Sunteți pe pagina 1din 44

BAREM DE CUNO TINT E PENTRU EXAMENUL PRACTIC DE ORTOPEDIE TRAUMATOLOGIE

1. Foaia de observatie clinica in Ortopedie Traumatologie


- F.O. este compus din 6 pri:
I. Date personale ale bolnavului
II. Date anamnestice
III. Examenul obiectiv
IV. Explora rile paraclinice
V. Evoluia bolii, regimul alimentar, tratamentul aplicat i eficiena acestuia
VI. Epicriza
- Din Partea I reinem:
- va rsta pacientului care este creteriu de diferentiere al tumorilor maligne/benigne;
- grupa de sa nge s i alergiile elemente importante n operatiile chirurgicale.
- Din examenul anamnestic (subiectiv) putem afla:
- motivele internarii: simptome care ne-ar putea ghida n investigatiile urma toare;
- APP fracturi, osteoporoza, tumori etc.;
- AHC displazia congenitala de sold;
- conditii de viata s i de munca : alcoolism-NACF, corticoterapie-NACF Fizioter ??
- din istoricul bolii putem afla: momentul traumatismului suferit, conditiile de producere,
primul ajutor, daca persoana a purtat garou, daca a avut nevoie de resuscitare cardio-respiratorie
sau de imobilizare provizorie; caracterul durerii, febra etc.
- Examenul clinic obiectiv: este general (pe aparate s i sisteme) s i local.
- Examenele paraclinice:
- Hemoleucograma: Hb = anemie, leucocitoza = infectii. Formula leucocitara cu predilectie LY=TBC.
- VH moderat crescut = osteoartrita bacilara ; foarte crescut = guta , septicemie.
- TGO/TGP: daca persoana prezinta ciroza sau insuficienta hepatica nu putem interveni.
- Probe renale: IRC nu putem inverveni.
FA cres te n MT, boli de ficat s i tumori benigne. Impreuna cu calcemia cresc n boala
Rechlinghausen sau Hiperparatiroidism.
- Glicemia : DZ important pentru sa ngerarile active.
- IDR la tuberculina = TBC.
- Radiografie standard
. - Ecografia.
- CT.
- RMN pentru tumori, NACF.

2. Examenul imagistic clasic: citirea si interpretarea radiografiilor


- Examenul radiologic standard dateaza de aproape 100 ani.
- explorarea radiologica ra ma ne una dintre cele mai utile s i la ndema na metode de diagnostic
imagistic.
- radiografia simpla ofera informatii simultane asupra mrimii, formei, densitii" tisulare
i arhitecturii osoase;
- aceste caracteristici interpretate n contextul clinic specific, pot sugera, de regula , un
diagnostic sau cel putin un grup posibil de diagnostice.
Citirea s i interpretarea radiografiei
- ecventa logic a examinrii este: esuturi moi - os - articulaie - asociere diagnostic.
- numele de pe film trebuie sa fie a pacientului n cauza ;!
- erorile de identificare constituie o sursa potentiala de confuzie privind diagnosticul final s i
indicatia terapeutica .!!
Tesuturile moi
- examinarea lor este adesea omisa. Examenul va observa modificarile de forma si variatiile
de intensitate.
Forma
- Planurile musculare pot fi adesea vizibile si pot releva hipotrofii sau hipertrofii
- Contururile pomelate, neregulate in jurul soldului sugereaza un revarsat articular
- O tumefactie a partilor moi din jurul articulatiilor interfalangiene ale mainii poate fi primul
semn radiologic al unei poliartrite reumatoide
Densitatea
- Cresterea densitatii in tesuturile moi poate fi consecutive proceselor de calcificare dintr-un
tendon, un vas sanguine si sugereaza un hematon sau un abces
- Localizarea precisa a corpilor straini necesita incidente multiple
- caderea densitatii tesuturilor moi se datoreaza fie grasimii (cel mai radiotransparent
testut), fie gazului
- Recunoasterea bulelor de gaz poate fi asociata cu diagnosticul precoce al gangrenei gazoase.
Oasele
In studiul oaselor s i articulatiilor se va stabili un model de investigatie bazat pe anatomia
locala .
Pentru coloana vertebral, se vor evalua:
- aliniamentul general al vertebrelor,
- spatiile discale
- fiecare vertebra separat-pornind de la cap ca tre pediculi, articulatiiinterapofizare s i apofizele
spinoase.
Pentru bazin, se vor verifica:
- daca forma oaselor este simetrica s i pozitia lor este normala ,
- aspectul s i pozitia ramurilor pubiene s i a tuberozita tilor ischiatice,
- in final, aspectul capului femural, bilateral, s i a extremita tilor superioare ale femurului,
compara nd, ntotdeauna, bilateral.
Pe parcursul acestei evaluri se vor nota: anomaliile de form, densitate i
arhitectur.
- Osul, ca ntreg, poate fi angulat, deformat, cu canalul medular la rgit, ca n boala Paget;
- o deformatie localizata a osului sau ngros are se poate datora unui proces de osteoformare
excesiv de tip neoosteogenetic, posibil tumoral.
- periostul -apozitia periostala estecaracteristica n: procesele infectioase, fracturi n curs de
consolidare sau n tumori maligne, ca nd au un caracter particular.
- e va examina, de asemenea, corticala osului pentru a evidentia:
o distructiile s i ntreruperile n continuitatea sa n cazul tumorilor maligne,
o cres terea de densitate osoasa (osteoscleroza)
o diminuarea densita tii osului (osteoporoza).
Articulatiile
Din punct de vedere radiologic, articulatia se compune din oasele care se articuleaza s i
spatiile" dintre ele;
patiul articular" este o notiune care nu este conforma strict cu realitatea, deoarece ea este
corespunza toare unui spatiu virtual ocupat de un film de lichid sinovial s i cartilajul articular
radiotransparent, care variaza n grosime de la 1mm la 6-8mm.
Se vor evalua:
- orientarea generala a articulatiei s i congruenta extremita tilor osoase;
- examen comparativ ntre partea afectata s i cea controlaterala , normala ;
e vor identifica:
- ngustrile sau asimetriile de spatiu articular, care semnifica diminuarea de grosime a
cartilajului articular, semn clasic de artroz.
tadiile evolutive ulterioare ale distructiei articulare(coxartroza) se evidentiaza prin:
- ntreruperea corticalelor osoase subjacente ;
- zone chistice radiotransparente;
- eroziuni periarticulare;
- osteoscleroza n oglinda ;
- osteofitoza marginala .
Liniile cu densitate crescuta prezente n interiorul spatiului articular se pot datora
calcifica rilor cartilajului (condrocalcinoza ) sau meniscurilor.
Corpii liberi intraarticulari, n cazul n care sunt radioopaci, apar ca nis te pete rotunde sau
neregulate care se suprapun peste structurile normale.
3. Imagistica speciala: tipuri, indicatii
Tomografia-tom
examen care ofera o imagine concentrata asupra unui anumit plan, selectat.
Ca nd se studiaza sectiunile succesive, pot fi relevate leziuni care, n mod normal, scapa sau
sunt obscure, pe radiografiile standard.
Metoda este utila n diagnosticul :
- necrozei osoase segmentare;
- fracturilor cu tasare ale osului spongios; (fracturile corpurilor vertebrale sau ale platourilor
tibiale);
- leziuni mici,radiotransparente,(osteoamele osteoide s i abcesele osoase);
Foarte reputata n trecut, tomografia conventionala a fost, actualmente, nlocuita cu succes
de tomografia computerizata .
Tomografia computerizat (CT, scanner)
imagini sectionate" prin anumite planuri tisulare selectate, dar cu o putere rezolutiva mult
crescuta .
Avantaje:
- imaginile sunt transaxiale (similare sectiunilor anatomice transverse),
- expune planurile anatomice, niciodata vizualizate pe radiografia standard.
- sectiuni spatiate la intervale de 5-10 mm.
Deosebit de utila n :
- evaluarea dimensiunilor tumorale;
- vizualizarea disemina rilor tumorale,
- diagnosticarea afectiunilor vertebrale (prolaps discal intervertebral, tumori),
Rezonana magnetic nuclear (RMN)
RMN se bazeaza pe emisiile de radiofrecventa ale atomilor s i moleculelor din tesuturile
expuse actiunii unui ca mp magnetic static.
Imaginile produse de aceste semnale sunt similare celor ale scana rilor CT, dar prezinta o
calitate rezolutiva superioara s i o diferentiere tisulara mai rafinata .
Principalele indicatii ale acestei investigatii imagistice sunt n:
- diagnosticul precoce al ischemiei s i necrozei osoase,
- diagnosticul durerilor la nivelul coloanei s i a patologiei spinale
- n evidentierea mecanismelor traumatice care produc leziuni n tesuturile moi s i cartilagii.
Datorita fiabilita tii sale, a caracterului sa u neinvaziv s i ecologic (absenta riscului de
iradiere), asista m n prezent la o tendinta de utilizare excesiva sau abuziva a acestei metode.
De aceea, este bine de reamintit ca , des i este o metoda de investigatie imagistica
performanta , ea nu este, totus i, deca t una din numeroasele metode de investigatie s i diagnostic, pe care le are,
n prezent, la dispozitie medicul.
Ecografia
Ultrasunetele generate de un traductor pot penetra o portiune de ca tiva centimetri n
profunzimea tesuturilor moi;
Cu ajutorul echipamentelor moderne, tesuturile ava nd densita ti variabile pot fi reprezentate
sub forma de imagini n diferite nuante de gri, permitand o definire anatomica rezonabila .
Afis area simultana pe ecran ofera o imagine dinamica , mult mai utila deca t cea obis nuita ,
statica , de pe pla cile transparente.
Marele avantaj al acestei tehnici este ca echipamentul din care este compus este simplu s i
us or de transportat, chiar portabil, puta nd fi folosit aproape oriunde, neinvaziv s i fa ra efecte secundare
nocive.
In functie de structura , diferitele tesuturi sunt caracterizate ca fiind:
- hiperecogene,
- -medioecogene,
- hipoecogene sau non-ecogene.
Chisturile lichidiene sunt non-ecogene sau hipoecogene;
Organele semisolide prezinta grade diferite de ecogenitate, fapt care permite identificarea lor
spatiala .
Indicatii:
- 1.identificarea leziunilor profunde, chistice", cum ar fi: hematoamele, abcesele, chisturile
poplitee s i anevrismele arteriale;
- 2.detectareaa fluidelor intraarticulare, efuziuni sinoviale;
- 3.monitorizarea aspectelor evolutive ale s oldului iritabil;
- 4.screening, n evaluarea nou-na scutilor pentru depistarea precoce a displaziei congenitale a
s oldului;
- 5.diagnosticarea rupturilor de mus chi ai coafei rotatorilor la uma r;
Scintigrafia
Principiu : emisia fotonica de ca tre radionuclizi, captata de tesuturile specifice
Izotopul ideal este99Te, care prezinta caracteristicile energetice optime pentru imaginile cu
camera gamma. Timpul sa u de njuma ta tire este relativ scurt (6 ore), iar eliminarea sa din organism este
rapida ;
Un nivel de activitate sca zut evidentiaza rapid zonele de captare intensa din respectivul
tesut;
Doua faze:
o faza de perfuzie-Imediat dupa injectare,ca nd substanta se afla nca n torentul circulator
sau nspatiile perivasculare, interstitiale ;
o faza osoas-survine trei ore mai ta rziu, ca nd izotopul a fost captat de os;
- n faza precoce, de perfuzie, tesuturile moi, vascularizate,periarticulare, produc cea mai
ntunecata (adica cea mai activa ) imagine;
- In faza osoasa,trei ore mai ta rziu, aceasta activitate se estompeaza s i contururile osoase
devin mai clare, cea mai intensa activitate fiind prezenta n tesutul spongios din epifizele oaselor lungi.
- Modificrile de radioactivitate sunt semnificative ca nd sunt distinct localizate sau
asimetrice.
Patru tipuri de modificri:
- activitatea crescuta n timpul fazei de perfuzie, datorata perfuza rii intense a
tesuturilor moi, este unul din semnele cardinale ale inflamatiei (sinovita acuta saucronica );
- activitatea sca zuta n faza de perfuzie, mai putin nta lnita , semnifica insuficienta vasculara
locala ;
- activitatea crescuta n faza osoas :
- - captare izotopica excesiva n fluidul osos extracelular sau ncorpora rii avide din tesuturile
neo-osteogenice,
- - existentei unei fracturi, infectii, tumora locala sau necroza aseptica n curs de vindecare;
- activitatea sca zuta n faza osoasa :
- -absentei de aport sanguin,(capului femural dupa fractura de col femural),sau
- -nlocuirea tesutului osos cu tesut patologic.
Indicaii :
a) diagnosticul fracturilor de oboseala sau a altor fracturi fa ra deplasare, care nu sunt
evidentiate de radiografiile simple;
b) detectarea unui mic abces osos sau a unui osteom osteoid;
c) investigarea s i diagnosticarea decimenta rii aseptice s i septice a protezelor implantate;
d) diagnosticarea ischemiei capului femural din necroza aseptica a capului femural la adult;
e) detectarea precoce a metastazelor osoase.

4. Diagnosticul osteoartritei bacilare: anamnestic, clinic, biologic, imagistic


Tuberculoza vertebrala= forma cea mai comuna 50 % din cazurile de TB osteoarticulara
Alte localizari osteoarticulare:umar, tecile tendinoase,sold, genunchi, picior, cot,pumn
Etiopatogenie:
Propagare: diseminare hematogena de la un focar activ sau latent (frecvent pulmonar,
ganglioni limfatici, alte viscere)
Invazie articulara:
- direct: vasele sinoviale
- indirect:
-leziuni epifizare-adult
-leziuni metafizarecopil
ce erodeaza osul, ajungand in final in articulatie (distrugerea cartilajului incepe in periferie)
infectia poate porni din os sau membrana sinoviala, dar fiecare o infecteaza rapid si pe cealalta
Leziuni bacilare: tesut de granulatie, eroziuni, necroza de coagulare, reactie periostala si
neoformare osoasa in jurul ariilor litice
Diagnostic pozitiv
emne clinice: sunt nespecifice!!!
Generale: debut insidios, monoarticular subfebrilitate, astenie, anorexie, scadere ponderala,
transpiratii nocturne, tahicardie, anemie
Locale: dureri cu accentuare nocturna, limitare dureroasa a mobilitatii articulatiei interesate,
tumefactie, hipotrofie musculara, adenopatie regionala
Tablou biologic
ange :
limfocite crescute
Hb scazuta
VH crescut(pacientii cu stadii active);
Repetarea analizelor la 3-6 luni ne indica evolutia procesului tuberculos.
Testul Mantoux (intradermoreactia):
reactie de hipersensibilizare de tip IV;

Intradermoreactia la tuberculina 2 u PPD


Confirmarea diagnosticului de tuberculoza:
1. Punctie-aspiratie, biopsie
Diagnostic de certitudine:
- analiza unui fragment de tesut (granulatii, sinoviala, os, ganglion limfatic sau margine a unei
ulceratii)
Microscopic:
- celule epiteliale inconjurate de limfocite cu sau fara necroza centrala
- foliculul tuberculos
Aspiratul sinovial:
- leucocite crescute, glucoza scazuta, mucina scazuta
- util in testele serologice
-nu este un material potrivit pentru microscopie
2. Inocularea la animalul de exerienta (cobai, porc de Guineea)
3. Examenul direct si cultura
Examen direct:
- coloratie Ziehl Nielsen sau Kinyoun evidentiaza bacilul Koch ca bacil acido-alcoolo-
rezistent;
- coloratia cu auramina evidentiaza bacilul Koch la microscopia cu fluorescenta;
Cultura:
- mediu Loewenstein-Jensen (4 saptamani)
4. Teste serologice si tehnici de biologie moleculara
Testul ADA
- Cel mai bun test de depistare precoce a TBC, simplu, necostisitor, realizabil pe toate fluidele
biologice.
- PCR Polymerase Chain Reaction - reactia in lant a polimerazei
- Testul QuantiFERON-TB (2001)
- Testul Ewer (2003)
Imagistica
Rx:
obligatoriu
modificarile radiologice sunt evidente dupa 4-8 sapt de la debutul simptomatologiei
specificitate redusa: nu diferentiaza infectia tuberculoasa de cea cu piogeni sau fungi
completat cu CT, RMN: pentru evaluarea extensiei leziunilor si util pentru abordarea
chirurgicala
Aspecte radiologice in osteoartrite:
pensarea progresiva a spatiului articular
osteoporoza subcondrala
eroziuni osoase periferice
distructii osoase in stadii avansate

5. Etape de evolutie a osteoartritei bacilare: semne clinice, biologice si radiologice


Debut: bacilul Koch din zona de primo-infectie (de obicei pulmonara ) merge de obicei pe cale
hematogena sau limfatica pa na la nivelul sinovialei articulare unde se cantoneaza , determinand sinovita
bacilara (cazeum) sau poate ajunge pa na n canalul medular (medulohaversita ).
- imptome generale: subfebrilitate, scadere n greutate, inapetenta.
- emne locale: durere nespecifica , de obicei mecanica , uneori us oara ma rire de volum, durerea
cres te n intensitate s i determina n final impotenta functionala .
- Radiologic: discreta ma rire de volum a interliniului articular, osteoporoza us oara , difuza .
Faza de stare: cazeumul determina distructia cartilajului s i a osului, cu formare de caverne de
cazeum, abcese reci (evolutie lenta , cu reactie inflamatoare modesta , cu tendinta la migrare la distanta de
locul de origine; asociaza un triplu pericol: toxic, mecanic, fistulizare), care sunt exteriorizate n teci
tendinoase.
- imptome generale: stare alterata cu subfebrilitate, sca dere n greutate, anemie (semne de
impregnare bacilara ).
- emne locale: tumora alba de genunchi, adica articulatie globuloasa cu tegumente palide,
circulatie colaterala , durere permanentizata , luxatii/subluxatii, pozitii vicioase.
- Radiologic: distructii osoase, luxatii/subluxatii, amputarea capului femural, distructia
acetabulului, pierderea conturului osos, ma rirea acetabulului, mics orarea s i apoi pierderea interliniului
articular, geode epifizare, fa ra reactie periostala sau umbra abcesului rece n pa rtile moi vecine.
Rezoluie: se rezolva focarul infectios, se refac trabeculele osoase care sunt casante, anchiloza
fibroasa sau artroza.
- emne generale: stare generala mai buna .
- imptome locale: limitarea mobilita tii, pozitii vicioase, diformita ti.
- Radiologic: reaparitia conturului osos, osteorezolutie cu zone de osteosondensare, ascensionarea
cu luxatie intracotiloidiana , anchiloza osoasa .

6. Tratamentul osteoartritei bacilare in functie de etapele de evolutie: medicamentos,


ortopedic si chirurgical
Tratamentul medicamentos
asigura vindecarea leziunilor osteoarticulare la pacientii ce nu necesita tratament
chirurgical
elimina riscul diseminarii miliare si meningeale
diagnosticul precoce si tratamentul corect vindeca fara sechele articulare sau diformitati
prognosticul depinde de stadiul afectiunii in care incepe tratamentul specific
Chimioterapia antituberculoasa
Tuberculostatice de prima linie:
IZONIAZIDA 5mg/kg c/zi
RIFAMPICINA 10mg/kg c/zi
TREPTOMICINA 15mg/kg c/zi
PIRAZINAMIDA 35mg/kg c/zi
ETAMBUTOLUL 30mg/kg c/zi
THIACETAZONA 150mg/zi, in asociatie cu Izoniazida, nu cu treptomicina
Microbiologic daca este rezistent la izoniazida si rifampicina =
mycobacterie multidrog rezistenta
Tuberculostatice de rezerva (linia a doua):
Capreomicina
Kanamicina
FLluorochinolonele(Ciprofloxacina)
Ethionamida
Cycloserina
Acid paraaminosalicilic (PA)
mai putin eficiente si mai toxice deca t linia I
se administreazala pacientii care dezvolta rezistenta
Medicamente noi:
- amikacina
- rifabutin
- claritromicina
- clofazimina
Tratamentul ortopedic
Indicatii: tuberculoza sinoviala pura, artrita in stadiile precoce, artrita in stadiile avansate
(III,IV) ale membrelor superioare
In stadii active: repaus in pozitii functionale sau atele posturale. Imobilizarea prelungita
duce la anchiloza spontana cand distructiile articulare sunt importante.
In stadii incipiente: mobilizare intermitenta, activa, asistata 1-2 ore si tratament
medicamentos corect.
Extensia continua: corectia atitudinilor vicioase si repausul articulatiei afectate
prijinul partial ajutat de ca rje axilare: autorizat la 3 luni de la inceperea tratamentului
tuberculostatic;
prijinul integral si reluarea activitatii: permise numai dupa stabilizarea procesului bacilar;
Tratamentul chirurgical ( principii )
Indicatii:
stadii stabilizate,
precoce, inaintea aparitiei rezistentei la tuberculostatice (1-4saptamani
chimioterapice 7/7),
diagnostic incert,
leziune rezistenta la terapia medicamentoasa
Nu inlocuieste chimioterapia antituberculoasa de lunga durata
e intervine chirurgical:
in majoritatea cazurilor (sinovectomie si debridare)
cand rezultatul terapeutic nu este satisfacator (artroplastie excizionala pt sold si cot)
cand vindecarea a dus la o anchiloza dureroasa (artrodeza gleznei, pumnului,
genunchiului)
e recomanda artroplastia daca boala nu a recidivat in ultimii 10 ani (3-5 luni de
chimioterapie dupa interventia chirurgicala)
Metode chirurgicale
biopsie+sinovectomie+asanare
excizie chirurgicala (focare juxta articulare) +debridare (sinoviala, sechestre, cavitati
cu cazeum)
osteotomii juxta articulare (diformitati fixate) +sinovectomie +debridare
artrodeza in pozitie functionala (genunchi, pumn, glezna, sold)
rezectie artroplastica (cot)
artroplastia totala (sold, genunchi, dupa stabilizare + 3-5 luni de tratament
tuberculostatic postoperator)
artrodeza vertebrala corectoare (distructii osoase progresive sub tratament,
simptomatologie neurologica asociata)
Tratamentul chirurgical
Tratamentul abceselor:
epansamente articulare mari, palpabile:
punctie + aspiratie;
instilatie treptomicina 1000mg + Izoniazida 300mg la fiecare aspiratie;
abcese:
punctie;
drenaj chirurgical (cand punctia-aspiratie este ineficienta, daca dau tulburari
de compresiune sau cresc in volum la 2 examinari Rx succesive sub tratament tuberculostatic);
abcese paravertebrale:
drenaj chirurgical, ca nd induc complicatii (tulburari de respiratie si
deglutitie, paraplegii, cresterea in volum in ciuda tratamentului corect administrat)
ulceratii si fistule:
majoritatea se inchid dupa 6-12 saptama ni de tratament sistemic;
sub 1% din cazuri necesita excizia traiectului fistulos
TRATAMENT:
- tratamentul este medico-chirurgical si igieno-dietetic
- tratamentul medical consta in administrarea de tuberculostatice si punerea in repaos a
articulatiei; chimioterapia antituberculoasa se face prin asocierea a 3-4 medicamete tuberculostatice, zilnic, o
perioada lunga de timp (3-9 luni) in functie de localizarea si gravitatea infectiei urmata de administrarea
intermitenta (2/7) o perioada mai lunga de timp sub control clinic si biologic permanent, in principiu pana la
eliminarea focarului infectios.
- punerea in repaos, suplineste imobilizarea gipsata si consta in repaosul strict la pat o perioada de
3-6 luni cu mentinerea unei mobilitati articularea active si reluarea treptata a mersului fara sprijin, apoi cu
sprijin ajutat. In cazuri grave cu durere si atitudini vicioase se practica imobilizarea gipsata pana la
remisiunea simptomelor si normalizarea probelor biologice.
- tratamentul chirurgical se practica in functie de cele 3 stadii ale bolii:

La debut, pentru a confirma diagnosticul se practica biopsie sinoviala, concomitent cu


sinovectomie, in scop terapeutic
Perioada de stare: excizia abceselor reci
Faza de rezolutie (sechele)=diverse int chirurgicale pentru a reda functionalitatea
articulatiei afectate; artrodeze, osteotomii, artroplastia protetica a unei articulatii in situatia unei articulatii
vintecate de tuberculoza, dar compromisa anatomic si functional
- tratamentul igieno-dietetic=hiperproteic, hipercaloric, diversificat, bogat in vitamine si asociat cu
o cura de statiuni montane))
7. Clasificarea osteomielitelor
Osteomielita acuta a adolescentului -calin
-e produce frecvent la varste cuprinse intre 5-15 ani, avand ca agent etiologic stafilococul auriu sau
alti germeni. Poarta de intrare este de obicei cutanata(furuncul, plaga), otica, amigdaliana, digestiva, urinara,
respiratorie. e produce o bacteriemie cu localizare in metafizele oaselor lungi unde circulatia sangvina este
lenta, frecvent aproape de genunchi.
Osteomielita acuta a adultului - delia
Osteomielita cronica

8. Diagnosticul osteomielitei acute a adolescentului(calin): anamnestic, clinic, biologic, imagistic


Debutul este uneori brutal, cu febra, frisoane, tahicardie, varsaturi, agitatie, oligurie. Palparea
aparatului locomotror, indeosebi metafiza inferioara a femurului descopera o zona dureroasa, alteori
durerea este spontana si se accentueaza progresiv, apare tumefactia locala, circulatie colaterala, tegumentele
sunt calde, iar la palpare se poate decela o impastare;
Anamneza evidentiaza un istoric sugestiv cu poarta de intrare descrisa anterior
Examenul de laborator evidentiaza leucocitoza cu polinucleoza, hemoculturi pozitive, VH
crescut, urocultura uneori pozitiva
Radiologic sunt semne minime: o mica reactie periostica corticala, si o osteoporoza discreta
metafizara
In cazul in care infectia nu se remite, adica VH are in continuare valori ridicate, leucocitoza
prezenta, iar local tegumentele sunt destinse cu caldura si durere la palpare
Radiologic se remarca un lizereu periostal care impinge corticala osoasa, cu aspect
caracteristic dupa un interval de 10-14 zile de la debutul clinic al bolii, acesta este semnul radiologic unui
abces periostic in curs de formare care trebue evacuat, cu posibilitatea de evolutie catre osteomielita
prelungita sau chiar osteomielita cronica.

9. Etape de evolutie a osteomielitei acute a adolescentului: semne clinice, biologice si


radiologice
Din punct de vedere anatomo-patologic, se disting 2 faze :
O faza congestiva (pana la 48h) : reactie osoasa la insamantarea microbiana, caracterizata
prin vasodilatatie si exudatie care detrmina o crestere a presiunii intraosoase deoarece tesutul osos este rigid
si lipsit de elasticitate ; cresterea de presiune explica aparitia durerii intense si oprirea circulatiei sangvine
atat prin compresiune cat si prin tromboza
O faza de supuratie : medulita cu microabcese care evolueaza spre periost, formand
abcesul subperiostic si spre canalul medular ; Cartilajul de crestere este o bariera impotriva infeciei, iar
distrugerea sa duce la artrita supurata ; tromboza vasculara determina necroza osoasa cu formarea de
sechestre, iar la periferia zonei necrozate apare un proces osteogenic cu formare de os nou sub forma de
straturi concentrice.
Necroza : faza finala in lipsa tratamentului
Din punct de vedere clinic, putem deosebi faza de debut brutal cu febra, frison, tahicardie,
tahipnee, agitatie, oligurie, varsaturi si cu examene de laborator sugestive pentru infectie : leucocitoza si VH
crescut.
Daca tratamentul este instituit corect si prompt, evolutia de cele mai multe ori este spre
vindecare, in 4-8 zile, cu normalizarea fenomenelor clinice si ale valorilor probelor biologice.
Alteori, chiar in ciuda unui tratament bine condus, evolutia poate fi nefavorabila catre un
abces periostic sau catre osteomielita cronica .

10. Tratamentul osteomielitei acute a adolescentului


e instituie de urgenta cu administrarea de antibiotice in doze masive, se imobilizeaza in
aparat gipsat regiunea afectata si se administreaza un tratament adjuvant(reechilibrarea hipovolemica,
administrarea de vitamine, transfuzii de sange, ser glucozat, gama-globuline).
Interventia chirurgicala se impune in caz de abces colectat si se continua tratamentul
medicamentos pana la normalizarea VH-ului
Daca dupa drenajul abcesului semnele subperiostice persista, poate fi necesara trepanatia
minima la nivelul focarului.

11. Osteomielita acuta a adultului- delia


e produce in conditii anatomice diferite decat la adolescent
udura cartilajului articular favorizeaza comunicarea intre metafiza si epifiza cu risc de
artrita supurata mai frecvent decat la adolescent si copil
cleroza periostului si rezistenta scazuta la infectie a maduvei oasoase fac ca localizarea sa
fie esentialmente diafizara, abcesul periostal neputandu-se dezvolta datorita aderentei periostului la corticala
Clinic, debutul este adeseori polimorf, fara semne acute evidente, evoluand cu o stare febrila
sau subfebrila o lunga perioada.
Radiologic, se constata o imagine osteolitica mai mult sau mai putin limitata, inconjurata
de o zona sclerotica, de osteocondensare diafizara
Rareori se pune in evidenta un abces central sau geode de sechestru osos in interior,
imaginea tipica de osteomielita cronica spre care a evoluat osteomielita acuta nediagnosticata si netrata in
timp util.

12. Osteomielita cronica: clasificare


Osteomielita cronica ca faza evolutiva a unei osteomielite acute a copilului
evolutie cronica intrerupta de pusee acute: durere, febra, fistulizare, retentie de puroi,
urmate de aparenta vindecare -> cronicizare -> complicatii locale si generale (amiloidoza hepato-renala)
Osteomielita cronica de la inceput: sunt forme rare, caracterizate de absenta episodului
acut, nu exista fistule si nici supuratie evidenta, durerea fiind simptomul principal
Osteomielita hiperostozanta si necrozanta (Trelat) caracterizata prin durere care pare
calmata de repaos, clinic se observa o ingrosare diafizara dura sugerand existenta unei tumori, culturile din
biopsie fiind insa pozitive pt stafilococ de obicei
Abcesul central al osului (Brodie): durere locala cu exacerbare nocturana, Rx arata o
cavitata metafizara inconjurata de o zona de condensare
Abcesul osifluent cronic (osteoperiostita albuminoasa Ollier): colectie lichidiana de
volum apreciabil ce sugereaza un abces rece, intraoperator se observa aspectul lichidului de albus de ou.
Osteomielita cronica sclerozanta Garre

13. Diagnosticul osteomielitei cronice


Clinic local: tegument retractat, aderent, cianotic, sau edematiat cu amiotrofie intinsa a
membrului, numeroase cicatrici retractile post-fistule sau de la interventii chirurgicale anterioare
Radiografie: zona centrala de osteoliza bine circumscrisa incadrata de o zona de osteoscleroza
masiva, sechestru; semne de distructie si reconstructie osoasa, caracteristica este hiperostoza care ingroasa
si deformeaza osul, pe acest fond apar geode si zone de sechestre.

14. Tratamentul osteomielitei cronice


Tratament general: corectarea eventualelor anemii sau diferitelor deficiente si stimularea
rezistentei antiinfectioase a organismului
Tratament antibiotic: antibioterapie conform antibiogramei, insa nu pot ajunge la microorg
din abcese, geode sau sechestre
Tratament chirurgical: excizia completa a traiectelor fistuloase si a leziunilor infectate ale
partilor moi si a osului urmata de acoperire cutanata cu instilatie-aspiratie cu antibiotice o perioada lunga de
timp

15. Osteita cronica posttraumatica


Complicatia majora a fracturilor deschise dar si una dintre complicatiile cele mai grave
ale interventiilor chirurgicale osoase cu focar dechis. Germenul cel mai frecvent incriminat este stafilococul
auriu
Circumstantele clinice in care se pune in evidenta osteita posttraumatica difera:
-Evidenta, urmare a unei supuratii postoperatorii sau posttraumatic imediat
-Intr-o pseudartroza sau intarziere de consolidare aparent inexplicabila la care se observa semne
radiologice sugestive: reactie de osteoliza in jurul suruburulor, demontaj progresiv al materialelor de
osteosinteza
-Tarziu la o mare distanta de osteosinteza fara probleme la inceput, cand apar semne de osteita
cronica
Examenul local pune in evidenta unul sau mai multe traiecte fistuloase, un tegument cu
tulburari trofice, si ingrosarea membrului sau amiotrofie dupa lungi imobilizari, redoare articulara. tarea
generala este buna, fara subfebrilitate sau febra, leucocitoza si probele inflamatorii sunt normale sau usor
crescute.
Evolutia spontana este catre complicatii locale, generale si la distanta.
Local, calusul voluminos si dureros antreneaza o infirmitate progresiva
Osul devine porotic, favorizand aparitia fracturilor pe os patologic, fragil
Articulatiile sub si supraicente sunt in redoare sau chiar anchiloza datorita imobilizarii
prelungite sau sediul unei artrite supurate de vecinatate. Partile moi din jurul fistulei sunt atrofice cu edem
cronic sau cu transformare epiteliomatoasa a fistulei
tarrea generala se poate altera progresiv cu anemie si hipoproteinemie sau chiar
amiloidoza hepato-renala.
16. Descrierea radiologica a infectiilor osoase

17. Tumorile osoase: clasificare


Clasificarea tumorilor osoase se face n functie de aspectul histologic s i citologic, ava nd n vedere
aspectul extrem de polimorf al acestor tumori:
Tumori cu difereniere osoasa exclusiv sau predominanta , benigne (osteom, osteoid,
osteoblastom) sau maligne (osteosarcom).
Tumori cu difereniere cartilaginoas exclusiv sau predominanta , benigne (condrom,
condroblastom, fibrom condromixoid) sau maligne (condrosarcom).
Tumori cu punct de plecare medular: ale tramei conjunctive (fibrom desmoid, fibrosarcom,
histiocitom fibros malign); ale sistemului hematopoetic (limfom, mielom, plasmocitom); rare ale sistemului
nervos (neurinoame); ale sistemului vascular (hemangioame, angiosarcoame); sau gra sos (lipom,
liposarcom).
Anumite tumori nu pot fi clar clasificate ntr-o categorie sau alta:
arcomul Ewing ar putea fi clasificat n categoria tumorilor medulare.
Tumorile cu celule gigante nu au o celularitate clasificabila generic.
Anumite sarcoame nediferentiate, neclasate sau n as teptare.
Leziuni pseudo-tumorale, incluse de majoritatea autorilor ntre tumori, n ciuda absentei
prolifera rii tumorale mono sau pluricelulare; este vorba de fapt de leziuni distrofice sau displazice,
consecinta a unei tulbura ri de dezvoltare osteo-cartilaginoasa , stra ns legate de cres terea scheletului.
Exemple: osteom, infarct osos, chist anevrismal, lacuna metafizara, chist osos solitar.
Leziunile multifocale cum este boala exosstozanta (maladia Ombredanne), encondromatza
(maladia Ollier), displazia fibroasa (maladia Jeffe), neurofibromatoza, osteosarcomatoza.
Va rsta este o notiune capitala n definirea tipului de tumora. Astfel, la copil i adolescent
unele maladii sunt exceptionale: metastazele, tumorile cu celule gigante, fibrosarcom, reticulosarcom,
plasmocitom. Dimpotriva , anumite afectiuni se evidentiaza doar la pubertate: chist osos esential tipic,
fibroamele nonosifiante etc.
Localizarea reprezinta , de asemenea, un criteriu de clasificare, trebuie judecata n sens larg:
pe schelet i pe piesa osoas propriu-zis. Astfel avem:
- tumori exo sau endoosoase, la cele endoosoase punctul de plecare este epifizar (tumora cu celule
gigante), metafizar sau diafizar;
- n functie de regiunea anatomica , cele mai frecvente: genunchi, s old, bazin, uma r, rahis.

18. Diagnosticul tumorilor osoase: anamnestic, clinic, biologic si radiologic


Anamneza i examenul clinic general
- Diagnosticul tumorilor depinde nca mult de istoricul afeciunii i examinarea clinica .
- Istoricul simptomatic descris de pacient care furnizeaza informaii asupra perioadei de
evoluie a tumorii precum i date valoroase privind factorii etiologici.
- Examenul fizic - informaii care nu pot fi evideniate de imagistica .
Simptomatologia
O tumora osoasa se poate schematic manifesta prin trei tipuri de semne clinice:
- asimptomatica ,
- algica sau/i modificare de volum a membrului
- fractura spontana .
a. Formele asimptomatice
Tumora este descoperita nta mpla tor, n cursul unui examen radiografic practicat cu un alt scop sau
cu ocazia unui bilan al ansamblului scheletului, n ca utarea unor alte localiza ri a unei tumori deja cunoscute.
Leziunea plurifocala este foarte importanta deoarece orienteaza diagnosticul: metastazele, displazia
fibroasa (adult), encondromatoza, boala exostozanta , displazia fibroasa (copil).
b. Formele simptomatice
Tumora se dezvolta la suprafaa osului determina nd apariia unei formaiuni palpabile, evidenta n
pa rile moi, pe care le deformeaza .
Durerea este simptomul cel mai frecvent, fie secundar extensiei endoosoase a tumorii, fie datorata
unor microfracturi.
EMNE CLINICE
durerea
deformarea
fractura pe os bolnav
c. Fractura spontan
Fractura spontana - puin dureroasa i fara valoare diagnostica n sine, deoarece se poate produce
ata t n tumorile benigne ca t i n cele maligne sau n formele pseudotumorale (chist esenial humeral
proximal).
Consolidarea acestor fracturi se realizeaza , pentru tumorile benigne n intervalul normal admis,
fiind posibila i n caz de metastaze.
Cele mai frecvente fracturi spontane se produc, la adult, pe metastaze i, la copil, pe chist esenial al
osului.
Examenul imagistic al tumorilor
Rx standard
CT
IRM
cintigrafie
Ecografie
Angiografia
Radiografia
- esentiala n evaluarea diagnostica ;
- Obligatoriu radiografii ale regiunii afectate n incidene standard, faa i profil;
- In multe cazuri radiografia singura poate pune diagnosticul, nefiind necesare alte examene
suplimentare;
- Alteori, ca n osteosarcom, este necesara aprofundarea investigaiilor prin scanner i RMN,
pentru a preciza exact extensia intramedulara i extracorticala , i pentru a stabili stadializarea i planul
terapeutic;
- Radiografia - date privind originea tumorii: epifizara , metafizara sau diafizara .
- Tumorile epifizare sunt, de regula , benigne (condromul, condroblastomul la copil, tumora cu
celule gigante la adult);
- Tumorile metafizare - maligne primitive (osteosarcomul);
- Tumori diafizare - sarcomul Ewing, mielomul multiplu, limfomul malign
RADIOGRAFIA CONVENIONALA
Intinderea leziunii
Agresivitatea leziunii
Distrucie osoasa (Osteoliza )
Formare osoasa (Osteocondensare)
Osteogeneza periostala (Racie periostica )
Biopsia tumorala
- Este ultima investigaie naintea stadializa rii, deoarece ea poate influena imagistica, n
special RMN-ul.
- In cele mai multe cazuri imagistica ajuta chirurgul n alegerea celui mai bun loc pentru
biopsie, adica a celui mai bun esut pentru diagnostic care se ga sete la periferia tumorii, la limita cu esutul
normal.
- Probleme ale biopsiei:
o dimensiuni mici ale probei bioptice n raport direct cu experiena limitata a
anatomopatologului;
o localizarea inciziei cutanate;
o abordul pentru prelevarea de esut bioptic, n raport cu experiena limitata n domeniu a
chirurgului care o efectueaza ;
o risc de contaminare a unor structuri vitale.
tadializarea tumorilor
tabilirea cu exactitate a stadiului evolutiv al tumorii are o foarte mare importana n
conceperea planului terapeutic i a prognosticului vital.
istemul preferat i acceptat unanim este cel propus de Enneking.
El clasifica tumorile n trei stadii (I, II, III) pe baza aspectului biologic i anatomo-patologic
ca i pe probabilitatea metastaza rii n ganglionii limfatici regionali sau la distana :

stadiul I sarcoame cu grad mic de malignitate, cu mai puin de 25% risc de metastazare;
stadiul II sarcoame cu grad ridicat de malignitate, cu peste 25% anse de metastazare;
stadiul III tumori, cu grad mic sau mare de malignitate care dau metastaze la distana
(ganglion limfatic sau organ).
Enneking clasific mai departe tumorile pe baza aspectului:
o intracompartimental (tip A);
o extracompartimental (tip B);

19. Indicatiile imagisticii speciale in diagnosticul si urmarirea tumorilor osoase


Scintigrafia osoas
evideniaza gradul de activitate osteoblastica .
Cea mai buna indicaie pentru scintigrafia cu 99Te o reprezinta leziunile multiple suspecte
cum ar fi: carcinoamele multiple, mielomul multiplu i limfomul osos.
In tumorile metastatice, scintigrafii seriate pot realiza o buna urma rire a pacienilor n
privina eficacita ii tratamentelor pe cale sistemica .
Computer-tomografia (CT) i rezonana magnetic nuclear (RMN)
proceduri imagistice de va rf care sunt utilizate n situaii clinice bine selectate.
Computer-tomografia are cea mai buna indicaie n leziuni mai mici care afecteaza corticala
osului, cum sunt osteomul osteoid la oasele lungi i osteoblastomul scheletului axial.
In cazurile care intereseaza cu preponderena prile moi, RMNul este superior CT-ului, cu
excepia cazurilor n care exista un intens proces de calcificare, ca n cazul miozitei osifiante sau a
condrosarcomului periferic.
CT-ul este actualmente metoda imagistica principala de stadializare a unui sarcom sau ca nd
se cauta leziunile metastatice pulmonare sau abdominale.
RMN-ul, care a apa rut mai recent deca t CT-ul i ga sete cele mai multe utiliza ri n evaluarea
leziunilor de pa ri moi non-calcificate.
pre deosebire de CT, RMN-ul permite o excelenta vizualizare ata t n plan longitudinal ca t i
n plan axial. El poate evidenia anatomia pa rilor moi, incluza nd vase i nervi, elimina nd nevoia de
arteriografie i mielografie

20. Tumori benigne: chist osos esential, osteocondrom, encondrom, tumora cu mieloplaxe,
displazia fibroasa
Tumora cu mieloplaxe=se situeaza in zona de tranzitie a tumorilor maligne si benigne.
Poate avea cara cter benign (dupa excizie un apar recidive), forma agresiva (tumori cu cateva atipii nucleare,
apar recidive dupa excizie si metastaze pulmonare benigne), forma maligna; are punct de plecare epifizar;
Pe radiografie: zona litica, epifizara, situata excentric care reduce corticala la o dunga fina,
formele inactive au imagini septate, cu aspect de fagure de miere sau bule de sapun cu respectarea corticalei,
in formele maligne septurile dispar, determina reactie periostala.
Osteocondrom= cea mai frecventa tumora benigna, provine din noduli ai cartilajelor de
crestere care herniaza prin periost inafara osului si care au tendinta la crestere pana la pubertate,
maturizarea scheletului se insoteste de oprirea in crestere a tumorii
ediul este metafizar
Clinic este asimtomatic, rar se manifesta prin durere sau prin senzatia de acrosaj in miscare,
radiografia conventionala pune in evidenta o formatiune tumorala care este in prelungirea corticalei osoase,
fara reactie periostala si fara afectarea tesuturilor din jur
Tratamentul se poate efectual la sfarsitul perioadei de crestere si consta in excizia
marginala a tumorii(tumora cu baza de implantare)
Interventia va fi motivata de criteriile: jena estetica, suspiciunea de transformare maligna
Encondrom: formatiune tumorala benigna situata la nivelul diafizei in special a oaselor
mici, determina largirea circumferintei osului si fragilizarea corticalei, determinand un risc crescut de
fractura
Tratamentul consta in excizia formatiunii cu chiuretaj si plombarea cavitatii restante cu
allogrefa din creasta iliaca
Displazie fibroasa: este o formatiune pseudo-tumorala,pcu aspect de fagure de miere, cu
punct de plecare metafizar, radiografic se identifica o lacuna osoasa care sufla si impinge corticala, subtind-o
fara a o rupe, fara reactie periostala si cu aspect normal a osului vecin; poate determina fracturi patologice.

21. Tumori maligne: osteosarcom, condrosarcom, sarcom Ewing, mielom multiplu


Osteosarcomul: cea mai frecventa tumora maligna a osului; caracteristic este formarea de
tesut osos de catre celulele tumorale, apar si calcificari care in timp duc la scleroza neregulata, aspect de raze
de soare+triunghiul mortii al lui Codman
Clinic se descopera o masa de os sensibil(dureroasa si tumefiata), durerea fiind variabila ca
si intensitate, durerea devenind mai tarziu violenta, cu exacerbari nocturne descrisa de bolnav ca o senzatie
de ruptura a osului
Examenul radiologic releva osteoliza centrala, fina eroziune corticala, ulterior la nivelul unei
metafize apar imagini de osteoliza, osteocondensare si reactie periostica intensa
Condrosarcomul: tumora malinga, a carei celule det producerea de tesut cartilaginos si
uneori asociat unui tesut fibros
imtome: durere si tumefactie
Radiologic: geoda centrala, policilica, cu corticala integra si fara reactie periostala, masa
tumorala dezvoltata in partile moi, aderenta la os
In evolutie poate da metastaze pulmonare si de asemenea invazia structurilor vecine
Sarcomul Ewing: cea mai frecventa tumora osoasa primitiva la copil
Isi are originea in elementele medulare hematoformatoare
Tumora se descopera de obicei tardiv, cand apar semnele clinice de tipul tumefiere si durere,
uneori exista un context inflamator: febra, astenie, slabire, acestea indicand un prognostic negativ
Radiologic: osteoliza, insotita de reactie periostala sub forma unor lamele longitudinale
osoase=aspect de foi de ceapa
Extensia in tesuturile moi, vizibil radiografic, poate masca leziunile subjiacente
Mielomul multiplu: apare prin proliferare anarhica a celulelor plasmocitare ale maduvei
osoase, elementul caracteristic este nodulul mielomatos, evolueaza catre erodarea lamelelor osoase,
depasirea barierelor corticale si periostale, fragilizarea osului cu fractura pe os patologic
tare generala alterata cu astenie, febra neregulata, slabire, interesare renala, pulmonara,
gastroenterologica
Durerile sunt ciclice, profunde, preceperea de tumefactii osoase: formatiuni rotunde,
renitente, semn inconstant dar de mare val diagn
Exista 3 forme: unica, multipla, difuza
Radiografie: osteoliza multifocala cu sediul pe scheletul axial craniu ciuruit de alice, tasari
vertebrale, rar geoda singulara care sufla osul
Examenele de laborator arata: anemie, VH crescut, hiperuricemie, hipercalcemie,
hiperpotasemie, prot Bence-Jones

22. Tratamentul tumorilor osoase


A.Tumorile benigne
Tratamentul tumorilor osoase benigne este n ntregime apanajul chirurgului ortoped, fa ra aportul
oncologului pentru chimio sau radioterapie.
In cele mai multe cazuri tumora este asimptomatic i nu necesit deloc tratament.
Conduita:
o examen radiologic de rutina ce poate descoperi tumora;
o examen radiografic anual, cu supraveghere medicala a tumorii, pentru a nu rata momentul
unei eventuale diferenieri spre malignizare (condrom-condrosarcom).
Tumora simptomatic
Ca nd tumora este suficient de mare, determina jen funcional, este dureroasa sau fragilizeaza
osul cu risc de fractura patologica , atitudinea chirurgicala se impune.
Conduita terapeutic de elecie:
o abordarea tumorii prin trepanaie osoasa ,
o chiuretaj al esutului tumoral cu avivarea pereilor cavitari,
o plombare a defectului osos cu grefa osoasa spongioasa sau cortico-spongiosa .
Cand tumora este:
o situata la o extremitate osoasa (falanga unui deget, capul peroneului);
o mare, inestetica ;
o determina jena funcionala (compresiune pe vase, nervi);
o prezinta semne clinice i radiologice de nelinite celulara i tendina spre difereniere
tumorala maligna .
Amputaia extremita ii osoase afectate.

B.Tumorile maligne
La ora actuala , clasificarea stadiala clinica , asigura , n mare, n practica curenta , posibilitatea
stabilirii unui prognostic i a unei strategii terapeutice coerente.
Obiectivul oricarei strategii terapeutice: distrugerea n totalitate a celulelor tumorale,
oricare ar fi localizarea lor.
In acest scop, tratamentul tumorilor maligne va fi individualizat pe trei faze: local, regional
i general.
Indiferent de secvenele tratamentului, dou principii vor fi respectate cu strictee:
- tratamentul ca t mai precoce i ca t mai intens al disemina rii metastatice infraclinice;
- prezervarea integrita ii i continuita ii membrului afectat cu asigurarea vindeca rii definitive
a tumorii.
Principalele modaliti terapeutice care pot asigura succesul n acest dificil domeniu
sunt:
o chimioterapia,
o radioterapia i
o chirurgia,care joaca diverse roluri ntr-o aciune terapeutica multidisciplinara .
Chimioterapia
- Considerata pa na de cura nd ca un tratament adjuvant, reprezinta actualmente unul din
pivoii centrali ai terapiei n tumori.
- Polichimioterapie secveniala de lunga durata n secvena urma toare: 3-4 zile de tratament
n fiecare luna timp de 6-12 luni.
- Dozele, produsele i detaliile de administrare sunt variabile n timp i n funcie de coala
sau experiena n domeniu.
- Produsele cele mai utilizate actualmente sunt:
o adriamicina (produs intercalant),
o cis-platina,
o ciclofosfamidul (produse alkilante),
o metrotrexatul (produs antimetabolic).
Aceasta chimioterapie va ncadra tratamentul local: una sau doua cure nainte, reluate apoi pentru
mai multe luni.
Progresele remarcabile ale chimioterapiei moderne sunt legate de:
o aparitia unor noi medicamente eficace (mitomicina C, adriamicina, cis-platina);
o noi modalita i de administrare:
n perfuzie continua , cu dozaj plasmatic;
n perfuzie localizata , pe cale intraarteriala ;
ncapsulate n lipozomi termolabili.
Aceste protocoale de administrare a unor medicamente din ce n ce mai eficiente au contribuit la
ameliorarea substaniala a controlului local n anumite tumori i la prevenirea apariiei de metastaze, cu
ameliorarea evidenta a speranei de viaa i supravieuire.
Radioterapia
- Reprezinta un alt pilon de baza n trepiedul terapeutic al tumorilor maligne.
- Radiosensibilitatea tumorilor osoase maligne este foarte diferita i poate fi astfel
sistematizata :
o tumori maligne foarte radiosensibile, n care, prin definiie, radioterapia ocupa un loc
foarte important n tratament. Ex. Limfomul osos non-hodgkinian (reticulo-sarcom sau tumora Parker-
Jackson), plasmocitomul solitar, sarcomul Ewing;
o tumori maligne de radiosensibilitate intermediar, cum sunt: osteosarcomul, tumorile
cu celule gigante;
o tumori maligne radiorezistente, precum condrosarcomul, fibrosarcomul.
o Radioterapia n tratamentul tumorilor maligne secundare (metastaze osoase) este absolut
esenial. Ea are un efect antalgic, de recalcifiere i de decompresie medulara .
o Cele mai sensibile metastaze la radioterapie sunt cele dupa tumora de sa n, prostata , pla ma n.
o Tumorile benigne beneficiaza prin excelena de chirurgie, dar radioterapia i poate ga si
uneori locul n tratamentul anumitor forme i localiza ri: angiomul vertebral, anumite chisturi anevrismale,
unele granuloame eozinofile i n unele tumori cu celule gigante, benigne.
Tratamentul chirurgical
- Este difereniat, n raport direct cu limitele tumorale.
- Enneking propune o codificare n patru tipuri de chirurgie ina nd cont, n primul ra nd, de
extensia tumorii.
Chirurgie intralezional
- In care planul de clivaj se situeaza n contact intim cu tumora puta nd la sa aici resturi
macroscopice i consta n exereza simpla i chiuretaj, cu sau fa ra umplerea cavita ii vidate de coninut.
Chirurgie tumoral marginal
- In care planul de clivaj se ga sete n esutul reacional peritumoral, cu risc de a la sa aici
ca teva mici insule microscopice de celule tumorale.
- Exemple pentru acest tip de chirurgie sunt rezecia marginala a unui osteom osteoid, a unui
osteoblastom sau a unei tumori cu celule gigante puin agresiva ;
Chirurgia tumoral larg
- In care planul de exereza trece la distana de tumora , n esut sa na tos, dar ra ma ne
intracompartimentala .
- e ridica tumora n bloc, adica ntreg fragmentul osos n care s-a dezvoltat tumora, zona
adiacenta de pa ri moi invadate i cicatricea cutanata cu zona de biopsie i esuturile din jur.
- Riscul este de a la sa pe loc aa-numitele skip metastaze;
- Este tehnica cea mai clasica pentru tratamentul osteosarcoamelor i a condrosarcoamelor
care au avut n prealabil chimioterapie. Ele pun probleme de reconstrucie articulara , adesea foarte dificile.
Chirurgia tumoral radicala
- In care leziunea tumorala , pseudocapsula sa i zona periferica , precum i osul invadat
tumoral, sunt ridicate n bloc.
Acest tip de chirurgie impune cel mai adesea amputaia membrului respectiv
- Indicaia privind unul sau altul dintre tipurile de chirurgie amintite, ine cont de clasificarea
stadiala a lui Enneking care are la baza trei criterii: grad de malignitate, situaia anatomica i putere
metastazanta .

tadializarea chirurgicala a tumorilor maligne dupa Enneking

In aceasta stadializare simbolurile au urma toarea semnificaie:


G1 malignitate sca zuta ;
G2 nalt grad de malignitate;
T0 tumora perfect nchisa ntr-o capsula ;
T1 tumora se ntinde dincolo de pseudocapsula sa sau de esutul peritumoral, dar ra ma ne ntr-o
loja anatomica nchisa ;
T2 tumora se ntinde dincolo de o loja anatomica sau se dezvolta de la nceput ntr-un spaiu
celulo-gra sos fa ra limite precise;
M0 fa ra metastaze;
M1 cu metastaze.
Indicaiile terapeutice
- Pentru tumorile maligne, ina nd cont de stadializarea Enneking i tipurile de chirurgie care
pot fi aplicate, indicaiile pot fi astfel sistematizate:
- leziunile maligne cu o slab malignitate (G1 M0) beneficiaza de:
o rezecie larg, daca ele sunt intracompartimentale (T1);
o rezecie larga cu sacrificiu vasculo-nervos sau amputaie, daca ele sunt
extracompartimentale;
- leziunile maligne cu un nalt grad de malignitate (G2 M0) beneficiaz de:
o rezecie radical sau larga cu tratament complementar, daca ele sunt T1;
o rezecie radicala cu tratament complementar, daca ele sunt T2;
- leziunile maligne metastatice (G1 sau G2, T1 sau T2 i M1), cu malignitate joasa sau nalta
beneficiaza de o chirurgie radical sau paliativ locala sau o eventuala ablaie a metastazelor.
- Rezeciile largi se nsoesc de mari pierderi de substana osoasa .
- Refacerea continuita ii osului n aceste cazuri se face, fie prin aport de masive grefoane
corticospongioase, sub forma de auto sau allogrefe crioconservate.
- Ca nd rezecia este importanta i se dorete pa strarea membrului se apeleaza la diverse
procedee de reconstrucie asociate rezeciei, cum este cazul operaiei de rezecie-reconstrucie-artrodez
(operaia Juvara-Merle DAubign) indicat n reconstrucia dup tumori ale extremitii inferioare
de femur sau superioare de tibie.
- Enneking, n 1977, a propus utilizarea unui transplant metafizodiafizar, la sa nd intact
masivul epifizar al osului distal sau utilizarea ca grefon interpus a peroneului, vascularizat sau nevascularizat.
- Campanacci preconizeaza seciuni osoase oblice pentru a ameliora contactul ntre diferitele
piese osoase.
- Indicaiile de elecie a acestui tip de intervenie sunt n:
o tratamentul tumorilor maligne interesa nd femurul distal sau tibia proximal
o tumorile potenial maligne sau benigne agresive care au distrus mecanica articulara
(tumora cu celule gigante).
- Rezecia ntins pentru tumori ale femurului proximal nu poate beneficia de o
reconstrucie cu grefon sau reconstrucie artrodez.
- In aceste cazuri reconstrucia se va realiza cu ajutorul unei proteze masive, de concepie i
realizare speciala , cu calita i i rezistena a materialelor, mai performante deca t n cazul protezelor femurale
simple, cu posibilita i de ataare n jurul lor, n manon, a unor allogrefe masive.
- Indicaiile unei rezecii-reconstrucii cu proteza sunt, n principal, n tumorile cu malignitate
histologica sigura , sau ca nd volumul tumoral i fragilizarea osoasa a unei tumori benigne interzice orice
procedeu conservator de chiuretaj-plombaj-osteosintez.
- Problemele ridicate de reconstrucia protetic sunt multiple:
o asigurarea unei bune stabilita i a oldului protetic, n ciuda ntinderii rezeciei musculare
periarticulare;
o asigurarea unei fixa ri solide prin cimentare sau osteointegrare;
o evitarea resorbiei corticale secundare n jurul implantului;
o asigurarea unui joc de lungimi satisfa ca toare pentru a permite egalizarea membrelor.
- Proteza masiv de reconstrucie a genunchiului este unul din procedeele de
reconstrucie:
o rezecia unei tumori de extremitate inferioara de femur;
o extremitate superioara de tibie.
- Permite restabilirea continuita ii scheletului, cu conservarea mobilita ii n articulaia
genunchiului.

23. Descrierea radiologica a tumorilor osoase


Radiografia furnizeaza, de regula, date privind originea tumorii: epifizara, metafizara sau diafizara.
Tumorile epifizare sunt, de regula, benigne (condromul, condroblastomul la copil, tumora cu celule
gigante la adut). Tumorile maligne primitive, cum este osteosarcomul se localizeaza in regiunea metafizara, in
timp ce alte tumori maligne, precum sarcomul Ewing, mielomul multiplu si limfomul malign sunt tumori
medulare si diafizare.
O tumora care ia punct de plecare pe suprafata unui os lung poate fi benigna (osteocondrom), dar
poate fi si un sarcom cu un grad scazut de diferentiere (sarcomul paraosteal). Desi se pot confunda uneori,
tumorile benigne si maligne pot fi, totusi, diferentiate pe baza unor criterii certe, cum ar fi varsta, localizarea
tumorii (in care os si in ce zona anume anume din os), aspectul radiografic.

Restul stagiu!!!!!!!!!!

24. Clasificarea artropatiilor


Artopatii inflamatorii:
- Infectioase specifice (TBC) s i nespecifice (stafilococ, haemophilus, E. coli).
-Neinfectioase reumatoide (poliartrita, spondilita ankilopoetica).
Artopatii non-inflamatorii artroze(ex:coxartroza):
-Idiopatice/primare fa ra cauza , de obicei bilateral.
-ecundare pot apa rea n urma unor diformita ti (congenitale), secundare artropatiilor inflamatorii
(poliartrita, spondilita), etiologie infectioasa , tumorala , traumatica.
Artropatii metabolice guta, condrocalcinoza, ocronoza.
Artropatii asociata bolilor inflamatorii ale tractului digestiv.
Osteocondrozele.

25. Artropatii inflamatorii: clasificare


Date de poliartritta reumatoida-mama
pondilita ankilopoetica-florin
Artrita psoriazica-tipa cu semnul pe fata
Artrita reumatoida juvenila-
Artrita asociata afectiunilor inflamatorii ale tubului digestiv

26. Polartrita reumatoida: diagnostic clinic, biologic si imagistic -mama


Afeciune inflamatorie cronica sistemica , poliartrita reumatoida este o boala invalidanta ,
caracterizata prin modificri articulare i sinoviale;
Modifica ri articulare i anatomopatologice sinoviale sunt nta lnite la toi pacienii;
La fiecare pacient se nta lnete o gama variata de manifesta ri sistemice i articulare, un prognostic
diferit i diferene n datele serologice precum i o zestre genetica proprie.
inovita reumatoida reprezinta un ra spuns inflamator local cu acumularea de celule mononucleare.
Inflamatia cronica determina formarea unui panus, adica o sinoviala ingros ata plina de limfocite T s i B
activate cu celule plasmatice s i cu celule sinoviale fibroblastice s i macrofage
Cauza nu este cunoscut, dei boala apare ca un rspuns la un agent patogenic, la un
pacient predispus genetic;
Factorii posibili declanatori pot fi:
o infeciile virale,
o bacteriene sau cu micoplasma,
o antigenele endogene sub forma factorului reumatoid, colagenului i a
mucopolizaharidelor.
Afectarea articular este simetric, cuprinznd articulaiile:
o Pumnului
o Mainii(MPh-iene,Iph-iene),
o cotului,
o coloanei cervicale,
o oldului,
o genunchiului i gleznei;
Manifestrile extraarticulare includ:
vasculita,
pericardita,
nodulii cutanai,
fibroza pulmonara
pneumonia.
Aspecte clinice ale poliartritei reumatoide
a aspect fusiform al articulaiilor interfalangiene i a pumnului;
b debutul poliartritei printr-o sinovita reumatoida localizata monoarticular (genunchi);
c nodului reumatismali;
d deformaii tipice ale degetelor ma inii n vreascuri ba tute de va nt
Epidemiologie
Poliartrita reumatoida apare de 2-4 ori mai frecvent la femei deca t la ba rbai.
Boala apare la toate categoriile de va rsta dar crete n incidena odata cu imba tra nirea, cu
un va rf intre 40 i 60 de ani.
75% dintre pacienii cu poliartrita reumatoida au n circulaie factorul reumatoid, care
este un anticorp mpotriva anticorpilor IgG.
Poliartrita reumatoid stadii evolutive anatomo-patologice
a articulaie normala ;
b stadiul I: sinovita cu tumefacia articulara ;
c stadiul II: distrucie articulara
precoce cu eroziuni periarticulare;
d stadiul III: distrucie articulara avansata i diformitate articulara ;
Imagistic
Modificrile radiologice precoce din poliartrita reumatoid constau n:
o tumefacia articulaiilor periferice mici,
o eroziuni osoase marginale
o pensarea spaiului articular apare mai ta rziu i este uniforma , spre deosebire de pensarea
neuniforma care este observata n artroze
o osteoporoza regionala , spre deosebire de scleroza prezenta n artroze.
Modificrile avansate constau n:
o resorbia osului,
o diformita ile,
o luxaiile i fragmentarea osoasa n articulaiile afectate
e mai observa :
protruzie acetabulara la olduri,
subluxaia radio-cubitala inferioara si MPh
Poliartrita reumatoid aspecte radiografice
a coxita reumatismala evoluata ;
b osteoartrita evoluata de genunchi (artrita -artroza );
c, d, e modifica ri radiologice n evoluie ale ma inii: osteoporoza periarticulara i aspect
fusiform al pa rilor moi (c), eroziuni juxta-articulare (d); deformaii i instabilitate cu luxaie
metacarpo-falangiana (e)
27. Spondilita anchilopoietica: diagnostic clinic, biologic si imagistic

Artrita inflamatorie seronegativa (factor reumatoid negativ)


A consta in: sacroileit bilateral asociat sau nu spondilitei i uveitei(Uveita este inflamatia
uveei, membrana intermediara vascularizata, formata din iris, corpul ciliar si coroida)
Boala progresiva ,cu diagnostic ntrziat datorit nespecificitii simptomului precoce
reprezentat de durerile la nivelul coloanei lombare
Criteriile de diagnostic clinic :
- dureri i mobilitate limitata a coloanei lombare,
- expansiunea toracica sca zuta
- sacroileita .
- Implicarea articulara este n principal axiala , incluza nd toate poriunile coloanei
vertebrale, articulaiile sacro-iliace i ale oldului.
- Afectarea extrascheletic const n:
o dilatarea aortei,
o uveita anterioara ,
o afectare pulmonara restrictiva , secundara dinamicii mobilita ii cutiei toracice.
- a aspect clinic i radiologic al spondilitei la debut: rigiditatea coloanei vertebrale i
pensarea articulaiilor sacroiliace bilateral
- b aspect radiografic al spondilitei n faza tardiva : puni osoase (sindesmofite) ntre
corpurile vertebrale transforma nd rahisul ntr-o coloana rigida , coloana de bambus

28. Artrita psoriazica:, diagnostic clinic, biologic si imagistic


Artrita inflamatorie seronegativa asociata cu psoriazisul.
Artrita psoriazica a fost mult timp considerata o varianta a poliartritei reumatoide.
- o evoluie relativ benigna , dar 20%din pacienti, prezinta o afectare articulara severa .
Afectare
o articulaiile intefalangiene distale ale degetelor-frecvent
o alte tipuri de artrita periferica :
oligoartrita asimetrica (ARJ pauciarticulara)
poliartrita simetrica (similara poliartritei reumatoide),
artrita mutilanta (un tip de artrita obstructiva , deformanta )
spondilo-artropatie (similara spondilitei anchilopoietice cu afectarea articulaiei
sacroiliace).
Clinic :
leziunile cutanate de tip eritemato-papular uscate,
modifica ri ale unghiilor care constau n:
- - distrucii,
- - hiperkeratoza subungveala
- - anuri la nivelul unghiilor.
Epidemiologie
1/3 din pacienii cu psoriazis au artrita , simptomele articulare apa ra nd pa na la 20 de ani de
la apariia leziunilor cutanate.
Ambele sexe sunt afectate n mod egal.
Laborator
Nu exista date specifice pentru artrita psoriazica .
Factorul reumatoid este de obicei negativ nsa este prezent la 10% din pacieni.
Imagistic:
Coexistena eroziunilor i forma rii de os la articulaiile periferice, cu absena osteoporozei
periarticulare;
Distrucii mari ale articulaiilor interfalangiene i liza falangelor terminale.
Anchiloza articulaiilor sacro-iliace bilateral
indesmofite(Punte osoas anormala ce se formeaz ntre dou vertebre nvecinate sudindu-le ntre ele) ,
asema na toare celor din spondilita anchilopoetica .

29. Artrita reumatoida juvenila: diagnostic clinic, biologic si imagistic


Artrit inflamatorie cu o varietate de simptome.
Diagnosticul precoce este, adesea, dificil.
Criteriile pentru poliartrita reumatoida juvenila constau n diferenierea modului de apariie ca:
-istemic
-Poliarticular
-Pauciarticular
Debutul sistemic (boala Still)
- 20% din pacieni
- caracterizat prin: febra mare, rash cutanat, limfoadenopatie, splenomegalie, cardita , grade diferite
de artrita .
Debutul poliarticular- 20-40% din pacieni
-caracterizat prin: febra mai sca zuta , sinovita a patru sau mai multe articulaii i simptomele
sistemice ntr-un numa r mai mic.
Debutul pauciarticular - 40-50% din pacieni
- caracterizat prin:
-una pa na la patru articulaii.
- fara semne sistemice
-incidena crescuta a iridociclitei.
Epidemiologie
- Debutul este ntre 1 - 3 ani sau ntre 8 -12 ani.
- exul feminin este afectat de doua ori mai afectat deca t sexul masculin.
Imagistic
Tumefacia pa rilor moi i nchiderea prematura a cartilajelor - precoce
Osteopenia juxtaarticulara (Osteopenia este o afectiune caracterizata prin sca derea densita tii
osoase)
Modifica rile erozive tardiv amintind de PR
Modifica rile structurale la nivelul coloanei precoce(scolioza ).
Fenomene artrit-artrozice n articulaiile oldului i genunchiului rapid- artroplastie
protetica a oldului sau/i genunchiului la va rste foarte tinere

30. Artropatii metabolice: clasificare, diagnostic clinic, biologic si imagistic


Guta
Etiologie
Depunerea cristalelor de urat monosodic n articulaii produce guta.
Cei mai muli pacieni cu guta au hiperuricemie, dar puini pacieni cu hiperuricemie fac guta .
Cauzele hiperuricemiei :
- afeciuni care produc hiperproducia sau hiposecreia acidului uric
- o combinaie a acestor doua anomalii.
Ex. mutaiile enzimatice, leucemiile,hemoglobinopatiile i aportul excesiv de purine.
Primul atac
- debutul brusc al artritei dureroase, cel mai frecvent la nivelul articulaiei metatarso-falangiene I,
dar i la articulaia gleznei, genunchiului, pumnului, degetelor sau cotului.
-e constata dispariia rapida a durerilor dupa administrarea de colchicin.
Clinic : Artrita gutoasa consta n apariia de tofi gutoi, diformiti articulare, durere constant
i tumefacie.
Diagnosticul definitiv :
- evidenierea cristalelor de urat monosodic n leucocitele sinoviale , ala turi de valori ridicate ale
acidului uric.
Epidemiologie
- Guta primara are caracteristici ereditare, cu o incidena familiala de 6-18%.
Laborator
- Detectarea cristalelor de urat monosodic n leucocitele din lichidul sinovial -testul esenial
- Hiperuricemia
- 1/4 din pacienii cu guta pot avea nivele normale de acid uric
- acidul uric este crescut ca nd depa ete 7 mg%.
Imagistic
Tofii gutosi evidentiati ca nd sunt calcificai sau cand se evideniaza tumefacia pa rilor moi.
Modifica rile cronice constau n :
- - pierderi osoase ntinse,
- - pensa ri ale spaiului articular
- -diformita i.

Boala depozitelor de cristale de pirofosfat de calciu(condrocalcinoz, pseudogut)


Cauze:
Cristalele de dihidrat pirofosfat de calciu sunt depozitate n articulaie, cel mai frecvent la nivelul
genunchiului, nu la nivelul articulaiei metatarso-falangiene I, ca n guta .
Diagnosticul :
- evidenierea cristalelor la nivelul esuturilor sau a lichidului sinovial
- modifica ri radiologice caracteristice.
Epidemiologie
Boala pusa n corelaie cu :
- procesul de mba tra nire i traumatismele
- asociata cu alte afeciuni cum ar fi: hiperparatiroidismul, guta, hemocromatoza,
hipofosfatemia i hipotiroidismul
Forme ereditare ale bolii depozitelor de cristale de pirofosfat de calciu au fost raportate, cu
transmitere dupa un model autosomal.
Cazurile idiopatice nu au fost examinate n mod riguros din punct de vedere al factorilor
genetici sau al asociaiei cu alte boli.
Imagistic
- Calcifierea meniscurilor i a cartiljului hialin este evideniata ca radioopacita i punctiforme
sau liniare, care delimiteaza aceste structuri, radiotransparente n mod normal.
- Calcifica ri la nivelui burselor, ligamentelor i tendoanelor.
- emnele osoase: chiti subcondrali, i eroziuni ale articulaiei sacroiliace.

Ocronoza
Cauze:
O deficiena ereditara a oxidazei acidului homogentizinic se nta lnete n boala cunoscuta ca
alcaptonurie.
Prezena acidului homogentizinic nemetabolizat determina colorarea urinei n brun
nchis, de unde numele bolii.
Termenul de ocronoza descrie condiia clinica n care acidul homogentizinic este depozitat
n esutul conjunctiv, manifestata prin pigmentare n albastru nchis a pielii, urechilor, sclerelor i cartilajului.
Diagnosticul este pus ca nd este prezenta triada:
o urina nchisa la culoare,
o artrita degenerativa ,
o pigmentare anormala .
Urina proaspa t recoltata este de culoare normala , nsa se nchide la culoare ca nd se
oxideaza .
pondiloza este frecvent nta lnita , ca i afecta ri ale genunchiului, oldului i uma rului.
Epidemiologie
Transmiterea alcaptonuriei se face n mod autosomal recesiv.
Imagistic
pondiloza este nta lnita , cu calcifierea discurilor intervertebrale cu puine osteofite.
Afectarea articulara este asema na toare ca aspect cu artroza degenerativa , cu excepia
protruziei acetabulare.

Alcaptonuria aspect radiografic caracteristic:


a artrita degenerativa a articulaiilor proximale ale degetelor;
b calcificarea discurilor intervertebrale dar fa ra
osteofitoza masiva

31. Artropatii noninflamatorii : diagnostic clinic, biologic si imagistic


Denumita s i artroza, este cunoscuta ca o boala articulara degenerativa , reprezenta nd calea finala a
traumatismului cartilajului articular.
- Artroza este considerata primara sau idiopatica ca nd nu a fost identificata nici o cauza
predispozanta .
- O artroza este considerata secundara ca nd o cauza subjacenta , cum ar fi traumatismul, o
diformitate preexistenta sau o boala sistemica , poate fi identificata .
- Frecvent: s old, genunchi, articulatiile ma inii (interfalangienele distale, proximale s i carpo-
metacarpiene I), coloana vertebrala cervicala , toracala s i lombara .
- Artroza primar: nu are o cauza predispozanta , apare odata cu varsta, nsa exista studii care
sustin ca unele forme de artroza primara pot fi mos tenite cu o transmitere autosomal dominanta ; aceste
forme se prezinta clinic cu prezenta nodulilor Heberdenn s i Bouchard, dar s i prin pierderea simetrica a
cartilajului articular de la nivelul genunchiului s i s oldului.
Alte forme congenitale depunerile de hidroxiapatita , displazii epifizare, condrocarcinoza.
Modificrile precoce ale afectiunii constau n tumefactia s i nmuierea matricei cartilajului, apar
neregularita ti pe suprafata sub forma de fibrilatii.
Caracteristicile tardive constau n pierderea progresiva a proteoglicanilor, fibrilatiile de pe
surafata se ada ncesc n fisuri s i mai ta rziu s anturi profunde.
Imagistic: ngustarea interliniului articular, scleroza subcondrala , geode n oglinda s i osteofite
marginale.
In evolutie boala se complica cu deforma ri osoase, subluxatii s i artroze secundare.
- Artrozele secundare: apar n momentul n care exista un factor responsabil pentru aceasta
artroza , sistemic sau local.
Exemple: necroza aseptica de cap femural, displazii congenitale de s old, poliartrita, displazii
subluxante, afectiuni neurologice etc.

32. Tratamentul artropatiilor noninflamatorii


Tratament general fizioterapic
Fizioterapia
Kinetoterapia
Crenoterapia(definete orice tratament care include apa mineral, noroiul (nmolul) i vaporii, acestea fiind printre cele mai vechi
terapii din lume)
Ergoterapia( reprezinta terapia prin diverse activitati cotidiene ori creational-educative)
Tratamente chirurgicale :
-osteotomia in cazul coxartrozelor sau gonartrozelor,
-osteotomie inalta chirurgicala de sustractie sau de additie la pacienti cu gonartroza secundara
genu valgum sau genu varus
-artrodeze (crearea pe cale chirurgicala a unei punti osoase intre elemente care compun o
articulatie, desfiintand astfel articulatia, lipsa miscarii se concretizeaza in lipsa durerii=pt glezna, genunchi,
cot, umar, sold)
- artroplastie protetica .

33. Descriere radiologica a artrozelor


- Pensarea interliniului articular : pensare uniforma coxartroza primitiva, secundara,
poliartrita reumatoida
- Osteoscleroza subcondrala
- Geode
- Osteofite
Caracteristicile radiografice tipice indica modifica rile anatomo-patologice tardive din artroza .
pecifice sunt: ngustarea spatiului articular, scleroza osului subcondral, chis tii ososi (geode) s i
osteofitele marginale (fig. 2.83 d, e, f). n stadii tardive boala se complica cu leziuni osoase, subluxatii, corpi
liberi s i deformatii.
Pentru aprecierea corecta a modifica rilor radiologice n coxartroza trebuie cunoscuta morfologia
radiologica normala a articulatiei s oldului la adult, vizualizata cu ajutorul incidentelor specifice. Aceasta
permite: constructia geometrica a arhitecturii coxo-femurale prin coxometrie, ma surarea proiectiei
diverselor unghiuri de fata s i profil (de acoperire, oblicitate, anteversie etc.
Modifica rile radiologice ale artrozelor secundare reflecta modifica rile subjacente patologice la care
se adauga modifica rile din artrozele primitive.

34. Osteocondrozele : stadializarea clinico-radiologica a NACF, tratament


NACF -afeciune plurietiologica si monopatogenica .
Mecanismul ultim,indiferent de afectiunea cauzala consta n ntreruperea brutala a vascularizaiei
de tip terminal de la nivelul capului femural.
Cauze:
Factor traumatic: fracturi de col femural la pacienti tineri, diagnosticati tardiv (5 zile) sau la
batra ni s i n luxatia de s old. Aceste cazuri necesita artroplastie.
Corticooterapie prelungita actioneaza prin apoptoza osteocitelor sau a celulelor endoteliale ale
vaselor sangvine femurale.
Consum excesiv de alcool.
Dislipidemii.
Hipercoagulabiliatea.
Boli autoimune.
Indiferent de cauzele directe sau factorii favorizanti cunoscuti, leziunile anatomopatologice
precoce constau n necroza maduvei osoase s i a osului spongios.
Anatomie patologic
leziunile anatomo-patologice precoce constau n:
Necroza ma duvei osoase i a osului spongios, de obicei ntr-o zona lenticulara situata n regiunea
anterolaterala i superioara a capului femural.
Cartilajul articular suprajacent este n mare parte neafectat, deoarece este avascular,
hra nindu-se prin intermediul lichidului sinovial.
tratul profund, calcificat, al cartilajului primete vase colaterale din vasele epifizare i de
asemenea sufera un proces de necroza .
Imagistic
Stadializarea clinico-radiologic n NACF
Stadiul 0 infraclinic i infraradiologic, n care suspiciunea de NACF poate fi confirmata prin
examenul de rezonana magnetica nucleara i anamneza .

Stadiul I preradiologic, reprezinta stadiul n care apar modifica ri minime (uoara osteoporoza ) la
un old simptomatic, dureros.
- Radiografia convenionala este n continuare negativa sau neconcludenta .
- CT: zona de necroza sub forma unei imagini dense centrale care i-a pierdut aspectul stelat
(semnul Dihlmann).
- cintigrafia cu 99Te - zona de hiperfixaie, corespunza toare reaciei de reparaie celulara a
osului din jurul conului necrotic, cu activitate mai slaba .
- Flebografia intraosoasa
- staza ce dureaza mai multe ore
- reflux diafizar.
- Testele hemodinamice : creterea presiunii medulare intracefalice.
Stadiul II apar primele manifesta ri radiologice sub forma unor arii de condensare (osteoscleroza
subcondrala ) alterna nd cu zone porotice sau geode(aspectul capului femural este caracteristic, pa tat).
Osteonecroza se evideniaza sub forma unei zone lenticulare n regiunea anterolaterala a
capului femural, pe radiografii de faa i fals profil, prin clasica imagine n coaja de ou.

Stadiul III este marcat de colapsul osului subcondral, iar procesul de nfundare a zonei necrotice
devine evident, transforma ndu-se ntr-un veritabil sechestru.
Mai este cunoscut i ca semnul semiluneii este patognomonic pentru NACF stadiul III.
Modificarea de aspect i conformaie a capului femural este adesea prezenta , capul este
deformat, nsa spaiul articular este pstrat.

Stadiul IV este stadiul evolutiv final i consta n modifica ri artrozice avansate.


Pensarea spaiului articular i modifica rile osoase radiologice, sunt caracteristice unei
coxartroze secundare evoluate.

Tratament:
tadiu 0-I: - oxigeno-terapie hiperbara .

tadiul II: - foraje decompresive.


tadiul III: - artroplastie, hemiartroplastie bipolara .
tadiul IV: - artroplastie totala .

35. Descrierea radiologica a NACF


- Aspect patat la nivelul capului femural cu alternanta zonelor de osteocondensare
- Geode
- Delimitare neta a zonei de necroza
- Aspect de sechestru de la nivelul capului femural aspect semilunar
- Cu prabusirea zonei de necroza
- Cu interlinui articular pensat (diferentiere stadiu III- IV)
- Modificarea sfericitatii capului femural prin infundare, prin distrugerea capului femural.

Stadializarea clinico-radiologica in NACF


Ficat si Arlet clasificare in cinci stadii evolutive, bazata pe aspectul radiografic al osteonecrozei de
cap femural
Stadiul 0 - infraclinic si infraradiologic, in care suspiciunea de NACF poate fi confirmata prin RMN
si anamneza
Stadiul I preradiologic modificari minime (usoara osteoporoza) la un sold simptomatic, dureros
Radiografia conventionala este in continuare negativa sau neconcludenta
Tomodensitometria releva o zona de necroza sub forma unei imagini dense centrale care si-a
pierdut aspectul stelat (semnul Dihlmann)
Flebografia intraosoasa arata o staza ce dureaza mai multe ore, cu reflux diafizar.
Stadiul II primele manifestari radiologice sub forma unor arii de condensare (osteoscleroza
subcondrala) alternand cu zone porotice sau geode, astfel incat aspectul capului femural este caracteristic
patat
Osteonecroza se evidentiaza sub forma unei zone lenticulare in regiunea anterolaterala a capului
femural, pe radiografii de fata si fals profil, prin clasica imagine in coaja de ou .
Stadiul III colapsul osului subcondral, procesul de infundare a zonei necrotice devine evident,
transformandu-se intr-un veritabil sechestru.
Mai este cunoscut si ca semnul semilunei si este patognomonic pentru NACF stadiul III.
Modificarea de aspect si conformatie a capului femural este adesea prezenta, capul este deformat,
insa spatiul articular este pastrat
Stadiul IV modificari artrozice avansate
Pensarea spatiului articular si modificarile osoase radiologice, sunt caracteristice uneo coxartroze
secundare evoluata.

Clasificarea Steinberg
tadiul 0 Rx, , CT, RMN : negative
tadiul I Rx negativ, , CT, RMN : pozitive
tadiul II Rx : scleroza si imagine pseudochistica a capului
tadiul III Rx : colaps subcondral si imagine in coaja de ou , cu sfericitatea capului pastrata
tadiul IV Rx : deformarea capului fara atingere cotiloidiana
tadiul V - Rx : deformarea capului cu pensare superioara si atingere cotiloidiana
tadiul VI Rx : aspect distructiv, degenerativ de coxartroza avansata

36. Imagistica speciala in NACF


- Tomografia computerizata modalitati de dignostic precoce (stadii 0 si I) cu valoare
prognostica si terapeutica remarcabila
- RMN este neinvaziva, pune in evidenta prezenta necrozei prin distructia maduvei osoase,
printr-un semnal modificat, triunghilar subcondral
- Scintigrafia se injecteaza izotop marcat Te 99, in cazul necrozei, scintigrafia este pozitiva
daca apare hiperfixatie la niv capul femural afectat, segerand reactie de regenerare osoasa in jurul necrozei
- Masurarea presiunii intracefalice metoda utila in stadiul infraradiologic, inregistreaza
presiunea intracefalica inainte si dupa injecatrea de 5 ml de ser fiziologic, in caz de necroza, valoarea
depaseste mult normalul, adica 30 mmHg
- Flebografia utilizata dupa masurarea presiunii intracefalice si numai in conditiile in care
aceasta este negativa; se injecteaza 10 ml de subst de contrast in regiunea trohanteriana, in mod normal
subst de contrast este rapid disipata in sist vascular eferent, in necroza, apare stagnarea subst radioopace,
drenaj defectuos al venelor eferente si chiar reflux diafizar

37. Diformitatile osului: clasificare, descriere radiologica


Clasificare
Scolioze:
Functionale:
- curburi scoliotice reductibile;
- curburi de compensatie.
tructurale pot fi: neuromusculare, congenitale, neurofibromatoza, tulbura ri
mezenchimale, traumatice, contracturi extravertebrale, osteocondrodistrofii, tumorale, afectiuni reumatoide,
boli metabolice, infectii osoase, legate de regiunea lombosciatica .
Cifoze:
Functionale (posturale) nu se nsotesc de modifica ri de structura ale corpilor vertebrali s i
ale ca ror curburi sunt reductibile.
tructurale curburi rigide, fixe, care nu se pot redresa deca t partial, nsotite demodifica ri
de structura ale corpilor vertebrali. Pot fi cauzate de: traumatism unic, microtraumatisme iatrogenice, post
laminectomie, post iradiere, inflamatorii, infectii piogene, tuberculoza, cifoza cheuermann, degenerative,
fracture osteoporotice, maladia Paget, defecte de formare, defecte de segmetare, neoplazice, displazice,
mielodisplazice, neuromusculare, paralizie cerebrala .
Examenul radiologic al ntregii coloane de fata s i de profil n ortostatism, va evidentia s i ma sura
(metoda Cobb) diformita tile vertebrale de fata s i profil. Masurarea cifozei va tine cont de vertebra
intermediara, cea mai nclinata , dintre curbura toracica s i cea lombara . La partea superioara a curburii
toracice se poate utiliza pentru ma suratori T4. Intre tangenta la platoul superior al corpului vertebral T4 s i
tangenta la platoul inferior al vertebrei intermediare, se ma soara valoarea unghiulara a cifozei toracale.
Radiologic, de asemenea, se va tine cont s i se descriu neregularita ti ale pla cilor vertebrale superioare s i
inferioar, ngustarea spatiului discal, eventuale cuneiformiza ri cu peste 5o a uneia sau mai multor vertebre.
Diformitatile soldului
- Displazia de sold
- Antetorsiunea colului femural
Diformitatile genunchiului
- Genu varum
- Genu valgum
Diformitatile piciorului
- Piciorul stramb congenital varus equinus
- Piciorul stramb congenital talus valgus
- Metatarsus varus
- Piciorul scobit (cavus) congenital
- Piciorul plat

38. Diformitatile coloanei vertebrale: clasificare


Curburile anormale ale coloanei vertebrale pot apare la orice grupa de varsta si au caracteristici
foarte variate.
Curburile pot fi: idiopatice, congenitale sau pot apare in boli neuromusculare, tumori sau infectii.
Curburile pot fi de mica amploare si fara agravare in timp sau, dimpotriva, pot avea o evolutie continua spre
agravare, necesitand tratament urgent si complex. Aparitia lor poate fi uneori primul semn al unor
importante maladii, nedepistate anterior.
Clasificare:
- colioza
- Cifoza

39. Scolioza: definitie, examen clinic, radiologic, tratament


Definiie: colioza reprezinta curbura laterala a coloanei vertebrale, care se produce, deci, n plan
frontal, pusa n evidenta la examenul clinic din spatele bolnavului s i pe radiografii n incidente standard.
Curbura poate fi unica sau pot exista curburi multiple, descrise dupa directia deplasa rii lor n convexitate
(dextroconvexe sau levoconvexe).
Examen clinic:
Examen fizic
pacientul n ortostatism, cu spatele la examinator;
- verificarea simetriei bazinului, sau a asimetriei coastelor, omoplatului, ga tului s i a umerilor
(asimetrie inversa bazin-umeri), inegalita ti ale membrelor inferioare cu posibilitatea disparitiei scoliozei la
egalizarea membrelor;
- echilibrarea bazinului, aseza nd pacientul pe o suprafata tare, daca pelvisul nu poate fi echilibrat cu
pacientul n ortostatism;
- pacient nclinat n fata cu evidentierea proeminentei asimetrice a musculaturii paravertebrale
lombare, a custii toracice (torace oblic-ovalar), sau a omoplatilor, sugera nd o deviatie rotationala a scoliozei.
Amplitudinea asimetriei corespunde cu severitatea curburii, convexitatea curburii fiind
directionata spre partea cea mai proeminenta . Proeminenta costala poate fi cuantificata prin ma surarea
directa a na ltimii gibusului sau folosind un scoliometru;
- aprecierea decompensrii determinata cu ajutorul firului de plumb plasat superior pe spinoasa
C7. El ma soara distanta la care apare deviatia fata de pliul interfesier;
- aprecierea reductibilitii diformitii se evalueaza calitativ prin nclinarea pacientului n
directia care produce corectarea curburii;
- examinare din lateral, n ortostatism s i pozitie nclinat nainte, care evidentiaza o cifoza , singura
sau asociata scoliozei.
Examen neurologic se investigheaza :
- integritatea motorie s i senzitivo-senzoriala a memebrelor inferioare s i superioare pentru a depista
daca substratul curburii nu este o afectiune neuro-musculara ;
- se testeaza reflexivitatea pentru a evidentia prezenta unor reflexe asimetrice sau patologice
(clonus, Babinski pozitiv). Un reflex abdominal asimetric este asociat cu o leziune rahidiana intracanaliculara
ca siringomielia, diastematomielia, tumora medulara ;
- testarea mersului normal precum s i pe va rfuri s i pe ca lca ie;
- rezultate anormale ale testelor clinice impun investigatii imagistice ulterioare (RMN, scanner).
Radiologic
se impune examen radiologic al ntregii coloane, n incidente standard, fata s i profil pentru a putea
evalua: tipul diformitii, severitatea i localizarea curburii precum s i depistarea unor leziuni asociate.
Deoarece curburile primare scoliotice s i cifotice sunt de obicei mai rigide deca t segmentele normale,
neafectate ale coloanei, radiografiile pe coloana vertebrala nclinata (bending test) evidentiaza care curburi
sunt structurale si care sunt compensatorii, secundare, mai flexibile deca t cele structurale.
Pentru a ma sura curbura s i a aprecia obiectiv gravitatea deviatiei se utilizeaza metoda Cobb

, n care gradul de nclinare ntre platourile vertebrale cele mai nclinate descriu unghiul
curburii. Concret se traseaza axele corespunza toare platourilor vertebrale ale vertebrelor superioara s i
inferioara , care prezinta nclinatia s i rotatia maxima n concavitatea curburii. Pe aceste axe se coboara
perpendiculare a ca ror intersectie va da valoarea unghiului Cobb.
Tratament (pp. 221 uu.) obiectivele tratamentului sunt: corectia deviatiei vertebreale,
mentinerea corectiei pa na la stabilizarea bolii, neutralizarea efectului nociv al crizei pubertare. Tratamentul
dispune de trei mijloace: kinetoterapie (activa s i pasiva ), tratament ortopedic s i tratament chirurgical.

40. Scolioza: forme anatomo-clinice


Scolioza idiopatica
- Nu are o cauza aparenta, mai frecventa la adolescente, dar cu posibilitatea aparitiei la orice
varsta, la ambele sexe
- Tipic, scolioza idiopatica a adolescentului este curbura convexa la dreapta la nivelul coloanei

dorsale
- Multe curburi idiopatice cresc in amplitudine odata cu dezoltarea adolescentului si continua
astfel pana la atingerea maturitatii scheletului
- Chirurgul ortoped trebuie sa determine si sa afirme cu exactitate daca curbura va progresa in
perioada de crestere si maturizare a scheletului
- Pentru estimarea maturitatii scheletului se urmareste gradul de osificare a crestei iliace
(semnul Risser), stiut fiind ca osificarea incepe la pubertate si se manifesa radiologic din lateral spre medial
de-a lungul intregii creste iliace.
Scolioza congenitala
- Cauzata de malformatii structurale si de forma ale vertebrelor
- Nu are legatura cu varsta deoarece nou nascuti pot prezenta scolioze idiopatice in ciuda
faptului ca au fost nascuti cu curburi normale
- Malformatiile vertebrale congenitale apar devreme, in viata embrionara (inainte de 7
saptamani), se crede ca ar reprezenta erori in formarea segmentelor coloanei vertebrale
- Poate interesa una sau mai multe vertebre sau cateva tipuri de anomalii vertebrale se pot
intalni la acelasi pacient
- Predictia este dificila si poate fi realizata numai per rx seriate in timp
Scolioza neuro-musculara si alte scolioze
- Acele tipuri de curburi scoliotice care apar asociate unor boli neuro-musculare sau unor
tumori benigne ale coloanei vertebrale (osteom osteoid, osteoblastom)
- Neurofibromatoza este asociata atat cu scolioza, cat si cu cifoza si conduce la aparitia de
curburi scurte, angulate, care impun tratamen chirurgical

41. Cifoza: definitie, examen clinic, radiologic, tratament


Cifoza curbura in plan sagital, adica in flexie, a coloanei vertebrale, apreciata cel mai corect prin
examinarea din profil a pacientului si pe radiografii de profil. Daca cifoza este foarte accentuala se constituie o
proeminenta in plan sagital numita gibus.
Cifozele pot fi congenitale, traumatice. Unii pacienti nu au nevoie de nici un tratament, n timp ce
altii necesita tratament ortopedic sau, mai ales, chirurgical adecvat.
Examen clinic vezi la nr. 40!
Radiologic vezi la nr. 37 s i 40!
Tratament vezi la nr. 42!

42. Cifoza: forme anatomo-clinice


Cifoza posturala
- Variatie a posturii normale, problema cosmetica, nu are afectiuni asociate, nu este nevoie sau
nu raspunde la niciun tratament

Cifoza Scheuermann
- Tulburare de crestere la nivelul nucleilor de crestere vertebrali care afecteaza adolescentii, in
special baietii si produce o curbura anterioara progresiva si rigida a coloanei toracice
- Rar afecteaza coloana lombara, determinand diminuarea lordozei lombare
- Moderat dureroasa, jena functionala minima
- Radiografic: comprimarea in forma de pana a corpilor vertebrali, neregularitati ale
platourilor vertebrale (noduli Schmorll) si cifoza
- Raspunde la tratamentul simptomatic cu medicamente decontracturante si
antiinflamatorii sau la un corset lombar de suport
- Afectarea toracica cu durere sau cifoza cu 15-20 grade mai mare decat normalul poate fi

tratata cu un corset Milwaukee


- Tratamentul cu corsete este eficient in controlul durerii si pentru corectia cifozei structurale.
Adesea el nu este mentinut decat in cursul noptii. Boala cheuermann este exceptie de la regula generala ca
imobilizarea in corset trebuie facuta in timpul fazei de crestere pentru a corecta diformitatea, deoarece si
pacienti cu varste de peste 18-20 de ani pot avea rezultate favorabile dupa aplicarea corsetului Milwaukee.
Cazurile severe de cifoza peste 40 de grade pot necesita corectie chirurgicala prin instrumentatie spinala si
artrodeza segmentara.
Cifoza congenitala
- Grup important de boli care poate fi determinat, ca si scolioza congenitala, de esecul formarii
vertebrelor (hemivertebra) sau esec al segmentarii embrionare
- Leziunea tinde sa determine o crestere inegala, astfel incat cifoza se agraveaza odata cu
cresterea coloanei. Aceasta produce inflexiunea maduvei spinarii la nivelul cifozei cu instalarea paraplegiei.
- Trebuie tratata chirurgical pentru a preveni complicatiile neurologice, indiferent de varsta
copilului.
Cifoza traumatica
- Reprezinta o compresiunea traumatica a vertebrelor care poate conduce la o cifoza
simptomatica sau cu implicatii cosmetice
- Poate fi prevenita prin stabilizare chirurgicala precoce a leziunilor traumatice spinale
instabile.
Cifoza infectioasa
- Determinata de distructia septica a corpilor vertebrali care poate antrena o cifoza severa
- Tuberculoza vertebrala poate produce cifoze grave si paraplegie
- Infectia bacteriana cu germeni banali determina diformitati si consecinte mai putin grave
- Tratamentul in cifoza bacilara: chimioterapie tuberculoasa, debridarea chirurgicala si
drenaj al abceselor reci paravertebrale, decompresiunea maduvei spinarii si artrodeza vertebrala pentru a
preveni evolutia progresiva a diformitatii.

43. Diformitatile soldului: clasificare


- Displazia de sold
- Antetorsiunea colului femural directia prea anterioara a colului femural antreneaza o
atitudine si un mers anormal prin impunerea atitudinii de rotatie interna a intregului membru inferior.
Normalizare spontana posibila catre varsta de 8 ani.
44. Displazia de sold: definitie, examen clinic, radiologic, tratament

Definiie: Displazia de s old este o boala congenitala care afecteaza dezvoltarea normala a copiilor,
consta nd n dezvoltarea anormala a articulatiei s oldului. Displazia apare atunci ca nd capul femurului nu este
localizat corect, la nivelul cavita tii osului iliac (acetabul), cavitate care devine aproape plata . Anomalia
permite capului femurului sa alunece partial sau total n afara cavita tii, producandu-se o dislocatie.
Displazia de s old netratata sau tratata incorect se poate transforma n luxatie de s old.
Examen clinic: clinic exista o serie de manevre specifice care pot pune n evidenta s oldul luxat
sau subluxat dar s i s oldurile laxe, instabile, dar corect pozitionate. Acest tip de articulatie se poate luxa mai
ta rziu sau poate dezvolta o forma minora de displazie, responsabila de o artroza prematura a s oldului .
Au fost imaginate s i sunt descrise numeroase teste clinice s i manevre care pot pune n evidenta

displazia soldului, cum ar fi: testarea asimetriei pliurilor cutanate, testul Galeazzi , testul

Barlow , manevra Ortolani etc.


Radiologic: - imagistica este foarte importanta n stabilirea cu rigurozitate a diagnosticului de
dispalzie. Deoarece la copil cea mai mare parte a scheletului osos este cartilaginos pe radiografia de fata a
bazinului pot fi trasate ca teva linii s i unghiuri pentru a evidentia unii parametri geometrici, n asa-numitul
cadran al lui Ombredanne. e poate astfel evidentia displazia acetabulara s i/sau displazia femurala , dar s i
anteversia exagerata a colului femural.
Pe ma sura ce nou-na scutul cres te multe manevre diagnostice care sunt pozitive la aceasta va rsta se
modifica deoarece pa rtile moi se acomodeaza n timp cu structurile deplasate, de as a maniera nca t manevre
precum Ortolani sau Barlow devin negative. In aceste situatii displazia poate fi recunoscuta doar atunci ca nd
copilul ncepe sa mearga s i se manifesta printr-o hiperlordoza s i mers lega nat, specific. In aceasta etapa
radiografiile sunt patognomonice.
Tratament: - tratamentul displaziei de s old trebuie sa fie initiat ca t mai cura nd posibil.
Tratamentul precoce este, n general, ncununat de succes, n timp ce o ntrziere n tratament poate
determina modificri displazice permanente.
Tratamentul depinde de va rsta pacientului s i de stadiul bolii.
o Vrsta 0-6 luni: - un sold luxat la aceasta va rsta se poate reduce spontan n 2-3 sptmni, daca

soldul e meninut n pozitie de flexie. Acest lucru e realizat cu ajutorul hamului Pavlik ,
un dispozitiv care mentine s oldul flectat la 100grade, previne adductia s i nu limiteaza flexia.
o Vrsta 6-15 luni (nainte de nceperea mersului): - se tenteaza reducerea luxatiei sub
anestezie generala si se mentine pozitia n aparat gipsat tip spic pentru 2-3 luni. Chiar s i dupa ce s oldul
este stabilizat poate persista o displazie reziduala care trebuie tratata chirurgical sau prin ortezare.
o Vrsta 15 luni 2 ani: - la copii care ncep sa mearga sau la copii mici la care reducerea
ortopedica a es uat se poate pune n discutie o reducere pe cale chirurgical a luxatiei s oldului. Dupa
reducere pozitia este mentinuta prin capsulorafie(Sutura capsulei articulare) i imobilizare gipsat, cu sau fa ra
tractiune nainte de reducerea sa ngera nda . O alta optiune n aceasta etapa o reprezinta osteotomia femural
n acelas i timp cu reducerea sngernd, care reduce tensiunea pa rtilor moi s i scade riscul de necroza
aseptica .
o Vrsta de peste 2 ani: - la aceste va rste osteotomiile de bazin tip alter

sau Pemberton reduc indicele de


displazie acetabulara s i cresc stabilitatea mecanica a articulatiei.
Osteotomia femural corecteaza anteversia s i valgusul exagerat al colului femural care se nta lnesc
n displazia femurala . Daca aceasta osteotomie a fost efectuata naintea va rstei de 4 ani ea va contribui la

remodelarea acetabulului, deoarece osteotomia de femur face articulaia


soldului mai stabil, permitand astfel continuarea mecanismelor normale de crestere. Un efect similar poate
fi afirmat s i n cazul displaziei femurale dupa osteotomia de bazin.

45. Diformitatile genunchiului (genu varum, genu valgum)


Genu varum este o deformatie arcuata a membrelor inferioare cu departarea genunchilor cand
picioarele sunt in contact in ortostatism. Rahitismul poate fi una dintre cauze, evolutia putand fi benigna cu
normalizare catre varsta de 4 ani.
Genu valgum reprezinta deformatia inversa: cand genunchii se ating picioarele raman departate.
Normalizarea are loc, de regula, catre varsta de 5 ani.

46. Diformitatile piciorului


Piciorul stramb congenital varus equinus
- Diformitate fixa severa a piciorului care se caracterizeaza prin flexie plantara fixa (equin),
inversiuni si rotatie axiala interna a articulatiei talo-calcaneene (varus), subluxatie mediala a articulatiilor
calcaneo-cuboidiene si astragalo-scafoidiene (adductus), ca care se poate asocia si un cavus(=picior scobit)
sever.
- poate fi uni sau bilateral
- mai frecvent la barbati, cand apare la femei, este mai grav
- clinic: evident prin aspectul caracteristic si inversarea plantei care in unele cazuri priveste
intern si superior. e asociaza intotdeauna si cu amiotrofia gambei cu reducerea circumferintei sale datorata
fibrozei musculare.
- Poate fi depistat din faza intrauterina prin examen ecografic prenatal
- Radiografic se remarca: flexia plantara a piciorului, deplasarea dorsala a scafoidului pe
astragal, subluxatie medie reziduala sau deplasarea scafoidului si a cuboidului pe calcaneu.

Piciorul stramb congenital talus-valgus

- La nastere piciorul este in dorsi-flexie marcata, astfel incat fata dorsala a piciorului priveste
fata anterioara a tibiei.
- Retropiciorul este in eversiune moderata sau accentualla
- Mobilitatea piciorului este limitata, in cele mai multe cazuri flexia plantara peste 90 grade nu
este posibila.

Metatarsus varus
- Piciorul este deformat catre interior
- Evolutie favorabila daca tratamentul este precoce, deoarece deformatia devine ireductibila in
cateva luni.
- Tratament: kinetoterapie prin manevre pasive de tractiune si active de solicitari musculare,
la care se adauga tratament postural prin imobilizare permanenta in pozitie de corectie. Vindecarea se obtine
in cateva luni.
Piciorul scobit (cavus) congenital
- Picior la care arcul longitudinal este mai mic decat normal
- e asociaza frecvent cu o deformatie in varus a piciorului, cu degete in grifa si cu hipotrofia
muschilor gambei sau a piciorului.
- Pacientul acuza frecvent durere pe fata anterioara a gleznei asociata cu mers sprijinit pe varful
degetelor (digitigrad)
- Antepiciorul este in flexie plantara severa pe retropicior, necesitand o dorsiflexie marcata
compensatorie.
- Cauza piciorului cavus: dezechilibru muscular din perioada de crestere, dezechilibrul
muschilor intrinseci, afectare a muschiului gambier anterior sau peronieri
- e intalneste frectent dupa varsta de 8-10 ani
- e intalneste rar in afara unei afectiuni neuro-musculare, motiv pentru care diagnosticul de
cavus trebuie sa se insoteasca si de un consult neurologic complex cu RMN, EMG sau mielografie pentru
diagn afectiunii neurologice de baza
- Principalele afectiuni neurologice care se pot insotide picior cavus sunt: paralizia
cerebrala (IMOC), boala Charcot-Marie, boala Friederich, distrofia musculara, spina bifida.
Piciorul plat
- Pierderea valorii normale a arcului longitudinal-medial al piciorulu care este mult mai mare
- I se asociaza adesea un valgus al retripiciorului
- Diagnostic: examinare atenta
- Mobilitatea subastragaliana este de regula normala
- Piciorul plat cu retropicior in valgus in ortostatism poate evidentia la examinarea din spate un
arc longitudinal normal si un varus al calcaneului datorita contractiei musculare atunci cand pacientul se
ridica pe varful degetelor
- Alte modificari: durioamele plantare, la nivelul antepiciorului, corespunzator capetelor
metatarsiene
- Radiografia in ortostatism: evidentiaza modificarea de arc longitudinal si o eventuala
subluxatie moderata laterala a articulatiei astragalo-scafoidiene, care in cazurile grave poate prezenta
modificari artrozice severe.
- Tratamentul este n principal simptomatic iar corectia se poate realiza cu talonete
confectionate s i mulate n nca ltaminte (sustina tor plantar), ava nd na ltare (pelota ) mediala pentru refacerea
arcului longitudinal al piciorului. In cazurile grave s i dureroase, corectia poate fi ncercata cu ghete
ortopedice sau, pe cale chirurgicala , prin dubla artrodeza , medio-tarsiana s i subastragaliana .

47. Semnele de probabilitate ale fracturilor


- Durerea vie, in punct fix si la mobilizare activa sau pasiva (in punct fix la presiunea in axul
osului fracturat sau la miscarea pasiva a segmentului fracturat imprimata de examinator)
- Echimoza aparuta tardiv
- Deformarea regiunii
- curtarea segmentului afectat

48. Semnele de certitudine ale fracturilor


- Mobilitatea anormala dintre fragmentele osoase
- Crepitatia osoasa
- Netransmisibilitatea miscarii (se observa pasiv si activ)
- Intreruperea continuitatii osoase sesizabila la palpare daca osul in cauza are un sediu
superficial ( ex: clavicula, tibia)
49. Complicatiile generale, precoce si tardive ale fracturilor-pg 25
Complicatiile generale precoce:
- oc hipovolemic: apare in fracturile cu leziuni ale vaselor arteriale de obicei, si pune in
pericol viata pacientului; poate fi vorba de soc hipovolemic si la pacientii cu fracturi de feur, fara interesarea
unui vas arterial important, insa in hematomul format posttraumatic si poate acumula mai mult de un litru de
sange, ceea ce poate determina dezechilibre hipovolemice la pacientii care sunt deja tarati
- oc traumatic: aparea in cazul unor traumatisme majore in care sunt lezate atat organe
interne cat si oteo-scheletice, putand pune in ericol viata pacientului
- indrom de strivire: aparea in cadrul leziunilor ce implica comprimarea de lunga durata a
muschilor; substratul leziuonal celular se refera la cresterea permeabilitatii membranare cu alterarea pompei
ionice; diagnosticul se pune pe baza aparitiei mioglubinuriei, rabdomiolizei si insuficientei renale; sindromul
de strivire poate fi agravat de sindromul compartimental; trebuie intervenit de urgenta atat sistemic cat si
local;
- Complicarea altor afectiuni: majoritatea afectiunilor cronice pot fi agravate sau acutizate:
bronhopneumonie sau pneumonia de decubit, boli cardiovasculare de tipul HTA sau insuficienta cardiaca,
insuficienta renala sau infectie urinara; poate fi activat un diiabet latent sau se poate agrava o forma
echilibrata; la un alcoolic poate aparea sindromul de delirium tremens, la varstnici pot aparea tulburare
psihice
- Tromboembolism: in cazul fracturilor, pot aparea tulburari de coagulare, astfel un astfel de
tromb poate migra si determina insuficienta respiratorie sau moarte subita; imobilizarea prelungita
predispune la aceasta afectiune; diagnosticul se face prin pletismografie sau RMN sau flebografie, sau
scintigrafie cu fibrinogen marcat sau arteriografie; prfilaxia la acesti pacienti nu ar trebui sa lipseasca
- Embolia grasoasa: apare in cazul politraumatizatilor sau la cei cu fractura de femur; la acesti
pacienti apara acizi grasi liberi datorita unor tulburari in metabolismul lipidic, acesti acizi grasi sunt toxici
pentru endoteliul capilarelor pulmonare determinand edem pulmonar acut;
La nivel respirator: insuficienta respiratorie cu hipoxie, manifestata prin tahipnee, cianoza,
expectoratie mucoasa sau sangvinolenta, iar radiologic apar opacitati floconoase bilaterale cu aspect de fulgi
de zapada
emne neurologice minore: iritabilitate, cefalee frontala, dezorientare si fotofobie;
emne neurologice majore: coma, delir, convulsii
emne mai putin caracteristice: febra inexplicabila cu anemie, rush cutanat caracteristic la
nivelul gatului, umerilor, axilei, afectare oculara datorata microinfarctelor in circ terminala retiniana
Gazometria arata hipoxemie majora
Globulele de grasime se pot gasi si in urina
Tratamentul se bazeaza pe ameliorarea oxigenarii de la nivel respirator pana la nivel celular.

50. Complicatiile locale, precoce si tardive ale fracturilor-pg28


- Complicatii locale precoce: relativ la os ne putem gandi la contaminare premergatoare inf, la
partile moi: leziune vasculara, leziune nervoasa, interpozitie de parti moi, sindrom compartimental, fractura
deschisa; relativ la articulatii: lezare ligamentara si artrita
- Complicatii locale tardive: relativ la os: pseudartroza, calus vicios, calus hipertrofic,
intrazierea in consolidare, fractura iterativa, necroza aseptica; relative la partile moi: sindrom Volkman,
algodistrofie, escare de decubit, leziuni tendinoase; referitor la articulatie: artroza si instabiliatea

51. Pseudartroza: definitie, semne clinice si radiologice, tratament


- Reprezinta esuarea formarii calusului la nivelul fracturii in timpul maxim necesar pentru
localizarea respectiva;
- Motivele pentru care apare pseud artroza sunt de 2 feluri:
90% sunt cauze mecanice, datorita unui defect in tratamentul fracturii, defect in stabilizarea
in focar
10% reprezinta motive biologice, care tin de pacient, vascularizatia nu este
corespunzatoare, astfel nu au loc procesele biologice nrmale de consolidare
- Sunt trei tipuri de pseudartroza:
Pseudartroza fibrosinoviala=este rara, are aspectul caracteristic de articulatie falsa; osul
este sclerozat si are canalul medular acoperit, marginile osoase sunt unite de un tesut fibros lax, liar
mansonul fibros seamana cu o capsula articulara
Pseudartroza fibroasa= este cea mai frecventa, capetele osoase sunt ingrosate si marite de
volum si au capetele operculate; sunt legate intre ele de un tesut fibros dens
Psudartroza flotanta= este foarte rara, apare in contextul unei pierderi masive oasoase,
motivul oentru care cele doua capete nu sunt consolidate este pentru ca nu au un punct de unire; singura
modalitate de tratament este daca aducem material osos care sa suplineasca pierderea.
- O clasificare moderna
Psudartroza hipervasculara: care este caracterizata de prezenta normala a vascularizatiei
care determina o consolidare normala a fracturii, insa din cauza defectelor mecanice, consolidarea se opreste
la nivelul de calul fibros/provizoriu
Pseudartroza avasculara=are in vedere lipsa vascularizatiei normale a capetelor osoase,
astfel, nu au loc reactii biologice si corespund din punct de vedere histologic momentului de inflamatie
- Diagnosticul clinic se pune pe mobilitatea anormala in focarul de fractura, nedureroasa
dupa expirarea timpului maxim necesr consolidarii unei fracturi asemanatoare
- Tratamentul psudartrozeleor trebuie sa fie precedat de o evaluare atenta a starii
tegumentelor, tesuturilor moi, vascularizatiei si inervatiei; exista cazuri in care leziuni nervoase si
tegumentare extinse, pot duce la amputare ca singurul mod de tratament.
- Tehnicile chirurgicale depind in mare parte de starea tesutului osos si de modalitatea de
formare a pseudartrozei, astfel:
in pseudartroza hipertrofica(hipervasculara)= avand in vedere motivul aparitiei
psudartrozei, rectificarea defectului mecanic initial, prin anulearea instabilitatii duce la vindecare; acest lucru
poate fi realizat prin: osteosinteza centromedulara blocata, fixator extern si osteosinteza rigida cu
compactare
in psudartroza avasculara sau atrofica= trebuie sa se stimuleze osteogeneza, printr-un
grefon osos care va fi ulterior fixat prin osteosinteza rigida
- se pot folosi curenti electrici, care ar avea rolul de a stimula osteogeneza, astfel se plaseaza
electrozi sau bobine generatoare de camp electromagnetic la nivelul focarului de fractura

52. Calusul vicios: definitie, semne clinice si radiologice, tratament


- Reprezinta consolidarea unei fracturi cu mentirearea deplasarii cauzate de fractura
- Termenul de vicios nu se refera la procesul de consolidare ci la greseli in reducerea fracturii,
acest fenomen avand loc in special in cazurile in care s-a optat pentru o reducere ortopedica desi era necesara
o reducere sangeranda cu osteosinteza
- Unele deplasari sunt bine tolerate, precum translatiile, insa angularea mai mare de 15-20 de
grade si rotatia, determina complicatii inacceptabile, precum scurtarea mb sau in cazul mb inferior in timp
apare artroza
- Tratamentul poate fi sub 3 forme:
Osteoclazia, care este rar utilizata, poate fi folosita in fazele incipiente de consolidare si
consta practic in refracturarea in focar cu reducere sangeranda si osteosinteza
Osteotomia, este cel mai des folosita si consta in excizia unui fragment osos, de exemplu
conic triunghiular in cazul angulatiilor sau o lamela osoasa transversala in cazul rotatiilor
Rezectia in focar, care se realizeaza in cazul in care fractura este cu multiple fragmente
deplasate care nu pot fi rezolvate prin osteotomie.

53. Intarzierea in consolidare: definitie, semne clinice si radiologice, tratament


- Esecul formarii consolidarii dupa depasirea timpului mediu necesar vindecarii unei fracturi
similare;
- Clinic se observa mentinerea mobilitatii anormale in focar dupa depasirea timpului mediu,
aceasta mobilizare spre deosebire de psudartroza este dureroasa
- Radiologic se observa oprirea procesului de vindecare in faza calulsului incipient: aspect de
fum de tigara
- Tratamentul: impune prelungirea timpului de mentinere al aparatului gipsat, se poate opta
pentru un gips de mers in cazul mb inf, pentru a putea favoriza compresiunea in focar, astfel stimuland
osteogeneza, iar in cazul osteosintezei se poate opta pentru o osteosinteza dinamica si nu una rigida care nu
permite compresiunea in focar
54. Etapele vindecarii osoase
1. Osificare directa
2. Osificare indirecta
- Vindecarea directa: care are loc la nivelul osului spongios de obicei, insa apare si in cadrul
vindecarii diafizelor oaselor lungi, daca osteosinteza se face cu fixare rigida in focar, fara compactare,
vindecarea ajungand mai repede la etapa de calus matur, etapa de calus primitiv lipsind cu desavarsire
- Vindecarea indirecta are mai multe etape:
Formarea hematomului fracturar si a distructiei=caracterizata prin formarea unui hematom
la nivelul focarului de fractura, in urma ruperii vascularizatiei cu ocazia fracturii, de asemenea 1-2mm de
tesut osos ramane devascularizat si astfel se necrozeaza
Inflamatia= care dureaza aprox 24-48 de ore, timp in care la nivelul hematomului migreaza
celule mezenchimale din periost si din canaul medular; incepe resorbtia hematomului si procesul de
neoformare a vascularizatiei
Formarea calusului fibros= aceasta etapa dureaza aprox 1 luna si are caracteristic,
eliminarea tesutului osos necrotic de catre osteoclaste, celulele se diferentiaza in celule osoase, cartilaginoase
si fibroase; hematomul dispare si este inlocuit de colagen si incepe mineralizarea; acest calus fibros are
rezistenta foarte scazuta si are rolul de a mentine capetele osoase in pozitia corecta
Consolidarea/formarea calusului primitiv= aceasta etapa dureaza cateva luni, si este
carcaterizata prin inlocuirea tesutuli fibros cu tesut osos lamelar care insa nu are rezitenta tesutului matur
deoarece nu sunt formate liniile de forta; vascularizatia se normalizeaza, evident nu rezista la forte mecanice
foarte mari
Remodelare/formarea calusului osos matur= revenirea la rezistenta initiala prin
remodelarea traveelor osoase dupa liniile de forta.

55. Primul ajutor in fracturile inchise


- Manipulare corecta a bolnavului cu evitarea unor miscari care pot produce complicatii (ex:
evitarea flexiei in traumatismele coloanei vertebrale)
- Refacerea aproximativa a anatomiei regiunii prin tractiunea in ax
- Imobilizarea provizorie a focarului de fractura si asigurarea transportului in conditii de
securitate si supraveghere medicala pana la cel mai apropiat spital unde se poate continua tratamentul
propriu-zis al fracturii
Imobilizarea provizorie
- cop: axarea si punerea in continuitate a fragmentelor osoase fracturate prin solidarizarea
la un sustinator rigid numit atela
- Diminua sau suprima durerea ca factor declansator sau de intretinere a socului traumatic
- Evita producerea de leziuni vasculare sau/si nervoase secundare producerii fracturii
- Trebuie respectat principiul imobilizarii obligatorii a unei articularii deasupra si dedesuntul
focarului de fractura
- Atele metalice Kramer captusite cu un strat gros de tifon
- Membrul inferior: atela Thomas
- Improvizatii: atele din lemn, jgheaburi metalice, solidarizarea membrului superior la torace
printr-un bandaj sau solidarizarea membrului inferior fracturat la cel sanatos folosit ca atela
Transportul
- Ambulanta, supraveghere permanenta si asistare cardio-respiratorie
- In pozitie sezanda pentru fracturile membrului superior
- Pe targa pentru fracturile membrului inferior
Primul ajutor la nivelul unitatii medicale primare:
- Administrarea unui calmant
- Reducerea aproximativa prin tractiune in ax
- Imobilizare provizorie corecta a fracturii
- Toaleta primara a plagii si pansament in cazul fracturii deschise
- eroprofilaxie antitetanica (fractura deschisa)
- Garou in cazul leziunilor vasculare ce pun in pericol viata (ora aplicarii garoului va fi notata)

56. Primul ajutor in fracturile deschise


- Acordarea primului ajutor si imobilizarea provizorie trebuie sa fie precedate de un scurt
bilant clinic, local si general
- Fractura deschisa se defineste prin existenta unei solutii de continuitate, o comunicare
directa sau indirecta, intre focarul de fractura si exterior
- Inaintea gestului de imobilizare provizorie: toaleta locala, primara a plagii care insoteste
fractura, si, dupa caz, pansament steril compresiv sau garou pentru realizarea hemostazei provizorii
- Toaleta primara a plagii este un gest esential si consta in antiseptizarea tegumentelor din
jurul plagii cu alcool iodat, betadina, urmata de curatarea propriu-zisa a plagii care va fi spalata cu solutii
antiseptice slabe pentru a o decontamina, inlaturand orice corp strain (pamant, sticla, aschii de lemn etc),
precum si zonele de tegument si parti moi delabrate, sfacelate, necrozate
- Hemostaza provizorie: bandaj compresiv (cel mai adesea), sau clamparea provizorie a unui
lumen vascular vizibil sau garou provizoriu (mai rar)
- Punerea garoului va fi hotarata numai in cazul in care sangerarea este importanta si pune in
pericol viata bolnavului
- Garoul va fi montat la radacina membrului si se va nota ora la care a fost aplicat
- Transportul rapid al bolnavului trebuie sa nu depaseasca perioada admisa de maximum o
ora de garou pentru membrul superior si o ora si jumatate pentru membrul inferior
- Dupa toaleta primara a plagii si hemostaza provizorie se va proceda la imobilizarea
provizorie a focarului de fractura
- Alte gesturi de prim ajutor la locul accidentului: administrarea unei doze de ser antitetanic
si a unei prime doze de antibiotic consemnate pe biletul de insotire a pacientului
- Transportul pacientului

57. Reguli n acordarea primului ajutor n cazul unui politraumatism


In cazul diferitelor accidente, n cele mai multe cazuri, avem de-a face cu mai multe leziuni
traumatice la aceeasi victima; n astfel de situatii, ca nd sunt prezente cel putin doua leziuni traumatice dintre
care cel putin una ameninta viata victimei spunem ca avem de-a face cu un politraumatism.
Astfel, n cazul unui politraumatism scopul principal al primului ajutor trebuie sa fie salvarea vietii
s i, acolo unde acestea sunt posibile fa ra a produce leziuni suplimentare, se va efectua ndepa rtarea factorului
de agresiune s i evacuarea rapida a victimei dintr-un mediu periculos.
Primul ajutor n cazul unui politraumatism trebuie sa nceapa cu evaluarea primara s i suportul vital
de baza , urmat de evaluarea secundara .
Evaluarea primara const n:
- evaluarea sta rii de cons tienta;
- evaluarea libertatii cailor aeriene (A);
- evaluarea respiratiei (B);
- evaluarea circulatiei (pulsului central s i periferic - C).
Dupa evaluarea primara, se va apela serviciul de urgenta 112 s i acolo unde este necesar, se vor
aplica ma surile de resuscitare cardio-respiratorie primara (ABC-eliberare ca i respiratorii, respiratie
artificiala s i compresiuni toracice).
De retinut! La un politraumatizat, trebuie avut n vedere s i o posibila fractura de coloana cervicala.
De aceea:
- n cadrul manevrelor de evaluare primara , nu se va face hiperextensia capului, ci doar subluxatia
mandibulei;
- mobilizarea victimei se face numai daca exista un pericol iminent: incendiu, pra bus ire a cla dirii
etc. s i atunci se va face cu imobilizarea coloanei cervicale cu ma na; acolo unde exista se va proteja coloana
cervicala printr-un guler cervical.
Evaluarea secundar
Dupa stabilizarea functiilor cardio-respiratorii, victima se va examina pentru identificarea tuturor
leziunilor. Astfel, n urma unui politraumatism pot apare urmatoarele tipuri de leziuni:
- leziuni ale pa rtilor moi: contuzii s i plagi;
- hemoragie: scurgerea sa ngelui din vasele sangvine, din cauza leza rii peretelui vascular;
- fracturi osoase;
- amputatii de membre;
- luxatii;
- entorse;
- traumatism cranio-cerebral.
Elementele ca utate la aceasta examinare se refera , as adar, la fiecare din segmentele corpului, la
toate sistemele s i organele, dupa cum urmeaza :
- extremitatea cefalica ;
- ga tul;
- toracele;
- abdomenul;
- bazinul;
- membrele superioare s i inferioare;
- examen neurologic.

58. Fractura deschis definitie, clasificare, tratament


- Reprezinta o complicatie a fracturilor si inseamna faptul ca focarul de fractura comunica cu
exteriorul prin intermediul unei placi
- Complicatia majora a fracturilor deschise este reprezentata de riscul foarte mare de infectie
- Fractura deschisa poate fi direct, adica cu traiect dinafara-inauntru(traumatism cu obiect
contondent) sau indirect cu traiect dinauntru-inafara(cu un fragment osos care penetreaza pielea->plaga)
- Clasificarea fracturilor deschise dupa Gustilo
Tip I=fractura deschisa in urma unui traumatism minor, cu o fractusa simpla si o plaga mai
mica de un cm
Tip II= fractura deschisa dupa un traumatism mediu cu fractura care poate avea o usoara
cominutie, plaga mai mare de un cm si pot exista si corpi straini
Tip III= fractura deschisa dupa un traumatism grav, cu traiect de fractura cu cominutie;
exista 3 variante:
III A=plaga deschisa larga
III B=pierderi importante de tesut moale, adica, piele si muschi, cu necroza si corpuri
straine, este necesara interventia unui chirurg plastician
III C=afectarea axului vascular principal, care impune interventia de urgenta
- Diagnosticul fracturilor deschise urmareste:
Prezenta sangelui amestecat cu bule grasoase de la nivelul maduvei
Localizarea topografica a plagii la nivelul focarului de fractura
Fragment osos care penetreaza teegumentul
Diagnosticul poate fi pus si in timpul interventiei chirurgicale
- Evolutia unei fracturi deschise este mai complicata decat cea a unei fracturi inchise
deoarece:
Hematomul fracturar este evacuat prin plaga
Riscul mare de infectie
Prezenta de parti moi necrozat, devitalizatee si prezena corpilor straini
- e considera ca daca pacientul ajunge la spital si urmeaza un tratament in primele 6 ore,
plaga este doar contaminata, intre 6-12 ore, in plaga incepe multiplicarea bacteriilor, iar dupa 12 ore este deja
infectata
- Tratament: este o uregenta chirurgicala, scopul tratamentul este de a limita riscul de
infectie si de a putea aduce fractura aproximativ in acelasi stadiu ca una inchisa si se abordeaza in functie de
tipul fracturii si de momentul prezentarii la medic, astfel
Daca se prezinta in primele 6 ore, se face profilaxia antitetanica, debridarea si curatarea
plagii cu extragerea corpilor straini si antiseptizarea plagii, manevre efectuate in mediu steril; se instituie
tratament antibiotic conform antibiogramei, se inchide plaga si daca este o fractura de tip I aceste metode
sunt suficiente si astfel fractura va fi tratata ca una inchisa
Daca e o fractura de tipul II-III: se realizeaza aceste metode primare chirurgicale, care vor fi
repetate, iar focarul de fractura va fi stabilizat de preferat prin fixator extern, eventual grefarea osoasa daca
pierderile sunt mari
In cazul in care pacientul se prezinta tardiv, tratamentul si recuperarea sunt de lunga durata si
complexe, ca in cazul unei osteite acute

59. Imobilizarea provizorie: Tipuri de atele folosite pentru imobilizarea provizorie


Are drept scop punerea in ax si imobilizarea unei fracturi in prespital, prin solidareazarea la
un fixator rigid, adica atela. Aceasta imobilizare diminua durearea si previne complicatiile; indiferent de
materialul folosit, trebuie respectat principiul care spune ca articulatia sup si cea inf, trebuie sa fie
imobilizate
Pt imobilizari provizorii se folosesc atele metalice de tipul Kramer(

), care au un cadru metalic, in care se gaseste o sarma moale, aceasta atela se


muleaza pe membrul afectat; la nivelul membrului inf se poate folosi o atela de tipul Thomas(

), de asemenea daca nu sunt disponibile atele, ele se confectioeneaza din obiecte


aflate la locul accidentului, sau se imobilizeaza mb inf de celalalt mb integru, iar la nivelul mb sub se
efectueaza un bandaj toraco-brahial

60. Tratamentul ortopedic in fracturi: Imobilizarea gipsata extensia continua, tractiunea bipolara
- Metoda extensiei continue se practica in fracturile instabile, reducerea se obtine in timp
- unt modalitati de reducere foarte greu de suportat care nu se mai folosesc in prezent dar le
invatam ca nu cumva sa ne plictisim, singura utilizare fiind pentru 2-3 zile daca, conform stilului romanesc nu
este sala disponibila sau mai stiu eu ce alte complicatii care intervin in modalitatea normala de tratament a
unei asemenea fracturi!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
- e face dupa un sistem compus din brose, scripeti, atele, greutati, potcoave
- Variante:
Extensia clasica de tip Braun-Brohler(cu greutate si scripeti si piciorul undeva prin aer)

Extensia continua in suspensie cu patul bolnavului inclinat pentru contraextensie (Rieunau)

Combinarea extensiei continue cu imobilizarea in aparat gipsat: exemplu gipsul de atarnare


in fractura de diafiza humerala cu deplasare; dupa reducerea fracturii prin extensie continua n primele 14-
21 zile, imobilizarea se va continua cu aparatul ghipsat
Tractiunea bipolara: in care se plaseaza 2 brose transosoase supra si sub fractura, care sunt
inglobate in gips

61. Principiile imobilizarii gipsate


- a fie bine mulat dar nu compresiv
- a lase extremitatea distala la vedere
- a cuprinda o articulatie deasupra si una dedesubt
- a fie in pozitie functionala
62. Gipsul constrictiv: diagnostic, urmarire, tratament
- Gipsul constrictiv poate aparea fie datorita unei erori de tehnica in plasarea benzii izolatoare
sau a gipsului propriu-zis, fie, in cuida unei montari corecte, apare edemul posttraumatic
- Primul simptom este durerea, de tip ischemic care creste in intensitate, nu se calmeaza la
antalgice puternice si provoaca pacientului o stare de agitatie si panica
- Extremitatile isi modifica aspectul si devin edematiate, reci si cianotice
- Daca constrictia nu se elibereaza pot aparea parestezii, care ulterior se transforma in
anestezii, iar tegumentele extremitatii devin palide datorita stazei si spasmului arterial reflex
- Pentru a preveni aceste complicatii trebuie supraveghere atenta in primele 24-48 de ore,
trebuie tinut membrul procliv pentru a reduce edemul, mobilizarea pasivo-activa a degetelor
- Tratament: sectionarea longitudinala a gipsului si a benzii izolatiare, eventual marginile
gipsului sectionat, si daca nu merge nici asa...il scoatem de tot

63. Tratamentul functional in fracturi


- Tratamentul functional in fracturi este folosit la pacientii foarte tarati, varstnici, care au o
speranta de viata redusa si pt care o interventie chirurgicala ar reprezenta un risc major
- Ideea principala a accestui tip de tratament este sa salvezi viata si sa nu incerci reducerea
fracturii
- e realizeaza analgezie puternica si se recomanda mobilizarea precoce pentru a putea evita
complicatiile,
- Evident vindecarea este cu defecte si complicatii, pacintul neeavand functionalitatea
dinainte de fractura

64. Tratamentul chirurgical in fracturi


- Tratamentul chirurgical reprezinta refacerea continuitatii osoase prin intermediul unor
materiale metalice(osteosinteza)
- Indicatiile absolute:
Fracturi cu deplasare la adult care intereseaza articulatia
Fracturi ireductibile
Fracturi care intereseaza sistemul vascular
- Indicatii relative:
Fractura pe os patologic
Fracturi cu deplasare secundara
Fracturi in care reducerea este complicata: de col femural, de antebrat, Galeazzie, Montegia
Asocieri fracturare=polifracturi, etajate
- Tehnica de implantare:
Cu focar deschis=se realizeaza incizia la nivelul focarului de fractura pentru a vizualiza
elementele fracturate; realizeaza reducerea anatomica, insa au un risc mai crescut de infectie di devitalizare
Cu focar inchis: presupun reducerea ortopedica sub control radiologic, dupa care se fixeaza
reducerea prin tije su brose, plasarea acestora fiind verificata(Roentgen); scad riscul de inf si devitalizare,
prezerva hematomul vascular, fiind miniminvaziva, insa supune pacientul si medicul la o doza de radiatii.

65. Materiale de osteosintez folosite n tratamentul fracturilor


- Materialele de osteosinteza trebuie selectionate in functie de tipul de fractura si localizarea
ei
- e folosesc:
uruburi metalice
Placi insurubate
Tije centromedulare care pot fi (blocate sau simple, dinamice sau statice si pot fi introduse
anterograd sau retrograd)
Lame placi sau suruburi dinamice DH, DC, gama, pentru fracturile femurului proximal
Fixatorul extern, care este utilizat de obicei in fracturile deschise, si consta in plasarea unor
tije transosoase/fise deasupra si dedesubtul fracturii ce vor fi fixate la exterior prin alte tije pp

66. Descrierea radiologica a fracturilor, si clasificarea lor


fracturile claviculei
fracturile omoplatullui
fracturile humerusului proximal
fracturile diafizei humerale
fracturile humerusului distal
fracturile olecranului
fracturile cupusoarei radiale
fracturile antebratului
fracturile radiusului distal
fracturile coloanei
fracturile bazinului
fracturile femurului proximal
fracturile diafizei femurale
fracturile femurului distal
fracturile rotulei
fracturile gambei
fracturile maleolelor
fracturile astragalului
67. Recomandari de tratament pentru
fracturile claviculei
fracturile omoplatullui
fracturile humerusului proximal
fracturile diafizei humerale
fracturile humerusului distal
fracturile olecranului
fracturile cupusoarei radiale
fracturile antebratului
fracturile radiusului distal
fracturile coloanei
fracturile bazinului
fracturile femurului proximal
fracturile diafizei femurale
fracturile femurului distal
fracturile rotulei
fracturile gambei
fracturile maleolelor
fracturile astragalului
68. Diagnosticul si tratamentul entorselor si luxatiilor
Entorsa deplasare temporata a epifizelor dincolo de limita fiziologica a miscarii
Diagnostic:
In entorsele usoare:
Imediat dupa accident
- durere intensa pe una din fetele articulatiei si impotenta functionala
Dupa un interval liber de cateva ore
- reapare durerea si impotenta functionala a articulatiei interesate
- tumefiere localizata la nivelul unei fete articulare
- pozitia antalgica
- palparea stabileste locul rupturii prin identificarea punctelor dureroase
- hipertermie regionala
- contractura musculaturii periarticulare
in entorsele medii
- se adauga prezenta reactiei sinoviale (hidartroza sau hemartroza)
in entorsele grave
- se adauga prezenta laxitatii articulare (ruptura capsulei si ligamentelor)
Examene complementare
- radiografia standard pentru a descoperi o fractura articulara asociata sau o smulgere
ligamentara cu o pastila osoasa
- radiografia in pozitie mentinuta in entorsele grave, permite evaluarea precisa a
amplitudinii miscarii anormale
- artrografia evidentiaza iesirea substantei de contrast printr-o bresa capsuloligamentara
- artroscopia limitata pentru leziunile ligamentelor situate intraarticular (ligamentele
incrucisate ale genunchiului)

Tratament:
Posibilitati:
- mobilizarea imediata permite eliminarea hematomului intracapsular evitand organizarea lui
sub forma unor adrente intraarticulare
- imobilizarea gipsata pune ligamentul in repaus dar influenteaza negativ nutritia cartilajului
- reparatia chirurgicala conduce in timo la rezultate similare cu cele din cicatrizarea spontana
Indicatii
Entorse usoare
- se combate durerea, se blocheaza reactia vasomotorie si se mobilizeaza imediat articulatia
- daca durerile sunt mai importante, calmarea lor se obtine prin imobilizarea articulatiei
pentru 3-10 zile
Entorse medii
- se combate durerea prin omobilizare cu aparat gipsat pentru o perioada de 3-5 saptamani
(clasic)
- mobilizare imediata sub protectia unui aparat gipsat articular (modern)
Entorsele grave
- la tanar tratamentul este de preferinta chirurgical (sutura ligamentelor)
- la varstnici: imobilizare gipsata

Luxatia deplasare permanenta a extremitatolor articulare antrenand o modificare a raporturilor


anatomice. ensul deplasarii este determinat de directia de miscare a epifizei distale in raport cu cea
proximala.

Diagnostic
- semnele clinice sunt zgomotoase si tipice diferitelor tipuri de luxatie
- radiografia standard va fi facuta din doua incidente
- nu se va omite examinarea atenta a vascularizatiei si inervatiei
- in situatiile in care pacientul se prezinta la consultatie cu luxatia redusa se va proceda la
efectuarea testului de teama : articulatia testata este fortata in directia in care banuiam ca a avut loc luxatia:
testul este pozitiv atunci cand pacientul se opune manipularii

Tratament
Reducerea ortopedica
- trebuie sa fie facuta de urgenta si cu anestezie (elimina durerea si contractura musculara.
Usurand manevrele de reducere)
- pentru fiecare articulatie exista cateva manevre de reducere, dar toate cauta, in principiu, ca
extremitatea luxata sa urmeze drumul invers aceluia parcurs in timpul producerii luxatiei
Tratamentul chirurgical
Indicatii: - luxatii ireductibile de la inceput prin interpozitie (tendon, os), reducere instabila, luxatii
vechi, ireductibile
- in luxatiile vechi se elibereaza extremitatea luxata si se goleste cavitatea articulara pentru a
face posibila reducerea
- luxatiile instabile se stabilizeaza prin osteosinteza, plastie, brosaj sau metode ortopedice
- in luxatiile ireductibile se indeparteaza interpozitia.

ef Disciplina
Prof. Dr. Paul Botez

S-ar putea să vă placă și