Investeste in oameni !

Universitatea Transilvania Braov

Facultatea de Medicin

CAIET DE PRACTIC

Bolile aparatului cardiovascular

Programul de studiu:
Medicin
anul IV

Realizat:
Prof.univ.dr.Mariana Rdoi
coordonator program de studiu

Student:

Coordonator de stagiu:
CUPRINS

Introducere 1

Noiuni teoretice pentru desfurarea practicii 2

Chestionar de autoevaluare 71

Fia de activitate zilnic 86

Introducere
Programa de practic pentru disciplina de medicin intern de la sfritul
anului IV prevede un numr de 160 ore de practic: 8 ore/zi timp de 4 sptmni.
Practica de la sfritul anului IV pentru studeni Facultii de medicin se va desfura
n uniti spitaliceti sub ndrumarea coordonatorului de practic.
Practica n domeniul medicinii interne are ca obiectiv completarea deprinderilor
practice n paralel cu revizuirea noiunilor teoretice ale programei disciplinei de
medicin intern anul IV.
Studentul trebuie s tie s abordeze pacienii ce se prezint ca urgene majore ale
patologiei cardiovasculare i respiratorii precum i pacienii cu boli cronice/acute
cardiovasculare i respiratorii.

Pentru pacienii ce se prezint cu manifestri clinice de urgen, studentul trebuie s

tie:
s fac diagnosticul clinic pozitiv i diferenial al bolilor cardiovasculare i
respiratorii ce sunt urgene medicale majore: edemul pulmonar acut, infarctul
miocardic acut i angina instabil, tromboembolismul pulmonar, disecia de
aort, exacerbarea sever de astm, exacerbarea sever de BPOC, pneumonii i
bronhopneumonii grave, pneumotoraxul
s aprecieze prognosticul n urgenele majore cardiovasculare i respiratorii pe
criterii clinice
s acioneze n echip pentru stabilirea de urgen a diagnosticului
s cunoasc i s fac planificarea investigaiilor paraclinice n urgenele majore
din bolile cardiovasculare i respiratorii
s cunoasc investigaiile paraclinice prioritare stabilirii diagnosticului
s ierarhizeze efectuarea investigaiilor paraclinice funcie de gravitatea cazului
i sensibilitatea / specificitatea diagnostic a investigaiilor
s interpereteze rezultatele investigaiilor paraclinice n sensul stabilirii
diagnosticului pozitiv
s foloseasc informaiile obinute din investigaiile paraclinice pentru
diagnosticul diferenial
s cunoasc strategia terapeutic n urgenele majore cardiovasculare i
respiratorii
s acioneze n echip pentru realizarea interveniilor terapeutice de urgen
s monitorizeze parametrii clinici ai evoluiei sub terapie
s planifice i s supravegheze monitorizarea prin parametrii investigaiilor
paraclinice
s recunoasc parametrii clinici i paraclinici ai prognosticului grav
s cunoasc i s participe la alctuirea schemei tratamentului farmacologic i
nonfarmacoligic pe termen mediu/lung care va fi predat pacientului la
externare

Bolile acute i cronice cu care studentul se ntlnete n timpul practicii

includ n cadrul patologiei cardiovasculare: boala cardiac ischemic, hipertensiunea
arterial, bolile valvulare aortice i mitrale, endocardita infecioas, cardiomiopatiile,
bolile pericardului, insuficiena cardiac cronic i n cadrul bolilor respiratorii: astmul,
boala pulmonar cronic obstructiv, pneumoniile, pleureziile, pneumopatiile de
hipersensibilizare, pneumotoraxul.
Pentru aceste boli studentul trebuie s tie:

1
 s fac diagnosticul clinic pozitiv i diferenial
s planifice ierarhizat investigaiile paraclinice necesare diagnosticului pozitiv
funcie de sensibilitate i specificitate
s cunoasc investigaiile paraclinice prioritare stabilirii diagnosticului
s interpereteze rezultatele investigaiilor paraclinice n sensul stabilirii
diagnosticului pozitiv
s foloseasc informaiile obinute din investigaiile paraclinice pentru
diagnosticul diferenial
s cunoasc strategia terapeutic
s poat stabili un plan de tratament farmacologic, nefarmacologic i de
modificare a stilui de via, dac acesta este necesar
s poat face indicaia tratamentului chirurgical pentru domeniile de patologie la
care opiunea terapiei chirurgicale este aplicabil
s cunoasc beneficile i riscurile tratamentelor chirurgicale
s participe la intocmirea planului de ngrijire pe termen mediu/lung oferit
pacientului la externare prin scrisoarea adresat[ medicului de familie
s deprind tehnica de comunicare cu pacientul i cu familia acestuia
s contribuie la creterea aderenei pacientului la planul de tratament pe termen
lung

Caietul de stagiu permite monitorizarea activitii desfurate de student n

timpul practicii. Pentru a crete operativitatea instruirii, caietul prezint schematic
informaii teoretice n domeniile de patologie ntlnite prioritar n seciile de medicin
intern. (Capitolul I)
Studentul i poate automonitoriza activitatea i cunotiinele prin completarea
fielor Ce trebuie s tiu i s fac (Capitolul II) i va descrie activitatea din timpul
practicii prin completarea fielor ce vor releva activitatea zilnic (Capitolul III)
Evaluarea la sfritul practicii se face prin not i 4 credite.

Capitolul I
Cum stabilim diagnosticul pacientului cu durere toracic

1. Anamneza urmeaz s precizeze aspecte privind caracterul durerii i contextul

antecedentelor patologice n care aceasta apare:
debutul acut i brusc sau cu intensificare progesiv
caracterul de junghi toracic, opresiune precordial
factori de decalanare:
- efortul
- stress-ul
- frigul
- tusea
- poziia
- alimentaia
- traumatismele etc..

factori de ameliorare sau agravare

- poziia

2
 - micrile respiratorii
- repausul
momentul de apariie
- nocturn sau diurn
- relaionat cu intervenii recente chirurgicale, ortopedice, repaus
prelungit la pat etc..
durata (<20 min, ore, zile)
simptome asociate
- palpitaii
- dispnee
- anxietate
- transpiraii
- tuse, expectoraie (seroas, mucoas, mucopurulent,
hemoptoic)
- febr
- vrstur
antecedente personale patologice
- boal cardiac [boal cardiac ischemic/ factori de risc (HTA,
diabet, dislipidemie, fumat), valulopatii, cardiomiopatii etc..)]
- astm, BPOC, pneumotorax
- tromboz venoas, tromboembolism pulmonar, factori de risc
pentru TEP (intervenii chirurgicale, ortopecice, fracturi, cancer
etc..)
- esofagit de reflux, ulcer

2. Examenul fizic va fi complet, cu evaluare intit a modificrilor clinice patologice

ce apar n bolile ce evoluaz cu durere toarcic:
starea general: anxietate, agitaie, confuzie
tegumente: palide, cianotice; umede sau uscate
aparat respirator, se va nota dac exist:
- dispnee cu polipnee/bradipnee, ortopneea (numr respiraii
/min)
- sindrom de condensare, sindrom lichidian pleural,
hipersonoritate la nivelul hemitoarcelui unde exist durerea
- raluri de staz, raluri crepitante, frecturi pleurale
- aspect normal al plmnului la percuie i auscultaie
aparat cardiovascular
- cardiomegalie/cord de dimensiuni normale
- frecvena i ritmul cardiac (tahicardie/bradicardie, ritm regulat
sau neregulat)
- galop ventricular stng sau drept; sufluri caracteristice bolilor
valvulare /congenitale; frectur pericardic
- valorile TA (crescute, normale, sczute) msurate la ambele
brae
- jugulare turgescente, hepatomegalie de staz, edeme
- pulsul periferic egalitatea la ambele artere brahiale, radiale,
femurale, poplitee, pedioase
- sufluri la nivelul arterelor periferice (carotide, femurale)

3
 aparat digestiv
- sensibiltatea/durere la palpare n epigastru, hipocondrul drept
sau n bar n etajul abdominal superior
aprat urinar
- oligurie/ diurez normal
sistemul nervos
- starea de contien, agitaie, somnolen, confuzie

Diagnosticul clinic

Durerea toracic cu debut acut va ateniona i orienta culegerea datelor clinice

obiective pentru diagnosticul urgenelor cardiovasculare i digestive majore, cu
prognostic grav i risc vital:
Sindroamele coronariene acute: infarctul miocardic (IM) acut cu
supradenivelare de segment ST (STEMI) sau subdenivelare de segment ST
(NSTEMI) i angina instabil
Disecia de aorta
Tromboembolismul pulmonar
Pneumotoraxul n tensiune
Pancreatita
Ulcerul perforat
Durerea cu debut brusc i caracter acut poate fi semn de debut i n alte boli cu
evoluie potenial grav:
Pneumoniile, pleureziile, pneumotoraxul, pericardita
Durerea toracic poate fi secundar bolilor cutiei toracice i a nervilor intercostali:
Osteocondritei arcurilor anterioare costale (sindrom Tieze), osteoporozei i
spondilozei vertebrale etc...
Zonei zoster cu localizare toracal
Durerea toracic poate fi iradiat:
Esofagita de reflux
Ulcerul
Litiaza biliar, colecistite acute

Infarctul miocardic acut sau angina instabil:

- Durerea la baza gtului sau retrostrenal cu iradiere la baza gtului, uneori
n braul sntng sau ambele brae; durere laterotoracic stng sau
epigastric cu iradiere retrosternal. Durerea este nsoit frecvent de
anxietate, transpiraii, dispnee, palpitaii. Poate aprea la un pacient cu
boal coronarian cunoscut (antecedente de IM, sindrom coronarian acut
(SCA), angin de efort) sau cu factori de risc cardiovascular (HTA, fumat,
diabet, obezitate, sex masculin, vrsta >40 ani, antecedente
heredocolaterale de boal cardiovascular). La examenul fizic: pacient
anxios, transpiraii reci, palid/cianotic, cu tulburri de ritm sau conducere
(tahicardie, bradicardie, fibrilaie atrial, flutter atrial, extrasistolie
ventricular, tahicardii ventriculare, tuburri de conducere AV); TA poate
fi normal, sczut sau crescut. Pot fi prezente semne de IVS (ortopnee,
galop, raluri de staz) sau i IVD (jugulare turgescente,hepatomegalie).
- Examinrile paraclinice diagnostice includ: ECG de repaus (efectuat n
dinamic), markerii de necroz miocardic (nivel seric al troponinelor,
CK/CKMB), explorri imagistice ce relev modificri ischemice

4
 (ecocardiografia, RMN). Diferenierea ntre STEMI, NSTEMI i angina
instabil (AI) este fcut de modifcrile ECG n prezena creterii
markerilor de necroz miocardic (troponine) pentru STEMI i NSTEMI i
n absena markerilor de necroz miocardic pentru angina instabil. Dac
ECG de repaus nu evideniaz modificri de ischemie/necroz diagnosticul
IMA i a anginei instabile se va face n prezena modificrilor ischemice
imagistice ce asociaz creterea nivelului seric al markerilor de necroz
miocardic n IMA i respectiv valori normale ale markerilor de necroz
miocardic n AI.

Disecia de aort
- Durere toracic intens, retrosternal sau toracic posterioar, uneori la
baza gtului (disecia proximal) sau la nivelul abdomenului (disecia
distal), aprut brusc, intens ca lovitura de cuit, cu iradiere n toracele
superior sau n abdomenul inferior i memebrele inferioare (diseciile
distale). Durerea se poate asocia cu sincopa, insuficiena cardiac stng,
semne de revrsat lichidian sau pericardic ce evolueaz frecvent spre
tamponad (disecia aortic intrapericardic). La examenul fizic pot fi
prezente: stetacustic de insuficien aortic (disecie la nivelul crosei cu
interesarea inseriei sigmoidelor aortei), semne de ischemie n teritoriul
arterelor implicate: a. carotide (accident vasculscular cerebral) a. coronare
(angin, ischemie miocardic pe ECG), a. subclavie (inegalitate de puls i
TA la nivelul a. brahiale) a. femurale (inegalitate de puls a. poplitee i a.
pedioase) i semne de ischemie periferic (tegumente reci, iniial palide,
apoi cianotice), a. mezenterice [sindrom de ischemie mezenteric: durere
abdominal, permanent, rarori cu aspect de colic intestinal (durat de
sub 1 minut), vrsturi].
- Disecia de aort este suspicionat la adulii cu factori de risc
cardiovascular, creterea TA este factor major de risc i declanare,
anevrisme aortice cunoscute, arterita Takayasu etc. dar i la tinerii cu
sindrom Marfan, Ehler-Danlos sau la pacienii cu intervenii
diagnostice sau terapeutice intraaortice (disecia aortic iatrogen).
- Examenele paraclinice ncep cu ECG de repaus i ecocardiografia 2D,
care dac nu sunt diagnostice, n prezena unei mari suspiciuni clinice
de disecie de aort, sunt completate cu informaii obinute prin
examinarea angiografic computertomografic a aortei, ecografie
transesofagian, sau RMN.

Tromboembolismul pulmonar:
- Durerea toracic este moderat/intens, uneori exacerbat de palparea
toracic. Are caracter de durere pleural (accentuat de micrile
respiratorii) fiind generat de reacia pleural prezent n infarctele
pulmonare periferice. Durerea este nalt sugestiv pentru
tromboembolismul pulmonar (TEP) atunci cnd apare la un pacient cu
semne de tromboz venoas profund (TVP) sau n prezena factorilor
de risc ai TVP [intervenii ortopedice, fracturi, intervenii chirugicale,
cancer, insuficien cardiac, obeziate, varice sau antecedente de TVP,
boli neurologice cu repaus prelungit la pat, infecii acute etc..]. Durerea
se nsoete de tuse iniial uscat, i uneori hemoptoic (la cteva zile

5
 de la debut, cnd se constituie infarctul pulmonar), dispnee cu
polipnee, sincop.
- Examenul fizic la debut: numrul respiraiilor poate fi crescut/
normal, nu sunt modificri patologice la percuia i auscultaia
plmnilor. Poate exista tahicardie i ntrirea Zg II la focarul
pulmonarei. Semnele de gravitate includ: cianoza, tahicardia
(insuficiena respiratorie), galopul ventricular drept, turgescena
jugular, hepatomegalia (insuficiena de VD) i TA<90mmHg
(instabilitatea hemodinamic).
- Examenele paraclinice utile diagnosticului sunt: D-dimeri (apar prin
degradarea fibrinei) i explorrile imagistice neinvazive ale plmnului
[computertomografia angiografic spiral a arterelor pulmonare
(evideniaz emboliile n arterele pulmonare pn la nivelul arterelor
subsegmenatle), scintigrafia pulmonar de ventilaie i perfuzie
(precizez defecte de perfuzie datorate trombozei) n zone pulmonare
normal ventilate] i venelor periferice [ultrasonografia Doppler a
membrelor inferioare evideniaz trombusul n venele iliace i
femurale i aduce dovezi indirecte pentru tromboza din venele
subpoplitee (reducerea compresibilitii venei)]. Aceste investigaii se
recomand ntr-un algoritm dependent de severitatea manifestrilor
clinice ale emboliei pulmonare, disponibilitatea metodelor i
credibilitatea interpretrii imagistice.

Pneumotoraxul
- Durerea toracic de obicei intens cu modificri obiective dependente
de mrimea/severitea pneumotoraxului, modificri de obicei dificil de
sesizat la examenul fizic n pneumotoraxul mic/moderat. n
pneumotoraxul mare apare hipersonoritate pulmonar, murmur
respirator diminuat, polipnee, cianoz, tahicardie.

Pancreatita
- Durerea toracic n pancreatit este iradiat din etajul abdominal
superior unde are caracter de durere n bar, fiind nsoit de
sensibilitate la palpare n etajul abdominal superior. Debutul durerii
este uneori provocat de dieta excesiv n alcool sau grsimi.

Ulcerul perforat
- Durerea este intens, de obicei ncepe n epigastru i iradiaz n
abdomenul posterior i toracele inferior i posterior, este accentuat de
palparea n epigastru i hipocondrul derpt i se nsoete de semne de
iritaie peritoneal (contractur i aprare muscular). Radiografia
abdominl pe gol i ecografia abdominal relev
retropneumoperitoneu. Diagnosticul este confirmat n echip cu
chirurgul care va face decizia tratamentului chirurgical.

6
Durerea toracic cu debut acut pune n discuie i urmtoarele boli pulmonare, cardiace i
digestive:
Pneumonia i pleurezia
- Durerea are caracter de junghi, durez ore/zile, este intens i accentuat de
micrile respiratorii, tuse, strnut, rs; se nsoete de tuse i expectoraie;
apare n context febril. Examenul fizic relev sindrom de condensare
(pneumonie) sau sindrom lichidian pleural (pleurezie)
Pericardita
- Durerea este retrosternal, permanent, moderat i rareori intens;
poate varia cu micrile respiratorii (prin durerea pleural asociat). La
examenul fizic pot fi prezente semne de revrsat lichidian pericardic
(zgomote cardiace asurzite, frectura pericardic), tahicardie, febr.
Ulcerul n perioada activ
- durerea este predominant localizat n etajul abdominal superior, este
frecvent provocat de alimente acide, condimente, are frecvent mic
periodicitate (apare la 3-4 ore dup mas sau n timpul nopii) i
uneori mare periodicitate (mai frecvent toamna i primvara), se
calmeaz prin alimente (lapte etc..), medicamente alcaline.
Esofagita de reflux
- durerea este retrosternal are iradiere spre baza gtului, este perceput
ca arsur i frecvent nsoit de eructaii sau regurgitaii acide; se
ameloreaz sub medicaie alcalin i blocani ai receptorilor H2.
Colica biliar
- durerea toracic posterioar uneori cu iradiere n umrul drept, este
debutat n hipocondrul drept, are caracter colicativ i se nsoete de
grea, vrsturi bilioase i sensibilitate la palpare n hipocondrul drept.

Durerea toracic impune i diferenierea unor boli ale peretelui toracic:

nevralgia intercostal (iradiere pe traiectul nervilor intercostali i exacerbare cu micrile
respiratorii), zona zoster (leziuni micriveziculare pe traiectele nervilor intercostali, de
obicei pe mai multe spaii intercostale pot fi absente la debutul durerii), osteocondrita
cartilagiilor costale (durere la palparea jonciunii condrocostale anterioare sindrom Tieze)

3. Examinrile paraclinice:

ECG: n context clinic sugestiv este diagnostic, prin supradenivelare de segment ST

sau BRS nou aprut, pentru IMA cu supradenivelare de segment ST (STEMI) i
susine prin subdenivelarea de segment ST diagnosticul de IM fr supradenivelare de
segment ST (NSTEMI) n prezena nivelului seric crescut al troponinelor;
evideniaz ischemie miocardic (subdenivelare ST, unde T negative, ascuite,
simetrice) n angina instabil, cu mai mare sensibilitate diagnostic dac
nregistrarea se face n timpul crizei de angin.
Atenie !
modificrile ECG pot fi absente i ECG poate fi normal n primele ore de
la debutul IMA sau al anginei instabile.
evideniaz ischemie miocardic i n disecia de aort
poate fi sugestiv pentru diagnosticul de TEP (aspect S1Q3T3 negativ,deviaie
axial dreapt, subdenivelare de segment ST n V2-V4) sau poate fi normal n
TEP.
Atenie !

7
 la diferenierea de IMA inferior (Q n D2, D3, aVF) i ischemia antero-
septal.
este sugestiv pentru pericardit: microvoltaj QRS, subpradenivelare discret de
segment ST n concordant, fr subdenivelare reciproc de segment ST;
alternan electric a complexului QRS.

Troponinele (TnT i TnI) : cresc n inarctul acut miocardic (STEMI i NSTEMI)

peste percentil 99 a valorilor de referin sau peste valoarea de 10% a CV (coeficient
de variaia) (TnT >0,01ng/ml )
Atenie !
troponinele cresc n TEP i disecia de aorta, dar de obicei < percentila 99
CK-MB este diagnostic n STEMI prin aprecierea masei CKMB.
Atenie !
CK-MB poate crete n traumatisme i tumori miocardice.
Hemoleucograma: leucocitoz uoar n IMA, pericardit, pneumonii, pleurezii
bacteriene, pancreatit, ulcer perforat. Anemia uoar poate apare n pericarditele
infecioase, disecia de aort.
D-dimerii sunt indicai n algoritmul de diagnostic al TEP
Atenie !
pot fi crescui i n trombozele arteriale (IMA, AVC etc..), coagularea
intravascular diseminat (septicemii, cancere) etc...

Examenle imagistice:

Radiografia toracic la debutul durerii toarcice evideniaz:

sindroamele coronariene acute:
- cord normal i staz pulmonar n IMA aprut pe cord de dimensiuni normale
- cardiomegalie i aspect de staz pulmonar n SCA aprute pe cord cu
remodelare dilatativ anterioar

pericardite exudative
- cardiomegalie [cord cu aspect de caraf] n absena semnelor de staz
pulmonar [plmn normal n pericarditele exudative
disecia de aot
- dilataia aortei (60-90% din cazuri)
Atenie !
aorta poate avea dimensiuni normale la debutul diseciei
tromboembolismul pulmonar:
- TEP masiv la debut: hipertransparen, ascensiune de diafragm i artera
pulmonar de dimensiuni crescute
Atenie !
radiografia pulmonar este normal la debutul TEP mic i poate fi normal
n primele ore de la debutul EP de dimensiuni medii
opacitatea triunghiular cu vrful pre hil, ce n context clinic sugereaz
infarctul pulmonar, apare doar dup cteva zile de la debut.
Pneumonii i bronhopneumonie:
- opaciti pulmonare lobare, segmentare n pneumonii
- opaciti nodulare de 1 - 2 cm intensitate subcostal, imprecis delimitate,
uneori cu microabcedri (pneumatocele infeciile cu S. aureus)

8
 Atenie !
modiificrile raadiologice pot fi absente n primele ore de la debutul
pneumoniei
Pleureziile marii caviti pleurale:
- opacitate lichidian n marea cavitate pleural
Pneumotorax:
- hipertransparen fr desen interstiial, cu delimitare pleural n
pneumotorax
Atenie !
pneumotoraxul mic poate s nu determine modificri pe radiografia
toracic
Ulcerul perforat:
- pneumoperitoneu n ulcarul perfoart
Atenie !
modificarea apare numai dac este inclus n examinare i aria
subdiafragmatic

Ecocardiografia 2D i Doppler transtoracic este diagnostic pentru:

ischemia miocardic:
- anomalii noi de contracie a pereilor ventriculari (hipokinezie, diskinezie)
Atenie !
nu difereaniaz ischemia de necroz miocardic;
disecia de aort:
- dilataia lumenului aortic (>45mm), faldul de disecie, precizeaz
ntinderea diseciei, orificiul de intrare i ieire al diseciei, tromboza din
lumenul fals.
Atenie !
Ecocardiografia 2D transtoracic este mai sensibil n diagnosticul
diseciei proximale fiind fals negativ n diseciile distale, n cele mici sau
la pacienii cu fereastr de examinare dificil;
Ecocardiografia transesofagian are sensibilitate i specificitate mai mare,
dar poate contribui la destabilizarea hemodinamic a pacientului cu
disecie de aort.
pericardit
- evideniaz lichidul pericardic, apreciaz cantitatea acestuia, grosimea
pericardului (difer funcie de etiologia pericarditei) i ofer date pentru
diagnosticul tamponadei pericardice.
TEP:
- ecocardiografia 2D sugereaz diagnosticul prin: dilataia acut de VD,
micarea septului interventricular spre VS; hipertensiunea pulmonar
msurat n prezena regurgitaiei tricuspidiene.
Atenie !
Ecocardiografia 2D este normal n embolismul pulmonar mic i nu
exclude diagnosticul de TEP.
pleurezie
- revrsat lichidian n sinusurile costo-frenice.

9
 Examinarea computertomografic fr substan de contrast este sensibil n
diagnosticul pneumotoraxului mic.

Computertomografia pulmonar cu substan de contrast este diagnostic pentru:

- TEP prin evidenierea trombozelor intraluminale pn la nivelul arterelor
segmentale pe CT spiral multislice.
Atenie !
exclud TEP doar examinrile prin CT spiral multislice.

Computertomografia aortei cu substan de contrast (Aortografia neinvaziv cu

substan de contrast)
- este metaoda cea mai sensibil pentru diagnosticul diagnosticul diseciei
de aort; localizeaz ruptura intimal i diferenaiz diseciile comunicante
de cele noncomunicante, evideniaz ntinderea diseciei i implicarea
arterelor emergente, existena insuficienei aortice i a extravazrilor
pleurale, pericardice sau periaortice.

Cum stabilim diagnosticul pacientului cu dispnee

1. Anamneza urmeaz s precizeze aspecte privind caracterul acut sau cronic,

caracteristicile, condiiile de declanare/agravare /ameliorare i contextul
antecedentelor patologice n care apare dispneea:
debutul acut sau prin agravarea dispneei cronice
caracterul inspirator sau expirator
momentul de apariie nocturn sau diurn
factori de declanare/agravare
- infecii
- factori de mediu: frig, polen, mirosuri etc...
- efort
- clinostatism
- medicamente (aspirina, AINS etc)
factori de ameliorare
- repaus
- ortostatism
istoric de fumtor
durata suferinei dispneizante (ore, saptmni, luni, ani)
simptome asociate
- durerea toacic (angin pectoral, angin prelungit, durere
toracic provocat de micrile respiratorii)
- tuse, expectoraie (seroas, mucoas, mucopurulent,
hemoptoic)
- febr
antecedente personale patologice
- boal cardiac [boal cardiac ischemic/ factori de risc (HTA,
diabet, dislipidemie, fumat), valulopatii, cardiomiopatii etc..)]

10
 - astm (se va aprecia frecvena, severitatea anterioar a atacurilor
de dispnee i caracterul nocturn/diurn al crizelor); boal
pulmonar cronic obstructiv; pneumotorax etc...
- tromboz venoas, troboembolism pulmonar, factori de risc
pentru TEP (intervenii chirurgicale, ortopedice, fracturi, cancer
etc..)

2. Examenul fizic va fi complet, cu evaluare intit a modificrilor clinice patologice

ce apar n bolile dispneizante:
starea general: anxietate, agitaie, confuzie
starea de nutriie apreciat prin BMI (obezitate / deficit ponderal)
tegumente: palide, cianotice; umede sau uscate
aparat respirator:
- se va nota numrul respiraiilor/minut (dispneea cu polipnee
sau bradipnee), ortopneea
- sindrom de condensare, sindrom lichidian pleural,
hipersonoritate
- raluri sibilante, ronflante sau subcrepitante bazal bilateral,
frecturi pleurale
- aspect normal al plmnului la percuie i auscultaie

aparat cardiovascular
- cardiomegalie/cord de dimensiuni normale
- frecvena i ritmul cardiac (tahicardie/bradicardie, ritm regulat/
neregulat)
- galop ventricular stng sau drept; sufluri caracteristice bolilor
valvulre/congenitale; frectur pericardic
- valorile TA (crescute, normale, sczute)
- ralurile de staz pulmonar
- jugulare turgescente, hepatomegalie de staz
- edeme gambiere bilaterale sau edem unilateral; semn Homans;
sindromul posttrobotic al membrelor inferioare
aparat digestiv
- hepatomegalie de staz
aprat urinar
- oligurie/ diurez normal
sistemul nervos
- starea de contien, agitaia

Diagnosticul clinic

Examenul clinic va orienta diagnosticul spre unul din sindroamele

dispneizante detreminate de boli pulmonare sau cardiovasculare, funcie de datele
obinute la anamnez i examenul fizic i va estima prin criterii clinice severitatea
sindromului dispneizant.

Interpretarea dispneei n cadrul bolilor pulmonare este susinut de asocierea

cu wheezing-ul, tusea i expectoraia. Antecedentele de boal pulmonar sunt

11
importante n interpretarea unui episod acut (recurent) de dispnee ca manifestare a bolii
cronice pulmonare (astm, boal pulmonar cronic obstructiv etc...) iar antecedentele de
boal cardiac (infarctul miocardic vechi, bolile valvulare etc...) vor considera iniial
dispneea ca manifestare n cadrul bolii cardiace, interpretare ce va fi ulterior susinut de
prezena informaiile obinute prin investigaiile paraclinice.

Dispneea acut la un pacient fr antecedente de boal pulmonar sau cardiac

pune n discuie urmtoarele boli pulmonare i cardiace:

Exacerbarea de astm:
- dispneea paroxistic expiratorie la un pacient tnr sau de vrst medie ca
prim criz sugereaz astmul. Dispneea este asociat cu senzaia respiraiei
scurte i dificile, tuse i senzaia de constricie toracic. Tusea poate fi uscat
sau nsoit de expectoraie translucid albicioas, vscoas, aderent, perlat
sau mucopurulent. Dispneea este cu bradipnee n astmul uor i polipnee n
astmul moderat/sever i este nsoit de wheezing. Declanarea crizei de
dispnee apare n relaie cu triggeri specifici (antigene inhalatorii etc..) sau
nespecifici [infecii respiratorii, efort, poluare, aer rece, mirosuri,
medicamente (aspirina, AINS, betablocante, inhibitori ai enzimei de
conversie)]. n antecedentele patologice poate exista rinit alergic, urticarie,
eczem. Severitatea clinic a exacerbrii se apreciaz funcie de severitatea
dispneei (dispnee la mers sau n repaus ce condiioneaz vorbirea n poziie
seznd, n fraze scurte, propoziii sau cuvinte izolate), numrul de
respiraii/minut, folosirea musculatorii respiratorii accesorii, epuizarea
musculaturii respiratorii). La examenul fizic se constat wheezing,
hipersonoritate pulmonar, raluri sibilante, ronflante, subcrepitante.
- pacientul cu astm diagnosticat anterior se prezint de obicei cu stare agravat
(crize mai frecvente, cu apariie nocturn, durat mai lung i amelioare
dificil sub 2-simpaticomimetice administrate inhalator).
Se vor nota urmtoarele date privind crizele de dispnee:
o frecvena
o durata
o stereotipia de loc sau timp
o factorul trigger
o rspunsul la medicaie
o severitatea exacerbrii
Elementele clinice ale severitii exacerbrii sunt: astenia fizic, polipneea cu
utilizarea musculaturii respiratorii accesorii, cianoza. n astmul extrem de sever
apare agitaie ce alterneaz cu somnolen, flapping tremor, semne de epuizare a
musculatorii respiratorii cu trecerea de la tahipnee la bradipnee, linite
respiratorie, tahicardie >120/min, puls paradoxal].

Tromboembolism pulmonar:
- Dispnee cu polipnee aprut la un pacient cu semne de tromboz venoas
profund (TVP) sau cu factori de risc pentru TVP: intervenii ortopedice,
fracturi, intervenii chirugicale, cancer, insuficien cardiac, obeziate,
varice sau antecedente de TVP etc..; dispnee la care se poate asocia sincop;
tuse iniial uscat, dup cteva zile cu expectoraie hemoptoic. La debut
numr de respiraii normal/crescut cu examenul fizic al aparatului respirator

12
 fr modificri la percuie i auscultaie. Examenul cordului poate pune n
eviden: tahicardie, ntrirea zg II la focarul pulmonarei.
- Examenul fizic va nota semnele de gravitate: cianoza, instabilitatea
hemodinamic (TA<90mmHg) i manifestrile de insuficien acut de VD
(galop ventricular drept, turgescen jugular, uneori hepatomegalie de
staz).

Pneumotorax
- Dispneea sever apare n pneumotoraxul n tensiune i n cel masiv fiind
nsoit sau precedat de durere toracic de obicei intens, cu iradiere n
umr, uneori la baza gtului i exacerbare determinat de inspir (durere
pleural), tuse sau clinostatism. Pneumotoraxul n tensiune (aerul intr n
cavitatea pleural n inspir i nu este evacuat n ritm corespunztor n expir)
apare mai frecvent posttraumatic [traumatisme toracice penetrante;
pneumotorax iatrogen (puncie pleural, barotraum n ventilaia mecanic
cu presiune end-expiratorie pozitiv, post biopsie transbronic efectuat
prin bronhoscopie)]. Pneumotoraxul n tensiune este forma sever,
amenintoare de via a pneumotoraxului.
- Dispneea sever poate aprea i n pneumotoraxul mic/moderat secundar
bolilor pulmonare acute sau cronice. Bolile pulmonare ce se pot complica
cu pneumotorax sunt acute: [(pneumonii cu S. aureus etc...) SARS (Severe
Scut Respiratory Syndrome, tusea convulsiv, infecia pulmonar cu P.
carinii) tuberculoza etc.. ] sau cronice (BPOC, astm, fibroz chistic). n
aceste cazuri dispneea se nsoete frecvent de cianoz deoarece
pneumotoraxul induce cu uurin insuficien respiratorie pe fondul unei
difuncii ventilatorii generate de boala cronic pulmonar.
- Dispneea asociat cu durerea toracic sugereaz pneumotoraxul spontan
la pacieni tineri, n prezena factorilor de risc: fumatul, talie nalte i supl,
sindrom Marfan, istoricul familiar de pneumotorax, sarcin. Pneumotoraxul
spontan are grade diferite de gravitate.
- Examenul fizic relev modificri funcie de severitatea pneumotoraxului. n
pneumotoraxul mic nu apar modificri decelabile clinic. Pneumotoraxul
moderat determin reducerea intensitii murmurului respirator frecvent
dificil de sesizat la examenul fizic. n pneumotoraxul mare sunt prezente:
polipneea hipersonoritatea pulmonar cu murmur respirator diminuat de
partea leziunii, cianoz, tahicardie, puls paradoxal. n pneumotoraxul n
tensiune severitatea evoluiei este anunat de trecerea de la tahipnee la
bradipnee, apariia pulsului paradoxal i a hipotensiunii arteriale

Obstrucia acut de ci respiratorii superioare

- Dispnee inspiratorie cu tiraj i cornaj
- Context clinic: de obicei copii sau vrstnici; apariie n prezena febrei
(inflamaii acute de ci respiratorii superioare) sau n afebrilitate (inhalare de
corp strini, reacie alergic cu edem glotic)
- Severitatea sindromului obstructiv se apreciaz n prezena: dispneei
intense, cianozei, tahicardiei, hipotensiunii arteriale.

Pneumonia sau bronhopneumonia

- Dispneea cu polipnee ce apare n asocire cu febr i frisoane, durere toracic
i tuse. Apariia dispneei n evoluia unei pneumonii semnific evoluie

13
 sever sau complicaii (pleurezie, piopneumotorax, sindrom de detress
respiratorie a adultului). Durerea toracic poate fi intens, amplificat de
micrile respiratorii i este de obicei prelungit. Tusea este iniial uscat
apoi mucopurulent, uneori crmizie sau hemoptoic.
Atenie !
Anamneza va nota contextul epidemiologic i va reine dac infecia a aprut
n comunitate, sedii de reziden a vrsnicilor, cree, cmine, spital sau n
relaie cu cltoriile n zone endemice.
La examenul fizic n pneumonia bacterian (Streptococcus pneumoniae,
Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, etc...) iniial fr modificri
patologice, ulterior poate aprea sindromul de condensare (matitate, suflu
tubar, raluri crepitante). n pneumonia interstiial acut determinat de
infecii virale (H. influaenze, H. parainfluaenzae etc..) sau patogeni
oportuniti (C. pneumoniae, M. Pneumoniae, P. carinii) debutul poate
include manifestri de infecie a cilor respiratorii superioare, examenul
clinic pulmonar fiind normal. n brohopneumonie sunt prezente raluri
subcrepitante n focare diseminate pe ambele cmpuri pulmonare.\
Examenul fizic va evalua prezena/absena criteriilor de severitate: cianoza,
polipneea (>30 respiraii/min), hipotensiunea arterial (TA<90mmHg),
tahicardia (>120/min), confuzia.

Pleurezia
- Dispneea nsoete durerea toracic, i apare n revrsatele pleurale mari.

Pneumoniile de hipersensibilizare (alveolitele alergice extrinseci) etapa acut

Sunt boli rare.
- Dispneea este de obicei intens, inspiratorie i acut, fr ortopnee; se
nsoete de tuse, expectoraie mucoas i febr, uneori frisoane, constricie
toracic i cefalee; simptomele apar de obicei la 12 ore de la expunerea la
antigene diverse [fn, furaje, grne - n special cele mucegaite (plmnul
fermierilor), penele psarilor de cas (plmnul cresctorilor de psri),
pulberi de mucegai, antigene ale sistemelor de ncalzire, aer condiionat,
umidifiere; substane chimice (izocianati, poliuretani) (plmnul
lucrtorilor n industria materialelor plastice )].
- La examenul fizic: plmn cu raluri crepitante/subcrepitante n cmpurile
pulmonare medii i la baz; tahicardie, cianoz n formele severe.
Suspiciunea clinic este justificat de caracterul acut al dispneei aprut n
contextul expunerii la antigene recunoscute n determinarea pnneumopatiilor
interstiiale imunoalergice i este confirmat prin investigaii paraclinice.
ntreruperea expunerii este urmat de remiterea manifestrilor clinice, iar
persistena expunerii de evoluia cronic spre fibroz interstiial.

Exacerbarea acut a fibrozei pulmonare idiopatice

- Dispnee agravat la un pacient cu diagnostic de fibroz pulmonar idiopatic
(FPI), nsoit de hipoxemie, dup excluderea cauzelor alternative de dispnee
prin boli pulmonare [infecii pulmonare, boli granulomatoase pulmonare
(sarcoidoza) sau alte cauze a pneumopatiilor interstiiale (excluderea se va
face prin examinarea lavajului bronhoalveolar)] sau prin IVS acut sau TEP.

14
 n bolile cardiace dispneea acut poate aprea ca prim manifestare de boal
[determinat de insuficiena acut de ventricul stng (VS) pentru care cauzele cele mai
frecvente includ infarctul de miocard, criza hipertensiv, miocardita] sau prin agravarea
decompensrii disfunciei /insuficenei cardiace prin intervenia unor factori precipitani.
Interpreatrea dispneei ca determinat de bolile cardiace este susinut de manifestrile
clinice de insuficien ventricular stng, stetacustica de boal valvular/congenital,
prezena modificrilor ECG, diagnosticul ecocardiografic al disfunciei cardiace obinut
prin examinarea ecocardiografic fcut n departamentul de urgen.

Insuficiena ventricular stng acut

- Dispnee cu polipnee i ortopnee; pacient cu cardiopatie cunoscut sau
depistat cu ocazia prezentrii; tahicardie cu galop ventricular stng;
cardiomegalie sau dimensiuni normale ale inimii; raluri subcrepitante bazal
bilateral, uneori raluri sibilante, foarte rar raluri ronflante; tuse cu
expectoraie seroas sau sero-rozat i hemoptoic n edemul pulmonar acut
(EPA).
- Diagnosticul insuficienei acute ventriculare stngi va fi urmat de stabilirea
cauzei acesteia (infarct miocardic acut, criza hipertensiv, miocardit etc..)
sau a factorului precipitant al agravrii insuficienei cardiace cronice
(nerespectarea dietei, infecii, anemie etc..)
- Argumentele clinice ale prognosticului garv includ instabilitatea
hemodinamic (hipotensiunea arterial) i semenle de insuficien
respiratorie (cianoza, confuzia)

Dispneea cu evoluie cronic eventual i cu agravare recent va pune n

discuie urmtoarele boli pulmonare i cardiace:

Boala pulmonar cronic obstructiv (BPOC)

- Dispnee de peste 3 luni cu polipnee la un pacient cu vrsta >50 ani,
fumtor sau cu expunere la triggeri (poluanii atmosferici i
profesionali); antecedente bronitice cu tuse i expectoraie mucoas
sau muco/purulent n episoade repetate n anotimpul rece. Se va
aprecia scorul MRC (Medical Research Council Dyspneea) pentru
dispnee. Le examenul fizic al aparatului respirator: dispnee expiratorie
cu polipnee, sindrom de hiperinflaie pulmonar cronic
(hipersonoritate, torace cu diametrul anteroposterior crescut, coaste
orizontalizate); expir prelungit, raluri bronice (ronflante, sibilante,
uneori subcrepitante)

Cancerul bronhopulmonar
- Dispneea agravat progresiv, ce apare de obicei la un fumtor; se
nsoete de tuse mai frecvent, iniial uscat; expectoraia este
mucoas i foarte frecvent hemoptoic; infecii bronice sau pneumonii
recurente; astenie, pierdere ponderal; pleurezie; manifestri
paraneoplazice.
- Examenul radiologic sau/i computertomografic sunt investigai
imagistice eseniale pentru diagnostic. Radiografia pulmonar/examen
CT torcic sunt recomandate imediat la pacienii cu hemoptizie i la
cei care timp de 3 sptmni au unul din urmtoarele simptome sau

15
 semne: tuse, durere toracic / umr, pierdere n greutate, modificri la
examenul fizic al plmnilor (sindrom condensare, atelectazie, sindrom
pleural), adenomegalie supraclavicular/cervical. Se indic examinare
CT de urgen n prezena sindromului de compresie a venei cave
superioare (edem al gtului i capului) i a stridorului.
- n prezena suspiciunii de cancer bronhopulmonar pacientul va fi
referit serviciilor de pneumologie sau chirurgie toracic unde acesta va
fi evaluat ntr-o echip multidisciplinar.
- Diagnosticul se confirm prin biopsie recoltat din tumor
(bronhoscopie cu recoltare bioptic din leziunea intrabronic sau
peribronic prin puncie transbronic, biopsie intraoperatorie),
biopsie pleural sau examen citologic al lichidului pleural.
- Managementul va fi decis conform ghidurilor dup consult n echip
multidisciplinar (medic oncolog, chirurg toracic, pneumolog).

Pneumoniile de hipersensibilizare n etapa cronic

- Dispneea inspiratorie este intens dar fr ortopnee; se nsoete de
tuse, expectoraie mucoas uneori cu mici hemoptizii, astenie i
pierdere ponderal progresiv. Exist hipocratism digital n 50%
cazuri. nlturarea expunerii la alergeni nu influeneaz semnificativ
evoluia.
- La examenul fizic: plmn cu raluri crepitante/subcrepitante n
inferioar a cmpurilor pulmonare; cianoz n formele severe.

Fibroza pulmonar idiopatic

- dispneea este progresiv, apare iniial la efort, cu sau fr tuse
productiv, n absena manifestrilor obiective de insuficen
cardiac stng i a argumentelor ce s susin pneumopatii
interstiiale cu cauze precizabile: pneumoconiozele, pneumonii de
hipersensibilizare, sechelele fibrozante tuberculoase etc..

Insuficiena cardiac cronic

- Dispneea apare n insuficiena cronic a VS i se caracterizeaz
prin dispnee polipnee de efort, dispnee de decubit i paroxistic
nocturn. Dispneea se nsoete de astenia fizic.
- La examenul fizic: cardiomegalie [remodelare cardiac dilatativ
(disfuncie predominant sistolic)] sau cord de dimensiuni normale
(disfuncie predominant distolic); tahicardie cu galop ventricular;
raluri subcrepitante la baza cmpurilor pulmonare. Manifestrile de
IVS pot fi asociate cu cele ale insuficienei ventriculare drepte
(IVD): pulsaii ale VD palpabile subxifoidian, jugulare turgescente,
hepatomegalie de staz, edeme la membrele inferioare.
- Funcie de gradul de dispnee se va stabili clasa NYHA a
insuficienei cardiace.
- Diagnosticul de insuficien cardiac va fi urmat de urmat de
stabilirea:
o cauzei insuficienei cardiace
o factorului precipitant
o prognosticulului
o Examinarea ecocardiografic va furniza date privind:

16
 o dimensiunile cavitilor i a pereilor
o tipul de disfuncie cardiac (sistolic/diastolic)
o etiologia insuficenei cardiace [kinetica pereilor (BCI),leziuni
valvulare, congenitale, CMH etc..]

Pericardita constrictiv
- Dispnee de efort i de repaus (funcie de severitatea constriciei
pericardice) asociat cu manifestri clinice de insuficien cardiac
dreapt (jugulare turgescente, hepatomegalie, edeme la membrele
inferioare), cord clinic de dimensiuni normale. Diagnosticul este
sugerat de faptul c aceste manifestri clinice sunt asociate unui aspect
radiologic ce confirm cord de dimensiuni normale. Subicterul (semn
al stazei hepatice cronice) i evoluia cu anasarc apreciaz clinic
constricie cronic, sever. Pericardita acut poate fi prezent n
istoricul bolii, n timp ce alte cauze posibile ale afectrii cardiace
(valvulopatiile, hipertensiunea arterial, infarctul de miocard etc...)
sunt absente.

Abordarea diagnostic a tulburrilor de ritm i conducere

Tulburrile de ritm i cunducere se pot manifesta clinic prin: palpitaii, manifestri de

insuficien cardiac declanate sau agravate, sincop sau prin moarte subit aritmic.

1. Anamneza urmeaz s precizeze o serie de date referitoare la palpitaiile cu care

se prezint pacienii cu tulburri de ritm i conducere:

debutul acut, paroxistic

caracterul recidivant
percepia ritmului ca ritm rapid sau lent, regulat sau neregulat
factorii de declanare/agravare/ameliorare
- infecii, efort
- repaus
simptomele asociate la debutul sau sfritul tulburrii de ritm
- durere toacic (angin pectoral, angin prelungit)
- poliurie la sfritul tulburrii de ritm
rspunsul la tratament dac acesta a fost propus i respectat
antecedente personale patologice
- boal cardiac cunoscut [congenital, valvular, ischemic,
cardiomiopatie]
- sincope
- hipertiroidie
- accidente vasculare cerebrale
antecedentele heredocolaterale
- moarte subit

17
2. Examenul fizic

Examenul fizic fcut n afara palpitaiilor va preciza dac sunt argumente

clinice de diagnostic a unor boli structurale cardiace (valvulopatii, boli congenitale,
boal cardiac ischemic, cardiomiopatii etc...) sau dac palpitaiile apar n absena
unor boli structurale evideniabile clinic.

Examenul fizic fcut n prezena palpitaiilor ofer informaii orientative

asupra diagnosticului diverselor tipuri de tulburri de ritm i conducere, prin
precizarea frecvenei btilor cardiace i a ritmului regulat sau neregulat.

Datele clinice pot preciza dac aritmia este cu:

- ritm rapid i neregulat, situaie n care aceasta poate fi:
o fibrilaie atrial
o flutter atrial cu blocaj AV variabil
o ritm sinusal tahicardic cu extrasistole atriale,
ventriculare
- ritm rapid i regulat, situaie n care aceasta poate fi:
o tahicardie sinusal (frecvena cardiac <160/min,
variaii ale ritmului cu micarea)
o tahicardie supraventricular paroxistic (frecvena
cardiac de obicei >160 /min, invariabil cu micarea)
o flutter atrial cu blocaj AV fix (de obicei auscultaia
prelungit deceleaz ritm neregulat prin apariia
blocajului variabil);
o tahicardia joncional (frecvena cardiac >100 /min,
invariabil cu micarea)
o tahicardia ventricular susinut: apare n context clinic
grav (IMA), este asociat frecvent de hipoTA, Zg1 este
intermitent accentuat (conducere AV posibil)

- ritm lent i regulat

o bradicardie sinusal (frecvena cardiac <50/min,
variaii ale ritmului cu micarea)
o ritm nodal (frecvena cardiac 40 /min, neinfluenat de
micare);
o flutter atrial cu blocaj AV fix i nalt (de obicei
auscultaia prelungit deceleaz ritm neregulat prin
apariia blocajului variabil);
o Blocul AV grad 2 cu bloc fix 2/1 sau 3/1 (frecvena
cardiac < 40 /min, neinfluenat de micare, variaia
gradului de bonducere poate determina intermitene de
rit neregulat;
o Blocul AV grad 3 (frecvena cardiac < 40 /min, fix -
neinfluenat de micare)

- ritm lent i neregulat

o fibrilaia atrial cu ritm lent

18
 o flutterul atrial cu blocaj AV nalt
o bradicardia sinusal cu extrasistole
o bradicardia sinusal cu bloc sinoatrial
o bradicardia sinusal cu oprire sinusal
o blocurile AV de grad nalt cu conduvcere Av variabil
(2/1 alternativ cu 3/1 sau 4/1)

Electrocardiograma

Documentarea electrocardiografic este esenial pentru diagnosticul tulburrilor

de ritm i conducere i poate fi fcut pe ECG de repaus, nregistrarea Holter ECG
(monitorizare 24-48 ore), nregistrare timp de 714 zile prin external loop recorder,
nregistrare timp de 1-2 ani prin internal loop recorder.

Electrocardiograma de repaus:
nregistrarea fcut n afara tulburrilor de ritm poate releva
- anomalii corelative cu riscul aritmogen: sindroame de preexcitaie
atrio-ventricular, sindrom de QT lung, sindrom de QT scurt,
sindrom Brugada;
- semne de boal structural cu risc aritmic: HVS, unda epsilon
(displazia aritmogen de VD), ischmie miocardic, infarct
miocardic vechi (imaginea ngheat sugestiv de anevrism
ventricular) dilataii i hipertrofii ale cavitilor;

nregistrarea fcut n timpul tulburrii de ritm pune diagnosticul

tulburrii de ritm i de conducere prin analiza urmtorilor parametrii:
- frecvena complexelor QRS
- aspectul complexelor QRS: nguste sau largi
- prezena/absena undelor P
- relaia undelor P cu complexul QRS
- prezena undelor f (fibrilaie atrial) sau F (flutter atrial)

Tahicardiile cu complex QRS ngust:

tahiaritmii regulate:
- tahicardia sinusal, tahicardia prin reintrare n nodul sinusal,
tahicardia sinusal paradoxal (inappropiate sinus tachicardia)
- tahicardiile paroxistice supraventriculare n prezena cilor de
preexcitaie atrio-ventricular: tahicardiile atrioventriculare
reciproce cu conducere ortodromic i tahicardiile cu
reintrare nodal [cu intrarea n nodul AV pe calea lent i
ieirea pe calea rapid (slow-fast) sau cu prin intrare nodal pe
calea rapid i ieire pe calea lent i (fast-slow), conducerea
atrioventricular fiind realizat pe calea accesorie ].
tahiaritmii neregulate
- fibrilaia atrial
- flutterul atrial
- tahicardia atrial multifical

19
Tahicardiile regulate cu complex QRS ngust:

Tahicardiile supraventriculare paroxistice (TPSV) cu complex QRS

ngust:

Tahicardia atrioventricular reciproc cu conducere ortodromic -

tahicardia apare prin reintrare atrioventricular, conducerea anterograd
atrioventricular fiind realizat prin nodul AV (NAV) apoi fascicolul His
i activarea retrograd atrial prin ntoarcerea impulsului spre atrii pe
calea accesorie.
- ECG : tahicardie cu complex QRS ngust 160-220/min, unda P pe
segmentul ST, intervalul RP < intervalul PR. Aspect de TPSV cu RP
scurt.
Tahicardia prin reintrare nodal [AVNRT (atrioventricular nodal
reintrant tahycardia)]: apare n prezena cii de preexcitaie
atrioventricular i folote nodul AV n circuitul de reintrare. Intrarea n
NAV se face pe calea lent i ntoarcere pe calea rapid (slow-fast) sau
intrare n NAV se face pe calea rapid i ntoarcerea pe calea lent (fast-
slow).
- ECG: tahicardie 160 - 220/min cu RP scurt. Unda P poate fi gasit n
V1 pe unda R [aspect de pseudodeflexiune a undei R (r`) ce nu se
observ pe ECG n absena tahicardiei] n AVNRT tipic (slow-fast);
AVNRT atipic (fast-slow) tahicardie cu RP lung.
Tahicardia joncional reciproc : calee accesorie postero-septal
participant ca i cale retrograd n circuitul cu reintrare nodal.
- ECG: tahicardie cu RP lung i P negativ n D2, D3, aVF.
Tahicardia atrial incesant ortodromic prin cai accesorii cu
conducere retrograd ventriculoatrial.
- ECG: tahicardie cu P negativ i PR normal.

Tahicardii regulate cu complex QRS larg

1. Tahicardiile paroxistice supraventriculare (TPSV) cu complex QRS larg:

- Tahicardia atrioventricular reciproc cu conducere antidromic:
tahicardia apare prin reintrare atrioventricular, conducerea anterograd
atrioventricular fiind realizat pe calea accesorie cu activarea retrograd
atrial prin ntoarcerea pe fascicolul His i nodul AV. ECG : tahicardie
cu complex QRS larg 160-220/min, unda P pe segmentul ST, intervalul
RP < intervalul PR i <50% din RR; TPSV cu conducere antidromic
prin fascicul Manheim ( NAV la peretele liver al VD), conducerea
retrograd atrial este absent.
- ECG: tahicardie cu complex QRS larg de tip BRS

2. Tahicardiile ventriculare
Tahicardia ventricular susinut (durat >30 sec sau necesit
cardioversie n <30sec)

20
 Tahicardie ventricular monomorf
Clinic: context etiologic grav (IMA etc..), evoluie cu instabilitate
hemodinamic (hipoTA) cu iminen de deces aritmic.
- ECG: QRS >0,12 sec, aspect concordant QRS de la V1 la V6
(acelai aspect), ritm >100/min cu mici neregulariti, unde P disocite
de QRS, uneori capturi ventriculare (QRS ngust precedat de P) i
complexe de fuziune (precedat de unde P, complex QRS cu morfologie
intermediar ntre QRS ngust i QRS larg)
o Tahicardie ventricular din displazia aritmogen de VD
- ECG: criterii de tahicardie ventricular monomorf, n care
complexul QRS are aspect de BRS. Presupune criterii diagnostice
pentru displazia aritmogen de VD.
o Tahicardia ventricular monomorf pe cord normal:
Cu originea n tractul de ejecie al VD;
- ECG: ca i TV din displazia aritmogen de VD, apare la tineri,
rspunde la betablocante i verapamil
Cu originea n septul interventricular
- ECG: TV cu complex QRS cu aspect de BRD i ax la >30 0 apare
la tineri, rspunde la betablocante la verapamil
o Tahicardia ventricular monomorf prin reintrare cu bloc de
ramur
- reintrare pe ramura dreapt a fascicolului His
- ECG: TV cu aspect de BRS; apare n cardiomiopatii dilatative.

Tahicardie ventricular polimorf

- ECG: complexe QRS largi, cu forme variate n acelai episod
aritmic.
Cauze: sindrom QT lung i QT scurt, sindrom Brugada, TV
polimorf catecolaminergic

Torsada de vrf:
- ECG: tahicardie polimorf ventricullar nesusinut ce se
torsioneaz pe linia izoelectric.
Apare n sindroamele congenitale sau dobndite de QT lung, este
precedat de bradicardie i favorizat de hipo-Kemie.

Tahicardiile neregulate cu complex QRS ngust:

Fibrilaia atrial: ritm neregulat, complex QRS ngust, absena undelor

P, prezena undelor f cu frecve > 350/min

Flutter atrial: ritm neregulat, complex QRS ngust, absena undelor P,

prezena undelor F cu frecve 250 - 350/min

Tahicardia atrial multifocal

Tahicardiile neregulate cu complex QRS larg:

21
 Fibrilaia atrial i flutter-ul atrial cu bloc de ramur (BRS sau
BRD)

Bradicardiile
Bradicardia sinusal - ritm regulat > 40/min (40 -50 bti/min) cu
cretere la efort.

Blocurile sino-atriale

- Blocul sinoatrial de grad I nu are expresie clinic i nici pe

ECG de surafa
- Blocul sinoatrial de grad II tip 2:1 intermitent ritm sinusal
ntrerupt de ritm bradicardic
ECG: ritm sinusal cu frecven din cea a ritmului sinusal
normal
- Blocul sinoatrial de grad III blocare intermitent sinoatrial
(pauze sinusale cu apariia unor ritmuri de scpare) ECG:
pauze cu absena undei P i apariia ritmului nodal sau
idioventricular.

Blocurile atrioventriculare

- Blocul AV de grad I nu are expresie clinic;

ECG: alungirea intervalului PR
Blocul AV grad II
- tip1 cu perioade Luciani - Wenckwbach
clinic: asimptomatic
ECG: alungirea progresiv a intervalului PR pn unda P nu
mai este urmat de complex QRS
- tip 2 cu blocaj atrioventricular 2/1 sau 3/1 bradicardie
regulat, frecvent simptomatic: ameeli, sincope, palpitaii
ECG: unde P neurmate de complexe QRS (2 sau 3 unde P la 1
complex QRS) dar cu interval PR constant.
Blocul AV de gard III
- este intermitent sau permanent.
- subiectiv: astenie, ameeli, sincop
- examen fizic: bradicaredie regulat, <40/min, neinfluenat de
micare (bradicardie fix), Zg 1
- intermitent accentauat (zgomot de tun) i sistola n ecou
(contracia atrial)
ECG: ritm bradicardic <40/min, disociaie atrioventricular
[unde P fr relaie cu complexul QRS (interval PR variabil) ];
complexul QRS este ngust dac originea ritmului
idioventricular este n apropierea nodului AV i larg, dac
originea ritmului idioventricular este la nivelul reelei Purkinje.

22
Abordarea diagnostic a sincopei
Sincopa este definit ca o pierdere brusc, tranzitorie a strii de contien cu
revenire spontan. Pentru stabilirea diagnosticului informaiile se obin de la pacient i
de la cei ce au asistat la evenimentul sincopal.

1. Anamneza urmeaz s precizeze date ce difereniaz sincopa de alte stri cu

pirerdere tranzitorie de contien (PTC) [epilepsia, hipoglicemia, hipoxia,
insuficiena vertebrobazilar (AIT)] sau cu aparent pieredere de cunotiin
(pseudosincopa psihogen, catalepsia etc..) i s ofere informaii privind etiologia
i stratificara riscului sincopei:

debut acut, brusc

durata: sub 1 minut [< 20 secunde n sincopa reflex, 1 min i poate peste
n sincope de alte etiologii]
factori de declanare
- cldura
- stress
- efort
- trecerea n ortostatism
- ortostatism prelungit (stress ortostatic)
- diverse situaii: post prandial, miciune, defecaie, rs
- micrile capului
- stri de team
- durere
- medicamente: antihipertensive, antidepresive triciclice,
insulinoterapia etc..
simptome prodromale
- durere toacic (angin pectoral, angin prelungit)
- palpitaii
- ameeli, gre, senzaie de vom, ameeal, vedere nceoat,
transpiraii
manifestri n timpul PTC
- convulsii i tipul lor, pierdere de fecale, urin; mucat limba
- paloare, transpiraii
- date privind pulsul i TA, dac au fost evaluate de aparintori
- a fost asociat cu leziuni tarumatice i care este gradul acestora
manifestri post PTC
- revenire spontan la comportamnet normal, orientare normal
- confuzie asupra momentului
- somn post PTC
recurena sincopei
- anual, lunar etc..

23
 - cnd a fost primul/ultimul episod
- cu/fr traumatism asociat
antecedente personale
- sincop n antecedente (cnd a fost primul/ultimul episod,
cu/fr traumatism)
- boal cardiac cunoscut [congenital, valvular (Atenie la:
SA, IA), ischemic, cardiomiopatie]
- istoric apropiat cu factori de risc ai TEP: intervenii ortopedice,
chirurgicale, fracturi, boli cu imobilizare prelungit etc..
- HTA i ce tratament
Atenie!
la vrstnici, medicamentele vasodilatatoare i IECA ndeosebi n
condiii de risc hipovlemic (expunere la caldur, diaree, aport
insuficient de lichide, exces de diuretice etc)
- diabet
- epilepsie
- accidente vasculare cerebrale
antecedente heredocolaterale
- sincop
- mori subite

2. Examenul fizic
Examenul fizic fcut n afara sincopei poate fi normal, dar ofer date cu att
mai valoroase pentru diagnosticul sincopei cu ct este fcut mai aproape de momentul
PTC prin informaii privitoare la:

starea de contien post PCT

valoarea TA
prezena tulburrilor de ritm i conducere

Examenul clinic precizeaz dac sunt argumente clinice de diagnostic pentru:

boli structurale cardiace (valvulopatii, boli congenitale, boal cardiac
ischemic, cardiomiopatii etc...) pentru diagnosticul de HTA sau hTA
boli neurologice (boal Parkinson, AVC vechi, disutonomii etc..)
boli psihice

Examenul clinic precizeaz date pentru:

diagnosticul hipoTA ortostatice prin msurerea TAs i TAd n
ortoststism:
- hipoTA ortostatic este diagnosticat dac TA scade n
primele 3 minute de ortostatism cu 20mmHg pentru
TAs sau/i cu 10mmHg TAd
- hipoTA ortostatic tardiv dac TAs scade progresiv,
iar reflexul vagal bradicardic este absent
- diagnosticul sindromului de tahicardie ortostatic
postural prin tahicardizare n ortostatism cu >30
bti/min i instabiliate a TA, fr criterii de
TAortostatic
diagnosticul sindromului de hipersensibilitate a sinusului
carotidian prin manevra de compresie a sinusului carotidian, ce este

24
 diagnostic pentru pauza sinusal >30sec sau/i scderea TAs cu
50mmHg.

Este adeseori necesar consultul ntre specialitii cu pregtire special n

diagnosticul sincopei (cardiologi, neurologi, interniti, psihaitrii).

3. Investigaiile paraclinice

n unitile de primire urgen, n toate unitile sanitare i departamentele de

cardiologie (centre medicale primare) se va face evaluarea iniial prin:

determinarea glicemiei, saturaiei n oxigen pentru diferenierea de

strile de pierdere a cunotiinei prin cauze nesincopale
ECG de repaus ce poate evidenia n relaie cu sincopa
- anomalii ce pot sugerea sincopa aritmic:
o QT lung sau QT scurt
o Sindrom Brugada
o Sindrom WPW etc..
- tulburri de ritm i conducere ce pot fi implicate n
apariia sincopei:
o tahicarie ventricular (TV) nesusinut, susinut
o blocuri bifasciculare (BFSA + BRD) sau trifasciculare
(BFSA + BRD + bloc AV de grad1)
o blocuri AV grad 2 sau grad 3
o bloc sinoatrial de grad 3
o bradicardie sinusal
o asistol: pauz sinusal >3sec
- ischemie miocardic, posibil IMA ce pot sugerea sincopa
ischemic
Monitorizare ECG la pat timp de 24 -72 ore n suspiciunea
sincopei aritmice
Monitorizare ECG tip Holter cu nregistrare n ambulator 24 - 48
ore ore pentru suspiciunea sincopei aritmice.
Ecocardiografie 2D i Doppler pentru diagnosticul bolilor
structurale cardiace (boli valvulare, congenitale, cardiomiopatii
ischemice i nonischemice)
Atenie la modificri ecocardiografic ale bolilor structurale cardiace ce
determin mai frecvent sincop:
o stenoza / insuficiena aortic
o cardiomiopatia hipertrofic
o dilataia de VD i AD, micarea SIV spre VS,
hipertensiune pulmonar (TEP)
o boli congenitale (boala Fallot, boala Ebstein etc...)
o hipertensiune pulmonar primitiv (argumente clinice i
paraclinice)
Doppler carotidian pentru ateromatoza sinusului carotidian
Monitorizarea ambulatorie a TA la pacieni cu instabiliti ale TA

25
 CT cranian (suspiciunea AVC)
CR toracic i abdominal cu substan de contrast (suspiciunea
TEP, diseciei de aort)

n uniti sanitare cu dotare pentru diagnosticul sincopei (centre medicale secundare):

Monitorizare ECG prin telemetrie
Monitorizare electocardiografic prin nregistrare ECG extern
efectuat de pacient la pacieni cu sincope la intervale mari de timp,
precedate de simptome de preavertizare (external loop recorder).
Testul tilt este indicat pentru:
o primul episod de sincop la pacienii cu risc sincopal
(piloi, oferi transport comun etc...) atunci cnd au fost
excluse cauze cardiace
o sincope recurente dup excluderea cauzelor cardiace.
n centrele teriare de diagnostic a sincopei
Teste electrofiziologice sunt indicate la pacieni cu mare suspiciune
de sincop aritmic, pentru diagnosticul aritmiilor i al tulburrilor
de conducere AV ce nu a fost documentat prin investigaiile
anterioare.
Monitorizare ECG prin internal loop recorder pe timp 1 - 2
ani, indicat la pacienii cu sincope rare. Ofer informaii de sincop
aritmic n aproape 100% din cazurile pentru care etiologia sincopei
nu a fost stabilit prin investigaiile anterioare.

Argumentele pentru diagnosticul etiologic al sincopei includ pentru:

Sincopa vasovagal:
- vrsta tnr
- apariie determinat
o cldur, aglomeraie, stress ortostatic
o condiii generatoare de hipovolemie (diaree,
transpiraii abundente, hemoragii, diuretice etc...)
- simptome presincopale: astenie, ameeal, transpiraii, vedere
nceoat, gre
- manifestri n episod sincopal: paloare, transpiraii
- recuren sincopal rar
- Sincopa situaional
- apare la orice vrst, mai fercvent la aduli i vrsnici
- declanat de miciune, defecaie, postprandial, deglutiie, rs
- recuren frecvent
Sincopa prin hipoTA ortostatic este sugerat de:
- apariie mai frecvent la vrsnici
- comorbiditi neurologice (Parkinson, demen vascular,
disautonomii la pacienii tineri etc...)
- precipitat de medicamente (antidepresive triciclice
antihipertensive, nitroglicerina, etc..) sau hipovolemie
- declanat de trecerea n ortostatism
- recuren frecvent

26
 - diagnostic clinic: test pozitiv de hipoTA ortostatica
Sincop cardiac este sugerata de:
- apariia la <30 ani, dei poate aprea la orice vrst
- frecvent precedat de efort, emoii
- precedat uneori de palpitaii, durere; frecvent fr semne
premonitorii
- modificri clinice caracteristice/diagnostice n boli
valvulare, congenitale, insuficien cadriac: tahicardie,
galop sau fr modificri la examenul fizic (sincopa
aritmic,ischemic)
n sincopa aritmic informaiile includ:
- ECG de repaus: posibile modificri ce arat risc
aritmogen cerscut [Brugada, WPW, QT lung sau scurt, T
neg n V1-V2 i unda epsilon (displazia aritmogen de
VD)] sau ischemie miocardic cu posibil risc aritmogen
- documentarea episodului aritmic n timpul sincopei
[clinic sau/i prin nregistrare ( ECG de repaus,
telemetrie, Holter, prin external loop recorder sau
internal loop recorder )]
- teste electrofiziologice cu evidenierea aritmiilor
reproductibile (tahicardii paroxistice supraventriculare,
tahicardii ventriculre, torsada de vrf ) sau a tulburrilor
de conducere (blocuri atrioventriculre de grad nalt, ce pot
fi sincopale.
Atenie!
Riscul crescut de moarte subit apare n sincopele aritmice din:
o cardiomiopatia hipertrofic, AHC de moarte subit
o sindromul Brugada
o sindroamele de preexcitaie atrioventricular
o sindromul QT lung i QT scurt
o ischemia miocardic cu TV
o insuficiena cardiac cu TV
Sincopa ischemic:
- apare frecvent la aduli i vrsnici i rareori la tineri
- este precedat frecvent de durere toracic, uneori tipic
anginoas
- clinic: tahicardie, posibil aritmii i tulburri de conducere
AV, galop
- ECG - modificri ischemice sau de IMA
- markeri de necroz miocardic prezeni n IMA
- ecocardiografia anomalii de contracie recent aprute
Sincopa din disecia de aort
- durere toracic sau i abdominal
- inegaliti de puls i TA la nivelul extremitilor
- ECG de repaus - uneori modificri ischemice
- Ecardiografia 2D transtoracic, i ecografia abdominaal
sau transesofagian este frecvent diagnostic
- CT toracic i abdominal este diagnostic
Sincopa din TEP

27
 - Condiii de risc pentru TVP sau TEP
- Clinic: tahicardie, galop VD, Zg2 ntrit la pulmonar
- SO2 <90%
- Ecardiografia 2D transtoracic: semne de solicitare acut de
VD i HP
- CT toracic multislice, spiral cu substan de contrast
confirm TEP
Atenie !
CT toracic single slice nu exclude diagnosticul.

4. Stratificarea riscului
Sincopele cu risc nalt includ sincopele amenintoare de via prin cauza ce le
genereaz (sincopa cardiac), sincopele ce prin recuren pot asocia traumatisme,
sincopele unor persoane (piloi, oferi pe autovehicole ce transport cltori etc...) ce
pot pune n pericol viaa celor din jur.

5. Management
Pentru sincopa ischemic, sincopa din TEP i cea din disecia de aort, abordarea
terapeiutic este corespunztor indicaiilor specifice de tratament medical,
intervenional sau chirurgical a acestor boli.

Sincopa aritmic
- tratametul ablativ al aritmiilor: tahiaritmiile supraventriculare din
sindroamle de prexcitaieatrioventricular, TV din displazia
aritmogen a VD, TV din anevrismul de VS etc..
- cardiodefibrilator implantabil la pacienii cu sincope prin TV i risc
de moarte subit:
o cardiomiopatiile dilatative ischemice i neischemice cu
disfuncie sistolic de VS sau cu insuficiena cardiac;
n absena TV, cardiodefibrilatorul implantabil apare indicat la
pacienii cu insuficien cardiac sau disfuncie de VS la care s-
a stabilit indicaia de resincronizare cardiac.
o sindrom QT scurt
o sindrom Brugada
o ci de preexcitaie ce nu pot fi ablatate
o TV recurent din displazia aritmogan de VD
- electrostimulare cardiac permanent n bradicardiile sincopale
Atenie!
Profilaxia medicamentoas a aritmiilor sincopale este puin
eficent

Sincopa vasovagal
- evitarea factorilor precipitani (temperaturi excesive, stress
ortostatic, stri hipovolemice, medicamente etc...)

Sincopa hipoTA ortostatic

- evitarea trecerii brute de la clinostatism la ortostatism
- evitarea factorilor precipitani: deshidratare, medicamente (nitrati,
vasodilatatoare, antidepresive triciclice etc...)

28
 - dieta: normosodat, 2L lichide/zi
- exerciii training ortostatic : picioare ncruciate, exerciii de tip
tilt
- ciorap elastic ntotdeauna n prezena varicelor membrelor
inferioare
- tratament medicamentos: midodrine (alfa agonist simpatic),
fludrocortizon.

Bibliografie: Ghidul Societii Europene de Cardiologie privind diagnosticul i

managementul sincopei 2009

Abordarea pacienilor cu sindroame coronariene acute

Sindroamele coronariene acute includ IMA cu supradenivelare de segment ST

(STEMI) i cu subdenivelare de segment ST (NSTEMI) i angina instabil (AI).
Datele clinice nu difereniaz cele dou tipuri de IMA (STEMI i NSTEMI) i nici nu
ofer criterii clinice certe de diagnostic a AI.

Diferenierea ntre cele trei forme ale sindroamleor cioronariene acute este fcut
de modificrile electrocardiografice n asociere cu nivelul markerilor de necroz
miocardic. n contextul durerii ischemice existena pe electrocardiogram a
supradenivelrii de segment ST n prezena markerilor de necroz miocardic
definete STEMI, subdenivelarea de segment ST asociat creterii markerilor de
necroz definete NSTEI, iar absena markerilor de necroz miocardic definete AI.

Datele clinice, electrocardiografice, biologice i imagistice (ecocardiografie,

RMN) ofer informaii pentru evaluarea riscului i supravegherea evoluiei.

Abordarea pacientului cu infarct miocardic acut cu supradenivelare

de segment ST (STEMI)

Datele clinice ridic suspiciunea de infarct miocardic acut (IMA) iar

investigaiile paraclinice efectuate de urgen confirm diagnosticul prin evidenierea
pe electrocardiogram a supradenivelrii de segment ST n prezena markerilor de
necroz miocardic i definete acest tip de infarct miocardic ca infarct miocardic cu
supradenivelare de segment ST [ST Elevation Myocardial Infarction (STEMI)].
Datele clinice, electrocardiografice, biologice i imagistice (ecocardiografie, RMN)
sunt folosite i pentru evaluarea riscului i supravegherea evoluiei.

Simptomele
Ridic suspiciunea de infarct miocardic prin:

29
 Durerea localizat la baza gtului sau precordial, cu caracter de angin
pectoral dar care :
- apare n repaus, frecvent noaptea sau dimineaa foarte devreme
- are durat > 20minute
- este mai intens, fa de crizele anginoase anterioare
- nu este influenat de nitroglicerina administrat sublingual
- este asociat cu palpitaii sau/i cu manifestri de insuficien acut de
VS
Atenie!
Durerea poate fi atipic ca localizare (epigastric, umr,
paravertebral) sau absent. Suspiciunea de IMA este ridicat i
de durerea atipic atunci cnd aceasta apare la un pacient cu boal
coronarian cunoscut sau cu factori de risc cardiovascular.

Durerea poate fi asociat cu:

- dispneea cu polipnee i ortopnee
- palpitaii documentate ca tulburri de ritm i conducere nou aprute
(fibrilaie atrial, flutter atrial, tahicardii supraventriculare, tahicardii
ventriculare, orice tulburare de conducere atrio-ventricular)
- grea i vrsturi (mai ales n IMA ale peretelui inferior al VS)
- sincop precedat de durere cu caracter anginos
- astenie fizic
- manifestri embolice sistemice (cerebrale, mezenterice, renale,
extremiti.. etc)

Examenul fizic
Poate evidenia la debut:
- anxietate, paloare cu extremiti reci i transpirate
- tahicardie, zgomote cardiace asurzite
- orice tulburare de ritm sau conducere atrioventricular
- manifestri de IVS acut (dispnee cu polipnee, tahicardie, galop, raluri
de staz) sau IC agravat la pacient cu IC preexistent. IVS acut este
apreciat funcie de severitatea manifestrilor clinice folosind
clasificarea Killip (clasa I dispnee, tahicardie, galop, fr raluri de
staz, clasa II ralurile de staz sunt prezente la baza cpurilor
pulmonare, clasa III - ralurile de staz sunt prezente n inferioar a
plmnilor, clasa IV cu oc cardiogen.
- TA normal, crescut sau sczut
- oc cardiogen: TAs<90mmHg, paloare, transpiraii asociate cu semne
de hipoperfuzie tisular: tegumente reci, confuzie, oligurie
- frectura pericardic din primele zile este expresia pericarditei
epistenocardice
- suflu sistolic de insuficien mitral, determinat cel mai frecvent prin
dilataia anterioar a VS.
Poate evidenia n evoluie:
- frectura pericardic la 7 14 zile, ce semnific sindrom Dressler
- suflu sistolic mediosternal n spie de roat, apare n rupturile de
sept intreventricular

30
 - suflu de IM acut plus semne de IVS acut pot fi determinate de IM
prin ruptur de muchi papilar
- suflu sistolic de insuficien mitral ce apare dup sptmni de la
debutul IMA semnific inuficien mitral ischemic secundar
remodelrii VS i a aparatului valular mitral
Examenul clinic ofer informaii asupra prognosticului grav la pacieni cu:
- oc cardiogen
- EPA sau ICC agravat
- tahicardie ventricular
- vrst naintat
- diabet zaharat

Electrocardiograma
Ofer informii diagnostice atunci cnd n prezena durerii ischemice exist:
- supradenivelarea de segment ST n dou derivaii concordante [perete
inferior (D2,D3, aVF), perete anterior ( V1-V6), perete lateral (D1,
aVL)] > 1mm i >2mm sau 1,5 mm n derivaiile V2-V3 la brbai i
respectiv femei. Pot exista subdenivelri de segment ST n derivaiile
contralaterale
- BRS major nou aprut
Atenie!
se vor face nregistrri ale derivaiilor V7-V9 i V3R- V4R pentru
diagnosticul IMA inferobazal (supradenivalarea
segmentului ST n V7-V9) i pentru diagnosticul IMA de VD
(supradenivalarea segmentului ST n V3R-V4R)
se vor face nregistrri n dinamic a ECG deoarece n primele ore
de la debut ECG poate fi normal sau poate evidenia numai
unde T nalte ascuite simetrice; -
n ocluzia trunchiului comun (left main) ce genereaz infarct
miocardic cu prognostic extrem de grav prin ocul cardiogen,
ECG relev supradenivelare ST n aVR >0,1mV cu mic
supradenivelare ST n V1 sau cu BRD
n IMA clasic definit ca posterior nu exist supradenivelare de
segment ST, ci numai R >S n V1-V2
Ofer informaii asupra arterei coronare ocluzionate i implicit asupra
prognosticului funcie de localizarea ocluziei pe traiectul:
- arterei descendente anterioara (ADA): supradenivelare de segmnet ST
n V-V6, aVL, DI (ocluzie proximal de ADA)( IMA anterior ntins),
sau DI, aVL, V1-V4 (IMA anteroapical) sau DI, aVL, V5-V6 (ocluzie
distal de ADA). Riscul de deces este de 20% n ocluziile proximale i
7% n ocluziile distale ADA.
- arterei coronare drepte (ACD) proximal sau artera circumflex:
supradenivelare de segmnet ST n DII, DIII, aVF sau V5-V6 sau
numai R >S n V1-V2 [ terminologie anterioar : IMA inferior, lateral
respectiv IMA posterior]
Supradenivelarea de segment ST din IMA va fi difereniat de cea din:
- angina Prinzmetal [supradenivelare ce se remite la ncetarea anginei,
nu asociaz creterea markerilor de necroz miocardic]

31
 - pericardit [supradenivelare de segment ST difuz (nu respect
teritoriile vascularizaiei coronariene)] fr criterii de amplitudine, fr
subdenivelare reciproc de segment ST
- repolarizarea precoce [supradenivelare concav superior, de obicei
difuz i staionar]
Atenie!
pn la proba contrarie, orice supradenivelare de segment ST va fi
considerat iniial ca fiind STEMI
Unda Q de necroz apare n evoluia de > 6 ore a STEMI i este
diagnostica pentru amplitudinea > 1/4 din undei R i >0,03 sec.
Unda Q din STEMI se va diferenia de:
- unda Q din IM vechi [nu are criteriile de amplitudine i durata a Q din
IMA, poate fi asociat cu anevrisul de VS (imagine ngheat cu unda Q
i supradenivelare de segment ST cu unda T negativ)]
- unda Q din DIII ce apare n TEP (aspect S1,Q3,T3 negativ)
- unda Q din hipertrofiile de sept interventricular (nu are criteriile de
amplitudine i durata a Q din IMA)

Investigaii de laborator

Markerii de necroz miocardic:

Troponinele serice sunt markeri diagnostici n STEMI i NSTEMI ce vor fi evaluai

n dinamic. Creterea troponinelor este diagnostic pentru IMA tip1 (prin obstrucie
coronarian atreotrombotic) cnd cel puin o valoare a Tn este > percentila 99 sau >
valoarea CV de 10% i cnd exist o scdere/cretere a nivelului troponinelor cu cel
puin 20%. Titrul seric al tropninelor rmne crescut 10 - 14 zile i permite
diagnosticul de reinfarctizare cnd dup 3-6ore de la durerea ischemice exist o
cretere a nivelului troponinelor cu 20%.
Atenie!
titrul seric al troponinelor poate fi crescut i n leziunile miocitare
ischemice (nu numi n cele necrotice) sau n cele determiante de
TEP, disecia de aort, miocardite etc.. dar n afara criteriilor
cantitative i de dinamic din IMA de tip 1
creterea nivelului seric al troponinelor de 3 ori valoarea percentilei
99 identific IMA post angioplastie (IMA tip3) i de 5 ori valoarea
percentilei 99 IMA post bypass aorto-coronarian (IMA tip5).

CK-MB/CK > 0,5 sau masa CK-MB crescut

Alte investigaii de laborator ofer informaii prognostice:

NT - proBNP sau BNP crescut
Creatinina seric crescut
Leucocitoza
Glicemia - crscut

Investigaiile imagistice

32
 Ecocardiografia 2 D este investigaia imagistic recomandat n diagnosticul de IMA
atunci cnd ECG este nediagnostic.
Ecocardiografia 2 D:
- evideniaz n IMA modificri de kinetic parietala (hipokinezie,
akinezie) n absena ngrorii normale a miocadului n timpul
contraciei;
Atenie!
anomaliile de contracie nu difereniaz ischemia de necroz
- este util n diagnosticul IMA la pacienii cu durere ischemic la care ECG
nu ofer informaii diagnostice (primele ore de la debutul durerii, BRS)
- apreciaz localizarea i ntinderea modificrilor de cinetic parietal
- evideniaz leziunile valvulare asociate
- ofer argumente pentru diagnosticul diferenial de TEP, disecia de aort,
disfuncii valvulare
- este util n supravegherea evoluiei prin aportul n diagnosticul
complicaiilor: disfuncia sistolic-diastolic a VS, pericardita, tromboza
intraventricular, rupturile de cordaje, sept interventricular, insuficiena
mitral ischemic.

Radiografia toracic este util n aprecierea insuficienei acute de VS:

- hiluri de staz, desen interstiial accentuat i opaciti macronodulare
imprecis conturate, localizate la baza i n poriunea mijlocie a cmpurilor.
Inima poate avea dimensiuni normale sau poate exista cardiomegalie
(remodelare ventricular preexistent).

Rezonana magnetic nuclear este o tehnic ce ofer informaii imagistice n

diagnosticul IM prin evidenierea anomaliilor de contracie regional i posibiltatea de
difereniere a IMA de IM vechi prin capacitatea de a diferenia edemul de fibroza
miocardic. Tehnica permite diagnosticul IM n antecedente pentru cazurile n care la
momentul iniial nu au existat informaii suficiente pentru diagnosticul de IMA, prin
evidenierea n IM a fixrii tardive de gadolinium n zonele subendocardice.

Tomografia computerizat a toracelui este indicat n excluderea altor urgene

cardiovasculare majore: disecia de aort, TEP, pneumotoraxul

Tratamentul
Succesul terapeutic n termeni de cretere a supravieuirii i de reducere a
evoluiei cu complicaii este determinat de rapiditatea diagnostic i a terapiei de
revascularizare intervenional sau farmacologic.
Intervaniile terapeutice majore sunt:
- revascularizarea intervenional (angioplastia primar) cu implantare
de stent, indicat ori de cte ori este disponibil n primele 6 ore de la
debutul durerii. Angioplastia primar ofer fa de medicaia fibrinolitic,
beneficii n creterea supravieuirii. Dac pacienii nu pot ajunge n timp
util ntr-un centru de cardiologie intervenional (2 ore de la primul contact
medical), se recomand iniial terapia fibrinolitic i n urmtorele 24 ore
evaluare coronarografic i angioplastie de salvare.

33
 - revascularizarea farmacologic prin medicaia fibrinolitic este aparent
indicat n primele 6 ore de la debutul dureri, atunci cnd revascularizarea
intervenional nu este disponibil n timp util.

Msurile terapeutice asociate revascularizrii includ:

- oxigenoterapia i calmarea durerii
- medicaia antiagregant dual: aspirin plus clopidogrel sau prasugrel.
Antagonitii de receptori IIbIIIa (abciximab) administrai nainte de
angioplastia primar au redus rata de tromboz intrastent.
- medicamentele anticoagulante se folosesc difereniat funcie de
perspectiva de revascularizare intervenional sau farmacologic.
- Heparina cu greutate molecular mare (nefracionat) va fi administrat
concomitent cu fibrinoliza cu alteplaz i la cteva ore de la tromboliza cu
sterptokinaz fiind monitorizat prin supravegherea aPTT (50-70sec).
- Heparinele cu gerutate molecular mic pot fi asociate n doz mic la
fibrinoliza farmacologic dar nu vor fi administrarte pacienilor cu
perspectiv de revascularizarea intervenional primar.
- statinele n doz mare (atorvastatina 80mg/zi)
- inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei iniiai precoce (primele
24 ore) n doze ce sunt n funcie de valorile TA
- betablocantele n doze iniiate funcie de severitatea IVS acute
- antagoniti de receptori de aldosteron (spironolactona, eplerenona) n
prezena disfunciei sistolice de VS.

Tratamentul pe termen mediu i lung (profilaxia secundar)

- antiagregare dual pentru 12 luni la pacienii intervenionai )indiferent
de tipul de stent (metalic) sau farmacologic activ (impregnat cu sirolimus,
paxitaxel), apoi antiagregare permanent cu clopidogrel sau aspirin
- staine n doz mare pentru 2 ani, apoi pentru inta de LDLc <100mg/dL
(opional LDLc < 80mg-dL) pe termen lung
- betablocante i IECA la pacienii cu disfuncie de VS sau cu insuficien
cardiac
- controlul factorilor de risc
- Nu fumat; controlul greutii; TA < 140/90mmHg; glicemie normal;
HbA1C < 7%

Abordarea pacientului cu infarct miocardic acut cu infarct miocardic cu

subdenivelare de segment ST (NSTEMI) sau cu angin instabil (AI)

Manifestri clinice

AI include:
- angina de novo,
- angina agravat la efort,
- angina de repaus i angina nocturn,
- angorul Prinzmetal
- angina postinfarc miocardic
Elementele descriptive clinice ale anginei instabile vor preciza dac:

34
 - AI apare n contextul medicaiei maximale, al medicaiei standard pentru
angina stabil sau n afara medicaiei
- AI este asociat interveniei unor factori preciptani (febr, HTA, anemie,
hipertiroidie etc...) sau apare n afara acestora.
Prognosticul n AI este progersiv mai garav de la forma de angin de novo la angina
post IMA.

Electrocardiograma relev
- subdenivelare de segment ST (AI i NSTEMI) cu prognostic mai grav n
pentru pacienii cu subdenivelrile extinse i > 2mm
- unda T negativ (adnc ascuit asociaz prognostic mai grav dect unda
T negativ, de mic amplitudine)
Markerii de necroz miocardic
- Troponinele T i I sunt singurii markeri recomandai n diagnosticul
necrozei la pacienii cu subdenivelare de segment ST, adic a infarctului
miocardic cu subdenivelare de segment ST (NSTEMI). Criteriile
dignostice pentru diagnosticul necrozei miocardice ale creterii
troponinelor au descride la diagnosticul STEMI.
Atenie !
Creterea nivelului troponinelor este marker independent de deces n
NSTEMI.
- CK-MB nu este costeficient pentru diagnosticul NSTEMI, deoarece
crete la < 30% din cazuri.
Tehnicile imagistice (ecocardiografia 2D i RMN cardiac) sunt indicate pentru
diagnostic la pacienii cu durere ischemic la care ECG nu ofer informaii
diagnostice iar valoarea lor este descris la capitolul STEMI.

Prognosticul n SCA cu subdenivelare de segment ST (NSEMI i AI) este apreciat

prin utilizarea scalei de prognostic GRACE (include vrsta n ani, frecvena
cardiac/min, TA n mmHg, clasa Killip de insuficen cardiac, creatinina seric n
mg/dL, denivelarea de segment ST, prezena markerilor de necroz, oprirea cardiac
la internare) i a scorului TIMI (include: vrsta, prezena diabetului sau a HTA sau a
anginei, TA sistolic < 100mmHg, clasa Killip II-IV, greutatea <67kg,
supradenivelarea de segment ST pe peretele anterior sau BRS, timpul pn la
tratament > 4 ore). Scalele de prognostic apreciaz riscul deces i evoluie spre
STEMI ca risc cardiovascular nalt, moderat i mic. Revascularizarea intervenional
sau chirurgical reduce mortalitatea i riscul de evoluie spre STEMI la pacienii cu
risc nalt. Riscul hemoragic se va aprecia nainte de a se face decizia revascularizrii
intervenionale, deoarece hemoragiile majore reduc semnificativ beneficiul
revascularizrii intervenionale i chirurgicale, iar ntreruperea medicaiei
antiagregante este de asemenea asociat prognosticului garav.

Tratament

Pacienii cu risc cardiovascular foarte nalt (insuficen cardiac,

instabilitate hemodinamic, aritmii severe) au indicaie de evaluare coronarografic
invaziv de urgen, n primele 24 ore.

35
 Pacienii cu risc cardiovascular nalt au indicaie strategie invaziv precoce
prin evaluare coronarografic invaziv n primele 72 ore. Funcie de tipul leziunilor
(scorul SYNTAX), prezena/absena insuficenei cardiace i opiunea pacientului se
va opta pentru revascularizare intervenional sau chirurgical prin bypass aorto-
coronarian.
Pentru pacienii cu risc mic coronarografia invaziv se va face prin
planificare.

Tratamentul medicamentos include:

- oxigenoterapia i nitroglicerina n pev (n afara contraindicaiilor)
- medicaia antiagregant dual: aspirin plus clopidogrel sau
prasugrel. Antagonitii de receptori IIbIIIa (abciximab) au indicaie de
administrare nainte de angioplastia primar la pacienii cu risc foarte
nalt.
- medicamentele anticoagulante: heparina cu gerutate molecular
mare, heparina cu gerutate molecular mic (LMWH) (enoxaparina,
dalteparina, nadroparina) fondaparinux (inhibitor factor Xa) i
bivalirudina (inhibitor direct trombinic), cu preferin pentru utilizarea
heparinei nefracionate la pacienii cu indicaie de revascularizare i de
LMWH sau fondaparinux pentru cei ce vor primi tratament
conservator medicamentos.
- stainele n doz mare (atorvastatina 80mg/zi)
- inhibitorii enzimei de conversie ca medicaie antihipertensiv
- betablocantele sau antagonitii de calciu ca medicaie antiischemic.

Tratamentul pe termen mediu i lung (profilaxia secundar) are aceleai obiective

i inte de tratament pentru toi pacienii cu SCA i au fost descrise la capitolul
STEMI.

Bibliografie:
1. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with
persistent ST-segment elevation. ESC Guidelines 2008.
2. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute
coronary syndromes. ESC Guidelines 2007.

Abordarea pacientului cu tromboembolism pulmonar

Informaiile clinice pot suspiciona diagnosticul de embolie pulmonar (EP),

pot aprecia prognosticul i pot diagnostica/suspiciona troboza venoas profund
(TVP).

Examenul clinic va suspiciona EP ntr-un context simptomatic sugestiv:

- n prezena semnelor de TVP (clinic manifest n localizarea iliofemural i
suprapoplitee a trombozei), sau

36
 - n prezena factorilor de risc trombotic, pentru TVP asimptomatice/
paucisimptomatice (trombozele cu localizare subpoplitee, tromboza venelor
pelvine etc..]
Datele clinice vor conduce spre suspiciunea de EP dup obinerea
urmtoarelor informaii:

Simptome sugestive pentru EP:

dispneea, cu debut acut i polipnee
durere toracic
tuse iniial uscat, dup cteva zile posibil cu expectoraie
hemoptoic
cianoza (EP cu insuficien respiratorie)
sincopa (uneori)

Manifestrile clinice de TVP:

durere spontan i la palpare n moletul gambei
edem unilateral de gamb/coaps
modificri de culoare a tegumentelor n TVP ocluzive iliofemurale
(flegmatia cerulea sau flegmatia alba dolens)

Factorii de risc trombotic:

intervenii ortopedice (col femural, genunchi etc)
fracturi ale memebrelor inferioare
intervenii chirurgicale (intervenii majore, timp operator
prelungit, cancer, obezitate etc..)
antecedente de TVP sau TEP
politraumatisme
boli medicale: cancer, insuficien cardiac congestiv, accident
vascular cerebral cu repaus prelungit la pat, obezitate, infecii acute
boli inflamatorii genitale la femeie etc..)
trombofilii motenite sau dobndite

Examenul fizic va fi atent i intit spre culegerea informaiilor ce sugereaz

EP, evideniaz TVP, evalueaz prognosticul grav.

Semne sugestive pentru EP

polipnee, la debut fr modificri la percuie i auscultaie ale
plmnilor
tahicardie
zgomot 2 ntrit la focarul pulmonarei (n prezena hipertensiunii
pulmonare)
galop ventricular drept [n prezena insuficienei de ventricul drept
(VD)]
poate aprea sindromul de condensare (infarctul pulmonar) i
sindromul lichidian pleural (pleurezia ce nsoete infarctul
periferic) la > 5 - 7 zile de la debutul simptomelor.
Semne diagnostice pentru TVP
edem unilateral de gamb sau i de coaps (se va msura
circumferina gambei);
durerea la palparea moletului gambei;

37
 subfebrilitate.
Informaii pentru prognosticul grav:
deteriorare hemodinamic: hipotensiune arterial (hTA)
(TA<90mmHg)
semne de insuficien cardiac drept [tahicardie, galop ventricular
drept, jugulare turgescente, hepatomegalie de staz (uneori)]

Investigaiile paraclinice se indic funcie de scorul de probabilitate clinic a EP

(Scorul Wells sau Scorul Geneva modificat).

Scorul Geneva modificat

Variabila Puncte
Vrsta > 65 ani 1
TEP/TVP n antecedente 3
Chirurgia sub anestezie general sau fractura membrelor inferioare cu 1 luna n urm 2
Boal malign activ 2
Durere unilateral de gamb 2
Durere spontan de gamb cu edem unilateral 4
Hemoptizie 3
Frecven cardiac 75-94/min 3
>95/min 5

Probabilitatea de EP este mic, intermediar i mare pentru 0-3, 410 i

respectiv 11- 22 puncte
Examenele paraclinice se indic funcie de probabilitatea de diagnostic a EP
i de disponibilitatea metodelor de investigaie.
n cazurile n care:

-probabiliatea clinic este mic pentru EP sau TVP se indic iniial

determinarea de
D-dimeri, care dac sunt:
- negativi permit excluderea TVP/EP
- pozitivi indic tratament anticoagulant
Atenie !
D-dimerii pot fi fals pozitivi n cancere, infarct miocardic, septicemie etc...
- probabiliatea clinic este mare pentru EP sau TVP se indic iniial
investigaii imagistice:

CT spiral multislice cu substan de contrast (CT angiografic al arterelor

pulmonare) (CTA), care atunci cnd evideniaz tromboza n arterele
pulmonare mari, medii sau arterele subsegmenatle, permite diagnosticul de EP.
Dac CTA este negativ pentru EP se va reface probabilitatea clinic pretest i
dac aceasta este mic/moderat se indic determinarea D-dimeri. Tratamentul
anticoagulant nu este recomandat dac D-dimerii sunt negativi. Dac D-dimerii
sunt pozitivi se va completa evaluarea cu ultrasonografie Doppler cu compresie
pentru teritoriul venele profunde ale membrelor inferioare (UDV) . Dac UDV
este diagnostic pentru TVP, n prezena simptomelor sugestive de EP, se
confirm diagnosticul de EP. Dac UDV este negativ pentru TVP, EP este
exclus. Dac reevaluarea probabilitii clinice pretest este mare se

38
 recomand UDV indiferente dac D-dimeri sunt pozitivi sau negativi, iar dac
UDV este diagnostic pentru TVP se confirm diagnosticul de EP.
Atenie !
CTA single slice nu exclude TEP.

Scintigrafia pulmonar de ventilaie/perfuzie este puin folosit deoarece

informaiile obinute, n afara executrii de ctre experi, sunt de cele mai multe
ori formulate ca EP posibil.

n practic, diagnosticul paraclinic ncepe adeseori prin informaii obinute de la

investigaiile recomandate uzual unui pacient cu dispnee/durere toracic,
investigaii ce ofer date ce sunt ns numai sugestive pentru diagnosticul EP. Sunt de
reinut beneficiile i limitele acestor investigaii uzulale.

Radiografia toracic
- la debutul TEP este normal sau poate evidenia: diametrul APdrepte
>1,5cm, rareori hipertransparen pulmonar olighemic
- n evoluie pot aprea imagini de condensare prin infarctele pulmonare
constituite, sau/i pleurezie n marea cavitate pleural sau interscizural
ECG poate prezenta modificri nalt sugestive
- S1Q3T3 negativ, deviaie axial dreapt, BRD, subdenivelare de
segment ST n V1-V3
Ecocardiografia 2 D transtoracic ofer informaii diagnostice indirecte prin
evidenierea modificrilor AD i VD ce apar secundar hipertensiunii
pulmonare importante
- AD diametre creccute
- diametrul telediastolic VD > diametrul telediastolic VS
- SIV bombeaz spre VS
- presiunea sistolic n AP >
Atenie !
Echocardiografie transtoracic 2D normal nu exclude diagnosticul de EP.

Tratamentul se va iniia de urgen

n EP ce evolueaz cu stabilitate hemodinamic, tratamentul include:
- heparina cu greutate molecular mare (UFH) sau heparina cu
greutate molecular mic (LMWH) pentru o perioad de 3 -10 zile,
ce va fi urmat de administrarea de anticoagulante orale (ACO)
[warfarina, acenocumarol (sintrom, trombostop). Este necesar
suprapunerea ACO la terapia cu heparin pentru o perioad ce va
asigura obinerea a 2 valori a INR de 2-3, ceea ce nseamn de obicei
4 -5 zile.
- supravegherea eficienei tratamentului anticoagulant se face cu
aPTT pentru UFH, indicele de protrombin (IP) pentru ACO i
uneori cu nivelul seric al factorului Xa pentru LMWH.
Anticoagularea eficient este apreciat pentru aPTT de 1,5-2,5 ori
valoarea normal i INR = 2-3.

39
 - oxigenoterapia pe sond endonazal sau masc, n cazurile cu
hipoxemie
n EP cu instabilitate hemodinamic
- tratament trombolitic (streptokinaz sau actylise)
- embolectomia, atunci cnd este disponibil
- ventilaia mecanic prin intubaiea orotraheal n insuficiena
respiratorie sever cu confuzie i iminen de stop respirator ( paO2,
60mmHg i PaCO2 >45mmHg)
- suport hemodinamic prin lichide administrate parenteral, dobutamin
- /+ dopamin funcie de valorile TA, fiind rareori necesar
supravegherea prin monitorizare hemodinamic invaziv.

Profilaxia secundar
Anticoagulante orale
- eficiena anticoagulrii la INR 2 3
- durata tratamentului se va indica pentru o perioad conform cu
riscul de recuren al TEP: 3 luni n TVP cu factori de risc
circumstaniali, 6 luni n TVP idiopatic, 6 luni n TEP, pentru o
periad extins n TVP/EP cu D-dimeri pozitivi la 3 luni de
anticoagulare, toat viaa n TEP din sindromul anticorpilor
antifosfolipidici.
Atenie !
Riscul hemoragic este crescut la: vrstnicii >74 ani, insuficiena renal,
ciroz, consum exagerat de alcool, prin interferen medicamentoas etc..
Pacientul va fi informat asupra monitorizrii eficienei anticoagulrii (ritm
de monitorizare a INR, adaptarea dozelor medicaiei anticoagulante orale
funcie de rezultatele INR) i asupra riscului de sngerare
Filtrele n cav sunt indicate de experi n terapia TEP, atunci cnd TEP
este recurent sub anticoagulare eficient.

Bibliografie:

1. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.

ESC guidelines 2008

Abordarea pacientului cu edem pulmonar acut

Datele clinice argumenteaz diagnosticul de edem pulmonar acut (EPA),

identific semne ale prognosticului grav i stabilesc sau sugereaz etiologia. EPA
poate avea debut acut sau aprea ca episod de agravare al insuficienei cardiace
preexistente.

Simptomele
argumenteaz diagnosticul n prezena
- dispneei cu polipnee i ortopnee
- tuse iniial uscat, apoi cu expectoraie seromucoas i hemoptoic

40
 sugereaz etiologia sau factorii precipitani n prezena
- anginei pectorale
- febrei
- crizei hipertensive
- anemiei etc..
ofer informaii asupra prognosticului grav n prezena
- confuziei, somnolenei

Examenul fizic
argumenteaz diagnosticul prin:
- dispnee cu polipnee i ortopnee
- tahicardie, galop
- raluri subcrepitante (funcie de severitatea EPA- de la baze la
vrfurile cmpurilor pulmonare)
ofer informaii asupra prognosticului grav prin:
- cianoz
- agitaie, somnolen, confuzie
- hipotensiune arterial (TA sistolic <90mmHg)
- oligurie/anurie

Investigaiile paraclinice sunt orientate pentru:

- evaluarea imagistic a disfunciei miocardice i remodelrii
cardiace
- stabilirea etiologiei
- aprecierea prognosticului
- evaluarea invaziv a parametrilor hemodinamici n insuficiena
cardiac acut cu oc cardiogen i control insuficient al deteriorrii
hemodinamice prin medicaia administrat sub supraveghere
clinic i hemodinamic neinvaziv.
ECG ofer date referitoare la:
- etiologia ischemic (infarcte vechi miocardice, modificri
ischemice recente)
- hiperterofiile cavitilor cardiace
- existena tulburrilor de ritm sau conducere asociate
Ecocardiografia 2 D este indicat pentru:
- aprecierea disfunciei sistolice i diastolice de VS;
- mrimii cavitilor ventriculare i atriale, grosimii pereilor
ventriculari
- diagnosticul i evaluarea severitii leziunilor valvulare;
- modificrilor de kinetic parietal;
Ecocardiografia ofer informaii valoroase pentru diferenierea dispennei din
IVS acut de cea din EP mare, n ultima situaie VS avnd mrime i funcie normal,
n timp ce VD este dilatat (cu sept interventricular ce bombeaz spre VS) i
disfuncional.

Radiografia toracic poate prezenta urmtoarele modificri:

- cardiomegalie (cardiopatie preexistent) sau cord de dimensiuni
normale (EPA prin cauz recent ce nu a remodelat cordul);
- hiluri de staz, desen interstiial accentuat, eventual opaciti
imprecis delimitate, de mrime variat la bazele cmurilor

41
 pulmonare, n cmpul mediu i spre vrful plmnilor n EPA
sever.
Analize de laborator
Utile diagnosticului i conducerii tratamentului EPA:
BNP i NT-proBNP sunt markeri biologici importani pentru
diagnosticul i prognosticul insuficienei cardiace
Ionograma: Na-emia, K-emia cu valori influenate de terapia
anterioar cu diuretice sau/i prezena unor boli renale etc... Nivelul
Na-emiei i K-emiei este important n conducerea tratamentului cu
diuretice, inhibitori ai enzimei de conversie/sartani, digoxin
Creatinina la valori crescute este factor de prognostic sever. Va
fi monitorizat pentru evoluia insuficienei renale
declanate/agravate de hipotensiunea arterial asociat EPA
Hemoleucograma ofer informaii indirecte asupra factorilor
declanatori: infecii ( leucocitoz, neutrofilie) anemie
Necesare pentru stabilirea etiologiei EPA
Troponine, CK/CK-MB (IMA)
Hemoculituri (endocardite etc...)
Investigaia hemodinamic invaziv este indiact n EPA cu hipotensiune
arterial/oc cardiogen n absena ameliorrii clinice sub terapia suportiv. Este
necesar la pacienii cu deteriorare hemodinamic i EPA pentru aprecierea factorilor
implicai n deteriorarea hemodinamic (Clasificarea Forester / Tabel no 1) i pentru
tratamentul optim al acesteia.

Clasificarea Forester
Hemodinamica Parametrii
Normal Perfuzie tisular i PCWP* normale
Hipovolemie Perfuzie deficitar i PCWP sczut
Edem pulmonar acut Perfuzie normal i PCWP crescut
oc cardiogen Perfuzie defcitar i PWCP crescut
* PCWP (pulmonary wedge pressure) estimat din presiunea din AS

Tratamentul are ca obiectiv imediat corectarea disfunciei severe de ventricul

stng i implic tratament etiologic ori de cte ori acesta este posibil i msuri
specifice de terapie a EPA al tulburrilor de ritm i conducere (dac este cazul) i
terapia concomitant a factorilor declanatori.Tratamentul EPA se efectueaz n
echip fiind important abordarea de urgen. Obiectivele tratamentului sunt redate
n tabelul no2.

42
Obiectivele tratamentului n EPA Tabel no 2
Obiective imediate (Unitate de primire urgene, Terapie intensiv coronarian)
- corecia hipoxemiei
- ameliorarea perfuziei organelor i a simptomelor
- tratament etiologic ori de cte ori este posibil
- limitarea deteriorrii funciei cardiace i renale
- limitarea internrii n Unitile de terapie intensiv
Obiective intermediare (Spital)
- stabilizarea pacientului
- device-uri dac sunt necesare
- limitarea internrii n spital
Obiective pe termen lung (Spital)
- plan strategic de terapie al insuficenei cardiace i profilaxiei secundare
- educarea pacientului privind msurile de schimbare a stilului de via
- educarea pacientului privind la medicaia (salvatoare de via, efecte secundare, msuri de
autosupravehere a terapiei)

Tratamentu etiologic n EPA se face pentru pacienii cu:

- infarctul acut de miocard, prin revascularizare miocardic prin PCI de
prim intenie. Pentru pacientul cu EPA i hipotensiune arterial sau oc
cardiogen se va monta balon de contrapulsaie. n afara posibilitilor de
revascularizare intervenional de prim intenie se recomand tratament
trombolitic i revascularizare de salvare, dac este posibil n primele 24 ore
de la tromboliz
- sindromale coronariene acute de risc nalt evaluarea coronarografic este
indicat de urgen sau poate fi abordat dup terapia medicamentoas a
EPA situaie n care se recomand revascularizare precoce
- disfuncii valvulare severe acute (rupturi valvulare), disecia de aort
tratament chirurgical de urgen
- criza hipertensiv: medicaia antihipertensiv parenteral [nitroglicerin,
nitroprusiat de sodiu, enalapril iv, furosemid iv
- miocardit, endocardit.

Corecia hipoxemiei
- oxigenoterapie pe masc sau prin intubaie i ventilaie mecanic la
pacienii cu hipoxemie sever n iminen de stop respirator

Tratamentul disfunciei acute de ventricul stng se va face funcie de severitatea

EPA i valorile TA (Tabel no3)
Tratament EPA Tabel no3
TAs >100mmHG TAs 100-90mmHg TAs < 90mmHg

Vasodilatatoare Vasodilatatoare
Corecia hipovolemiei
+/-
(nitroglicerina,nitroprusiat Inotrope(dobutamina,
dopamina
levosimendan toate n pev) milrinona,levosimendan)
Rspuns bun cu stabilizare: Rspuns insuficient: inotrope, vasopresoare, suport
IECA, spironolacton, betablocante mecanic(la nevoie)

Medicaia vasodilatatoare este indicat funcie de valorile TAs. (Tabel no 4)

43
 Medicamente vasodilatatore n EPA Tabel no 4
Vasodilatatoare Indicaii Doze
Nitroglicerina TA >90mmHg 10-20g/min cu cretere pn la 200 g/min
Nitroprusiat de sodiu TA >90mmHg 0.3 g/kg/min apoi pn la 0.5g/kg/min
Neseretide TA >90mmHg Bolus 2g/kg pn la 0.015-0,08 g/kg/min

Atenie !
Se va supraveghea pacientul pentru riscul de hipoTA.

Tratamentul concomitent al tulburrilor de ritm i conducere ce contribuie la

deteriorarea hemodinamic
- Fibrilaia atrial/flutter atrial i EPA cu TA normal: digoxina iv
- Aritmii cu hipoTA electroconversie de urgen
- TV nesusinute amiodaron pev
- Blocurile atrioventriculare de gard nalt electrostimulare temporar
Tratamentul factorilor precipitani
- tratamentul infeciilor, hipertiroidiei, anemiei severe etc...
- nlturarea contribuiilor iatrogene (asocierea betablocante cu blocante de
calciu nondihidropiridinice, rhytmonorm etc..)

Bibliografie: Acute and Chronic Heart Failure. ESC Guidelines 2008

Abordarea pacientului cu insuficien cardiac cronic

Datele clinice susin diagnosticul de insuficien cardiac cronic (ICC),

stabilesc clasa de ICC, sugereaz etiologia, factorii precipitani, identific unele din
semnele prognosticului grav.
Anamneza
susine diagnosticul de insuficien de ventricul stng (IVS) n prezena
dispneei, prin precizarea urmtoarelor caracteristici:
- dispnee cu polipnee
o apare la efort i se amelioreaz n repaus
o este uneori vesperal i paroxistic nocturn
o se nsoete de tuse iniial uscat.
susine diagnosticul de insuficien de ventricul drept n prezena
- edemelor gambiere bilaterale.
sugereaz etiologia sau factorii precipitani n prezena:
- anginei pectorale
- HTA
- febrei (suspiciuenea de endocardit infecioas)
- antecedentelor de reumatism articular acut
- bolilor valvulare, congenitale, cardiomiopatiillor diagnosticate
anterior.
stabilete contribuia unor factori precipitani:
- nerespectarea regimului igieno-dietetic
- tulburri de ritm i conducere
- infecii (pulmonare, urinare etc...)
- endocardit
- tromboembolism pulmonar

44
 - anemie
- hipertiroidie.
- medicamente inotrop negative: verapamil, rhytmonorm etc..
ofer informaii asupra prognosticului grav
- confuzie, somnolen.

Examenul fizic
susine diagnosticul de IVS prin :
- dispnee cu polipnee (se va nota frecvena respiratorie) i ortopnee
- tahicardie (se va nota frecvena cardiac), galop
- raluri subcrepitante
- revrsat lichidian pleural (mai frecvent n marea cavitate pleural
stng).
susine diagnosticul de IVD prin:
- jugulare turgescente
- hepatomegalie de staz
- edeme gambiere bilaterale, edem presacrat, edem de perete
abdominal, ascit.
supravegheaz elemente de gravitate n ICC
- TA sczut
- cianoz
- confuzie, agitaie, somnolen n afara relaiei cu alt patologie sau
cu administarea de medicamente
ofer informaii asupra prognosticului grav n prezena:
- hipotensiunii arteriale (TA sistolic <90mmHg)
- cianozei
- agitaiei, somnolenei, confuziei
- olguriei/anuriei

Investigaiile paraclinice sunt orientate pentru:

- evaluarea imagistic a dimensiunilor cavitilor cardiace i a
disfunciei ventriculare (sistolice sau/i diastolice)
- stabilirea etiologiei
- aprecierea prognosticului
ECG ofer date referitoare la:
- prezena tulburrilor de ritm sau conducere asociate
- hiperterofiile cavitilor cardiace
- etiologia ischemic (infarcte vechi miocardice, modificri
ischemice recente)
Ecocardiografia transtoracic 2 D apreciaz:
- mrimea cavitilor ventriculare (diametrul telesistolic al VS
>55mm i telediastolic al VS>60mm) i atriale, grosimea pereilor
ventriculari
- disfuncia sistolic (FEVS< 45-50%) sau/i diastolic a VS
(E/A<1, timpul de decelerare <115msec)
- diagnosticul i severitatea leziunilor valvulare
- modificrile de contracie prin evaluarea kineticii parietale (scor de
kinetic parietal)

Radiografia toracic poate prezenta urmtoarele modificri:

45
 - cardiomegalie (remodelare cu dilataia cavitilor) sau cord de
dimensiuni normale (cardiomiopatia hipertrofic, stenoz aortic)
- hiluri de staz, desen interstiial accentuat;
Testul de mers de 6 minute pentru evaluarea toleranei la efort i
supravegherea evoluiei sub terapie.
Holter ECG cu nregistrare de 24 ore apare indicat pentru diagnosticul
aritmiilor sugerate de anamnez i nedocumentate de ECG de repaus.

Analize de laborator
Utile diagnosticului i conducerii tratamentului ICC
- BNP >100pg/mL i NT-proBNP >400pg/mL sunt markeri
biologici importani pentru diagnosticul i prognosticul
insuficienei cardiace cronice
- Hemoleucograma pentru informaii referitoare la factorii
precipitani (anemie, leucocitoz infecioas etc...)
- Ionograma: Na-emia, K-emia cu valori influenate de terapia
anterioar cu diuretice sau/i prezena unor boli renale etc... Nivelul
Na-emiei i K-emiei este important n conducerea tratamentului cu
diuretice, inhibitori ai enzimei de conversie/sartani, digoxin.
HipoNa-emia (< 135mmol/L) este factor de prognostic sever.
HipoK-emia (<3,5mmol/L) asociaz risc aritmogen (aritmii
ventriculare grave i risc de supradozaj aritmic digitalic). HiperK-
emia (>5,5mmol/L) asociaz risc de tulburri de conducere atrio-
ventricular
- Creatinina: valorile crescute sunt interpretate n contextul
sindromului cardio-renal, fiind factor de prognostic grav n evoluia
ICC.

Predictorii riscului crescut de deces n ICC sunt:

- hipoNa-emia;
- creterea nivelului creatininei serice;
- FE% <20%;
- BNP > >300pg/ml
- BRS cu complexe QRS largi
- tahicardia ventricular nesusinut i susinut.
- creterea nivelului troponinei, norepinefrinei
- hipertrofia de VS (electrocardiografic sau ecocardiografioc);
- caexia cardiac

Tratamentul are ca obiectiv ameliorarea simptomelor, creterea supravieuirii

i a calitii vieii. Tratamentul etiologic apare indicat ori de cte ori este posibil.
Msurile de modificare a stilului de via includ dieta hiposodat i
exerciiul fizic funcie de tolerana la efort.
Tratamentul medicamentos cronic va include medicamentele salvatoare de
via: inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei (IECA), betablocantele,
inhibitori ai receptorilor de aldosteron (spironolactona, eplerenona)

46
 IECA: se vor introduce n doze cresctoare funcie de valorile TA. La
pacienii cu ICC i normotensiune dozele iniial recomandate/zi sunt
6,25mg captopril, 12,5md/zi enalapril, 2,5mg/zi ramipril, 2,5mg/zi lisinopril,
2mg perindopril cu certere progresiv pn la 50-100mg/zi captopril (n 3
prize), 20mg de 2 ori/zi enalapril, 35mg/zi lisinopril n doz unic, 10mg/zi
perindopril n doz unic. Terapia cu IECA se va supraveghea pentru riscul
de cretere a nivelului creatininei i K-emie i al efectelor secundare:
hipotensiunea arterial, tuse (10-15%), edem angioneurotic (foarte rar la
caucazieni). Blocanii de receptori A1 ai angiotensinei II [candesartan (4mg
cu cretere la 32mg odat/zi; valsartan (40mg de 2 ori/zi pn la 160mg de 2
ori/zi)] sunt indicai ca alternativ la IECA pentru pacienii cu intoleran la
IECA (tuse) sau n asociere n cazurile n care simptomele ICC nu sunt
controlate de terapia cu IECA, betablocante i diuretice de ans.
Atenie
riscul de hiperK-emie i la nevoia de monitorizare cronic a nivelului
K-emiei!
betablocantele (metoprolol succinat, carvedilol, bisoprolol) indicate n doze
ce se cresc progresiv pn la 200mg/zi metoprolol succinat, 10mg/zi
bisoprolol sau 50mg/zi carvedilol sau pn la nivelul pe care pacientul l
tolereaz. Sunt contraindicate n astm, ICC cu hipoTA, bradicardie, bloc
AV de grad I cu PR >0,24msec, blocuri AV de grad nalt. Se vor introduce
dup obinerea strii de euvolemie prin diuretice de ans asociate
spironolactonei. Introducerea betablocantelor n clasa NYHA IV a ICC va fi
fcut de cardiolog. Efectele secundare includ: tusea uscat, bronhospasmul
(uneori la pacienii cu BPOC), hipoTA (doz neadaptat, de obicei doze
iniial mari), bradicardie simptomatic (doz iniial mare sau boal de nod
sinusal preexistent), astenie, insomnie, disfuncie sexual.
Spironolactona 25-50mg/zi (risc de ginecomastie), Eplerenona 25-50mg/zi
(cu risc mic de ginecomastie i complian mai bun la tratament). Asocierea
spironolactonei sau eplerenonei la IECA impune supravegherea pentru
riscul de hiper K-emie.
Diureticele de ans sunt indicate pentru reducerea reteniei hidrosaline n
perioadele de decompensare i n administrare cronic la pacienii la care
spironolactona nu controleaz retenia hidric. Furosemid 40-80mg/zi iv n
reteniile volumice importante apoi per os 20-40mg/zi, n administrare
intermitent sau permanent funcie de semnele clinice de control al
euvolemiei apreciat prin greutate staionar, jugulare neturgescente, ficat de
dimensiuni normale, absena edemelor.
Ultrafiltratrarea este indicat pacientilor cu congestie refractar ce nu rspunde la
terapia medicamentoas.

Tratamentul tulburrilor de ritm i conducere ce contribuie la deteriorarea

hemodinamic

Fibrilaia atrial/flutter atrial cu frecven ventricular ridicat: digoxin n

asocierea betablocantelor pentru reducerea frecvenei cardiace; anticoagulare
cronic pentru profilaxia embolismului sistemic cu anticoagulante orale
(sintrom, trombostop, warfarin) pentru INR 2 -3.
Blocurile atrioventriculare de gard nalt: electrostimulare permanent.

47
 Tratamentul HTA: pentru valori int ale TA <140/90mmHg, cu valori ce se
recomand a fi ~ 135/85mmHg. Medicamente: IECA sau sartani, diuretice.

Tratamentul factorilor precipitani: infecii, TEP, hipertiroidie, anemii i

nlturarea contribuiilor iatrogene(asocierea betablocante cu blocante de calciu
nondihidropiridinice, rytmonorm etc..).

Tratamentul etiologiei insuficienei cardiace: boala cardiac ischeminc terapie

medicamentoas sau revascularizare; boli valvulare, congenitale tratament
intervenional/chirurgical

Tratamentul cu device-uri n insuficiena cardiac:

terapia de resincronizare miocardic [Cardiac Resyncronisation Therapy
(CRT)] indicat la pacienii cu ICC din clasa III/IV NYHA, ritm sinusal,
BRS cu QRS >120msec, FE a VS <35%, aflai sub tratament medical optim.
Defibrilator implantabil [ICD] la pacieni cu oprire cardiac resuscit sau cu
tahicardie ventricular susinut.
CRT sau CRT cu defibrilator implantabil (CRT-D) la pacienii cu ICC din
clasa II NYHA, ritm sinusal, BRS cu QRS >150msec, FE a VS <35%, aflai
sub tratament medical optim.
CRT cu paceamker/defibrilator [CRT-P/CRT-D] la pacieni cu ICC clasa
NYHA II, fibrilaie atrial i FE <35%, QRS >150msec, la care s-a
practicat ablaie de nod AV iar pacemaker -ul controleaz 95% din
frecvena cardiac.
CRT-P/CRT-D la pacieni cu ICC clasa III/IV NYHA, fibrilaie atirial,
FE <35% i frecven ventricular lent, controlat de pacemaker.

Bibliografie:
1. ESC Guidelines for managemnet of acute and chronic heart failure. 2008
2. Focused Update of ESC Guidelines on device therapy in heart failure 2010

Abordarea pacientului cu boli valvulare

Simptomele pacienilor cu boli valvulare sunt influenate de modificrile

hemodinamice particulare tipului de boal valvular, severitatea valvulopatiei i
apariia complicaiilor (insuficiena cardiac, tulburrile de ritm i conducere,
endocardita infecioas.
Diagnosticul bolilor valvulare este clinic i presupune deprinderi n auscultaie
ctigate prin exerciiu. Diagnosticul clinic se confirm prin investigai imagistice, n
principal ecocardiografie, metod ce permite evaluarea neinvaziv a severitii
valvulopatiilor prin parametrii ce devin indicatori ai tratamentului chirurgical sau
intervenional. Modificrile observate la examenul radiologic cord-plmn i ECG
sunt secundare anomaliilor hemodinamice determinate de bolile valvulare. ECG poate
releva de asemenea i tulburri de ritm i conducere asociate valvulopatiilor.
Cateterismul cardiac este indicat pacienilor cu discordan ntre simptome i
datele evalurii ecocardiografice. Coronarografia invaziv este necesar pentru

48
diagnosticul leziunilor coronariene asociate la aduli cu factori de risc cardiovascular
i indicaie de tratament chirurgical a valvulopatiilor.

Stenoza aortic
Inciden n cretere la vrsnici a stenozei aortice prin leziuni degenerative,
uneori pe bicuspidie aortic; inciden n scdere a stenozei aortice postreumatismale.
Asociere frecvent cu boala coronarian i cerebrovascular aterosclerotic

Simptomele includ
- sincopa de efort
- angina de efort
- manifestri de IVS
Moartea subit este rareori fi prima manifestare a SA severe.
Simptomele apar n stenoza aortic strns, sunt asociate prognosticului grav i fac
indicaia terapiei chirurgicale.

Examenul fizic
Elemente diagnostice ale SA:
- stetacustica la focarul aortic: suflu sistolic de ejecie (crescendo-descrescendo)
la focarul aortei cu iradiere pe vasele gtului i uneori spre focarul mitral.
Intensitatea suflului crete n pauzele diastolice lungi (fibrilaia atrial,
postextrasistolic ) ceea ce poate diferenia suflul de SA iradiat la focarul mitralei
de cel de IMc (cnd suflul nu este influenat de lungimea diastolei).
Ofer indicii de severitate prin:
- intensitatea mare a suflului de ejecie
- freamtul sistolic din focarul aortic
- TA i presiunea pulsului mic.
Ofer informaii asupra mobilitii valvei: clicul de ejecie i zgomotul 1 normal
semnific supleea valvulelor sigmoide.

Examene paraclinice
ECG : semne HVS pot fi prezente n SA strns.
Radiografia toracic: cord de dimensiuni normale n SA izolat, inclusiv n
SA strns (remodelare concentric de VS)
Ecocardiografia 2D transtoracic apreciaz:
- morfologia cuspelor (numr, grosime, calcificri, mobilitate, grad de deschidere)
- hipertrofia de VS i disfuncia ventricular predominent diastolic n SA izolat,
sistolic i distolic cnd se asociaz: boala coronarian, insuficienele valvulare
(aortic, mitral)
- leziunile valvulare asociate.

Ecografia Doppler (spectral i color) apreciaz severitatea leziunii ca SA

larg, medie, strns. Parametrii msurai sunt: velocitatea maxim aortic (V
max Ao), gradientul mediu (G med), aria efectiv a orificiului valvular
(AVA), aria indexat a orificiului valvular la suprafaa corporal ( AVAi). SA
este strns pentru Vmax 4 m/sec, G mediu >40 mmH, AVA <1 cm2,
AVAi<0,6 cm2/m2. Monitorizarea ecocardiografic a SA largi i medii apare
necesar la intervale de timp ce depind de gradul de SA i de rata anual a
progresiei SA (2 ani,1 an, sau 6 luni).

49
 Ecografia transesofagian este indicat pentru msurarea planimetric a
orificiului aortic, dac estimrile Doppler nu sunt concordante cu simptomele.

Ecografia de stress cu doze mici de dobutamin este indicat la pacienii cu

AVA < 1 i gradient mediu < 40 pentru a preciza gradul SA i al rezervei
contarctile VS, parametru ce influeneaz p rognosticul postoperator.

Tratament
Tratamentul chirurgical este recomandat n:
- SA strns, simptomatic, indiferent de valorile FE%
- SA strns, asimptomatic cu FE <50%
- SA strns, asimptomatic la pacieni ce fac efort, i care au ECG de efort
pozitiv sau scderea TAs la efort.
- SA medie i indicaie de bypass aorto-coronarian.
Tehnicile chirurgicale includ:
- nlocuirea valvular cu protez metalic (pacient tnr fr contraindicaii pentru
anticoagulare) sau protez biologic [pacient tnr (sarcin n perspectiv),
contraindicaii de anticoagulare, vrstnici] crete seminficativ supravieuirea
pacienilor cu SA strns.
- valvuloplastia cu balon, recomandat pacienilor cu SA strns cu risc
chirurgical mare, comorbiditi i speran de via mic (cancere active etc..)
sau atunci cnd intervenii chirurgicale necardiace se impun de urgen.
- implantarea transcateter de valve artificiale, apare indicat la pacienii
simptomatici cu SA strns, atunci cnd riscul nlocuirii chirurgicale a valvei
este mare i nu exist contraindicaii procedurale.

Tratamentul medical include:

- profilaxia endocarditei infecioase
- conversia rapid a fibrilaiei atriale n SA strns
- tratamentul factorilor de risc cardiovascular incriminai n accelerarea progresiei
SA, apariia leziunilor aterosclerotice coronariene, agravarea disfunciei de VS
(HTA)
Atenie !
administarea de vasodilatatoare (tratamentul HTA) inclusiv de
nitroglicerin (tratamentul anginei) poate determina scderi importante ale
TA la pacienii cu SA (debit cardiac neadaptatabil la vasodilataie din cauza
SA strnse).

Insuficiena aortic

Simptomele pentru:
- IA cronic sunt aceleai i cu aceiai semnificaie cu cele din SA
- IA acut sunt cele de IVS acut, cu gravitate dependent de severitatea leziunii;
sunt prezente semnele de boal n care apare IA acut (endocardit etc...)

Examenul fizic
IA cronic
Elemente de diagnostic:

50
 - stetacustic la focarul aortic: suflu diastolic ce ncepe imediat dup componenta
A2 a Zg2, descrete progresiv n intensitate n timpul diastolei, iradiaz
parasternal stng (leziuni ale sigmoidelor valvulare) sau parasternal drept
(dilataiea aortei)
Ofer indicii de severitate prin:
- durata lung a suflului n diastol
Atenie!
IC (crete presiunea telediastolic) scade durata suflului n diastol iar
medicamentele vasodilatatoare, niroglicerina scad intensitatea suflului.
- asocierea cu:
o suflul sistolic de debit transvalvular cerscut [SA funcional]
o suflul mezo-distolic de SM funcional [suflul Austin Flint]
- semnele periferice
o TA sistolic > i TA diastolic <, TA diferenial >
o pulsaii sistolice ale luetei, capului, capilarelor subunghiale
IA acut
Element de diagnostic: semne de IVS acut, suflul diastolic de IA acut este greu
audibil deoarece fiind scurt i de mic intensitate.
Examne paraclinice:
ECG - nu are modificri specifice
Radiografia toracic
IA cronic sever
- dilataie de VS, hiluri de staz
- dilataia de aort sugereaz IA n sindrom Marfan, necroza mediochistic a
aortei, anevrismul crosei aortice etc..
IA acut
- VS este normal, dac nu este cardiomegalie preexistent
- hiluri mrite, aspect de staz pulmonar
Ecocardiografia 2D transtoracic apreciaz
- morfologia cuspelor: numr, grosime, defect de coaptare etc...
- dilataia VS i disfuncia predominent sistolic a VS
- leziunile valvulare asociate
Ecocardiografiagrafia Doppler color apreciaz severitatea IA prin
- grosimea jetului de regurgitare i raportul grosimea jetului de regurgitare/
diametrul tractului de ejeci a VS (TEVS)
- grosimea jetului la vena contracta
- aria efectiv de regurgitare (AOR) (cm2), volumul regurgitant (ml/btaie),
fracia de regurgiare (%)
Ecografia Doppler spectral
- reflux diastolic n aorta descemndent
- inversarea fluxului holodiastolic n aorta abdominal (IA sever)
Parametrii ecocardiografici de IA sever:
- grosimea jetului/diametrul TEVS 65%
- aria de seciune a jetului /aria de seciune TEVS 60%
- grosimea jetului la vena contracta > 6mm
- volumul regurgitant 60 ml/btaie
- FR 50%, AOR 0,30 cm2

51
 Monitorizarea ecocardiografic se recomand la:
- 6 luni la pacienii cu IA asimptomatic i FE% sau diametre ale VS apropiate
de cele ce recomand intervenia chirurgiacl.
- 2 ani, examinare clinic anul la pacienii fr criterii de severitate a IA.

Tratamentul chirurgical
IA acut sever simptomatic chirurgie de urgen
IA cronic sever
Indicaii de nlocuire valvular
- pacieni simptomatici (ICC clasa NYHA II IV, angin pectoral)
- pacieni asimptomatici cu FE <50%
- pacieni asimptomatici cu FE >50%, dar cu diametru telediastolic al VS >70mm,
diametru telesistolic al VS >50mm
- indiferent de parametrii anteriori n caz de dilatare a rdcinii aortei 45 mm n
S Marfan, 50mm n bicuspidia aortc i 55mm n dilataia aortic de alte
cauze.
Tehnicile chirurgicale includ:
nlocuire valvular prin intervenie pe cord deschis
- nlocuire valvular [protez mecanic sau biologic (homogrefa procedeu
Ross, heterogref)] n IA fr dilataia rdcinii aortei
- protezare valvular i aortic n IA cu dilataia rdcinii aortei
Protezare valvular transcateter, n centre cu aceast experien procedural,
pentru:
- pacieni cu risc chirurgical mare pentru intervenia pe cord deschis.
Tratamentul medical
- profilaxia endocarditei infecioase
- profilaxia recurenei de RAA n IA reumatismal
- tratamentul factorilor de risc cardiovascular, dac sunt prezeni
- medicaia vasodilatatoare n afara HTA nu are nc eficien demonstrat

Insuficiena mitral
Simptomele
- Insuficiena mitral cronic (IMc) este o valvulopatie bine tolerat cu simptome
determinate de insuficiena cardiac, tulburrile de ritm sau endocardita
infecioas.
- Insuficiena mitral acut (IMa) determin manifestri de IVS acut, pn la oc
cardiogen (garvitate dependent de severitatea IMa) i semne de boal n care
apare leziunea valvular (endocardit, infarct miocardic etc...).

Examenul fizic
IM cronic
Elemente de diagnostic:
- stetacustica la focarul mitral: suflu holosistolic care ncepe imediat dup Zg 1 i
continu dup componenta A2 a Zg2, are intensitate relativ constant n timpul
diastolei, iradiaz spre axil (leziuni predominante ale cuspei anterioare) sau
parasternal (leziuni ale predominante cuspei posterioare); intensitatea suflului nu
crete n diastola lung (fibrilaia atrial, postextrasistolic).

52
 - stetacustica n IM prin prolaps valvular: clic sistolic neejecional (>0,14 sec de
la Zg1) urmat de suflu crescendo mezo sau telediastolic; dac clicul este precoce
este greu audibil iar suflul apare auscultator ca fiind holosistolic.
- oc apexian n spaiul V-VI itc stg (dilataie de VS)
Ofer indicii de severitate prin:
- prezena Zg 3
- durata lung a suflului holosistolic (pn la Zg2)
- suflu mezodiastolic mitral (debit transvalvular crescut) de SM funcional (se
difereniaz de SM organic prin absena clacmentului de deschidere al mitralei)
Atenie!
intensitatea suflului sistolic nu coreleaz cu severitatea IMc. IMc severe pot
fi stetacustic mute.

IM acut
Element de diagnostic: semne de IVS acut, suflul sistolic de IM acut este greu
audibil.

Examne paraclinice
ECG - nu are modificri specifice. n IMc pot fi criterii de HVS, fibrilaie atrial,
iar n IMa ischemic (ruptura de muchi papilar) poate fi evident infarctul
miocardic acut.
Radiografia toracic
IM cronic sever
- dilataie de VS, hiluri de staz.
IM acut
- VS este normal, dac nu sunt boli cardiace preexistente;
- hiluri mrite, staz venoas pulmonar i desen interstiial accentuat.
Ecocardiografia 2D transtoracic apreciaz:
- morfologia cuspelor: grosime, calcificri, vegetaii, cuspe suple i abundente,
fenestraia cuspei; calcificrile de inel etc..
- nchiderea cuspelor la nivelul sau deasupra planului inelului mitral (prolapsul de
valv mitral), flail al unei cuspe mitrale (ruptur de cordaje tendinoase) ;
- dilataia VS i disfuncia predominent sistolic a VS (FE%). n IMc , FE% se
menine mult timp crescut, este normal sau la limita inferioar a normalului
chiar n prezena disfunciei contractile a VS.
- leziunile valvulare asociate.
Ecocardiografiagrafia Doppler transtoracic, transesofagian face diagnosticul
de IM sever prin:
Ecocardiografia Doppler color:
- grosimea jetului la vena contracta > 0,7mm
- inversarea fluxului sistolic n venele pulmonare
- IVTMI/IVTAO >1,4 (integrala velocitate timp la mitral/ integrala velocitate timp
la aort)
- Volum regurgitant 60ml (30ml pentru IM ischemic)
- FR 50%
- Aria efectiv de regurgitare 40mm2(20mm2 pentru IM ischemic).
Monitorizarea ecocardiografic la 6 luni la pacienii cu IM asimptomatic i FE%
sau diametre ale VS apropiate de cele ce recomand intervenia chirurgical.

53
 Ecografia Doppler 3D este tehnica preoperatorie de diagnostic a anomaliilor
morfologice valvei mitrale i de supraveghere intraoperatorie a interveniei de
corecie a IM.

Tratamentul chirurgical
Indicaii i tehnici de chirurgie valvular:
IM acut prin ruptur de muchi papilar chirurgie de urgen, de obicei
protezare valvular.
IM cronic sever simptomatic cu FF > 30% i DTS al VS <55mm
- reconstrucie valvular dac leziunile valvulare pot fi corectate, protezare
valvular dac reconstrucia nu este posibil.
IM cronic sever simptomatic cu FF < 30% i DTS al VS >55mm, n afara
comorbiditilor semnificative, intervenia este indicat dac este posibil
reconstrucia valvular.
IM cronic sever, asimptomatic dac FE% < 60%, DTS al VS <40mm
- pacieni asimptomatici cu FE <50%
- pacieni asimptomatici cu FE >50%, dar cu diametru telediastolic al VS >70mm,
diametru telesistolic al VS >50mm.
IM cronic ischemic sever se recomand anuloplastie concomitant cu bypass
aorto-coronarian.
IM cronic sever prin prolaps valvular - reconstrucie valvular.
Tehnici de chirurgia mininvaziv n reconstrucia valvular sunt efectiuate n centre
cu experien.

Tratamentul medical
- profilaxia endocarditei infecioase
- profilaxia recurenei de RAA n IM reumatismal
- tratamentul insuficienei cardiace, dac este prezent
- n fibrilaia atrial permanent, la pacienii cu insuficien cardiac se va urmri
controlul frecvenei ventriculare i profilaxia embolismului sistemic prin
administrarea de anticoagulante orale pentru INR 2-3.

Stenoza mitral
Inciden n descretere prin reducerea incidenei reumatismului articular acut,
principala cauz a stenozei mitrale (SM).

Simptomele includ
- dispneea, tolerana sczut la efort ce apar de obicei n SM strns
- hemoptizie (efracie bronic n hipertensiunea pulmonar (HP) moderat,
ruptur de vene bronice n HP sever, sau secundar infarctului pulmonar)
- angina pectoral (semnific de obicei boal coronarian asociat)
- emboliile arteriale sistemice (cerebrale, membre superioare, inferioare,
mezenterice, renale, splenice) din trombusul din AS sau urechiua stng,
favorizat adesea de prezena fibrilaiei atriale.
- palpitaiile (de obicei determinate de fibrilaia atrial)

54
Examenul fizic
Elemente diagnostice ale SM:
- stetacustica la focarul mitral: Zg1 ntrit, clacment de deschidere al mitralei,
uruitur diastolic, ntrirea presistoloc a uruiturii diastolice.
Atenie!
uruitura se aude mai bine dup efort i n decubit lateral stng
uruitura poate fi absent dilataiile de VD i n scderile de debit cardiac
intensitatea uruiturii nu este indiciu de severitate.
Ofer indicii de severitate ai SM prin:
o ntinderea uruiturii diastolice
o distan mic ntre Zg 2 i clacmentul de deschidere al mitralei
(<120msec)
o Zg 2 ntrit la focarul pulmonarei (indiciu de HP); suful diastolic
de insuficien pulmonar funcional.
Examene paraclinice
ECG : semne dilataie de AS: unda p lrgit (p mitral) , rar semne de HVD
n SM severe
Radiografia toracic va fi analizat pentru:
- modificri cardiace n incidena anteroposterioar: cord de configuraie
mitral cu VS normal, arc mijlociu bombat [prin artera pulmonar (AP) i AS],
AP dilatate; incidena lateral: amprenta AS asupra esofagului baritat, VD
mrit ocup spaiul retrosternal;
- modificri ale circulaiei pulmonare: semne de hipertensiune pulmonar veno-
capilar: hiluri mrite, desen interstiial accentuat, linii Kerley: semne de
hiperetnsiune arterial pulmonar: artere pulmonare mrite i amputate, desen
interstiial mai puin accentuat spre periferia plmnilor.
Ecocardiografia 2D transtoracic
- confirm SM prin: valve mitrale ngroate, uneori calcificate cu micare de
deschidere limitat i aspect de deschidere n dom, apreciaz mobilitatea
valvelor. Calculul scorului Willkins (rigiditate, grosime calciu valvular i
leziunile aparatului subvalvular) permite opiune ntre chirurgia conservatoare
(valvuloplastie, comisurotomie) i protezarea valvular.
- apreciaz severitatea SM prin msurarea ariei de deschidere (seciune
transversal);
- apreciaz dimensiunile cavitilor ;
- poate evidenia contrast spontan sau tromboz n AS;
- identific leziunile valvulare asociate.
Ecografia Doppler spectral:
- apreciaz severitatea SM ca larg, medie, strns. Parametrii msurai sunt:
gradientul mediu presional transmitral, aria valvei [estimat prin timpul de
njumtire a presiunii (PHT-pressure half time), ecuaia de continuitate,
metoda PISA] i presiunea n artera pulmonar.

Criterii ecocardiografice de SM sever: aria de deschidere a valvei mitrale

<1cm2, gradientul mediu >10, PHT >220ms, presiunea sistolic n artera
pulmonar > 50mmHg
Monitorizarea ecocardiografic a SM moderate i largi, asimptomatice se va
face anual.

55
 Ecografia transesofagian este indicat nainte de valvuloplastie, pentru
excluderea trombozei intraartriale.
Ecografia de stress cu dobutamin este indicat la pacienii cu discordan
ntre simptome i gradul de SM apreciat prin ecografia transtoracic.

Tratamentul chirurgical indicaii i tehnici:

- SM strns, simptomatic cu leziuni valvulare calcifice sau/i cu leziuni ale
aparatului subvalvular are indicaie de protezare vavular
- SM strns cu leziuni ale pnzelor valvulare dar fr leziuni ale aparatului
subvalvular se indic valvuloplastia cu balon sau comisurotomia pe cord nchis
sau deschis.
Tratamentul medical are n vedere:
- profilaxia endocarditei infecioase
- conversia rapid a fibrilaiei atriale n SM strns
- profilaxia secundar RAA
- n fibrilaia atrial permanent, la pacienii cu insuficien cardiac se va urmri
controlul frecvenei ventriculare i profilaxia embolismului sistemic prin
administrarea de anticoagulante orale pentru INR 2-3.

Abordarea pacientului cu endocardit infecioas

Endocardita infecioas (EI) este sugereat de evoluia febril n afara

semnelor subiective i obiective de evoluie localizat a unei infecii, ndeosebi cnd
febra apare la un pacient cunoscut cu boli valvulare sau congeitale, proteze valvulare
sau device-uri intracardiace (sonde de electrostimulare etc...) EI pe valve native
determin de febr n absena semnelor unei infecii de focar fiind de obicei trziu
suspicinat/diagnosticat.
Atenie!
diagnosticul EI este frecvent tardiv, nu numai pentru c simptomele
specifice leziunilor endocarditice valvulare apar tardiv ci i pentru c
evidenele ecocardiograficgrafice ale EI apar trziu, necesit pentru
diagnostic precoce ecocardiografie transesofagian, experien n
evaluare i tehnic performant.

Manifestri clinice
Simptomele:
- febr
- manifestri de insuficien cardiac declanate sau agravate.
Examenul fizic:
Elemente diagnostice ale EI:
- stetacustic: modificarea suflurilor la pacienii cu boli valvulare cunoscute sau
apariia de sufluri la pacienii fr boli valvulare sau congenitale
- apariia manifestrilor de insuficien cardiac sau agravarea acestora dac au
preexistat
- splenomegalie 15 - 50% cazuri

56
 - semne cutanate: peteii, hemoragii subunghiale, leziuni Janeway, pete Roth
noduli Osler
- artarlgii fr manifestri clinice inflamatorii
- semne de embolii sistemice: accident vascular cerebral [microembolizri ale
vegetaiilor n circulaia cerebral sau anevrism micotic rupt (microembolizri n
vasa vasorum)], infarct renal, splenic, mezenteric etc...
Examene de laborator relev:
- anemie normocroma, normocitara; leucocitele pot fi normale sau crescute,
trombocitele sunt rareori sczute
- VSH crescut, PCR crescut
- complexe imune circulante prezente, factor reumatoid prezent, crioglobuline
uneori prezente
- ex urin: proteinurie, hematurie microscopic
Asocierea: complexe immune circulante prezente + complement sczut +
modificri ale examenului de urin este diagnostic pentru glomerulonefrit
prin complexe imune.
Hemocultura: sunt necesare 3 seturi de culturi obinute n timp de 24 ore. Recoltrile
se fac prin puncii venoase separate, la 1 or interval, indiferent de prezena sau
absena febrei. Se recolteaz 10ml snge (pentru copii 5ml) n 50ml mediu de cultur.
Din fiecare set recoltat se vor face culturi pe medii pentru germeni aerobi i
anaerobi.

Atenie!
Daca a existat antibioterapie anterioar, recolarea hemoculturilor se va
face la 3 zile de la ntreruperea antioterapiei (dac antibiotrapia anterior
a fost administrat timp scurt) i dup 7 zile (dac antibiotrapia anterior
a fost administrat timp lung)
- PCR cu spectru larg pot fi utilizate pentru identificarea infeciei cu patogeni ce
nu cresc pe mediile de hemocultur uzuale.
- Teste serologice pot fi utilizate pentru identificarea EI cu Bartonella,
Legionella, Chlamydia i Coxiella burnetii.
Ecocardiografia 2D transtoracic (ETT):
Este indicat pentru toi pacienii cu suspiciune de EI. Se va repeta la 7 zile
dac primele informaii nu sunt diagnostice pentru EI. Elementele diagnostice
pentru EI sunt:
o vegetaiile valvulare: mase ecodense, ataate valvei, protezei
sau structurilor subvalvulare (nu se pot diferenia de vegetaiile
vechi, microtromb, calcificari valvulare)
o abcese perivalvulare sau fistule
o dehiscene de proteze, mai ales dac sunt tardive.
Atenie !
Se apreciaz risc de embolizare npentru vegetaii >10mm, mobile
Ecocardiografia transesofagian (ETE): este indicat la:
o pacienii cu mare suspiciune de EI la care ETT nu este
diagnostic
o complicaii ale EI
o suspiciunea de EI pe proteze valvulare
o nainte de tratamentul chirurgfical n EI

57
RMN are indicaii pentru diagnosticul de:
o anevrism al radacinii aortei
o extensie paravalvular
o fistulele

Diagnosticul EI se face folosind criteriile DUKE prin aprecirea criteriilor majore i

minore de diagnostic. Utilizarea criteriilor DUKE permit afirmarea EI ca cert sau
posibil, sau conduc la excluderea EI.
Criteriile de diagnoastic n EI:
Criterii anatomo-patologice sunt criterii majore i permit afirmarea
diagnosticului de EI
o microorgnisme demonstrate prin culturi/ examen histologic dintr-o
vegetaie / vegetaie care a embolizat/abces intracardiac, sau
o leziuni anatomice vegetaii sau abcese intracardiace confirate
histologic n care se demonstreaz endocardit activ
Criteriile clinice sunt:
Criterii majore:
1. Hemoculturile sunt considerate pozitive, dac:
- ideentific germeni implicai n apariia endocarditei (tipici pentru EI)
(streptococci viridans, S aureus, Streptococcus bovis, HACEK group
(Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium
hominis, Eikenella, i Kingella kingae) sau enterococci comunitari (n
absena unui focar focar infecios primar) n 2 hemocuturi separate
- germeni implicai n apariia endocarditei n hemoculturi persistent
pozitive
o cel puin 2 hemoculturi recoltate la 12 ore interval
o 3 hemoculturi pozitive din3, sau majoritatea din 4 hemoculturi
sepaarate recoltate la interval 1 or ntre prima i ultima
hemocultur
o 1 hemocultur pozitiv pentru Coxiella burnetti sau anticorpi IgG n
titru >1:800
2. Ecocardiografia este pozitiv pentru diagnostic dac evideniaz:
o mas mobil intracardiac la: nivel valvular, subvalvular, material
protetic sau n calea unui jet regurgitant, n absena unei explicaii
alternative pentru aceasta
o abces
o dehiscen parial de protez nou aprut
Criterii minore:
- factori predispozani: leziuni cardiace / administrare de droguri iv
- febra 38 grade C
- fenomene vasculare: embolie arterial, infarct pulmonar septic, anevrism
micotic, hemoragii conjunctivale, leziuni Janeway
- fenomene imunologice: glomerulonefrit/noduli Osler, pete Roth, factor
reumatoid
- hemoculturi ce nu ndeplinesc criteriile majore / dovezi serologice de
infecii de infecii active cu germen compatibil cu determinarea EI

EI este cert n prezena a: 2 Criterii majore sau 1 criteriu major + 3 criterii minore
sau 5 criterii minore.

58
 EI este posibil dac exist: date sugestive de EI ce nu ndeplinesc nici criteriile de
diagnostic cert, nici pe cele de excludere : 1 criteriu major + 1 criteriu minor sau 3
criterii minore

EI este exclus prin:

- diagnostic alternativ cert care explic simptomatologia
- disparitia sindromului clinic sugestiv de EI dupa antibioterapie </= 4 zile
- lipsa criteriilor diagnostice pentru EI posibil
- lipsa dovezilor de EI intraoperator/necroptic dupa antibioterapie </= 4 zile.

Tratamentul EI
Antibioterapia se indic se indic funcie de etiologia EI, apariia pe valve native, proteze
biologice sau material protetic.

Antibioterapia n EI cu germeni neidentificai

Valve native
Vancomicin 15 mg/kg i.v. la 12 ore 4 6 spt
Gentamicin 1mg/kg i.v. every 8 ore 2 spt
Proteze valvulare
Vancomicin 15 mg/kg i.v. la 12 ore 4 6 spt
+Rifampicin 300450mg p.o. la 8 ore 4 6 spt
+Gentamicin 1 mg/kg i.v. la 8 ore 2 spt

59
Antibioterapia n EI determinat de streptococci
Regim A: EI pe valve native; streprococci cu sensibilitate la penicilin (MIC 0.1mg/l)
Penicilina G 1220 mil/24ore iv, n 46 doze 4 sptamni + Gentamicina 3mg/kg/24ori iv (maximum
pacieni 65 ani, creatinin seric
240mg/zi) n 23 doze 2 sptamni. Dac rspunsul la terapie este favorabil, pacientul se poate externa
normal
dup 7 zile i poate continua tratamentul la domiciliu.
pacieni 65 ani, creatinina seric Penicilin G adaptat la funcia renal timp de 4 sptamni sau Ceftriaxone 2g/24ore iv n doz unic
crescut sau alergie la penicilin timp de 4 sptamni (pentru alergicii la penicilin)
pacieni 65 ani, alergici la
Vancomycina 30mg/kg/24zi iv n 2 doze timp de 4 sptamni
penicilin i cefalosporine
Regim B: sensibilitate la penicilin (MIC 0.1mg/l0.5mg/l) sau proteze valvulare
Penicilin G 2024 mil/24 ore iv n 46 doze sau Ceftriaxone 2g/24ore iv n doz unic timp de 4
sptamni + Gentamicin 3mg/kg/24 ore iv n 23 doze pentru 2 sptamni (23mg/kg netilmicina odat
pe zi poate fi alternativ la gentamicin), urmat de ceftriaxone 2g/24h iv pentru nc 2 sptamni.
Vancomicina 4 sptmni (dozajul este prezentat mai jos)
Regim C: streptococi cu rezisten mare la antibiotice [penicilin (MIC >0.5mg/l) ceftriaxone (MIC >8mg/l) i gentamicin (MIC >500mg/l)
sau vancomicin sau teicoplanin (MIC 4mg/l)] sunt foarte rar ntlnii i impun consultul specialistul n boli infecioase.
Antibioterapia n EI determinat de enterococci-streptococci rezisteni la penicilin
Pentru penicilin MIC 8mg/l Penicilin G 1620 mil n 46 prize +
Pentru gentamicin MIC <500mg/l Gentamicin 3mg/kg iv n 2 prize timp de 4 spt .
Pacieni alergici la penicilin i EI cu
Vancomicin 30mg/kg/zi iv n 2 prize +
enterococc sensibil la
Gentamicin (dozele de mai sus) timp de 6 spt.
penicilin/gentamicin
Germeni rezisteni la penicilin
Vancomicin + gentamicin (dozele de mai sus) timp de 6 spt.
(MIC >8mg/l
Germeni cu rezisten mic la
vancomicin (MIC 416mg/l) sau impun consultul specialistul n boli infecioase (oxazolidinonele pot fi o opiune) iar dac antibioterapia
rezisten nalt la gentamicin (MIC nu influeneaz evoluia se recomand ct mai repede nlocuirea valvular.
>500mg/l)
Antibiopterapia n EI determinat de stafilococci
Regim A: EI pe valve native
Oxacillin 812g/24 ore iv n 34 prize/zi pentru cel puin 4 spt (2 s pt la consumatorii de droguri pot fi
MSSA*
suficiente) + gentamicin 3mg/kg/24 ore iv (maximum 240mg/zi), n 23 prize pentru primele 35 zile
pacient fr alergie la penicilin
de tratament
MSSA Vancomicin 30mg/kg/24 ore iv n dou prize timp de 46 spt, + gentamicin 3mg/kg/24 ore iv
pacient cu alergie la penicilin (maximum 240mg/zi), n 23 prize pentru primele 35 zile de tratament
MRSA** Vancomicin 30mg/kg/24 ore iv n dou prize a timp de 6 spt
Regim B: Endocardia pe proteze valvulare sau pe material protetic
Oxacilin 812g/24zi iv n 34 prize +rifampicin 900mg/24zi iv n 3 prize, ambele timp de 68 spt +
MSSA*
gentamicin 3mg/kg/24zi iv (maximum 240mg/zi) n 23 prize pentru primele 2 spt.
Vancomicin 30mg/kg/24 ore iv n dou prize timp de 6 spt + rifampicin 900mg/24 ore n trei prize +
MRSA**, CONS*** c,d
gentamicinb3mg/kg/24ore iv (maximum 240mg/zi) n 23 prize, toate pentru 68 spt

*MMSA= Methicillin-susceptible S. aureus; **MRSA= Methicillin-resistant S. aureus ***CONS = Coagulase-negative

staphylococci. a = perfuzie pentru cel puin 60min; b= dac exist sensibilitate la gentamicin; pentru MRSA gentamicina se va
administra pe toat perioada iar pentru CONS pentru numai 2 spt; dac exist rezisten la gentamicin se vor indica
fluorochinolone. c = la CONS sensibili la oxacilin se va indica oxacilin n loc de gentamicin. d = oxazolidindionele pot fi o
opiune pentru stafilococcii rezistei.

Indicaii de tratament chirurgical

EI pe valve native:
- Insuficiena cardiac
indicaie de urgen:
o IA sau IM cu EPA sau oc cardiogen
o IA sever (nchidere precoce a mitralei)
- Infecie necontrolat
necontrolat local
persistena febrei i a hemoculturilor pozitive > 8 zile sub
antibioterapie adecvat
infecie cu microorganisme rezistente (fungi; Brucella and Coxiella)
abcese, pseudoanevrisme, fistule, rupturi de valve

60
 tulburri de conducere i miocardite ce atest invazia local a infeciei
necontrolate
- Prevenia embolismului
vegetaii mitrale >10mm cu embolii sau care cresc sub terapie corect,
sau kissing vegetations pe mitral
vegetaii >20mm al nivelul inimii drepte dup emboli pulmonare
recurente.
EI activ pe proteze valvulare
EI precoce: la < 12 luni de la intervenia chirurgical i EI tardiv cnd se complic cu:
- disfuncie semnificativ a protezei
- leak semnificativ apraprotetic
- abcese
- tulburri de conducere
- vegetaii mari
- hemoculturile sunt persistent positive
- n mod special pentru EI cu S. aureus.

Profilaxia EI
n profilaxia EI se apreciaz c igiena bucal i asepsia procedural este
esenial pentru profilaxia EI. Studii epidemiologice prospective sunt necesare pentru
a evalua dac aceste msuri influeneaza incidena EI.
Antibioterapia profilactic este indiicat pacienilor cu leziuni cardiace
considerate cu risc crescut pentru grefa infecioas,
Pacienii cu risc crescut includ pacienii cu:
- proteze valvulare mecanice i material protetic folosit la reconstrucia
valvular
- EI anterioar
- boli congenitale cianogene fr terapie chirurgical sau cu defecte reziduale,
unturi
- boli congenitale cu reparare complet cu material protetic prin tehnici
chirurgicale sau percutanate
- boli congenitale cianogene cu terapie chirurgical i persistena unor defecte
reziduale la locul de implantare a materialului protetic.
Antibioterapia nu mai apare indicat altor categorii de pacieni cu boli cardiace.
Intervenii cu risc crescut:
- stomatologice: toate care produc leziuni gingivale sau ale mucoasei bucale.

Antibioterapie profilactic

Doz unic cu 30+60 min nainte de procedur

Situaie Antibiotic Adult Copil
Fr alergie la penicilin sau Amoxicilin sau ampicilin
2 g p.o sau i.v 50mg/kg p.o sau i.v
ampicilin
Alergie la penicilin sau
Clindamicin 600mg p.o sau i.v 20mg/kg p.o sau i.v
ampicilin

Bibliografie: Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective

endocarditis (new version 2009).

61
Abordarea pacientului cu hipertensiune arterial primar

Manifestrile clinice ale hipertensiunii arteriale primare (HTA) sunt i

influenate de valorile tensiunii arteriale (TA) i complicaiile HTA. n puine cazuri
aspectele clinice pot sugera cauze ale HTA secundare.
Simptomele HTA includ cefalee, ameeli, tulburri de echilibre. Simptomele sunt
inconstante i frecvent absente chiar i atunci cnd HTA are valori mari.
Diagosticul i tratamentul HTA este de mare importan, HTA fiind cea mai
frecvent cauz de morbiditate i mortalitate cardiovascular.

Abordarea pacientului cu HTA primar presupune:

- stadializarea HTA funcie de valorile TA, factorii de risc cardiovascular i
leziunile organelor int conform Ghidului Societii Europene de
Cardiologie i al Societii Europene de hipertensiune din 2007,
reactualizat n 2009
- tratamentul HTA, influenat de stadializarea HTA, include msuri de
schimbare a stilului de via i medicaie antihipertensiv i are ca obiectiv
atingerea unor valori int ale TA, ce sunt valorile TA care asociaz
reducerea riscului cardiovascular promovat de HTA
- diferenierea HTA primar de HTA secundare
- definirea i tratamentul HTA rezistente.

Stadializarea HTA
Se face funcie de valorilor TA i prezena factorilor de risc cardiovascular:
fumat, diabet zaharat (glicemie a jeune >126mg/dL , HbA1C >6,5%), toleran
modificat la glucoz, dislipidemie aterogen (colesterol >190mg/dL,
LDLc>115mg/dL, HSLc <40mg/dL la brbai i <50mg/dL la femei, triglicerid
>150mg/dL), obezitate abdominal (circumferina taliei > 88cm la femei i > 102cm
la brbai), istoric familial de boal cardiovascular la femeile <65 ani i brbaii <55
ani)] i a leziunii organelor int.
Leziunile organelor int pot fi asimptomatice sau simptomatice, prin
manifestri determinate de:
- boala aterosclerotic coronarian
- boala vascular cerebral
- bolala vascular periferic
- retinopatia hipertensiv avansat.
Evoluia asimptomatic, necesit investigaii paraclinice pentru diagnosticul:
- hipertrofiei de VS [ECG, evantual ecocardiografie 2D transtoracic]
- disfunciei renale:[microlabuminurie (30-300mgmg/zi);cretinin seric
>1,3mg/dL brbaii i >1,2mg/dL la femei; Cl creatinin <60ml/min;
eGFR (fracia de filtrare glomerular estimat) < 60ml-min-1,73m2
- grosimii intim medie (ITM) > 0,9mm la ecografia Doppler carotidian.
Stadializarea HTA permite stabilirea riscului adiional i managementul corespunztor
riscului global al pacientului hipertensiv.

62
Tensiunea arterial (mmHg)
Ali FR, afectare TA normal TA normal nalt HTA grad I HTA grad II HTA grad III
subclinic de organ, TAS 120-129mmHg TAS 130-139mmHg TAS 140-159mmHg TAS 160-179 m mHg TAS 180-139mmHg
boal sau sau sau sau sau
cardiovascular TAD 80-84mmHG TAD 85-89mmHG TAD 90-99mmHG TAD 100-109mmHG TAD 110mmHG
Fr ali FR Risc mediu Risc mediu Risc adiional Risc adiional Risc adiional nalt
sczut moderat
1 - 2 FR Risc adiional sczut Risc adiional Risc adiional Risc adiional Risc adiional foarte nalt
sczut moderat moderat
3FR, sau sindrom Risc adiional Risc adiional nalt Risc adiional Risc adiional Risc adiional
metabolic, sau moderat nalt nalt foarte nalt
leziuni subclinice
de organ, sau
diabet zaharat
Boal Risc adiional Risc adiional Risc adiional Risc adiional Risc adiional
cardiovascular foarte nalt foarte nalt foarte nalt foarte nalt foarte nalt
documentat
Stratificarea riscului HTA conform Ghidului Societii Europene de Cardiologie i a Societii Europene de hipertensiune arterial, 2007
TAS = tensiune arterial sistolic, TAD = tensiune arterial diastolic

Tratamentul urmrete obinerea valorilor TA in care sunt:

- TA <140/90mmHg la pacienii nediabetici sau fr boal cardiovascular
documentat
- TA 135/85 mmHg pentru pacienii cu diabet zaharat sau boal
cardiovascular documentat. Scdera la pacienii vrsnici sau la cei cu
boal coronarian sau cerebral a TAs < 120mmHg nu aduce beneficii
termeni de creterea supravieuirii
Tratamentul include concomitent cu msurile de scdere a tensiunii arteriale i
msuri pentru reducerea riscului cardiovascular prin corecia dislipidemiei, reducerea
greutii corporale la obezi, terapia diabetului zaharat pentru valori normale ale
glicemiei i HbA1C < 7%
Msurile terapeutice pentru scderea valorilor TA includ:
Modificarea stilului de via
o Dieta: hiposodat DASH (pete, fructe de mare, legume i fructe, nuci
etc..) dieta mediteraneean, dieta continental cu puin sare (5 g
adugat la prepararea alimentelor) i cu reducerea grasimilor saturate;
reducerea consumului excesiv de alcool.
Atenie !
Nu exist rspuns uniform la dieta hiposodat; sunt mai la deita
hiposodat sensibili vrsnicii, pacienii cu HTA i boli renale, rasa
neagr.
o Oprirea fumatului !
o Controlul greutii: scdere progresiv n greutate
o Exerciiu fizic 30 min de 2 ori/zi

Tratamentul medicamentos
Medicamentele antihipertensive includ: inhibitorii sistemului renin
angiotensin aldosteron [inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei (IECA),
blocanii receptorilor A1 ai AII (BRA), antagonitii reninei) antagonitii de calciu
(AtgCa) (dihidropiridinici i nondihidropiridinici), diureticele tiazidice (DTZ),
indapamida, betablocantele (BB), blocani ai receptorilor imidazolinici
(moxonidina, rilmenidina), agoniti alfaadrenergici cu aciune central (clonidina,

63
 metildopa) etc..] Trialurile clinice randomizate i controlate au raportat beneficii
clinice prin reducerea morbiditii i mortalitii cardiovasculare la pacienii cu
HTA pentru: IECA, BRA, DTZ, AtgCa, i BB. Beneficile tratamentului
antihipertensiv depind n primul rnd de scderea TA i apar cu oricare din
medicamentele antihipertensive.
Medicaia antihipertensiv se poate indica n monoterapie sau ca terapie
combinat (combinaii fixe sau prin asociere liber a medicamentelor). Pacienii
cu valori ale TA>180mmHg, hipertensivi cu diabet zaharat, boal renal cronic
au nevoie pentru controlul TA de > 2 medicamente antihipertensive. Combinaiile
recomnadate ale medicamentelor antihiperetnsive sunt: IECA+DTZ; IEC+AtgCa;
BRA+DTZ; BRA+ AtgCA; AtgCa+DTZ; BB+DTZ; BB+AtgCa. Nu se vor
combina IECA +ARA dect pentru reducerea progresiei nefropatiei diabetice.
Alegerea medicaiei antihipertensive se va face funcie de eficien,
experiena medicului i a pacientului, beneficile prezentate n trialuri clinice
privind protecia leziunilor organelor int, sigurana i efectele secundare ale
medicamentelor.
o Pentru pacienii cu HTA i obezitate, sindrom metabolic, diabet zaharat
fr boal cardiovascular asociat se va evita terapia HTA cu BB i
DTZ, datorit riscului metabolic al acestora.
o Hipertensivii cu diabet zaharat au indicaie de terapie antihipertensiv cu
IECA, BRA
o Hipertensivii cu boal coronarian (angin, infarct): BB, IECA, diuretice
o Hipertensivii cu hipertrofie de VS: IECA, BRA, AtgCa, indapamida
o Hipertensivii cu insuficien cardic: IECA sau BRA, antagoniti de
spironolacton, diuretic
o Vaccident vascular cerebral: diuretic, AtgCA, IECA, BRA
o Hipertensivii cu microalbuminurie:IECA, BRA
o Hipertensivii cu bol cronic de rinichi: IECA, BRA, diuretic, AtgCa
nondihidropiridinic
o HTA n sarcin: AtgCa, metildopa, BB.
Atenie !
Iniierea terapiei antihipertensive se face din stadiul I al HTA.
Tratamentul se supravegheaz pentru obinera intelor TA.
Aderena pacientului la terapie este esenial pentru controlul HTA
i reducerea riscului cardiovascular asociat.

HTA rezistent la tratament este HTA necontrolat de patru sau mai multe
medicamente antihipertensive. Afirmarea rezistenei la tratament se va face dup
excluderea:
- msurtorilor incorecte
- HTA de halat alb
- sindromului de apnee n somn
- schemelor inadecvate prin asocieri ineficiente
- complianei sczute la diet (reducerea aportului de Na i alcool)
- noncomplianei la tratamentul medicamentos
- interveniilor iatrogene: AINS, corticoizi, contraceptive orale,
eritropietin, suprancrcare volumic etc..
- HTA secundar.

64
 Tratament: asocierea la schemele terapiei combinate a: agonitilor adrenergici
centrali, antagonitilor receptorilor imidazolinici, medicamentelor antihipertensive cu
aciune direct vasodilatatoare (minoxidil). Se vor exclude cauzele anterior
menionate, ce determin pseudorezistena HTA la tratament.

Abordarea pacienilor cu cardiomiopatii

Cardiomipatia hipertrofic

Boal genetic autosomal dominant prin mutaii n lanul -miozinei, n 50%

din cazuri este motenit, pentru 50% cazuri apar mutaii noi. A fost definit iniial ca
stenoz subaortic sau hipertrofie septal asimetric. Hipertrofia miocitelor i
aranjamentul lor anormal asociaz hipertrofie a pereilor VS, predominent a septului
interventricular (SIV) ce poate determina n unele cazuri obstrucie la ejecia VS>
CMH obstructiv.

Simptomele pot lipsi, iar cnd sunt prezente includ:

- precordialgii, uneori tipic anginoase
- reducerea toleranei la efort descris[ frecvent ca astenie fizic
- palpitaii (prin aritmii supraventriculare sau ventriculare)
- sincop aritmic
Moartea subit este rar prima manifestare a bolii, apare mai frecvent la pacieni
cu sincope anterioare.
Examenul fizic:
oc apexian n spaiul V-VI itc stg n afara liniei medioclaviculare
Stetacustic :
- suflu sistolic asemntor cu cel din SA, dar cu intensitate mai mare n spaiul IV
intercostal stng i cu accenture n ortostatism sau n timpul manevrei Valsalva
(reducerea umplerii VS)
- suflu sistolic de IM (aspirarea VM anterioare spre sept prin efect Venturi)
- tahicardie, galop
- aritmii supraventriculare, ventriculare
ECG :
- semne de HVS cu subdenivelare ST i T amplu negative n DII, DIII, aVF
- unoeri: BRS, tulburri minore de conducere pe ramul stg al fascicolului His,
apect de WPW
Radiografia toracic: cord de dimensiuni normale.
Ecocardiografia 2D transtoracic evideniaz:
- pattern- ul de hipertrofie a VS:
o hipertrofie septal izolat (13mm - criteriu major)
o hipertrofie septal (sept13 respectiv 12 mm) i a peretelui liber al
VS (15mm respectiv 14mm)
o hipertrofie apical
- aspirarea valvei mitrale anterioare spre septul interventricular (SAM)
o cu sau fr IM asociat
- obstrucia intraventricular ce permite diagnosticul de CMH obstructiv:

65
 o gradientul de presiune ntre VS i Ao 30mmHg n repaus
- disfuncia diastolic a VS, de tip relaxare ntrziat: E/A <1
Monitorizare ECG tip Holter: este indicat la pacienii cu CMH i sincop,
lipotimie, palpitaii, precum i la cei cu mori subite n familie.
Coronarografia: n evaluarea ce precede tratament chirurgical.

Complicaii: moartea subit, sincope, endocardit nfecioas, fibrilaia atrial ce

precipit manifestri de IVS.
Prognostic: variabil funcie de tipul de hipertrofie i de anomalie genetic.
Supreveghere: screening clinic i ecocardiografic pentru copiii prinilor cu
CMH.

Tratament medicamentos:
- betablocante: scad obstrucia intraventricular, efect antiischemic i
antiaritmic
- verapamil: la pacienii ce rmn simptomatici sub betablocante
- amiodarona pentru controlul aritmiilor (ventriculare, Fib A)
- anticoagulante la pacienii cu Fib A permanert.
Defibrilator implantabil: la pacienii cu risc crescut de moarte subit (sincope, TV
documentat, moarte subit n AHC).
Tratament chirurgical: miectomia septal, indicat la pacienii simptomatici cu
obstrucie important intraventricular.
Tratament intervenional: ablaie septal cu alcool, indicat la pacienii
simptomatici cu obstrucie important intraventricular.

Cardiomiopatia dilatativ

Cardiomiopatia dilatativ (CMD) este idiopatic: boal autosomal dominant prin

mutaii ale genelor proteinelor din citoskeleton (actina, desmina, laminina A) i
secundar. CMD secundare sunt fiind determinate de ischemia miocardic - CMD
ischemic (de obicei cu IM n antecedente) sau de cauze neischemice:
- valvulopatii (CMD valvulare)
- infecii (CMD post miocardit viral, HIV, toxoplasmoz etc...)
- toxice: alcool (CMD alcoolic), chimioterapice (doxorubicin, cobalt etc...),
droguri (cocaina, amphetamin)
- miocardita de boli autoimune:
- cauze metabolice: (CMD n diabetul zaharat dup excluderea BCI, boala Fabry,
boala Gauche, hemocromatoz, boala Willson etc..)
- cauze endocrine: (hipertiroidie, acromegalie etc..)
- sarcin (CMD peripartum)
- displazia aritmogen de VD
- cardiomiopatia mitocondrail (sindromul MELAS: encefalopatie mitocondrial,
acidoz lactic i stroke like syndrome)
- boli granulomatoase sistemice: sarcoidoza
- distrofiile musculare (distrofia Duchene, Steinert) i neuromusculare (ataxia
Friederich etc...)
- tahiaritmii (CMD tahiaritmic)

66
 Simptomele includ:
- simptome de insuficien cardiac
- palpitaii (aritmii)
- sincope aritmice
- angin pectoral
- simptome determinate de tromboembolismul sistemic.
Examen fizic:
- semne de insuficen cardiac
- stetacustic de IM sau/i insuficien tricuspidian (IT)
- tulburri de ritm: tahicardie sinusal, fibrilaie trial etc..
Radiografia cord-plmn: cardiomegalie, hiluri de staz, eventual revrsate
lichidian pleural interscizural i n marea cavitate pleural.
ECG: modificri nespecifice sau sugestive pentru unele cardiomipatii [displazia
aritmogen de VD (unda epsilon, EV cu aspect de BRS i TV cu aspect de BRS)].
Ecocardiografia 2D: dilataie de caviti cardiace, disfuncie sistolic predominant.
RMN: ofer informaii diagnostice n displazia aritmogen de VD
Coronarografia: pentru excluderea/confirmarea bolii coronare i a CMD ischemice.
Biopsia miocardic: pentru dignosticul cardiomiopatiilor cu modificri specifice
histologice: miocardita limfocitar, miocardita cu celule gigante, miocardita
postviral, etc..

Tratamentul medicamentos
- tratamentul insuficenei cardiace
- tratamentul tulburrilor de ritm (fibrilaia atrial, TV)
Cardiodefibrilator implantabil: la pacienii cu risc crescut de moarte subit
(FE<30%, diametru telediastolic al VS >70mm, TV documentat).
Terapia ablativ n TV: TV din displazia aritmogen de VD
Terapie de resincronizare cardiac: ICC clasa III-IV NYHA, FE<35%, BRS cu
QRS>0,12sec.

Cardiomiopatii restrictive (CMR)

Cardiomiopatii restrictive (CMR) includ boli ce determin disfuncie

diastolic cardiac prin rigidizare miocardic sau boli n caer disfuncia diastolic
este n principal determinat de constricia pericardic cu leziuni endomiocardice.
Cardiomipatiile sunt clasificate sunt ca infilatrative (amiloidoz, sarcoidoz, boala
Gaucher), de depozitare (hemocromatoz, bola Fabry, glicogenoze) i neinfiltrative
(CMR idiopatic, familial, sclerodermie etc..) CMR prin afectare endomiocardic
includ forme obliterative (fibroza endocardic, sindromul hipereozinofilic) i
neobliterative (sindromul cadcinoid, CMR post iradiere, medicamente etc...)

Manifestri clinice: de insuficen cardiac cu cord de dimensiuni normale

Examen fizic:
- semne de insuficen cardiac
- stetacustic de IM sau/i insuficien tricuspidian (IT)
- tulburri de ritm i blocuri AV de gard nalt.

ECG: modificri nespecifice, uneori modificri particular asociate unor forme de

CMR (microvoltaj QRS n amiloidoz, frecvent asociat cu tulburri de conducere AV
sau intraventriculare)

67
 Radiografia cord-plmn: cord de dimensiuni normale.
BNP i NT-proBNP au nivel seric crescut.
Ecocardiografia 2D: este esenial pentru c:
- ofer informaii diagnostice pentru CMR prin: dilataie de caviti atriale,
ventriculi de dimensiuni normale eventual cu perei mai ngroai, dilatarea
venei cave inferioare, HP moderat, FE% a VS normal, disfuncie diastolic
(scderea velocitii undei E, creterea velocitii undei A, E/A <1, TRIV
crescut)
- ofer critrii de difereniere cu pericardita constrictiv
- sugereaz anumite etiologii ale CMR: amiloidoza, carcinoidul
- evideniaz tromboze intracavitare.
Tratamentul medicamentos este adresat
- insuficenei cardiace i include betablocante, IECA, spironolacton
- fibrilaiei atriale cu nevoia de meninere a ritmului ventricular la frecvene
joase, deoarece frecvenele nalte scurteaz diastola i deterioreaz uneori sever
hemodinamica n CMR
Atenie !
diureticele i IECA pot scdea prea mult presiunea de umplere ventricular
(asigur meninerea hemodinamicii n CMR) i pot determina hipotensiune
arterial.
digoxina este contraindicat n amiloidoz deoarece poate determina
apariia tulburrilor de conducere AV de gard nalt

Pericardita exudativ

Pericardita exudativ este determinat de infecii (tuberculoza, bacterii, virusuri,

fungi), boli imune (sindrom Dressler i bolile de esut conjunctiv), mixedem, uremie.
Pericardita exudativ este acut (<6 saptmni), subacut (6 saptmni to 6 luni) i
cronic (>6 luni).
Simptome i semne: n capitolul Cum abordm pacientul cu durere toracic
Complicaiile includ tamponada pericardic i evoluia spre pericardit constrictiv
(mai frecvent n pericadritele tuberculoase, dar descris i n cele virale).
Tamponada pericardic este sugerat de triada: zgomote asurzite, jugulare
turgescente, hipoTA. n pericarditele cu cantitate mare de lichid poate fi prezent
pulsul paradoxal (scderea amplitudinii pulsului n inspir, obiectivat prin scderea cu
10mm a TAs n inspir).
Investigaiile paraclinice includ:
Examenul radiologic: funcie de cantitatea lichidului pericardic apare aspect de
cardiomegalie - cord n caraf, cu circulaie pulmonar normal (spre deosebire
de insuficena cardiac unde apare aspectul hilurilor de staz)
Electrocardiograma:
- supradenivelare concordant de segmnet ST (n afar de aVR i V1) fr
subdenivelare reciproc de ST; n evoluie iniial cu negativarea undei T
apoi cu aspect normal al undei T
- subdenivelare segment PR
- alternaa QRS apare n pericarditele cu cantitate mare de lichid (permite
bascularea cordului i modificarea axei QRS)
Ecocardiografia 2D
- evideniaz lichidul pericardic i poate estima cantitatea

68
 - sugereaz etiologia prin modificrile pericardice: pericard uniform
ngroat (pericardit bacterian, tbc etc...); pericard neregulat ngroat cu
zone dense (infiltrare tumoral); pericard subire (pericardita viral,
uremic, Dressler, etc...)
- permite diagnostic precoce de tamponad: colaps diastolic de AD i VD.

Pericardiocenteza urmat de examenul lichidului pericardic este recomandat n

efuziunile mari, simptomatice, refractare la tratament. Se face prin abord subxifoidian
sub ghidaj ecocardiografic. Examenul lichidului pericardic:
- lichidul pericardic poate fi serocitrin (pericardit viral, fungic,
Dressler, boil de esut conjunctiv, uremic), purulent (pericardita
bacterian) sau hemoragic [pericrdita uremic, tuberculoas (rar)
pericardita pe fond de terapie anticoagulant sau diatez hemoragic]
- difereniaz exudatul (densitate >1015, proteine >3g/dL, LDH
>200mg/dL) de transudat
- examenul biochimic sugereaz etiologia tuberculoas (exudat cu valori
crescute ale adenozin-deaminazei, interferonului, lizozimului) i o
confirm prin PCR pentru Micobacterium tuberculosis.
- examenul citologic poate evidenia celule neoplazice n pericardita
neoplazic.

Biopsia pericardic percutanat este indicat n stabilirea etiologiei pericarditelor

exudative atunci cnd:
- etiologia nu fost stabilit i cnd dup 3 sptmni nu exist rspuns
favorabil la terapie. Identificarea genomului viral prin PCR n biopsia
pericardic a crescut performana diagnostic n pericarditele viarle.
- exudatul recidiveaz dup pericardiocentez; biopsia se face odat cu
drenajul chirurgical al lichidului pericardic.
- este suspicionat pericardita neoplazic, i cnd biopsia poate fi
efectuat sub pericardioscopie.

Tratamentul este etiologic (cnd etiologia este documentat) i asociaz

medicamente antiinflamatorii [aspirina sau antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS)].
n pericarditele virale sau idiopatice: aspirin sau AINS. Colchicina apare indicat
atunci cnd aspirina i AINS nu sunt eficiente.
Atenie !
corticoterapia, cu eficien imediat, poate crete riscul la recidiv. Tratament
tuberculostatic n pericardita tuberculoas.
pericardiocenteza de urgen este salvatoare de via n tamponada pericardic
cu hipotensiune arterial.
Pericardita recurent neoplazic: drenaj prelungit prin cateter dup creerea ferestrei
pericardice .

69
Pericardita constrictiv

Investigaiile paraclinice includ:

Examenul radiologic: cord de dimensiuni de obicei normale, calcificri pericardice.
Electrocardiograma are modificri nespecifice: dilataia de AS i aplatizri de unde T.
Ecocardiografia 2D pune n eviden modificri diagnostice dintre care subliniem:
pericardul ngroat cu calcificri, cavitile ventriculare de dimensiuni normale i
atriile de dimensiuni crescute, precocitatea n nchiderea valvei mitrale i
deschiderea valvei pulmonare, dilatarea venei cave inferioare i a venelor hepatice,
fr reducere inspiratorie a diametrelor (reducere < 50% a diametrului venei cave n
inspir profund = pletora cav ).
Examinarea CT i RMN a cordului: relev ngrori difuze sau localizate ale
pericardului, calcificri pericardice; reducerea grosimii septului interventricular i a
peretelui postero-lateral al VS (atrofia miocardic) este un factor de prognostic
sever ce contraindic pericardectomia.
Tratamentul formelor cu fibroz sau/i calcificri pericardice este pericardectomia.

70
 AUTOEVALUARE LA FINALUL PRACTICII

BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR

SPECIALIZAREA: Medicin an IV

Raspunde prin: DA sau NU

Pacientul cu dispnee Cunosc Am vzut Am fcut

Anamneza unui pacient cu dispnee
Examenul fizic al unui pacient cu dispnee
Bolile ce determin dispnee
Diagnosticul clinic pozitiv n bolile dispneizante
Diagnosticul clinic diferenial n bolile dispneizante
Programarea investigaiilor paraclinice
Criterii de prognostic grav pentru un pacient cu boal
dispneizant
Principiile tratamentului de urgen n bolile
dispneizante
Argumente de internare pentru un pacient cu dispnee

Rspunde prin Da sau Nu

Pacientul cu durere toracic Cunosc Am vzut Am fcut

Anamneza unui pacient cu durere toracic
Examenul fizic al unui pacient cu durere toracic
Bolile ce determin durere toracic
Diagnosticul clinic pozitiv n bolilele ce determin
durere toracic
Diagnosticul clinic diferenial n bolile ce determin
durere toracic
Programarea investigaiilor paraclinice la un pacient cu
durere toracic
Supravegherea clinic i prin examene paraclinice a
unui un pacient cu durere toracic
Principiile tratamentului de urgen n bolile ce
determin durere toracic
Argumente de internare n bolile ce determin durere
toracic
Rspunde prin: DA sau NU

Pacientul cu palpitaii Cunosc Am vzut Am fcut

Anamneza unui pacient cu palpitaii
Examenul fizic al unui pacient cu palpitaii
Argumetele clinice pentru diferenierea ritmurilor
tahicardice i regulate
Argumetele clinice pentru diferenierea ritmurilor
tahicardice i neregulate
Argumetele clinice pentru diferenierea ritmurilor
bradicardice i regulate
Argumetele clinice pentru diferenierea ritmurilor
bradicardice i regulate
Diagnosticul ECG al tahicardiei sinusale
Diagnosticul ECG al EA, EV
Diagnosticul ECG al (TPSV)
Diagnosticul ECG al FibA i FlutA
Diagnosticul ECG al tahicardiilor joncionale (TJ)
Diagnosticul ECG al tahicardiilor ventriculare (TV)
Diagnosticul ECG al torsadei de vrf
Diagnosticul ECG al FlutV i FibV
Diagnosticul ECG al bradicardiei sinusale
Diagnosticul ECG al blocurilor sinoatriale (grad 2 i 3)
Diagnosticul ECG al blocurilor AV de grad I
Diagnosticul ECG al blocurilor AV de grad II
Diagnosticul ECG al blocurilor AV de grad III
Diagnosticul ECG al sindromului de QT lung i scurt
Diagnosticul ECG al sindromului Brugada
Diagnosticul ECG al sindroamelor de preexcitaie AV
Monitorizarea ECG tip Holter: indicaii, beneficii
Stabilirea prognosticului unui pacient cu palpitaii
Tratamentul medicamentos n EA i EV
Tratamentul tahicardiilor supraventriculare din
sindroamele de prexcitaie AV
Tratamentul n tahicardiile ventriculare
Tratamentul n torsada de vrf
Tratamentul n FlutV i FibV
Indicaiile de defibrilator implantabil
Tratamentul n boala de nod sinusal
Tratamentul n blocuriele sinoatriale
Tratamentul n blocuriele atrioventriculare
Indicaiile de electrostimulare temporar
Indicaiile de electrostimulare permanenta
Rspunde prin: DA sau NU

Pacientul cu fibrilaie atrial Cunosc Am vzut Am fcut

Diagnosticul clinic Fib A paroxistic, persistent,
permanent
Diagnosticul ECG
Prognosticul pacientului cu FibA
Stabilirea riscului de AVC
Stabilirea riscului hemoragic
Strategia tratamentului: controlul ritmului sau al
frecvenei cardiace
Tratamentul anticoagulant: indicaii, durat,
supraveghere
Indicaiile de control a ritmului n Fib A
Conversia electric: indicaii i tehnic
Conversia farmacologic n Fib A: indicaii,
medicamente
Controlul frecvenei cardiace: indicaii, medicamente
Terapia ablativ: tipuri, indicaii, beneficii

Rspunde prin: DA sau NU

Pacientul cu tahicardie paroxistic Cunosc Am vzut Am fcut

supraventricular
Manifestri clinice
Diagnosticul ECG al diverselor tipuri de TPSV
Prognosticul n TPSV
Conversia electric la RS: indicaii i tehnic
Conversia medicamentoas la RS:indicaii,
medicamente
Terapia ablativ n TPSV: indicaii
Profilaxia medicamentoas n TPSV
Rspunde prin: DA sau NU

Pacientul cu tahicardie ventricular Cunosc Am vzut Am fcut

Diagnosticul n TV susinut i nesusinut
Diagnosticul ECG al TV monomorfe i al torsadei de
vrf
Prognosticul n TV
Conversia electric la RS: indicaii i tehnic
Conversia medicamentoas la RS:indicaii,
medicamente
Terapia ablativ n TV: indicaii
Profilaxia medicamentoas n TV

Rspunde prin: DA sau NU

Pacientul cu torsad de vrf Cunosc Am vzut Am fcut

Etiologia
Diagnosticul ECG
Prognosticul torsadei de vrf
Terapia medicamentoas
Profilaxia torsadei de vrf

Rspunde prin: DA sau NU

Pacientul cu fibrilaie ventricular Cunosc Am vzut Am fcut

Etiologia
Diagnosticul clinic
Diagnosticul ECG
Electroconversia
Prognosticul
Rspunde prin: DA sau NU

Pacientul cu sincop Cunosc Am vzut Am fcut

Anamneza
Examenul fizic
Argumetele clinice pentru diferenierea sincopei de
pierederile nesincopale ale strii de contien
Argumetele clinice pentru originea cardiac a sincopei
Argumente clinice pentru sincopa aritmic
Argumente clinice pentru sincopa ischemic
Argumetele clinice pentru sincopa prin hTA ortostatic
Manevra de stimulare a sinusului carotidian n
diagnosticul sincopei
Testarea hTA ortostatice
Argumetele clinice pentru sincopa vasovagal
Argumetele clinice pentru sincopa din boli neurologice
Criterii de severitate n sincop
Cnd se interneaz un pacient cu sincop
Strategia planificrii investigaiilor paraclinice
Aportul ECG de repaus i efort n sincop
Aportul ecocardiografiei transtoracice 2D
Indicaiile monitorizrii ECG Holter
Indicaiile monitorizrii prin external loop recorder
Indicaiile monitorizrii prin internal loop recorder
Indicaiile testului tilt
Indicaiile consultului neurologic
Indicaii de CT sau RMN cerebral
Indicaii de electroencefalogram
Indicaiile consultului cardiologic la un pacient cu
sincop
Indicaiile consultului psihiatric la un pacient cu sincop
Principii de tratament n sincopa cardiac
Indicaiile de defibrilator implantabil n sincop
Principii de tratament n sincopa din boli neurologice
Principii de tratament n sincopa vasovagal
Principii de tratament n sincopa prin hTA ortostatic
Profilaxia sincopei vasovagale
Profilaxia sincopei prin hTA ortostatic
Prognosticul pacientului cu sincop
Rspunde prin: DA sau NU

Pacientul cu edem pulmonar acut (EPA) Cunosc Am vzut Am fcut

Manifestrile subiective n EPA
Datele examenului fizic pentru diagnosticul EPA
Evaluarea clinic a cauzei poteniale a EPA
Argumentele clinice de difereniere ale EPA de
celelalte boli dispneizante
Criteriile clinice de diagnostic ale ocului cardiogen
Programarea investigaiilor paraclinice de diagnostic
pozitiv i diferenial n EPA
Aportul nivelului seric al BNP i NT-proBNP
Aportul nivelului seric al troponinelor
Aportul ECG
Aportul examinrii radiologice a toracelui
Aportul examinrii ecocardiografice
Elemenele clinice/paraclinice ale prognosticului grav
Algoritm de tratatment n EPA
Oxigenoterapia indicaii, administrare
Medicaia suportiv inotrop pozitiv
Tratamentul EPA n criza hiperetnsiv
Managementul EPA n SCA
Tratamentul EPA n NSTEMI
Tratamentul EPA n STEMI
Tratamentul EPA n angina instabil
Tratamentul EPA cu instabilitate hemodinamic n
STEMI i NSTEMI
Abordarea terapeutic a ocului cardiogen
Pacientul cu EPA aprut pe fond de insuficien
cardiac cronic (ICC)
Argumentarea clinic a manifestrilor de ICC
Stabilesc factorii favorizani ai EPA
Planificarea investigaiilor paraclinice
Strategia de tratament funcie de factorii favorizani
Prognosticul acestor pacieni
Rspunde prin: DA sau NU

Pacientul cu sindrom coronarian acut Cunosc Am vzut Am fcut

(SCA)
Simptomele n SCA
Datele examenului fizic n SCA
Aportul diagnostic al ECG in STEMI
Aportul diagnostic al ECG in NSTEMI
Aportul diagnostic al ECG in AI
Valoarea diagnostic a troponinelor
Aportul diagnostic al investigaiilor imagistice
Diferenierea STEMI de NSTEMI i AI
Pacientul cu STEMI
Prognosticul n STEMI
Complicaiile n STEMI
Diagnosticul ocului cardiogen
Strategia de tratament n STEMI
Revascularizare intervenional primar: indicaii
Revascularizarea intervenional de salvare
Tratamentul trombolitic n STEMI
Tratamentul medicamentos n STEMI:
(anticoagulant, antiagregant, antiischemic)
Tratamentul ocului cardiogen
Pacientul cu NSTEMI
Evaluarea riscului
Strategia de tratament
Indicaiile de revascularizare intervenional
Tratamentul antiagregant postintervenional
Tratamentul medicamentos
Pacientul cu AI
Evaluarea riscului
Strategia de tratament
Indicaiile de revascularizare intervenional
Tratamentul medicamentos
Indicaiile de bypass aortocoronarian n SCA
Profilaxia secundar a pacientului cu SCA
 Raspunde prin: DA sau NU

Pacientul cu disecie de aort Cunosc Am vzut Am fcut

Cauzele diseciei de aort
Argumentele clinice ale diseciei de aort
Examenul clinic la un pacient cu disecie de aorta
Aportul diagnostic al ECG
Aportul diagnostic al radiografiei toracice
Aportul diagnostic al ecocardiografiei transtoracice
Aportul diagnostic al ecocardiografiei
transesofagiene
Aportul diagnostic al CT toracic i abdominal cu
substan de contrast
Criterii clinice i paraclinice ale prognosticului grav
Strategia de tratament in disecia de tip A
Strategia de tratament in disecia de tip B
Prognosticul pacientului cu disecie de aort

Rspunde prin: DA sau NU

Cunosc Am vzut Am fcut

Pacientul cu insuficien cardiac cronic (ICC)
Simptomele n ICC
Argumentele examenului fizic pentru diagnosticul
ICC
Clasificarea NYHA a ICC
Cauzele ICC
Factorii favorizani ai decompensrii cardiace
Planificarea investigaiilor paraclinice
Aportul examenului radiologic cord-plmn
Aportul ECG
Aportul ecocardiografiei transtoracice 2D i Doppler
BNP i NT-proBNP: informaii diagnostic i
prognostic
Disfuncia renal cronic: diagnostic, implicare n
prognosticul ICC
Ionograma seric: valoare prognostic, implicaii
terapeutice
Elementele clinice i paraclinice de prognostic n
ICC
Criterii de internare a pacientului cu ICC
 Strategia de tratament n ICC n raport cu clasa
NYHA
Tratamentul dietetic
Tratamentul medicamentos: medicamente salvatoare
de via n ICC
Diureticele n ICC: indicaii, efecte secundare,
beneficii
IECA i sartanii n ICC: indicaii, medicamente cu
eficien n studii clinice , efecte secundare, beneficii
Betablocantele n ICC: indicaii, medicamente cu
eficien n studii clinice , efecte secundare, beneficii
Rezistena la diuretice: diagnostic, tratament
Tratamentul factorilor favorizani
Supravegherea evoluiei: parametrii clinici/
paraclinici
Tratamentul de resincronizare: indicaii i beneficii
Defibrilatorul implantabil: indicaii i beneficii
Tratamentul ICC cu debit cardiac sczut
Criterii de externare
Recomandrile la externare facute pacientului cu ICC

Rspunde prin: DA sau NU

Pacientul cu CMD Cunosc Am vzut Am fcut

Criterii de diagnoastic
Forme clinice de CMD (primare, secundare :
ischemice, neischemice)
Evaluarea clinic
Investigaii paraclinice : aportul ecocardiografiei
Tratamentul medicamentos
Pacientul cu CMH
Manifestri clinice
Modificri ECG
Diagnosticul ecocardiografic a CMH neobstructiv i
obstructiv
Prognosticul
Tratament medicamentos
Tratament intervenional /chirurgical
Indicaii de cardiodefibrilator implantabil
Pacientul cu CMR
Criterii de diagnoastic
Forme clinice de CMR
Evaluarea clinic
Investigaii paraclinice : aportul ecocardiografiei
Prognostic
Tratament medicamentos: aspecte particulare
Pacientul cu pericardit constrictiv Cunosc Am vzut Am fcut
Cauze
Simptome
Modificri la examenul fizic
Radiografia cord-plmn: informaii diagnostice
Ecocardiografia 2D diagnosticul pozitiv pozitiv
Ecocardiografia 2D diagnosticul diferenial cu
cardiomiopatiile restrictive
Prognostic
Indicaii de pericardectomie
Complicaiile pericardectomiei

Rspunde prin: DA sau NU

Pacientul cu hipertensiune arterial (HTA) Cunosc Am vzut Am fcut

Diagnostic i stadializare
Investigaii paraclinice pentru evaluarea factorilor de
risc asociai i stabilirea riscului cardiovascular global
Complicaiile HTA
Criterii de internare n HTA
Evaluarea clinic a pacientului cu urgen hiperetnsiv
Investigaii paraclinice recomandate la pacientul
internat pentru urgen hiperetnsiv
Tratamentul urgenelor hipertensive (EPA,
encefalopatia hipertensiv)
Recomandri de tratament, conforme cu riscul
cardiovascular global
Recomandri de tratament dietetic
Tratamentul medicamentos al HTA
Rspunde cu DA sau NU

Pacientul cu insuficien mitral (IM) Cunosc Am vzut Am fcut

Cauzele IM
Simptomele pacientului cu IM
Argumentele examenului fizic pentru diagnosticul IM
Argumente clinice pentru IM sever
Planificarea investigaiilor paraclinice de evaluare a
gradului IM
Aportul examenului radiologic cord-plmn n
diagnosticul IM
Modificri ECG n IM
Aportul ecocardiografiei transtoracice 2D i Doppler n
diagnosticul i aprecierea severitii IM
Complicaiile IM
Indicaiile de tratment chirurgical n IM
Indicaiile de reconstrucie valvular
Prognosticul pacientului cu IM
IM ischemic diagnostic prognostic i indicaii de
reconstrucie valvular
Obiectivele terapiei medicamentoase n SM i IM
Principii de supraveghere a pacienilor cu proteze
mitrale
Pacientul cu prolaps de valv mitral (PVM) Cunosc Am vzut Am fcut
Cauzele PVM
Simptomele pacientului cu PVM
Modificri stetacustice n PVM
Ecocardiografia 2D : aport diagnostic pentru PVM
Complicaiile PVM
Prognosticul pacienilor cu PVM
Indicaii de reconstrucie valvular n PVM
Obiectivele tratamentului medicamentos n PVM
Rspunde cu DA sau NU

Pacientul cu stenoz mitral (SM) Cunosc Am vzut Am fcut

Cauzele SM
Simptomele pacientului cu SM
Argumentele examenului fizic pentru diagnosticul SM
Argumente clinice pentru diagnosticul SM strnse
Planificarea investigaiilor paraclinice de evaluare a
gradului SM
Examenului radiologic cord-plmn n diagnosticul SM
Modificri ECG n SM
Aportul ecocardiografiei transtoracice 2D i Doppler n
diagnosticul SM i aprecierea severitii SM
Prognosticul i complicaiile SM
Indicaiile de protezare valvular i valvuloplastie

Rspunde cu DA sau NU

Pacientul cu stenoz aortic (SA Cunosc Am vzut Am fcut

Cauzele SA
Simptomele pacientului cu SA
Argumentele examenului fizic pentru diagnosticul SA
Argumente clinice pentru SA sever
Planificarea investigaiilor paraclinice de evaluare a
gradului SA
Aportul examenului radiologic cord-plmn
Modificri ECG n SA
Aportul ecocardiografiei transtoracice 2D i Doppler n
diagnosticul i aprecierea severitii SA
Complicaiile SA
Prognosticul pacientului cu SA
Indicaiile de tratment chirurgical n SA
Indicaiile de reconstrucie valvular
Indicaii de valvuloplastie aortic
Pacientul cu insuficien aortic (SA) Cunosc Am vzut Am fcut
Cauzele IA
Simptomele pacientului cu IA
Argumentele examenului fizic pentru diagnosticul IA
Argumente stetacustice i semne periferice n IA
sever
Planificarea investigaiilor paraclinice de evaluare a
gradului IA
Aportul examenului radiologic cord-plmn
Modificri ECG n IA
Aportul ecocardiografiei transtoracice 2D i Doppler n
diagnosticul i aprecierea severitii IA
Complicaiile IA
Prognosticul pacientului cu IA
Obiectivele terapiei medicamentoase n SA i IA
Indicaiile de tratment chirurgical n IA
Indicaiile de reconstrucie valvular
Principii de supraveghere a pacientului cu protez
aortic mecanic sau biologic

Raspunde cu DA sau NU

Pacientul cu insuficien aortic (SA) Cunosc Am vzut Am fcut

Cauzele IA
Simptomele pacientului cu IA
Argumentele examenului fizic pentru diagnosticul
IA
Argumente stetacustice i semne periferice n IA
sever
Planificarea investigaiilor paraclinice de evaluare a
gradului IA
Aportul examenului radiologic cord-plmn
Modificri ECG n IA
Aportul ecocardiografiei transtoracice 2D i Doppler
n diagnosticul i aprecierea severitii IA
Complicaiile IA
Prognosticul pacientului cu IA
Obiectivele terapiei medicamentoase n SA i IA
Indicaiile de tratment chirurgical n IA
Indicaiile de reconstrucie valvular
Principii de supraveghere a pacientului cu protez
aortic mecanic sau biologic
Rspunde cu DA sau NU

Pacientul cu endocardit infecioas Cunosc Am vzut Am fcut

Simptome
Modificri la examenul fizic
Argumentarea clinic a suspiciunii de EI
Manifestri cutanate
Planificarea investigaiilor paraclinice
Aportul hemogramei i a testelor de inflamaie
sistemic
Modificri ale examenului de urin
Hemocultura, recoltare, informaii diagnostice
Hemocultura pozitiv - criteriu de diagnostic n EI
Hemocultura nediagnostic pentru EI: implicaii n
cazurile de suspiciune clinic de EI
Ecocardiografia 2D n diagnosticul EI: elemente de
diagnostic pozitiv
Ecocardiografia nediagnostic pentru EI: implicaii n
cazurile de suspiciune clinic de EI
Ecocardiografia transesofagian n diagnosticul EI:
indicaii
Diagnostic: Criteriile DUKE
Diagnosticul cert de EI, diagnosticul de EI probabil
Complicaiile EI
EI la consumatorii de droguri cu administrare iv
EI pe proteze valvulare, etiologie, prognostic
Tratamentul EI cu Streptococcus viridans pe valve
native
Tratamentul EI cu enterococ pe valve native
Tratamnetul EI cu grup HACEK pe valve native
Tratamentul EI cu Staphylococcus aureus rezistent la
meticilin (MRSA) pe proteze valvulare,
Tratamentul EI pe proteze valvulare, cu bacterii gram
negative
Indicaii de tratament chirurgical n EI
Profilaxia n EI
Rspunde cu DA sau NU

Pacientul cu pericardit Cunosc Am vzut Am fcut

Simptome
Modificri la examenul fizic
Planificarea investigaiilor paraclinice
Informatiile clinice ce sugereaz etiologia pericarditei
Manifestri clinice n tamponada pericardica
Ecocardiografia 2D n diagnosticul pericarditei
Ecocardiografia 2D n diagnosticul tamponadei
pericardice
Pericardiocenteza diagnostic
Informaii despre etiologia pericarditei oferite de
examenul lichidului pericardic
Biopsia pericardica indicaii, valoare diagnostic
Pericardiocenteza terapeutic
Data Diagnostic Procedura / Implicare: Unitate Semntur
Tehnica / sanitar / ndrumtor
(zi.luna.an) Manopera asistat / Secie
efectuat
procedura
Data Diagnostic Procedur Implicare: Unitate Semntur
Tehnic sanitar: ndrumtor
(zi.luna.an) Manoper asistat /
Secie:
efectuat
procedura
Data Diagnostic Procedur Implicare: Unitate Semntur
Tehnic sanitar: ndrumtor
(zi.luna.an) Manoper asistat /
Secie:
efectuat
procedura
Data Diagnostic Procedur Implicare: Unitate Procedur
Tehnic sanitar: Tehnic
(zi.luna.an) Manoper asistat / Manoper
Secie:
efectuat
procedura
Data Diagnostic Procedur Implicare: Unitate Procedur
Tehnic sanitar: Tehnic
(zi.luna.an) Manoper asistat / Manoper
Secie:
efectuat
procedura

Proiectul De la teorie la practica in medicina, cofinantat prin Fondul Social European, Programul Operational Sectorial
pentru Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013, Axa prioritara:2 Corelarea invatarii pe tot parcursul vietii cu piata muncii ;
Domeniul major de interventie: 2.1 Tranzitia de la scoala la viata activa, in baza contractului de finantare nr.
POSDRU/22/2.1/G/36443.

Continutul acestui material nu reprezinta n mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a Guvernului

Romniei