CASOS CLNICOS

Varn de 72 aos con dolor torcico

F. Sabatel Prez*, M. Baquero Alonso y L. Rodrguez Padial
Servicio de Cardiologa. Complejo Hospitalario de Toledo. Toledo. Espaa.

Caso clnico
A partir de la exposicin
V arn de 72 aos de edad, alrgico a pirazolonas, exfumador, hipertenso y
con sobrepeso, que hace un ao tuvo un sndrome coronario agudo con
elevacin del segmento ST (SCACEST) anterolateral. Se le realiz angioplas-
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
tia primaria con implante de un stent convencional en el segmento medio de
la arteria coronaria descendente anterior (DA) y, en un segundo tiempo, se Qu pruebas
trat tambin con implante de otro stent convencional una lesin severa en el complementarias
segmento proximal de la circunfleja (CX); la coronaria derecha (CD) no pre- estaran indicadas?
sentaba lesiones. Al alta presentaba una fraccin de eyeccin del ventrculo
izquierdo (FEVI) moderadamente deprimida (40%), que se normaliz en los Cul sera la sospecha
seguimientos posteriores (50%). diagnstica actual y el
En tratamiento con cido acetilsaliclico (AAS) 100 mg/da, bisoprolol diagnstico diferencial?
1,25 mg/da, ramipril 2,5 mg/da y atorvastatina 80 mg/da.
Consulta en su centro de salud por presentar, desde una hora antes, una sen- Cul fue el
sacin de opresin centrotorcica irradiada a mandbula y hombro izquierdo, procedimiento
acompaada de sensacin nauseosa, sudoracin profusa y malestar general; la cl- diagnstico de certeza?
nica se inici mientras realizaba ejercicio moderado. Se documenta con pulsiox-
metro una saturacin de oxgeno basal del 96%. En la exploracin fsica presenta Cul sera el
frecuencia cardaca (FC) de 90 latidos por minuto (lpm), presin arterial (PA) de planteamiento
110/80 mm Hg, auscultacin cardaca rtmica, sin soplos ni extratonos, ausculta- teraputico?
cin pulmonar con murmullo vesicular conservado y extremidades con pulsos El caso completo se publica ntegramente
presentes y simtricos a todos los niveles, sin presencia de edemas. Se realiza un en la pgina Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos
electrocardiograma (ECG) (fig. 1) y se deriva en ambulancia al hospital.

Fig. 1. Electrocardiograma.

*Correspondencia
Correo electrnico: fernandosabatelperez@gmail.com

2262e1 Medicine. 2017;12(37):2262e1-e4


Cul sera la sospecha diagnstica
inicial?
Se trata de un paciente con antecedentes de cardiopata is-
qumica que presenta un dolor torcico de localizacin y
caractersticas tpicas, acompaado de cortejo vegetativo y de
inicio con esfuerzo moderado. La primera posibilidad diag-
nstica, teniendo en cuenta lo anterior, sera un sndrome
coronario agudo (SCA).
Se ha de realizar una anamnesis y una exploracin fsica
detallada buscando datos de gravedad o que sugieran compli-
caciones (inestabilidad hemodinmica, soplos, crepitantes
pulmonares, etc.) y signos clnicos que orienten hacia otros
sndromes que pueden cursar con dolor torcico (asimetra
de pulsos, signos de trombosis venosa profunda en extremi-
dades inferiores, etc.).
En este caso en particular, el paciente se encontraba he-
modinmicamente estable, sin datos de compromiso respira-
torio y sin impresin de presentar complicaciones.
En base a la sospecha inicial,
qu pruebas complementarias
solicitara?
La primera y principal prueba diagnstica es un ECG de 12
derivaciones, que debe realizarse dentro de los 10 primeros
minutos del contacto con el paciente1. El ECG nos ayudar
en el diagnstico diferencial de las distintas causas de dolor
torcico, como taquiarritmias o bradiarritmias, SCA (altera-
ciones del segmento ST), tromboembolismo pulmonar
(S1Q3T3, signos de sobrecarga derecha), pericarditis (ascen-
so difuso cncavo o en colgadura del segmento ST, des-
censo del PR), derrame pericrdico (bajo voltaje, alternancia
elctrica), etc.
En el caso expuesto se observ una elevacin muy mar-
cada del segmento ST en las derivaciones V1 a V4, algo me-
nos llamativa en I y aVL, y descenso del segmento ST espe-
cular en cara inferior (II, III y aVF), todo ello compatible con
lesin subepicrdica anterolateral. La clnica, unida a los
hallazgos del ECG, nos permite catalogar este caso como un
SCACEST anterolateral. La fisiopatologa causante de este
sndrome suele ser la oclusin trombtica de una arteria co-
ronaria precipitada por la erosin de una placa aterosclerti-
ca; en este caso, atendiendo a las derivaciones afectadas, la
arteria responsable con mayor probabilidad era la DA.
Establecido el diagnstico de SCACEST, la actitud co-
rrecta es la activacin, desde el mismo centro de salud, del
protocolo local de reperfusin precoz del infarto, idealmente
con traslado directo del paciente (sin pasar por Urgencias) a
la sala de hemodinmica, para abrir la arteria ocluida median-
te angioplastia primaria lo ms rpido posible. En este caso,
por tanto, la siguiente prueba complementaria a realizar es
un cateterismo.
Otras pruebas complementarias a realizar son:
1. Analtica: con hemograma (entre otras cosas nos per-
mite valorar los niveles basales de hemoglobina, que nos ser-
VARN DE 72 AOS CON DOLOR TORCICO
TABLA 1
Clasificacin de Killip-Kimball
Grado Caractersticas Mortalidad
KK I Sin insuficiencia cardaca 5%
KK II Crepitantes en bases 10%
KK III Edema agudo de pulmn 40%
KK IV Shock cardiognico 90%
vir de referencia, pues no son infrecuentes las complicacio-
nes hemorrgicas en el curso del infarto), tiempos de coa-
gulacin y bioqumica que comprenda perfil renal (de gran
importancia, pues la angioplastia requiere el uso de contraste
iodado que es nefrotxico), perfil heptico bsico (ascenso de
transaminasas por efecto txico de la lisis miocrdica) y de-
terminacin de troponina I2, sensible o ultrasensible segn
posibilidad.
2. Radiografa de trax porttil: para valorar fundamen-
talmente la presencia de datos de insuficiencia cardaca (l-
neas de Kerley, infiltrados en alas de mariposa, etc.), que
ayudarn a catalogar el SCA en alguna de las distintas cate-
goras de la clasificacin clnica de Killip-Kimball (KK)3, que
tiene implicaciones pronsticas (tabla 1). Su realizacin, no
obstante, no debe retrasar en este caso el cateterismo urgente.
3. Un ecocardiograma, obligado y urgente en caso de
inestabilidad hemodinmica que haga sospechar de la pre-
sencia de alguna complicacin mecnica como insuficiencia
mitral aguda, comunicacin interventricular o rotura carda-
ca4, las dos primeras asociadas habitualmente a la aparicin
de un soplo. En casos de pacientes con dolor torcico y dudas
diagnsticas, esta tcnica permite establecer diagnstico di-
ferencial con otras entidades como el tromboembolismo pul-
monar o la diseccin de aorta.
En el caso que nos ocupa, en la analtica destacaba una
primera determinacin de troponina I de 11,4 ng/ml, creatini-
na de 1 mg/dl y hemoglobina de 15,4 g/dl; la radiografa de
trax mostr un ligero infiltrado intersticial bilateral, lo que
permiti catalogar el proceso como SCACEST anterior KK-II.
Cules seran las medidas
y tratamiento iniciales si tiene
un diagnstico confirmado?
Adems del tratamiento que se expone ms adelante, desde
que se tiene contacto con un paciente en el que se sospecha
SCA se debe monitorizar la PA, la saturacin de oxgeno y,
sobre todo, el ritmo cardaco, pues la isquemia aguda es muy
arritmognica y, de hecho, la causa ms frecuente de muerte
extrahospitalaria en este contexto son las arritmias ventricu-
lares sostenidas (taquicardia y fibrilacin ventricular) no tra-
tadas a tiempo con cardioversin elctrica. Algunos desfibri-
ladores modernos permiten monitorizar el ritmo cardaco, la
PA y la SatO2 con el mismo equipo.
El primer tratamiento a administrar es el encaminado a
aliviar sntomas, para ello se usan los nitratos, sublinguales o
intravenosos, y la morfina. Esta ltima suele ser necesaria en
los SCACEST porque, cuando la oclusin coronaria es com-
pleta, la respuesta a los nitratos no suele ser efectiva5; adems,
Medicine. 2017;12(37):2262e1-e4 e2
ENFERMEDADES CARDIOLGICAS (II)
el uso de la morfina tiene efecto ansioltico, muy necesario
para disminuir la descarga adrenrgica que presentan estos
pacientes.
La administracin rutinaria de oxgeno en el infarto es
controvertida, pues existen estudios que lo asocian con un
aumento de la mortalidad. Las guas europeas la recomien-
dan en los casos en los que la saturacin sea menor del 95%
(90% si el paciente est diagnosticado de broncopata crni-
ca), y en presencia de disnea o insuficiencia cardaca.
El siguiente paso es la administracin de la doble terapia
antiagregante. Existe cierta incertidumbre en cuanto a cul
es el momento idneo para ello: lo antes posible tras el con-
tacto mdico o en el momento de la angioplastia; las guas
europeas muestran preferencia por la primera opcin. No
obstante, en los casos en que el paciente presente inestabili-
dad hemodinmica que haga sospechar la presencia de una
complicacin mecnica cuando lo evaluamos, y teniendo en
cuenta que dichas complicaciones requieren tratamiento qui-
rrgico, parece razonable retrasar su administracin. La do-
sis de carga del AAS es de 162-325 mg en formulacin oral
masticable o intravenosa, que en este paciente se obvi pues
ya estaba en tratamiento crnico con la dosis de manteni-
miento de 100 mg/da. El segundo antiagregante puede ser
ticagrelor, prasugrel o clopidogrel. En general, se prefieren
los dos primeros por su mayor eficacia, siempre que el riesgo
hemorrgico del paciente no sea muy alto. En este caso se
administr ticagrelor en dosis de carga de 180 mg (90 mg
cada 12 horas es la de mantenimiento). Prasugrel, cuya dosis
de carga son 60 mg y de mantenimiento 10 mg/da, est con-
traindicado si hay historia previa de ictus o accidente isqu-
mico transitorio, y tampoco es recomendable en pacientes
mayores de 75 aos o con un peso inferior a 60 kg. Clopido-
grel, cuya dosis de carga son 600 mg y 75 mg/da la de man-
tenimiento, se indica cuando los otros dos no estn disponi-
bles o estn contraindicados5.
El siguiente paso teraputico, y el ms importante en los
SCACEST que se presentan en sus 12 primeras horas, es la
reperfusin miocrdica lo ms precoz posible5,6. Siempre que
est disponible, e idealmente cuando se pueda realizar en los
primeros 90 minutos (de los primeros 60 si el paciente se
presenta dentro de las primeras 2 horas desde el inicio de los
sntomas, o directamente en un hospital con esta posibilidad),
se prefiere para ello la angioplastia primaria. En caso contra-
rio, y en ausencia de contraindicaciones, habra que realizar
fibrinolisis.
En este caso se realiz un cateterismo urgente que revel
una oclusin muy tarda del stent implantado previamente en
la DA media, con persistencia de buen resultado del stent de
la CX proximal (fig. 2); se procedi a realizar angioplastia
primaria con implante de un stent farmacoactivo en la lesin
de la DA. La ventriculografa mostr una disfuncin sistlica
severa del ventrculo izquierdo (FEVI 25%). Como particu-
laridad, el paciente presentaba abundante contenido tromb-
tico y migracin distal del mismo durante la angioplastia, por
lo que se trat con abciximab en perfusin continua durante
12 horas5.
Posteriormente el paciente fue ingresado en la unidad
coronaria, donde se administr el resto del tratamiento. De
un lado se mantuvo el tratamiento con estatina de alta poten-
e3 Medicine. 2017;12(37):2262e1-e4
Fig. 2. Coronariografa que muestra la oclusin a nivel de la descendente ante-
rior media.
cia, en su caso atorvastatina 80 mg/da, por su efecto estabi-
lizador de la placa. El resto de frmacos administrados tenan
como objetivo aliviar los sntomas de insuficiencia cardaca y
evitar el remodelado anmalo del ventrculo izquierdo: furo-
semida 20 mg intravenosos para forzar diuresis, captopril en
dosis inicial de 6,25 mg cada 8 horas (la administracin pre-
coz de los inhibidores de la enzima de conversin de la an-
giotensina (IECA) est indicada de rutina en todos los infar-
tos, pero especialmente en los anteriores y en los que cursan
con disfuncin ventricular o insuficiencia cardaca), eplere-
nona 25 mg/da (antialdosternico indicado en los infartos
con FEVI igual o inferior a 40% en presencia de signos de
insuficiencia cardaca, en los diabticos no se precisa este l-
timo criterio, solo la disfuncin ventricular) y, algo ms tarde,
una vez estabilizado el paciente, carvedilol en una dosis ini-
cial de 3,125/12 horas.
Qu tratamiento debera
indicarse al alta?
El tratamiento al alta de todo paciente con SCACEST que
curse con disfuncin ventricular e insuficiencia cardaca debe
incluir, en ausencia de contraindicaciones, lo siguiente:
1. Doble antiagregacin con AAS ms prasugrel, ticagre-
lor o clopidogrel en las dosis de mantenimiento anterior-
mente citadas. Este segundo antiagregante se mantendr de
manera general durante doce meses.
2. IECA (antagonistas de los receptores de la angiotensi-
na II como alternativa si estos no se toleran por tos), con un
plan de incremento progresivo de dosis hasta alcanzar las que
han demostrado, para cada uno de ellos, el mximo beneficio
en los respectivos ensayos clnicos o, si no es posible, las
mximas toleradas.
3. Bloqueadores betaadrenrgicos (de preferencia en es-
tos pacientes carvedilol, bisoprolol o metoprolol), al igual
que los IECA, con un plan de incremento progresivo de do-
sis hasta alcanzar las que han demostrado, para cada uno de
 VARN DE 72 AOS CON DOLOR TORCICO

ellos, el mximo beneficio en los respectivos ensayos clnicos

o, si no es posible, las mximas toleradas.
4. Eplerenona: antes se han comentado sus indicaciones.
La dosis inicial es de 25 mg/da, pudiendo incrementarse en
el seguimiento a 50 mg/da si la funcin renal y la ausencia
de hipercaliemia lo permiten.
5. Estatinas de alta potencia en altas dosis, indepen-
dientemente del LDL basal7. En el seguimiento se harn
controles para asegurar un objetivo de LDL por debajo de
70 mg/dl o de reduccin en un 50% de los niveles basales si
estos estaban comprendidos entre 70-135 mg/dl.
Por ltimo, pero no menos importante, es necesario ins-
truir y sensibilizar al paciente sobre la importancia en la ad-
herencia, no solo del tratamiento farmacolgico sino de los
hbitos de vida saludable (dejar de fumar, llevar una dieta
adecuada, realizar ejercicio fsico de forma regular, etc.). En
este sentido, si est disponible, es fundamental incluir al pa-
ciente en un programa de rehabilitacin cardaca.
As hicimos con el paciente que nos ocupa, cuyo tratamien-
to al alta fue: AAS 100 mg/24 horas; ticagrelor 90 mg/12 horas;
ramipril 2,5 mg/24 horas; carvedilol 12,5 mg/12 horas; eple-
renona 25 mg/24 horas; atorvastatina 80 mg/24 horas y ome-
prazol 20 mg/24 horas.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
1. Savonitto S, Ardissino D, Granger CB, Morando G, Prando MD, Ma-
frici A, et al. Prognostic value of the admission electrocardiogram in
acute coronary syndromes. JAMA. 1999;281:707-13.
2. Mueller C. Biomarkers and acute coronary syndromes: an update.
Eur Heart J. 2014;35:552-6.
3. Fox KA, Dabbous OH, Goldberg RJ, Pieper KS, Eagle KA, Van de Werf F, et
al. Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months
after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational
observational study (GRACE). BMJ. 2006;333:1091.
4. Lancellotti P, Price S, Edvardsen T, Cosyns B, Neskovic AN, Dulgheru R, et
al. The use of echocardiography in acute cardiovascular care: recommenda-
tions of the European Association of Cardiovascular Imaging and the Acute
Cardiovascular Care Association. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care.
2015;4:3-5.
5. Task Force on the management of STseamiotESoC, Steg PG, Ja-
mes SK, Atar D, Badano LP, Blomstrom-Lundqvist C, Borger MA, et al.

Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
6.
que para esta investigacin no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artculo no aparecen datos de pacientes.
7.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos
de pacientes.
ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in
patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J.
2012;33:2569-619.
Authors/Task Force m, Windecker S, Kolh P, Alfonso F, Collet JP,
Cremer J, Falk V, et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial
revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of
the European Society of Cardiology (ESC) and the European Associa-
tion for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)Developed with the special
contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovas-
cular Interventions (EAPCI). Eur Heart J. 2014;35:2541-619.
Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL,
et al, Verschuren WM and Authors/Task Force M. 2016 European Gui-
delines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The
Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other
Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice
(constituted by representatives of 10 societies and by invited experts)
Developed with the special contribution of the European Association
for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J.
2016;37:2315-81.

Medicine. 2017;12(37):2262e1-e4 e4