventa ,cesin o utilizacin posterior de las
mercancas importadas revierte directa o indirectamente a su proveedor
extranjero? ( 2 ) .

Con la firma de la presente Declaracin Jurada de Valor confirmo que se realiz una
transaccin comercial, mediante comercio electrnico. Cabe precisar, que el documento
emitido por el vendedor a travs de la pgina web por dicha compra-venta no cumple con los
requisitos establecidos en el Procedimiento de Importacin para el Consumo. Por ello, se
emite la presente Declaracin Jurada a fin de declarar el precio realmente pagado o por
pagar por las mercancas descritas y la condicin de su adquisicin. Asimismo, me someto a
las investigaciones que la administracin aduanera considere pertinente.

NOMBRE:JEAN PAUL SALAS CUYUBAMBA

Documento de Identidad No. 40122745

FIRMA
 ESTE DOCUMENTO DEBE TENER OBLIGATORIAMENTE:

-Debe indicar la FECHA de emisin

-Debe indicar la gua area a la que pertenece (**)
-Debe terner la firma del declarante o representante legal (si fuea empresa)
-Debe completar los datos de la descripcin del producto, la marca y el pas de

fabricacin del producto.

** Gua Area o tracking: cdigo numrico de 10 dgitos con el que ha sido

embarcado el paquete, usualmente se encuentra en la parte superior del
cdigo de barras.
Una vez enviado el documento (firmado) debe indicar la direccin y la persona

de contacto para el recojo del original.