Asigurm tot ce conteaz pentru tine.

Anexa 3.1. CONTRACT DE ASIGURARE nr. E 3411

Formular de aderare

Subsemnatul .. domiciliat n , nscut la

data de . n localitatea ..., posesor al C.I. seria., nr. ., client al BRD GROUPE SOCIETE
GENERALE S.A., deintor al cardului ________________________________emis de aceast banc,
Prin prezenta declar c sunt de acord cu aderarea (n calitate de Asigurat) la Contractul de asigurare de grup
nr. E 3411 (denumit n continuare Contractul de Asigurare) ncheiat ntre BRD GROUPE SOCIETE GENERALE S.A.
n calitate de Contractant i GROUPAMA ASIGURRI S.A., identificat prin J40/2857/2010, CUI: 6291812, autorizat
de A.S.F. sub nr. RA 009/10.04.2003, n calitate de Asigurtor i declar c am primit i luat la cunotin de Condiiile
de Asigurare aferente Contractului de Asigurare sus-mentionat.
Subsemnatul, declar c am primit informaiile precontractuale, prezentul Formular de aderare, Condiiile de
asigurare i Certificatul de asigurare/Cardul de asigurare aferente Contractului de Asigurare.
Am fost informat c, pentru a beneficia de despgubire n cazul producerii unui eveniment asigurat prin aceast
asigurare, cardul bancar emis de BRD GROUPE SOCIETE GENERALE S.A. trebuie s fie activ.
n cazul producerii unui eveniment asigurat, consimt c BRD GROUPE SOCIETE GENERALE S.A. s
furnizeze ctre GROUPAMA ASIGURRI S.A. orice informaii pe care le deine, considerate necesare de ctre
Asigurtor, legate de dosarul de daun i considerate necesare pentru ndeplinirea Contractului de Asigurare (ex.: date
de contact ale clientului pentru completarea documentaiei de daun).
Am primit un exemplar din Condiiile de asigurare (generale i speciale).
De asemenea, subsemnatul, declar c am luat la cunotin de toate clauzele acestor Condiii de asigurare
generale i Conditiile de asigurare speciale i sunt de acord cu acestea.
Subsemnatul, declar c am avut dreptul de a-mi manifesta acordul cu privire la neincluderea n Contractul de
asigurare de grup i, n deplin cunotin optez i mi exprim acordul pentru a fi inclus n asigurarea de grup ce
formeaz obiectul Contractului cu numrul sus menionat.
n urma exprimrii consimmntului privind ncheierea asigurrii, declar c am primit Certificatul de
asigurare/Cardul de asigurare.
Subsemnatul declar c am luat la cunotin despre drepturile privind datele personale, aa cum sunt acestea
prevzute de Legea 677/2001, respectiv: a) dreptul la informare, b) dreptul de acces la date, c) dreptul de intervenie
asupra datelor, d) dreptul de opozitie, e) dreptul de a nu fi supus unei decizii individuale i f) dreptul de a se adresa
justiiei.
Subsemnatul, declar i sunt de acord ca GROUPAMA ASIGURRI S.A. si BRD GROUPE SOCIETE
GENERALE S.A. s prelucreze datele mele cu caracter personal cu respectarea prevederilor legale i numai n scopul
emiterii i executrii Contractului de Asigurare i poate transmite i furniza datele personale prelucrate dac acest lucru
este cerut de lege, de o instan judectoreasc sau de ctre o alt autoritate competent.

Data Semntur asigurat

_ _/_ _/_ _ _ _ _______________

Groupama Asigurri
Pg1/1
Sediul central: Str. Mihai Eminescu nr. 45, sector 1, 010513, Bucureti, Romnia