Nama : Tanggal/Jam :

Tanggal Lahir : Ruangan :

No. RM : Diagnosa Medis :

CATATAN ASUHAN GIZI PASIEN

ASSESMEN GIZI
Antropometri
BB : kg TL : cm BB Biasanya :
TB : cm IMT : kg/m2 Kesimpulan status gizi :
LiLA : cm

Kehilangan BB selama 6 bulan terakhir SKOR

1. Tidak Ada A
2. Ada penurunan ringan/terlihat kurus atau gemuk B
3. Penurunan BB berat atau > 10% C

ASUPAN
A. Perubahan C. Gejala gastrointestinal
Asupan Makanan SKOR (mual, muntah dan diare) SKOR
1. Tidak ada A 1. Tidak ada/ada tapi sebentar A
2. Asupan
menurun
ringan/sedang B 2. Ada gejala > 2 minggu B
3. Asupan sangat
tidak cukup dan 3. Ada semua gejala setiap hari
menurun berat C > 2 minggu C

B. Derajat
perubahan asupan
makanan SKOR
1. Tidak ada A
2. Ringan/sedang B
3. Tidak bisa makan
sama sekali C

KAPASITAS FUNGSIONAL TUBUH

1. Aktivitas
normal/tidak ada
kelainan A
2. Aktivitas ringan,
menurun ringan B
3. Di tempat
tidur/menurun berat C
 PENYAKIT DAN HUBUNGANNYA DENGAN KEBUTUHAN GIZI
1. Tidak ada A
2. Sedang (Infeksi,
DM, Jantung
Kongestif, Hernia
Inguinal,
Penumonia) B
3. Berat (Kanker,
Colitis, Peritonitis,
Multiple Trauma) C

PEMERIKASAAN FISIK
A. Kehilangan
lemak sub kutan
pada trisep/bisep SKOR C. Oedema SKOR
1. Tidak ada A 1. Tidak ada/sedikit A
2. Ada salah satu
tempat B 2. Sedang/tungkai B
3. Kedua tempat C 3. Berat (anasarka) C

B. Kehilangan
massa otot
(scapulla,tl.belikat,
tl. Rusuk, tl.
Selangka) SKOR D. Ascites SKOR
1. Tidak ada A 1. Tidak ada A
2. Beberapa tempat B 2. Sedang B
3. Semua tempat C 3. Berat C

JUMLAH SKOR SGA BIOKIMIA

Kesimpulan
A. Gizi Baik (Skor A 5 kategori)
B. Gizi kurang (Skor B pada 5 kategori
C. Gizi Buruk (Skor C pada 5 kategori
Alergi Makanan FISIK/KLINIS
O Ada, sebutkan .....
O Tidak ada
Kemampuan menerima diet saat ini :

DIAGNOSIS GIZI
 INTERVENSI GIZI
Tujuan :

Diit :
Syarat Diit :

Cara Pemberian :

MONITORING DAN EVALUASI GIZI

Nasi/Bubur :
Protein Hewani :
Protein Nabati :
Asupan %
Sayur :
Buah :
Snack :

Biokimia

Fisik/klinik

Ahli Gizi

(........................................)