1.

2 EMERIKSAAN FISIK
1.2.1. Pendahuluan
Perawat masa kini dituntut untuk dapat menguasai dan mengaplikasikan metode
pendekatan pemecahan masalah (problem solving approach) didalam memberikan asuhan
keperawatan kepada klien.
Maka perawat harus mempunyai pengetahuan dan kterampilan mengkaji,
merumuskan diagnosis keperawatan, memformulasikan rencana tindakan keperawatan, dan
membuat evaluasi.
Pengkajian merupakan tahap yang paling utama dalam proses keperawatan, dimana
pada tahap ini perawat melakukkan pengkajian data yang diperoleh dari hasil
waawancara/anammesis, laporan teman sejawat, catatan kesehatan lain dan hasil dari
pengkajian fisik.
Pengkajian fisik dalam keperawatan pada dasarnya mengunakan cara-cara yang sama
dengan ilmu kedokteran yaitu: inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. Pengkajian fisik
kedokteran biasanya dilakukan dan diklasifikasikan menurut sisitem tubuh manusia dimana
tujuan akhirnya adalah untuk menentukan penyebab dan jenis penyakit yang diderita
pasien. Sedangkan pengkajian fisik bagi perawat yaitu untuk menentukan respon pasien
terhadap penyakit/berfokus pada respon yang ditimbulkan pasien akibat masalah kesehatan
yang sudah di diagnose oleh dokter.
Dengan kata lain perawat meneruskan tindakan keperawatan kepada pasien yang
sudah di diagnosis oleh dokter.
Karena dari diagnosa dokter akan muncul berbagai masalah keperawatan yang
dialami pasien, sebagai contoh : pasien dengan diagnosa dokter stroke hemoragik disini
akan muncul masalah keperawatan: 1. Gangguan kesadaran. 2. Gangguan mobilitas fisik. 3.
Dan masih banyak gangguan-gangguan kesehatan yang lain.

Adapun prinsip-prinsip umum dalam melakukan pengkajian fisik adalah sebagai

berikut:

7
 Menjaga kesopanan
Cara mengadakan hubungan dengan pasien/kontrak
Pencahayaan dan lingkungan yang memadai
Privacy / menutup ruangan atau tempat tidur
dengan tirai.

1.2.2. Pengertian
Pemeriksaan fisik adalah tindakan keperawatan untuk
mengkaji bagian tubuh pasien baik secara lokal atau (head
to toe) guna memperoleh informasi/data dari keadaan pasien
secara komprhensif untuk menegakkan suatu diagnosa
keperawatan maupun kedokteran.

1.2.3. Tujuan
Untuk mencari masalah keperawatan
Untuk menegakkan / merumuskan diagnose keperawatan/kedokteran
Untuk membantu proses rencana keperawatan dan pengoatan

1.2.4. Prosedur Tindakan Pemeriksaan Fisik Dari Kepala Sampai dengan

Ujung Kaki (Head To Toe)
Note: sebelum melakukan pemeriksaan fisik perawat harus melakukan kontrak
dengan pasien, yang didalamnya ada penjelasan maksud dan tujuan, waktu yang di
perlukan dan terminasi/ mengakhiri.
Tahap-tahap pemeriksaan fisik haruskan dilakukan secara urut dan menyeluruh dan
dimulai dari bagian tubuh sebagai berikut:
1. Kulit, rambut dan kuku
2. Kepala meliputi: mata, hidung, telinga dan mulut
3. Leher : posisi dan gerakan trachea, JVP
4. Dada : jantung dan paru
5. Abdomen: pemeriksaan dangkal dan dalam
6. Genetalia
7. Kekuatan otot /musculosekletal
8. Neurologi

1.2.5. Tahap-Tahap Pelaksanaanya Adalah Sebagai Berikut:

8
Pemeriksaan Kulit, Rambut Dan Kuku:
1. Kulit:
Tujuan:
Untuk mengetahui turgor kulit dan tekstur kulit
Untuk mengetahui adanya lesi atau bekas luka
Tindakan:
I = Inspeksi: lihat ada/tidak adanya lesi, hiperpigmentasi (warna
kehitaman/kecoklatan), edema, dan distribusi rambut kulit.
P = Palpasi: di raba dan tentukan turgor kulit elastic atau tidak, tekstur : kasar /halus,
suhu : akral dingin atau hangat.
2. Rambut:
Tujuan:
Untuk menbetahui warna, tekstur dan percabangan pada rambut
Untuk mengetahui mudah rontok dan kotor
Tindakan:
I = disribusi rambut merata atau tidak, kotor atau tidak, bercabang
P = mudah rontok/tidak, tekstur: kasar/halus
3. Kuku:
Tujuan:
Untuk mengetahui keadaan kuku: warna dan panjang
Untuk mengetahui kapiler refill
Tindakan:
I = catat mengenai warna : biru: sianosis, merah: peningkatan visibilitas Hb, bentuk:
clubbing karena hypoxia pada kangker paru, beaus lines pada penyakit difisisensi
fe/anemia fe
P = catat adanya nyeri tekan, dan hitung berapa detik kapiler refill (pada pasien hypoxia
lambat s/d 5-15 detik.

4. Pemeriksaan kepala:
Tujuan:
Untuk mengetahui bentuk dan fungsi kepala
Untuk mengetahui luka dan kelainan pada kepala
Tindakan:
I = Lihat kesimetrisan wajah jika, muka ka.ki berbeda atau misal lebih condong ke kanan
atau ke kiri itu menunjukan ada parese/kelumpuhan, contoh: pada pasien SH.

9
P = Cari adanya luka, tonjolan patologik, dan respon nyeri dengan menekan kepala sesuai
kebutuhan
5. Mata:
Tujuan:
Untuk mengetahui bentuk dan fungsi mata (medan pengelihatan, visus dan otot-
otot mata)
Untuk mengetahui adanya kelainan atau peradangan pada mata
Tindakan:
I = Kelopak mata ada radang atau tidak, simetris ka.ki atau tidak, reflek kedip baik/tidak,
konjungtiva dan sclera: merah/konjungtivitis, ikterik/indikasi hiperbilirubin/gangguan pada
hepar, pupil: isokor ka,ki (normal), miosis/mengecil, pin point/sangat kecil (suspek SOL),
medriasis/melebar/dilatasi (pada pasien sudah meninggal)
Inspeksi gerakan mata:
Anjurkkan pasien untuk melihat lurus ke depan
Amati adanya nistagmus/gerakan bola mata ritmis(cepat/lambat)
Amati apakah kedua mata memandang ke depan atau ada yang deviasi
Beritahu pasien untuk memandan dan mengikuti jari anda, dan jaga posisi kepala
pasien tetap lalu gerakkan jari ke 8 arah untuk mengetahui fungsi otot-otot mata.

Inspeksi medan pengelihatan:

Berdirilah didepan pasien
Kaji kedua mata secara terpisah yaitu dengan menutup mata yang tidak di periksa
Beritahu pasien untuk melihat lurus ke depan dan memfokuskan pada satu titik
pandang, misal: pasien disuruh memandang hidung pemeriksa.
Kemudian ambil benda/ballpoint dan dekatkan kedepan hidung pemeriksa
kemudian tarik atau jauhkan kesamping ka.ki pasien, suruh pasien mengatakan
kapan dan dititik mana benda mulai tidak terlihat (ingat pasien tidak boleh melirik
untuk hasil akurat).
Pemeriksaan visus mata:
10
 Siapkkan kartu snllen (dewasa huruf dan anak gambar)
Atur kursi pasien, dan tuntukan jarak antara kursi dan kartu, misal 5 meter (sesuai
kebijakkan masing ada yang 6 dan 7 meter).
Atur penerangan yang memadai, agar dapat melihat dengan jelas.
Tutup mata yang tidak diperiksa dan bergantian kanan kiri
Memulai memeriksa dengan menyuruh pasien membaca dari huruf yang terbesar
sampai yang terkecil yang dapat dibaca dengan jelas oleh pasien.
Catat hasil pemeriksaan dan tentukan hasil pemeriksaan.
Misal: hasil visus:
OD (Optik Dekstra/ka): 5/5
Berarti : pada jarak 5 m, mata masih bisa melihat huruf yang seharusnya dapat
dilihat/dibaca pada jarak 5 m
OS (Optik Sinistra/ki) : 5/2
Berarti : pada jarak 5 m, mata masih dapat melihat/membaca yang seharusnya di
baca pada jarak 2 m.
P = Tekan secara ringan untuk mengetahui adanya TIO (tekanan intra okuler) jika
ada peningkatan akan teraba keras (pasien glaucoma/kerusakan dikus optikus), kaji
adanya nyeri tekan.

6. Hidung
Tujuan:
Untuk mengetahui bentuk dan fungsi hidung
Untuk mendetahui adanya inflamasi/sinusitis
Tindakan:
I = Apakah hidung simetris, apakah ada inflamasi, apakah ada secret
P = Apakah ada nyeri tekan, massa
7. Telinga
Tujuan:
Untuk mengetahui keadaan telinga luar, saluran telinga, gendang telinga
Untuk mengetahui fungsi pendengaran
Tindakan:
Telinga luar:
I = Daun telinga simetris atau tidak, warna, ukuran, bentuk, kebresihan, adanya lesy.
P = Tekan daun telinga apakah ada respon nyeri, rasakan kelenturan kartilago.
Telinga dalam:
11
Note : Dewasa : Daun telinga ditarik ke atas agar mudah di lihat
Anak : Daun telinga ditarik kebawah
I = Telinga dalam menggunakan otoskop perhatikan memberan timpani (warna, bentuk)
adanya serumen, peradangan dan benda asing, dan darah.
Pemeriksaan pendengaran:
1) Pemeriksaan dengan bisikan
- Mengatur pasien berdiri membelakangi pemeriksa pada jarak 4-6 m
- Mengistruksikan pada klien untuk menutup salah satu telinga yang tidak diperiksa.
- Membisikan suatu bilangan misal 6 atau 5
- Menyuruh pasien mengulangi apa yang didengar
- Melakukan pemeriksaan telinga yang satu
- Bandingkan kemempuan mendengar telinga ka.ki

2) Pemeriksaan dengan arloji

- Mengatur susasana tenang.
- Pegang sebuah arloji disamping telinga klien.
- Menyuruh klien menyatakan apakah mendengar suara detak arloji.
- Memimndahkan arloji secara berlahan-lahan menjauhi. telinga dan suruh pasien
menyatakan tak mendengar lagi.
- Normalnya pada jarak 30 cm masih dapat didengar.
3) Pemeriksaan dengan garpu tala:
a. Tes Rinne
- Pegang garpu tala (GT) pada tangkainya dan pukulkan ketelapak tangan
- Letakkan GT pada prosesus mastoideus klien
- Menganjurkan klien mangatakan pada pemeriksa sewaktu tidak merasakan
getaran
- Kemudian angkat GT dengan cepat dan tempatkan didepan lubang telinga luar
jarak 1-2 cm, dengan posisi parallel dengan daun telinga.
- Mengistrusikan pada klien apakah masih mendengara atau tidak.
- Mencatat hasil pemeriksaan
b. Tes Weber
- Pegang GT pada tangkainya dan pukulkan pada telapak tangan atau jari
- Letakkan tangkai GT di tengah puncak kepala/os. Frontalis atas.
- Tanayakan pada klien apakah bunyi terdengar saama jelas antara telinga ka.ki
atau hanya jelas pada satu sisi saja.
- Mencatat hasil pemeriksaan
c. Tes Swebeck
- Untuk mengetahui membandingkan pendengaran pasien dengan pemeriksa
- Dekatkan GT pada telinga klien kemudian dengan cepat di dekatkan ke telinga
pemeriksa.
8. Mulut dan faring:
12
 Tujuan:
Untuk mengetahui bentuk dan kelainan pada mulut
Untuk mengetahui kebersihan mulut

Tindakan:
I = Amati bibir apa ada klainan kogenital (bibir sumbing), warna, kesimetrisan,
kelembaban, pembengkakkan, lesi.
Amati jumlah dan bentuk gigi, gigi berlubang, warna, plak, dan kebersihan gigi
Inspeksi mulut dalam dan faring:
- Menyuruh pasien membuka mulut amati mucosa: tekstur, warna, kelembaban, dan
adanya lesi
- Amati lidah tekstur, warna, kelembaban, lesi
- Untuk melihat faring gunakan tongspatel yang sudah dibungkus kassa steril,
kemudian minta klien menjulurkan lidah dan berkata AH amati ovula/epiglottis
simetris tidak terhadap faring, amati tonsil meradang atau tidak
(tonsillitis/amandel).
P = Pegang dan tekan daerah pipi kemudian rasakan apa ada massa/ tumor,
pembengkakkan dan nyeri.
Lakukkan palpasi dasar mulut dengan menggunakkan jari telunjuk dengan
memekai handscond, kemudian suruh pasien mengatakan kata EL sambil
menjulurkan lidah, pegang ujung lidah dengan kassa dan tekan lidah dengan jari
telunjuk, posisi ibu jari menahan dagu. Catat apakah ada respon nyeri pada
tindakan tersebut.
9. Leher
Tujuan:
Untuk menentukan struktur integritas leher
Untuk mengetahui bentuk leher dan organ yang berkaitan
Untuk memeriksa sistem limfatik
Tindakkan:
I = Amati mengenai bentuk, warna kulit, jaringan parut
Amati adanya pembengkakkan kelenjar tirod/gondok, dan adanya massa
Amati kesimeterisan leher dari depan, belakang dan samping ka,ki.
Mintalah pasien untuk mengerakkan leher (fleksi-ektensi ka.ki), dan merotasi- amati
apakah bisa dengan mudah dan apa ada respon nyeri.

13
 P = Letakkan kedua telapak tangan pada leher klien, suruh pasien menelan dan rasakan
adanya kelenjar tiroid (kaji ukuran, bentuk, permukaanya.)
Palpasi trachea apakah kedudukkan trachea simetris atau tidak.
10. Dada/thorax
Paru/pulmonalis
Tujuan:
Untuk mengetahui bentuk, kesimetrisan, ekspansi paru
Untuk mengetahui frekuensi, irama pernafasan
Untuk mengetahui adanya nyeri tekan, adanya massa, peradangan, edema,
taktil fremitus.
Untuk mengetahui batas paru dengan organ disekitarnya
Mendengarkan bunyi paru / adanya sumbatan aliran udara
Tindakkan:
I = Amati kesimetrisan dada ka.ki, amati adanya retraksi interkosta, amati
gerkkan paru.
Amati klavikula dan scapula simetris atau tidak
P = Palpasi ekspansi paru:
Berdiri di depan klien dan taruh kedua telapak tangan pemeriksa di dada
dibawah papilla, anjurkan pasien menarik nafas dalam, rasakkan apakah
sama paru ki.ka.
Berdiri deblakang pasien, taruh telapak tangan pada garis bawah
scapula/setinggi costa ke-10, ibu jari ka.ki di dekatkan jangan samapai
menempel, dan jari-jari di regangkan lebih kurang 5 cm dari ibu jari. Suruh
pasien kembali menarik nafas dalam dan amati gerkkan ibu jari ka.ki sama
atau tidak.
Palpasi Taktil vremitus posterior dan anterior:
Meletakkan telapak tangan kanan di belakang dada tepat pada apex
paru/stinggi supra scapula (posisi posterior) .
Menginstrusikkan pasien untuk mengucapkkan kata Sembilan-sembilan
(nada rendah)
Minta klien untuk mengulangi mengucapkkan kata tersebut, sambil
pemeriksa mengerakkan ke posisi ka.ki kemudian kebawah sampai pada
basal paru atau setinggi vertebra thoraxkal ke-12.
Bandingkan vremitus pada kedua sisi paru
Bila fremitus redup minta pasien bicara lebih rendah
Ulangi/lakukkan pada dada anterior

14
 Pe/Perkusi =
Atur pasien dengan posisi supinasi
Untuk perkusi anterior dimulai batas clavikula lalu kebawah sampai
intercosta 5 tentukkan batas paru ka.ki (bunyi paru normal : sonor seluruh
lapang paru, batas paru hepar dan jantung: redup)
Jika ada edema paru dan efusi plura suara meredup.
Aus/auskultasi =
Gunakkan diafragma stetoskop untuk dewasa dan bell pada anak
Letakkan stetoskop pada interkostalis, menginstruksikkan pasien untuk nafas
pelan kemudian dalam dan dengarkkan bunyi nafas: vesikuler/
wheezing/creckels

Jantung/cordis
I = Amati denyut apek jantung pada area midsternu lebih kurang 2 cm disamping
bawah xifoideus.
P = Merasakan adanya pulsasi
Palpasi spasium interkostalis ke-2 kanan untuk menentukkan area aorta dan
spasium interkosta ke-2 kiri letak pulmonal kiri.
Palpasi spasium interkostalis ke-5 kiri untuk mengetahui area
trikuspidalis/ventikuler amati adanya pulsasi
Dari interkosta ke-5 pindah tangan secara lateral 5-7 cm ke garis
midklavicula kiri dimana akan ditemukkan daerah apical jantung atau PMI
( point of maximal impuls) temukkan pulsasi kuat pada area ini.
Untuk mengetahui pulsasi aorta palpasi pada area epigastika atau dibawah
sternum.
Pe =
Perkusi dari arah lateral ke medial untuk menentukkan batas jantung bagian
kiri,
Lakukan perkusi dari sebelah kanan ke kiri untuk mengetahui batas jantung
kanan.
Lakukan dari atas ke bawah untuk mengetahui batas atas dan bawah jantung
Bunyi redup menunjukkan organ jantung ada pada daerah perkusi.
Aus =
Menganjurkkan pasien bernafas normal dan menahanya saat ekspirasi selesai
Dengarkkan suara jantung dengan meletakkan stetoskop pada interkostalis
ke-5 sambil menekan arteri carotis

15
 Bunyi S1: dengarkan suara LUB yaitu bunyi dari menutupnya katub mitral
(bikuspidalis) dan tikuspidalis pada waktu sistolik.
Bunyi S2: dengarkan suara DUB yaitu bunyi meutupnya katub semilunaris
(aorta dan pulmonalis) pada saat diastolic.
Adapun bunyi : S3: gagal jantung LUB-DUB-CEE S4: pada pasien
hipertensi DEE..-LUB-DUB.

11. Perut/abdomen
Tujuan:
Untuk mengetahui bentuk dan gerak-gerakkan perut
Untuk mendengarkan bunyi pristaltik usus
Untuk mengetahui respon nyeri tekan pada organ dalam abdomen
Tindakkan:
I = Amati bentuk perut secara umum, warna kulit, adanya retraksi, penonjolan, adanya
ketidak simetrisan, adanya asites.
P = Palpasi ringan: Untuk mengetahui adanya massa dan respon nyeri tekan letakkan
telapak tangan pada abdomen secara berhimpitan dan tekan secara merata sesuai
kuadran.
Palpasi dalam: Untuk mengetahui posisi organ dalam seperi hepar, ginjal, limpa
dengan metode bimanual/2 tangan.
Hepar:
Letakkan tangan pemeriksa dengan posisi ujung jari keatas pada bagian
hipokondria kanan, kira;kira pada interkosta ke 11-12
Tekan saat pasien inhalasi kira-kira sedalam 4-5 cm, rasakan adanya organ hepar.
Kaji hepatomegali.

Limpa:
Metode yang digunakkan seperti pada pemeriksaan hapar
Anjurkan pasien miring kanan dan letakkan tangan pada bawah interkosta kiri
dan minta pasien mengambil nafas dalam kemudian tekan saat inhalasi
tenntukkan adanya limpa.
Pada orang dewasa normal tidak teraba

16
 Renalis:
Untuk palpasi ginjal kanan letakkan tangan pada atas dan bawah perut setinggi
Lumbal 3-4 dibawah kosta kanan.
Untuk palpasi ginjal kiri letakkan tangan setinggi Lumbal 1-2 di bawah kosta
kiri.
Tekan sedalam 4-5 cm setelah pasien inhalasi jika teraba adanya ginjal rasakan
bentuk, kontur, ukuran, dan respon nyeri.
12. GENETALIA
Tujuan
Untuk mengetahui adanya lesi
Untuk mengetahui adanya infeksi (gonorea, shipilis, dll)
Untuk mengetahui kebersihan genetalia
Tindakkan:
Genetalia laki-laki:
I = Amati penis mengenai kulit, ukuran dan kelainan lain.
Pada penis yang tidak di sirkumsisi buka prepusium dan amati kepala penis
adanya lesi
Amati skrotum apakah ada hernia inguinal, amati bentuk dan ukuran
P = Tekan dengan lembut batang penis untuk mengetahui adanya nyeri
Tekan saluran sperma dengan jari dan ibu jari
Genetalia wanita:
I = Inspeksi kuantitas dan penyebaran pubis merata atau tidak
Amati adanya lesi, eritema, keputihan/candidiasis
P = Tarik lembut labia mayora dengan jari-jari oleh satu tangan untuk
mengetahui keadaan clitoris, selaput dara, orifisium dan perineum.

13. Rektum dan anal

Tujuan:
Untuk mengetahui kondisi rectum dan anus
Untuk mengetahui adanya massa pada rectal
Untuk mengetahui adanya pelebaran vena pada rectal/hemoroid
Tindakkan:
Posisi pria sims/ berdiri setengah membungkuk, wanita dengan posisi
litotomi/terlentang kaki di angkat dan di topang.
Inspeksi jaringan perineal dan jaringan sekitarnya kaji adanya lesi dan ulkus
Palpasi : ulaskan zat pelumas dan masukkan jari-jari ke rectal dan rasakan
adanya nodul dan atau pelebaran vena pada rectum.
17
14. Pemeriksaan muskuloskeletal
Tujuan:
Untuk memperoleh data dasar tentang otot, tulang dan persendian
Untuk mengetahui mobilitas, kekuatan otot, dan gangguan-gangguan pada daerah
tertentu.
Tindakkan:
Muskuli/otot:
a. Inspeksi mengenai ukuran dan adanya atrofi dan hipertrofi (ukur dan catat
jika ada perbedaan dengan meteran)
b. Palpasi pada otot istirahat dan pada saat otot kontraksi untuk mengetahui
adanya kelemahan dan kontraksi tiba-tiba
c. Lakukan uji kekuatan otot dengan menyuruh pasien menarik atau
mendorong tangan pemeriksa dan bandingkan tangan ka.ki
d. Amati kekuatan suatu otot dengan memberi penahanan pada anggota gerak
atas dan bawah, suruh pasien menahan tangan atau kaki sementara
pemeriksa menariknya dari yang lemah sampai yang terkuat amati apakah
pasien bisa menahan.

Tulang/ostium:
a. Amati kenormalan dan abnormalan susunan tulang
b. Palpasi untuk mengetahui adanya nyeri tekan dan pembengkakka
Persendiaan/articulasi:
a. Inspeksi semua persendian untuk mengetahui adanya kelainan sendi.
b. Palpasi persendian apakah ada nyeri tekan
c. Kaji range of mosion/rentang gerak (abduksi-aduksi, rotasi, fleksi-ekstensi,
dll)
15. Pemeriksaan sistem neurologi
Tujuan:
Untuk mengetahui integritas sistem persyrafan yang meliputi fungsi nervus
cranial, sensori, motor dan reflek.
Tindakkan:
Pengkajian 12 syaraf cranial (O.O.O.T.T.A.F.A.G.V.A.H)
I. Olfaktorius/penciuman:

18
Meminta pasien membau aroma kopi dan vanilla atau aroma lain yang tidak
menyengat. Apakah pasien dapat mengenali aroma.
II. Opticus/pengelihatan:
Meminta kilen untuk membaca bahan bacaan dan mengenali benda-benda
disekitar, jelas atau tidak.
III. Okulomotorius/kontriksi dan dilatasi pupil:
Kaji arah pandangan, ukur reaksi pupil terhadap pantulan cahaya dan
akomodasinya.
IV. Trokhlear/gerakkan bola mata ke atas dan bawah:
Kaji arah tatapan, minta pasien melihat k etas dan bawah
V. Trigeminal/sensori kulit wajah, pengerak otot
rahang:
Sentuh ringan kornea dengan usapan kapas untuk menguji reflek kornea (reflek
nagatif (diam)/positif (ada gerkkan))
Ukur sensasi dari sentuhan ringan sampai kuat pada wajah kaji nyeri menyilang
pada kuit wajah
Kaji kemampuan klien untuk mengatupkan gigi saat mempalpasi otot-otot rahang

VI. Abdusen/gerakkan bola mata menyamping:

Kaji arah tatapan, minta pasien melihat kesamping ki.ka
VII. Facial/ekspresi wajah dan pengecapan:
Meminta klien tersenyum, mengencangkan wajah, menggembungkan pipi,
menaikan dan menurunkan alis mata, perhatikkan kesimetrisanya.

VIII. Auditorius/pendengaran:
kaji klien terhadap kata-kata yang di bicarakkan, suruh klien mengulangi
kata/kalimat.
IX. Glosofaringeal/pengecapan, kemampuan menelan,
gerakan lidah:
Meminta pasien mengidentifikasi rasa asam, asin, pada bagian pangkal lidah.
Gunakkan penekan lidah untuk menimbulkan reflek gag
Meminta klien untuk mengerakkan lidahnya
X. Vagus/sensasi faring, gerakan pita suara:
Suruh pasien mengucapkan ah kaji gerakkan palatum dan faringeal
Periksa kerasnya suara pasien
XI. Asesorius/gerakan kepala dan bahu:
Meminta pasien mengangkat bahu dan memalingkan kepala kearah yang ditahan
oleh pemeriksa, kaji dapatkah klien melawan tahanan yang ringan
XII. Hipoglosal/posisi lidah:
Meminta klien untuk menjulurkan lidah kearah garis tengah dan menggerakkan
ke berbagai sisi.

19
 Pengkajian syaraf sensori:
Tindakkan:
- Minta klien menutup mata
- Berikkan rasangan pada klien:
a. Nyeri superficial: gunakkan jarum tumpul dan tekankan pada kulit
pasien pada titik-titik yang pemeriksa inginkan, minta pasien untuk
mengungkapkan tingkat nyeri dan di bagian mana
b. Suhu: sentuh klien dengan botol panas dan dingin, suruh pasien
mengatakkan sensasi yang direasakan.
c. Vibrasi: tempelkan garapu tala yang sudah di getarakan dan tempelkan
pada falangeal/ujung jari, meminta pasien untuk mengatakkan adanya
getaran.
d. Posisi: tekan ibu jari kaki oleh tangan pemeriksa dan gerakkan naik-
turun kemudian berhenti suruh pasien mengtakkan diatas/bawah.
e. Stereognosis: berikkan pasien benda familiar ( koin atau sendok) dan
berikkan waktu beberapa detik, dan suruh pasien untuk mengatakkan
benda apa itu.
Pengkajian reflex:
1. Refleks Bisep
- Fleksikan lengan klien pada bagian siku sampai 45 derajat, dengan
posisi tangan pronasi (menghadap ke bawah)
- Letakkan ibu jari pemeriksa pada fossa antekkubital di dasar tendon
bisep dan jari-jari lain diatas tendon bisep
- Pukul ibu jari anda dengan reflek harmmer, kaji refleks
2. Refleks Trisep
- Letakkan lengan tangan bawah pasien diatas tangan pemeriksa
- Tempatkan lengan bawah diantara fleksi dan ekstensi
- Meminta pasien untuk merilekkan lengan
- Raba terisep untuk mmeastikan otot tidak teggang
- Pukul tendon pada fossa olekrani, kaji reflek
3. Refleks Patella
- Minta pasien duduk dan tungkai menggantung di tempat tidur/kursi
- Rilexkan pasien dan alihkan perhatian untuk menarik kedua tangan di
depan dada
- Pukul tendo patella, kaji reflex

4. Refleks Brakhioradialis
- Letakkan lengan tangan bawah pasien diatas tangan pemeriksa
20
 - Tempatkan lengan bawah diantara fleksi dan ekstensi serta sedikit
pronasi
- Pukul tendo brakhialis pada radius bagian distal dengan bagian datar
harmmer, catat reflex.
5. Reflex Achilles
- Minta pasien duduk dan tungkai menggantung di tempat tidur/kursi
seperti pada pemeriksaan patella
- Dorsofleksikan telapak kaki dengan tangan pemeriksa
- Pukul tendo Achilles, kaji reflek
6. Reflex Plantar (babinsky)
- Gunakkan benda dengan ketajaman yang sedang (pensil/ballpoint) atau
ujung stick harmmer
- Goreskan pada telapak kaki pasien bagian lateral, dimulai dari ujung
telapak kaki sampai dengan sudut telapak jari kelingking lalu belok ke
ibu jari. Reflek positif telapak kaki akan tertarik ke dalam.
7. Refleks Kutaneus
a) Gluteal
- Meminta pasien melakukan posisi berbaring miring dan buka celana
seperlunya
- Ransang ringan bagian perineal dengan benda berujung kapas
- Reflek positif spingter ani berkontraksi
b) Abdominal
- Minta klien berdiri/berbaring
- Tekan kulit abdomen dengan benda berujung kapas dari lateal ke
medial, kaji gerakkan reflek otot abdominal
- Ulangi pada ke-4 kuadran (atas ki.ka dan bawah ki.ka
c) Kremasterik/pada pria
- Tekan bagian paha atas dalam menggunakkan benda berujung kapas
- Normalnya skrotum akan naik/meningkat pada daerah yang
diransang

Referensi

Potter and Perry. (2004). Fundamental of nursing:Concepts,process & practice. Fourth

Edition.St. Louse, Missouri: Mosby-year Book,Inc.
Enykus, 2003, keterampilan dasar dan prosedur perawatan dasar, ed 1. Semarang, Kilat
press
Pery, Anne Griffin, Potter, patricia A.,(1999). Fundamental Keperawatan Konsep proses
dan praktek.EGC: Jakarta
Pery, Anne Griffin, Potter, patricia A., Yasmin, Asih (editor). (1999). Buku Saku
Ketrampilan Dan Prosedur Dasar. EGC: jakarta

21
Taylor, C., Lilis, C., and LeMone, P., ( 1998 ). Fundamental of Nursing : the art and
science of nursing care Lippincott.
Robert Priraharjo, 1996, Pengkajian Fisik Keperawatan ,cetakan II, Jakarta, EGC
Indriana, 2004, Asuhan keperawatan dengan gangguan mata, ed.I, Jakarta, EGC

22