Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Doctorand
MARIUS NECULE
CONDUCTOR TIINIFIC:
PROF. UNIV. DR. PAUL BOTEZ
Data susinerii tezei: 21.09.2012
1
Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule
Cuvinte cheie
Recuperarea pacientului cu artroplastie total de old
Bilan muscular
Evaluare stabilometric
Reeducare funcional
2
Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule
3
Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule
4
Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule
INTRODUCERE
oldul cea de a doua mare articulaie a corpului uman, cu rolul su primar n
locomoie, este expus la un numr ridicat de riscuri traumatice sau nontraumatice. Indiferent
de patologia iniial, rezultatul este aproape ntotdeauna acelai: diminuarea amplitudinii
articulare, apariia durerii i a jenei funcionale, modificarea biomecanicii mersului.
n trecut au fost proiectate i dezvoltate diferite procedee chirurgicale printre care
osteotomii, fuziuni i rezecii, fr rezultate satisfctoare. De aceea, treptat a fost introdus
ideea substituiei oldului cu protez, operaie numit artroplastie. Artroplastia protetic de
old (endoprotezarea) a devenit n ultimele decenii, prin implicarea constant a medicilor i
bioinginerilor i cu ajutorul evidentului progres tehnologic, una dintre cele mai de succes
operaii chirurgicale ortopedice.
Dei au trecut 50 de ani de la prima artroplastie de old din epoca modern, realizat de
Charnley, se fac nc eforturi importante pentru mbuntirea designului protezei. Totui,
proteza cimentat introdus de Charnley n 1967, rmne pentru moment, Gold Standard. O
demonstreaz faptul c, n chirurgia de substituie articular, nu a aprut nici o alt soluie
care s fi generat o revoluie similar.
n forma sa actual, endoprotezarea permite pacienilor afectai de patologii
invalidante s amelioreze calitatea vieii, redobndind funcionalitatea articular i abolind
simptomatologia dureroas. Intervenia de protezare a oldului constituie o soluie din ce n ce
mai ntlnit printre numeroasele patologii precum artroze, artrite reumatoide, fracturi de col
femural, necroze etc. ce lovesc nu numai persoanele n vrst.
n artroplastia de old sunt asociate rareori i cteva insuccese. Printre cauzele cele
mai comune ale eecului implantului se enumer mobilizarea aseptic, uzura i infeciile. n
ciuda acestui lucru n toat lumea anual se execut sute de mii de intervenii pentru old cu o
gam larg de implanturi.
n SUA, se realizeaz peste 150000 de intervenii anual, iar numrul acestui tip de
intervenie este n continu cretere. n Australia, s-au implantat ntre septembrie 2009 i
ianuarie 2010, conform raportului Registrului Naional Australian de Endoprotezare, un
numr de 217400 de pacieni.
i n Romnia s-a nregistrat o cretere semnificativ a interveniilor protetice de old,
nregistrnd din ianuarie 2003 i pn n aprilie 2011, conform Registrului Romn de
Endoprotezare, un total de 59943 de intervenii primare .
Astfel, crete i rolul esenial pe care l are kinetoterapia n evaluarea biomecanic i
recuperarea funcional a oldului endoprotezat. Un factor important n atingerea unui rezultat
de succes avndu-l i atitudinea pozitiv a pacientului fa de recuperare.
5
Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule
CAPITOLUL 2.
ELEMENTE DE PATOLOGIE A OLDULUI CU INDICAIE PENTRU ARTROPLASTIA
TOTAL (THA TOTAL HIP ARTHROPLASTY)
2.1. Coxartroza
2.2. Fracturile de col i cap femural
2.3. Necroza aseptic de cap femural
2.4. Poliartrita reumatoid
2.5. Spondilita anchilozant
2.6. Displazia de old
CAPITOLUL 3.
MERSUL NORMAL I MODIFICRILE CARACTERISTICE N PATOLOGIA
ARTICULAIEI COXO-FEMURALE
3.1. Analiza mersului uman normal i patologic
CAPITOLUL 4.
ENDOPROTEZAREA OLDULUI
4.1. Definiia i obiectivele endoprotezrii
4.2. Tipuri de endoproteze
4.3. Biomateriale utilizate n endoprotezarea oldului
4.4. Complicaii ale endoprotezrii
4.5. Biomecanica oldului protezat
4.6. Igiena funcional a protezei totale de old
4.7. Etapele endoprotezrii i reeducrii funcionale a oldului
4.7.1. Tratamentul pre-operator
4.7.2. Tratamentul chirurgical
4.7.3. Tratamentul post-operator
6
Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule
7
Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule
8
Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule
identifica eventualele anchiloze prezente la acest nivel; simultan, pacientul observ i nva
micarea pe care trebuie s o efectueze atunci cnd vom testa mobilitatea activ de la acest
segment.
Testarea mobilitii articulare a cuprins 3 etape distincte, compuse din:
- evaluarea preoperatorie
- evaluarea postoperatorie la 30 i 90 de zile
9
Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule
Fig. 1. Poziia baricentrului la pacientul nr. 5 Fig. 2. Poziia baricentrului la pacientul nr.
din lotul martor 31 din lotul de studiu
10
Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule
n cadrul analizei stabilometrice testarea s-a realizat ntr-o singur etap pentru lotul A
martor i n dou etape pentru lotul B de studiu, o prim analiz s-a realizat n etapa
preoperatorie iar evaluarea final s-a realizat la 30 i 90 zile postoperator.
11
Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule
12
Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule
13
Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule
Fig. 6. Nivelele de afectare ale diferitelor grupe musculare de la nivelul oldului (scal
evaluare manual 6 nivele, 0-5)
Fig. 7. Valorile preoperatorii ale evalurii musculare pentru parametrul Power - W la lotul B
14
Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule
Fig. 8. Valorile preoperatorii ale evalurii musculare pentru parametrul For - N la lotul B
Fig. 9. Valorile preoperatorii ale evalurii musculare pentru parametrul For - N la lotul B
15
Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule
vertebrale i radiografii la nivelul coloanei vertebrale acolo unde s-au evideniat tulburri
importante de static vertebral.
- n cazul lotul B (lot de studiu) s-au realizat doar radiografii lombare pentru
evidenierea asimetriilor de bazin sau a tulburrilor de static vertebral.
Analiza acestor modificri se realizeaz cu scopul de a putea corela modificrile
poziiei centrului de greutate cu tulburrile de static vertebral.
Distana parcurs
Distana parcurs n 2 minute s-a apreciat prin formula (lungimea pasului x cadena) x
2/100. Pentru distana de referin, calculul a inclus o lungime medie a pasului de 60 cm i o
caden medie de 110 pai pe minut.
Preoperator, distana parcurs la lotul de studiu a prezentat o medie de 61,71 m, cu o
deviaie standard de 6,604, semnificativ statistic mai mic (p<0,001) dect la lotul de
referin.
16
Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule
7.8. Discuii
Modificrile structurale de la nivelul oldului dar mai ales modificrile funcionale de
la acest nivel prin prezena durerii, a contracturilor i/sau retracturilor musculare, constituie
un factor al limitrii mobilitii la nivelul oldului.
Stabilirea restantului funcional al musculaturii oldului i bazinului, identificarea
grupelor musculare cele mai afectate alturi de analiza amplitudinii de micare ne ofer
posibilitatea corelrii modificrilor biomecanicii funcionale ale mersului cu gradul de
afectare muscular de la acest nivel i stabilirea unor obiective clare i precise n cadrul
programelor de recuperare postoperatorie a mersului la pacientul cu THA
Prezena hipotoniilor marcante de la nivelul musculaturii abductoare de partea
membrului inferior afectat conduce la apariia mersului legnat de o singur parte datorit
perturbrii balanei musculare a bazinului, cu modificarea parametrilor mersului. Hipotonia
acestor grupe musculare se produce printr-un mecanism reflex de aprare mpotriva durerii
care-l determin pe pacient s limiteze sprijinul la nivelul membrului inferior bolnav, s evite
micrile n plan frontal i astfel se diminueaz fora acestor muchi prin reducerea travaliului
muscular.
Prezena durerii de la nivelul oldului afectat a condus n cazul studiului de la
formarea unor deprinderi i a unui stereotip static i dinamic greit, deplasnd n mod reflex
greutatea corporal pe membrul inferior indemn suprasolicitnd astfel articulaia sntoas.
Acest stereotip formeaz o engram motorie greit care modific mersul normal i imprim
pacientului o nou engram motorie n care mersul este chioptat cu modificarea timpilor de
sprijin.
De aceea s-a impus analizarea centrului de greutate pentru pacienii cu indicaie pentru
artroplastia total de old att n perioada preoperatorie unde a fost necesar n vederea
determinrii gradului de ncrcare articular de la nivelul articulaiilor coxo-femurale dar i
pentru stabilirea stereotipului static iar apoi dinamic al poziiei ortostatice a pacientului. S-a
observat c gradul de ncrcare al membrelor inferioare este modificat nc din perioada de
sprijin unipodal. Astfel prin determinarea acestor modificri se vor putea concepe programe
de recuperare complexe n vederea corectrii stereotipului ortostatic sau dinamic deprins de-a
lungul timpului.
Am constatat n urma analizei stabilometrice c devierea centrului de greutate n plan
frontal este semnificativ mai mare la pacienii care prezint durere la nivelul articulaiei coxo-
femurale dect la pacienii fr astfel de afeciuni.
Aceast deplasare a baricentrului n plan frontal nu reprezint o consecin a unor
perturbri de postur sau static vertebral deoarece n cazul lotului de studiu n urma analizei
posturale a coloanei vertebrale i analiza baricentrului nu se observ corelaii ntre prezena
deficienelor fizice la nivelul coloanei vertebrale lombare i poziia baricentrului. Exist ns
posibilitatea unor modificri ale baricentrului n plan frontal cu precdere n cazul scoliozelor
decompensate dar care nu au fost identificate la pacienii aflai n cadrul studiului.
Considerm aadar c aceast deplasare se realizeaz n urma modificrilor mai sus
menionate dat fiind faptul c aceast deplasare, n cazul pacienilor din lotul B de studiu, a
avut loc spre partea sntoas.
Evaluarea mersului evideniaz modificri importante ale calitii acestuia prin
modificri ale tuturor parametrilor n urma modificrilor rezultate n urma evalurilor
realizate mai sus. Aceti parametri au fost comparai cu valorile medii de referin prezentate
n literatura de specialitate conform crora lungimea medie a pasului este egal cu 50/70 cm,
limea bazei de susinere fiind de 8/10 cm, cadena mersului realizndu-se cu o frecven de
100/120 pai/minut iar viteza medie de deplasare rezultnd din raportul dintre lungimea
pasului i caden [1, 2].
Considerm modificrile parametrului lungime a pasului au fost determinate de
inegalitatea pailor prezent la pacienii din cadrul lotului de studiu, inegalitate determinat de
prezena durerii la nivelul oldului afectat ceea oblig pacientul s reduc timpul de sprijin la
17
Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule
nivelul membrului afectat i s realizeze sprijin mult mai rapid pe membrul inferior sntos.
Astfel membrul inferior sntos va parcurge o distan mai mic n cadrul fazei de pendulare
i implicit lungimea pasului se va micora. n acelai timp hipotoniile musculare instalate la
nivelul coapsei i bazinului, de partea membrului inferior afectat, au contribuit la diminuarea
forei musculare de la acest nivel i la reducerea fazei de pendulare a membrului inferior
bolnav reducndu-se astfel lungimea pasului [3, 4]
Parametrul mersului care nregistreaz o cretere a fa de valorile de referin, ns n
sens negativ, este limea bazei de sprijin care crete considerabil la aceti pacieni ca o
necesitate a meninerii echilibrului corporal, sprijinul bipodal reprezentnd faza mersului cea
mai lung din cadrul ciclului de mers comparativ cu mersul normal.
Distana parcurs pe unitate de timp sau cadena mersului este diminuat i ea ca o
consecin a modificrii parametrilor mersului, mai sus amintii, a prezenei durerii de la nivel
articular, a hipotoniilor musculare dar i a mersului chioptat care amplific i mai mult
simptomatologia algic de la nivelul membrului inferior afectat.
Pentru diminuarea acestor manifestri funcionale considerm c endoprotezarea
oldului, fr o reeducare funcional corect, nu este suficient, iar elaborarea unor planuri
de recuperarea individualizate n funcie de restantul funcional al fiecrui pacient dar care s
cuprind i reeducarea propiocepiei plantare i a gradului de sprijin plantar prin asigurarea
feedback-ului vizual cu ajutorul platformei stabilometrice GPS400 este obligatorie n cadrul
recuperrii acestor bolnavi.
Analiza biomecanic riguroas i complet la nivelul articulaiei oldului poate aduce
informaii suplimentare importante n cazul bilanului complex preoperator contribuind astfel
la stabilirea viitoarei conduite terapeutice.
18
Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule
19
Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule
inferior operat, acesta fiind n sprijin virtual la nivelul solului (membrul operat se afl n
contact superficial cu solul fr a fi ncrcat de greutatea parial sau total a corpului).
Pentru a nu fi perturbat schema motorie a mersului normal, acolo unde
restantul funcional al pacientului ne permite i doar n cazul protezelor necimentate, am
recomandat ca mersul s fie realizat independent, fr a se folosi bastonul sau crjele.
8.7. Discuii
n cadrul acestui capitol s-a dorit exemplificarea tehnic a metodelor de recuperare n
cazul acestor bolnavi, deoarece n literatura de specialitate sunt prezentate n special doar
obiectivele, indicaiile i contraindicaiile din timpul exerciiilor i diverse exerciii cu caracter
general.
Reeducarea mobilitii articulare s-a realizat, spre deosebire de alte programe, n
vederea obinerii mobilitii articulare active i nu doar a mobilitii pasive, aceasta din urm
fiind realizat de ctre implantarea endoprotezei i combaterea contracturilor i retracturilor
musculare de la acest nivel.
Este necesar aadar ca recuperarea mobilitii articulare s se realizeze n concordan
cu recuperarea forei muchilor ce realizeaz aceste micri.
Am observat n cadrul multor programe de tratament c efectuarea exerciiilor de
recuperare a forei musculare se realizeaz prin eliminarea gravitaiei. Studiul nostru asupra
aestui aspect, alturi de alte studii, evideniaz faptul c efectuarea micrii antigravitaional
dezvolt mult mai rapid i firesc fora grupelor musculare interesate i restabilesc stabilitatea
oldului.
n ceea ce privete reeducarea mersului trebuie s fie introduse n cadrul programelor
recuperatorii i exerciii care s vizeze n mod direct reeducarea parametrilor mersului cum ar
fi: lungimea pasului, baza de susinere, cadena, etc., fr a ne rezuma la o reeducare care s
vizeze doar intensitatea sprijinului i modul de folosirea a mijloacelor ajuttoare de mers.
20
Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule
21
Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule
Tendina de ameliorare a flexiei este evident favorabil pentru pacienii din lotul B1,
cu un trend ascendent i valori maxime atinse mai bune.
Tendina de ameliorare a extensiei este evident favorabil pentru pacienii din lotul B1,
cu un trend ascendent i valori maxime atinse mai bune. Trendul este mai accentuat dect
pentru flexie.
22
Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule
Tendina de ameliorare a abduciei este evident favorabil pentru pacienii din lotul
B1, cu un trend ascendent i valori maxime atinse mai bune.
Fig. 13. Diferenele de recuperare a rotaiei interne, ntre cele dou subloturi
Tendina de ameliorare a rotaiei interne este evident favorabil pentru pacienii din
lotul B1, cu un trend ascendent i valori maxime atinse mai bune, chiar dac valorile
intermediare (la 30 de zile) sunt mai mari pentru lotul care nu a urmat un program de
recuperare.
23
Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule
Fig. 14. Bilan muscular manual evaluare flexie; diferene de recuperare ntre cele dou
subloturi
Tendina de ameliorare a tonusului muchilor flexori este favorabil pentru pacienii din lotul
B1, cu un trend uor ascendent i valori maxime atinse mai bune fa de lotul care nu a urmat
un program de recuperare.
Fig. 15. Bilan muscular manual evaluare extensie; diferene de recuperare ntre cele dou
subloturi
24
Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule
Fig. 16. Bilan muscular manual evaluare abducie; diferene de recuperare ntre cele dou
subloturi
Tendina de ameliorare a tonusului muchilor abductori este favorabil pentru
pacienii din lotul B1, cu un trend ascendent evident i valori maxime atinse mai bune fa de
lotul care nu a urmat un program de recuperare.
Fig. 17. Bilan muscular manual evaluare adducie; diferene de recuperare ntre cele dou
subloturi
25
Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule
Fig. 18. Bilan muscular manual evaluare rotaie intern; diferene de recuperare ntre cele
dou subloturi
Tendina de ameliorare a tonusului muchilor rotatori interni este favorabil pentru
pacienii din lotul B1, cu un trend ascendent evident i valori maxime atinse mai bune fa de
lotul care nu a urmat un program de recuperare.
Fig. 19. Bilan muscular manual evaluare flexie genunchi; diferene de recuperare ntre cele
dou subloturi
Tendina de ameliorare a flexiei genunchiului este favorabil pentru pacienii din lotul
B1, cu un trend ascendent evident i valori maxime atinse mai bune fa de lotul care nu a
urmat un program de recuperare.
26
Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule
Fig. 20. Bilan muscular manual evaluare extensie genunchi; diferene de recuperare ntre
cele dou subloturi
Tendina de ameliorare a flexiei genunchiului este favorabil pentru pacienii din lotul
B1, cu un trend ascendent evident i valori maxime atinse mai bune fa de lotul care nu a
urmat un program de recuperare.
Fig. 21. Bilan muscular MYOTEST evaluare putere flexie; diferene de recuperare ntre
cele dou subloturi
Tendina de ameliorare a puterii de flexie este favorabil pentru pacienii din lotul B1,
cu un trend ascendent evident i valori maxime atinse mai bune fa de lotul care nu a urmat
un program de recuperare.
27
Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule
Fig. 22. Bilan muscular MYOTEST evaluare for flexie; diferene de recuperare ntre cele
dou subloturi
Tendina de ameliorare a forei de flexie este favorabil pentru pacienii din lotul B1,
cu un trend ascendent evident i valori maxime atinse mai bune fa de lotul care nu a urmat
un program de recuperare.
Fig. 23. Bilan muscular MYOTEST evaluare vitez flexie; diferene de recuperare ntre
cele dou subloturi
Tendina de ameliorare a vitezei flexiei este favorabil pentru pacienii din lotul B1, cu
un trend ascendent evident i valori maxime atinse mai bune fa de lotul care nu a urmat un
program de recuperare.
28
Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule
Fig. 24. Bilan muscular MYOTEST evaluare putere extensie; diferene de recuperare ntre
cele dou subloturi
Tendina de ameliorare a puterii de extensie este favorabil pentru pacienii din lotul
B1, cu un trend ascendent evident i valori maxime atinse mai bune fa de lotul care nu a
urmat un program de recuperare.
Fig. 25. Bilan muscular MYOTEST evaluare for extensie; diferene de recuperare ntre
cele dou subloturi
Tendina de ameliorare a forei de extensie a coapsei pe bazin este favorabil pentru
pacienii din lotul B1, cu un trend ascendent evident i valori maxime atinse mai bune fa de
lotul care nu a urmat un program de recuperare.
29
Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule
Fig. 26. Bilan muscular MYOTEST evaluare vitez extensie; diferene de recuperare ntre
cele dou subloturi
Tendina de ameliorare a vitezei extensiei este favorabil pentru pacienii din lotul B1,
cu un trend ascendent evident i valori maxime atinse mai bune fa de lotul care nu a urmat
un program de recuperare.
Fig. 27. Bilan muscular MYOTEST evaluare putere abducie coaps pe bazin; diferene de
recuperare ntre cele dou subloturi
Tendina de ameliorare a puterii de abducie este favorabil pentru pacienii din lotul
B1, cu un trend ascendent evident i valori maxime atinse mai bune fa de lotul care nu a
urmat un program de recuperare.
30
Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule
Fig. 28. Bilan muscular MYOTEST evaluare for abducie coaps pe bazin; diferene de
recuperare ntre cele dou subloturi
Tendina de ameliorare a forei de abducie a coapsei pe bazin este favorabil pentru
pacienii din lotul B1, cu un trend ascendent evident i valori maxime atinse mai bune fa de
lotul care nu a urmat un program de recuperare.
Fig. 29. Bilan muscular MYOTEST evaluare vitez abducie coaps pe bazin; diferene de
recuperare ntre cele dou subloturi
Tendina de ameliorare a vitezei abduciei este favorabil pentru pacienii din lotul B1,
cu un trend ascendent evident i valori maxime atinse mai bune fa de lotul care nu a urmat
un program de recuperare.
31
Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule
n cadrul evalurii stabilometrice finale se observ diferene importante att ntre cele
dou subloturi dar i n cadrul celor trei testri efectuate.
La evaluarea iniial se observ abateri importante ale baricentrului pentru ambele
subloturi de pacieni, deviaii ce s-au evideniat prin deplasri ale baricentrului de partea
oldului sntos. Aceast modificare survine ca un mecanism reflex determinat de prezena
durerii de la nivelul oldului afectat, pacientul va trece i susine greutatea corporal pe
piciorul sntos pentru a elimina presiunea articular de la nivelul oldului afectat diminund
n acest fel i durerea. n acest fel se modific stereotipul normal al ortostatismului i
mersului pentru aceti pacieni, se instaleaz astfel un stereotip static i dinamic greit care
modific n mod caracteristic mersul acestor pacieni. Modificrile mersului au aprut datorit
modificrii duratei sprijinului la nivelul membrelor inferioare fiind inegal, mai lung pe
membrul inferior sntos.
n cazul sublotului B2 s-au observat urmtoarele manifestri:
La evaluarea postoperatorie la 30 zile de la implantarea endoprotezei se observ la
pacienii din cadrul sublotului de control B2 care nu au efectuat un program individualizat i
regulat de recuperare o accentuare a deplasrii baricentrului de partea membrului sntos.
Aceast deviere se realizeaz la pacienii din cadrul acestui lot datorit tendinei acestora de a
proteja implantul protetic prin deplasarea greutii corporale pe membrul sntos. Acest tip de
comportament este ntlnit la aproape toi pacienii din cadrul acestui sublot, iar pacienii care
nu au nregistrat abateri mai mari dect valorile preoperatorii au nregistrat o corectare foarte
mic a poziiei baricentrului
La 90 de zile postoperator pacienii au nregistrat o mbuntire considerabil a
poziiei baricentrului n interiorul poligonului de susinere datorit dispariiei durerii i
obinuinei pacientului cu proteza, dar menin n continuare un grad destul de mare al
32
Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule
33
Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule
deviaie anterioar
20
15
10
3.18
5
0
-5
-10
deviaie stnga -4.22 -15 5.05 deviaie dreapta
-1.03
Fig. 31. Prezena deviaiilor medii, indiferent de sens, la sublotul B1, preoperator,
postoperator la 30 i 90 de zile
Am realizat comparaii multiple ntre valorile abaterilor medii n cei trei timpi
luai n considerare (preoperator, postoperator la 30 i 90 zile)
34
Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule
Fig. 32. Variaia baricentrului la stnga, diferene ntre cele dou subloturi
Deviaiile la stnga ale baricentrului urmeaz un model descris n graficul de mai sus
n care se observ o accentuare a deviaiei baricentrului la 30 zile postoperator urmat de o
mbuntire a poziiei la 90 zile. Pentru sublotul B1 valorile preoperatorii au nregistrat o
medie de 13,45 iar aceste valori au evoluat n sensul unei ameliorri, semnificative statistic,
ajungnd la 30 de zile postoperator la valori de 11,20. Revenirea cea mai spectaculoas se
realizeaz la 90 de zile de tratament efectuat sub stricta supraveghere a specialistului
kinetoterapeut, cu valori medii de 4,22. Valorile bune obinute pentru lotul B1 la 90 de zile se
coreleaz pozitiv cu valorile iniiale, preoperatorii dar i cu valorile deviaiei baricentrului la
stnga, la 30 de zile postoperator.
Pentru deviaia baricentrului la dreapta.
,
Fig. 33. Variaia baricentrului la dreapta, diferene ntre cele dou subloturi
35
Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule
Valorile bune obinute pentru lotul B1 la 90 de zile se coreleaz pozitiv cu valorile iniiale,
preoperatorii dar i cu valorile deviaiei baricentrului la stnga, la 30 de zile postoperator.
Fig. 34. Variaia baricentrului spre anterior, diferene ntre cele dou subloturi
Fig. 35. Variaia baricentrului spre posterior, diferene ntre cele dou subloturi
36
Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule
deviaie anterioar
20
15
10
2.82
5
0
-5
-10
-15
deviaie stnga -7.2 -20 deviaie dreapta
11.59
-3.15
Fig. 36. Prezena deviaiilor medii, indiferent de sens, la sublotul B2, preoperator,
postoperator la 30 i 90 de zile
Am realizat ulterior corelaii ntre valorile obinute pentru deviaiile baricentrului ntre
cele dou subloturi de studiu (B1 care au urmat un program sistematic de recuperare; B2
care nu au urmat un program sistematic de recuperare), obinnd urmtoarele rezultate:
37
Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule
Fig. 37. Variaia baricentrului stnga/dreapta, diferene ntre cele dou subloturi
38
Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule
39
Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule
40
Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule
9.4. Discuii
n cazul rezultatelor finale se pot observa diferene semnificative ntre cele dou
subloturi, sublotul B1 care a efectuat un program de recuperare i sublotul B2 care nu a
efectuat un astfel de program ntr-un mod organizat n centre de recuperare specializate.
n cadrul studiului nostru pentru evaluarea amplitudinii de micare a oldului se
remarc faptul c diferenele amplitudinii de micare sunt mai mari pentru sublotul B1 fa de
sublotul B2, chiar dac aceste diferene nu sunt semnificative statistic se observ tendina de
recuperare mai rapid n cazul pacienilor sublotului B1 datorit faptului c acetia lucreaz
i pentru recuperarea forei musculare. Acest aspect contribuie la mbuntirea mobilitii
articulare active.
Diferena semnificativ n cazul recuperrii amplitudinii active de micare se
nregistreaz la 90 zile postoperator datorit faptului c n acest interval de timp pacienii
sublotului B1 au obinut n urma programelor de recuperare muscular o for mai mare care
contribuie semnificativ la efectuarea micrii active rezultnd astfel o amplitudine de micare
mult mai mare comparativ cu sublotul B2.
Aadar testarea muscular n cadrul ambelor tipuri de analiz a evideniat diferene de
tonus i for muscular ntre cele dou subloturi cu o evoluie mult mai bun pentru sublotul
care a realizat aceste programe de recuperare. Diferenele nregistrate ntre cele dou subloturi
sunt clare datorit efecturii programelor de recuperare medical. Pacienii sublotului B2
nregistreaz o evoluie mult ai lent a forei musculare deoarece acetia au tendina de a nu
efectua foarte multe micri i de a diminua foarte mult activitile zilnice ceea ce va conduce
la diminuarea solicitrilor musculare de la acest nivel i implicit la scderea tonusului i a
forei musculare[5-9]. Acest comportament apare din dorina pacientului de a proteja
membrul inferior operat n vederea eliminrii riscului de luxare a protezei. Se remarc aceast
tendin la toi pacienii endoprotezai dar se menine n special la pacienii care nu urmeaz
programe de recuperare, aspect ce este foarte pronunat n special n prima lun postoperator
n care pacientul nu este pe deplin obinuit cu implantul protetic. Dup 30 zile postoperator se
remarc o mbuntire a forei musculare i la pacienii sublotului B2 dar mult mai redus
fa de pacienii sublotului B1 care au efectuat aceste exercii sub ndrumarea
kinetoterapeutului.
Grupele musculare cel mai afectate cel mai intens sunt grupul extensorilor i al
abductorilor coapsei ca o consecin a modificrii biomecanice a mersului i a diminurii
solicitrilor fizice ale acestora. Rezultatul programelor de recuperare const n faptul c
mbuntire forei musculare la nivelul bazinului a condus la limitarea micrilor de
nclinarea a bazinului n timpul mersului. Aceast limitare s-a observat funcional prin
diminuarea chioptatului dar fr ca acesta s fie eliminat definitiv. Mersul chioptat este
rezultatul prezenei durerii la nivel articular n perioada preoperatorie i a hipotoniilor
musculare consecutive factorilor amintii mai sus. Eliminarea acestor cauze prin implantarea
endoprotezei totale de old nu reduc n totalitate mersul chioptat deoarece postoperator
pacientul pstreaz stereotipul static i dinamic din perioada preoperatorie.
Analiza muscular a coapsei s-a impus datorit instalrii hipotoniilor marcante de la
nivelul coapsei i n special la nivelul cvadricepsului, cunoscut ca muchiul care are cea mai
accelerat tendin de hipotrofiere n cazul inactivitii [5-9].
Diferena nregistrat ntre cele dou loturi este evident i semnificativ statistic mai
ales la 90 zile postoperator pentru sublotul B1, evoluie ce se observ i n cazul evalurii
mersului prin diminuarea chioptatului i creterea anduranei la mers. n cazul sublotului B
2 de control se observ o meninere sau o mbuntire nesemnificativ a parametrilor
mersului datorit hipotoniilor musculare de la acest nivel care permit n continuare nclinri
excesive ale bazinului n lateral, a diminurii distanei parcurse prin lipsa forei musculare i a
lipsei de rezisten la efort.
41
Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule
42
Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule
CONCLUZII FINALE
Modificrile structurale de la nivelul oldului dar mai ales modificrile funcionale de
la acest nivel prin prezena durerii, a contracturilor i/sau retracturilor musculare, constituie
un factor de limitare a mobilitii la nivelul oldului. Eliminarea durerii prin endoprotezare nu
conduce implicit la recuperarea funcional a mersului la aceti pacieni.
Stabilirea restantului funcional al musculaturii oldului i bazinului, identificarea
grupelor musculare cele mai afectate alturi de analiza amplitudinii de micare a oferit, prin
studiile efectuate n partea personal, posibilitatea corelrii modificrilor biomecanicii
funcionale ale mersului cu gradul de afectare muscular de la acest nivel i stabilirea unor
obiective clare i precise n cadrul programelor de recuperare postoperatorie a mersului la
pacientul cu THA.
Prezena durerii de la nivelul oldului afectat a determinat formarea unor deprinderi i
a unui stereotip static i dinamic greit, prin deplasare reflex a greutii corporale pe
membrul inferior afectat producnd suprasolicitri anormale la acest nivel; aceste stereotipuri
eronate au condus la o afectare bilateral a articulaiilor coxo-femurale. Astfel, dup
implantarea protezei, din dorina de a proteja implantul protetic pacienii au meninut n
general acest stereotip favoriznd i mai mult afectarea oldului sntos.
Suprasolicitarea membrului inferior sntos a condus la apariia simptomatologiei
algice care va determina schimbarea stereotipului static i dinamic existent prin deplasarea
greutii corporale pe membrul inferior operat fapt ce va grbi n timp uzura protezei.
Analiza centrului de greutate pentru pacienii cu indicaie de artroplastie total de old
s-a impus nc din perioada preoperatorie pentru determinarea gradului de ncrcare articular
de la nivelul articulaiilor coxofemurale i pentru stabilirea stereotipului static iar apoi
dinamic al poziiei ortostatice a pacientului. Urmnd rezultatele obinute, se vor putea
concepe programe de recuperare complexe n vederea corectrii stereotipului ortostatic sau
dinamic deprins de-a lungul timpului.
n cazul prezenei patologiei dureroase la nivelul articulaiei coxo-femurale am
remarcat o deplasare reflex a baricentrul spre partea opus cu trecerea greutii pe membrul
inferior sntos pentru a diminua solicitarea mecanic de la acel nivel i implicit durerea.
Am constatat faptul c reeducarea propriocepiei plantare prin asigurarea feedback-
ului vizual cu ajutorul platformei stabilometrice GPS400 constituie una dintre cele mai
eficiente metode de reeducare a gradului de sprijin n cadrul poziiei ortostatice i de egalizare
a sprijinului unipodal n cazul mersului independent dup artroplastia total de old.
Mersul acestor pacieni poate fi corectat doar prin intermediul programelor de
kinetoterapie individualizate n funcie de restantul funcional al fiecrui pacient prin
recuperarea mobilitii articulare, prin tonifierea grupelor musculare afectate i prin
modificarea schemei de micare nsuit anterior interveniei chirurgicale.
Am considerat astfel c pacienii care nu efectueaz astfel de programe terapeutice
sunt supui unui risc mai mare de luxare i uzur a protezei i a articulaiilor sntoase.
43
Evaluarea funcional a mersului n cadrul recuperrii pacientului cu proteza total de old Marius Necule
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Levine, B., et al., Rehabilitation after total hip and knee arthroplasty: a new regimen
using Pilates training. Bull NYU Hosp Jt Dis, 2007. 65(2): p. 120-5.
2. Vincent, K.R., et al., Outcomes after inpatient rehabilitation of primary and revision
total hip arthroplasty. Arch Phys Med Rehabil, 2006. 87(8): p. 1026-32.
3. Jacobs, C.A., C.P. Christensen, and M.E. Berend, Sport activity after total hip
arthroplasty: changes in surgical technique, implant design, and rehabilitation. J
Sport Rehabil, 2009. 18(1): p. 47-59.
4. Levine, B., B. Kaplanek, and W.L. Jaffe, Pilates training for use in rehabilitation after
total hip and knee arthroplasty: a preliminary report. Clin Orthop Relat Res, 2009.
467(6): p. 1468-75.
5. Smith, T.O., et al., Rehabilitation implications during the development of the Norwich
Enhanced Recovery Programme (NERP) for patients following total knee and total hip
arthroplasty. Orthop Traumatol Surg Res, 2012.
6. Kennedy, D.M., et al., Modeling early recovery of physical function following hip and
knee arthroplasty. BMC Musculoskelet Disord, 2006. 7: p. 100.
7. Berend, K.R., A.V. Lombardi, Jr., and T.H. Mallory, Rapid recovery protocol for peri-
operative care of total hip and total knee arthroplasty patients. Surg Technol Int,
2004. 13: p. 239-47.
8. Salmon, P., et al., Recovery from hip and knee arthroplasty: Patients' perspective on
pain, function, quality of life, and well-being up to 6 months postoperatively. Arch
Phys Med Rehabil, 2001. 82(3): p. 360-6.
9. Aarons, H., et al., Short-term recovery from hip and knee arthroplasty. J Bone Joint
Surg Br, 1996. 78(4): p. 555-8.
44