TINJAUAN KASUS

1. Pengkajian
a. Pengumpulan data
1) Identitas Klien
Nama : Tn. R
Umur : 48 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status marital : Kawin
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku / bangsa : Sunda / Indonesia
Tanggal masuk RS : 28 Desember 2004
Tanggal pengkajian : 06 januari 2005
No medrec : 04024980
Diagnosa medis : Efusi Pleura
Alamat : Dangdeur, Rt 03/06 Kec. Rancaekek Kab.
Bandung
2) Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. O
Umur : 42 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hub. Dengan klien: : Istri
Alamat : SDA
b. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama
Klien mengatakan sesak
2. Riwayat kesehatan sekarang
2 hari sebelum masuk Rumah Sakit klien mengeluh sesak nafas
apabila melakukan aktivitas dan keluar keringat dingin, dan akhirnya
klien dibawa keluarga ke RSHS di ruang II.
Pada saat dikaji tanggal 06 januari 2005, klien masih mengeluh
sesak. Sesak bertambah bila klien banyak melakukan aktivitas dan
berkurang apabila dibaringkan kekiri, sesak dirasakan pada dada
sebelah kiri.
3. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan bahwa sebelumnya pernah dirawat di Rumah
Sakit Ebah Di Majalaya, dengan penyakit yang sama seperti sekarang
ini dan klien pernah diambil cairan di pleura sebanyak 3 kali.
4. Riwayat kesehatan keluarg a
Menurut klien di keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang
sama seperti yang diderita oleh klien, tidak ada yang menderita
penyakit keturunan seperti, Asma, Hipertensi dan Diabetes Melitus.
c. Pemeriksaan fisik
1. Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris, tidak ada sianosis, tidak ada pernafasan cuping
hidung, tidak ada polip, bibir tidak sianosis, mukosa orofaring merah
muda, tonsil tidak membesar, uvula bergerak bebas, di leher tidak
terlihat penggunaan otot sterno kleido mastoid, tidak ada peningkatan
JVP, trakea simetris berada ditengah, tidak ada kelainan bentuk
punggung, saat pergerakan dada Kiri tertinggal dari dada kanan, vokal
premitus dada Kanan lebih terdengar dari dada kiri, bunyi paru kiri
dullness dan paru kanan resonan, tidak terdengar suara wheezing dan
ronchi, dengan frekuensi pernafasan 24 X / menit.
2. Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, tekanan darah 100/70 mmHg,
nadi 112 X/menit, pada iga ke dua sampai iga ke lima terdengar suara
dullness, bunyi S1dan dan S2 reguler murni, capirai reville time (CRT)
lebih dari 3 menit dan kuku terlihat pucat, tidak terlihat peningkatan
vena jugularis, Clubing finger tidak ada, pada tungkai bawah dan atas
tidak terdapat oedema.
3. Sistem pencernaan
Keadaan bibir lembab, gigi kotor, keadaan lembab, warna lidah merah
muda, tidak ada pembesaran tosil, uvula bergerak bebas, tidak ada
distensi abdomen, bentuk abdomen datar, tidak ada ascites, bising usus
10 X/menit,bunyi abdomen tympani, hepar tidak teraba.
4. Sistem integumen
Kepala simetris, rambut hitam dan bersih, tidak ada lesi, distribusi
merata, rambut tidak mudah dicabut, warna kulit sawo matang, kuku
bersih dan panjang, kulit badan kotor dan lengket, suhu tubuh 36,5 0C, t
urgor baik, tidak terdapat lesi.
5. Sistem perkemihan
Ginjal tidak teraba, tidak ada distensi kandung kemih, tidak terpasang
cateter, buang air kecil4-5 X/hari.
6. Sistem persarafan
Keadaan compoc mentis, penampilan baik, glascow coma scala : Eye ;
4, Verbal ; 5, Motorik ; 6 = 15.
a. Nervus I (Olfaktorius)
Fungsi penciuman baik, klien dapat membedakan bau kopi dan
minyak kayu putih dengan mata tertutup.
b. Nervus II (Optikus)
Klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan, klien dapat
membaca angka dengan jarak kurang lebih 30 cm, lapang pandang
tidak menyempit.
c. Nervus III (Okulomotoris), IV (Trokhlearis, VI (Abdusen)
 Pupil bulat isokor diameter kurang kurang lebih 3 mm, reaksi pupil
terhadap cahaya baik, pupil mengecil saat terkena cahaya, klien
dapat membuka dan menutup kelopak mata, koordinasi gerak mata
baik ditandai dengan klien mampu menggerakan bola mata kesegala
arah sesuai perintah tanpa menggerakan kepalanya.
d. Nervus V (Trigeminus)
Klien dapat merasakan usapan pilinan kapas pada kelopak mata,
dahi, maxilla dan mandibula, Palpasi pada otot masester dan
temporal teraba kuat saat mengunyah.
e. Nervus VII (Facialis)
Klien dapat membedakan rasa manis, asin dan pahit, tetapi bila
makan yang terlalu berasa pengecapannya terasa pahit. Klien
mampu memejamkan mata, tersenyum, mengerut dahi,
mengembungkan pipi, dan mengangkat alis dengan simetris.
f. Nervus VIII (Akustikus)
Klien mampu menjawab / respon terhadap pertanyaan perawat
dengan tepat. Klien mampu mendengar bisikan perawat darijarak
kurang lebih 30 cm.
g. Nervus IX (Glosofaringeus)
Klien tidak mengeluh nyeri saat menelan.
h. Nervus X (Vagus)
Uvula berada ditengah dan bergerak bebas saat klien mengatakan
Ah.
i. Nervus XI (Assesorius)
Klien dapat mengangkat bahu kanan dan kiri, klien dapat
mempertahankan posisi kepalanya saat perawat menyuruh duduk.
j. Nervus XII (Hipoglosus)
Bentuk lidah simetris, klien mampu menjulurkan lidah dan menggerak-
gerakannya kesegala arah.
 7. Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan paratiroid, tidak terdapat atau
tidak tampak tremor pada kedua belah tangan.

8. Sistem Musculoskletal
Ekstremitas atas dan bawah simetris, ekstremitas atas dan bawah
dapat digerakan kesegala arah (ROM): fleksi, ekstensi, abduksi,
adduksi, dan rotasi. Klien dapat menahan tekanan dari pemeriksa
dengan maksimal, dengan kekuatan o tot 5 5
5 5
d. Aktivitas sehari-hari

No Aktifitas Sebelum Sakit Sesudah Sakit

1 Nutrisi
a. Makan 3 x sehari, habis 1 3x sehari, diet bubur
porsi dengan nasi, tidak habis.
sayur dan lauk pauk,
tidak ada keluhan.
b. Minum 1500-200 cc sehari / 6- 1000 cc sehari / 4 gelas
8 gelas air putih dan air putih dan susu, tidak
air teh, tidak ada ada keluhan.
keluhan.
2 Eliminasi
a. BAB 1 x sehari, konsistensi 1x sehari, konsistensi
lembek, warna kuning, lembek, warna kuning,
bau khas, tidak ada bau khas, tidak ada
keluhan. keluhan.
b. BAK 5-6 x sehari, kuning 5-6 x sehari, kuning
jernih, bau khas, tidak jernih, bau khas tidak
ada keluhan. ada keluhan.
 3 Istirahat Tidur 7-8 jam sehari, tidak Susah tidur, sering
ada keluhan. terbangun.

4 Personal Mandi 2 x sehari serta Belum pernah dilakukan

hygiene gosok gigi, keramas 1 selama di rumah sakit.
minggu sekali. Mandi harus dibantu
5 Aktifiitas klien Klien dapat melakukan dan gosok gigi harus
aktifitas secara mandiri disiapkan
tanpa bantuan orang
lain

e. Data Psikologi
1. Status emosi : Pada saat dikaji ekspresi wajah klien tampak
tenang dan biasa, agaknya klien menerima
keadaannya sekarang ini.
2. Konsep Diri
Body image : Klien tidak merasa malu dengan keadaannya
sekarang ini.
Ideal diri : Klien mengharapkan cepat sembuh, berkumpul
dengan keluarganya, dan dapat beraktifitas
kembali dan memberi nafkah kepada
keluarganya.
Identitas Diri : Klien merasa puas dan mengerti identitasnya
sebagai seorang laki-laki.
Harga Diri : Klien merasa kelurganya dan orang
disekitarnya tetap menghargai dan memberi
perhatian.
Peran diri : Klien merupakan seorang kepala keluarga.
Pola Koping : klien sering membicarakan setiap masalah yang
dihadapi kepada istri, keluarganya dan orang
yang dipercayainya
f. Data sosial
1. Pendidikan dan pekerjaan
Klien pernah sekolah sampai bangku SMP saja dan sekarang bekerja
sebagai Wiraswasta.
2. Gaya hidup
Klien seorang perokok dan suka minum kopi. Klien merokok dari umur
18 tahun dan sehari bisa menghabiskan rokok 1 bungkus, setelah
mengidap penyakit ini sejak 6 bulan yang lalu klien sudah berhenti
merokok dan minum kopi serta klien tidak pernah minum minuman yang
beralkohol.
g. Data Spiritual
klien adalah seorang yang beragama islam, klien selalu berharap dan
berdoa agar cepat sembuh dari penyakitnya karena klien yakin ini adalah
datang dari Allah dan merupakan cobaan dari Allah SWT.
h. Data penunjang
1. Foto thorax : Disebelah kiri dada klien terdapat cairan yaitu dari
Costa ke III klien mengalami Effusi Pleura yaitu
adanya cairan di pleura.
3. Therapy : - Amoxylin
- Vitamin B
-Infus NaCl 30 tts/mnt
-Terfocef 1x2 gr
-Cefriaxone 2x1 gr IV
-Kaltroven 2x1 amp IV
-Paracetamol tablet bila perlu

1) Laboratorium
Laboratorium Hasil NormaL Satuan
Hematologi
PT 16,8 14,9 Detik
APTT 18,0 25 Detik
 HB 8,7 13-18 Gr %
Leukosit 11000 3,8-10,6 rb/mm3
Ht 27 40-52 %
Trombosit 535000 150-440 rb/mm3
Kimia klinik
SGOT 43-37 14-36 U/L
SGPT 47-40 14-36 U/L
Ureum 47 15-36 Mg/dl
Kreatinin 0,47 0,1-1,2 Mg/dl
Glukosa sewkt 114 <150 Mg/dl
Na 131 137-145 Meq/dl
Urine
BJ 1,015 1,002- Meq/dl
PH 6,5 1,003 Meq/dl
Protein 25/- 4,8-7,5 Neg
Bilirubin neg - Neg
Reduksi neg neg Neg
Urobilirubin 12 neg Meq/dl
Nitrit & keton neg <1 Neg
Eritrosit 0-2 neg Lpb
Leukosit 1-3 <1 Lpb
Epitel 0-1 <6 Lpk
 i. Analisa data

No Data Kemungkinan Penyebab Masalah

1 Ds: Efusi pleura Gangguan
- klien mengeluh Sesak Oksigenasi ventilasi
Do: Adanya akumulasi cairan di
- Pergerakan dada kanan rongga pleura
tertinggal dari dada kiri
- Bunyi paru kanan Kemampuan pengembangan
dullness paru terganggu
- Suara paru kiri lebih
terdengar dari pada Suplai Oksigen berkurang
paru kanan.
- Hasil Foto thorax ; Sesak
kesannya terdapat
cairan di pleura bagian
dada kanan.

2 Ds: Sesak Gangguan istirahat

- Klien mengatakan tidur
sering terbangun Mengaktivasi RAS
Do:
- Wajah klien terlihat Merangsang pusat jaga
pucat.
Mata klien merah Gangguan tidur
3 Ds: O2 menurun
- Klien mengatakan Gangguan intake
tidak mau Merangsang system saraf vagus nutrisi
menghabiskan
makanan Medula Oblongata
- Klien mengatakan mual
dan bila makan Eferen vagus
pengecapan terasa
pahit. Lambung
Do:
- Bising usus 10 x/menit mual
- Suara lambung tympani
- Klien terlihat lemah
4 Ds: Meningkatnya metabolisme yang Gangguan toleransi
- Klien mengeluh berlebiahan aktivitas
badannya lemah
Do: Pemecahan korbohidrat,
- Klien dalam memenuhi Lemak dan protein
ADl
Cadangan suplai energi kurang

MEtabolisme kejaringan
terhambat

Kelemahan otot-otot tubuh

 DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN MASALAH

No Diagnosa Keperawatan / Masalah Tanggal Tanggal Terpecahkan TTD

Kolaborasi Ditemuka
n
1 Gangguan oksigenasi ventilasi b.d 06 januari 06 januari 2005,
pengembangan paru tidak efektif 2005 masalah terpecahkan
akibat penumpukan cairan di sebagian
rongga pleura. Rendra
2 Gangguan istirahat tidur b.d 06 januari 06 januari 2005,
teraktivasinya RAS 2005 masalah terpecahkan
sebagian Rendra
3 Gangguan input nutrisi b.d mual 06 januri 06 januari 2005,
2005 masalah terpecahkan
sebagian Rendra
4 Gangguan toleransi b.d kelemahan 06 januari 06 januari 2005,
otot-otot tubuh 2005 masalah terpecahkan
sebagian Rendra

mnn

PERENCANAAN
No DIAGNOSA PERENCANAAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
1 Gangguan Tupan : 1. Atur posisi klien 1. Posisi setengah duduk
Oksigenasi Dalam jangka dengan memungkin kan
ventilasi b.d waktu 3 hari setengah duduk ekspansi paru lebih
pengembangan oksigenasi ventilasi (semi fowler). penuh dengan cara
paru tidak efektif adequate menurunkan tekan an
akibat Tupen : abdomen pada
penumpukan Dalam jangka diafragma.
cairan di rongga waktu I hari
pleura yang perawatan sesak 2. Berikan O2
ditandai dengan : berkurang dengan sesuai kebutu 2. Untuk
Ds: criteria : han. mempertahankan
- klien mengeluh Frekuensi nafas kebutuhan O2 dalam
Sesak menjadi normal 3. Latih dan tubuh.
Do: (16-20 x/menit). bimbing klien 3. Nafas dalam
- Pergerakan Pergerakan teknik nafas memudahkan
dada kanan dada simetris dalam tiap 2 ekspansi paru.
tertinggal dari Vokal fremitus jam.
dada kiri sama 4. Mengukur TTV
- Bunyi paru Suara paru kiri tiap 4 jam. 4. Untuk mengiden
kanan dullness dan kanan sama tifikasi kemajuan-
- Suara paru kiri terdengar kemajuan/penyimpang
lebih terdengar resonan an dari hasil yang
dari pada paru 5. Kolaborasi diharapkan.
kanan. dengan dokter 5. Untuk mengeluar kan
- Hasil Foto untuk pemasa cairan dalam rongga
thorax ; ngan WSD pleura.
kesannya
terdapat cairan
di pleura
 bagian dada
kanan.
2 Gangguan Tupan : 1. Ciptakan 1. Lingkungan yang
istirahat tidur b.d Dalam waktu 2 hari lingkungan nyaman RAS
teraktivasinya perawatan yang nyaman teraktivasi, REM
RAS istirahat tidur klien di ruangan menurun
Ds: terpenuhi klien. 2. Posisi akan
- Klien Tupen : 2. Tingkatkan meningkatkan
mengatakan Dalam jangka relaksasi pada ekspansi paru
sering waktu 1 hari waktu tidur dan
terbangun perawatan klien atur posisi
Do: tampak segar dan yang nyaman
- Wajah klien mata tidak merah.
terlihat pucat.
- Mata klien
merah
3 Ds: Tupan : 1. Berikan 1. Meningkatkan
- Klien Dalam jangka penjelaskan pengetahuan tentang
mengatakan waktu 2 hari pentingnya nutrisi yang diperlukan
tidak mau perawatan nafsu makanan bagi untuk kesembuhan
menghabiskan makan klien kesembuhan 2. Air hangat mendepresi
makanan bertambah, mual penyakitnya. peningkatan asam
- Klien berkurang. 2. Anjurkan lambung
mengatakan Tupen : pemberian air 3. mengurangi
mual dan bila Dalam jangka hangat sebelum rangsangan mual
makan waktu 1 hari makan 4. Mengurangi
pengecapan perawatan porsi 3. Berikan porsi peningkatan asam
terasa pahit. makan dihabiskan makan sedikit lambng yang dapat
Do: porsi. dalam keadan menyebabkan
- Bising usus 10 hangat tapi rusaknya mukosa
x/menit sering lambung
- Suara lambung 4. Kolaborasi
 tympani dengan dokter
- Klien terlihat dalam
lemah pemberian obat
anti emetik.
4 Gangguan Tupan : 1. Bantu aktivitas 1. berlanjutnya
tolertansi aktivitas dalam jangka klien sesuai menikmati hidup
b.d kelemahan waktu 2x24 jam kebutuhan seluas-luasnya seperti
otot-otot tubuh kebutuhan klien 2. bombing klien yng diterima individu
Ds: terpenuhi untuk mandiri membantu
- Klien mengeluh Tupen : secara m,emudahkan koping
badannya Dalam waktu 1x bertahap 2. Belajar bagaimana
lemah 24 jam klien seperti meningkatkan rasa
Do: dapat melibatkan klien control dan mandiri
- Klien dalam melakukan dalam dengan kondisi kronis
memenuhi ADl aktivitas secara memenuhi dan ketidakmampuan
dibantu oleh mandiri kebutuhan membantu
keluarga dan dasarnya meningkatkan harga
perawat seperti personal diri
hygiene
 PELAKSANAAN DAN EVALUASI TINDAKAN
Tanggal Jam DX IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Nama & TTD
06 07.30 1&2 1. Memposisikan klien setengah duduk (semi
januari fowler).
2005 Respon : Klien mengatakan rasa
sesaknya berkurang
07.45 1 2. Membimbing dan melatih klien teknik
nafas dalam
Respon : kliren merasa sedikit nyaman
08.00 1 3. Mengukur tanda-tanda vital
Respon : T = 100/70 mmHg
P = 26 x/mnt
R = 112 x/mnt
S = 36 oC
08.15 1 4. memberi O2 2,5 liter/menit

Respon : klien tampk nyaman

5. Mengkolaborasikan dengan dokter untuk

08.15 1
pemasangan WSD
Respon : Dokter menyetujui pemasangan
WSD yaitu pda tanggal 22 januari 2005
pukul 12.30 WIB
6. Membantu dan memfasilitasi ADL klien PH
08.20 4
: mandi dan gosok gigi dengan melibatkan
keluarga
Respon : Klien mandi dibantu keluarga
dan lien terlihat segar
08.40 4
7. Merapihkan tempat tidur klien dan
mengganti sprey klien dengan yang baru.
Respon : Klien terlihat nyaman
09.00 3
8. Memberikan pendidikan kesehatan
mengenai makanannya bagi kesembuhan
 penyakitnya.
Respon : Klien mengatakn bahwa klien
menjadi ta pentingnya makan bagi dirinya.
9. kolaborasi pemberian obat anti emetic
10.00 3 dengan dokter.
Respon : Doter memberikan resep obat
anti emetik
10. Memberi air minum hangat sebelum
10.15 3 makan.
Respon : rasa mual klien berkurang
11. memberi makan pagi dengan porsi sedikit
10.15 3 tapi sering.
Respon : Porsi makan klien habis 7
sendok.
12. memberi obat amoxilin dan vit.B
10.30 Respon : klien mau minum obat
13. Memposisikan klien dengan posisi semi
10.40 1&3 fowler.
Respon : Klien melakukan posisi setengah
duduk.
14. Menganjurkan melakukan teknis nafas
10.45 1 dalam.
Respon : Klien mengatakan merasa
nyaman
15. Melakukan TTV
12.00 1 Respon : T = 100/70
P = 24 x/mnt
R = 94 x/mnt
S = 36,6 oC
16. Persiapan melakukan pemasangan WSD
13.00 1 oleh dokter
 Respon : Klien siap dilakukan
pemasangan WSD.

EVALUASI

Tanggal DP CATATAN PERKEMBANGAN Nama & paraf

06-01- 1 S : - Klien mengatakan sesak berkurang sedkit
2005 O : - Respirasi 24 x/mnt
- Nadi 94 x/mnt
- WSD sudah terpasang
A : Masalah teratasi sebagian
P : - pertahankan dan lanjutkan intervensi no 1,2,3 & 4.
I : - Melakukan tindakan
1. Mengatur posisi klien dengan setengah duduk
(semi fowler).
2. Memberikan O2 sesuai kebutu han.
3. Latih dan bimbing klien teknik nafas dalam tiap 2
jam.
4. Mengukur TTV tiap 4 jam.
E : - Sesak klien berkurang
- Respirasi 24 x/mnt
- Nadi 94 x/mnt
06-01- 2 S : Klien mengatakan dapat sedikit istirahat dan tidur
2005 dengan nyaman
O : Klien tidak terlihat pucat dan mata sedikit tidak
Merah.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi no 1 & 2
I : Melakukan tindakan
1. Ciptakan lingkungan yang nyaman di ruangan
 klien.
2. Tingkatkan relaksasi pada waktu tidur dan atur
posisi yang nyaman
E:- Klien sudah sedikit dapat beristirahat dengan
tenang.
- Klien tidak terlihat pucat dan mata sedikit tidak
Merah
06-01- 3 S : Pasien masih mengeluh mual
05 O : Porsi makan tidak habis hanya 8 sendok makan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 2,3,4
I: Melakukan tindakan
1. Pemberian air hangat sebelum makan
2. Berikan porsi makan sedikit dalam keadan hangat
tapi sering
3. Memberikan obat sesuai order dokter
E : - Klien mau minum aior hangat sebelum makan
- Klien mau makan sedikit-sedikit walaupun hanya 8
sedok saja
06-01- 4 S ; Klien mengatakan sudah agak baikan dan tidak
2005 lemah dan lesu.
O : Aktivitas klien masih dibantu oleh perawat dan
Keluarga
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
I : Bantu aktivitas klien sesuai kebutuhan
E : Klien sedikit tidak lemah

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. R

DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN :
EFUSI PLEURA DI RUANG II
RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN BANDUNG

Dsusun Oleh :
Rendra Septiyandi
11103229
IIC

DEPARTEMEN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN BANDUNG
2004