Sunteți pe pagina 1din 17

S1: Conceptia clinico-nosografica in psihiatria contemporana

Dintre cercetarile asa-zis preponderant descriptive s-a desprins directia clinico-


nosografica de dezvoltare a psihiatriei contemporane.
E. Kraepelin principalul fondator, a elaborate primul sistem de clasificare a
bolilor psihice bazat pe:
- observarea si descrierea simptomelor
- etiologie (unde era)
- patogenie, fiziopatologie (neurofiziologica, biochimica), anatomie patologica
- evolutie, prognostic
- clasifica bolile psihice in:
psihoze organice
psihoze endogene
deviatii ale personalitatii
stari reactive
- ulterior, acest sistem a fost adoptat de toate scolile europene de psihiatrie
- a plasat psihiatria in cadrul stiintelor medicale, aplicand gandirea
materialist-didactica transpusa in psihopatologie
Au mai contribuit:
1. conceptiile si orientarile fenomenologice (in special ale lui Jaspers)
- principiul descriptiv = descrierea trairilor subiective constiente,a datelor
obiective cu sens si a simptomelor somatice asociate
- principiul cunoasterii prin intelegere empatica statica (a starii actuale) si
genetica (a dezvoltarii fenomenelor psihopatologice)
- principiul explicatiei cauzale = relatii strict deterministe si general
valabile intre diverse fenomene verificate prin fenomene obiective
2. curentul existentialist si psihosomatic
Existentialismul = exprima universul prin categorii ale trairilor subiective
Psihosomatica = raporturile intre psihic si somatic cu reciprocitate si interactiune intre
ele.
Probleme fundamentale:
a) stabilirea rolului factorilor psihici in boli somatice
b) stabilirea mecanismelor de transpunere a tulburarilor psihice in simptome
somatice
c) stabilirea cauzalitatii intre personalitate si boala psihosomatica
d) stabilirea specificitatii reactiilor unor anumite organe la stres emotional
3. conceptia nervista pavlovista
A demostrat rolul fundamental al sistemului nervos in relatia organism-mediu.
Principii:
a) Principiul cauzalitatii = reactiile organismului la diferiti stimuli interni si externi
ce echilibreaza organismul cu mediul
b) Principiul dominantei = centrii nervosi cresc capacitatea de excitabilitate,
stabilirea excitatiei, sumarea excitatiei si inertia focarului de excitatie si de a
mentine intensitatea excitatiei atunci cand excitantul initial diminua
c) Principiul analizei si sintezei = legea fundamentala a activitatii structurilor
superioare cerebrale
Conceptul biodinamic (Masserman)
a) motivarea = necesitatile fiziologice dirijeaza si stimuleaza comportamentul
b) adaptarea = organismele reactioneaza si isi definesc mediul lor pe baza unica a
nevoilor, capacitatilor si experientelor lor
c) deplasarea = blocarea comportamentala superpozabila refularii, suprimarii,
substitutiei adaptative in fata frustratiei, de unde rezulta eforturi suplimentare,
dezechilibrate pentru satisfacerea acelorasi obiective
d) conflictul = ciocnirea a mai mult de doua motivatii putenice, rezultand cresterea
tensiunii si a anxietatii, ceea ce determina un comportament dezadaptativ

Curentele 1 si 2 au stimulat:
a) corelarea datelor clinice cu cele din investigatii somatice si cerebrale (genetice,
neurofiziologice, electro- si pneumoencefalografice, biochimice, enzimologice etc
b) au impus cercetarea aprofundata a factorilor psihogenetici in determinarea bolilor
psihice

- sustinerea conceptiei clinico-nosologice de catre psihiatri de renume (Mayer-Gross,


Gruhle, Huber, K Schneider, Leonhard, H. Ey, Baruk, Guiraud etc) si cei de orientare
materialist-dialectica (Osipov, Ghiliarovski, Popov, Gurevici, Snejnevski, Morazov,
Zenevici, Suhareva, Uzunov, Sarankov) care au intreprins cercetari in domeniul
etiologiei si patogeniei si urmarirea bolilor in sistem catamnestic (analiza descriptiva
a evolutiei simptomelor si sindoamelor si a bolii insasi, elaborata de Kraepelin)
- scoala Kleist-Leonhard = explicarea tulburarilor psihopatologice prin leziuni
anatomice subiacente (conceptia localizationista) prin izolarea fenomenelor primare
produse de boala, de cele secundare reactii ale personalitatii bolnave concept
influentat de Wernicke
Tentative scolii Kleist-Leonhard de a ordona patologia psihiatrica in boli de sistem cu
simptomatologie si substrat material cerebral net definit a esuat datorita discrepantei
dintre analiza clinica si caracterul ipotetic al sistemelor neuroanatomice implicate.
Autori cu orientare preponderent descriptiva: Mayer-Gross, Gruhle, Huber, Heinrich
Autori cu orientare preponderent comprehensiva: Bleuler, Sjbring, Baruk au incercat
sa coreleze date ale substratului cerebral sau somatic cu simptomele psihopatologice; au
esuat din cauza insuficientei datelor obtinute prin investigarea substratului si bogatia
simptomatologiei clinice
Psihiatrii romani si alte scoli cu orientare determinist stiintifica au contribuit la
dezvoltarea conceptiei clinico-nosografice prin studiul intensiv al delimitarilor starilor de
remisie si cele defunctionale din SCH, precum si aspecte importante pentru readaptarea
si reincadrarea sociala ca fundament al psihiatriei recuperatorii
- au delimitat pedopsihiatria, gerontopsihiatria, psihiatria sociala judiciara ca ramuri ale
psihiatriei contemporane
- au studiat rolul factorilor psihosociali in determinismul bolilor psihice
- in afectiunile de granita s-au preocupat si de factorii psihosociali, nu doar de cei
genetici, ereditari, constitutionali
- s-au aratat in dezacord cu teoriile antinosologice diagnosticul printr-un singur cuvant
este inadecvat in campul complex al comportamentului uman (Mayer + Wisserman).
Adeptii acestei teorii considera castarea morbida, ca rezultat final al dezvoltarii este un
tip de reactie sau un set de reactii morbide, descrise ca tipuri de ergazii (ergan =
munca, gr.) patologice, deci Meyer formuleaza 7 diagnostice:
anergazia (lipsa) = reactiile organice cerebrale (paralizia cerebrala, boala
cerebrala senila)
dysergazia = psihozele toxice
thynergazia = psihozele afective
parergazia = schizofrenia
merergazia = psihonevrozele = kakergazia
oligorgazia = oligofreniile
clasificarea nu a fost aplicata nici macar in SUA, dar:
1. descrie psihozele ca reactii ale individului in interactiumea cu mediul
social
2. a contribuit la introducerea si folosirea studiului biografic si istoric al
personalitatii
3. a fost fondatorul actiunilor de recuperare sociala a bolnavilor psihic

in tarile europene clasificarea fidela a lui Kraepelin, cu 2 exceptii:


- tarile scandinave accent pe psihoza reactiva si endogena
- Franta bazata pe o combinatie intre psihopatologie si filozofie existentiala cu
introducerea a doua categorii speciale: baufe dlirante, diferit de SCH, PMD, si
drires chroniques diferite de SCH
Atitudinea fata de clasificarea clinico-nosografica modificata prin introducerea sistemelor
DSM si ICD.

Clasificarea tulburarilor mintale:


- e necesar un sistem unitar de clasificare pentru o mai buna comunicare intre specialisti
in ceea ce priveste diagnosticul, evolutia, prognosticul si terapia bolilor
- diagnosticele in vigoare se bazeaza pe criterii clinice (elemente anamnestice si
semiologice) nu au caracter stiintific, desi sunt operationale dpdv clinic, fiind supuse
unor factori entropici veniti din surse multiple (medic, pacient), de unde rezulta grade
variabile de subiectivism. Pentru eliminarea acestora s-au impus:
- interviuri standardizate si semistandardizate si
- criterii de includere si excludere specifice
In prezent, exista 2 sisteme larg acceptate de diagnostic si clasificare:
1. ICD 10
2. DSM IV TR
Diferente notabile:
1. ICD cuprinde descrieri clinice si orientari diagnostice mai putin detaliate si mai
putin restrictive
2. exista diferente ale terminologiei, ale gruparii tulburarilor si ale definirii unor
concepte de baza (de ex. sindrom, nevroza, etc.)

Limite ale utilizarii clasificarilor (nu sunt solide):


- psihoterapeutii contesta incadrarea bolii pentru ca indeparteaza atentia de la
problemele unice ale pacientului
- ei sustin ca pacientii individuali nu corespund categoriilor diagnostice disponibile
- exista un numar mic de tulburari dificil de clasificat
- etichetarea pacientului ii agraveaza dificultatile

Criteriile si valabilitatea diagnosticului in psihiatrie


Studiile au aratat diferente majore in diagnosticul aceluiasi pacient de catre psihiatrii din
scoli diferite, de unde nevoia stabilirii unor criterii unice de diagnostic
s-a ajuns la necesiatatea stabilirii:
- simptomelor discriminatorii = apar in sdr. definit dar rar in alte sdr.
- simptomelor caracteristice = apar in sdr. definit dar si in alte sdr.
Criterii diagnostice: - descriptive (ICD)
- operational mai precise (DSM) introduse si in ICD

Specificarea unei categorii diagnostice prin serii de formulari precise cu rol de includere
si excludere care impune:
- criterii conjunctive (de includere) trebuie satisfacute in intregime
- criterii disjunctive trebuie satisfacute in nr. 1

Conditii pentru valabilitatea schemelor de clasificare


- valabilitatea de confruntare includerea categoriilor diagnostice ce se potrivesc bine
cu experienta clinica
- valabilitatea predictiva permite prognosticului
- valabilitatea constructiva indica asocieri intre tulburarile psihice si anumite
variabile independente de exterior determ. biochimice
- cuprinderea cat mai multor tulb. psihice si usurinta in utilizarea ICD 10 WHO
editat si elaborat de OMS in 1992 si DSM IV APA EDITAT SI ELABORAT DE
Asociatia Psihiatrilor Americani, 1994

Necesiatea unor instrumente de tip ICD/DSM impusa de:


a) diversitatea de opinii determinata de:
- autori de marca (Schneider)
- scoli locale de psihiatrie (St. Lois, New York)
- orientari doctrinare teoretice psihanaliza, psihopatologia clinica
b) generalizarea si sintetizarea unitara a datelor particulare din diverse zone
geografice in in scopul progresului cunoasterii medicale
c) comunicarea stiintifica intre psihiatri
d) cresterea consensualitatii si concordantei dg.
e) Recoltarea corecta si completa de date semnificative necesare si suficiente pentru
elaborarea unui dg.
f) Oferirea de criterii operationale si suficiente pentru un dg.de certitudine
g) Elaborarea unor scale si instrumente de lucru (de ex, OMS a elaborat SCAN,
SCL90, etc.)

Caracteristicile generale ale ICD 10 WHO:


1) Universalitate = compatibil cu DSM prin utilizarea codurilor
2) Vizarea statistica = codificare cu cod unic
3) Vizare taxonomica = clasificarea categoriilor diagnostice intr-o ordine fixa de
succesiune => pozitie unica in ICD 10
4) Vizarea dg. = lista completa de diagnostice clinice
5) Codul Z = clasifica si probleme de sanatate
6) ICD are 21 capitole in 3 volume; 20 capitole cu patologie si 1 capitol cu probleme
tangentiale medicale

Capitolul V: Tulburari mintale si de comportament


- cuprinde toate instrumentele de lucru psihiatrice pentru dg tulburarilor mintale (si nu
a b. psihice)
- tulb. mintala substrat nosologic inferior celui de boala mintala
- nici o tulb. mintala nu are calitatea nosologica de boala mintala
versiuni speciale ICD cap V (F)
1) ICD-CDDG descriere clinica si prin ?
2) ICD-DCR crt de dg. Pentru cercetare
3) ICD prezentare multiaxiala (din 1997) numai ptr. Adult

ICD recunoaste 3 axe:

Axa I dg. Psihiatric si/ sau somatic (corespunzator axelor I,II,III din DSM IV)
Axa II nivelul functionarii individuale atat din perspectiva globala cat si a functionarii
specifice (ingrijirea personala, integrare ocupationala, familiala, sociala) corespunzator
axei V
Axa III evaluarea factorilor contextuali (ambientali, circumstantiali, stil de viata,
sociali) care pot influenta sanatatea mintala, selectati din codurile Z (axa IV DSM IV)
4) versiunea PHC (Primary Health Care) versiune condensata pentru avizul
medicului generalist (24 categorii)
5) clasificarea ICD 10 a deteriorarilor, incapacitatii si handicapurilor
6) clasificarea ICD 10 a procedurilor medicale
7) clasificarea ICD pentru practica si cercetarea pedopsihiatrica
8) clasificarea ICD a motivelor de intalnire dintre pacienti si cadrele sanitare
9) clasificarea ICD pentru evaluarea si cercetarea retardului mintal

Instrumentele pentru recoltarea datelor ca informatie primara pentru a fi folosite ca


instrumente asociate de diagnostic:
- SCAN (incorporeaza PSE 10)
- CIDI (interviu uinternational compozit de diagnostic)
- IPDE (examinarea tulburarilor de personalitate de uz international)
- Sistemul AMBP = manual de documentare si cuantificare a psihopatologiei

Principii generale ce stau la baza ICD 10 cap. V (F)


1. unicitatea e satisfacut dpdv a codificarii nu se refera la DSM
2. universalitatea = e valabil in toate tarile afiliate OMS
3. reliabilitatea = credibilitatea (pe care te poti baza), reproductibilitatea (rezultate
reproductibile prin utilizarea instrumentelor), consensualitatea (consens intre
utilizatori/evaluatori), fiabilitatea (acelasi rezultat la un cazla un moment dat de
utilizatori diferiti)
Reliabilitatea e ceruta de instrumentele ce recolteaza informatia primarade la pacient
(SCAN) dar si de instrumentele ce ofera criterii de dg. (ICD, DSM), bazata pe:
- baza stiintifica si empirica solida (evita cunoasterea speculativa)
- reducerea la minim a subiectivitatii utilizatorului (bazata pe optiuni doctrinare);
realizata prin promovarea ateorismului incearca sa elimine orice aspect diferit
interpretabil de mai multi autori; astfel, s-au eliminat:
i. termeni plurisemantici
ii. unele conceptii operationale generale (nevroza vs. Psihoza,
psihogen vs. endogen)
iii. definitii conceptuale lapidareesentiale (cu precizarea doar a
esentialului)
iv. simptome echivoce sau in dezacord primar (ex. simptome
considerate de Bleuler drept primare si fundamentale in SCH)
v. problematici divers interpretabile (ex. etiopatologie, fizioptologie,
mecanisme fiziopatologice)

Descriptivismul = modalitatea considerata valabila de a realiza dezideratul atecrismului


- se intentioneaza sa se lucreze aproape exclusiv cu descrieri unic receptate si intelese de
toti, astfel: - taxonomia categoriilor psihiatrice este redusa la simple grupari, realizate
in functie de asemanari descriptibile majore comune, usurinta de utilizare
- categoriile de diagnostic au doar definitii descriptive; exista si
numeroase obiecti impotriva acestui ateorism prin descriptivism
(ateorismul este o optiune teoretica; ateorismul nu este consecvent, se
rezuma doar la aspectele problematice)
- majoritatea termenilor psihiatrici sunt plurisemantici
- nu pot fi eliminate concepte cu pastrarea doar a termenului care le
defineste nu poate fi inteles pentru ca nu e definit
- definitiile descriptive sunt extrem de lungi
- nu pot fi eludate simptome primare fundamentale, strict specifice unui
anume proces psihopatologic

4. validitatea practic necunoscuta in ICD10 CDG datorita absentei unui criteriu


acceptat si pertinent de validare.
Categoriile psihiatrice cu o validitate mult mai mica si discutabila in compratie cu
categoriile medicale nepsihiatrice
In categoriile psihiatrice psihozele functionale sunt cle mai valide si tulburarile de
peronalitate, cel mai putin valide.
Se considera ca o validare a categoriilor psihiatrice este suficienta daca este
pragmatica (utila pentru diagnosticul, prognosticul evolutiei clinice si a
responsivitatii la terapia specifica)
Necunoasterea criteriului sigur de validare nosologica proprie entitatilor
diagnostice psihiatrice duce la concluzia ca este mult mai probabil sa fie unul
psihopatologic decat unul biologic, morfologic cerebral, acesta bazandu-se pe natura
diferita a psihismului (realitate psihologica/fata de corporalitate/realitate biologica)
Criteriile de validare a categoriilor diagnostice psihiatrice actuale ar putea fi:
- categorii nosologice psihiatrice corespondente cu o validitate cel putin suficienta
(utila); foarte probabil, in plan conceptual, o perspectiva holistica singulara are un
gestalt (configuratie) coerent al ansamblului caracteristicilor unei tulburari mintale
specifice
De ex., in perspectiva holistica, tulburarea mintala cu cea mai mica validitate tulb. de
personalitate, ar fi definita prin:
a) factori etiopatogenici (psihosociali is genetici cu interventie precoce si actiune
durabilasi neintrerupta la varsta I)
b) dezvoltarea devianta a structurilor caracteriale ale personalitatii de la varsta I
c) caracteriopatia primara severa specificitate fiziologica si caracter definitoriu
d) patternuri motivationale inflexibile dezadaptative ale comportamentului social
habitual
e) planul semiologic comportamental si caracterial
f) lipsa evolutiei
g) incurabilitatea

5. operationalitatea instrument rapid si usor de administratin obtinerea rezultatelor


(presupune fezabilitate si usurinta in folosire)
6. categorialitatea categorii de diagnostic destul de bine delimitate si cu o
suficienta acoperire nosologica; permite o mare extensibilitate a numarului
categoriilor diagnostice. Prezentarea multiaxiala a ICD 10 concura la
completitudinea formularii diagnosticului
7. principiul ierarhic existent intr-o taxonomie ideala, sistematica, e prezent in
oarecare masura in ICD 10

DSM IV APA

Seamana foarte mult cu ICD10 si cuprinde:


1. generalitati intoductive: principii, mod de organizare si utilizare
2. lista categoriilor DSM IV prezentate identic cu ICD 10: tresaturi clinico-
principale, asocieri specific legate de varsta, sex, cultura, evolutie, dg. diferential,
criterii de diagnostic, uneori se mai comenteaza prevalenta sau patternul familial
3. prezentarea altor stari ce pot concentra atentia clinica coduri aditionale,
diagnostic multiaxial
4. apendixuri

diagnosticul multiaxialDSM IV APA (DSM, pag. 27 - 34)


Axa I cuprinde toate tulburarile mintale si alte stari ce pot centra atentia clinica
Axa II tulburari de personalitate sau retardul mintal (se exclud reciproc)
Axa III tulburari somatice asociate
Axa IV probleme psihosociale si ambientale care pot afecta diagnosticul, tratamentul,
prognosticul tulburarilor de pe axele I si II.
Axa V evaluarea globala a nivelului de functionare a individului facuta cu ajutorul
scalei GAF
- in unele cazuri, poate fi utila evaluarea incapacitatii sociale si profesionalesi
urmarirea progresului in recuperare independent de severitatea simptomelor
psihopatologice
- pag 817, SOFAS (Social and Occupational Functioning Assesment Scale)
- pag 814 GARFS (THE Global Assesment of Relational Functioning)
- pag 807 Defensive Functioning Scale

S1. Concepia clinico nosografic in psihiatria contemporan.


Clasificarea tulburarilor mentale (ICD DSM). Criterii de validitate si
credibilitate a diagn. psihiatric (ICD, DSM, Oxford, Predescu, Kaplan)

Conceptia clinico - nosografica


Primele incercari de descriere sistematica si explicita a b. psihice se regasesc in
Franta la inceputul sec. XIX, fiind mai degraba scheme de diagnostic elaborate de
personalitatile vremii. Astazi este acceptat faptul ca parintele directiei clinico
nosografice a psihiatriei contemporane este Kraepelin, care a elaborat primul sistem de
clasificare a b. psihice, adoptat ulterior de toate scolile europene de psihiatrie din acea
vreme. Clasificarea sa s-a bazat pe criteriul clinico nosologic, deci pe observatia si
descrierea simptomelor, evolutiei, prognosticului, pe etiologie (acolo unde era cunoscuta),
pe unele date de patogenie, fiziopatologie si de anatomie patologica.
Kraepelin a clasificat bolile psihice in psihoze organice, endogene, deviatii ale
personalitatii si stari reactive, clasificare valabila inca si astazi.
La sustinerea si dezvoltarea conceptiei clinico nosografice au contribuit:
- conceptiile si orientarile fenomenologice (in special Jaspers), cat si curentele
existentialist si psihosomatic au stimulat corelarea datelor clinice cu cele obtinute
din investigatii somatice si cerebrale si au favorizat cercetarea factorilor
psihogenetici in determinismul bolilor psihice.
- Psihiatri de renume (Ey, Mayer Gross, Schneider, Leonhard, Baruk etc.) ca si
intreaga noastra scoala de psihiatrie dintre cele 2 razboaie mondiale au intreprins
cercetari in domeniul etiologiei si patogeniei, continuand sa urmareasca evolutia
bolilor prin sistemul catamnestic (analiza descriptiva a evolutiei in timp a
simptomelor si sindroamelor si a bolii insasi), elaborat de Kraepelin.
- Scoala Kleist Leonhard, influentata de cercetarile explicative ale lui Wernicke, a
incercat sa explice psihopatologia prin lezarea unei structuri anatomice specifice
(conceptia localizationista) si totodata a delimitat fenomenul primar de cel
secundar reactiv al personalitatii bolnave. Tentativa de a imparti b. psihice in
boli de sistem cu substrat organic definit a esuat, ilustrativa in acest sens fiind
discrepanta intre analiza detaliata a simptomelor clinice si caracterul ipotetic al
structurilor neuroanatomice implicate.
- Aceeasi discrepanta intre bogatia clinicului si insuficienta rezultatelor privind
substratul organic (cercetat din pct de vedere genetic, neurofiziologic,
electroencefalografic, pneumoencefalografic, biochimic, psihofarmacologic) a
determinat rezultatele modeste obtinute de autori de orientare predominant
descriptiva (Mayer Gross, Huber, Gruble) sau comprehensiva (Bleuler, Baruk) in
corelarea clasificarii clinice cu cea organica.
- Aportul scolii romanesti de psihiatrie si a altor curente / scoli de orientare
determinist stiintifica la conceptia clinico nosologica s-a concretizat in
delimitarea intre starile de remisiune si cele defectuale in schizofrenie, importante
pentru readaptare si reinsertie sociala, ilustrand astfel orientarea spre psihiatria
recuperatorie. Aceeasi abordare determinist stiintifica a participat la separarea
unor ramuri distincte (pedopsihiatria, gerontopsihiatria, psihiatria sociala,
psihiatrie judiciara, addictologie) si la recunoasterea polietiologiei tulb. psihice
(factori psihosociali, genetici,ereditari, constitutionali).
- O contributie importanta si-au adus si rezultatele bazate pe experiment ale scolii
pavloviste, care au dus la delimitarea neta, cu ajutorul celor 3 metode principale
de cercetare (descriptiva, comprehensiva si cauzala) a neurasteniei, psihasteniei si
isteriei.
In prezent, nosografia elaborata de Kraepelin s-a impus, fiind preluata de
majoritatea tarilor prin clasificarile ICD sau DSM. La baza acestora sta descrierea
fenomenologica sistematica a psihopatologiei, cu minimalizarea componentei
etiopatogenice si cu utilizarea unor criterii operationale, promovate de psihiatrul englez
Stengel , dar si de altii si formularea multiaxiala initiata in anii 30.
In tot acest timp au existat si miscari antinosologiste, cum ar fi:
- psihanaliza si curentul lui A. Meyer, care pune accent pe unicitatea individului si
considera inadecvate diagnosticarea printr-un singur cuvant a unui set de reactii
(ergazii) patologice, boala fiind un rezultat al dezvoltarii;
- curentele antipsihiatrie
- miscarile consumatorilor de sanatate sau a supravietuitorilor psihiatriei
- miscarile multiculturaliste (abordarea feminista sau etnica), terapiile alternative
Toate acestea nu sunt decat tendinte centrifuge ale consecintelor globalizarii si
postmodernismului si nu reusesc sa suprime utilitatea si necesitatea abordarii clinico
nosologice. Abordarile cele mai constructive si valoroase vin din sfera psihoterapiei care
imbogatesc aceasta perspectiva.
Nu in ultimul rand, scolile de psihiatrie locale (New York, St. Louis) sau nationale
(franceze, scandinave, chinezesti) isi aduc aportul la clasificarile general acceptate prin
componenta transculturala, mai ales ca aceste clasificari (ICD; DSM) sunt prin definitie
perfectibile si deschise la imbunatatiri si adaugiri.

Clasificarea tulburarilor mentale


Clasificarea in psihiatrie incearca sa aduca ordine si claritate in sistematizarea
diversitatii si complexitatii fenomenelor intalnite in practica, prin aranjarea lor in
categorii in functie de anumite criterii. Diagnosticarea este procesul prin care se stabileste
locul unei tulburari intr-o categorie de diagn. Majoritatea psihiatrilor recunoaste nevoia
de clasificare diagnostica in psihiatrie, exista insa si opinii contrare.
Sistemele de clasificare ale diagn psh au urmatoarele scopuri:
- sa distinga fiecare diagn psh de celelalte, astfel incat clinicienii sa poata oferi trat
cel mai eficient
- sa furnizeze un limbaj comun tuturor profesionistilor sanatatii mintale
- sa exploreze acele cauze ale tulb mintale care nu sunt inca cunoscute;
O tulburare mintala este o boala cu manifestari psihologice sau comportamentale
care se asociaza cu suferinta semnificativa si cu afectarea functionarii, cauzata de o
perturbare biologica, sociala, psihologica, genetica, fizica sau chimica (Oxford). Ea se
masoara in termenii deviatiei de la un anumit concept normativ. In medicina gen se face
insa o distinctie clara intre boala (patologie organica obiectiva) si afectiune (constiinta
subiectiva a unei suferinte sau limitari functionale). Conceptul de boala mintala este inca
foarte controversat, cei mai multi fiind de acord cu Lewis care sugera ca afectiunea poate
fi caracterizata prin perturbarea evidenta a functiilor partiale sau a eficientei generale.
Diagnosticele in vigoare actualmente se bazeaza pe elemnte anamnestice si
sociologice, deci pe criterii clinice, si, desi operationale, ele nu au caracter stiintific,
avand grade variabile de subiectivitate. Pentru eliminarea subiectivitatii s-au introdus:
interviuri standardizate si semistandardizate, criterii de includere si de excludere
specifice.
Tipurile de clasificare utilizate in psihiatria actuala:
1. clasificarea categoriala fenomenele psihopatologice sunt incadrate in categorii
definite in termenii tipurilor de simptomatologie, ai evolutiei si deznodamantului
diferitelor tulburari, cu ignorarea etiopatogeniei. Desi categoriile s-au dovedit
utile in practica si cercetare, utilizarea lor a ridicat obiectii privind : valabilitatea
(nu este cert ca aceste categorii reprezinta categorii distincte), siguranta (uneori
lipsesc definitiile si regulile de aplicare adecvate), acuratetea (multe tulburari nu
pot fi incadrate cu acuratete intr-o categorie, avand o pozitie intermediara ex.
tulb schizoafectiva), sacrificarea cuantificarii cantitative in favoarea unui
diagnostic binar.
2. clasificarea dimensionala sustinuta de Kretschmer in trecut si in prezent mai
ales de catre psihoterapeuti (Eysenck, Millon) respinge folosirea de categorii
separate si militeaza pt folosirea unor dimensiuni unice, astfel incat tulburarile
apar in cadrul acestor dimensiuni pe axa cantitativa si nu calitativa. Aceasta
abordare este utilizata in studiul personalitatii, diferenta intre entitati si fata de
normal fiind de gradualitate pe mai multe dimensiuni (psihoticism, nevroticism,
introversie extroversie). Dar aceste dimensiuni sunt dificile de aplicat
pacientilor in practica si nu sunt delimiatate clar intre ele.
3. clasificarea prototipala reprezinta o sinteza a modelelor categoriale si
dimensionale, luand in calcul atat calitativul (categorialul) cat si cantitativul
(dimensionalul) si utilizand un anume prototip.Aceasta clasificare, ilustrata de
diagnosticul tulb de personalitate in DSMIV, construieste un anume prototip,
pornind de la supozitia ca nu exista criterii necesare sau suficiente pe baza carora
sindroamele sau tulburarile pot fi inechivoc diagnosticate.
4. abordarea multiaxiala presupune 2 seturi distincte de informatii care descriu
acelasi aspect (ex. simptomatologia si etiologia), in incercarea de a epuiza
descriptiv (la nivel biopsihosocial) un fenomen complex .
Exista in prezent 2 sisteme principale de diagnostic psihiatric, si anume DSM
IVTR (APA) si ICD10(WHO). Ambele au aparut din necesitatea unui limbaj comun
international privind diagn tulb mintale, favorizand astfel cunoasterea evolutiei si
tratamentul psihopatologiei si comunicarea intre experti. Aceasta necesitate a fost
alimentata de :
- diversitatea de opinii intre autori marcanti (Schneider, Bleuler)
- existenta scolilor de psihiatrie locale (St Louis, New York) sau nationale
(franceza, suedeza, chineza)
- divergenta doctrinelor teoretice (ex psihanaliza versus psihopatologie clinica)
- nevoia de generalizare si sintetizare unitara a multitudinii de date particulare cu
specific cultural sau geografic
- nevoia de comunicare a cunoasterii intre specialisti
- nevoia de consens si concordanta a diagnosticelor (in scopul efectuarii unor studii
coerente, terapeutice sau epidemiologice)
- necesitatea recoltarii complete si coerente de date semnificative (necesare si
suficiente) pentru diagnostic precum si a criteriilor operationale pt un diagnostic
cert
- necesitatea existentei unor scale si instrumente unice de lucru
Criteriile de diagn pot fi descriptive (ICD) sau operationale(DSM). Ulterior s-au
introdus si in ICD def operationale (specificarea unei categorii prin serii de formulari
precise cu criterii de includere (conjunctive) care tb satisfacute in intregime, si de
excludere (disjunctive) min 1 indeplinita).
Conditii privind valabilitatea sistemelor de clasificare:
1. valabilitate de confruntare sa includa categorii de diagn care se potrivesc bine
cu experienta clinica
2. valabilitate predictiva sa permita evaluarea prognosticului tulb mintale
3. valabilitate constructiva sa indice asocieri intre tulb psihice si anumite variabile
independente (ex. explorari biochimice)
4. sa cuprinda cat mai multe tulb psh si sa presupuna usurinta in utilizare
Caracteristicile unui sist de diagn ideal:
- unicitate
- universalitate
- reliabilitate (confidenta, credibilitate, reproductibilitate, consensualitate,
fiabilitate)
- validitate (nivelul pragmatic privind stabilitatea diagn, prognosticului, evolutiei
clinice si a modalitatilor de influentare a ei)
- operationalitate
- ierarhizare

Comparare ICD DSM


Intre cele 2 sisteme exista similaritati, avand in vedere aparitia in cadrul aceluiasi
context si drumul comun in elaborarea lor. Deosebirile constau in:
- ICD cuprinde descrieri clinice si orientari diagnostice mai putin detaliate si mai
putin restrictive decat DSM
- ICD utilizezeaza preponderent criterii descriptive, in timp ce DSM se bazeaza mai
mult pe criterii operationale
- ICD se adreseaza in special comunitatii internationale, fiind evidenta dificultatea
unei terminologii acceptate global astfel incat permite viziuni alternative
- Exista discrepante intre ICD si DSM in ceea ce priveste terminologia, gruparea
tulb si definirea unor concepte de baza (ex cel de nevroza)
- DSM este preferat in cercetarea clinica, in timp ce ICD este baza pt studii
epidemiologice globale si pt utilizarea socio economica
- DSM are mai multe categorii diagn si permite astfel stabilirea mai multor tipuri de
diagn diferite
- DSM are mai multi specificatori: debut in copilarie/adolescenta; debut
brusc/insidios; simpt prodromale/de stare/reziduale
- DSM are si formulari speciale pt excludere : nu apar exclusiv in cursul..., nu
este datorat efectelor directe.., nu este mai bine exprimat prin ...
- DSM permite formularea unui diagn chiar daca nu sunt intrunite criteriile, dar
gradul dizabilitatii este imp (in functie de judecata clinica)
- DSM include si precizari privind diagn dif
- DSM include si arbori decizionali (Appendix A) pt unele tipuri de patologie
- DSM include in appendix B criterii alternative pt distimie sau descriptori
dimensionali pt Sch
- DSM include indicatii speciale pt cazuri M-L sau cu specific etnocultural (similar
cu anexa 2 din ICD10 DCR)
- DSM include depresia postschizofrenica sau Sch nediferentiata (nu exista in ICD)
Limite:
- cele mai multe critici sunt aduse de psihoterapeuti, care contesta incorsetarea unui
fenomen complex intr-o categorie diagnostica, ceea ce sustrage atentia de la
intelegerea problemelor unice ale pacientului
- se sustine ca pacientii, luati in parte, nu corespund categoriilor diagnostice
disponibile
- exista si un nr de tulburari dificil de clasificat
- unii autori sustin ca etichetarea pac agraveaza problemele sale
- de asemenea critici privind clasif categoriala sau abordarea ateoretica, bazata pe
descriere
Riscuri:
- neglijarea specificului cultural (exista tulb locale)
- uitarea faptului ca entitatile nosografice sunt conventii si nu boli definite prin legi
naturale
- uitarea faptului ca tb sa fie flexibile, apte de imbunatatiri sau ajustari ulterioare
- desi interreliabilitatea este satisfacuta, validitatea deplina necesita o baza mai
larga de cunostinte (cu includerea etiopatogeniei)
- nu sunt de dorit ingerintele a ceea ce se cheama political incorectness dar nici
excesul de political correctness
- sa permita notarea tuturor afectiunilor, si nu doar a celor mai uzitate international
- utilizarea in sistemul de asigurarisau legal ca etichete; fiecare caz tb interpretat
de sine statator
- pericolul utilizarii la nivel simplist; este necesar un training chiar daca limbajul
simplu si clar poate crea iluzia ca sta la indemana tuturor

Principiile constitutive generale ale ICD 10:


1. Unicitatea satisfacuta daca ne raportam la codificarea exclusiva prin ICD
2. Universalitatea valabil in toate tarile afiliate OMS (WHO)
3. Reliabilitatea se refera la un cumul de caracteristici privind : credibilitatea (este
un instrument de incredere), consensualitatea (creeaza un consens intre
utilizatori), reproductibilitatea (toti utilizatorii obtin aceleasi date), fiabilitatea
(persistenta unui rezultat retestat dupa un timp in conditiile in care starea cazului
nu presupune o evolutie naturala). Reliabilitatea este ceruta atat de instrumentele
ce recruteaza informatia primara de la pacient (SCAN), cat si de instrumentele ce
ofera criterii de diagn. (ICD).Reliabilitatea ICD10 si a DSMIV se bazeaza pe o
solida baza stiintifica si empirica, cu evitarea cunoasterii speculative si
minimalizarea subiectivismului voluntar sau involuntar al utilizatorului.Aceste
deziderate sunt realizate prin promovarea sistematica a ateorismului si
descriptivismului
a. Ateorism : se suprima acele aspecte care ar putea fi interpretate diferit, cum ar fi:
termenii plurisemantici, definitii conceptuale lapidare esentiale(cu precizarea
doar a esentialului), unele concepte operationale generale (nevroza vs psihoza,
psihogen vs endogen), unele simptome echivoce sau discutabile ca existenta si
semnificatie (ex simpt primare ale lui Bleuler in Sch), problematici diverse
interpretabile (etio fizio patogenie).
b. Descriptivism: modalitatea principala de realizare a ateorismului, a.i.
instrumentele de lucru se bazeaza aproape exclusiv pe descrieri ale
fenomenologiei evidente si inechivoce. Concret, aceasta presupune :
- taxonomie redusa la grupari realizate in functie de similitudini descriptive, teme
majore comune si usurinta in utilizare;
- categoriile diagnostice presupun doar definitii descriptive referitoare la descrierea
elementelor clinice principale, la continutul itemilor ghidajelor de diagn (ICD
CDDG) sau a criteriilor operationale de diagn (ICD DCR, DSMIV).
Exista obiectii privind acest ateorism prin descriptivism, cum ar fi:
- ateorismul nu este consecvent, rezumandu-se doar la aspectele problematice;
- ateorismul este el insusi o optiune teoretica;
- maj termenilor sunt plurisemantici a.i. unii termeni importanti (nevroza,
psihoza)puteau fi delimitati in def esentiale, dar pt a fi intelese nu pot fi eliminate
complet conceptele cu ramanerea doar a termenului;
- definitia descriptiva este imperfecta (o solutie ar fi fost definitii esentiale in
maniera ateoretica);
- definitiile descriptive sunt extrem de lungi, ceea ce pune sub semnul intrebarii
statutul lor de definitie;
- nu pot fi eliminate simpt primare/fundamentale si inlocuite cu altele
conexe/nespecifice;
4. Validitatea este practic neunoscuta pt ICD10 CDDG din cauza absentei unui
criteriu acceptat si pertinent de validare.Prin comparatie cu categoriile medicale
nepsihiatrice, toate categoriile psihiatrice au in ansamblu o validitatemult mai
mica, desi unele categorii psihiatrice (psihozele) au o validitate mai mare decat
altele (tulb de personalitate). Sistemele actuale opereaza cu tulburare mentala
care are statut nosologic inferior celui de boala. In prezent se accepta ca o
validare a categoriilor psihiatrice este suficienta daca este pragmatica, adica utila
pt diagn, prognostic, cunoasterea evolutiei tulb si a responsivitatii la terapie.
Faptul ca nu este acceptat inca un criteriu cert de validare nosologica proprie
entitatilor diagnostice psihiatrice sugereaza ca:
- acesta tine de psihopatologic mai mult decat de biologic/morfologic cerebral,
avand in vedere natura diferita a psihismului fata de soma
- sau cunoasterea actuala este insuficienta pt identificarea cauzei biologice
Postulatul substratului biologic ramane de demonstrat pt toate tulb mintale, care
doar astfel ar putea fi acceptate ca boli. In aceesi masura insa medicina non
psihiatrica ar tb sa accepte si un postulat psihologic in determinismul bolilor
somatice.
Ca perspectiva viitoare, autorii organic sceptici descriu posibilitatea cresterii
validarii tulb mintale pana la statutul de validare suficienta prin concordanta deplina
intre diagn .- prognostic evolutie tratament. Acesta s-ar realiza prin :
- perspectiva holistica a ansamblului caracteristicilor unei tulb mintale in
conformitate cu un model psihiatric medical
- adaptarea unui set strict specific de criterii operationale, de diagnostic complet si
specific pt fiecare categorie in parte, ceea ce permite un tratament activ specific si
eficient
- demonstrarea naturii psihopatologice a substratului nosologic al entitatilor
psihiatrice; daca se demonstreaza substratul organic entitatea va fi transferata
noslogic neurologiei
De cealalta parte, autorii pro biologic afirma ca, cel mai probabil, se va ajunge
la un nivel suficinet de validare prin cunoasterea substratului biologic, cuantificarea
dinamicii moleculare si a modificarilor ultrastructurale proprii unei tulb mintale ce va
deveni astfel boala.
5. Operationalitatea definitia operationala utilizeza specificarea unei categorii
diagnostice prin serii de formulari precise cu rol de includere si excludere. Este un
instrument usor de administrat si rapid in obtinerea rezulatelor. Principiul
operationalitatii presupune:
- fezabilitate utilizarea instrumentului poate fi facuta de orice psihiatru cu
pregatire suficienta, in conditii obisnuite de lucru si cu o dotare minima
- usurinta in utilizare, obtinuta prin instruire minimala, familiarizarea facila,
aplicare usoara
- rezultatele sunt obtinute, stocate si reutilizate facil
Concret operationalitatea este indeplinita prin:
- definitii explicite;
- instrumente de lucru colaterale (apendix, glosar)
- criterii monotetice (conjunctive), toate obligatorii
- criterii politetice (disjunctive), un nr min obligatoriu
6. Categorialitatea ICD utilizeaza categorii de diagn destul de bine delimitate si
cu o suficienta acoperire nosologica care insa nu suprima posibila extindere in
viitor. La complexitatea formularii concura si sistemul multiaxial, preluat dupa
DSM, precum si elementele de dimensionalitate. Categoriile au fost definite in
termenii tipului de simptomatologie, ai evolutiei si deznodamantului diferitelor
tulb.
7. Ierarhizarea intr-o taxonomie ideala, ierarhizarea ar tb sa fie sistematica si
generala. In cadrul ICD si DSM exista o ordine ierahica descendenta si dezvoltare
pe orizontala, principiul ierarhic fiind respectat intr-o oarecare masura.

Caracteristici generale ale ICD 10:


- universalitate fiind compatibil cu DSM prin utilizarea codurilor
- vizarea statistica codificare cu cod unic
- vizarea taxonomica clasificarea categ diagn intr-o ordine fixa de succesiune,
ierarhizare ce ofera o pozitie unica in cadrul general al ICD10
- vizarea diagnostica lista completa de diagn clinice
- clasificarea problemelor de sanatate corelate prib codul Z
- ICD are 2 capitole, in 3 volume, din care primele 2 cuprind patologia propriu
zisa, iar ultimul probleme de interes tangential medical; capitolul F (V) al ICD
Tulburari mintale si de comportament cuprinde toate instrumentele de lucru
psihiatrice pt diagn tulb mintale. Tulb mintala are statul nosologic inferior celui de
boala mintala si pana in prezent nici o tulb mintala nu are calitatea nosologica
necesara pt a dobandi statutul de boala. Spre deosebire de celelalte capitole ICD,
capitolul V contine un glosar avand scurte def descriptive ale tulb psihice (ceea ce
arata efortul de educare al non psihiatrilor).
- Versiuni speciale ale cap V din ICD au fost elaborate pt a raspunde unor nevoi
specifice specialistilor din psihiatrie:
1. ICD CDDG (blue book) Descrieri clinice si ghidaje diagnostice se
vrea o baza pt practica clinica curenta , pt educatia specialistilor si pt
activitatea de cercetare.
2. ICD DCR Criterii de diagnostic pt cercetare criterii de diagn ample
si restrictive, utilizand elemente operationale ca in DSM, dar fara descrieri
clinice; contine 2 anexe pt tulb diagn provizoriu si pt cele cu specific
cultural
3. ICD prezentarea multiaxiala cu 3 axe:
axaI clinica- ce vizeaza tulb principala , dar care poate
include diagn personologic si somatic (corespunde axelor I,
II, III din DSM)
axa II nivelul functionarii individuale atat din
perspectiva globala, cat si a unor functii specifice (ingrijire
personala igiena, alimentatie, curatenie, ocupatie, familie
inclusiv comunicarea cu partenerul conjugal, menaj,
functionarea emotional - sociala) corespunzand axei V din
DSM
axa III factorii contextuali, ambientali, circumstantiali, stil
de viata, selectati din cei codati Z (corespund axei IV din
DSM): evenimente de viata negative in copilarie si in per de
crestere; educatie si scolarizare; grupul de suport primar;
ambianta sociala; locuinta/circumstante economice; ambianta
fizica; circumstante psihosociale; istoric familial privind boli
sau incapacitati; stil de viata, management al crizelor
4. ICD PHC ingrijirea primara a sanatatii condensata in 24 categ pt
uzul medicului generalist
5. clasificarea ICD a deteriorarilor, incapacitatilor si handicapurilor
6. clasificarea ICD a procedurilor medicale
7. clasificarea ICD pt practica si cercetarea pedopsihiatrica
8. clasificarea ICD a motivelor de intalnire dintre pacienti si cadrele sanitare
9. clasificarea ICD pt evaluarea si cercetarea retardarii mintale
- instrumentele WHO pt recoltarea datelor si folosite ca instrumente asociate de diagn:
SCAN incorporeaza PSE 10 examinarea starii prezente;
CIDI interviul international compozit pt diagn
IPDE examinarea tulb de personalitate de uz international;
Sistemul AMBP manual de documentare si cuantificare a
psihopatologiei

DSM IV APA 1994


Contine:
- generalitati introductive principii, mod de utilizare si organizare
- lista categoriilor DSMIV prezentate intr-o modalitate asemanatoare cu ICD: trasaturi
clinice principale, asocieri specific legate de varsta, sex, cultura, evolutie, diagn pozitiv,
diagn dif, uneori date de prevalenta si pattern familial
- prezentarea altor stari ce pot atrage atentia clinica, coduri aditionale, diagn multiaxial
- appendixuri
Utilizarea sistemului multiaxial:
1. faciliteza o evaluare cuprinzatoare si sistematica, acordandu-se atentie diverselor
tulb mintale si cond medical gen, problemelor psihosociale si de mediu, nivelului
de functionare
2. prevede un format convenabil pt organizarea si comunicarea informatiei clinice si
pt captarea compelxitatii situatiilor clinice si de descriere a heterogenitatii
indivizilor care prezinta acelasi diagn
3. promoveaza aplicarea modelului biopsihosocial in conditii clinice, educationale si
de cercetare
Diagn multiaxial in DSMIV:
- axa I este destinata raportarii tuturor tulb mintale, cu exceptia tulb de personalitate si
a retardarii mintale
- axa II tulb de personalitate sau retardarea mintala (se exclud reciproc)
- axa III conditii medicale generale (tulb somatice asociate); daca conditia somatica a
generat tulb de pe axa I, aceasta devine datorata unei cond medicale gen
- axa IV probleme psihosociale si de mediu ce pot afecta diagn, tratamentul si progn
tulb de pe axa I, II; se grupeaza pe categorii:
rel cu grupul de suport primar
educationale
ocupationale
habituale
economice
accesul la serviciile de ingrijire a sanatatii
interactiunea cu sist legal si criminalitatea
psihosociale si ambientale (dezastre, razboi), dezacord cu medicul curant
- axa V evaluarea globala a nivelului de functionare a individului, facuta de clinician cu
ajutorul scalei GAF (Global assesment of functioning). Se urmareste astfel urmarirea
progresului clinic al indivizilor in termeni globali. GAF este destinata aprecierilor
referitoare la functionarea psihologica, functionarea sociala si functionarea profesionala.
Are 10 categorii de functionare, fiecare cu 10 pct, cu 2 componente: prima parte
trateaza severitatea simptomelor, a doua parte trateaza functionarea sociala, profesionala
sau academica.
In appendixul B au fost propuse 3 scale speciale:
- scala functionalitatii defenselor (mecanisme de aparare sau stiluri de coping)
- scala evaluarii globale a functionalitatii relationale (GARF)
- scala de evaluare a functionarii sociale si ocupationale (SOFAS)