Terapia lichidiana

Curs nr.11

1
 Clasificare
soluii coloidale (care conin substane
macromoleculare ce nu traverseaz
membrana capilar)
soluii cristaloide (care conin substane
micromoleculare ce difuzeaz liber prin
membrana capilar).

2
Soluiile cristaloide (micromoleculare)
soluii isoosmolale avnd osmolalitatea
aproximativ egal cu cea a lichidelor
extracelulare (glucoz 5%, ser fiziologic,
Ringer, lactat)
soluii hipoosmolale- clorur de sodiu 0,45%
i soluii hiperosmolale- glucoz 10% i 20%,
clorur de sodiu 3%

3
 expansiunea spaiilor lichidiene ale organismului dat de
coninutul soluiei n Na+ (se distribuie numai n spaiul
extracelular).
Efectul volemic al soluiilor de glucoz (5,10,20%) este
modificat de preluarea i metabolizarea acestora de ctre
celule; astfel c ele constituie un aport de ap liber.
Administrarea soluiei de glucoz n scop volemic nu este
recomandat, este chiar periculoas, producnd hiperglicemie
i o expansiune minim (1000 ml glucoz 5% produce o
expansiune plasmatic de numai 70 ml).

4
 Serul fiziologic i Ringer lactat
volum de distribuie limitat la spaiul extracelular
datorit impermeabilitilor membranei celulare la
Na+.
Dup adminstrarea a 100 ml volumul plasmatic
crete cu 214 ml, iar volumul lichidului interstiial cu
786 ml.
Aceste soluii reprezint principalele soluii pentru
umplere volemic prin pierderi de snge, plasm,
pierderi gastro-intestinale, n spaiul trei, etc.

5
 Soluiile hiperosmolare
cresc volumul plasmatic iniial prin translocarea intravascular
a lichidului interstiial.
Ulterior produc deshidratarea intracelular cu atragerea apei
n lichidul interstiial i intravascular.
alternative pentru resuscitarea volemic a arilor i n leziunile
hemoragiilor.
efect inotrop pozitiv i vasodilatator periferic.
Dezavantaje
hipernatremia (peste 170 mEq/l poate fi fatal prin dezhidratare
intracelular)
efectul iritant al venelor cu apariia flebitelor clinice.

6
 Complicatii
Volumele mari de cristaloide pot produce
scderea presiunii coloidosmolice, a plasmei,
dezvoltarea edemelor periferice,
posibila apariie a edemului pulmonar acut
expansiunea volemic de scurt durat
fiziologic (23-28 mmHg).

7
Proprietile unui plasmaexpanders ideal
Soluia s fie stabil i cu un timp de conservare lung n
condiii puin pretenioase
S aib un pre de cost sczut
S fie antigenic, s nu conin pirogeni sau substane
toxice
Metabolismul i excreia s nu produc efecte adverse
asupra organismului
S realizeze o presiune coloid-osmotic ct mai apropiat
de cea fiziologic (23-28 mmHg)
S nu produc tulburri de coagulare, hemoliz, aglutinare
eritrocitar
S nu interfereze cu determinarea grupului sanghin sau a
compatibilitii directe.

8
 Proteinele plasmatice naturale
se apropie cel mai mult de aceste condiii ideale. Soluia de
proteine plasmatice este tratat termic i conine albumin
80%.
Timpul de conservare este de 5 ani la 2-80C i de 1 an la
temperatura camerei.
Este indicat n hipovolemia prin hemoragie sau pierderi
plasmatice (arsuri, sindrom de strivire, peritonite, pancreatite,
etc).
Este utilizat ca fluid de nlocuire n plasmaferez.
Nu comport risc de transmitere s hepatitei B.
Hipotensiunea, reacia febril, eritemul sau urticaria sunt
efecte adverse reduse.

9
 Soluiile de albumin
fiind n concentraii mari (20-25%) pot fi utilizate
pentru expansiune volemic i n cazurile n care
excesul de ap i sare este contraindicat (insuficiene
cardiace, renale).
Un gram de albumin produce o expansiune
volemic de 14-15 ml.
Soluiile de albumin nu produc hipotensiune, la
originea acesteia ar sta fraciunile globulinice din
proteinele plasmatice.

10
 Dextranii
sunt cei mai frecvent folosii coloizi artificili.
Ei sunt polizaharide produse prin fermentarea
zaharozei de ctre bacteria Leuconostoc
mesenteroides, apoi hidrolizate i fracionate pn la
diferite greuti moleculare.
Dextranii utilizai n scop clinic includ Dextranul 70
(greutate molecular 70.000) i Dextranul 40
(greutate molecular medie 40.000) n ser fiziologic
sau glucoz 5%.
Preparatele de dextran sunt stabile la temperatura
camerei, nepiogene i netoxice

11
 Dextranul 70 (Macrodex)
este utilizat n ocul hipovolemic i n profilaxia
tromboembolismului pulomar.
El are un timp de njumtire intravascular
de aproximativ 6 ore.
Exercit o presiune osmotic mai mare dect plasma.
Dup administrarea lui, pentru repleia spaiului interstiial,
sunt necesare soluii electrolitice adiionale.
Utilizarea dextranului pentru nlocuirea unor pierderi
plasmatice sau sanguine importante trebuie limitat la 1 litru
din cauza riscului de coagulopatie indus.
Datorit efectului su antitrombotic, dextranul 70 poate fi
infuzat perioperator n vederea profilaxiei trombozelor
venoase profunde i tromboembolismului pulmonar.

12
 Dextranul 40 (Rheomacrodex)
produce iniial o expansiune volemic mai important dect dextranul 70,
datorit unei presiuni coloidosmotice mai mari, dar efectul global asupra
volemiei este mai scurt. Acest lucru este datorat unui timp de njumtire
intravascular doar de 2 ore.
El este contraindicat n ocul hipovolemic ntruct poate produce
obstrucia tubilor renali, n condiiile unei hipoperfuzii renale preexistente,
putnd astfel precipita insuficiena renal acut.
Proprietile lui anti-sludging (efect de dezagregare hematic i
descretere a adezivitii plachetare) l fac util pentru ameliorarea
reologiei sanguine n tulburrile circulatorii periferice, pentru
mbunttirea fluxului sanguin dup operaiile vasculare,
neurochirurgicale i n pancreatita acut.
poate fi utilizat pentru prevenirea trombozelor venoase profunde la
bolnavii cu accidente vasculare cerebrale.

13
 Haemacelul
este o soluie 3,5% de molecule de gelatin (greutatea
molecular 35.000) legate prin puni ureice, preparate prin
hidroliza colagenului animal.
El este ieftin i stabil, cu un timp de conservare de 8 ani la
250C.
Este eliminat complet prin metabolism hepatic i excreie
renal.
Eficiena sa ca plasm expander este mai redus dect a
dextranului 70 (timp de njumtire intravascular 2-3 ore).
Are o osmolalitate egal cu cea plasmatic, volumul plasmatic
fiind crescut n cantitate egal cu volumul infuzat.

14
 Haemacelul
Avantajul lui major fa de ali substituieni plasmatici const
n tendina mai redus la complicaii hemoragice.
Reaciile alergice au o frecven ceva mai mare comparativ cu
ali nlocuitori volemici, variind de la rashuri cutanate pn la
reacii anafilactice (0,04%).
n afar de ocul hipovolemic, o indicaie aparte a haemaccel-
ului este folosirea lui ca transportor pentru insulin n cazul
administrrii intravenoase a acesteia, putndu-se astfel
minimiza aderena insulinei pe pereii containerului de plastic
sau sticl.
ntruct haemaccel-ul conine calciu n cantitate crescut
(12,5 mmol/l) administrarea de snge pe aceeiai trus pe
care s-a administrat haemacel poate produce obstrucia
acesteia prin formare de trombi.

15
 Hidroxietilamidonul (hydroxyaethyl
starch-HAES)
este o soluie de 6% de amidon produs prin hidroliza
porumbului i ataarea de uniti hidroxietil la 60%
dintre moleculele de glucoz.
are o eficien terapeutic similar cu dextran 70.
poate crea coagulopatie n cazul administrrii n
volume crescute.
probele sanguine ce conin un volum mare de 30%
HAES sunt supuse erorilor de grupare sanguin i
compatibilitate direct.

16
 Hidroxietilamidonul (hydroxyaethyl
starch-HAES)
Frecvena reaciilor alergice este redus,
mecanismul lor de producere fiind activarea
complementului.
aciune de blocare a sistemului
reticulohistiocitar

17
Alte soluii artificiale i de cretere a
transportului de oxigen
Acestea sunt reunite sub termenul generic de snge artificial care ar trebui
s ntruneasc urmtoarele criterii:
S asigure transportul i cedarea O2 la esuturi, la parametrii fiziologici
S posede o capacitate ridicat de disolvare a oxigenului
S refac volemia
S aib presiune osmotic i o vscozitate echivalent celor ale plasmei
S fie clinic inert, apirogen, nonalergic, cu toxicitate acut/cronic redus
sau absent, sterilizabil, stabil i uor de conservat pe timp ndelungat
S rmn n sistemul vascular suficient timp pentru a exercita efectul
terapeutic cerut, s fie eliminat ulterior complet prin metabolizare sau
excreie i s nu altereze funciile organice i s se poat administra uor.

18
 Sngele integral

se va pstra la 2- grade cu adugare de stabilizator(

70 ml soluie de citrat pentru 450 ml snge);
Poate fi administrat pn la maximum 35 zile de la
recoltare.
Indicaii:
n prezent administrarea sa pentru transfuzie este
restrns mult n favoarea derivailor de snge
indicaia principal o constituie ca surs pentru
obinerea de derivai.

19
 Masa eritrocitar
Se obine din sngele integral dup nlturarea
plasmei prin centrifugare sau sedimentare.
Are un Ht de 60-70%, iar cantitatea de plasm
ndeprtat este de 150-200 ml/ unitate de snge
integral.
Administrarea unei uniti determin creterea Ht cu
aproximativ 1g%.
Indicaii: anemiile fr hipovolemie, ocul hemoragic.

20
 Concentratele plachetare (masa
trombocitar)
se administreaz n 3-5 zile de la recoltare,
administrarea de trombocite necesit
compatibilitate de grup sanguin.
administrarea a 6 uniti de mas
trombocitar crete numrul de trombocite cu
20-30X 109/L
Indicaii: Trombocitopenii 50X 109/L.

21
 Plasma proaspt congelat (PPC)
separat de elementele figurate ale sngelui i
congelat la 18 grade C;
se poate stoca timp de 1 an;
nainte de utilizare trebuie dezgheat;
conine toate proteinele plasmatice i toi factorii
coagulrii;
reprezint o surs de colinesteraz;
trebuie s fie compatibil AB0 i Rh;
riscul transmiterii infeciilor virale este acelai ca i la
sngele integral.
22
 Indicaii pentru administrarea PPC:
reversarea urgent a warfarinei (anticoagulant neheparinic) 5-
8 ml/kgc
deficitul de factori ai coagulrii n lipsa concentratelor
specifice de factori ai coagulrii
corectarea hemoragiilor microvasculare cu TQ sau PPT peste
1,5 fa de normal
corectarea hemoragiilor microvasculare ca urmare a
transfuzrii unei cantiti peste o unitate de snge, cnd TQ
sau PPT nu sunt disponibile
antagonizarea anticoagulantelor cumarinice;
deficitul de antitrombin III;
imunodecifiene;
deficit de colinesteraz.

23
Plasma nu trebuie folosit
ca i expander de volum,
ca supliment nutritiv,
ca supliment de albumin,
n scopul corectrii hipogamaglobulinemiei,
n scopul tratrii singure a sngerrii sau a
corectrii unui PT sau PTT prelungit.

24
 Crioprecipitatul

concentrat de proteine plasmatice obinut din PPC

prin dezgheare i apoi rengheare la o
temperatur de -20C;
conine factorul VIII, fibrinogen, fibronectin, factorul
von Willebrand;
compatibilitatea AB0 este necesar numai la
administrarea de cantiti mari;
riscul de transmitere al infeciilor virale acelai ca i la
sngele integral;

25
 Indicaii
profilaxia perioperatorie a hemoragiilor la pacieni
care nu sngereaz dar sufer de deficiene
congenitale de fibrinogen sau boala Willebrand,
refractari la desmopresina
hemoragii la bolnavi cu boala Willebrand
corectarea hemoragiilor microvasculare la pacienii
care au primit mai mult de o unitate de snge i au o
concentraie de fibrinogen de sub 80-100 mg/dl sau
cand fibrinogenul nu poate fi msurat n timp util
n deficiena de factor VIII, n lipsa concentratului de
factor VIII.

26
 Concentratul de leucocite

Se obine in sngele integral al pacienilor la

care cantitatea de leucocite a fost crescut
prin adminstrare de corticosteroizi sau de la
cei cu leucemie granulocitar cronic.
Indicai: infecii severe refractare la
antibiotice,cu granulocitopenie sub 500/mm3

27
 Metode de administrare a sngelui
1 unitate de snge integral este de 420 ml
Transfuzia masiv - poate fi definit astfel:
Administrarea de 10 uniti de snge ntr-un timp de
6 ore,
Administrarea a 5 uniti de snge n interval de o
or,
nlocuirea ntregului volum de snge n 24 de ore(
4250ml).
Indicaii:
Politraumatisme, chirurgia cardio-vascular, chirurgia
hepatic, hemoragii digestive, CID, etc.

28
 Efecte secundare:
afectarea aportului oxigen livrat esuturilor;
afectarea coagulrii- trebuie administrat
simultan i PPC;
hipotermie;
hipocalcemie;
hiperpotasemie;
acidoz metabolic;
ARDS.

29
 Transfuzia autolog (Autotransfuzia) prelevare de
snge autolog de la aceeai persoan ( o unitate) cu
72h naintea unei intervenii de elecie cu potenial
hemoragic, cu condiia meninerii unui Ht de
minimum 33%,urmat de un tratament cu fier.
Hemodiluia acut preoperatorie - nlocuirea
parial a sngelui cu soluii cristaloide sau
coloidale(hemodiluie izovolemic cu meninerea
unui Ht de 25%)
Recuperarea sngelui pierdut intraoperator
centrifugare, splare i retransfuzare.

30
Protocolul terapiei cu snge i derivai
determinarea grupei sanguine i Rh. Proba de compatibilitate
direct Janbreau.;
perfuzie i.v, nclzit n prealabil i administrat cu ajutorul
truselor cu microfiltre de 140 microni;
primii 10 ml se administreaz rapid cu observarea pacientului
(proba Ochlecker);
ritm obinuit 60pic/min.-100 pic/min. La pacienii cu afeciuni
cardiace ritm lent 30-40 pic/min.preferndu-se masa
eritrocitar;
administrarea de soluii glucozate naintea transfuziei nu este
recomandat deoarece produc liz eritrocitar osmotic;

31
 Administrarea de snge n urgen
stabilizarea respiratorie a pacientului;
montarea a cel puin dou catetere venoase largi de
14-16G n venele periferice;
efectuarea grupului sanguin;
administrarea de 1-2 L de cristaloizi rapid( >100ml
/min.) n afar de cazul cnd tensiunea arterial
crete;
evaluarea oportunitii hemostazei chirurgicale;
estimarea pierderilor de snge;
administrarea de mas eritrocitar;
32
 Administrarea de snge n urgen
dac hemoragia este masiv, se administreaz grupul 0 (+)
pentru brbai i 0 ( )pentru femei. Dac s-a administrat peste
4 uniti , nu se poate reveni la snge izogrup dect dup
scderea concentraiei anticorpilor anti A i anti B. Aceasta se va
evalua dup o nou determinare a grupului sanguin al
pacientului;
camera i toate soluile administrate vor fi nclzite;
dup administrarea a 6-8 uniti de snge se va administra PPC
pentru fiecare 2 uniti de snge o unitate de PPC;
se va msura Ht, Hb, PT( timpul de protrombin), PTT ( timpul
parial de tromboplastin), calciul, nr. trombocitelor;
se administreaz 1 fi de Ca dup 4-6 uniti de snge;
se va considera metodele de salvare a sngelui pierdut i
metode de administrare rapid.
33
 Complicaiile posttransfuzionale
Imediate:-orice reacie neobinuit care survine n timpul sau
n primele 2-3 ore posttransfuzional.
Tardive:-apar n zile/sptmni sau luni (virusul leucemiei
umane cu celule T)
Reacii mediate imunologic
Reacia hemolitic imediat reprezint simptome variate
fr o cauz direct cu severitatea reaciei
Hemoliza acut intravascular - liza masiv a eritrocitelor cu
hemoglobinemie i hemoglobinurie.
Cauze: incompatibilitate AB0

34
 Complicaiile posttransfuzionale
Tratament:
oprirea imediat a transfuzie cu schimbarea trusei;
stabilizarea hemodinamic i respiratorie a pacientului ( RCP va fi iniiat
dac situaia o impune);
oxigenoterapie;
adrenalin administrat i.m. 0,5-1ml din sol 1:1000 la fiecare 10 min. sau
i.v. 0,5- 1ml din sol.1:10000;
antihistaminice;
hidrocortizon 100-300mg i.v;
verificarea testelor de compatibilitate;
monitorizarea diurezei;
administrare de lichide NaCl;
administrarea de diuretice (dup stabilizarea hemodinamic): manitol 20
% 100ml/h, furosemid 40mg i.v. ;
alcalinizarea urinii-reduce precipitarea Hb n tubii renali-40-70mEq
bicarbonat de Na.
Mortalitatea este peste 50%
35
 Reacii hemolitice transfuzionale
tardive
Se manifest de obicei la 7-10 zile de la transfuzie i se datoreaz
incompatibiliti de subgrup, care apare odat cu creterea titrului de
anticorpi n sngele primitorului. Se produce o hemoliz extravascular a
eritrocitelor donatorului n sistemul reticulo-endotelial, dup creterea
anticorpilor din sistemul secundar.
Semne clinice: febr, icter, anemie, insuficien renal.
Tratament: hidratare abundent, corectarea complicaiilor ( anemiei,
insuficienei renale )
Reacii la trombocitele, leucocitele, proteinele ( IgA) din sngele donatorului
Semnele clinice: pot merge de la forme uoare (febr, dispnee,tahicardie)
pn la formele grave de oc i reacie anafilactic ( mai rar)

36
 Transmiterea de germeni patogeni

Hepatit - msuri de protecie:

persoanele care au avut hepatit B sunt excluse dela donare pentru 1 an;
msurile de verificare a sngelui transfuzat pentru hepatita B i C sunt obligatorii.
Testele implic determinarea antigenelor de suprafa.
Riscul de transmitere pe aceast cale este de 1:30000.
Infecia HIV - msuri de protecie:
persoanele cu risc sunt excluse de la donare;
testarea anticorpilor HIV.
Riscul de transmitere pe aceast cale este de 1:1.000.000
Virusul limfomului i leucemiei umane( Human T-cell leukemia and lymphoma virus).
Este posibil, n prezent nu se testeaz n toate rile, dar malignizarea este
neobinuit dup infectarea cu acest virus.

37
 Transmiterea de germeni patogeni

Sifilisul donatorii din grupele de risc sunt exclui de la

donare.
Citomegalovirusul
Este prezent n aproximativ 55% din populaie,
Testarea se face numai la persoanele
imunodeficitare,dar nu de rutin.
Transmiterea afeciunii Creutzfeld- Jakob prin
transfuzie este o nou variant nc n studiu.

38
Complicaii metabolice
Hiperpotasemie,hipocalcemie, acidoza sunt cteva din
posibilele complicaii ale transfuziei.
Complicaii generale
suprancrcare hemodinamic,cu insuficien cardiac
consecutiv;
hipotermie;
afectarea afinitii hemoglobinei pentru oxigen cu deplasarea
curbei de disociere a Hb spre stnga;
afectarea coagulrii.

39