Sunteți pe pagina 1din 439

Compendiude pediatrie

AdrianGeorgescu(coordonator)
Copyright
O 2001,2005- EdituraBICALL
Prof,univ. dr. AdrianGeorgescu
Toatedrepturile asupraprezentei ediliiaparlinBICALL. (coordonator)
Niciopartedinacestvolumnupoatefi copiatd fdrdpermisiunea
scrisi a Editurii.Drepturile
dedistribulie
in strdinetate
apartjn
in
exclusivitate
editurii.

Copyright@ 2001,2005byBIGALL
All rightsreserved.
The distributionof this bookoutsideRomania,withoutthe
wriftenpermisionof BICALL, is strictlyprohibited.

Oescrierea
de pediatrie
Gompendiu
CIP a BiblioteciiNationalea Rominiei
GEORGESCU, ADRIAN Editiaa lFa
Compendiude pediatrie/ Prof. univ.dr. Adrian addugitd9i revizuitd
Georgescu,- Bucuregtl:
BICALL,2005
Bibliogr.
tsBN973-571-588-0

616-053.2

EdituraBIGALL: Bd.Timiqoara nr.58,


Sector6, cod061317- Bucuregti
Tel.:4022600
Fax: 40226 1O
Departamentul rel.:4022630,4022634
distribulie:

Comenzila: comenzi@all.ro
URL: http://www.all.ro

Redactor:
Coperte:
Dr.BiancaVasilescu
AlexandruNovac AN
AUTORI

IOANA-ALINAANCA - conferenliarclinica I pediatrie IOMC D.


'Alfred
Rusescu"- UMF,,CarolDavila"- Bucure$ti.
IOANA-SONIAARDELEANU - $ef de lucrari Facultateade Medicina
Univ,,TituMaiorescu".
A LIN A A R ION - C hef de C l i ni q ueAssist ant - Cent r e Hospit alo-
Universitairede Caen-France.
TATIANACIOMARTAN - gefde lucrdriclinica I pediatrielOMC,AlfredD.
Rusescu"- UMF,,CarolDavila"Bucuregti.
DANACRAIU- asistentuniv Clinicade neurologiepediatricS, Spitalul
,,AlexandruObregia"- UMF ,,CarolDavila" Bucuresti.
N/lHAlCRAIU-9ef de lucrdriclinica I pediatrieIOMC,AlfredD. Rusescu"
- U[,4F.,CarolDavila"- Bucure$ti.
ADRIAN GEORGESCU - profesor clinica I pediatrie IOMC ,^lfred D.
Rusescu"UMF "Carol Davila",membru al Academieide Stiinte
Medicale.
MIHAI IORDACHESCU* asistent univ.clinica I pediatrielOlVlC,,Alfred
D. Rusescu"- UMF ,,CarolDavila"- Bucuresti.
GABRIELAOPROIU- medicprimarIOMC,,AlfredD. Rusescu".
DRAGO$ PREDESCU- asistentuniv.clinicaI pediatrjeIOMC ,Alfred D,
Rusescu"- UMF,,CarolDavila"- Bucuregti.
OANA RACOVITAN- preparatoruniv.clinicaI pediatrielOl\.4C,,Alfred D.
Rusescu"- UMF,,CarolDavila"- Bucuregti.
MIRELARITIVOIU- preparatoruniv clinicaI pediatdeIOMC ,Alfred
D. Rusescu"- UMF ,,CarolDavila'- Bucuregti
IUSTINASTAN- asistentuniv.clinicaI pediatrieIOMC,"Alfred D. Rusescu"
- UMF ,,CarolDavila'- Bucuregti.
ALINA STANESCU- asistent univ. clinica I pediatrieIOMC ,,Alfred
D. Rusescu"- U[.4F,,CarolDavila"- Bucuregti.
EN/ILTOMESCU- medicprimar,SefsectieIOMC,"Alfred D. Rusescu".
CUPRINS

PrefaF la edilia I 1'.|


PrefaF la edilia a ll-a 13
Aspecte sociale ale pediatriei (A. Georgescu) 15
1.Aspecteale cregteriigi dezvoltarii(A. Georgescu).'.'.'.......17
2.Alimentalia sugaru1ui.....................-.'...'.............'.. 26
..'.'.'..'...'..
2.1. Alimentatia naturald a sugarului (A. Georgescu) ....26
2.2. Medicamentele 9i alimentatia naturale
(A.Georgescu, L Ardeleanu) ........ .., ......,...... .31
2.3. Alimentatia 9i diversificatd
artificiala (G.Oproiu)....34
3. Malnutriliaprotein-calorice
(1.Anca,O. Racovitan,E.Tomescu) 40
4. Rahitismulcarenlialcomun(A. Georgescu) 50
5. Neonatologie 64
5.1. Nou-nescutul (1.Anca)........................,...................
64
5.2. lctereleneonatale (M.Craiu)..................,...............
113
5.3. Sindromulde detresdrespiratorie
a nou-nescutului (T.Ciomertan) 123
............................
5.4. Tahipneea tranzitorie
a nou-nascutului (TTN)(T.Ciomartan) 128
..................
5.5. Sindromul aspiralieide meconiu(S.A.N4,)
ff. Ciomartan)....... 129
...................
5.6. Boalahemolitica a nou-ndscutului prin
de Rh (T-Ciomertan)
incompatibilitate ..................
132
5.7. Boalahemolitic6 a nou-nescutului prin
de grupABO
incompatibilitate
(T.Ciom6rtan) ....... ...................
139
5.8. Encefalooatia hiDoxic-ischemice a
nou-nescutului (l Ciomartan) 140
...............................
5.9. Enterocolita ulceronecroticd (A. GeQrgescu,
T.Ciomartan. 147
L Ardeleanu).....................................
6. Aparatulrespirator 153
6.1. Anginele (M.Craiu) 153
,................
6.2. Laringiteleacute(M.Craiu)....................................
158
6.3. Corpiistrdiniin ceilerespiratorii (A. Georgescu).,. 161
6.4. Bronsiolitaacute(M.Craiu,M. lordachescu) .........164
6.5. Astmulbrongic (M. lordechescu)...........................168
6.6. Bronhopneumonia (l\4.Craiu)..........,......................
200
6.7. Pneumonii (M.craiu) .....,........208
6.8. Pieurezii (N,1.
Craiu) ..................218
6.9. Malforma,tiipulmonare (M.Craiu),.............-............
222
Com p e n d i u d e p e d i a t r i e

6. 10. He rn o p ti z i a c a u z e a c o p i l(A . Georgescu) ..........227 9.6. Trornbozaveneirenale(T.V.R.)(A. Georgescu).....482


6.11. Pneumoniastafilococicd (N,4. Craiu,L Sian)........... 229 9.7. B oaa pol i chi sti cd re nald( A. G eor gescu) . . . . . . . . .. . 484
6.12. Pneumoniacu Pneumocystis(PCP) LB. Necrozacorticalerenaa (A. Georgescu).. ............. 4 8 5
( N .4C.ra i u A, . G e o rg e s c u...................
) ... .. .... .....233 9.9. H ematuri a- cauze( A. G eor gescu) . . . . . . . . . . . . . . . .. . 486
6. 13. T u s e al a c o p i l(1 .S ta n )............ ........... .. .......235 9.10. N efrobastomul(tum or aWi m s) ( N/ .Cr aiu) . . . . . . . . . . . . 487
6.14. Cauze de insuficientA respiratorie 9.11.V al oriuri narenorn' r ale ( A. G eor gescu) . . . . . . . . . . . . . . . .490
....
( M . C ra i u ,L Sta n ) .....................239 10.B ol i de senge.. . . . . . . . . . . ". "- - - . . . . . . . . . . . .500 ..-......
7. A par at ufc a rd i o v a s c u fa..........,,.-,,
r " .." .-,...............................
242 10.1. A nemi i l e(1.A nca,O. Racovi! an). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .500 .......
7.1. Abordareacopiluluicu sufluricardiace.Diagnosticul 10.2 Leucemi i l e(l \,4. C raiu) . . . . . . . . . . . . . 543
c a rd i o p a ti i l ocro n g e n i ta l e(D . Predescu)............... 242 10.3. C oagul areai ntrava sculardiser e ninat ;( ClD)
7.2. Abordareacopiluluicu cianoze(D. Predescu)......254 (l V . l ordechescu) . . . . . . . . . . . . . . . . .551
.....
7.3. N4alformalii congenitaleale cordului(l\.4CC) 10.4. Purpuratrornbocitopenic; idiopaticA(PTl)
( A . Ge o rg e s c u )...... ...................
257 (A . Georgescu, N ,4. Rit ivoiu). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............562..
7.4. Insuflcienta cardiacdcongestivd(lCC) '^ ^'ie eucem oid;
( A . Ge o rg e s c u )...... ..................277 (1VR 1.i ti voi u) . . . . . . . . . . . . . . . . . ............567
7. 5. lV i o c a rd i te(N l e ,4C.ra i u )............... .. ...........................291 10.6. S p enomegal i a l a co pil- cauze ( M . Rit ivoiu) . . . . . . . 568
7. 6. P e ri c a rd i ta(1 ,4C. ra i u )..............................................296 11.S i stemulneryos ....,.-..... . - , , . . . . . . . . . . . . . . .570
...
7. 7. Ca rd i o mi o p a tip iri ma re(D . P re d escu).................. 299 11.1. S i ndromulmeni ngeal( 1.Anca) . . . . . . . .... . . . . . . . . . . . . . .570 ....
7. 8. T u l b u rSfi d e ri tmc a rd i a c(M. C ra i u)........................ 310 11.2. Meni ngi tarecurent a ( l\ . 4.
Cr aiu) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Bo
7. 9. Hi p e rte n s i u n eaad e ri a l d(M. l o rd dchescu) ............322 11.3. C onvul si i lfebrie l e(1.Anca) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .589 ..
7. 10. P r o a p s u lv a l v e imi tra l e(A . Ge o rgescu)................. 331 114. E pi l epsi a(D . C rai u) . . . . . . . . . . . . . .594
...
8. A par at uldi g e s ti v ........" ..........................
334 11.5. P aral l zi i l cerebrale
e ( D. Cr aiu) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .615 ........
8. 1. A n o re x i a(A.S td n e s c u ) ............
334 11.6. H i pertensi unea i ntracr aniand ( 1.Anca). . . . . . . . . . . . . . 626 ....
8. 2. V e rs e tu ri l (A.
e Sti n e s c u )........................................340 11.7. H i drocefal i(1. a A nca,D. Cr aiu). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .639 .......
8. 3. Co n s ti p a l i (A
a . Std n e s c u ).......................................345 11.8. A bcesulcerebral(D. Cr aiu). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 648
8. 4. He m o ra g i ad i g e s ti v d(A . S td n e s cu)....................... 350 ' 11.9.S i ndroameneurocut anat(eD. Cr aiu) . . . . . . . . . . . . . . .651 ......
8.5. Abdomenulcronic dureros (durerileabdominale 11.10.l fi doci cl i ta (uvei ta)- cauze( A. G eor gescu) . . . .. . . . . .659
r e c u re n te ) c a u z e(A . G e o rg e s cu)........................ 355 i 2. R eumatol ogi e ". . . . . . . . . . , . . . . . . . . - . . . - . . . .661.........
8. 6. Co l i c i l es u g a ru l u(A.i Std n e s c u )............................. 358 12.1. R eumati smuarti cu laracut ( A. G eor gescu) . . . . . . . . 661
..
8. 7. Di a re e aa c u te(A . G e o rg e s c u )................................ 358 12.2. Adritareumatoidd juvenild(A.R.J.)(A.Georgescu) .. .. 675
8.8. Sindromul de malabsorblie ' 12.3.S i ndromulK aw asaki( sindr om ul
( A . Ge o rg e s c uA. , S ti i n e s c u )...... .............-..............
374 adeno-muco-cuta oat ( Nl.
) Cr aiu). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 690 .......
8. 9. Re fl u x ugl a s tro e s o fa g i a(1 n .A n c a).........................389 12.4. ?utpwa Schonlein-Flenoch
8. 10. He p a to p a ti l cl ero n i c el a c o p i l(1 .Anca)................... 395 (1.A rdel eanu, l V 1.R i tivoiu). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 697
..........
8. 11. He p a to m e g a l -i a c a u z e (A. Ge o rgescu) ................421 13.Metabol i sm..... 702
- . . . . . . . . "- . - . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ". . .
9. Aparatul urinar . 425
-.-...--......----.-..----.--..------ 13.1. Solinretabolice ereditare (A. Georgescu, A. Arion)... 702
9.1. Glomerulonefriteeacute postinfeclioase 13.2. D i abetulzaharat(A.Ar ion). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .713 .........
( A. G e o rg e s c u )...... ...................
425 13.3. SindromulReye (A. Georgescu, L Ardeleanu)......../27
9. 2. S i n d ro m unl e fro ti c(A . G e o rg e s c u)......................... 434 13.4. Feni l cetonuri(P a K U)( 1.Ar deleanu). . . . . . . . . . . . . . . . . .732 .....
9.3. Infectiileiractuluiurinar(A. Georgescu).................449 14. Oncol ogi epedi atri ce- N eur oblast om(ul M . Cr aiu). . . . . . . . 735 ..
9. 4. S i n d ro m uhl e mo l i ti c- u re mi c(S . H .U .) 15.U rgenl e . . . - . ". . - . . . -7".44 ..
( A. Ge o rg e s c u )...... .......... ......468 '15.1 AbordareaLrfgenielor pediatrice(D. Predescu) .....744
9.5. insuflcienlarena5 acutd (l.R.A.)(A. Georgescu)...474
' 10 Compendiu de pediatrie

15.2. Evaluarea,stabilizareaSi tratamentulinitial f,'REFATA LA EDITIA I


al copiluluipolitraumatizat (M. Craiu).....................
755
15.3. Conduitade urgentain $oculanafilacticai in
reacliile anafilacticesevere (A. Georgescu,
( M . l o rd e c h e s c u )... ...................760 Al|Loriiaduc in fata dumneavoastre,gratie EdituriiALL (cereiaii
15. 4. I n to x i c a ti i al ec u tel a c o p i l(1 An
. c a )..........................
763 , 'ltrrrrrim Si pe aceastecalel),o nou5 cartede pediatrie,intenlionand
15. 5. Se p i i c e m i aSi g o c u ls e p ti c(M . C rai u)....................790 , t ,. r;iivd ofere un nou instrumentde docurnentare.
15.6. Leziuneapulmonardacuti (T, Ciomartan)............ 801 , .r| cput intr-unlormal care s;-l 'acd speran\ cat mai u$or de
15.7. Moarteasubiti la sugar (1.Ardeleanu)................... 806 ,,rrr t, permil6ndo inforrnarerapida,acest compendiunu vrea 9j nu
16. Diverse
r,' l i .:;i i sesubsti tui eexcel entelor cd( idepediat r iepublicat e'inRom ania,
16.1. Abordareacopiluluifebril | 1l|,] frenit se ajute la insugirea,,abecedarului" pediatric.
( A. G e o rg e s c uD, . Pre d e s c u .... 808
) ..................-..........
[.4i)nifea unui compendiuflindaceea de cal5uzai intr-oavalanSede
16.2. Programulnalionalroman de imunizdri cdutareade
' ,,r rr:rliimedicale ce tind a deveni sufocante, stimuland
(A . G e o rg e s c u )...... 817
...........,.......
,' r rrrult",de aprofundare$i provocandcititorulsd cugetecum ar fl
16.3. Perioadade incubaiiea bolilorinfecto-contagioase
(A . G e o rg e s c u )...... ........-..........822 ' ,r ercestcompendiu,ce credecd ii lipsestesau ce i-ar mai fi fost
16.4. EozinoJllia - cauze(A. Georgescu)...............-........ 824 ', iirr, toate acestea contureazdclar raportuldintre un astfel de
16.5. Canulatiaintraosoasd(Canulatiasinusurilor . rlrofdiu Si ca(ile (tratatele) de pediatrie:nu poli mergemai depade
me d u l a re(M. ) C ra i u ) .......-.......826 , . | 1ifi lnsusitalfabetul(,,abecedarul"), dupa cum nu poli rdmanela
16.6. Repereecograficein pediatrie(1.Anca)......,.......... 831 ,. | :rtadiu!
16.7. Particularitdli de ingrijirea copilului r rceste condi!ii,se poatepuneintrebareadaca mai era nevoiede
c u n e v o is p e c i a l e(D . c ra i u , L Stan)...............-.......835 /' ,) cartede pediatriein literaturamedicaldromaneascd.Credem
16.8. Sedarea!i analgeziaprocedurald r.r'rrrunsul pentrucAintotdeauna
trebuiesd fie afirmativ, estebinevenitd
839
in p e d i a tri e(T .C i o m6 rta n ).................................-.... .,' .a1el
'
16.9. Valorinormaleale unor invesligatiide laboratof {.,r orice lucrare,si aceastaare puncteforte $i puncteslabe. lrtre
( A . Ge o rg e s c u...... ) . ...844
............. ' ' ' trc care ne permitema le socotidrept ,,forte"se numdr6:dorinla
16.10.Schemdde prezentarepentru,,probaclinicd" ,,,r ,rilofde a publica un ghid util colegilornoQtristudenli,rezidenli,
a examenelor9i concursurilor (A. Georgescu)......863
' ' , |(ii de familie,specia'i$tiin pediatrie$.a.,intr-o maniere(sperdm!)
16.11. Doze de medicamenteutilizate | .r r;i concisd,degi bibliografla(recentS)utilizataa fost ampla
in p ra c ti c ap e d i a tri c (1 d .An c a )................................
867
lrlre punctele,,nevralgice" credemcd ar fl de rnenlionat;neacoperlrea
,r' r; arii de preocuparia pediatriei(poate c5 - dacd va exista- o
trr{.viitoareva corectaacest neajuns);inegalitatea traidrii(cel pulin
l rl ndere)a difer;telorcapitole(de la unele foartesuccinte,la altele
parte,prin pondereasubiectului
', Lliv intinse),inegalitateexplicatd,in
r ,,[ lfccvente,boli mai rare, boli foarte rare, cu gravitatediversa),in
r.,rlii prin specializarea (aprofundarea) de cetre autoria unuia sau a
,ltrr. | .iiniredomenii,concurandla aceasta9i particularitAti structura'e
I'rrit mai analitic sau mai sintetic)Si altele. Lipsa de uniformitate
,rt!lot al monotonieil)reflectddeci preocupdri9i inclinaliifelurite.
lilrsa unei iconografiimai consistenteeste $i un punct nevralgic,
r'.rrlr('a1 in partede costulridicatal acesteia.
1Z:

In sp-er.anla
uneieventualeedilii viitroare,
vE merturisimce
.
i":ffj:,lf
interesalii lyrJ:l)-observatit,
.defapl
cririoi
bencticliriiac;ri &r.erd
dinparrL6a
sipropurEri PRETATALA EDITIA A II.A
ln final,agacumseobignuie$te.
deoareceroritipografiee
-.
I y.n?rTre.tq."u""esive,rug5mcititoriisdconfrunte
dizeter
Inatnted a initiatratamentul
respectfu^
t a aproximativ4 anj de la edlliainiliald,autoriiaduc?nfatadurnnea_
v(Jastrd, crj ajutorulneprecupeljt al prestigioasei EdituriBIC ALL, cea
(lu a douaedilia.,,Compefidiului
de.pediefle".
SenliFentulgaid'ne domini esie buc(lria.de.a fi $ctis,o caffe
cIomedarade pedjakt!.d,gr in mai Fulln d9 4 ani * s-a epuizat,
,apt
(:irrene induce aredinF ce a-{o$l o ea{e
utili. se a rspr.rnsnevoilof
curente,d6zl cu zi, locelorBenttu care a iret scri6d.
Incluzafdun num6rdd capiiole,inpremieieg _ prjntic alrtoJi
-diirci
numdnoi, aCea$.e.aditua edrl?.gs inserie,.Wlinia cunos6ut6.aunui
(t|jd cu pponderenla pra6tic,scrls'(spdiim.
l; ln aeetaglslil .eqnqis
$l sobru.
Cuatisfa4iade iialuns Laaceast$nouiedtie, oinclirnatrrn futt$or
.
(j0lor aare]auddvedil ce o agteaple!

Au.t'orii
'22 gpiilie2A0E
ASPECTE SOCIALE
ALE PEDIATRIEI (A. Georgescu)
obiectul pediatrieieste senetateasugarilor,copiilorgi adolescenlilor,
in contextul complexului proces de cregtere $i dgzvoltare,Si crearea
condiliilorca acegtla se dobandeascd potenlialul maxim ca adulti.
in acestspirit,pediatruluiii revineresponsabilitateapentrusandtatea
lizica, mentale$i afective a copiluluidin momentul nagteriipand la
maturitale.De aceea el.trebuiese fie congtientde importantainfluentelor
sociale gi de mediu, care au impact major asupla stdrii de sanatatd a
copi l ul ui .
Problemelede senetate ale copiilor gi tinerilor variazd considerabil
de la o Fra la alta, de aici decurgand diferenle majore cu privire la
prioritdtjlepoliticilordesdndtale (ln funcliede nevoi,resurse,preocupare
E a.).
.
Unuldintreindicatoriide bazd ai niveluluide sdndtateal uneildri este
reprezentatde mortalitateainfantild(M.1.)definitdprinnumdrulde decese
ale ndscu,tilorvii care survininainteaimpliniriivarsteide un an, raportatla
mia de nou-nAsculivii,
Cauzele generale aie L4.1.sunt, in ordine descrescandd:
- conditiilesocio-economice
- factorii de educalie gi coinportament
- situalia sectorului medico-sanitar
- factori de mediu
- factori ocazionali (epidemii,calamititi etc.).
Cauzelemedicaleale M,l. sunt bolilecare au determinat, fn ultimd
instantd. decesul.
in ultimavreme o importanteegald a cdpdtat-o$i mortalitateacopiilor
1-4 ani:
(decese 1-4 ani)
(1000 copii de aceaste varste)
adesea cumulandu-secei doi indicalori (mortalitatea04 ani).
ln privinla l\4.1.
s-au inregistratprogfeseextfm de insemnate,Astfel,
deexemplu,lasfergitulsecoluluialXlX]ea,in SUA, M.l.era de aproximativ
20070o.,cauzele medicale, imediate,ale deceselorfiind : rujeola, tusea
convulsivii, difteria;pneumoniile gi dizenteria.
in anul1925.M.l.scizuse
in SUA la 75%0,pentru ca in anul 2000 sd se cifreze la 6,970",M.l.
po$tneonatald(dupa primele 28 de zile de Ia nagtere)coborand chiar
la 2,3%o\1,9o/or la populalia albit,4,7olao
la cea afro-american6).ln anul
l6 Compendiu de pediatrie

2000 cauzelelV.l. (cele medicale,imerliate)difereauconsiderabilde


ceJedin secolul XIX: sindrontulmorlii subite, anomalii congenitale,
conditii perinatale, boii respjratc,rii,accidente, boli infectjoase. I. ASPECTE ALE CRBSTERII
ln Romaniaanului 1938 lr,4.l. era de aproximativ195%0.Scdderea
l\r,1.a fostun fenomenconstant: 74,6%0 in 1960,49,4%"in 1g7O,29,3o/aa SI DEZVOLTARII
in 1980,26,9%0
Ream int im
in 1990,18,60l@
l a p tu lc b O .l V1 .S
in 2000 st 16.8%o
. s i fi c a ;i v c l ut
c ta
in 2004.
M.l .i n:
(A. Ceorgescu
)
- scdzutd (sub 20%o)
- moderate (20-49%0) I l,rrr]entul esenlialcare deosebestecopilulde adultestecomplexul
- crescutn (50-99%0) ,,rjal cregterii(C) 9i dezvoltdrii
(D),procesextrernde dinamic,care
- foarte crescutS(?1000,60). , .l)0in momentulconcepfieigi continuaintrauterin, apoi de-a lungul
Rezultddeci ce Romaniaa inregistratin ultimii 5-6 ani cifre scdzute r,' ,r1icopi
i l dri$i
i adol escente.
ale M.l. (conform clasificdriiOl\.4S),in contextul progresuluisocio-eco- r:si D. cunosctrei sigmoide(accelerdri de ritmsau de,,velocitate"):
nomic,general,in maremdsuraprineforturije sectoruluimedico-sanitar. ;r) rntaeUterin,
Cifrelela care s-a ajunsse afle insa, din piicate,departede cele obtinute
l,) postnatal,o scurte perioadaaccelerate(urmatdapoi de un ritm
in mareamajoritalea tdrilorE ropei.
ii
', lent,dar continuu,de-a lunguiinkegii copildrii)Si
Cauzelemedicale,imediate,ale l\I.1.au fost,de exemplu,in 1995.in
ordine descrescandd : c) o fazeinald de accelerare, la pubertate(ii urmeaziapoio incetinire
- bolileaparatuluirespirator / r,(tfesivd pene la oprirea cregterii).Concomitent,fiecare organ 9i
- anomaliilecongenitale | .tcmi$i urmeazdpropriulritrn$icronologie, din acestpunctde vedere
- cauze perinatale ' r)sebindu-se patru tipuri:
- accidente 1) uneleurmeazatipLilcre$teriistaturale(mu$chi,cord,ficat,rinichi)j
- boli infectioasegi parazitare 2) creierulare propriacurbdde C. gi D. (cregterapidin primiidoiani
* boli ale aparatuluidigestiv l'r.,,iatd, candatingeaproapedimensiunile adulte,nu insi gimaturitateal);
Decesele 0-1 an sunt influenlatede malnutritiaprotein-caloricd 3) lesutulimfaticatingeapogeulinperioadaprepubeftare (o explicatie
(dlstrofia)Tn 15-30 % din cazuri $i de prematuritatein 30-40 % din I ndic6riiexcesivea adenoamigdalectomiei), diminuandapoiprogresiv;
cazuri. 4) aparatulreproducdtor atingeapogeuicre$teriila debutulpubeftatii.
' lmportanfa socialaa pediatriei este subtiniatd indubitabil, intrealtele.
de proportiapopulatieiO-19ani care, in tara noastrea reprezenlal: PFRiOADELECOPITARIEI
- 33,12okin 1980, l, Perioadaprenatale(intrauterina);dit'tmomentulfecundatiei pane
- 33,43%in 1985, ir naitere:40 de sdptdmanisau 280 r 10 ziJe.Se impadein:
- 31, 67%in 1 9 9 0 , 'l) ou (zigot);0-14 zile;
- 29,14o/oin 1595,
2) embrion:14 zile - 12 septdmani(organogenezii);
- 25,7o/o in 2000 (surselestatjsticeutilizatenu incluclpopulalia
(defalcatd pe grupedevarstd)de panAla 1Bani(limitade sus a pediatriei), 3) fat: de la .12s6ptdmenipand a nagtere.
cifrelevizandgrupelede varstii: 0-4 ani,5-9ani, 1O-14ani$i 15-19ani. ll. Perioadapostnatala
Este evidentdecicA- de$iin scddere- propoftiapopulatieipediatrice I ) primacopildde(de 1anagterepaneb 2y2-3ani,definitivarea dentitiei
(0-18ani) insumeazdpeste 1/4 din popula.tja pfimare)cu trei etape:a) nou-ndscut(0-28zile);b) sugar(1-12luni)
intregiit6ri.
A s pec t eles o c i a l e a l e p e d i a tri e is u n t i n s d mul t mai compl exe Si c) copilulmic (anteprescolar).1-2% (3) ani;
incluz6nd domenii$iprobemevasle:adoptia(permanente 2) a doua copildrie(perioadapre$colard);
$i terrporard).
3) a treia copildrie:a) perioadade Scolar(7-16 ani), inctuzandpubertatea
( 1'1-13 anila fete,12-16anila bdieti)ii b) adolescenla
(ljmitasuperioard
a ei estediferitestimaid:pen6la 1B-21ani la fete$i21-24ani la bdieli).
18 n-pecte ale cretterii
Compendiu de pediatrie Si dezvoltdrii 19
La.sfargituladolescenleicre9tereaeste terminatd, - 6-8 luni: incisiviimedianiinferiori(extremeale normalului:de la
individulfiind
consideratadult. 1/1500copii care se nasc cu un dinte pand la apariliaprimului
ln viala intrauterind,rata C. ponderostaturale este ,,formidabile,: dintela cca. 15_16luni);
- ponderal,dacd de la na$tere pand la maturitate - apoi,cu aproximalie, cateun dintela fiecarelund(ceimandibulari
copilul cre$tede
cca. 20-25 ori. din momentutfertitiz5rii ovululujpana fu n".iur" ll precedpe cei maxilari):i cisivimedianisuperiori. apoicei laterali
cre$tereaeste estimaHa fi de cca. patrumiliarde ' Inleflofl$r superiori.la Jn an copirulavand de reguldg incisivj:
de ori;
- statural, exista perioade in care fdtul cre$te cu 1_.1,5mm pe - pe la 12-18luni apar primiimolari,,deIapte,,;
zj pe la 18-24lunj,caninii
(dacd s-ar mentine acest ritm gi postnatal,copilul $i
ar mesura in - pe la2-2%(3) ani,cei de aldoilearnolar,,de
lungime4,1-5,9m la varstade 1Oanil). dentiliaprima16
lapte',,
Factoriicare influenteazd i n:!mend deci20 de di nti(8t. 4C.BM ) .
C. 9i D. sunt: ^DentitiadelinitivS
1) factorigenetici$i incepecJ molarul. de 6 ani . adevdratA ..fJrdatie
I r rtregridentitii.urmdtoruljalon fiindmolarul..de
2) factoride mediu:_ prenatal(nutritia, 12 ani . inLreaparitia
factorimecanici,chimici, .'riostormolarischimbandu-se progresivdinlii
endocrini,actinici,infecfio$i,imunologici lapte',,de obiceiin
9.".y 9i _ po"tnut"i ,)rornearn care aparusere.Cel 'de
(factori ecologici, nutrilia, factori de al treileamolar (,,deminte,,)apare
u*r"itiuf. ,l!pa pubertate,la orice varstA,
uneorinjciodatd!
factori hormonali,factori patologici "o"i"-"""norni"i,
etc.). Erupliadentarii,fenomennormal,esteprecedatdde salivaliecrescuta,
- noteazdo tendin[,i
.Se ,,seculard,' de iccelerarea C. 9i D, (1.9i G. I'ruatlocal (dureri.lanivelulganglionilorj, ugoaraindispoziiie. Mai rar,
mai mari la fiecaregeneratie). pot nota erupliidificile,cu agitalie,inapetenld,scurte
,,; ascensiuni
Fvaiuareacre$terii$idezvolteriise face prin comparareaparametrilor trrl )ft e
ilzjciaj copjtutuicu vatori(curbe)dereferinldoblinuteprin Lungimea(mdsuratacu pediometrul pand la 6_8ani):
studii["gl rdi;;i" .- ta na$tere:S0 (47_55)
sau - mai ales * transversale. cm:
standard(DS)descriugradulde dispersie - cre$terede 4 cm in primalund,cate3 cm in lunilell gi lll, Z cm in
, -Deviatiile a valorjlor studiate luna a lv-a, apoi minimum1 cm lunar;
rala de rredie (t 3 DS acopera99.7% djn totalitatea
acestorvalori). - la un an 70-75 cm.
Percentilele,folositein ,]nele tari, semnificd_ _
O" ,l - crescandincd cca. jo-j2 cm in al doileaan (aproxjmaiiv 1 cm pe
cop||a carurtatreeste situatala percentilul75 este """rplu
un copil mai"alnalt lun5),la 2 ani normalulfiind cupdnsintre BO-92cm (unii autori
decAlTSokdintrecopijide aceeagiv6rstd.sex. comunitaleqeoqraficJ cd ialia adulta,finald,va fi.dublulceleide la 2 ani);
,estrmeaz6
,(Si mai-scunddecat ceitatti25%). Corespondenlu p"r""ntfrioiiu OJ - intre 2-6 ani cregtereanualdde cca, 5_9cm;
este:-3 DS echivaleaze cu percentilul1; _2 DS cu perc"ntifuti; _i Oi - apo',in primiiani de gcoald,de cca. 5,5_6,5cm pe an;
cu percentitul16, iar + 1 DS cu percentilul84, +2 p5 'u:me?z3,,sallulprepubertar" (caredureazd1-2 an;,incepandde
p"r""niitrt SZ,
iar + 3DS cu percentilul 99. "u oorcerde pe la varstade .10ani la fete l2 ani la bAieti),cand se
$i
EvaluareaC. gi D. se bazeazein mod curent pe: maturitatea pot depdgi8-10 crn pe an.
scheletic:, ^
5-au propus diverseformule de estimarea lungimiiagteptate
dent{e,talie,greutate,perimefulcefalic(pC),stareade . la
nutritie,font""ub;.;: lrv0rsevarste:
Varsta osoase este celmaitjdel indicatoral creqterii.
Ea se evalueazJ farmula Geldrich(pentru copiii peste doi an') in care L = 8C+ 5 v
pnncompararearadiografieimainiisubiectuluicu
aflasestandard(numdrul (v = verstain ani, BO= lungimeala doi ani, 5 = numdruide cm
nucleilorepifizari,dimensiunietc.). Legatde osificare, cu
rn"ntiona, i"u copiul pard in perioadaprepubertara).
privire ia bolta craniului) ca fontanela anterioara :ur" :r::lu
' tormulaWeech:L (in cmr = 50 cm la na$tere.
in rnoJ noriJ 75 cm la 1 an, / I + 6 v
deschisala toli nou-nesculij(cca. 3 x 4 cm),inchizandu-se ""t" pana ilte 2-12 ani.
ta valia
de '18luni, iar fontanelaposterioardeste deschisdla de la na$lere(reprezentandcca. 30% din L .inata)se
na$te;edoa; la-;;;. ,.,.,^T9.'.u1
1123copii,avandoformdtriunghiulara qi dimensiuniO" ,r, l ' ^eazape ra 4-5 ani $i se l ri ol ea zape la . 3- 14
Z"grn*,ii ani.
se inchide,in mod normal,inainteavarstei de patru """ uJe$terea staluralaincetile$terapidpe la varstade 13 ani la lete gi
luni.
Denti,tia.Calcillcarea dentitieiprimareincepeprin a bai eti .i ncel andpe a 1/ - 19 ani Ja f et e {t a baiet ipoat e
sarcin6.Succesiuneaeruptieidentitieiprimareeste: - '
$aptealundde ' lI'.lnJnua.
.:. 1niloarte
."
lent. chiar dupa varslade 20 de ani). -a a feteor mai
rr'$tedupa menarh5,irl .r'edie
c.r 7.6 cn {extrenrele: 2,5_,17.8 cm).
Compendiu de pedj .'\'.ttcle ale cregterii gi dezvoltdrii

nraiaccentuataa mernbrelor
C-'reijterea modificipropoldilecorpului ( ;N se dubleazape la 4-5 luni,se tripleazepe la un an,se va quadrupla
la rla$tere,lungimea,,gezAndd" (vertex-fese) reprezintdcca. 70% cu 5 pe ia 3 ani,cu 6 pe ia 5 ani,cu7 la7 ani
i " . l ;r2 ani ,se va mul ti pl i ca
L totaid,in primulan cca. 66yodin aceasta,la 3 ani cca. 57%, iar .,u10pel a10ani .
'15ani cca. 50% din lunoimeatotala.
iDcetinirea cregleriiinG (asociatecu o oarecarediminuarea apetitului),
Jumetatealungimiicorpuluieste situatedeasupra ombilicului r,,l ;rtidupd varstade 6l uni , al a r m eazdadesea m am ele( ele pot f i
s ugar ,la niv e l u lo m b i l i c u l upi e l a 2 a n i , s ub ombi l i cpe l a 6 ani ,r,r' ,rtiexpl
i c i ca
ndu-l i -secd rnen, t iner ea r it m uluidin pr im eie3luni ar
imediatsub sirnfizapubiandla adult.Capulreprezintd1/4 din ,lrr,:c.a 14 ani, la o G de cca. 150 kg). Copiiicu GN sub cea normald
ncu-ndscutuiui. 1/3la2aoi si cca. 1/Bla varstade B ani. , ,.ul)creazd de obiceirapid(,,subponderaiii" pe ia 6 ]uni,prematuriide
S-au propusSi alte formulepredictivepentrutalia adulta,finalA: , r I pdndl a 10-12l uni ).
- TannerL adulid= L de la 3 ani x 1,87(la bdieti)sau 1,79 (lafete (,c de-a doileaan aduceun spor mediulunarde 200-250g (bdielii
- L adulE = (L la 3 ani x 1,27+ 54,9cm pentrlrbdieli9i (L la 3 ani ,r, rir primiidoi ani de viald,o G cu cca. 500 g rnai rnafeca a fetelor).
1,29\'t'42,3 crn pentrufete); l)!pd v6rstade doi ani,sporulponderaleste de cca.2-2,5kg pe an,
- Weec L adul6 = (0,545x L la doi ani) + (0,544x talia medie , | , l]tateaputandrdrnanestalionafeseptiimaniin$ir.Debutul,,exploziei"
+ 37,1cm (pentrubdieli)sau25,2cm (pentru
parinlilo0 fete). i, ',.ilcriiponderaleprepubedarecoincidecu cel al cresteriiin L.
Formulegi maisofisticate
iauin calcul9i varstaosoasea l)intreformulede evaluarea cre$teriiponderalemenliondnl:
Qivarstamame!la menarha. fot'trula Herman (pentfu copilul pesle un an): G = 9 + 2v
lnceperea adolescenteiaccentueazddiferen!eieindividuale (v = varstain ani),
cre$terein lungime. CregtereastaturalSeste mai accentuatdin farmulaWeech.G la sugar 3-12 luni = varsta (in luni) + 9; intre
de primAvard(cea ponderaldmai ales toamna),adesea notand 1-6ani = 8 + 2vt intre 6-12ani = 7v-5:
abseniacrecteriiin lunilede iarne. pentru sugar se poate folosi formula Finkel..tein,conJormcareia
Gre tatea (G)reflectecregterea tuturordimensiunilor,flindun G = GN + (varstain lunix 700)pentfu0-6 luni$i GN + (varsiain luni
indicatoral C (de aceease impunecantdrireade rutinAa sugarilor). x 600)pentru6-12 l uni .
Creutateala nagtere(GN):3-3.5kg (2.5-a,6kg). SJb 2.5 kg. /\pfeciefeastdriide nutriliea sugarului(mai ales)folosegteo serie
este consideratprematur.Unii numesc,,eupondera{" copiluicu GN ' i,. irrdicatori bazatipe G sau Ll
3,8 kg 9i ,,supraponderal"pe cel cu GN mai mare de 3,8 kg. GN ( G actualateala)
reflectdsiarea de nutritie9i de sinatate a mamei in tirnpul lndicefeponderal(lP\ = G idealdavArstei
este un iTnportart faLtorprognosticpentrumortalitatea I rr,,Irezi ntddeci greutatea core spunzdt oar evar st ei, nor m al f iind
infantilS.GN este influentatdde durata gestaliei,gabaritul mamei | | 1,2),
numdiul de sarcinianterioare,expunereamamei la toxine (
alcooi$.a.),atitudine,dlvergifactoripatologici
ca $i de o seriede lndicelenutritional(lN)= ,,_ e3"ryEY:38)
G idealaalaliei
incd neelucidali. (r'trezint5 deci greutateacorespunzdtoare talieigi indicdo malnutrltie
l , l rti i : de gradui l : 90-81% ; de g r adul llt 80- 71'h Si de gr adul lll:
/ a,t ),
Taliaactuala(realaj
suru-^nind in 7-'10zile. lndicelestatural (lS) = Taliaidealda verstui
Cregtereaponderaldcifreazd:
- cca.200 g septemanal(20-30 g pe zi), in primeletrei lunl ( (1.rlidcorespunzdtoare varstei,indicando malnutritie cronice,cu o durate
750-1 000 g lunar); ,l , ri e pul i npal rul uni ,degradul l .9 S- 91"k,
gr adulll: 90- 86%,gr adullll;
-- cca. 140 g sdptemanal(15-20g pe zi), in lunilelV-Vl (cca.500 rtlj%).
r unar ) ; P eri metrul crani an (P C ) ref lect e,in pr im ii 2- 3 ani, cr est er ea
- cca. 85 g saptdmanal(10-15g pe zi),'in lunileVll-lx (cca.250 , r(jefalului.PC cregtefapid,de la 35 (34-37)cm Ia na$tere,la 40 cm la
lunar ) ; .l ||ni (in primele3 luni el poatecreqtechiarcu 2 cm pe un6)9i cu incd
- cca. 70 g saptemanalinlunileX-Xll. r;rnp6nd la varstade '1 an (decicu 10-12 cm in pr|nul an, din care
"
',{)'/o in prirnele6 luni!).Ulterior,pentrua crestecu ince 10 cm, ii vor fi
Cornpendiu de pediatrie
r', , t{r ale cregterii qi dezvoltirii
necesaricca. 17 ani. Se estimeazdcd encefalulatinge cca. S0% din
Irirbilitateaindividualdeste pregnantd,inclusivin dezvoltarea
dim ens iunilsa e l e a d u l tep e l a 6 l u n i , c c a .6 0 -65%pe l a un an si cca. , ,, LrlLri
reproducetor (intre 13-16ani de exemplu,baieliipot fii uni
75-8090pe la 2 an;, volumJ de ,a na$terea creierJui ouble;du-se , ) ifa maturitatesexuad, allii incA in stadiulpreadoescent).
intre 0-6 luni, triplandu-se pe la 2 ani gi atingandmasa final6pe la 5 r, riterealineardinceteazdla aproximativ17 ani la fete$i 21 de ani
ani.Valoriale PC: 45-47cm la un an, 48,5 cm la 2 ani, cca. 50 cm la 6 , | ,' li, in generaldup6 terrninarea pubeddlii(16 ani a fete, 1B ani la
ani 9i 51 crn la 10 ani. , ). rlta ei filndfoade mica.
Perimetrultoracic (PT)este- la na$tere- cu 1-4cm mai rnicdecat
PC, ii egaleazdpe Jaun an, depdsindu-lapoi progresiv(aproximativ cu i I.lE$TEREA
CA PROCESUNITAR.Aprecierea
ilnali a C. $i D. se va
ata! cm cali ani are copilu). La na$tere,diarnetrultoracictransvers
este egal cu ce al anteroposterio., ulteriorprimulcrescandmai raoid r ,r .IfnezA (circumstantepre- gi perinatale,factoride risc, nutri.tie,
(pe la 6 ani raportullor devineccd. ',5). ,l, . voltarepsihornotorie etc.);
Perimetrulabdominal(PA):cca. 38 cm la naStere,44-45 cm la un , Lrri<:n clinic(tonus muscular,antropometrie etc.);
an $icca. 46 cm la doi ani (aproximativ egal cu PT), dupa care estenet , , L||rcne pa|aclinice(ORL,oilalmoogie,radiologie, tesl Guthrieetc.)
depdgit de PT. r,,,rl)retafe. Interpretarea,extremde impodanta,va avea in vedere
Suprafata corporali (SC), important6pentru posologiamedica- rtiiLrlcd. in mod normal,copiiidiferdlnu t intre ei (secvenlaC. $i D.
mentelor,este de cca. 0,25 m2 la naStere,0,5 m2 in primulan gi cca. .l' irceea$ila toti copiii,dar raia acesteiavariazdde la un copil a
'1mz pe la mijloculcopiieriei(Fanconi).O formula orientativa
este: , L1)$i ce uneie aspecte ale C. gi D. sunt nlaj intportantedec6t
SC = Tr x 0,92 (T = talia).ExistdnomogramepentruSC, bazate pe ,ll, lo (interpfetarea va lua totdeaunain ca cul 9i fdciofiigenetici).
cunoasterea T si G. i'.lir)1,de exemplu,in dezvoltareapsihicd,cel putln semnificative
Alte date somatometrice (antropometrice)folositeuneorj,sunt:plica rrrrlachizitiiemotorii (linut capul, stat in gezut,mers),rnai fidele
cutanatA, circumferinta garnbei$i a bratului,grosimeatr'cepsului brahial, rLr,l rrasticalia,capacitateade a rnanipulaobiectelegi - mai ales -
diametrul pelvin(biiliac), diametrulbiacromial (liirgimeaumerilor)Siaitele. I l,r ljsuicopiuluifaldde ceeace il inconjoarA, rapiditateardspunsu rilor
PUBERTATEAesteperioadamaturizdriibiologicea organ-olor sexuale ir, , rctiilor)sa e, putefeade concentr.are $i dezvoltareavorbirii.
Qia dezvoltdriicaracterelor sexualesecundare(sfarQitul ei marcheaza I I r ltele foarle largi fac dificilSseparafeanorrnalLllui de anormal.
debutuladolescentei). Pubertatea'incepepe la 11 (9-14)ani la fete $i ',1' v.rcxempletsugarulzambe$te la4-6sdptdmanj(cuexifemele: 3 zile-
pe la 13 (11-16)ani la bdieti,modelulflindpuiernicinfluentatde factori .r,Ii rndni ),gade nesprti ni tl a 6, 7 luni ( ext r em e:4- 12 luni) ,ner ge
genetici(,,modelulpdrinlilor"),climaticiSi geografici,de nutritie$.a. | .lrut a 12-13Juni(extremeB-18luni)qi pronunlScuvintesingulare,
Debutuleieste marcatde aparitiamenarheila fete$i a pilozitdlii pubiene ,r rlrcs, ia 12 luni,extremelenonnaiuluifiind 8-36 uni.
(pubarira)la bdieti. ,l;r i.ttare, fiecarecopil are un iip unicde cre$tere,care poatefi net
Existastandarde (Tanner g.a.)carepermitevaluarea stadiuluipubenatii | , l|l (le. norme"(in general,o cre$terenorntalaesteaptoapesinonimd
in funcriede dezvoltareasanilo..a orqaneto"geniraleexler|^e$.a . r .lriitatea,orice iniarziefesau oprirea C. Si D. intpunandprompla
..Ll qare a cauzeor).
La pubertate,crestereastaturalSrecapdtdrata de la varsta de 2 " 1,,
ratase va mentine'12-18luni, sporulstaturalfiindde cca. 10,5(7-12) I ! inlruincadrarea copiluluiin ,norntal",
rnajimporiantd decatplasarea
pe an la bdietiqi cca.9 ($11) cm pe an la fete. , ,n formele statisticemediieste ca acestasd fie plin de energje,sd
,Lrr(uzeoboseald$i sd emaneacea,,joiede vivre"caracteristici varstei.
C. $l D. !N ANll ADOLESCENTEIimplicao seriede modificirifizice Itozvoitareapsihornotorie(PM).Evaluareaniveluluidezvoltdrii
(spre configuraliaadulte,finale),sexuale (maturatiadeplind,inclusiv Plvl
ps ihos ex ual d ),c o n c o m i te n t c u a d a p te ri cogni ti ve, emoti onal e, 'o,l,lriii,la loate varstele,evauarea comportamentu ui rnotor,a celui
, " rrrLivverbal$i a celui social-afectiv. Catevadintreachizitiilemajore
socioculturale de o mare cornplexitate(cre$tereakeptataa independentei, Lr' i ugarul ut:
noi motivalii$istandardecomportamentale, generandadesead la o Iuna:reflexde apucareprezent,reactioneazd globalla stimui,
in r elat iilec u p Ari n ti i ).Pro g re s i vs e c re e a zAsi mtul datori ei9i al urrndrestecu privireajucdriain migcare(pe un arc de 45-60.),
responsabilitalii (este necesardo abofdarerealist; din parteafamiliei prezintereacliidiferenliaiede piSceresau nepacere;
spre a evita discrepantele dintreagteptdrjgi rea izari,generatoarede a 2 luni: reaclioneazdla sunete,zambegtefigurllortarniliare,
conflicteserioase). qangure$te,ufmaregtecu privirea;
Compendiu de pediatrie '. r ', . '. t c a l e c r e s t e r i i $ i d e z v o l t d r i i

- la 3 luni:,,Iinecapul",i$i recunoagtemarna,se joacd cu mainile, j 0 uni : pri nde mi ngea S i -o ar uncd, r epr oducepoezii scur t e,
emite sunete voioase: t.rrnoastesensU lpl U ral ul ui ;
- la 4 luni: $ade (sprijinit)perioadescurte,intoarceprornpt .l(i uni: poate urca o scara folosindalternativpicioarele,poate
spre persoanacare ii vorbe$te,Stirnulat rade,,inhohote"; lxrdalaun triciclu,repetedupdexaminatortrei clffe,punefrecvent
- la 5lun i : i $ i ma n i fe s tdb u c u ri ai n mod zgomotos, IrtrebAri,i9i cunoaStesexul qi varsta,relateazdsitualiidin viala
persoanelestrainede cele familiare; u, se apfopiein rnod activde alli copii;
- la 6luni: se'intoarcede pe spaie pe burti, trece jucdriadintr-o I)o la 4 ani numArAcorect 10 sau mai multe obiecte,deseneazd
mand intr-alta,gade (uSorsprijinit)timp indelungati lrrluricu liniioblicesau frante;
- la 7 luni: gade (in $ezut)nesprtinit,se uitd dupd jucdriacare !a , | 6 ani incepe s6-9i dezvoltecapacitateade a ,,traduce" noliuni
scepat, en]ite sporadicsiiabe, sustinutde axile ste in picioare, ((ioncepte)abstractein cifre $i structuriconcrete(de exempiu
arata preferinldpentru unele persoanefiucdrii),cautd in mod rLrnetul,,T"in iitera,,T"9i ideeade,,2"in cifra,,2"),
s6panegtefdre
activ contactul familiar; ' litc.rlate Loatetuncliilemotorii,apare gandirealoqica.
- la 8 luni:se intoarcede pe burtdpe spate$i invers,igi recunoagte
numele,exprimi bucuria,piangecand este cedat, I libliografieselectivi
- ia I luniisuslinutde axileface migcaride mers,se ridicdsingurin M-E.et al: PediatricMedicine.2tu
Ed. Williamsand Wilkins,
picioare,apucd obiectelecu douA degete (,,pensadigitala"),iqi ^\/l:llY
I t,rl ti more,1994.
rnanifestadorintelein mod hotdrat; l r llRl\lAN,R. E. et ai (Edts);Nelson-Essential
of Pediatrics,
2'd Ed.
- la 10 luni:umbl6in patrulabe,inlelegeinterdictia, gdsestejucdria \,V Ll.SaundersCo, 1994
ascunsdsub Oervet,inlelege cuvintelefrecventrepetatede ( l( )FU, E.; CIOFU, C.r Esenlialulin pediatrie:Ed. Med. Ama tea,
din jur; \') t) /.

- la 11 luni:mergetinandu-sede mobila,inletegecatevaordine i ;l aJRMANEANU, M. et al Pediattie- patteaa 2-a. Ed. DidacticaSi


simple,pronunte spontanprirnulcuvantcu sernniflcalie
precisd; 1' r' rl agogi cd,
1996.
- la 12 luni:mergelinutde mana,aratd(la cerere)dup5p;rti ale r TIiDACHESCU, F. (sub red.): Pediatrie.Ed. Nalional,Bucureqti,
corpului(ochi,nas sau guri), vocabularactivdin doud cuvinte t,r1)8.
s ens , | ( rWERY G. H: Grov'th and Developmentof Children.7,hEd Year
Dupd varstade un an, jaloanelesunt: lr()okl\y'edical Publisherslnc., 1978.
- '15luni:mergebine,nesprijinit, se a9azdqi se ridicdsingurde pe WAfSON, E. H.; LOWERY G. H; crowth and Developmentof Chil-
podea, vocabularpasiv irnbogSlit,folose$te,jargonul",solicitd ,/r'rrr.51hEd.Year Book l\ledicalPub|.,1972.
atentia,vocabularactivcompusdin 4-6 cuvintecu sens precis;
- '18luni:incepesii alerge,urcd gi coboarS(sus,tinut) trepte,
la cerereun obiectfamiliar, vocabularactivcompusdin 8-10cuvinte.
cere olita la timp, ii placjocurilecu alti copii;
- 21 luni: alearg5libet poate mergede-a-ndArdtelea,
la cerere un turn din patru cuburi,fonneazdpropoziliidin
cuvinte(substantiv $i verb);
- 24 luni: urce 9i coboardsingursc5rile,se urca singurpe
pe pat,construie$te turn din 5 cuburi,facepropozitiidin 2-3
(substantiv, verb $i adjectivsau pronume),executAmici
casnicej
- 27 lunl incepe sA pund tntrebiri, i$i cunoaSteqi i$i pronunla
prenumele,formeazepropoziliidinmai rnultecuvinte,iFivorbegte
singur cand se joacd;
| h , , , . | l tt i a s u g a r u l u i
^
r fi,1, r{intale).Acegtiacizi gra$iesentialisunt precursoriiunor substante
2. ALIMENTATIA SUGARULUI 'r
r, ,,,,,rnoizisau eicosanoide) care sunt mediatorichimiciasembnetori
t,''rr rDilorqi reglatorimajoriai multorfunctiitisularegi celulare(ei sunt
| ,, ' (r.iori ai prostaglandinelor, leucotrienelor $i tromboxanilor).
2.r. ALTMENTATTq. Naru-RAr,Aa sucARULUr | .,)rrtinutul
optimde acizigragipolinesatura{i (pUFA)9i de metaboliti
(A. Georgescu) ,,l.rrt lungai acestora(LC-PUFA),prezentiin LM, ii conferdacestuia
Perioada de cre$tererapidd care caracterizeazeprimele luni ' LIricin ameliorareafUnclieineurologicegi Vizuale.
nagtereconferdalimentaliei lit)idelereDrezintdcca. 40% din sporul ponderalal sugaruluiO-4
sugaruluiun rol crucial(un singurex, r rl.I )roteinelecca. 11V.gi apa cca.45ak(intre2 Si 3 ani lipidelereprezintd
in sprijinulacesteiafirmatii:creierulnou-ndscutului la termen ,l,,.ll t'%,proteinele21o/,9i apa 68%\.
10% din greutateaacestuia$i consumd44yo din totalul
Ir)buie rnereuavutin vederefaptulcA marilenevoinutritivepentru
energetce bazale_pe cand la adult reprezint62% din greutate
'19%din totalulcheltuielilor 9i ,, ..t,)rcSi dezvoltare(C, 9i D.) fac sugarulmic deosebitde vulnerabil
bazale). ,. l )nutri l i e.
in primulsemestru de viatd,sugarulpoatefl hrdnitnatural(
la.san),artificial(lipsittotal de lapteleuman) sau mixt (combinalie lrrcteineleLM sunt - Si ele , in cantitate ideatApentru C. $i D. in
; t,r . r.ca.50% dintreAA lapteleumansuntAA esentiali,aflatiin propo(iile
celordouAmoduri),ulteriordiversificareaaducandu-ltreDtaila
adult ului. ' ,t,l rrr,) (l ntreei ) pentruC . QiD .
l',.)zenlalactoferinei, a taurinei,a glutaminei,a cazeineide tip beta,
Definiliaalim6ntatieinaturale, dupaOMS$i UNICEF, estee r r.rlrrrrtului lactoser/cazeind de 60i40 in laptelematur (chiar9O/10in
de strictd.Astfel,alimentalieexclusivla sansemniflcd folosireaexcl ,, ,.itru)S.a.,ii conferiiLl\l calitdtiuniceSi inegalabile.
a lapteluimatern,fdrd adaosde apd, ceai,sucuri,fdrd utilizarea
sau suzetei (este demonstratrolul nedorital suzetei de a scurta GlucideleLM sunt reprezentate preponderent de iactozd (care
I irtaazd aproape 40o/odin totalul energetic al acestuia).Lactoza gi
alirnentatiei la san). ,l,t,r:aharideleLM permit dezvoltareaflorei colice tipicea sugarului
Sugarulcare,pe leng6lapte matern,prime$teape sau ceai nu
I lrrl:ntatnatura: Lactobacillusbiffidus,flordcare-iconferecerteavantaie
este consideratalimentatexclusivci predominantla sanl
ir'rIto ogice $i protectoare.
Avantajelealimenta{ieinaturalesunt covargitoare ar puteafi
^ cinci categorii: avantaje pentru 9i Continutulmineral al LM este reprezentatde o sarcinAosmolard
in copil, pentru mamd, pentru
pentru societate $i pentru mediu. r, ')lJ mosrn/l(325in laptelede vacdl), cu un rapoftCalp (2/1)ideal,cu
,r, ,ixcelentcoeficientde absorbtiea flerului(> b0%),cu calitdfioptime
l, nrinerale$i oligoelemente (zinc,cupru,seleniu,cobaltetc.).
l. AVANTAJELEPENTRUCOptL suntinegatabile. Acestfapta
ca in ,,Convenlja Continutul vitaminic al LM este $i el adecvat nevoilorsugarului.
asupraDrepturitor Copilului,,
(semnatd$i de Aon nlte calitetialeLM:
se se stipulezeexplicitdreptulacestuiade a beneficii de acest
(minune)ai naturiicareeste laptelematern,elementconsiderat totdeaunaproaspetSi la indemand(irnediataccesibil);
pentrusupravieluireaomenirii". nr irnpricdpregatirispeciale(igienasanuluieste suficjenta):
temDeraturd ideald:
1. CrestereaSi dezvoltareafizica a copilului sunt optimein
aseptic (lipsitde microbi)l
alimentalieila san,laptelematernavandtoateprincipiilenutritivenec
in cantitdligi propo4iiidealegi cu o biodisponibilitate nu determinealergiesau intoleranle;
maxjmd.Ultim . distributieenergeticdoptirnd(lipidelelwnizeazd cca. 55% din
10-20de ani au acumulatnoigi noi cunogtinte in acestdomeniu.Astfel t',1;rlul caloric,glucidelecca. 38% Si proteineledoar 7%.
- Lipidelelapteluimatern (LM)t- reprezintdsursa energeticama
l-M este cel mai frapantexemplude transfereficientde imunitate
a acestuia:pand la 50-55%din total; cca.50% dintreaciziigragi
Iipidelematernesunt acizi gra$i nesaturati(cca. +0% monosaturati. ' l i , l a mamd l a copi l (anti corpid e t ip lgA - secr et or ie,pr ot eine
-l0To.polinesaturati); | '.r(ileriostatice, ca lactoferina, complement,lactoperoxjdaze, ceiulevii
dinire aceqtia,doi sunt consideratj,,cheie,,:'a ,,1,:.)
linoleic(din care deriveacidularahidonic) ti de proteclie'impotriva multorantigenealimentare (rolantialergic).
gi acidulalfalinoleic
(din c ll|l exernplucare ilustreazdinega{abilul
derivd acizii eicosapentanoic$i docosahexanoic,cu roluri bioloo rol imunological LM: adultul
l,r )ducezilniccca. 3 g anticorpide tip lgA - secretoriar in primelezile
'l,r lactalie,colostruloferd copilului5-15 g/l de astfelde anticorpi!
Compendiu d a!!',, rt.!fi a sugarul ui

NB: Trebuieavutin vederece o seriede substante


Dotlrece r :;;rnetateamamei este influentat6beneficde aleptare:risc de
laplerematernumangi pot exercitaefectenoviceasupracopilL ,,t'' l,r san premenopauzalreduscu Soyn,iar de ovar cu cca.33Va.
(alcool,nicotind,cafeine,barbiturice, indometacin etc.).in plus, r' ,ti,rozaaparecu o inciden{ede peste 50% mai mice (riscul
s ubliniat ca s u n t e x tre m d e p u l i n e c ontrai ndi cati i l e absol este
. tr t Lt l5ak mai mic dace durataaldptdriia fost de >
(permanente)ale aldpterji,din partea copilului(galactozemia),( ' 9 luni):riscuri
,, rr l rrrr de masti te9,a.
din partea mamei incluzando serie de boli grave (TBC
active,septicemie,neoplaziiq.a.). III PENTRUFAMILIE:
CompozitiaLM variazd de la o femeie !a alta, de la o zi la alta, de ^VANTAJELE
,u{larulcare se dezvoltearmonioseste de cele mai multe ori o
un momentla altulal zilei gi chiar in cursulaceluia$isupt. l,rrnteafectiv6pentrufamilie:
2. Dezvoltareaneuropsihicaa copilului estesuperioarela , rvirntajeeconomiceincontestabjle (evitareacosturilorridicateaie
alimentatnatural.Studiiconvingetoare subliniaze: . I lrnentalieiaftificiale,a grijilor9i irosiriitimpuluigi a energiei
- inteligenla
superioard(scoruricognitive
mai bune); r'rt-tntCe);
- potentialevizualeevocatenet superjoare(activitatevizuale Driiiputineviziteia medic (mai pulineimbolnAviri tratamente);
mare): 9i
r Dnlbft(nu sunt necesarernanevrede pregdtire,sterilizare etc.j.
3. Legitura afective cu mama, creatd in timpul alaptiirii, este /\ i:ste avantaje pot fi crucialein situalii extreme (r6zboi,calamitriti
iegdturdtrainicd9i durabilA,care pare a avea consecintela mare I r :rnd sugarul al i mentat artif icialpoat e f i sever handicaoat
4. Morbiditateacopilului aliptat la san esteinfluentatdbenefic '', .,, . 1,i'itateaprocurdrii.pregdtirii.steritizdrijlapteiuietc.).
care atestA acest lucru sunt tot mai numeroase):
- riscuriincomparabilmai mic! de malnutrilie,boli diareice lV AVANTAJELEPENTRU SOCTETATE. CopiiisendtogiSi optim
de parazitoze intestinale,
afecliuni dentarelmalocluzii,carii,paradc lr v,,llati'inseamndviitorulasiguratal societdtii.O societatein care _
- incidentecu > 50%mai redusAa proceselormalignela var$a , 'rr' .rl'surd- nici un Sugarnu ar fi alimenLatnalural,ar trebujfie sd
0-16ani; ,,,r',rrcpreparateJe necesare,iie sd asigureproducerealor (costuri,
- patologierespiratorie
(SiORL)mai rard9i mai pulingrave; l,ri,logie,transportetc.). in plus, se adauge costurile(materiale
si
- astmbrongicAi diversealergii- multmai rareSi ln forme ' ' rl r, ,rl tel e)i ncomparabi lmai rnar i la sugar ii alim ent at jar t if ici; l
' I' Ll i tdte9i mortal i taternai ma r i) ,pr ecum cele. deocam dat 6
,i
- riscul de diabet zaharat gi de moarte subitd la sugar: de 2-3 1,. | [trevizute - legatede tulburdrilede comportamentgide afectivitate
,r:tte de privareade japte matern(aleptare).
mar mtc; ' r,li
- jnfectii urinare de cinci ori mai rare ln primele gase luni de
- la fel xeroftalmiagi alte perturbdrivizuale. V. AVANTAJELEPENTRUMEDTUimpticdpoluaremai redusd(nu
in prezent se vorbe$tedespre posibilulrol protector al 'rccesareambalaie,detergentietc.).
',,,r
naturalefatd de HTA Si ateromatoz; raceste condilii(Si datele care atestd superioritatea absoJutda
rl rl | ,)ntal i einatural esunt cu mult m ai num er oase)apar e absolut
ll. AVANTEJELE
PENTRUMAMAsuntSi ete notatepe mai , , ,:'rptabildrenuntareaintempestivd,nejustificatd,la aiiiptare(studji
" din
planuri: ' r ' re t5ri,inc.usivRomania.araE ca in cca.4oyodiotrecazuri,aceasta
1. Afecliv (psihoemotional):contactulfizicnemijlocit(,,pielepe piele ' ,'1.rstrofeestegeneratdde sfatulunuilucdior dindomenjulmedicosanitar).
prin reactiileernotionalepozitivegenerate,are efecte benefice(pe lrebuieamintitdase(iuneaunuicercetdtor(p M. DUNN,1980)care
cele asupra copilului)9i asupra mamei, diminuandriscul de ' , I deLinul al mentatiej'a sdn reprezintauniculsau cel mai imDor_
neglijaresau maltratarea copilului,ca 9i al stdrilordepresive ' ,' I l.$EC BIOLOGtCgt MEDTCAL din istoriaspecieiumanel. in l;rite
, ,rrrte s-a revenitspectaculosla alimentalianaturald.
t um . modatitatea
I il,rnarade hriinirea ,,puiuluide om,,.
2. Efectele contraceptive ale a16ptdriiating un nivel de proteclie
In poflda multor mituri,in acest domeniu,aproapetoate mamele
98%in primele6 lunide alaptare,spatierea
sarcinilor
avand r' I l,roducesLlficient lapte pentrualimenldliasugarului,cu conditiaca
beneficeasuprasdndtdtiireproductive
a mamei.Conditiaeste ' '.la sd sugeetcient...lacerere (existdo rilatie
direct5intrecantitatea
ritmicd (,,Iacerere").
i,.lapte maternsuptd Si cea produse).
30 Compendlu de
Alllllt'rrlnlla sugarului 31
Factoriicare influenleazd beneficcantitateade laptematern
- punereaprecocea copiluluila san (in primele30 minute ]. ). M I'DICAMENTELE SI ALIMENTATIA NATTIRALA
naStere); (,A. Gorgescu,I. Ardeleanu)
- suptulfrecvent(,,1a cerere"),in mod normalcei mai multi l. Modicamente contraindicate (efecte adverse serioasedescrise
cer'10-15 supturipe zi; xr i ,rrlioipatepe baze leoretice)
- tehnicda aleptariicorecte;
- stareapsihicda mamei(calm,armonie,incredere,satisfactie A t ttl0litmtne
t Doxepin Metilamfetamind
- excluderea suzetei,tetinei,apei,ceaiului,sucuriloretc.,in prim{ Doxorubicind Metotrexat
4-6 luni de viald (candsugarultrebuiealimentatEXCLUSIV (si rulldg Elgotamind (fumatul!)
Nicotine
san). Itrrr Estrogeni(in doze Phencyclidind
Promovareaalimentatiei naluraleimpuneeforturisustinute '||tocraptind
mari)
a intari,,cultura
aldptdrii"gia o apdrade,,culturaalimentatieicubib l . l r lh)loslamidd Heroind Phenindione
Legatde se impune a se precizacd doardouasunt I l r lli )lil)orind lmunosupresive Radiotarmaceutice(izotopi
'mituri'',
carepot alestao insuticienta cantiiatede LM: radioactivide cupru, iod,
1. curbdponderal6nesatisfacatoare, dar in conditiile:- fie technetius.a.)
aflatinc6 subgreutatea de la na$terela verstade > 2 sdpt L l l rrrrrl
l i di nd lndometacine Tetracicline
fiesporponderal < 500g/lunein primele 6lunisau< de 250g I l rrnnstind
l loduri Tiouracil
2 cantdririspatiatede minimumdoud sddemanisi l rl ri stam
2. oligurie(< 5 micliuni/zi), cu urinefoarteconcentralegi r.lrI Litium VitaminaA+D in doze mari
mirositoare. ;t na l\4eprobamat
Celelaltesemne invocateln acest sens (,,lapteprea slab sau Methimazole
gras",,,albastru,,s(ar care lipe, este agitatsau nu pare
dup-esupt,,,probasuptului"$.a.)nu au nicio valoarepractid.
2. Medicamentede evitat sau de administratcu mareprudenle
Inconcluzie, treisuntelementele fundamentale legatede ali (l,r',' diliilein caremamaSicopilulpotfi monitorizati)
naturald:
- indicaliaei absolutein - practic- toatecazurile;
- respectareaprincipiului suptului,,lacerere"(orariilearbitrare
fdceaudecatse probezeignoranlain domeniu)9i A lhroquinone
- durataoptime:4-Oluni(caalimentatie exclusivdlasan)Si
duDevarstade 2 ani!
Studiide biologiecomparatedemonstreazd ca primatelemari A | l l i mi t
aldpteazdpuiipandla varstacatear corespunde la copilcu varstade
6 ani!
ln incheiere, un argument indirect care subliniaza
absolutSi inegalabilda LM: toate progresele(uria$e!)fdcutede
dustriaproducetoarede preparatedietetice(formule)pentrur ll' rnzodiazepine
in
(progresecare au salvat- incontestabil!
- milioanede vieti.ale rl).,,cma (echivalente
carenu puteaubeneficiade acestdar al naturii"careeste LM)au rr| |peste10 mg
- de fapt- realizareauneicompoziliitot maiapropiatede cea a
uman.LM nu poateti niciodatd
egalatca aliment,,viu',,
biodisponibil,creatorde inefabilelegdturipsihoafective,cu o
carediferenet la lnceputulunuisuptfald de sfargitullui,deciin
de numai10-20minute!
qe Alhflol|l lla sugarului

NB: Efecteadverseminorepot fi anticipatepe baze teoretice fi Modicamente "sigure" care pot fi administratemamei care
cazul:aciduluinalidixic,aminofilinei,aminoglicozidelor, ilnt,t'!,r/;rdeoarecefie nu se excretein lapteleuman,fie nu se absorb
antiulceroaselor(antagonisti
ai hidrogenului),
ca rltsr ,ilr sugar,fie realizeazdla acestanivelurifoartescdzute,ferd fecte
carbimazolului, ''
cotrimoxazolului,
izoniazidei,keloconazolu i
i l [l l r l rttr.
propilthiouracilului.
A ' l ,l l ol i c
3. Medicamntecare pot diminua (suprima)lactalia: A' I
plusprogesteron
estrogeni p.o. A rrl l i rr;i rl e

4, Medicamente probabil ,,sigure',, dar care trebuie A|lllr'rrrctice


cu prudente
ArrllllrD(Jice
l,,r,lr
I k 'rrzodiazepine in
rI r,,'I Inici(echivalent

l )l r
l l t,1,t- halatorii

I l r,l i l -

Antiinflamatoare (; l l l ospori ne
nesteroidice(alardde ca cel anti-tifoidic
celeinclusein alte sau vii, atenuate,ca

| ;r)rticosteroizi
lIl)Ilatoriiin doze mici
(; r

5. Medicamente care nu potfi clasiticate drept,,sigure" din Blbliografie selectiva


informatiilorinsuficiente AmericanAcademy of Pediatriccommittee on Drugs: The tnnsfer
of drugs and other cheinicalsihto human milk. Pediatrcs2001; 108:
It.776 - 789.
STOLL,B.J.;KLIEGIVIAN, - Ihe Newbomlnfantin ,,Nelson
R.N4. -
Textbookof Pediatrics"17'hEd., Behrman,R.E.; Kliegman,R.M.i
JensonH.B. (Edts.)WB. SaundersCo.,2004,p.530,
NICOLL,A.; WILLIAMS,A: - Breasffeed,'hg. Arch.Dis.Child.2002i
87: p. 91 - 92.
WILSON,J.l; el al. - Drug excretionin human milk. clin. Pharma-
cokinetics,'1980;5: p. 1 - 66
Compendiu de ,\i,,,.. tatia sugarului

2.3. ALIMENTATIA ARTIFICIAL,{ SI DIYERSIFICATj,


lr l)lus, P din LV conlin in cantitatemare o frac,tiunedenumitd
(G. Oproiu) (alergizanta),absentacomplet in lapteleuman gi
' r.,l.,otoglobulind
2.3.1.Alimentatiaartificiald , rNabili de o patologiecomplexd,cu implica,tii:respiratorii(rinite
Candalimentatia naturaleeste (dinmotiveleexpuse)impo ,r,'rr;;iolite- astm bronsic)i digestive(diarei acute sau trenante,
sugarulva.trebui.sd primeascelapteleuneialte specii,in spetd ' | ,,rirctii intestinaleoculte,explicandanemia constantaa sugarului
de vacd (LV), cu toate neajunsurilelui care, sintetizate.constauin: , rr,,rrtatcu LV),imunologice:trombocitopenie,
hemosiderozA pulmonara
1. cantitate de proteine de trei ori mai mare decat in laptele , i,)rn Heiner);sindromulrno(ii subite(al6turide alli factori;hialus
(LU: 34 g/l fald de 9-10 g/l), necesitandtansformarea h 'r,, r,,krgicetc.);dermatiteeczematiforme, coliciabdominale(existenia
in uree, glucozd, acizi, ceea ce determind: I ll ,r unor anticorpispecifici
lgAs contraproteinelordin LV: Linberg
'
- suprasolicitareahepatica cu hipertrofie; t r, jj)
* hiperamoniemie;
l,rrtlnogiobinele,
considerate o adevaratearmatdinvizibildde apdrare
- acidoza metabolicd; ,,rtrrrrl':ctioasd,
se gesesc in cantitatemice in LV fiind distruseprin
- deshidratarehipertond(toatemaifrecventela nou_ndscut , ,l I 11)sau prinacliuneaenzimelorproteoljticein procesulde digestie.
9i
mic). lr l)lus, proteinele rarnase nedigerate in procesul de digestie
2. incdrcetureosmoticemare (proteine+ siruri minerale:SM)
suprasolicitare ' 'r.,cazd dezvoltarea florei de putrefactie,foarte bogati in E. coli,
renald.
3. cantitatemicli de hidrocarbonate(HC):4e fatd de 70 g/t,n( ' ,.rnd frecven{acrescutea bolilordiareicela sugarulalirnentatcu
suplimentarecu zaher Syo, cu urmdtoareleconsecinte: | se afld in cantitatesensibilegal6 (37 g/l in LV, respectiv
- dezvoltareagustuluipentrudulce(LUesteun lapte,,pulin 't)idele
dulce ,li in LU), dar cu structuranet diferitdprin propo(ia mare a acizilor
lavorizareacariilordentare; "
' 1r, .r 'raturafi(AGS 65/AGNS35), iritanlipentrumucoasadigestiva9i
- stimularea adipocitelor (obezitate). . l,rlofide calciu(explicdfrecventacrescutda rahitismului la sugarul
Pentru loate aceste motive s-au impus corectii reprezentate ',
, ,,,,ltat cU LV).
procedee casnice (LV lapte praf _ Lp _ conventional)
sau i lrr (iompozi.tia lipidelor gi acidullinoleic,acid gras esen,tial cu
(largagame a subslitutelorde LU). procedeetecasnicevieazd:
, ' Ir lormareaaciduluiarahidonic
'ntre (matureazdSNC), in accelerarea
concentraliei de proteine prin adaos de mucilagiu de orez (2_3%)
I r " ,,rnrlui de cregtereetc. in LV propo(iaaciduluilinoleiceste de 5 ori
cregtereaconlinutuluiglucidic prin suplimentareacu zahdr 5i". Asifej ,, ,, rrrci fatd de LU .
se respecta
principiul
(suslinutde
uniiautori)
alcelordoiHC.Rolul ( ilucidele (hidrocarbonatele) din LV sunt: in cantitatemicd (48 g/l
este coreclarea surplusuluiproteic ai de sdruri minerale pe de o pa I ,., i1,r70 g/l in LU) 9i sunt reprezentate numaide lactozd(degradarea
Si de echilibrarea valorji caloricepe de alte parte (650 Kcal/t LV faid r, rl.r ir acesteiaexplicandintarzierearnielinizerii SNC).
aproximaliv
680 Kcal/lLU). l;.rrurile minerale (SM) sunt in LV in cantitatede 3 ori mai mare (7 g/l
Asocierea celor 2 hidrali de carbon ofer5 in plus si alte r ,t 1 1lr)2 g/l in LU). Aleturi de proteine,ele contribuiela cregterea
raport optim calorii/proteine,digestia cazeinei (LV = lapte cazeinos
reducereaalcalinitdliimediului intestinalcare favorizeazj multiDlicare " ,f,rl;rritdfii, tfadusdla sugar prin nevoicrescutede ap5, interpretatd
' t,'. .rl rle mame careincearcasd-ipotoieascd seteatot cu lapte(inchide
florei microbiene patogene - Esterichiacoll _ (hidroliza lactozei din
,,,r, Lrlvicios),depe$indfunctiilerenaleneperformante Ia sugarulmic.
beta lactozd in alfa lactozd este rapjdd in LV nemodificat,ducand la
| ', I r nociv al S[,4revine in primu] rand Na care pune lemelia HTA
inhibareafloiei bifidogenegi cresterea florei patologice). ,rvati la adultulalimentatin primele luni cu LV Ca ciul (Ca) $i
Date sumare despre principiilenutritivedin LV: '1,'.,
t. l,,rul(P),degisuntin cantitatemare(1 250/960)determindun raport
PI919,-l"t^"
(P) sunt constituitepreponderentdin cazeine(lactoseri
^ = ZOI8O). r'.rt' r:vat(1,2)cu limitareaabsorblieiCa, explicandalSturide ceilafi
9 in LV cazeinaprecipitA sub actiunea pH-utuigastricin | ' 1,,ri,instalareaprecocea rahitismului carenlial.Cantitateacrescutd
m.a1,Oreudigerabite, impunandin locutorarutuita" ifa
!9m31e ,l, l ' Ii]vorizatd de capacitalearenaldlimitata,estefactorde risc pentru
danalimentatia naturale, "erere;
un orar rigid,cu pdstrafeaunui interval de r.rrri rneonatal S (convul si i ).Fe( f ier ul) , deSiest eincant it at eapr oxim at iv
minimumtreiore intresupturi.
, ,1,rlrrcu LU (0,5mg/l),are o absorblieredusd(5-10%)datoritdexcesului
Compendiu de 37
de proteine.Zincul este in cantitatesimilard (2 mg/l ) dar lll Formulespeciale (,,lepturi-medicament").
biodisponibilitate
reduse,explicandacrodermatita entero l\/ Formulepentru prematuri,
(conditionale
genetic). l,);rtcsunl instantSi nu au nevoiede adaosuri(MO,zahdr etc.).in
Mtaminele sunt bine repfezentate in LV cu exceptiavitaminei Ir', llJ (le versti, formulelede lapte au: continutde proteineadaptat
'14Ul/|,nevoiazitnicea copilutuifiindde SO0-1OOO
(aproximativ Utit), r,,vi,rlofnutritionale, au adaosde AA esentiali,au osmolaritale scazutd
vitamineiC (distrusdparfial prin fierbefe)9i a vitaminei E ( t,rlr ,,xlragereaunei cantitdtide SM, lipidelesunt inlocuitepartialsau
de hemolizd). l,,t,r ,:u uJeiurivegetale (floareasoarelui,porumb,soia, cocos) mai
Ca o sinteze, multipleledezavantajeale LV sunt: alergia la | l r/i | (l i oerabi Je,
de vacd cu manifesterileenumerate,crestereaincidenteiTBC cu lrr rnare,formulelede varsta I se clasificein: formule adaptate
de intraredigestivS,care apare in consumulde LV nefiertsau tr rtrr(){)riu denumiteumanizatesau maternizate) giformulepa(ial adap-
tiert,leucemiacu virusbovin,incidentamai marea delicventei lrrl,' I le se deosebesc prin doud trdsaturi: cele adaptate au ca
9i schizofreniei
lpeptidein cazeinaLV similardcu factorulde lrr,[ ] ,rrnrbonatexclusivlactoza,iar cele partialadaptate:Iactozd,glucoze,
melanocitar,cu rol in activitatea dopaminergicd a SNC ,,rlr,ir,polizaharide (amidonsau dextrinmaltozd).
Microft)]. | 'r xluseleadaptateau raportutALBUMtNA,/CAZ EINA60/40deci sunt
Din acesteconsiderente, Comitetulde Nutritieal ACADEMI rrr,rlrrpordigerabiledar,in acelagitimp,sunt mai alerglcepentrucd au
AMERICANE DEPEDIATRIE recomande LVdupeverstade un an. r | ,,r(inutmai crescutde betalactoglobulind. Acest lucru il face de
ln cazuride necesitate impusede: situatiesocio-economicd in alimenta(iacopiilor alergici. Formulele de lapte se vor da la
imposibilitatea ',vll,rl
aleptdriila san, insuficientalapteluimatern( , r,r rrr,nedepdgind1 l/zi.Vor fl preferate.celecu continutde Fe intre 0,8-
traditionalde alimentaliedin {aranoastrd),se va recurgefie la lapl( t .' ,r\t/r.Formulelecu confinutscdzutde vitaminaC pot fl suplimentate
prafconvenlional (standard), fie la LV ca atare(de evitatin Drjmele ,'vr'||lralcu 30-50ml suc de fructe.
luni).LP convenlional va fl recomandat in urmdtoareleconcentratii:{ I )rrnulelede varstaa ll-a au o compozitieintermediar6intre L adaptat
la nou-ndscut, 10%la 1-4luni,integ'at(12-14o/o\ de la 4 lunisi 6 000 '
!r I V r;ivor fi oferitein cantitateminime de 500 ml/zi (fiinddate in paralel
Acestlapteva ti preparatintotdeauna(dup6varstade 2 . r.rrrrcntatiadiversificata).
inlervalin carese va folosiapdfiartd)cu mucilagiude orez (MO)2- "r
loate poartd inscriptionatdcifra 2. Cele care nu au nici o inscriptie
+ 5o/ozah* (Z). LVfolositca atareva fi supusunuiprocesde dilutie (l ',,[r 2) pot fi oferitede la na9terepan6 la varstade un an,
MO 2% gi indulcire cu 5% Z, astfel: | {,rrnulelespecialesau 16pturile-medicament suferdtransformeri
- 2/3 pentru NN (niciodatd1!)i , rrr kr fac utileln diverseafectiuni:cu lactozdpu1in6pentrurealimentarea
- 3/4 pentru1-4luni;integral(nediluat)dup64 luni9i 6 000 g. lr,rlll{)rdiareicesevere sau distrofiiavansate,formulelepe baz6 de
Esterecomandat ca atat laptelepraf (standard)reconstituit,cat hrl,r riuntdeslinatesugarilorcu alergiela laptelede vacd, formulele
laptelede vacadiluat,se nu depeseascd 750-800ml/24h, cu lilrrl lonilalanind sunt indicatepentrusugariicu fenilcetonurie etc.
unui intervalde 3-4 ore intre supturigi a unei pauzede noapte I lrntru prematurilla care imaturitateahepaticdgj renaldceremodificiiri
lungi.Va fi administrat in 6-7 mesein primalund,6 mese/ziIa 2-3 deosebite,lepturilesunt intr-o gami large, recunoscute
(sub5 000 g) 9i 5 mesedupevarstade 4 tuni. "ll|rrlurale
,Irl)rl addugareala inscriptionareaa unui O sau pRE (Humana O,
in prezentexiste
Dinfericire, o gamdlargedeformulede lapte, l'rlirlrtamii,Prematil,Alprem).
Fi substitutede laptematerncare ating perfecliunea fdra se ( l)ogitoateformulelesunt lSpturinet superioaredjn punctde vedere
ffuidulviu care estelaptelematern.Pentrucd perfecliunea cost6,toi ,rl rr)spectarii principiilornutritive,ele sunt alternativeartificiale.
inerte.
acestesubstitutede lapteau pre!ridicat,greuaccesibilincd,dar nu r,rr! nu pot oferi imunoglobulinele9i alti factori necesariapardrii
misum in care se nu insistdmpentruadministrarealor cel putin rtlrnfeclioase; se supun risculuide contaminare,au concentratiede
primele6 lunide viale,la copilulin imposibiljtatea de a primiLU. 'r
r',,x:romolecule asemiinetoare LU dar de microelemente greu de egalat
Didactic,formulelede laptese clasiflcdin: (vr',.imultipleprodusepentruprematuri).
l- Formulede startsau de primdvarstd,recomandate l.ractica alimentaliei artificiale: se folosesc biberoane, preferabil
s6ndtogide la na$terela 4-6 luni. rlr sticle,ugor sterjlizatela cald sau rece, tetine cu orificiuadaptat
ll- Formulede continuare (varstaa ll-a) de la 4-6 luni pandla r,' (Jereapiceturecu piceturd),se prepaid instantSi se pot line la
an, date in paralelcu alimentatiadiversificata. hltller 24 ore in biberoaneetanse,folosescca lichidde dilutieapi
Compendiu de lll||rFnllltln sugarului

fiartd9i rdcitdla 50-60",concentralia estede 4,5-5g la 30 mtde l, ) /\l ||r xrtaliasugarilorcu starede nutriliedeflcitare
va fl diversiflcat6
mesurila 90 ml pentruo concentratie de 13-15%). I ,Ir Lirr ri(:ulapte(fdindde orez)cu valoareenergeticdcrescutdsau
Alimenialiaartificialdva fi suplimentate
cu vitaminaK (ta t,l ,' ,rt ,,t(:creal erorti fi cate
cu fi er .
vitaminaD, fier,eventualfluor Laptelede caprd,bivolild,oaie r .urroa(vitd,pasdre)va fi introdusala sugariidiversificalila 4-4%
impropriisugarului(ex. L de capre determineo anemieseverd lrrri rrci de la inceput(sursede proteine9i fier)de 34 ori/sept.,
cantitateasc6zutede acidfolic). irrtlr,rl30-40g/zi.La8-9 lunipoatefi oferiteSi ciorbade perigoare.
I rr, rl l de pasdrese poate introducela 6 luni cu prudenlddatorite
2.3.2.Alimentatia diversifi cati t,rItrrIricd fiindprincipalabarierdde detoxifiere existdrisculunor
Alimentatiadiversificati inseamnd trecerea de la o alimentatie , rrrrl rrrni ndri .
dominant(exclusiv)lactatela alimentaliaconsistentd.in l',,ilLralb, proaspdtse dd in jurul varsteide un an,
recente,termenuleste inlocuitcu,,alimentatie
complementard", (./rll)()|ru$ul de ou, fierttare, se introducedup6 varstade 5 luni,
poatefi facutdcualimente
tranzitionale
adaptate
varsteigi trtrxl rj si v.
enzimatic,tie cu alimentelefolosite in alimentatiaadultilor.
Allnrsulse va da dupd varstade un an (potentialalergic!).
Momentuldiversificdriidifera in functie de laptele primit de llr,ir)rade vaci va fi oferitdla 4-5 luni in combinatiecu orezul
estela: 5-6 lunipentrusugarulalimentatla san sau cu formule
tr.r,;irtpentrusugariidistroficisau cu piure de legume.
lapte,4-4%lunipentrucel alimentatcu LP standardsau LV
I trrla B-9 luni pot fi oferitecu mdmdliguld9i catevalingurilede
Conceptul precoce,in jurulvarsteide 3 luni,SLa
diversificdrii ,, rl l ntend.
prinstudiilecareau eviden$at
atuurile ineficienla
echipamentului li'rrtol (de preferat preparatin casd) se poate da dup6 varsta de
(amilazdpancreafte)implicatin procesulde digestieSiexistenta
/ uni, cu biscuiliSi 5% zaher (se evitd iaurturilecu fructe din
de protruziecaracteristic
varstei,care impiedicdalimentareacu r rrrrrcrtl ).
Conditii de diveNficara'.
lrrtr,,{llrcerea alimentelor noiva fi adaptatdpreferinlelorfiecdruicopil.
- sugarperfectsdnetos,introducere progresivdmai lentd(5-7 pentrumodificareagustului(zaherin
vor evita compromisurile
pentrusugaruldiversificatla44l, luniSimairapidela cel "r,
pesteverstade 5luni, folosirealinguriteipentrualimentele l ' ' ,r' ,,,r1,hl egume!).
pregdtind astfel sugarul pentru etapa superioard, e lrillrl, nreselede diversjficarepane la acceptareatotald vor fi
urlrltrrr,rlltecu lapteieprimit anterior.
introducerii a doue alimente noi in aceea$i zi, evitarea
All||rrntele pentrusugarinu se vor sera (sare,Delikat,Vegetaetc.)
inaintea varsteide 6-8 luni a fdinurilorcu gluten (grau,oz,
in favoarea celor f5rd gluten (fdine de porumb, orez). Se !l vrr lr t)irsatepand la aparifiadintilorgi apoi triturate.
astfel manifestarileprecoce ale celiachiei,boal6 | ,,r r,vilat:dulciurile
concentrate la sugarSicopilulsubtreiani,beuturi
rl! rtlloirfo Si bauturicu arome de fructedin come4, ranta$uri, sosuri
genetic.
11tn,r|l, r;ondimentate, alimentecare provoacdaspiralia(alune,seminle,
- alimentulnou introdusva fi propus9i nu impus(evitd
psihogend). l,trlr, (hrporumb,bomboane,floricele,pufule{i),alimentealergizante;
r Ii ,,l,rlri,cacao,fructelemenlionate.Miereade albineva fi evitatesub
Alimentelefolositein diversificare
vorfi alesein functiede starea
.rl ,lrl (fisc de contaminare cu Clostridiumbotulinicum).
nutritiea sugarului.
l'r'!t'irateleindustriaie(,,papele") pentrusugarau: pref ridicat,sunt
a) Pentrusugaruleutrofic:piurede fructe:mere,suc de
piersicd,completatcu 1-2 lingurileBV saufaini cu glutendupe rrrrl,r rl,iflr compoziliastandardizatddupdcriteriiinternationale, securizare
flr,rlril, l)acteriologice, Si trebuie folosite in decurs de 24 ore de la
de 6-8luni,banane,kiwidupdvarstade I luni,piurede legume(
rl ohrl ti (l cre.
cartof,pdstarnac,dovlecel,spanac,ardei gras, fasole verde, !ir vll incurajaautoalimentatia de la varstade 7-8 luni(experienlain
verde,ro$ie,albiture,merar,pdtrunjel). rhr.,v( | lilrea propriului,,eu"),
Sunt evitat:zmeura, cdpgunele,fragii (datoritdpotenlialului
Mirrrava fi pregAtite psihologicpentrumomentuldiversificdrii, etapd
alergizant),perele, prunele, pepenele, ciregele (risc de diaree).
l||f'r r I diflcild,dragosteaei manifestandu-se cu rdbdare,darSifermitate.
I se va cregte valoarea calorici prin adaosul de unt sau lapte. :i0 vor urmdricurbelede cre5tere,stareagenerald,aspectulscaunelor.
li{l||||lrltl{ prolein-calorlcd

' M.rln tritieproteicd(MP),


ll,,lirrca de distrofieeste asimilatdde unii autodicelei de malnutrifie
3. MALNUTRITIA I'r n,,rr ( , rlorice(N,rlPC)
||i1 ,,l,,r,omneazA
sau protein-energeuce (MPE), termeni prin care
tulbuferilede tip carenlenutrilionale,determinate de
PROTEIN-CALORICA ,rr ,,ti,rt rrlimentar insuflcientcaloricSi/sauproteic(malnutrilie
..rt,'rr,,r,MPC)Si care figureazdin clasificarea internalionald
protein-
a bolilor.
(I. Anca. O. Racovilan,E. f.l.rIrrtritiaprotein-energetici (MPE)reprezinieun deficitcronicde
,rr,,rt,,r|rr{Jelic $i/sauproteic,caredetermindln timpo starede epuizare
ASPECTE GENERALE 'r l, ,lrluluiadipos gi a masei musculareale corpuluigi/sau limitdri
ale organjsmului(exemplu:
t'|,I lr,I r,r r),in scopulconservariifuncliilorvitale
Prinimplicaliilemultiplede ordinmedicalSi psiho-social,
tulbura r,i,t,r',rrir activitdtiispontane,reducereamecanismelorde apSrare
cronicede nutrilieale sugaruluimic reprezinteo problememajora rrrrllrrrl,,r;lioasd, lntdrziereadezvoltdrii neuropshice 9i aitefareacornporta-
sandtatepublicd. r,r,rrtrrlrrr social,reducereacapacitiliide reproducere),
Malnutriliareprezintduna dintrecauzelemajorede morbiditate [4]'l poatefi primard$i secundara"acute sau cronice,reversibil;
mortalitate
in lerilecu niveleconomicscdzut;numerulmDiilor t.rrl l rr,vr:15i bi l d.
,cemoranualinainleavarstei$colareesteestimatla celpulin14 il,tltI rilia primard este cauzatd de un aport alimentar inadecvat
InRomania, malnutri$aincdreprezinte
o problemdgravd,
cauzaei l,,,rrtrlrrul]tineteastdrii de sdndtate;ea rezute din alterarearela{iei
fiind subdezvoltareasociald, nivelul socio-economicscezut si. i r',rrrr,r,:opil,din carente educationale,sdrdcie,diete alimentarere-
numdr mai mic de cazuri, bolile cronice ce asociazd afectarea rlir' ri\4r$i tabu-urialimentare(etnice,religioase).
nutrilionale(SlDA,bolidigestivecronice,prematuritatea,neoplaziile) /'l,tlnulriliasecundarAeste consecinla unei conditii patologice
unelesituatiispecifice
(familiidezorganizate,mpii abandonali,nelegi tnlf, ttLrlocare fie impiediceaportulexogen al hranei9i utilizareasa,
malkatati,dependente ale perinlilorde atcoolsau droguri).V6rsta lr,, , r,'.,,1o prerderilesau cerereade energiegi proteine,astfel incat
de instalarea malnutriliei
la copiiidin Romaniareprezintdo caracte l,r,l r ]lrtrilionalidin dlete sunt insuficieniipentruacoperireanecesitelilor
importante cedetermindunprognostic prinperturitdrile
nefavorabil, p Ir',l,rl'{,licecrescuteale individului.
alecregteriicu efectasupradezvoltarii somaticegi neuropsihicela
adulte. | | K)LOGTA MALNUTRIIEI
Detinilie.Nu existeinci un consensgeneralasupra L Corenle alimentare
cronicede nutrilieale sugaruluigi copiluluimic. Calltativo
cantitative
Ptintulburarecronicede nutritiese inlelegeincetinireasau
I lll,llrlnln(I e maiernd P r o te l ce
cregteriipe o perioaddmai mare de o lune,cu o abaterede r rrilll.ilrtrreamicih alimentalia Dieta in excs/exclusivcu fdinoase
devialiistandardfaF de normalulvarsteisau cu o dejicientemai ,||lrll,.irrlil
sau mixtd
de10%fatdde valorile mediipentruvarsE. ,,rir,! r rtilliehipocaloric6- dilulii Diversificreincorccti (ferecame,gSlbenug)
Termenul de distrofiel , prima oard utilizatde autoriifrancezi.a t,r.,rlnraride lapte
A,r,,r,xl]psihogene Regim.rrivegerarieneimpusede familie/religie
folositmulttimpgiin Romania.Laoraactuale,termenulunanim A'r',r'rr| secundareunor boli Carenle proteice relative/pierderiexcesive
esteacelade mdnutrilie,introdusin practicapediatrice
de autorii ,lt I ll(:r, Severe (enteropatiiexsudative,sindrom nefrotic
saxonr. congenital,boala Leiner)
OIlilSdesemneaza principalele
formeclinico-etiologice
de I rlh,rr'l'nDlaaporvnecesar Glucidice
cronic6: , roIr;ut (hipercalabolism) Lapte de vac, neindulcit
1. Malnutritie
protein-calorice
([4pC); IIll,rl|;1rdedegluti.tie Aminoacizi esenliall
vllr I Jilrri recurente,persistente Tdri cu culturi agricole unilateralo(porumb,
r'llox, regurgil,alji
abundente mei, maioc)
1 Distrofie (dis-trophie) stare de nutrilie
necorespunzdtoare,m
Alr,rlllirlemucoaseiintestinale Acizl gragi esen!lall
- rrlrnI r'i(n,.de malabsorblie C ar e n l e se l e cti ve d i h si n d r o a m e l e d e
(malnut itie - nutritieincorecli). Ambiitermenisunt imprecisideoareceln
malabsorblie(proteic6,acizi gragi)
suntutilizalipentrua dennio starode nutrjtiedeficitard,
dar de lapt etjmologic, Alimentalje hiperproteici - opregtecre$terea
se referi gila stadb anormalede nutritiel.nexces,obezitatespreexemDL.
Compendiu de
Mrilr,'rlrlliaprotein-calorica 43
2. Boli Infoclioaseacuto9l cronice
l'!(licolestatural (lS)
Infecliileacutecu caracterrecurenl,dar mai ales cele
influenleazd prin multiplemecanisme(hipercatabolism
asociat Talie real6
lS=
scdzut inapetenld, procsulnormal
vdrsdturi,diaree,malabsorblie) TaIie corcspunzebareversbi(percentila
50\
creslere.
3. Afecliuni cronice neinfectioass I)||t);1acestcriteriuexistdtrei gradede MPC:
- boli ereditare de metabolism; r1;rrl ulI :90-95% ;
- unele cromozomopatii; rtrrrdul l l . 85-90% ;
- diskofiilemusculare; l l l = < 85% .
r1;tcl u1
- encefalopatiile croniceinfantile; h|(licelenutrilional(lN)
- bolile cronice cardiace, hepatice, pulmonare,renale. Greutateareale
4. Caronle d ingrilire Greulatea corcspunzAbareversbi (percentila 50\
Laoraactuald,termenulde
hospifa/lsm
esteutilizatoentru
a
efectele unei multitudini de factori nefavorabili dezvoltdrii l)llfi lN, malnutritiase clasiflcdin trei grade:
sugarului9i copilului. rl ri rdull : l N = 0,89-0,81:
Acegtifactorisunt,Tngeneral,produgide
,;r:rdul l l : l N = 0,80-0,71;
unuicopilin afaramediuluioptim- familia.
- copilcrescutin lipsamamei; l l r.rdull l l : l N = < 0,70.
/rr lcatorii utilizaljin mod curentpentrustabilireastatusuluinutrilional
- lncalcarearegulilorfundamentale de alimentaliecorecte; L,, I Is, indicatoral denutritiei cronicegi lN, indicatoral denutritiei acute.
- mediulin care cregtecopilul(familieseu nu) nefavorabil V ',,r1,) scazute ale ambilor indici denotd o asocierede subnutrilie
corecte; r r,,ri(:iicu deficitenutritionale curente,
- carenleafectivecronice. \ AIe metode antrcpometrice
APRECIEREA STARIIDENUTRTFE l\triiretrul mediu al bralului, mesuratcu ajutorulunei bande metrice
Apreciereast;rii de nuirilibse poatefacepomindde la |'r llr);ltateadistanleidintreacromion9i olecran,de relatiiatat asupra
de cresleredeterminatepentrucopiiisdndtogi. ,l r' .,vrrl tA lriesutul
i ui adi pos, cet gi asupr a m asei m uscular e.Est e
Metodede aprecierea steriide nutritie: roi |,rrirndatca unul dintreindicatorii cei mai sensibiliai stdriide nutrilio
1. Curbelestandardde cregtereale taliei,greutdlii, ,llrtriivlifsta de 1 an. Perimetrul< 13 cm, la varsta de peste un an,
" ffanianinfunctiedevarsta$isex.Deviatiile (DS)sau
standard Irt r,,,fltd un semn de malnutritie.
desemneazd abaterile de la valorile medii pentru populalia standE l'lntl cutanattricipita,lsepoate misura cu ajutorulgubleruluiSi ofera
ln prac.ticamedicaldcurentdse utilizeazdvalorilestandardcalculate l|l],, ralii asupra depoziteloradipoase.
bazaunor formulesimple. l'lh cutanat subscapular esle o determjnarece poate fi utilizatdla
2. lndicatorii antropometdci hl l tl r r f.
Gradulde severitateal malnutriliei
(bilantulnutrilionat)
se l0ale aceste determinerisunt de mice importantdin aprecierea
folosindu-se mai multecriterii. hl,llrlde nutritiedeoarecepot da erori legatein specialde starilede
Indiceleponderal(lP) l,l|,,rlridratare sau de deshidratale,
formeleedematoase de malnutritie.
Gre utatea reald a copilului "14'. Lrle extrema,boli muscularesau neuromusculare severe.
| \rimetrul cranian (PCJ- circumferintafrontoparietale,este un in-
lP =
idealApentruver d (percentila
Greutatea 50) 'ltllrl()resentialal cregteriiin primiitrei ani de vlal6,Tnmalnutritie,
rata
'h, ' r'rijterea PC se reduce,in concordanldc,l limitareasau oorirea
Dupeacestcriteriuexistetrei gradede N.4PC: rrrrl tl ri i i n l ungi me.
- gradu{l: lP 0,89-0,76;deficitulponderalestede 10-25%; lr primul an de viale, calculareaPC se face dup6 o formula cu
-
- gradulll: lP = 0,75-0,61; ponderat
deficitul estede 25-40%: Vdlr'rrrr:! orientatve:
- gradull'l: lP = 0,60;deficitulponderalestede peste4O%. T ( cnl , ^
PC(cm)=
---ru
Compendiu de t a l | | " r , r l l , ' I 'r o t e l h - c a l o r i c i

pentruvarsta
Raportarease facela curbade normalitate Itrrllllr rrr,'ryrrr:;?i),a modificdrilor fanerelor2(hipercheratozS, atrofiiale
zatoaretalieicopilului,calculandu-se,in acelagitimp,9i raportul fHi,rl,'r',rlrI r llriior,depigmentdri alepiiruluigi pieliicu aspectpelagroid),
cranian/perimetru torac,c,supraunitarpand la 1 an, subunitar i|','lil l|l,r',rrrlare,anorexieseverd,apatie,hipotoniemusculard(abdo-
verstade 1 an. t||rir t,r('i,oIrr'rntprin hipotoniemuscula16,hepatomegalie, distensia
Perimetrultoracic,maipullnimportant in sine,se determind 6trq,,t,'rir l (.;l i nal e),anemi ehi pocalcem ice Si alt e def icit em iner ale.
valoareadiagnosticd a raportului
PC/PT.Determinarea se facela | { '.|rr |lr,rrasm,rezistenlascdzut5la infectiigi toleranladigestive
mameloanelor, in timpuluneipauzerespiratorii. .. 1 rl.rl,rv{)rizeazd episoadediareicefrecvente.
l,rrrrr lo intermediare(Kwashiorkormarasmic)
FORMELE ',,irl r:l)rczentatede forrnede malnutrifiesecundareunei asocieri
CLINICEDEMALNUTRITIE
in funcliede severitatea
carenleipioteice9i energetice,
de versta fl,,I,,,,1,.1rutfitionale9i a infectiilor recurente.Tabloulclinicconstddin
care s-a insialat, de durata carentei,de cauzele si rl.lt,rtlnrrri:ral 9ial cregterii'in lungime,edeme,hepatomegalle, modificdri
produceriideficituluinutrilional,malnutritiapoate imbrdca mai 41.,l,rr, r'1,)rsimilarecelor din Kwashiorkor
forme clinice: Alt,' l{)rmeparticularede malnutrltie
1. Nrarasmulnutritional; I tt..h,,li,,de feinoase
2. Kwashiorkori [1,r]rrl l l l i eprotei cei ndusi ide diet eleexclusivegi pr elungit ecu
3. Forme ,nlermediare. lilrr',, ,, t)r(-.parate in apd (grig,mucilagiude orez, fierturdde orez,
Marasmul nutrilional rrrril,rrl,r,ruili cu ceai, peine cu ceai).
Este consecinta carenfei globale energetice$i proteice, I tt,,ltofia laptelui de vace
Siminerale,cu duratdprelungitd
gi instalatdlavarstade sugar. I ',,.rlt,r dlntr-outilizareexclusjvda lapteluide vaca nemodificat3 in
maximaesteinke 6-18luni. ,rl1| ,, rl.r1,rsugarului,fljnd consecintacompozitjeiinadecvatea acestui
Dellcitulponderalestesever,IP < 0,60,cu pierderemarea l,'l,l, l.rl,rdo necesitAlile sugarului:conlinutulmarein proteinegi lipide
musculare r.rt , ,rI rl lir cantitatea relativscdzutdde Jactoza, ceeace determindoprirea
ti a tesutului
adipossubcutanat.
DacSdeficitulnutritionalprotein-caloric , r,:.ti,ll|r,iiperturbareaunor proceseintestinale,
se prelunge$te, se
gi deficit important al cre$teriistaturale. M:tlDutritie edematoase
Nu suntasociateedeme,hipoproteinemiesau hepatomegalie, Lli.itsociate sindroamelorde malabsorbliecronicd din fibroza
bolnavilorfiind cu abdomen excavat, tegumenteuscate cu i ,' .1, | ,l e pancreas.ce' i achi e.
scdzutA9i aspect de falduri fiind posibiidconfuziacu pliul cutanat M,tlnutrilie proteice
din deshidratare, faciescu aspectsirrian.bulABichatabsente,hio ntr,rc in afectiuni ce se insolesc de pjerderi proteice mari qi
muscular5,copiii filnd apatici,iritabili,cu toleranteredusd la frig, pdr r'l',, Irlx)nsateprin aport:enteropatii exsudative, sindromnefroticcon-
uscat Si friabil, rezistenlascdzutd la infeclii,tolerantddigestivdsc6z lrr,rll,rl,l)oalaLeiner.
Formelesevere se caracterizeazdprin metabolismde foame l)lstrofia de rdzboi
cu hipotermie,bradicardie,bradipnee,hiporeactivitate. l:,tc o forma de malnutrilieproteicdasemenAtoarekwashiorkor-
Rdspunsulla tratame|t este in generalslab in primele3-4 luni, rllr tJrirnaoara descrisdcu ocaziablocadeiLening{adului.
Kwashlorkor
r)TAGNOSTTCUL pOZtTTVALMALNUTR|TIEt
Reprezinta formaextremd9l tipicda malnutrillei proteice,
consectnla: l ) D atecl i ni ce:
a) insuficienleinutritionaleproteiceprelungite; rr)/rrspecfr'a eviden{iazeaspectulde copilcu starede nutrjtiedeficitard,
b) infecliilor
acuterecurente sau cronicela un cooilcu I r''rlllkjiriletegumentelor, dirninuarea
saudisparitia tesutuluisubcutanat,
nutritionaloreexistent. l,r,l,r: l ti atitudineagenerald.
Afecteazain generalsugariimarigi copiiiintre1-3ani,fiind
: l.c rasa neagrS,aceasta form5 de malnutrilieproteicdduce la un aspect
prin deficit ponderal important,prezenla edemelorl , a
Lrrlrual piruiui; denumirea de ,,kwasihiorkor" provlnedintr-undialect atrican si
1 Datoritaedemelor,aspectuleste de copii ', . , . j ut n e - p e r r o $ u '.
prezentaedemelorlnsd I F?lri dilulla indulcirea laptelui vaci.
"grdsu(i";
nu xciude posibilitateaasocieriideshidratArilor 9i de
severe.
lllhrrtr tltu l,roteln-calorici
bl Determindriantropomefr,ce;determinareataliei a greutdliiI
9i
esenlialepentru diagnosticai incadrareain gradulde severitaie. rl ''l,tltr;ttl itnunologic.
calculeazdlq lN, lS $i se traseazecurba de cregtereponderala ll I tir lk nlitatea anumitor organe lrecvent afectatein MPC (Ucat'
staturale.Subnutriliaprelungitdin timp se manifestd prin afectar
$i fi i ttt tt,' t,;
curbejde cregterein lungime,iar reluareasubtratamentrecu lll | \'tLItt!4ierea unor afecliunice evolreaze cu perturbareacregterii
cre$teriitaliei este dovada eticjenlei masurilorterapeutice. llfllrl,rl.' (rrrrrioviscidoza, infectiaHIV celiachia).
2) Date etio.patoqenice: FNIN(;II'tIGENERALEDETRATAMENTINMALNUTRITIE
a) Anamne-zapoaleevidenliaprincipaliifactorideterminanti,?n( rt hri.lpllgeneralede tratamentin MPC
cu dateleamiinunliteprivindevoluliapre- perinatald,
9i conditiile I I lvr.,,I il,j profilactice
in MPC se spriiinepe 'unclionarea programelor
'
economicegideingrijjre,tipulaljmentatieilactate,diversificarea
(i ;h r r,rl,rto publicece irnplicaeducafia populalieiimplicate9i existenla
alin'enteleutilizate),
apoidateprivjndcomportamenlul general$i Urrrtr,,t.,lrntesociale eficiente. Promovarea alimentaliei naturalea
al sugarului(dificultd(i
in alimentare,vdrseturi.
refuzul $tltrlrliu rrr ;rrimele luni de viald este eseniiald.
existenfa
sterilorconflictuale
in familie. .') lrr l rnele severe de lVlPC,mesura prime de tratamenteste
bl. Exa.menulobiectiv complel va evidentia unele ele F6l rrll,rt(.i ((;ombaterea malnutri{iei) Tratamentul
9i nu etiologicd. etiologic
$i
caracteristicepentru malnutrilie: ll lt r rlllrrl (x)ncomitent cu cel patogenicatuncicandcauzaesteevidenta.
i) Tegumenteculeziunjsugestive
pentrucarenfespecifice l) M.r,(lriletratamentuluide urgentdse adreseazdtulburbrilorcu
ii) Edemeledin carenlele
protejcesevere; rl ft V l l l |l
iii) Tonusulgitroficjtateamuscularescdzutepropo4ionalcu .rt I t,'zrrchilibre hidroelectrice(sindromulde deshidratareacuta,
de autofagie; I rtl'()natremia, hipopotasemia, hipofosfatemia);
hipomagneziemia,
iv) Hepatomegalia secundardincArcdrijgrase din carenleleprot! l,) I r'r,/rxrhilibreacido-bazice;acidozametabolice;
v ) Hipot e rmi e , b ra d i c a rd i e , b ra d i p n e e, semne al e adao , ) Arirrrii severe:
organismuluila metabolismul de foamedin malnutritiile ,l) I Il )oDroteinemii severe.
vi)Regresulsau interzierea peformantelor psiho-moiorii ,lll v('l|]tiain paralela unor infecliiimpunetratamentulenergetical
cu deteriorarea
stariide nutritie. l ti t1,r l oti l
3)AlterArifunctionale
'.) lrirtilmentulrecuDerator este dietetlc.
Scederea toleranleidigestive prin atrofie a mucoasei intes
.a) l 'rlnclpiiletratamentuluirecuperatorfn M PC
mai ales cand se supraadugd$j infecliienterale.perturbdrilede l
l\ ! )ota hipercaloricd: necesarulcaloricin MPC variazeinbe 160-
(accelerareatranzitului),chiar in lipsa unei infeclii digestive,
lllll l,(,rl/,ai,putandu-seajungela 200 kcal/zi,in funcliede gladul NIPC
caracteristicesugarilorrratnulritiSiaparla adrrinistrarea d;etei:
varslet.In tormeleseverede malnLtrilje tl rhr rir,ltunsul Aceastivaloarese atingeprogresiv,
lerapeutic. incepAnd
aparreactiiparadoxale ce primele kcai/zi
la 2-3 zile in
l\ci)l/ziin 2-3 zile,cu crestere de 35
in sc6derea ponderald la cre$terea ratiei alimentare. 'ill ',(l (lo
bl Rezistenlascdzuh la infecliidin malnutritiasevera reatizeaze l|l||,llo tolerantadigestive.Revenireala necesarulcaloricnormalde
cerc vicios de jnterfavorizarea infectjilorrecurentegi a MpC. llr) lll(l kcal/zise face dupSatingereaunui lN normal.
4) Exameneleparaclinicesunt importante,mai ales sub ,') l)i( a boga6 in protene este eficienti in ceea ce privestereluarea
diagnosticului etiopatogenic ,i|l'Jll,tllponderalenumai cand este corelatacu aport caloriccrescut
al MpC.
al plu caren[ialbio/ogic: anem e, hipoproteinem rll, l', 40 kcali'l g proteini.Se incepede asemeneaconfom principiului
,. .Sind.romul cu 1 g proteinr/kg,in func,tie
de toleranfS,cregtereafiind
hiooalbum in e m i e , s c 6 d e re a fa c to ri l o rd e coagul are, hi pol i pem 1rrr11rrr;lvitdlii
hipoglicemie,carenle mjnerale lfrf I 1,ltg/kg/zi,pane a 3-4-sglkglzil.Se utilizeazehidrolizate de soia,
bl Bilanlul absorbliei $i utilizArii unor substanle nutritivo: | alimentehiperproteicecu valoarebiologiceinaltd(carne,formule
lipide, 'i/' 'rnd,
cide, bilanfuriazotate. rltlr rrk: de lapte).
c) Markerii de inflamalie.
dl Markerii intecliilor sau infestdrite parazitare I l{rrliilecu conlinutproteic> 5 g/kg/zisunt cbntraindicatedeoarecedetermina
rII,r('Nlr,hiperosmolaritate, acidoze9i deshidratare.
Compendiu de
fth,,,,,,1r"t" { ' l " i n-cal ori ci
3) ridicdprobternespecificein MpC deoarecetoleraf
,, lp:rtulglucidh
orgestva ,tt ,uit't.tr)it psih/bda copilului,in scopul recuperdriiachizitiilor
scezura prjn atrofievirozitardduce aproape constant
la | l d l t .r t,,rl ri cotrebui esd nu fie om is6 din planulde r ecuper ar e
intoleranldsecundardla dizaharjde.Se utilizeazd
rnr"oz"fr"riOa
concntratiide 5-10% (glucozd_ 10_15gltglziy respectiv l orrt,[, rrr,r:;rrrinutri l e ,ti onal e.
*,7-8 glkglzi) Cand toleranta a_0"/"(iruct( l'r il$rla stabilirea eficienleirecupereriiin MPC
este scazutdgi pentru mono: 'L'
(oeflcren!a de transport)se pot administrapolimeride glucoze, lt ll,,rrrr.rlizirrea scaunelorSi a tranzituluiintestinal.
maltoze,ce asigurieliberarea /r r ' ,rl ,r l ,,,nderal aascende nt d.in gener al. r eluar eacr egt er ii
moleculelor
de glucoiein organir
din formutede taptedetactozatu ftbfr' ,,1' tr' .l ,.rre sa ai ba l oc i ncepandcu a2- asaua 3- a sdpt Am ena
Pi* -"i.:?","* fpurti"L.*"totri I tn ',""'r.rl'.,rr|a scaunelor9i a atingeriivalori'oroptimecaloricegi
toteranta)cu conqinut
de ,"""r"h;;iJ"'-J;;;
ll.T!:-d"sau din preparate
grucoza ;;;r;;; ftnr',' ,'r, r rlr.i in carentereproteicesevere este posibilAo initial6
artizanalein careexistdpoiibilitaieacres
progresivea conlinutului
de monozahariO". Itlrl"", |' ,tr..Iate explicateprin regresiaedemelor.l\,4onitorizarea
in g"n.rf , ,;i;"[u]j;
la.lactozd
are locin catevaseptiimanlOeOieta se consoiiOlazJ lltrrln,r t,,l|r,rrrlei in functiede ralia de recuperareeste esenliali cel
minimum
9i plII t',r,,',l,' {)blinereaunui lN de 90% din normal.
34 luni, momentde la care se poate.incerca
trecereala
preparatde lapte cu lactozd. ll /\|r'll,,r;rreastatusuluiimunologicare loc dupA prima lune de
facein generat l dnrrr' ,rrt
.^-1)!:rt!!!pt1t9.se subformapreparatejor
r
degresate. McT-trigliceridele
cu lani medju de atomi de carbori
d | 1r,,,rl,crirreaneuro-motorie Si psiho-afectiva.
binetolerate, ht lrrrtlLrlIncdiuin care se obtine recuperareaciiniceeste de 6-8
dar nu asiguraaportulde aciljgragipolinesaturati, re:
esentiali,au osmotaritatemai mare vitojre l l l ,l rt,,,,i ,,r
9i
pentrucare sunt indicatemai ales in taz ae mafaOsorOlie
""fori"",icj,iipioici
steatoree.
Carnitina,
prezentdin laptelematerngi in uneleform Hll'lt,\t,.tlic selective
speciale pentru recuperare l\,4pC,stimuleazd transferul I lll I llrN,lnNIf . E., KLIEGMANR.:Essenfia/ofPedraldcs,Ed.Saunders,
triglice Plr l !l 'l (l
cu lanl lung Si betaoxidarealor la nivei mitocondrial
cu benJficiu I Fl I llrl\,14NR. E., KLIEGI\,'IAN R., ARVIN A.: Textbookof Pediatrics,
gerc pentru organism.practic,se utjlizeazd
fie formule speciale I ' l ' ,,rl rl ors, P h., 1996.
lapte la care sunt adiugate industrialuleiurivegetale,
tie'pr;Da, I ttlt, rv111111 6. aff"cts of dietaryand energydenityand feedingisched
artizanate tacareuteiutvegetalse adaugaOrpanoirnJiiui"-u !l rtrrt,h,' A tt,. J. C l i n.N ut.62 (1),13- 18.
1-2 de dietii)cu cre$rereaprogresiva
a cantitaliiin
!":l:l-111
de toleranld. | | t, 'f L | , CIOFUC.: Esen/alulin pediatrie,Ed. MedicaleAmalteea,
' 5) Dieta trebuie sd mai aibd in vedere aportul optim fl rr,,rr,.i l r1997.
de I I' w l )ri l (l NP .H .:P edi ati cs,E d . HaM al Publ. , Ph. 1992.
,
ratia zilnic6.trebuie se con(ine:X- S meqlkgtzi, Ml
f .a i N r | .l W.. Manual of Pediatric Therapeutics,Ed. Little, Brown
Fe 5 mg/kg/zipo, dupii restabitirea
toteranleidigestii" iin 'lt/\l
rrrrrl ,r' l l oston.' 1994.
va administramai precoceii1, zn z' mskslzi
"urJt
:::!t:_"-::i:..:
formdacetatuluide zinc.
,-"":nrr?1..h va fi hactionatintr_unnumdrcorespunzdtor
_ -9) tste posibil
mese. ca la inceputultratamentJlui recuperator sa
necesaraalimentatjacontinudpe sonddnazo_gastric6 sau entr
seyerdne-cesit6 internareipentrucoiectia
.=
rdrilorgrave !?!:,M lc
metabolice
",1)-c:^1i:t Sia infectiilor,
Sipentrumonitorizarea
Ia teraptade recuoerare.
.. 8l O regule impotTanain conducerearecupereriinutrilionate
rdbdareadin parteamedicuiui$i a pdrintilordeoarecetratarnentj
indelungat, lent9i poateduramai multesaptemani sau tuni
impuneo munci in echip6.pdrinlii
9:^::109.,gr: ^"*,itionare
drrect.implicati
in hatamentulrecuperator,
participarealor fiindo
esentiald a succesului.
I n ro | | t l {l ( c o m u n )

* alimentele
tft rr,,,ri,(.I inrentare): de originevegetalesuntsarace
lr lr. rlifltrecele de origineanimaldcontinutbogatau: ficatul
4. RAHITISMUL CARENTIAL ll I rl ,rl lnor speciide pegte,,,unturade pe$te",gdlbenu$ulde

(COMUN) (A. Georgescu) |1',lno surse$racd: 10-40ui/lin laptelede vacd (formulele


lr'||lr( .'ugar'sunt imbogdtitecu vitaminaD) si 15-16 uiil in
Rahitismulcarenljat(RC) este o boald metabotice, trar { iro, insd,in pofidaacestuicontinutredus,are o evidentd
-
caren{a_
de vitamina D Si caracterizatdprin insuficienta il|llr rlrltioii(contineo vitamindD1 9i un raporlCa/Poptimpentru
i
osuluiin cregtere(canddefectulvizeazdosul
matur se
osteomalacie).
Doi dintreceizece sterolicare formeazavitamina ht l,atll (ktenninant este aportul inadecvatde vitamina D datorat
D au nltIrr'rlaresdracegi/sauexpuneriiinsuficiente la soare(razele
m?igq: vitaminaD2 (calciferor
!l1c.j]:1 lrrx l,rlr sticlaferestrelor);
*."1ev.egelate ""u o.lcorecarctre'rJr
9iviramina "rso"ur"too j.
i_"111"-il:1,t1
In mod naturalin piele (in siadiulde provita;inii: l* hr l;tvarizanli sunt numerosi:
7_dehidroc vlrhl'r rirhitismul este o boald a perioadeide crestereintensd;
din care.poatefi activaE fotochimic,sub acliunea
razelor I Fl rr,rl([itatea(prindepoziteleseracede Ca 9i P cu care se nasc
colecalciferol,
formi sub care este transferataficatului.
este accesibild9i ca produssintetjc. ll l,rlr rovoile crescute impuse de ritmul rapid de cregtereal
tn" ,l rrr r:opi i )l
1j9t yiglill Dz,cet 9i D3suferddouahjdroxiteri:
rezultand^2s-OH-cotecatciferol
primain lrl|',rl,r Jrrentatiapielii;
fi a douainrinicni.
rezuttanOioi
ieti . gtlrlrr rlc poluarea atmosferei;
1-{r,25-(OH)2-coleca
lciferol(form6activda O, ii gr,r,hrlr.xpuneriila soarea mamei care aldpteazdi
9i 24, 25-(OH)2-colecalciferol "itrrnin"l
care- se pare "urnitJin
_ are o redusa
fiziologicd. {rlllll|rl)ulrece $i umed (mai ales in zonelecu climdtemperate,
1 r' I'r,iorireredusa);
. ,25-dehidroxicolecalciferol actioneazdca un hormon asuora
' rll||,rlll atologicespeciale:- malabsorbtialipidelor(vitaminaD
todlorspecificisituatiin rinichi,intesfin,osteoUiagii.
pancreatrce,creier, epiteliul mamar irlii_iO5,T xnln llt)osolubili$i este afectatdQi absorbtiacalciului),inclusiv
s.a. dl|,,'ii biliareextrahepatice gi boli hepaticecronicecu absentaa
Actiunileantirahitice ale vitamineiD includ: .dr,Ith)fbi l i are;
- facilitareaabsorblieiintestinalea calclului(acliune
oe parathormon_pH) lr,ll rnrale cronice(perturbehidroxildrile de la acestnivelSi scad
9i a fosforurur: |l{r iIoa metabolililor activiai vitamineiD)i
* s,tlmulareareabsorbtieitubulare
a Ca Si p (acliune r ,rhIJ/ele tubularedistale9i, in general,toate entitetileclinice
Iat'ade cea a pH). precumgi a aminoacizitori
r ntrr afecteazd hemostazia iosfo-calcice sau care interfereazi
- acliunedirectii asupra metaboljsmuJuimjneralal
osuluj (deoo | ||rvorsiametabolicda vitamineiD Si activareaacesteia;
r?:3llllg):inducesintezaproteicd
,a ntverur
cerureroi-1inia
:i favorizandmjneralizarea
o-s, Itrll||nentulindelungatcu corticosteroizi(afecteazdabsorblia
acestuiaprinO"punuriOuJruii Irrlrrilinald a Ca gi altereaz6matriceaproteicea osului)sau cu
!,4 SrH. In ptus,stimuleazdresorbtiaosoasA,cu eliberarede ilt xlll' ronvulsivante (in epilepsie),ca fenobarbitalul sau fenitoina,
Fi P in spaliulextracelular. r llrr stimuleazi enzime hepatice microzomalecare vor inactiva
Conlri9u,ie
. llotdretor(impreund gicu pH, darcu
cu calcitonjna tIrIrbolitii vitamineiD. favorizenddeminefalizArile osoase.
:lri9:::1,tu!6 9":cesta.din urme)
lahomeostaiia
carciuruieiri
din tesuturiSi din lichideleorganismutur.
Surselede vitamind D sunt: llIrptomatologie
I llornnoosoase.Acesteadevinevidentedupd mai multeluni de
(activareaprovitaminei
din pietesub actiunea
.,,-1..,:,1!:Sr,r.
dependentede varste,pigmentarea lhr(l rlo vitaminaD. RC llorid apare spre sfarsitulprimuluian gi in
constitutionatA,
sl
lT?vrolete)
de tegumenle expusd, anotimp, latitudine,poluare g.a. gi llrrl ' |llui de a' doilea (formelegrave au devenitexceptionale
de la
Ilabrill||,r pe scard larga).N/anifbstdrile
t)rofilaxiei osoaseaie RC sunt
Co m p e n d i u d e ,r r Itr,rt {comun)

::01::1T,"" Si,de regutii,simetrice(cu excepfiadeformdritor ,


9r- uneori, a celortoracice). i ., observdcei mai bine pe radiografiapumnilor),se
' | , , .r l)c mdsuraevolutieiprocesuluirahitic.
nici unur nu patosnomonicr):
"": : :1 precoce esle
!t":, ::: ^::, :sern ' ,l rl ofl oare:
:::li"p!:.rt nc l"p",i Jup-J
uir"t" oo 1,, ,r r' .crni i ndtoare br5!er ilorr ahit icela nivelulg eznelor
r unr J I. ns e m n a n d.,j n nu i e re a "r
o a s e l o rb o l l ritrn" ,i " " ou" .,, ,.t .,(:tde ,,rnal eoldub
presiune disitala, d le") ;
::T1i?' de l, pins-pong); osut,,seinfunda; iconfeiJ ,,, I l rrl i rel oi femural e$i/ sau t ibiale:m ai ales la copilul
:lellfSe secaut6in pJjn os1invecinataiel , ',.1rrrtsi se ridicein picjoareSi sd meargb(insuficlenta
;:i:,:['il:]";l:J-;t;;;";;;;".i
l*'il'i,":1ffi
* fontanelaanterioard:
de dimensiuntmai mari decatcele
' | |! ir acestora),cu deforrnarein ,,O"(genu varurnsaLl
;r;rrantezd")sau in ,,X"(genuvalgum)j
- . , r ,,rrr verde"spontane,nedureroase(aleoaselorlungi).
(dincoro
de ua|""t"ou ooi
*ii-
-_ ::":::li:j:^ilji,iatd
bose frontale9i parietale:fngro$area t0l bazinului:
zonelorcentraleale a ,,.i ',,rLrcoxa valga (anguldria e extremitblilor proximalea
llii:lllill9 i'*minente (bose)
carepot
uneicutii(caputquadratum "onr"r.i"rf,uiui ' , r ,.rrrnodiflcarea unghiuluidintrecolulfemural$i diafize);
): rrr,rIr pelvisului(a cdruicrestereeste intarziatd).
- moliciuneaoaselorcraniuiuipoare DacA la
duce la turtirea , l, ,r devin perrnanente, pot crea dificultdtila na$teri(pot
asimetriipermanente(plagiocefalie), '
irunte,,otimpiinai , ,, ,,l ,i i ral i acezari ana);
occrpitalului,
macroencefalieS.a.;
- , r,,rl ,ri l orcu R C sever po at e f i r edusd ( pandla, , nanlsm
lli']:l.O:r.",' , oetapte.,potprezenta. eruptie
in(ar,,iara
qi ,!r
(ge.re:(g de sma,1, 'i I | | | :irrmafeadeforrndrilor coloaneivertebrale(cifozetoraco-
::ll9J: cariie'lensive):

ffi (
- pot fi afectalj$j din[iidefiniiivi,aftat
?il::,ff
,,, ), iic pelvisuluigi membrelorinferioare.
,,,,,,r rrrrrscul ol i gamentare
,{:;j:i;:':;:,;ii;;J:",1;::x'i"'1":':ffi
-:r:?jl|l costalerahjtice:tJrnelereaparpabila
II r,,,r,/,/o:felaxate(laxitate marcate), contribuind
' ' ,i t | ,l (i :i cri se(i ncurbareadiaf izelor cif
la accentuarea
, oze ! i scolioze) , a
{evenlJal r ,, r,Iti cuati ei genunchi ului, glezne, , sabe"q. a.
13ljll"";?*?::: a jonciiul|i
lotJnriLe. orcondrocostaie
( , /,, slab dezvoitali,
dezvottarea lesutulL,i
osieoiO ',r', hipotoni,av6ndca rezultat,intrealteJe,
L cao itnie;;;;;:rj regres)in achiziliilemotorii(varstala care sugaru ,,i$i
stern cetre.egiuneaanterolateralA
a pazettoracelui; , .r(loin Fezut,merge) Si distensieabdominala(eventual
l3l!l,"yf Tl':: Harrison: retractia
apr*irliiJ'or.i.ontari ,,r r ttl ,l O J .
nivetul,
inserriei
costate.
a diafrasmutui
(
:"^rl?:ll']l
acesruta pe coasteJe ' .,,,,,rr cxtraosoase(si stemi ce)
demineralizate);
- loJacele
evazatla baze:tracliunea ' pulmonare,definiteglobal drept ,,pl;rnanrahitic"
in afataexerciutade ,',,r,,,,,,,,,,,",rt,
pe coastetedemineraJizare,
eventuaitoracein
*^OiIIr.lF
,,deciopot"j , ,rr ,)sos(ramolireaarcurilorcostale,progresiunea rndtdniilor
-,111^liT1""^ (aptauzarea) r ') ,
T:"ri.turtirea anteroposterioard , i ! Lrlrnuscul ar (hi potoni a rnar cat a) ,la car e se adaugd:
ol::ll"nrd venrra,d
d srern
u,ur$rcartiraq iitor .. .,' rJl ari a .ahi ti (d.scA de.ear e, / ist ent ei
i"jll1:l: carend,, la in'ect ii$. d.
,i,:.": ,,1n
ll'1illj" d^:]"lT"ll de porumbet),
a'ecrav;cu,e,or
arteorjinfu
' , .r,:,rstea
(rnai ales factorul rnecanic) agraveaze evolulia gi
i", in
::"j:,l:l ale coastelor.
. spontane "a.,r.ir"liau", |
' r' ,r, l feci i i l orfespi rato' i iac.
. ent JAnodigpqeedet c.
\r,)itriacarenliah,frecventasociatd(in forrnelegravese poate
.3.La
1.3. La nNelut,membrelor.
nivchn m^mh, t^" le,/iunire
I preoomrna
in .eg;unilecu r rrrr la anemiesevera,cu mtelemie,reaijzandslndromulVon
rapidE oaselorlungi):
-(metafizele
a) l\,4embrele , I ry(im-Luzet).
supedoare:
| , .rlarea rezistenteila infectii (-nai ales respiratorii)prin dimi-
i;:',,='":"Ji"iiT?,:[:ffi
ffiffi l!-&i!:',':""ff
hiperdezvoitdrii il:"T"?
osteoiJJe;;";;;"ff
lesutului ',),"r'il;; '
,l .r,tr)ci tozei
9.a.
I tt.ttspiraliiabundente(mai ales in reqiuneacefalicd).
\ I 11tralosplenamegaile (de fapt falsd, explicatdprin hipotonie
"
,l ,.' i i hi perl axi tate
l i garnentar A) .
tu'u, , ,,,"'tll.tl (cqmux)
$
3.6. Semne neuromusculare* de tetanie hipocalcemicd: E l g,l t.ri l l l lril)ocalcemie,
hipofosfatemie,
FA mult crescute.
- latenta(spasmofilie):
hiperexcitabilitateneuromuscula16. i,r losfocalcica a Ca gi
depindede absorbtiaintestinald
prezente(semnul Chwosteckpozitiv Si diferitelesale variante; rl h , l ,r
Escherich,Lust,Weiss,Trousseau),
tresdririfrecvente(soontane ff'f,,rll,.'rl, ltNorizeazA absorbtiaCa sunt:
lastimulineinsemnali),
tremurdturi
aleextremitelilor,
persisienla
reflel ist',,rl,rl , ir',tilticoptimCa/P:2/1 (cregterea continutuluideP diminui
arhaice (reflex Moro spontan etc.) sau l l " ' ,,rl ,l r.rr:;rl ci ui ui );
- manifeste(tetaniapropriu-zisd);
stridorlaringian(prinlar . q' r,lll,rl',r ,ronlinutuluj intestinal;
malacie),laringospasm (poateprovocamoartesubitd;,spasm
popedal,convulsii(cu gravitateimediate la distanta,prin lrlt,:',rl,rl,r(lozeica principalhidrocarbonat al dietei;
9i 1rrr,,,rr!r 1,25-di hi droxi col e calcif er olului ( sau a unor f or m e
sechele. I' Lr,,,.,r.,r, i i ,niare de vi l ami naD) .
Hiperexcitabilitatea
neuromusculareesteconfirmatisi de A l ' r' ,rl ,l|r ,, i i ul uieste di mi nuatdde:
eiectrjce
(semnulErbS.a.)sauECG(semnele hipocalcemiei,
a | rr' ,rrl .rrrrxr| chel atori (aci det ilendiam inot et r aacet ic) sauaf it alilor
intervalului
QT, raportQT/RRz O,SO s.a.).
Semne de laborator f}'rrl ,llr (lrctdpoatescddea9i el absorbtiaCa gi P;
N.4odificdrile
biologicedjn RC exterjorizeazdefortul organismului Al,.',,rl,ll,r oalciuluieste redusa in prezen,taunui aport dietetic
a-Si mentinecaJcemianormale: r r,, , LrlLii acid stearicAi palmitic.
- absen,tavitamineiD djminueabsorbtiaintestinalea Ca:
l! llnlt,i"rrl,rr.,lrlatd de calciuduce rareorila deflcienlele de calcificare
- diminuarea(chiar ugoard)a calciuluiseric stimuleaze
ftll"'r' ,' Ir !t in osteomaiacie.ea generandde obicei scaderea
de parathormon(PH) care determinamobilizareacalciului
|tttalrr 'r, , .r,.rrroin os (studiiefectuatein Nigeriaafirmainsa aparilia
fosforului)din os. in acest fel se mentinenivelulcalcemiei:
fi. rr'. ' ',,.r.,',l' trcitutJi de calciudin dieta.iar in Turcias-a raportatRC
matsau scdzut(dacdexistedepletie
calcicaseverea osului). f$1.,,''r",r, ''r | 'azateexc.usivpe cerealeti in unelezonein caresoluI
Interventia
PH-uluipentrumenlinereacatcemieideterminaefe, l D rrrr ,,,rrl rrrLrl ,l e stronl i uexcesi v).
secundare:scddereafosforuluiseric (valorinormale:4.5_6,5m AllF lrv'"ttigatii: niveiulserical 25-(OH)-colecalciferolului gi al 24,
adeseachiarsub 3 mg%, prin reducereareabsorbtiei sale renale. rll),' , , !rra lciferolului (dozat prin metode radioimunologice) este
prin eliminareurinardexcesiv6,gi cre$tereaniveluluifosfatazelor tsrll 'l'
li|lll "','. L'l :,r;aiderea niveluluicitratuluiseric: hipertrofiaglandelor
serice (FA) secretatede osteoblagti(pH determinao crescutii t' .r, ,,')zahipercloremica (acun'ularede acid lac(ic$i pierderj
osteoblasticd).De la yalorilesericenormale(5-1SU Bodanskisau f ntr''..
llr4l,, . r, ',r,. t)onai);hipomagneziemre.
200 Ulidl) se aiunge la peste 5400 Ul/dl in rahitjsmulmoderat. Xr"lrtr'.uilo radiologiceosoase sunt determinatede perturbarea
mdsuravindecdriiRC, FA revinelent la normal.La suoarulcu
l|lll[ rtrtr,,rrrorrtlralea cartilagiilorde cregtere.Semneleradiologice
proteicasau cu carenlede zinc.valorireFA pot Ii normlie (per , ,,, prezentein stadiulin care semnelecJinice
sintezelorhepaticein malnutritiaavansatd). flttl 1,r ',, ' (riunt sunt rare
fi tt,rl ,' ,r,rrl r,) i j i consi deratepatogno m onice.
Determinarearadioimunologicd a pH confirmeh | || i ,r,,,.lul oflselor lungi, rnodiflcerile cele mai precoceaparla metafize:
secundar(reactional). Ir|trr', l,irnsversale concavS,cu aspectde,cupa" fn mod normal
Examenul de urine confirmd * Si el - acest hiperpara rrl r,rr,,r.onvexd), cu apari ti ade sp iculilat er ali;
secr.lndar prun: absentacalciului(reaclieSulkowitchnegativd), ,' t,,, I rcregulat(,,iranjurat") (invadarea
al limiteirnetafizo-epiflzare
fosfaturie,hiperaminoacidurie.in plus, se noteaze cre$tereain ,t,,,.r' r,:capi l area carti l agi i l or ) .
AMP ciclic,eliminareaexcesivdde citrat,diminuareacapacitdtii r.t,tl t,' i 'D Ij rezi ntS :
de a produceurindacidegi - ocazionat. gJicozurie. l,ll(I rea spatiuluimetdfizo-epifzal
Clasic, se stadializaumodificdrilebiochimicein funclie de r rtirfzierea apari,tiei nucieilorde osificarei
RC: r,' ,l rrLt ansparentdcrescut6.
- stadiull: hipocalcemie,
normofosfatemie,
FA normalesau , lateralneregulat.
crescute; ')|ltrlr
Ai p,,11, lrrnne radiologicesunt caracteristicernai ales la nivelul
- stadiulll: normocalcemie,
hipofosfatemie,
FA crescutei grlr.,rrrrl,rlir (listalea radiusuluigi ulneiSi sunt evidenliate cel mai bine
i r ' ,' ,11, rtr.rl i ade pumn.
' , 'r . '| l 1 l i r (l c o m u n )
- diaflzeleprezintii(variabit.in functje
de varsE $i stadiule
- (radiohansparenrd
excesivs); ,t,',, 1,.'r"rnirileosoaserapidinstalate,excesivahiperexcita-
- "-:Tll:11,11r:,'narcara
subtiereacorticalei; r{.' ,' i ' ,,,'.,r ' rard),caresurvi ni n decur sde 3- 6 s; pt Sm anide la
- conturperjostal dublu. .1,', ii, tcrapeutice
totalede vitamindD. Deformdrile osoase
' ','cr
rll rare apar;deformdrile mentionate(genu l','r...rrr limp (o datd cu crestefea gi remaniereaosoasd),
..^ -L: :ogitul
tla:jyrl.(t: verde,'),
,,temn insro$area
corticatei
(-prin ll|litrfrI rr,,r IlerSaSta.
:3ls^T.l
l' rrldiferential
::::,:iyd : lesutu,uiosreoid.cu un rapon cortrcodiafiTar
c!7ol: mai
ln lormeteseverepot fi prezentepseudofracturile l1rdrl,,l.rl)r!sulpoate fi ,,nerahitic":
prezent uneori in perioada
man (zoneradiotransparente Lo(
ir"tifinii,p"rp"nJi"rfur""p-" r|lr',lr,rtri,
tinde sd dispardinainteavarsteila care leziunile
diafizei).
' r,. ," v,l cntei poatefi nota t in: hidr ocef alie,
ost eogenesis
Craniulpoateprezenta;
- intaziereaosificdrii suturilor: - lull||lll,' (;ostaleapar Si in: scorbut(aspectullocaleste diferit)
-.s^ubli31e" tablelorosoase,iar la copilulpestevarsta Itt r,,r,||"1 r,lrofie(contururiconcave,neregulate),
de 2
t.lli"i exrerne(in zoneterrontate occipitarlj: I rrlr llr' opifizarepotevoca:displaziaepifizardcongenitalS, boala
ll9lliilll
- rn unetecazuri:craniostenoza 9i
precoce. l|llll,,r, il,,r!!,trlice,sifilisui,rubeolaSi deficientaseverede cupru.
roraceteprezinti; r llr',,'rr ,,,.1,)(lificilddiferentierea
deformerilor rahiticeale toraceiui
- costeror (rargite, cu extremitdlite r;orrgenitale (problemesimilarese pun Si in cazul unui
lojl!:5ria9 ventratein fti,rlr,rtr,'
oemrnerarzate, tacturi.calusexuberat g.a.): lIrirrrbareatibiilorpoatefi Si ea, uneori,o caracteristica
-
Tpgul
cu 9e,"o].aTan
aspect,,reticulat,'
rahitic"(tutburdrideventiiafie,
regiuni
g.a.) lt rlr,,,, rritzurise ridica problemede diagnosticdiferen,tial cu
- vertebrare
cudubru
contur
( rlr,lr()fjile(nu se insotescde anomaliimetafizare,nici de
::?ilri)::,?#iLi,g::'' 'rrlr
r,,rrrrr,lirbolismuluifosfocalcic)Si cu hipofosfatazia(in care
Vindecarea radiologici a RC este caracteizatd
prin: !1.,,rl,;rli e sericesunt scazute,iar valorilesericeale Ca $i P
- aparitialinieide osificare(densd),semnificand ,,,r1, rcscute).
inceperea
normale;
hr,t,i,rr.Ir|)(9i uneoridificile)problemede diagnosticdiferential
- micgorarea spatiului metafizo_eoifizar:
$l rt'tt,,,t,,,[: fahitismelevitamino-rezistente (suspectatein cazul
-_djsparifiaprogresiv6a modjficdrilordescrise. rl, r,r'.t,|lri la tratamentulcorectcu vitaminaD sau al recdderiila
ll
y:I99]" moderne (radiodensitometria, absorbliometria fl & ,',.,r,,,,,,,rr,,r,,i \
" ^ permit evaluareagraduluide mineraljzare
I.a./ osoase.
Diagnosticul
iii u',,.t". r'rspiratorii (bron$ite,bronhopneumoniiS.a.),cu evolutie
Se bazeazd pe:
t,,,',,,"t.',,irecidivante,
sunt comunela sugarulcu RC;
1. Anamneze: fl,
' Lr/iir pulmonareestefrecventasociatdcu deformdriletoracice
- istoricde aportinadecvatde vitaminaD la mame (lipsa 'ri,1,,,
sarcini arimenta{ie
si/sau caren.tard, nr,,||rl,rl)rindeficitde fier sau secundari infecliilorinsolitoarea
i: :lJI:,eds:llllf 1,,,,r ,ri .Il i onaE l a tabl oulcl i ni c:
rl ' !r' ,i ,l ronea,s-au menfi onath ipocalcem ia,r esponsabilede
|l|,'lilr,r{)onvulsiilor, 9i risculmo4ii subite.
ftl tfl l xl ,l
lril" ' 'l'll(l;rtorie(ca atare,un rahitismdeclaratpoatefi etichetat- in
l $tsrl ,hr,| l t,,i atrogen" ).
I Ft ar'rl]ll implice:
I l,r'ivr'rritoanagterilorpremalule;
I ,r,lrrllll:,trareade calciu(minimum1 200 mg zilnic)gi de vitamine
l{ 1r,, 1r,rvkIri,in ultimeietrei luni de sarcine,continuandu-se apoi in
Compendiu de nihllr$mul carential (comun)
penoada atdptdriij500 UUzi
in anotimputinsorit 1 000 Uliziin
Si mai mari indicandu-semai aiesprematudiorsau sugariioralaptali
*1':11:: s 't',,,.,hi
S,T:1,:jiecarentiatd,
potuar" ji#"",oiJ rr,,rtl;rmecars au o inadecvaEexpunerela soare.in anumitesitualil

ffi*iti".1e g*il;lr$"llg
ijj."llls ;:*:khttx;
",r".i"ri"j,
ul (caleardmanecea p.o.;ra inceou--" c^uerrrrs - z
|lt , I r)Stedoza la 1 000 - 1 500 Ul/zi,pe o perioadi limitata(nedepagind
r' lrrlii:
su_oariimici aie caror mame nu au primit vitamina D profilactic
r",'""*,1"i""i0"""j"i#I;::*:l..:l;ffi
o;Sijf;Jijlj? prenalar;
prematuriiSi dismaturii (in pdmeie luni de viald)j
sugarii 04 luni nasculi in anotimpul rece;
'"'i"lrtii'":';;"'|"?[i?t"i;,""Hinistrareaparente,ara(risc cei din medii poluate, condilii precare de mediu, pieie hiperpig-
y:::qr, ji:,expunere ralionaraa gravideita aer soare mentata,din institulii (leagane,case de copii);
;4 ;""
o_armenratre echiriorau, si
cus,rrse nlti;,;"al;,i#;"l"u: sugariicu repeiate inieclii acute Fi cer cu spiralizefifrecvente $i,:
||. Postnalal: sau prelungitei
1. alimentatieinaturate(exctusrva cei cu tratament cronic anticonvulsivant(fenitoine,fenobarbital)
,. .Promovarea in primele
recom-and6ndu_se _ rdear_dupdvarstade4_6 doi sau cortizonic.
ll lfli: i"]:::":::
:1:?l:lcare nu.p.oate fi arimentJra
"anl;.u "J;;HiH:":,i:;
l)upd aceste 2-4 saptamanide doze zilnicede 1 500 Ul, se revine la
.j.;::lli:::lli]laptere_de vacd prezunt"t rupfi ,1,,,1rt.,j zilnicede 400-500Ul.
se vaevitacategoric pdndtavarstadec"rprfi"i "tur" "u, "'" l)oza minimd eficace depinde in mare mdsurd de:
lr"i, pr"[;;ffi:L:
un factor individual:
Diversifjcareanu va abuza de fdinoase ritmul de cre$tere;
- gi va folosi - cend
o"",L
yt,."Ttn"
::;:1,.;,:j5::::,rt^11''.1':-,"y existen,taaltor factori favorizantiai RC;
jr:lui;,.,t!'""1ljlii
ffff:["f:"^,li8:lir::'"""m:""*i""io"i"i asocierea altor mdsuri profilactice.
fotdeaunatrebuie avut in vedere iaptul ca preparateleadaptatede

:5;":jii:ikn:,m::*
:::i:i:::":."lii:"ti :1.::
de regul6,doar in lunilede varA.
l,r|l[) penfu sugari sunt imbogette cu vitamina D.
Seincepela varstade 7 zile,la iotiicrpiii (datefiindconditiieclimatence
noastrd)$i se continud pand la varsta de f i-12 ani (dincoiode
Nou-ndscutujpoate fi scos la al 'li'r lara
,rastavarste se poale reduceadministrareavitamineiD doar in lunils
'',
l;;:ii
i"".11':J,i!::G"";1,:iJ;,;:i:ff ,rrr|llrricare sunt mai putin insorite, regula mnemotehnicefiind lunil

; :iffiffi "iilT,?*;ffi
f'jjqi]j! l ::ti:i;1%:it'3
ff ii;r##;
, , ro includlitera,,l':llV gi lX-Xli,administmreain acestmod mntinuandu-

jm*,s:::*::",#1
r.rroind la varsta de 12-15 ani, in doza de 40G500 Ullzi). Unii autori

*3;idil *t:I
;:;,q
6
l,,l')sescin loculadministrdriizilnice.doze de 4 000-5 000 Ul ia intervale
,1,,i -'10zile.

j:::I,!iil#:""il1":?,::",ff
''it'*
". 1".#:t1T*::i";; Admrnistrareazilnica are avantaje inconteslabite;
este cea mai fiziologica(nu supune organismulla metabolizarea
,in salturi" impuse de dozele-stoss);
fli,,T'{T?J",i!:1i?,,,3'ff
administra- 'r:"i:,1,"r;y*m*:;,1;.'it:
in timputcureigi timp de 2
n",':,T?jld.$idouaseptamdni i""l"lr'i"
- asigurd o buna absorbtie {mai ales daci se dau in timpul uner
mese de lapte):
"rofarna"i
dupdaceasia). - nu solicjE sistemele de transpori, nici pe ceie de aciivare a vitaminei
negtijate nicicondiqiiie
de microitimat (aerisire, D:
..._.1,, ,ng-Oui" ,
etc.)saumdsurire de - organele-lntd nu sunt supuse salturilor de adaptare;
illll* :,::::llcopirurui
f 3:?1il:*ffi5:"e:9,,; jlli"o 'cjtire,:i;;je
- nu exida pedcolul supradozSriisau al intoxicatiei.
:":l#iil".,1i"t,,",';i'",i
3. Administrarea vitamineiD (pentrusup nireacaren[ei
In schimb, metoda presupunecolaborarea{complianla}familiei
I rrre- uneori- Doatef o problema.
alimentare
.,tnicd, oraid.a doze,o,rr""tion"t"'J"liiui,inli b. Metoda stoss+rotilaxiei este rezervatdexclusivcazurilorspeciaie
egalei^19T]::!ir*
cu nevoile zjlniceatecopjtului,estim"t"fa+OO-8OO Uf it O-iO lfste o mdsura de exceplie!). ca de exemplLrgruoelor de populatie

flfffrnE [rlrE b4rE&u'@


Com pe n d i u d e
tl,rrrll:imul carenpial (comun)

:it;',.iltrfl
f iTilr"i;rlHaF:!".T ;i:,*:fi;1;:; A dmi ni strareaoral a: i n formele ueoar eei m edii: zilnic cat e

f,;*ffhf3:?il,.j"..,,JXq:,'S:ff
fi#fi:..,s'd:tlNff
| )rIr 4 000Ul,tjmpde 6-8 saptamani, apoise revinela dozeleprofilactice
, r rrc (1 000 Ul/zi,timp inca de 6 luni).in acesteformese pot accepta
tl 1 | rni i i l e necooperante) doze-stoss:t r ei doze a cat e 100 000 Ul
,,t I fna D2sau D3la intervalde 3 zile,apoio dozade 200 000 Ul dupa
:iJJm;::ffi
:rmlltlili::x":?fi,.T:"iiff :t;j::: tl l ,l l , zl e, dupa care (cand rdspunsulest e bun) se t r ece la dozele

,l.ffi':i',:#f:utiff*j :l:,r
I' l l i Lctce U zU al e.
mtT#r"",J# tr. in formelegrave (cu tetaniemanifesta,sindromde malabsorbpie
,r Il,rrlclor0.a.)se recurgela administrareai,m,:
lic 3 doze-stossa cate 100000 Ul (vitaminaD2 sau D3)la interval

::6"=ttrru:r*'ngfi;'*i:: ti::""# TJ
"i"il: dc 3 zile,urmatede o doza de 200 000 Ul la intervalde 30 de zile
(aceastadoz6 poate fi administratai.m. sau p.o.),dupa care -

,d;,ilril: t,ftT,:ffi
fft1;:"3'J:,i; rl:,Ffl
[]:?"[TjfJ;i:;
daca raspunsuleste bun - se revinela dozeleprofilactice;
lie o slnguradoza-stossde 600 000 Ul (vitaminaD3),dupd care,
la 30 de zile se reia administrarea profiladica.
Rousser
(Franfa):
flacoane
20mr:0,01ms |l prezenl5eindicafoarteraracesteadmlnisirari injectabile
de vitaminaD.
r.a. ,rtlii,:Jlr!!,t"carciferor) (i- Administrareade calciu in doze de 50-80 mg/kgcorplzi(doza
Yjg^a:,.", tcjferot)(t\.4erck
Oit (ergoca ): 660Ut/picerurd: , ,r,rlrizilnic6orala este de 500 mg, f urnizatade un comprimatde
hidrosoiubire
(sicomed,
nomSniall
io,auuvauira; rl rrlacticsaude 5 ml calciugluconicsolubie10%)va dura3-4sap6mani
,ilJ.,ifiJi i, r orrnelecomune)pana Ia 6-8 saptamaniin iormelehipocalcemice
( andatd
,",tJ#!xj i?',T:i"ldff lllf recom
1 ,,1rr||rl in vdrsti de peste 5 ani va primi 1 000 mg/zi).
[1[3si;,
03; ir hipocalcemiile severe(convulsiD calciulva li administratparenteral
jl:x,l,rlr,:
l";ili"*:.i:ill"?,,"i11""3"l""jir::;,:;
nrorodrspersabjlitetil
r,rr|orfuzie), cel pupin inipial,in doze mari, dupd care se continuap.o.
rr it, {le cel pupin6-8 saptanrani.
sale. ll| cursullratamentuluiRC, copilulva fi atentsupravegheat pentrua
I ratamentulcurativ
,, r|rpistacdt mai precocesemnele de supradozarea vitaminei D
.Are drept obiective: 1,,r1,Inentul acesteiaeste deseorio urgenbal):
corectarea
derormariror
scheretice \e-n4ed:gestive:inapetenpe.va.saturi.constipapie;
,,.,1;"lji,Lllll":j.iiu sia hiperpara-
semne urinare:polidipsiecu poliurie;
jr,,od;i""emieisiaconsecinf
(r"1i::::ffi il:'i""["""Ji'"": eroracesreia agltapiesau apatie.
| )ozareacalciuriei(in urinadin 24 de ore) aia calcemieisuntdeosebit
i,iliy,ll" dezvot;riinorma
re: ,i, Lrtle:valoride peste 5 mg/kgcorp/ziindicasupradozarea, pentruca

- r-;:;l*jmiil:1b*r"x.
i , , i Ll oemi epeste 10,5-11 mg/dl (pest e 5, 25- 5, 5m Eq/ l)sa im puna
","il,""|!ll#
m#"3ir,:}ffi
f:T"
Tratamentulcu vitaminaD se
r,rlr)rLrperea de urgenpaa oricaruiaport de vitaminaD !i calciu.
n dnrinistrarea vitamineiD se va opri, de asemenea,in:
caz!l curelorheliomarine(cu 10-14 zile inainte,pe toata durata
, . .b.

fi'l:,"6
(riscurt,ipervitamrnoz;i
i":11
ffi?"ff::';;
:ikff:"ffi#IHT,tiiil{fi pentru
indicalia
terapeutjca
acesteiaqi inca doue saptamanidupa ea) sau al qedinpelorde
razeultraviolete;
pe duraiaimobilizariiin aparategipsate (se va sistapi aportulde
;;; calciudatoritarisculuide litiazarenala);

trlm ,#,
r #!u:if*iHf il
;:J;ff
:lH:i:r3#il3rf
"ii"::]j,,ile
la sugarlisub tratamentcu tiroida(pentruhipotiroidie),
2 3l Jl i de tral ament;
in zilelein care se administreaz6vaccinulantiooliomielitic.
in primelc
Compendiu de
lirl!llrrimul carenFial (comun)
Ereculterapeutic
in RCsemnifica, de obicei(dupace ne_am
ca tratamentul
s-a facutin condipiioptime:doze,durata,vali |,rluratorulevidenpiaza:hipercalcemie(manifestarea dominanta),
produsuluietc.)rahitismul
vitamino_rezistent. rlrr,'||l)roazotata,iar examenulde urina; hipercalciurie0i proieinurie
ln RC corcttratatsurvineameliorarea (r,irlINarea administrariivitamineiD ooate duce la nefrocalcinoza 0i
semnelorclinice(in hi,,rrl(:0npe renala).
saptemanj), biochimice(in acelasiintervat)ai raOiologice
saptamani). in lr irtamentul este foarte dificil, rezultateleterapeuticeobbinandu-se
r' 'r I
Evolupie,prognostic
Vindecarea RC se facetotalsaucu sechele(defectein re
I Sesuprima imediatadministrareavitamineiD !i a calciului
(inclusiv
osoase):macrocelalie reducerea drasticaa calciuluiadusde alimente), ceeace este
persistenta,incurbarea diafizelor. eipracticimposibil
metafizelor, slmpluin cazuldozelororalefracpionate daca
eventualdeformeri osoaseimportante (panala s-auinjectat dejadozemarii.m.
rahitic).
:' Slimularea diurezei(penlrugrabirea eliminariiurinarea calciului)
Sechelele importanteimpun(dupavarstade unan):cure prinperfuziil.v. (ser fiziologic)ei adminjstrarea de diuretice
eventualcorecpiiortopedjce (dupa3_5ani). (furosemid 1 mg/kgcorp la intervalde 6-8 ore).
RC in sine nu esteo boalafatala,dar esteadeseacomplicata il Pentrua scadeaabsorbpiaintestinala a calciuluise folosesc
inlecpiiintercurente
(pneumonji, enterite,tuberculoza;sau asociata chelatori de calciu(hidroxidde aluminiu,versenat de sodiue.a.).
altebolicarenpiale(malnutripie
protein-calorica,
anemielcarefoi .l Corticoterapie.
srar'ttuttunestal unorcazuri.Complicabiile infecpioase inter | | 0eferal,tratamentul hipervitaminozei
D seconfunda cutratamentul
implicaun riscnet crescutla copilulrahiticfapade cel senatos. lrlt),'rcalcemiei.
AIteconsecinpe ale unuiRC inadecvat tratat:
- dezvoltare neuropsihomotorie necorespunzatoare: tllbliogralieselectiva
- complicapii ale hipocalcemjei(tetanie, convulsii,
l. | (l|OFUE.,CIOFUC.: Esenpialulin pediate, Ed.N.4edicala Amaltea,
- anemie(microcjtara, hipocroma, hiposideremice) e.a. p. 73,1997.
,' OURRAN, J. S.; BARNESS,L.A.:Flcketsof VitaninD Defficiency. ln
HIPERVITAMINOZA
D ,.NELSON TEXTBOOKOF PEDIATRICS'': Behrmann, R.E.eIaI(Edts.)
A devenitevidentain urmapracticarii
pe scaralargaa profilaxiei l6'hEd.W. B. Saunders, Co.,p. 184,2000.
..
=ra rnrroducerii r L O. l\,4.C.. Protocoalein ingrijireacopilulul.Vol.l, ed. a tt-a,p. 13,
preparatelorde lapteimbogapitecu vitaminaD.
, Dozeleprofilacticede vitaminaD (menbionate r999.
anterjor)sunt
penlrumareamaior,tate a copiilor,
dar exista; I Mc CREDIE,D. A.: Disordersof CalciumMetabolism and Bone.ln
- uniipentrucarese dovedesc (qila carese vor
insuficiente ,,PracticalPaedialrics".Robertson M. J. ( Edts.)2d Ed.Churchill -
semneleRC in ciudaprofilaxje) !i I vingstone, p. 488,1990.
-alpiicare(avando hipersensibilitate
condipjonatagenetic ', OGlNNl.L. M. et al.: Etiologyaf ricketsin Nigeian children.J. ol.
^. potdezvolta la Pediatr. 128:629,1996.
D) semnele hipervitaminozei(laacertia
s;adauga piterapeutic
accidentalasau ialrogenaa unordozeexcesive). ; POPESCU, V.(subrcd.):Algotitndiagnostic in pediattie.
Simptomatologie: Ed,N,'ledicala Almatea,p. 623,1999.
- se instaleaza
i SFRUAN, D.:Rahitismat carenpialoihipervitaminoza D. in.,Pediatrie
Ia 1-3lunide la supradozarea vitaminejD ei
drn: vol.l, subred.F. lordachescu, Ed.Nabional, p. 87,1998.
I SHAH,B. R. et al.: Single-dayTheapy for NutritionalVitaminD
- semnedigestive: anorexierebela,varsaturi
(potducela DefficiencyRickets:a Preffercdmethod.J. Peditr.,125, 487-490,
acuta);
1994.
- constipapie;
- semneurinare;poliurie, polidipsie;
- hipotonie;
- patoare.
llrr,|l||l|)loqie

5. NEONATOLOGIE
5.1.NOU.NASCUTUL(L Anca)
gestapieinormale- din primazj a ultimuluj
.Durata ciclunormal
*
perioadade amenoreede 97-42saptemani(z5s_2saziLl. '
Nou-nesculul viu prezjnte
semnevltateirltari ,".pil"t"rii, It Oartilajul auricularse caracterizeaza prinelasticitate,revenind
cardjace,
mirceri
spontane)dupeexpulziu inAifei"niO"i rlrtr,
r t)llCalUrare.
gestapionala. "orbf"ta, 4l lcgumenteeifanere:
Copilul nascut mort estecopilulexpulzatdupa ,tt lritrodermiafiziologice- colorapiacaracteristica (roqie)a
gestabiecarenu prezintasemnevitate. 28 saptamani
r,)qumentetor subpirice permitvizualizarea vaselorde sange.
h) Vernixcaseosa- subslanpagrasa,alb-verzuie, secretatade
Tabelul1 rlandele sebacee de ai epiteliulamniotic. petotcorpul,
Distribuita
rrraialesla plici,are rolde protecpie termica, chimica, mecanica.
Nutrebuieindepadatcompletin primeleore postnalal
| | ! anugo:pilozitatecu aspectfin (firesubpiri,fara radacina)' pe toi
rjorpul, in specialtoraceleposterior, regiuneafrontala. Dispare
Tabelul2 I)rogresiv in 1-4 saptamani.
lJ Milium{aciat:micipunctealb-galbui, maifrecventla nivelularipilor
nazale, frunte;reprezinie glandesebaceehiperplazice.
palmo-plantal'e la nou-nascutul latermensuntnumeroase
"J '\anburile
"i repartizate pe toala suprafapa.
l\ Acrocianoza'. disaetacolorabia cianoiica reversibila
a extremiiapilor,
I)rinmanevrede stimularea circulapiei (masajueor);aceasta
londinpa mai accenluata in primele2-3 zile,dispareprogresiv
0uoA1-2 saptamani.
lJnghiile: au marginealiberela varfuldegetelor.
5)Ombilicul:cadereabontuluiombilicalmumificat se{aceprinaparlpia
|nrrlrrrlui de eliminare in ziua5-10.Panala cadereesieindicata numai
lllrr,rparpiald (plagaombilicala poatereprezenta o poartade intrare
lr rt rr microbi).
{,)Organelegenilaleexterne
PARTIC.ULARTTAH
MORFOLOGICE
ALE {) Masculine:
NOU-NASCUTULUI
LATERMEN i) Scrotpigmentat 'QiPlicatural.
1) Raportulcraniu/tatiediferede adutttijndde
1/4fabade .tiB {adr ii) Testiculecoboratein scrot.
2) Fontanetelereprezintazona neosificaia
l" l)) Feminine:
joncpiunea
intre oaselelateale craniului. ";[;",;ft,];i; il LabiilemariacoDera labiilemiciai clitorisul
INCIDENTELE FlzIOLOGICE ALENOU-NASCUruLUI
(CRIZELE DEADAPTAFE}
r,cradeleprematuritapii:
,,, t.2500_2OUt
g: .2000_1501
g; l. 15OO_i001 l) Scaderea fiziologicaln greutatearelocin primele 3 ziledatorita
lV.< 10000. Ituluiscazut,eliminarii de urinaai meconiu, pierderilorde caldura,
2 Poatefi la termensauprematur. 'Ir
,,lr,,,iului intra-oipostnatal imediat.Esteconsiderata fiziologicaatunci
Compendiu de
N',,'r,rtologle
candnu,depapeste
1o%din greutateade la naatere.in zilele4_5,
ponderala
estede obicejstabionara, ll) Fetlratranzltoriea nou'nescutuluipoateapereain ziuaa treia'
iar dtn ziua 6 devineascen febrildde panala 39"Cinsolitede semnede
inziua
7 unnou-narr*tiJirurt,ebuie ascensiune
1,r,,.,,;i
lsjl,e^llnlat
Inlptata
in greutate-
safi recuperat rl, l,rlratare acute.Febrradispare coredea nou-
hidratdril
in condiJiile
|l,\',l|tului,
deoarece cauzasa principald se poate
estedeshidratarea;
,,,-^31-,:9ty,tiziotogicaparela 5O-80% din nou_nascupiita ,r ,,,rrr$i cu o scaderemai importantd ln greutate
:':o,^1:tln.'prldeterminat de o discrepanFa intrehemolizain
arelocposlnalal ri posiOifiiap,fe I ARTICULARTTATILE FUNCTIONALEALE
f,r-itatede transport_oj
ntvetnepatic aleBR. N0U-NASCUTULUI LA TERMEN
1mOy. . t'uncliarespiratorie
tnormat).tcterutfiziotogrc
- icrercu BRt,vatori
^,^;lfT 1020mg%(BRT10_15
are.uHl- lrrstalarea primeirespiraliiarelocin primele10"datoritafactodlor
mg%).
rlorlinsatori:
1. Hemoliza intensa. I acldoza9i hipoxia moderatedin timpul expulzieii
2 Nivelul.scazut al proteinelortransporlatoare y eizr. -r l)iDefcapnia;
.r' uapacrtarea rhi potermi a;
scdzutade glucuronconjugare hepaticdldeficit 1 cregtereapresiuniiln circulatiasistemicdfetale dupe ligatura
"'duurrepatic
tranzitoriu).
4. Parlicularitepitegatede circuitulhepato_entero_hepatic COi
nascut. la ', stimulareamecanicd a proprioceptorilor in timpul str5bateriifilierei
', Clinic:staregeneralabunA,nou-nascutul pelvigenitale.
^_^
drc creqtein lulburdrile respiratorii ss pot instala frecvent datorite existenlei
unneleei scaunelesunt normale,
T.r]v]l afebril. r".'r d ispropo4iiintre:
' EEmeJtte necaracteristiceicteruluifiziologic_+necesite . compliantaelastici pulmonareredusd
ai>15me% 'lo(a scazu6 a musculaturiirespiratorii
tu''un
l i':k'i:flfli'ffi'-na""t'iru ra . crescutea c.ltieitoracice
o . ',aslicitatea
orezentalichiduluiin alveole
1'tq ztte
tanou-nescutut ei2i
la termen
X'i5,#,ill;' . imaturitateafunclionali a centrilor respiratori
. l)resiuneacrescuta
e 4lodifrcarea aspectului scaunului,ulnet; . rezjstenla pulmonare crescuta
r. slaregeneralaafectata.
J, tlnemul alergicar
--..'vr arsrgru al nou-nasculutut
nou-nascutului
consecintle:
la 50yo
ta 50%ddin I respiratlifrecvente (30-40 respiralii/minut)9i superficiale;
Isfren"aPare- 5unarma uneieruppitmacuto_papulc
;'. raportulventilalie/perfuzie scdzutin primeleore postnatal;
:::,Yll l_l-*u zi de viaFe.Uneoriinsopitade corjza
exprica^orin
preze.|pa :t. rezervdfunctionaldrespiratorieredusi (potapdreafrecventtulbureri
;;;il;;il;;;"hri in cursut
{etiberapi e
orn,vasele
placentare
rupte)daruneonri iontu"triripo.inutj de ventilaiie-atelectazii).
alergeni
(scutece). " concluzie: tulburArilede ventilatie,insuficienlarespiratorie,sunt
DescuamaFia l' |lor]reneposibilela nou-nescutul la termen,dar mai ales la prematut
.,,,,4) fiziologici; ziua4,5 _-)in ziua 6_8,are un . Functiacardio-vascularA
runuraceusauin lambouri.
genitatapo;reapareadin ziua l'articularitelilecardio-eirculatoriiin viala intrauterind:
^^-:]_t,]*prinlrecerea
saFamanr. 4-5 pandta I 1) Cele doua artere ombilicaletransportesengele venos fetal'
in circulapie
a hormonilor placentari
androgeni). la nivelul spatjilorintervilozitarepiacentare.
'rrrtcnarea fdcandu-se
. ' Tllmefacbie ',,rr!telearterialrevinela fdt prinvenaombilicala. Activitateamai scdzute
mamara(laambelesexe],vutovaginita, uneorio
sangerare, menstruapie", { rl'titoriilor
bepatic aipulmonarin viata intrauterjne explicescurtcircuitarea
'mica tumefacbia labiilor
mari,hid l,,r t)ii(ial5 prin existenlacelor trei gunturi ln acest fel, plamanulnu
r,rtrnc$te decat7% din debitulventricular in viataintrauterinaVentriculul
I Proteine ,l,,trinantla f6t este cel drept, acestaasigulandexpulziaa 66% din
ce asiguretransporiul
BRIla poiutsanguinal hepatocituhi, ,1,'lritul ventricularcombinat.
68
Compendlu de
2)$unturiledin vialajntrauterind:
a)ductulvenos^Arantius ,l) sintezeiproteice(f. de coagulare+ deficittranzitorVk-, posibilitatea
Sunteazd pa4ialficatulprin bolii hemoragicea nou-ndscutului).
sadirectin VCtl
4 uneipd4ia sans
erui I rctor ll (protrombina)
:ffi ffil .H',T ::',t:,atrecerea
j""i'"lJ:ffi
'fiii,?iii#! gi,#:11"';fflit,fl:H1
l,'clor Vll (proconvertina)
t,rctortx Facto r ii def icit ar i+ valor i m inim e
?n septemena I
doudJuncljoneazdmai atesiatJrlta
,ir.i"t""1"i-""J",,
p.",."nii crescutein arteraputmonard
ll':j3::- ii ta fdi. l .rctorX Valorileadultuluiatinsela varsta
DuDa expulzie se proOuc moOincdriimportantein funclia ci
t de 14-30zile
ptacenrareareoreptconsec;ntd I nctorxl
ll:il:":".:,:-:llaliei
presiJnii $i reiistenlei
:r_?,9,," lirctorXll
^ cres_terea
2. fluxului sanguin "";;;;;;fi;;t
pulmonar gi inchiderea (:oncentralia sericeVr. de 10 x < adult

lT'i;X,':ll
d:Tl'iifi
primeisapternani
j:ffT#:
l,"l*;il:r#i1
se apropiede varoriie
.
. Functiarenali
Oo"t^ata15
,, , .'1,',l"r,oud"
incepeo imbundtdtire a parametrilor
funclionali
- inchidereaJunclionale Oe ta aouiij;
3. a ductuluivenos I filtrareaglomerulardcregtoprin cregtereafluxuluisanguinglo-
(prrn
scdderea
1ffi;"ffilfii;'fi:
[:ffii: ?:f:i;;il'"' """ro-oe merular;
:). scadespatiulextracelular (la na9tere- g\40o/" din greutate);
4. loramen _ inchidere anatomicd .t cre9tecapacitatea (osmolaritatea
.ovalae la sferSitul pri de concentrare initiald600-
700 mosmil)prin incarcarea osmoticao data cu alimentalia
y;fl[,:ilH:# = 120-'t4otmin,
rA=7o-80/so
mmHs. tactate;
4. transportultubulardeficitarse normalizeaza progreslv,
in prjmet:3-4 zit postnatal,tubuldigestivgste . Rezervafunclionaliiredusddin primelesiiptemanipoate
,
colonizat cu bacilBiFidus. steril,utteriorva
Din siotramena28_30iu incepe determinadecompensarea In caz do suprasolicitdri
(acidoz6
;rruruulil,.m*:r:nd**l
,^i.r4r^r,h^ar^.

tri..x,'#l#i:fi
^^^,,^- -, .. secrel
9i edeme).
' Primamicliunetn primele6-24h (maximum48 h).
. Diureza50-100muzl creqtela 3OOmllzila 7 zile,Numerulde

iirr,{H1ffi HHr"xffi
f*'i,';:tf
fti;: rniciiuni10-20/zi.

-.l* ,**:
n:1ff jrrmx.:l*:::u
:::E:ri,","11q;":1""f
. Sistemulhematologic
Tabloulsangulnspecific perioadeiperinatale:
1. volumulsanguintotalscadedupeprimele3 zilede la gS-90ml/kg
reS:lSilall.s?g
vdrsaruri,
ce dispardupe1-2luni. la 75-80mt/kg;

fi,,{i g,i-;;
,i:',1,}
+#tf
2. poliglobuiie cu valorimarjale Hb ce scadca urmarea hemolizel
de la 16-18g% ta 14goki
",#/*:i^|=,r;d,
ceJuledinepitetiut
in primele.48.
digestiv.Etiminarea
sa intdziatesarl
h poatesemnificasindromsubocluziv ffi
3. macrocitoz5 (diametrul
crescute,permeabilitate
hematiilorB-g,SU),normocromie,
membranard
fragititate
crescute,D[,4V6O-90zile:
. Funclia
hepatici 4. reticulocitozd 3-5% la nagtere,scadela 1olola Z zilei
ln ansambluexistdimaturitate enzimaticA 5. leucocitoza 15-30Ooo/mm3, cu neutrofltie
(ZO%)in primete7 zile:
gi functionale,
mai imporlantdfiind insuticienta: 6. Hb F 80-90%ta nagtere,1-2yola 1 an:
a) conjugerii
bilirubinei; 7" deficitul factorilor
coaguldrii.
b) excretiei
bilirubineiconjugate; . Sistemulimun
c) excreliei
biliarei
'l- Reactiainflamatorie fagocitoza sunt diminuate,
$i cu toateca
numarulde leucocitegi pMN estenormalsau crescut.
Nconatologie /^*fra*-
2. Sintezalg propriiposibild(lg c 9i tg M); majoritatea
sunt tg c de 2) Cordonulombilical:
a) pensat,ligaturat,seclionat- 1,5-2cm de inse4ie;
b) pansament2 zile, alcool70", apoi facultativ;
unei infeclijintrauterine, pldgiiombilicale.
c) baia partialapana la cicatrizarea
4. Sintezade Ig A este absentala nagtere,la scurttjmp apar lg A :J) Profilaxiaoftalmiei gonococice:
secretorii(decelabjlein secretialacrimalel,
a) nitratde Ag 1% aplicatimediatdupe na9tere.
5. Opsonizarea este deficitari4
(complementul
gjproperdinaau valori 4) Profilaxiasindrornuluihemoragic:
mai mici ca la adult),
a) vitaminaK 1 mg im.
TERMOREGLAREA 5) Tetelescreeningce trebuieefectuatefiecdruinou-nasculsunt
ln perioadapostnataldexistdo tendint6la polkilotermie. ,rle oentrudiagnosticul:
Temperatura
medie de conforteste de 23'C. Explicatiase bazeazdpe un dezechilibru a) hipotiroidismului congenital;
intre cele doud componenteale termoreglerii. b) fenilcetonuriei;
Tabelul4 c) galactozemiei.
6) ini!iereaprofilaxieirahitismului:
r1rermotiziii' a) metodaclasicd- se practicdadministrarea de vitaminaD im
200 OOOUl + Ca2+din ziua 3;
Raportul suprafald corporala/ Gr;slme brun52 - surs principatii b) metodamodernd- 500 - 1 500 Ul/zipo.
grcutate favorizeaz; pierderea de la noLl-ndscut 7) VaccinareaBCG:
celduri a) ziua 4 de Ia nastere;
Tesut adlpos hipodermic redus Metabollsm hepatic Si muscular b) greutate> 2 500 g;
rec,Lrse(sursa principaldIa adult) 8) VaccinareantihepatitdB:
EngerixB in primazi 10 pg/dozd,im, sc sau id.
Tabelul5. Evaluarea
nou-nascutului
la 1, S,1Ominutede la na$tere
SCORUL APGAR(VirginiaApgar,19S3) PREMATURUL
Nou-ndscutul rezultat din sarcina cu VG < 37 siptrmani, avand in
rraiorltateacazuriloro greutate< 2 500 g Si o talie< 47 cm. Grade:l,
. l, !V
AV Absent < 100/min > 100min/min
Efortrespirator Absent Plensslab Plansviguros
Tonus muscular
Tabelul6. Etiologiaprematurita!ii
0 U9oard flexie Flexienormale
Reflex iritabilitate 0 Prezent,slab PEnge
Coforalie Palaarclcianoze Periferic,cianotic, M e d i ca l i
Factori socio-economici
cenlral roz Familildezorganizate Boli acute/cronlcematerne
Toxice,munc5 flzicd diabetmatern
iNGRUIREAiNMATERNITATE A Nou-NAscUTULUI Medico-chirurgicali cardioaptii
1) Baianou-ndscutului: Traumatisme nefropatii
uter infantil,malformat,tumori uterine hepatopatii
a) nu se facein primeleore:
Secheleanexiale boliautoimune
b) nu se insist6pentruindepdrtarea
vernixului; Neonatali
lncompetenli cervicald-antecedente
c) se recomandd apd steril6. de nagterepremature IncompaiiblitaleRh
1 lg M au greutatemoleculardmare gi hu traverseaze Placentapraevia,decolareade ABO
lncompatibilitate
placenta. Anomaliicromozomiale
z crbsimea brund reprezintd5% din greutate, placenta
fiind distribui cervical. oefi.
aortic. perirenal,subscapuldr Con[ne adipocirecL,numeoase mitocondrii,fi'nd Rupere precocecle mernbrane
bogat vascularizatd,foa(e aciive metabojicai sub con{rolutSNV sirnpalic. cemelaritate, sarciniapropiate
Com pendiu d e N o0|l atol ogi e

PARIICUT.AR|TAIMORFOLOGTCE ALE pREMATURULUT bl ritm embriocardic;


1) Extremitateacefalicd:
ttugilitutu capilarAcrescute cu risc hernoragiiintracraniene9i
a) capul 1/3 din tungime; "j pul monare;
b) suturiledeschise; d) iendintdla men.tinerea deschisda canaluluiaderial;
c) FA qi FP targdeschise; e) tendinie la hipoTA 9i hipovolemie'
d) aparente exoftaimie(orbita insuficientdezvoltata): 3) SANGE
e) absentabulei Bichat: > la
a) volumul plasmaticin primele 24 h ca la nou-ndscutul
f) pilozitatefaciala(gene,sprancene) ahsenld< 24_27 termen;
-. Pavilionul
2) urechii- elasticitateredusd (pJastic). b) hemoli/acu anemie secundardmai precoce:
3) Tegumentele: cj factoriide coagurare9i vitaminaK mai reduse
a) subfiri,vase binevizibjle,roz incnrs; 4) APAMT DIGESTIV
b) tesut subcutanredus; a) reflexulde supt este absent < 33-34 sdptdmani' capacitatea
c) Sanlurilepalmo-plantare redusenumericgi ca profunzime; qastrice este redusa - alimentaliase face prin gaval;
d) vernix absent sub 36-38 saptemanj.Acoperd tot corpul, poal b1 imaturitatefunctionalahepaticS:
fl verde-gelbui in condiliide hipoxieintrauterind; i)' glucuronoconJugarea;
e) lanugo lung Sifin, disparede pe falii gi y2 supedoarea prelungit'cu risc de ictef nuclear;
ll; l"t"t mai intens9i
dupa 32-37 sdptdmani: (21 o" ti " i t de metabol i zar e a unor m edicam ent e
f) fanerele- marginealiberd a unghiilornu depd$egte (cloramfenicol - sindromcenu9lu)i
degetelorsub 32 sdptemani. ii) hipoproteinemie - tendinldla edeme;
4) clandele mamare: iii) hipoprotrombinemia - sindrom hemoragipar'
a) sub 34 septamani:areolagi mamelonulsunt plane. c) maturitatea:
_.
5) Organegenitaleexterne29-36 septdmeni; i) motilitelii9i secrelieide rnucus(calitativ);
a) clitorisulSi labjile mici proeminente,neacoperitede labii ii) sintezeide lg A secretor;
mar i; iii) enzimelorIipolitice9i amilolitice'
b) burse scrotalemici; s) METABOLISM
c) testiculiiflotantiin canalulinghrnatsau sus situatiin scrot: a) hipoglicemie;
,d) nu fac crizegenitale. b) hipocalcemie;
PARTICULARITATI FUNCTIONALE c) risc de convulsiimetabolice;
ALE PREMATURULUI
1)APAMT RESPIRATOR d) acidozdmetabolicdcompensatdrespirator
e) hiperazotemie tranzitorie.
a) imaturitatea centrilorde reglare;
b) secrefie insuficientdde surfacranr putmonar; {J)TERI,4OREGLAREA
c) schelettoraciccu osiilcareredusd,fo4a musculaturij a) poikilotermie foafte accentuat6;
scazutd; b) termogenezeredusbi
d) elasticitatepulmonardredusa; c) termolizade 4 orl mai mare ca la lermen:
e) incompletacapilarizare i) accentuatdcdnd nu se utilizeazeincubatorcu umiditate'
a alveotelor.
Efecte: temPeraiuraadecvatd' inchis'
. 10'k lac detfes; fespiratorie; /) APAMT ExCRETOR
. crizele de apnee cianozd sunt al delicitde lllrare $i concentrarea Jnrel:
$i frecvente; cu tendi"!6accentuata la acidoza
. polipnee,rjtm neregulati bj delicitde reg'areacido-oazicd
. tiraj intercostal subcostal,xifoidian; gi retenlieazotate;
$i
. tendinlapronuniatdla producerea c) necesai de lichide 50 ml/kg 1 zi > 110-120mllkgi
de atelectazii,
2) APARATCARDIOVASCULAR dj necesarNa 5 mEq/kg/zila VG < 30 s6ptemani;
a) AV 160-180/min; e) menlinereadiwezei 1-2 mukg/h;
f) meniinefeaosmolaritdlii270-290mosm;
74
Compehdiu de

evaluareaedemelor/SDA _ cantArirela 8 h.
-. .g)
8) IMUNITATEA 3l Fetali:
a) deficitde imunitatenespecifica; a) anomaliicromozomiale;
b) deficit de imunjtatespecificd. b) infectiiintrauterine(TORCH);
coMPLtCATItLEPREMATURtTAT|I c) sarcina gemelare (transfuziifetale);
1) Sindromulde deiresarespiraiorie, d) malformaliicongenitale.(MCc, renale);
2) Hemoragiileintracraniene. e) aftere ombilicaldunicer.
3) Retnopatia prematurului_ pand la dezlipjre Clinic aspectuldepindede momentulinstaleriiRclU
totald de retina
cecttatesecundard: 1) Tipul l- debut0-6 luni,afecteazeegalG, T, PC,placenta
a) imaturitateavaselor retiniene: 2i Tipul ll - debut6-8 luni,afecteazdG, mai pulinI PC'
b) oxigenoterapie 3i Tipul lll- debut> I luni,afecteazd G, mai pulincaintipulll, T 9i PC
.. hjperbaraSj prelungltd.
4) lcterulsevercu BRl. aproximativnormale,aspectde copil lung si slab,laciesinfometat'
5) Anemiaprecocea prematurului: recupereazA ponderal mai repede ca un prematurde aceeagl
a) normocromi; greutate.
b) dup; 6 sdptemani. Complicatii imediatePosibile:
6) Detcite,cognitive, rnotorii,turburaride comportament. 1) suferinla hiPoxici la naqtere;
/ J Kelardut de creglere poate persista piAnd 2) hemoragiePulmonara;
ra 3 ani.
D.tsrfATURUL(NOU.NASCUTULMtC PENTRU 3) hipoglicemie;
VARSTA 4) hiDocalcemle;
TroNALA)
Dismaturuleste 5i oolicitemie- Hb valori mari 18-20 g"k'
nou-n6scutul
a cdruigreutate
lanastere
se Prognostic
:::^l,::::lqlq eentru varsta Dirr"t;il;;;;;;
sestalo;atd. Depindein mare mdsurdde momentulde debut al RClUMorbiditatea
consecrnla retardutui
cregterji
intrauterine
(RCIU)nind;ilu,;; oste mai crescutain primii 2 ani postnatal.
l1^mutte^olit nou_ndsculi
cuvc ea_aisapiaral,i'iigrdt"",! deiicit staturo-ponderal permanent,retafdneuro-psihic
na ^de
$ te re < 2500o. Tioull:
frecvent, posibil malformatiiasociate
lncidenla dismaturitA,tiieste dependentd
de multifactori, dintre ci TiDulll: intarzierea creiterii, retard neuro-psihicffecvent'
t)::,:l,li".:?"1::::?1"_ii":, nin-d
maimare(B-e"2"1
i" ltiiru normale,recuperarerapidA,cu condiliasa nu
Tipullll; cregtere
, :ff.j:j'Hff l:J;;,ij: ;#;#"';;
j,jl'"",fi"",,# '
existe factori asociali (infectii intrauterine,rnalformalii)
2) talia maternd (dismaturitateaeste mai ALIMENTATIANOU.NASCUTULUI
frecvenidla mame cu
mi c d) ; 1) Normoponderal
maternede copii nasculrdjsmaturi; a) Alimentulideal pentru nou-nascutulla termeneste laptele
:""9*glt:
"J sexut
4/ malern
tetat (mascutinrnai predispus).
Factoriifavorizanti b) in cazul hipo- sau agalactieimaterne, a contraindica,tiilor
1) Materni: alimentalieinaturale sunt preferateforrnuleadaptatesau
a) hrpoxie cronicd (boli cronice cardiace, semiadaPtate, nu laptede vace
respjratorji);
b) HTA,eclampsiaj c) Nou-ndscutuleste pus la sAn imediat postnaial,fdrd beneficiu
c) diabetzaharat,nefropatii cronice.TBC; nutritivefectiv,dar metodaasigurdstimularealeflexuluide
o) rumatut- directproportional supt $i consolideazerelalia afediva
cu numer,rlde ligeriizi:
e) drogurile,cafeaua,alcoolul. d) Colostrul reprezintdsecrelia lactate din primele3 zile cu
2) Placentari: transformare progresivdin laptele propriu-zis
a) dezlipireapremaiure,anomalijcle insertie; e) S ti mul area zonei mamel on ar e r epr ezint dun m ijloc de
b) jnfarcte placentare; menlinere a secreliei de prolaciind'
c) tumori,Ilbroame,placentiide mici djmensiuni. I Aderaombilicalaunic; in afardde asoclQreacu retadulcresteriiintra-
Iterinese mai poateasociafrecvent9i cu renale
malformalii
Compendiu de
Nlonatologie

n, isieneprecare.
I1ni,o^".1"^l:^l":::rn!:.unet
suprarnfec{ie)
f,'*,
:::",:":':1?T;iiff"1",,":?:,::""":fi:ffi;["J"Jaffi
cu risccrescut
b) Mecanice:cheiloschizisserversau palatoschizis'
ci Boli metabolice:galactozemiecongenitalS,fenilcetonurie'
necesit6expu'nerea intoleranleb bctoza.
f" 1i
tr ei administrarea"anurui
raptelui "ei
cu rinsurila. Eliminarea medicamentelor prin laptele matern
Din nefericire,informatiilefundamentategtiinlificlegate de acea a
".#rljillrlt"'''i nerortiricat nu suntcomplete.Factoriice contribuiela cre9tereatransportului
"'ilfr::::l :: !*tematern cre$te mai
srobar t,roblema
rr|dicamentelorin laptelematernsunt:
b) Lapteletn nastereapremaiurd

1*fshld:rr""
are compozitiedj,erite;prol 1. Li posol ubi l i tatea.

:i::sl[%f
::j;xTj 2. Caracterul alcalinal unor medicamente teofilina'
(antihistaminice,

^,
F:i.}iI
prematurii 1r
de gradmare,Na.Cl crescute.
adaptalepremaruruJui
antideoresivele, opiaceele)leface mai susceplibiledeafi excretate
prin lapteal cdrui pH norrnaleste de 6,6-7,4
au modificeri
ate 3. l,4edicamentelecare nu se leage la proteinele plasmatice'
"::plylli9 Ca,p, Cu.Fe,Na.zn, 4. Medicamentele in stare neionizantd
O) ::1T,9,"." srucrde.
", u"tu n"""""i" proiiraxra
carenreide vitaminii 5. Medicamentele cu greutatemolecularSmice
,|,:,:::flg je
:l:ili:,f:?::: viramino_E
depe"o""i"t
19m inoi"J"tulNli;"1lfiri;s,o*ri"i
de1soos tanastere
""
Tabelul7

lidmi de aur Aminoglicozide Codeina


lndometacin Cotrimoxazol Paracetamol
l'enilbutazona Etambutol Salicilalii2
{lloramfenicol HIN Penicillne,cefalosPorine
Ietraciclind Clonidind Metronidazol
Litiu Diuretice Eritromicina
Lstrogenil Antidepresive Rifampicine
Antlmelaboliti Carbamazepind Betablocanli
aljmentatieicu lapte matern
_ ^.ContraindicatiiJe Digoxin
sunt foarte rare Atropina Fenitoin
oorr,i";g oorrr .aterni saudecopil L:rgotamine Primidona Heparine
Oplacee Carbimazol Hidralazine

fi":#:
r::i::ff
:l'fdFlliiiffiH'i:ilT"":'jr.fi
b) Bolilecroniceatemamei:neJpiazrr.
ConlracePtiveorale
Thiouracil
Antagoni$tiai
l\4etildopa
Varfarina
Barbiturice2
psinopatii,
feC.
c) Infectiisau abceseale sdnulul receptorilorHz Benzodiazepine2
t) ombiticate
sau-alle Antihistaminice Valproatde sodiu
teziuni
rocare
ce
fff;:[::" Teofilina Corticosteroizi2
Progesteron
copiiabandonatisau
incredinfati
penhu Bronhodilatatoareinhalatorii
z) 3iofl"to'i"o"i'li-

1in doze rnari


2 Numaiinregimde dozajminim

Ilrufluiin!|rrbu
VB
Com pe n d i u d e p e d i a t r l i , ,,.,toi ogi e

;trH$;:yF:?::i[cFr-e
r'/Asrene rlirrnentul constadin imobilizareintermitentd(2-3 h/zi),precoce,
r', ot entd capttI succcctane | ,',,rmanent6 luni,Si ulteriofintermitent(noapteaincd 6 luni).
3l^..:."^:l""rrn
Edem um l'.,faliziade plex brahial inferior Klumpke
$i hemoragje ta niueruil!",,i)cnlului sr tcs'ltulLi
:l."*tl,l.,**illi,j:"fi:*1:"';: :^::.*l"':;,'liijlii;ll
cdlolrl ri l, sJbc.rtanirl li) flai rar5,mai gravd$i se caracterizeazd prinmAnecafe atarna
prezentatJecranianA(aspiratiecle pati i ,r llexiepe antebra!Ei lrnobilitate tota A d n artlculatiapumnului.
rnoi). | 1,,)ulla este dependentdde gravltateasecliunirnervior. Cazurie
Colectiepastodsa f"ra o"O!r i" c'llTJld'reLvenl
I (uJst ^e den.r\o<16
""r" parielooccipil;,, , r )tLlria e nervilorse vindecdin 1 6 luni.
3:Tj,:"Jil:"T::;:.i::*i,i:rll#;;:,;"J"":l:xi"J:fi
.'.?":;il:l:l^j:,"
t,,","",Ii",J;;:ffi;:";:;f:T[,".,7"l ! II IIIOR,AGIILE INTRACRANIENE
i l l emoragi asufrdural ;
Cefalhematomul
.r) Poateapdrea a nou-ndsculii la termencu traumatismobstet-
senserare
subperiostard
c0
"""illlll ll'lt; iJ"ii,lTIII!'::':nli-o
rical.Este rar inta nitd a prematuri.

iJl'1ii?i#,i,
;jt:::ilffi:':,fln,x*i;::ljt?':":""Ti?J,ti?i;: l)) Cel mai frecventegatdde na$tere:
i) Macrosomi,mamd cu peivismic.

ffi:1,[";;".,$#fti:[Tf J:'""#ff
!5ffdn;cne ::,:J,I,1il::fi
"l]
ii) Travaiu precipitatsau foarteprelungit.
i i) Aplicallede forcepssau vidextraclie.
(i) Diagoostic
esreuncon
,.,,il:1",?:"J::;:,.'ji'j',ji"Jt, ::::- : nccesar. i) CT cerebralreprezintemeloda ideald.

'';"?fi:,"T:Ht;;,:;ht* :;il:iiltx
Jtffi$:""" JlTi:- ii) PL nu esteabsout necesafd,dar dacAesteefectuataarata

d) C ondui ta
cre$tereaa buminofahieigi numeroasehematiiin LCR.

i) Este ldeald stabilireaprecocea diagnosticu rii.


Jl,;1,;::::l
lii:i"i#::::.dT:;';:iil",";ffji::..""ftf ii) Intervenlia neurochirurgicaldpromptdcu evacuarea co ec,tlei

,!lu]:;'i?:tilru:tn:lr**y;ffi
i::**:"ifi1#L?f *',.",
este indicatdin cazulln care apar semne ce deteriorare
neuroogi cA .
ii1?7;;1;;';;;';"t"i o',;-,;
i,lii1.1,l; "..,'"; ;;;?"; i i i ) In cazul i n care paci entulse m enlinest abilneur ologic,
singuraconduitdeste cea conservatoare.
,;;"""j:il:;j,::'1j.".i;:1I?.::"c,r, r ne{eq;ra
p"ul;-1
.,a,dmenr
cee e) Prognostic
",crdnjJluj n
d pra"rngile i) Foarterezervatln cazul laceraliiiorimportanteale tenta-
ur;";;; ;',',;l"lf "'- "omp'|esier flil,?-u ui sau ale falx cerebri. Nlajorltateaacestof cazuri
"- "
"Lrreb,ci,e
de conru.,i, tnati
se porrnioli
s, ,ro,".."iljli"lj,iit"''e sunt latale.
TRAU MATISMELE MEMB
REI-OR i i ) E vol ul i a este favorabi l a la pest e 90% din cei ce
t-racturade clavicul;
supravieluiescinterventieineurochirurgica e prompte,in

:."",,i:a
fitl,iil':"":""eT
::,hl;iljl,?",ilff
i;iilu'cp cu
cazurilein cafe nu s-a iniervenitchirurgioalla rnornentul

#;;; - :;::i;:
l: oportun,mo(alitateapoate aj!nge la 30-40%.
'"i:iili"'il:"T" ::1"1.0#:::"";t"';
2. l lernoragiasubarahnoidiand
a) RelaLivfrecventa,mai a es la nou-n5scutii la lermen.
J:::il:j::";,H';,#:i::.:: 7 r0z,ein sa,u,
roman. bl D e obi ceidpar.rl d-ccJndartraJnat r sm Jllli $i/ sauhipo( ; a'r J
ud Lrmare na$tere.
u^'u";uu a 'relie;'arerale
'or"ili loll ,Hi ;;; il:::9"": c) Poaie imbraca forme benigne,fdrd manjfestdfldeceabile la

:::"rj;i:j"'""ijf :.':;:'J;.1i
IJjb:li"j:: " examenulci ni c.
d) Formelemai severese manifesti prin convulsiisau crize de

E:ilT:rl,,;:ff :;i;:;,T":il:]
','""J:"::;*fliti$ll*:fi apnee.
e) Deteriordrilecatastrofaleprin hemoragiimasivesunt foade
rare.
80
Com pe n d i u d e
N',||atologie
f) Diagnostic
4. Hemoragiile peri- Si intraventriculare
'' ilffi:,'J:'i::rezintdmetoda
ideard
ErFnueste a) Hemoragiaintraventriculardreprezintatipul cel mai frecvent 9i
,,, g.o,"arorie.
darcendesteefectuard cel mai grav de hemoragie intracranianela nou-nescut.
ll.i:,::,: poare b) La prematur, matricea germinale din vecinetateaventriculilor
g) Prognosticul $i prezenla
de nemalrl
ue hemariiin L( laterali este bogat vascularizatd9i foarte suscePtibilSla
","::"T::t:L':..."fescutd
*r" i" gili"id".'s"ld
hemoragii;majoritateahemoragiilor debuteazdla acest nivel.
cuconvursii
'' 5fl1:,"3,l'"i",iil-*0"' inperioada c) Pe mesurdce gestatiacontinue,aceastdregiunevasculara
ji) S-echeta involueaze,susceptibilitatea 9i risculpentruhemoragiiscdzand
cea mai importantace poate
apereaeste d) La nou-nA scutull a termen h em or agiileint r avent r icular e
un tardiv
.. i"lijlj,""X':,:::: debut debuteazdla nivelulplexurilorcoroide.
"..".1?f e) Factoride risc
') ffi*","t,:tt oeooicelasoJatauneinagteri
traumatizante i) Prematuritatea.
ii) Factoriice determineschimberibrutaleale fluxuluicere-
jl |jfl l;:"."j,^Tjiatdprematuritdlii.
p;";; 1;:;;i"'d"li'Jutopsire
Il1llt i"cu greutate <
Drati
") prema_turji de i SOOg. Nu,este
(1) modificerilerapideale PaO2sau PaCO2;
nou_nescutilor normoponderafi. (2) modificerilerapideale presiuniiin aorta ca urmare a
., ^
u, ounr oescrjse4 tipuri unei perfuzi i rapi de sa u a adm inist r er iir apide de
primitivintracereoeroase. substantevasopresoare.
l], !:moraSiite iii) Factoriice interferdcu fluxulcerebralnormal;
, Intarctelevenoase.
,") extinderii
(1) si ndromulasfi xi c ce i n t er f er dcu m ecanism elede
1il::X?n::::lare ceror
intraventrrcurare autoreglarecerebrald;
iv) Laceratiitraumatice. (2) hipocapniaj
c) Manife_sErile
cjinicesunt (3) hipotensiuneasistemice:
reprezentate
de semne
de
sausecundare (4) canal arterial permeabillarg cu gunt importantstanga-
n::y^:ii"iT:liyt"ri
ventriculare,datoritd
aOsorOtiei
o"ti
"r-uer,,ii oreaDla:
inJincientea LCR:
,, turburdrire (5) cre$tereapresiuniivenoase datoritd unui pneumotorax
:j:1"i: t"^Ll:e deritmrespirator,
i sau cresteriipresiuniiintratoracice.
.. apal in hemoragiileimportante.
asociaSi bombareafontanelei iv) Traumatismulla nastere.
,.' l,^::_?:ut"
u,, uragnostic anterioare. v) Perfuzia rapida de solutii hipertone.
(1) Bicarbonatulde sodiu.
(2) Glucozahipenona.
f) Manifestariclinice
i) Formele catastrofale- corespund hemoragiiloracute,
i) ln celemaimultecazuri_ tratament masive.
de susfinerea (1) evolueazdrapid(minute-ore), cu semnede severitate,
ii) Daca evotueazasprehldrocefalie. adesea progresivespre deces.
suntnecesarepL (2) semnele neurologice:stupor, come, convulsiigene-
sau Sunt ventrjculo_peritoneal
pentru scdderea
ralizate,posturAde decerebrare,midriazdfixa, absenla
f) Prognosticul nistagmusului la stimulareavestibulard,hipoventilalie,
i). Este foarte rezervatla prematu apnee gi tetraparezeflasce.
. (3) alte modificariasociate:FA in tensiune,suturidehis-
.l Muttmai bunin cazulnou-nascutitor
la termen
precoce. cente,scdderiale Hb 9i Ht, bradicardie, hipotensiune,

lu$rufrtll||ruurr,r.iutrEll[ ut|l'-- ,
82
Com pend i u d e
ll ,)r:rtologie

(4) gradullV:ventriorlarcu extindereparenchimatoasd,descrisi


adesea ca ecodensitdtiintraparenchimatoaseAcestea par
se corespundaunei hemoragiipostinfarctizdri venoase.
i) Mdsuride tratament
i) Fenobarbitaliv1 profilacticla cei cu greutate< 1 800 g.
ii) Indometacina cdrui eficienlaeste suslinutdde studii
recent efectuate.
iii) Mesurigenerale.
iv) Anticonvulsivant in caz de aparitiea convulsiilor'
v) Pentru gradul I se vor efectua ETF repetatepentru
eventualaextindere(20%).
vi) Pentrugradul ll se vor efec{uaETF fepetate;
(1) dace ventriculiise menlinstabili,conduitaeste cea
de la gradulI
(2) daca venkiculiiincep sa de dilatese trateazesimi-
lar cu cele de gradulIll
vli) Pentrugradullll 9i lV:
(1) se vor efectuaETF repetatepentrua evaluacre$terea
(a/ cresterea rapidd a pC: dimensiunilorventriculare.
(b) suturi dehiscente bomoarea (2) dacd dilatatiilesunt progresivese vor efectuaPL
9i FA;
(c) apneesau tulburdrirespiratorji; repetate,volumulde LCR extrasva Jicel ce se scurge
(o, somnolenta,letarqie. spontan.FrecventaPL depinde de stareaclinicd,
9) Uragnostic rdspunsulterapeutic9i posibilitateaefectuariiacestei
i) E_TF-
este manevre.
.metodaoptima.Cf $i RMN pot deveni utile
urmErireSiprognostic.neliindinid necesarein Oiaono"i (3) diuretice pentru scdderea productieide LCR *

,,r i,l""J.i1iil??,lli5
:1"Xth ii";;;;; "' "-','.
e'o'a; furosemidsauacetazolamida.Pot determinaacidoze
metabolicd,de aceeautilizarealorla copiiicuafectare
,"."-,"*r,"".;;:ff,"#ffii,:.J"T*T:*,?:Jl cronicd pulmonardtrebuiefdcutd cu pruden,tA.
(4) practicareaPL se va intrerupein cazulln caredimen-
h) Screening siunile ventricularese mentin stabile timp de o
i) se va practicain primele 72 h, sdptemandsi LCR este normal(celularitate gichlmie)
apoi intre 7 Si 10
,ETF ETFse va repetadupeo saptamaneDacese constata
ii) ETF va fi solicitatdin toate
cazuriie tn care se cregtereadimensiunilorventricularese reiau PL
(5) pacientiicare nu rdspundla PL repetate(nutolereaza
.... :1,n,"o hemoragiejniraventriculara.
iil) i""rti'mjcd(< procedura,volumulLCR inadecvat)trebuieavuliin
fi-1 1a,s9yqii 1 000s) sau
de "rlr"rtuiu
suspecJati a aveasechelelesuferintei
tripoxic-iscnen
vedere pentruinstalareaunui gunt ventriculo-peri-
perivenriic-urare; tonealsau a unui rezervorventricularRickhman
11T:]::postnataj
rmedtat !:r:"lqracii rrebuie j) Complicalii:
gi urmdritiapoi perrodtc.
,", r_"qi,." s,nJ"Lii"Hrv(taberur
(1) Acute:
l:"]l-":::i
( r ) gr aout l: s u b e p e n d i m a 1 6 e): (a) multiplealterdride cauzacentrald:crizede apnee,
l j m i ta td
l a n i v e l ui arjtmii,instabilitatevasornotofie,
germtnale;
(2) qadut : jnhaventriculare (b) secretieinadecva6de ADH,
fara di
13)sradur
rtr:rnt,aueniiicil,i';;.Hj::",J""Hij;:il?;: I Fenobarbitalulpentru administrareaintravenoas; nu este utilizatin lara
roastrS, singura form6 injeciabil; fiind cea intramuscularS.

llllilllllttlurxruftlrhr ldn. ru
84
Compendiu de
lhr'riltologie
(c) convulsii.
(2) Pe termen lung; ANEMIA PRECOCELA NOU-NASCUT
(a) retard psiho_motor: l,n nou-ndscuteste consideratanemiccand valorileHb $i Ht sunt
(b) porencefalje: n.rt nricisau egalecu cele prezentatein tabelul11:
(c),intazieriale limbajuluj
,.. gi vorbirji.
tJ./ Hrdrocefalia Iirbelul11
,", rorma cea mai frecvenLa,
::TTi":",:,.9:re
,:,r:" Htv. poare raspundeta diurerice
li?
rL repetate;
< 13,5 g o/o 12gok
< 42Yo < 38%

Tabelul12. Factoriietiolooici

Tabelutg.
3:ilt:",3fi ""nto'' crite
"r:"riff nJ'li; riir
orcr
I r,rIsfuzie feto-materne lzoimun; Infeclii
I r,Iisfuziefeto-fetalS Autoimuna lVedicamente
(tlemenr)
Stadiul I I rrInfuzie feto-placentard Infecliibacteriene/viraleA. Blackfan-Diamond
hemoragie localizatdstrict subependimar r ,|||zeobstetricale: Hemoglobinopatiiqi Anemii sideroblastice
Stadlul tl (matrjcegerminalivd)
n_emoragje
subependimartsau cu exrin. rlczlipire de placenta, talasemii
Stadiul l
ol'."i:,"
11: ";".;;;;(;;#:";;:';f'"".iil:l["J,ii:
ji#, rrciziaplacenid in cursul
rupturi CO,
'rezarienei,
iilll'"'"r',."'"",,i-'
f rli{1Iu""#fft:.T?T,if
Sladiul tV hemoragie inhave-ntriculard
cu extindere intracerebralS:
.lnomaliivasculare
I l'lrroragii interne/externe Defecteenzimatice Osteopetroz;
a) hemoragiemicd- t"r"o-utu"iu (splenid, hepaticd, (G6PD)
oJnemoragie fJriuln,n"rtu,a irtracfaniand,
mare_ infarctehemo oic
pe venlflculare - t ale suoslantei
albe cefalhematom).Trebuie
Investigatpentru o
eventualdtulburarede
coagulare
Tabelul.t0. Clasificarea Defectede membrand
ecograficea hemoragjilor
(sferocitoze)

(sradiull) _ densitalirotund-ovarare
":I;;T:"";*"0""dimari in sanlut

":ll#:ii.:dfl
f,i"jll*{i:ii,""ul#*l;ffi
Diagnostic
1" Anamnezi: antecedentelefamiliale.materne.obstetrlcale.

}_gjfl:txrtr
Hemoragiile parenchimatoase
(emisrere) _ stadiul lV
2. Clinic:
. Examenulatent al placentei.
. Examenulfizic: semne de traumatism.sediileevidenteale
sengerdrilor,hepatosplenomegalie,echimoze,petesii sau
DUroura.

lllfifl rulsurururmllr,
I

Co m p e n di u de pedi i l trtt ! rl,'loqle

a se faceinaintea
l"llT:T"^f:::"Jtarea rransfuziej): l 1 i l etefmi natdi n sA ngel ecapi l arar e var ialilm ar i, de aceea
frotiu,
indicjeritrocitari,
r"ti"urocii!.
:' urupsanguin
::Ty1.1 Rh,testCoombsdirect,testulKleinhauer_Bel{:l,o
Lrrlnosticul $i tratamentultrebuiese se sprijinepe determindrile
|r sangevenossau arterial,la cale varia,tiile sunt mu t mai mlci.
. S t udiijm uno l o g i c e . , , irnemiefiziologicepoateapdreaintre8-12 sdpt6rnani de viala
\/ rlorileHb $i Ht toLeratela aceastavarstA sunt mult mai mici
are
: ::T1^1:."910," roacasunrrncrrcare,. , (iet a nou-ndscut(in primazi de viala)
: ;:[ff:;:tjt,;f#:"'j'fi",Jnca oeiniec,ie) I I )^T.A T{EMORAGICAA NOU.NASCUTULUI
_ r,, l,'ritie:deflcittranzitorde factoriai coagularii vitarrirro-Kdependenli
_rrarament(in funcfiede etrolooie) rrr;tnlfesld printr-otendinld a hemoragiiin perioadaneonatale
Hemoraqieacut5
, I rri a fost descrisdde C. W. Townsend(1894).Debutuleste in
, il)tamana
de viala.

*;'iilti*ifr
ns;;;i;**-#*j*-li
,"idi
l .rl (' geni e
r Irina K faciliteaza carboxiareaaciduluiglutamica factoriill, Vll;
' ccea ce permitelegareaacestorala receptoriifosfolipidici
l, rrb ai trombocitelor, cu activareaprocesuluide coagulare.In
de

Tf T#rfuljilrr
1,"'.""', ace$tifactorinu se pot ega la plachete$i se produc
ff:,,H
, rrboxildrii,

i{i;;,3*',* , I aleprocesuluide coaguare.Factoriicepotcontribuia scaderea


l.r e a activitdliivitamineiK 1anou-ndscut:
| | .itaii
' I'ozi'.eredusede vilarina K:

q*s***#trffi
.Ll)sen1a fofei bacierienecare asigurdin mod normalsintezade
v taml ni K i
irnaturitatea funclionalahepaticA viiamino-
(sediulsintezeifactorilor
l ( dependenl i ).
.' Materni
ipsaviiamlneiK ibere in ser;
ingestiain sarclnaa medicamentelor ce interfefdcu metaboLismul

g:#*",,,;:#Jl;rir;1ii:trhfi :iiiFlifi
lri;it,"""'#t:
vi tanri nei
K,
I rticonvulsivante (fenobarbital,
, Irti coaguante (aspi ri nd).
fenitoin);

#ffiu#**;il;{ffi*ffi
I )L: .ponibilitatearedusSa vitamnei K in perioadade nou-nascut-
, 1tranzitofde factor!vitamlno-Kdependentic! un maxim a48-72h
Lr,rl a,cu no[mai zaretreptatapand]a vaisiade 7- 10zile - t endinla
'rlroragiiexisl5in prima silptafnAnbde viala.
dJce a insuricrenra rnui copircu hrd'opspoate I , I prematurseveritatea pot fi mainraricu tendinld
9i auratadeficitului
; ;,;", ;;;;:riille
Aspecte speciale ,rrrroragi i grave$i cLJduratdmai ungd.
mar
Man;festericlinice
3,::",?"r:ilil#.*Hl;
nou-nascut
cu tabloucieboalaar
Manifestdri hemoragice
Sangeraregastrointestnala.
. llemoragjepreiungitddupdrnanevresangerande(punctrvenoase'

8:iff Il
il;Ii:H*lT#-q:l#ffi , ,;1ii ntramusculare,
' E pi staxi s.
.hchi moze.
circurncizie).

iiJ,
Compendiu de pediatrhl rr.,,||atologie

. Hemoragieintracraniand. (:ONVULSIILEiN PERIOADANEO NATALA


Formeclinice Aspectegenerale
1" Forma precocej . Convulsiile in perioadaneonataiepot fl generatede o multitudine
-:::l:l"l a,.rJocin cursJl oirr,e,ot 24 n cie vjata: | ,,rU Ze.
- r ac t o||de" r is c : ma me c a re a J p rj m j ta n l :r Recurenlacrizelorconvulsiveeste asociatacu morbiditate
c o n vu.sj vantesarl Si/sau
anticoagulante in sarcind. ,' ,' rl rl i tateC resC U te.
2. Forma casicd:
'.1. Aspecteiecliniceale convulsiilor neonatalediferdfatd de cele
- sangerdrileau loc in cursulprimeisdptdmani intalnitela copilulmare sau la adult,ceea ce faceadesear,.tai
^3, Formatardive: de viatd.
dificil; recunoagterea lor clinicd.
- sangerarileau roc In cursu,prineror J_Bsaptamani il 2. Tremorulla nou-nescutpoatefl adeseaconfundatcu convulsiile
oe viatd
racroflde nsc. alimentatie4atura'd.afeciiuni
ce inrederdcU $i diferenlierea se poatefaceprinefectulde linigtire al acestora
aoc or blt a$i r r e ta b o l i s m uvl J ta m i n e(r ca urmarea flexiei extremitdlilor
rd i a re e acroni cd,borl respective,prin infdgatsau
cum ar q hepaLitaneonatate atreziaOrriaral. luarealn brate 9i linistifeanou-nescutuluj.
,-..^1",1^".1i""
InvesUgattl 9i
:'.3. ConvulsiileapArutela nou-nascutcu paraliziesau care este
Atat-la la termen,dar mat ates la prematur,nivelul ventilattn acel moment se pot manifestanumai prin variatii
factorilorde -nou-ndscutul
coagulareesie rnai tedl primele zile postnatai fajd d0
.^nir, rr h-r^ ]................s ciclice ale frecvenlei cardiaceSi/sauale tensiuniiarteriaie.
bl, ." -inpi"runsirea
"!""1., ,i"*,j]
:::i,: AspectultraseuluiEEG poatefiin acestecazurisingurarnetodd
partial.11al:^:ii_"91]l
de tror"boprdstina ",prica
gi J tirrpu,ut de p,ot,orrbina. de diagnostic.
.Ilmp de protrombinal . timppadia,de trombopJdstina n"ul prelunclilo :1 N4omentuaparitiei
' Njvel.rrj sc;zute dle ldcron,orlt. Vll. lX X.
!i 50% din convulsiileneonataleapar in primele24 h de vialdi
. || om t loc t lp t im p d e
$i s a n g e ra ren o rmd re . 75% debuieazAin primele3 zitede vial6.
Conduita
t:tiologie
1. Profilaxie
'Meningitabacterianapoatedebutain orice moment.
'Se administreaze vitarninaKl tuturornou_ndscufilor in primele6 h
-
postnatalz " Meningitele nebacterienesauencefaiite e determinate
de Coxsackie
. VitarninK1, 1 mg im (greutate 1 ,ru lJerpessimplexdebuteazdde obiceiinprjmasdptdrnand de viaF.
la na$iere> 1 500 9) " Convulsiiledin encefalopatia hipoxic-'schemicd apar de obiceila
K 0 s mS irn (greurateta nalre,e . r sod
:.Yil1:in
.'pentru profilaxjaformei S). l,' h de la traurnahipoxicagi au tendinlade a fi greu controiate.
tardivi demonstratdeficientamai . l-lemoragiiie intracraniene(subdurald/subarahnoidiaod):
mare a adminjstrdrii im fald de fiol"tu de obiceila nou-ndscutulla termencu istoricde traumatismla
2. Premalur ""u
I i tLl re,
- admhislrarea de.vitamjna K poatell maipulinel,c.enta in ptevenirea debutu de cele mai multe ori in primele24-48 h de viafe.
o o t or hem or aqic e ;
in prezentasindro.nurJi ' Hemoragjasubependimar6sau intraventriculard (frecventela
hernoragipar. sunt 'lecesarevitaminaK
iv Si/sauplasmd proaspdidcongelatd. ',, natur)se pot n anifestaprin convulsiicu debut in primele24-48 h
_ tr.vral d.
3. Forma precoce . Cof vulsiie metabolice:
-. vitaminaK iv gi/sauplasmaproaspjta congelate.
hipo- sau hipernatremice j
hipomagnezemice;
hipocacemice;
n
l[?:'il1?li",ny',y
Tl:&li:lti#::1il'ilX,""'i".1"ff
esreueorcrescui
* 13-20",
i,]i]:::;'::il
rupr"nl"irr."p.utulr.ui,nsi
hi pogl i cemi ce;
;:lJeT;::, "r.."" icterulnuclear(hiperbilirubinemice);
t care,parjnriifefuz; admrnrsrrarearm, 2 mg po (vitamina p ridoxino-deficienla sau dependen,ta;
K de arai noaci dopati i l esau al te erori innAscut e de m et aboisr n
^"*1]:"::::, prirna
masd
elinc'ooue
aominrstriii
ta)-+saptlmaii
:""$fffff |$:Hff)ra rl reramoni em i a);
Compendiu de
N tl r!||atol ogi e
- hipertermia;
,edicamenre (ex.teoFiiina). I r.irl crizelorconvulsive, la nivelulSNCse producmodificari alehomeo-
. l"li"]1111
d9 !1",
de-zvottare nl,r/icicerebrale(dezechilibrul in ceea ce priveqteperfuziacerebraid,
::j:"t". sau sinoroamegenetice.
.-
Eprtepsjafamiliarabenignd. ,rr',,,terea presiuniiintracraniene,consum crescut de giucoze 9i de
unor medicamente'important pentru A [' ).
n'o;;::1"'"' opiacee si l. Asigurareaunei oxigeneriadecvatein funcliede pafticularitdlile
' Convulsiileneonataleidiopatice. lh,riiruicaz (oxigenoterapie, ventilalie).
Lpuri de convulsii 2. Tratamentulcauzelorpreexistentegial celor presupusdeterminante
c.etemaifrecventeatatla prematur, I',x administrarea de calciu in convulsiiiehipocalcemice, glucozain
,^ .l:!ic- cat Sita n( r ol hipoglicemice etc.).
oculari,
:,::fl,":. ?"-::L1stobiror ris"ario"
''T:',i,::ix1;:1"#ffi
:*ilxy;i;;;;'$i:;:,,1i';:"ripii',ijs"ar.i :i. Antibioticiv in suspiciuneade meningit5sau de septicemiepana
l,r olltinerearezultatului culturilor.
1. Pot fi insotjte9l OJ semneatipice. 4. Diazeoam
z. Frecventela prematur. 4.1. Doza O,1-1mgtkgl24h iv. in generalse administreaze lent iv
3. Adesea asociatehemoragiej panala obtinereaefectului.Poatefi administrat giln PEV cu un
intracraniene.
cronice ritm de 0,7-2,75mg/h. Trebuieavut in vedererisculde stop
3i:l[: llllp*i:^:
Clonice ::i,j;gtii raniveru
rextremitiiliror respiratorpe care il are, in special in asocierecu fenobarbitalul
focale _ ctonus
,"o";;;";;;;";;;;l;"5"",f la o'e
ff#iil'?^iilll,,*'"J: sau cu fenitoin. in cazurile ln care existb acest risc, pacientii
pot primi diazepamdacA sunt intubali 9l ventilali.Utilizarea
trebuiefacuta cu precautiela cei cu hiperbilirubinemie.
,"*.^'llT:?l'ff"-"""*.:fflJ
Hil#J:i['J:i: il:ililli:1l: 5. Frenitoin (difenilhidantoina)
5.1. Doza initialal5-10 mgikg in PEV lente, cu posibilitateade
Diagnostic cregterea dozei pana la doza maxima de 20 mglk.g.
5.2. Doza de intretinere5 mg/kg iv. Nivel seric eficient10-20 mg/ml

l:J;:ff};t,:jj1ffi
fflnr:iri"!l,til#,{1:'"f#l:ff Utilizarea po pentru tratament de intrelinere nu reprezlnta o
solutie datorite absorbtiei digestive reduse la sugar.

fiir:,iir?1':f#:l$"J.Tii,i"""T5"T;n*"':"*,
de convursii,
::11!."r:t9
sau_substante
aominisiiareasau utitizarea
de
6. Fenobarbitalulpentru administrareaintravenoasA
6.1. Nu este utilizat in prezent in lara noastrd datorita lipsei
produsului de administrare iv. Admlnistrareaprodusului
cu potenlial
toxicla mama.
Datede laborator injectabilnu poate fi fdcuta decat im si nu este eficientd9i nici
1. Hemoleucograma. indicatdin scoDuloDririiunei crize convulsive.
2. Hemoculturi. 6.2. Dozade incArcareiv la nou-nescutulla termen:30 mg/kg.in
masnezemia cazul respiraliilorspontane aceasta dozi se administreazefie
I f;l::'i"'"*: ffiiJ',i slicemia foarte lent,fie in 3 prize a cate 10 mg/kg la intervalede cate 20
lnematiireucocite). n'".n,'.o',un'",, de minute.Pentrupacienticu ventilalieasistata,doza este de
",,,,'.,i0"i1"".1i';lilro.ff
b. Fro[u rectalpentruHerpessimplex. 30 mg/kgin PEV lentdde 15-30 minute.Nivelulsericieficient
o. ncreenrng. jc din urina
toxicolog terapeuticeste de 20-50 mg/ml.
meconiu.
7. E-EGeste idealsd ie faca ,n Si/sau 6.3. Doza de intrelinereeste de 5 mg/kg/zi,ideal sub controlul
curlul unei crizeconvulsive.
8. lmagisticecerebrale. concentratleiserice.
.alt,ffiil,i,i; suspiciunea
dehenorasie 7. LonazeDam
_ :rin 7.1. Doza de incdrcare0,05-0,10mg/kg administratd iv lntr-un in-
Principiide tratament terval de 2 minute. in cazul persistenteiconvulsiilorse poate
j'""j"lf
,J"T:':'J; l"ilill;i$i;?l.f,ilil,liiji,,jj3,'?:;!,Jijj
repeta de 2-3 ori.
I Pend la incetarea crizei convulsive.
Corhpendiu de
Nn(t|ratologie
.-Paraldehidaindicatain
l^. convutsiile
rezistentela celelalte
Nuse utitizeazd (l)Altereriale echilibruluihidric
i!!!ilitr; in cazutnou-ndsculitor
cu I i) Sepsis,arsuri,spalii patologice.
U, O,Jq,mt/kg/im ii) Diaree.
.O^:11=o: la 4_6ore. Trebuieadministrarii
iii) Diabet insipid.
r., poare_fi
;::ffi *::::':::: 9:,!'i1i9 .",".,u.t"n1" ini,aii',J"l
siii pev",
adminisrrate ;tJilill::jl;?:
iv)SIADH.
""convursiiror.
""r"t" b"i",,ii,j v) lnsuficienterenal;.
::i,li,:3q13fiid 11901."a
t jJ,g."{+, the.!,
m 1,s
etode
de
:,"flll;:lll
:"nj",Ts
lti
; ;n;;;il ;"'"J":"Ji,':?;,fl
vi) Diurezeosmotice.
e) Nevoilebazale(ml/kg/zi)variazafoarte mult, tabelulde maijos
oferd date orientativein acest sens:
ffiffi ;l:Xli;i":
10. Pentobarbital Tabelul13. Necesarulde lichidein primele3 zilede viale(m|/kgizi)
'101 lndjcatii
restranse,la cei cu status
epilepticusrefractarla
mltoace terapeutice.
,^ ^
tu.z. uoza de 4 mg/kg x .l_2
doze.

:_'s:,""",$tru;llrnil**i
].^ ; lTj;:fii:i **,,. 1
2
3
120-220
120-225
120-180
100
100-120
> 120
75
75-100
> 100
60-75
75-85
>85
u n u BRUL(I HrDRoELEcrRoLtfl c LA
it:":ill : tF
EcHILIBRUL HIDRIcLANoU.NAScUT 0 Monitorizarea
d,,Apuahtotata i) Canterireazilnicdsau mai frecvent(candeste necesar).
a organismuluieste in cantitate
mai maredecat ii) ivlasurarea diurezei(normal0,5-3 mlikgih).
b) Sectorul extracelular inilial iii) Densitateurinard.
marese reduce in prima iv) Turgorul.
v) Starea fontanelei anterioare.

ili:::".H:'"T'l;,
,,il.s#3,{#:'i":#i"311!::il:irxfi
vi) Elecholiliserici.
vii) Presiuneavenoasecentrald(cand este posibil).
ELECTROLMI
i) Masurabile a) Sodiul
(urind,scaun).
[) Insensibjle: i) in general,nu se administreazd in primele24 de ore de viale.
(1) Respiratorii; ii) Pentru nou-ndscutiicu greutatefoarte rnice la nagtere,a ciror
- cresc^in condilii de umiditate mamd a primitintrapartumcantitdlimari de lichidese va face
crescuta Si/sau un bilanlal electrolililor
imediatdup6 naStere.
resptratoriecrescutd.
,^. ^ iii) Aportul excesiv de lichide poate duce Ia cregtereapierderilor
tz, uuranatedependentedej
urinarede sodiu.
j:i pieliiprin canritareamare
:::Tlr"" de cheratind; iv)Adrninistrarea de bicarbonatde Na poategenerahipernatremii
corporare:
l:i J:[1!i#ili:?jl/sreurate iatrogene:1 mEq NaHCO. = 1 mEq Na.
(d) activitatefizicdj
Tabelul'14
(e) temperaturd corporald;
(r) umiditateadin lncdpere;
(g) temperaturadin incdpere:
(n) rototerapie(20_SO%\: VG > 30 sdpt5manj 2"4 '}]'Eqlkglzt
(i) caldure de tip radiani (SO-lpOo/ VG< 30 sdptimani 3-5 mEq/kg/zi
. Greutateexirem de mic; la nagtere+ diureUce > 10 mEq/kg/zj
94 Com pndiu d e p e d i a t r i e N c on a t o l o gi e 95
b) Potasiul Factori favorizanti
i) in generalnu este necesarin primazi de viatd. '1.l\4amadiabeticd
il) Necesarulde intrelinere2 fftqtkqlzi sub formj de KCI. 2. Asfixiela nagtere
iii)Necesaruleste scdzutin cazul alterdrilorfunctieirenae sau 3. Prematuritate
distructiilortisulare. 4. Mic pentruVG
i v)Nec es ar ul c r e g te c a n d s u n t u ti l i z a te d i u reti ce sau al te 5. Hiperparatiroidjsm matern
rnedicamente (ex. amfoteicinaB). 6. Sindromde malabsorblje
v) Rinichjulprematurului nu face fatd unui aDortcrescutde K. 7. Hipoparatiroidism congenital
c) Calciulestesubstantamineraldprezentdin ceamaimarecantitate B. tuledicamente tocolitice
in organism.Se poateadministrapo sau iv. L Tratamentcu NaHCO3
i) Depunereade calciuincepe in utimul trimestrude sarcind. 10. Exsanguinotransfuzia
Prematuriisau cei cu VG micd au risc crescut de osteopenie. '11. Sindrornuldiceorge
in viala intrauierinerata de depunereeste de 150 mg/kg/zi
pentru calciu gi de 75 mg/kg/zi pentru fosfor.Aceste valorj nu Tabelul16
pot fi compensatepe caJeparenterala.
ii) Menlinereaunei calcerniinormale necesitaSO-75mg/kg/zi
de calciu elemental.
d) Magneziuleste cel de-al doileaelectrolitintracelulardin ounct Asrmplomatjct/simptome Ca elementa 75 mg/kg/zisub forme de Ca
rl$oare,alimentati
oral gluconic10%.Aceastedoze poatefi urmatd
de vedereal cantitdlii.
d e . d n e a i n ./i L aa o o l l ae d e .d n e a n
i) Necesaruleste de 7-10 mg/kg/zi
zlua a treia.
ii) Valorimari la nagterepot avea copii' din mame ce au primit n srmptomatici/simptome 50-70 mg Ca elemental/kg/ziin PEV lentesub
suifatde Mg. Lr9oare,nu suntalimentali forrn5de Ca gluconic10%,2-3zile.Se
Hipocalcemia ,)ral continudpo sau prin NPT.
I letane Ca glLconrcI00o1 2 'nl/kg:r a lL ie op'FiTimum
Tabelql 15. Criieriilede definirea hipocalcemiei 1:2 in PEV lentd(iv sau cateteradera
ombilical;),rnonilorizafe cardiace,ritmde
l.,Calcemie< B mg% + simptomatic maximum1 ml/min;se opre$teadmjnistrarea
cand man festerilecedeazd sau dacd apar
2. Calcemie< 7 mg% + simptomatic rapid manifestdricardiace.Ritmul prea rapid a
PEV poateduce la bradlcardie
3. eoTc= 9-Ilro,2o t"r^"n Se continudapoi ca la asimptomatici.
9i stop cardiac.
A/RR
a\
4 . Qo Tc= ^T p re n a tu r
f t , 0, 19 Observatiiimportante
1. Calciuladministrat paravenosa fe o actiune necrozantaputernice.
5. Calciulionizatare o valoaremai mare,valorilenormaleinsa nu de aceeaPEVva fl imediatintreruptecandexistdoricesusoiciune
suntbinedefinite. asLpra{unclioneriicaii venoaserespective.cu aborclarea.J.ei
noi vene.
Simptomatologie c = 100m9de gluconat decalciu
2. 1 ml cal ci ugl uconi10% = 9, 2 m g
1. lritabilitate calciu elemental.
2. Tremor iJ.Calciulgluconicnu se amestecdcu solutiede NaHCO.,in acelasi
3 . Conv uls ii lraconde PEV deoareceprecipitasJb.ormd de carb5natde Ca.
4. Rare:vdrs6turi,
laringospasm,
sangerdrigastrointestinale, 4. Hipocalcemia nu va fi corectatdprin administrarea
de Ca la nou-
cianozd,
i l e us . |-Ascutii
ce au gi h;pomagneziemie. in acestecazur estenecesard
determinareamagneziemieiSi corecliaacesteia.
Com pen d i u d e 97
t.,,,r ,l ol ogi e
5. Hjpocalcemia tardiva- ziua 5-10 _ aparedatoritii
incdrcjrii
cu fosfatisau jncapacitatij rjnichiuluide ll,. :trictiede tichide- cand rezutd dinhiperhidratarecu apd libere
un aporl a if)enl.lr necorespu1z.J.or. "-i "r"rut, "J""u"f r rr':itereaaportului de Na - candestesecundardaportuluiinsuficient
-
Hiponatriemia prin adrninistrarea iv lenta de
r,,,1l,,.ideriiorcrescute.Se realizeaza
Definitie . t,rt,. rle NaCl,cantitateanecesardrezultata prin calcul.Calea orala
Na < 132 mEqil la nou-niscutulla n r, l,l|r]d pentru tratament de in
intrelinere cazurilecu pierderi cronice
Lermen
Nd < i. l0 n F t ' I . r rr,1 -,1 .r.^ " t,, .'lcululdeficituluide Na
I,re n r,... '
i e m ne gt s im plom e I'latrernia - ex. 120 mEq/l
L Leiarqie ( la cululapei totaledin organism(70-80mukg)ex. 2 kg x 75 = 1,5 I
2. lritabilitate ( jalcululdeficituluiconcentralia sericdideald- cea reala a Na
3. Trenror (136-120 = 16 mE q/l )
4. Convuisii lleficiiulactual= 16 mEq/lx 1,5l= 24 mEq
5 . E dem e Nevoilefiziologice = 3 mEq/kg(3x 2 = 6 mEq)
Ftiologie - Necesarullotal = 24 + 6 = 30 mEq
Secreliajnade,cva16 . f'ot fi administralica:
de ADH (SIADH),osmolaritate
urinardcrescutd. serice ' ',,rliziologic154 mEqiI sau 30 mEq/200ml sau 200 ml/2 kg = 100
a) N4eningite ,,l rl ,l
b ) S eps is cantitatese incadreaz5in limitelenormae aiat din punctul
/\,:{rasid
c) Traumatisne cerel,firje ,t, ,,,rlcreal necesaruluizilnicde ichidecat 9i al osmolaritdlii
C) Boali puln onafe r:,ind nevoilede Na sunt mai mari,se poate addugala fiecare6
I.nsulicienlacatJiaca congestiva ' 1 l'oate fi utilizatd9i soluliade NaHCO3
tatrogend lir-.evaluarea concentralieisericedupd 12 h.
a) CantitAtirna[ide ]ichiclehjpoione lliperpotasemia
ta mamd in travaliu l)efinitie
b) Excesdeapd libe16la nou_nds.rirt (rv,
pe sondE
jmaturitatesau -" de nutritie LP otasemi e> 7mE q/| .
afeciareafu,ti,riE,i' ,enalei
_
Lnlet ocolil.l necraaanla :r. S emnel e E K G se i nstal eazepe m isur a accent udr iihiper -
Aportinadecvatde sare (iv.oo) t,,rl ,l $emtet.
Pierdericrescutede safe ,r) UndaT inaltd,ascu'{ita
lr) SegmentS-T subdenivelat
;i ;i:ff:f ,ffi:":"i:".1:,:"* (hi''opjazre
suprarenariand) {:) complexeQRS largi
1l)IntervalP-R prelungit
c) Diuretice
Etiologie
d) Prematuritateextremd r ,-tcirit.rcilate
scdzutd cle I Apori crescut
tubular a.
2. N4igrarea cresculdin spaliulexiracelular
Invesligalii
a)Acidoza
1. Osmoiaritatea serica$i urinard b) Hipercatabolism tisular
z. ronogramaserice
c) Distrucliicelulare
3. lonogramaurinard
3. Scadereaelimindriirenale
4. Densitateurinard
a) Insuficientarenala
5. BilaniLil
aportuluide Na b) lrsuficientiis.lPrareraiian;
6. Invesligalijpentf I srjpsis. extrema.
c) Prematuritate
Tratament Diagnostic
Restricliede lichide_ cendcauzaeste 1. Potasemia.Serul trebuie oblnut din specimenevenoasesau
SIADH,uneorieste
suplimentsub formd de solutiede NaHCO., arterialecurate.Tuburilecapilaresau sangelerecoltatdin cateter
S+y* aiy""''
"a, contine multe celule hemolizate9i ialsificd(in plus)rezultatul
98
Compendiude
2. EKG:ideatiideivatiait.
Tratament 10. Tipdtanormal
1.Alcalinizare 11.Reluzulalimentatiei
.10_1s 12.CoRVulsii
I:Hco! i,5-2 mEq/ksin
:l tsrectut
o) min. 13. hsqficienldcardiacacohgestiv6
dureaze30_60min,
14..Stopcardiac
, 3:i::fl:i$:: fr#d6detemporizare '15.Tahicardie
a) 0,5-'1mykg?nZ,Smtn. 0lasificare
b) monitorizarea
efectelorprin 1. Preaoce9i tranzitolie
EKG. Necqsita
traseului Aparein primele6-12ore 9i estede obicejasimptomauce.
. 3,.|fffiffiffctur EKGdarnusipotasemia. l5-0mg de giucozd/kglmin pentrumen{inerea glicemieinormale;
a) 0,t1 g gtucoza/ko i) suferinldperinalald
b) 0,1 Ut insulind/kd b) diabet matern
c) administratein t-S_gOrnln. c) incoinpatibilitate Rh
d) efectul dureazii .1oni d) asociaiegau seoundare:
e) monitorizareaglicsmiei i) malfomaliiloiSNc
,
+. >er ltztologic ii) lcH
a) 10 mt/kg in jO_1S.hin iii) sepsisului
o) cre$tevolumultichidianextracelular iv) MCC
v) asfi*ai
Tlgli normatcregreexcrelra
:l fmai eficient
o)
renata vi) hipdtermiei
in hiponatriem,i
e,)etect tranzitoriu vii)intreruperiibrugtea administfddi de glucoz4hiperbnA.
5. Kayexalat viii)administrdrjila mamAa unormedicamenb(ex propraholol"
schimbatqare ritodiine)
;l Slfli,i! ;l'JjXn!6 deioni 2. $imptomatica, Poatenecesitapanela8-10mgglucozdl
tranzitorie.
t) Artetratamentoaiutd trebuie kg/min
::::hT::l'''te a) toxemle
t perironeate sau hemodraliza b) Eemlarilate
_?l?1,:.
Iratament in cazudle c) IUGR
Hipoglicemia d) policiiernie
Definilie 3,S dverareeurenta 8auper9istentd:indroamespeciiiceprinexcese
Glicernie< 35 md% sau deficitede seclelie
4s ms'k ta oricenou-nascur a) defieitde glucagon
!lT:':: de > 72 ore b) aplaziehipojizard
$simprome
T?ne c) hiperjnsulini$m
2 Apnee d) defucteereditareale metabolismului giucidicsauaminoacizilor
3- CianozA Screening Siprofilaxie-principii
4, Transpiratli 1. Copiicu risq
5. Apatie a)6<25009
6. SomnolentS b) VG < 37 sau> 42 sdptAmani
7, Hipotonje c) Mamadiabetica
I, Detreslirespitatorje d) Diabetde sarcina
L Hipoleffnid e) gemenii
fl pH sangearterialdlnCo < 7,21
100 Com pend i u d e p e d i a t r i e N conai ol ogi e

g) SuferinldperinatalA
i) Asimptomatici:PEV cu glucoze 10% ritm 6-8 mg/kg/min
h) Apgar< 5 la 5 sau 10 rnjn (3-5 ml/ks/h).
i) Eritroblastozd severd ii) Simptomatici: 200 mg/kg/ivrapid (2 ml/kg g ucozd 10%)'
k) Hernatocrit> 65% se continudcu B mg/kg/min(4,8 rnl/kg/hglucozd10%) 9i
l) AHC de hipoglicemie neonataldsau cle moarteneexplicatd reevaluareaglicemieiin 10-20 min.
m)AGA sau LGA cu micropeniesau defectede linie mediand b) lrn, sc
anier ioar d i) Glucagonulpoate avea actiune acutd la nou-nascuiiila
n ) lV am buJ pt ee c ra rn p s ised L e c l d np s i e termen(numaiAGA sau LGA).Dozaeste100mcg/kg(doza
o) l\y'edicamente cu risc de hipoglicemieutilizatede mamd maximA300 mcg) sc sau im.
p) Orice copil cu semne sau simptomede hipogicemie.
ii) Susphrine0,005ml/kgim sau sc la B ore. Efectee sunt de
2 . Sc r eenjng- ulc on s t5 d i n d e te fmi n e rire p e ta te ;l e gl i cemj eii n asemeneacele mai bune la cei la termenAGA 9i LGA
sangelec apilar iii) Cei ce nu respundla mesurilede mai sus vor fi evaluafi
a) Copiiicu risc prindetermindri STH,dupA
sericeale:insulinei,cortizolului,
i) Glucozain sangelecapilarla 30 min, 2 9i 4 ore de viatd care se incepe corticoterapia.Doza de hidrocortizoneste
ii) Corelareavalorilorcu celedinaintea9i de dupdprimamase 5 mg/kg/ziin doud prize,im.
$i dinainteacelei de-a doua rnese. j v) D acd hi pogl i cemi apersi st d se poat e ut iiiza diazoxid
b) Oricandsunt semne sau simptomede hipogijoemie 10-25mglkglzlin douAprizepo.
i) Glucozai| sangelecapilarcand se constatasernnele,la INFECTIILE NEONATALE
30 min,2 Si4 ore pentrua se stabilicorelafjacu simptomele. SFPS/SUL NEANATAL
ii) Evaluarea semneloradiliotralesau inrudite. Particulariftlil e si stem u[ui im un itar
c) N4idsuri de tratarnentcAndglucoza'insangelecapilareste de 1) Eficienlamai redusda PMN pentrufagocitoza.
< 40 mgak. lg G proteclie3-6luni.Nive lg G scazut
2) lmunitalea transplacentard
Mdsuri terapeutice la prematur.lg A, E, N,4 nu traverseazaplacenta.
1. Copiijcu risc/simptomatici, cu excepljacelordin mame cu djabet 3) Nivelulcomplementului seric (calea alternA)scazut.
i n s ulinodependen t 4) Rdspunsulinflamatoreste mai lent 9i mai restfans.
a) Giucozaln sangelecapilar 5) Afectaremai frecventda sexuluimasculin.
i) ,20 gi < 40 mg% - va fl aljmentat$i se va reevaluaa 30 Clasificareain funclie de modalitatea de producere
.-
min Si inainteaurmdtoareimese, la 2 ore 1) Infecliilecongenitale(intrauterine)
ii) > 20 gi < 40% cu incapacltatea clea fl aiirnentaipo, se va a) Transplacentar
jnstitujnutriliepe sondd nazo_sau orogastricd.Dacd
la i) TrimestrulI
reevaluarevaloareaeste < 40 mg%, se instituiepEV. (1) infectiiledin grupulTORCH
b) clucoza < 20 mgyaasimptomatic ii) Trimestrulll
i) Alimentatin functiede caz:po, sonddnazo-sauorogastricd (1) l uesulcongeni tal
ii) Reevealuare la 30 min pC 9i la 1 ord pC, se repetdpC sau iil) Tfimestrullll + travaliu
P RN (1)V i ral e;
iii) Dacdvaloareaeste < 40 mg% a reevaluarese va punein (a) Varicela,Zoster
discutieinitiereaPEV (b) HepatitaB
c) G luc oz a < 2A m g o /o9 i s i m p to m a ti c s e p u ne i n di scul i e (c) Coxsackie B
administrarea ln PEV (d) Echovirusuri
2. La cei din mamelecu cliabetinsulinodependent g ucoza trebuie (2) Bacteriene:
adrninistratd iv. (a) Strepiococ[i hemoliticgrup B
Dozele (b) Llsfeda monact'togenes
a) lntravenos (c\ Haemophilus influenzae
(d) Pneumococ
102 Com pendiu d e p e d i a t r t o l l ,,onatol ogi e 103
(3) protozoarer
N/lanifesierile de debut la prematursunt atipice:crize de apnee,
( a) M alari a . Ulte-
, ,,dicardie,meteorism,instabilitate tefmice,refuzulalimentatiei.
b) Cale ascendentd:
,ir semne de gravitate:Soc,CDl, lR severd,localizeriseptice
i) prin ruperea membranelorarnniotjce,
Tratamentul- in funcliede tulpinileexistentein florade spital$i de
ii) cea mai frecventdformdde infeclieintrauterin5,
.,,fsl bi l i tate.
iii) agenlii din flora intestinatA_ E. coili,Ktebsiela, pseudomt,
Stafi ococul auriu (inconstantmeticiino-rezistent),stafilococ
nas, proteus, Slr. iecails, B hemolit]cgrup A bacteriigram-
2) lnfecliiintrapartum epidermidis(frecventmeticiljno-rezistent),
Antibioticele de rezervd:vanconlicinA sau nafcilind+ gentamicina
a) Rupereamembraneiormult inajnteaexpulziei.
Persistenlasemnelorde infectiesub tratamentantibioticpoate
b) Frecvent:H. simplexIl, Neisserla hepatjtaB, streptococ
9, ll sugerainfec,tie cu candidasau virala.
hemoljtic grJp B. Chtamyctiatraciamatis, Canaiaa iiOrcani
XNFECTIILE SPECIFICECONGENITALEq NEANATALE(TARCH)
c) Factontde suspiciunepentruin,ectieinrraparlum:
Grupde infecliicongenitale/perinatale, determinatede virusuri'bacierii,
Spsisla mamd (T0,leuc, uter inflama! l. a modailcat), AltigermenirHlVv. hepatitice
il I Iaziti(toxoplasma, rubeold, CMV herpes2).
ii) l\,4embrane ruptede peste 1B ore, parvovirusuri.lzolarea agentuluieste
C, G, varicelo-zosteriene,
iii) Duratatravaliuluicrescutd. '
rrrpodantSdar , greu de feal i zat.
3) Infectiiledobandite(nozocomiale):
Tresdturiclinice comune:
a) Bacterii; malformalii
1) Infecliain perioadaernbrionard -trimestfu I deterrnind
ll ltaitiococauriu,streptococ{,}hemoliticgrup B, sau anornal imuli ti P l e.
ii) E. coti, Salmonella,Shige a,
2) lnfecliiieproduseulterior- nagtereaunuicopi cu viremiesau cu
i i i ) A naer obi,
boale manifesE,asociatacu:
iv) Specii de pseudomonas.
a) deficitde crestereutefina,
b) Virusuri:
b) hidropsneonatal,
i) Coxsackie,
c)icter,HSI\,4,
ii) Rotavirusuri,
d) anemie,trombocitopenie, neutropenie,
IJI)VSR,ADV
e) corioretinitd,
iv) Echovirusuri,
f) ma forrnaliicongenitale.
c) Fu ngi:
Elementeorientativeclinico-anamnestice9i de laborator:
'i) Candida atbicans. 1. Anamneza;evoluliasarcinii,imunizdrilematerne,expunereala
SEPS/SULDOBANDIT POSTNATAL
(tNFECTtE N OZOCOM\ALA) agenli infecliosi.
2. Examenulde urin6:infecliaCNy'V
Debutdin ziua 8 -) extefnare
3. Ex. faringian,LCR, scaun:izolareaagentuui (rubeold,Cl\4V,BK,
in secliileTl, germeniimultirezistenti + antibiolicespecku
,-_,Prematurii
rarg-+ herpes simplex,gonococ).
manevreinvazive(catetervenos,IOT).
4. Alie infeclii(hepatitaB): evidenljerea antigenelor.
Manifestdri
5. Alte metode cregtereaAc fetalispeciflcilg [,4/lgG: Toxoplasma
- Septicemiibacterienesau virale. gondi,Treponerna,HlV, parvovirusun.
- l\leningitebacterjenesau virale. Cl\,4Vrubeola).
6. Rx. craniu,ETF: calcificericraniene(Toxoplasma,
- lnfectiicutanatebuloasestafilococice.
7. Rx. oase lungi:periostitalueticd,osteopatiaCMV,rubeole
- C e l u l it e. retinitd,
B. Ex. oftalmologic: corioretinita toxoplasmozica, cataractS,
- Pneumonii(bacteriene, VSR,ADV). microoftalmiadin rubeol6.
- (srafitococ auriu, germenigram negativi).
9ll"!t" L Tratamentulspecificnu este in toate cazurlleposibil,dar existd
- BDA.(enterovirusuri, rotavirusuri,
stafilococ,iolienieropatogen, gitratamentul
dateincurajatoare in profllaxia unoradintreacestea
asocleflde germenj).
104
Com pendiu d e p e d i a t r t o 105
N.onatologie
stDA LA NOU_NASCU/.t/ suc4R
La sugarul < 15 luni boalaest diagnosticatepe Dificultetide diagnosticla nou-niscut
baza: De obicei,diagnosticul este suspectatin cazulin care se cunoaFte
- detectdrjiHIV in culturide sAngesau
lesuturi, ,,fopoziiivitatea pdrinlilor.
- detectdriiantjgenuui pao in serul copilului,
" Anticorpiianti HlV:incepanddinseptdmana 27 de via[5intrauterina
detecteriiADN specifiCviral in ljmfocitete bolnavului,prin pCRl
sa u traverseazdplacentaputandpersistain serul sugaruui pand la
15 lunipostnatal. Un tihu pozitivizolatal acestoranticorpi la na$tere
- titruJui pozitivde anticorpiantiHlVinserul unui sugarce prezintit
nu semnificdneaperat infectia copilului
9i criteriitectiniceCDC pentruStDA boala.
Stareade seropozitivjtate, fdrd alie criterjj,la sugarul< 1S luni ntl ' TestulELISA2 are sensibilitatecrescutA,rezultatefals pozitive
confirmSdiagnosticul. putine(explicateprin reacliiincrucigatecu anticorpiifala de alte
Transmiterea antigene).Are dezavantajulde a nu diferenliaintre anticorpii
HIV a fostdecelatla mameJeHiV pozjtivein: dobanditipasiv(transplacentar) din serulrfaternde cei sintetiza,ti
dinorganismul feta. in schimb,testeleELISAcu rezultate repetate
- sangeledin cordonuJombilical,
- lichidamniotic, oozitivein decursultimpului,respectiv titruin cretterea anticorpilor
- lapte, a sugar,sunt foarte sugestivepentrudiagnostjc
" Testul WesternBlot este metodacu specificitate mai crescuta,
- lacrimi,
- secreliivaginale. fiind un test de identificarespecificS,prin imunofluorescenla a
aniicorplLorspecifici anti HlV, separali electroforetic Este utilizat
Infectareapoate avea loc prin multiplec5i: tfansmiterea
vefticalil pentruconfirmarea testuluiELISApozitiv
reprezintamodalitateade infestafepentruSIDA cu
debut precoce. " CulturilepentruHIV - tehnjcdcu specificitate marein diagnosticul
Mecanismele de iransmitere intrauterine
. Sitimpulnecesarproducerii infectieiHIV; existe dificultdlila nou-ndscut unde sunt posibile
infeclieisunt ince necunoscute.
Transmiterea intraparturn poateavealoc prinsangelematerninfectat rezultatefals negative.Durata1A-12zi\e.
, AntigenulHIV P24.Se determind'inserul sugarului,duratapand
sa u p ri n s ec r eliilev agin a l ei n fe c ta te .C u to a te i d n , po" i ,
deierminatdimportanlalor in transmtrere, a obtinerearezultatelor - 1A-12ztle Testecu mare speciflcitate
manevree ce cresc " " t"rjsculde (posibile
inJeclieintrapartumal copiluluisunt de evitat (recoltafea proO" in general,darprezintaacelea9i dezavantaje la nou-ndscut
O" Ju rezultatefals negative).
sange de la nivelu scalpului).
llI:ct:'ea pervpostndb,A A li markeriai infecliei
seexpliLaIn prirnulrdndprin aptee rrarern
,-.
lnle cl a t.Hec entS - adeT on s l ra t.Ama n e l e In .a z aa c u l a " D etermi nareaC D a (l i rnfoci teT helper ) :scdder eanum Ar ului
a interl ;" 1 corespundeevolutieiinfectiei.
mai-aptede a excretavirusuiprin lapte,respectivde " un,
aJ transmite. " D etermi nareacanti tati vda l g se r ice: adesea se const at Ao
Factoriice pot favorizatransmiterea virusululla fdtl
hiperproductie de Ig nespeciflce, disfuncljonale (lg G)
vag;nala,se preierdeyrragereaprin( ezaijald] . lnfecliaHIV nu poatefi exclusdla nou-nAscut pe bazanegativitSlii
I:l!ere1.p9 :?le
Lr0saao'ic;t,i terapieianli.etrovird e nou_njscJru, li f,rovenitdjn
rnamacu SIDA. serologiei,culturilorsau ELISA, daiorite irnaiurit;tiisistemului
l\lamd cu tabioucliniccieboala,nivelscdzutal CD4, imunitarla aceastevarsta,care este apt de a fealizacantitS.ti
niveJseric mafi de anticorpica rAspunsla infeclie
cre sc utal ant igenu u ip .,1 .c o ro d mn i o n i l ad e m o n s trata.
-Fa (l o t c e pot in[ luent an e g a l ,v Pentruun diagnostjcpozitivin perioadaneonatale'una sau mai
i ,aL
t,a n s m i te te vai ru s u l u a
I rute dintreurmetoareletrebuiesa fie pozitive;
. Prezenlain serul matern
a anticorpilor fald de proteinaHIV gp
120. 1 . cu turiiepentruvirus;
. ingrijiriprenatae de buna calitate 2. antigenulHIV P2a;
' Ad 'n inis t r ar eapr enat a U a 3. ADN-ulspecificviral (HlV) decelatprin PCR.
Z D V{ Z i d ;v u o i n e )a
d e re ,m i ratoscadere
a transmisieiverticalede la 2O%la Bo/o. Copiii ndsculidin ma.ne HIV pozitive,care nu au nici unul dintre
.rcesteteste pozitivela naglere,trebuie urmdritlatent clinic 9i prin
,lcterminSribiologicerepetateminimum24 de luni
1 PCR- proteinchatnreaciion
2 ELISA- enzyme-inkedimrnunoassay
i,

!
106
Com pend i u d e p e d i a t r l t r
r, ,, atotogi e
Aspecteleclinice
S/saemu/de c/as/r'care CDC. Alte semne
1gB7
- 15runi' adenopatii,
ff #il#::f'fli'::o;9'"'ra racare
nus-asrabirrl hepatospl en o mega l i e;
- si copiiasimptomarjcj.
jnciiferent tumefacliiparotidienecronice,nedureroase;
.,Pl^--:yg"rl
otagnosticul de varsta,ta car,
de HIVa fost
o,sau cu,,,,, cfe$tereastaturo-ponderale deficitarA;
:,,;r{"-;";";:.;;;',X,lii'j?t,lijji;jijllil",u scdderiin greutate;

'cai nsrupe Lj" febrarecufenta;


malignitaf(mai frecventela acegtibolnavi).
,:i,lii-
pullnevidente
iii:;x1t4rru:::::ubcras
sernnele jcepotfi mtrl
cJin
N,4ajoritatea acestorbolnaviau in cazulinfecliilorun riscmai crescut
in perioacra
n";nl{r!i!' '"" , |ltfu septicemie, otitecronicesau recurente,sinuzitesau pneumonii.
JerT?ne/a nlvelu/ SNC. ngentjipatogenioportuniqtimai frecventintalnili:
^ Sunl c'r un prognosticreTerval
Apro\,mdtrv 50oooin copi;iin,"",,?",lijltu Pneumocystiscarinii - mai frecvent in primele uni de vial6.
semne neLrrorosrce oare evoJLea./a
spr. slDA a,r
;";;;"; Candidaalbicansmanifesta6 prindepozitepe mucoasArezistente
_ menjngoencefalite o';#;jY
acute; la tfatament,dermatiteseveresau esofagite.
- convulsiii CMy: aproximativjumdtatedin cei infectalicu HIV sunt dublu
- rticroceratie/atroiie
corticala; infectati(CMV)de la naitere.
- regre_sul/pierderea achjziljilorneuromotorji; Mycobacteriumtubercriosls; incidenld mai mare la sugarul mare
_ encefalopatii
acute; $i copil.
_ comd;
Ratade supravieluire
- tulburdricomportamentale. Pentrucei cu infecliecongenitalS, rata medie de supravieluire era
nemne respiratorii r r 1993de 82 de luni,cu llrnitede 75-90de luni.
_ pneurnonjatimfoidd
intersiitiaJA
(frecvent); Conduita
recufente
(frec*ni,pneumo"o"i"";; Controlulinfecliei. Ace$ticopiinunecesitdizolare;in cazulinternarilor
- gi::ff l::l1jiene l|l)buieluatemdsurilegeneralede proteclieprivindcontactulcu produse
Semne hematologice l,i,)logice.Mdnugilegi echipamentulde proteclienu sunt obligatorii
- a n em ie; .' qtrl r i ngri j i fi l ecureqte(al i mental i e.
l inJt in br a! e) .in cazul m am ei
- neutropenie; I rfectatetrebuieevitateaLimentalia la san care prezinteriscde transmitere
_ trombocjtopenie; .r vi rusul ui .
- qtatezehernoragice. lnvestiga,tiilecuwind: hemogramdcomplete,culturisau PCR pentru
tenne ga stro_intestinalc I liV gi iestulELISA.Trebuiede asemeneaavutein vederenumdrulde
- ulceralii/infecljj
Ia njvelulmucc)aselor:bucald' oD4 Si CD8, determinerilecantitativede imunoglobuline, screenjng
sau intestinald; esofagiana,
gastricd Lrrinar$i sanguinpentru CMV Hemoculturile, respectivinsarnantdrile
- cotiteinfec,tioase; ,linLCRnu suntnecesare decatincazurilecu manifestdri clinicesugestive.
- nepatiteprimjtjveHIV; Tratament
- matnutritiecronicd; Terapia antirctravirald
- dlareerecurenta; ZidovudinA(ZDV)- medjcament de primaIinie a nou-ndscut, tolerat
- sp l e nom egalie. loafte bine la aceast6varstai.Administrareaorale se poateincepe imediat
Semnerenale.Un mic procent ,)-. existd toieranld digestivd; po doza este 2 mglkg/doze,la 6 ore in
semnre
s,ome.u;";;;;;
;; "l,ji,-lJlr1'l
l:
fi#,t:y,:%g *"" l)rimeie6 sdpt5manide viala, cu prima adrninistrare in primele8-12
- intr-un
numd r'mic o"
5l r)re dupd na$tere.Doza pentru administrareiv este 1,3 mg/kg/dozd
" "e 11"u,.ua
""1,i''a"n administratd in decursde o ord,4 prizelzi.Primadozd se va administra
".ri,l"K3^iilo'
in decursde 8-12 ore de la na$tere.Efectelesecundareobservatela
108
Com pend i u d e p e d i a t r t o l l ' i )natol ogi e 109
un{ copl sunt anemia$i neutropenia, tuiburerigastro_intestinale.
reprezintamedicamentul Zt)V
-' " I
de electiein cazul mJnifestdrilor Sf.fc ==-
Didanosine(DDI)estefolositdjlncazurilela caretolemnla 6
, estescizul/l
la ZDV sau la care boalaevolueazdnefavorabil l!
suOtratamentcu IOV
Nu are aceea$leficientdcu ZDV in cazul rnanifestdrilor
SNC.
Zalcitabina(DDC)- medicamentde liniaa treiu
. in
ceroralte doua. ffictelta redusain maniiestd,ile
SNC. "".ri "g""ut,rt =s_ a E E
Hneumoniacu pneumocystiscarinii c e-E E
e
oe eleotieeste biseptotul. initiereaterapieise va tafl, a6 Y
,- -ye9]c3m:ntYl
ra.srarstlut prin-eilJni de viatd,pe ba,/dcriteriitor CDC igbl $i in f.rncl|l, 0-
de valoareaCIl,: d
CDo> 2 000/mm3nu este necesarAprofilaxia.
Se reevalueazd pri T
determinarea CDard 3-4 'uni interval. O: -. 3 g
.
CD, = t 566-, 999/mm3nu estenecesardprofitaxja.
Se reevaluea./,l -z$";
F'-5
Pr* P
=E* 3
E
E E
prin determjnareaCDj dLpa o luna
1 500/mm: se incepeprofiiaxja. !;5 E5E E _- a
9D+.
Imunoglobulinelely. N4etoddutilizata ntai ales la
sugari gi la copitl ig; ub*E"3 e i E t9
mai mari, cu infec(iibacterienerecurente dificil
Si
sau.sinuziterecurente).Se asociazAterapieiantiretrovirale.
de traiatlpneumoirif l!;eH{E:ta
iid = iJ ! : ; F E
!! 5s :
.;- ;
Vaccinerite 5 ? E E : R; 6 : r ! H'E ,!s
C.opiiiasimptomaticiHIV pazilivt(sau cer sau suspiciune
pozitiv;)pot prirnjvaccindrile
de a ft HIV H":?;+FaEiEsH i f r . r ;
de rutindcu excepliaAp oral.S";ik";;,1
AP jnjectabilpentrua evitacontactulcu virusuiviu. F et F lEEegEE
f l* i "'q
este permisa.Se indicdde asemeneavaccinatea
V"""inu;; NIMRi'
anJa,d antioripalil
q ; A q $ E i F :*ti*s
:o=:i i .oC r :r Ec
fe u;; q6
[,1
inceodndde la v;rsta de 6 Juni
an rp n e um oc oc icav
$i daca este posroil., .
a ir s ta d e 2 a n i V a c c i n aera BC C
indicataacesteicategoriide pacienti.
";;;;;;;;
e s l ede asemenetl ; p s F F ; s 8 f iE
5 E!;tg;
5
penttu intectiaHlV. in acestecazurivaccindfllo
^ ^9opIj^sirr/pta.natici
D(/1, StAp otattrebJieevilate.Se utjtjzea?a Ap injeclabil. poLri vdccinalr p L E E= ; - . 9 .^
ll4i\,4R. antigripar,antipneun"ococic (ca mai sus). :6 E .,s ;oi^o _ : ;,_ F Rg
lmunoplolilaxia pasiv; eslerecomandara copii.ors,.rpLomatici exousi
- i n:t
:.- !A ,+ii Y*
*
;
H IEEI
oricareia'ectiLJni d
d! F :E."r e C _ 5 F '. F
pentrLloareexis vaccjn. O"
-n
privnd vaccindrearespectjvaflg d']ti.Letanos. ^Olfur"nt "n,"""0"ni"[
variceld_zo:terl. 3
o
'gr
lCeg^t
Az T- qE* !T1p --g 9,
_g! i
s.rgdriisau copiiicare traiesccu o persoardHIV po,/it:va q i o ,.:.o .- -
gi semno - o E 't " i 1 +! *9 cao&* 3
de rmunodeficientd trebuiese primeascaAp injectabit
gi pot fi vaccinali Mt\,4R.
in fo" oe np orai EtPExE$r-g!Es
g!lEfi::-
6 Ei B? P
E:
5:E-:=s;ti:IF :bi i 6.
\ p:9 s
= 9: i ::
:
Ei!;,qd

s ::
;9
: 6 ii
"9
.9 h
1 MMR = mumps
- measles- rubella([eora _ parotiditi_ rubeola). 6-b q
Xo i
f>
110
Com pend i u d e p e d i a l r l o
It, onatologie

-c s t!; I
> Ni g:q

0i ;- o:
qP
-
E; ;N
; - ; t e r;
=!
IT E o(
F f :-
96
i;=.EEe
F t:tq g ' "i e
;!".EE - . :.9
,3 .c rs EI-e HE a!
s=-H
_ ._- (!

e F5
rtfi. I;EBnq-9 1E*; i ri c 0 F-

fxPE,i fie t gE
Fd ; F$el
CE;e;s
dF> oo-E
ECXF

o-
t-
.qt-,'
l! Eez .E o: +
l".;
i 3
H ,; " = " E
tc
'!
Efr x;E
6
t s ;a fF ;s uo.ni:

g
ZY ;E d ob o

I
.c E s*geia* as ;f
:.:
!F's
HaxEs; 5:E
:a"i hi Y R Q!
: ; i6 3 F E t , ;
scEgEs- #6
.oi -
.-B
'-6

i
HF * . . ! . *g F FFUF 8
.!r" 6 ;- o: : e c,=-o f i' i esij
L:

3
EeHf
Eg* SEdner"-g: FeF
_# s .i! o 9l
ts'

$ g 1 :; 3gjg$;#
9 !.s l E
6 E Fj .;ftai s* 9i .1 :..
it s E It-
oYo

EsE
x-j
s;E g F "i:R*3
E.3
l
v d* :o- o

EtE3
" .e
:H
-9 2
E t,-
e:1
6

-- c)
r f r ?pE e E3;:;t fr. i 6l !
. -9 ;
.. d= q.- - ,6Yi - : o:q

:E 9 r3 : 8- E E s d ,ca ,9

Fi;lig s;if, ebq


Eo
9F
+Ff+iI;$ :F t u i F <F8=:6E$ -=
.3 d H 'P:i:9
oio-oQ)
5ieE
-P H
.!-
ii:
+^o
3

a-
,g
ES
i E => : ^ -: i i a .
' = o- c:_:
- .^.9 E 6 56 B..S F {pfi =
=P-;: !i;E s, o;i L c 09

- e" .9 < ;P 15e *-,EE5i, 9.! :


=:i ;.E eU (J N.J

Fns p,l";a9o ,o; !


E. 3.:
F EEo le
Yg *_ c3 o o ij9 p le
p 5 .? Il ;6i: 6 o r '.::Y9 Eo =
- !.Eid =r: { :6:: F >9 ;i g i o
N E o= d l' i 9 6 :a 9 h i"e .: q c, E tER':_.ri:ii 6iFi:o
-: -i;- ! or+ ,;
cCo.:=e =c-.!;o
::EE;98d,;9 069-Le
g!, F 5 g tg;ii;,p F9*FE E 'a { e , ig 9 ^ ; : r E EAg :i 3
i,! 6s i * 9XJ ! 6- E iEc i! : ^ H 5e= ,.1
l i l '-.1 > * : I o l ]] ={ rl .a L. t
F. o p
n I I : 3 d = u) . a
o
-"9 I
S
oi
x .9
.!
o ts 2 !
5s: 6 n g
aog
== 3, (!d
Es g
;f on
F . IF
Com pen d i u d e
lrl rr,rr"l,,gie 113

= E5 .-5= 9;+ ', I t,lul HIV pozitivsau oricesugarla care este suspectatainfec,tia
-E]qe R E"E=
g
-E
I6i
ci: lll\/ rr,.l,uieorientatspre un centru de boli infectioasesau spre alt
{'d: e.E o, '- - 6 b cu ingrijireacopiilorcu infeclieHlV.
tll},,r'lr:itfamiliarizat
s!E! H qI
FE b 8=.: 6
F B= I lll )liografieselective
=Ere'Ea O!?c.: 2EZ | /vl ltY G. B. - Neonatology:Pathophisiologyand Managementof
*Fr e
sfss
e
F:o
e
gtF i ltr: Newbornlll-rd. Ed. J. B. LippincottCo., Philadelphia,
t, l( )l:UE., CIOFUC. - Esenflalulin pediatrie,Ed. l\,4edical
1987.
Amaltea,
E-: Es S Itrrrrrrrepti ,' 1997.
I I f.l(jLEW. D. - NeonatalEmergencies,FuturaPubl.Comp.Ny't. Kisco,
| r Y , 1991.
.9 1 lll{SH, J. E. BRAIN - Hemoslasls and Thrombosis.A Conceptual
N,
o
ao 'y4troach(llnd Edition),p. 81-82 (1983).
F t' I I VENEl\,4, 1..TUDEHOPED., RHEARLEJ. - Essentialof neonatal
tttl:dicine, Oxfotd BlaclwellScienticPublications1992
ii ,q ": E ^s h | '( )PESCUV, ARION C., DRAGOIVIRD., STAI,4ATEN.4. - Neuroiogle
x6* Curs de pediatrieIN/IF
Bucuresti 1981.
q,Ets tndiatric1 -
t | ,()[,4N,IER in der Praxis,pp.
B. - Pediatische Ultraschalldiagnostyk
,,! i; d PE o
149-157,239-240. Walterde Gruyter Berlin - New York '1991,
!Di.9 h I i|EVEN l\,1.DONN - The Michigan Manual - A guide to Neonatal
tE
o. g3
tlensiveCare,ll-ndEd., FuturaPubl.Inc.N.Y, 1997.
6 It ltoGERS M. C. * Textbookpf Pediatric lntensive Care; Williams&
': s ,1! W i l ki ns1987.
E 8H
s.2. ICTERELE NEONATALE (M. Craiu)
Fariicularitdliale metabolismuluibilirubineila nou-nescut
l']rincomparatiecu adultul,la nou-n6scut(nn) existd o serie de
.9 ( !.i- q
'N E
ale metabolismuluibilirubinei(in ceea ce privegtetransportul,
1r,r lKruiaritdti
E F- E.
o ;i ._ 'rll,larea, conjugarea Di excretia),ce determinaacumulareaacesteia
_ 2 ;E : I ,,,i, rpariliaicterului.
-' ' !uq !69oT# ;" , 3 ES
' $oor Noo Produc,tia cresculd
,9 o: ! Fd
Prcducliazilnicdde bilirubindla nn este dubld fafd de cea de ]a
E;F9 9 L * E E' ,Y.E i!- !l
:cx- *!
,v 6 c F Y. ; E: +_+' ,lrlrit:6-8 g (nou-ndscutul), fatd de 3-4 g (adultul);
o d -,
d J t=.l J F ;: !; F 9= , Cantitateamai mare de hemoglobindiHb = 16-20g/dl (la nn);
4 o ;g E 5* o: 39o M* d Duratade viald a hematiilorrnaiscurte:90 zile la nn fald de 120 la
r ^r *: : a x
E, 6 d F{ HE FEiESEFF $E X

:> e Transport deficitar 9i captare hepaticd scAzute


Concentratia mai scdzutda albumineiplasmaticela nn.
6 Eo Afinitatemai scezutda albuminemieipentrubilirubindla nn.
Competitiescdzut6 pentru situsurilede legare a bilirubineide la
>- |ivelul albumineicirculante(prin acizi gra9i,anioni,antibioticeetc.).
6o r! i:
Concentratie mai scazu6 a ligandinelor la nn fate de adult.
in Inhibi{ieprin competiliea ligandineloria nn.
z 5 =
114
CompencJir,de pediafrtd ri ,.'nal ol ogi e 115
Conjugare Si excrelie mai scazute
deceth adutt Altitudinecrescutd;
,'.";ffi:Ui':?"Tii;TJ;j::ir?"1
" 9'ucuron ,"
Iacc',
'-rransrerozei lledicatieadministratAmamel la naSter:diazepam,oxitocind,
acrvaiJncriond,:,",;";,;?'"'j:[".:"1.d:,:H:l;-"r.";,1:';,1:l;:l
anestezieepidurale;
Cauze obstetricale:rupiurApre ungite de membrane,pensare
i: |;:f J;':;::ilX;i,lii?."?'i "io",z";"";il 1;1,,
".'."apta,a iardivdde cordon,nagtereasistatdinstrumental,asfixiala nagtere;

ifff#fi"llt*ffi
l[:krhrl::;"rr"r;*{trJ
Nou-ndscutde sex masculin;
intarziereaelimindriimeconiuluisau elimjnareaIui incompletd.
[,4ecanisme e prin care apare hiperbilirubinemia
la nou-ndscutsunt

:::i*F[ffi fl::$T"^":J]iix;",*;11:::u,:,,xllt
ugoafdia nivelulintesijnului.
r r tatoarel e:

Treaptacare limiteaz;procesul roTERCUBtLtRUBtNA tNDtRECIA(clinic-icterrubinic)


, ... exc.l'|,
o''":1-:..j:-::,:1"
(crr,pi
prin.i ' I rioerprodJclie
de bilirubina
""i;;:i'i:..J;'iljrubincreste
hepato-entero_hepatica (HEH) mai crescuta decdt t,r Anerniihen"oritice,
imJnesau non-imJne
uO "r,r"rr"na Sepsis
j!ij:i#ixili*i"ii;;
::L{"."::&i"""lj:,.:fi:",';""HH#i,
scj n d a td m olec ut a de b i l i ru b i n dc o n j u g a td l
- Policitemia
- Hemoragii ocultesauevidenieclinicce duc la acumularea tisulara
0 " " ;i " * de s;nge, cu hemolizdsecundari
rnonoglucu ronidu l. ," r" A " #j ,,, ' ;ederea..epurSrii'bilirubinei
indirecte.
ce se iormeazain Lantit6$
normale
Ab se nla bac t er jilo rd i n tra c l

;l##lJii::,1
- Anomaliialemetabolisrnului bilirubjnei:
X":iT":I ii;:ffiIillj;
sindromCriggler-Najjar

::n:**,:ifu JT".il tipI Sill (deilcildeglucJronil-transFerazd.


totdlsauparlial),
sindrom
Cirbert,de'i.1de ligandinepe versantulsanguinal hepalocitului
Pool.entericcrescutde bjlirubindla (captare9i transportdefi ci taraJ bilir ubineiliber e la navelul
nn: fiecaregram de meconiL
conline1 mg de bitirubjnd. reti cul uruiendopasmi c nei ed)
majm:lide5 rg/dr
debiiirubin
r - Alte boli metabolice:galactozemia, tirozinemia
' Deficiteendocrine:hipotirqidism,hipopjtuitarism
"",Jil"J!l,ioi,iii""i:fi1,i:11
l*Ur:ru'ru1:;ll1il:;rlitirl,ia
prematuri. ll
Doaro rninoritate
g-#in",",'r#;:#f
IcTERCUBILIRUBtNA
DIRECTA
(clinic
. Afecliunihepatobiliare
- icierverdinic)
va avei

isf:[;'j,:',]f i!!!iii;:]{;:,ffi lrl - Cu hepatocitol;zd: hepatitdneonataldcu celulegigant


- Cu deflcitde transportal bilirubineiconjugatela polul biliaral
40.raneq.i ou*,u
iii sl,i,r,n,":ffii'JrT:l::ff;:::;.t#l,il hepatocitului:
sindrom Dubin-Johnson,sindrom Rotor
Cu colesta./d:
atreziede cai biliareintrahepatice/extrahepatice,

i::fiii!'"y"il:i'1,:"[:1";.3[."iJil?::":sm;l;;*rul;
ii,:nii:i:"
prasului
denormaiitate r'ip".r'iriirrr'"'L;";;"i",:
i;
chistde coledoc,icterhemolitic
nLtritiapareneraldtotala
severcusindromde,,bi16groasii',,

"
(caucazlenjsi - l ntrauteri ne:si ndrom TOR C H (rubeola,t oxop{asm a,vir us
hispanjci)
au varorinormare
r" ,1)"Jlj;*ti "toi de panii citomegalic,virus herpeticiactualmentein acestgrupa fost inclus
Nou-ndscutinegriau valorinorr Si luesul)

l,j:.x,:T"f iJ3#i1x",
u".n,o
,,,:r,'"*"1ffiJ::iiix?i,1il surplusde 2 mg/dl dicai
* Post-partum:
sepsis,ITU

acegtinou-ndsculisunt atimentatj";:::' '"


Factorice favarizeazeacceniuareaicterLrluj . Citculalie hepato-enlero-hepaticdexagerat5: obstructii
fiziologjcj c()ngenitalesau dobandite.
- Diabetulmatern;
Com pend i u d e N,onatologie 117
Datelede Jiteraturdsugereazece cea maimarepartea cazurilor
. . lrlrrr'rs. Metodaare o valoarepredictiv;excelentd(dupdStevensoncitat
rcterneo-natal ce impunreinternarea in spital,ult,erior
externdrii l,' l3l) de 96,4%- adicecei cu valorinormalede CO practicnu au risc
maternitate, a unornou-nescufi aparentnormali(dupd_ 5 zile Je ,|, hiperbilirubinemie severd. in cazul asocierii metodei ETcocu o
cu prosnostjcexcerent[2]: 95%din ace$ticopii ,l, torminare a niveluluidebilirubindla 24 ore de viatdvaloareaDredictivd
lliji!"]:irlr
icter legatde "ilrli
at6ptareata san sau nu u, o fj5", , rr$te $i mai mult.
rlrnonlale au izoimunizare "rr.j ""fJ""[.
ABO/Rh(3,S%dincazuri), icterde resorbj Monitorizarea bilirubineila momentulexterneriia identificaturmS-
din cefalhematom(- 1%),galactozemie(0,3%)etc.
l,,irfeleniveleserice[6]:
lcterele neonatale cu prognosticrezervat,cum ar fi
cel din sepsi!, - 5 mg/dl (percentila40) - nici un copil cu valori mai mici decet
la nou-ndsculi
aparenr
sdneto$i,
ta carese preiuni acesta nu va trece peste pragul de intervenlieterapeuticede
1?:l::f9:i"l
Internareain maternitate,
in moddeosebit
in sectiile
de prematuri 17 mgldll
la nou-n;sculii din sectiilede reanimare,.ur" pr".inid
'- 8 mgidl (percentila40) - 39,5% din copiii care au valori de la
sulelnra evrdentagi nu pot fi externalirapiddin rnaternitate.
"l;;;;; acest"prag"in sus vor prezentadupa un timp hiperbilirubinemie
MP [6j a precizatcifrade 17 mg/dlca nivetsericaj oifiiuoinei
oe ff ce impuneactiuneterapeutica(peste17 rng/dl).
rationalsd intervenim
teraplutic,pentrunou-ndscu1ill;i;;;;;
::le,:sle Decizia terapeuticain fata unui nou-ndscut cu icter este rezultatul
aparentsdn6to$i.
l|rui procescomplexde evaluarea unui ansamblude informatii: datele
Sunt descrigi factori de rjsc ce pot favoriza cre$ted ,1,ranamneze,examenul clinic, evolutia icteruluiSi a manifestdrilor
excesive
nivelelorde bilirubinA:
,r'rociate, datele paraclinice.Flecaremedic va lua deciziape care o
- Prematuritatea .,,nsiderd cea maiadecvatd,cantArind beneficiileuneianumiteintervenlii
- Origineaetnice ,rl)ortatela riscurileacesteiagi respectivla consecintele
- Diabetulmatern temporizarii
,rlului terapeutic.
- Aldptare la sen
Deoarecevalorileobtinutela m5surareabilirubineidirectesunt extrem
- Sexul masculin ,lrvariabile,in functiede metodafolositS,este recomandat[6] sd nu se
- Echimoze,hematoame
',oaddvaloareaacesteiadin bilirubina totald,in cazulin caretrebuiesd
- Policitem;a
lLrimo decizieterapeuticdla un nou-nescutaparentsdnetosdar care
- Administrareade oxitocindin travallu
,{e icter.
Existamai rnultedilemeprivindatitudineacea mai rationald
in fata AAP a elaboratrecomanddrice trebuiefolositein evaluareanou-
y::l,i::l:-"-"i!:: a Inceput
sdprezinte
icterdupanugruru.
b"orrJo- lriiscutului cu icter[6]:
in mtjoritatea tdrilor dezvoitatetendinta generale este
de a scurta 1. Determinarea la mamda grupuluide s5nge (Rh 9iABO) in cursul
maximumperioadade internarein maternitate,reducandu-o
la 1 investigatiilorefectuateca screeningprenatal;
zile, deci anteriorperioadeide nivelemaximeale bilirubinei(care
2. Test Coombsdirectii determinarede grup (Rh 9i ABO) la nou-
descrise intre zilele 3 Si S), au fost elaborate o sede
de recoma nascut, din cordonul ombilical,in acele cazuri in care nu se
pentrumonitorizarea risculuidehiperbirubinemie [3] la aceicopii cunoagtegrupa de sange a mameisau atuncicand mama este
precoce,dupd 24-48ore. potfi folositeurmdtoareie
modalitdtidL Rh negativ;
productieide monoxidde carbon. uiruJl
T."sui1i:3 3. La mamelecare au la determinareaprenataldgrupa0l este util
rnrensrrar
rcleru'ui,
folosjreaevaludrii
bazate "stirar""
pefactorii
derjsc,eiectuar se pSstrdmsenge din cordon,pentruretestare;
unor determindride tip secreeningate bilirubineila 24
$i 4B ore. 4. Atunci cand ne gandirnla o anemie hemolifice(pe criteriide
H ro o u c lr a de m ono x i d d e c a rb o n (C O ) e s te u n i ndi cator
antecedentefamiliale,de apartenenlaetnicdsau geograficdgi
catabolismuluiHEM-ului,oferindastfelindirectiniormaliidespre
ci de moment gi evolutie a icterului)trebuie efectuateteste de
de biljrubiniprodusApdn hemolizd.CO poatefi mdsurat
in aerul hemolizd:reticulocite, test Coombsetc.;
la starsitulexpirului(Endlldat carbonmonoxide_ ET_). Aceastd
5. Se va mdsura vajoareabilirubineitotale la nou-nascutiice au
a fost imaginateca urrrare a.aptu.ui ca masur#orite
Oe J icterdin primazi de viatd;
totale n^uoferd date loarte riguroase,prin nicj o metoOatojosiij,
6. Pentru a evalua corect icterul la nou-nescut se va efectua
specialin zonanivelelor Analizoarele
,,critice',. de ET"oiOentificJa examinarea'intr-ocamerdbine luminaitd, cu luminenaturald.La
nou-ndscuti la dscde icternuclear inc6inaintede ins#lareaunui nou-ndscu,tise va evalua aspectulicteru ui dermalprin efectuarea
N.onatologie 119
manevre de vitropresiune,deoareceaceastapune rnai
^unei bl Figura1. Algoritm
de evaluare
ln evidenldculoarealesutuluisubcutanat. De obiceiicterulapi a unuinou-nescut
cu icter[121
gr progreseazdin sens cranio-caudal,apdrand APARITIAICTERULUI
LA NOU.NASCUT
intai la fai6
apoi, pe mdsurace crescnivelelede bilirubina,
la trunchi$i membreIlO]i
extinz6ndu_ I
_
,/. La toti nou-ndscutii care incep sa prezinteo serie intreaoA
anomatiiclinice (apnee.djticult.itide supt. tetarqie,modilo lv 1"""f" OIf p" Valoriale bilirubinei
sub 12 mg/dl.
cu ^,U*L
varsta
maimicdde 24 orc Copil cu varste mai rnicdde 24 ore
ale comportamentului,instabilitatetermici) se uoi fr"" lr.,lpil
unaii
in vederea excludedialtor cauze pentru icter (vezi tabelul
Si 1i
8. Toii nou-ndsculiicare sunt externati din mateinjtate piireii
in
zilede viafdvorfi reevaluali,dupd2_3zilede la externare, de c{l Se reevalueazape.iodicnrveiulbilirubinei
medtc;
9. Cjrca 1/3-dinnou-ndsculiisanetosicare sunt aldptatila
san potl
prezinteincd ictergidupddoudsdptdmani
[9].Oacaexis scaut
acotlcesau urine hipercromese va mdsura bilirubinadireol
Arcmiehemoliticicu
Dacaelementelede istoricofer6datenormate,va continua rnecanismimun
urmarl-t1
copilului,fiirS alte investigafiisuplimentare.Dacd icterul persb (lzoimunizare
Rh,
peste 3 s6ptdmaniatuncj se vor face determindri Peste 2 mg/dl Sub 2 mgidl
urinare gi sl ABO etc.)
guine(in specialdebilirubinesericddjrectdgiindirect6,pigmenturl-1 - Hepatita
- TORCH (inclusivlues)
- Sepsis
't..Factoriicare sugereazaprezenta HEMATOCRIT
_-.T19"tuf unui icter patologic - Obstruciiebiliard
nou-nescut I7l - Galactozernie
- Colestaza
Faclori ce sugereazi o - lctoriclamtltalde anemiehemolirica - Fibroz5 chistic; N sau crescut
- Tirozinoze * po,icitemie
anemie hemolitic; - Debutultcteruluiin primeleore de viatj r Hiperaiimentare
' Cregtereanivelelorde bilirLlbinamai repoc,l
decet 0,5 mg/dt/ora parenterale
-Paloare Sc;zut
- Hepato,spJenomegalie
- Cregrererapidaa bit;rubinei totaledupa 2440
ore (de tuatin discutiedefcit de G6pD)
- Faciorii etnjci care ir favoriza anumiie MORFOLOGTE gt RETTCULOCTTE
ERTTROCTTARA
I
tipurideanemiehen'olic.j (c6pDt I
- fsecul forolerapieicorect aplicatede a 11
scadea nivelele de bilirubin; totald l
Factod ce sugereaza boli - Vdrcdturi
MORFOLOGIE ANORMALA9I NORMALA
ce au la debut icter - Letargie RETICULOCITE CRESCUTE - Hemolizedin hemoragiiinterne
- Dificultdlide atimentare
".0","
!1;,1",or".,., - Hepalo-spJenomegalie
Sferociloze - Aldptare la san
EliptocitozS - Hipotiroidism
- Scadere ponderalaanormal de mare
- Apnee Picnocitozd - Diabetmatern
I Enzimopatieeritrocitari * Hipoxie la naqtere
- Instabilitatetermic;
- fanipnee crD - Galactozemie
Eremente clinice cai- Unelemedicamente - Sindr Crigler-Najjar
evoce lcter colestatic - urin. hip".crorne (9-lactami)
Dlnareprezente in"-rl[i6][i
urini "-lin - Sindr.Gilbert
- Scaune acolice (r{alasemie - Infeclii
- Persistenlaicteruluipeste 3 sdptimani I Stomatocitozd - Boalamembranelorhialine
- Medicamrnovobiocini
:.1
,' ,('o "; iil '"'
Com pend i u d e p e d i a t l t n
r, ' ,-) ,r't
"!3l9r.gi"
Tabelul 2. Opfiuniterapeutjcein fala unui nou-nescutla term(,|
aparentsdndtos,cu icter[6] Folosireadozelor de enefgie uminoasd adecvate;5-30 watu
crn2/nm ).
Virstd Atenliela proteclia ochilor(cuochearide fototerapie) 9ia testiculelor
(cuscuteceavandcea mai micadimensiune,pentrua nu acoperi
Sub 24 h Sugarilla termencare devlniciericisub 24 ore nu pot fi S i mul ti pi el e).
consjderatisdndtogiSilrebuieinvestigatiin continuare Alte modaliteliterapeuticesunt exsanguinotransfuzia gi tratamentul
Ar puiea fi FototerapieExsangllino_ Exsanguino, I rnacol ogrc.
f;cLrti tfansfuzie, transiuzie Diversesubstanle jnterferd cLrmetabolismul putandi folosite
bilirubinei,
lototerapie dacd foto . Lriu..!arjicu
icteraccentuat (accelereazi
fenobarbitalul glucuronoc,oniugarea),
egueaza ,larul(inhibdreabsorbliaintestinalda bilirubineicare intrain circuitul
2548h > l2mg ldt > 15 > 20 nrg/dl > 25 rngldl
49-72h > 15mg/dl 1, ,pato-entero-hepatic), metaoporfirinele sinietice(inhibdproducliade
> 18 > 30 mg/dl > 30 mg/dl
> 72 h > 17 mg/dt >20 > 30 mg/d
l, rirLrbind),gamma-globulinele de uz intravenos(blocheazd situsuriie
de
> 30 mg/dl
,nre a anticorpiorin cazulanerniilor prin izoimunizare in doze mari,
pe
'1ram/kgcu ajuiorulunui injectomat, duraia a 6-8 ofe).
Tabelul3. Opliuniterapeuiice
in fa{aunui nou_ndscut
la termen,d;rl in cazulcopiiiorce fac icterseverdatoritdalaptdriila san existemai
bolnav,cu icter [6] n L te opliunitefapeutice:
se poatecontinuaa dptafea$i copiluleste monitorizatactiv;
Fototerapie Exsanguino-transfuzie se intrerupetemporaraleptareaa san gi se dd formuldadaptata;
se pot aiternameselede forrnue cu suptul la san;
Sub 24 ore 1 A-1 4m g /d l Peste20 mg/dl se pot suplimenta,cu formulSadaptate,nigie mese mai mici,
Pesie 24 ore 1 5 mg i d l Peste 20 mg/dl oblinuteprin supt a san;
lototerapieasociatacu oricaredinire cele de mai sus;
Tabelul4. Opliuniterapeutice
in fafa unui nou_ndscut
prematurcrl profllaxiaeste extremde importantd- mamee vor fi invelatesd
icter [8] dea mese frecventenou-ndscutului (cel putin 8-10 mese/zi)ise
vor evita,,suplirnentarile ' cu apa sau soluliiglucozale.
Greutatea Fototerapie Exsanguino-transfuzie Neurotoxicitatea bilirubinei
Contrarconvingerilor profane,icterulnucleara fost descrischiar gi
< 1 5 00g 5-B mg/dl 1 3 -1 6m g /d l . r suqariaparentsaneto$i,ndscutila terrnen,alimentalila san,deoarece
1 5 0 0 - 1999g 8-12 mgldl 1 6 -l B mg /dl Ir pfezentatcresteriale bi irubineipeste 35 mg/dL!
2000-2499g 11-14mg/dl 1B-20mgldl Existd rnai mu te teorii care au fost elaborate pentru a explica
rrurotoxicitatea bi irubinei[3]:
Actual, cea mai folositAmodalitateterapeuflcain fata unui norl iootezabilirubinei trecebarierahematoencefalica
libere:bilirubina
nascutcu ictersemnificativ este fototerapia. Aceastapermitescdderoir Siajunge in structurie SNC atuncicandestedepdsitdcapacitatea
niveieloroe bitirJbina. sj in acestrod scaclenevoJade rnasLriaqresivrr de legarea bilirubineide cdtre albumine;
oJm ar ll eroangunolr<rnsru,/:a. - ipotezaanionuui monovalent;bilirubinatrece bafierahemato-
Elementecare optimizeaziefectelefavorabileale fototerapiei: encefalice sub fornraanionuluimonovalent. Acestaia nagterein
- Folosirea lempilorspecialede fototerapie, cu lumjndalbasira,cu () prezentaexcesuluide Hn (mediuacid),din complexulmolecular
tungrrne de undade 475 500 nnr (codiflcate in SUA:F20 T12 BB). sub care este transportatdbilirubinain sange (albumlnaflxeaza
- lvlaximizarea suprafeteicuianateexpusela fototerapie, cu aiutorLrl bilirubina sub forma unui di-anion,la nivelu a douasitusuri- un
d;VerSelor Inijloace:palLtrisdJ sd(i de dorn-itpentr.r'oroteraoio situs primar,cu mare afinitatepentrubiirubina,carepoatecupla
l Oh r r eoabi' t bt an k eWa
t ,td o vl l . O tV T o i cBi ,i _ lte pad). fol osi ;c.r 8,5 mg bilirubine/lgram de alburninegi un situs secundar cu
unor suprafetereflectorizanie de tip staniol plasatesub copilul afinitateredusd).Cele doue moleculede bilirubindelilleratede
oe face 'ototeraoiestandard. De moleculatransDortatoare de a burninese afld in starede di-
anlonl.Acestiase pot cupa cu H* si forrreazdanionimonovalenli.
122
Compehdiu de pediatrlC Nconatologie 123
er au capacitateade a lraversa
membranelefosfolipidice,cum ',. NEWN,4AN T. 8., IVIA|SELS Fvaluationand treatmentofjaundice
J. l\.4.:
I banerai relnatoencelalici 6f
in the term infant: a kinder, gentter approache. Pediatrics,89: 809-
81B ,1992.
ri. AmericanAcademyof Pediatrics, Provisionalcommitteeon Quaiity

fi**#ffiffi*#ffi
lmprovement: managementof hyperbilirubinemia in the healthyterm
newborn,Pediatrics,94: 558-565,1995.
/. BHUTANIet al.: Pediatrics.103, 1999.
rr N4AISELSJ. M: Neonataljaundice and KerniccterE in Gellis and
Kagan'sCurrentPediatricTherapy,edifia 15, sub redactiaBurg F.
C., Wald E. R, lngelfigerJ. R., PolinR. A., 805, 1996.

dfffiUlr*fii**E*ffi
,l AmericanAcademyof Pediatrics, AmericanCollegeof Obstetricians
and Gynecologists. Guidelinesfor PerinatalCare. 3'd Edition,Elk
GroveVillage,lL. AmericanAcademyof Pediatrics;1992.
10.KRAI\,48RL. 1..Advencementof dermal icterusin the jaundice new-
born.AJDC. 118;454.1969.
11.GALE R., SEIDI\,4AN D. S. et al.: Epidemiologyof neanataljaundice

*:*trfistr'$ffi*fl*'ffi
in the Jerusalempopulation.J. Pediatr GastroenterolNutr, 10: 82-
86, 1990.
12.CLOHERryJ. P, STAKAA.:Manualof NeonatalCare,3'd Ed Boston,
LittleBrown& Co, 1991.

':"Hffi
;nrryi::[f;,,"1,.llff ::T:::T?ffJ::'Jii,,XXT
s.J.StNDROMUL oe oernrsA RESptRATORtE
xOU-rvAsCurur-ul (SDRNN)(Tariana
ciomafian)
A

Este definit ca insuflcienla respiratoriedeterminatd de deficitul de


surfactant la prematuri.(Termenulde "idiopatica" este impfopriu,avand

tr**ntffii'j,;*gffi*"ffi##
if vedere faptul ce etiopatogeniasa este bine cunoscute.)Alt termen
Lrtilizat
este acela de boald cu membranehialine,
lnciden!e
Apare practic exclusiv la prematurigi incidenla sa este invers
propodionaldcu varsta gestalionalegi este de aproape 2 ori maj mice
Bibliografie selective a cei ale ceror mame au primitglucocorticoizi antepartum.
1 Fiziopatologie
,:?::,5[f .li ,?!tlt ffJ;*,,", andKernicterus.
Advances Tulburareade bazd constein sinteza,de cdtre pneumocitelede tip ll,
, p. u, Hospitat a unei cantitdtiinsuflcientede surfactant.
rcadmission
andmor" Surfactantul= dipalmitoilfosfatidil colind / lecitind.Una dintre
""'',
3:l!:ilirP"*^n
6 1 5 , 1 9 9 8.
**oon'
l5,iYiT,l'_l;;T..KHnwaraiJi;si"tl:ri:
"t ;:;:i:.:?iili #; componentele saleesteproteinaA(SPA).Aceasiaesteutildpentruaprecierea
nraturitdtiipulmonarefetale(prindeterminareaconcenlrafeisalein lichidul
"',,i#i;f
,i;3i:'t:E:?K::;::.ili,lii:i:itrii%ffftl,,?l amniotic,pentrudiagnosticul precoceal SDR * pacienliiau valorjmai
scdzuteale SPAin comparatiecu prematuriifardSDR),pentrudiagnosticul

' [,iffi{nit:f"i:fr?';{rff
: ?;:
t!:{:::itrsr;?E
diferentialal SDR cu alte afectiunicare pot avea tablouclinicasemenetor
- pneumonie,infecliecu streptococdin grupul B - Si pentruaprecierea
Fanselorde supravietuire(prematurjicu SDR'ale ceror valoriale SPA nu
cresc in primele4 zile dupe nagtereau risc crescutde deces).
N t 'o 6 u 1 o , o n
Proprietdtilesurfactantului "

' ii::ffii:1fl::t:,i:d - scade


tensiunea
superriciard
ra Semnelecliniceale SDR includ:
- stare generalealterate,

3i:li:i!i?'f.1il[3,!Te#5,X?ff
lliS:"j,:?:i:?:i:3ii
pol rpnee,
semne de insuficien,ta respiratorie(geametexpirator,b6tii ale
aripilornazale,retracliisternale$i ale spatiilorintercostale (tiraj),
crofase
5"-i::f,,il.: e$i bal ans toraco-abdomi nal- retr act iat or aceiui $i bom bar ea

: [a abdomenuluiin inspir),

- "i[#iili"*..l,,l";"
- murmurveziculardiminuat,
din-sdptdmdna
22 _ 24 se produ - edeme ale membrelor,

;i,'#,yTil,"ffi i[""5,ii,1";i,;iiil;
f fli'j*l#:i[if; - hipotensiunearteriala.
in evolutiese oot constata:
stabir'runctio
;":l:"::lXH; ;:r",","'Jl nar. - crize de apnee (determinatede o hemoragieintraventriculard),
l"JfiXT," hemoragiepulmonard,hipotermie, starede $oc$i decesin cateva
r ore; sau
l;:ilj:,f* 'scuidesDR
matern (toxemie amelioraredupe4 - 5 zile:na$tereaconstituieun stres,nou-ndscutul
- nagtere prin cezariana 'Iress HTA) secretaglucomrticoizicarc favorizeazasintezade surfacJant;
-
- complicatii:
: ;"13"i""
3Jfl'l;:i"-,., - ljffll,Li:jT"s,L,cocorricoizl - icter nuclear(frecventexistehiperbilirubinemie),
mamet - septicemie(iatrogend- secundardintubatieiendotrahealegi
Patogenie ventila,tieiartificiale,cateterizirii vaselor ombilicale)manifestate
producerea deaterectazii purmonar0 prin agravareastdrii generale,atunci cand detresarespiratorie
,","14,3:,,;J,Jji ;ff:?:I,, incepe se cedeze,

0",1' " o"' hipoxia ei hipercapn/b - carenu - pneumotorax(iatrogen- secundarventilatieiartificialecu presiune


"""'.;'J:::"" o?li'i""',;';'g oozitivd).
Biologic

r,ffi
l-#,i*f#fr
tri{{3,t:ffiTffi
;
Anatomie patologice
* acidozd metabolice,hiperpotasemie,hiperfosforemje,hiper-
nalriemie:
- radjologic:voalare difuze cu aspect reticulogranular= atelectazie
generalizatS,asemdndtor cu hemoragia pulmonard(aceasta nu
are. insd, bronhogrameaeriana).

*::dn :i.r;if :3il;fiilnffi


u#:[i:
Tratament

"xi *#iti#}j
1. ProflJactic:
a) Evitarea/amanarea na$teriipremature- se administreazd mamei
I::l:i19" sihistiocrte "","
r"so.it"ui" M*d'ii"i:,r;:;f iJ tocolitice(Salbutamol);
"",,"j;rlLSjrl:.r^ ce d-aafecriunii un caracter b) Administrareade glucocorticoizi(Betametazone)gravidei cu
l mp o rtantes t el.a
c a nou -n Ss c u t;i - ' " ' * ' * * '
a u to l l ml tat'
- la varsLa
pana
""Lirnirii
sd reuseascasd supravieluiascd amenintarede na$tereprematurS,cu 24 -48 h anteriormomentului
de 7 zile! anticipat al nagterii reduce incidenta SDR cu 50%. Ace$tia
Clinic accelereazamaturareapulmonarda f6tului.

,."*ru:n1ir$,
c) Administrarea de surfactant- in sala de nagteri- nou-nasculilor

ff;;1,t;p'1ffi
!il ;iJ;:,"31
; sn
t' r"ri
"'td
sDR(poate
fio pneurnonie,
rrecvenr
cusrreptococ
cu VG < 28 septdmani.Doza initialeeste de 100 mg/kg.
2. Curativ
a) Ventila.tieaftificialA cu presiune continue (CPAP) sau intermitent
(PlP) pozftive impiedicd producerea ;telectaziilor. Se utilizeazS
Fi 02 minim (de dorit <60%), astfel incAt se se menlinSin limite
126
Compendiu de pediatrh Nconatologie 127

il,"J3:1",ff
?3;3iff,13;fi3:-i!"1"'" "rescute de02auer6ct Aportul lichidian:ziua I - 60 mllkglzi,ziuaa llla - 120 mllkglzi.
cunatai,ec,ei1iesi;;';",;ii'ii?.lHiff tf"l,[gfli"#3ff Supraincdrcarea lichidianapoatedeterminapersistenta canalului
terapedtic
ai care are avantajutunei i"",d""i"-,"i'
[1 arterialcu consecintehemodinamicenegative(hipertensiune
displaziei ,"i"*l,ii pulmonarepersistentd).
bronho_pulmonare.
Reactiiadverse,complicatii(ale bolii $i ale tratamentului)
',i.'{i:l::,',",i,,i
i,,ff*ii,i:ilHi,iH?:#"*i::1il"i.:
cu atatprognosticul
1. Secundareadministrdrii de surfactant
- hemoragia intraalveohre in nse 614l) * posibile explicalii:
va 1imaibun(la primele
j::flE::",""Ii|:,,:1:J ;;;;;;;;; ;;;;;:l;
:$,y,:J' ""rn"
O"i"fr".i ameliorareaacute a oxigenerii,asiguratd de cdtre surfactant,
supraincdrcarecirculatoriedeterminat6de modificeriacute
" al e hemodi nami ci ipul mona r e, a$a cum se int am pld in

1s!i{iifi?:":r{i:.fi
ffi;d,"Jx'rilff
;,-#ifl ,,"+i:;ii repeta ra nevoie dupd 48 h (rn
persi stenl a canal ul ui arteri a l ( PCA) ; f r agilit at ecapilar d
determinatede prematuritateaextremd;coagulopalielocalizatd,
probabildeclangatdde preparatulde surfactant(care ar inhiba
totar 1 : id;ze. i" r;;;;;;;::;Ie
t'enetlclletratamentului functiapiachetaresau factoriide coagularesau ambele,sau
cu s: arputea scddeafactoriidecoagulareprjnconsumlocal).Oricum,
_ ameJlorarearaportului
ventila{ielperfuzie_ prin scederea se pare ce acest risc este mic in comparatiecu beneficiile
gunturilorintrapulmonare;
- clare ale surfactantuluiin tratamentulSDR.
complianlei
pulmonare
devinerealain primeto
:i;]tt*" 2. Secundareventilalieicu presiunepozitivecu 02 in concentalii
- ridicate
il:1il:ilil:f;il':iJi[?i5.t: aprox
Aovo
siaincidenrel - retinopatia de prematuritate (numitd in lrecut fibroplazie
retrolental1)- determinatd de toxicitatea O, in concentratii
cJ Adrnlnislrarea de dexameta
aurori
incd prima.;
din J;"l;f:ffi;,.!:n.i.Truilf:Xflilil crescute.Mecanismulde producerea leziuniloreste legatde
prezenla radicalilorliberi toxici (efect direct al oxigenoterapiei)

##ilHifl
#rf#*:,"T8$*JiltflJ."niiJ
care determine leziuni tisulare.

.,ti*ilx*:,,,';*i*ft#dtii#$,'#t',*::iil
- hipeftensiune pulmonarA persistentjl
- displaziebronhopulmonare@BP) = 6q^16pulmonaracronicd
produsdprin utilizareaventilatieiartificialeclasicecu concentratii
crescutede 02 mai mult de 5 * 6 zile.

#m,{#i"ll T;ii{:;*,?# {f
l"#:1T j" Y+ff
ffi
Prognostic
Este mult amelioratde la introducereain practiciia ventilatieiartiflciale

"
*'ff ;T:X'::l:ifliiilffi:#,:' 5oFamo'olo-t
J paresdscada
(in specialventilaliacu inaltd frecvent5)9i a tratamentuluicusurfactant,
cu ameliorareafunctionalitdliipulmonaregi a prognosticuluineuro-
logicpe termenlung.Incidenlacomplica,tiilor 9i a sechelelor esteinvers
'
ijtliJfil:flilj:;'1"",ry",?i"i11,Tffi
propor,lionala
"""Eiff ;r%ltllffi
il cu varsta gestalionald

liijl;, jl
j,:*i:llii::;i;il1!ili"'',1;,".i":;5"iiT"lilll"; Bibliografie selectivi
1. GROSS | - Respiratoryd/stresssyndrome. In: Oski's Pediatrics-
:::H*::T:li".ji:tur carui
larb erecte
su;iffi ff";HHili"lT; Principlesand Practiceed lll, editatde McMillanJA, DeAngelisCD,
d) Reechilibrare acido_bazice _ cu FeiginRD gi WarshawJB, Lippincott,Williams& Wilkins,1999, p
bicarbonat de sodiu' in funclie 254-8.
de parametriiAstrup.
e) Menlinerea termoreqlarii. 2. ALERICAN ACADEMYOF PEDIATRICSCornmitteeon Fetusand
f) Alimentalie parenterata _ pane Newborn - Surtachnt Replacement Therapy for Respiratory Dis-
care
seadaus.
rn",,",
{,-C1,'i1',,1'i""L,,ll
iffilr;li;l,J.y:;rf
fress Syndrome. Pediatrics 1999; 103:6a4-5.
Com pendiu d e p e d i a t rl r
fl ,.onatol ogi e
3. AMBALAVANAN N,SCHELONKA RL,CARLOW_ yerfilator slral,,
g/es.in: Assisted
ventilation
of tne neonate, 4. Ma lorrnaliicongenitalecardiace,
eOlV 5. Pneumoniasau septicemia.
""
. :TiilJp Si Karotkin
4.
EH,Saunders-Eise",er, "di;;;;"Xi,,
2003 ;;;1_;" Tratament.Nu necesitdtratamentspecific,doar menlinereaunei
WHITSETTJA, PRYHUBER GS,RjcEWR,WARNI{ B;,.,,iu*,,,.
- Acuterespiratory
clisorders.i r genariadecvate(PaO2de 60 - B0 mmHg).Ocazionalestenecesard
*__e "")l1il"il]; ?J,?"fiJ:rJ;,l,
npwborr ,,,,ntla,tiamecanicade scurtd duratd.5

_
l:T:?:i*]."l
.vlacLjonald
LIG .rB I ippincoflCompany.,Sgt. p ola-'i,-)o.7-a. Deseori,pand la excludereaposibilltdtii existenleiuneilnfeclii,nou-
5. HODGSONWA, TRUOGWF ,rrscutilorcu TTN li se adrninistreazd antibioticecu spectrularg
ratoryprcbIems i" _ 'J Evolutie. De reguletahipneeapersistAminimum 12 ore; deseori
rnentofthenewborn, """,;[ f !f f :rT;,ilff
^ediratdeAverycB, ?;J,;3:"#
fl,"n"r Hii iif,r""O"rll,,
, )mnelese remitin 24 - 48 h.
r ipoincort Companv P rognosti c. E xcel ent, nu exi std riscul pr oducer ii displaziei
Y9: :,t . lggl pt 484 agl.
^ D
6. ALFSSANDROMp _ Hy.linelv4e ,ronhopul monare, dar este posi bi l d pr oducer eaunor com plicaf ii
mbranc Direa-e tRcsn,:tat^^,
n: .rtrogene,precuminfecliie sau pneumotoraxu.5'6
lressS/nd,omel
{HVDrrRDS)Ch,,oren.s 'il;;,
wuwvh. Vl"rli
orglpectiatric./provjder/rad
jotogy/pAor**"","1
'ilfi",
/HMD.htmt. ii,"!iO,.""L Bibliografieselective
7. GOLDENRTNG I DEMISSIEK, N,4ARCELLA SW,BRECKENRIDGE MB, RHOADSGG'
J _ MecticatEnr
,'-:?:,:f
?s,ii,,,.,i,,n,rr,,'i!,1'li:i"fi
;'jJiil:lr::"jf
ff il,
- Maternalasthmaand transienttachypnea
1998Jul ; 102(1P t 1): 84-90.
of the newborn Pediatrics
a rttcJe / 001563. ht m 1
.' f\,1lLNER AD, SAUNDERSRA, HOPKINlF - Effectsaf deliveryby
caeaarean section on lung mechanics and lung volume in the hu-
5.4. TAHIPNEF]A TRANZITOITIE man neonate.Arch Dis Child 1978;53(7):545-8.
.q.NOU-NASCU.f ULUI (T.l,N) (.t,ariiLDa r RAWLINGSJS,SMITHFR- Iranslent tachypneaof thenewborn.An
Ciolniir.rlur)
Incident;. Este apreciatdla 11l,1000 analysisof neonatal and obstetric risk facfors.Am J Dis Chiid 1984
ndscutjvii, maj aies ndscutila S ep; 138(9)1 869-71.
termen.
Fiziopatologie. TTN este consecjnla '1 SCHATZM, ZEIGERRS, HOFFI\,IAN CP lncreasedtransienttac-
, producerjiunui sunaclarl
dezorganizat (cu deficitcalitativ, hypnea of the newborn in infants of asthmatic mofhers. Am J Dis
nu cantitativca in SOn""l V""""i"."i
este reptezentatde intarzjerearesc C hi l d 1991Feb; 145(2)1156-8.

::j.f ::i :;l;;;;';;;; :"',Xl::y


";""i:ilJ fln:fl;;LlI;^l
srnoromde aspirarede lichidamnjotic
rj GROSS | - Transienttachypnea af the newborn. in: Oskl's Pedia!
rics Principesand Practiceed lll, editatdeMcMilan JA, DeAngelis
CD, FeiginRD si WarshawJB, Lippincott, Williams& Wilkins,1999'
de rjsc includnastereaprin ope.atie(e7.rri.ra
.,,_,:u"to:"
flratea,sedareamaternd,astmulin f2l prorn3lLr. p 259.
njstrarea
deo"i" ;;T;;"r",ffi:",:,ffi1!l!,1, ii. WHITSETTJA,PRYHUBERGS,RICEWR,WARNERBB,WERI-SE
Clinic.Debutin"o,""",g,;]"
primele6 orede la na$tere; l;,"li, Acute respiratory disorders. in: Neonatoogy - Pathoplrysiology
aparsemne ofthe newborn,editatde AveryGB, FletcherIVAti
maipulingravedecatin sDRr,,rs""ruiepg*clelnsuficieirtA
respiratorie and management
Radiologie.pulmonar;ateiectaz ii MacDonaldMG, JB LippincotlCornpany,1994,p: 449.
"J'e"Je;"1
:l,lr::'n"",.6";;ilj ;;,il :::::ff ['['il; ;i::]ff ;
ASENJO[,]- Iranslent TachvpneaOfThe Newborn.Ny'edicine Journal,
l:-".::
cardrac:cardiomegalieu$oarj. D ec 7 2001,V ol 2, N r 12.
Diagnosticdiferenlial 5.5. SINDROMUI, ASPIRATIEI DE MECONIU (S.A.M.)
1 , SD R, (Tatiana Ciomdrtan)
2 SindrorrJlde aspiratiede n-econtJ, Definitie.Prezenlameconiuluiintlahee,sub nivelulcorzilorvocale,
3. Pneumotoraxulsau emfizernulinterstitial, Incidenle. 2 - 22% dinte ndscullivii au ichidamnioticrneconia,
nai ales la postmaturi,incidenlaSAM este estimatdla 4% 11,2l
Compendiu de
N0onatologie 131
Fiziopatologie.Meconiulcontine
,
l;,ll;:;**ilr::ii,i,=.Tt:::i::";,::n"jiJ::r"j;J.. v;rsoconstricliej pulmonareocazionatede hipoxemie.Se pot folositehnici
, ,'lvenlionalesau ventilatiaoscilatorie

Itf.i;iii*rfl ,i"3",;l:jJn#liiij;r,"",:,"#
!i:",ii,."":1ft r)duce risculde barotraumd.
cu inaltd'recvenidcare ar putea

#1+ri'ir,:",t$a*6r5:u;r**:!;ii*iH
Oxidul nitic - este util, in asocierecu ventilatiacu frecventdinaiti:
Jr.od obtinerearecrutArii aiveolareacestapoateajunge'a niveluridistale
,ri e arborel uitraheo-bronsi cai produ ce vasodilat at ieoulm onar d.

*ffffitr$fl4il{ii"fi:*#:
l rneliorandastfel hipoxemia.
Administrareade Surfactant- la doze > decAt cele folosite in SDR
(liurvanta150 mg/kg/doz6) - duce la ameliorareaoxigenerij,
rscului de pneumotorax,dar se pare cd nu influenteazdrata de
',upravietuire
reducerea

[6].
Oxigenareatransmembranar, extacorporeaa (ECMO) _ este uljlizaa
'r 'orme'egrave(cu HTAP),care nu rdspundla t.alamenluJ obisnuit.
ftatamentul tutburarilor asoclate - secundare hipoxiei la nastere
(i rsulcientarena16. tulburdrile de coagulare. edemutcerebral,convulsiile
,'tc).
Corticoizii- desi in SAN,4existd fenomene inflamatoriipulmonare.
i r nu imbundtSlescfunc{iarespiratorie,pot chiar sd prelungeascadurata
rrtilizSriioxigenoterapiei [7].
Prognostic, S-a imbunetdlitconsiderabilin ultimiiani, o datd cu
Radiologic. sau aretectazji.
rnfiltrat",i.,'.-ii ,il" |rtroducereanoilortehnicide ventilatie$i utilizareaSufactantuluisi a
perinrlarie
rocarizat{
"",rG;;;;;"i;' ;i':ffi :[:;' ;:,ffi!ii:odurare't I CIVO.ContinuS. tolugi.sd existemortalitate $i morbiditate
semnificatlve,
irxplicatenu numaiprin SAI\4in sine,ci gi prjntulburdrileasociate.precum
L Hroltlacttc , ncefalopatiahipoxic-ischemicd
[8].

Bibliografie selectivi
l. IBRAHIMCPH, SUBHEDARNV - Managementof meconiumaspj-
ration syndrome. Currenl paediatrics 2OO5t15:92_8.
;1. GELFANDSL, FANAROFFJM, WALSHMC -_Meconiumstainedfluid:

ffi$ruNHffififfi
approach to the mother and the baby. pediatr Clin North Am.
2004;51:655-67.
3 WISWELLTE, GANNONCM,JACOBJ et al _ DetivervRoomMana-
gemenl of the Apparently VigorousMeconium_slainedNeonale:Re_
2. Curativ[S] sults of the Multicenter,lnternationalColtaborativeTral. pediatrics
- lanncuhipoxemie 2000;105;1-7
n rr!r1K,,{j"'n''d severa
agitatia
poareagrava 4. HALLIDAYHL, SWEET D - Endofracheal intubationat bitih for pre_

;#,i:l:.ij
fu"'ffi,gi'.3#['#f :]i1fi
i::iil:Ti::rHlfi
venting morbidity and moftality in vigorous, meconium-stained in_
fantsborn atterm (Cochranereview),in:The CochraneLibrary,lssue
2. Chichester, UK 2004.
d"-b";
ffi id;;ffi;,,::"."';lli:il ;:"H:l:',T""I,J1"':ffi,:gi:',:jt
li SOLL RF,DARGAVILLEp * Srrtaclant for meconium aspirationsvn_
drome in full term infants (Cochrane Review). in: The Cochrane

,,,::,i:li!,;;{::i#;"":l"J;:;?';,illi,l,i%#-il!",?3ii_"rli; Library lssue3. Chichester,UK 2004.


{i. HODGSONWA, TRUOG WE - pfln ciples of managementof
respi-
ratory problems. ln: Neonatology- pathophysiologyand manage_
Compendiu de pediatutn l l ,.(Jrra{ol ogi e 133

'w:llg;'gr^f:Tlifrjfitf ,",!!5f]"!"Nn"'vou'v'"oo".'" t
2. Sinteza de anticarpi (Ac-i) specifici anti D reprezintA izoimunizarea
r''priJ-zisd: dacd mama nu are avorturicu feli Rh pozitivsau transfuzii

r:$:;:'fu l'!r'i'ii!|in33;l!,i!.J,,
:lli5t"i#ix1f
, I sange Rh pozitivin antecedente,izoinlunizarea nu se producela

""fi
, fa sarcinS.lzoimunizareaconstdin transforrnarea blastica a limfocitelor
,,nsibillzate (de cAtremacrofage), cu producereainilia,a unuirAspuns
WARNL
:";;;:"';J#":;)Tl3.T.?.;x,g.*R RBBwER'
il
rummj:is ; ,fl;i
sffi:if
n#::tru*ki1::f i
, ririrprimarlgl\,4 anti D. La stimuldrile ulterioarese produceun rAspuns
Idiv - maiamplugi mairapid prinlgG Anticorpiiau
3. Transferultransplacentar al Ac-ilor de la mame
ac[iuneaglutinanta
la fdt 9i hemoiiza
i'itnii:in viataintrauterind, bilirubinarezultatiiestein nrareparteepufata
,i cale placentar5,motiv pentru care, de cele ffiai multe ori, icterul

"l^%1ifl1'f"?l{i"i"^,il,l,iffiyl::li*fii l,segle a na$tere.


Se constaE:
. anemieseverd,ou insuficiente cardiaca(inclusivedeme);
Se.mai oun e$Leeritroblastoza
,etatd. sAngeleperiferic)i
ratogenie " regenerare medularacrescute(apaferitroblaStiin
SistemulRh are 3 perechide . regenerareextramedulardcrescuta (obiectivateprin hepato-
antigene:C, c, D, d, E, e ' ,l )enornegal i e)i
Rasa albd . hipoalbuminemie - prininsuticienla hepaticefunclionald - cu apariiia
Rasa neagrd Rasa galbend rle ecleme= anasarcafeto-pacentare).
Rh pozjtiv= 85% Rh pozitiv= 93% C!inic
Rh negativ= 1S% Rh pozitiv= 99% avofturitardive;
Rh negativ= 7% R h n e g ati v= 1% decesfetal in ultimeleluni de sarcjna;
1.Anasarca feto-placenkre (boataSchridde).in majoritatea cazurilor
AntigenulRh (Ag Rh) este pl lraiitereaeste prematurd- \a 7 - I luni (in mod exceplionalajungela

i:;i!Llr'"'ffi,Tr{rJrffiirif:i::l
^ lennen);este ndscutmolvtrdieqtedoaf catevaore

(sensjbilizari
repetate).in 96% cl
*;B;:
, CIinic:
- edemegeneralizate (9iserozite)-accentuatela niveluicraniului

rn::ll*r]:::*iri
negat;vcare
Tj:i;J""
*#i:Tt+ir;;i"^5;r? izarea se producela
cu Rl'
("cocde femeie");
pa oare. iLIe.$i lerte c;roas5;
- tegumenteinfiltrate9i petesii(frecvent)9i sufuziunisangutne
care
;;";r;i
"au au
;;;J.n 'emei

"rUu'nlxF; ff ilff;i;:"::J:i'"T[:-n'"
", """; - faciesde luni PlinS;
g;l scufl, de taur':
abdomenm6rit de volum prin hepatosplenomega le;
' '_"
ll!,,!flil,i!i{|::!i::,,,,3!;:,:,:::,::::,3iJ",:::,:?:,i|:,; pacente edemaliatS,friabild,uneoricanterestepeste 1000 g;
- cordonombilicalinfiltrat;
ji"ri;E'''"
m ai ales at unc i ca n d s

r;:ui:;
:l.;mf:i:fi,iit::r" lnvestiga{ii:
anemiegfavd Hb = 3 - 7 S/dl;
mameestemai rnic;de o1?X-li,"t"n"caretrecede ia fdt la - erltrobla$ti(mai alesbazofi i) numeroii in sangelepefiferic:
60.000 -200.000/mmr:
este
depand
ra5mr - reticulocitoza 40 - 60%;
""ili"t;';flh?;::;"#"0'3i""'J"ie riiizoimunizdriila primaizoimu-
nrzareestede 1 ml siingefetal,
la sarlngd - trombocitopeniedeterminatadeseor de coaguJareaintra-

;:lJf::ffiff::i:
ff y;r:i.:ii:J'"ff
;lt ll ;:;l;r ili ;;T u'",'" Taterna.rresajulri;nd
vascularadiserninatd(ClD);
- semnpatognomonic radioogic= haloulcraniului
moi
(dublucontur:
edenraliaie); pozitie
lransmisrinfocirerorde calre la interiorosui,iar la exterlorlesuturile
,""ro',1o"Jt observata uneod.
de Buddha vizibila radiologic' este
Com pendiu d e p e d i a t r l r 135
tl, onatologie
Evoluliet deces rapid in cateva ore;
. SDR constitujeo compticatie
Irecventa. 4. lcterul nuclear Schmorl (encefalopatia hiperbilirubinemicd)' Apare
2. Icterul grav famitial al nou-nescutulu i (pfannenstiet) r llRi > 20 mg/dlla nou-ndscutul la termen;la prematuriaparela BRi
:
Clinicl l8 mg/dldatoritdunui nivelmai scizut al albuminelorplasmaiice9i a
- la nagtere: rrrciimaturitdtifunc.tionale a bariereihernato-encefalice (BHE).
- anemie; Factori determinanti:
- fara edeme; - imaturitateafunctionalea BHE determindo pefmeabiliiatecrescutd
- fdd icter (prin clearanceplacenrar/j a acesteia,
- pnmeteore _ 24 h: ' iiposolubilitatea BRi favorizeazdtraversareaBHE de citre BRi Di
- pare rctercu progresiuneceialo_caudala. fixareasa in tesutulnervos,
cu nuantaciroasd:
- nepatosplenomega,ie _aprodpeintotdeauna preferenti al i tateaci rcul al i eicer ebr ale ln zona gef m inat ivi
prezenle,
hematopoiezei
". extrameduiaregi insuficienlei*rji."" """r"Ja|n periventriculard - unde sunt situali 9i ganglioniibazaliface ca
cazunlecu anemiisevere; """g""ti""1j,, aici sd se depund Preponderent BRi;
- urinegi scaunehipercrome; Factori care favorizeazd fixarea BRi in ganglionii bazali:
- srndrom. hemoragicdeterminatprin rnecanismimunologic ripoxia $i rnai a es
uru
^, - purpurS,petegii9i echimoze. Ai prlt) - acidoza,ceea ce explicdfaptulca icterulnucleareste apanajul
lnvestigalii: prematurul ul .
- anemiegrava- Hb 3 _4 g/dl: Stacliileicterului nuclear
- reticulocitozb - 1) Ziua 2 - 6 - exista2 Posibilitdli:
severa;
- erihobiastozd impodantA_fi 40%;
hiperplazieeritroblasticd la nivel medular;
Evolulie:
lcter nuclear- frecventin formele neratate;
- debutin ziua 2 - 6;
- la BRi > 20 mg/dl.
3. Ane,miagrave ftip Ecklin)reprezintdlorma pur 2) Dup;7 zile spasticitateacedeazdprogresiv'uneoricomplet-
anemica:
na$Lere spontanA/cezariand la VG de 36 saptamani, tland falsa imoresiecd icierulnuclearnu s-a produs;
cu scorApgar
3) Dupd1 lunA:
- n grave determinatdde rupereaechitibrutul - spasticitate - surditate
1y!" 3O lp1" lnemjeposibrtiteli,e atetoze - retardpsihic
de regeneraremedutard(acestea
lI" ,rm,
fTl,rlsunt :i - disartrie
depaSite):
^,.uln
oltnlc:
- patoaretmportantdj Biologic. Diagnosticulclelabofatorin incompatibilitatea de Rh
- fdrd ictervizibil; 1. P renatal
- eoeme moderatej - incornpatibilitate de Rh: mama Rh negativ,tatel Rh pozitiv;
- bont ombilicalgdlbui; - dozarede anticorpianti Rh (D) la mama
Investiga,tii: - l a pri mi parel a 3,6 9i 8l uni
* anemie- Hb < 12 g/d| - la muitiparelunarpand la 7 luni,apoila fiecaredoudseptAmani;
- eritroblastozdmoderatd 2Ol100leucocite; - test Coombsindirect;
- retic!locitoze 30%; - reacfiade aglutinarea hematiilorsensibi]izate
- trombocitein numErnormal; Titru ce cregterapid sau este mai mare sau egal cu 1/64 = afectar-'
- hiperplaTie eritroblasticb
medurard; fetala
-BR t=3 - S m g/ dt ; BR in lichidui
fitu > 11321aprimasarcinesau I se determind
Tiiru >'ll'16 la orice sarcindulterioare J amnloiic
136
Com pendiu d e p e d i a t r t o '137
f.l ,i onatol ogi e
.*O: brusc in trimestrutll, _ semnificd
antcorptlor
^-.,1,::l o treceremasivii,l la naqterileurmdtoafe- in p":rNele72 ' ae \a na$terell !;e
maternila fdt.
2. la na$te-re:debutJlse producein prirre,e24 admi ni strea/a l g anti D 0.3 r' ^ l'
.1).tK tn sanqeledin cotdonulomb ore 4 lmunoglobulinede uz iv - adrr'in'ti''']1'l:ii lenreile'xr fe,ticu hidlorrs
ical= 3 .S mg/dl (valorie> t,
= fetalisin antecedente, sunt Lrtileir Clnlrtuarearispunsuluiirnun
__rng/dl mare gravitate) generatde izoimunizare-
rapidin primele6 ore. cJ peste5
.^ :::je$te mg/o,/zi.pana ta maxill Curativ penlruincompatibilitate,da' i-'r''J"llacric pentruicterulnuclear:
::I9.9r,"111""i $i rornep.rranemice. in all,i (jlLlorescentd 380-700 nm) I
EHd este < 25oodjn BRt: fareorieste "",""8R;";:i;;;J;l 1. Pan Fototerapiacu umjnS
cresc_lj (lorrre forrtu or"u;
rn anasarcafetoplacentara). albastrd(450-460nm)
",,.,
evo'utiepreiungita{saptdmani,Junj Lumina albi este preferabilapetrir-uci cea ailla'"rtf5nu permite
,^._j"j::u,.,9ru de .1ile)cu labtoud,, I'bservareaapari!ieicianozei.
debirdsroasa
;' oeterrrina
i ;" ;;;;'
5i::"',:"",Jti}j,::5drom Sub influen,ta lumlnii,BR indirecti(;-l:ii)s.rlerAIa niveiultegurnentelor
b) Hematologic= hemolizA: Lrnproces de oxi dare, transformA nCu- snin BR dir ect a ( BRd) -
- anemie: Hbscadepand)a3. 4 gldl(in anasarcd), r' ' ,' osol ,rbid gi cxcretal ape cal e rc )a '.
pulindecatHb pentrucd existd Ht scademni
,i."t"rl."i"r)i - BRi> 15 mg/dlla nou-nasclr:.rl
Indicalii: ls terlnen$i Bqi > 10-12nTg/di
erjirobiast".a l,I prernatur.
macrocjtozd;valoareanormald:+gU in Aia l',4;il;;;li
Uneori
HB$iHtsuntnorrnure 2. Fenobarbitalul: administratp.o. :.li r.rn.
= r."j"nurJ,;;#,il;:;
;:ru:". doza de atac 5 - 10 mg/kg,
- regenerafemeduiard;eritroblastoze - dozade intrelinere 3 - 5 mgikg;au'r:rii americani recomandd
n!-r-l
(paneJa200_300.000/mmir
reticurocirozd de rutind- efectulse instaletlzddttpd o perioad;de latenla
il,5:i;3:"r), be"dr"50tJ,;;;;##Jili,: de 3 - 7 zile 9i valoareasa te?pelriicdesie mai micedacd se
c) tmunologic= incompatibilitateRh administreazddupd apari.tiaiclerri{!i.
intre mame gi nou-ndscut
TestulCoombsdirect poatefi fals Esle mai util pentruicterulCriegler- \i3.jjarSi penlru(sindrorul de
negativ:
- rn izormunizdrisevere _ toate situsur;ie ) Id groasa>.
antigeniceeritrocilaro 3. Exsanguinotransfuzia(ET) = rretoda cie eleclie in formelegrave
sunt ocupatede anticorpj,
- nou-nascutulare Ag Dn = varjanta . P ri nci pi u:i nl ocui reahemati l l cf{et ale sensibilizalecu sange
a antigenuiuiD, dar testul
Coombsindirecteste pozitiy. compatibil,atat cu cel fetal,cal i;l .u cel matern
d) Alte investigatii: ' Efecte:scadereatitruluide Ac-i 9 a Bl1i.
- prinmecanism imunologic Indi cal i i :
- I3T!,""-."q:y" (in cazurigrave)prjnt ip"iin"utini"m $j prinCtD. in primeLe12 h - c6nd BRi c,e$'rrr clr 0,5 - i rfglh:
:n.sl -".Ti?
o e n j per pldz ia alierrninar
"'" la 12 - 48 h - cand BRi se :rprosie de 1B ryrg/di
_. uet ule l obr e ta d j n i n s u te l e
." n g o rh " nr' ' -
diferentiat: . Tehnica
incomparibi,;tatea
oeer,jeao
?J:.XT:lf - se catetefizeazdvena ombilcaiar:
Profilactic - se extrage sange pentru i":e'rnlFarea 3R 9i test Coomb5
L Deciangarea prentatufA a na$terii_ medtcamentos direct9i indirect;
- se impiedicapa(iat trecereaanticorpitor / princezariand - se extraggi se introduccate.:r-. 'I nrl sange(incdlzit), in total
antiRtr'j;l" ;il i; '150- 170 ml/kg (= 2 x volLrmusargLrinal nou-ndscutuluii iri
fdt (pe cat posibil,la VG suficient
vansat; pentrua nu expune
nn ta prematuritdti;: 1 2sedi nl ea cate 1,5-2 h.
_cornpiicatiille
^ Transfuzia De obicei,se utilizeazdmasd eritrocila'arzogl-upRh negalivproaspatA
2. fetald intrauterind- ia 25 - 35 sdptdmdni_
corectaanemia; pentru a (de maxirnum72 h), testatHIV SiAg l'1fis.Breparatulestecitratat,ceea
3. Prevenireaizoimunizerii _ cea mai eficientd ce poate determina:
metoddi mamelor - hipocalcemie:se manifest:l?'i'1 ?gita1ie,n'i$cari[iirnicede
Rh negativcare au ndscutcopiiRh pozitivl
- ia pflma na$tere- in t[avaliu/inexpulzie, sucliune.Se administreazi:cal'jiu !Jluconic1\"r%0,5 - 2 ml
entpe cateterulombilicai(uiil:zaiDeiilrL.l exsanguinotransfuzie),
au controlECG. Cedeazaspolt.in dupi ET;
Neonatolog;e 139

,"J#ffi
{fu1tili,,',"#::";"::,:*i!#;
j;"1}:rfl
l,ri
5.7. IJOAI,A HEMOLITICA A NOU-NASCUTUI,UI
PRIN INCOMPATIBILITATE
(Tatiana Ciomartan)
DE GRUP ABO

Com!licatiiale incompatibilitatii
Rh: Apare numai la mame cu grup 0 Copilulpoate avea grup A (95'/"
; *fu:,:i\iBff l,]!'l::itL",
1";;:T:iT[i,[
(lincazuri)sau B.
lzoimunizarea se poate producede la pfima sarcina(antigenele A

?ifl
:n::"JL':::ll?'"i"r:i; i;i B sunt puternicirnunogene)Pnn:
- sarcindcu fdt de grup A sau B,
.**16$;;i:*':"1ffi
4. Trcmboza venei ombilicale_
infecliimicrobiene,
- vaccindri(ATPAI)
infeclioase / traumaticd. Clinic:
Bibliografie selectivi - lcter precoce,
- anemie ugoaraPand la moderatd'
' ?i?,if"ii, il;,! il' { "! !X::tl: : binemia: Rhdrsease
jtril'jl,.ff',Ix;lr H8",,il:,3:;
Neona hepatosplenomegalie
Biologic
- inconstantd,moderata

'"
ffi un,
l".l#::t,,1ll: - H b 10- 12 gi dl ,
- rnicrosferocilozd (diagnosticdiferenlialcu sferocitoza ereditara
;|il'Jil: ; g:::t'oT"{,:"?'1""'1o in:rmmune
"tto;immunization ce poate debuta la nou-nascut),

{T;1"{t,:'J";"8$iill3it:'3;:H!il1il1
"il:-"l'ffi j"'J"'ii",i:ifjixll!3"J,"fi
",[:]:"j"'if
- hipercromieeritrocitard,
- fragilitateosmoticdcrescute,
reticulocitozd (10 - 15%)

'liTi,
nrancyandchjldhood.
jilii;ii
fl - BRi crescut5(pdnd la 20 mg/dlin 10 - 20ol'din cazuri)'
test Coornbsindirect pozitiv (in sferocitozeeste negativ),
DCorknSHGnrburs
ed.Vl, edit
- test Coombsdirectdeseoriesle negativ(candeste pozitivhemoliza
' fl{}*"[:#l;,,;[t#t*a'lhan este severa);

a
s:,fl #$:[:r,fu,{:fi
*",^i;&",,.,",",",,ft?li5#"{ff
L - Rhincompatibitity.
prenatalprezenlaanticorpiloranti A'/B se deceleazdla rnama
doat la 213din cazuri
Tratament
- in fofmele moderate;
tvledicine
Journal.Dec j1 2oo1 Fototerapie 9i Fenobarbital
ilii.t ,Vot2.
- Exsanguinotransfuzie - in forrnelesevere
EoFNEWB.RN
; #triff.
ffi [iil?ifs#,ff:m'sEAs Bibliografieselectiva
1. CASHORE W - A8O incampatibility Neonatalhyperbilirubinemia'
ib'"Zl:i^.::i::l^#:[:;::
,jf."*.,"ilgi,;,;:i};ffi and Practiceed lll, editatde NlcN'4illan
in:Oski'sPediatrics Principles
Williams&
3. PORTER TF. et at - lntrcvenout JA, DeAngelisCD, FeiginRD $i WarshawJB, Lippincoit,

i::;;;; ;,;;i:;:;,i;,
!,::::"',3x{i:, Wilkins,1999,P 203 -4.
r;;;,i!,; Lj?:gitffi 2. LILEYHG - AAO hemoltiic disease.in: lmmunehemolyticdisease
djn Nathanand Oski'sHematologyof infancyand chidhood,ed Vl'
editatde NathanDG,OrkinSH, GinsburgD, LookAT'W B' Saunders
Company,2003, P: 79-80
Nconatologie
5.8. ENCEFALOPA'TTAHIPOXIC-ISCIIEMICA
A NOU.
NASCUTULUI (TatianaCiomarran) Patogenie. EHI este caracterizatdprin 2 fenomene ce se pot pro-
(h ce simultansau succesiv:

viata
[::;i:Tfii
:rjitli":l:"-".:Ifi
prinarterarea Jil"),.:::;
starii
; :,,:TT
J,]ffI
oeconetiJripil;jffirJtJlJ""rfi
- hipoxemia= contind scezutde 02 la nivelulunuianumitteritoriu
vascular;
(eHr :l'i::I, * ischemia= hipoperfuziela nivelulunui anumitteritoriuvascular.
::il?,:H:i:::":L{"ji c,onitituie
nri,"ip"i"r}""i.. Asiixia este cea mai frecventacauzd de leziunicerebralein perioada
::utril"#rruTiil1t
ffi#J':iil,ffi;ffiffi
"ii"i"gii ,r)rlnatal5. Asfixiaintrapartumusoardgi moderalSnu determinia
noeasta deoarece majoritateafetilor care sufera un grad oarecare de
rrsfixie
EHl.

sunt capabilisa-Simentineperfuziacerebraldprin redistribuirea


"::,r,,,nff
:i.Jii;:iilff
l:g[?,"yti,":i5d!ffi iJ::xf
,f,1 1 rculalieide la intestin9i rinichicetre creier(9i cord).Asfixiaintrapar-

trfr
#t#q?:s#iifr
rrn foarte severd poate determina redistribuliadebitului cardiac cdtre

:nllJl,:"t:In,#gU[*ii
::,i::" ll rorusi.
nou_ndscurii
timput
r; i#";;;;;';;;"",ff
rravatiutui ,':1*1:
,,rlJanele
I'Lrlmonarr
vitale(creier,cord,suprarenale),
renal9i gastro-intestinal
cu scadereafluxuluisanguin
9i hipotensiune sistemicA.
rlrce la alterareaautoregleriicerebrovasculareii, ?n conditiileunei
Aceasta

|.rlatiiliniareintre presiuneaaderialdsistemicd$i fluxulsanguincere-


::,:::r:-"""t"
ap
$iderresd
severa
r" ,i*Jijni l)ral,scddereaacestuiadinurmdcu producerea de ischemieI' hipoxemie.
carea de manevre de resuscitare. ""E"*.
Acesteadetermindeliberareade toxineexcitatorii (ex.Glutamatul),care
"":# alesisremurui
nervos
cenkll jr randullor duc la apoptozdneuronald.
"r.3ffitTj"f;|i:':::,:;!:::;xi,;
'lil,i?iff"|fi
i'i;:;lXi,J,'";,:1iiJ:lffiJ::Tilffi
ii:ll.:
Factori de risc
'1.Factoriprenatalimaterni- responsabili de 20% dintrecazurilede
E H I:

i,"":i"rr*,"..""il,iJ!"::ig",Hl:iilTj#:tI"'#[
a encefalomalaciei
multichistice;
^ Leztunea cerebrale parasaqitale
- multipaitatea,
- diabetzaharat

ffi ";ffi#::'H:"lfi
z. - efortulfizic,

;:ik;te*fliiii:
ru;,r ; - deficientenutrilionale(in specialanemia)l
2. Factori intrapartum- 35% dintre cazuri, plus alie 357o in care

.fm vnnm exi"i,; tlff'i'gTl


ilI:tHtl'"J::
factoriantepartumse combinecu cei intrapartum:
- prolapsulde cordon ombilical, - ruplurduterind
3. Leucomalaciaperiventricutard* - hemoragiamatern6; - traumatismobstetrical
este.intalnitdcel mai
frecvent
ta carereprezinta
principata 3. Factoriposlnatali- 10% dintrecazuri:
Ti?]y,rl, teztune
t"fi"riJ-i, (risculeste de 10 ori mai mare

,
:ilt?;Hc,:"ru:J:*.tXli
:fl"i!i":.i,&q:tJffix:ff
poale sa aibe caracterhemoragic:
9i
- retardulde cregtereintrauterind
la dismaturi),
hipoglicemia - intalnitela muiti dismaturi- $i
" :"::.i{i$Ti::;
ff::iL::tr"':,ll"J
::::i ;l,il#yj,l
hipotermia.
Monitorizareafetaleintrapartumde rutinAnu ofer; inforrnatiireferitoare
a astrocitelor.
ceea ce conferdzone In perfuziacerebrald,astfelincat,in prezent,nu se poate preziceinainte
petermen marmorat,
. :j::*'u scurtnusunrfi::t"r"'.:ffi;[:"*'r de nastereaparifiaEHl,
c. Necroza cerebrald locala sau Clinic. Debutuldisfunctieineurologice estevariabilin timp.Cei care
mullifocala _ secundar5 unor
su iru risc crescutde sechelepe termen lung prezintasemne clinicedin
ll?mbg-z? trombembotii
Nascutii
cerebrarearleriatesau,
la termenau mai multleziunt,ocale_ l)rimele12 ore de la nagtere.
intarct
:"""fl
ff ',39:
::'rffi ;j,fl.:[]x':#l'"*
Este importantde precizatcd scorulApgar nu se coreleazdcu starea
ffi::""iH clinicda nou-ndscutului: copii cu scor Apgar bun la nagterepot face
Iormemoderatesau chiar severede EHl. TimDulpand la revenireala
Com pendiu d e
N0onatologie

:51,b(;:':i:
.,ift:[:iill
E1'tfft["]!i!i;ri;::',,i:'l1,fl
"?"': jil# Semnelegeneraleale EHI - sunt nespecifice.Semnelede lezare

#*,ffi fu*} :H:t


i"Ifuij[{id,::,,
llpoxic-ischemice a altororganesunt frecventein EHI severe.
- rinichiulesteorganulcelmaifrecventafectat- oligurietranzitorie,
de obiceiinsotitdde crestereaniveluluicreatinineiplasmatice;
- complicafiile cardiaceincluddisfunctiiale VS 9i VD, si ischemie
considerarie
ineval
:iT:j:,[:',,t",]iatenin
",r|.lT:l::'"J";:ffi
rniocardicAi
- stareade congtientd, - anomaliile pulmonarecelemaifrecventela nou-ndscutul la termen
* tonusulmuscular, cu EHI sunt hipertensiunea pulmonardpersistentagi sindromul
- existerlaconvulsiilor, de aspira.tiede meconiu (impregnareameconialda unghiilor
.;Jl[J'""ff1i,;l;.,T"1x]"n,
lfiii:T;l:J:
:
corespundeunei expunerila meconiu,Si deci suferinfefetale,pe

"",;ff::iiT: ;n dJrataa mi ni mum3 6ore).


- alte anomaliiincludenterocolitanecrozantd,CID gi insuficien,ta
lnJuncliede severita
te sunt recunoscu hepaticd.
r^ catre te treigradea te EH| (descrlEl Decesul la pacientii cu EHI severd se produce cel mai frecvent in
0e Sarnat& Sarnat):
lrrimele24 - 72 h, perioadein care cregtereapresiuniiintracraniene
r*e maxima$i necrozacerebraldare intindereacea mai mare.
Biologic
Modific1rile metabolice - hipoxemia qi acidoza respiratorie apar

*fi#*trffi*mm*.ruj"ffi r;rpid(pH poatescddeapane la mai pulin de 7,0 Tnnumai10 minute!).


I racliuneacerebralda CPK este crescutein sange Si, mai aies, in
I cR .
Modilicarile neuro-metabolice Si biochimice m EHl. in condiliile
l)roduceriiunor leziunicerebralehipoxic-ischemice
,le modificdrineuro-rnetabolice
apare o cascadd
gi biochimice.Interesulactual este
(ientratasupra ideii cd, in evolulianaturalea EHI ar putea exista o
t)erioadein cafe s-ar putealnldturamodificdrile biochimice,
inaintede

ff**$m**g*W
irparitiaunor leziunineuronaleperrnanente.
S-au descrisurmdtoareleleziunila nivelulneuronilorgi la nivelul
lesutuluicerebral:
- scdderearezervelorde energiede la nivelulcreierului(ex, nivele
sc;zute de glucozd Si ATP datoritd glicolizeiaccelerate),

neni'h'Hffi.*Tfiry#*"i#ffi
- acidozaintracelulare,
- stimulareaglutamatului9i a altor receptoride nature amino-
acide de la nivelulneuronilor,
- cre$tereaenolazeineuronspecifice(are valoareprognosticd),

l##i:;fi
- acumulareaintracelulara de ioni de calciu,

illifit;:t1'i'T,'F#[i*"3il,;j::irffi - acumulareade radicaliliberila nivelulneuronilorSi al capilarelor


cereorate.

;riialxri
*
ijii;ii4i$itr;i#ili:r,::lit"f
[5rt,#[*if
Jiil;#l;x;:,;lruffilJri[.*;:*
H::ix
lmagistica cerebrale.Cele mai folositemetodepentruinvestigarea
EHI neonatale sunt ecogralla 9i tomografia computer'zatd(CT).
Ecografia.In pimele 24 - 48 h se constali o hiperechogenitate difuzii
ca.epoatesugeraexistenlanecrozeicerebrale,darnu permitediferentierea
leziunilor de tip ischemicde celehemoragice.'iri plus,apreciereagradului
de echogenitateeste subiectivd.DupA 1 - 3 sApt;dn1niin zonele
Com pendi u d e l| onatologie

:??:,,T1:$"Jffi
::::
fl,[:r]:Ti:"!:,:ii:il*fl"'"T,::fi A. LJrmeriea atenE a fetului cu risc crescut de EHl, diagnosticul

Hm;,ffi ::*::Iu",m,ff
:;ffi 1,#,J1.
"[ffi x:J;ifl
l,rccoceal asfixieiintrauterinegi luareain consideraliea posibilitetilor
'lil grieb'rea na$teriiin condiliileunei
detresefetale persistente
B. Supravegherea imedia6 9i atent1 a nou-ndscululul pentru a

;:l*lf ''ii:1i.i"J,'ail:xf
fti:::xi:,"1",:j#:T{r: rrrr1limaliza leziunilece pot apare postnatal:
- cu
mr;r;{""#,
::t.",i*$jil{i!l n#:liti;l
I
- mentinereaventilalieigi evitareahipoxemiei9i hipercapniei
monitorizareaoxigendriitisulare(facilitat6in prezentde existenla
care mesoaratranscutanatSat o2), mai dificila
jtr
*1",
i"":iiiy!iii:!:",::ittFj1.,::.#iil:;iTfl
pulsoxirnetrelor
la pacientii cu hipertensiune pulmonarapersistenla.
mentinereapresiuniiarteriale9i a fluxuluisanguincerebralcat
',11t,:,f
,fffH::;i:;
ff::xlfn1iTsi1ii.l}1!i:xtf"Jff mai aproapede normal- cu volum expanderi9i agen,tiinotrop
pozitivipentru hTA sau depletivepentru HTA.

s#:f :1 "*iu[:::
i#i:;1;" ;r;::$:kl:
ji:,,",i"Jiffiffi,i:;:iliTl
- mentinereain limite normale a glicemiei - se adrninistreaza
glucozd5 sau 10% in PEV
- controlulconvulsiilor- cel mai utilizat agent terapeuticeste
nxiiii,"Tilil:"l*iJ::i:f fenobarbitalul - dozd de atac 15 - 20 mg/kg/dozdiv (in Romania

i:lfl#i*l*#{**3,fiqil#r'f*ffi
'"r,tr*r
Kezonanla magnetice nucleard
nu existA), apoi de intrelinere 5 mglkg/zi. Printre efectele sale
utilein EHI se numerd;scddereasecre,tiei de catecolamine
produceriide radicaliliberitoxici,reducereaedernuluicerebral
9i a

metabolicein general.In cazurilein careconvulsiile


si a activitetii
nu cedeazadupe repetareadozelorde atac (pand la max,mum
40 mg/kg),se asociazdFenitoina(atac:20 mg/kg/doze,intrelinere

jlxli;H:#ffi
:u|:':-
iiitr#;"ffili,'gfi'{frd'"fd*iJ',*rffi
Jfl"EffiliJ;
,",8J:,'Tdxffi";1#
7 mglkglzi).Alternativa:Lorazepam:0,05 rng/kg/dozeiv in 3 - 5
min; se pot repetapand la 3 doze
- reducereapresiuniiintracraniene(prin administrareade corticoizi'
manitol.furosemid)* este controversatd:unii autoriafirmAce
edemulcerebraleste consecinlafenomenelorhipoxic-ischemice
pe

ffi ru[+n*-d*ip*t*,[-*i:**i
si cd nu existddovezice depletivelear amelioraprognosticul
termen lung;
* mentinereasteri!de nutri,tie Este
si a echilibruluihidroeiectrolitic
Iogicsd se evite supraincarcarealichidianeprin restricliaaportului
de lichideiin EHI s-a observatgi existenlauneisecreliiinadecvate
de ADH care poate determinahiponairemie9i hipoosmolalitate,
*i;l?ilJll'1li"!,11;:ff
:mit*i:"':liil;iTffi :lni;
eva l u a re a pr ognos t ic ulu
c ui i,o e n tl i i
-v v ' v u e ' d rrd l re re a rperm[o
cu edem cerebral9i convulsii)Totu$i,Iichidelenu trebuiesd fle
reduseprea mult deoareceaceastadeterminehipovolemie care
j;"i?,T,,:'tr"i,.]::nih:,""##1":ii:-ii"#:,,"":JilJ,l;",,"J, . poate afecta perfuzia cerebrale.
Avand in vedere modiJlcdrile biochimiceprodusein EHI' in ultimii

**j::,"nf"?T;"i11,:,",1'::::,!i:
3:",'"":'J:$":Jffi ani s-au facutinvestigalii cu privire antagonistilor
la eficacitateautilizarii
receptorilorglutamici(fenciclidina,dextrometorfanul'ketamina)care
Tratament- esenljaLesteprevr canalelorde calciu(flunari-
.
i::"1i,tJ""lTi:T".*1,"1,ffi
:ffiifff ::{jiffi
parsa reduceleziunileneuronale,blocanlilor
zina, nimodipina)care pot preveni acumulareaintracelular;de calciu,

;::*H[ dezintegrarea membranelorcelulareti distruclianeuronale)


niqtilorradicalilor
9i antago-
liberi.Mai multestudiisuntincd in curs 9i nu se poate
146
Compendiu de
Nronatologie
dintreacestevarianteaduce
ff#ff:,* maximum
de
,,rsti tui e combi nati ade factori cea mai ut ile pent r u apr ecier ea

#if,"itfi ::'*,,l:fl
Htr"L'"':::J::J::*
f:llFtli:fl"f
pe termen lung al EHI.
t,|.)qnosticului

fu
ilti'ft t".*"m
i*:l#","*
ii:,":,i":ii:t Bibliografie selective
I SHAYWITZ BA Perinatal asphyxia. in Oskis Pediatrics- Prin-

rriHll;*;;:::::;:irJ:*rlri#iii:$T::
n#fl ciplesand Practiceed lll, editatde McN/lillan
RD Si WarshawJB, Lippincott,
JA, DeAngelis

.l VANUCCI RC, PERLMAN C - Hypoxic-ischemicencephalopathy:


CD, Feigin
Williams& Wilkins,1999,p 235-37.

;,f,i,ffi
[it"'ln*:x*,r***#*ifu
nwtsii si retardma* si i, ifi
Go ffi*!
"", |i."; ff J,T ;:"T:T';""lfl:,:;
patnogenesis

1997 D 856-9.
and neuropathotogy.

', HILLA, VOLPEJJ - Neurologicdisorders.


in: NeonalaLperinatal
ediiatde FanaroffAA, MartinRJ, Philadelphia:
medicine.
Mosby-YearBook,

in: Neonatology
physioiogyand managementof the newborn,editatde Avery GB,
- Patho-

d{rrt',,,:**ft:i,,*,l.ft-gxJ#!
."""::ii:ffi
fffl:1a ;[,.;'?;,1i
Fletcherl\.4ASi l\,4acDonald
1121-7.
N,4G, JB LippincottCompany,'1994,p:

l, VOLPEJJ - Neurologyofthe newborn,ed lll, Phiiadelphia-Saunders,


1995.

,g****m=*;#:, jn
/ POINTERMJ - Neurologyol lhe newborn.in Principlesof child
neurology,editat de Berg BO, Mccraw-Hill Companies,1996, p:
1437-42.
rr. FERRIERODM- NeonatalBrain Injury.N EnglJ Med2004;351:1985-

-1ff',?',,t#*-,ry*a";;1:**li''l";ii}#
iti)lTf n::::?:iff
fik1tr;::iff Hff jT'tr"il:
95.
IJ SHAH S, TRACY M, SN/YTHJ - Posfnatal lactateas an earlypredic-
tor of shotl-term outcome after intraoartum asphvxia. J Perinatol.

:i:5':6ffi jl:{::i*:,''#i"fl fu#


2O04:24(1\116-20.

;:,:i?'""'"'""" 5.9, EN'TERoco|-lTA


(A. Georgescu,
ULCERoNEcRoTICA
T. CiomArtan,
L Ardeleanu)

tr;iii;t",1{*$ii}"r##rn,:#skilffi
:;l Definitie.Enterocolitaulceronecroticd(EUN)se caracterizeaZprin
necrozamucoaseiileonuluiterrninal(mai rar a ceculuisau colonului
ascendent),necrozdcare poateinteresa$i submucoasa$i musculara.
In cazuriiefatalegangrenase poateextindede la stomacpandla reci.

**'N*ffi
Etiopatogenie.Neelucidatd, aparea fi multifactoriald,
factoriide risc
fi l nd:
- prernaturitatea 9i greutateafoarte micd la nagtere(sub 1500g)
sunt cei mai importanli,riscul de EUN la acegticopii flind de
peste 50% (se incrimineazdinsuficientamaturarea intestinului
gi a sistemuluiimunitar);
- ischemiaintestinale,prin vasospasmal arterelorrnezenterice,
generatde acidozd(prin asfixieperinatal6,detresdrespiratorie,
septicemie,hipotermiesau cardiopatiicongenitalecianogene):
- infecliabacteriand(sugeratdde epjdeniiileapArutein unele sectii
de terapie iniensive neonatalS) cu Klebsie a, Escheichia coli,
148
Co m p e n d iu de pedl .rt,ta || I)tratol ogi e
stafilococcoagulazo',negativ,
Closticjiumpeiringens (s_aunot,rl,,1
cazuricurotavirus),
daradeseanu se izole-a Lonitdrdspunsinflamatorsistemic,9oc Si moarie.Evoluliapoatefi
p"i ,,i Lrlorapidd,clar- de reguld- dupd primele72 de ore rareorise mai
- atJrnentaljaenteraldprecoce,cu cantitdti""1"" "gl"r alr::,, rr
mari giiai , t.I nesteprogresiunea fofmelorugoarecdtrece e seveiede EUN (1).
l?rl^1:llq"r9"r:lare (boataaparerareori irrr,"" i,i,,,,,
a,rm-entaliei
enterale lahlou paractinic. La prematurul alimentat enteral,examenufecalelor
9ie nrultmairarintalnite
fn , pentru reduc6toare poatecontribui
la siin). "opiiiulir,,i,r I ',ftru hemoragii oculte sau substanle
is.hemiagene,eazalu,bJrafiin sinte,,a ! LIr d agnosticprecoce.
n ucJj..,,.,.
---t^",01::.lll": "1.t |nuts u s c e p ti b i l
I nr es i a i n v a z i a b a c te ri a ne.i ncepcr,,,r Exan.renul radiologicpoate confirmadiagnosticulprin evidentierea
: : :,,".n":,,
,airme : '
tat jeias jgur d s ubs tra tu ln e c e s a r dilatate,,,iixe", care-timenline
p ro l i fe rd ri ii n tr al umj nl ,, i , I r-rtadille ini!iale)auneianseintestinale
care pot penetrapereteteIntestinal.i\4etaboljzarea ,,rst aspectia examenerepetate.
?1i",1igt iaclo,,,,,
de catrebacteriile intestinale ducetafomur"n unor'Oui"Au'gl) S emnul caracteri sti c(aproape pa t ognom onic)al EUN esle
care pot penetrapereteleintestinal, fi,rr;',,',, {rumatozaintestinalagi - uneori- pneumatozaporlald (prezenta
acumulandu_se i";rir;";;:,,,
intestinatd
- imasinea.
radioiosi"a ,r!-bule de gaz in vena portd,semn de gravitate)Aceastapoate fi
!t"::fj:-:
cu potentialeevolu,tie
*l."orri"li.l u ri,r^,ri
a necrozeic6trepeforalie, sepsis /r(lenllatdprin ecografiehepaticS,chlaf la copiii Ia care fadiograiliLe
EUN rezuiti probabildin inieraclrunea $i moartc.
dintre leziunilemuco.r,i,l rltiominaleaveau aspect normal.
de divergifactori(ischemie,inftamalie, Pfezentapneumoperitoneului indicdperforaliaintestlnalA si este o
ll"_Y::*" t"r"",i"iii |.a.pr,,,,,,
gazdei ta acestejnjurii(circulator, | (tinlAchirurgicala.
imunologjc,initamaiorj.'
A l te i nvestl gal isunt
i cel e care deplst eazAm anlf est dr ilec inice
ctinic. Boalaaparein perioadaneonatald ,ien jce descrise(acidozd,hlponatliemie, hiperkallemie, hipogicemie,
, , I"9lol pfecoce,debLrt|l
(de la insidiospand ia " fulminani)
" " e
cvoc'ind sepsisulneonatal(diagn(f' r .i )1,9.a.) S e i ndi cdtotdeauna cul turidi nsucul gast r ic
Ai at er iif ecale
m
tic diferenlialo'ito;li " 'i1rnoieazavaloricrescuteale ?-'l anlitripsinei.
N4anifestdrjle sistemicesunt reprezenratede: lliagnosticul pozitiv impunesi se aibbin vedereaceasidboa d ia
- staregeneralaalteratd,pand la letargie, ,rpliicu riscin acestsens.Radiografia abdominalS ,,pegol"evidenliaza
- instabilitaietermicd, 3/4 dintrecopii.in prezent se evalueazA
l, )eumatoza intestinal6 la aproape
- detresi respiratorje(crizede apnee), ln diagnosticarea necrozeiintestinale.
t,osibiul rolal rezonanlei magnetice
b fa d i c ar die
s r hipot e n s i u n{eo e n a ,d $ o c ,, specifice slstemice
niagnosticuldiferenlialva aveain vedere:infec,tli
- o fi q u. je, diferenlial
.iruintestinae, obstrucliagi volvulusul.Uneoridlagnosticul
- acidozd(metaboljcd$i/saurespiratorie),
va viza perforaliiintestinaleizolate(pot apereain cazulfolosifiia nou-
coagularedjseminatdintravasculara,
rdscut a steroizilorsau a indometacinei), in care se depisleazieven-
- ,nstabilitate a glicemiei,
lfa pneumoperitoneul (stareaacestorcopii este insS mult mai pulin
- hemoculturipozitive.
[y'anifestdri]e itravAdeceta celofcu EUN).
gastrointestinale inctud:
- d i ste n s jeabdom inal d(i l e u sp a ra l i ti c Tratament,Terapiaintensivdse indicdnu numaicopiilofdiagnoslicati
c u d i s p a ri l i az g omoteol ,iert,ci Si celor cu suspiciunede EUN.
In te st jnale)abdom
, e n s e n s i b i l l a p a l p a re , u n e o rj
ru mo rat epalpdbj' e;
f " or;;i l ;rl - intrerupereaimediatda alimentalieiora e, aspiraliepe sonda
- versaturibilioase,intolerantdra a mente; nazo-gastrica (pentrudecompresje)9i nutrilieparenterae totald
- sangein scaun(macro_ pand la vindecare(14 - 21 zile).
sau rnjcroscopic) la circa25% din cazuri
- gotrre^gashice intarziatd(reziduugastricexcesjvintr" Asigurareaunei linii venoasecontinue9i perfuzareade solulii
.e""!- co oidale (alburnine,piasmd proaspdtAcongeaia, sange) sau
- q ta re e;
- e rn e n $j edem ar per e te ,uai b d o rn i n a , cristaloide (seifizioLogic, Ringerlactat)pentruasigurarea volemiel'
(s e ,n no e p e ,itoni tal or hidr o- eecir olit ice
Tabloulclrnical EUN variazacl corecti astdri i de 9oc A i a dezechilibr e
scaun
asanserdriror
o"rrt"),
pa*.rJ'TJ:S;,:::Hr:".:ii",i,t::fiX Inflamalia lntestinalS extensivd potgeneramariplerderi
$i peritonita
ll lichidiene, cu risc de hTA Si colaps (poate fi necesarddoparnina).
'|50
Com pendiu d e p e d i a t r t 0 N o o n a t o l o gi e 151
Jn orice suspiciunede EUN
contraindicdutilizafeacateteft)|,,l Prognostic.l\.4ortalitate in EUN se cifreazdla 10 - 15% (boaa esie
venoaseombilicale
,,a mai frecventdurgenldgastrointestinald ameninl6toarede viala la
- Acidozase va combatecu solulii
de bicarbonat; n.lrsiade nou-ndscut,estimandu-seo incidentda ei de pand la 5%
- Antibioterapiasistemicds
inllia c61 mai precoce (i'ne(lii'l iflfe sugariitraialiin serviciilede Tl neonatala).
dupe recoltareah"rocurt,:-,lf
Lncidenla EUNgi ratamoftalitetiicresc inverspropo4ional cu greutatea
i g"nru;;rj,,*,?j];"",i.il!rj"*?"""H[ij:,"l;]l
1","pi"irina jl r na$leregi varstade gestalie(foarterard Lanou-ndscutul la termen).
eventualasociinduneleacti (1) cd tratamentulmedicala cazurilorcupneumatoza
tratamentului * (metronidazol)
Durirl Se estirneazS
L"iioilierobi ' ,f'Lestinald egueazdla cica 2Ao/o dintrecopii,la I 25% dintreacesie
- Ventila(ia ""1,se impune
asjstate ",." dac6distensja I,:recufisurvenindmoaftea.
abdominaldexcesiv,r
accentueaz;hipoxia hipercapnia; Complicaliilepostoperatorjisunt
Si
j v {ca$i in seps;sur neonatar): - precoce:
- l:i::-n:?-'ii"
hemordgi'tor cligeslivese - infectareap dgii operatorii;
]ir. ua admln,suavjlarninrI
Lv.liezenta
$' neomicindp.o.; - dehiscenla,prolapsulsau necrozastomel $l
-Lvotulja
EUN trebuiernonitorizatd atent,ceea ce impuneradiogr;r| -.lardive:
abd o mi n aler epet at e ( pe n tru - stricturilntestinalela ocul leziur'rilor necrotizante(acestease
dete
rmjndri t d(
lit,i,iI ;il::ilT, T::?:;i:|,:i lffi* ",' noteazdla circa 10% dinlre copii, indiferentdacd au primii
"r" chirurgicai
, consuitul ".,,-" estenecesar o" fn in"upuiui tratamentmedicalsau chirurgical, rezecliastricturiiobstruanie
trlt#iltuf,, fiind- in acestecazuri- rezolvarea',
exptoratoare
(curezectia
intesiinutui
l_T,1:jy,"
Indtcatdin: ;;",i;:,; - rezecliileintestinaeextenslveimplicdriscul,,sindromului de
- perFora[ie intestjnalddoveditd(radiologic,paracentezd intestinscurt",cu sindromde malabsorblie, malnutrilie,diaree
cu ljc hjdm ar on, .in pozjtivir. cronicd,perturbareacrestefiigi dezvoltdril.
t c a re s e d e z v o l l aq e i m e n i r
- ltpsdde rbspunsra lerapidmeoicala, Alimentaliaparenterald totalapoaieducegila compljcalii: metabolice
- evtdenliereaunei anse irtestinale (r.rtercolestatic,steatoz5hepaticd)sau legatede caieterulvenoscen-
,,fixate,,, ral (septicemie, trombozA,$.a.).
- erjtemgi/sauedem al peretelui
abdominal, Frofilaxie.Nicio metodanu si-ademonstrateficien!a. S-a observat
- mas a abdom inatdp a tp a bj l d ,
liiptul ci risculde EUN la prematurieste semnificativmai mic daca
-,. trombocitopenie persistentd$j refractardla
tratarnent. ircegiiasuntalimentatiexclusivcu lapternatern.S-a notatde asemenea
- ldbat,jntervenliachirurgjcald
ui trurrui nparitiu , i o a i mental i e enteral d mi ni md (stim ular eat r aat ului digest iv)
dar inaintede perforatie peritonitd. "i""i""iJ'Jrp"a,
, ,n""r9i"1,
tnterventia $i l )femergdtoareal i mental i ei,,i n bol us" p oat e r educe incident abolii
indep;deazaseqmen (instjtuireaprecocea unei alimentatiiagresivepoatecregteincidenla
tateaintesrnururesi;r;;,ff;i:;"',:;l,"j:J;fi 5,:l:::""r""ljfi: l:LJNla copiii cu GN foarte rnicd (1)). La ace$ti copij incidenlabolii
Intr-unal doileatirnp,dupd clispafitra
semnetor de ischemie. poaie fi scazuta Si prin adrninistrareade corticosterolzi (prenatal a
- Drenajulperitonealpoatefi benefic: rama sau noul ui -ndscuti n pri ma sdp t dm 5nd) acegt , iaf avor lzand
- Jacopiiicu peritonjie,a cdror ffatural i a tractul uigastroi ntesti nalU . n alt aspect pr of ilact icest e
staregravd nu permiteoperatil
9r reprezentat de faptulca acegticopiibolnavisau suspec!]de EUNifebuie
la copiii,,-Jperforatiiintestinate-
i.loJdteli,t al.ra FUN).acegt;a i zol al i ,i ar mesuri l el gi eni cese i mpun a f i r igur oase( halat e,m dnugi
avandde regulao GN maiI ctc.).
pero
rareriavend
deDU,L,r
i il;"1l?lil""l'ilillii?ifil,;i
acestecazuriadeseorinu au tsitlliografieselectiva
alteintervenlii(in 1. STOLL, B.; KLIEGI\,'lAN,R.l\,1. Neonatalnecrotizingenteracolitis.in
afara drenajutui), rur"ori fji.:u:f::llucesare
areunorfisture corecidri
urterioare ,,Nelson - Texibookof Pediatrics"17'r'Ed , Behrrnan,R.F.;Kliegman,
_ sau
orald se"tri"trriniltllffide
- Realimentarea va inc JensonH.B. (Edts.)W.B. SaundersCo., 2004,p.590 592.
R.l\,4.;
idear
curapre
.";";,;;";;"X,",iJXtfi:l;:Ht circa
14zite, CIOFU,C. EUN in Pediatria-.Tratai (subred CiofuE.P; CiofuC),
Fd. l, Ed. N/edical6,2AO1, p. 178- 181.
152
Compendiu de pediatrl{
3 ANCA l. (sub red.)_ Urgenlein pediatie,
Ed. tr.4edjcald,
1991,p.34
4. ""* Necrotizing enterocolitis in j

; *nrftffiH;:rhlffi$:ffi,,Ef ffi '"'"' 6. APARATUL RESPIRATOR


n"oi,tii"oiasn*.";-;;;i;";i","f
:fi lilfr""^jtll,;"1"#lll
sondheimer,
J.M.(Edts.)LanseMedicalB'""8 i l;;';;'_'H;i, 6.1. ANGINItLE (M. Craiul

6. PATOLE,
s.K.;de KLARK,N.. / Definifie
mens on incidence ;,;," i : : :::;:, :;" ::{::::f ,:"","
!' :i"i:ii
Angineiesuntafecliuni acutealetractului respirator sltperior,localizate
"r, " r specialla nivelulstructuriorlirnfaticefaringiene.
31",,J:r',;,5ilX!:::y,!{:;,?iii;":191'"i;;;;;;;;'h;i;
7. COBB,B.A.et al., Gastic residL
Manifest;ri clinice
Copilulpoatesd acuze:odinofagie(binedefinitdla copilulrnaimare,
;; ; i:';;Tt:;;;:,1
i,{t;'ry;j'; "4'l::-::,'
;!f:;:i?':: ;:;:; , c poatecauzain mod specificdurerile,,ingat";la copilulmic se exprima
,.rrrefuzal alimentaliei sau inghiliredificile),cefalee,starede 15ugene-
, ral ai se.copi l ul .zacel . de obi ceii n cont ext[ ebr , in cazl. ile'n car e
';o observdin acela$itimp corize,tuse productive$i disfonie,trebuie
Lratdin considerareetiologiavirald.
La examenulclinicsuntconsemnate:hiperemiafaringelui, a pilierilor
.rni gdal i eni$i ami gdal el or, a conl uncti ve i,a t im panului,adenopat ie
,rlerocervicald, tumefactieamigdalianiasociatdcu (sauferS)exsudat.
Manifestiri clinice soecifice
in infeciia cu Slreplococ beta-hemolitic.
- exsudatalb-cremosla niveul foliculilor sau cripteloramigdaliene;
- iumefaclieintens hiperemicea zonei orofarlngiene(amigdale
cu volum crescut,pilieritumefiati,faringe,,granuios");
lirnbecu depozitsabural+ halend;
- adenopatielatero-cervicald, cu ganglionidurerogiia palpare,de
consistenlecrescutd;
- cefaleeintense,asocjate$au nu cu meningism;
- semnede scarlatina: paloatecircumorad cu obrajiicongestionati,
erjtemmaculosdifuz,limba cu depozitsabural,apoi ,,zmeurie".
ln monanucleoza infecliaasd.
- febrd prelungitd10-14zile,
- adenomegalie lateroce rvicald(gat,,proconsular") 9isplenorn egalie
(uneoriSi hepatomegaie, cu semne tipicede hepaiitd);
pele$. pe palatSi irrbd cJrata:
- tumefaclieamigdaliane(uneoriamigdalelese intalnescpe linia
mediand)cu depozitealb-gdlbui(acesteaau aspectulunorfalse
membrane.
eruptiemaculopapularA discreie(poatefi indusesau accentuatd
de ampi ci l i nd,amoxi ci l i n6).
ln difterie.
- membrane pe ami gdal e,al bi ci oase,ader ent e,ce se ext ind
progresivcetrecavitateabucaldsau cdtre orofaringe;
Com pendiu de p e d i a t r t r ! 't55
Aparatul respirator
- adenopatielaterocervicald importantdcu edem de vecindtat(,,
- miocarditetoxicd (tahjcardie Tabel ul 1. C ri teri ide di ferenti erei ntre anginelevir ale Si cele
,,cdtdr6toare,,, in Oi""orJ"n-U,.,, .lrepiococice,pe grupede varstdI5l
te mp e r at ur a c or por a ta , tu tb u rj ri d e
r.i t; ;;-;;^ d ; ;;,;;
cardlomegalie).
- jnfectiile Anginastreptococici Anginavirali
ln cu virusuriCocsacki.e ,4 (sindromul..mane_pic ior_guril, )
-'eriuni de tip aftoidla nivetutcavititiibu.afe >2 a n i orice varst;
1S_rO..i.i, aiseiin,,r,, <2 a n i
in toatd cavitateabucald):
- cetevaleziunivezicularede
parme pepicioare ri r),!
sauin pa4ire
raterarecal:"j:::13,j:i" re0ur progresivsau brusc orice varsti
- tezrunrpapuloasela nivelulmembrelorinferioare brusc progresiv
(mainumeroa:ifl lemnela rinofaringiid durefe odinofagie,
urcandrareorip6nd a fese).
_.distal, debut abdorninald, deseori
Etiologie precedatade o
uneorivdrsdturi,

T:i:',','ff j'"".:?i","T:*
i,ffi :'ff:';,"3,T j:t*lXl;i: cefalee starede rau,
anorexie

;:ili,ii:'J,tl
i!FH-'J:il!d?r:::'riJ: i .3:[:"i;]:#li
jjr lebra
Aleciare
moderata
minimAsau
de obiceiinalt;
exsudate
moderata
enlemmalreous,
rar pere$r pe
fo icLrlare,
:, y o*,i so,o,,i
amigdalian; absentA
il' !!J,iliZ:"3'{!i!":i::i:# iu[ tl,i1
:::?"", " " " eritem,petesii palaiuimoale

rii,,i "o'
l"t,#;';":;#:ill li"?;
iiflifi
pe palatulmoale
"t'"pto"oli* - '-""'ili
(;nc anorexle,corizA, odinofagieintensa od nofagie,
grup_ "iiJi,""jj"Jl
A reprezintecauza a peste 7So/odin cazuriie
O" agltalie, disfonie,tuse,
Angina cu tablou clinic specific: "ngina. v;rsdturi corizd, afectaae
- _ producescartatina
oiosenes qi amisdarir
conjunctlvala
2,:1(1i::",y:
entematopultacee. LaDOtaror leucocltoze leucocitozd leucocitoza sau
normal
VirusulEbstein-Barr _ producemononucleoza
infeclioasd.
Baciluldifteric- producedifteria.
VirusurileCocsakie_ produc sindromul la un
Tabelul 2. Scor c inic de suspiciunea etiologieistfeptococice
herpanginii. $i
'mana_picjor_gurd,,
bo nav cu angind[5]
- Asocierea
de fuzospiriii
grampozitivicu baciligramnegativi
_
produceanginaulceronecroticd
plaufvincent Risc inalt RIsc redus

DERETINUT simptome Si elemente de istoric


Faringitelesuntcelemai frecven oo" cxpunerea un caz de anglne febra febri minirnd
respiratoriila copil $i, streptococica odinofagiernoderata odinofagiediscretA
cermai adesea,au o etiotogieu,r"i!l ""u'"
lebri inafta dureriabdomlnae sau senzaliede
odlnofaglesevere ,zga.jeturi" in gat
categoriide pacientitrebuierecojtatexsudatul
,^,-11^:,1alour:,"
ranngranpentrudepistarea adenopatlesatelliAcu conjunctivlld
streptococutui grupA Lr*"n"ij,
0_hemoljtic r,r.upliede tip scarlaliniorm
- ceicufe-brd
crescutd
inalti, adenopatie
cervtcata
ii cu pete$iipe paral;
anterioard
de consistentd
;rdenopatiesatelitdde mari
dlmensiuni9i de consistenla
crescutd
dimensiunimedii
de consistenla
discretcrescut;
$i iaringediscfet
hiperemic
exsudatm nrm,
I
- ceicuIACRScreauvenitinconl
sau
dace
existe
n"'",",uilii1",#;ffii"il.9Jn:':":Ji-"," hiperemiefoarteintensaa
laringelui
hiperemlemoderataa
farlngelui
foarle sublire,
doar in cripie,
- cer cu eruptiescarlatiniformd; prezenlade exsudatabundent exsudatein cantitate dilonie, tLrse
- cer cu debut brusc de hematurienontraumaticd. peiegiipe pa atul rnoalesau Pe medre frecventa
uetd
Co m p e n d iu d e pedi atl tr Apalatul respirator 't57

Epidemiologie
,rnigdaliand (in mononucleoze), miocarditS, paraizii (in difterie),eritem
Acestgrup de afecfiuni,denumitegeneric
maj frecventAafecliunela copil.Dintre ,,lACRS,,, reprezintdr. ,r r iu tiform (in infeclia cu Mycoplasmapneumaniae)
agentiipatogeni,Oed";;; ,, T!'atament
mai frecventincriminatesunt vi
La njvelui cdjlor respiral('rrl Obiectiveletratamentuluisunt:
superioare jnfeclia
cu l:yl"^
o""up,ausrome,",f
il;;#^;,|,fff;,";ff
"d"nouiru"rrf
!.[l,llii'li.]'[fJXll;
il;;
- ame iorareasimptomaticb(febre,tuse, cefalee,vdrsAturietc.);
.- reducereadi semi narigermenuLui
l i m plicall
ate verii$i inceputate toamnei.
Gripa poa," ;;";;;";;;;;;;",.] - profilaxjacornplcaliilorpoststreptococice;
JuniJe
de iarnd.VirusulEbstein_Ba ;
respiratorij oesresponsabil deinf{x(rl - neutralizarea toxineLor circulantein cazurilede difterie
raadolescent u,
"or,,ljil"jiJ"'
Anginelestrepiococicesunt Tratarnentetioioglc existd doar pentru difterieSi pentruanginele
l
incepuiur primdverii,,, Tfl,jn""J;,,:Hh ,lreptococice [2]:
",""',"
bine aplicatevaccinareaDTp este rarisirne
:,]
i,il:,i;tl",Til, PrimaopllunetefapeuticAeste peniciLina (Fenoxinretilpenici ini p o.
f"ri"" 0".it,,, ./5-50mg/kgcotplziin 4 ptize, 10 zile (tabletede 1 rnilionUL= 0,6 g);
nosttc ",i"pi"fr""- -- ',.,,
la spitaiede boii contagioase).
-trebuie.confirmatd
Investigafii l)r)nzatin-pen icilinasodicasau potasicd50 000-100000 Ullkg corplzi
Acesteasunt necesaredoar il i f . .m. sau i .v.7 zi l e).

:Il1l1,."y,
"".i ":iJ];
li,lii,"rii,.i"llii;]
"",p,,",',riJJ",Iil[X':iff
Alternativear fi: ceftibutenI mg/kgcorp p o , prizdunicd,cefacor
20-4Cmg/kgcorp/zip.o.,in 3 prize,cefalexin50-100mg/kgcorp/zip o,
evorueze
rapid
cdtre
inrecliigrave
are cai;;;;i;li
,i?!l,lilJ.,""", ln 3-4 pr ze, toate 10 zile
Exsudatulfarjngjan pentru cazurile La alergicila penicilindse poate da eritromicind40-50 mg/kgc/zi
cu suspjciunede difteri(l l ).o.,1Ozi l e.
sauinfecliecu streptococ
beta_hemolitic(""n,"J"rn"nl"a0",i"",1, Anatoxinadifterici20 000-100000 Ul i.rn,i.v.,in funcllede severitatea
sau ceJecu depozitesub formd de
membiane). bol i i .
- Hemogramacu formulAleucocitard_
Jeucocitoza cu neutrofili{j Prognostic
bacreriand,posibitstreptococjca,,"r"""i,"."
lmtomonociie De reguleare loco vindecarecompletd,f;rd sechelesau compicalii
"?:::1lit:"jn = ntononucleozd, leucopenie ",, monie,pneumonie)dupS
limfocitoza a{ccl;Unevjta,a. i,, Rareoriapar complicaliisevere (bronhopneu
- ""u,.u"o",rorJ celorcuimunodepresie
* imu0ologie, reactja pa inlecliianergizante (gripi)sauin cazulatrepslcilor,
ui_Bunell_Ha ngdnutiu pentru mononu_ (HlV,Leucoze, codicoterapie).
celoz;, titru ASLo pentru infeclie
cu si*p,i""i-O"rr-n"r"if ti" Se descriesindromde asteniecronicdpostviral6,mai ales dupa
etc.
Complicatii iIieclii cu virus Ebstein-Barr, virusurigripale,enterovirusun.
Complicatiiie Dispensarizare
anginelorapar concorntrent cu boala sau pot fi tar-
_.
djve.Dintreceleimediaiese citeazacompttca,tijsupurative Cei cu difterievor fi urmirill 2-6 sdptAmanipentrumiocarditdsau
Sicompljcalii pentruparaizii tardive.Dupe angindstreptococicd vor fi monitorizate,
oO.::,"]':^(ji'" tuiyreractia
srruLt'lr;tor
t;.roti"u r"q;onn,"l penltu2-4 saptdmani,posibileiecornplicalii poststreptococice precoce
," ;:i1 Jff "kj:::: :1 1:r:venta corip'
ca,eainrectii,or lse face examen clinic $i se repeta exsudatu fafingian' sumaful de
"ilT.,T:ff
ftegmonul periamigdalian, r",l"uto'u
o't"complicatjisupurativei
rofaringian'
urind(pentruhematurie), VSH, ASLO;FKGI.
adenoflegmonul "u,
cel laterofaringiangi Se recornanddamigdalectomia la 5colarulrnare,care face peste5
laterocervical.
Complicaljile poststreptococice apar tardiv la 1_4sdptdmanj(pane
episoadepe an 9i are hipertrofleamigdalianAlmpodantd[3] i
,
la c aliva a n i p ent r u c or ee) du p a
feumatismartjcularacut,coreeSydenhJm,
a n g i n d : g fo r* ru fo n n i ri L ,' ;;;l i
Orrp;.a;;";;;-a;;#;,
panjcularepot sd apariiin
'upturd
-Cornplicalji
sptenicd, "u.rt "nrmtor. "iiotn,*i";;;U
obstrucfiea caitorrespiratorii superioareprii f,io"li"i"

I
15 8
Compendiu de pedldtrb
/\l)nratulrespirator 159
Bibliografieselective
1, ALTSCHULER
,; *".'
S, ivl.,LUDWIG
, ,,31;1g,,9;;:;;il!;,-"|TX,ii';iii"!ly,{l::,;,;!:-;,!
;1,
i:;:'i"* .9

^sl"-:d:i::"ii,
iii!:'1!,,'J .9
6
!
E

t.:
;i5jiiJ,1!4;iii:],:{;t::;',""i,il,:?;,i:il:,,_tJ:j;i ifr
:;
o
E u* fri
E. E
_9
p
' +nd,xd'iff;13i,*"Jii:fd,rffi
i,
: i ddd

J
'.Y
o;
:E "i
! E : .:cE 5
3
o
;
!
?:.
i: t i'
!H'"
.)Y c
b
ri ,,E
r
:
: \
FaE'
:s
: F 3 .9a
ja'
rF

6.2.LARINGITELE ACUTE
(M. Craiu)
Definitie
(g

inrectioase,
denature
virar
l :o _
"",Tlii"l"lirl"ii"ol"Jo';",?'i"il"i'::l
m:ru""::
.:";it*i""; *ill
:",riii,il#H|;::1;TJ ,j
. .js
9:
.E
1
-g
-::

it
a --
7o,
3$
.b
F
:
3;,
.=

I l- 16
_ffi;ffJ:::::;fi],"# . ; 8eH: i; ;
, i! e :Yili
;9"
!( .:;-
;E :F
lb
H 1
.g

Jffi,;l;;"
anxierate:
si/sau
( g- !;,or

:?PI
.19 q
p;!"tt EER",!: 3:;
r- !,! 5

_ ;:n:l'"," ;;-L: i- 9 3 ' 3 " : se ' r


Semne clinice t
. i: s
- dtspneeinspiratorie, :: ." o,r
- srndor_ chiarSi in reDaus: g (_)
P
;".
B; & . S
o a

ixlij? :$i;:"::o:#,:ili.,"^
pros
resiv
pernds
urdco qs :.3-=;s:; FEii ,ri !

Epidemiologie
in
;:1lti:::,il:l"t
jumatatea super,oara
a roraceruiri ;F :Fii; :s;,i;Hi
+o
g5ni r i Se de r-.ry1d.,? ;EiF."-8
rh
.;Fl ;; "!64c.3E
e .!3 ;3j i i E6E
,"y::"Ji'""#il1;J:il:?rff
:i:#::f
#1",:ffi
,u,3;;0,"*-,, !l
; E"q
o- L
u: El[ ?* i a .;:-Erc
; . : $soE i :o c
- eA;EEg-
.: Nco o o $
- parasripale'
virussincilial
respirator,
virusuri
;rl;j:::ff":'#:uri q

* cu
flfi#:f:eumoniae'Haemophi"us
]ff*1|3*:?g#'""':li.fJff
alte infecfji:abces retrofarjn
.::g
T"ru',
.? zlu
!4q
6E:
i
p6

!!-
ii
[#rt", # H::#i]
jl ",;i#:T',n,_*:r,ffi
- cauze imunologice:angioedem; pP <Fp! 9: , t q..
;e,
tr Y -:
3 5
= ;
<e
/. o
1 : : Y= @i
to: 6 : *o F! a :<o E * <3
160 Com pendiu de p e d i a t r t ( At)eraful respirator 161

cauzetraumatice: corpstrdinlaringian, fracturdlaringiand, lezl r, trratamentfarmacologic


termicd(arsurd)ia niveluic6ilorrespiralorii
laringianpostintubalie;
superioJre, granrrl,,r, - adrenalina(epinefrina)racemicdse administreazd0,05 mgikg/
dozd (nebuizarein 3 ml de ser flzioogic);doza maximS= 0,5 mg
- ca u ze m elabolic e:hip o c a l c e m i e ; in ritrnde 1 nebulizare"or6;
Adrenaina poatefi administratd
- procesetumorale:limfom,hemangiomsubglotic, in acelea$idoze;
tumoride o{)r,,1 - poate fi utiizata$i levo-adrenalirra
vocale,tiroid; ectopicd,chistde canaltireogios,chist ar, in prizdunica
branhi;r dexametazona - 0,6 mg/kg intramuscu
- cauzecongenjtaie: ineivascular, hemangioame, paraliziede c(||,,1 Intubareaesie necesafala mai pulinde'1% din pacientiiinternaliin
. vocare.coastecervicate. 'atingo_lraheomaracie, fislutaesolrahci tt,I lritaL[2],deci mdsurileagfesive9i pripitetrebuie,pe cat
posibil,evitate'
I n p ra ct,c am edic ale c u re n t; se pune problema
diagnostictrlLrl Prognostic
diferenlialintre 3 entitdti: fArdsechele,
Ame iorareaapare,in general,dupd2-3zile Vindecarea,
- epigtotita; rparede reguldla cei neintubali prelungit la cei fdrii traheostomie.
9i
- laringotraheobrongite acutd (LTB); Pacienliicu stridorrecurentau, in general,o cauza anatomica9i
- ta ri n g it ds pas m odic d . {)cesitdcontroloRL.
De retinut: abcesul retrofaringian,i corpii strdini pot Unii copii GUstridorrecurentau hiperreactivitatebronsici asociatA[2]
da n
s im ptamatolog ie si m i lare ! !
Investigatii Eibliografieselectiva
multe ori, investigatijle nu sunt necesare,putand ll r CUNNiNGHAI\4M. J. - Acute taryngotrachealinfections'in GELIIS
-- ,?: "",u,mai
pencuroase ta acei pacienliafla1iin iminenldde obstructielaringian,i & KAGAN s Currentpadiatric Therapy' sutt redaclia Burg FD' Polin
ManipuldrileinutjieSi manevreledureroasear trebui , l i a15, p ag 134- 136'1996
R A , W al clR E , Ingel fi ngerJRedi
evitate.Se v{)r
face^invstigalii doar la acei pacjentjla cafe dlagnosticul :'. PAWLOWSKIN. A. - Croup, io Pediatricsat a gaiance,sub redac,tia
este inceft
Rad;ogra'iacervical) de prolireste uri,a,dar nu esie AltschulerSN4,LudwigS, pag. 76-77,1998
, loarle fjd(l.l
(ooar-su7n drn pacientiiconilrmaliendoscopicca avjnd epig,otita i N4CN/ILLAN J. A., NIEBURGP 1.,OSKIF A - Croupsyndromesin The
au irl
modificiiriradjologiceIj ]. Whote PediatriciansCatalag, pag 169-170' 1O77
Deterrninarea gazelo.sdnguineva il raclrtdptin mjjlodceneinvaziv|
.
pent'u a evita aqjrareabotnavutu;.Consu.tut
lf.Y,lt^"^T-"li l):jndirectd ,i ,acute ORL !l 6.3. COriPll S'fl{,q.rt ll iNI cArlo RESPIRA IORII
rarngoscopla vor doarin cazutin care existadubiirlt,
dragnostic4 de c;tre un specialistexpedmentat, (A. Georgescu)
care are la.indemena
rntloacelenecesarepentru intubaresau traheostomje
de urgentd. Suspiciuneaaspirdriiunui cofp sirain (C S ) se va ridicain cazul
Complicatii ,,dinsenin"(in plindzi, la un copilcu o deplinastarede senetate
,rpafitiei:
- insuficientdrespiratoriei rparentA), a ,,sindromului de penetralie"caracterizatprln:
- apnee obstructjvdprin compromitereatotald a pemeabilitdlil accese brugte de sufocare,
cal aeflene; - insolltede chintede tuse suiocanta9i
- deshidratare. - cianozd.
Tratament Simptomato ogia(gicomplicatiile) depindde natufaC S (ceivegeiali
l\y'dsuri generale irnplic;o gravitatesuplimentari),de localizareaacestuia9i de gfadul
- masurilede confortreprezintdcea mai irnportantd rle obstruc.tie (C.S.pot fi adesea crameninlareimedjatapentruviata)
componenlil
a LratamentulLri initjal_pe catposibi,vai, evitalaagrtar Nu rareorisimptomatologia ini,tialepoate trece neobservati,fiind
ea bolnavulul ce poatedura de a ore pandla mai
oeoareceexisle un irnportantrisc de larrngospasm. pozilia do rrrmatdde un lntervalasirnptomatic
confort este in bralele mamei; rnLrltesaptdmani.Ocazional,un C.S. poatescdpa diagnosticului, fiind
- umidificare- se poate folosiabur plasatin ambiantA cvidenliatde examenulanatomopatologic al unui lob pulmonar
extirpat
rece (do cronice.
I
exemp'use da drumurra apa iierbjntein cada gi datoriteunei brongiectazii
Our"f,iJ"
rereastrala baie): "" Tablouclinic poatesugerasediulanatomicalfixdri C S (obstructia
- hidratare- dacd este necesard. este provocatdde C.S. Si/saude reac{iainf amatoriedeclan$atade
acesta)-
Com pendiu d e p e ( n t r t . 163
r,rfatul respirator

[':d;:::::i:
$,,:.i:3l".ti *ff ffi,1
Jfi,::Jil;J:,:
la afonie). Ny'aipot fi notati ]:llt ,l cl mai de temutsunt C .S . mobi l i n trahee.
[:xameneleparaclinice indispensabt e:
;;;; Jil;1"H:",T:#ff:l5l
#::lll3,*,H1,;,
l; candstareagenerad a copiu ui pennite,se va efectLla
cervico-toracica
o radiografie
(de fata) in inspir9i in expir,9i una lateraa.
- in trch.ee:_ dispnee intermitentd, alte examene:
declangati de schimlr.rrr,,r Larl ngoscopidi a rectA(poate pune diagnost icu,of er ind9i
pozitieiC.S., variabiidde ii
un acces la altul;cand insoiral(rrr'
cdnd expiratorie,unuori accesu cdtre extracliaC. S.). De menlionatc5, in prezen,ta
in ambijtimpiai respir;r{t. dispneeisevere,traheotomiapoatefi recornandabilA inaintea
- raguseald,tu"", "ru
_ semne caracteristice
"iuno.{hu"ting i ari ngoscopi ei ;
sul 9i un ciacment
1""""ri 9i p?p"ifi,'ift Yn""t'nn'' arxlrl'rl - bronhoscopia (poatefl necesardin cejemai mullecazuripentrtl
exprratorie, impactizarea subglt'ir"1 diagnosticarea unui C.S. trahealsau brongic).
ror"n,una.'3tl3.de
- aranhii.Simptomeleiniliale
- tn i.:lementede avut in vedere:
sunt asemanatoarecetordin (..r..|l1
C.S. laringienisau trahearr{tabjoJt contextulfebrilnu excludeposibilitatea unui C.S. aspifat;
ctinicOupinO"j" or"0,,,.,i
,,
obsrructie si destactjut
in careeste
*"nli"rii"oirji X"lilii
- nu se va mobilizacopi ul cate se opune acestelmanevte9i, in
- obstruarea
pa4ialepermite genera, copilu nu trebuiea$ezatin decubit;
tuar._w''ee.,ins. dererminand,iv,!, se va avea i n vedere posi bi l i tate aunui C. S. aspir atin cazul
o,rr* r"l::i;iruru,
traheitelorsau bronsiolitelor
laringitelor, recidivantesau irenante.
iiliffi JiJ!?iifi1iJ;;f,.:1 inr,
area
aerurui,
ouL,',, Conduitaterapeuiica
- oostructlacompletddetelmind i ln cazuluneiaslixii irninenle:
ate,ectdTje.
clr rapidaresorbtir.
,, copiului
aerutuidistaj de sediui obstructiej. a. se va recurgela manevfede ufgenli ca: suspendarea
^, de picioare,cu capul in jos (in cazu sugarllor),se vor aplica
j
: l":: nrec s poateduc(j ],,
"r"J[,':i:#:;L:."iHjJ J,i,r","",'",lii
interscapulovedebraie
serii de cate cinci lovitLrri $ cate ainci
compresi isternal eefectuatebru sc Si r apid ( la sugar )sau
i'illlii';?;ere,
pana
/,, manevraHeimlich(la copilulmai mare).
",,*J'"i"',i"#;;?ffi';::,:";"'1"1i
Mai pot fi prezente;tusea,sDuti b. se va incerca extragereaC.S. sub laringoscopie directa:cu

;:nlmfu:*i;;ffi:;t",ii,1;:TtlJl
t3ti"1t[?]?tiil
ii,lliil pense adecvaie pentfu C.S. aflali deasupracorzilofvoca e
li (penseMagi l$.a.).P entruC .S . s ubgot icisau t r aheallse va
recurgela intubaliepentfu a-i impinge cat mai dista posibil
eprsodulinitialde sulocare t,rseparoxistice
.^^,Cand
rostsubestimat $j lipsestesa ,, (sondaremanein trahee pentfLra asiguraventila,tia). Pentru
ca semnificatie, ooal o p"tioaddde latentd(chi;'r
saptemiini ,rni;-in "T" doar luse C.S.subgoticiinclavali,traheotomlareprezlftAintervenliade
"u,
discretwheezing. ""r""-i"o,lilll oca"ionala$i trrl urgenl; extremd(eventualpuncliecricotiroidiand cu ajutorul
u'i",'", o.i
- pneumoniilobare recurente:""a[l"ente unei canulespecialede tip Quicktrachspre a se asigurao
- ta tratament
(cuepisoade ventjlalieminimd pane la traheotomiesau bronhoscopie)
::lil"fjrii:r numeroase
ctestarU| 2.in cazrl unei dispnei moderatesau absente:
- hemoptizii(chjarla mai mulli a. se vor administraintotdeaunaantibioiiceSi coticosteroizi,
ani de la aspirareaC. S.). La ace$li
copii'istoricurpoate rerevaun eprsod b. I se va recurgela extracliesub bronhoscopie cat mai urgent
. uitat de sufocarein timDrl posibilin cazul C.S. laringian,trahea, recentaspirai,cu fisc
mesejsau aljocului cu obieck] mici
(carepot fi furnizatede fralil
mai mari). de a se mobiiza gi/sauinsolit dejenal in ventllalie.Extractla
Gravitateasituatiei se evatueazepe se indicdmai pufin urgentin cazurie diagnosticate tardiv,in
. Intensitatii baza: bronqicatrenantesau recidivantd.
d;spneeiSi a dificult;tilorrespiralorij, cazurilecu simptomatologie

i#:T:?'"ill#ff J3,ffi'li' aveo'ard


(patoare
cia
noza,
- stariide con$tiente.
164
Com pendiu d e p e d l t r I n Apalatul resPirator 165

Bibliografie selectivi
1. NARCY ph. _ Corps etranger: lnvestigatii
uot" respiratoiresln pulsJximetrie (in cele mai multe cazurieste sjngurainvestigatie
ourgences - 1996.Nes e, o.'r1:" "AL'r"'1'
2. ORENSTEIND. M. Foreign Bodies necesara);
;n the Larinx, frzsl.)si),,^1 '. ASTRUP- in caz de insuficienld respiratorie piobabil',la carear
Bfonchr.In NELSoN oFpEDraritcs
rEXrBobK
u, (Edrts.).
;6; id" #h,.,,,.,11 putea exi sta hi percapni e i mporta nt d9i acid0z6 r espir at or ie
T,F..u.t w B. saJnders co. 2000.p. 1279. decompensata;
^ ZAPUCIOJU
3. C. Cotpiistraini ir,,p^eOiatria
_-fiataifl. r.,CrOrUr - hemogiamd(pu!inrelevantd poate fi utild pentruexcluderea
CIOFUC. (Edts.). Ed.Medicatd , tJucure$ti,
2001. unei a-nemii sa, a unei infecliide naturdbacteriana- de
6.'t.IIRONf IOLITA ACUTA (M. Craiu, obicei este "uu"ru
observat5 leucocitozdcu limfocitozd);
M. Ior.dichescu)
estemai degrabd deterrnindrivirale(culturivirale= ,'standardulde auf', oferdrezultate
,.^^?1"-iu':',jg un sindrom clinic de etiotogjecet lr.ri tardive9i un diagnosticretrospectiv, testeimunoenzimatice pentru
Irecvent vild,constand in inflarnatia
sever5a cdjloraeri"n"i,i"i n,,,,,.f VSR);
ll::::]ltuTd"'.sgnereazd obstructie brongi"a prin radiografiatoracicapoateobiectivaufmdtoareletipuride modiicdri:
o"t'o.ont'"lar'bronhosecrelie auunoenta "J""r'i;ilJ,.,;
si reziuni
J epitei,,r,,i . hiierinflaliepu monare difuze (aspecitipic' uneorica unici
i'ril!;
Etiologie modificareradioiogica);
' afeclafeinterstiliala pu!rnonari- foartefrecvent;
- 7oo/o (50-90o/a)djn cazuri_ virussincifialrespirator(VSR);
" irnaginile de,,condensare" pot fl observatela 20% djn bolnavii
- virusuriparagripale (petocutsecundc" rr"*"i1al
9iffitJh 9i l inteinali.Acestea mlmeazd procesepneumonice, dar'in fapt'
- adenovirusurii
suntzone cleateJectazd subsegmentard, uneorifine,lamelare'
- (asociazd herpangrna gr,eventuat,
:l:::_"-"ll^yl
martrecvent diareeacLrti.r, De notatca aspectulradiologicnu se coreleazacu gravitatea
in sezonulcald);
* rntnovt|usuri; bol i i .
- exvemde rar:Mycoplasma,Chlamidia,lJreaplasma,pneumocisti:, Diagnqsticdiferential
carinii. - pneumonie(de etiologieviraldsau bacteriand);
Epidemiologie - astm brongic;
CeImaifrecvent, boalaapareIa - aspifaliede corp strain;
sr la prescolarur mic(sub:' - tuse convulsiva(mai ales la sugar);
ani;,in runire oe iar"" iii" :"-- '*o"t
utagrpsttc - mucoviscidoza;
Simptome - reflux gastroesofagian.
- prodrorn:j_2 zile de febre,coriozd, Diagnosticuldiferenlialdevine desuet la un sugar ce prezintd,in
- rantpnee;
tuse; ,:rrrsulinotimpuluirece - dup6 catevazile de febri: coriza$i tuse "
,lispneeexpiratorie cu wheezing9i hiperinflalie pulmonara'
pe radiogralja
- stnorombronhoobstructiv de se\ variabila'greu de diferenli.l Tratament
de o crizd |tus;"jJ;;;r*$;tate
- apnee:poateapdreaanteriortabloului Abiective
ta - 20% din bolnaviiinternati.Oof
clinjccornplet,fiinddescrisil - menl i nereaoxi genS ritii sul arenor m ale- in special a nivelul
n"uii !J ;;;;;;i:;l SNC;
de apnee sunt fogtii prematuri "are
lOaca au "u
suO-+ai;;i;;;,i - eval uarea reversi bi l i l el i iobstrucliei sub br onhodilat at oar e
postconceptjonal) f2l.
Variabil (beta-adrenergice);
identlficarea pacienlilorcu risc cfescut la momentulepisodului
- febrd- de obiceide maj micd valoaresau
lipsestecand tabloul acut 9i a celorcu risc de recufenta
clinicbronhoobstructiv este manilest;
- tuse emetizantd j Mesuri
- La domiciliu I
de hiperemiefarjngiand,a timpanutui, prln
l,"l'?,11,:"":"l.:
gr a conjunctivei: a scterej - hidratareadecvat6,corespunzatoarepierderilorcrescute
perspiralieinsensibie(aceastase va realizacu volume mici de
- posjbildisfonie.
fluideadministrate 1a intervale frecvente),
I
Com pendju de p e d i n t rt (
/\paratul respirator 167
- combatereafebrei,tusei,dezc
- ieofilina- ineficaceca bronhodilatator, dar utjlApentrupacienlii
;:::*,,,*m::,lii;Siil"'"'li,ilii.nazorarinsiane; care fac apnee.
- copilla .iscj - anti bi oti cei ese admi ni streazadoar in cazul supf ainf ecliilor
varsldfoartem;ca.sub 2_3runi, bacterienedovedite. La pacientiiafla-tila risc, administrarea
- oetresarespiralorjeseverd: antibioticelor reprezintdo op[iuneprudentd.Antibioterapia poate
- clanoze; fi intreruptAin cazulameliordriic inicerapideI dacd rezuLtatele
- aparitiacrizelorde apnee: Daraciinice (formulaleucocjiari cu iimfocitoze,VSH normali 9i
- (sub60%dinvolumur CRP t) sugereazdetiologiavirald.
i;H||l,i;,""tentaiie uzuararme,;,,r/
ribavirina(la pacientiiafla(ila risc sau in cazule$eculuimdsurilor

;::16;Tff ::llill",i,'"",'",i,,J'31:f"":,jjlxii::,nffi
i
terapeutice pfececlente [5].Ribavirina (Vlrazole) se administreazA
sub formdde nebulizdri,din so utia20 mg/ml (se feconstituie un
f acon de 6 grame in 300 ml apd distilata).
Aceastd solulie se va
tlyr]^1"i.!?," de tratamentin bojiterespiratorii
- severe: nebulizacu un nebulizatorspecial(ViraiekSPAG-2,,small-paf-
(ranevoie)
- pentruonline
o1"'i,iiu1ie., ticle aerosolgeneratoi')pe durataa 12-20 de ote in flecarezi,
lXil:"n"#l't""tar " " timp de 1-7 zile [7]. Administrarease face sub cort cefaLic,cu

L#.!f,ff:;l?U: jJltii tilt"if,"tfjiii,


[::ff H"; l;I suplimentare de oxigen.Unii autori[B] recomanddaceea$idoza,
tirnpde 2 ore. Pfecaulie:personaul medical

g$fil,,#E$,gifl
din aceea$isolLrlie,
nu trebuieexpus la ribavirinddeoareceare efectteratogen.

t6hfIqif"#iitr:'f- - jntubalie 9i ventilalieasistatd-indica!ii:


respiratofii in pofidatratamentului,
instalareainsuficienlei
epuizareabolnavului, aparilia

tr,"';*
fr.3eeitilq,*ti#rfir*ffi':?*1ffi
crizelorde apnee.
Profilaxie
- Infecliacu VSR este extrem de contagioase;poartade intrare
este atat respiratorie, cat gi prin rnucoase(riscde vehicuiarepe

l{fr FTt'il.r
fltr*"""*#fr;il:#*:'l"'''ffi
illij]ii
j:ffff xs
maini,obiecte); internareatuturorcazurilorinacelagisalon,sp6latu
mai ni l orsi pudareade echi pament especiale( halat ,m anugi,
ochelaride protectie)- rezeryatesaloanelorde ,,bronsiolitici",

.'s,'
#Fjtilx:ilt t::i l
il,iii"J; constituiecele mai eficacemijloacede controlal infec,tiei;
- lg speciflce antivsRse administreaze la pacienliiselectali:pacienlii

;#'g[+,',ffi
l+" ,u:i*r,
se;;;;;iii"t t il1"",,Tg",frf
::ll:.:",:oprima: ffTi;
r.u: dispazip bronhopulnona16,
varstasub2 ani,ce facoxigenoterapie
a copiiioxigeno-deoendenli.

cu verstdgestafionalisub 32 sdptdmAni,care au factoride rlsc


Si varstdsub 6luni in anotimpulrece.
cu
la domiciiu,la foqtiipfematuri

illL'li'l'Jiil;'ii?"i,'.';,3;1.""i:'i'i^"ri"o"a"p'""r""""ii"ii Prognostic
- Episodulacui se remitein 3-5 zile (maxim 10 zile),dar tusea

jx',sffi
#+i*"*
ff#",;'31'j,3ffimf":r'
:i]if,T*i'/sr,:fi
ooate dura 2 sdDtamani.
Studiirecentefac legdturaintre brongiolite ulterioarda
9i apari,tia
relaiivde rL
;* rJ:
:;**ffrJ:3[i:fi
wheezing-ului recurent(astm bronsic[6]).Astfel,riscul
apa||liea astmulJibron$icla copiiicare du dvut Ln episod de
bron$iolitS in primulan de vial6 (documentalca infecliecu virus
il

l,-lm:*ffi
***"r**?,r#:lHxr#;;i sincilialfespirator- VSR) este de 12,7fatd de un lot martor[10]
- Infectiaseveracu VSR, dar 9i cu uneletulpinide adenovirusuri,
se poatecompica cu apariliabronqiolitei obliteranteprogresive
I
il
16 8
Com pendiu de p e d i a t tt ! AparatuI respirator
Bibliografie selective
1. SPRINGER C. et al. _ Cotlicosteroids Etiopatogenie
l
do not affect the clinicattt A. iipeireactivitatea bronsicd se tracluce printr-un respuns
physiological status of infantswith
bronchiotitis.p"Oi"t. p"fr",,,,i l,tonhoconstrictorexageratla o varietatede stimuli,aceast' se poate
9i 1 8 1 ,1 9 90.
2. HAt L C. B. - Respiralorysyncytalviru : t1, ,fisura prin teste de provocarela: metacolindsau histamine,stimuli
s y,sl,1ys qr.*now. Contcrnl,
ronfarmacologici cum ar fi hiperventila[ie fizic,
cu aef rece' exerci.tiu]
P e d i a tr 1 0. 92- 110,. 1994 .
rhalarede substanlehipo-sau hipertone; de asernenea, variabiiitatea
3. GADOIVISKI A. M.eIal._Efficacyof atbuterol
bronchiotitis. pediatrics, 93:907_911,
in the managemeut tt l ' E F mesurat di mi nea' l asi seara reprezint aun indicat orf idel al
1994
4. IORDACHFSCU l f perreacti vi tal ibrongi
i ce,severi tdl i isau cont r oluluineadecvatal
t\,4..
GEORCESCUAetal. .Nebutisedlevoadtenitllt
uersus satbutamolin the lreatment of acute ri trTlUIU l .
bronchiolitis, Vt_t,,,, Principalul factorcarecontribuie la instalarea bron$ice
hiperreactivit;,tii
SimpozionRomano_American de pediatrie,Ctuj_Na;;;;, N; "t ;;ili;' dintre
_ rl constituieinflamalia ceilor aeriene, fapt suslinut de corelalia
5, COI\,4I\,4ITTEE ON INFECTIOUSDISEASES_ hEA!;;;;;;;;
;;;;;., rfarkeriinflamatoridin ceile aeriene9i severitateahiperreactivitelii; de
,!.0!1"r,::" in respiratory
syncytiat
,irrs inteairi.
lgt_rl"**
atrics,97; 131-140. io,,t) .r:refirenea tratamentulantiinflamatorreduceatatseveritateasirnptomelor,
1996
6. ARRIBAS J. - Asthma_associatedsymptoms ,rit Si concentraliade markeriai inflamaliei
linked to bronchiotittr, B. Obstructia ceilor aeiene/Limitarea fluxurilor aeriene
in infancy.J. Asthma, 37: 73_80,2000.
7. REPORTOFTHECOMt\,4iTlEE 1. Bronhoconstricliaacuti. Alergeniipot provocabronhoconstriclie
ON TNFECTTOUS DTSEASES_Rrbavririr . cu prineliberarea, lgi dependentd, a mediatorilor chimicidinmastocite
Iherapvin respiratorysvncvtialvitus infectionsp.
969, "99a (lristaminA, leucotriene,prostaglandine, triptaz5etc.) Aspirina9i alte
8. ENCLUND High.dose.shan_duratrcn rihavlrin aercsol lheraDv irntilnflamatoare nonsteroidiene potdeclanSa o crizede astmprinalterarea
compared standard therapyin children with susp."tea
.wilh reso,it, l ,a anl ei i ntre produsi i de si ntezd ai enz im elor ciclooxigenazA/
tory syncytiatvirus infections.J. pedjatr. 125:635_641,i9g4. ,
-
9. KLASSENT. p. - Recent advancesin the treatnent lpooxigenazA.Diferilialli stimuli,cum ar fi substanleleiritante,aerul
ped of biintchioliti:t rcce/frigul, efortulfizic,stresul,pot duce la o limitareacutaa fluxurilor
ctin.N. Am:44(1)i24s_2ss,1ss7.
. ^ ?y ?ryrgft"
10. NELESIGURSetat. _ RSVbronchioiiti" rcriene.orin mecanismeincornpletelucidate,dar care includformarea
i, irrun"yit.rgty tinkedh) ile citoklneproinflarnatorii.
chitdhood
asthma.
A. J. Respir.
Crit.CareV"O ZOOO; 16i,rlOj_i.' 2. Edemul ciilor aeriene.Atat mediatoriieliberaliimediat,din clasa
lristaminei, catgi produqiisinteiizaliin fazaa 2-a,dinclasaleucotrienelor,
rrLr.rccre!terea permeabi,ilbtii cap'lare$i hipersecreliade nucJsi in
6.5.ASTMUL IrRON$IC (M. torddchescu) ,;onsecintS, pereteiebron$icse ingroa9d,devine mai rigid 9i interferd
(:ufluxulde aer.
Definitie 3, Hipersecreliade mucus, adeseavAscos,este unul din factorii
Astmulesteo boaldinflamatorie cronicaa cdiloraeriene, r;econtribuiela severitatea9i caracterulcronical simptomelof din astm
rolrmportant in careun
il aumulteceluleSielementeceluJare,in special 4. Remodelareaceiloraeriene se datoreazd schimbdrilorin structura
mastocitelo,
eozinofilele,
lirnfocitele
T, macrofagele,
neutroiiteie '.estora,Jrmarea unJi procesjnflamator cronic9i sever'9i a pfoceselor
La subiecliisusceptibili, 9l letuLi;i"piiJ|iJ;l
aceastdi;fiamatieproou"" i.p"ilt" ,le ,,reparare" continud;de aceea, la unii astmaticilimitareafuxurilor
de wheezing, setede aer,dureritc "pi"ouJ" ;rerienepoate fi numai pa(ial reversibila
sau,
diminea1a rat,",i;.l;;.i" #ll:.t!li"';,1i"::"."Jm:?:: Diagnostic
obshuc{iavariabilda cdilor aeriene,careadeseaeste ieversibild Stabilircadiagnosticuluide astm se face parcurg'nd urm1barele
spontan
cy tjatameltj Inflamatiadetermind o cre$tere t:tape:
:1,u Sj in hjperreactivitatea
bron$icapreexjstentd la o varietatede stimuli. . Identiflcarea unorsimptomecompatibile cu bronhoconstriclia (vezi
Dovezi recente sugereaze instalareafibrozei l,rbelJlfactoricheie de diagnostic)
ta un nivel inferior
ce.ar exptica anamatiite persistenteab f;r;;li;;, . Dernonstrarea (mdcarpa(iale)a obstrucliei
reversibilitdtii bronFice
:j,:o:::1t
)urmonare !":1tr, ."eea
existente la unii pacien{i cu astm bron$ic. . Excludereaaltorcauzede hiperreactivltate bron$ice'
.,.') ,,,

170
! l,;a\,'le,t'r
a--.
Com pendiu de p e d l i r r t t o Aparatul respirator 171
Mr.iloacele
necesarepentruevidenliereaerapelor
diagnostjcer,||rl Examenulfizic - punctede interes:
Anamneza sugestive J Obstrucliebronsicd Hiperinflalia toracica(toracein butoi,cu diametrulantero-poste-
rior mdrit,bombareafoselorsupraclaviculare, excursiirespiratorii
\, limitaie)
hrperreactivitate
bronslc;
/r, * Semnelede luptdrespiratorie - pentrueviden!ierea uneieventuale
Spirometriepozjtivd R"u"r.dtitnt" insuficienterespiratorii.
\
- ASTM - Prezentawheezinguluisau a expiruluiprelungit.
- Rinoreea,hipertrofla9i polipiide rnucoasanazala.
,, - Derrnatita/eczema atopicesau altemanifestAri cutanatealergice.
lnvestjgatiispecifice + -) -) Dragnosticdiferentjal Testareafunctiei pulmonare - spirometria
lMdsurareafluxurilorSi a volumelorpulrnonare(spirometria)este
candluaminGonsiderare
diasnosflcr'l rrbligatorie la totii copiii la care se ia in considerarediagnosticulde
r" i:r|i11:l"r',""l'diasnostic'
. Wheezing-ul(respiratie ,rstmbronsic.
Sujerdtoare,muzicald);ljpsa acest l,l Cei rnai impo(an{i parametrimAsuratisuntl
nu excludediagnostjcul.
. lstoricde: - FVC (forcedvitalcapacity)*volumulmaximde aer expiratfo(at,
duod realizareaunei inhalatiimaxime.
- tuse, accentuatanocturn
- FEVl - volumulde aer expiratin primasecundaa FVC (forced
- wheezingrecurent
expiratoryvolumein 1 second).
- djficultdtirecurentede resprrare
R educerea raportul uiFE V 1/FV C (sub 65%) indicd disf unclie
dureriiorauicerecurenle (rbstructivd,
. Limitareareversibild iar scddereaFVC cu raportFEVI/FVCnorrnalaratedisfunclie
sau variatiadiurnda pEF (fluxurilorrespjrak)r (letip restrictiv.
utiljzandun peakflowmetru.pEF matinal )
!: :r:-r,0,, Z'OV"n,,,i Sindrornul bronhoobstrucfi v se caracterizeazeprinscedereavalorilor
micfatddevaloareaobtinuteincursuldup;_"mi"rii ", mati,,,iii
luufoar"a FEVI qi FEVI/FVCfaF de valorilede referinlii/prezise.

iffii;
llx,",
ffi irTJ:,",
:rd
cov9arg
:irlfri]i#ffii
etg,),
mucegai,
fum(tutuu,
t"rnn1,
poren,
,oJirici,,i
Exista2 tiDUride situatii:
1. istoricsugestivde astmSivalorispirometrice
lmpunefectuareatestuluide bronhodilatalie.
de tip bronoobstructiv
ReversibiLitatea
semnificativA
t1ge, inseamnecrestereacuminim 12olo sau 200mla FEV dupa administrarea
lras prurs
sau
3iiiJ,':,lJ*li;:l?1":1"j:::?T:l:lni puterni
l unui bronhodilatatorcu acliune rapida (salbutamol).
. )rmptometeapar saJ 2. lstoricsugestivde astm 9i valorinormaleale functieipulmonare
se lnrauiAtescin timpurnopjii. l a spi rometri ei mpun efectuareatestu ui de pr ovocar e br ongicd.
Nici unuJdin eJementele
"?,i"ii
cheien

s#tlil:l[ii*"8{"#*Hgffit3'i":itl]lr Bronhoconstriclia poate fi indusd prin:


histamine.metacolinA:
Anamnezaare valoaremaximd. - substanlesa ine;
inroro.,-"-,i,, oronFic
L;."1*,i"i i'"J;,1,1t"::ir"Ji".ii* esr,' - efoft standardizat.
NB! Un test de bronhoconstric,tie negativexcludediagnosliculde
' cornpatibite
cuobsrrucria
bronsicr astm.
i#:11""rX1":l
-rze/sir|^otorne Testulde provocarebrongicdeste contraindicatla paclenliicuafectare
':":" ::':;""r'iJ,::"""#;"auramjriadeaiopie
(asrn, sernnifica$va a funclie pulrnonare,
: t"J:ffi Evidentiereaprin spirometriea obstruclieibrongicegi a caracterului
" ;:'r",'#:,:i"il ::#:' ",j :,HT.:i severitare. (pa4ial) reversibilal acesteianu este patognomonicipentruastmul
.' ;ji;"J,",:.;"l bron$ic. Parcurgerea primelor2 etapedinalgoritmul diagnostic: simptome
inrectii
erecieltalti virareexpuneri
Ia mrnpatibile-+ spirometriepozitivd,dernonstreazd doarobstructiebrongic;
;""illll'::!?j"":tlJilodr a' ia alergenijnhalatori
sau iritanli ) hiperreactivitate bronSicd.Pentrua stabii diagnosticulde astm,trebuie
- fumulde ligardetc.
e iminate a te cauze de hiperreactivitatebron$ica.
172
Com pendiu de Aparatul resPirator

Diagnostic diferen!ial 0r;rnifestdri alergiceca: sinuzite,eczeme,rinitdalergicd'alergiealimenhra


de mai lunga durata'
::::i"rl-L!"::tgur recurent
se datoreazd
aproape tlJ""lir ca aceqtiase dezvolteun astm

:"x,*1",:lr,;:::1l.":*fu
l+!;ti:ff il,rli,*Hll:;
',i,,.,".t"
Tratamentul cdzei de astm
Principiite de baza ale tratamentului intr-o exacerbare
de astm este

;:":";,11ili:f, ,il!,,x
la copiii care fac crjze de astm nur
i. I ffi:li,
?ffi"ii!,,f
,t i ervenlie precoce, agresive, care sA vizeze'
::::i{ :l'Jl".;
l:.:I:??li:
interstiliatd
cu componentd
1. corectareahipoxiei;
2. bronhosPasmul;
jTl:T-"9-*s**ze ctarastmut
: remodelareapermanentd "o"ir*tre,
bronsic.
Caracrerui """",l,ij,I
r"nirrt", 3. inflamatiasubiacentA
gi
a cdttor aeriene cu posibila "ro, '1.oxiqenoteraPia
functieiputmonare deastmtrebuie
severe oxigen
saprimeasca
11yT',bt : ta uniipacienliirpi" OLo, - iriii,""L"til"
Totu$i,
nuort""*n""jngln!;;; ca Prima "rize
m5sura terapeutica
:ll wheezing
de Tii i..-*recurenucronic ;iilj: peste93o/o:
suntnumeroase.
Existdinsd9i boli - obiectivuleste de a menlineo SpO2
bronhoconstrlclle
bronsicd
;il#::,"Ji*: flojliL".3i.lo""'"lie sid - hipoxemiacontribuiela seteade aer' anxietate'
brongice:
qi cregterea reactivitdtii
t cronicd, - iubulejele prongs)
(nasal
nazale sunt3d":9"in:li"T:1",":lljl:
i"",,*:j,,T:i^"^?lshu-ctiv5 cronica/steatoroo,
.diaree pacientulvehiculandcantlla[l
ripocratsm
It:::,:f^"^:ti:l' . =-;,;;;;#;]:;il1
oisiiai ? cu deiresd respiratorie severa,
sernnificative de aer atmosferic:
T"y:"^""1^1"lyli-".testuruisudorii;;;i"""lp,Ii"i"Ll}"._,i
oisttar.
cn,ai
in *re asigureo FiO2decca 35yoreprezintemetoda
::ll"^:^,:"j
de !l ?T,hipocrausm
diaree cronicd/malabsorblie!
- ils""i"
rneiti[i""i"1",
ilir.,J,lLj
de eleclie;
diferitecauze de brongietazii: de oxrgensuprlmentarva combateagravarea iniliala
- administrarea
a, S|ndromulcililorimobilj(Kartagener): a hiooxemiel pe care o Inouce administrarea de beta-mimetice
situsinversus,pansinuzl ,
I" i*fit"r=itrr intai dilataliaarteriolelorpulmonare$i apoi
b. dupeinfectiipulmonare
seven bronhodilatalia. ducand la hiperfuziaunor.zon: l"u:lt:'u:?-,--
c..inimunodericienre
_ dencitur cat$i virarc; de {qu'"k,
;; ?Ji 3::,':[::" 2. Medicalia bronhodilatatoare .urgente TL'-"]I::111
^ reTruxutgastroesofagiancu aspjratii
o. lion)esle reprezentata de simpatomimetice $i are ca substratacllunea
repetatein cdile aerienci
l1?if1._r]r" ,,vizible"
deripresursiratiilvarsiirirpirozi" 82 mimeticda acestora.
cop ut mai mare) pot lipsi;se inrpune: "* iii A, B mimeticeselective- au acliunepredominat de tip r32Exemple:
- electuareade pH_metrie esofagjanara orice.,astmcu rdspunt salbutamo|(Vento|in'Proventil)'terbutalina(Bricanyl)'fenotero|'pIrDUIero|,
prost ia un tratamentcorect, mai bitolterol.
ales dace fru"u"nio
simptomenocturne; "r" Sunt disponibire sub forme de spray (MDl-metereddoseinhalerl
cu aparat oe
- eventuatSj un trialterapeuticcu medicatie
antiacidd/prokinetic6, solu(ii de nebulizare(nebulizare umedA' pe masca
4. sinuzita cronice poate induce hipereactivitat"a i v - s albut am sau
ol subcut an-
Oroniila pril aerosoi ).sol uti ii ni ectabi l ede uz
elucidate-sindromrr _ Iiifi ii terbutalina, precum Si preparate orale tablete' suspensll-
:1":.:,:lT"-,,1""Totet salbutamol,
t chury "i""1r."n9i"
st;;:-s;ffiil;ffi1 pulin utilizate.
)"f:.11,1"-:L:{9ice._,boara de tip B'
$:""1-y*:":r"':::,rnfiitrare
purmoiardrugu""rujii"iii" ini;dti Mod de acfiune: stirnulareareceptorilorsimpatici
scederea
i"9-1c]?
permea-
bronhopurmonare cresterea crearance-u1u1 mussciliar'
atersica. bronhodilatatie,
"o , fylli!"). ?.:p9rqll9z"
la aooles c F n l i i / r . l , l r i i tineri
r i ^ ^ .i rumjrori,
i""1,, de ;i,-;iii;;;'";" 9i inttiuiliufibrelornervoase modularea
elibereriide
:1,T:f::"111:o,ltii
este utjl in diferentiereaastmului de emfizem. "ip"'#rir difuzio mediatori
' " din mastocite 9i alte celule inflamatorii'
cu debutla
tipuri.de^evorulie
a asrmutui
bronsicinfantit: saiOutatofuf,aOminiitratvia spray/MDlare e'ect rapid
::"s,^"j"^i:l^:],:jl,
ronaiersic. de 4-6 ore- leroutallna 9r
:::,:::9,,il"jg: ?i, c"piii *n"",i"g;;;;'J;; J ;ill; ' minut,varf la 45 minute $i durata de actiune
ca oeDul
", oirbulerolulau un profilfarmacologicsimilarsalbutamolulul
:Tj::lL?.:l13fa-inrecliiiespiraiorii
duiera
dsparlia
;i- ;:;;;: :'; ;:::: ;H;:
Ilfli1,i3,l?::,:I"_lsic
alergic
*1"1.i"dr,r.
b? activitateintrinsecasidurata'Fenotero|uIarepotentaliactlv'tateInr|nSeca
vordezvolta
simptome
9itainfecti, ".iffi;"d
0""'.pi"lr#j"::rffi: mai mari decat sal'butamolul'dar este mai pulin R2
selectiv
"i.rL,
Compendiu de
Aparatul respirator
Efecte adverse:
. - stimularea
receptorilor
0,produc Ca atare,2,5 mg administrate prinnebulizarereprezintdechivalentul

;Hi",*:i:is"l"*;1i"1+tf
!i,H5lt?:ti:ii:9h",",t"
j:[?ffi?J':,"";;n',,"1*:i:l"ilTfl
::3"::$ jjJfffjii
rr 25 pufuri.
Totu$i,cantitateade drog care ajunge efectiv in pldmani este
lnfluentat6de multi factori,mai ales de tehnica de inhalare Studiile
severe sd se fac5 in acelasi -'-'-- -- P2 rrnlrre.rcell
(lfectuatepe pacientii astmatici stabili, folosind spray-uri 9i dispozitive
suptrmentar: - tinlp cu administrarea de
rle tip spacerau arStatclar o eficacitate superioarinebulizdriiumede,

; flfiJaf "JJt#
- hipoptasemia
(stimularea
::fi
secr
:tt:
; .,jn:[; rstfel incet unii autoriau recomandatdoze MDI situatela 1/4 - 1/6 x

:",:.#{:.,;:ltff (lozade nebulizareclasica(calculatape kg corp).TotuSi,studiileefectuate


l)e pacien,tii cu crize severe au demonstratsuperioritateanebulizerii

+'*,':*-;**'-#*:ffi
rsupra administrdriicu MDI. Teoretic,se pare cd dace subslanla este

6a;s;ffifi+fii;xifl
j:lfti1r f"J;
";:';,""?1,lffi'J
:H:?::,ff
lolositdin cantitdliechivalente,rezultatulprin cele 2 metodeva fi identic.
ln practicapediatrica, inse, maialesla copiiisub 6 ani,administrarea
cletip Spray + spacer are o eficacitatenet inferioari nebulizeriiclasice,
datorita: frecventei respiratorii mari, volumelor curente mici, agita,tiei,
lipsei de cooperare,care duc la o rata mult diminuatea depunerii
Ef::,.:l lt?:,,i,ff,
illlii bron9rce.
Ca atare,administrarea. de F2 mimeticevia spray si dispozitivde
cu
'",1;|?T5'Jii3 ;X]!,XX,,?|,'u""aparat
deaerosori
reprezintl inhalareeste recomandatain pediatrie:
- copiilormai mari de 6 ani cu crize ugoare/moderate;
-- crizelesevere:
- copiii de verstii mice < sub 6 ani. - in lipsa altor posibililali,Si la copiii mai mici.
depuneriipulmonaredepindeSi de tipul de aparat;de
jffiHTi.":ffi
,*,!,ii!1;,;H:: gt*":nii
,If'J.T:Tff jt
Eficacitatea
notat,ins5,ca spacerulnuelimina totatnevoia de coordonarea inhalaliei

ffi f?rrfi$Ift
r;::i:i,x;::l:,l:[;:"rffi cu actuafie, cea mai corecte tehnicd fiind aceea a 3-5 respiralii lente
oentru fiecare actuatie.

lilt;ff - la copilul de 24 ani, se prefere dispozitivelecu mascd faciald


(care acoperdgura 9i nasul);se adminisireazd1 singur puf o
datd;tusea,plansul,lipsaunuiinspirrapiddupAactuafieinseamna

*,i*,"nntll*un**+E*#'m
egeculacesteia9i impun repetareaadministrdrii;
- la copii peste 6 ani, se prefere spacerelefare mascd faciala'
intruc6t filtrul nazal va diminua absorblia bronqicria substanfei
fiecareactuatietrebuieurmatdimediatde inhaldri
:?:"#lmrulit*{li:*ru1
::,i?:u+:'":;"Tfl j"ffi:,h" administrate:
tenle;
- efectulunui dispozitivde tip spacerasupradepuneriipulmonare

",,1,{!i,i:::,*il"!i; .,
illil".",i:i,,jli,:#',Ti::ffi
,f,x[,;,"J:",
al unuiMDI depindeatat de tipulde spacer,cat 9i de tipulde MDl,
deci datelede la o combinatiespacer+ MDI nu trebuieextrapo-

ir;'.ffi'ftl:nt
:l::*aiTi#s#":itil.::"r,",':{fi
late la alie combinatii.
Actualmenteexiste2 scheme mai rdspanditepentruadministrare

*'::Er,lj[,,I",ru,hldf a B2 mimeticelor via MDl. ExemplupentruSalbutamol:

:
#iflh:',{iffFHx1,l],,""."*1!:
,;l
a. 1-2 pufuri, repetatela nevoiela 5-10 minute,pane la oblinerea
ameliordrii,maxim 12 pufurila copil (la adolescenVadult - pene b 25

ffi'J:;#:Bl,:t 3"f
tr,ftitJ ;f n?i:ffm
*ffir,
oufuri).
Pacientiicare nu rdspundla aceastdschem6 initialdde atac, vor
primi apoi salbutamolin nebulizarepe masca.
,176
Com pendiu de p e d i a t r l o 177
Aparatul respirator

:.n*"*:rd
rl:ntn:rst.y:'irh?ii#ffi;ii: Clasiticarea crizei de astm in grade de severitate

ffi firru*{iflr [r#'nn


m* :,t*i, Simpiome

aergat suqar:1i pat sugar: supl

," "j""i"J nLe


rva,
de20-
r(, imposlbil

"3;"13"?:ii: li:";;,:i, alimentalie


""j:" ":":,::".:?: dlficil6

jmljxh"lfi::ix?txffig*/:J;"i:i,1"#trii;r
r;f,:il;,*
preferepoz 1ia
in iezut

;*:,#l,l*lq:?x*-n*1,'ffi
# ConSlien!e
propozi!iiscurte
agltalie agjtalie

> 30/min
l a copi i c ongtenti
obnub lt3t
/conluz

:u;s$1i1* ";:x*,,,.",,i',i13,,x?1;
I:;rX
'*,,#,4r' i
< 2 l uni
2-12l uni
1-5ani
6-8 ani
< 60/mln
< 50/mln

<30/min
Ritm de administrare

'::i:L::"3:Ii
Utiilzarea

:1d$:iii:.tfi ;ii::f" "jJn


fl"J:;[n,':"
f$ij,,,:l r|aj

*i#:l:l;i"#":i:,
# f#-i;ill *n,l.f Wheezing puiernic,expiratorSi

*,94lJi'nffir.*:g'"1 ;;;''t .:,iffi1;;


;; :::** sfersu expi ful ui

p'r'ur" 5'u'r'ini";;;;;i'pu"" AV: b;tei/ < 100 b6t5i 100,'120 > 120 Bradcardie

T:';:#""
""r:lg:?":":X;,'l"", absent(< 10 1, 10-25nrmH g
nrmH g) 20-40 mmHg (cop1)

ini:f#:;
> 25 mmH g(adul t)

:#*1##*#;'J#t*1,,'i'##T"'Hff E val uare


tunqjonal;

f'ff;,
< 50% ,s au

trftr
Il",[:;i:#
P E F,% di N 80% 50-80%

*r1r".,#kliil,J:' i",.ffi dureazd< 2 ore

Hruilr
d*tifliil#ls,ff':u
;$?#tdi;mu:
PaO2(in aer
ai m.)
PaCO2 <42 mmH g
> 60 mmHg

< 42 mmH g
< 60 mmH g,pos bi

> 42 mrllHg, posibll


insuflcienla

$?,il,':?iff ff 'J:?!i".?i:'{,l"o""uttatratament? S a02 (i n aer >95% 91-95% <91%

:u"",":
n#:rit*;:"T:"{h[**j{*f##1
;",",tr VP: va oarea prezisi; VP|\y':valoarea personalemaxirna.
'l7a Com pendiu de p e d l n l rI n
Aparatul resPirator
m asura re a P E F s e f ac e du p d a d mi n i s tra re a p ri me i d ozrl i t,, se poatea$tepra
,Lcoxigengi B mimetice.ln crizelemoderate9i ugoare'
bronhodilatator:
- PEF < 50% din valoarea prezisA sau din valoarea persott,tt,l ,;,;;";i; Jlil,-q:
# ".1q*,,kj;ii"#X*:ll
"::
maxim1 (a cei cu determineri anterioare), sau < 100 l/tttut
inseamnA crizA severe. ,)ste cle elec,tie,datorite eficacital
Rdspunsulla tratamentse cuantificein functiede pEF saupEV1,a:tth,l
- PEF sau PEV1 > 7A% din valoareaprezisi/personald maxirrr,r
r[ffi
::"xl","r;,';?'*.,|ff
*rgfl***4ffid,1J:rffi
sevefe's(
Doze.in exacerbdrile
ra sp u n sbun;
,,":*; ;; A;;;;; unuiPEF de 50%din
(saupanela atinserea
- PEF sau PEVI > 50% da( <70% din valoareaprezisa/persor
maxjmd= rdspunsjncomplet;
- PEF sau PEV1< 50% dln vaioareaprezisd/personald
1,rt.I

maxinr,r
';"e:zixr,izl1"^::;:,::x:5'5;p
ii"::k.:::,!::z
Durata. Penela atingereaunui
raspunsprost;
Criteriilecliniceexpuse in tabelul,,Clasificarea
grade de severitate"sunt in$eldtoare,mai ales la sugari;obstnt,rlt,l
brongicdpoate fi severd in conditiileunei detreserespiratoriiu9orrr,,
crizei de astnr rrr
n'S[*la'n'kri;:,::':*u*:lJ'r#::';L
decorl'coizi!e
, veniraadministrarea
i"",?i$il3T',ii;",,,,,""n,"",.,
fl:.,:il"'fl'#is[
sau moderate.Este,deci,obligatorie
in oxigenprin metodaneinvazivda pulsoxirnetriei.
la verstemici,urmarireasatufirlr,,l

Caleasubcutanapoatedevenide preferatin sjtuatiiiein carepredor)rr,,


'"ilffi'"",'"..?:=
,::':j{T.xkf l"i:'# sal.
h,perinflaliatofaciaa,iar volumul curent este foarte mic (tradus roid reclusdgi este mai ieftindecat congenerll
lrrrrr
d j minu a re a m ur m ur uluiv ez ic u l a r,w h e e z i n g s c e z u t s a u absi )rl
incapacitatea de vorbi,lipsa tirajului)tse poate administrape acear,t,l Medicatiacrizei de astm - doze uzuale
cale adrenalind, dar gi terbutalind; se repetddoza la 20_30min paniil,l Doza Peillatric: C o m e n ta r i i
tdedicalie Doza la adult
3 ori; in ffomentul aparilieiwheezingului$i a intensifiaArii tirajului..,1
murmuruluivezicular- dovezia e cregteriivo urnuluicurent,se poirl,
trece la terapiainhalatorie. 0? agoni gti '
3. Medicatiaantiinflarnatorie- Corticoterapia 2,5-5mg x 3 doze La 0,15mg/k gx 3doz e
.S ol Lrl enebul l zare 20 mi nute,aP oi l a 30 m i nute,apoi
Crizade,astmbron$icrcprezintdo exacerbarea unuiprocesjnflama)|n 0,15 0,3 mg/k gl a di l uac u ml nl mum
0,5%{5 rng/ml ) 2,5-10mg l a
cronic,astfelincat cortjcotefapiaeste necesardla majorital(,il
flzlologic,flux de
pacienlilor. functle de rispuns, gaz 6 8l
. Tolipacienliicarenu rdspundcomplet in prima sau 10'15mq/ora respunss, au 0,5
ord de terapie(. nebulizarecontinua 15 mg/kg/ora
8 2 mi met ic ein nebuliz a re(p ri m e l e3 d o z e i n i ti a l e )v or pri Irl
4-8 pufuri la flecare 4-8 pufurix 3 doze la
corticoterapiesistemicd. -[1D ], 100 mcg/
20 minute,apor La
. La sugari copii de varstd micd (risc 20 mi nul e,ti mPde
$i crescut de insuficienl,l pSni la 4 ore, apoi 1 4 ore, funclle de
Neeslta
r e sp i ra to r ie) ,es t e f oarte i n tp o rta n ts a s e i n i ti e z e p recoc,, l a 1'4 ore, funcl i e
corticoterapja in cursultratamentului.
. Copiiiastrnaticjaflatiin tratamentcronic
cu coriicosteroizjorali v(n
primidoze suplirnentare, 0,1-0,15mgik g x 3
chiardacd exacerbareaeste moderatil doze la 30 minule,
. Pacjenliiaflaliin tratamentcroniccu
corticotziinhaatori,aflaljirl apoil dems c nma
crizeugoara,vor primidoze dubletimp de 7_10zj e. l mg=1mi < 2 anl: 0,5 rng/doza
CAnd adrninistrdm cofticoizi intr,o cize de astm? 2-9 anl: 1 mg/doza
Gluco co rti c oiz iiac t ioneaz d b l o c a n d fa z a ta rc l i v ea re acti ior > I 3ni ; 1,5-2,5mg/
rlerg:c.inilaTIalorii, iar ciectu, deviqevizib;roJod un tirrp de mitim a
. N.iDl,200 mcg/ 1-2 Pufui a 4-6 ore
lre; ca atare,intr-o crize severd,adrninistrarea de corticoizisistemi(:i
loate incepein momentul0 al tratamentuiui, impreundcu adrninistrarcil
180 181
Com pendiu de p e d i a t r l o Aparatul resPiraior

:lchema de tratament a crizei de astm este rezumat; in continuare

tecvenlarespiratoriearlrevent curari)'
semnoderupra.espirarone,
I
ill,\f 'e'*f:i"t'" ("*-*lre,
F2 agonjgt ii 0 l - 0 , 5 m 9 \ 3 d o ze , 0 ,0 1 m a /kq .m a ^ in r De folosit in
o-l .d PLVj, coo/elc
i njc t abit i la 20 min 0 ,3 ;q ; 3 d o ze .
s,c_ 1a20 'rlin hipefinflali
Stop rspiratorhrnenl
1 mg= 1. 1
" B.tar agonigtinhalaloricuMD * . lrtubare 9i ventilafiecu
Terbutalin,sol. wheezingredrr,) +slracersauneb!lizddPana 'Bera2asonitliin do2emad
0,25 mg x 3 doze, la 0 ,0 1m g /kg x3 d o ze , la 3dozeinpnma ora ant colineEicein neburzar 100%42
1olao, 20 min s.c. 3 dozela 20minlte sau
la 20 min apoj ta .OxigenPentuamenlne
1 mg= 1t 1 conlnuLrtmpdeI or5
n e vo ie la 2 6 o r e . Oxlsenpentrua menlne
.Cortico'izipeca e oraE in lPsa
Anticolinergice rdspuns!luiinediatsauiv
lpratropium
Bromide
. Sol. nbutizdri
0,5 mg (2 mJ)x 3 0 ,2 5 ( 1 m l)x 3
(0,25 mq/mt) doze, la 30 min 'ns
a p o ila 2 - 4 o fe

. MDl, 18 mcg/puf 4-8 pufuri la nevoie PEFsalrFEVj <50%d nvaloareaprezisaNPM


4-8 pufuri la nevoie Eficacitale FEVI,sauPEF50 80%dlnvaloareaprzisd/

modete
El. fzic: simPlome Lipsaraspuns!luila lratamenl!linilia
Bcra?agonlgtinhalatoi repetallla I ora+
" Selaaqonlsliinhalalorlla iiecare60 ninule
Corti c oiz i
sislemici . Se @nlinuettame.lu 1_3ore,incaz(e

120 180 mg/zi, djv in 'l mg/kg, la 6 ore, 48


o r e , a p o i 1 - 2m g /
48 orc, apoi 60-80 kg/zi (max. 60 rng/
mg/zipane cand zi) d|v. in 2 ptjze,
P E F = 7 0 %din pani cand pEF
7 A%d ln Vp M /
prezisd
Metilprednison Doza de incdrcare
( o p tio n a la ) m2 q/
ko /d o ze .i.v./.m .
Dozade intrelinere:
2 m g lksld o ze ,2 4

He mi s uc c inat (oplional;) 4-8 mg/


ko/dozA.i.v. rnax.i
250 mg ' Bera2agonllli nhalalon
Do zad e in tr e tin e r e :8 .Continlalralane.lu c! ' Beia2 agoni$t ]n neb!
izare
mg/kg/24 ore div. dntinLisau la 1 ora +
la 6 o r e , i.v.
.Cohl nlelralamenluc!
. MonilohzareFEVr sau

f iiltfr*ltrl;iil1i:T*it'.
ftuii:'d"$*Hllll{fi
#;*ii1i*'i1#ik{$,ii"',*n ''{ilfi
fi
acg
= lftS = 1 rnicrogram.

-Itfit+r,;;*t4il*":1,T:"*til:t:?rrm:#i:[;1i;iliiir'q
Compendiude pedlrtrl Aparatulrespirator

bromhexin.
mucosorvan.
carbocisteina ,,impatic Qi parasimpatic la un nivelmai jos. Cu excepliilede mai sus,
! :::,!::,
cregtera :::.:q,yol.
exsudatului )
bron$ic la copiii care aela prezin6 riimano terapieoplionaldin crize
de mucus in cadrul exacerbdrii;in spectal Pacientiicu simptomenocturnepot beneflciade anticolinergice,
la verste mici
conduc.laagravareaobstructieibrongicegi trebuie .rdmi ni strateseara l a cul care, pentru a inhiba hiper t oniavagald
evitate.
Aspirina9i antiinflamatoarete
neiteroidi"n"to"liJltrp.t"nl (l ziologicd)nocturne.
agrava
bronhospasmul inhibend
cictooxig*"=sil"Li,ii"l"i"r"si"i.i Principii generalede tratamentcronic al astmului
pecJe"ripo.i,A;;;,;i.
:::1t:::T.:,1ilgylui-arahidonic ; ;ilter;i Obiectiveletratamentului de duratdal astmuluisunt:
."*etiei.de.teucorriene;
de norai cd ; ;;;;i;i" . preven-tia simptomelorcronice,de tip tuse 9i dispneenocturna,
::::,"::Ii.1 ausensibititate ;1;
:^"L,1,l:tT"li:, t-aaspiiina.
M"ap;;i. ;";;i.;il matinaldsau dupe efort;
febrei
ta copiiiastmaticise va face cu ' mentinereaunei functii pulmonare(aproape)normaie;
fizice, "l"i"rii"l"i +;;ffi;[;
' menlinereaunuinivelnormalde activitate(efort9ialteactivitetifizice);
Antitusivele,mai alescele de tip codeind,dextrometorphan . preventiacrizelor/exacerb6rilor 9i diminuareainterndrilorde urgen'!a;
(au acliuna
lloll.l1:'"ul.o*.asrava obstructia
brongicd;
tuseaoi" lrrj",r"lriii . asigurarea farmacoterapieioptime, cu efecte adverse absente
se combate tratand corect exacerbareal sau mi ni mal e.
Antibioticele:cele mai multe crize sunt NIONITORIZARE $I REEVALUARE PERIODICA
declangate de virotl
respiratorii;se vor folosi numai cand Atat incadrareaastmului cronic ca treaptd de severitate,cat 9i
monia
bacteriand ":'"ffiT"Tit-a saupn,u,
r"*"tu"ritut"i"ial[":;|fi rnonitorizarea eficienteitratamentuluimedicamentosimpun consem-
S-edativele/anxiotiticele
au efectdepimant9i pe'cJntriirespiratorl, rarea gi reevaluareaperiodicd a parametrilor:
Controversate: - semne 9i simPtomede astm;
y""r!y!:i::.t?, in ultimete administrareai.v. de aminofillnl - monitorizarea funclieipulmonare:spirometrie9i peakflowmetrie;
nu -studii,
^,, a demonstratnici un beneficiu terapeuticai poat" cr"gt" ris"ui ii - monitorizarea farmacoteraPiei:
efecteadvefse cardiovascutare,r" o"i, ugo;igitoi
brrj'r"ii""ri*i - calitateavietii;
sepotforosi. in cazdees"ec ;;";;;;,;',#;ii;i - istoriculcrizelor severe;
T:,,]1",1,1*,i:: corecte!).
initiale_(comptele ta "l - satisfacliapacienl.ului /familiei.
$i copiiicuc;;;";;;;
;",#;;.;
i.v.:6 ms/ks,
inzorninrt",
ujoi}nliffi;';;; IMONITORIZAREA SEMNELOR9I SIMPTOMELOR DEASTM
,uuol".ii,;i!ir""r" Copiiicu astmSi pArintiiacestora trebuie educalipentrua recunoagte
- nou-nascuti: 0,2 mglkglorl; semnelegi simptomelede astm; fiecaresemn/simptomtrebuienotat
- 6 sdptAmani - 6 luni:0,5 mg/kg/orri; intr-unjurnat indiyidual,consemnand: circumstantele
felulmanifesidrii,
- 6luni- 1 an:0.6-0.7 mgikg/ora; aparitiei (in fdceli,dupdexpunereala alergeni/iritanli, la efort),momentul
-'1-9 ani: 1-1,2mg/kgior6-; - la
apariliei(ziua,noaptea,dimineala),eventualtratamentuladministrat
- 9-12ani $i adutlinefumdtori: 0,9mg/kg/ore. domiciliusi raspunsulla acesta Notarea semnelor/simptomelor de
ziinicetotatese potadministrJ giintermitent,
la 4-6 ore Lv astm este de o deosebitdimportanldla copiiide varstemice,care nu
,un,?o."|" pot efectuamdsurdtoriale funclieipulmonare,acest mod constituind
Anticolinergicele (exemplubromurade ipratropju_Alrovent) singurulmijlocde aprecierea severit5,tii astmului9i a respunsuluila
.. sunt
disponibilein solutiide nebulizare sausunformd;" $d;N6t. ;J;; terapre.

;:JJil:E3,i'ji:li"Ei,:"T8,::ff 1'1la o".snr6't#oiJi p'oi Foarte impoftant de notat:

realizatd
riind ^c'
-c"a - simotomediurne de astm:wheezing, luse,dispnee'dureritoracice;
de.i"e ;; ""ii?!3lliiil."ji;ljtf,'i;:#!t"li - treziri noclurne ca urmarea unor simptomede astm;
astm esle limitatd la 2 ";;r;;;:
situatii: - manifestarimatinale,care nu se amelioreazela 15 minutede la
a. Crizele severe, unde un efect bronhodjlatator inhalareaunui beta-mimeticcu actiunerapide
aditional,oricat dg
mic, este de fojos. Monitorizareafuncliei pulmonare
Suntde etecliein tratamentul crizetorprovocate Spirometria este indicaE in urmatoarele situalii:
.b. de beta blocantl,
unde, inhiband activitatea vagale, restabilesc 1. la momentuldiagnosticuluil
echifiOrufJintre tonisili
Com pendiu de p e d i a t r l 0
Aparatul respirator 185
2. dupd inceperea tratamen
srabi
rizar,
pentru t; j . m6suratoride 2 ofi pe zi: diminealala trezire,inaintede a ua un
cvaslnormale: " ";i"",,11'!,,iill":
;'[?l"ili,h:;ll
] bronhodilatator atunci cand este cazul, 9i dupd-amiaza, inire
3. ra minimuml_2 ani dupe2. are e 12-14;
Peakflowmetria: esteo metodisimpi;,cantitativd - in general,PEFsub 80% din VPM (mesuratinainieaeventualei
.
de masurarea exjstenteigi severiidtjioostrucgiei $i reproductibi|l iolosiri a unui bronhodilatator)indice nevoia de medicalie
Oiongicei"l,;";;;;;,,
O::t"rtul depusde paqenrta exptfutfo4at,de adilionald;
l^T^l:y"0"repetate:
necesare aceeasuIl 'inseamneexacerbaresevera;
demonsiralji,
instructaje,
verificdriaie - PEFsub 50% din VPM
lehniciil\.ronitorzarea
pFFpoatefi deajJroiin "rr;;iii;; . pacientulva folosiacelati (tipde) peakflowmetfu in nronilcrizare
*nar""*" ,L',u"rnuiii,
pot
SiiLvaaducela spitalin caz de crizaseverS;mdrcidiferite da
::riiiid"4liffi;3:iii;ilJ?:il""*f
;iliJlli$"",!:t1l
valori de referintd(in functie de in
valorisemnificativdiferite!
estenecesara
joil;l;"],"""i:l";,t"liilif ;"",.i,lllil,;i",0"
- candpacientulschimbetipulde peakflowmetru,
"r"qi",t,"o,i"iu
Tehnicade utilizarecoreclaa pealf,owmetrut,ri
redefinirea VPM.
poatenecesitanonilofizare
c"p,f"l"'s',j".1
1. se pune indicatorulpe pozitia0 a scalei;
Astmulu$orintermitent Qiugorpersistent
ItrEFnurnaipe termenscur1,2-3sdptAmani, in urmatoafelescopufi:
./. coprtutva sufJaslAnd in pici96r9.
- stabiiirea VPM;
J. Insptrmaxim:
evaluarea rdspunsului tratamentului
la modlficarile deintrefinere;
* se etanseaze cu buzele formend un cerc complcl
l]::.:..ii:"la PEF Si
" i denti fi careaunor rel al i i i emporaleint r e m cr dif icdr ile
In luruter; nu se introducelimbain aparat;
expunereala alergeni/iritanli (poatenecesitanra;multemisuratori
5. copilulva suila cdt de tare gi de repedepoate.
lusei sau a unei gre$elide tehnica insean-n; zi l ni ce).
repelare;r Monitorizarea funclieipulmonaregi a semneorlsimptomelor permlte
oroffl''t'u
Se noteaze cea mai bune vaioare din 3 incercilri clasificarea astmuluicronicin grade diferitede severitaie.
succesive. Reevaluareacopiilofcu astm lrebuiesd cupfinddSi catevapuncte
ObtinereaVpM:
Valoareapersonaldl\,4aximd reprezjntdcea mai bund valoarea pEF, c hei e:
.
de2_3sdpidmani, - absenleScoLare datorateastmulull
timpin careastm"r oi""
::il:8,:T:il1*rvar ""t" - diminuarea curente(acasd/lagcoali/activitdlirecre-
activitAlilor
- pacientuleste asimptomatic: aiive/efortfizic);
- declardcd se sirntebine. - penurbareasonlnuul.
Mdsurdtorile se vor realiza:
- pe o p e rjoaddde 2_3s dp ta m a n i :
lstoriculexacerbirilorde astm trebujesd cuprinddatatexacerbarile
cletectate Fi tratatela domiciiu (conformunui plan scris),cat $i
pe cele
I
- Intreorele .12_14; identificate/tratate de al!i rnedici.De interessunt frecvenF,sevefitalea
t'u"ur" dat6 dupd utilizarea(dacd este si, daca esteposibil,identificarea cauzelor(infecliivlrae sau alergeni?).
cazul) unui beta mi_
,";.0" In genera:
De notat ce - severiiatea unuiasimse poateapreciadupdcre$terea necesarulul
- la pacien[iicu simptomefrecvente,pentru de coriicoterapiesistemica;
obtinereaVpM poatefl
necesarao curd foarte scuridde corticoizi - contfolulsab a astmulujdupa consurnulde beta mmetice(> 1
sistemici;
- oblinereaVpi\l (rebuje renetdtala 6 flacon= 200 pufuri/luna, inseamnacontrollnadecvat)
uni pentru a surprinde
modificbri,e pEF datorateciegterii
copilurui,;, ;.S;";;;i ;;;; Terapiafarmacologicdcronici a astmului
- vatorilepreamarise pot dator
sau tusituluiinaparat A stmul bronsj cfi i nd predomi nanto boald inf lam at or iecf onice,
si trebuie interpreta," ,".",1j,"''outului Lacare se
medica,tia de controlestein primu rand cea antiinflamatorie'
", impune monitorizarea pEF
ti sever pe termen adaugd,la nevoie/incircurnstanle speciale,gi ale substante
unlfttul -oat,.t
O serie de substan,te poseda activitateantiinflarnatorie de interes
in controlulasimuluibrongic:
186
Com pendiu de p e d i , r t rt l 147
Aparatul respirator
lvfonitorizarea calitA{ii vietii
'{,Corticosteroizii(de electieinhalatori) reprezinticea maiputemice
Clasificareaseveritatiiastmului , Lirsede substanteantiinflarnatorii disponibile.
TrEsaturiclinice prezenteinaintea - in astmul step 2, 3, 4, corticoiziiinhalatorireprezintecea mai
t!.atamentuiui, eficientdmetodaterapeutjcd;
orecocea corticoizilorinhalatod arneioreazdcontrolul
Simptome',
Functiaputmonaril poate
'ntroducerea
astmului, normaliza funcliapu monard si preveni fenomenul
(rapodataprocent rl de remodelarea cailoraeriene.
Javaloarea.
pre:isil Efecte adverse locale
S TEP4 . S i m p i o m ec o n i t n u e " CandidozabucalA:incidenlapoate fi sc.izutdprin spdlafeagufii
. F EV1sa u PE F<(n)I ritm de 2
. L rritared aclivttdiii
fizice . Va ra b iita teapE t: 'lLrpdinhaiatii,folosireade spacere9i administfarea'intr-un
" Exacerb;ri frecvente Frecvenle (falAde fegirnurimai frecvente).
30% 'lt)zelzi
sTP3 , Simpionreuilnice ' Disfoniaaparcla utiiizatoriide doze inalte in perioadelede stres
Moc{erat . Ut lizafeazitntcj
> o dau/ . F EV, sa u pE F > vocal:se recomanddrepaus vocal, reducereaternporaraa dozelor,
de beta, sa p iim 3 n :
m t m e ( i ci n h a t a t o f
6 A%.< e A% I ) csi rea spacerul ui .
. var abititateapEF . . Tusea9i bronhospasmul reflexe,pot fi preveniteprin inhalaliimai
30%
P e rsi stont . E r a c e d r n r j c a r e a f . c i e a zi l {rni e,fol osi rea de spacere sau admi nist lar ea pr ealabilaa unui
?clrv(atea curent; 1,ronhodilatatorrapid.
. Exacerbjrt > 2 orilspit.
cafe pot dura zile
Efecte adversesistemice:
. Cregtereain inAllme:
STEPz . Si p t o m e> 2
o r i / s e p t,d a r > 2 ofl/luna . FEVr sau pEF
reducerearateide cre9tereparea fi dependentdde dozA;pentru
uso r >80,)i,
< o datat
. Va r ia b i| ta i ea
pE F 2l ) dozelemoderate,efectulesteposibil,nu $i pfobabil;dozeleinalie
Fersistent . Fj{..erb:ri care poi
alecta
3 A% au un ootentialfftairnarede afectarea cresteril;
actrvilateaciirentb
Lreb,ieins5 dvLtlin vederFca
1. rata cre$teriieste variabildla copii, evaluerile{acute nu au
li-ii-',.,.,;lrxil:":,il'^"
r nt ermi te nt
as r m p l o m a t i$ci p E F
<2ori,,una
.,ljl;::y"'o=*, cuprinsSi ind !imea adulte final5 atinsa;
2. astmulsever,slab controlat,poateprovocaretardulcre$terii;
p EF < 2 D%
inhalatori
de corticoizi
3. utilizarea la copiiicu astmseverafecteaza
,. lxacerbiriscudc (ore, z t_.) multmai pulincreqtereadecato face corticoierapia sistemicd;
ne rntefsllate v6ri:bitii
4. vasta.najoritated stud 'ot nu a aralal efeclenegativeasLlpra
* Prezenta raportaietotusila unele(puline)studij;folosirea
cre$tefii, dozei
unuisingurelementdi
surrcientd de severitateeskJ minimale$i monitorizareacresteriisunt de aceea necesare.
pentru ptn"" un";"n1?,tl-o
^":':s-"]]-
acea
pacientut " catesorie de severitate Din acestemotive,beneficiilecorticosteroiziior inhalatori depesesc
ireouiel;i;;l;"H;:1 ]i
anurnitd
cara*erisi'",
i,J"",ilJi"':fl:X,:lT,fir""?T:TJi riscurile poten!iale.
. Osteoporoza:
suprapune/combina,
deoareceastmulesie ;;";;;";i; - dozelejoase$i mediide corticoizi inhalatori nu producosleoporoza
individuaJd
clasillcarea
unui "sep""i";;i;;;
pacient
lfllfJl** dozeleinaltepot provocareducereadensitetiiosoase;efectulse
aflali in orjce tr_^aptdde sevefitate pot lntalne9teinsd adesea la pacienlii cu corticoterapiacfonica
:^1"1:ll"
u$oare,moderatesau severe.Unii_copii avea exacerbdri si stemi ca.
cu astm ugor;i;;;;;, . Variceladisemina6. Cazuri de boalA diseminatefatald au fost
de vrara,separatede perioademari de foarle rare la copiiicu astm sever persistentcare au necesitatcortico-
f:tji:"^"jji"
timD lT.""jnldroare
in care sunt asimptomatjci ,i au functieprfr"""r; Nu s-a raportaniciun caz la
terapiesistemicdin doze imunosupresive.
""r,i"fa, utilizatorii de corticoterapieinhalatorie,chiarin doze mad
and'Manasernent Prevenlie Si tralament:
::i.il:ffilH ,l:l;u;?;: ijj::: jil,.;:?'33i:"" of - Copiiicare necesitdcure frecventede corticoterapie sisternicA9i
care nu au avut boalairebuievaccinatiantivarice a
18 8 189
Com pendiu de pe d i a t r i e Aparatul resPirator
. Da.ientiiaJ.atr ,n traLdment agonist par lial'
cJ doze .mLlnosu prc;ive: .. Z qvll,etli D atori t6 acl i uni i mai l ente 9i cafacte r uluide
dc -. hivdien,de preonisolsaJ 20 n !t prednison/,/i exacerberi (inclusivceleqe AlEl
mai m-ulrie sarreGioiur estucontraindicatin 1ip
1 luna, nu vor fi vaccinatjdecat dupe minimum 1 lund i l pri mesc fegul attreb uie sa aibe la indem ana
de la i ar toti copi i i cafe
intrerupereatratamentuiui.Ace$tjcopii,daca sunt contaci raPloe
ai bronhodilatatoare
varicetd,voi beneficia de imunogtobuiine - 'nclJSrvca
;ilritiinit Ffecteleadverse(pro'il.rlde s;guran!;)sunl s mi'are raponale In
orat cu aciclavir. Daca devin simptomatici "p."irir"
vor priiti aciclovir bronhodrataloare or Iapide: cazur Le
intriveuos. dLrrata cu cele are se
sfarsit leial' nu
- Cop.licare tocmaiau terminato curi scurtbije codjzonsistemic anii anterioride apariliea crizelorsevere'unele cu
Iorul"", n acestorsubstanle'avandurmatoarea
,,toxicitalii"
pot fi vaccinatifarfe intarziere. "ut " "t"zut'
Metabolistnulglucozei $i riscul de apari,tiea cataractelnu par explica!ie:
.,. a fi (.ooi,i/oarinlii dcestoraadesea prelerd sa-$i adn-inisLreze beta
rfluenfaiede corticoiziijnhalatori. La ca-e nu pe'ceo
agonitlir/pLrfuri fa[5 oe corlcoi'ii irhalatori
a,poLatama-p ,)ildreparc a nu fi 6,cctalain terapi.l
..-:,t,u,,.r;,atel
lnaldLor,^ a doze n iri gi '.nedi: rezLrltal^te nici un beneficiuirnediat;
sLnl controversa(e. mai bine dupe bronhodila-
Cromoglicatuldesodiu gi Nedocromilul - astfet,paclenliise vor simli subiectiv
A m bcre L]oli""lr""tu' rapide)9i vor neglijaterapiaantiinflamatorie
pos eda a c ti v i ta tea n ti i n ,rd ma to rim e o c i eratd "nu
-
CllO1C.r,,a .{L b s t a' t r e cronicd,pe care o percep ca nefiindnecesara
bluuandLarra.e,o rJeca'urU. rrOdu,ea,,a etioe.areC n.edtalOrilOr
n"iuttnrul'"tt" ameliorarea simptornatologiei - prinbronhodilalalie'
nrmicrdtn rnastocite9i eozinofile,inhibereacliaalergicdimediatd
Liibronice -
e cea de duratd.Nedocr-ofi]ilul este nrai potentOeca'tcromoglicatui.
$i si accenluareainilan'alieicron:cc deci a hipelreactivita
cu r'sc de crizea'r'ren ntStoare
vantaje: I' n n"o iuiou t"aicatiei a''ltii1'arratorii
- prevn bronhospasntul indusdeefoft$icleexpunereala aierceni: o" uJ11"""n.,ot'
.' sunt prachcljpsitede efecteadversei careprirresc -egulal saJ prolidcLic,od1
19"-1;l!
r ano l u a va t t ajoct is cbene ,l c i;.; te c o m a n d bo rF p ip ti ' r.ra
"opi'i vor
!u durata l unga de ac1.' uneob i gal ori L ' bene'iciade m eo'calle
d .eqete
pcn t'J L o p iiuJ as t . nua, orp e rs i s l e n(s t te p2 1 . antiinflamatorie cronicA!
_
B et a 2 a g o n i s t ic uac t iunedc l u n g d d u ra td Concluzii
Salmeterol,Foi.moteroi gei a ni meti cetecu acl i unederungadJr alaau ur nat odr elend'calii
searala
l\4ecanismul de acliuneeste incA putin cunoscut;ipotezacare are ' Lontrolu,slmpiomerolroctJfne: 1-2 pJ"lri adrinislrate
r oarecaresuportexperjmental este cea a modelulujmicrocinetio culcare;
de pentru 12
fuzie in plaFmalemd,dupd care substanlelefipofifice - ;;;;";i" in aslmul indus de efort - conferd proteclie
rmo'e'oi L '$ i sd lr neLer olJ. nle lcum suntlt
r ) ta c L i o n e a zc a
u l i o i o -.en ," " ,o ,r .nr" , soade-ea
) n s r Lt nd u .seu . d- po, , irdir . c ares e v o r e i b e ,a e n t.S e e x p .i c da j ttel -ieiapie aoitionata;n a"tmLr'sLep2, 3' 4 oe'rriLano
rrata,lungd de ac{iunea acestora;formoterolul esie prezenigi in iaza clouelor oe co(icoi,/iirha atori
,oas; . ca re .ipi e rm ; t es d dir uz eT e ra p ,dl a b e tdrc c e o to rr,rp i c a n d-r_i e Metilxantinele: preparaiele cu acliunelentaslowreleasepotfifolosite
r r eldebu tu tra p idal ac t iLr nii. in controlul/prevenlia simptomelor nocturne'
Formoterolulare o afinitatemaj mare cjecatsalnreterolulpentru in astm'
Aqentii modificatori de leucotriene Rolul leucotrienelor
rta 2 receptori,la fel gi eficaciiateaeste superioare, medialorr oroven;tidin metabo i:Tl t:dli]
iiind un teta 2 i;l 'ipidici
o nis1. ln l i rp ce s a, net er olJes l (pu n a g o n i s p i a n i a/a n fn q o n ,"pt orti " f "";;i;;;r" ""nl
obl i nuti peoa ea enzi mal i a
ci 5lipooxr qena/ el( c- L:
a' ani ooni c,
d e ac eea .sd l meler oL, ts c aoe a c ti rrta te a ( cis- Ll) : Ll. ur ' :Lr
i: *ud
s a b J L rm o ,L l u 2 c,aseoe LT;di xl qroxi -LltLTB 4l$i cste inil- LT
Debutul9i durataaciiunii: at r , b'lllant elo-
. tormolerolulare debutrapjd,la l .TL^. L' sdnl responqabi l ede rdspLn sJlbioiogic
3 mjnute,efect rnaximla 30-60 .enle "eactlve a analraxiei ISRS-A slow feaul ng suDslarce
s,ros'tanlei
minutedupd inhalare,avandun profilsimilafcu betaagonigtiide
of anaphylaxis).
" -rir5,
scuftAduratd- Salbutamolui. alveolare-'
6"i" sint"titate in neutrofilelecirculante9i macrofagele
reucocte cis-LT
' salmeierolul inhalator are undebutrnailent cu un efectsemniflcativ pentru neutroflle
si alte
ri iiotjlt"ti .n"tolactice
la 10-20 minute. "L
;;;,";J""; ;"' ales in eozrro''le si mastoLite dg"tTi:li"d ^u.11'
Duratabronhodilatatiei esie, peniruambelesubstanle,de cca. 12 Ananlaxla'
) (mai Jungdpentruformoterol). rdspunsulalergicrapid' cat 9i pe cel tardiv (vezi capitolul
Socul anafilaotic)cis-LT produc:
190
Com pendiu de p c d t . , t rt r t 91
At)aratulresPirator
- Dronhoconshjcfie (efectde 1 000 cje ori mai puternicdc(:,l|ri
h i stam inei) ; ,,rtualrnente nu s-a raportatnici un caz de SCS la astmaticiicu boala
permedb.ritarri , loard-moderatd, care nu foloseaucorticoizi'
vascJraresi a secrerierde mrcu,, ' prize rare/
|,_(il:!l"l"l
| sr exerc'teelecteJeprin intermediJ'unOleceDlorj iiantale: - cornpliantdmare, prin administrareorala' in
pentru LTB4,$i cis-LT1pentru ais_LT(semnificalia'Oi"f"Ji"a speci{icil , , rcd in 2i de ore, toarteimportant la copiiimai mari sau adolescen!'
d g l ,:" t . p de r er - eor o-c
,,,i , r,le-sea;ena1i sbfoloseasce de inhalareinpublic(ex laScoalS)'
dispozitive
r ,s -L ,r . e s re n e c u n o s c L raM "
t. asrrr.r,,.r
: : ^r vcu
U 11 tu to ec t s _t
t es t eades e a d tl ,c i ai n: s tu c j i i s e fo l o s e Stedeterni n,l | ,.,, rezultatebune la rnaioritateacopiilorcu astm indus de efoft'
cantitativdin lavaiul bronhoalveolar,dupA p."";;; existdtotu$ipacien,tiLacare protecliaeste suboptimal';
;;;l;;;;;;;,, ca
rnasurareanivelelorplasrnaticeeste de asemenea - pot fi folosite in toale treptelede severitateale astmulul'
dificild,de ar;or,,. in astmul u$or persistentsau ca terapie adilionala
de eteciiese mdsoardcorcentraljaui.inara nronoterapie
a LTEa,pr"jr""fl,,,: i,
iregradare,care este un markerconsiant pentru step 2,3 9i 4' p;rmiland reducereadozei de corticoizi
al sintezej-deLT
Observatiiledin mai multe studiiau permis doua i nhal atorisau si stemi ci .
constatdriprincip,th, inhalatori'ci o terapje
1 Cre Ste. ea L1F . ,in ur . n b i n mo d c o n s td n t.i ,r ti ,n p l l rdsounrrrl .,r - NU reprezintAun substitutal corticoizilor
arergtcrdDtd.si nconsrantin raspuns.lrdJergic comPlementareacestora
tardiv.
2. L a 6 copiiin c r jz ds ev e r5d e a s tm (p EF . q " o Z Pe langA meclicaliade Lungaduratd (substanlede tip controll.er)
O i nVpM).,,,,,, ,,xpusdmii sus, substanlecu acliune rapidS/quickrelief medication
masuratniveleJeplasmaticegi urjnareale
ft ,u"oft"r"" iniii,,j.,
s-a fd c ut dupd adm j n i s tra re a d e s a l b u ta m o f l)otfi folositein anumitecircurnstanle.
i i l " " i " i ,l ,, Bronhodilatatoarerapide (beta2mimetice):
ad.ninistraride corlicoi,/i9r/sru teoljiina:ifA,
4 .5 o ,t ' ala de Lr nlot r r a d o r:L fc a ir"r"i,t.,,r, - la nevoie,Pentrusimptomeacute;
t; l T D a n l j u "," { o s td e tecl al ,r,
.'t prasma.dar Ll fa scica urira-ra n.", u - preventivpentruastmuLindusde efortsau inaintede expunerea
5i au foJt
\e p e l dr ed r nds ur it ori todt u p a L u n a . c a"".n aer rece
la alergeni/iritanli,
n d p F F c re"r"r",,f,,scuscl ,l
76-81% dinVpM $i admjnjstrarea Anticolinergice(ipratropiumbromide):
de ?orti"oiri t"oiifina-tu""u,,, ,
.14
intreruptdde minirn zile,a ardtatcd valorile "r,LT n, u,r""ir,,, ln simptomeleacute,ca alternativala pacientiicare nu tolereaza
sugerandrotul cis-LTin perpetuareaprocesutui simpatomin-eticerei"lhaatorii:
inttamaroiJii,
astm_ - preven!iasimptomelornocturne(inhibahipertoniavagal6flziologicA
Actu a l me nt es unt in uz d o u a c ta s e d e a g e n ,ti nocturna).
. mo c l i ficatorid|
leucotrienel Tratamentulmedicamentosal astmului cronic
1. lnh{rjforiide s-lipooxigenaze de protejnd Ob,tinereacontroluluiln asfm Existd 2 variante: 'inaltfatd
9i actjvatoarea S_Lo
Zileutona produs,inconstant tanzitoriu,cre$terea 1. itep down: la debut,se incepe cu medicaliede nivel mai
$i tra;;a;;r; pentrua oblineun controlrapld
zelor;de aceea,se recomanddmdsurareaniu"tufoi de treaptade severitatea pacientului,
fCO uiiCi, printr-ocufd scurtd de codicoizisisiemici
inaintede incepefeatratamentului, lunarin primeL s i""i]L z;-i Aceasta se poate realiza
impreuna cu corticoterapie inhalatoriesau cu corticoterapie inhalatorie
tuniin pdmulan gi apoi periodic.Administrarea
este oiafi, OJ a este
o n p e zt . in doza medie-inalte.O Catd ce s-a oblinutcontrolul,medlcalia
2 Bro ca nr iidnlagoniS . ec
lrie p L o t;i d
oer .e u c o rri e n e : scdzutdgradual.
l d l .fl u kast{ ad.
ml n l sttat - . de2 ot iz i\ s i T o n te ,u h a s t 2. Stip up: se :ncepecu medicatieconlormleraoie de severilate,in
ta d m j ri s trd re medlcatla
dovediteficacitatein combaterearAspunsulu j " " .-" ,r]f]
.r" ca'e se tncadrea/apacientulla rrome.lulevaluiri apoicre$te
bo ii
tafdiv,9i lipsa efecteloradversesemnjficatjve."b[;;;";;;j lJradualclacdnu se obline controlul rapid
. Au fost raportatemai fitulte
caz! Varianta step down, mai agresivi, de oblinerea controlului .
ovascuritd
areisicd piin medicaliesusfinutd,este preferati de majoritateaexpe4ilor in
s,""rr"r",o;;;:r'j
;:;,'Jff::,:i:3j:3:X"rlir?"?l domeni u.
y:1",j!* inoiderta acestLsinorom p"c."n1ii-" sirai";
:,
u dLdULUo l o ca .rotus;
nltar r er eot or il odr e ,e u c o trj e n e s l"e s i rri ,a rd Controlulbolii inseamna:
de c J cea PEF constantrnai mare decat80% din VPM;
la pacie,nfii
astmaticicare nu primescacesttratarneni;efectulpare
mai matinale 9i cea din
degrabAa se daiora reducerijdozeJord" - variabllitateaPEF < rc-z}% ('intrevaloarea
J";;l;;;";;;
tratamentului "orli"o;i
cu zafi ukast,care a clusla ,demascarea,, cursul duPd-an]iezii);
tolii d;i;z;;
- si mptomerni ni rnal e;
192 Com pendiu de pc r . 't rI n Aparatul respiratot 193

REGULIGENERALEDE TRATAMENT CRONICALASTMULUI


t NB:
ADULTT$t coPltPESTE
SANl ^ . Aceast; abordare gradati reprezintaindicalii generale;prescriptiile
S T EP4 de severitate nu suht obligatorii. Astrnul este o
'lin fiecare ireapti
M e d i c a l i ez i t n i c a . b r o n h o d ilart.a p td e :
. Antiinftamaiore: coaricozi B. a(l .|f I
inhalatof a nevoie " l , u a l d c u m a r e v a r i a b i l i t a t c ; r n e d i c u l t r e b u i e sA a d a p te ze tr a ta m e n tu l
inhalatort(dozein a td) . nrensrrateairal. depjnde(i,, (-onform respunsului individual al pacientului
SI sevellatea exacerberii,v, ,.r
. bronhodilaloarede actiune
trat. cdzei.
l u n g 6 :8 2 a g o n i sln h aa to rd e . T o lo slr e a a g o n isiin h at;)i ,r
. Controlulbolji trebuieoblinutcat mairepede;medicaliaesteapoiscdzuu la
ourata,sau teoll ina s oW
02 ,, ,|,)zaminima care sA menlin; controlul.Conirolulse poate caqtigaincepand
fie ca r ez, sa u co n su rn0r,., ,,1
r e l e a s es, a u R 2a g o n istd e > 1 fla co n /lu f6in , d tc6n!v,, I
L;rtameniul confofrntreptelde severitatesau cu o rnedicaliemai puternica(de
durataiablele d te fa p iea d ilio n a ;d e (r ! r1,, , iemDlu cu o curd scurtd de cortlcoizisistemici sau cu corticoiziinha atori in
. cofticoizitab ete sau slrop pe |rzd inaltd).
lermen lung (2 mq/kg/zj),max. . C curAde,,salvare" de corticoizisistemicipoatefi necesareln orice mo-
60 mg/zi.
S T E P3 rrent,in oriceslep.
l r l e d i c a l i ez i t n i c , . b fo n h o d ia t.r a p id e : a gonf,l
" F i e : a n t i i n f a m a t o r ii co r lico izi
02 " lJnii copii cu astm usor intermitenipot prezentacrize amenlnl;toarede viaJa
nhalatorla nevoie gicufunclie pulmonardnonnald
i n h a l a i o r(id o z dm e d ie )sa u . ifiensitatea trat. depinde ct)aratede perioadelungidetirnp,asirnptomatjce
drl
c o r t i c o i z i i n h a t a to r i( d o z; severitaleaexacerb:rri,v|/r A:iilel de exacerbdrisunt de obicei provocaie de infeclii respiralori 9i necesild
j o a s a - m e d i e+ ) '.1 olerdpie ste^lic; pe rme'
-cLrt
b r o n h o d i t a t a t o rd e d u r a le , ' io lo s fe a a g o n ist
ll2 n h al ak| l r
. Controlulfactorilorprecipltanti/favorizan!i este necesar in toate treptelede
mar ates pentru s mplorae fcare zi, saLl {rverllare.
nocturne 02 agonisltnhatator > 1 fla co nu/ n d ,in d icdncvi i i .l . Trimiterealaspecialistse impunecandexistbdificuttiliin menllnereacontrolulul
de durala, sau ieofi|na slow d e te r a pe a d iilo n a ia
release,sau 112agonsi de
d e co|tr, .iru coDilulse incadreaz; in step 3 sau 4-
dufaia tab eie 1 mcg ='lpg = 1 microgram
. La nevoie: anii nnarnatorti:
cot coiziinhataiori(doz: medie-
inalt;) 9l bronhoditar. de durati,
ma ates pentrusimptome
noctL'rnerB2agonisiinhatalor
de dLrratasau teoflina slow Interval
Substante activa Doze joasi Dozb medie DozA lnaltA
r e e a s e s a u B ? a go n istd e
dufata tablie > 672 nrcg
;JEP2 tsecornetazone 84'336mcll 336'672 mcg 8 ore
, l v e d i c a l i ez i t n i c ; , L r n ad n l . bfonhoditat.rapide: agonisl
. Ant inflamaiorit:corticoizi 02
n n a la tolar n e voe > 400 mcg 12 ore
I n h a l a l o r( d o z d l o a sj)sa u . nlensilatealrat. depindede aLidesonde 100 200 mcg 200-400mcg
cromotrnhedocromil severitaieaexacerbarii,ve?r Turbuhaler
. I n h r b i l o r i ar ie c e p t oro r d e l l uni sol de 500_750 mcg mcg > ' 1250ri c g
1000-1250 6-8orc
e!cornene,sodLrrn . iolos rea F ulicasone 88-176nrcg 176-440mcg > 440 mc g 12ate
P2allonist inhalaiori|
le ca r e z, sa u co n s!m cros(i rl Trarnc nolone 400 800 ffcg 800-1200mcg > 1200nrc g 812ate
. teofilinaretad, corcentratii > 1 f^ co n /lu n ; n d ici n evoi r
s e r i c e5 ' t 5 n r c g / mL . I
de terapiearl tionatede contftl NB:
T E P1
. Nu se adrniniskeazetralameni . b r o n h o d la t.r a pd e : a g oni st 'Doza adecvataestecea la carese obtineraspunsul
optim
fl2 . UneledozepotdepAqipe celedlnprospectele pfoducelorului
In h a Ja tolar n e vo ic
. intensltateatrat.ciepnde
de
severtatea exacerberii,vezr

. iolos rea - consum minim de beta mimeticeinhalatori!;


02 agonist nhataiormai
a e s d e 2 o r ip e sd p ta r n ani - absenta simPtomelornocturnei
poale indica nevoiade a incep0 - activitdtecurenlane;n'luenlat;
tralamentu cronic.
Dace nu se obline controlul cu tratamentulinilialin prima luni'
odiiicatdupeExpedpanelReport2, Guidelines for Diagnosisand Manaae- atunci mesurilefarmacologice9i, uneori,gi diagnosiicul'trebuiere'
ent of Asthma, NationaJHeart, Blood and Lunq Institute;
evaluate.
194 195
Com pendiu de p e d i a t rt o Aparatul resPirator

Mentinerea controlului in astm


o,]oi ootin"t"" 9i men[inerea timp de catevasaptdmani/
"ontrolului down'pentru
Lrni,se poatetreceJareducereagradatda medicaliei-step

re Hi* * ; . = saE; r rdentificadozelerrinime necesare


Dozelede co(icoi/i pot
inhalatori
pentru
I reduse
a mentine
cu
contro
25yola
LI
- ^
llecare.z'J
ln

ir ; n c ; 5 i = : E{ Ei; luni. pand la cea rrai ioasd doza posibilacare permitecontrolul


adaugate in tratamentsunt primele
,u""r'ri, mai noi medicamente
""r"

g g. f , :; i ' * e : t f l r;F r)arese reduc.


ceimai rnullipacienlicu astmpersistentvor
lamatoriezilnica.
i rntiinf
-neeu"iuari
periodicesunt obligatorii,
aveanevoiede medicatie

la intervalede '1-6luni

rgig+et,
i.
-i;"nif

gf ii Ef,gi$gi. f*p"tt
J;ituatii:
recomandd trimiierea la un specialistin urmetoarele

- dificultatiin aiingereasau men