Capitulo 11 Patogenia de la periodontitis Denis F. Kinane, Tord Berglundh y Jan Lindhe oduccio, 285 cia clicemete sana, 286 flamacén ging, 287 Caractrstcashistopatolgicas dela ging, 287 somes cferentesenla init la peiodanti, 289 ese iii, 2 2, 289 20 Interaciones huésped-parsto, 294 k anos, 294 Aspects importants d lo recess defesivos del hu Sistemas de dfens inrat, 297 Introduccion Las reacciones inflamatoria ¢ inmunitaria que se de- sarrollan en respuesta a la placa bacteriana, son las caracteristicas predominantes de la gingivitis y la periodontitis. La reaccion inflamatoria es evidente tanto en el examen clinico como en el estudio micros cépico del periodonto afectado. En la encia los procesos inmunitario ¢ inflamato: rio tienen una funcién protectora contra el ataque local de los microorganismos y evitan que éstos y sus productos lesivos se extiendan e invadan otros teji- dos. Sin embargo, estas reacciones dejensivas se con- sideran potencialmente nocivas para el huésped por- que la inflamacién puede lesionar las células que rodean el proceso y las estructuras del tejido conjun- tivo. Ademds, las reacciones inflamatoria e inmuni- taria que se extienden hacia la profundidad del tej do conjuntive, mas alla de la unién cementoada mantina (UCA) pueden ocasionar la pérdida de insercién de ese tejido al diente asi como pérdida de hueso alveolar. Por lo tanto, estos procesos “defensivos” paradéjicamente podrian contribuir a la lesidn observada en la gingivitis y la periodontitis Aunque las reacciones inflamatoria ¢ inmunitaria que se desarrollan en los tejidos periodontales pue- dan parecer similares a las observadas en el resto del organismo, existen diferencias significativas. Estas diferencias son consecuencia de la anatomia del periodonto, por ejemplo, de que el epitelio de unin, que es permeable, posee una importante dinémica celular y de los liquidos cuyo principal objetivo es mantener la continuidad epitelial através de la inter- faz entre el tejido blando y el tejido duro. Otra carac teristica importante es que los “procesos defensivos” de los tejidos periodontales ocurren en respuesta al gran miimero y variedad de microorganismos pre- comiinidad de In biopelicula, muy Cerca de la enciay no detris de ella Aveces se habla de Ia enfermedad periodontal notar ia multiplicidad de especies microbianas que Contrbuyen a su desarrollo. Las especies microblaas interaction y aunque algunas de elas no sean fran camente paldgenas, pucsen infliren el proceso lst Contenidos en la misma biopelicla, De esta manera, los microorganismos "comensales” pueden intensifi- car la potencial virulencia de ottos microorganismos a través de la provisin de condiciones de crecilen- to especfias 6 de fatores defensivos; esto cuestiona a deiniign de microorganisms comensales y pat gens en las infecclonesasocladas con biopeliculas Los microorganismos de las biopeliculas que se encuentran dentro de las bolsas periodontales estén en continuo estado ce fluctuacin, To que determina gue las especies que fueron importantes en un est dig dela enfermedad puedan no sero en otras fases del proceso. En otras palabras, la destruccintisular puelle ser resultado Ge Ia combinacion de factores Eacterianos, que varian a través del tiempo, Esto contrasta con la mayorin de las enfermedades infec: losas clisieas(p.¢), tuberculosis, sflis, gonorrea), elas que el huésped se defiende de un solo ipo de microotganismo y el diagnéstico se establece sobre ganismo en particular La patogenicidad de los microorganismos se rela- Wirulencia de las bacterias propiamente dichas. Por {emplo, la destruccién de fos tejidos periodontales286 _ Interacciones huésped-pardsito dligieren directamente los tejidos pero también a las respuestas-y esto es lo mas probable- del huésped a esas enzimas. Ademés, las respuestas tisulares des tructivas podrian ser provocadas por la reaccién inflamatoria 0 inmunitaria el huésped a componen- tes fisiol6gicos normales de las bacterias como los lipopolisacaridos que se encuentran en la membrana extema de las bacterias gramnegativas, Los estuclios epidemiolégicos han demostrado que aun en el mismo individuo la gravedad de la lesién de los tejidos periodontales a menudo varia entre los distintos dientes y de una cara dentaria a otra. Asi, mientras que muchos dientes de la cavidad bucal de'un individuo pueden mostrar una pérdida avanzada de insercién del tejido conjuntive y de hueso alveolar, otros dientes o superficies dentarias (sitios) pueden estar casi sanos y rodeados por un periodonto normal. Por lo tanto, un paciente que es susceptible a la enfermedad periodontal y la presen- ta no se encuentra afectado por un trastorno “homo- géneo" (véase Capitulo 18). Cada sitio comprometido de su cavidad bucal representa un microambiente ‘individualizado” 0 “especifico”. En algunos sitios la lesién inflamatoria puede estar contenida en la encia (gingivitis) por periodos prolongados sin pro- gresién evidente de la enfermedad a los tejidos mas profundos. En otros sitios puede haber una destruc ign periodontal activa (periodontitis) que puede ser consecuencia de una variedad de factores del hués- ped y del parasito, ‘ctualmente no se sabe por qué en algunos pacientes las lesiones inflamatorias permanecen confinadas en lz porcién marginal de los tejidos gingivales mientras que en otros sujetos suscepti- bles esas lesiones progresan hasta afectar porciones mas apicales del periodonto y causar pérdida de insercién del tejido conjuntivo y de hueso alveolar, Los mismos argumentos son ciértos para diferentes sitios de un individuo susceptible. Evidentemente en las lesiones destructivas existe algtin desequili brio en la relaci6n huésped-pardsito. Ese desequi- librio puede ser exclusivo de ese sitio y de las per- sonas susceptibles a la gingivitis y a la periodontitis, en general Encia clinicamente sana “Enca clinicamente sana” es un término utilizado pata describ el nivel de salud gingival que poseen fos pacientes que higinizan sus pieces dentarias de manera metitlosa. La superficie bucal de la enca Clinicamente sana esti tapizada por un epiteli que ‘atinizaco que se continga con el epitelio de urion (Fig I-1a) adherido ala supericie entari a traves de hemidesmosomas, Como sosten de tos epitelios boicaly de union hay una malla de teido conuntivo ue incluye fbras colégenas prominentes que mar AXthen la forma de los tejdos gingvalesy fontribu- yena laelaivamente debil adhesion herhidesmose- imica del eptelio de union al dent. Inmeditamente debajo del eptelio de union hay un plexo dentogin- gival que cantiene gran nimero de vénwlas y que roporciona nutrients celulas de defensa(etcoc- fos}al epitelio (ig. 1-163 La encfa clincamente sana siempre presenta un pequeno infilrado de. células inflamatoriay que involucra tanto al epitelio de unin como al tejid conjuntivo subyacente (Page y Schroeder 1976 Esta reaccién inflamatoria ocurre en respuesta a continua presencia de productos bacterianos. e la region del surco gingival (Fig. 11-2). Ademés, « esta lesién inflamatoria pequena alberga linfocito y macrofagos. El trasudado y el exudado de liquid. que contiene cantidades variables de protein: plasmaticas abandona los vasos del plexo dentogi gival para alcanzar la regién del surco gings como liquido crevicular gingival (LCG) (Eg 1967; Cimasoni 1983). Entre los leucocitos present en el surco gingival precominan los polimorfom: leares neutr6filos (PMN), que migran permanente mente a través del epitelio de unién hacia el surc (Figs. 11-3 y 11-4). El reclutamiento de leucocitos ¢ los tejidos gingivales hacia el surco se debe a accién de productos quimiotécticos provenient de la biopelicula asi como a factores liberados por © huésped. Los sitios con encia clinicamente sana parece uchar contra un desafio microbiano permanente s) progresar a la gingivitis clinica (enrojecimient edema, sangrado con el sondeo), probablemente pe la accién de muchos factores defensivos que incl yen: * Labarrera intacta provista por el epitelio de union * La descamacién regular de las células epiteliale en la cavidad bucal * El flujo positivo del liquido crevicular gingi hacia el surco, que produce un barrido mecénic. de los microorganismos no adheridos y sus pr dluctos nocivos + La presencia en el LCG de anticuerpos contra los productos bacterianos * La funcién fagocitica de los neutr6filos y lo macrofagos * Elefecto perjudicial del sistema del complement sobre la microbiota En la ena cinicamente sana se establece une brio‘ inteuego mueaped-parsito que evidenterer se debe alterar para quel paciene progresea una vis. Para el estableciniento de una gingivitis de Faber suficenteacumulacion de placeyretencion & productos bacterianos que generen nn respues TRamatoria de mayor magnited Las lesiones crate "tcas dela gingivitis ocupan un mayor volume Ins esiones presente en la encaclincamento sana = asocian om ina mayor pérdida de coligeno (rig Ii Ta reacco inflamatoris ademas niin y perpetua butales. Las Tesionesgingivales. pueden persis dlurante muchos aos sn perdiga de insercln, de trace del igamento periodontal n pera ea, embargo, algunos indiduos (ysis) pueden de= rll periodontitis partir de una gingivitis. Ses Gq low individuos con allraiones de la respucst inflamatora como disfunciin 0 disminucion de | neutrflos pueden desarrollrrspidamente una per Gontis. Edsten machas evidentas que sugineh 9 In respuesta inmuntara del hutsped a ls patogen> Petiodontales puede ser muy diferente en fos sujet {que desarrollan una periodontitis enica grave ¥ ue no progresaran sala de a gingivitisInflamacién gingival 1a elésicasfases “aguda” y “erdnica” dela inflama- cin no son fcilmente apicables a Is enfermested Periodontal, quiza porque en la encia linicamente sana ya existe und pequena lesion similar a ae iesiminflamatoria aguda. A posterior! Ios cambien que se desarrollan en Ia inflamacion crdniey oo Superponen de modo que los elementos agudes cronies cexisten en l'mayerta dee eee givales. 's histopatolégicas de la gingivitis Los sintomas clinicos de la inflamacién pueden ser Sutiles en los estadios tempranos de la gingivitis Patogenia de la periodontitis 287 Fig. 1-1 (a) Corte vestibulolingual dela encia normal de un perro beagle Elepitelio oral se continin con el epitelio de unién, que se encuentea orientade hacia la superficie adamantina. (b) Micofotografia de un corte vestibulolingual dela encia normal (pristina) de un perro beagle que ilustra Ja vasculafura dela unidad gingival Una delgada red vascular se encuenira presente debajo del epiteio de unién. (6) Se muestra la delgada red vascular (plexo) en un corte mesiodistl Pero hay cambios histopatolégicos subyacentes que aunque se encuentran preentesen un pequrio cove Partimiento de los tidos gingival fortunes sone ‘ads, Las altraciones dela ted vasctlat seure con la apertura de muchos lechos capilares, Elese dado de liquido crevicular gingival y protinas pre wenientes del plexo dentogingival aumentray proves cars edema J tumefaccion del teido gingival, Las ula inflazatoris abandonan le vasculaturn oe acumullan enel ido conjuntivo que cicunda ap telio de union, EF infitado de tejido conjunitstal rincipo ests formado sobre todo por macrclagosy Titoctos pero medida que cl maieeie eee las clulasplasmticas dominan la lesion y coma la perdi Sustancial de colageno En este contexto es importante enftizar que ale nce a encia se elacionaesttechamente con ia pres288 hoa an corte vesibulolingual rel diente. Ha 2 encia normal de un perro io un aumento de ile Se ha introducido una tra ad capil (b)C neutrafilo > tos en el epitelio ocitos disminuye. imica que mues los neutrilos en el epitlio de unin dela encia san,sencia y la extensién de la biopelicula depositada sobre a superficie dentaria asociada, Asi, por ejem- plo los hallazgos resultantes del analisis de material de autopsias humanas (Wearhaug 1952) indicaron que la distancia entre la placa y el calculo en la super: ficie dentaria y la lesidn inflamatoria de la encia nun- aera mayor de 1-2 mm, Lesiones diferentes en la gingivitis y la periodontitis En 1976 Page y Schroeder dividieron la lesién pro- gresiva en los tejidos gingivales/periodontales en Cuatro fases: inicial, temprana, establecida y avanzada, Las descripcionesde la lesién inicial y temprana tra- taban de caracterizar los cambios histopatolégicos de la encfa clinicamente sana y los estadios tempra- nos de la gingivitis mientras que la lesiGn estableci- da caracterizaba a la gingivitis crénica. La lesion avanzada reflejaba la fase en la cual la gingivitis pro- gresaba a la periodontitis y era una Iesién que siem pre se asociaba con pérdida de insercion y tejido 6se0. Las evidencias en las que se basaban estas des- cripciones constituian la informacion prevaleciente obtenida sobre todo de biopsias de animales y de algunos individuos adolescentes. En los pérrafos que siguen utilizaremos los térmi- nos inicial, temprana, establecida y avanzada para describir algunas caracteristicas del desarrollo del ‘860 inflamatorio en los tejidos gingivales y odontales pero no siempre coincideremos con las. iniciones y- descripciones usadas en la publica cidn original de Page y Schroeder. Lesién inicial Tan pronto como se permite laformacién de placa en el tercio gingival de Ia superficie dentaria se desarrollarépidamente el proceso inflamatorio, Dentro de las 24 horas ocurren cambios marcados aque se evidencian en el plexo dentogingival como tin aumento del aporte sanguinea al area, Ladle: tacion de las artetiolas, los capulare y las venulas de la ved vascular se torna tna caracteristica pro minente (Fig. 11-2). La presi hidrostatica ea Ta mmicrocircslaciin se increments y se forman bre- has entre las céllas endoteiales de los capilares, Esto provoca un aumento de la permeabilidad del teinasy Tuego el liquido pueden flu hacia los tei dos (Fig, 115), I fit de iquido crevicular gingival se incre amenta, Las sustariias naivasliberadas por la biope- Hula se diluyen tanto dentso del teido gingival como en el surco, Ademds se produce tn barrido mecinico de las bactriasy sus productos fuera del surco hacia la saliva, Las proeinas plasmaticasfor- man parte del lguido gingival einckyen proteinas detensivas como anticuerpos, complement inhbi= dores de las proteasas y ots macromoléculas con niamerosas funciones, Ya en la fase inci ela Tes- puesta del huésped la migracion de los PMN se Encuentra fcitade por Ia presencia ce varias mole Culas de adhesion [molecule de adhesin intercelular TYICAMC1), moleeula de adhesin leucocito endote- Patogenia de la periodontitis 289 lial 1 (ELAMG1) y otras moléculas de adhesién] en la vasculatura dertogingival. Estas moléculas contri- buyen a la unién de los PMN a las vénulas y poste- Fiormente ayudan a las células a salir del vaso san- guineo (Fig. 11-6). Los PMN migran siguiendo el Bradiente quimiotactico hacia el surco gingival y ademas su movimiento es favorecido (1) por la pre- sencia de otras moléculas de adhesin presentes tini- camente en el epitelio de uniéin (Moughal y col. 1992) ¥ (2) porla presencia de factores quimiotacticos de la biopelicula. Los linfocitos son retenidos en el tejido onjuntivo en contacto con antigenos, citocinas y moléculas de adhesion y luego, no tan facilmente, se pierden a través del epitelio de unién hacia la cavi- dad bucal de la misma forma que los PMN. La mayor parte de los linfocitos poseen en su superfi cie CD44 (marcadores de diferenciacin) que per- miten el ligado de las células a la estructura del teji- do conjuntivo. Es probable que después de 2 a 4 dias de acum: lacidn de placa bacteriana la respuesta celular des- crita se encuentra bien establecida y se mantenga por la accién de sustancias quimiotacticas originadas en a microbiota de la placa asi como en las células del huésped y sus secreciones (Fig. 11-7). Lesién temprana Después de varios dias de acumulacin de placa se presentaré una lesin gingival un tanto diferente {Fig 1-8). Los vasos dal plexo dentogingival cont riuan diltados pero su numero aumenta como con- Secuencia de la apertura de otros lechos caplares det imero yeltamano de los vasos se refea en un mayor enrojecimiento del margen gingivalr que e> Un sintomaearacterstico durante est ase (Egelberg, 1967, Lindhe y Rylander 1975) En este estadio dela gingivitis los linfocits y los PMN tambien son los leucottos predominantesen el infltrado inflamatorio y dentro-de Ia lesion puede hallarse una cantidad mucho menor de cluls pas maticas (Lisigarten y Elegaard 1973; Payne y cl 10975, Seymour y col 1983; Brecxy col. 1987) Narios Fibroblastos presents en in lesion mulstransignos de degeneration, lo que probablemente se deba'a Ia apopiosis de estas clulas ysirva para elimina los froblastos del area y periniti as una mayor acu mulacion de infiltradoleucactico (Page y Schroeder 1976; Takahashi col. 1993). Enel arc infilrada también desaparecen las fibrascolagenas. Esta per dida neta de Colageno proveeré mis espacio para infitrado celular Entonces prolferan las clus basales del epite- lio de unin y del epitlio del sarc lo que repre= Senta el intento del organism de mejorar Ia barre- fa "mecénica” conta las bacterias de a placa sus productos. Se puede observar que las cestas epte- Fistes invaden el tej conjuntivo en la. porcion coronaria dela lesion (Schroeder 1970; Schroeder y cal. 1973), Las alteraciones tisulares que se produ en durante esta fase tambien implican la pérdida de la porcin coronaria del epltello de unin. Se establece un nicho entre el esmalte dentarioy el ep telio que permite In formacion de la biopelicula subgingival290 _ Interacciones huésped-parasito Exudado mm 1500 l 24 i 1 1: aa a 500 4 o 47 4 2 28 o 47 4 2 9 Dias de experimentacién Ly Die Fig. 115 Alteraciones gingivales que ocurrieron en un periado de 28 dias de acumulacion de placa arrllo de gingivitis en pers beagle a) Encia normal. (b) Dia 4. (c) Dia 7. (d) Dia 14 (e). Dia 2, (f) Dia 28 de acumulacion ininterrumpida de placa Notese el desarollo gradual de la placa sobre las superfcies dentarias y los cambios inflamatorios dela encla, vascular es ilustrada por un aumento gradual del numero de vasos en el margen gingival. (g) Indice gingival (1G), nice de placa (IPL) y alteraciones en el exudado gingival (exudado) que jobtenidas con diferentes intervalose imenta gradalmente de tama. Muestras de biopsias gingiv iflamatorio (ICD en ls enc Esta lesién conocida camo temprana puede per- sistir por largos perfodos y la variabilidad del tiem- po requerido para que se produzca la lesién estable- ida puede reflejar una diferencia en la susceptibili- dad de los individuos. Lesion establecida Sila exposicién a la placa contintia aumentan los pro- ces0s inflamatorios en la encfa. También aumenta el flujo de Ifquido gingival. El tejido conjuntivo y el epi- telio de unién se encuentran infiltrados por un gran nimero de leucocitos. En la lesién definida por Page y Schroeder (1976) predominan las células plasmaticas o plasmocitos, Esta conclusién se basé principalmente en datos obtenidos en modelos animales. Sin embargo, los wren durante el perioda de la gingivitis experimental. (h) Tas que se puede observar gue el infiltrado celular resultados de los estudios de biopsias humanas rev Jaron que en las personas jévenes los linfocitos repre sentaban una mayor proporcién del infiltrado que las células plasmaticas (Brecx y col. 1988; Fransson col. 1996). Por otro lado, en sujetos mayores las célu: las plasmaticas constituian el tipo dominante en lesién establecida (Fransson y col. 1996), La pérdida de colgeno contintia a medida que « expande el infiltrado inflamatorio, lo que gener espacios desprovistos de coligeno que se extiend: hacia la profundidad de los tejidos, los que entonce quedaran disponibles para ser ocupados por el ini trado inflamatorio y la acumulacién de leucocit (Figs. 11-9 y 11-10). Durante este perfodo el epite dentogingival contintia proliferando y sus crestas extienden hacia el interior del tejido conjuntivo co el fin de mantener su integridad y su funcién comPatogenia de la periodontitis 291 Fig 1-6 (a) Tincin inmunohistoquimica de ICAM-1 de una muestra de biopsia gingival durante un estudio de gingivitis experimental en seres humanos después de 7 dias, Es posible visualizar muy’ 108 sanguineos ICAM-1 positivos y el tpitelio de unig, (6) Mayor aumento de (a) que muestra una tincin extensa del epitelio de unicn. (e) Mayor aumento de (a) que rermiteobservar los vasa ICANE-I postivos dentro del tejido conjuntiv. Epitelio fMetLeu-Fen —_Liberacién Las células endoteliales Vénula deunion LPS de citocinas incrementan la poscapilar y proteasas proinflamatorias expresion de moléculas (1L-1, TNF, etc) de adhesion (ICAM-1, ELAM, etc) ——+ — Neutrofilos adheridos a las células endotelales, Migracin de los neutroilos een a través del epiteio de union hacia el area del surcogingival_— oe -_ Gradiente de quimioatraccién de ~ 5a, LTB4, IL-8, fMet-Leu-fen, ete. Fig. 1-7 Mustracin esquemst Jos neutréilos son atraidos hacia el eptelio de unién y la regién del el proceso durante el cu292 _ Interacciones huésped-parasito Fig. 1.8 Corte vesibulolingual dela encia de un perro beagle con una lesion temprana, Nétense las crestas epitlialesen Ta porcién coronaria de a les Tig. 1-9 Corte vestibulolingual dela encia de un pesto beagle que muestra una lesion estableida, El epitelio de tunion es reemplazade por el epiteio dela balsa y las cestas epitelales se extienden profundamente en el t@ido onjuntivo infiltrado. barrera frente a la penetracién microbiana. El epite- lio de union es sustituido por un epitelio de la bolsa que no se encuentra unido a la superficie dentaria y esto permite la migracion adicional de la biopelicula Fig. 1-10 Detalle de a figura 1-9, Nétese el enorme de leucoctos en el infiltrado celular inflamatorio ye de ls bots, en direccién mas apical. El epitelio de la bolsa 2 ga gran ntimero de leucocitos, predominantem PMN. En comparacién con el epitelio de union nal, el epitelio de la bolsa es mas permeable 3 je de sustancias hacia dentro y hacia fuera de conjuntivo subyacente. Este epitelio de la bols encuentra ulcerado en algunos sitios. En la fig UI se ilustran esquematicamente las alteraciones curren durante el desarrollo de la gingivitis periodontitis, Al parecer existen dos tipos de lesiones esta das: una que permanece estable y no progress vvés de los meses y los aftos (Lindhe y col. 1975) y col. 1975) y otra que puede tornarse mas mas va y convertirse rpidamente en una lesién av da progresiva y destructiva Lesion avanzada A medida que la bolsa se profundiza la biopelic contintia su migracidn apical y madura en este ecolégico anaerobio. Los tejidos gingivales of tuna escasa resistencia al sondeo periodontal. El infiltrado inflamatorio se extiende en direcc: ‘ds apical en el tejido conjuntivo. La lesién avanz da tiene muchas caracteristicas en comin con Ia sin establecida pero difiere principalmente ¢ pérdida de insercion y de hueso alveolar (Fig, 11-12 Eldafo de las fibras colagenas es extenso. El epit de la bolsa migra en direccién apical respecto limite amelocerentario y hay manifestaciones ge ralizadas de inflamacién y dato iamunopatolo, de los tejidos, La lesién ya no se localiza en los dos gingivales; el infltrado inflamatorio se extier en direccidn lateral y apical en el tejido conjunt del aparato de insercidn. En general s¢ acepta que células plasméticas son las que predominan en lesign avanzada (Garant y Mulvihill 1972; Bergh y Donati 2005) En sintesis, en la progresién de la salud a la ging vitis y luego a la periodontitis hay muchos factor. desconocidos relacionados con los tiempos de evc cin. Ademas hay mucha variabilidad entre sujetc sitios respecto de los factores que exacerban él p: ceso y la susceptibilidad innata.Patogenia de la periodontitis 293294 _ Interacciones huésped-parasito Fig. 1-12 Corte vestibulolingual de una lesion de periodontitis (avanzada) en un perro beagle. Notense Ta extensin apical del infiltrado celular inflamatorioy la perdida de insercién de tej conjuntive y de hueso de Eostén, UCA: unig cementoadamantina Interacciones huésped-pardsito Factores de virulencia microbianos La enfermedad periodontal es iniciada y sostenida Por factores (sustancias) producidos por fa microbio- ta subgingival (biopelicula). Algunas de estas sus- tancias pueden daftar directamente las células y los tejidos del huésped. Otros componentes bacterianos pueden activar la respuesta inflamatoria y la res- puesta inmunitaria celular y humoral, que también causan destruccién de los tejidos periodontales. Esta Ultima es una via que comienza mas tarde pero es responsable de la mayor parte de la destruccién de los tejidos periodontales, Invasion microbiana La invasion del epitelio dentogingival por espiroque- tas fue documentada en forma concluyente por Listgarten (1965), autor que estudié la histopatologia de la. gingivitis’ ulceronecrosante (GUN). Aunque existen numeroses estudios que informan ja presen- cia de invasién bacteriana en otras formas de gingivi- tis y periodontitis, la importancia de estas observa- clones es poco claro. A pesar de que las bacterias pue- den encontrarse en los tejidos, no se sabe si esto representa una invasion real (colonizacion y prolife- racién microbiana en los tejidos) o un despiazamien- too traslocacién de las bacterias desde la biopelicula hracia los tejidos blandos. En conclusin, todavia no se sabe sila invasion microbiana representa un desa- ffo importante para el huésped o solo es un artefacto. Enzimas solubles que pueden digerit proteinas extace res del huesped y otras molaculas y de ese n generar nuttintes para el crecimiento bacter ems de las endmas las bacteria iberan dlactos metabslicos de desecho que producen como. amoniaco, indo, salfuro de hidsdge fcido Butrico, Entre las enzimas liberadas por las bactrias ¢ biopeliula las profess (proteinases) son capac digerir coligeno, clastina, fibronectina, fibrin ‘aris otros componentes de In matizinterce tanto del tjdo epitelial como del conjuntive. U~ proteasa que ha generado mucho interes es lap fsa Arg 1 liberada por Porphyromonas gigi gue se le afribuye tna gran potencia, Ademss, roteasa Gene [a capaclad de inducir una pois respuesta inmunitara humoral (Aduse-Opoke 1985). Otrs proteasa, la leucotoxina, ha sido c enfermedad periodontal destractva (Haubeck 1995). Esa levcotoxina a sido estudiada en Ame Ia proteasa eran diferentes en cada sitio (Hauibe col 1995). Aparentemente la forma més virac aque produce leucotoxna en exceso y que Hene fran cspacidad de desta lecocitos es comin en pas de America pero esta pracicamente suse Tas cepas de Europa, a pesar ce que la prevalen Ia patologia es igual en ambos continentes Endotoxinas Los lipopolisairidos (LPS) de los microorganisn sgramnnegativos son capaces de desencadenar am espuestas, la inflamatoria y la inmunitaria, a raccionar con las células del huésped. Muchas de funciones atribuidas a los LPS se asocian con capacidad de estimular la produccién de citoc Los LPS tienen un potente efecto sobre la coas cion sanguinea y la activacion del sistema del plemento. Las propiedades de los LPS asi como Ge los dcideslipotezoicos (LTA) de las bacterias positivas son numerosas y pueden ser inflsida ‘muchas otras moléculas que interaccionan con es estructuras externas de las membranas bacteri Los LPS y los LTA son produciclos y liberados ‘microoganismos presentes en la biopelicula subs gival y causan la liberacion de intermediarios qu cos dé la inflamacién que producen aumento permeabilidad vascular y por su actividad quim téctica estimulan el movimiento de las células in matorias y su acumulacién en los tojidos gingiv Ademas, estimulan alos leucocitos para que libe agentes proinflamatorios y citocinas. En sintesis, los microbios son capaces de prod una variedad de sustancias que pueden daha Ihuésped en forma directa o indireeta. El efecto m nocivo puede ser producido por el propio huéspe través de la respuesta innata, inflamatoria e inmur taria frente a las moléculas extrafias y los antige rmicrobianos.Procesos defensivos del huésped Las reacciones huésped-pardsito pueden ser dividi- das en respuesta innata (inespecifica) y respuesta adaptativa (especifica). Las reacciones innatas inclu- Yen respuesta inflamatoria y no involucran mecanis- mos inmunolégicos. Las reacciones adaptativas que ineluyen respuestas inmunitarias tienden a ser muy efectivas cuando la respuesta del huésped esta construida” contra el o los patogenos agresores. Aspectos importantes de los procesos defensivos del huésped Procesos inflamatorios EI huésped posee un extenso repertorio de res- puestas defensivas para protegerse de la invasion de los patégenos. Estas respuestas pueden determinar tuna répida resolucidn de la lesi6n (p. ¢., un absceso por estafilococos que cura) 0 que en el tejido afee do no se desarrolle ninguna lesién (p. e}. la viruela en un huésped exitosamente vacunado). Una res- puesta ineficaz puede desembocar en una lesiGn cr6- nica que no se resuelva (p. ¢., tuberculosis) 0 si se encuentra excesivamente desplegada en una lesiGn en la que la respuesta del huésped contribuya en forma significativa a la destruccién tisular (p. ¢) artritis reumatoide o asma). En la clasica descripcién de la inflamacién el teji- do se presenta macroscépicamente enrojecido, tume- facto, caliente, doloroso y con posible pérdida de la funcién en sitios especificos. El enrojecimiento y el aumento de la temperatura se deben a la vasodilata- cidn y al incremento del flujo sanguineo, La tume- facciin es secunaria al aumento de la permeabilidad capilar y a la filtracién de proteinas plasmaticas que crean un potencial de presién osmética que promue- ve el drenaje de liquido hacia los tejdos inflamados. En relacién con los cambios vasculares existe una acumulacién de células inflamatorias infiltradas en la lesién. El dolor es raro en la periodontitis crénica y agresiva pero en teoria puede ocurris en las formas necrosantes de lesiones gingivoperiodontales por la estimulacion de los nervios aferentes a través de mediadores quimicos de la inflamaci6n. El deterioro funcional esta clasicamente representado por las arti- culaciones con tumefaccién artrtica Moléculas, células y procesos Proteinasas (proteasas) La enfermedad periodontal provoca degradacién tisular y por ende las proteasas, derivadas del hués- ped y de las bacterias, son centrales en el proceso patologico. Las proteinasas (colagenasa, elastasa milly tripsina-simil asf como serina y cisteina) degra- dan proteinas a través de Ia hidrélisis de los enlaces peptidicos y pueden ser clasificadas en dos grandes grupos, a saber, endopeptidases y exopeptidasas, lo que depende de la localizacién de la actividad de la enzi- ‘ma sobre su sustrato. Se han hecho esfuerzos para conocer la actividad de las endopeptidasas en los tejidos gingivales y en el liquido gingival. En muchos estudios se obtuvo una reduecion de niveles después del tratamiento correspondiente. Patogenia de la periodontitis 295 Inhibidores de las proteinasas La liberacién de proteinasas en los tejidos gingiva- les y el liquido gingival produce una reaccion infla- matoria y dafia el tejido conjuntivo a través de dife- rentes vias. En contraste, los inhibidores de las prot s pueden amortiguar el proceso inflamatorio. Entre estos inhibidores deben reconocerse los inhibi- dores alfa 2-macroglobulina (A2-M) y alfa 1-antiteip- sina (A1-AT), En los tejidos gingivales la colagena- sa gingival es inhibida por la AZ-M y la colagenasa proveniente de los leucocitos PMN es inhibida por [a AL-AT. Es probable que muchas enzimas del huésped y bacterianas se encuentren presentes en el surco en diferentes momentos. Dado el potencial destructor de estas enzimas debea considerarse la fuente de la que provienen, las proporcionas en las que se encuentran y los mecanismos de inhibicién disponi bles en el surco. La principal actividad enzimética deriva del huésped y en el surco hay abundantes inhibidores especificos e inespecfficos de modo que esta actividad enzimatica serd localizada y duraré Metaloproteinasas de la matriz El periodonto esté compuesto por elementos fibrosos como el coligeno, la elastinay glucoproteinas (am hia, Hbronecina proteoglacancs) minerals, pic Gos, agua y Factores de crecimiento, Ademés existe lina gran variedad de componentes de la matriz extraelular que incluyen tropocolégeno, proteogit- anos y otras protenas(elastina,osteocalcina,osteo- Pontna,slaloproteinadsea, osteonectna ytenascina) Todos estos componentes se encuentran en constantc miatriz existe mocha actividad enzimatica tanto en Sslud como en enfermedad y durante lareparaciony remodelacin tisular (Kinane 2001). Las metalopro- teinasas de la matiiz (MPM) son responsables dela remodelacin y de la degradacién de'los componen- tes matriiales ‘Una de estas MPM (colagenasa de PMN) ha reci- bdo macha ateneién porque hallé quest concentes- encaclnicamente sana (Ohlsson y co. 1973). La pre Senca de mayor cantidad de estas MPM en gingivi- ts experimental (Rowashty ol 1979) y su disme= niucidn “despues. del tratamiento periodontal (Haerian y col, 1995, 1996) sugieren que las MPM provenientes de los PMN pertciparan en la dev fruccidn tisular en la periodontitis Elligamento periodontal es tno de los tejdos con mayor activided metabolica del organismo yl metabolismo del colageno representa la mayor parte de esa actividad. Es probable que la raz6n biologi a de este fensmeno serelacione con ls capaccad de adaptacion que necesita este tjido para responder & las Rerzas aclusales generadas durant la func Una caractristica importante de los tid canjunti- kom en general y de ligamenta periodontal n prt Chlar es el proceso de constante renovaciOn de los Componentes de Ta tatriz extracelular en el que intervienen las MPM. Ts evidente que la actividad de las MPM y sus inhibidores se asacia con el recambio tsar y tame296 _ Interacciones huésped-parasito bién con la gingivitis, con la peridontitis destructiva y con la cicatrizacién de los tejidos periodontales despues del tratamiento. Citocinas Las citocinas son proteinas solubles secretadas por las células que participan en la respuesta innala y adaptativa del huésped y actian como moléculas mensajeras que transmiten sefales de una célula otra, Estas citocinas cumplen con diferentes funcio- nes que incluyen la iniciacién y el mantenimiento de las respuestas inmunitaria e inflamatoria, y la res- puesta y regulacién del crecimiento y Ia diferencia: Gidn dé las células. Las citocinas son numerosas, muchas de sus acciones se superponen y se encuen- tran interconectaclas pera formar una rol activa que controla la respuesta del huésped. El control de la liberacién y la aceién de las citocinas es complejo & incluye inhibidores y receptores, Muchas citocinas son capaces de ejercer un retrocontrol sobre las. las que las produjeron para estimular (o regular en menos) su propia liberacién y la de otras citocinas, Las interleucinas son miembros importantes del grupo de las citocinas que actian sobre todo en la interconexién celular entre leucocitos y otras células asociadas con la respuesta inflamatoria, como las células epiteliales, las células endoteliales y los fibro- blastos. La inter (L)ta, la IL 1b y el factor de necrosis twmoral alfa (TNE) éstimulan la resorcién 6sea ¢ inhiben la formacién de hueso, ‘Se ha identificado una serie de mas de 20 molécu las que acttian en el reclutamiento de células de defensa (PMN, macrdfagos y linfocitos) hacia areas de las que se requiere su actividad. Estas citocinas quimioticticas desempefian un papel importante en las respuestas inmunitarias celulares. Prostaglandinas Las prostaglandinas son derivados del Acido araqui- nico y mediadores importantes de la inflamacién, En particular los macréfagos, pero también muchas otras celulas producen prostaglandinas, en especial PGE, un potente vasodilatador e inductor de la pro- uccién de citocinas por diferentes tipos celulares. La PGE, acttia sobre los fibroblastos y los osteoclastos para inducir la liberacién de MPM, las cuales son importantes en la renovacién y la destrucci6n del teji- do en la gingivitis y la periodontitis (véase antes) Leucocitos polimorfonucleares Los PMN, que son los leucocitos predominantes en el surco y la bolsa tanto en la salud como en la enfer- medad, son atraidos desde la circulacion hacia el érea afectada a través de estimulos quimiotacticos provo- cados, por ejemplo, por los microorganismos de la biopelicula o las quimiocinas derivadas del huésped. La elastase, una proteasa de tipo serina, se encuentra almacenada en los grénulos primarios de los PMN. La elastasa puede causar destruccién tisular y se encuentra presente con una actividad aumentada en Jos sitios de inflamacién gingival. La lactoferrina est almacenada en los grinulos secundarios de los PMN y su liberacién durante la migracién de estas cé Se asocia con su activacién. Se encontraron difen cias en las cantidades relativas de elastasa y lact rrina en sitios periocontales con grados variables, inflamacién, En las lesiones periodontales avanza la proporcién de lactoferrinavelastasa fre mayor cen los sitios con gingivitis, Esta variacién en la libe ign de enzimas de los grinulos primarios y sec darios de los PMN puede indicar alteraciones ¢ funcion de estas células en los diferentes micr bientes de la enfermedad (Fig. 11-13). Destruccién ésea La destruccién tisular es una de las caracteristicas tintivas de la periodontitis y afecta al tejido conju vo y al hueso alveolar. La degradacién del cola, y de los componentes de la matriz en el tejido juntivo se encuentra regulada par procesos infla torios en la periodontitis e incluye la produccin dliversas MPM (véase antes). La resorci6n dsea es mediada por los asteoclas ¥y ocurre al mismo tiempo que la destruccién de do conjuntivo y la pérdida de insercién durant: progresién de la enfermedad. Asi, los mecanis: Involucrados en la resorcién dsea responden a se les que reciben de las células inflamatorias que encuentran en la lesi6n e inician la degradacion hhueso con el fin de mantener una distancia “segu del infiltrado inflamatorio. Los andlisis de mate de autopsia humano y de piezas de biopsia de males cle experimentacién han demostrado que ¢ periodontitis el hueso alveolar se encuentra sep: do del infiltrado inflamatorio por una zona de 1mm de ancho de tejido conjuntivo libre de infil do. Esta encapsulacién de la lesidn es una caracte tica importante de los mecanismos de defensa huésped en la enfermedad periodontal y la resorc (sea es uun mecanismo necesario para restablecer dimensiones de la cépsula de tejido conjuntivo se forma luego de un episodio de pérdida de ins cidn durante la progresién de la enfermedad, Los osteoclastos son células multinucleadas se desarrollan a partir de células progenitoras osteaclastos /macrofagos y poseen habilidades ex cificas para la degradacidn de los componentes or rnicos e inorganicos del hueso. Como ya se mencic diferentes mediadores como la IL-1-beta, la PGE. TNFalfa y también la IL-6, la IL-11 y la IL-17 puedi actuar como activadores de los osteoclastos, Otro s tema de activacion de los osteoclastos, que es 1 importante, incluye el activador del receptor del tor nuclear kappa-beta (RANK), el ligando de RANK (RANKL y la osteoprotegerina (PG). RANK e receptor expresado por las células progenitora los osteoclastos, RANKL y OPG son citocinas pertenecen a la familia del TNF y son producidas r osteoblastos y células de la estroma de la méd 6sea. RANKL promueve la activacidn de osteo! tos y OPG tiene el efecto contrario. Por lo tanto unién de RANKL a RANK determinara la difere ciacién de las células progenitoras de los osteoclas’ en osteoclastos activos mientras que la unién OPG a RANKL inhibira el proceso de diferenciac (véase Lerner 2006). El andlisis de pieza de biop: humana revel6 que en los sitios con periodontitis\i Mieloperoxidasa, lactoferrina, lisozima, peptides cationicos, x : LON, <= Orda y, NADBH NADP Via de a havosa monatoefato Fig. 10-13 Prineipales eventos en el encuentro entre los PMN y los microon cemigrado de la mcrociculacion migran haca las ba Contacto los PMN se adhieren los microorgan fucede cuando la membrana plasmatica que todea Iu fencuentran contenidos en los fagosomas. Un PMN puede eventos las PMN muestranalteracion ‘consumo de axigena ¥ un incremento de a uilizacion shucolitca de In glucosa provee la energiarequerida Ia formactin de iactato, Fl estalido oxidative e resultado de ‘okigena en varios radicals lies. Los oxidantes son liberedos hexosa monofesfato pr foe To necesario pa ‘combinacion de as vias oxidativa y Ro ‘microorganisms ingerdos, Las liszi Yeliminan a los microorganism (el Se Rit, > soa” Membrana plasmatica eras bajo [a influencia de nos (muchos tipo ¥ la fagoctosis de los PMN}. (b) En coincencia con la adhesin los PMN comienaa 0 e inwagina para int ‘muchas bacter ‘metabélicas notables que incluyen una elevacion de a gluclisis, un aumento mareado cel sa taves de Patogenia de la periodontitis 297 , Fagosoma Fagolisosoma Lan desarrollo Fagolisosoma en desarrollo Secrecién extracelular de mediadores de los PMN Bacterias nismos invasore. (a) Una vez que los PMN han, ores quimiotctcos. Una vez realizado el fe bacteria deben ser opsonizados para facitar la adherencia fagoctar alos microotganismnos Esto nalizar microorganismos adherides que ahora se ‘Smultaneamente (c) Mientras ovurten estos ‘via de la hexoss monofosfato, El metabolismo ambien provoca una caida del pH intracellar debido a ctvida de la NADPH, lo que determina la reducion de neracin del NADPH. Al misma tempo lo lsceomas se movizan hacia el lagosdmica, lo que da origen al fagolisosoma, Lo componente ouidatva (pH acto, agers lacsomicos) ay as profess neutas(particlarmente a elasasa) dervad muertos Antes de que se compet in el ambiente exter, Estos agentes desempean un papel en la destruct acterias La via de la oma pata estrus oteinas cationic, et) son descargados en la vacuols. La plica mo los PMN destruyen a los los lisosomas digieren liberarse productos biokgiamente wracellar de invaginacion pu ‘microorganisms pero también pueden afectar de manera adversa las células y los tjidos circundantes del huésped niveles de RANKL eran mayores y los de OPG eran menores que en los sitios representativos de encia sana (Crotti y col. 2003, Liu y col. 2003). E] sistema RANK/RANKL/OPG también inter- viene en los procesos de degradacién dsea inducidos por citocinas proinflamatorias como PGE,, TNF-alfa, IL-1 beta, IL-6, IL-11 e IL-17. Ademés, la produccién de RANKL no se encuentra limitada a las células de la estroma de la médula dsea y a los osteoblastos sino que existe una contribucién de RANKL desde los lin- focitos T y otras células inflamatorias que deben con- siderarse en este proceso. Sin embargo, el papel de Ios linfocitos no es claro porque estas células no pro- ducen solamente RANKL sino también inhibidores de RANKL, como por ejemplo interferén gamma (INF-gamma) e IL-4 (Takayanagi 2005). En sintesis, la resorcién dsea es parte del proceso de encapsulacion de las células del infiltrado infl matorio en la periodontitis. Los osteaclastos se desa- rrollan a partir de las células progenitoras de osteo clastos 0 los macréfagos y son regulados por el siste ma RANK/RANKL/OPG o por citocinas proinfla matorias, Sistemas de defensa innato El sistema de defensa innato acta sin haber tenido contacto previo con los microorganismos causantes. dela enfermedad. Este mecanismo incluye la furcin ile barrera que ejercen los epitelios de la boca y los componentes oasculares y Celulares de la. respuesta298 Interacciones huésped-parasito E1 surco gingival es Ia primera region del perio- donto que entra en contacto con los microorganis- mosque intentan adheritse ycoloniaa el sea Entre prevenir esta colonizacin microbiana figura (1) el Mecanismo de barrco mecinico de la sli el = {ido gingroal (LCG) y @) el efecto deletreo de los Componentes de estos liguicos sabre el crecimiento bacteriano (anticuerpos, complemento, proteases, Inctoferrina salival y otras proteinas). [La mucosa orl propiamente dicha no ¢s slo una posiciim quimicn que puede ser lesive para las bac. fevas, Ademas, lar cellas del eptelio pueden res- ponder a la presencia de las bactrias con (1) la pro- Acc de peptidos antimicrabianos como la cefen- sina beta y otros similaresquedestruyen alos micro= organismes, 2) la liberation de. ots moleculas, oma la T= Beta, capaces de inducir 9 intensificar la respuesta inflamatora local y (9) laiberaton de TL 8, tna quimiccina que atrae celulas defensivas del huésped como los neutrfiosy los macrofagos para reducir el ataque microbiano, El epitelio tambien Puede responder con un aumenio dea expresion de oléculas de superficie como las mokculas de adhe= Sion que a su vez pueden ineractuar con quimio. fas y citocinas proilamatorias para contsbuit al ‘eclutamiento de leucoctos hacia el sure, Las moléculas de a saliva, como la lactofrina, pueden ligarhierro, cambiar el microambiente local ¥ por J fant impair a proleracon bacteria ‘demas, la lactfetrina es altamente bactericida. Las moleculas presentes en el liquide gingival incluven Complement, que puede destuir a as bacteria dies tamenteo junto con fos anticuerpos y ademas puede atraer a los PMN fla regi (por quimiotans)y de tse modo inciary facili el proceso de fagoctess lconcepto de que las chiles epiteliales y endo- teliales Ios fibroblasts som celas estruc gue no” participan en reacciones inflamatorias thmunitarias especticas ha sido. desestimado. Los receptores ce ipo fl ("peaje) (TLR) son estruturas desarolladas para detettar la exposicion a bacteria, Se encuentran se encuentran presentes en tod las celulas del organismo, incluidas las epitealesy las endoteliales, y pueden ligarse a molecules de las cétulas bactertanas, como los lipopolisaciridos las fimbrias microbianasy el Sido ipoteicoco, Esto sugiere que asta la respuesta innata del huésped puede adaptarse a bactrias particulates, EL huésped ¥ sus patogenos se han desarrollada juntos» faves de millones de afos'y han aprendido a reconocer, copia y utizar los sistemas uno de) ot, de mane- ras muy sofistcadas Procesos inmunitarios innatos E] primer agente etioldgico en la iniciacion de la gin- givitis es Ta ncurilacion de la biopelicula de la placa Encteriana ene suco gingival La fitacidn de ose dos gngivales induce una “respuestainflamatonia” El ‘pico proceso inflamatorio que se produce en la gin- fii exe primer paso en la nicactn dels estagios generaly forma pare del sistema inmuanitario inato, & der de las rexpuestas biologics inherentes que no requieren experiencia previa, La inflamacién es un proceso extremadamente bien coordinado que com prencieel incremento de la permeabilidad Vascular Ia migracion de leucocitos PMN, monocitosy inf citos hacia los tjdos afectacos y Ia activacion de cf Jas que secretan mediadores de la inflamacion pars guiar y amplificar una cascada de eventos bioguimicos Y cehilares. Aunque la inflamacion fue considerads alguna ver el brazo no especifio del In tespuests inmumitari, la respuesta inflamatoria en realidad e+ un evento relativamente especifco que es cuidadoss mente orquestado a través de un amplio repertorio de receptorescon sus correspondiente ligands. La naturaleza especifia de la iflamacion permit Ja ripida identificacon y una mejor adaptacion del respuesta ala infecion. Por ejemplo, et LPS bacer ho, un antigeno comiin a todas las bacterias gram galivas es reconocido especiicamente por receptors del huésped como la proteina soluble de unit alos LPS, el receptor de membrana CDI y los receptor. de tipo toll (TLR), Las inteacciones entre los LPS estas proteinas del huéspedactivan una casacada de eventos intracelulares que conduce ala secre mediacoresinflamatorios espexificos y proteinas ant microbianas. Eslas interacelones espectcas. puede explicar por qué la respuesta inflamatora a las hacte- Fias grampositivas es menos pronunciada que la re= puesta ales bacterias grammegativas durante los est dios in vivo e in vitro. Ademas, el descubrimiento & aque existe un grupo de TLR con capacidad de recon cer un conjunto amplio pero restringido de estructura: molectlares asociados con los patogenos puede exp car por que diferentes bacterias producen diferete= respuestas. Es mas, hasta los LPS de distntas bacteras pueden activar TLR distintos e inducir distintas res puesta. Estas interacciones permiten que el huespe reconozca y sortee las diferentes condiciones del me di, discrimine entre diferentes desafios de bacters patigenas yarme una respuesta seectiva y apropiag En estadios recentes sea observado que los TLR te nen la capacidad de reconocer bacterias y tambic moléeulasno bacterianas como elcoleserol dels lipo proteinas de baja densidad (LDL) oxidado. Por tanto, através de la inflamacion el huesped puede res ponder a una gran variedad de desafios que incluye ese las bacterias hasta el colestero. Sin embargo, naturaleza de la respuesta ditieey su caréter dpe de del gatillado bacteriano de receptores especiic Ge las vias de transduccion de sehales y del modo « «que responden las céulasy los tjidos a esas seals terminos de produccién de proteinasy citocinas. En estudios de gingivitis experimental se ha observado variaciones individuales en la velocide de desarrollo de la inflamacion gingival (véase C= pitulo 17)y Tas diferencias en la susceptibilidad a gingivitis no se deben vinicamente a diferencias e Ia placa bacteriana, Trombelli y col. 2004) tambic> han comprobado que si bien todos los individ dlesareollan cierto grado de inflamacisn, hay difere: ‘las interindividuales en la respuesta ala placa b teriana, Estas diferencias pueden ser explicadas p factores ambientales 0 genéticos. Michalowiez y © (2000), que utilizaron estudios realizados en gem los, no putdieron demostrar una asociacion entre inflamacion gingival yIa_gentica, tal vez. por naturalezatranaversal de Tos studios, No obstant los datos que abtuvieron avalan el importante papedesempenado por la genética en el desarrollo de la Periodontitis, en la cual la inflamacion gingival se consiclera una parte importante de la patogenia dela enfermedad. En resumen, todos los estudins citados son compatibles con la hipétesis de una modulacién nética dle la inflamacién gingival, Variacidn en la modulacién microbiana # las respuestas innatas nunidad innata representa la resistencia heredi- ria alas infecciones microbianas, que son detectadas a través de receptores de reconocitiento de patrones PRR). Estos receptores se encuentran localizdos sstratégicamente en la interfaz entre el huésped (maz mifero) y los microorganismos y permiten el recono- smiento de motivos microbianos conservados, conoci °s como patrones molecuilares asociados con patoge- nos (MAM). Los TLR constituyen una familia de PRR ran antigiiedad evolutiva que desempefta un pa- Central en la induccién de fas respuestas innata matoria. Por lo tanto, no es sorprendente que es. receptores se encuentren expresados predominan- mente en las células de la primera linea de defensa, m0 los neutréfilos, ls monocitos macrfagos, PMN. as células dendriticas, ademas de las células epite- les. Los diferentes miembros de la familia de los TLR responden a diferentes tipos de MAMP, lo que dota a la respuesta innata de tna relativa especifici- «i, El descubrimiento de los TLR y la identificacion su repertorio de ligandos han generado la hipste- diel “c6digo de barras” en el reconocimiento inna ® de los microorganismos. De acuerdo con este con- to, los TLR een un “cécligo de barras” sobre los microbios que luego es decodificado dentro de las para que se “confeccione” el tipo correcto de sta innata, Por ejemplo, la activacicn simulta del TLR4 y del TLRS podria ser interpretada como nfeccidn provocada por bacterias gramnegativas ladas mientras que la activacién del TLRS junto el TLRS podria indicar la presencia de bacterias seladas grampositivas. Sin embargo, este sistema deteccion de tipo “eGigo de barras” podria no i fécilmente entre patégenos y comensales, ido que ambos comparten estructuras invariables Similares (p. ej, LPS, LTA 0 flagelos). No obstante, el fema inmunitario en general produce tna respues- flamatoria vigorosa contra los patégenos para eli- mientras que lo normal es que tolete a los con la respuesta innata del huésped, la adaptativa utiliza estrategias de reconoci e memoria y de uniGn para apoyar a los ss ectores en Ia eliminacion de los elementos esores. De esta manera, la respuesta del huesped % factores liberados por los microorganismos de laca en la enfermedad periodontal incluye una serie de mecanismos efectores que son activados por & respuesta innata. Los mecanismos efectores de esta primera linea de defensa pueden ser insuficien- > para eliminar a determinados patégenos. Enton- se activa la respuesta inmunitaria adaptatici, que conforma la segunda linea de defensa. La respuesta Patogenia de la periodontitis 299 cts esas (asmectas {SUnt Theler Ink T hotcoe Soues cose Fig. 11-16 Distribucion de las proporcionescelulanes en las lesiones de periodontitis. Adaptada de Berglundh y Donat (2005). adaptativa mejora la capacidad del huésped para el reconocimiento de los patogenos La memoria inmunitri ta expansién clonal de as células inmunitarias son las caracteristicas distint vas de la inmunidad adaptativa, Aunque los meca: nismos efectores activados por el sistema adaptative parecen ser similares a los del sistema innato, las actividades antimicrobianas del sistema adaptative son funciones especializadas reguladas por los lino. citos. Esto significa que en los tejdos gingivales los mecanismos de defensa son sincronicados por la comunicacion a través de sefiales (citocinas) entre ‘grupos especificos de célules {as células involucradas en la respuesta adaptati- va y que residen en las lesiones inflamatorias de los sitios con periodontitis han sido deseritas en muichos studios que incluyeron el andlisishistopatologico de la composicion del iniltrado celular. EM una revision reciente sobre aspectos de la respuesta adaptativa del hhuésped en la periodontitis se realizd un metaanalisis con el objetivo de conocer la composicion celular de las lestones periodontales (Berglundh y Donati 2005). Las células_plasméticas representan alrededor del 50% dal otal mierzas que os lncitos B consti yen aproximadamente el 18%. La proporcion de lin. focitos B es mayor que la de todos los lntocitos T Los linfocitos T helper se hallan presentes en mayor nas mero gue los linfoctos T citotinicos. Las PMN los macréfagos representan menos del 3% de las cobulie (Fig. 11-14) En esta revisién también se observé que la composicion celular de las lesiones de la periodon. ttis agresiva presenta caraclersticas similares alas Ge las lesiones dela peridontitiscronica, En ambas for. ‘mas de la enfermedad la proporcion de células plass iiticas ylinfoctos Bes mayor en las lesiones corres. pondientes a sitios representativos de periodontitis fave que en las correspondlientes a éteas con perio dontitis moderada o leve. A continuacion se describirén las caracteristicas generales de los linfocitos T y By de los mecanismos inmunorreguladores de la respuesta adaptativa del huésped en la periodontitis (Fig 1-15), Presentacién antigénica La biopelicula es un desafio constante para el hués- Ped. Los antigenos producidos incluyen proteinas deInteracciones huésped-parasito (MH de clase Il —— (HLADR) J M2 IFN-y FNT-o. CMH de clase | Fig. 1-15 Inmunorregulacisn en la enfermeiad periodontal lasbacterias gramposiivas y LS (endotoxina) de las bucterias gromnepativas. La élulas presentadoras de dtigenos CPA) tienen la singular capacced de inter- falar procesr antigenos. Las células de Langer- hans, lds macrofagos y las células dendrtias son Ca profesionales y contribuyen al reconocimiento Gel ahtigeno en los estadios tempranos de la res- puesta defensiva del huesped. Los linfcitos B se Ennsideran CPA importantes en la periodontitis y tilizan sus sistemas de memoria para la presenta on de antigenos en la respuesta adaptative del fuesped. El antigeno procesado (p. un péptido) Cnelinterior de ia CPA se une a una molec trans- portadora importante. Esta molécula, denominada Rrolecula de clase If del complejo mayor de histocom- patbilidad (CMH), ransporta el peptido a la super- Five de la célula, De esa manera el peptido,junto.con Tn molécula de CMH de clase Il se vuelve “identif- Cable” (es presentada) para los infoitosT. Receptores de los linfocitos T La presentacién del antigeno procesado inchuye inte- racciones con los receptores de los linfocitos T. En este Contexto la respuesta inmunitaria resultante de esta presentacién varia con la sintesis de los RLT. Estos Feceptores estdn conformados por dos cadenas de glu Coproteinas alfa y beta (Fig 11-15). En su porcidn exter- na estas dos cadenas poseen un segmento variable que tiene muchas caracteristicas en comiin con el sitio de unién de los antigenos que poseen las inmunogiobuli- nas. Esto significa que la composicién de la porcién Variable de la cadena alfa o beta es la que determina el tipo de reaccion inmunitaria que va a ocurrit. Es bien sabido que la composicién (0 la expresién) de la porcién variable de estas cadenas de RLT (genes 6 fenotipos de RLT alfa/beta) tiene mucha im- portancia en algunas enfermedades autoinmunita- Fias (Broker y col, 1993) y también en la enfermedad periodontal (Nakajima y col. 1996; Yamazaki y col. 1997; Geatchs y col. 1997; Berglundh y col. 1998). Los (Convencional) (Autorreactivos) resultados informados sobre los RLT en la periodor tishan revelado de manera uniforme que el repertc RLT TCR en las lesiones periodontales locales difien del de las células de sangre periférica. En otras p2 bras, los factores presentes en ambientes locales, ejemplo los antigenos liberados por los mictoorgani= mos de la biopelicula subgingival, pueden infl sobre la expresién de los RLT en las lesiones per dontales (Mathur y col. 1995). Este fenémeno tambs explica por qué se observan diferencias en la distrib ‘ion de los RLT antes y después de la terapia pe dontal (Berglundh y col. 1999) asf como entre los ac tos con periodontitis crdnica avanzada y los nifos. periodontitis agresiva (Berglund y col. 2001) Procesos dependientes (0 mediados) por los linfocitos T Las citocinas producidas por los linfocitos T helper (T regulan la mayoria de las funciones que desarrolla Sistema inmunitario adaptativo en los tejdos pe ontales, Los linfocitos Th pueden encontrarse com hl o Th2. Ambos expresan el marcador de super ficie CD4 pero se distinguen entre si por el tipo < citocina que liberan (peril de citocinas) (Fig. 11-15 Los linfocitos ThL producen_interferén_ gam: IEN-gamia), IL-2 y TNF-alfe. Estas citocinas c plen varias funciones entre las que figura la act Gian de otros linfocitos T, como por ejemplo los lam. dos linfocitos T citot6xicos (Te) Los linfocitos Tcitot6xicos expresan el marcad: de superficie CDS y sirven como guardianes con‘ fos microorganismas eapaces de invadir las células hhuésped, como los virus y las bacterias invasor: Los antigenos (p.¢), péptidos) producidos por bs terias de vida intracelular ligan moléculas del CM de clase I que transportan el antigeno ala superficie ja célula infectada del huésped. Los linfocitos T ci toxicos tienen la capacidad de reconocer esta alte. ign en las moléculas del CMH de case Ly ejercen s fcidn defensiva através de la destruccién de la membrana de la oélula infectada y la activacion de sus uucleasas. Esta respuesta mediada por células orquestada por los linfocitos T citotoxicos también incluye la activacion de los macréfagos. Se ha establecido fehacientemente que las oélulas CDB-positivas se encuentran en menor cantidad en as lesiones asociadas con gingivitis/ periodontitis que las eélulas CD4-positivas (Yamazaki y col. 1995 Berglundh y col. 2002a; Berglundh y Donati 2005). Por ende se puede anticipar que los virus y otros microorganismos invasores no constituyen tna parte importante de los antigenos en la periodontitis. Procesos de regulacién de los linfocitos B gran cantidad de antigenos solubles y accesibles e se encuentran en el ambiente periodontal requie~ = la participacion de sistemas de defensa del hués- ped que sean diferentes de la inmunidad mediada r células. Los anticuerpos especificos (inmunoglo- bulinas) que se hallan en liquidos como el plasma 0 liquido gingival tienen la habilidad de unirse a los antigenos. Este tipo de defensa del huésped se deno- sina resputesta inmuniteria humoral. En este proceso a través del cual el antigeno se une al anticuerpo se ac- ‘an ciertos sistemas efectores (p. e, el complemen- a activacion del sistema del complemento, a su z, media la migracién de los PMN y los macréia- sal sii y seni la fagocitoss. El proceso por el los anticuerpos contribuyen a la eliminacién de antigenos mejorando el proceso de fagocitosis se Los anticuerpos son producidos por células plas- ssiticas que representan el estadio final en la proli saci6n de los linfocitos B. La activacién y la diferen- cién de los linfocitos B requieren la presencia de rtas citocinas, IL-4, IL-5, e IL-6, que son liberadas bisicamente por los linfocitos ‘Th2 (Gemmell y Seymour 1998). Dado que las células plasmaticas y los nnfocitos B constituyen la mayor parte de los leucoci fs presents en las lesiones de la periodontitis avan- i, es razonable suponer que las funciones de los focitos Th2 prevalecen sobre las de los linfocitos 1. En efecto, en diversos estudios preliminares se girié que en los mecanismos de inmunorregulacién. lesiones periodontales avanzadas, los linfocitos articiparian en mayor proporcién que los linfo- os Th 1 (Seymour y col. 1983, 1996). Sin embargo, en. arios estudios posieriores no fue posible confirmar esta observacién (Yamazaki y col. 1994, 1997; Fuji ashi y col. 1996; Prabhu y col. 1996; Yamamoto y col 997). Berglundh y col. (2000a} informaron que el teji- 40 conjuntivo de las lesiones periodontales avanzadas intenia proporciones similares de células que expre- saban perfiles de citocinas caracteristicos de los linfo- stos Thi(IFN-gamma e IL-2) y Th? (IL-4 e IL-6). Los (08 actuales sugieren que las lesiones de la perio ontitis crénica serfan reguladas por la funcién com- binada de los linfocitos Thl y Th2. Las inmunoglobulinas producidas por las células ssmaticas en las lesiones gingivales se dirigen sobre xo contra los antigenos presentes en la biopelicula gingival. Sin embargo, se han presentado datos xe indican que en las lesiones gingivales también iede haber anticuerpos dirigidos contra componen- tisulares del huésped, es decir autoanticuerpos Hirsch y col. 1988, 1989; Jonsson y col. 1991). Las in foitos autorreactivas, también conocidas como li Patogenia de la periodontitis. 301 citos B-1, se asocian con la produccién de autoanticuer- pos, Hay grandes cantidades de linfocitos Bt pre sentes en la sangre periférica de los pacientes con enfermedades autoinmunitarias como la artritis reu- matoide y el sindrome de Sjogren (Youinow y col. 1988). También se ha deserito la presencia de linfoci- tos B11 autorreactivos en la ciculacion de pacientes on periodontitis Por ejemplo, Afar ¥ col: (1982) y Berglundh y col (1998, 20025) informaron que se e- ccuentra un_gran ntimero ce células B-1 en la sangre periférica de los pacientes con periodontitis crénica avanzada. Las lesiones gingivales de los pacientes con periodontitis avanzada tambien contienen un mero Sustancial de linfocitos B de los cuales alrededor del 30% exhibe caractersticas de células autorreactivas (Sugawara y col. 1992; Benglundh y col. 2002b), En este contexto debe reconocerse que el trata- miento no quirirgico clinicamente exitoso (resolu- ion de la gingivitis y reduceién de los sitios con bol- sas profundas) no logr6 reducirel nimero de células B-l en sangre periferica (Berglundh y col. 1999). Se sugirio que los niveles elevados de células B-1 en san- are periférica no reflejarian una respuesta alos micro- Organismos de la biopelicula subgingival, En cambio, parece que los sistemas efectores en la respuesta inmunitaria humoral en la periodontitis tambien pueden incluir la produccién de anticuerpos dirigi- dios contra los tejidos periodontales del hussped. En la respuesta iamunitaria humoral tambien debe considerarse la funcién, es decir la vides (fuer- 2a de unién al antigeno) de los anticuerpos. Asi, no todos los anticuerpos pero si algunos tienen una habilidad importante para opsonizar bacterias y como consecuencia prevenir su colonizacion Ademés deben tenerse en cuenta cuestiones como: (1) silos niveles de anticuerpos en el liquid gingival, en el suero o en ambos son importantes para la protec- cidn lel huésped, (2) si los niveles locales de anti uerpos son solo un reflejo de los niveles séricos y (3) ses significativa la produccion de anticuerpos de las las plasmaticas de la encia. Ademas existen evi- dencias de que la subclase de inmunoglobulina pro- ucida tiene incidencia sobre aspectos de su funcion como la opsonizacién la fijacion del complemento. ‘Asi, en Ia periodontitis agresiva parece haber una preponderancia de la 1gG2 por sobre la IgGl. Esto Significa que la 1gG2, con una funcionalidad menos efectiva, podria desempenar algun papel en la con- version de estos pacientes en mas susceptibles aa destruccién de los tejidos periodontales (Wilson y col 1995). Muchos estudios sugieren que la evaluacion del titulo y a avidez (fuerza de union al antigeno) de Jos anticuerpos de un paciente a varios microorganis- ‘mos en la bopelicula subgingival puede ser atl para el diagnéstico diferencial ya clasficacién de las enfermedades periodontales (Mooney y col. 1993) La IgG tiene 4 subclases y la IgA tiene 2. Los anti- cuerpos de las diferentes suibclases tienen diferentes propiedades. Por ejemplo, los anticuerpos IgG2 son efectivos contra los carbohidratos (LPS) mientras que otras subclases lo son principalmente contra las proteinas. Kinane y col. (1997) estucliaron las subcla- ses de inmunoglobulinas (IgGI-4 e IgAl-2) produci- das por las células plasmaticas de la encia de los pacientes con periodontitis (Fig.11-16). Las propor- ciones de células plasméticas que producian subcla-302 _ Interacciones huésped-parasito Fig, 1-16 Celulas plasmaticas en la enc EI mRNA para la produccién de inmunoglobulina se encuentra en abundancia ene citoplasma de las clulas plasmaticas, lo que indica que las clulas plasmticas de la encia son capaces de producir anticuerpos fen forma loeal (Kinane y €ol. 197} ses de IgG e IgA eran similares a las proporciones de subclases de inmunoglobulinas en el suero. Las lulas plasméticas productoras de IgG predomina- ban en las lesiones gingivales (promedio, 63%); el » de todas las células plasmaticas productoras de producian anticuerpos IgG2 mientras que las células productoras de IgG3 e IgG 4 se encontraban presentes en mucho menor niimero (3-y 10% respec tivamente), El papel protector de las respuestas inmunitarias El reclutamiento de leucocitos en areas lesionadas 0 infectadas es esencial para una defensa efectiva de! huésped. La constante migracién de los linfocitos Ty otros leucacitos a los tejidos de todo el cuerpo per- mite que el sistema inmunitario proteja al huésped de una gran variedad de desafios antigénicos. La migracidn de los leucocitos a los tejidos es par- ticularmente intensa durante la respuesta inflamato- ria y resulta de la expresién de moléculas de adhe- sin inducidas por las citocinas en la superficie de las, células endoteliales (Kinane y col. 1991) (Fig. 11-7), La molécula de adhesin leucocitaria-1 (ELAM-1) y Ja molécula de adhesion intercelular-1 (ICAM-1) son. rucales en el rico ceular (Fig. 1-6). Los cam de fa expresin de las moléculas de adhesion y d miimero de leucoxiton det infltad fueron in gads por Moughal y col. (1992) durante un epis dip de gingivitis experimental de 21 dias Se iden ficaron vasos positivos para ELAMC1 e ICAMG1 como PMN y linfocitos fen muestas de biopsias & enciatomadas durante los dias 0,7, 14 21. Elend tclio vascular expresaba amas moléculas tanto Is enc “sana” (Gn 0) coma en la inflamacion exp rimental (dias 7-2). Los vasos posiivos se enc traron principalmenieenel tej conjuntivo suby Cent a epiteio de unin, done tambign er alt mnimero de linfoctos Ty neuirilos, Se halld fradiente de ICAMCI en el epitelio de union, co tn fuerte tncion en Ia porcion marginal (cevic lay), Fata observacion justo con la expresin vase lar de ELAN e ICAMC1, tanto en a encia clini funcién de las moléculas de adhesin es crucial gqte esas moléculas son las que geian a los lees: tos hacia el surco gingival Fig. 1-7. La importa {a de estos mecanismos es subrayada por el spi progreso de la periodontits en los pacientes co hivelesinsufiientes de ELAM-1 e ICAM1, por jetactividad de los anticuerpos sobre los microorganisms ene surco gingival puede Drovocar la muerte, la agregacion la preciptacén, 'a destxificaion, la opsonizaci y la fagoctoss elas bacterios 5 Los anticuerpos abandonan la circulacién y son levados hacia el surco gingival en el trasudado resultante del proceso inflamatorio la vasodllatacion os anticuerposespeciios contra los ieroorganismos periodantales son froduidos por ls celaaeplasmaticas is ganglioslinftics yse drigen 2 a fencia a través de los vasossanguineos (a) 2. Los anticuerpos son produces localmente por las plasmaticas que son controladas por las nfoctosT helper detipo 2 Tha} La actividad inmunitaria mediada por células es regulada por infocitosT helper de tipo! (Tht) linfoctos especiticos periodontales regresan 254 "hagar” en el periodanto y se ocelizan en os telidos donde comienzan sus funciones oularesy humorales Los infocitos 8 espectios del perlodonto (las preplasmoctosy los linfoctos pralifran en los ganglis lintatcosy fetran en lacirculacion plo, los que padecen el sindrome de adhesién def ciente de los leucocitos (SAD). Respuestas especificas de los anticuerpos gingivalis y A. actinomycelemeomitans se consideran patdgenos importantes en varias formas de enferme- Patogenia de la periodontitis 303 1. Los antigenos de la placa bacteriana se difunden a traves del epitelio de union x 2 Las clulas de Langerhans en el eptelio. capturan y procesan fos antigens 3. Las células presentadoras de antigens (Gélulas de Langerhans y macrafagos) abandonan a enca por la ciculacion linfticn 4. Las clues presentadoras de antigencs a extimular a loslinfoctos pare que produzcan una respuesta inmunitaria espectica 11-17 (@) astacion esquematica dela respuesta {nmunitaia humoral sistemica contra los antigens de los ‘icroorganismos de la regicin de! surco gingival. (b) Hustracion cesquomitica dela respuesta inmunitaria local a Tos microorganisms dentro de a en del sureo gingiva, de forma en que ésts es iniciada por los antigenos mirobianos yd smecanismo por ol cual las células Inmunitaras perodontales pertinentes wansitan pore dad periodontal. Muchos estudios han demostrado ue los titulos de anticuerpos contra estos dos micro- omganismos son més elevados en los pacientes con periodontitis que en las personas sin la enfermedad. (Kinane y col. 1993, 1999; Mooney y Kinane 1994), Ademés, Naito y col. (1987) y Aukhil y col. (1988) demostraron que los titulos séricos de anticuerpos legan a los ganalios lnfticos y comlenzan304 Interacciones huésped-parasito contra P. gingivalis se redujeron en sujetos con perio- dontitis avanzada luego de un tratamiento exitoso. A. este respecto debe mencionarse un estudio realizado por Mooney y col. (1995). Estos autores informaron los titulos y la avidez de anticuerpos especificos con- tra P. gingivalis y A. actinomycetemcomitans en pacien- tes con periodontitis crdnica antes y después del tra- tamiento periodontal. La avidez (fuerza de unién del anticuerpo al antigeno) de la IgG contra P. gingionlis se incrementaba significativamente y los niveles de IgA especifica aumentaban a mas del doble como resultado de la terapia. Lo interesante es que s6lo los pacientes que habian tenido niveles altos de anti- uerpos antes del tratamiento mostraban un aumen- to significativo de la avidez. Ademés, los pacientes que originalmente tenjan niveles altos de IgG y de IgA contra P. gingivalis también obtenian mejores resultados del tratamiento en términos de la reduc- cién de la profundidad de sondeo que los paciente: con titulas iniciales bajos. Es probable que los niveles de anticuerpos dependan de varios factores que incluyan exposicio- nes previas a la microbiota subgingival y la capaci- dad del huésped de responder a ciertos antigenos. E] efecto del tratamiento sobre los niveles y la avi dez de los anticuerpos puede ser resultado de la ino- culacién (bacteriemia transitoria) provocada por el procedimiento de raspaje y alisado radicular. La reduccién de la cantidad de bacterias, es decir de la carga antigénica, que se produce después del raspa- je y el alisado subgingival puede permitir la activa- cidn de clones de linfocitos B generen anticuerpos con gran avidez. Los hallazgos descritos en parrafos anteriores sugieren que la terapia periodontal afectaria la mag- nitud y la calidad de la respuesta inmunitaria humo- ral a los patogenos periodontales, que este efecto dependeria del estado sérico basal y que por lo tanto cl estado inicial podria tener relacién con el resulta- do del tratamiento, En conclusion, se considera que la respuesta inmunitaria humoral, en especial de la IgG y la Ig, desempefia un papel protector en la patogenia de la enfermedad periodontal pero el mecanismo preciso Bibliografia Aduse-Opoku, J, Mult, J. Slaney, JM., Rangarajan, M. & ‘Curtis, M.A. (1995). Characterisation, genetic analysis, and ‘expression of a protease antigen (PrpP'l) of Porhyromanas siigioais WSO, fc tunity 63, 4744-4734 Afar, B, Engel, D.& Clark, )- Activated lymphocyte ‘subsets in adult periodontitis, Jounal of Periatontal Research 2, 126-133, Aukhil, Ly Lopatin, DE, Syed, S.A., Morrison, EC. & Kowalski, CJ. (1988). 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La terapia periodontal pued: mejorar la magnitud y la calidad de la respuest: inmunitaria humoral a través de un proceso de Reclutamiento y asentamiento de células en el periodonto Como se explicé anteriormente, el reclutamiento asentamiento de leucccitos en dreas lesionadas o in tadas (homing) es esencial para la eficaca dela resp ta defensiva del huésped y la constante migraciin leucocitos hacia los tejidos periocontales inflamados, resultado de la expresion de moléculas de adhes vascular inducidas por citocinas en la superficie de I ‘cls endotalils Se ha sugerido que las ula pr sentadoras de antigenos iniciarian la respuesta in taria humoral en los ganglios linéticos periféricos ( 11-17). Sin embargo, existen evidencias de que el ase tamiento de las células que intervienen tanto en la re= puesta humoral camo en la celular es pronunciado e los tejidos periodontales enfermos. Recientemen Zitzmann y col. (2005a>) informaron la deteccin ci receptor de asentamiento especifico MadCAM-1 en siones periodontales. Tambien es posible que en periodontitis se prodtizea la proiferacin local de le ocitos. En un estudio de gingivitis experimental c Sujetos que fueron tratados por una periodontitis c nica grave, Zitzmann y col. (20056) informaron que presencia de un infiltrado inflamatorio residual influ obre la reaccn contra la formacion de placa de no {Asie incremento: (1) del tamaio de la lesion ging (@) dela proporcién de infocitos By Ty (3) dela ex sion de moléculas de adhesién vascilar (inchuida MadCAM-1) que ocurria durante el perfado de ¢ de formacién de la placa era mas pronunciado en sitios que contenian un infiltrado inflamatorio resid ue en los sitios sin lesiones remanentes 0 con una s Tesién pequena. En otras palabras, las grandes cant. des de linfocites T y B que aparecen en las lesione periodontales pueden ser atrailas al sitio de la les fravés de un asentamientoselectivo que e intensifc do por la presencia de T y B locales. T, Lillenberg, B. & Lindhe, J. (1999). S effects of periodontal therapy on local and. syst immunological parameters. Journal of Cl Peradontlogy 26, 91 Berglundh, T, Liljnberg, B. & Lindhe, J. (200 tytokine profiles of T-helper cells i lesions of adi 708. Berglundh, T, Liljenberg, B., Taskowski, A. & Lindh (202). The presence of local and circulating autre B cells in patients with advanced periodontt Clinica Periodontology 29,28 Berglundh, 1, Wellfl, B, Liljenberg ‘Some local and systemic immunological features of pre bertal periodontitis. Journal of Cli Brecx, MC, Froblicher, L, Gehr, P Stereological obser 5 sivtis in ma,