BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

KASUS

Sekelompok mahasiswa merayakan akhir semester dengan pesta akhir pecan. Banyak
tersedia beberapa jenis minuman bersoda.setelah pesta berakhir, tiga orang mahasiswa
membawa salah satu temannya yang bernama sdr.A usia 20 tahun ke unit gawat darurat
dengan kondisi tidak sadarkan diri. Seorang teman pasien mnengatakan bahwa saudara A
sulit dibangunkan sejak 1 jam yang lalu. Terakhir makan dan minum (bukan alcohol) 8 jam
yang lalu. Pemeriksaan fisaik : keadaan umum lemah, kesadaranb sopor, terdengar snowring,
TD 80/50 mmHg, N 94x/mnt, RR 10x/mnt irregular, chyne-stokes respirasi, S 36. Turgor
kulit menurun, akral dingin. Hasil pemeriksaan penunjang : laboratorium : Hb : 12 g/dl,
Eritrosit :5,2x106 uL, Leukosit : 9,7x103 uL, Trombosit : 302x103 uL, SGOT: 58 U/I, SGPT :
62 U/L, Serum amfetamin (+)

1. Pengkajian
a) Identitas
Nama : sdr.A
Usia : 20th
b) Riwayat kesehatan pasien
a. Riwayat penyakit sekarang :
Tiga orang mahasiswa membawa sdr.A ke UGD dengan kondisi tidak sadarkan
diri, seorang teman mengatakan bahwa sdr A sulit dibangunkan sejak 1 jam yang
lalu.
c) Data objektif
a. Keadaan umum : Lemah
b. Kesadaran : Sopor terdengar snoring
c. TTV : TD : 80/50 mmHg, Nadi : 94x/menit, RR : 10x/menit ireguler,
chyne stokes, suhu : 36C
d) Pemeriksaan primary survey
a. Airway : adanya sumbatan nafas pada sdr A karena bunyi nafas
abnormal (snowring)
b. Breathing : RR 10x/menit, nafas ireguler, chyne stokes
c. Circulation : TD. 80/50, nadi 94x/menit
 d. Disability : kesadaran sopor
e) Pemeriksaan secondary survet
a. B1 (breathing) : RR.10x/menit ireguler, chyne stokes bunyi nafas snoring,
nafas cuping hidung, retraksi dada
b. B2 (blood) : TD. 80/50, nadi 94x/menit
c. B3 (brain) : kesadaran sopor
d. B4 (bladder) :-
e. B5 (bowl) :-
f. B6 (bone) : akral dingin, turgor kulir menurun suhu 36C
f) Data penunjang
Hasil laboratorium
- Hb : 12 g/dl
- Eritrosit : 5,2x106 uL
- Leukosit : 9,7x103 uL
- Trombosit : 302x103 uL
- SGOT : 58 U/I
- SGPT : 62 U/L
- Serum amfetamin (+)
g) Analisa data
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 Ds : teman pasien Pemakaian amfetamin Ketidakefektifan
mengatakan sdr A sulit berlebihan bersihan jalan nafas
dibangunkan sejak 1 jam
yang lalu Penurunan kesadaran
Do :terdengar snowring,
Adanya secret Peningkatan produksi
mukus

Akumulasi mucus

snowring
2 Ds : Pemakaian amfetamin Ketidakefektifan
Do : RR.10x/menit berlebihan pola nafas
 ireguler, chyne stokes.
Nafas cuping hidung merangsang SSP
Retraksi otaot intercostae
inhibisi pada batang
otak(medulla oblongata
dan pons varoli)

Pusat respirasi terganggu

bahkan rusak

CO2 meningkat menekan

pusat pernafasan

chyne stokes

2. Diagnosa
1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d peningkatan produksi mucus ditandai
dengan adanya bunyi snoring
2) Ketikdaefektifan pola nafas b.d penekanan pusat pernafasan ditandai dengan chyne
stokes

3. Intervensi
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1. Ketidakefektifan NOC NIC
bersihan jalan nafas b.d - Respiratory status : 1) Buka jalan nafas dengan
peningkatan produksi ventilation chinlift atau jaw thrust
mucus ditandai dengan - Respiratory status : 2) Berikan posisi ekstensi
adanya bunyi snowring Airway patency 3) Auskultasi suara nafas
- Aspiration control 4) Kolaborasi :
KH : a. pemberian oksigen
1) Menunjukkan b. bronkodilator,
jalan nafas yang c. nasopharingeal
paten
 2) Tidak ada suara
snowring
2. Ketikdaefektifan pola NOC NIC
nafas b.d penekanan a. Respiratory status Oxygen terapy
pusat pernafasan : ventilation a. Monitor aliran oksigen
ditandai dengan chyne b. Vital sign status b. Pertahankan posisi pasien
stokes c. Observasi adanya tanda
Kriteria Hasil: tanda hipoventilasi
a. Tidak terdapat Vital sign monitoring
chyne-stokes a. Monitor TD, nadi, suhu,
b. frekuensi dan RR
pernafasan dalam b. Catat adanya fluktuasi
rentang normal tekanan darah
c. tidak terdapat c. Monitor kualitas dari nadi
nafas cuping d. Monitor frekuensi dan
hidung irama pernafasan
d. tidak e. Monitor pola pernafasan
menggunakan otot abnormal
bantu pernafasan)