VALORACIN DE ENFERMERA AL INGRESO

DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD

Qu sabe usted sobre su enfermedad?...............................................................................
............................................................................................
Que necesitas saber sobre su enfermedad?........................................................................
Comentarios.
Consumo de medicamentos con o sin indicaciones:
Tratamiento actual dosis/frec. Ultima dosis

Vacunas.
Micronutrientes.
DOMINIO 2: NUTRICIN
Cambios de peso durante los ltimos 6 meses: si ( ) no ( )
Apetito: normal ( ) anorexia ( ) bulimia ( )
Dific. Para deglutir: no ( ) si ( ) motivo.
Nauseas ( ) pirosis ( ) vomit ( ) cant..
SNG no ( ) si ( ) alimentacin ( )
Abdomen: normal ( ) distendido ( ) doloroso ( )
Ruidos hidroaereos: aumentado ( ) disminuido ( ) ausente ( )
Drenaje: no ( ) si ( ) especificar...
Hidratacin piel: seca ( ) turgente ( ) otros..
Edema: no ( ) si ( ) tipo y localizacin...
Coment. Adicional
Aliment. Nio: lactancia no ( ) motivo
Lactancia: si ( ) frecuencia. Exclusiva ( ) otros
Alimentacin complementaria: si ( ) frecuencia.
Qu come frecuentemente su nio?
Coment. Adicional
DOMINIO 3: ELIMINACIN
Hbitos intestinales: nmero de deposiciones/da
Estreimiento ( ) diarrea ( ) incontinencia ( ) ostomia ( )
Comentarios adicionales
Hbitos vesicales: frecuencia... Disuria ( )
retencin ( ) incontinencia ( ) otro...
Edema: no ( ) si ( ) localizacin...
Sistema de ayuda: si ( ) no ( ) Paal ( )
Sonda ( ) m fecha coloccolector ( ) fecha coloc
Hbitos alimentarios..
Consumo liquido
Ruidos respiratorios: claros ( ) sibilancias ( ) estertores ( )
Secreciones traqueo bronquiales ( ) disnea ( ) cianosis ( ) palidez ( ) otro ( )
coment. Adicional
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO
Sueo y descanso
Horas de sueoproblemas para dormir SI ( ) NO ( )
Toma algo para dormir SI ( ) NO ( )
Padece de insomnio ( ) Pesadillas ( )
Comentarios adicionales....
Capacidad de autocuidado:
0= independiente ( ) 1= ayuda de otros ( )
2= ayuda personal-equipo ( ) 3 dependiente incapaz ( )
 Actividades 0 1 2 3
Movilizacin en cama
Deambula
Ir al bao/baarse
Tomar alimentos
Vestirse
Aparates de ayuda: ninguno ( ) Muletas ( ) Andador ( ) Sin ruedas ( ) Bastn ( ) Otro ( )
Movilidad de miembros:
Contracturas ( ) Flacidez ( ) parlisis ( )
Fuerza muscular: conservada ( ) disminuida ( )
Fatiga si ( ) no ( ) otros movimientos de defic. De autocuidado

ACTIVIDAD CIRCULATORIA
Pulso ( ) irregular ( )
Pulso perifrico: pedio ( ).. ( )
Poplteo ( ). ( )

0 = AUSENCIA
+1 = DISMINUCIN NOTABLE
+2 = DISMINUCIN MODERADA
+3 = DISMINUCIN LEVE
+4 = PULSACIONES NORMALES
Edema SI ( ) NO ( ) Localizacin
+ (0-65cm) ++ (0.64-1025cm) +++ (1.25-2050cm)
Riesgo perifrico:
Extremidad sup.: normal ( ) Cianosis ( ) fra ( )
Extremidad inf.: normal ( ) Cianosis ( ) Fra ( )
Presencia de lneas invasivas
ACTIVIDAD RESPIRATORIA: respiracin regular ( ) irregular ( ) Disnea ( )
Cianosis ( ) fatiga ( ) otros ( )
Gasometra..coment. Adicional
Ayuda respiratoria oxigenoterapia...
Traqueotoma si ( ) no ( )..
ayuda en endotraqueal/VM.oximetra de pulso..
Perfusin tisular: ranal hematuria ( ) oliguria ( ) anuria
BUN creatinina. P.T. cerebral..
Habla.. Pupilas parlisis.. gastrointestinal
Sonidos ( ) hipo ( ) nauseas ( ) P.T. cardiopulmonar
P.T. perifrica: palidez extrem ( ).
DOMINIO 5 PERCEPCIN/COGNICIN.
NIVEL DE CONCIENCIA ESCALA DE GLASGOW
APERTURA DE ESPONTANEA 1
OJOS AL HABLARLE 2
AL DOLOR 3
NO RESPONDE 4
MEJOR RESP. ESPONTANEA 6
MOTORA LOCALIZA EL DOLOR 5
RETIRA AL DOLOR 4
FLEXIONA AL DOLOR 3
EXTIENDE AL DOLOR 2
NO RESPONDE 1
 EDAD MAYOR ORIENTADO 5
A 2 AOS CONFUSO 4
PALABRAS INAPR. 3
PALABRAS INCOMPR 2
NO RESPONDE 1
EDAD MENOR SONRISA SOCIAL 5
A 2 AOS LLORA CONSOLABLE 4
LLANTO PERSISTENTE 3
AGITADO INQUIETO 2
NO RESPONDE 1

Orientado: tiempo ( ) Espacio ( ) Persona ( )

Lagunas mentales: frecuencia ( ) Espaciados ( )
Alteraciones sensoriales: visuales ( ) auditivas ( ) cenestsica ( )
Gustativa ( ) tctil ( ) olfatoria ( ) otros ( )...
COMUNICACIN:
Alteracin de habla ( ) Lenguaje ( )
Barreras: nivel de conciencia ( ) Edad ( ) fsica ( )
Barrera psicolgica ( ) alteracin de percepcin ( )
DOMINIO 6: DE AUTOPERCEPCIN
Concepto de s mismo..
Sensacin de fracaso: familia ( ) Trabajo ( ) Otros ( )
Especifique.. Tiempo...
Aceptacin en la familia y comunidad Si ( ) NO ( )
Motivo..
Reaccin frente a cirugas y enfermedades graves: ansiedad ( ) indiferencia ( )
desesperanza ( ) rechazo ( )
Comentarios..
DOMINIO 7: ROL/ RELACIONES
Profesin/Ocupacin...
Con quien vive: slo ( ) con su Familia ( ) otro ( )
Fuentes de apoyo: familia ( ) Amigo ( ) Otro ( )
Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de nios:
Composicin familiar:
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Problemas de identidad sexualidad..
Genitales externos...
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRS.
Cambio de vida familiar de los ltimos aos SI ( ) NO ( )
Especifique el motivo
VIOLENCIA SEXUAL SI( ) NO( ) Fecha
conducta psicolgica frente al hecho.
Comentario
Reaccin frente a enfermedades y muerte:
Preocupacin ( ) ansiedad ( ) indiferencia ( ) temor ( ) desesperanza ( ) tristeza ( )
Negacin ( ) otros ( )
Cometarios.
SISTEMA NERVIOSO SIMPTICO NORMAL ( )
Problema ( ) Signos: palidez ( ) Brad o taquicardia ( )
Hipertensin paroxstica ( ) Diaforesis ( ) manchas ( )
Otros
Lesiones medulares SI ( ) NO ( )..
Conducta del lactante: normal ( ) inadecuada ( )
Signos: irritabilidad ( ) nervioso ( ) inquieto ( )
Flacidez ( ) movimientos descoordinados ( ) otros.
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
No valorable
Dificultad para tomar decisiones en.
DOMINIO 11: SEGURIDAD PROTECCIN
Estado de enfermedad controlada SI ( ) NO ( )
Herida quirrgica ( )
Estado piel y mucosas.
Estado de inconsciencia SI ( ) NO ( ) Tiempo
Incapacidades: invalidez ( ) Ceguera ( ) Demencia ( ).
Factores de riesgo lactante: Posicin dormir
Decbito prono lateral ( ) exp. Humo pre o pos natal ( )
Nio descuidado ( ) muy abrigado ( ) clima ( ) otro ( )
VIOLENCIA FAMILIAR: fsica ( ) Psicolgica ( )
Intento de suicidio SI ( ) NO ( ) Motivo.
Denticin
Vas areas permeables SI ( ) NO ( ) Secreciones ( ) Otros ( ) alergias al ltex ( )
otros
TERMORREGULACIN: Inefectiva ( ) Motivo.
hipertermia ( ) Hipotermia ( )
DOMINIO 12: CONFORT.
Dolor/molestias SI ( ) NO ( ) Crnica ( ) aguda ( )
Especifique: intensidad
Tiempo y frecuencia.....
Nauseas: no ( ) si ( ) motivo
Fobias no ( ) si ( )..
Relacin social y familiar....
DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
DIAGNSTICOS NUTRICIONALES: NORMAL ( )
Desnutricin global: leve ( ) moderada ( ) severa ( )
Desnutricin Crnica ( ) aguda ( ) crnica reaguda ( )
Riesgos nutricionales. Obesidad ( )
DIAGNSTICO DE DESARROLLO: normal ( )
Riesgo ( ) retraso ( ) en:
Motricidad gruesa ( ) Fino ( )
Lenguaje ( ) coordinacin ( ) social ( )
Comentario
FACTORES DE RIESGO: nutricional ( ) ceguera ( )
Pobreza ( ) lesin cerebral ( ) enfermedad mental ( )
 VALORACIN DE ENFERMERA AL INGRESO
Datos generales:
Nombre del paciente.fecha de nacimiento edad.direccin.
Fecha de ingreso al serviciohora persona de referencia.telf.
Procedencia: admisin ( ) emergencia ( ) otro hospital ( ) otro ( )
Forma de llegada: ambulatorio ( ) silla de ruedas ( ) camillas ( ) otro ( )
Peso.. Estatura PA..FC.. FR..T
Fuente de informacin: paciente ( ) familiar ( ) otros.
Antecedentes de enfermedad y quirrgicas:
HTA ( ) DM ( ) gastritis/ulcera ( ) asma ( ) TBC ( ) otroscirugas si ( ) no ( )
Especifique. Fecha alergias y otras reacciones: frmacos ( ) alimentos ( )
Signos y sntomas. Otro DX. Medico
VALORACIN DE ENFERMERA SEGN DOMINIO
DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD
Qu sabe usted sobre su enfermedad?...............................................................................
............................................................................................
Que necesitas saber sobre su enfermedad?........................................................................
Estilo de vida / hbitos
USO DE TABACO uso de alcohol
Si ( ) no ( ) si ( ) no ( )
Cant/frec_____________________ cant/frec_________________
Comentarios.
Consumo de medicamentos con o sin indicaciones:
Qu toma adecuadamente? dosis/frec. Ultima dosis
________________________ _______________ _______________
________________________ _______________ _______________
________________________ _______________ _______________
Motivo de incumplimiento de indicaciones mdicas en la familia y
comunidad
Estado de higiene:
Corporal.
Hogar.
Comunidad
Estilo de alimentacin
Comentarios adicionales..
DOMINIO 2: NUTRICIN
Cambios de peso durante los ltimos 6 meses: si ( ) no ( )
Apetito: normal ( ) anorexia ( ) bulimia ( )
Dific. Para deglutir: no ( ) si ( ) motivo.
Nauseas ( ) pirosis ( ) vomit ( ) cant..
SNG no ( ) si ( ) alimentacin ( )
Abdomen: normal ( ) distendido ( ) doloroso ( )
Ruidos hidroaereos: aumentado ( ) disminuido ( ) ausente ( )
Drenaje: no ( ) si ( ) especificar...
Hidratacin piel: seca ( ) turgente ( ) otros..
Edema: no ( ) si ( ) tipo y localizacin...
Coment. Adicional
Aliment. Nio: lactancia no ( ) motivo
Lactancia: si ( ) frecuencia. Exclusiva ( ) otros
Alimentacin complementaria: si ( ) frecuencia.
Qu come frecuentemente su nio?
Coment. Adicional
DOMINIO 3: ELIMINACIN
Hbitos intestinales: nmero de deposiciones/da
Estreimiento ( ) diarrea ( ) incontinencia ( ) ostomia ( )
Comentarios adicionales
Hbitos vesicales: frecuencia... Disuria ( ) retencin
( ) incontinencia ( ) otro...
Edema: no ( ) si ( ) localizacin...
Sistema de ayuda: si ( ) no ( ) Paal ( )
Sonda ( ) fecha coloccolector ( ) fecha coloc
Hbitos alimentarios..
Consumo liquido
Ruidos respiratorios: claros ( ) sibilancias ( ) estertores ( )
Secreciones traqueo bronquiales ( ) disnea ( ) cianosis ( ) palidez ( ) otro ( )
coment. Adicional
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO
SUEO Y DESCANSO
Horas de sueoproblemas para dormir SI ( ) NO ( )
Toma algo para dormir SI ( ) NO ( )
Padece de insomnio ( ) Pesadillas ( )
Comentarios adicionales....
Capacidad de autocuidado:
0= independiente ( ) 1= ayuda de otros ( )
2= ayuda personal-equipo ( ) 3 dependiente incapaz ( )

Actividades 0 1 2 3
Movilizacin en cama
Deambula
Ir al bao/baarse
Tomar alimentos
Vestirse

Aparates de ayuda: ninguno ( ) Muletas ( ) Andador ( ) Sin ruedas ( ) Bastn ( ) Otro ( )

Movilidad de miembros:
Contracturas ( ) Flacidez ( ) parlisis ( )
Fuerza muscular: conservada ( ) disminuida ( )
Fatiga si ( ) no ( ) otros movimientos de defic. De autocuidado

ACTIVIDAD CIRCULATORIA
Pulso ( ) irregular ( )
Pulso perifrico: pedio ( ).. ( )
Poplteo ( ). ( )

0 = AUSENCIA
+1 = DISMINUCIN NOTABLE
+2 = DISMINUCIN MODERADA
+3 = DISMINUCIN LEVE
+4 = PULSACIONES NORMALES
Edema SI ( ) NO ( ) Localizacin
+ (0-65cm) ++ (0.64-1025cm) +++ (1.25-2050cm)
Riesgo perifrico:
Extremidad sup.: normal ( ) Cianosis ( ) fra ( )
Extremidad inf.: normal ( ) Cianosis ( ) Fra ( )
Presencia de lneas invasivas
ACTIVIDAD RESPIRATORIA: respiracin regular ( ) irregular ( ) Disnea ( )
Cianosis ( ) fatiga ( ) otros ( )
Gasometra..coment. Adicional
Ayuda respiratoria oxigenoterapia...
Traqueotoma si ( ) no ( )..
ayuda en endotraqueal/VM.oximetra de pulso..
Perfusin tisular: ranal hematuria ( ) oliguria ( ) anuria
BUN creatinina. P.T. cerebral..
Habla.. Pupilas parlisis.. gastrointestinal
Sonidos ( ) hipo ( ) nauseas ( ) P.T. cardiopulmonar
P.T. perifrica: palidez extrem ( ).
DOMINIO 5 PERCEPCIN/COGNICIN.
NIVEL DE CONCIENCIA ESCALA DE GLASGOW
apertura ocular Respuesta: verbal respuesta motora
( )4 espontnea ( )5 orientado ( )6 obedece rdenes
( )3 a la voz ( )4 confuso ( )5 localiza el dolor
( )2 al dolor ( )3 palabras inapropiadas ( )4 se retira
( ) No te responde ( )2 sonido incomprensible ( )3 reflexin anormal
( )1 no responde ( ) 2 ext. anor
( )1 no responde
Orientado: tiempo ( ) Espacio ( ) Persona ( )
Lagunas mentales: frecuencia ( ) Espaciados ( )
Alteraciones sensoriales: visuales ( ) auditivas ( ) cenestsica ( )
Gustativa ( ) tctil ( ) olfatoria ( ) otros ( )...
COMUNICACIN:
Alteracin de habla ( ) Lenguaje ( )
Barreras: nivel de conciencia ( ) Edad ( ) fsica ( )
Barrera psicolgica ( ) alteracin de percepcin ( )
DOMINIO 6: DE AUTOPERCEPCIN
Concepto de s mismo..
Sensacin de fracaso: familia ( ) Trabajo ( ) Otros ( )
Especifique.. Tiempo...
Cuidado de su persona
Corporal
Vestimenta
Alimentacin
Aceptacin en la familia y comunidad Si ( ) NO ( )
Motivo..
Reaccin frente a cirugas y enfermedades graves: ansiedad ( ) indiferencia ( )
desesperanza ( ) rechazo ( )
Comentarios..
DOMINIO 7: ROL/ RELACIONES
Estado civil..Profesin/Ocupacin
Con quien vive: slo ( ) con su Familia ( ) otro ( )
Fuentes de apoyo: familia ( ) Amigo ( ) Otro ( )
Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de nios:
Desinters ( ) negligencia ( ) desconocimiento ( )
Cansado otros
Composicin familiar:
Divorcio ( ) muerte ( ) nacimiento de un nuevo ser ( )
Reaccin individual y de la familia frente a estos
acontecimientos
Conflictos familiares: no ( ) si ( )
Especifique
Problemas: alcoholismo ( ) drogadiccin ( ) pandillaje ( )

CUIDADO DEL RECIN NACIDO: efectiva ( )

Inefectiva ( ) motivo
Relacin familiar en torno al recin nacido: buena ( ) mala ( )
especifique
Cuidados del recin nacido: inadecuado.
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Problemas de identidad sexualidad no ( ) si ( )
Problemas en actividad sexual con su pareja: no ( ) si ( )
Especifique
Motivos de discusin sexual: enfermedad biolgica ( ).
Edad ( ) enfermedad psicolgica ( )
comentarios
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRS.
Cambio de vida familiar de los ltimos aos SI ( ) NO ( )
Especifique el motivo
VIOLENCIA SEXUAL SI( ) NO( ) Fecha
conducta psicolgica frente al hecho.
Comentario
Reaccin frente a enfermedades y muerte:
Preocupacin ( ) ansiedad ( ) indiferencia ( ) temor ( ) desesperanza ( ) tristeza ( )
Negacin ( ) otros ( )
Cometarios.
SISTEMA NERVIOSO SIMPTICO NORMAL ( )
Problema ( ) Signos: palidez ( ) Brad o taquicardia ( )
Hipertensin paroxstica ( ) Diaforesis ( ) manchas ( )
Otros
Lesiones medulares no ( ) si ( )..
Conducta del lactante: normal ( ) inadecuada ( )
Signos: irritabilidad ( ) nervioso ( ) inquieto ( )
Flacidez ( ) movimientos descoordinados ( ) otros.
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
Religin..restric. Religiosas
Solicita visita de capelln..
Comentarios
Dificultad para tomar decisiones en.
DOMINIO 11: SEGURIDAD PROTECCIN
Estado de enfermedad controlada SI ( ) NO ( )
Herida quirrgica
Estado piel y mucosas.
Estado de inconsciencia SI ( ) NO ( ) Tiempo
Incapacidades: invalidez ( ) Ceguera ( ) Demencia ( ).
Factores de riesgo lactante: Posicin dormir
Decbito prono lateral ( ) exp. Humo pre o pos natal ( )
Nio descuidado ( ) muy abrigado ( ) clima ( ) otro ( )
VIOLENCIA FAMILIAR: fsica ( ) Psicolgica ( )
Intento de suicidio SI ( ) Motivo.
Denticin
Vas areas permeables SI ( ) NO ( ) Secreciones ( ) Otros ( ) alergias al ltex ( )
otros
TERMORREGULACIN: Inefectiva ( ) Motivo.
hipertermia ( ) Hipotermia ( )
DOMINIO 12: CONFORT.
Dolor/molestias SI ( ) NO ( ) Crnica ( ) aguda ( )
Especifique: intensidad
Tiempo y frecuencia.....
Nauseas: no ( ) si ( ) motivo
Fobias no ( ) si ( )..
Relacin social y familiar....
DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
DIAGNSTICOS NUTRICIONALES: NORMAL ( )
Desnutricin global: leve ( ) moderada ( ) severa ( )
Desnutricin Crnica ( ) aguda ( ) crnica reaguda ( )
Riesgos nutricionales. Obesidad ( )
DIAGNSTICO DE DESARROLLO: normal ( )
Riesgo ( ) retraso ( ) en:
Motricidad grueso ( ) Fino ( )
Lenguaje ( ) coordinacin ( ) social ( )
Comentario
FACTORES DE RIESGO: nutricional ( ) ceguera ( )
Pobreza ( ) lesin cerebral ( ) enfermedad mental ( )