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INVESTIGADORAS:
ASESORES:
UNIVERSIDAD DE LA SABANA
FACULTAD DE ENFERMERA
ESPECIALIZACIN CUIDADO CRTICO PEDITRICO
2006
COMO ES LA INTERVENCIN DE ENFERMERIA FRENTE AL MANEJO
DEL DOLOR EN NIOS DE 1 A 16 AOS HOSPITALIZADOS EN LA UCI-P
DE LA CLNICA DEL NIO JORGE BEJARANO?
RESUMEN
El propsito del estudio fue identificar las actividades de Enfermera tiles para
el manejo del dolor en nios hospitalizados en la UCI-P. Se valor el grado de
dolor de 22 nios utilizando las escalas de Wong-Baker y la escala numrica y
se elabor el diagnstico de enfermera con NANDA y segn el grado de dolor
se realizaron las intervenciones de enfermera recomendadas por NIC. Se
revalor el grado de dolor despus de las intervenciones. Los datos se trataron
con el mtodo estadstico: Anlisis de varianza, encontrando que las
intervenciones de enfermera son tiles en la disminucin del grado de dolor en
nios. Se concluy que para realizar las actividades de enfermera es
necesaria una adecuada valoracin de este.
ABSTRACT
The purpose of this study was to identify Nursing activities useful for the
management of pain in children hospitalized at the P-ICU. The degree of pain
was assessed in 22 children using the scale of Wong-Baker and the numeric
scale and a NANDA nursing diagnosis was done according to the degree of
pain, and were developed nursing interventions recommended by NIC. The
degree of pain was reassessed after the interventions. Data was analyzed with
statistic method: Variable analysis, finding that nursing interventions were useful
to decrease the degree of pain in children. It was concluded that to realize
nursing interventions it is necessary an adequate assessment of it.
2
TABLA DE CONTENIDO
6.0 METODOLOGIA
6.1TIPO DE ESTUDIO
6.2 POBLACION
6.3 MUESTRA
6.4 LUGAR DE ESTUDIO
6.5 INSTRUMENTOS
6.6 METODO ESTADISTICO
6.7CRITERIOS DE EXCLUSION
7.0 PROCEDIMIENTO
8.0 RESULTADOS
10 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
11. PRESUPUESTO
12. CONCLUSIONES
3
14.2 IRMA ROCIO ACHURY LAVADO
15. BIBLIOGRAFIA
4
enfermo, estableciendo relaciones de mayor cercana y cordialidad, por
consiguiente la relacin teraputica es ms eficaz, el proceso de enfermera es
un mecanismo para prestar cuidados individualizados y coherentes que
garanticen la continuidad de los mismos.
La actuacin ante el dolor debe ser conocida por todo el grupo de enfermera,
estar protocolizada con una serie de pautas detalladas, aunque esto no debe
impedir la flexibilidad, ya que el dolor es una experiencia subjetiva y cambiante
en la que intervienen factores fsicos, emocionales y culturales (concepto de
dolor total definido por C. Saunders).1
1
Lpez, E. Enfermera cuidado paliativo. Ed. Mdica Panamericana 1998
5
gigantesca en el tratamiento global del dolor, en Bogot se cuenta con clnicas
del dolor en las siguientes instituciones: clnica San Pedro Claver, Fundacin
Santa Fe, Hospital universitario San Ignacio, hospital el Tunal, Instituto
Nacional de Cancerolgica. En todas estas instituciones se realizan cuidados y
tratamientos por todo el equipo interdisciplinario de salud.
6
Sherrington estableci en 1990 que el dolor es una sensacin formada de un
componente sensorial y otro afectivo, considero que el sentimiento provocado
por estimulo y lo experiencia afectiva se relacionan por completo con las
sensaciones. Head tambin reconoci que las sensaciones cutneas tienen un
carcter doble. Primero, es una, modalidad sensorial simple o primaria y
segundo posee un elemento psquico conocido como componente de
procesamiento o reaccin. Una amplia variedad de estmulos naturales
ordinarios que presentan como caracterstica comn la de ser nocivo y provoca
la sensacin y experiencia dolorosa.2
Estos estmulos pueden producir un dolor espiritual, emocional que finalmente
se puede convertir y manifestar en fsico.
El dolor es una de las experiencias humanas mas apremiantes. Es una
sensacin desagradable que solo puede ser valorada por el propio individuo
que la sufre, quien es incapaz de formular una definicin objetiva y
satisfactoria.
El dolor fsico es principalmente un mecanismo que sirve para proteger al
organismo, el dolor aparece siempre que ha sido lesionado cualquier tejido y
hace que el individuo reaccione eliminando o alejndose del estimulo doloroso.
2
Rios, J Dolor en el paciente peditrico en estado critico en Acta Pediatric mex 1997; 18(3): pag. 129-
134
7
2.2 UMBRAL DEL DOLOR3
La teora del umbral del dolor sirve para comprender el fenmeno del dolor. Se
define en trminos de estimulo que activa reas sensoriales perceptivas del
sistema nerviosos, lo que genera la experiencia dolorosa en el tlamo y la
corteza cerebral. Los factores que determinan el valor del estimulo fsico
incluyen intensidad y duracin del mismo, regin donde se aplica y sumacin
espacial y temporal del la informacin.
Los factores que modifican el umbral del dolor son los psicolgicos, el estado
constitucional y neurolgicos.
factores psicolgicos: son esencialmente no sensoriales, pero ejercen
profunda influencia sobre percepcin, apreciacin y respuesta al dolor.
Algunos procesos mentales, emocionales y psicolgicos capaces de
alterar la experiencia dolorosa, son actitud (temperamento, angustia,
atencin, conocimiento previo y antecedentes de memoria).
Factores constitucionales: de estos factores la edad es la ms
importante, la gente de edad avanzada es la ms tolerante al dolor. Las
personas desarrollan con la edad una filosofa de aceptar con
ecuanimidad los sufrimientos de la vida. En cierto sentido hay una
reaccin menos exagerada. La influencia del sexo tambin es variable.
Los varones muelen un ritmo circadiano a la estimulacin trmica. El
umbral se eleva y desciende con base en ciclos de 6 horas; el umbral
ms alto se observa a las 8 AM. Y el ms bajo cerca de las 6pm. Las
mujeres presentan un umbral mas bajo durante todo el da.
Factores neurolgicos: las alteraciones fsicas en la piel aumentan la
sensibilidad de la persona a estmulos nocivos. La duracin del dolor es
importante para modificar la respuesta al mismo. Mientras ms se
prologa el estimulo doloroso en estructuras profundas menor es la
3
Muoz-Ramon JM and Merman N. Management of pain within the French health care System The experience of the
centre Hospitalier Universitarie at Niza. REV. SOC. ESP. DOLOR2001: 8: 51-62
8
respuesta mostrada por el paciente. El dolor producido en sitios
superficiales parece aumentar la intensidad con el tiempo hasta que
ocurre adaptacin completa o aparece agotamiento.
9
b). De acuerdo al sistema orgnico o tejido comprometido
Dolor nociceptivo: causado por la estimulacin de receptores
nociceptivos. Pede ser visceral o somtico.
Dolor neuroptico: causado por circuitos aberrantes o disfuncionales en
el nervio perifrico. Incluyen el dolor manteniendo por actividad
simptica.
Dolor Central: originado en circuito aberrante en el sistema nervioso
central.
10
3.0 PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA
4
Dueas.J.Diagnosticos de la NANDA. http: // www.terra.es/ , oct -2005.
11
La ejecucin es la realizacin o puesta en prctica de los cuidados
programados.
Para los nios que no pueden comunicarse (0 a 3 aos) debemos basar nos
en conductas indicativas de dolor como: llanto, quejidos, agitacin aspecto
enfadado, incapacidad para dormir, incapaz de sonrer y posturas antialgicas.
Tambin se debe tener encuentra lo que refieren los padres o los cuidadores
pues ellos son los que pasan mas tiempo a su lado y en ocasiones ya saben
identificar las reacciones que tiene su hijo frente al dolor.
12
Los instrumentos para nios con capacidad para la comunicacin verbal son:
0 1 2 3 4 5
13
1. explicar que el 0 significa que no hay dolor (o cualquier trmino que el
nio use para el dolor). Y 10 significa el mayor dolor posible.
2. para verificar la comprensin que el nio tiene de la escala pedirle que
seale o marque un numero que indique lo siguiente:
o no hay dolor
o hay el peor dolor posible.
o Un dolor que haya experimentado, seleccionando una de los
ejemplos que el mismo ha propuesto.
o El dolor que siente en es momento.
3. para calificaciones futuras, anote si el nio necesita sealar en la escala
o es capaz de verbalizar el nmero.
_l____l____l____l____l____l____l____l____l____l____l_
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
14
a la enfermera, surgirn problemas o necesidades en la persona que
competirn a un campo u otro de actuacin
5
hptt://www.aibarra.org/neonatologa.cap.7 deafult.htm
15
3.3. INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
La NIC es la sigla de los tratamientos que las enfermeras realizan en todos las
especialidades. Una intervencin de enfermera es "cualquier tratamiento,
basado sobre el juicio y el conocimiento clnico, que una enfermera realiza para
realzar resultados sobre el cliente." (McCloskey y Bulechek, 2000) las
intervenciones de la NIC incluyen aspectos fisiolgicos, psicolgicos y sociales.
Hay intervenciones para el tratamiento de la enfermedad, la prevencin de la
enfermedad y la promocin de la salud. Las intervenciones no estn solamente
diseadas para los individuos sino que contempla la familia y la comunidad.
16
Manejo del dolor Alivio del dolor o disminucin del dolor a un nivel de
tolerancia que sea aceptable para el paciente. Cdigo 1400.
Masaje simple Estimulacin de la piel y tejidos subcutneos con diversos
grados de presin manual para disminuir el dolor, inducir la relajacin y/o
mejorar la circulacin Cdigo 2841.
17
4.0. ESTADO DEL ARTE
18
intervenciones sistematizadas, entre estas se encuentra una realizada en la
Escuela Universitaria de enfermera de Mjico en el ao 2003, se realizo el
estudio de un caso clnico con el objetivo de reflexionar sobre la importancias
de la valoracin del dolor en Recin Nacidos realizando valoracin de
enfermera y diagnsticos de la NANDA y las intervenciones segn el NIC,
enfatizando en dos intervenciones: El manejo ambiental del dolor y el manejo
del dolor, ellos concluyeron que el recin nacido manifiesta el dolor de una
manera diferente y requiere atencin especializada del personal de enfermera
por ser el profesional que ms interviene en la valoracin del paciente.
Encontraron dificultades por la ausencia de registros especiales para la
valoracin del dolor.
19
unidad de tratamiento del dolor agudo del paciente posquirrgico peditrico y
esta conformado por un grupo de 5 enfermeras: Raquel Serrano, Paloma
Rubio, de pie con Pilar Vsquez, Rosa Notario y Margarita Lubiano. Ellas
afirman que el manejo del dolor en nios es infratratado, por eso es necesario
crear estructuras adecuadas para la gestin de recursos disponibles siendo
esta la razn de la creacin de estas unidades6 con objetivos claros respecto a
la actividad de enfermera con formatos para la valoracin del dolor y
recoleccin de datos adecuada, con esto han demostrado que la participacin
de las enfermeras es activa en la gestin de los modelos sanitarios. La
mayora de los casos tratados son nios con dolor agudo post- operatorio,
aunque se trata a nios con dolor que an no han sido intervenidos,
politraumatizados y, puntualmente episodios agudos de dolor oncolgico.
6
Serrano R. En: Tribuna Sanitaria. Abril 2004. Pg. 20-23
20
nios ms pequeos afirman ellas, no solo sienten el dolor como los adultos, si
no que es posible que lo sientan ms profundamente por que sus sistemas
endgenos son inmaduros a nivel del sistema nerviosos central7. En estos
nios, la observacin del personal de enfermera es fundamental para valorar la
intensidad el dolor y la eficacia teraputica.
7
ibid.
21
5.0. OBJETIVO GENERAL
22
6.0. METODOLOGA
6.1. TIPO DE ESTUDIO:
Descriptivo Pretest- Postest
6.2. POBLACIN
Nios de 1 a 16 aos hospitalizados en la Unidad de Cuidado Intensivo
Peditrico de la Clnica del Nio Jorge Bejarano en el periodo comprendido
entre 12 de Diciembre del 2005 al 12 de Enero del 2006.
6.3. MUESTRA
Nios que en la escala del dolor presenten algn grado de dolor.
6.4. LUGAR DE ESTUDIO
Unidad de Cuidado Intensivo peditrico de la Clnica del nio Jorge Bejarano.
6.5. INSTRUMENTOS
Existen varias formas para realizar valoracin en enfermera que permiten
reunir informacin acerca del paciente de una manera integral, pero ninguna de
estas hace nfasis en la valoracin especfica del dolor.
Se han seleccionado dos mtodos para valorar el dolor en nios que son
reconocidos y aplicados ampliamente:
1. Caras de wong Baker.
2. Escala Numrica.
23
INSTRUMENTO No I VALORACIN DEL DOLOR EN NIOS DE UNO A SIETE AOS DE EDAD
HOSPITALIZADOS EN LA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO PEDITRICO DE LA CLNICA DEL
NIO JORGE BEJARANO.
.
Escala de caras de Wong-Baker
0 1 2 3 4 5
explicar al nio que cada cara corresponde a una persona que se siente
feliz porque no tiene dolor o que esta triste porque tiene mucho o poco
dolor.
Sealar la cara apropiada y decir esta cara
Pedirle al nio que elija la cara que mejor describa como se siente l, ser
especifico sobre que dolor y en que momento.
CALIFICACION GRADO DE DOLOR
0. Esta muy feliz porque no tiene ningn dolor.
1. Tiene un poco de dolor.
2. Tiene un poco mas de dolor.
3. Tiene aun ms dolor que la cara anterior.
4. Tiene mucho dolor.
5. Tiene tanto dolor como pueda imaginarse, aunque no es necesario llorar
para sentirse as de mal.
24
INSTRUMENTO N 2. VALORACIN DEL DOLOR EN NIOS DE UNO A SIETE AOS DE EDAD
HOSPITALIZADOS EN LA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO PEDITRICO DE LA CLNICA DEL
NIO JORGE BEJARANO
Escala numrica
_l____l____l____l____l____l____l____l____l____l____l_
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
En la escala numrica los grados de dolor se definen as:
De 0 a 2 GRADO 1
De 3 a 4 GRADO 2
De 5 a 6 GRADO 3
De 7 a 8 GRADO 4
De 9 a 10 GRADO 5
25
INSTRUMENTO N 3 VALORACIN DEL DOLOR EN NIOS DE UNO A SIETE AOS DE EDAD
HOSPITALIZADOS EN LA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO PEDITRICO DE LA CLNICA DEL
NIO JORGE BEJARANO.
GRADOS DE DOLOR
Para esta clasificacin utilizaremos la valoracin de los signos que presente el
paciente en el momento de la valoracin dado que no contamos con una
respuesta verbal:
La valoracin se calificara de acuerdo al grado de dolor que se califica de 0 a
5 ( 0 mnimo grado de dolor, 5 grado mximo de dolor) evidenciado por la
presencia de:
Diaforesis:
Taquicardia:
Taquipnea:
GRADO 5: el paciente presentara: Diaforesis, Taquipnea y Taquicardia
26
6.6. MTODO ESTADSTICO
Anlisis de Varianza para experimentos de un factor y Comparaciones
Pareadas entre tratamientos.
7.0 PROCEDIMIENTO.
GRADOS 1-2
27
GRADOS 2-3
GRADO 4-5
Manejo ambiental: confort. Manipulacin del entorno del paciente para
facilitar una comodidad ptima Cdigo 6482
28
8.0 RESULTADOS
VALOR
GRADO DE INTERVENCIONES DE
N REVALORACIN ABSOLUTO DE
DOLOR ENFERMERA
CAMBIO
Manejo ambiental- confort
1 2 0 2
Distraccin
Manejo ambiental- confort
2 3 0 3
Estimulacin cutnea
Manejo ambiental- confort
3 2 0 2
Distraccin
Manejo ambiental- confort
4 2 0 2
Distraccin
Manejo ambiental- confort
5 1 0 1
Distraccin
Manejo ambiental- confort
6 1 0 1
Distraccin
Manejo ambiental- confort
7 3 1 2
Estimulacin cutnea
Manejo ambiental- confort
8 1 0 1
Distraccin
Manejo ambiental- confort
9 5 3 2
Admn. analgsico
Manejo ambiental- confort
10 5 1 4
Admn. Analgsico
Manejo ambiental- confort
11 3 2 1
Estimulacin cutnea
Manejo ambiental- confort
12 5 3 2
Admn. analgsico
Manejo ambiental- confort
13 5 1 4
Admn. analgsico
Manejo ambiental- confort
14 4 2 2
Estimulacin cutnea
Manejo ambiental- confort
15 5 3 2
Admn. Analgsico
Manejo ambiental- confort
16 4 1 3
Estimulacin cutnea
Manejo ambiental- confort
17 3 2 1
Estimulacin cutnea
Manejo ambiental- confort
18 5 2 3
Admn. Analgsico
Manejo ambiental- confort
19 3 1 4
Estimulacin cutnea
Manejo ambiental- confort
20 4 2 2
Estimulacin cutnea
Manejo ambiental- confort
21 5 2 3
Admn. analgsico
Manejo ambiental- confort
22 4 1 4
Estimulacin cutnea
29
Con estos datos recopilados, se han seleccionado tres grupos representativos
de los tratamientos, correspondientes al los grados de dolor (1 2, 3 4, y 5),
con el fin de adaptar los tratamientos a la meta de el anlisis estadstico; y se
tomaron como datos de referencia los valores absolutos de cambio, ya que
estos son los indicadores de mejora en el paciente.
H0: M1 = M2 = M3
H1: Por lo menos dos medidas no son iguales
30
La primera hiptesis 0 que las varianzas poblacionales de los tratamientos son
todas iguales, mientras que la hiptesis 1, su opuesta, que por lo menos 2 de
las varianzas poblacionales son distintas.
Donde se declara crtico el punto en que los valores son mayores a prueba de
la distribucin de probabilidad F, con un nivel de significancia ( ) de 0.05,
para los valores:
k = # de tratamientos = 3
k 1 = 2
n1 = Cantidad de muestras en la poblacin 1 = 6
n2 = Cantidad de muestras en la poblacin 2 = 9
n3 = Cantidad de muestras en la poblacin 3 = 7
n1 1 = 5
n2 1 = 8
n3 1 = 6
31
( n1 1) + ( n2 1) + ( n3 1) = 19
Entonces
f 0.05 [2,19] = 3.52
3 .52
5. Calculo del valor verdadero del estadstico de prueba: Con el fin de calcular
el estadstico de prueba sin extenderse al complicado anlisis matemtico, se
escribieron en la siguiente tabla los valores correspondientes al proceso de
encontrar el verdadero valor del estadstico de prueba.
32
Esta conclusin se aleja de la meta original, pero no es la conclusin final, ya
que es necesario eliminar la variable exgeno de la diferencia en los tamaos
de la muestra y de la fuerte efectividad de lo analgsicos, para lo cual se
procede a realizar las comparaciones pareadas.
1 1
LSD = t MSE +
n1 n2
Donde t es 2.093, MSE es la primera varianza muestral, y las n son los
tamaos de la muestra en los dos tratamientos a evaluar.
DIFERENCIA DE
COMBINACIN LSD ES SIGNIFICATIVO?
PROMEDIOS
N1 Y N2 2.1086 0.7222 NO
N2 Y N3 2.2258 1.5000 NO
N1 Y N3 2.0162 0.7777 NO
33
Esta tabla comprueba que en las pruebas pareadas, en ninguna combinacin
posible se puede rechazar la hiptesis de equivalencia de las varianzas
poblacionales (H0); esto es, que si a nivel general se puede apreciar diferencia
entre los tratamientos, al momento de evaluar los grupos en las proporciones
de la muestra que afectan, los resultados son similares; es decir, por ejemplo,
que los resultados de el primer grupo, al eliminar la presencia de dolor
completamente, se asemejan a los resultados del grupo 2 en el alcance del
efecto de este tratamiento.
9. 0 CONSIDERACIONES ETICAS
34
10. CRONOGRAMA
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
2004 2005 2006
OC NO FE MA MA JU AG SE OC NO
ACTIVIDAD T V DIC EN B R AB Y N JUL O P T V DIC ENE FEB
del problema
Revisin de la
literatura
Formulacin de
objetivos
Metodologa
Elaboracin de
consentimiento
informado
Elaboracin de
instrumentos para
La recoleccin de
informacin
Presentacin al
comit tico de
investigacin
Recoleccin de
informacin
Anlisis de
datos
Informe final
35
11. PRESUPUESTO
FUENTE
RUBROS TOTAL
CONTRAPARTIDA.
PERSONAL 11.244.000 11.244.000
EQUIPOS 580.000 580.000
MATERIALES 250.000 250.000
SALIDAS DE CAMPO 80.000 80.000
MATERIAL BIBLIOGRFICO 240.000 240.000
TOTAL $ 12.394.000,00 $ 12.394.000,00
RECURSOS
NOMBRE DEL FUNCIN
INVESTIGADOR / FORMACIN
DENTRO DEL TOTAL
EXPERTO/ ACADMICA DEDICACIN
AUXILIAR PROYECTO CONTRAPARTIDA
VALOR
EQUIPO (CONTRAPARTIDA)
FONENDOSCOPIOS 80.000
CAMARA FOTOGRAFICA 500.000
$
TOTAL 580.000,00
36
Tabla 12.4 Bibliografa (en miles de $)
FUENTE
Item Justificacin Total
Contrapartida
Informacin para
marco teorico y
LIBROS metodologa 180.000 $ 180.000,00
informacin sobre
REVISTAS estudios previos 70.000 $ 70.000,00
FUENTE
Item Costo unitario # Total
Contrapartida
Transporte
Urbano 1.000 80 80.000 $ 80.000,00
fuente
Materiales* Justificacin Total
Contrapartida
Aplicacin de
instrumento,
informes escritos
preliminares y
Papelera final 120.000 $ 120.000,00
Cartucho
impresora Impresin 130.000 $ 130.000,00
37
12. CONCLUSIONES
Los promedios de alivio por grupo no difieren mas all de 2 unidades, lo que
los hace niveles de alivio con una semejanza superior al 50%; es decir,
valores con un nivel similar.
13. RECOMENDACIONES
Disear la gua de manejo de dolor para ser implementada en las UCIP de esta
y otras instituciones.
38
mtodo cientfico al ser aplicado a un grupo de pacientes que presentan un
sntoma tan cotidiano en la unidades de cuidado intensivo como lo es el dolor.
PERFIL PROFESIONAL
Experiencia en atencin directa, al paciente peditrico en los servicios de:
Unidad de cuidado intensivo peditrico, unidad oncologa, urgencias, clnicas
Quirrgicas, clnicas mdicas. Manejo de personal, apoyo en la formacin,
Organizacin y estructuracin del programa de atencin oncolgica.
PERFIL PROFESIONAL
39
15. BIBLIOGRAFIA
40
http://www.colciencias.gov Gua para la presentacin de proyectos de
investigacin.
http://www.terra.es/personal/dueas/homes. htm.
41