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ISBN: 978-958-99246-0-0
2009
Semiologa del paciente crtico
La clnica y la monitoria invasiva Son excluyentes o se complementan?
Sociedad Cundinamarquesa de Anestesiologa
ISBN: 978-958-99246-0-0
Editores:
Javier Eslava Schmalbach Profesor Asociado U. Nacional de Colombia.
Director del Instituto de Investigaciones
Facultad de medicina U. Nacional de Colombia
Jos Ricardo Navarro Vargas Profesor Asociado U. Nacional de Colombia.
Presidente Sociedad Cundinamarquesa de Anestesiologa
Luis Eduardo Cruz Profesor Asociado U. Nacional de Colombia.
Fisilogo e intensivista U. Nacional de Colombia
Diseo y diagramacin:
Julin Ricardo Hernndez
Goths Imgenes Taller editorial
Correccin de Estilo
Diana Patricia Mora
Impresin
Charlies Impresores
Todos los derechos reservados. Este libro no puede ser reproducido por ningn medio im-
presoni magntico, ni total ni parcialmente sin el permiso previo del autor y editor.
Este esfuerzo es iniciativa de la Junta Directiva de la Sociedad Cundinamarquesa de
Anestesiologa, con la intencin de difundir el conocimiento acadmico y cientfico
de nuestros colegas, en pro de un beneficio como profesionales de la salud y de
nuestros pacientes.
El propsito de escribir esta Historia del tendr que apoyarme con otros colegas
Cuidado Intensivo me puede llevar varios particularmente para saber que pas en
meses y hasta aos. Buscar la informa- Pereira y Armenia en los inicios del desa-
cin, verificarla, precisar fechas que en al- rrollo de la atencin crtica.
gunas circunstancias se contradicen, orga- Esta primera publicacin, para cumplir
nizarla, ser un propsito continuo hasta un compromiso con la Sociedad Cundina-
tener una visin real de lo que pas en las marquesa, muy seguramente tendr sus
diferentes regiones de Colombia. 1 observaciones y correcciones, particular-
Cuento con la colaboracin de un grupo mente de fechas, y se nombrarn perso-
de prestigiosos profesionales de diferen- nas que pueden aportar a la informacin,
tes partes del pas, unos muy entusias- lo cual enriquecer el trabajo y permitir
tas, otros menos, pero a todos los tendr una mayor precisin en los datos presen-
que entrevistar o pedirles precisin en tados, requisito fundamental de cualquier
los datos para concretar la informacin ejercicio de recordar la historia.
que me suministran. En Bogot he reci- Este documento tiene que entenderse
bido colaboracin de Rafael Sarmiento, como uno no acabado, en proceso de
Alonso Gmez, Edgar Celis, Mario G- construccin, como se presentan hoy
mez, Hernando Matiz, Carlos Gaviria, las pginas del sistema virtual de In-
Jaime Casasbuenas, Julio Enrique Pea. ternet, y de pronto en l se encontrarn
De otras partes del pas he contado con referencias ms extensas de personas
Gabriel Mena de Barranquilla, Mauricio y de sitios de desarrollo del cuidado cr-
Pachn de Cali, Camilo Pizarro de Buca- tico y ello es la resultante de una mayor
ramanga, Carlos Cruz de Ccuta y bus- aporte de las personas en particular, lo
co amigos de Medelln, Cartagena y del que tendr que corregirse y equilibrarse
resto del pas que me aporten informa- cuando se logre recoger informacin de
cin. Hice parte del proceso de desarro- todo el contexto del pas.
llo y crecimiento en el Eje Cafetero, pero A quienes quieran aportar, les agradez-
1 Mdico anestesilogo co y los involucrar en el proceso.
Profesor Titular Universidad de Caldas. El Autor
Expresidente de la SCARE
http://www.medicinaintensiva.com.br/larrey.htm
Cuadro que muestra a Florence Nihgtingale atendiendo pacientes de la Guerra de Crimea, 1854. Au-
tor desconocido.
http://html.rincondelvago.com/000740560.jpg
Walter Edward Dandy (Abril 6, 1886 - Abril 19, 1946), Por Julian Lamar
http://www.medicalarchives.jhmi.edu/portlarg/dandy.jpg
Pulmn de acero diseado para la atencin de pacientes con poliomielitis 1952. (7)
http://www.medicinaintensiva.com.br:80/philipdrinker.htm (11)
Parmetro Puntaje
Espontanea 4
Al llamado 3
Apertura ocular
Al dolor 2
No abre los ojos 1
Orientado 5
Confuso 4
Respuesta verbal Incoherente 3
Incomprensible 2
Sin respuesta 1
Obedece ordenes 6
Localiza estmulos 5
Retira extremidades al estmulo 4
Respuesta motora
Postura de decorticacin 3
Postura de descerabracin 2
No hay respuesta 1
TOTAL 15 ptos.
Hematoma epidural:
Presente en el 2-9% (7) de los trau-
mas craneoenceflicos, generalmente Se observa como una imagen biconvexa densa entre
la tabla sea y el cerebro.7
Lesin difusa I: TAC normal (8). Lesin difusa III: edema. Cisternas comprimidas o
ausentes con desviacin de la lnea media entre 0
y 5 mm sin lesin de densidad alta o mixta mayor
de 25 cc (8).
Tabla 4. GOS
GOS 1 Buena recuperacin Desarrollo de vida normal a pesar de pequeos dficits.
Incapacidad leve sin embargo paciente independiente. Pue-
GOS 2 Incapacidad moderada
de trabajar.
Consiente pero incapacidad que lo hace dependiente para
GOS 3 Incapacidad severa
su soporte diario.
GOS 4 Estado vegetativo persistente Nula responsabilidad
GOS 5 Muerte No supervivencia
NIVEL CARACTERSTICAS
1 paciente despierto, ansioso, agitado o inquieto
2 paciente despierto, cooperador, orientado y tranquilo
3 paciente dormido con respuesta a ordenes
4 paciente dormido con respuestas breves a la luz y el sonido
5 paciente dormido responde solo al dolor
6 paciente no responde a ningn estimulo (luz, sonido o dolor).
tirn en un momento dado establecer puede tratarse de lesiones del tallo ce-
un diagnstico etiolgico (hipertensin, rebral en los ncleos de origen de los
diabetes, patologa selar, hipertensin nervios o en la cintilla longitudinal me-
endocraneana etc.). dia. El vagabundeo o bobbing ocular se
La motilidad ocular puede ser explo- observa frecuentemente en lesiones
rada en forma activa convencional en el pnticas agudas.
paciente conciente o de forma pasiva en Para verificar el estado del puente y
el paciente con alteraciones de la con- bulbo se realiza las pruebas culo ves-
ciencia. Es importante mencionar aqu tibulares o pruebas de Barany modifi-
que existen tres tipos de movimien- cadas. Previamente hay que cerciorarse
tos oculares: movimientos conjugados, de la integridad del conducto auditivo
movimientos sacdicos y convergencia externo y membrana timpnica, poste-
ocular. Ellos requieren del estmulo cor- riormente se procede a irrigar agua fra
tical, lbulos frontales en sus reas 6 y 8 y agua tibia en el conducto auditivo. La
de Brodman para los movimientos ho- respuesta es la generacin de nistagmus
rizontales, formacin reticular parame- hacia el lado contrario al sitio del est-
diana y conexiones intrnsecas del tallo mulo en el caso del H2O fra y hacia el
respectivamente (2). mismo lado cuando se ha irrigado H2O
Para el examen de la motilidad ocu- caliente. Una falta de respuesta estara
lar la cabeza debe ser desplazada en significando una alteracin ponto bulbar
forma lateral y vertical, verificando la en los ncleos vestibulares.
motilidad de ambos ojos; antes de pro- El V par se puede examinar en su par-
ceder a realizar esta exploracin es pre- te sensitiva mediante el tacto facial y en
ciso haber descartado lesiones de la co- su parte motora mediante el reflejo ma-
lumna cervical. Cuando hay afectacin seterino. El reflejo corneano tiene como
de la motilidad ocular en forma bilateral va aferente el V par y como eferente el
VII; Para la exploracin del VII par es im- El tono muscular se juzga por la palpa-
portante observar la simetra facial, lo cin de los msculos de las extremida-
que permitir evidenciar parlisis peri- des y por la resistencia que oponen a
fricas (totales en la topografa facial) o los movimientos pasivos. Una resistencia
centrales, inferiores en la topografa fa- aumentada puede indicar hipertona (ri-
cial y del lado contrario de la lesin. gidez: movimientos en rueda dentada,
Al explorar el reflejo de estornudo o espasticidad: movimientos en navaja
se tendr espacial atencin en la sime- de muelle), en tanto que la hipotona
tra de la mmica facial. La simetra del puede denotar lesin de motoneurona
velo del paladar, vula y lengua expresan inferior, lesin cerebelosa o efectos se-
la integridad del IX, X y XII pares, es im- cundarios de medicaciones (relajantes
portante verificar la existencia del refle- musculares, sedantes). Los movimien-
jo nauseoso y de tos. tos involuntarios, incluyendo los tem-
Para el examen motor se debe tener blores, atetosis, tics, coreas y mioclonas
en cuenta la actitud general del enfer- deben ser registrados cuidadosamente.
mo, el trofismo, tono y fuerza muscular. La pendulosidad, o movimiento de os-
Prdida de
Tono Atrofia Fasciculaciones Ataxia
fuerza
Lesin msculoespinal
Asta anterior Focal Flccido Presente Presentes Ausente
Raiz nerviosa, plexo, Focal o Ocasionalmente
Flccido Presente Ausente
n. perifrico segmentaria presentes
Unin Generalmente Generalmente
Difusa Ausentes Ausente
neuromuscular normal ausente
Presente, pero
Msculo Difusa Flccido ms tarde Ausentes Ausente
que 1 y 2
Lesin
Ninguna o leve Rigidez Ausente Ausentes Ausente
extrapiramidal
Lesin cortico Generalizada,
Espstico Ausente Ausentes Ausente
espinal* incompleta
Ninguna (la ataxia
Lesin cerebelosa puede simular prdi- Hipotnico Ausente Ausentes Presente
da de fuerza)
Extraa. Puede Puede
Con frecuencia
Trastorno psicgeno simular cualquier Ausente Ausentes simular
aumentado
tipo ataxia
Movimiento Caracteristica
Movimiento alternante con frecuencia mayor de 1 segundo (fino, amplio, regular, de
Temblor
reposo de actividad, etc)
Corea Movimiento amplio, irregular, inmotivado, va de distal a proximal.
Atetosis Movimientos de aleteo, lentos, raptantes
Desplazamiento brusco y sbito de la extremidad. Cuando es bilateral se denomina
Hemibalismo
galismo
Mioclonia Sacudidas rpidas y sbitas que pueden producir desplazamiento de la extremidad
Torsin Tambin llamados espasmos, pueden originar deformidades esquelticas.
Mapa sensitivo
ica
torc
Dis
ten
sib
lidad
il
ida
dp
nsibi
ulm
diste
ona
Trabajo friccional,
r
trabajo elstico
Tra pulmonar
baj
o
fric
cio
nal
,
P < 0,05 (Test de Fisher o t de Student) entre categora ASA 1 y categoras ASA 2, ASA, 3, ASA 4. Adaptado
de Sidi A, Lobato E, Cohen J. J Clin Anesth. 2000;12:328-34.
Silverman and Holt aggregate preoperative evaluation. Se resaltan en rosa las categoras que requieren optimi-
zacin preoperatoria. Adaptado de Holt N, Silverman D. Anesthesiology Clin 2006;24: 42759.
Puntuacin SOFA
Sistema
0 1 2 3 4
Respiratorio 200 100
> 400 400 300
PaO2/FiO22 Soporte ventilatorio Soporte ventilatorio
Coagulacin
> 150 150 100 50 20
Plaquetas (x1000)
Heptico
< 1,2 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 12
Bilirrubinas (mg/dL)
Dopamina < 5 Dopamina > 5 Dopamina > 15
Cardiovascular No PAM < 70
Dobutamina Epinefrina < 0,1 Epinefrina > 0,1
hipotensin mmHg
Cualquier dosis Norepinefrina < 0,1 Norepinefrina > 0,1
Neurolgico
15 < 6 13-14 10-12 6-9 <6
(Glasgow)
Renal
< 1,2 1,2-1,9 2,0-3,4 3,5-4,9 5,0
Creatinina (mg/dL)
La puntuacin SOFA es resultante de la suma de seis sistemas. La puntuacin definitoria de falla orgnica
mltiple es tres pts. Puntuacin mxima 24 pts. Adaptado de Vincent JL, De Mendona A, Cantraine F, et al.
Crit Care Med.1998;26:1793-800.
DO2 = GC x [(Hb x 13.4 x SaO2) + (0.003 x PaO2)]. Modificado de: Rincn DA. Choque. Unidad especializada
Anestesiologa. Universidad Nacional de Colombia. 2008.
Mtodo Descripcin
Reinhalacin parcial de CO2. Comparacin de etCO2 durante un ciclo de no reinhala-
cin y uno con reinhalacin de CO2. La razn de cambio en etCO2 y la eliminacin
Reinhalacin de de CO2 tras 50 s de reinhalacin parcial estiman GC.
CO2 NiCCO Limitaciones. Cortocircuito fisiolgico y anatmico
Concordancia con estndar de oro. Pobre a aceptable (subestimacin)
Recomendacin. No recomendado actualmente.
Clculo de GC mediante la medicin de la velocidad del flujo sanguneo en la aorta
descendente a travs de un transductor Doppler. Se toma en cuenta el dimetro de
la aorta, la distribucin del gasto cardiaco en la aorta descendente y la velocidad
Doppler esofgico del flujo en vaso.
Limitaciones. Disponibilidad del equipo. Dependencia de posicin adecuada.
Concordancia con estndar de oro. Buena
Recomendacin. Aplicable en la prctica clnica
Considera la relacin de proporcionalidad directa ente la presin de pulso y el vo-
lumen sistlico e inversa con la distensibilidad vascular, entonces la presin de pulso
vara de forma predecible en relacin con la distensibilidad de la pared arterial y
Anlisis de contorno el volumen sistlico.
de pulso Limitaciones. Clculo de distensibilidad arterial, resuelve el problema calculndola a
partir de la edad, ndice de masa corporal (IMC), etnicidad y sexo.
Concordancia con estndar de oro. Buena
Recomendacin. Aplicable en la prctica clnica
Emplea la dilucin de litio tras la inyeccin por va venosa central o perifrica con
posterior anlisis por un analizador de concentracin conectado a una lnea arterial.
Dilucin de litio Genera una curva similar a la termodilucin del catter de arteria pulmonar.
Concordancia con estndar de oro. Buena
Recomendacin. Aplicable en la prctica clnica
Emplea la bioimpedancia elctrica torcica para estimar GC. Considera las variaciones
de la impedancia torcica con los cambios en el contenido sanguneo del trax en
relacin con el ciclo cardiaco.
Limitaciones. Algoritmos complejos para el clculo de GC. Variabilidad importante en-
Pletismografa
tre algoritmos propuestos.
Concordancia con estndar de oro. Variable
Recomendacin. Pendiente validacin de nuevos algoritmos para aprobar el empleo
en escenario clnico.
Adaptado de: Donati A et al. Chest 2007;132;1817-1824. Se identifica impacto en la incidencia global de falla
orgnica y en los tipos de falla orgnica, excepto respiratoria. No se observa beneficio en mortalidad.
Adaptado de: Kern J, Shoemaker W. Crit Care Med 2002;30(2):1686-92. Se describen los artculos incluidos de
acuerdo a la mortalidad del grupo control, tiempo para alcanzar los objetivos (Temprano Vs. Tardo) y valores
normales Vs. Supranormales. En los recuadros rosa se anota la diferencia entre la mortalidad del grupo de
intervencin y el control (Disminucin de riesgo de muerte). Se observa que el impacto sobre la disminucn
de mortalidad es significativo en el grupo de intervencin temprana y en los grupos de mayor severidad de
acuerdo a la mortlidad del grupo control.
Mario Ruiz1
William Amaya Z.2
Luisa Cepeda P.2
Figura 2. El sistema SDF (Sidestream dark-field) utiliza una tecnologa similar a OPS, que permite
obtener imgenes de la microcirculacin en tiempo real.
Figura 3. Valoracin de la microcirculacin a la cabecera del paciente por medio de la tecnologa SDF
(cortesa de Dr. Daniel De Backer, Intensive Care department, Erasme University Hospital, Brussels, Belgium).
Adaptado de: Sackett DL. Evidence-based medicine : how to practice and teach EBM. 2a ed ed. Edinburgh [etc.]:
Churchill Livingstone, 2000.
Adaptado de: Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH, Addrizzo-Harris D, Hylek EM, Phillips B, et al. Grading strength of recommendations and quality of evidence in
clinical guidelines: report from an american college of chest physicians task force. Chest 2006;129(1):174-81.
223
Las revisiones sistemticas buscan in- una intervencin (18). La nica forma de
cluir toda la evidencia posible relaciona- saber que hay una variacin especial en
da con la pregunta en cuestin, y hacen la presentacin de algunos eventos, es
parte hoy en da de las herramientas teniendo un registro sistemtico (veraz
que se utilizan en la evaluacin de tec- y continuo) del estado de cosas antes.
nologas sanitarias. Podra decirse que el punto central de
Para graduar la calidad de la eviden- la vigilancia epidemiolgica es la infor-
cia disponible acerca de una pregunta macin por lo cual debe garantizarse un
especfica se tiene en cuenta principal- adecuado proceso de recoleccin , un
mente la calidad de los estudios que se adecuado procesamiento y anlisis de la
han desarrollado alrededor de esa pre- misma, y una presentacin de los resul-
gunta de investigacin. Para ello se utili- tados de manera oportuna, para que se
zan los criterios presentados en la Tabla adopten las estrategias pertinentes de la
1, a manera de ejemplo, ya que existen manera ms expedita posible (18).
varias formas de calificar el nivel de evi- La vigilancia epidemiolgica se puede
dencia y el grado de recomendacin de realizar en el contexto de la enfermedad
la misma. en general, en cuyo caso se estaran ha-
ciendo estudios de epidemiologa clnica,
2. El uso de los mtodos de o en el contexto relacionado con el am-
la vigilancia epidemiolgica biente hospitalario, en el que se involu-
en el cuidado crtico. cran agentes o factores dependientes di-
La vigilancia epidemiolgica se defi- rectamente de la institucin y que causan
ne como la recoleccin sistemtica de o disminuyen la enfermedad. Estas dos
informacin, el anlisis y la interpreta- formas de vigilancia se podran llamar de
cin de la misma, que permita la planea- epidemiologa clnica y de epidemiologa
cin, la evaluacin y la implementacin hospitalaria, respectivamente (19, 20). La
de polticas que permitan mejorar los vigilancia epidemiolgica en el contexto
escenarios en donde se ha extrado la del cuidado crtico cabra perfectamente
informacin, a partir de la misma. Otra dentro de estas dos concepciones.
forma de definir vigilancia epidemiolgi- Lo anterior implica generar un sis-
ca es como una de los componentes de tema que permita monitorear las ten-
la vigilancia en salud pblica en donde se dencias mes a mes, de indicadores clave
mantiene la observacin sobre un esta- en el comportamiento de las unidades
do de cosas relacionadas con la salud, de cuidado crtico, as como tambin
la enfermedad y sus determinantes, para que permita analizar cohortes basadas
establecer en qu momento desbordan en registros para estudio de potencia-
el cauce normal, y por tanto ameritan les factores pronsticos en determina-
un estudio ms profundo, o aun mejor, das patologas atendidas en las unida-
Grfico 1. Distribucin porcentual de las admisiones segn estancia, consumo de recursos de acuerdo con
el puntaje TISS 28 y mortalidad observada
Adaptado de: Oliveros H, Rubiano S, Celis E, Gil F, Rodrguez V, Carrasquilla G. Mortalidad, Estancia y Uso de
Recursos en 1622 Pacientes provenientes de 19 UCI Colombianas. Act Col Inten 2006;9:75-81.
Das Pacientes
Percentil Das Muertos (%)
acumulados (%)
1% 2
5% 2
10% 2
25% 2
50% 4
75% 8 > 8 6.133 345 (21) 97(28)
90% 15
95% 20
99% 38
Total 10.890 1622 (100) 340 (21)
Adaptado de: Oliveros H, Rubiano S, Celis E, Gil F, Rodrguez V, Carrasquilla G. Mortalidad, Estancia y Uso de
Recursos en 1622 Pacientes provenientes de 19 Unidades de Cuidado Intensivo Colombianas. Act Col Inten
2006;9:75-81.
Figura 2. Representacin del cambio en la calidad de vida en los pacientes crticos egresados de la UCI,
Poblacin general, patologa mdica, quirrgica y de trauma
Notas:
1. El rea oscura representa los puntajes en las diferentes dimensiones al ingreso a la unidad de cuidados in-
tensivos, mientras que en color claro se representan los valores en las diferentes dimensiones a los seis meses.
2. Adaptado de: Oliveros H, Martnez FH, Lobelo R, Velsquez JP, Gmez M, Granados M, et al. Recursos utilizados
y calidad de vida de los pacientes crticamente enfermos egresados de la unidad de cuidados intensivos. Acta
Medica Colombiana 2008;33:268-275.
Categora de paciente
Variable Mdicos Quirrgicos Trauma Valor de p
Nmero de pacientes al ingreso 134 121 36
Gnero masculino n (%) 66 (49.3) 71(58.7) 33(91.7)
Edad Media +/- (DS) 51.7(20.4) 54(19.0) 29.9(9.3) 0.01
Mortalidad salida UCI vivos/muertos 117/15 112/9 33/3
(%) (11.3) (7.4) (8.3)
Mortalidad 28 das vivos/muertos 92/23 88/13 29/3
(%) (20) (12.8) (9.3)
Mortalidad 6 meses vivos/muertos 75/33 76/21 25/3
(%) (30.5) (21.6) (10.7)
Estancia Media +/- (DS) 9.5(11.3) 7.8(8.3) 14.9(25.9) 0.17
APACHE II Media +/- (DS) 15.6(9.7) 16.6(8.8) 16.3(13.1) 0.75
TISS28 suma 3 das Media +/-(DS) 65.2(23.5) 82.6(25.2) 93.3(20.7) 0.01
Soporte ventilatorio Media +/- (DS) 4.8 (7.8) 5.4(7.6) 8.3(8.0) 0.08
Adaptado de: Oliveros H, Martnez FH, Lobelo R, Velsquez JP, Gmez M, Granados M, et al. Recursos utilizados
y calidad de vida de los pacientes crticamente enfermos egresados de la unidad de cuidados intensivos. Acta
Medica Colombiana 2008;33:268-275.
Figura 3. Curvas de sobrevida Kaplan Meier para los grupos de pacientes mdicos, quirrgicos y de trauma