Sunteți pe pagina 1din 171

PONTIFCIA UNIVERSIDADE CATLICA DO RIO GRANDE DO SUL

FACULDADE DE ADMINISTRAO, CONTABILIDADE E ECONOMIA


PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM ADMINISTRAO
MESTRADO EM ADMINISTRAO

SANDRA ABRANTES KRUG SEABRA

ACREDITAO EM ORGANIZAES HOSPITALARES

Porto Alegre,
Dezembro de 2007.
1

SANDRA ABRANTES KRUG SEABRA

ACREDITAO EM ORGANIZAES HOSPITALARES

Dissertao apresentada como requisito parcial


obteno de grau de Mestre, pelo Programa de Ps-Graduao
em Administrao da Faculdade de Administrao,
Contabilidade e Economia da Pontifcia Universidade
Catlica do Rio Grande do Sul.

Orientadora: Dra. Gabriela Cardozo Ferreira

Porto Alegre,
Dezembro de 2007.
2

SANDRA ABRANTES KRUG SEABRA

ACREDITAO EM ORGANIZAES HOSPITALARES

Dissertao apresentada como requisito parcial


obteno de grau de Mestre, pelo Programa de Ps-Graduao
em Administrao da Faculdade de Administrao,
Contabilidade e Economia da Pontifcia Universidade
Catlica do Rio Grande do Sul.

Porto Alegre, ____ de ______________ de 2007.

BANCA EXAMINADORA

______________________________________________________
Dra. Mariza Klck - UFRGS

________________________________________________________
Dra. Grace Vieira Becker - PUCRS

________________________________________________________
Dr. Peter Bent Hansen - PUCRS
3

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)


S438a Seabra, Sandra Abrantes Krug
Acreditao em organizaes hospitalares. / Sandra
Abrantes Krug Seabra. Porto Alegre, 2007.
170 f.

Dissertao (Mestrado em Administrao)


Faculdade de Administrao, Contabilidade e
Economia, PUCRS.
Orientao: Profa. Dra. Gabriela Cardozo Ferreira.

1. Administrao Hospitalar. 2. Acreditao


Hospitalar. 3. Administrao da Qualidade.
4. Estratgia. I. Ttulo.
CDD 658.436211
Ficha elaborada pela bibliotecria Cntia Borges Greff CRB 10/1437
4

RESUMO

As organizaes contemporneas formulam e implementam estratgias com o objetivo de


atingir melhores resultados e de se manter no mercado, sendo a diferenciao pela Qualidade,
uma destas estratgias. Organizaes hospitalares acompanham este movimento, utilizando a
Acreditao Hospitalar como uma iniciativa de qualidade. A Acreditao consiste na avaliao
externa da qualidade dos servios de sade, tendo como referncia padres pr-estabelecidos que
expressam as boas prticas nesta rea. Este trabalho analisa a estratgia de Acreditao nas
organizaes hospitalares. Para tanto, foi realizado um estudo qualitativo, utilizando, como
estratgia de pesquisa, o estudo de casos mltiplos, de carter exploratrio. Foram analisadas trs
organizaes hospitalares brasileiras, acreditadas pela Joint Commission International. Os
resultados obtidos identificaram, como principais motivaes para adoo da Acreditao pelas
organizaes hospitalares, a avaliao objetiva e garantia da qualidade, melhoria dos processos,
cultura organizacional e presses competitivas. Como fatores crticos de sucesso para
implementao da Acreditao, gerando impacto positivo no processo, foram constatados o
envolvimento das lideranas e do grupo mdico, o reconhecimento estratgico da qualidade, foco
da organizao no paciente e na melhoria contnua, valores da organizao, sensibilizao,
educao e treinamento, imerso da organizao no processo, trabalho em equipe, empowerment
dos funcionrios, abertura da organizao para mudanas, domnio da metodologia da qualidade
e atividade de consultoria. A cultura do grupo mdico evidenciou-se como o principal fator a
dificultar a implementao da Acreditao nas organizaes hospitalares. As principais vantagens
competitivas associadas Acreditao incluem a qualificao dos profissionais, eficincia,
desempenho e reconhecimento da organizao, acesso e ampliao do mercado, atendimento do
paciente e segurana da estrutura fsica. Foi verificado ainda, o alinhamento da Acreditao com
a estratgia geral de diferenciao pela Qualidade nas organizaes estudadas. Implicaes
gerenciais e acadmicas, assim como sugestes de pesquisas futuras, so apresentadas ao final do
estudo.

Palavras-chave: Acreditao Hospitalar; Qualidade; Estratgia.


5

ABSTRACT

Contemporary organizations formulate and implement strategies with the aim of


achieving better results and remaining in the market. One of these strategies is differentiation by
Quality. Hospital organizations follow that trend, using Hospital Accreditation as quality
initiative. Accreditation is an external evaluation of the quality of health services, having as
reference pre-established standards that express good practices in this area. This paper analyzes
the Accreditation strategy in hospital organizations. To do so, a qualitative study was carried out,
using as research strategy the study of multiple cases of an exploratory nature. Three Brazilian
hospital organizations accredited by the Joint Commission International were analysed. The
results obtained identified the following main motivations to adopt Accreditation by hospital
organizations: objective evaluation and quality assurance, improvement in processes,
organizational culture and competitive pressures. Critical factors to implement Accreditation
successfully, generating a positive impact on the process, were involvement of leaderships and
medical staff; strategic recognition of quality; organization focus on the patient and on
continuous improvement; organizational values; sensitivity, education and training; organization
immersion in the process; team work; employee empowerment, opening of the organization for
changes; mastering of quality methodology and consultancy activity. The medical staff culture
was seen as the main factor to make implementation of Accreditation in hospital organizations
difficult. The main competitive advantages associated with Accreditation include qualification of
professionals, organizational efficiency, performance and recognition, access and market
expansion, patient care and safety of physical structure. Alignment of Accreditation with the
general strategy of differentiation by Quality in the organizations studied was also verified.
Managerial and academic implications, as well as suggestions for further studies, are presented in
the last section of the paper.

Keywords: Hospital Accreditation; Quality; Strategy.


6

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1 - DIFERENAS NA AVALIAO DE PRODUTOS E SERVIOS. .................... 28


FIGURA 2 - A PERCEPO DE RISCO DO CLIENTE EM FUNO DA COMPLEXIDADE
DE SUAS NECESSIDADES E DE SEU CONHECIMENTO DO PROCESSO................. 35
FIGURA 3 - DESENHO DE PESQUISA..................................................................................... 66
FIGURA 4 A CASA DA ACREDITAO ............................................................................ 154
7

LISTA DE QUADROS

QUADRO 1 - COMPARATIVO DAS DIMENSES DA QUALIDADE DE PRODUTOS E


SERVIOS COM NFASE NA SADE 34
QUADRO 2 - MOTIVAES E BENEFCIOS PARA ADOO DE INICIATIVAS DE
QUALIDADE NAS ORGANIZAES 52
QUADRO 3 - FATORES CRTICOS DE SUCESSO NA IMPLEMENTAO DE
INICIATIVAS DE QUALIDADE NAS ORGANIZAES 55
QUADRO 4 - DIMENSES, CATEGORIAS E VARIVEIS DE ANLISE 71
QUADRO 5 - ACREDITAO NAS ORGANIZAES HOSPITALARES - COMPARAO
ENTRE OS CASOS P, A E B 139
8

SUMRIO

1 INTRODUO _________________________________________________________ 10

2 DELIMITAO DO TEMA E QUESTO DE PESQUISA_____________________ 12

3 JUSTIFICATIVA E IMPORTNCIA DO ESTUDO __________________________ 15

4 OBJETIVOS ____________________________________________________________ 17
4.1 OBJETIVO GERAL _________________________________________________________ 17
4.2 OBJETIVOS ESPECFICOS __________________________________________________ 17
5 FUNDAMENTAO TERICA___________________________________________ 18
5.1 ESTRATGIA E COMPETITIVIDADE NAS ORGANIZAES ____________________ 18
5.2 QUALIDADE COMO ESTRATGIA COMPETITIVA ____________________________ 22
5.2.1 Qualidade em Servios (com nfase no Segmento Sade)__________________________ 25
5.2.2 Dimenses da Qualidade em Servios (com nfase no Segmento Sade) ______________ 29
5.2.3 Modelos de Avaliao da Qualidade nas Organizaes ____________________________ 36
5.3 ACREDITAO NAS ORGANIZAES DE SADE ____________________________ 39
5.3.1 Histrico ________________________________________________________________ 40
5.3.2 Modelos de Acreditao utilizados no Brasil ____________________________________ 41
5.3.3 Motivaes e Objetivos da adoo de Estratgia de Acreditao ____________________ 47
5.3.4 Fatores crticos na implementao da Estratgia de Acreditao_____________________ 53
5.4 O CONTEXTO DA SADE NO BRASIL _______________________________________ 60
6 MTODO ______________________________________________________________ 63
6.1 ESTRATGIA DE PESQUISA ________________________________________________ 63
6.2 UNIDADE DE ANLISE ____________________________________________________ 64
6.3 SELEO DOS CASOS _____________________________________________________ 64
6.4 PROTOCOLO DE PESQUISA ________________________________________________ 66
6.5 DESENHO DE PESQUISA ___________________________________________________ 66
6.6 TCNICA DE COLETA DE DADOS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS _____________ 67
6.6.1 Entrevistas Focadas _______________________________________________________ 67
6.6.2 Documentao ___________________________________________________________ 68
6.7 ANLISE DOS DADOS _____________________________________________________ 69
9

7 APRESENTAO E ANLISE DOS RESULTADOS _________________________ 74


7.1 O CASO P_________________________________________________________________ 74
7.1.1 Caracterizao da Organizao ______________________________________________ 74
7.1.2 Motivaes para a adoo de estratgia de Acreditao ___________________________ 77
7.1.3 Fatores Crticos de Sucesso _________________________________________________ 84
7.1.4 Vantagens Competitivas____________________________________________________ 91
7.1.5 Alinhamento da Acreditao com Estratgia da Organizao _______________________ 99
7.2 O CASO A _______________________________________________________________ 100
7.2.1 Caracterizao da Organizao _____________________________________________ 100
7.2.2 Motivaes para a adoo de estratgia de Acreditao __________________________ 102
7.2.3 Fatores Crticos de Sucesso ________________________________________________ 106
7.2.4 Vantagens Competitivas___________________________________________________ 113
7.2.5 Alinhamento da Acreditao com a Estratgia da Organizao_____________________ 120
7.3 O CASO B _______________________________________________________________ 121
7.3.1 Caracterizao da Organizao _____________________________________________ 121
7.3.2 Motivaes para a adoo de estratgia de Acreditao __________________________ 123
7.3.3 Fatores Crticos de Sucesso ________________________________________________ 125
7.3.4 Vantagens Competitivas___________________________________________________ 131
7.3.5 Alinhamento com a Estratgia da Organizao _________________________________ 137
7.4 ANLISE COMPARATIVA DOS TRS CASOS ________________________________ 138
8 CONSIDERAES FINAIS______________________________________________ 145
8.1 CONCLUSES ___________________________________________________________ 145
8.2 LIMITAES DO ESTUDO_________________________________________________ 155
8.3 SUGESTES PARA PESQUISAS FUTURAS___________________________________ 155
REFERNCIAS ____________________________________________________________ 157
GLOSSRIO ______________________________________________________________ 164
APNDICE A ______________________________________________________________166
APNDICE B ______________________________________________________________169
APNDICE C ______________________________________________________________170
10

1 INTRODUO

Inseridas em um ambiente altamente competitivo, as organizaes contemporneas


formulam e implementam estratgias com os objetivos de atingir melhores resultados e de se
manter no mercado. A estratgia identifica o enfoque especial que a empresa utilizar para ser
bem sucedida em cada uma das reas estratgicas do negcio. Uma das maneiras descritas de se
distinguir num mercado competitivo a utilizao de estratgias de diferenciao (PORTER,
1993; MINTZBERG, 1988).
A estratgia de diferenciao significa que a organizao distingue, de alguma maneira,
seus produtos ou servios daqueles dos seus competidores. A qualidade surge, ento, como uma
das estratgias de diferenciao, onde oferecido um produto ou servio com caractersticas que
o tornam melhor que os concorrentes (MINTZBERG, 1988).
No conjunto de iniciativas para a melhoria da qualidade, esto includos os programas de
avaliao de desempenho internos e externos organizao. De uma maneira geral, estas
avaliaes tm como objetivo estimular as empresas a melhorar a qualidade e a produtividade,
aumentando assim sua vantagem competitiva, estabelecer orientaes e critrios para que as
organizaes possam avaliar o seu prprio trabalho e prestar reconhecimento s conquistas das
empresas que alcanam uma melhor qualidade nos seus produtos e servios, tornando-as
exemplos de sucesso (SCHIESARI, 2003).
Dentre os programas de avaliao, so internacionalmente conhecidos o prmio Deming,
as normas ISO, o prmio Malcon Baldrige e o europeu EFQM - European Foundation for Quality
Management. Baseado no prmio Malcon Baldrige e no prmio Deming foi desenvolvido, no
Brasil, o PNQ (Prmio Nacional da Qualidade), em 1991.
Dentre as vrias reas onde os modelos de avaliao de qualidade so aplicados, encontra-
se a rea da Sade, que, por sua reconhecida importncia para a sociedade como um todo, foi
escolhida para ser o alvo deste trabalho. Diante de todos os problemas conhecidos pelos quais
passa a Sade, tanto nos pases desenvolvidos como em desenvolvimento, os objetivos principais
dos sistemas de sade tm sido melhorar a qualidade dos servios oferecidos e garantir a
segurana de pacientes e empregados, em resposta baixa qualidade dos servios, aumento das
expectativas da sociedade e intervenes da mdia (OVREITVEIT, 2003). Dentro deste contexto,
foram desenvolvidos modelos de avaliao de qualidade especficos para a rea da sade, tanto
11

em nvel internacional como modelos individualizados para alguns pases, atendendo s


particularidades das organizaes deste segmento, de alto nvel de complexidade, onde o
processo principal a assistncia ao paciente. Os modelos de avaliao da qualidade especficos
das organizaes de sade so denominados de sistemas de Acreditao.
Com base no que foi exposto, o presente estudo concentrar-se- na anlise da Estratgia
de Acreditao em Organizaes de Sade. O trabalho est estruturado da seguinte forma: no
segundo captulo so apresentadas a delimitao do tema e a questo de pesquisa na qual se
basear o estudo, trazendo aspectos histricos da Acreditao, os benefcios relatados na
literatura que da podem advir, e os fatores que podem contribuir para o insucesso da iniciativa,
bem como os contrastes no cenrio brasileiro em termos de iniciativas de qualidade em
organizaes de sade. No captulo trs, so descritas a justificativa e importncia do tema,
ressaltando-se o papel da Acreditao na melhoria da qualidade, no deixando de contemplar
outros autores com seus diferentes pontos de vista a respeito das evidncias cientficas sobre o
assunto. No captulo quatro, so apresentados os objetivos geral e especficos do trabalho. No
captulo cinco, realizada a fundamentao terica deste estudo, sendo abordados quatro temas
principais: Estratgia, Qualidade, Acreditao e o Contexto da Sade no Brasil. No captulo seis
descrito o mtodo utilizado, incluindo a estratgia de pesquisa, unidade de anlise, seleo dos
casos, desenho de pesquisa, tcnica e instrumentos de coleta de dados e, por fim, a anlise dos
dados. No captulo sete, so apresentadas a anlise individual dos casos estudados e tambm a
anlise comparativa entre os mesmos, ressaltando-se semelhanas e diferenas. Finalmente, no
captulo oito, so apresentadas as concluses desta pesquisa, implicaes acadmicas e
gerenciais, limitaes do estudo e, ainda, sugestes para pesquisas futuras.
12

2 DELIMITAO DO TEMA E QUESTO DE PESQUISA

O processo de Acreditao consiste na avaliao externa da qualidade dos servios de


sade, tendo como referncia padres pr-estabelecidos que expressam a viso de grupos da
sociedade interessados em boas prticas. um processo baseado em avaliar para melhorar o
desempenho, sendo a avaliao baseada em padres e critrios bem definidos, de modo a
assegurar consistncia ao processo (MIRANDA, 2005). Os principais objetivos da Acreditao
so busca voluntria da qualidade, desenvolvimento da equipe, educao do staff e auxlio
gesto (HAYES; SHAW, 1995).
O movimento de Acreditao teve incio efetivamente nos Estados Unidos, com a criao,
em 1951, da Joint Comission on Accreditation of Hospitals. Em 1987, a organizao foi
renomeada como Joint Comission on Accreditation of Health Care Organizations (JCAHO). A
JCAHO , hoje, a maior agncia acreditadora dos Estados Unidos, tendo avaliado mais de 85%
dos hospitais americanos (NORONHA; PEREIRA, 1998). A partir de 1998, a Joint Commission
criou uma subsidiria, a Joint Commission International (JCI), passando a avaliar hospitais em
outros pases, inclusive no Brasil. Em 2007, cerca de quarenta hospitais, em mais de trinta pases,
esto acreditados pela metodologia da JCI (JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 2007).
Paralelamente, foram criados programas especficos em outros pases. No Brasil foi criada
a Organizao Nacional de Acreditao (ONA), uma entidade formada por representantes de
entidades nacionais, compradoras de servios de sade, prestadores de servios de sade e da
rea governamental (ONA, 2007). Portanto, atualmente, uma organizao de sade brasileira
pode buscar a Acreditao atravs de duas metodologias: Joint Commission International (JCI)
ou Organizao Nacional de Acreditao (ONA). Em maio de 2007, verifica-se a existncia de
oitenta e cinco hospitais acreditados no cenrio nacional, sendo seis pela JCI (CBA, 2007) e
setenta e nove pela ONA (ONA, 2007).
No entanto, ao mesmo tempo em que inmeras organizaes de sade no mundo e no
Brasil estabelecem estratgias de qualidade como a adoo de modelo de Acreditao, grande
parte dos hospitais brasileiros no desenvolve iniciativas de qualidade. Em estudo realizado por
Malik (2001) envolvendo hospitais de So Paulo, verificou-se que um quarto da amostra sequer
conhecia sistemas de qualidade. Outro estudo (TELES, 2002) aponta para a falta de alinhamento
da qualidade intrnseca (excelncia assistencial) com a estratgia dos hospitais. Estas
13

observaes, associadas ao nmero de hospitais j acreditados, ajudam a descrever o cenrio


brasileiro da qualidade em sade repleto de contrastes.
Considerando os benefcios potenciais de se implantar um modelo de Acreditao numa
organizao e a importncia que esta deciso pode ocasionar em termos de competitividade e
sobrevivncia no mercado, poder-se-ia esperar que as organizaes de sade, de uma maneira
geral, adotassem esta iniciativa de qualidade. Entretanto, assim como em outros segmentos, a
implantao de iniciativas de qualidade na rea da sade, para alcanar sucesso, acaba
enfrentando importantes obstculos. Uma das causas apontadas para a dificuldade encontrada
quando da tentativa de implementao de iniciativas de qualidade so as caractersticas deste tipo
de organizao.
A organizao hospitalar classificada por Mintzberg (1995, 2000) como organizao
profissional, cuja principal caracterstica o trabalho finalstico (a assistncia), o qual exige
elevada qualificao, torna este tipo de instituio pouco suscetvel formalizao e
normalizao e limita a capacidade de controle. A configurao de Burocracia Profissional apia-
se nas habilidades e conhecimentos de seus profissionais, o que garante grande autonomia aos
mesmos. A autonomia pode encorajar os profissionais a ignorar os problemas da organizao e,
tambm, ocasionar problemas de coordenao. A relutncia dos profissionais de trabalharem
cooperativamente se traduz em problemas de inovao. Em virtude destas caractersticas, os dois
fatores considerados crticos no sucesso da implantao de iniciativas de qualidade (controle
hierrquico da administrao sobre o ncleo tcnico e domnio dos processos racionais de tomada
de deciso) esto ausentes na maioria das organizaes de sade (ARNDT; BIGELOW, 1995), o
que, certamente, dificulta o processo e representa um desafio s organizaes.
A situao que se apresenta, portanto, problemtica. Mostra, por um lado, organizaes
procurando melhorar a qualidade de seus servios e ter sua estrutura, processos e resultados
avaliados atravs de processo de avaliao externa, fazendo da Acreditao uma estratgia
competitiva. Por outro lado, inmeras outras organizaes, ainda margem deste cenrio, podem
estar deixando de usufruir benefcios que possam da decorrer.
Alm das repercusses no nvel organizacional, este contraste se torna ainda mais
significativo ao se pensar no sistema de sade de uma nao como um todo e o seu impacto na
sociedade. Conforme mostra a literatura, a implantao de estratgias de qualidade bastante
difcil nas organizaes hospitalares, porm existem casos de sucesso (CARMAN et al., 1996;
14

HUQ; MARTIN, 2000; LEE et al., 2002). Dentro do contexto apresentado, identifica-se a
possibilidade de, ao examinar organizaes j acreditadas, entender melhor as estratgias de
Acreditao estabelecidas pelas mesmas e o seu desenvolvimento.
Surge, ento, a questo de pesquisa: No cenrio brasileiro, como se caracteriza a
estratgia de Acreditao nas Organizaes Hospitalares?
15

3 JUSTIFICATIVA E IMPORTNCIA DO ESTUDO

O processo de Acreditao conquistou reconhecimento mundial como ferramenta eficaz


de gerenciamento e avaliao de qualidade (CONSRCIO BRASILEIRO de ACREDITAO
de SISTEMAS de SADE, 2003). So reconhecidas as melhorias na qualidade assistencial que
ele possibilita, oferecendo ao pblico e aos provedores, medidas objetivas do atendimento a
expectativas explcitas, formalizadas em padres, assim como tambm ferramenta para o
autodesenvolvimento das organizaes participantes (SHAW, 2004). Portanto, como iniciativa de
qualidade, a Acreditao causa impacto interno organizao, pela melhoria de processos e
desempenho superior, e externo, ao oferecer um produto percebido como diferenciado na sua
qualidade.
Assim, o estudo do tema Acreditao relevante, na medida em que pode contribuir com
resultados para organizaes e para o sistema de sade como um todo, oferecendo oportunidades
de melhoria com base em estudo cientfico. O tema interessa, portanto, s organizaes e
profissionais de sade, administradores, sociedade, governo e instituies internacionais.
Para a Academia, ao se estudar Acreditao, sendo esta uma iniciativa de Qualidade, faz-
se um aprofundamento neste tema. Qualidade vem sendo tratada na literatura da administrao
por autores como Deming, Juran, Crosby, Feigenbaum e Garvin, h, pelo menos, 50 anos, mas
permanece, ainda, uma discusso atualizada. Considerando-se a abordagem estratgica e
competitiva da Qualidade, entende-se a sua relevncia no estudo da Estratgia Empresarial. Alm
disto, a abordagem da avaliao de qualidade na rea da sade permite a aproximao das
organizaes de sade daquelas de outros servios e indstrias, facilitando a replicao de
conceitos tericos da Administrao neste tipo especfico de organizao. Assim, alm de
demonstrar a complementaridade terica e aplicabilidade prtica, identifica-se um potencial de
sinergia que advm desta viso integradora.
Publicaes e relatos relacionam estratgias de qualidade melhoria de qualidade na
sade (incluindo literatura produzida por acadmicos, surveys descrevendo percepes de
resultados positivos por parte de stakeholders e relatrios de organizaes de sade mostrando
percepo de resultados positivos). Entretanto, outras vises sobre esta questo podem ser
encontradas. Ovreitveit (2003) argumenta que no se pode afirmar que existam fortes evidncias
cientficas relacionando estratgias de qualidade em organizaes de sade com melhoria de
16

qualidade, devido, principalmente, ausncia de metodologia cientfica nos estudos. O autor


enfatiza que a ausncia de evidncia cientfica conclusiva forte, at o momento, no significa
ausncia de evidncia, e que estudos metodologicamente robustos necessitam ser realizados nesta
rea.
Considerando as controvrsias descritas acima, a necessidade conhecida
internacionalmente de melhorar a qualidade nos sistemas de sade (incluindo a segurana do
paciente), os benefcios considerados na adoo de modelos de Acreditao (tanto na dimenso
de processos internos como na dimenso de percepo externa do produto diferenciado), o
desafio de implantar iniciativas de qualidade em organizaes com as caractersticas particulares
descritas no captulo anterior e a contemporaneidade do assunto, evidencia-se a importncia das
discusses sobre o tema Acreditao e a necessidade de maior aprofundamento no estudo desta
estratgia, o que justifica os trabalhos acadmicos com rigor metodolgico nesta rea.
17

4 OBJETIVOS

Levando-se em considerao o problema de pesquisa definido, foram estabelecidos os


seguintes objetivos de pesquisa.

4.1 OBJETIVO GERAL

Analisar a estratgia de Acreditao nas organizaes hospitalares.

4.2 OBJETIVOS ESPECFICOS

Relacionados ao objetivo geral, foram estabelecidos quatro objetivos especficos a serem


atingidos:
Identificar as motivaes das organizaes hospitalares para adoo de estratgia
de Acreditao;
Identificar fatores que auxiliam e dificultam a implantao da estratgia de
Acreditao nas organizaes hospitalares;
Caracterizar as vantagens competitivas decorrentes da estratgia de Acreditao;
Verificar o alinhamento da estratgia de Acreditao com a estratgia geral da
organizao.
18

5 FUNDAMENTAO TERICA

Neste captulo da Fundamentao Terica, so abordados os temas que serviram de base


para a estruturao deste trabalho. Partindo do tema Estratgia e Competitividade, segue-se
Qualidade como estratgia competitiva, Acreditao nas organizaes de sade e, por fim, o
contexto da Sade no Brasil.

5.1 ESTRATGIA E COMPETITIVIDADE NAS ORGANIZAES

A globalizao econmica, social e poltica das ltimas dcadas tm provocado mudanas


no mercado, fazendo com que as empresas, com o objetivo de garantir sua sobrevivncia,
busquem, permanentemente, vantagens competitivas.
Coutinho e Ferraz (1994), ressaltam que a competitividade de uma empresa est na sua
capacidade de formular e implementar estratgias concorrenciais, que lhe permitam conservar
uma posio sustentvel no mercado de forma duradoura. Numa abordagem mais global,
Zaccarelli (1995) assevera que o grande desafio das organizaes est centrado na capacidade de
buscar novas tecnologias, novos mercados e novos mtodos de gerenciamento, ou no redesenho
dos processos de negcio e de integrao total das cadeias de valor da empresa, clientes e
fornecedores.
Assim, para se manterem competitivas, as organizaes necessitam lanar mo de
estratgias. Inmeras definies de Estratgia podem ser encontradas na bibliografia, sendo uma
definio bastante abrangente a formulada por Andrews: Estratgia um padro de objetivos
superiores, propsitos ou metas e polticas e planos essenciais para a realizao desses objetivos
declarados, tal como um caminho para definir em que negcio a companhia est ou estar e o tipo
de companhia que ou que ser (ANDREWS, 1971, p. 28).
Conforme Ansoff (1990), a estratgia competitiva identifica o enfoque especial que a
empresa utilizar para ser bem sucedida em cada uma das reas estratgicas de negcio, podendo
ser descrita a partir de trs componentes principais: impulso de crescimento, diferenciao de
mercado e diferenciao de produto. O impulso de crescimento define as atividades que devero
assegurar empresa o seu xito futuro. Assim, a formulao da estratgia pressupe a
identificao de alternativas na rea de negcio analisada e a escolha da melhor alternativa para a
19

empresa. A diferenciao de mercado define o modo pelo qual a empresa se diferencia dos
concorrentes na viso dos clientes, assim como a participao do mercado que ela poder
alcanar. Finalmente, a diferenciao de produto define a maneira pela qual a empresa
diferenciar seus produtos e servios dos oferecidos pelos seus concorrentes.
Alguns autores acreditam ser possvel definir uma tipologia de estratgias suficientemente
amplas, de maneira que sejam aplicveis a qualquer empresa, em qualquer tipo de indstria e em
qualquer estgio de desenvolvimento da indstria. Assim, poderia ser identificado um nmero
limitado de arqutipos estratgicos que contemplariam a essncia de diversas posturas
competitivas da maioria das empresas (CARNEIRO; SILVA; CAVALCANTI, 2003;
HAMBRICK, 1983). So as chamadas estratgias genricas, sendo neste trabalho apresentadas as
de Porter (1993) e de Mintzberg (1988).
Para uma melhor compreenso das estratgias genricas de Porter, oportuno abordar,
resumidamente, o modelo das Cinco Foras Competitivas. Neste modelo, o grau de concorrncia
em uma indstria e sua lucratividade depende da intensidade e interao entre as cinco foras
competitivas, a saber: ameaa de novas empresas, ameaa de novos produtos ou servios, poder
de barganha dos fornecedores, poder de barganha dos compradores e a rivalidade entre
competidores existentes (PORTER, 1993).
O poder de cada uma das foras competitivas determinado pela estrutura da indstria ou
pelas caractersticas econmicas e tcnicas a ela subjacentes, sendo cada indstria detentora de
uma estrutura peculiar. Segundo Porter (1993), as empresas devem escolher uma posio dentro
da indstria. No centro do posicionamento est a vantagem competitiva. Existem dois tipos
bsicos de vantagem competitiva que uma empresa pode alcanar: baixo custo ou diferenciao.

O menor custo a capacidade de uma empresa de projetar, produzir e comercializar um


produto comparvel com mais eficincia do que seus competidores. A diferenciao a
capacidade de proporcionar ao comprador um valor excepcional e superior, em termos
de qualidade do produto, caractersticas especiais ou servios de assistncia (PORTER,
1993, p. 48).

A partir da, trs estratgicas genricas so apresentadas por Porter (1993) para enfrentar
as cinco foras competitivas: liderana no custo total, liderana na diferenciao e enfoque (no
custo ou na diferenciao).
A estratgia de diferenciao pressupe o desenvolvimento de produto que seja
considerado nico no mbito da indstria, distinguindo-o de todos os outros oferecidos pela
20

concorrncia. Pode estar baseada em projeto ou imagem da marca, tecnologia, peculiaridades,


servios sob encomenda, rede de fornecedores ou outras dimenses. Embora no permita que os
custos sejam ignorados, a empresa no os torna alvo estratgico primrio (PORTER, 1993).
A posio de liderana no custo total geralmente exige uma alta participao de mercado
ou outras posies vantajosas, como acesso favorvel s matriasprimas. A empresa realiza
aes que minimizam os custos operacionais, tornando-os inferiores aos de seus concorrentes,
sem negligenciar, entretanto, a qualidade (PORTER, 1993).
Alm da vantagem competitiva, a outra varivel importante no posicionamento o mbito
competitivo (ou extenso do alvo da empresa dentro da indstria). Esta importncia decorrente
da segmentao das indstrias, que origina necessidades diversas e, portanto, para atender
diferentes segmentos, tornam-se necessrias estratgias e capacidades diversas. Assim, a
estratgia de enfoque significa que a empresa capaz de atender o seu alvo estratgico estreito
mais eficiente e efetivamente do que os demais concorrentes, que esto competindo de maneira
mais ampla. Enquanto as estratgias de liderana de custos e de diferenciao definem como
competir, o enfoque define onde competir (PORTER, 1993).
Segundo Porter, o pior erro estratgico tentar, simultaneamente, utilizar todas as
estratgias, ou ficar no meio termo (stuck-in-the-middle). O autor conceitua o meio-termo como
uma empresa que se engaja em cada uma das estratgias genricas, no alcana nenhuma delas
(devido s aes inconsistentes) e demonstra relutncia em fazer escolhas estratgicas de como
competir (PORTER, 1993).
Mintzberg (1988) afirma que a maioria das tipologias explicitadas falha, seja por
focarem de forma muito estreita alguns tipos especiais de estratgias, seja por agregarem
arbitrariamente vrias delas sem obedecer a uma ordem real. O autor prope uma outra tipologia
de estratgias genricas, baseadas no conceito de diferenciao e com maior detalhamento do que
o realizado por Porter. Assim, segundo Mintzberg (1988), uma organizao pode diferenciar suas
ofertas de seis maneiras bsicas: qualidade, design (projeto), suporte, imagem, preo e no
diferenciao.
A diferenciao pela qualidade uma estratgia que se caracteriza por oferecer um
produto com caractersticas que o tornam melhor no fundamentalmente diferente, apenas
melhor. Estas caractersticas so maior confiabilidade inicial, maior durabilidade e/ou
desempenho superior. A diferenciao por design oferece algo que verdadeiramente diferente,
21

que quebra o design dominante (se que existe algum), atravs de caractersticas nicas. A
diferenciao por suporte caracteriza-se por oferecer algo junto ao produto, sem efeito no prprio
produto. Em geral, relaciona-se venda (como crdito especial ou entrega 24 horas), assistncia,
ou oferta de produtos complementares. A diferenciao por imagem uma estratgia onde a
empresa desenvolve uma imagem distinta dos demais aos olhos do consumidor. a imagem que
est venda, atravs de tcnicas de promoo, apresentao e embalagem do produto, tornando-o
mais atrativo, independentemente do desempenho do mesmo. A estratgia de diferenciao pelo
preo consiste em cobrar um preo mais baixo pelo produto. Finalmente, a estratgia da no-
diferenciao baseada no espao que o mercado oferece para cpias e na ausncia de
competncia ou vontade da organizao de se diferenciar. Mintzberg no associa a estratgia da
no diferenciao a um desempenho inferior s demais estratgias, considerando-a como uma
opo deliberada da organizao (MINTZBERG, 1988).
Uma outra abordagem da vantagem competitiva das empresas trazida por Slack (1993).
O autor enfatiza o papel da manufatura de transformar as ambies estratgicas em aes
efetivas, atribuindo o sucesso competitivo da empresa ao fato de suas funes de manufatura
terem um desempenho superior em relao aos seus concorrentes.
A vantagem em manufatura significa fazer melhor do que a concorrncia. Fazer melhor
significa: fazer certo (garantindo vantagem de qualidade), fazer rpido (proporcionando
vantagem em velocidade), fazer pontualmente (significa vantagem da confiabilidade), mudar o
que est sendo feito (equivale vantagem da flexibilidade) e, finalmente, fazer barato (gerando
vantagem de custo). Estes so considerados os elementos bsicos da competitividade, no que se
refere s preocupaes com a manufatura (SLACK, 1993).
A construo de um conjunto de metas e objetivos para a manufatura significa traduzir as
necessidades e preferncias dos consumidores. fundamental fazer a distino entre os objetivos
ganhadores de pedidos e os objetivos qualificadores. Os objetivos ganhadores de pedidos so
aqueles que, direta e significativamente, contribuem para o ganho de negcios. Eles so vistos
pelos consumidores como os fatores-chave da competitividade, aqueles que mais influenciam
suas decises (SLACK, 1993, p.15). Os objetivos qualificadores so aqueles aspectos nos quais
o desempenho da operao deve estar acima de determinado nvel, sendo ento a organizao
considerada pelos consumidores como uma possvel fornecedora.
22

Assim, como pde ser visto nesta seo a partir dos conceitos de vrios autores, a
diferenciao pela qualidade desempenha um importante fator na competitividade das
organizaes. A Acreditao, como garantia de qualidade organizao hospitalar, faz parte
deste cenrio. Na prxima seo, a Qualidade como estratgia competitiva ser abordada mais
detalhadamente.

5.2 QUALIDADE COMO ESTRATGIA COMPETITIVA

O conceito de qualidade tem acompanhado a histria da humanidade e continua a ser um


tema de intenso interesse (FEIGENBAUM, 2007; NEVERS, 1993; REEVES; BEDNAR, 1994).
Apesar de presente em inmeras publicaes acadmicas e fonte de preocupao dos
administradores das organizaes contemporneas, no se encontra uma definio global de
qualidade.
Qualidade tem sido definida como excelncia, valor, conformidade com especificaes ou
atendimento s expectativas dos clientes. Da mesma forma, tem sido utilizada para descrever uma
ampla variedade de fenmenos (REEVES; BEDNAR, 1994).
O entendimento da qualidade como excelncia remonta s discusses dos grandes
filsofos gregos, como Scrates, Plato, Aristteles e outros. O ideal para os gregos era a palavra
aret, ou excelncia. A definio de aret variava de acordo com seu contexto (para um cavalo de
corrida, significava velocidade, para uma carreta, fora). Para um homem, significava excelncia
em todas as formas nas quais um homem pode ser excelente moralmente, intelectualmente e
fisicamente (KITTO, 1951 apud REEVES; BEDNAR, 1994).
Nesta viso de excelncia, Houaiss e Villar (2001), entre outros conceitos, definem
qualidade como caracterstica superior ou atributo distintivo positivo que faz algum ou algo
sobressair em relao a outros, ou seja, a diferenciao.
Qualidade pode ser vista como valor, e assim comeou a ser entendida por volta de 1700,
tratando o consumidor como o rbitro do mercado. Feigenbaum (1994, 2007) percebe qualidade
como o melhor para determinadas condies dos consumidores, ou seja, o uso real e o preo de
venda do produto. Assim, o conceito no pode ser desvinculado do preo. Cronin e Taylor (1992)
contribuem com a idia de que as decises de compra podem ser influenciadas pela convenincia,
disponibilidade, preo e pelo julgamento da qualidade.
23

Qualidade tambm compreendida como a conformidade com as especificaes. Juran


(1962), um dos gurus deste tema, separa o conceito em dois componentes: qualidade de design
e qualidade de conformidade. O primeiro componente refere-se s caractersticas especiais, e o
segundo refere-se a quanto o produto est de acordo com especificaes do design. Assim, Juran
incorporou as noes de excelncia e conformidade na sua definio. Crosby (1999), ressalta a
necessidade de conformidade com os requisitos ou ainda o cumprimento dos requisitos.
Qualidade pode ser definida como a extenso na qual um produto ou servio atende e/ou
excede as expectativas do consumidor (PARASURAMAN; ZEITHAML; BERRY, 1985), ou
como o grau no qual um produto ou servio est de acordo com as necessidades, desejos, e
expectativas do consumidor (NEVERS, 1993, p.18). Este conceito cresceu a partir das
contribuies da literatura de marketing e da importncia do setor de servios, podendo este
crescimento ser acompanhado na evoluo dos trabalhos de Feigenbaum e Juran.
A percepo sobre a qualidade e seu papel na competitividade da empresa tem mudado
nos ltimos trinta anos. Demandas da economia globalizada tm desencadeado expressivo
desenvolvimento da Qualidade em todo o planeta. Mudanas econmicas, humanas e
tecnolgicas so fatores-chaves neste desenvolvimento (FEIGENBAUM, 2007). A cadeia global
de fornecedores torna-se realidade (WITHERS; EBRAHIMPOUR, 2000). Portanto, o papel da
qualidade na competitividade da empresa tornou-se uma questo estratgica, e, como resultado,
qualidade um imperativo que no pode ser ignorado (ISMAIL; HASHIMI, 1999; MEFFORD,
1993).
Segundo Garvin (1987), muitas empresas tentam aprimorar sua qualidade, porm poucas
aprenderam a competir em qualidade. Na viso do autor, a maioria dos princpios de qualidade
oferece uma viso limitada, servindo puramente como medida defensiva para prevenir falhas ou
eliminar defeitos. Nesta linha, Feigenbaum (2007) assevera que as empresas precisam encontrar
novos meios de melhorar a sua qualidade, pensando alm dos termos de simplesmente eliminar
defeitos e sim, oferecer produtos de alto valor em qualidade aos seus consumidores. Os
administradores precisam olhar para os consumidores, entendendo que alta qualidade significa
agrad-los, e no apenas proteg-los contra dissabores e incmodos. Assim, o que os
administradores necessitam realmente uma estratgia mais agressiva para ganhar e manter
mercados, tendo a qualidade como sustentao (GARVIN, 1992). Para acompanhar este
pensamento, importante entender alguns aspectos da evoluo do movimento da qualidade.
24

Juran, na primeira edio do seu Quality Control Handbook em 1951, j questionava at


quanto seriam tolerveis despesas com qualidade e o quanto de qualidade seria suficiente. O autor
afirma que qualidade pode ser entendida em termos de custos evitveis e no evitveis: os
primeiros so resultantes dos defeitos e falhas nos produtos (como horas de retrabalho) e, os
ltimos, associados preveno (inspeo e amostragem, por exemplo). Os custos resultantes das
falhas podem ser fortemente reduzidos pela melhoria da qualidade. Assim, os investimentos em
qualidade para preveno se justificam se forem mais baixos do que os custos de falhas no
produto. Da surge o princpio de que, decises tomadas precocemente na cadeia de produo
repercutem no nvel de custos da qualidade mais tarde (JURAN, 1962).
Feigenbaum evoluiu nas idias de Juran e, em 1956, props o TQC (Total Quality
Control), mostrando a necessidade dos times interfuncionais para garantir a qualidade do produto,
satisfao e, alm disto, manuteno da satisfao do cliente. Mas, na poca da elaborao do
TQC, Feigenbaum no considerou, realmente, como a qualidade , acima de tudo, uma questo
estratgica para qualquer negcio (GARVIN, 1987).
Entendendo a qualidade como uma estratgia, necessrio definir em qual nicho de
qualidade pretende-se competir. Assim, Garvin (1987) prope oito dimenses crticas ou
categorias de qualidade que podem servir como um framework para anlise estratgica:
desempenho, caractersticas, confiabilidade, conformidade, durabilidade, atendimento, esttica e
qualidade percebida. Um produto ou servio pode ter um alto desempenho numa dimenso de
qualidade e baixo em outra exatamente este relacionamento que torna possvel a
administrao estratgica da qualidade, sendo a seleo das dimenses nas quais competir, o
desafio dos administradores.
Considerando as oito dimenses da qualidade apresentadas, Garvin (1987) prope que as
empresas explorem as oportunidades de diferenciar seus produtos das demais empresas,
utilizando este framework. Ressalta ainda a importncia da escolha do seu nicho de qualidade e
da definio de quais dimenses da qualidade so crticas para os consumidores.
Concluindo, os administradores devem parar de pensar sobre qualidade meramente como
um esforo focado em controlar o processo de produo, mas sim pensar mais nas necessidades e
preferncias dos consumidores. Qualidade no um simples problema a ser resolvido, uma
oportunidade competitiva (GARVIN, 1987, p.109).
25

Medir a qualidade utilizando conformidades com as especificaes motivador e a


maneira mais precisa desta ser avaliada, possibilitando que as organizaes possam monitorar o
seu progresso, avaliar o impacto da qualidade no desempenho organizacional e trabalhar dentro
de uma estratgia mais global do que domstica. medida que a economia se torna mais
internacionalizada, aumenta a importncia da conformidade com as especificaes (REEVES,
1994). Uma estratgia global pode resultar em reduo de custos, melhoria da qualidade de
produtos e programas, aumento da preferncia do cliente e do nvel de competitividade (YIP,
1989). Entretanto, o estabelecimento de especificaes apropriadas depende da habilidade de se
identificar necessidades e preferncias do consumidor, que podem mudar com o passar do tempo.
Como pode ser visto, a origem dos conceitos apresentados neste captulo reside na
indstria de produtos. A prxima subseo trata da evoluo para o setor de Servios,
enfatizando-se o segmento da Sade.

5.2.1 Qualidade em Servios (com nfase no Segmento Sade)

A maioria dos servios resultado de aes sociais que ocorrem no contato direto entre
cliente e representante da empresa de servios (NORMANN, 1993, p.33).
A competio cada vez mais acirrada entre as empresas de servios obriga-as a buscarem
formas lucrativas de diferenciao. A entrega de um servio de alta qualidade tem sido relatada
como uma estratgia bem sucedida (PARASURAMAN; ZEITHAML; BERRY, 1988). Este
cenrio vem se estendendo tambm ao segmento da Sade. Assim como outros prestadores de
servios, muitos hospitais encontram-se em condies financeiras crticas, seja pela intensa
competio com outros hospitais e organizaes de sade, seja pelo crescente controle
governamental, ou ainda pelo decrscimo das margens de lucro em virtude dos altos custos (JUN;
PETERSON; ZSIDISIN, 1998; QUINTO NETO; GASTAL, 2004). Para manter um status
competitivo, ou mesmo sobreviver na indstria, um expressivo nmero de hospitais tem optado
por desenvolver programas de qualidade e oferecer servios de alta qualidade.
necessrio, ento, entender o que significa alta qualidade em servios. Os esforos para
definir e mensurar qualidade tem origem no setor de produtos. Entretanto, o conhecimento sobre
qualidade em produtos tem se mostrado insuficiente para atender qualidade em servios. Assim, o
setor de servios necessita desenvolver conceitos e metodologias adequados, tanto aos novos
26

tempos quanto s especificaes de suas operaes (GIANESI; CORRA, 1994). Para isto,
necessrio conhecer com profundidade as trs principais caractersticas dos servios:
intangibilidade, heterogeneidade e inseparabilidade (PARASURAMAN; ZEITHAML; BERRY
1985), as quais igualmente se aplicam aos servios em sade (JUN; PETERSON; ZSIDISIN,
1998).
Em primeiro lugar, a maioria dos servios intangvel. Pelo fato de tratarem mais com
desempenho do que com objetos, as especificaes precisas da manufatura raramente podem ser
a aplicadas. Tambm dificilmente podem ser contados, testados, mensurados e verificados para
assegurar qualidade antes da entrega. Servios da sade no podem ser armazenados ou testados
quanto sua qualidade antes da entrega. No possvel, por exemplo, armazenar uma cirurgia, a
administrao de uma injeo, ou, ainda, verificar se estes procedimentos esto corretos antes de
execut-los. Esta intangibilidade dificulta a avaliao da qualidade e dos resultados dos servios,
tanto para a empresa quanto para os clientes e tambm faz com que os clientes baseiem-se
fortemente em referncias de terceiros e na reputao da empresa prestadora (PARASURAMAN;
ZEITHAML; BERRY, 1985; GIANESI; CORRA, 1994).
Em segundo lugar, os servios so heterogneos: o desempenho geralmente varia de
produtor para produtor, de consumidor para consumidor e de dia para dia. Constncia no
comportamento do pessoal (uniformidade na qualidade) difcil de assegurar, conseqentemente,
o servio que a empresa pretende ofertar pode ser bastante diferente do que o consumidor recebe
(PARASURAMAN; ZEITHAML; BERRY, 1985). Exemplificando, na organizao hospitalar, a
heterogeneidade pode ocorrer porque o servio entregue por diferentes mdicos, enfermeiros,
tcnicos e outros corpos profissionais, a uma variedade de pacientes com diferentes necessidades.
Considerando a administrao de uma injeo intravenosa, este servio sofre a influncia da
habilidade e treinamento do profissional, experincia prvia, condies emocionais no momento
da entrega do servio, assim como da rede venosa do paciente, condies circulatrias no
momento, etc.
Em terceiro lugar, na maioria dos servios, a produo e o consumo so inseparveis e
simultneos. A qualidade ocorre durante a entrega do servio, mediante a interao entre a pessoa
que representa a organizao e o cliente. A empresa pode ter menor controle gerencial sobre a
qualidade em servios nos quais o consumidor afeta o processo (como uma consulta mdica).
27

Nestes casos, o insumo fornecido pelo cliente (sintomas do paciente, neste exemplo) torna-se
crtico para a qualidade do servio (PARASURAMAN; ZEITHAML; BERRY, 1985).
A simultaneidade entre produo do servio e consumo impossibilita o isolamento do
sistema de operaes das variaes do ambiente externo, atravs dos estoques, o que dificulta a
utilizao eficiente da capacidade produtiva da empresa em sistemas de prestao de servios.
Como a demanda varivel, tanto ao longo do dia quanto ao longo de um ano, impe-se uma
grande flexibilidade da organizao (GIANESI; CORRA, 1994). Esta caracterstica evidente
num servio de Emergncia, por exemplo. Com exceo de eventos de sazonalidade conhecida,
como, por exemplo, o expressivo aumento de acidentes por fogos de artifcio nos finais de ano,
acidentes automobilsticos e casos de embriaguez nas madrugadas de sextas-feiras e sbados,
difcil prever a necessidade de servios para atendimento aos clientes. Assim, diante de uma
capacidade instalada, a organizao de sade precisa ser suficientemente flexvel para
disponibilizar os servios necessrios a grandes e inesperadas variaes de demanda.
Os autores Gianesi e Corra (1994) chamam a ateno para a necessidade da presena do
cliente no processo, pois ele que, de alguma forma, dispara a operao, constituindo uma
entrada no sistema de operaes que no diretamente controlada pela gesto. Assim, h limites
para o tempo que os clientes esto dispostos (ou podem) aguardar pela prestao de um servio.
Este fato particularmente importante na organizao de sade. Existe um limite de tempo, por
exemplo, que um paciente hospitalizado pensa ser razovel aguardar at que o enfermeiro atenda
sua chamada na campainha, ou ainda, o tempo que ele pode esperar pelo atendimento sem que
sejam desencadeadas conseqncias sobre seu estado de sade. Esta caracterstica tem impacto
nos critrios atravs dos quais o servio avaliado, tanto pelo cliente, como pela prpria
organizao.
Em virtude dessas caractersticas apresentadas, Parasuraman, Zeithaml e Berry (1985)
salientam os trs pontos a serem considerados na qualidade em servios: mais difcil para o
consumidor avaliar a qualidade em servios do que a qualidade em produtos; as percepes da
qualidade em servios resultam da comparao entre as expectativas do consumidor e o
desempenho real do servio, e, por fim, as avaliaes de qualidade no so feitas exclusivamente
com base no resultado do servio (envolvem tambm a avaliao do seu processo de entrega).
Ainda considerando as propriedades de produtos e servios, podem-se considerar duas
categorias distintas (NELSON, 1974 apud PARASURAMAN; ZEITHAML; BERRY, 1985):
28

propriedades de pesquisa (atributos que o consumidor pode determinar antes de adquirir o


produto) e propriedades experimentais (atributos que s podem ser discernidos aps ou durante a
venda). Uma terceira categoria, propriedades de credenciais, so as caractersticas que podem ser
impossveis de serem avaliadas pelo consumidor, pois necessitariam de habilidades e capacitao
especficas para tanto (DARBY; KARNY, 1973 apud PARASURAMAN; ZEITHAML;
BERRY, 1985).
A propriedade de credenciais particularmente importante nos servios de sade, pois
est presente na imensa maioria dos processos realizados nas organizaes deste segmento,
gerando impacto significativo na avaliao dos mesmos. o caso, por exemplo, de uma
apendicectomia (retirada cirrgica do apndice cecal). Poucos consumidores possuem habilidades
mdicas para avaliar se este servio necessrio ou se foi realizado adequadamente, mesmo aps
ter sido prescrito e executado. Conforme exemplificam Gianesi e Corra (1994), num continuum
de produtos (base) a servios (topo), os servios mdicos situam-se no topo, onde a avaliao do
cliente baseada, principalmente, nas credenciais do servio, conforme mostra a Figura 1.

Figura 1 - Diferenas na Avaliao de Produtos e Servios.


Fonte: adaptada de Gianesi e Corra (1994, p.70).
29

Portanto, a bibliografia e a prtica demonstram como o segmento da Sade acompanha a


indstria de servios, em relao s suas caractersticas e propriedades, e tambm em relao
variabilidade de como a qualidade conceituada e operacionalizada. Esta variabilidade pode
confundir os administradores das organizaes hospitalares nos seus esforos em avaliar e
melhorar a qualidade hospitalar (SOWER et al., 2001).
Assim, preciso entender o consumidor como o juiz final da qualidade do produto. Se
uma empresa falha em identificar precisamente o que o consumidor deseja e em monitorar as
mudanas nas suas preferncias (e isto se aplica organizao hospitalar), os esforos para
prover satisfao no sero efetivos (CARMAN et al., 1996). Neste sentido, Shortell et al. (1995)
afirmam que a melhoria da qualidade nos hospitais positivamente associada a percepes mais
favorveis do paciente. Vrios estudos demonstraram a evidncia de uma relao positiva entre a
satisfao do paciente com o cuidado no hospital e seu desejo de retornar e sua recomendao a
familiares e amigos (JUN; PETERSON; ZSIDIN, 1998).
Desta forma, os administradores dos servios de sade tm, cada vez mais, adotado
estratgias para prover servios que satisfaam seus pacientes e se empenhado para
continuamente melhorar e garantir a qualidade dos mesmos. Ao mesmo tempo, os acadmicos
tm procurado identificar as dimenses-chave da qualidade dos servios, incluindo os de sade, e
medir a satisfao dos clientes. Entretanto, problemas inerentes identificao dos atributos da
qualidade e mensurao dos servios intangveis continuam a desafiar tanto acadmicos quanto
administradores (BOWERS, SWAN; KOEHLER, 1994).
Este desafio ser apresentado na prxima sub-seo, onde sero abordadas as Dimenses
da Qualidade nos Servios.

5.2.2 Dimenses da Qualidade em Servios (com nfase no Segmento Sade)

Seguindo a mesma lgica da seo anterior, sero aqui abordados os conceitos utilizados
na identificao das Dimenses da Qualidade em Servios, com o objetivo de melhor
compreender como estas se apresentam especificamente no segmento da Sade.
No clssico estudo de Parasuraman, Zeithaml e Berry (1985), a partir da descrio dos
consumidores, foram identificadas dez dimenses utilizadas pelos mesmos para formar
expectativas e percepes quanto aos servios: confiana, prontido, competncia, acesso,
30

cortesia, comunicao, credibilidade, segurana, entendimento/conhecimento do consumidor e


tangibilidade. Estas dimenses serviram de estrutura bsica para a escala SERVQUAL
(PARASURAMAN; ZEITHAML; BERRY, 1988), um instrumento geral passvel de ser
utilizado por qualquer tipo de servio. Os itens que compem a escala podem ser agrupados em
cinco dimenses finais, a saber:
Tangibilidade Inclue a aparncia das instalaes fsicas, equipamentos e
funcionrios;
Confiana Definida pelo conhecimento (competncia) e cortesia dos
funcionrios e sua habilidade de transmitir confiana, segurana e credibilidade;
Responsividade Significa disposio para prover o servio e auxiliar os clientes
prontamente;
Confiabilidade Definida pela habilidade de prestar o servio de forma confivel,
precisa e consistente;
Empatia Significa o cuidado, a ateno individualizada e facilidade de contato
(acesso) e comunicao.
A escala SERVQUAL desenvolvida por Parasuraman, Zeithaml e Berry (1985, 1988)
sofreu avaliaes nos servios de sade, obtendo-se diferentes resultados. Babakus e Mangold
(1992) consideram a escala confivel e vlida no ambiente hospitalar. J Bowers, Sohal e
Koehler (1994), relatam dificuldade em transportar as dimenses genricas da qualidade em
servio para a sade.
Gianesi e Corra (1994), apesar de aceitarem a validade do instrumento SERVQUAL,
consideram os atributos propostos excessivamente abrangentes para auxiliar os gestores de
servios a tomarem decises que tornem o servio mais competitivo perante os consumidores.
Criaram, ento, um novo modelo, com os seguintes critrios competitivos de avaliao da
qualidade dos servios:
Consistncia Significa a conformidade com experincia anterior, ausncia de
variabilidade no resultado ou processo;
Competncia - Significa a habilidade e conhecimento para executar o servio;
Relaciona-se com as necessidades tcnicas dos consumidores.
31

Velocidade de Atendimento Caracteriza-se pela prontido da empresa e seus


funcionrios para prestar o servio. Relaciona-se com o tempo de espera real ou
percebido;
Atendimento/Atmosfera Significa ateno personalizada ao cliente, boa
comunicao, cortesia, ambiente;
Flexibilidade Significa ser capaz de mudar e adaptar a operao devido a
mudanas nas necessidades dos clientes, no processo ou no suprimento de
recursos;
Credibilidade/Segurana - Significa baixa percepo de risco, habilidade de
transmitir confiana;
Acesso Caracteriza-se por facilidade de contato e acesso, localizao
conveniente, horas de operao;
Tangveis Significa qualidade e/ou aparncia de qualquer evidncia fsica (bens
facilitadores, equipamentos, instalaes, pessoal, outros consumidores);
Custo Significa fornecer servios de baixo custo.
Diante da complexidade do tema, vrios estudos foram realizados na tentativa de
identificar os atributos da qualidade, especificamente no segmento da sade.
Coddington e Moore (1987) evidenciam que, segundo a percepo dos consumidores, os
cinco fatores mais importantes na definio de qualidade na organizao de sade so:
acolhimento, cuidado e preocupao; staff mdico; equipamentos e tecnologia; especializao e
escopo dos servios disponveis e, finalmente, resultados. Os aspectos de higiene e limpeza
tambm so freqentemente mencionados, porm a atitude carinhosa, acolhedora e preocupada
dos funcionrios da organizao, a maior fonte de diferenciao percebida pelos consumidores.
Segundo estes autores, os consumidores assumem que equipamentos e procedimentos so
semelhantes em todos os hospitais, a no ser que alguma evidncia sugira o contrrio.
Os clssicos estudos de Donabedian (1990), terico pioneiro da qualidade em sade,
introduziram os conceitos de estrutura, processo e resultado e estabeleceram os sete pilares da
qualidade: eficcia, efetividade, eficincia, otimizao, aceitabilidade, legitimidade e eqidade.
Conforme o autor, estes atributos definem a qualidade do cuidado em sade:
Eficcia a habilidade da cincia e arte do cuidado em sade de trazer melhorias
sade e bem estar;
32

Efetividade melhoria na sade que atingida, ou esperada, sob circunstncias


ordinrias da prtica diria;
Eficincia medida do custo com o qual a melhoria na sade atingida;
Otimizao o mais vantajosos balano entre custo e benefcio;
Aceitabilidade conformidade com as preferncias do paciente, considerando
acessibilidade, relao paciente-profissional, amenidades, efeitos do cuidado e o
custo do cuidado;
Legitimidade conformidade com as preferncias sociais, considerando os
aspectos do item anterior;
Eqidade justia na distribuio do cuidado e seus benefcios entre os membros
da populao.
Bowers, Swan e Koehler (1994), atravs de focus groups (grupos de foco), descreveram
inicialmente doze dimenses para a qualidade dos servios de sade (tangveis, confiana,
prontido, competncia, cortesia, comunicao, credibilidade, segurana, acesso, compreenso do
paciente, cuidado e resultados). Estas, atravs de uma survey, ficaram resumidas a seis dimenses
que afetam significativamente a satisfao do paciente: prontido, comunicao, acesso,
compreenso do paciente, cuidado e confiana.
Jun, Peterson e Zsidisin (1998), atravs de focus groups envolvendo pacientes,
administradores e mdicos, identifica onze determinantes da qualidade em sade: tangveis,
confiana, prontido, competncia, cortesia, comunicao, acesso, entendimento do consumidor,
cuidado, resultados e colaborao. O estudo evidencia diferenas entre mdicos, pacientes e
administradores quanto importncia percebida dos vrios atributos. Assim, pacientes e
administradores consideram mais importante a qualidade funcional (tangveis, cortesia,
comunicao, entendimento do paciente, acesso, prontido, cuidado e colaborao). J os
mdicos enfatizam a qualidade tcnica, atravs da competncia e resultados.
A Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) identifica
nove dimenses de qualidade para hospitais, as quais so semelhantes aos cinco fatores de
Coddington e Moore e s dimenses do SERVQUAL: eficcia, convenincia, eficincia, respeito
e carinho, segurana, continuidade, efetividade, responsividade e disponibilidade (JOINT
COMMISSION OF HEALTH CARE ORGANIZATIONS, 1996).
33

Como as dimenses da JCAHO abrangem a escala SERVQUAL e as dimenses de


Coddington e Moore, e, considerando que foram criadas especificamente para uso no processo de
Acreditao Hospitalar, Sower et al. (2001), desenvolveram, a partir destas dimenses, um
instrumento para medir qualidade em organizaes de sade (KQCAH Key Quality
Characteristics Assessment for Hospitals). Durante a realizao de focus groups, envolvendo
prestadores de servios e consumidores, a dimenso eficcia foi excluda do estudo, sendo que, as
oito dimenses finais encontradas so: Respeito e cuidado, efetividade e continuidade,
convenincia, informao, eficincia, alimentao, primeira impresso e diversidade do staff.
O Quadro 1 apresenta um comparativo entre as dimenses da qualidade identificadas
pelos autores citados nesta seo, partindo das dimenses observadas na indstria de produtos
(GARVIN, 1987), passando pela indstria de servios (PARASURAMAN; ZEITHAML;
BERRY, 1985, 1988; GIANESI; CORRA, 1994) e finalizando com os trabalhos especficos no
segmento da sade (CODDINGTON; MOORE, 1987; DONABEDIAN, 1990; BOWERS;
SWAN; KOEHLER, 1994; JUN; PETERSON; ZSIDISIN, 1998; JCAHO, 1996; SOWER et al.,
2001). O quadro apresenta nove colunas correspondentes aos autores estudados, sendo que as
linhas so formadas pelas dimenses identificadas como crticas na avaliao da Qualidade.
34

Autor (es) Garvin Parasuraman; Gianesi; Corra Coddington; Donabedian Bowers; Jun; JCAHO Sower
Zeithaml; Moore Swan; Peterson; et al.
Berry Koehler Zsidisin
Ano 1987 1985,1988 1994 1987 1990 1994 1998 1996 2001
Aspectos Esttica Tangveis Tangveis Equipamentos/ Tangveis Alimentao
Tangveis Tecnologia
Conformidade Desempenho Consistncia Resultados Efetividade Resultados Efetividade Efetividade e
Conformidade Eficcia Eficcia continuidade
Durabilidade Convenincia Convenincia
Credenciais Caractersticas Confiabilidade Competncia Staff mdico Legitimidade Confiana Competncia Segurana Informao
Confiabilidade Confiana Credibilidade Compreenso Confiana Diversidade staff
Qualidade percebida Segurana Entendimento
Atendimento Atendimento Responsividade Velocidade Atendimento Acolhimento Aceitabilidade Prontido Prontido Responsividade Respeito e
Empatia Atendimento / Cuidado / Cuidado Cuidado Respeito / cuidado
Atmosfera Preocupao Comunicaes Cortesia Carinho Primeira
Flexibilidade Comunicao impresso
Colaborao
Acesso Acesso Servios Eqidade Acesso Acesso Disponibilidade
disponveis Continuidade
Eficincia Custo Otimizao Eficincia Eficincia
Eficincia

Quadro 1 - Comparativo das Dimenses da Qualidade de Produtos e Servios com nfase na Sade
Fonte: A Autora (2007)
35

Ao proceder a anlise deste quadro, verifica-se que algumas dimenses esto presentes
nos trabalhos de vrios autores, e refletem as caractersticas e propriedades dos produtos e
servios mencionadas nas sees 5.2. e 5.2.1 deste trabalho. Esta similaridade entre dimenses
possibilitou um re-agrupamento das mesmas em Aspectos Tangveis, Conformidade, Credenciais,
Atendimento, Acesso e Eficincia, conforme evidenciado no quadro.
No caso do segmento da sade, a alta percepo de risco pelo paciente e a complexidade
do servio, sobre o qual o consumidor, via de regra, possui conhecimento limitado, aparece
claramente em dimenses como confiana, confiabilidade e segurana. Estes aspectos so
enfatizados por Gianesi e Corra (1994), sendo que o critrio ser tanto mais importante, quanto
maior for o risco percebido pelo cliente, e quanto maior for o valor em jogo na prestao do
servio. A compreenso deste aspecto facilitada com a visualizao da Figura 2.

Figura 2 - A percepo de risco do cliente em funo da complexidade de suas necessidades e de seu


conhecimento do processo.
Fonte: Gianesi e Corra (1994, p. 96), adaptado de Heskett et al (1994).

Verifica-se tambm que a caracterstica de Intangibilidade (PARASURAMAN;


ZEITHAML; BERRY, 1985; GIANESI; CORRA, 1994), associada propriedade de
credenciais (DARBY; KARNI, 1973, apud PARASURAMAN; ZEITHAML; BERRY, 1985),
36

praticamente permeia o quadro no que se refere a servios, especialmente no segmento da sade.


Fazem-se presentes em dimenses como confiana, confiabilidade, credibilidade, segurana,
compreenso do paciente, comunicao, entendimento e informao. Assim, quando existe pouco
conhecimento, a avaliao do cliente ser baseada, principalmente, nas credenciais do servio
(PARASURAMAN; ZEITHAML; BERRY, 1985; GIANESI; CORRA, 1994).
Observa-se que as dimenses de acolhimento, cuidado, respeito e preocupao, cortesia,
compreenso do paciente, comunicao, entendimento e informao, so consideradas crticas
por vrios autores. Este fato ocorre como reposta s caractersticas dos servios j apresentadas
anteriormente e, provavelmente, pelo estado de fragilidade que se encontra o consumidor quando
paciente, tratando-se especialmente do segmento da sade.
O quadro mostra tambm a maneira como os consumidores utilizam as instalaes fsicas
como pistas da qualidade do servio (GIANESI; CORRA, 1994). Assim, toda e qualquer
evidncia fsica que esteja ao alcance da percepo do consumidor, sejam instalaes,
equipamentos, bens facilitadores, higiene do local, aparncia dos funcionrios e, inclusive, outros
consumidores, aparecem em dimenses como Tangveis, Equipamentos e Tecnologia.
Concluindo, a partir deste quadro, possvel identificar as dimenses da qualidade que
mais so valorizadas pelo consumidor e a relevncia das avaliaes de qualidade, especialmente
nas organizaes de sade, oferecendo segurana e crdito ao cliente a respeito de um servio
sobre o qual ele no se sente suficientemente informado. Considerando-se a importncia de
atender s necessidades e preferncias do consumidor para que a qualidade signifique, de fato,
uma oportunidade competitiva, as dimenses apontadas devem fazer parte do construto ao se
avaliar o impacto de estratgias de qualidade na competitividade das organizaes.
As dimenses da qualidade esto presentes nos modelos de avaliao utilizados pelas
organizaes como estratgias competitivas, os quais sero abordados na prxima subseo.

5.2.3 Modelos de Avaliao da Qualidade nas Organizaes

Como componente do conjunto de iniciativas de garantia de qualidade, encontram-se os


Programas de Avaliao da Qualidade. A avaliao da qualidade pode ser realizada por
profissionais da prpria organizao (avaliao interna) ou por equipe externa, especialmente
contratada para o processo (avaliao externa). O interesse desta pesquisa concentra-se em
37

avaliaes externas, pois seus padres representam a opinio de especialistas de locais variados,
que devem estar adequadamente atualizados e, sobretudo, so realizadas por indivduos sem
vnculo com a organizao, o que oferece maior credibilidade aos resultados.
So citados, na literatura, vrios termos relacionados a Programas de Avaliao de
Qualidade nas organizaes, tais como, certificao, acreditao, prmio, que apresentam
diferenas e semelhanas. Entretanto, os mesmos tem sido utilizados indistintamente para
designar sistemas de avaliao externa onde se verifica o cumprimento de um conjunto de
padres, e assim sero entendidos no decorrer deste trabalho (SCHIESARI, 2003).
O movimento iniciado nos anos 80 enfatizou a mensurao (TERRA, 2000), dando
impulso criao e valorizao de vrios modelos. Podem ser citados as normas ISO
(International Standartization Organization), o prmio Deming, o prmio Malcon Baldrige, o
EFQM (European Foundation for Quality Management) e o brasileiro PNQ (Prmio Nacional de
Qualidade). Atualmente, nos EUA, so listados mais de vinte e cinco prmios de qualidade
exclusivamente deste pas (FUNK, 2006).
As normas ISO constituem-se no sistema de avaliao de qualidade mais amplamente
utilizado (RAHO; MEARS, 1997), tendo se estabelecido em 1947, inicialmente na indstria
manufatureira e de engenharia. A sua misso promover o desenvolvimento da padronizao a
fim de facilitar o intercmbio internacional de produtos e servios, atingida atravs da garantia da
qualidade e confiabilidade do produto a um preo razovel, da melhoria da proteo de sade,
segurana, fatores ambientais e reduo de perdas (ISO, 2006). Sumariamente, os benefcios da
certificao ISO 9000, relatados por vrios autores, so: melhoria da qualidade em servio,
aumento da preferncia do consumidor, melhoria da imagem de qualidade da empresa e
competitividade no mercado, maior produtividade e exportao, melhor controle do negcio,
reduo de custos, reduo das reclamaes dos consumidores, melhor documentao dos
procedimentos e aumento da conscientizao de aes preventivas e corretivas (QUAZI;
JACOBS, 2004).
O prmio Deming foi criado no Japo nos anos 50, sendo concedido principalmente a
empresas que revelem um excepcional desempenho na rea de controle estatstico de qualidade
(ISHIKAWA, 1986). dividido nos seguintes captulos: polticas, organizao, informao,
padronizao, desenvolvimento e uso dos recursos humanos, atividades para garantia da
38

qualidade, atividades para manuteno e controle, atividades para melhoria, resultados e planos
futuros (TARI, 2005).
O prmio Malcon Baldrige (Malcon Baldrige National Quality Award) foi criado nos
EUA em 1987, a partir da preocupao de lderes empresariais e governamentais com a
capacidade de competio do pas. O prmio evoluiu do enfoque da qualidade, como uma funo
de negcio separada, para um mecanismo de operao de uma empresa de sucesso baseada nas
melhores prticas de negcio (RAHO; MEARS, 1997). O modelo dividido em sete categorias:
liderana, planejamento estratgico, orientao dos recursos humanos, gerenciamento de
processos, informao e anlise, foco no cliente e no mercado e resultados do negcio (TARI,
2005).
O modelo EFQM (European Foundation for Quality Management), criado em 1988,
destaca-se devido sua dimenso continental. baseado nos seguintes princpios: liderana,
gerenciamento dos funcionrios, resultados para o consumidor, resultados para a sociedade e
resultados-chave (TARI, 2005).
A Fundao Prmio Nacional da Qualidade (PNQ) foi criada no Brasil em 1991,
constituindo-se numa entidade privada sem fins lucrativos, a partir de trinta e nove organizaes
pblicas e privadas. O PNQ, inspirado nos prmios Malcon Baldrige e Deming, apesar de sua
vocao para a excelncia, pode ser aplicado a organizaes de diferentes portes e segmentos.
Tem como base, desde 1992, os seguintes Critrios de Excelncia para avaliao e anlise dos
sistemas de gesto: viso sistmica, aprendizado organizacional, agilidade, inovao, liderana e
constncia de propsitos, viso de futuro, foco no cliente e no mercado, responsabilidade social,
gesto baseada em fatos, valorizao das pessoas, abordagem por processos e orientao para
resultados (FPNQ, 2005).
Assim, os modelos de avaliao de qualidade renem um conjunto de padres ou
referncias de qualidade, norteando as prticas de gesto ou procedimentos tcnicos de uma
organizao. So desenvolvidos por especialistas no assunto, sofrem experimentao seguida de
reflexo e discusso intensas e, atualmente, so vistos como convergentes, indicando uma direo
com pontos comuns. Sabe-se que instituies acreditadas, premiadas ou certificadas conseguem
atingir os padres propostos pelos demais modelos mais rapidamente do que outras instituies
(SCHIESARI, 2003).
39

Os modelos at aqui mencionados podem ser aplicados a organizaes de segmentos de


mercado indiscriminadamente, ou seja, no foram criados para uma rea determinada. Devido s
particularidades das organizaes de sade, foram criados modelos de avaliao de qualidade
especficos, os quais sero abordados na prxima seo.

5.3 ACREDITAO NAS ORGANIZAES DE SADE

Os modelos de Acreditao surgiram para dar conta das particularidades da avaliao e


certificao das organizaes do segmento da sade, de alto nvel de complexidade, onde o
processo principal a assistncia ao paciente.
Acreditar significa dar crdito a; crer; ter como verdadeiro; conceder reputao a; tornar
digno de confiana [...] (HOUAISS; VILLAR, 2001). Entretanto, a palavra Acreditao no
figura nos dicionrios de lngua portuguesa, sendo utilizada no sentido de procedimento que
viabiliza algum ou algo de ser acreditado. neste sentido que se utiliza o termo acreditado como
aquele que digno de confiana e reputao (KLCK, 2002) e acreditador (aquele que acredita).
Desta forma, um hospital que se submete ao processo de acreditao poder ser acreditado por
uma instituio acreditadora (QUINTO NETO; GASTAL, 2004).
As organizaes que se tornam acreditadas tornam-se exemplos que contribuem para a
melhoria do sistema de sade como um todo, na medida em que outras instituies podero tentar
igualar-se a estas. Desta forma, a acreditao pressupe compromisso com os funcionrios,
scios, clientes, fornecedores, fontes pagadoras e a sociedade em geral (QUINTO NETO;
GASTAL, 2004).
Assim, Acreditao um sistema de verificao externa para determinar a conformidade
com um conjunto de padres, consistindo num processo de avaliao dos recursos institucionais,
de carter voluntrio, peridico e reservado (CBA, 2007). O carter voluntrio pressupe que
apenas as organizaes realmente interessadas na melhoria da qualidade dos seus servios se
habilitem para a avaliao (SCHIESARI, 2003). O carter peridico garante a melhoria contnua,
pois para manter o status de acreditado, todo o processo de avaliao deve ser refeito a cada trs
anos. Quanto ao carter reservado, significa que os resultados da avaliao s sero tornados
pblicos se a organizao for considerada acreditada, garantindo assim, a confidencialidade das
40

informaes (CONSRCIO BRASILEIRO DE ACREDITAO DE SISTEMAS DE SADE,


2003).
Entende-se por padro uma declarao de expectativas relativas ao grau, ou nvel de
excelncia, ou ainda, o que possvel alcanar quanto qualidade do desempenho hospitalar
(CBA, 2007). Os padres de Acreditao so elaborados visando estimular esforos para a
melhoria contnua das instituies acreditadas, sendo seu contedo e a nfase dada a cada grupo,
uma especificidade de cada modelo utilizado.
A Acreditao deve ser entendida, portanto, a partir de duas vises. A primeira viso
refere-se ao processo educacional, onde a cultura da Qualidade introduzida nas organizaes de
sade, e melhorias so implementadas. A segunda viso refere-se ao processo de avaliao e
certificao da qualidade dos servios de assistncia sade, que atesta o grau de qualidade
alcanado pela instituio, a partir de padres de qualidade previamente definidos (KLCK,
2002).

5.3.1 Histrico

dito que a histria da Acreditao teve incio em 1910, quando o cirurgio norte-
americano Ernest Codman apresentou a primeira tentativa de avaliao dos cuidados em sade.
Este mdico desenvolveu um sistema de padronizao hospitalar baseado na avaliao do
resultado final, denominado the end result system standardization (CBA, 2007).
Em 1917, o Colgio Americano de Cirurgies desenvolveu o Minimum Standard for
Hospitals (Padres Mnimos para Hospitais), com o objetivo de melhorar as precrias condies
dos hospitais americanos e da prtica assistencial. Os padres incluam a necessidade de um
corpo clnico licenciado, de carter e com tica profissional, a exigncia do registro de todos os
atendimentos e a existncia de instalaes adequadas para o diagnstico e o tratamento (KLCK,
2002). Estes padres, como mostra a sua denominao, inicialmente refletiam o mnimo
indispensvel para o bom funcionamento dos hospitais. Com o aprimoramento dos mesmos,
maior rigor e ampliao das suas reas de cobertura, passaram a refletir o timo para uma
organizao de sade (SCHIESARI, 2003).
Dando continuidade a este movimento, foi criada, em 1951, a Joint Commission on
Accreditation of Hospitals, renomeada em 1987 como Joint Commission on Accreditation of
41

Healthcare Organizations (JCAHO). Esta instituio era composta pelo Colgio Americano de
Cirugies, Colgio Americano de Mdicos, Associao Mdica Americana, Associao
Americana de Hospitais e Associao Mdica Canadense. At 2007, a JCAHO acreditou em
torno de 15.000 organizaes de sade nos EUA (CBA, 2007).
Ao mesmo tempo, vrios pases partiram para o desenvolvimento de modelos de
acreditao prprios, de abrangncia nacional, iniciando pela Austrlia (em 1974). Atualmente,
podem ser encontrados modelos nacionais na Frana, Repblica Tcheca, Hungria, Finlndia,
Polnia, frica do Sul, Coria, Taiwan, Japo, Argentina, Bolvia, Colmbia, Repblica
Dominicana, Espanha, Reino Unido, Holanda, Alemanha, Irlanda, Dinamarca, Repblica dos
Emirados rabes, Turquia, Filipinas, Portugal e Brasil (CBA, 2007).
Em 1998 foi criada a JCI (Joint Commission International), a partir da JCR (Joint
Commission Resources), avaliando organizaes de sade internacionalmente. Em 2007,
encontram-se mais de 40 organizaes acreditadas nos diversos pases (CBA, 2007).

5.3.2 Modelos de Acreditao utilizados no Brasil

Atualmente, uma organizao de sade localizada no Brasil pode buscar a Acreditao


atravs de dois modelos: o modelo da ONA (Organizao Nacional de Acreditao) e o da JCI
(Joint Commission International). A seguir, ambos sero abordados, dando-se maior
detalhamento ao modelo JCI, o qual ser utilizado no desenvolvimento deste trabalho.

5.3.2.1 Modelo da ONA (Organizao Nacional de Acreditao).

No Brasil, a Acreditao passou a ser discutida efetivamente na dcada de 90, a partir do


incentivo da Organizao Panamericana de Sade (OPAS), que desenvolveu um instrumento
especfico para a Amrica Latina. Em 1998 foi criada a Organizao Nacional de Acreditao
(ONA), sendo esta a instituio responsvel pelo estabelecimento dos padres e monitoramento
do processo de Acreditao. Esta instituio formada por representantes de entidades nacionais,
rea governamental, compradoras de servios de sade e prestadores de servios de sade. Em
maio de 2007, setenta e nove hospitais estavam acreditados pela ONA (ONA, 2007).
42

O Manual da ONA composto por padres agrupados segundo a rea temtica especfica,
sendo apresentados em trs nveis 1, 2 e 3. Assim, ao ser acreditado, o hospital receber uma
graduao. O nvel 1 corresponde ao nvel de segurana, ou seja, trata-se dos requisitos bsicos
da qualidade da assistncia prestada, enfatizando a disponibilidade dos recursos (humanos e
infra-estrutura). O nvel 2 corresponde organizao dos servios (processos), ou seja, evidencia
a adoo do planejamento na organizao da assistncia hospitalar. Por fim, o nvel 3
corresponde s prticas de gesto (resultados), denotando a excelncia dos servios prestados
(MALIK; SCHIESARI, 2002).
O Manual dividido em sete sees e estas, em subsees (MALIK; SCHIESARI, 2002):
Liderana e Administrao Direo, Administrao e Garantia da Qualidade;
Servios Profissionais e Organizao da Assistncia Corpo Clnico e
Enfermagem;
Servios de Ateno ao Paciente/Cliente Internao, Referncia e Contra-
Referncia, Atendimento Ambulatorial, Emergncia, Centro Cirrgico,
Anestesiologia, Obstetrcia, Neonatologia, Tratamento Intensivo, Hemoterapia,
Reabilitao, Medicina Nuclear e Radioterapia;
Servios de Apoio Diagnstico Laboratrio Clnico, Diagnstico por Imagem,
Mtodos Grficos e Anatomia Patolgica;
Servios de Apoio Tcnico e Abastecimento Arquivo Mdico, Controle de
Infeces, Estatsticas, Farmcia, Nutrio e Diettica, Lavanderia, Processamento
de Materiais e Esterilizao, Higiene, Segurana e Sade Ocupacional e Servio
Social;
Servios de Apoio Administrativo e Infra-estrutura Documentao da Planta
Fsica, Estrutura Fsico-Funcional, Sistema Eltrico, Manuteno Geral, Controle
de Resduos e gua, Segurana Geral;
Ensino e Pesquisa Biblioteca e Informao Cientfica.
A abrangncia institucional faz com que as reas em estgio inicial de organizao e
qualidade determinem o nvel da acreditao.
43

5.3.2.2 Modelo da JCI (Joint Commission International)

O modelo da JCI foi desenvolvido a partir das mudanas ocorridas nos anos noventa:
globalizao da economia, expanso de mercado e universalizao das comunicaes. Seguindo a
tendncia dos investimentos internacionais e unificao do mercado, surgiu no setor da sade, a
necessidade de planejar, de uma forma integrada, a oferta de servios de sade similares em
diversos pases, apesar de origens diversas. Com o objetivo de integrar critrios de garantia de
qualidade, foram elaborados os padres da JCI (ARCE, 1998).
O projeto para o desenvolvimento dos padres da JCI foi desenvolvido pela JCR (Joint
Commission Resources), uma subsidiria da Joint Commission on Accreditation of Health Care
Organizations (JCAHO), durante um perodo de dezesseis meses (de junho de 1998 a setembro
de 1999). Atravs de uma fora-tarefa, composta por membros de vrias regies do mundo
(Amrica Latina e Caribe, sia e Costa do Pacfico, Oriente Mdio, Europa Central e Oriental,
Europa Ocidental e frica), representantes da ISQua (International Society for Quality in Health
Care), a partir dos padres da JCAHO e em sintonia com os princpios da ISQua, foi publicada a
primeira verso dos padres da JCI, sendo que a primeira avaliao de uma organizao de sade
aconteceu ao final de 1999 (DONAHUE; VanOSTENBERG, 2000).
O modelo da JCI integra aspectos do European Foundation for Quality Management
(EFQM), ISO 9000 e prmio Baldrige. Do EFQM provm a abordagem da administrao da
qualidade; das normas ISO, o controle da qualidade, e, finalmente, do prmio Baldrige, os
conceitos de melhoria contnua e TQM (SCHYVE, 1998; DONAHUE; VanOSTENBERG,
2000). Os trs modelos tm em comum a utilizao de critrios explcitos ou padres (conjuntos
de expectativas pr-estabelecidas, os quais so revisados e aprovados por uma autoridade
respeitada) e com utilizao de avaliadores externos.
Diferentemente de outros modelos nacionais de Acreditao, o modelo da JCI permite a
comparao de organizaes em todo o mundo. Isto se torna possvel em virtude da elaborao
de indicadores, com objetivos e mtodos de coleta padronizados, o que permite a anlise dos
resultados e o uso de benchmarking1. Atravs desta anlise, possvel evoluir na busca das
melhores prticas mdicas e de gesto (SCHYVE, 1998). Globalmente falando, isto representa a

1
O benchmarking visto como um processo positivo e pr-ativo por meio do qual uma empresa examina como outra
realiza uma funo especfica a fim de melhorar seu desempenho.
44

mudana de uma perspectiva micro, com atividades de melhoria de qualidade apenas num nvel
local e regional, para uma perspectiva mais macro, com medidas de melhoria, sistemas de
mensurao e comparaes nacionais e internacionais (MAINZ; BARTELS, 2006).
A JCI promove uma avaliao sistmica da organizao, atravs de padres organizados
em onze captulos correspondentes s funes mais importantes, comuns a todas organizaes
hospitalares. Estes onze captulos esto divididos no Manual em dois grandes grupos: funes
relacionadas aos cuidados do paciente e funes relativas organizao, apresentadas a seguir
(CONSRCIO BRASILEIRO DE ACREDITAO DE SISTEMAS DE SADE, 2003):
- Funes Relacionadas ao Paciente:
Acesso e Continuidade do Cuidado ACC Aborda os processos capazes de
garantir o adequado e contnuo acesso dos pacientes ao hospital; a admisso do
paciente de acordo com suas necessidades e a oferta de servios do hospital; e a
sistematizao das rotinas e procedimentos voltados a assegurar o
desenvolvimento dos processos de referncia, contra-referncia, transferncias
internas, externas e altas;
Direitos do Pacientes e Familiares DPF Abrange os processos para identificar,
proteger e promover os direitos do paciente; informar o paciente sobre seus
direitos; incluir os familiares, quando oportuno, nas decises sobre o cuidado ao
paciente; obter consentimento informado; educar os profissionais quanto aos
direitos do paciente, e estabelecer a estrutura tica da organizao;
Avaliao do Paciente AP - Discute a sistematizao dos processos de avaliao
inicial do paciente e das polticas e procedimentos voltados para a adequada
operao e utilizao dos recursos diagnsticos: anlises clnicas, anatomia
patolgica, radiologia e outros servios;
Cuidados ao Paciente CP Aborda as polticas e procedimentos voltados ao
estabelecimento dos processos do planejamento de cuidados do paciente;
2
sistematizao do armazenamento, dispensao e utilizao de medicamentos;
planejamento, monitoramento e registros das atividades de cirurgias e anestesia,
pacientes de risco, planejamento nutricional e reabilitao;

2
Processo de identificao, separao e conferncia de medicamentos e materiais na farmcia do hospital, os quais
sero utilizados na assistncia ao paciente.
45

Educao dos Pacientes e Familiares EPF Abrange a definio e aplicao de


processos educacionais para pacientes e familiares, segundo as necessidades
identificadas.
- Funes Relacionadas Organizao:
Melhoria da Qualidade e Segurana do Paciente QSP Aborda os modelos e
processos de estrutura de gesto e de operao para o desenvolvimento de
programas e atividades de melhoria de desempenho (qualidade); implantao de
indicadores de desempenho nas reas de assistncia direta ao paciente e reas
administrativas; estabelecimento de mtodos para o controle e investigao das
ocorrncias identificadas como Eventos Sentinela; e a implantao de mtodos e
instrumentos para avaliao e monitoramento contnuo do desempenho das
diferentes atividades desenvolvidas nos servios;
Preveno e Controle de Infeces PCI Discute a implementao de polticas e
procedimentos voltados vigilncia, preveno e controle de infeco hospitalar;
treinamento e capacitao dos profissionais, pacientes, familiares e visitantes;
Governo, Liderana e Direo GLD Abrange a implementao de polticas e
procedimentos capazes de configurar o modelo e os mtodos de gesto;
planejamento estratgico e plano diretor; discusso e definio dos processos de
planejamento, oramento, controle e gesto com lideranas; estrutura
administrativa, linhas de responsabilidade e a gerncia efetiva dos servios;
Gerenciamento do Ambiente Hospitalar e Segurana GAS Discute o
planejamento e programas voltados para a estrutura predial e componentes fsico-
estruturais dos servios; sistemas de emergncia, processos voltados para atuar de
forma segura no ambiente hospitalar, situaes de emergncia e catstrofes;
Educao e Qualificao de Profissionais EQP Abrange os processos para
garantir a regulamentao e qualificao dos profissionais;
Gerenciamento da Informao GI Aborda os processos relacionados ao
sistema de informaes; criao e manuteno dos requisitos de segurana,
confidencialidade e integridade das informaes; manuteno do formato e
contedos dos pronturios.
46

O processo de Acreditao pela JCI composto por duas fases: educao e avaliao. A
fase de educao inicia no momento em que a organizao define a entrada no processo e parte
da capacitao de todos os funcionrios nos padres regrados pelo Manual. realizada uma auto-
avaliao, seguida de uma avaliao diagnstica. Esta avaliao diagnstica tem como objetivo
detectar todas as no conformidades aos padres, gerando o desenvolvimento de planos de ao.
Esta fase acompanhada por um profissional da agncia acreditadora, cuja funo educativa.
A partir da implantao dos planos de ao, quando a organizao se entende preparada,
agendada a avaliao de Acreditao. Esta avaliao realizada por uma equipe composta por
mdico, enfermeiro e administrador, sendo, necessariamente, um membro americano. Todos os
profissionais, alm de deter conhecimento especializado em sua rea, esto aptos para avaliar
todos os padres. Esta fase dura, em mdia, de trs a cinco dias, dependendo do tamanho da
organizao e nmero de servios.
Como resultado, a organizao declarada Acreditada ou no. No existe uma graduao,
pois a avaliao pela JCI pressupe o atingimento de padres timos de qualidade da organizao
de sade, e no apenas de padres mnimos.
No Brasil, a JCI possui um representante o CBA. O Consrcio Brasileiro de Acreditao
o nome fantasia da Associao Brasileira de Acreditao de Sistemas e Servios de Sade.
Trata-se, portanto, da agncia acreditadora atravs da qual o modelo JCI aplicado (CBA, 2007).
Ao se comparar os dois modelos apresentados, ONA e JCI, verifica-se que ambos
possuem o mesmo objetivo, ou seja, focam na preveno dos riscos, segurana e qualidade dos
processos. Conforme explicam Lpez e Malik (2007), as principais diferenas evidenciam-se na
qualificao do padro e no foco da avaliao: Os padres da JCI so fechados e mantm
relao direta com processo e tarefas especficas relacionadas nos elementos de verificao. J os
padres da ONA so mais abertos e se configuram em referenciais a serem checados com ajuda
dos itens de orientao. Quanto ao foco de avaliao, as autoras enfatizam que o modelo da JCI
verifica os processos em relao a padres explicitados, sempre sobre a tica do cuidado ao
paciente. J o modelo da ONA altera o foco de avaliao, na dependncia do nvel. Assim, no
nvel 1, o foco a segurana; no nvel 2, o foco so os processos e a melhoria contnua e,
finalmente, no nvel 3, o foco a excelncia na gesto.
Lpez e Malik (2007) concluem que a Acreditao pela JCI uma verificao externa do
cumprimento de padres internacionais pr-estabelecidos e a ONA, por sua vez, a verificao
47

do cumprimento de padres estabelecidos pelo prprio servio, seguindo pr-requisitos


preconizados pelas normas ISO e auditados por organizaes especializadas.

5.3.3 Motivaes e Objetivos da adoo de Estratgia de Acreditao

Para identificar as motivaes que levam as organizaes hospitalares a adotarem uma


estratgia de Acreditao, e por ser esta uma iniciativa de qualidade relativamente recente,
oportuno que se busque, inicialmente, em outras estratgias de qualidade, subsdios para este
entendimento. Assim, partindo das motivaes descritas para certificao ISO, sero abordadas
as iniciativas de TQM no segmento da sade e, por fim, a estratgia de Acreditao.
Talvez por se tratar da mais prevalente iniciativa de qualidade global, as publicaes
referentes a ISO so as mais abundantes (ISMAIL; HASHIMI, 1999; ZHU; SCHEUERMANN,
1999; WITHERS; EBRAHIMPOUR, 2000). De acordo com a literatura, a busca da certificao
ISO primariamente motivada pela necessidade de entrar no mercado global, presses
competitivas ou exigncia dos consumidores (ANDERSON; DALY; JOHNSON, 1999; LEE;
PALMER, 1999; BEATTIE; SOHAL, 1999). Anlise realizada por Anderson, Daly e Johnson
(1999), revela que a certificao entendida pelas empresas como sinal de prticas de
administrao da qualidade efetivas, percebidas pelo pblico. Alm destes fatores, a certificao
pode se tornar uma ferramenta atravs da qual a empresa desenvolve um gerenciamento mais
orgnico dos seus recursos, alinhado s mudanas contnuas do mercado (ZHU;
SCHEUERMANN, 1999; FRANCESCHINI; GALETTO; GIANNI, 2004).
Withers e Ebrahimpour (2000), em estudo envolvendo onze empresas europias,
obtiveram, como as razes mais citadas pelas organizaes para busca da certificao pela ISO, a
exigncia do consumidor, melhoria dos processos e presso competitiva. Os autores avaliaram o
impacto da certificao ISO 9000 nas dimenses da qualidade usadas para obter vantagem
competitiva. As dimenses avaliadas foram as descritas por Garvin (1987): desempenho,
caractersticas, confiana, durabilidade, atendimento, esttica e qualidade percebida. O estudo
mostrou evidncias de que a qualidade, como ficou refletido nas oito dimenses utilizadas para
avaliar a competitividade, melhora como resultado da certificao ISO 9000. As dimenses que
mais se beneficiaram foram confiana, conformidade, atendimento, e qualidade percebida. As
dimenses menos afetadas foram esttica e caractersticas. Resultados semelhantes foram
48

encontrados por outros autores (ANDERSON; DALY; JOHNSON, 1999; ZHU;


SCHEURMANN, 1999).
Tratando-se de estratgias de qualidade no segmento da sade, verifica-se que os fatores
que esto motivando organizaes de sade (especialmente os hospitais) a adotar iniciativas de
qualidade so os mesmos que impulsionaram as indstrias de manufatura a adotar o TQM. Estes
fatores incluem competio, satisfao do consumidor, valor percebido, market share, e, acima
de tudo, a necessidade de manter a lucratividade (HUQ; MARTIN, 2000).
Quando se trata especificamente da estratgia de Acreditao, a melhoria da qualidade do
atendimento prestado apresenta-se como uma demanda crescente da rede de hospitais pblicos e
privados. Como fatores que impulsionam a adoo de novas estratgias no segmento da sade,
encontram-se: o aumento crescente dos custos, a necessidade de atender os direitos do
consumidor, as expectativas crescentes quanto s boas prticas hospitalares e a preocupao com
a garantia da segurana na assistncia (CBA, 2007).
Estes fatores podem ser mais facilmente entendidos examinando a trajetria da
Acreditao. Nos Estados Unidos, at os anos sessenta, o mecanismo da Acreditao era
impulsionado pelos seus usurios originais, ou seja, os profissionais de sade e hospitais, os quais
almejavam melhorar a qualidade do cuidado e recrutar staff. Com a criao do Medicare3 para
idosos americanos, a Acreditao pela Joint Commission tornou-se pr-requisito para o hospital
pertencer a este programa. Desta maneira, o governo passou a ser usurio da Acreditao
(SCHYVE, 2000).
Ao governo, seguiram-se os empregadores. Nos anos oitenta, com o aumento dos custos
dos seguros-sade, os quais eram pagos pelos empregadores aos seus empregados, esses e as
companhias de seguro passaram a escolher os prestadores do servio de sade baseados no valor.
O valor era, ento, custo e qualidade (representada pela Acreditao). Este fato forou as
organizaes de sade a buscar eficincia (SCHYVE, 2000).
Posteriormente, tambm os empregados passaram a participar do pagamento do seu
seguro. Tornando-se conscientes do preo, mas preocupados com a qualidade do servio,
passaram a ser tambm usurios da Acreditao. Concomitantemente, pacientes e familiares
passaram a demandar maior envolvimento no processo decisrio do seu cuidado, incluindo o

3
Medicare - servio de cobertura de sade federal dos Estados Unidos da Amrica (EUA).
49

local onde este seria prestado. Assim, Acreditao tornou-se uma fonte de informao utilizada
pelos consumidores no seu processo de deciso (SCHYVE, 2000).
Finalmente, os compradores, consumidores e governo tornaram-se progressivamente mais
preocupados com a segurana do cuidado, esperando que a Acreditao respondesse a esta
demanda. Outro fator que impulsionou esta estratgia ao redor do mundo, foi o interesse de
companhias internacionais em ofertar cuidado de sade efetivo e seguro aos seus empregados,
distribudos em vrios pases (SCHYVE, 1998).
Os clssicos objetivos da Acreditao de servios de sade citados por Hayes e Shaw
(1995) constituem-se na busca voluntria da qualidade, construo da equipe, educao para o
staff, instrumento de gerenciamento e marketing da organizao.
A busca voluntria da qualidade considerada um dos principais incentivos para a
acreditao dos servios de sade. Um sistema que permite a uma instituio demonstrar sua
eficcia mais construtivo para o desenvolvimento da organizao na medida em que permanece
voluntrio. Um sistema compulsrio poderia ser entendido como governamental, adquirindo um
carter de julgamento e gerando um entendimento de ameaa para determinadas instituies. O
processo voluntrio encoraja as organizaes a trabalharem em direo Acreditao e
representa um compromisso para perseguir a qualidade (HAYES; SHAW, 1995).
A preparao para a Acreditao a fase-chave de desenvolvimento para todo o staff
envolvido. O processo de construo da equipe e o esforo para a melhoria encorajam e motivam
(HAYES; SHAW, 1995).
O processo de Acreditao educativo, tanto para a organizao avaliada, quanto para os
avaliadores. Oferece uma oportunidade para as instituies reverem suas prticas correntes,
olhando com outros olhos o que sempre fazem e de que maneira isto pode ser melhorado.
Tambm a observao detalhada em outra instituio oferece aos avaliadores uma oportunidade
de levar para seus prprios locais de trabalho novas idias e instituir melhorias (HAYES; SHAW,
1995).
A Acreditao pode ser utilizada como uma ferramenta de gerenciamento. O processo de
auto-anlise ou auto-avaliao oferece uma boa base para o desenvolvimento organizacional. O
acrscimo de uma reviso externa acrescenta objetividade auto-avaliao (HAYES; SHAW,
1995).
50

Finalmente, Hayes e Shaw (1995) enfatizam que, por se tratar de um reconhecimento da


qualidade da organizao de sade, a Acreditao pode ser usada para o marketing, auxiliando o
prestador a obter ganhos em contratos de negcios.
Outros estudos, realizados a partir dos benefcios percebidos por prestadores e usurios da
Acreditao mostram resultados bastante semelhantes aos descritos acima. Enfatizam, ainda, a
oportunidade de desenvolver uma imagem de credibilidade junto comunidade, atraindo
pacientes, funcionrios e obtendo vantagem num mercado competitivo (SHAW, 2004).
Neste contexto competitivo, apesar de diferir em vrios aspectos de outros servios, os
cuidados em sade tambm sofrem o impacto da globalizao, caracterizada pela circulao de
produtos e servios entre pases em resposta a critrios de eficincia. Assim, o fenmeno que
comea a ocorrer na sade caracteriza-se pela movimentao de pacientes em busca de
assistncia a um custo menor do que oferecido em seu pas natal, porm com alta qualidade.
o que se denomina atualmente de turismo mdico. Por exemplo, tratamentos oferecidos nos
pases do oeste europeu atraem casais infrteis americanos, porque custam metade ou um tero do
que seria pago nos EUA. Cirurgias eletivas so oferecidas em hospitais indianos altamente
sofisticados, custando apenas 10 a 20% de tratamento idntico em pases europeus (SEGOUIN;
HODGES; BRECHAT, 2005). Em 2003, estima-se que 50.000 cidados britnicos viajaram
Tailndia, frica do Sul, India e Cuba em busca de assistncia mdica (MATOO;
RATHINDRAN, 2006).
Quando o paciente busca um tratamento ou procedimento fora de seu pas, necessita
contar com a garantia da qualidade do servio a ser prestado. Esta garantia e o reconhecimento da
qualidade so oferecidos pela utilizao de padres internacionais de avaliao, aceitos
universalmente, o que caracteriza a Acreditao internacional. Uma organizao acreditada
internacionalmente significa a promessa de equivalncia de servios alm das fronteiras dos
pases (SEGOUIN; HODGES; BRECHAT, 2005). Matoo e Rathindran (2006) sugerem aos
hospitais de pases em desenvolvimento que almejam atrair pacientes de outros pases, que
demonstrem a qualidade de suas organizaes obtendo acreditao pela Joint Commission
International. Assim, considerando este aspecto, a participao num mercado globalizado surge
como uma das motivaes que pode levar as organizaes de sade a adotarem uma estratgia de
Acreditao, utilizando, neste caso, um modelo internacional.
51

Considerando a estratgia de Acreditao em hospitais brasileiros, os seguintes


benefcios so citados pelas organizaes: aprimoramento do processo gerencial (pela utilizao e
melhoria do planejamento estratgico, indicadores gerenciais e aumento da produo);
padronizao de processos (com reduo da variao dos processos institucionais e seu
monitoramento); mudana de cultura (estimulada, sobretudo, pela idia de estabelecimento de
padres, ciclos de melhoria contnua e uso de indicadores); treinamento (aumento do nmero de
horas de capacitao dos funcionrios e possvel impacto na assistncia prestada); equipe
multiprofissional (desenvolvimento do trabalho em equipe); segurana do paciente (atravs do
controle de processos crticos como pronturio do paciente, protocolos de conduta clnica,
monitoramento de efeitos adversos); foco no paciente (o paciente torna-se o centro das
atividades, passando a participar da tomada de deciso em relao ao seu tratamento); motivao
(o ambiente de trabalho torna-se motivador) e, finalmente, o reconhecimento pblico da
qualidade dos servios prestados (SCHIESARI, 2003).
Klck (2002), estudando um hospital acreditado no sul do Brasil, informa resultados
semelhantes aos descritos acima, enfatizando a Acreditao como uma ferramenta muito efetiva
para formao e motivao dos profissionais, desenvolvimento de uma cultura de qualidade na
instituio e gesto do hospital. Acrescenta, ainda, a importncia para o desenvolvimento de
sistemas de informao na organizao.
Concluindo, as motivaes para a adoo da estratgia de Acreditao e os benefcios
informados pelas organizaes at o momento esto em sintonia. Assim, de uma maneira geral,
as organizaes esperam com a Acreditao (CBA, 2007; SHAW, 2004):
Demonstrar padres de excelncia para clientes e financiadores, ampliando o
diferencial de qualidade em um mercado competitivo;
Obter avaliao objetiva do desempenho da organizao, utilizando abordagem
centrada no processo do cuidado ao paciente;
Desenvolver e aprimorar continuamente os recursos humanos;
Racionalizar a utilizao de recursos humanos, financeiros e tecnolgicos;
Buscar maior eficincia e efetividade no atendimento.
As motivaes e benefcios na adoo de iniciativas de qualidade nas organizaes,
descritas nesta seo, esto resumidas no Quadro 2.
52
Iniciativa de qualidade ISO TQM Acreditao Acreditao Acreditao Acreditao Acreditao JCI Acreditao Acreditao/ISO/PNQ
Autores Ismail; Hashimi (1999); Huq; Martin Hayes; Shaw Schyve Klck Shaw Mattoo; Rathindran CBA Schiesari
Anderson; Daly; Johnson (2000). (1995). (1998). (2002). (2004). (2006). (2007). (2003).
(1999); Beattie; Sohal (1999)
Whiters; Ebrahimpour
(2000); Zhu; Scheurmann
(1999); Franceschini;
Gianni ( 2004); Lee; Palmer
(1999).
Organizao organizaes em geral hospitais hospitais hospitais hospitais hospitais hospitais hospitais hospitais
Melhoria de processos Melhoria de processos Manter lucratividade Busca voluntria Melhorar a qualidade Formao dos Captar RH Aumento dos custos Aprimoramento do
Gerenciamento de recursos da qualidade Recrutar staff profissionais Desenvolver RH Atender direitos consumidor processo gerencial
Construo da equipe Buscar eficincia Motivao dos Racionalizar utilizao Garantia da segurana Padronizao dos
Educao p/ staff Segurana do cuidado profissionais de recursos (RH, finan- na assistncia processos
Instrumento de Cultura de ceiros, tecnolgicos) Expectativas com boas pr- Cultura da qualidade
gerencimento qualidade Maior eficincia no ticas hospitalares Treinamento
Melhoria na atendimento Desenvolver RH Desenvolvimento do
gesto Maior efetividade no Racionalizar utilizao trabalho em equipe
Desenvolvi- atendimento de recursos (RH, financeiros Melhoria da segurana
mento de e tecnolgicos) do paciente
sistemas de Maior eficincia no Foco da organizao
informao atendimento no paciente
Maior efetividade no Aumentar a motivao
atendimento
Reconhecimento Reconhecimento de Valor percebido Marketing Fonte de informao Imagem de Garantia de qualidade Demonstrar padres de Reconhecimento pblico
prticas de administrao Satisfao do consu- da organizao para o consumidor credibilidade internacional excelncia para clientes da qualidade dos
efetivas midor Demonstrar padres de e financiadores servios prestados
excelncia p/ clientes
e financiadores
Avaliao da Qualidade Avaliao objetiva do Avaliao objetiva do desem-
desempenho da penho da organizao
organizao
Presses Competitivas Presses competitivas Competio Vantagem competitiva Atrair pacientes Diferencial de qualidade
Entrar no mercado global Market share Atrair pacientes de outros pases no mercado
Exigncias dos Diferencial de qualidade
consumidores no mercado
Mudanas contnuas no
mercado

Quadro 2 - Motivaes e benefcios para adoo de iniciativas de qualidade nas organizaes.

Fonte: A Autora (2007).


53

A partir da definio da estratgia de Acreditao, segue-se a sua implementao. Na


prxima subseo, sero abordados os fatores crticos na implantao desta estratgia, tanto os
que possam auxiliar, quanto aqueles que venham a dificultar o processo.

5.3.4 Fatores crticos na implementao da Estratgia de Acreditao

A literatura revela uma alta taxa de falhas (60 a 67%) em relao implementao de
iniciativas de qualidade nas organizaes de sade. geralmente aceito que estas falhas no so
causadas pelos princpios bsicos dos programas, mas sim devido, principalmente, a sistemas de
implementao no efetivos. Assim, necessrio melhorar o modelo de implementao a fim de
reduzir estes ndices (HUQ; MARTIN, 2000). Para tanto, preciso conhecer os fatores que
podem auxiliar ou dificultar a implementao destas iniciativas de qualidade em organizaes de
sade, os quais encontram-se resumidos no Quadro 3.
Associao significativa entre hospitais com uma cultura que enfatiza o trabalho em
equipe, apia e investe no desenvolvimento de potenciais individuais e dispe-se a correr riscos,
com o grau de implementao de melhoria de qualidade, pode ser evidenciada (SHORTELL et
al., 1995). Por sua vez, a melhoria da qualidade mostra positiva associao com resultados
percebidos pelo paciente e desenvolvimento de recursos humanos. Os trabalhos de Shortell et al.
(1995) examinaram as relaes entre cultura organizacional, processos de melhoria de qualidade
e alguns resultados selecionados, utilizando os critrios do prmio Baldrige para aferio de
melhoria de qualidade. Neste trabalho, nfase dada aos aspectos culturais da organizao na
efetiva implementao de estratgias de melhoria da qualidade, sendo a cultura definida como os
valores, princpios e normas da organizao que moldam a sua conduta. Estes achados oferecem
um importante suporte emprico aos pensamentos de outros autores.
A relao negativa entre o tamanho do hospital (nmero de leitos) e a cultura, propondo
que, hospitais maiores seriam menos propensos a desenvolver uma cultura que enfatize trabalho
em equipe, empowerment4 e aceitao de correr riscos, tambm citada como um fator crtico.
Assim, hospitais maiores teriam culturas mais burocrticas/racionais, em oposio a culturas
grupais/de desenvolvimento, tornando mais difcil o desafio da implementao de melhorias de
qualidade (SHORTELL et al., 1995). Este achado, entretanto, no comprovado em estudo

4
Empowerment - Objetiva a delegao de poder de deciso, autonomia e participao dos funcionrios.
54

posterior (CARMAN et al, 1996), o qual no conclui ser o nmero de leitos um fator
determinante na cultura da organizao.
A participao do grupo mdico nas atividades de melhoria de qualidade nas organizaes
hospitalares tem sido relatada como um fator fundamental para o sucesso destas iniciativas
(CARMAN et al., 1996; WEINER; SHORTELL; ALEXANDER, 1997; MAGUEREZ et al.,
2001; HUQ; MARTIN, 2000). Carman et al. (1996) asseveram que o envolvimento precoce dos
mdicos em equipes de melhoria no processo clnico mostra-se essencial neste contexto. Weiner,
Shortell e Alexander (1997), estudando o envolvimento da alta direo e conselhos nos
programas de qualidade, mostraram o seu relacionamento com o envolvimento do corpo mdico
no TQM (Total Quality Management). Estes autores tambm sugerem que a participao
generalizada do corpo clnico em equipes de qualidade, mesmo que desejvel, pode no ser
fundamental. Propem que, ao invs de mobilizar a maioria dos mdicos que exercem atividades
no hospital, mais vantajoso trabalhar com mdicos especificamente selecionados (WEINER et
al., 2006).
As barreiras para o envolvimento e liderana dos mdicos so consideradas por alguns
autores, como Huq e Martin (2000), como os fatores mais significativos para a falha da
implementao de TQM nos hospitais. Esta concluso endossa achados de outros estudos, onde a
indiferena dos profissionais mdicos em relao implementao de TQM se mostrou um
importante obstculo para o seu sucesso (OBRIEN et al., 1995).
Outro aspecto levantado pelos autores em relao ao grupo mdico a importncia do
envolvimento dos lderes mdicos da organizao na governana (participao no planejamento
estratgico, polticas e outras atividades) para um resultado favorvel da implantao de prticas
de qualidade nos hospitais (WEINER; SHORTELL; ALEXANDER, 1997).
Hospitais com uma maior percentagem do staff e administradores seniors participando de
equipes de melhoria de qualidade exibem tambm um nvel melhor nos indicadores de qualidade
hospitalar (WEINER et al., 2006). Assim, a forte liderana e comprometimento da alta
administrao tem sido considerados como fatores crticos na implantao de TQM (HUQ;
MARTIN, 2000).
55

Autor (es) Shortell et al. Arndt; Bigelow Carman et al. Weiner;Shortell; Zabada; Huq; Martin Maguerez Lee; Palmer Sahney Schiesari Pongpirul
Alexander Rivers; et al. et al.
Munchus
1995 1996 1996 1997 1998 2000 2001 2002 2003 2003 2006
Modelo TQM TQM TQM TQM TQM TQM TQM CQI Iniciativas de quali- Acreditao/ISO/PNQ Acreditao
dade
Culturais Trabalho em equipe Controle hierrquico Cultura m- Trabalho em equipe Tempo Resistncia mdicos
Empowerment dos (administrativo x dica Empowerment e en- Tempo
funcionrios tcnico) volvimento funcionrios
Correr riscos Clima aprendizagem
Capacitao dos
Tcnico/ Tomada de deciso Grau de imerso Treinamento funcio- Qualificao Sistema de Sensibilizao Integrao
Estruturais (processo racional) da organizao (TQM/ferra- nrios em ferramen- das lideranas informao Treinamento em e utilizao
mentas da tas da qualidade Suporte admi- Ferramentas cien- qualidade da informa-
qualidade) nistrativo tficas no proces- o
Comunicao so decisrio
Estratgicos Participao do Participao do Foco na sa- Participao das Participao Envolvimeto das
grupo mdico grupo mdico tisfao do lideranas e do grupo das lideranas lideranas
consumidor mdico e do Participao dos
Foco: satisfao do pa- grupo mdico mdicos
ciente e melhoria cont.
Reconhecimento es-
tratgico da qualidade
Parcerias com forne-
cedores
Faltam medidas
Externos de comparao e
alinhamento com
sistema de
reembolso
Viso de qualidade
(pblico/mdico)
Demandas
judiciais
Quadro 3 - Fatores Crticos de Sucesso na implementao de iniciativas de qualidade nas organizaes
Fonte: A Autora (2007)
56

Vrios outros estudos somam-se a estes aqui mencionados, na tentativa de solucionar o


problema do limitado sucesso da implementao de iniciativas de qualidade em hospitais. O foco
destes trabalhos tem sido as relaes do TQM com planejamento estratgico, motivao e
empowerment dos funcionrios, treinamento dos funcionrios, comprometimento e liderana da
alta administrao, envolvimento e comprometimento dos mdicos e mudanas culturais. A partir
da, esboa-se um conjunto de fatores considerados essenciais para a implementao do TQM em
hospitais: forte liderana e comprometimento da alta administrao e dos mdicos, foco na
satisfao do paciente e na melhoria contnua, envolvimento e empowerment dos empregados,
parcerias com fornecedores e reconhecimento da qualidade como um ponto estratgico (HUQ;
MARTIN, 2000).
Considerando que estes fatores envolvem pessoas, Huq e Martin (2000) investigaram as
condies culturais da fora de trabalho de hospitais, com o objetivo de identificar quais
dimenses, dentre oito estudadas, seriam significativas para o sucesso da implementao de TQM
nestas organizaes de sade. As oito dimenses estudadas foram: familiaridade com TQM;
medidas de custo da qualidade; empowerment dos empregados; sistema de avaliao de
performance (desempenho); comprometimento com melhoria contnua; orientao para soluo
de problemas; atividades para remover barreiras para alcanar consenso e educao e
treinamento. Assim, como concluso do estudo, o envolvimento e a educao de todos os
funcionrios devem receber especial ateno, outorgando a estes o poder e a capacitao
necessria para o trabalho com as ferramentas da qualidade, dentro de um clima organizacional
de aprendizagem. Os demais fatores crticos incluem o foco no processo de cuidado do paciente e
nos resultados que da advm (HUQ; MARTIN, 2000).
O trabalho em equipe tem se mostrado um fator crtico para a efetiva implementao das
prticas da qualidade nas organizaes. Esta necessidade, cada vez mais, destaca-se nos hospitais,
a partir do conceito das HROs (High Reliability Organizations)5. HROs so instituies que
operam em ambientes altamente complexos, perigosos, efetuando poucos erros durante um longo
perodo de tempo, os quais so altamente danosos (ROBERTS, 1990). Nesta classificao
situam-se os hospitais, usinas nucleares, controle de trfego areo, etc. Devido natureza
interdisciplinar do trabalho e necessidade de cooperao entre os profissionais, o trabalho em
equipe crtico para a segurana do paciente. O desejo do paciente ser tratado num hospital

5
HRO - High Reliability Organization: organizaes de alta confiabilidade.
57

onde o erro seja zero, o que equivale a defeito zero na linguagem da qualidade. Entretanto,
simplesmente instalar uma estrutura de equipes no garante que tudo funcionar efetivamente,
pois depende de um desejo de cooperar para um objetivo compartilhado. necessrio
treinamento para que isto venha a acontecer (BAKER; DAY; SALAS, 2006).
Equipes multidisciplinares, envolvendo indivduos de diferentes origens e qualificaes,
com participao ativa de lderes de opinio (mdicos, por exemplo), mostraram ser uma das
principais razes a contribuir para o sucesso de sessenta iniciativas de melhoria de qualidade em
hospitais franceses. A este achado, somam-se a participao voluntria da organizao, a boa
comunicao intra-hospitalar, as qualificaes das lideranas dos projetos e o suporte da
administrao (MAGUEREZ et al., 2001).
A questo tempo tem sido descrita como um fator dificultador na implementao de CQI
(Continuous Quality Improvement)6 nos hospitais: tempo para que a mensagem seja claramente
compreendida por todos na organizao; tempo para instruir os indivduos sobre a implementao
do CQI; tempo para estes aceitarem o mtodo, adot-lo e aplic-lo ao seu contexto particular;
tempo necessrio para acompanhar o projeto e tempo para provocar mudanas comportamentais
profundas. Em resumo, em alguns estudos, o tempo mostrou-se essencial para introduzir novas
idias e operar mudanas culturais (MAGUEREZ et al., 2001). Uma abordagem diversa sobre
este fator trazida por Carman et al. (1996), ao considerar no ser o tempo cronolgico o mais
importante sobre os resultados na melhoria de qualidade e sim, o grau de imerso da organizao
como um todo nestas atividades.
O uso de ferramentas cientficas no processo decisrio e a adoo de um sistema de
informao de qualidade capaz de produzir informao vlida e precisa so considerados como os
fatores mais importantes para implementao bem sucedida de CQI em hospitais coreanos (LEE
et al., 2002). Para este trabalho, foi utilizado um modelo modificado daquele sugerido por
OBrien et al. (1995).
O modelo de OBrien et al. (1995) caracteriza as dimenses de CQI e os elementos
necessrios para o sucesso na melhoria da qualidade em nvel organizacional, considerando
organizaes de sade. Prope que o esforo de CQI seja analisado em termos de quatro
dimenses: tcnica, cultural, estratgica e estrutural. Desta forma, a dimenso tcnica
compreende as tcnicas e ferramentas da administrao e melhoria da qualidade. A dimenso

6
Continuous Quality Improvement - Melhoria contnua da qualidade
58

cultural envolve os valores, princpios, normas e comportamento da organizao, ou seja, a forma


como as coisas so realizadas. A dimenso estratgica o link entre as prioridades estratgicas da
organizao e os esforos de CQI. Por fim, a dimenso estrutural compreende as estruturas
organizacionais especficas e sistemas usados em CQI, especialmente mecanismos de
coordenao.
A integrao e utilizao da informao tambm foram identificadas como obstculos
para a implementao de Acreditao (modelo especfico da Tailndia, baseado no modelo do
Canadian Council on Health Services Accreditation) em hospitais, a partir da avaliao dos
profissionais da sade destas organizaes. Neste estudo, envolvendo trinta e nove hospitais
tailandeses, os demais fatores considerados crticos foram a adequao e promoo da
participao do staff (PONGPIRUL et al., 2006).
Quanto aos fatores crticos para implantao bem sucedida de estratgias de qualidade nas
organizaes de sade no Brasil (incluindo Acreditao pela JCI, Acreditao pela ONA, PNQ,
ISO), em estudo com dez hospitais brasileiros, o tempo foi identificado como uma necessidade
para disseminao dos mtodos de qualidade dentro da organizao. Indiferena e resistncia dos
profissionais mdicos foram citadas como problemas freqentes. Como fatores importantes para
o sucesso destas estratgias, o estudo apontou para a motivao do grupo gerencial e seu
envolvimento no planejamento dos programas; o envolvimento e participao integral dos
mdicos e um programa de sensibilizao e treinamento contnuo em qualidade para todos os
funcionrios da organizao. Assim, a reunio de um grande conjunto de padres de referncia
em relao administrao e assistncia, mostrou-se como uma estratgia para direcionar e
acelerar a melhoria da qualidade (SCHIESARI, 2003).
A discusso sobre a natureza das organizaes de sade, como obstculo para
implementao de iniciativas de qualidade, tambm deve ser levantada. Duas premissas so
mencionadas pelos experts em TQM como fundamentais para o sucesso de sua implementao
em organizaes em geral: primeiro, o controle hierrquico do corpo administrativo sobre o
tcnico e, segundo, o domnio de processos de tomada de deciso racionais (ARNDT;
BIGELOW, 1995). Entretanto, a maioria das organizaes de sade est muito longe destas
caractersticas.
Em relao primeira premissa, existem, nas organizaes de sade, vrias subculturas
poderosas (por exemplo, a subcultura dos mdicos), no sentido de que elas compartilham uma
59

ideologia distinta e formas culturais identificveis que so inerentes sua ocupao. Cada uma
tem sua prpria viso do que a qualidade deveria ser e como deveria ser feita, e isto cria uma
situao onde a administrao tem pouco controle sobre a maioria das reas estratgicas onde a
TQM poderia ocasionar grandes resultados. Assim, o grupo mdico foca no produto
(procedimento mdico) como seu objetivo de trabalho. Como subculturas, estes grupos so
diferentes entre si, mas ainda possuem um denominador comum que o sentimento de pertencer
mesma organizao (hospital), pela qual trabalham. Para o hospital ter um bom desempenho,
estes vrios grupos precisariam trabalhar como um nico, dentro de um conceito voltado para o
mercado, enfatizando a satisfao do consumidor como o objetivo do trabalho (mercado x
produto). Para obter benefcios do conceito voltado para o mercado, este deve ser aplicado
atravs da organizao, passando por todas as funes e atividades (ZABADA; RIVERS;
MUNCHUS, 1998).
Quanto segunda premissa, o herosmo dos mdicos e os fatores humanos envolvidos
nos servios de sade colocam a tomada de deciso racional em desafio (ZABADA; RIVERS;
MUNCHUS, 1998, p.57). Assim, esta situao s pode ser revertida se recursos e tempo forem
destinados a modificar a cultura da organizao de sade, de uma abordagem construda sobre
uma perspectiva de herosmo para outra percebendo os objetivos comerciais, sem perder a
dignidade que um servio de sade merece.
Uma forma de iniciar a soluo deste problema fazer com que as instituies de sade
que aprendem aceitem um papel de liderana. Neste papel, as organizaes que aprendem devem
enfatizar o ensino do TQM, sua filosofia (de trabalho de equipe a um approach sistmico na
soluo de problemas) e suas vrias ferramentas (ZABADA; RIVERS; MUNCHUS, 1998).
Uma abordagem diversa das barreiras envolvidas na melhoria de qualidade das
organizaes de sade realizada por Sahney (2003), onde so enfatizados os fatores ambientais
ou de mercado, externos organizao. As cinco maiores barreiras estruturais consideradas so:
ausncia de medidas de comparao, ausncia de alinhamento com sistema de reembolso,
estrutura da indstria de cuidados em sade, viso de qualidade do pblico e dos mdicos e, por
fim, as demandas judiciais em relao aos servios de sade. A anlise do autor baseada
exclusivamente na realidade americana, sendo que muitos aspectos avaliados esto distantes do
cenrio que se pretende aqui estudar. Entretanto, as questes que envolvem a viso de qualidade
do pblico e dos mdicos e as demandas judiciais merecem ateno.
60

Sahney (2003) parte do princpio que o pblico em geral relaciona a qualidade em sade
com a disponibilidade da tecnologia mais avanada, sem considerar informao sobre qualidade,
resultados ou taxas de erros. Da mesma forma, segundo o autor, muitos mdicos associam a alta
qualidade do cuidado nova tecnologia ou novos procedimentos, no percebendo que esta
apenas uma parte do sistema. Assim, o papel crtico desempenhado por enfermeiros,
farmacuticos e demais profissionais da assistncia ao paciente no reconhecido por estes
mdicos, tampouco a entrega de um cuidado de qualidade pelo sistema. Em relao outra
barreira citada por Sahney (2003), o ambiente de demandas judiciais contra os servios e
profissionais mdicos, sabe-se que o nmero de casos aumenta geometricamente a cada ano nos
EUA. Segundo o autor, este fato pressiona as lideranas do hospital para no evidenciar os erros
e problemas de qualidade, temendo por uma questo judicial. Assim, os dois fatores citados
acima devem ser considerados, especialmente o que se refere ao conceito de qualidade de alguns
profissionais, podendo este interferir negativamente na melhoria da qualidade das organizaes
de sade.
Concluindo, vrios so os fatores crticos no processo de implementao de iniciativas de
qualidade nas organizaes de sade, aos quais as lideranas devem estar atentas.

5.4 O CONTEXTO DA SADE NO BRASIL

Esta seo tem como objetivo fornecer mais elementos para a compreenso do contexto
da sade como um todo, especialmente no Brasil.
De acordo com o Ministrio da Sade do Brasil, o hospital

parte integrante de uma organizao mdica e social, cuja funo bsica consiste em
proporcionar populao assistncia mdica integral, curativa e preventiva, sob
quaisquer regimes de atendimento, inclusive domiciliar, constituindo-se tambm em
centro de educao, capacitao de recursos humanos e de pesquisas em sade, bem
como de encaminhamento de pacientes, cabendo-lhe supervisionar e orientar
estabelecimentos de sade a ele vinculados tecnicamente (ZANON, 2001, p.23).

A OPAS (Organizao Pan-americana de Sade), enfatiza a viso sistmica sobre os


hospitais, enunciando que estes fazem parte de uma rede de servios de assistncia sade,
associados geograficamente, seja por uma organizao planejada ou como conseqncia de uma
organizao espontnea dos elementos assistenciais existentes (NOVAES; PAGANINI, 1992).
Assim, os hospitais, como prestadores de servios que so, juntamente com fornecedores (de
61

materiais, medicamentos, tecnologia e outros), planos de sade e pacientes, fazem parte do


sistema de sade.
Porter e Teisberg (2007), alertam para a crise dos sistemas de sade em vrios pases, a
comear pelos EUA. A combinao de altos custos (ainda em elevao), qualidade insatisfatria
e acesso limitado assistncia sade caracterizam a situao atual. A causa desta crise no setor
de assistncia sade no a competio, mas o tipo errado de competio. Os autores afirmam
que os participantes competem na transferncia de custos, uns para os outros, no acmulo do
poder de barganha e na limitao de servios (PORTER; TEISBERG, 2007, p. 21). Todos os
atores do sistema compartilham a responsabilidade pelo problema criado. A soluo encontrada
por Porter e Teisberg (2007) re-alinhar a competio com o valor para os pacientes, ou seja, a
qualidade dos resultados para o paciente em relao ao dinheiro gasto. O foco deve ser o valor
para os pacientes, e no simplesmente a reduo de custos. Neste tipo de competio, todos os
participantes podem se beneficiar: pacientes, prestadores, fornecedores e planos de sade.
A sade no Brasil no foge ao diagnstico estabelecido por Porter e Teisberg (2007): altos
custos, qualidade insatisfatria e acesso limitado assistncia. Existem, atualmente, no Brasil,
168.397 unidades de sade, sendo que, destas, 6.448 so hospitais. Os hospitais podem ser gerais
(5.201 hospitais, o que representa 76,5 % do total), ou especializados (1.247 hospitais,
representando 18,3% do total), conforme o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade
(2007). Hospitais gerais so considerados aqueles capacitados a atender pacientes de vrias
especialidades clnicas e cirrgicas. Hospitais especializados so aqueles capacitados a atender
pacientes de uma determinada especialidade mdica. Quanto s iniciativas de qualidade nos
hospitais brasileiros, os estudos mostram (MALIK, 2001) baixos ndices, o que confirmado
pelo nmero de hospitais acreditados at o momento (CBA, 2007; ONA, 2007).
A organizao dos servios de sade caracteriza-se por instituies pblicas, privadas e
filantrpicas, estabelecidas em nvel federal, estadual e municipal. A superviso nacional do
sistema de sade est a cargo do Ministrio da Sade.
Quanto aos leitos hospitalares, estes so separados em leitos SUS (onde a fonte pagadora
o Sistema nico de Sade) e leitos no SUS (para atendimento de pacientes que utilizam planos
de assistncia sade ou particulares). Assim, em novembro de 2007, estavam cadastrados no
Brasil, 368.503 leitos para o SUS e 133.268 leitos no SUS, totalizando 501.771 leitos
hospitalares (CADASTRO NACIONAL DE ESTABELECIMENTOS DE SADE, 2007).
62

As operadoras de Planos de Assistncia Sade so as empresas e entidades que atuam


no setor de sade suplementar. O setor de sade suplementar rene mais de 2000 empresas
operadoras, alm de mdicos, dentistas e outros profissionais, hospitais, laboratrios e clnicas.
Em 2007, mais de 37 milhes de consumidores utilizam planos privados de assistncia sade
para realizar consultas, exames ou internaes. O mercado de Sade Suplementar regulado por
uma lei especfica, a Lei 9.656/98. A Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) foi criada
em 2000, tendo como objetivo regulamentar e fiscalizar este mercado (AGNCIA NACIONAL
DE SADE SUPLEMENTAR, 2007).
Os gastos com a sade (setor pblico e privado) no Brasil correspondem a 7,16% do PIB
em 2006 (INSTITUTO DE PESQUISA ECONMICA APLICADA, 2007). Comparativamente
aos EUA, cujo sistema de sade foi alvo de discusso de Porter e Teisberg (2007), e que gasta
15,4% do seu PIB, os gastos so bastante inferiores, mas muito significativos para a nao. A
tendncia dos custos aumentar, em virtude do envelhecimento da populao, aumento das
doenas crnicas e surgimento de novas doenas. O percentual da populao idosa (considerada
como idade superior a 60 anos), dever aumentar de 7,9% no ano 2002 para 13,3% no ano 2022
(PROJEES, 2006).
Desta forma, verifica-se, no Brasil, uma situao bastante difcil em relao ao sistema de
sade, sendo que medidas devero ser tomadas para amenizar as perspectivas futuras. Estudos
so necessrios para identificar e clarear as mudanas nas organizaes que propiciaro ganhos
de qualidade para todo o sistema de sade. Pesquisas em administrao podem auxiliar a
desenvolver o conhecimento para que as lideranas impulsionem os servios de sade a oferecer
o melhor cuidado corrente possvel.
No prximo captulo ser descrito o mtodo utilizado para atingir os objetivos desta
pesquisa.
63

6 MTODO

O presente captulo apresenta o mtodo utilizado para atingir os objetivos traados neste
trabalho. Inicialmente apresentada a estratgia de pesquisa, seguida da unidade de anlise,
seleo dos casos, protocolo de pesquisa, desenho de pesquisa, tcnicas de coleta de dados e
instrumentos utilizados e, finalmente, a anlise dos dados.

6.1 ESTRATGIA DE PESQUISA

Para a realizao deste trabalho, foi utilizada uma abordagem qualitativa, devido a sua
adequao e utilidade no estudo das organizaes. Conforme Campomar (1991), nas pesquisas
qualitativas procura-se fazer anlises em profundidade, obtendo-se at as percepes dos
elementos pesquisados sobre eventos de interesse, o que propicia atingir os objetivos
estabelecidos no captulo quatro.
Considerando que o foco do estudo est relacionado a uma estratgia de avaliao de
qualidade nas organizaes hospitalares, realiza-se, portanto, o estudo de um fenmeno
contemporneo, onde o investigador no possui qualquer controle sobre o evento e a coleta de
dados d-se por mltiplos mtodos. Estas so as caractersticas principais do Estudo de Caso, que
foi a estratgia de pesquisa adotada.
Conforme Yin (2005, p.32), o estudo de caso uma investigao emprica que analisa
um fenmeno contemporneo dentro de seu contexto da vida real, quando os limites entre o
fenmeno e o contexto no so claramente definidos e onde mltiplas fontes de evidncias so
utilizadas.
Gil (2006) apresenta o estudo de caso como um estudo aprofundado de um ou de poucos
objetos, de maneira a adquirir conhecimento amplo e detalhado sobre o mesmo. Este aspecto vem
ao encontro dos objetivos, possibilitando que se conhea profundamente a estratgia de
Acreditao a partir da viso de gestores e de documentos das organizaes.
O estudo de caso permite uma investigao para se preservar as caractersticas holsticas e
significativas dos eventos da vida real, tais como processos organizacionais e administrativos, os
quais foram pesquisados a partir das categorias e subcategorias, organizadas a partir da
fundamentao terica, permitindo, ainda, que novos elementos venham a emergir do processo.
64

Trata-se de uma estratgia de pesquisa utilizada em muitas situaes, contribuindo com o


conhecimento que se tem dos fenmenos individuais, organizacionais, sociais e de grupo (YIN,
2005).
O estudo apresenta carter exploratrio, pois visa aumentar o conhecimento existente
sobre fatores que condicionam a adoo da estratgia mencionada, os fatores crticos na sua
implementao, suas implicaes na competitividade da organizao, bem como seu
relacionamento com a estratgia geral da organizao. As pesquisas exploratrias tm como
principal finalidade desenvolver, esclarecer e modificar conceitos e idias, com vistas
formulao de problemas mais precisos ou hipteses pesquisveis para estudos posteriores (GIL,
2006).

6.2 UNIDADE DE ANLISE

A definio da unidade de anlise est relacionada maneira como definida a questo


inicial da pesquisa; portanto, especificar corretamente a questo de pesquisa traz como
conseqncia a seleo da unidade apropriada de anlise (YIN, 2005). Desta forma, a unidade de
anlise representa o objeto que ser entendido atravs do estudo de caso, podendo significar, por
exemplo, uma situao, evento, pessoa, grupo ou organizao.
A unidade de anlise definida nesta pesquisa foi a organizao hospitalar que adotou
programa de Acreditao Hospitalar pela Joint Commission International, j que o propsito do
estudo aumentar o entendimento, em particular, do processo neste contexto.

6.3 SELEO DOS CASOS

Quanto ao nmero de casos, os estudos de caso podem ser de caso nico ou de casos
mltiplos. As evidncias resultantes de casos mltiplos so consideradas mais convincentes, e o
estudo global visto, por conseguinte, como algo mais robusto (YIN, 2005, p.68).
Para esta pesquisa a opo foi um estudo de caso mltiplo em duas organizaes
hospitalares, permitindo a comparao do fenmeno entre os casos e, portanto, a identificao de
resultados semelhantes e contrastantes.
65

Foram considerados os seguintes critrios para a escolha das organizaes que constituem
os casos para o estudo desta pesquisa:
a organizao hospitalar brasileira deve ter sido acreditada pela Joint Commission
International;
a organizao hospitalar deve ser um hospital geral;
deve haver interesse da organizao em participar do estudo.
Neste estudo, optou-se pela realizao de um estudo de caso piloto em um hospital geral
de Porto Alegre, re-acreditado pela Joint Commission International em 2005, precedendo o
estudo de caso mltiplo anteriormente mencionado. Este hospital foi denominado Caso P. De
acordo com Yin (2005), o estudo de caso piloto auxilia o pesquisador na hora de aprimorar os
planos para a coleta de dados em relao ao contedo dos dados, assim como aos procedimentos
que devem ser seguidos. O objetivo era, ento, reavaliar o roteiro de entrevistas e a necessidade
de documentos que poderiam no ter sido previstos, assim como todos os procedimentos
mencionados no protocolo de pesquisa.
A escolha do caso piloto deveu-se ao fato de tratar-se de um hospital j re-acreditado, o
que poderia gerar um aporte de informaes bastante considervel. Acrescente-se a este motivo a
facilidade de acesso s informaes, alm da localizao geogrfica (situado na cidade da
pesquisadora). Os dados foram analisados como proposto para os casos A e B. Como os casos A
e B esto localizados em outro estado, era importante que todas as particularidades fossem
avaliadas no estudo piloto, evitando visitas sucessivas aos mesmos.
At maio de 2007, existiam, no Brasil, seis organizaes hospitalares acreditadas pela JCI
(Joint Commission International). Destes, trs so hospitais gerais (sendo, todos eles, privados) e
trs so hospitais especializados (em traumatologia, cardiologia e hematologia). Foram
escolhidos, para os casos A e B, dois hospitais gerais, respectivamente, o mais recente e o mais
antigo a receber a certificao no Brasil, considerando maio de 2007. Esta escolha gerou grande
variedade de informaes, passveis de comparao, o que enriqueceu o estudo.
Como o protocolo de pesquisa foi mantido inalterado aps a realizao do estudo do caso
piloto e, como este preenchia todos os critrios de seleo, o caso piloto passou a integrar o
estudo de caso mltiplo. Assim, o estudo passou a contar com trs casos ao invs de dois, o que
d maior robustez aos dados: caso P, caso A e caso B.
66

6.4 PROTOCOLO DE PESQUISA

Conforme Yin (2005, p.92), o protocolo uma das tticas principais para aumentar a
confiabilidade da pesquisa de estudo de caso. O protocolo de pesquisa encontra-se no Apndice
A deste trabalho e descreve a viso geral da pesquisa, os procedimentos e roteiro para coleta de
dados e o guia para o relatrio.

6.5 DESENHO DE PESQUISA

Conforme Yin (2005, p. 41), cada tipo de pesquisa emprica possui um projeto de
pesquisa implcito, que, na verdade, nada mais do que a seqncia lgica que conecta os dados
empricos s questes de pesquisa iniciais do estudo e, em ltima anlise, s suas concluses.
A Figura 3 apresenta o desenho de pesquisa que ilustra a lgica seguida no
desenvolvimento deste trabalho.

Seleo
Seleo dos
dos casos
casos
Reviso
Reviso Bibliogr-
Bibliogr-
fica
fica Elaborao
Elaborao roteiro
roteiro Entrevista
Entrevista
Validao
Validao roteiro
roteiro Entrevista-3
Entrevista-3experts
experts

Estratgia
Estratgia Caso
Caso Piloto
Piloto
Verificao
Verificao dos
dos documentos
documentos
Entrevistas
Entrevistas semi-estruturadas
semi-estruturadas
Qualidade
Qualidade Superint.
Superint. Mdico, Superint, Geral,
Mdico, Superint, Geral,
Superintendente
Superintendente Enfermagem,
Enfermagem,
Gerente
Gerente dede Qualidade
Qualidade
Mtodos
Mtodos de
de Anlise
Anlise Textual
Textual
Avaliao
Avaliao da
da
Qualidade
Qualidade

Acreditao Caso
Caso AA Caso
Caso BB
Acreditao pela
pela JCI
JCI
Verificao
Verificao dos
dos documentos
documentos Verificao
Verificao dos
dos documentos
documentos
Entrevistas
Entrevistassemi-estruturadas
semi-estruturadas Entrevistas
Entrevistassemi-estruturadas
semi-estruturadas
Superint.
Superint. Mdico, Superint, Geral,
Mdico, Superint, Geral, Superint.
Superint. Mdico, Superint, Geral,
Mdico, Superint, Geral,
Superintendente
Superintendente Enfermagem,
Enfermagem, Superintendente.
Superintendente.Enfermagem,
Enfermagem,
Gerente de Qualidade,
Gerente de Qualidade, Gerente de Qualidade,
Gerente de Qualidade,
Anlise
Anlise Textual
Textual Anlise
Anlise Textual
Textual

Anlise
Anlise Comparativa
Comparativa dos
dosDados
Dados

Resultados
Resultados
Anlise
Anlise da
daestratgia
estratgia de
de Acreditao
Acreditao em
em Organizaes
OrganizaesHospitalares
Hospitalares

Figura 3 - Desenho de Pesquisa


Fonte: A Autora (2007).
67

6.6 TCNICA DE COLETA DE DADOS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS

Como tcnicas de coleta de dados foram utilizadas a anlise de documentos e a entrevista.


Conforme Yin (2005), as evidncias para um estudo de caso podem ser obtidas atravs de seis
fontes distintas: documentos, registros em arquivo, entrevistas, observao direta, observao
participante e artefatos fsicos.
Um dos princpios importantes para o trabalho de coleta de dados a utilizao de vrias
fontes de evidncias, ou seja, evidncias provenientes de duas ou mais fontes, mas que
convergem em relao ao mesmo conjunto de fatos ou descobertas (YIN, 2005). A escolha da
entrevista baseou-se na necessidade de entender, com profundidade, a opinio dos principais
atores na estratgia estudada. Os documentos so importantes, pois oferecem uma outra viso,
permitido acompanhar o processo de forma exata.

6.6.1 Entrevistas Focadas

A entrevista descrita por Gil (2006, p.117) como uma tcnica em que o pesquisador se
apresenta frente ao respondente e lhe formula perguntas, com o objetivo de obteno dos dados
que interessam investigao. Yin (2005) considera as entrevistas como uma das mais
importantes fontes de evidncias de informao para um estudo de caso, j que a maioria delas
trata de questes humanas.
No estudo em questo, o objetivo das entrevistas foi identificar os fatores que levaram
estas organizaes a adotarem uma estratgia de Acreditao, os fatores que facilitaram e
dificultaram este processo e caracterizar as vantagens competitivas desta ao, o que justifica
perfeitamente o instrumento utilizado.
Previamente realizao das entrevistas, foi elaborado roteiro composto por um conjunto
de perguntas, o qual foi validado por trs experts. O roteiro de entrevista apresenta um certo grau
de estruturao atravs do qual o entrevistador se guia por uma relao de pontos de interesse
(GIL, 2006). Foram consultados dois doutores em Administrao do Programa de Ps-Graduao
em Administrao, da Pontifcia Universidade Catlica do RS e um membro do Consrcio
Brasileiro de Acreditao (CBA). A incluso de representante do CBA deu-se em virtude de seu
conhecimento do processo de Acreditao e do relacionamento direto com as organizaes
68

hospitalares que o adotam. A representante do CBA foi a Coordenadora de Acreditao, doutora


em Sade Coletiva, com nfase em Planejamento e Administrao em Sade, pelo Instituto de
Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Desta forma, foram realizadas entrevistas focadas, com gestores das organizaes, os
quais participaram da definio e/ou acompanharam a implantao da estratgia de Acreditao.
Pela importncia que possuem neste contexto, e pelo papel que habitualmente desempenham na
estratgia da organizao, foram entrevistados os profissionais que ocupam o cargo ou
equivalente a Superintendente Geral, Superintendente Mdico, Superintendente de Enfermagem e
Gerente de Qualidade (ou Coordenador de Acreditao).
Todas as entrevistas foram realizadas pela pesquisadora, individualmente, em cada
organizao, a partir de agendamento prvio com cada entrevistado. As entrevistas foram
gravadas, tendo uma durao mdia de sessenta minutos. Conforme Yin (2005, p.119), as fitas
fornecem uma expresso mais acurada de qualquer entrevista do que qualquer outro mtodo. Foi
tambm realizado processo de consentimento informado, garantindo o sigilo e privacidade das
informaes, onde os entrevistados e pesquisador assinaram documento especfico. Aps a
transcrio das informaes obtidas nas entrevistas, as gravaes foram destrudas.

6.6.2 Documentao

Encerradas as entrevistas, aplicou-se a segunda tcnica de coleta dos dados, a


documentao. A documentao, como fonte de evidncia, apresenta os seguintes pontos fortes:
estvel (pode ser revisada inmeras vezes), discreta (no foi criada como resultado do estudo de
caso), exata (contm nomes, referncias e detalhes exatos de um evento) e possibilita ampla
cobertura (longo espao de tempo, muitos eventos e muitos ambientes distintos) (YIN, 2005).
Foram utilizados como evidncias os seguintes documentos:
Documentos internos: Cadastro (natureza do hospital, nmero de leitos,
especialidades, nmero de internaes/ms), relatrios de outras certificaes de
Qualidade, Planejamento Estratgico (misso, viso, diretrizes/objetivos
estratgicos), Valores da Organizao, documentos referentes ao processo de
Acreditao (auto-avaliao, planos de ao, relatrios de implementao), portal
da organizao;
69

Documentos externos: publicaes contendo o histrico das organizaes.


Os documentos auxiliaram especialmente na caracterizao da organizao e no
atendimento do objetivo especfico que verifica o alinhamento da estratgia de Acreditao com a
estratgia geral da organizao. Foram avaliados os documentos do perodo compreendido entre
o contrato de adoo da Acreditao at o momento da coleta de dados.

6.7 ANLISE DOS DADOS

A anlise dos dados tem, como objetivo, organizar as informaes levantadas com o
intuito de que estas possam fornecer respostas ao problema inicialmente investigado (GIL, 2006).
Conforme Yin (2005, p.137), anlise de dados consiste em examinar, categorizar, classificar
tabelas, testar, ou, do contrrio, recombinar as evidncias quantitativas e qualitativas para tratar
as proposies iniciais de um estudo.
Aps a coleta de dados, atravs das entrevistas e dos documentos, iniciou-se o processo de
anlise dos mesmos, para cada caso selecionado. O caso piloto propiciou que a coleta de dados
atravs dos documentos fosse aprimorada e que se estabelecesse um padro completo e
minucioso de relatrio individual.
Os dados coletados foram analisados mediante a tcnica de Anlise de Contedo.
Atualmente, entende-se, por Anlise de Contedo,

um conjunto de tcnicas de anlise das comunicaes visando obter, por procedimentos


sistemticos e objetivos de descrio do contedo das mensagens, indicadores
(quantitativos ou no) que permitam a inferncia de conhecimentos relativos s
condies de produo/recepo (variveis inferidas) destas mensagens (BARDIN,
2006, p. 37)

A maioria dos procedimentos de anlise organiza-se ao redor de um processo de


categorizao, o qual pode obedecer a um critrio semntico (categorias temticas), sinttico,
lxico ou expressivo (BARDIN, 2006). No trabalho em questo, foi realizada a anlise categorial
temtica.
A estratgia analtica de maior preferncia para estudos de caso a baseada em
proposies tericas. Estas refletem um conjunto de questes de pesquisa, as revises feitas na
literatura sobre o assunto e as novas interpretaes que possam surgir (YIN, 2005). Da a
importncia da reviso bibliogrfica estar presente em todas as etapas do trabalho.
70

A categorizao pode ser realizada por dois processos inversos: fornecendo-se o sistema
de categorias, os elementos so repartidos da melhor maneira possvel, a medida em que vo
sendo encontrados no texto ou, o sistema de categorias no fornecido, sendo resultante da
classificao analgica e progressiva dos elementos (BARDIN, 2006). Neste estudo, foram
utilizadas dimenses, categorias e variveis de anlise criadas previamente, a partir da
fundamentao terica e apresentadas no Quadro 2. Entretanto, novas variveis surgiram ao
serem investigados os dados. As categorias e variveis foram selecionadas considerando-se a
adequao a uma organizao hospitalar e aos objetivos de anlise, tendo sido validadas por um
expert (doutor em Administrao do Programa de Ps-Graduao em Administrao PUCRS).
O Quadro 4 aponta as dimenses, categorias e variveis de anlise e est apresentado a
seguir.
71

DIM ENSES CATEGORIAS VARIVEIS AUTORES


1. Motivaes Melhoria de Processos Assistncia Lee; Palmer (1999);
Gesto Anderson; Daly; Johnson (1999);
Recursos Humanos Beattie; Sohal (1999);
Custos Huq; Martin (2000);
Tecnologia Whiters; Ebrahimpour (2000)
Reconhecimento Imagem Schiesari (2003);
Ferramenta de marketing Shaw (2004);
Informao do cliente Schyve (2000);
Demonstrao de excelncia Klck (2002);
Valor percebido Hayes; Shaw (1994);
Avaliao da qualidade Processos Franceschini; Galetto; Gianni (2003).
Desempenho
Presses competitivas Globalizao
Marke t share
Demandas do Consumidor
2. Fatores Crticos Culturais Trabalho em equipe Roberts (1990);
Clima de aprendizagem e mudanas Shortell et al (1995);
Existncia de Subculturas O'Brien et al.(1995);
Valores da organizao Arndt; Bigelow (1995);
Empowerment dos funcionrios Carman et al. (1996);
Controle hierrquico Weiner et al. (1997, 2006);
Tcnico-Estruturais Sensibilizao Zabada; Rivers; Munchus (1998);
Educao e treinamento Huq; Martin (2000);
Qualificao de lideranas Maguerez (2001);
Grau de imerso da organizao Lee et al. (2002);
Estrutura da Acreditao Sahney (2003);
Integrao e utilizao da informao Schiesari (2003);
Estratgicos Envolvimento das lideranas Pongpirul et al. (2006);
Participao do grupo mdico Baker; Day; Salas (2006).
Foco da organizao
Reconhecimento estratgico da qualidade
3. Vantagens Estrutura Estrutura fsica Parasuraman; Zeithaml; Berry
Competitivas Pessoas (1985; 1988);
Equipamentos Garvin (1987);
Desempenho Consistncia Coddington; Moore (1987);
Resultados Donabedian ( 1990);
Conformidade Bowers; Swan; Koheler (1994);
Eficcia JCAHO (1996);
Reconhecimento Confiana Jun; Peterson; Zsidisin (1998);
Qualidade percebida Sower et al.(2001);
Credibilidade/Seguranca Gianesi; Corra (2004).
Informao
Atendimento Cuidado
Responsividade
Velocidade
Acolhimento
Respeito
Comunicao
Flexibilidade
Acesso Canais de Acesso
Servios disponveis
Continuidade
Eficincia Custos
Otimizao dos processos
4. Alinhamento Objetivos Estratgicos Qualidade Porter (1993);
com estratgia Imagem Slack (1993);
Custo Mintzberg (1988).

Quadro 4 - Dimenses, Categorias e Variveis de Anlise


Fonte: A Autora (2007)
72

A primeira dimenso analisada refere-se s Motivaes e tem como objetivo analisar os


fatores que levam as organizaes hospitalares a adotar uma estratgia de Acreditao. Esta
dimenso est baseada nos trabalhos de Shaw (2004), Anderson, Daly e Johnson (1999), Lee e
Palmer (1999), Beattie e Sohal (1999), Whiters e Ebrahimpour (2000), Huq e Martin (2000),
Schyve (2000) e na avaliao do cenrio nacional de Schiesari (2003), incluindo as seguintes
categorias: Melhoria de Processos, Reconhecimento, Avaliao da Qualidade Organizacional e
Presses Competitivas.
A segunda dimenso refere-se aos fatores crticos na implementao da estratgia de
Acreditao (facilitadores e/ou dificultadores). Para esta dimenso, foi utilizado o modelo criado
por OBrien (1995), o qual caracteriza as dimenses de CQI (Continuous Quality Improvement) e
os elementos necessrios para o sucesso da melhoria da qualidade em organizaes de sade. O
modelo foi modificado para dar conta das particularidades da estratgia de Acreditao,
constituindo-se, agora, de trs categorias: Culturais, Tcnico-Estruturais e Estratgicas e
contemplando os estudos de Schiesari (2003), Huq e Martin (2000), Shortell (1995), Carman et
al. (1996), Weiner et al. (1997, 2006), Roberts (1990), Baker, Day e Salas (2006), Maguerez et
al. (2001), Lee et al. (2002), OBrien et al. (1995), Pongpirul et al. (2006), Arndt e Bigelow
(1995), Zabada, Rivers e Munchus (1998) e Sahney (2003).
A terceira dimenso refere-se s vantagens competitivas decorrentes da estratgia de
Acreditao, cujas categorias foram estabelecidas a partir dos estudos envolvendo vantagens
competitivas da qualidade na indstria, servios e, especificamente, na rea da sade. As
categorias desta dimenso incluem Estrutura, Desempenho, Reconhecimento, Atendimento,
Acesso e Eficincia. Os estudos de Garvin (1997), Gianesi e Corra (2004), Parasuraman,
Zeithaml e Berry (1985), Coddington e Moore(1987), Donabedian (1990), Bowers , Swan e
Koehler (1994), Jun, Peterson e Zsidisin (1998), JCAHO (1996) e Sower et al. (2001) do
suporte terceira dimenso.
Finalmente, tem-se a quarta dimenso, onde analisado o alinhamento da estratgia de
Acreditao com a estratgia geral da organizao. Mintzberg (1988), Porter (1993), Slack (1993)
fundamentam este relacionamento.
Para que se proceda a uma anlise de dados adequada, essencial que, ao final do
trabalho de categorizao, as categorias atendam a algumas regras bsicas (SELLTIZ apud por
YIN 2006):
73

o conjunto de categorias deve ser derivado de um nico critrio de classificao;


o conjunto de categorias deve ser exaustivo;
as categorias do conjunto devem ser mutuamente exclusivas.
A anlise de contedo seguiu as fases cronolgicas, propostas por Bardin (2006), ou seja:
pr-anlise trata-se da fase de organizao do material, escolha dos documentos
a serem submetidos anlise, formulao de hipteses e objetivos e elaborao de
indicadores que fundamentem a interpretao final;
explorao do material esta fase de codificar, enumerar ou descontar em
funo de regras previamente formuladas. Utilizou-se, como unidade de registro, o
tema.
tratamento dos resultados, inferncia e interpretao os resultados so tratados
para se transformarem em resultados significativos e vlidos.
Aps a anlise individual de cada caso, realizou-se a anlise comparativa dos casos A, B e
P. Considerando que pesquisas de casos mltiplos podem reforar as descobertas realizadas, a
anlise cruzada entre casos anteriormente estudados individualmente, que proporciona
consistncia aos resultados do trabalho (YIN, 2005), a qual ser descrita no captulo a seguir.
74

7 APRESENTAO E ANLISE DOS RESULTADOS

Neste captulo, so apresentados os resultados da anlise dos dados dos trs casos
estudados: P, A e B. Ao final do captulo, realizada uma anlise comparativa dos casos.
A anlise de contedo por categorias temticas, emanadas da reviso bibliogrfica
(conforme Quadro 4, p.71), foi realizada a partir dos dados coletados nas entrevistas e consulta
aos documentos.

7.1 O CASO P

O caso P ser apresentado a partir de sua caracterizao, seguida das motivaes da


organizao para adoo da Acreditao, os fatores crticos de sucesso para implementao do
processo, as vantagens competitivas associadas Acreditao, e, por fim, o alinhamento da
Acreditao com a estratgia geral desta organizao.

7.1.1 Caracterizao da Organizao

Os dados utilizados para caracterizar o caso P foram obtidos a partir da consulta aos
documentos da organizao (portal, formulrio de Cadastro de Acreditao, relatrio para o
Prmio Gacho de Qualidade e Produtividade, apresentao para integrao inicial dos
colaboradores, histrico do hospital).
O caso P um hospital geral de Porto Alegre, RS. Trata-se de uma sociedade civil, sem
fins lucrativos, beneficente, assistencial e educacional, que atua como prestadora de servios de
medicina, atravs de uma organizao hospitalar sustentvel.
Em relao rea fsica, a sede principal composta por um Bloco Hospitalar, dois
centros Clnicos e o Instituto de Educao e Pesquisa. Alm disto, existe uma sede dentro de um
grande shopping center, destinado preveno, consultas, tratamentos e exames. Na rea de
Assistncia Social, as atividades so realizadas nas cinco entidades assistenciais mantidas pela
Associao Hospitalar.
um hospital de complexidade terciria, com capacidade instalada de 308 leitos, sendo
61 leitos de tratamento intensivo, distribudos em Centro de Tratamento Intensivo Adulto,
75

Peditrico, Neonatal e Cirrgico. Possui cinco reas de nfase: Oncologia, Cardiologia,


Traumato-Ortopedia, Neurologia e Medicina Materno-Infantil. Os dados de 2006 revelam 2.457
partos, 15.930 procedimentos cirrgicos, 122.216 exames diagnsticos e 85.139 pacientes/dia,
totalizando uma taxa de ocupao mdia de 76%. A taxa mdia de satisfao global dos pacientes
(segundo pesquisa realizada mensalmente pela organizao), referente a 2006, foi 92,4%.
Em relao aos Recursos Humanos, o hospital trabalha com 1796 colaboradores prprios
e 570 colaboradores de terceiros. O corpo clnico conta com 3.700 profissionais, entre mdicos e
cirurgies-dentistas.
O hospital define como seu principal produto a Assistncia Integral (marca registrada da
organizao, implantada em 1991) sade, representada por procedimentos cirrgicos, clnico-
ambulatoriais, de diagnstico e uma rede de servios complementares. A Assistncia Integral
um sistema de atendimento hospitalar entendido como um conjunto de aes multiprofissionais e
integradas, cujo objetivo acolher o paciente e suprir suas necessidades, com resultados que se
concretizam beira do leito.
A Misso da Organizao descrita como: Praticar aes de sade com excelncia e
responsabilidade social, a fim de melhorar a qualidade de vida. A Viso : Ser referncia
mundial nas aes de sade, oferecendo em suas reas de atuao solues em todos os ciclos da
vida e sendo reconhecida pela responsabilidade social, credibilidade e excelncia em servios.
Os valores do hospital so assim descritos (TORRESINI, 2002): Respeito ao Ser Humano;
Assistncia Integral; Qualidade; Alianas; Preservao da Histria; Formao e Capacitao;
Espiritualidade; Cidadania; Auto-sustentabilidade; Preservao da Natureza; Valorizao
Profissional; Disciplina e Organizao e Limpeza.
O hospital foi inaugurado em 1927, tendo sido construdo para atender s necessidades da
comunidade alem, a qual desejava um hospital com os mesmos padres de atendimento dos
hospitais europeus, especialmente em relao limpeza. Esta comunidade buscava tambm um
hospital que preservasse o seu idioma, os valores e a cultura alem.
Inicialmente, a administrao era realizada pelas diaconisas vindas da Alemanha, as quais
tambm fundaram a Escola de Enfermagem, que existe ainda hoje. No incio dos anos 70, a
administrao foi profissionalizada.
Nos anos 80, foram introduzidos os conceitos de Gesto pela Qualidade Total (GQT),
direcionando o foco para o cliente. Em 1993, foi realizado o Planejamento Estratgico, definindo
76

Misso, Negcio e Princpios. Neste mesmo ano, foi assinado o termo de adeso junto ao PGQP
(Programa Gacho de Qualidade e Produtividade). O sistema de Gesto pela Qualidade Total foi
implantado em 1995, assim como a contratao de consultoria da Fundao Christiano Ottoni
para acompanhamento de sua implantao. Tambm neste perodo, foi realizada a primeira
experincia completa de desdobramento de diretrizes.
Em 1996, foi conquistado o Diploma Destaque em Qualidade do PGQP e, em 1997, o
Trofu Bronze. No ano seguinte, o hospital recebeu o Trofu Prata do PGQP. Neste mesmo ano,
foi implantado um sistema de Indicadores. Em 1999, no Planejamento Estratgico, houve um
reposicionamento no mercado, com definio de quatro reas de nfase.
A opo pela Acreditao pela Joint Commission International (JCI) foi realizada em
janeiro de 2001 atravs do contrato com Consrcio Brasileiro de Acreditao. A certificao de
Acreditao foi obtida em dezembro de 2002. O Hospital foi re-acreditado em setembro de 2005.
Em 2002, foram re-definidas as principais estratgias (diretrizes institucionais):
excelncia de servios, perpetuao da instituio e satisfao das partes interessadas. Em 2006,
o Planejamento Estratgico foi realizado utilizando o Balanced Scorecard (BSC), sendo lanada
uma nova forma de gesto, que congrega Gesto da Estratgia, Gesto por Processos,
Gerenciamento Matricial de Despesas e Sistema Integrado de Informtica. Em 2007, o hospital
voltou a integrar o PGQP, conquistando o trofu Ouro. Os documentos consultados mostram
outros prmios e certificaes relacionados Qualidade Hospitalar e Responsabilidade Social:
Marca preferida e mais lembrada no segmento hospitalar (Marcas de Quem Decide do Jornal do
Comrcio e Qualidata), Prmio Top Cidadania e Top Ser Humano (da ABRH-RS), Top
Hospitalar (melhor hospital da regio sul Revista de Fornecedores Hospitalares), Prmio
Hospital Best (Associao Brasileira de Marketing em Sade), Prmio David Capistrano da
Poltica Nacional de Humanizao (Ministrio da Sade), Prmio Certificado de
Responsabilidade Social (Assemblia do Estado do RS).
O Hospital mantm, ainda, desde 2001, o Programa de Avaliao e Melhoria da
Qualidade (PAMQ). Trata-se de um programa de avaliao interno, onde, equipes de
colaboradores capacitados, avaliam periodicamente os setores, com critrios baseados na Joint
Commission International e no Programa Nacional de Qualidade.
O Sistema de Liderana composto por:
77

Assemblia Geral dos Associados constituda por pessoas da comunidade, sendo


regida pelo Estatuto da Associao Hospitalar, sem objetivo de lucro a favor de
seus membros. A Assemblia elege o Conselho Diretor, com mandato de trs
anos, e toma decises estratgicas que norteiam o desenvolvimento do hospital.
No um rgo executivo;
Conselho Diretor formado por trs associados, no remunerados, sendo um deles
o Presidente. Ao Conselho Diretor compete indicar o Superintendente Executivo e
orientar estrategicamente a organizao, traando as polticas e diretrizes.
Tambm no um rgo executivo;
Superintendncia composta pelo Superintendente Executivo, Superintendente
Mdico e Superintendente Assistencial; a direo executiva do hospital;
Gerncias e Supervises so constitudas pelos Gerentes, Supervisores e pelo
pessoal operacional das Unidades Gerenciais Bsicas (UGB). Cabe s Gerncias e
Supervises a execuo das estratgias e diretrizes institucionais e a
operacionalizao de todos os processos do hospital.

7.1.2 Motivaes para a adoo de estratgia de Acreditao

Em relao s Motivaes, os dados coletados nas entrevistas foram analisados seguindo


quatro categorias: Melhoria dos Processos, Reconhecimento, Avaliao da Qualidade e Presses
Competitivas.

7.1.2.1 Melhoria dos Processos

A melhoria de processos entendida por todos executivos entrevistados como uma das
principais motivaes que levaram a organizao a adotar uma estratgia de Acreditao. A
busca da excelncia operacional, atravs da melhoria dos processos assistenciais e da qualificao
dos recursos humanos, utilizando metodologia especfica, faz crescer a qualidade da organizao.
Como mostra o seu histrico, o hospital participa, desde os anos 90, do Programa Gacho
de Qualidade e Produtividade, que atende a critrios de gesto (critrios do Prmio Nacional de
Qualidade, PNQ). A organizao entendeu, ento, ser necessrio integrar uma metodologia que
78

atendesse os processos assistenciais. A deciso de trabalhar com a linha da JCI foi pela sintonia
entre os seus referenciais e o negcio do hospital, que a melhor prtica mdico-assistencial,
informa um dos entrevistados.
Conforme relataram os entrevistados, a Acreditao identifica oportunidades de melhoria
na atividade fim, o real produto do hospital, que a assistncia, e desencadeia um processo de
melhoria contnua. Estas idias encontram respaldo nos trabalhos de Hayes e Shaw (1994). Como
os objetivos da Acreditao pela JCI so essencialmente voltados ao paciente, especialmente sua
segurana, estes vo ao encontro do processo principal do hospital estudado, o denominado
processo Paciente. O processo Paciente engloba todas as aes relacionadas diretamente ao
atendimento deste que o principal cliente da organizao, desde sua avaliao, medicao,
nutrio, assistncia e alta hospitalar. A cada nova avaliao, existe evoluo nos padres
utilizados pela Joint Commission International, o que desencadeia mudanas tambm nos
processos internos da organizao. Segundo os entrevistados, estas evidncias podem ser
acompanhadas, j que o hospital vem modificando suas prticas a partir das alteraes nos
padres internacionais, sendo este um dos pontos a manter a motivao para uso da estratgia de
Acreditao. Conforme um dos entrevistados informa, entendemos como uma forma de
desenvolvimento.
Diretamente relacionada melhoria dos processos assistenciais, a melhoria dos processos
de Recursos Humanos foi mencionada com uma das grandes motivaes por todos os
entrevistados. Tambm na literatura, a educao do staff citada como um dos objetivos da
Acreditao (HAYES; SHAW, 1995; CBA, 2007). Conforme relata a Superintendente
Assistencial, os componentes dos padres so fortemente educativos, com contedo tcnico, o
que possibilita a capacitao dos profissionais dentro da prpria instituio. Foi ainda
mencionado nas entrevistas, que este desenvolvimento motiva os profissionais a investirem na
sua educao, com cursos de ps-graduao, mestrado e doutorado, enriquecendo a equipe como
um todo e revertendo, por sua vez, na melhoria dos processos assistenciais. Assim, mantm-se a
motivao para persistir com a Acreditao.
Ainda na rea de Recursos Humanos, a possibilidade de captao de profissionais com
conhecimento tcnico diferenciado, maior numa organizao acreditada, conforme a
Superintendente Assistencial. Recrutamento do staff tem sido uma das motivaes dos hospitais
ao adotar a Acreditao, conforme atesta Schyve (2000). A literatura ainda mostra que a
79

Acreditao pela JCI facilita o recrutamento de pessoas, ao atrair profissionais que preferem
trabalhar em organizaes acreditadas (JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 2007). As
empresas que tem uma metodologia incorporada geralmente aparecem nas pesquisas de melhor
empresa para se trabalhar, continua a Superintendente Assistencial. Da mesma forma, a
empregabilidade de um indivduo que conseguiu incorporar os conhecimentos e habilidades de
uma instituio acreditada, facilitada. Isto valoriza o profissional e o torna diferenciado no
mercado.
A valorizao da participao do grupo operacional foi considerada, pela Gerente de
Desenvolvimento Organizacional, como um fator que motiva a persistir nesta estratgia.
Diferentemente de outras certificaes, como o PGQP, por exemplo, o grupo operacional
solicitado, pelos avaliadores, a prestar informaes durante todo o processo de avaliao,
participando ativa e decisivamente. Isto faz com que estes profissionais fiquem mais motivados e
com o sentimento de realmente estarem fazendo parte do processo.
A melhoria dos processos relacionados Tecnologia foi mencionada, principalmente no
que se refere ao seu melhor uso, pelo Superintendente Mdico. Os demais entrevistados no
trouxeram este aspecto espontaneamente.
Quanto melhoria do processo Custos, esta no foi citada, inicialmente, como uma
importante motivao para a Acreditao, quando da adoo em 2001. Atualmente, existe o
entendimento dos entrevistados de que o processo auxilia a controlar os custos.

7.1.2.2 Reconhecimento

O Reconhecimento da organizao aparece como uma motivao para a adoo desta


estratgia no caso P, especialmente no que se refere demonstrao da excelncia. Conforme a
Gerente de Desenvolvimento organizacional relatou, a viso de futuro do Hospital, estabelecida
em 1999 para 2005, era ser reconhecido internacionalmente como uma instituio de sade de
excelncia. Partindo desta viso, o hospital procurou a certificao internacional, por entender
que, a conformidade aos padres internacionais, oferecendo garantia da qualidade mdico-
assistencial, associada melhoria de qualidade que aconteceria durante o processo, certamente
configurariam uma organizao de excelncia, podendo ento, obter o reconhecimento
internacional. Portanto, o reconhecimento seria somente a conseqncia de um real
80

desenvolvimento da organizao, passando por todo um processo de melhoria contnua, e no um


ponto de partida. Estes achados esto em sintonia com os trabalhos de Schiesari (2003), que
apontam para o reconhecimento pblico da qualidade dos servios prestados.
Os entrevistados entendem que a Acreditao auxilia a construir e comunicar a imagem
de credibilidade da instituio, estando associada manuteno da marca, o que corroborado
por Shaw (2004). Tanto a imagem, como a utilizao da Acreditao como ferramenta de
marketing, segundo os executivos, so fatores importantes a serem considerados quando da
adoo ou manuteno de uma estratgia de Acreditao, sendo, entretanto, uma conseqncia da
excelncia dos processos. Da mesma forma, foi mencionado que a Acreditao uma fonte de
informao para o cliente, podendo ser utilizada no seu processo decisrio. Esta afirmao
encontra respaldo nos trabalhos de Schyve (2000), mostrando que o consumidor pode demandar
o local onde seu cuidado ser prestado. Os entrevistados percebem que este um fator que est
aumentando sua importncia no cenrio geral da sade, no sendo, atualmente, ainda decisivo.
Os entrevistados salientaram que o mercado (fontes pagadoras), apesar de perceber a
qualidade das organizaes acreditadas, no traduz esta qualidade em remunerao diferenciada.
Entretanto, existe a expectativa que isto se torne realidade. Conforme relata a Superintendente
Assistencial, ainda no h um reconhecimento no mercado brasileiro que origine ganhos
adicionais, maior remunerao por procedimentos em hospitais acreditados, mas isto certamente
acontecer. Existe, assim, uma expectativa de aumento do valor percebido que auxilia a manter
a motivao para buscar a re-acreditao.

7.1.2.3 Avaliao da Qualidade

A avaliao da qualidade da organizao mostrou-se como um dos grandes fatores


motivadores para adoo da Acreditao nesta organizao. O fato de ser uma avaliao realizada
por profissionais externos organizao, inclusive com um membro estrangeiro, oferece,
segundo todos os entrevistados, maior objetividade e iseno. Trata-se, assim, de uma medida e
no de uma percepo, o que corroborado pela literatura (SHAW, 1994; CBA, 2007).
O hospital reconhecidamente uma organizao de grande complexidade (MAC
EARCHERN apud ZANON, 2001), onde mltiplos e diferentes processos coexistem. Os
entrevistados referem esta complexidade, exemplificando com processos de produo (alimentos,
81

central de material esterilizado) e vrios outros, culminando com o de assistncia ao paciente e a


responsabilidade da organizao sobre o que acontece com o mesmo e como o paciente
devolvido ao seu ambiente. Desta forma, procuram uma avaliao objetiva da qualidade,
comparando a prtica do hospital com os critrios de qualidade da Acreditao. A metodologia
especfica empregada para os servios de sade citada como um diferencial em relao a outras
certificaes, pois os profissionais entendem a necessidade de avaliar a qualidade intrnseca do
negcio da sade.
Os executivos desta organizao explicam que padres funcionam como uma referncia
para os profissionais, permitindo que se verifique quais processos precisam ser alterados,
acrescidos ou padronizados. Assim, conforme os dados coletados a partir de todas entrevistas, a
organizao adotou esta estratgia com a inteno de ter a qualidade de seus processos e
desempenho avaliada, permitindo a demonstrao de evidncias, com foco, especialmente, nos
processos envolvendo o paciente. Conforme Klck (2002), a Acreditao atesta o grau de
qualidade alcanado pela instituio, a partir dos padres previamente definidos.
A questo segurana foi trazida por todos respondentes, sendo este o grande norteador da
avaliao. Conforme atesta a bibliografia, os hospitais pertencem categoria dos HRO (High
Reliability Organizations), em funo do seu alto risco e onde qualquer erro pode ser altamente
danoso (ROBERTS, 1990). Da mesma forma, as organizaes de sade de todo o mundo
atualmente se mobilizam para tornar a assistncia ao paciente mais segura. Iniciativas de
instituies internacionais, como a Organizao Mundial de Sade (OMS), Institute of Medicine
(IOM) por meio do projeto Cinco Milhes de Vidas, agregam inmeros hospitais em todo o
mundo. O Manual dos Padres da JCI (2003) possui uma funo especfica para avaliar estes
aspectos, denominada Qualidade e Segurana do Paciente, especificando seis metas a serem
perseguidas pelas organizaes de sade para garantir a segurana do paciente. Assim, os
resultados das entrevistas apontam para a tendncia mundial da sade desta dcada, no sentido
que a segurana dos processos envolvendo o paciente seja efetivamente avaliada. O Consrcio
Brasileiro de Acreditao (2007) refora este aspecto ao definir a obteno de avaliao objetiva
do desempenho da organizao, utilizando uma abordagem centrada no processo do cuidado do
paciente, como um dos fatores motivadores das organizaes de sade em direo Acreditao.
Conforme citou a Superintendente Assistencial, a principal motivao para adotar a
Acreditao foi avaliao e validao especfica da prtica mdico-assistencial, que o negcio
82

do hospital. Todas entrevistas ressaltaram que, mais do que avaliar a qualidade, a adoo desta
estratgia foi motivada pela necessidade da garantia, validao e da manuteno da qualidade.
Estas afirmaes vo ao encontro da bibliografia, que mostra que os padres da JCI tm o
objetivo de integrar critrios de garantia de qualidade (ARCE, 1998). Foi citada, pelo
Superintendente Executivo, a semelhana com as normas ISO, onde, em muitos setores da
economia, a certificao um pr-requisito para a sustentabilidade da organizao
(ANDERSON; DALY; JOHNSON, 1999). Da mesma forma, a Acreditao vista pela
organizao como uma garantia de que as prticas so executadas em padres internacionalmente
aceitos, e isto um motivo para mant-la. A periodicidade da avaliao (a cada trs anos),
garante a manuteno da qualidade, o que ratificado pelo CBA (2003).
Alm da qualidade mdico-assistencial, a organizao estudada entende que a Acreditao
faz parte do sistema de gesto. Conforme explica o Superintendente Executivo, a Acreditao,
associada aos critrios de excelncia do Prmio Nacional de Qualidade (PNQ), os quais so
alinhados ao Malcon Baldrige dos EUA, e ainda, ao programa interno denominado PAMQ
(Programa de Avaliao e Melhoria da Qualidade), oferece ao hospital um sistema de garantia de
qualidade e a melhoria nos processos de gesto, sendo este um dos motivos a manter esta
estratgia. Ainda, nas palavras do Superintendente Executivo, estes so sistemas convergentes.
A convergncia dos sistemas (Acreditao, PNQ) citada tambm por Schiesari (2003).
Em relao especificamente ao Desempenho da organizao, os entrevistados entendem
que a Acreditao d acesso ao desempenho tcnico do hospital (conforme Superintendente
Assistencial), pois os padres avaliam o acompanhamento dos principais resultados. Desta forma,
assegura que os desfechos mais importantes sejam monitorados e comparados com outras
instituies, inclusive internacionalmente, sendo este um dos motivos citados para adotar esta
estratgia. A elaborao de indicadores, com objetivos e mtodos de coleta padronizados, permite
o uso de benchmarking (SCHYVE, 1998) e anlise dentro de uma perspectiva mais macro,
globalmente falando (MAINZ; BARTELS, 2006).

7.1.2.4 Presses Competitivas

A globalizao da assistncia sade foi citada por todos entrevistados como um dos
fatores motivadores para a adoo de uma estratgia de Acreditao, neste caso, internacional. O
83

hospital estudado faz parte de um consrcio nacional promovido pela APEX/Brasil (Agncia de
Promoo de Exportaes e Investimentos), junto com outros hospitais brasileiros. O pr-
requisito para vender os servios a pacientes de outros pases a certificao pela JCI, o que
garante os padres internacionais de qualidade e habilita a organizao hospitalar a competir no
mercado global, explica o Superintendente Executivo. A necessidade da organizao hospitalar
ser acreditada pela JCI para efetivamente competir no mercado global encontra respaldo na
literatura, nos trabalhos de Segouin, Hodges e Brechat (2005) e Matoo e Rathindran (2006).
As demandas do consumidor apareceram como fator motivacional em apenas uma
entrevista, a da Gerente de Desenvolvimento Organizacional, entendendo que este um
movimento crescente, mas que ainda no alcanou grandes propores. Da mesma forma, o
aumento do market share foi citado por um respondente, a Superintendente Assistencial.
Outro aspecto enfatizado pelos entrevistados dentro de presses competitivas e que no
fazia parte das variveis pr-estabelecidas neste trabalho a sobrevivncia da organizao.
Conforme definiu o Superintendente Mdico, qualidade e certificao por Acreditao questo
de sobrevivncia quem no tiver, ficar fora. A mesma nfase foi dada pelo Superintendente
Executivo, ao considerar a Acreditao, um pr-requisto para a sustentabilidade da organizao
ou ainda, garantia de perpetuao na atividade.
A cultura da organizao foi referida espontaneamente pelos entrevistados como um dos
fatores que levaram a organizao a adotar uma estratgia de Acreditao. Conforme
exemplificaram, a histria alem de qualidade, o hospital foi criado com a inspirao da
qualidade ou ainda, o hospital, historicamente, sempre se diferenciou, sugerem fortemente a
necessidade de buscar uma alternativa neste mbito.
A responsabilidade profissional e social foi mencionada pelo Superintendente Executivo
como uma necessidade da atualidade. Segundo o entrevistado, esta responsabilidade deve motivar
as organizaes a buscarem melhores formas de gerir os recursos, tanto no primeiro, como no
segundo ou terceiro setor. Isto faz com que o recurso retorne sociedade, agregando mais valor
no que se faz.
Concluindo esta dimenso, os principais fatores que levaram o caso P a adotar a estratgia
de Acreditao pela Joint Commission International foram avaliao objetiva e garantia da
qualidade mdico-assistencial, a melhoria dos processos (principalmente assistenciais e de
recurso humanos), a demonstrao de excelncia da organizao e a globalizao da assistncia
84

sade. A cultura da organizao, fator que no estava presente nas categorias de anlise pr-
estabelecidas, tambm foi considerada, para este hospital, como um importante fator motivador.
Os demais fatores motivadores citados pelos entrevistados incluem a imagem da organizao,
informao do cliente, valor percebido, market share, sobrevivncia da organizao e
responsabilidade profissional e social.

7.1.3 Fatores Crticos de Sucesso

Em relao aos fatores crticos de sucesso para Acreditao, os dados coletados nas
entrevistas do estudo P foram analisados seguindo as trs categorias pr-estabelecidas: Culturais,
Tcnico-Estruturais e Estratgicos.

7.1.3.1 Culturais
No conjunto de fatores culturais, encontra-se o fator que mais dificultou, inicialmente, a
implementao do processo de Acreditao no caso P: a resistncia por parte de grupos mdicos.
Conforme explicado nas entrevistas, os mdicos interpretam os novos processos desencadeados
pela Acreditao como dificultadores, at perceberem que se tratam de processos para segurana
do paciente e sua prpria segurana. Isto se aplica especialmente a registros mdicos e
consentimento informado. O entendimento dos entrevistados que a formao mdica prepara
para a autonomia, e no para o trabalho integrado. necessrio conciliar esta autonomia a uma
nova viso: a idia antiga que o hospital s um prestador de servios, que no pensa. O
hospital um organismo vivo, que tem padres, continua o Superintendente Mdico. A
Superintendente Assistencial entende que o profissional que consegue ter autonomia nos
procedimentos mdicos e, ao mesmo tempo, integrar-se no processo de cuidado, obtm uma
vantagem competitiva no mercado.
As observaes citadas no pargrafo anterior esto alinhadas aos estudos de Zabada,
Rivers e Munchus (1998) e Arndt e Bigelow (1995), os quais avaliam as dificuldades de
implementao de iniciativas de qualidade nas organizaes. Os autores citam a subcultura dos
mdicos, os quais focam no produto (procedimento mdico) como seu objetivo de trabalho e tm
sua prpria viso do que deve ser qualidade. Conforme explica Mintzberg (1995, 2000), o
hospital, com sua configurao de Burocracia Profissional, apia-se nas habilidades e
85

conhecimento de seus profissionais, o que propicia grande autonomia aos mesmos. Assim, os
dois fatores considerados crticos no sucesso de implantao de iniciativas de qualidade (controle
hierrquico da administrao sobre o ncleo tcnico e domnio dos processos racionais de tomada
de deciso) esto ausentes na maioria das organizaes de sade (ARNDT; BIGELOW, 1995).
Schiesari (2003), ao estudar estratgias de qualidade em organizaes hospitalares no Brasil
(Acreditao pela JCI, Acreditao pela ONA, PNQ, ISO), tambm encontrou, como problemas
freqentes, a indiferena e a resistncia dos mdicos.
No mesmo grupo de fatores culturais, encontram-se os Valores da organizao, citados
por todos os entrevistados como determinantes para o sucesso da implementao do processo de
Acreditao no caso P. A sintonia de valores como disciplina, qualidade, organizao, respeito
origem, Assistncia Integral, com os propsitos dos padres da avaliao, surgiu em vrias
ocasies durante as entrevistas, auxiliando o processo. Conforme referiu o Superintendente
Mdico, num substrato com este, fica mais fcil agregar os elementos da Acreditao.
A origem da organizao, no que se refere ao objetivo de oferecer os melhores cuidados,
acolhimento, respeito e limpeza, se reflete hoje, no que se considera a melhor prtica assistencial,
entende a Superintendente Assistencial. No foi preciso convencer as pessoas de que isto era
bom, assevera. Os valores descritos pelos entrevistados so comunicados visualmente nos
espaos do hospital, site, integrao inicial dos novos funcionrios e o seu conhecimento e
cumprimento pelos colaboradores so verificados na avaliao interna de qualidade, conforme
mostram os documentos consultados. Estes valores alinham-se aos padres da JCI (CBA, 2003) e
devem refletir-se nas prticas dirias. O entendimento dos entrevistados a respeito da importncia
dos valores da organizao para o sucesso da Acreditao encontra respaldo nos trabalhos de
OBrien (1995), ao estudar a implantao de programas de qualidade (CQI) em hospitais.
Tambm o clima de aprendizagem e mudanas foi considerado pelos respondentes como
um fator facilitador para a implantao da Acreditao no caso P. O Superintendente Executivo
ressalta que a Acreditao, como outros programas de qualidade, exige que as pessoas saiam de
sua zona de conforto e estejam preparados para mudana. Da mesma forma, a Gerente de
Desenvolvimento Organizacional e a Superintendente Assistencial mostram que o ambiente deve
ser propcio para que isto acontea. Shortell (1995) salienta a associao significativa entre
hospitais que se dispem a correr riscos e o grau de implementao de melhoria de qualidade.
86

As observaes acima esto em sintonia com a referncia feita pelo Superintendente


Mdico ao empowerment dos funcionrios. Segundo ele, num clima de aprendizagem, a aquisio
de conhecimento por parte dos colaboradores lhes garante uma maior autonomia e maior
confiana no seu trabalho. Citou como exemplo o maior conhecimento dos colaboradores sobre a
interao entre medicamentos, gerado por demanda da Acreditao. Este conhecimento
proporciona-lhes maior segurana ao tratar com os mdicos do corpo clnico, ao perceberem a
existncia de interaes entre medicamentos prescritos pelo mdico, a qual pode demandar
alguma ao deste profissional. Na reviso de literatura, o empowerment dos funcionrios, como
parte das condies culturais da fora de trabalho dos hospitais, mostrou-se como uma dimenso
significativa para implementao de TQM nestas organizaes (HUQ; MARTIN, 2000).
O trabalho em equipe, envolvendo profissionais de mltiplas formaes, foi considerado
pela Gerente de Desenvolvimento Organizacional como um fator importante para o alcance da
meta estabelecida neste hospital. Conforme o seu depoimento, a organizao j trabalhava
anteriormente com grupos tcnico-cientficos que estudavam temas especficos. Para dar conta
das necessidades da Acreditao, estes grupos transformaram-se em equipes mais arrojadas,
voltadas para as grandes funes do Hospital, trabalhando com embasamento cientfico, explica
a entrevistada. A literatura mostra que nfase no trabalho em equipe associada melhoria de
qualidade (SHORTELL et al., 1995). Baker, Day e Salas (2006) tambm apontam o trabalho em
equipe como fator crtico para a efetiva implementao de prticas da qualidade nas
organizaes, principalmente nos hospitais, onde, como nas demais HROs (High Reliability
Organizations), o trabalho tem uma natureza interdisciplinar e existe necessidade de grande
cooperao entre os profissionais, a fim de salvaguardar a segurana do paciente.

7.1.3.2 Tcnico-Estruturais

A Sensibilizao foi citada por todos entrevistados como um fator crtico de sucesso para
a implantao da Acreditao. A sensibilizao teve incio com um dos Superintendentes,
compartilhando a idia com seus pares, antes da definio desta estratgia. A partir da, a
sensibilizao foi estendida ao grupo gerencial (gerentes e supervisores) e, aps, a todos os
colaboradores. Segundo os executivos, o entendimento inicial dos objetivos da Acreditao foi
fundamental para o sucesso do processo. Estes resultados so compatveis com os achados de
87

Schiesari (2003), que evidenciam a importncia de um programa de sensibilizao para todos os


colaboradores, visando a implantao de iniciativas de qualidade em organizaes hospitalares.
Tambm foi mencionado nas entrevistas, a necessidade de, periodicamente, mobilizar todos os
colaboradores em direo re-acreditao.
Seguindo a Sensibilizao, todos executivos apontaram para Educao e Treinamento
como um aspecto que se mostrou obrigatrio para o alcance da meta. A educao englobou a
contratao de consultoria especializada. A capacitao e treinamento formal envolveram,
inicialmente, a alta direo e grupo gerencial e, posteriormente, todos os colaboradores da
organizao e seus terceirizados. Estes achados encontram respaldo em autores como Huq e
Martin (2000), Baker, Day e Salas (2006), Schiesari (2003), os quais salientam a importncia da
capacitao para o sucesso da implementao de iniciativas de qualidade nas organizaes
hospitalares. A capacitao incluiu a qualificao das lideranas que, alm do treinamento
especfico para Acreditao, possibilitou a participao em eventos nacionais e internacionais
sobre o tema e visitas a organizaes hospitalares j acreditadas para troca de experincias.
Conforme Maguerez et al. (2001), a qualificao de lideranas dos projetos contribui para o
sucesso de iniciativas de melhoria de qualidade nas organizaes hospitalares. A qualificao
tcnica dos profissionais da organizao um fator crtico do processo, na opinio do
Superintendente Executivo. As pessoas devem ter, previamente, excelncia na sua formao
profissional para garantir as boas prticas e poder atender os padres internacionais da
Acreditao.
Diretamente relacionado sensibilizao e treinamento, o envolvimento de todos os
colaboradores e o trabalho concomitante e focado, caracterizaram a imerso da organizao no
processo de Acreditao, entendido pelos entrevistados como um facilitador. O envolvimento e
comprometimento da organizao traduzem-se nas palavras do Superintendente Mdico: o
fundamental a instituio querer. Os entrevistados referiram uma grande mobilizao, com
campanhas visuais, matrias nos rgos de comunicao institucional e seminrios internos,
sendo que o tempo entre a adoo desta estratgia e a conquista do ttulo foi de 22 meses. Carman
et al. (1996), ao estudarem melhorias de qualidade em hospitais, consideraram a importncia do
grau de imerso da organizao no sucesso do empreendimento.
Uma estrutura para Acreditao foi referida por todos os profissionais entrevistados como
essencial para o sucesso da implantao sendo, nesta organizao, constituda por Comit
88

Estratgico (formado pelos Superintendentes), Comit Gestor (composto por dois


Superintendentes, uma coordenao mdica, coordenao assistencial e coordenao operacional)
e Coordenao Geral (a cargo da Gerente de Desenvolvimento Organizacional). Foram definidos
grupos multidisciplinares e lideranas para cada funo da Acreditao, os quais trabalhavam os
processos de forma horizontal na organizao, associando outros colaboradores aos trabalhos. A
literatura mostra a importncia de estruturas organizacionais especficas e sistemas,
especialmente mecanismos de coordenao, ao se avaliar a implantao de CQI em organizaes
de sade (OBRIEN et al., 1995).
Dentre os fatores tcnico-estruturais apresentados, a integrao e utilizao da informao
foi o nico considerado como um dificultador do processo. A Superintendente Assistencial
referiu que a dificuldade de visualizar de forma integrada todos os sistemas de registro, cruzar e
obter informao precisou ser trabalhada. De uma maneira geral, os entrevistados mencionaram
a necessidade de trabalhar os registros em pronturio do paciente como um fator crtico no
processo. A literatura tambm evidencia que a integrao e utilizao da informao foram
identificadas como obstculo para a implementao da Acreditao, como descrito em hospitais
tailandeses (PONGPIRUL et al., 2006),
Alm das categorias de anlise previamente existentes, trs novas variveis surgiram das
entrevistas: o domnio da metodologia da qualidade, a comunicao na organizao e a
linguagem do modelo da Acreditao. O domnio da metodologia da qualidade emergiu, em
vrios momentos das entrevistas, como um elemento facilitador da implementao da
Acreditao. Conforme os entrevistados, o fato das ferramentas da qualidade estarem sendo
usadas rotineiramente nesta organizao, possibilitou adeso mais fcil ao processo de
Acreditao, o qual se trata de uma iniciativa de qualidade. O pensamento de que uso de
ferramentas da qualidade facilita a implantao de CQI em organizaes de sade, sustentado
por OBrien et al. (1995).
A comunicao na organizao foi tambm mencionada pela Gerente de
Desenvolvimento Organizacional como um aspecto a ser valorizado no processo de implantao.
A possibilidade de discusso dos assuntos relacionados Acreditao em diversas instncias,
com a formao de uma rede, articulando as coordenaes operacionais, comit gestor e
Superintendncia, facilitou o desenvolvimento do processo. A comunicao intra-hospitalar
89

citada por Maguerez et al. (2001), como uma das razes a contribuir para o sucesso de iniciativas
de qualidade em hospitais franceses.
A linguagem da Acreditao foi mencionada pela Gerente de Desenvolvimento
Organizacional como um facilitador no processo. A linguagem do manual a linguagem tcnica
da sade, o que, diferentemente de outros modelos de avaliao de qualidade, auxilia a
compreenso do pessoal tcnico. Apesar de no se tratar de uma caracterstica do processo de
implementao, e sim, de uma caracterstica do modelo da Acreditao, entende-se ser oportuno
manter a observao da entrevistada nesta seo.

7.1.3.3 Estratgicos

Entre todas as categorias de fatores crticos de sucesso, os estratgicos foram, certamente,


os considerados mais importantes para o alcance da meta estabelecida. Os entrevistados
consideraram o envolvimento das lideranas, em todos os nveis da organizao, como crtico
para o sucesso da implementao da Acreditao. O envolvimento inicia com alta direo,
passando pelo grupo gerencial, superviso, grupo tcnico e colaboradores com funo de
liderana. Conforme o Superintendente Executivo, Acreditao pressupe mudana, e a mudana
precisa ser planejada e gerenciada. Soma-se ainda uma dimenso comportamental, na qual o
exemplo da liderana fundamental. Conforme o Superintendente Mdico, a firme deciso da
liderana move a instituio. Estes achados refletem aspectos levantados na literatura.
Programas de qualidade tm, como premissa, o envolvimento e comprometimento da alta direo
(FEIGENBAUM, 1994). Em relao especificamente rea da sade, os estudos de Weiner et al.
(2006) e Huq e Martin (2000) apontam para a forte liderana como um fator essencial na
implementao de TQM em hospitais. Berwick, Godfrey e Roessner (1990) tambm ressaltam a
importncia dos lderes para a melhoria da qualidade nas organizaes de sade, por meio do
planejamento, do uso de mtodos e da integrao da qualidade na estratgia corporativa.
A participao do grupo mdico, em todas as entrevistas, foi considerada fundamental
para alcanar a meta desejada. A partir do Superintendente Mdico, foi envolvido inicialmente o
grupo mdico gerencial. Segundo o Superintendente Executivo, este grupo mdico de lideranas
detm conhecimento gerencial, tcnico e mtodo, motivando e dando suporte ao grande grupo. O
envolvimento foi ampliado aos mdicos contratados. Esses profissionais e algumas lideranas
90

mdicas do corpo clnico aderiram, participando tambm de grupos de trabalho e disseminando o


conhecimento e as prticas para o corpo clnico. Conforme o Superintendente Mdico, o grupo
mdico heterogneo e no se pode esperar que todos participem igualmente. O executivo afirma
que o corpo clnico no se constitui num obstculo; por no conhecer, ele vem mais lentamente,
com resistncias focais e, ao ver toda a instituio se mover, ele adere Os autores que estudaram
a implantao de iniciativas de qualidade em hospitais mostram a relevncia da participao do
grupo mdico (CARMAN et al., 1996; WEINER et al., 2006; HUQ; MARTIN, 2000; OBRIEN
et al., 1995) e tambm apontam para a necessidade do envolvimento, em especial, das lideranas
mdicas. Schiesari (2003), em hospitais brasileiros, assevera a necessidade do envolvimento e
participao dos mdicos para o sucesso de estratgias de qualidade.
O reconhecimento estratgico da qualidade para a organizao foi apontado em todas
entrevistas como fator crtico para o sucesso. Conforme a Superintendente Assistencial, se no
existir o entendimento da Acreditao como estratgica, no acontece. O Hospital pode at ser
acreditado uma primeira vez, mas isto no se mantm. Os entrevistados concordam que as
lideranas tiveram esta viso estratgica e souberam comunic-la, como citado por Huq e Martin
(2000) e enfatizado por Garvin (1992).
Finalmente, o foco no cliente paciente, por meio de sua satisfao, qualificao dos
processos e das melhores prticas assistenciais, foi apontado nas entrevistas como um fator
facilitador para o sucesso da iniciativa na organizao. Tambm os autores, como Huq e Martin
(2000), consideram o foco na satisfao do paciente e na melhoria contnua um dos fatores
essenciais na implementao de TQM em hospitais.
Concluindo esta dimenso, todos os fatores oriundos das categorias pr-estabelecidas
foram mencionados, pelos entrevistados, como importantes para a implementao da Acreditao
no caso P. A anlise dos resultados das entrevistas permite entender que, nesta organizao,
foram considerados especialmente crticos (influenciando positivamente o alcance da meta), os
denominados fatores estratgicos, ou seja, o envolvimento das lideranas e do grupo mdico, o
reconhecimento estratgico da qualidade e foco da organizao, seguidos dos fatores culturais,
especialmente a sintonia aos valores da organizao e dos tcnico-estruturais, incluindo
sensibilizao, educao e treinamento, estrutura para Acreditao e imerso da organizao no
processo de Acreditao. O domnio prvio da metodologia da qualidade foi considerado, nesta
organizao, como um fator facilitador muito importante, no fazendo parte do conjunto de
91

variveis pr-estabelecidas. Os entrevistados mencionaram ainda, o clima de aprendizagem e


mudana, o empowerment dos funcionrios e o trabalho em equipe como fatores facilitadores,
alm da comunicao e linguagem do modelo, sendo que, os dois ltimos no estavam presentes
nas variveis de anlise. O fator que, inicialmente, ofereceu maior resistncia implementao
dos padres da Acreditao, foi a cultura do grupo mdico, a qual foi trabalhada e contornada por
meio do envolvimento deste grupo e posicionamento institucional. Tambm foi mencionada a
dificuldade na integrao e utilizao da informao.

7.1.4 Vantagens Competitivas

As Vantagens Competitivas associadas Acreditao, mencionadas pelos entrevistados,


foram analisadas considerando-se as categorias Estrutura, Desempenho, Reconhecimento,
Atendimento, Acesso e Eficincia.

7.1.4.1 Estrutura

O grande diferencial citado pelos entrevistados, associado implementao da


Acreditao no caso P, foram as Pessoas. A qualificao dos profissionais aconteceu durante e
aps o processo, continuamente, tanto em relao aos aspectos tcnicos quanto aos aspectos
comportamentais. Os profissionais tornaram-se mais disciplinados, incluindo o corpo clnico. O
fato dos profissionais sentirem-se valorizados e participantes e, tambm por deterem mais
conhecimento, capacita-os a interagirem mais e, portanto, obterem melhores resultados. A
literatura comprova a qualificao dos profissionais como um benefcio da Acreditao
(KLCK, 2002; SCHIESARI, 2003; CBA, 2007) e tambm como um fator importante na
definio da qualidade nas organizaes de sade (CODDINGTON; MOORE, 1987; JUN;
PETERSON; ZSIDISIN, 1998; SOWER et al., 2001).
Todos os respondentes consideram que esta capacitao acontece tambm no nvel
executivo. Conforme define o Superintendente Executivo, so trs os elementos fundamentais:
liderana, conhecimento tcnico e conhecimento gerencial. Assim, tanto a organizao obtm
vantagem competitiva por trabalhar com pessoas mais capacitadas, quanto o prprio profissional
encontra melhor posicionamento no mercado.
92

A estrutura fsica foi mencionada pela Gerente de Desenvolvimento Organizacional como


uma vantagem advinda da Acreditao, no que se refere aos aspectos de segurana das
instalaes. Alm da necessidade de atender requisitos mais especficos de segurana, a avaliao
envolve simulao de sinistros, da decorrendo maior segurana para todas as pessoas que
circulam na organizao.
A melhoria na manuteno dos equipamentos surgiu em duas entrevistas como uma das
vantagens da Acreditao. Conforme o Superintendente Mdico, a diferenciao acontece no
melhor uso da tecnologia, e no na ampliao do parque tecnolgico. No melhor uso esto
includos a indicao da tecnologia, a sua utilizao propriamente dita, a segurana e os
resultados para o paciente. Tanto a estrutura fsica como equipamentos aparecem na literatura
como aspectos tangveis, fazendo parte das dimenses da qualidade em servios, incluindo as
organizaes de sade (PARASURAMAN; ZEITHAML; BERRY, 1988; GIANESI; CORRA,
1994; CODDINGTON; MOORE, 1987; BOWERS; SWAN; KOEHLER, 1994; JUN;
PETERSON; ZSIDISIN, 1998).

7.1.4.2 Desempenho

A opinio de que o desempenho da organizao apresentou uma grande melhoria


associada Acreditao e que representa uma vantagem competitiva para o caso P, foi comum a
todos os entrevistados.
A conformidade a padres internacionais entendida por todos os executivos como uma
vantagem competitiva decorrente desta estratgia. O cumprimento, na ntegra, dos padres
recomendados, garante a qualidade e diferencia a organizao no seu mercado. Conforme a
Superintendente Assistencial, tambm o corpo clnico se utiliza deste referencial. A
conformidade aos padres reflete-se tambm na Consistncia dos processos, tanto assistenciais,
quanto de apoio, o que, segundo os entrevistados, configura uma das grandes vantagens
competitivas advindas da Acreditao. Conforme citado pela Gerente de Desenvolvimento
Organizacional, o acompanhamento dos processos, como, por exemplo, avaliao de pacientes,
ou processo Medicao, diminui a variabilidade dos mesmos e, nas palavras do Superintendente
Mdico, d maior consistncia aos servios. O treinamento dos profissionais, exigido para
atender a conformidade aos padres, faz com que haja menor variabilidade na entrega dos
93

servios e, portanto, uma maior qualidade. A importncia da conformidade e consistncia dos


processos para a qualidade nos servios enfatizada na literatura (PARASURAMAN;
ZEITHAML; BERRY, 1988; GIANESI; CORRA, 1994)
Os Resultados da organizao foram citados pelos entrevistados dentro das vantagens
associadas. A Acreditao pressupe o acompanhamento dos resultados atravs de indicadores,
tanto tcnico-assistenciais quanto administrativos. A melhoria de indicadores tcnicos, e,
especialmente, o acesso e acompanhamento deste desempenho tcnico, mostra melhores
resultados, que podem ser comparados aos dos grandes centros mundiais, oferecendo um
diferencial. Os indicadores puderam ser acompanhados na reviso de documentos. Conforme
explica a Superintendente Assistencial,

[...] no negcio da sade, a competitividade se d pelo nvel de resolubilidade de cada


paciente. No adianta o hospital se declarar bom para o pblico, se o paciente interna e
tem um resultado incompatvel. O cliente at pode no perceber o sucesso da cirurgia
no infectada, o menor tempo de permanncia, mas isto se soma qualidade percebida.

Conforme os entrevistados, a organizao hospitalar precisa tornar-se cada vez mais,


eficaz. A crescente complexidade de doenas e tratamentos demanda esta resposta da instituio,
que obtm ferramentas por meio da Acreditao. Conforme explica a Gerente de
Desenvolvimento Organizacional, a Acreditao antecipa e prepara para a complexidade, se no
houver maior eficcia, a organizao no se sustenta. A literatura mostra a importncia dos
resultados e eficcia como fatores da qualidade nas organizaes de sade (CODDINGTON;
MOORE, 1987; DONABEDIAN, 1990; BOWERS; SWAN; KOEHLER, 1994; JUN;
PETERSON; ZSIDISIN, 1998; JOINT COMMISSION ON ACCREDITATION OF HEALTH
CARE OGANIZATIONS, 1996).

7.1.4.3 Reconhecimento

O reconhecimento da qualidade da organizao visto, por todos os entrevistados, como


importante vantagem competitiva advinda da Acreditao.
Os aspectos de Credibilidade/Segurana e Confiana aparecem com nfase em todas as
entrevistas e constituem-se em significativa vantagem para o caso P. O Superintendente Mdico
informa que os padres da Acreditao preconizam uma srie de controles percebidos pelo
paciente e, conseqentemente, oferecem segurana. Os clientes se sentem mais seguros porque
94

as atitudes das pessoas so diferentes numa instituio acreditada, continua o executivo, e


expressam sua confiana quando, ao responder o questionrio de pesquisa de satisfao,
manifestam que certamente, retornariam ao hospital em caso de necessidade. Vrios estudos
demonstram a evidncia da relao entre a satisfao do paciente e seu desejo de retornar com a
sua recomendao a familiares e amigos (JUN; PETERSON; ZSIDISIN, 1998).
Tambm os mdicos percebem que mais seguro realizar procedimentos no hospital com
mais controles, onde os colaboradores esto atentos s questes de segurana do paciente e
auxiliam o prprio mdico a evitar erros, procurando internar seus pacientes neste hospital. A
credibilidade se estende ao mercado internacional, j que o ttulo de Acreditado confere ao
hospital a caracterstica de uma organizao segura, com prticas de excelncia, comparvel a
organizaes de pases desenvolvidos. Assim, conforme explicam os entrevistados, as
multinacionais credenciam os servios acreditados para uso de seus executivos, os eventos
internacionais utilizam o hospital para atendimento aos congressistas e, da mesma forma, o fazem
os seguros de viagem. Confiana, credibilidade e segurana so enfatizadas na literatura como
critrios competitivos de avaliao da qualidade dos servios e, especificamente nas organizaes
de sade (PARASURAMAN; ZEITHAML; BERRY, 1988; GIANESI; CORRA, 1994;
BOWERS; SWAN; KOEHLER, 1994; JUN; PETERSON; ZSIDISIN, 1998; JOINT
COMMISSION ON ACCREDITATION OF HEALTHCARE ORGANIZATIONS, 1996).
Na opinio dos entrevistados, a Qualidade Percebida pelos clientes aumenta com a
Acreditao. Conforme explica o Superintendente Mdico, os clientes no tem toda capacidade
de julgamento, mas eles formam um conjunto de valores, de elementos, que determinam sua
escolha, mesmo que objetivamente no consigam saber porque. Os clientes reconhecem que
esto num hospital diferenciado. A literatura tambm revela que a melhoria da qualidade nos
hospitais positivamente associada a percepes mais favorveis do paciente (SHORTELL et al.,
1995).
A informao aos clientes tambm uma vantagem, segundo os entrevistados. Conforme
o Superintendente Executivo, o usurio estar bem informado impacta na competitividade.
Conforme revelam as entrevistas, a informao de que o hospital acreditado no conhecida
por todos os clientes, e sim, mais especificamente, por clientes de classes mais privilegiadas. Os
entrevistados asseguram, que o reconhecimento da qualidade no vinculado, na grande maioria
das vezes, ao ttulo de hospital acreditado e sim, sua prpria percepo de qualidade. Ainda, os
95

entrevistados informam que os pacientes que sabem que o hospital acreditado, aumentam suas
exigncias em nome desta certificao, cobrando a qualidade garantida pela organizao. Nas
entrevistas, foi relatada uma matria publicada na Folha de So Paulo, na qual foram citados os
seis hospitais top do pas, a partir da certificao da Acreditao pela Joint Commission
International, tendo sido esta uma das poucas divulgaes, com maior alcance, sobre os hospitais
brasileiros acreditados.
Assim, conforme os executivos, a informao gera reconhecimento do grupo mdico, dos
demais hospitais e, acreditam que o reconhecimento do mercado vir. A ANAHP (Associao
Nacional de Hospitais Privados) estabeleceu o pr-requisito do hospital ter algum tipo de
certificao para poder pertencer ao grupo. Conforme o Superintendente Executivo, ainda existe
necessidade de comunicar mais intensamente aos pacientes a informao do significado da
Acreditao. O executivo explica que, quando se fala em sustentabilidade ou perenidade, existem
trs eixos que devem ser considerados: econmico, social e ambiental. Portanto, comunicao
comunidade importante quando se leva em conta a insero da organizao na sociedade.

7.1.4.4 Atendimento

Todos os entrevistados concordam que a melhoria no atendimento, a partir do processo de


Acreditao, especialmente no que se refere ao respeito e comunicao com o paciente, trouxe
vantagem competitiva para a organizao. O Respeito aos Direitos do Paciente esteve presente
em todas as entrevistas. O Manual de Acreditao possui uma Funo exclusiva para Direitos do
Paciente e Familiares, abordando a necessidade da organizao identific-los, treinar seus
colaboradores e comunic-los ao paciente. Os entrevistados relataram que os pacientes percebem
claramente o diferencial da instituio ao serem instrudos dos seus direitos e deveres, receberem
um material com esta orientao e presenciarem o seu cumprimento no dia-a-dia. A cartilha de
Direitos e Deveres do Paciente foi verificada na anlise de documentos do estudo.
A Comunicao aos pacientes e seus familiares enfatizada na Acreditao pela JCI,
sendo preconizado que o paciente seja informado sobre todos os eventos a ele relacionados, os
riscos e as alternativas de tratamento. necessrio haver a certeza de seu entendimento,
solicitando o seu consentimento e dando-lhe a oportunidade de recusar. Assim, o paciente
permanentemente comunicado, educado e interage diretamente com a equipe. De acordo com os
96

entrevistados, o paciente e seus familiares tm a percepo de que esta maneira de agir diferente
de outras organizaes. Os modelos de Consentimento Informado puderam ser vistos durante a
anlise da documentao, por meio da intranet da organizao, estando disponveis ao corpo
clnico.
Como o paciente no consegue perceber muitos aspectos essenciais operao dos
hospitais, como a prpria qualidade intrnseca (se, por exemplo, a sala cirrgica est
adequadamente montada, ou se ele foi satisfatoriamente avaliado no pr e ps-opertrio),
segundo o Superintendente Executivo, o diferencial est na forma como se entrega o servio.
Assim, foi mencionada a importncia do tempo, do acolhimento e do respeito. A velocidade de
atendimento uma grande preocupao do paciente, e a organizao precisa dar conta desta
necessidade, tanto em relao ao tempo real de atendimento quanto ao tempo percebido.
Conforme os entrevistados, a Acreditao incentiva a organizao a buscar esta qualidade.
No intuito de atender s particularidades dos clientes pacientes e mdicos, assim como s
variaes na demanda, a Superintendente Assistencial refere a importncia da organizao ser
flexvel. Isto significa cumprir as rotinas, porm perceber e atender, com segurana, necessidades
que venham a surgir dentro do processo mdico-assistencial. Conforme a Superintendente
explica, a Acreditao mostra a importncia da equipe encontrar solues rapidamente.
Conforme revelado nas entrevistas e comprovado nos documentos da organizao, a
organizao tem como princpio a Assistncia Integral, a qual baseada no cuidado com
respeito, acolhimento, empatia, responsividade e atendimento a todas s necessidades do
paciente. Assim, todos os entrevistados concordam que, previamente Acreditao, a
organizao j tinha, nestes aspectos, uma vantagem competitiva, a qual foi acentuada com o
processo.
Realce dado na literatura quanto ao atendimento como critrio competitivo de avaliao
na qualidade em servios, conforme demonstrado no Quadro 1.

7.1.4.5 Acesso

Conforme informaram os entrevistados, o acesso do paciente ao servio facilitado, na


medida em que pessoas de outras regies do pas ou do exterior podem utilizar o hospital como
um servio credenciado, procurando o hospital atravs de agncias internacionais do chamado
97

turismo mdico. Estes novos canais de acesso conferem um diferencial competitivo


organizao. Conforme visto na reviso bibliogrfica, pacientes de pases desenvolvidos
procuram hospitais acreditados para fazer o seu tratamento, a preos reduzidos comparados a do
seu pas de origem (MATOO; RATHINDRAN, 2006).
A Superintendente Assistencial enfatiza a continuidade do cuidado e disponibilidade de
servios. Como a Acreditao pressupe uma viso da cadeia de cuidados na sade, em
determinadas reas, o hospital consegue englobar cuidados primrios, secundrios e tercirios.
Foram citadas como exemplos a Cardiologia e Oncologia, reas de nfase da organizao, nas
quais o cuidado inicia na ateno primria, com promoo da sade, se estende at a alta
complexidade do cuidado intensivo e ainda continua na reabilitao do paciente ps-alta.
A continuidade no cuidado ps-alta acontece para todos os pacientes atendidos na
organizao, informam os entrevistados. A partir da Acreditao, existe o entendimento de que o
paciente precisa estar preparado para sua alta e ser inserido na sociedade, utilizando os servios
disponveis na comunidade para que se obtenha bons resultados. Assim, a organizao precisa
garantir esta insero em servios habilitados a continuar o cuidado alm do hospital.

7.1.4.6 Eficincia

A Acreditao tornou a organizao mais eficiente, segundo todos os entrevistados,


especialmente no que se refere otimizao dos processos, sendo considerada uma vantagem
competitiva para a organizao. De acordo com os Superintendentes, o hospital encontrou
maneiras de melhorar seus processos, sempre considerando o que mais adequado para o
paciente, a partir da integrao das equipes e utilizao de protocolos. Segundo o Superintendente
Mdico, a Acreditao gera processos mais eficientes e, se no fosse assim, no haveria como
enfrentar o mercado: [...] o Hospital no tem reajustes de dirias desde 2003, ns estamos em
2007 [...] vem de um perodo em que a inflao dissimulava tudo, agora no mais e, se o hospital
se mantm eficiente, em grande parte porque fez a reviso de seus processos. O
Superintendente Executivo considera que o custo do desperdcio alto, o custo da m
qualidade. Esta percepo encontra suporte nos estudos de Berwick, Godfrey e Roessner (1990),
o qual relatam que, possivelmente, os custos da m qualidade na sade correspondam a 40 ou
50% da conta hospitalar, ndices superiores aos encontrados em outras empresas. Conforme o
98

CBA (2007), a Acreditao diminui os custos da m qualidade, tornando a organizao mais


eficiente. A otimizao e eficincia so consideradas por Donabedian (1990) como dois dos sete
pilares da qualidade em sade. Custo e/ou eficincia aparecem em outros estudos, como os de
Gianesi e Corra (1994), JCAHO (1996) e Sower et al. (2001), como critrios competitivos de
avaliao na qualidade dos servios e/ou sade.
Em relao a Custos, todos os entrevistados tm o entendimento que a Acreditao auxilia
a diminuir custos, mas que, at o momento, no se conseguiu provar, por dificuldades de
mensurao.Talvez por este fato, a melhoria de processos relacionados aos custos no seja uma
das principais motivaes citadas por esta organizao para adotar a Acreditao. Conforme
explica a Gerente de Desenvolvimento Organizacional, ainda existe dificuldade em saber quanto
custa a assistncia prestada, e esta medida deveria incluir toda a cadeia de sade, no apenas o
processo intra-hospitalar. Ainda assim, considera importante associar outras metodologias de
gesto, como gerenciamento matricial de despesas, para ter uma melhor gesto dos custos.
Conforme a Superintendente Assistencial, o desafio atual saber o quanto a qualidade dos
processos realmente diminui os custos exemplifica, mencionando o paciente que, em
tratamento intensivo, por ter uma assistncia multidisciplinar, com protocolos bem estabelecidos,
pode ter sua permanncia abreviada e utilizar por menor tempo, tratamentos de alto custo. Os
executivos enfatizam a necessidade de discusso dos custos na cadeia de sade como um todo,
incluindo as fontes pagadoras (convnios, seguradoras), quando ento seria possvel demonstrar a
possibilidade de diminuir o tempo de hospitalizao, a morbidade, e aumentar a resolubilidade,
por meio da qualidade mdico-assistencial e, portanto, ocasionar a diminuio de custos no
sistema de sade. Segundo os entrevistados, atualmente esta discusso ainda est aqum do
desejado, mas dever acontecer.
Todos os entrevistados consideram que uma das vantagens competitivas da Acreditao
a ampliao de mercado. A possibilidade de participar do mercado internacional acontece a partir
da certificao e vista como uma oportunidade de longo prazo.
Tambm citado por todos executivos a permanncia em grupos seletos de organizaes
hospitalares. A ANAHP (Associao Nacional de Hospitais Privados) exige, atualmente, algum
ttulo de qualidade para os seus associados. O Hospital em estudo j fazia parte da associao
anteriormente a esta determinao, mas, nos dias de hoje, um requisito.
99

Concluindo, nesta dimenso, as principais vantagens competitivas para a organizao


estudada, esto associadas qualificao das pessoas; ao desempenho da organizao
(considerando a conformidade a padres internacionais, consistncia nos processos e resultados);
ao reconhecimento da organizao (em termos de credibilidade, segurana, confiana, e
qualidade percebida); ao atendimento do paciente (especialmente no que se refere ao respeito e
comunicao); aos novos canais de acesso (internacionais) e continuidade do cuidado, e,
finalmente, eficincia (referindo-se, especificamente, otimizao dos processos). Outra
vantagem citada foi a ampliao de mercado advindo da Acreditao, a qual no se encontrava
contemplada nas variveis de anlise.
Ainda foram mencionados, com menor nfase, os aspectos referentes maior segurana
na estrutura fsica e ambiente, uso racional da tecnologia e disponibilizao de servios.
Vantagens competitivas associadas ao atendimento do paciente, como cuidado, acolhimento,
responsividade, velocidade e flexibilidade, so entendidas pelos entrevistados como
caractersticas desta organizao, tendo sido apenas acentuadas com o processo.
Em relao eficincia da organizao, o aspecto custos necessita uma melhor
mensurao, envolvendo toda a cadeia da sade, para uma apreciao objetiva. Tambm no que
tange ao reconhecimento, referindo-se informao, os entrevistados entendem a necessidade de
maior divulgao do que seja a Acreditao para, efetivamente, esta gerar vantagem competitiva.

7.1.5 Alinhamento da Acreditao com Estratgia da Organizao

Os entrevistados foram unnimes em afirmar o alinhamento da Acreditao com a


estratgia geral da organizao estudada, o que pode ser observado a partir da viso definida em
1999/2000, a qual era de ser reconhecida internacionalmente como uma instituio de excelncia.
A estratgia de Diferenciao pela Qualidade surgiu em todas entrevistas como uma
estratgia para sobrevivncia. Est presente na misso, viso e valores da organizao. O
hospital utiliza a metodologia do BSC (Balanced Scorecard) e, conforme os executivos
mostraram no mapa estratgico, a Acreditao tem relao direta com todas as perspectivas e
grande nmero dos objetivos estratgicos. A Gerente de Desenvolvimento Organizacional e o
Superintendente Executivo exemplificam com os objetivos do mapa estratgico: fortalecer a
instituio e sua imagem a fim de alavancar novas oportunidades; promover o acesso e a
100

fidelizao e a satisfao dos clientes por meio de excelncia de servios; oferecer solues
completas aos clientes sustentadas pela Assistncia Integral; buscar e implementar mtodos e
ferramentas de gesto com o objetivo de otimizar os resultados dos processos da instituio;
todos os objetivos da perspectiva aprendizado e crescimento, como garantir um ambiente
diferenciado, reter e atrair talentos, uma cultura orientada viso, e desenvolver de forma pr-
ativa a tecnologia de sade. Apesar da imagem aparecer nos objetivos estratgicos, no parece
tratar-se de uma organizao que se diferencie pela imagem, se forem seguidos os conceitos de
Mintzberg (1988).
Apesar de existir uma evidente preocupao da organizao com a perspectiva financeira,
conforme demonstra o mapa estratgico, o caso P no demonstra liderana no custo total.
Conforme assevera Porter (1993), as organizaes que apresentam uma liderana na
diferenciao (qualidade), apesar de no terem os custos como seu principal alvo estratgico, no
permitem que os custos sejam ignorados.
Concluindo, verifica-se claramente o alinhamento da Acreditao com a estratgia da
organizao, no que se refere, especialmente, diferenciao pela Qualidade.

7.2 O CASO A
O caso A ser apresentado a partir de sua caracterizao, seguida das motivaes da
organizao para adoo da Acreditao, os fatores crticos de sucesso para implementao do
processo, as vantagens competitivas associadas Acreditao, e, por fim, o alinhamento da
Acreditao com a estratgia geral desta organizao.

7.2.1 Caracterizao da Organizao

Os dados utilizados para caracterizar o caso A foram obtidos a partir da consulta aos
documentos da organizao (portal, formulrio de Cadastro de Acreditao, histrico do hospital
e dados fornecidos diretamente pela Coordenao de Qualidade), e documentos externos (livro
com histrico do hospital).
O caso A um hospital geral de So Paulo, SP, constituindo-se numa uma sociedade civil,
sem fins lucrativos. um hospital de complexidade terciria, com capacidade instalada de 196
leitos e uma rea fsica de 32 mil m2, onde esto distribudos: Pronto-Socorro Adulto, Obsttrico
101

e Infantil, Maternidade, Unidade de Terapia Intensiva Adulto, Peditrica e Neonatal, Centro


Cirrgico e Centro Obsttrico, Day Clinic, Unidades de Internao, Centro de Estudos e
Pesquisas. Um novo bloco de 32 mil m2 est sendo construdo, com previso de trmino em
2009, quando passar, ento, para 290 leitos.
Os dados de 2006 mostram 13.239 internaes, 9.565 cirurgias, 306 partos, mdia de
permanncia de 3,8 dias, totalizando uma taxa de ocupao mdia de 74,7%.
Em relao aos Recursos Humanos, o hospital trabalha com 1177 colaboradores diretos e
500 colaboradores terceirizados. O corpo clnico conta com 1075 mdicos, sendo assim
distribudos: efetivos (268), autorizados (781), visitantes (21) e honorrios (5). Mdicos efetivos
so considerados aqueles que trabalham h mais de cinco anos no hospital, e exercem sua vida
profissional, preferencialmente, neste hospital. Este grupo responsvel por cerca de 80% das
atividades do hospital.
A Viso do caso A assim descrita: Ser reconhecido pela sociedade como o hospital que
supera as expectativas dos clientes. A Misso desta organizao : Excelncia na assistncia
sade, com atendimento humanizado e compromisso social. Os valores da organizao so:
tica; Humanizao; Excelncia; Confiabilidade; Capacitao Compromisso Social.
O Hospital foi inaugurado em 1894, a partir da idia de criar um lugar que recebesse
pessoas de todas as crenas, raas e nacionalidades (ASSIS, 2001). A doao partiu de um
imigrante chins, protestante, que, ao adoecer, viu-se obrigado a converter-se f catlica para
ser atendido na Santa Casa de Misericrdia, em So Paulo. Assim, um grupo de imigrantes
britnicos, norte-americanos e alemes, apoiado por tradicionais famlias paulistas, fundou, em
1890, a sociedade, que mais tarde daria origem ao hospital estudado. Em 1977, tornou-se
membro da American Hospital Association, entidade que reconheceu, em 2002, a excelncia do
hospital no atendimento sade da comunidade. Em 1996, conforme ranking promovido pela
revista VIP, foi considerado um dos cinco melhores hospitais do pas, considerando-se recursos
tcnicos (equipamentos), hotelaria (conforto, servios), nvel tcnico do corpo clnico e de
enfermagem, calor humano e facilidade de acesso. Em 2000, a partir de um projeto de re-
estruturao, o hospital optou pela profissionalizao, especializao e administrao
empresarial, alm da capacitao tcnica e gerenciamento estratgico de custos. Assim, foram
definidas as seguintes metas: Reposicionamento mercadolgico, excelncia assistencial (como
102

diferencial na prestao de servios) e qualidade (como processo contnuo de melhoria). Desde


2001, o hospital membro fundador da ANAHP (Associao dos Hospitais Privados).
Em 2000, o hospital aderiu Acreditao pela Joint Commission International. Em 2002,
para agilizar o processo de Acreditao, foi elaborado o Plano Diretor de Qualidade (PDQ), o
qual forneceu as diretrizes para as aes e trabalhos. Em dezembro de 2004, a organizao obteve
o ttulo de Acreditada pela JCI.
O Planejamento Estratgico 20072009 foi realizado utilizando, como ferramenta, o
Balanced Scorecard, definindo-se os objetivos nas dimenses financeira, mercado, processos e
pessoas.
A organizao dirigida por uma Diretoria e um Conselho Consultivo de carter
deliberativo, ambos compostos por executivos e empresrios de diversas reas e no
remunerados. A Diretoria composta por Diretor Presidente, Vice-Presidente, Diretor de
Patrimnio, Diretor Financeiro, Diretores Mdicos (3), Diretor Clnico e mais cinco Diretores. A
esta diretoria se reporta a Superintendncia Corporativa, sendo que a ela esto ligadas a
Superintendncia Mdica, Superintendncia Geral de Operaes e a Superintendncia de
Planejamento. Tambm a Coordenao de Qualidade reporta-se diretamente Superintendncia
Corporativa.

7.2.2 Motivaes para a adoo de estratgia de Acreditao

Conforme definido no captulo seis, as Motivaes que levaram a organizao a adotar


uma estratgia de Acreditao foram analisadas considerando-se as seguintes categorias:
Melhorias de Processos, Reconhecimento, Avaliao da Qualidade e Presses Competitivas.

7.2.2.1 Melhoria de Processos

A melhoria de Processos foi uma importante motivao para o Caso A adotar a estratgia
de Acreditao pela Joint Commission International, especialmente no que se refere a processos
de gesto, qualificao de recursos humanos e custos.
A melhoria dos processos de Gesto apareceu em todas as entrevistas, em vrias
oportunidades. Os entrevistados foram unnimes em afirmar que, a partir de um processo de re-
103

estruturao da organizao no final dos anos 90 e, do planejamento estratgico de 2000, definiu-


se a metodologia da qualidade como base do modelo. Conforme explica o Superintendente
Corporativo, o objetivo era que os desenhos das novas aes e processos fossem, de alguma
forma, embasados dentro de um modelo de qualidade, e a Acreditao seria a conseqncia deste
trabalho de qualidade. O Superintendente Mdico relata que objetivamos um processo de
Acreditao, o qual foi o norteador do nosso plano diretor da qualidade. A Coordenadora da
Qualidade informa a necessidade, diagnosticada na poca, de implantar na organizao e
internalizar nas pessoas o conceito de melhoria contnua, criando-se uma cultura com
metodologia da qualidade. As motivaes para adoo de outras iniciativas de qualidade nas
empresas, como as normas ISO, assemelham-se aos fatores evidenciados no caso A. Zhu e
Scheurmann (1999) e Franceschini, Galetto e Gianni (2004), evidenciam a prtica de
administrao da qualidade efetiva e gerenciamento dos recursos, alinhado s mudanas
contnuas do mercado, como fatores importantes na adoo da ISO nas organizaes.
A capacitao dos recursos humanos, especialmente na metodologia da qualidade, foi
citada por todos os entrevistados como uma motivao para adoo da Acreditao. O processo
de reposicionamento do hospital, citado anteriormente, previa a capacitao de recursos
humanos. nfase foi dada pelo Superintendente Corporativo expectativa de desenvolvimento de
gestores dentro da prpria organizao, a partir de iniciativas de qualidade. Conforme explica, a
maioria dos gestores do hospital era oriunda de outros servios (que no da sade), faltando-lhes
conhecimento nesta rea, ou, ento, era profissional do prprio hospital (mdico, enfermeiro),
que se diferenciava em sua especialidade tcnica, porm sem formao na rea administrativa. O
objetivo era, assim, desenvolver gestores capacitados na rea da sade, atendendo s
necessidades da organizao. A qualificao dos recursos humanos citada na literatura como
uma das motivaes para adotar a estratgia de Acreditao (HAYES; SHAW, 1995; CBA,
2007).
A reviso de Custos mostrou-se uma das motivaes, segundo o Superintendente Mdico.
Em virtude das presses competitivas, o hospital necessitava conhecer e trabalhar melhor este
processo, com o objetivo de preservar a qualidade assistencial. A Acreditao possibilitaria um
melhor conhecimento do processo assistencial pelos gestores, do produto gerado e de seu custo
alm de provocar a interao de todo o grupo, trabalhando com uma metodologia matricial.
Assim, conforme o executivo, a premissa bsica, que a assistncia, poderia ser mantida. Schyve
104

(2000) mostra a necessidade das organizaes procurarem a eficincia, tomando conscincia do


custo e mantendo a qualidade do servio.
A melhoria dos processos Assistenciais foi citada pelos entrevistados, salientando,
entretanto, que a assistncia j era um diferencial desta organizao. A Gerente de Enfermagem
mostra que, apesar desta qualidade assistencial j ser uma caracterstica do hospital, havia
necessidade de re-avaliar e padronizar estes processos, e, especialmente, organiz-los e
document-los adequadamente. Explica que, como a Acreditao pela Joint Commission
International apresenta um foco assistencial, especialmente no que se refere segurana do
paciente, havia uma expectativa muito grande em relao enfermagem, que foi atendida. A
consulta ao histrico do hospital evidencia a grande nfase dada assistncia desde a fundao da
organizao e a qualidade desta rea como um referencial (ASSIS, 2001). Hayes e Shaw (1995)
evidenciam a melhoria dos processos assistenciais como uma das motivaes que levam as
organizaes a procurarem a Acreditao.

7.2.2.2 Reconhecimento

Todas entrevistas acenaram para a busca da qualidade como o principal objetivo da


adoo da Acreditao, afirmando que o Reconhecimento seria uma conseqncia, e no a
motivao inicial.
A importncia de atingir o melhor padro assistencial e ento oferecer uma demonstrao
de excelncia, especificamente para o corpo clnico, foi trazida pelo Superintendente Mdico.
Esta motivao surgiu por ocasio da elaborao do novo plano diretor, em virtude da
necessidade da organizao abrir-se para o mercado. O objetivo era mostrar ao corpo clnico a
excelncia assistencial do hospital, a partir das melhorias obtidas com a Acreditao. Conforme
os entrevistados, num primeiro momento, o reconhecimento no foi uma motivao para a
adoo da estratgia de Acreditao.

7.2.2.3 Avaliao da Qualidade

A avaliao objetiva da Qualidade, tanto no que se refere a Processos como Desempenho,


foi citada por todos os entrevistados como uma importante motivao para adoo da
105

Acreditao. Todas as entrevistas trataram a expectativa da organizao de conhecer


profundamente o seu funcionamento e resultados, sempre com a preocupao de fazer o melhor.
Esta expectativa inclua a mensurao, atravs de indicadores, que no era realizada
rotineiramente at a adoo do programa.
A percepo da organizao que j havia uma boa qualidade mdico-assistencial
previamente, mas no havia a certeza, uma vez que no havia uma aferio objetiva. O fato da
Acreditao ressaltar a obrigatoriedade de indicadores, motivou o hospital estudado a optar pela
mesma tanto visando a comparao dentro da organizao, criando uma srie histrica, como
com outras instituies, inclusive internacionais. Conforme os executivos relataram, no pode
haver gerenciamento adequado se no houver indicadores.
Os executivos tambm relataram a importncia dos colaboradores entenderem que, de
fato, trabalham com padres de excelncia. Isto possvel quando existem medidas objetivas
para comparao, e um padro a ser alcanado. A busca de uma avaliao objetiva da qualidade
da organizao citada na literatura como uma importante motivao (CBA, 2007; SHAW,
2004).

7.2.2.4 Presses Competitivas

Presses Competitivas foram citadas como um grande fator motivador para adoo da
Acreditao. Conforme explicado por todos os entrevistados, em 2000 foi desenvolvido um plano
de reposicionamento do hospital dentro do contexto do mercado de sade de So Paulo e do
Brasil, j que o hospital vinha se recompondo de dificuldades financeiras da dcada anterior.
Conforme o Superintendente Corporativo, a organizao estudada havia sido sempre uma das
referncias na cidade e no pas e, naquele momento, estava perdendo referenciais de crescimento
e desenvolvimento tecnolgico e de pessoas. A organizao partiu, ento, para um diferencial de
qualidade, norteado pela Acreditao.
Conforme o Superintendente Mdico, antigamente os hospitais tinham um produto que
era oferecido ao mercado, o qual comprava, pois no havia muitas alternativas. A partir do
momento em que o mercado passou a ter outras opes, comeando a estabelecer o preo do
produto, os hospitais tiveram que se adequar a este preo, trabalhando no seu custo. A
Acreditao seria ento, uma forma de preservar o seu foco, a qualidade assistencial, e, a partir
106

da, conhecer e gerenciar melhor o custo. Huq e Martin (2000) apontam para a semelhana entre
os fatores que motivam as organizaes de sade, especialmente os hospitais, a adotarem
iniciativas de qualidade, e os fatores que impulsionaram as indstrias de manufatura a adotar
TQM. Estes fatores incluem presses competitivas, market share e a necessidade de manter a
lucratividade.

7.2.2.5 Outras motivaes

A definio de um modelo de Acreditao baseou-se, segundo o Superintendente


Corporativo, na cultura da organizao. Os valores e princpios da cultura anglo-americana
mantm-se fortes, especialmente no que diz respeito aos valores humanitrios, e a organizao
reconhece-os no modelo da Joint Commission International. Esta sintonia foi um dos fatores que
desencadeou a adoo da Acreditao, especialmente deste modelo.
Concluindo, as principais motivaes que levaram esta organizao a adotar a estratgia
de Acreditao incluem a avaliao objetiva da qualidade, a melhoria dos processos
(especialmente os processos de gesto, no que se refere implantao de uma metodologia de
qualidade, qualificao de recursos humanos e custos) e as presses competitivas, por meio de
um reposicionamento no mercado regional. A opo pelo modelo de Acreditao da Joint
Commission International est relacionada ao alinhamento dos propsitos dos padres com os
valores e princpios desta organizao.

7.2.3 Fatores Crticos de Sucesso


Os fatores crticos de sucesso para a implantao da Acreditao no caso A so descritos a
seguir, seguindo as categorias: Culturais, Tcnico-Estruturais e Estratgicos.

7.2.3.1 Culturais

A dificuldade com subculturas apareceu nas entrevistas com relao ao grupo mdico,
constituindo-se em fator crtico. Todos os entrevistados relataram caractersticas da cultura
mdica que podem impactar negativamente no sucesso desta estratgia de qualidade. Os aspectos
mais salientados foram a resistncia do grupo mdico, em geral, realizao de registros nos
107

documentos, os quais so fundamentais para as boas prticas e para o cumprimento dos padres
da avaliao. Caractersticas da formao acadmica do mdico foram citadas pelo
Superintendente Mdico, afirmando que o mdico, em nenhum momento, foi formado no
sentido de se preocupar com custos, com gesto, com relacionamento, com mercado [...]. O
Superintendente Corporativo explica que o mdico j pratica a qualidade, planeja o tratamento...
o difcil o entendimento dele no contexto da instituio. A semelhana entre o raciocnio
mdico (cientfico) e a metodologia empregada pela qualidade salientada por Berwick, Godfrey
e Roessner (1990).
No caso estudado, o corpo clnico formado por 1075 mdicos, sendo que, destes, apenas
o mdico do trabalho contratado do hospital. Os demais prestam seus servios sem vnculo
trabalhista com a organizao. A Coordenadora de Qualidade explica que, nestas condies, a
gesto sobre o corpo clnico bastante difcil, j que no existe um controle hierrquico. A
Gerente de Enfermagem informa que o envolvimento de todas as pessoas e de todos os grupos
em relao Acreditao no ocorre ao mesmo tempo, e o grupo mdico, de uma maneira geral,
custa mais a se envolver. Estes achados apresentam respaldo na literatura, conforme mostram
Arndt e Bigelow (1995), em relao importncia do controle hierrquico da administrao
sobre o ncleo tcnico para o sucesso de iniciativas de qualidade nas organizaes, o que no
ocorre no caso em estudo.
J o alinhamento da Acreditao pela Joint Commission International com os valores
institucionais mostrou-se um importante fator no sucesso da implementao da Acreditao nesta
organizao. Conforme citado pelo Superintendente Mdico, a definio de Misso, Viso e
Valores teve a participao de todos, incluindo o corpo clnico. Assim, ressalta, expressa
exatamente o que cada um sente. O fato destes valores estarem tambm presentes nos padres
da JCI, facilitou, sobremaneira, o processo como um todo, na opinio dos entrevistados. Os
fatores culturais encontram respaldo na literatura como fatores crticos no sucesso de
implementao de iniciativas de qualidade nas organizaes de sade, como mostram OBrien et
al. (1995).
O trabalho em equipe foi apontado pelos entrevistados como um aspecto que precisa
acontecer para que a Acreditao seja implantada na organizao. nfase foi dada pela Gerente
de Enfermagem sobre a necessidade de interao entre pessoas de vrias reas, pensando na
organizao como um todo. Isto inclui no apenas colaboradores de outras reas, mas, tambm,
108

com outras formaes. A implementao de prticas de qualidade em hospitais aponta para a


necessidade de formao de equipes, conforme mostram Maguerez et al. (2001).
Os respondentes tambm mencionaram a importncia do clima da organizao que
incentivou e promoveu a mudana. Esta mudana significava a utilizao da metodologia da
qualidade, o envolvimento de todos e a inteno da melhoria contnua. A necessidade de um
clima de aprendizagem tambm identificada ao estudar-se a implementao de TQM em
organizaes de sade (HUQ; MARTIN, 2000).

7.2.3.2 Tcnico-Estruturais

O grupo dos fatores tcnico-estruturais apresentou um importante papel no sucesso da


implementao da Acreditao no caso A. De acordo com os entrevistados, faz-se necessrio um
processo de Sensibilizao direcionado s lideranas, todos os colaboradores do hospital e corpo
clnico para que haja sucesso na iniciativa, sendo, segundo o Superintendente Corporativo,
fundamental, a efetiva comunicao dentro da organizao. A sensibilizao pode ocorrer por
meio de eventos especficos ou a todo momento, a cada reunio com o grupo, explica a Gerente
de Enfermagem. Segundo a entrevistada, preciso reforar a importncia do que est sendo feito
e almejado e o papel significativo de cada colaborador no processo.
Eventos tambm so realizados para sensibilizar grupos especficos em ocasies
determinadas, a partir de um planejamento anual. Exemplo citado nas entrevistas foi o evento
Liderana, um concerto onde o maestro interage com a platia tratando deste tema e do
trabalho em equipe, direcionado ao corpo clnico e outras lideranas da organizao. Este evento
antecipou a avaliao de re-acreditao do hospital, a qual foi comunicada na ocasio. A
pesquisadora foi convidada e teve oportunidade de presenciar o evento, pois o mesmo aconteceu
durante o perodo da coleta de dados.
Educao e Treinamento surgiram em todas as entrevistas como elementos crticos, com
impacto positivo no processo. Segundo os entrevistados, os treinamentos tcnicos j eram uma
caracterstica da organizao, no que se refere ao grupo assistencial. Para o sucesso da
Acreditao, houve necessidade de ampli-los, atingindo outros corpos profissionais, dentro da
sua prtica. Conforme relata a Coordenadora de Qualidade, muitos treinamentos foram
realizados, abordando temas especficos de cada segmento profissional dentro da Acreditao.
109

Exemplificou, citando treinamentos em relao a registros e consentimento informado para o


grupo mdico. A Educao foi alavancada dentro da instituio, sendo criado um Centro de
Estudos para palestras e reunies clnicas com equipes multiprofissionais. A capacitao inicial
em Qualidade foi fundamental, de acordo com a Coordenadora de Qualidade e o Superintendente
Corporativo, para dar conta das necessidades da Acreditao. A partir de um planejamento anual,
foram trabalhados os conceitos e as ferramentas da qualidade, processos, gerenciamento de risco,
entre outros temas. No processo de treinamento, esto includas as lideranas, j que o
desenvolvimento de gestores foi uma das motivaes para a Acreditao, tornando-se tambm
um fator crtico de sucesso. Um programa especfico foi criado para qualificar e fortalecer
lideranas, com nfase no trabalho em equipe, conforme a Coordenadora de Qualidade. Schiesari
(2003) alerta para a importncia de um programa de sensibilizao e treinamento para todos os
funcionrios no sucesso da implementao de estratgias de qualidade nos hospitais.
A criao de uma Estrutura de Qualidade foi um determinante para o sucesso da
Acreditao, na opinio dos entrevistados. Esta estrutura foi formada em 2003, contando,
atualmente, com uma mdica, na funo de Coordenao, um analista de qualidade, assessoria
tcnica (logstica) e uma mdica auditora. Reporta-se diretamente Superintendncia Corporativa
e d suporte a toda organizao, como uma ao matricial e, segundo o Superintendente
Corporativo, reflete a importncia que a instituio d para a Qualidade. Conforme explica o
Superintendente Mdico, a Coordenao de Qualidade consegue ver o processo assistencial com
um todo, sendo um grande facilitador. O fato da Coordenao ser exercida por uma mdica
facilita a interface e integrao com o corpo clnico. A interao com todas as reas citada pela
Gerente de Enfermagem como um elemento fundamental e, na sua opinio e na dos demais
entrevistados, a estrutura criada permanece um fator crtico de sucesso para a re-acreditao da
organizao. Estes dados encontram respaldo na literatura, como nos estudos de OBrien et al.
(1995), os quais mostram a importncia dos mecanismos de coordenao no sucesso de CQI em
organizaes de sade.
A organizao iniciou o processo de Acreditao em 2001, sendo acreditada em 2004.
Conforme explicado pela Coordenadora de Qualidade, a partir da criao da estrutura acima
mencionada, em 2003, foi realizado um mutiro, quando inmeros treinamentos foram
desencadeados. Estas aes mostram a imerso da organizao, o que facilitou a conquista da
Acreditao, a partir de um processo que j vinha sendo realizado h mais tempo. Conforme
110

explica o Superintendente Corporativo, o objetivo inicial era que a Acreditao fosse a


conseqncia da implantao da qualidade e, desta forma, a imerso aconteceu quando a
organizao j estava amadurecendo estes conceitos. O grau de imerso da organizao no
processo de melhoria da qualidade destacado por Carman et al. (1996), como um fator
fundamental.
A Gerente de Enfermagem ressaltou a importncia da integrao e utilizao da
informao. Como a Acreditao pressupe a gerao e utilizao de indicadores tcnicos e
administrativos, fundamental que os colaboradores entendam a maneira como estes foram
gerados e possam planejar suas aes para a melhoria dos mesmos. Para isto acontecer, a
informao deve estar totalmente integrada, tornando-se conhecida e, portanto, podendo ser
usufruda por todos que dela necessitem. Um sistema informatizado foi disponibilizado a partir
de 2007. At ento, o processo de integrao e utilizao da informao no atendia a todas as
necessidades, sendo considerado um dos elementos a dificultar a implementao da Acreditao.
Foram mencionados, pelos entrevistados, outros fatores tcnico-estruturais importantes
para o sucesso da Acreditao. Apoio de uma empresa de consultoria em gesto de instituies de
sade foi citado pelo Superintendente Corporativo e pela Coordenadora de Qualidade como um
facilitador. Alm disto, todos os entrevistados relataram a importncia do conhecimento de outras
instituies acreditadas, para constatar suas experincias, comparar problemas e solues e
identificar oportunidades de melhoria dentro da sua prpria organizao.

7.2.3.3 Estratgicos

A categoria dos fatores estratgicos engloba os fatores considerados mais crticos para o
sucesso da implementao da estratgia de Acreditao no caso A.
Os entrevistados identificaram o envolvimento das lideranas como fundamental para o
alcance da meta, tendo sido citado como imprescindvel o comprometimento da alta direo
(Superintendncia). A liderana e disposio do Superintendente Corporativo manifestam-se por
meio de sua presena nas reunies com colaboradores e corpo clnico e suporte a todas atividades
relacionadas Acreditao. Conforme explica a Coordenadora de Qualidade, ele tomou para si
este papel, participou ativamente do processo. A Gerente de Enfermagem continua, a alta
direo precisa estar envolvida no processo. O Superintendente Corporativo comprou a idia da
111

Acreditao desde o primeiro momento e fez com que isto acontecesse, trabalhando e dando as
condies para os outros trabalharem. As demais lideranas da organizao tambm precisam
estar envolvidas, manifestaram todos os entrevistados. Isto significa, alm de dar o exemplo a ser
seguido pelos colaboradores, disseminar a informao s suas equipes, conforme aconteceu
durante o processo. Maguerez et al. (2001), ressaltam a importncia da participao ativa das
lideranas e a boa comunicao intra-hospitalar no sucesso de iniciativas de melhoria de
qualidade em hospitais.
A participao do grupo mdico foi enfatizada por todos os entrevistados, como um dos
fatores mais crticos para o sucesso. Conforme mostram o Superintendente Corporativo e o
Superintendente Mdico, os mdicos sempre estiveram presentes nos momentos de deciso
estratgica do hospital, e isto se manteve em relao opo pela Acreditao no modelo da Joint
Commission International. No contexto do hospital em estudo, os mdicos tm participao na
Diretoria, como mostra o organograma da instituio. O Diretor Clnico membro da Diretoria
Executiva, sendo que a Diretoria Executiva possui mais trs membros mdicos. Tambm existe
uma Comisso Mdica de Assessoria para a Diretoria, a qual composta por dez membros.
Assim, as lideranas mdicas participam da definio da estratgia da organizao.
O fato do hospital trabalhar com um corpo clnico aberto, de mdicos autnomos,
constitui-se num dificultador, obrigando a organizao a encontrar formas de envolver os
profissionais efetivamente Os entrevistados relatam a existncia da Associao Mdica, uma
entidade jurdica de quase cinqenta anos. Foi realizado, segundo o Superintendente Mdico e a
Coordenadora de Qualidade, um trabalho de aproximao entre a administrao e o corpo clnico
atravs desta associao, a partir do processo de Acreditao. A parceria inclui atividades
peridicas, cientficas e de sensibilizao, onde o convite realizado pela administrao,
Coordenao de Qualidade e Associao Mdica.
O hospital possui um corpo clnico no qual em torno de 250 mdicos so os considerados
efetivos. A identificao de lideranas no grupo mdico e o seu envolvimento no processo fazem-
se imprescindveis, na opinio de todos os entrevistados. Estas lideranas incluem coordenadores
de comisses diversas (pronturios, bitos, farmcia, centro cirrgico), lideranas de reas (CTI e
Pronto Socorro), e outros, que, segundo a Coordenadora de Qualidade, so considerados mais
parceiros, vo receber um tratamento diferenciado no sentido de serem diapases, de
multiplicarem a informao, como uma estratgia de comunicao. Este envolvimento inclui a
112

participao de mdicos em grupos de trabalho da Acreditao, desde o incio do processo. Os


mdicos foram chamados, de uma forma geral, para treinamentos e palestras, envolvendo
registros, prescries, e outros aspectos fundamentais para a Acreditao. Conforme a
Coordenadora de Qualidade, esta participao tem sido fundamental. Os autores ressaltam a
participao do grupo mdico na implantao de processos de Acreditao e outras iniciativas de
qualidade nos hospitais (MAGUEREZ et al., 2001; ZABADA; RIVERS; MUNCHUS, 1998;
SCHIESARI, 2003).
O entendimento estratgico da qualidade foi mencionado pelo Superintendente Mdico
como o grande facilitador. Conforme explica, a Acreditao seria invivel se fosse o objetivo
de uma s pessoa. O reconhecimento da necessidade estratgica, por parte de toda a Diretoria, a
anuncia da Superintendncia a esta diretriz, com a efetiva comunicao aos colaboradores e o
envolvimento do grupo mdico, segundo o Superintendente, foram determinantes para que a
organizao atingisse o seu objetivo. Garvin (1992), Huq e Martin (2000) evidenciam a
importncia da organizao perceber o papel estratgico da qualidade.
A importncia de manter o foco da organizao surgiu em todas as entrevistas, sendo
explicitado pela Gerente de Enfermagem como fator facilitador. Sendo o objetivo principal da
organizao a melhor assistncia aos pacientes, a melhoria dos processos preconizada pela
Acreditao, permite este alinhamento.

7.2.3.4 Outros fatores

O Superintendente Corporativo apontou para um aspecto externo organizao, que se


constitui num fator dificultador para o sucesso da implementao. Atualmente, ainda no existe
um estmulo por parte do mercado para que uma organizao hospitalar busque e se torne
acreditada, ou seja, a qualidade pode ser reconhecida, mas isto no se traduz em estmulo
financeiro por parte do mercado. Da mesma forma, no existe um estmulo governamental para
que isto ocorra. Conforme explica o executivo, o entendimento atual que as presses para a
Acreditao venham a partir do prprio cliente paciente e dos mdicos. A ausncia de
alinhamento da Acreditao com sistemas de re-embolso mencionada por Sahney (2003) como
umas das barreiras envolvidas na melhoria de qualidade das organizaes de sade americanas.
113

Concluindo, os fatores especialmente crticos para o sucesso da implementao da


Acreditao e que afetaram positivamente o alcance da meta no caso A, so os chamados fatores
estratgicos, incluindo o envolvimento das lideranas (nfase para a importncia do
envolvimento do Superintendente Corporativo) e do grupo mdico; o reconhecimento estratgico
da qualidade e, ainda, o foco da organizao; culturais, particularmente o alinhamento dos
valores da organizao com a Acreditao e ainda, os fatores tcnico-estruturais, especialmente a
sensibilizao, educao e treinamento, a estrutura criada para a Qualidade e a imerso da
organizao no processo. No caso estudado, a presena de consultoria especfica tambm foi
considerada muito importante, assim como a visita a instituies j acreditadas.
O grande fator crtico que ofereceu maior dificuldade implementao da Acreditao
nesta organizao foi a cultura mdica, necessitando que muitas medidas para o envolvimento
efetivo deste grupo fossem tomadas, com resultado final positivo. Ainda foi citado, como fatores
dificultadores, os aspectos externos organizao, no que se refere ausncia de estmulo
governamental e financeiro para as instituies acreditadas.

7.2.4 Vantagens Competitivas

As vantagens competitivas associadas estratgia de Acreditao do caso A foram


analisadas segundo as categorias Estrutura, Desempenho, Reconhecimento, Atendimento, Acesso
e Eficincia.

7.2.4.1 Estrutura

A Acreditao propiciou, segundo os entrevistados, uma melhor qualificao dos


profissionais, o que caracteriza importante vantagem competitiva para a organizao. Tambm a
literatura evidencia a capacitao dos profissionais como um diferencial competitivo nas
organizaes de sade (CODDINGTON; MOORE, 1987; JUN; PETERSON; ZSIDISIN, 1998;
SOWER et al., 2001). A qualificao das pessoas surgiu em vrios momentos, salientando
diferentes aspectos, em todas as entrevistas. O aprendizado do trabalho em equipe e a interao
entre as equipes tornaram-se uma rotina na organizao, possibilitando uma maior interao de
114

processos. Este fato se associa a uma maior valorizao do profissional pelo seu prprio trabalho
e sua pessoa, que compreende a dimenso sistmica de sua atividade.
A capacitao dos profissionais de todas as reas, tanto no conhecimento tcnico quanto
nos conceitos de qualidade, foi acentuada. Conforme a Gerente de Enfermagem explica, a meta
de participao dos profissionais de enfermagem em treinamentos vem sendo elevada ao longo
destes anos, iniciando em 80% e estando em 95% atualmente. A capacitao, associada
padronizao e documentao dos processos, atravs de rotinas escritas (procedimento
operacional padro), propicia uma maior autonomia dos colaboradores, uma caracterstica
observada, relata a entrevistada.
Os programas de capacitao envolvem, tambm, as lideranas. De acordo com a Gerente
de Enfermagem, existe um grupo de noventa lideranas em programas especficos para
desenvolvimento. Conforme explica o Superintendente Corporativo, o programa de qualidade,
envolvendo a Acreditao, possibilitou a emergncia e o reconhecimento de novos talentos
internos do prprio hospital. Desta forma, a organizao trabalha hoje, de uma maneira geral,
com profissionais mais capacitados do que no incio do processo, h seis anos atrs. Estes
profissionais tambm esto mais preparados para o mercado, encontrando uma maior
empregabilidade. A qualificao dos profissionais evidenciada na literatura, conforme relatam
Klck (2002), Schiesari (2003) e CBA (2007), a partir da implementao da Acreditao nos
hospitais.
A procura da organizao por profissionais como local de trabalho aumentou, segundo os
entrevistados, o que possibilita um maior rigor nos critrios de recrutamento e seleo. Assim, a
organizao capta, atualmente, profissionais mais qualificados, conforme relata o
Superintendente Corporativo.
Os entrevistados salientaram a adequao da estrutura fsica do hospital como uma das
vantagens associadas Acreditao. A partir dos padres, algumas reas sofreram modificaes
visando a excelncia na segurana, incluindo instalaes hidrulicas, gases ou eltricas.
Conforme explica a Coordenadora de Qualidade, alm das questes de segurana, em todas as
reformas realizadas, os padres da JCI foram levados em considerao, como, por exemplo, a
privacidade do paciente em reas como emergncia e tratamento intensivo. Estes aspectos so
percebidos pelo paciente, seus familiares e mdicos.
115

Em relao tecnologia, a Coordenadora de Qualidade informa que houve melhoria no


que se refere manuteno dos equipamentos. A inovao tecnolgica, propriamente dita, seguiu
um planejamento anterior, mas o grande diferencial percebido em decorrncia da Acreditao, foi
o crescimento da Engenharia Clnica no hospital, ampliando atividades e possibilitando um
melhor acompanhamento dos equipamentos. Os autores mostram a importncia dos aspectos
tangveis, incluindo estrutura fsica e tecnologia, quando da avaliao da qualidade dos servios
(PARASURAMAN; ZEITHAML; BERRY, 1988; GIANESI; CORRA, 1994; CODDINGTON;
MOORE, 1987; JUN; PETERSON; ZSIDISIN, 1998).

7.2.4.2 Desempenho

A melhoria do desempenho da organizao foi considerada, por todos entrevistados, um


diferencial competitivo associado implementao da Acreditao. A conformidade a padres,
baseados na Joint Commission International, a sua formalizao em documentos, deram uma
maior consistncia aos processos da organizao, a qual percebida pelos clientes, mdicos e
pacientes. Segundo a Gerente de Enfermagem, este aspecto muito importante porque qualifica
tambm o trabalho dos novos profissionais da instituio, que j reconhecem, desde o incio, o
padro de funcionamento do hospital. A Coordenadora de Qualidade relata que a nova
metodologia tracer, utilizada durante a avaliao para Acreditao, possibilita a identificao de
qualquer inconsistncia nos processos, o que auxilia a organizao na correo e oferece uma
oportunidade de melhoria.
A conformidade aos padres, gerando consistncia nos processos, e a qualificao dos
profissionais, so associadas maior eficcia da organizao hospitalar, que monitorada,
segundo os entrevistados, atravs de indicadores. Conforme relataram, a melhoria de indicadores
j anteriormente utilizados e a criao de novos, tanto tcnicos quanto administrativos por conta
da Acreditao, possibilita uma aferio adequada. A criao de grupos de trabalho para aes de
melhoria sobre indicadores foi mencionada pela Coordenadora de Qualidade e Gerente de
Enfermagem. Segundo o relato, melhorias em relao a uso de antibiticos, medicamentos
especficos (como anticoagulantes), lcera de presso, queda do paciente, entre outros, podem ser
detectadas e acompanhadas por meio dos indicadores institucionais, conforme mostram os
documentos pesquisados.
116

O Superintendente Corporativo enfatiza a melhoria dos resultados da organizao


associada ao programa de qualidade. Em virtude da implantao de novos modelos, como, por
exemplo, a sistematizao do atendimento da enfermagem e o acompanhamento de casos
crnicos, o atendimento ao paciente foi agilizado, repercutindo favoravelmente na diminuio do
tempo de permanncia, passando de 4,2 para 3,5 dias atualmente (a diminuio do tempo de
permanncia foi citada, espontaneamente, por todos os entrevistados e verificada na anlise dos
documentos). Este fato repercute na maior ocupao do hospital e diminuio do tempo de espera
para internao para os pacientes da emergncia. Tambm os resultados financeiros sofreram
repercusso positiva. O executivo ainda ressalta melhoria significativa no tempo dedicado
assistncia por parte da enfermeira. O desempenho da organizao um dos diferenciais
competitivos na avaliao da qualidade dos servios, segundo vrios autores (CODDINGTON;
MOORE, 1987; DONABEDIAN, 1990; BOWERS; SWAN; KOHELER, 1994; JUN;
PETERSON; ZSIDISIN, 1998; JOINT COMMISSION ON ACCREDITATION OF HEALTH
CARE OGANIZATIONS, 1996; GIANESI; CORRA, 1994).

7.2.4.3 Reconhecimento

Todos os entrevistados manifestaram que a Acreditao possibilitou o reconhecimento da


qualidade da organizao por mdicos, pacientes e comunidade, o que garante um diferencial. O
reconhecimento se manifesta especialmente na confiana, credibilidade, segurana e qualidade
percebida.
O paciente percebe que os controles realizados e os padres resultam em maior segurana
na sua assistncia. Da mesma forma, o mdico entende que se trata de um local mais seguro para
exercer sua prtica, e que os registros e a documentao exigidos tambm o protegem de
demandas judiciais, explana o Superintendente Corporativo.
A confiana na instituio por parte dos pacientes pode ser percebida por sua fidelizao,
informa o Superintendente Mdico. O grande contingente de pacientes crnicos que procuram
rotineiramente o hospital, reflete as aes em relao a este segmento de pacientes. Aferies em
relao confiana do paciente fazem parte das pesquisas de satisfao realizadas, relata.
Os entrevistados foram unnimes em afirmar que existe um diferencial na qualidade
percebida pelo paciente, mdicos e pela comunidade. Conforme ilustra o Superintendente
117

Mdico, em pesquisa realizada envolvendo pessoas que j haviam utilizado o hospital, mais de
70% identificaram-no como o melhor hospital de So Paulo. Os profissionais da rea da sade
tambm manifestam ver esta qualidade no hospital, refere a Gerente de Enfermagem.
Para os entrevistados, as melhorias na qualidade decorrentes da Acreditao trouxeram
um maior conhecimento do hospital na regio (informao). Foram citados exemplos variados de
situaes onde, anteriormente, algumas pessoas eventualmente desconheciam o hospital e,
atualmente, citam-no como uma referncia. Tambm foi mostrado o aumento do nmero de
pacientes que procuram a emergncia para atendimento.
A literatura mostra que, aspectos como confiana, qualidade percebida, segurana e
credibilidade, constituem-se em importantes diferenciais da qualidade das organizaes de
servios (PARASURAMAN; ZEITHAML; BERRY, 1988; GIANESI; CORRA, 1994;
BOWERS; SWAN; KOHELER, 1994; JUN; PETERSON; ZSIDISIN, 1998; JOINT
COMMISSION ON ACCREDITATION OF HEALTHCARE ORGANIZATIONS, 1996).

7.2.4.4 Atendimento

Todos os entrevistados concordaram que organizao estudada j era reconhecida na


comunidade mdica e leiga pela excelncia do atendimento prestado ao paciente, conforme
documentado no histrico (ASSIS, 2001), o que se constitui numa vantagem competitiva da
organizao. Revelaram, entretanto, que, ainda assim, houve ganhos com a adoo da
Acreditao, especialmente no que diz respeito velocidade do atendimento e comunicao. A
velocidade do atendimento repercute no tempo mdio de permanncia do paciente, que,
objetivamente diminuiu. A velocidade no atendimento um ponto ressaltado por Gianesi e
Corra (1994), ao avaliar a qualidade nos servios.
Como a Acreditao preconiza a informao ao paciente, em todas as instncias do seu
cuidado, e no seu processo decisrio, observou-se repercusso no que se refere comunicao
com o paciente. Conforme exemplifica a Coordenadora da Qualidade, o paciente informado dos
medicamentos que ir receber, os motivos, seus efeitos e orientado a sanar suas dvidas. O
processo de consentimento informado para procedimentos baseado na comunicao com o
paciente e seus familiares, a partir da orientao sobre os procedimentos, questionamentos e
tomada de deciso. De acordo com o Superintendente Corporativo, para atender a estes e outros
118

padres, necessrio que o hospital fique mais prximo do paciente, que se preocupe com ele, e
isto o mesmo percebe claramente. Flexibilidade e agilidade no atendimento s suas demandas
o que os pacientes esperam, revela a Gerente de Enfermagem.
O respeito aos direitos do paciente aparece nas entrevistas como um diferencial da
assistncia oferecida. Conforme o Superintendente Corporativo, todo o funcionrio hoje tem esta
preocupao. A Gerente de Enfermagem ressalta a responsabilidade e respeito s necessidades do
paciente como fundamental.
Todos os aspectos do atendimento ao cliente fazem parte de um diferencial competitivo
que deve ser buscado pelos servios, dentro da avaliao da qualidade, conforme mostra a
literatura (ver o Quadro 1).

7.2.4.5 Acesso

Na opinio dos entrevistados, o acesso dos pacientes ao hospital ficou facilitado com a
Acreditao e oferece, atualmente, um diferencial para a organizao. Os canais de acesso foram
incrementados, sob vrios aspectos. A entrada dos pacientes na Emergncia foi facilitada,
conforme a Gerente de Enfermagem, referindo-se ao processo de triagem pelo enfermeiro, o que
garante o acesso rpido instituio na dependncia da gravidade do paciente. Um portal foi
implantado, agilizando a busca s informaes do hospital e, conseqentemente, aos seus
servios, assim como uma Gerncia de Atendimento ao Cliente, dentro da viso de ouvir o
cliente, informa a Coordenadora de Qualidade. Da mesma forma, foram criados locais onde o
cliente pode registrar sua manifestao. Um outro aspecto do acesso se refere a novas formas de
pagamento. Conforme explica o Superintendente Mdico, surgem novas formas de
relacionamento, nos quais o paciente atendido e recebe o re-embolso da seguradora. Na viso
do Superintendente Corporativo, os canais de acesso tambm foram ampliados a partir da
participao do hospital no consrcio da APEX (Agncia de Promoo de Exportaes e
Investimentos/Brasil), possibilitando a vinda de pacientes do exterior. Matoo e Rathindran
(2006), enfatizam a importncia da Acreditao pela JCI para as organizaes que desejam
receber pacientes de outros pases.
A continuidade do cuidado mostrou-se um grande diferencial, na opinio de todos os
entrevistados. Os padres de Acreditao de continuidade do cuidado desencadearam mudanas
119

significativas neste processo. Conforme explica a Gerente de Enfermagem, a alta do paciente


planejada junto com o mesmo, e o hospital responsvel pelas orientaes em relao ao seu
cuidado, uso de medicamentos e aparelhos especiais em seu domiclio. Os executivos informaram
que o paciente, familiares e mdicos sentem-se seguros com estes procedimentos e reconhecem
como uma excelncia na assistncia.

7.2.4.6 Eficincia

O entendimento que o hospital , atualmente, uma organizao mais eficiente,


compartilhado por todos entrevistados, e esta uma das mais importantes vantagens competitivas
mencionadas, a partir da Acreditao pela JCI. A otimizao dos processos, desde o processo
pr-internao do paciente, a partir do seu redesenho e integrao tornou a organizao mais gil.
A conseqncia o menor tempo de permanncia, menor tempo para liberar o quarto e, maior
produtividade, declara o Superintendente Corporativo. muito importante para esta organizao
girar o leito, explica, pois 30% das internaes so provenientes da Emergncia, e necessrio
dispor de leitos. A literatura mostra otimizao e eficincia como dois dos sete pilares da
qualidade em sade de Donabedian (1990).
Em relao aos custos, o Superintendente Mdico informa que a comparao objetiva
entre os custos pr e ps-Acreditao fica dificultada porque antes, os custos no eram
adequadamente mensurados. Seguramente, os custos diminuram, em funo da diminuio do
retrabalho e da otimizao dos processos. Esta idia compartilhada por todos os entrevistados.
Gianesi e Corra (1994), JCAHO (1996) e Sower et al. (2001), evidenciam o custo e/ou
eficincia como critrios competitivos de avaliao na qualidade dos servios. A Gerente de
Enfermagem ressalta, ainda, que inicialmente os custos devem ter aumentado em funo de
investimentos, at os processos estarem adequadamente revisados.

7.2.4.7 Outros

A participao na ANAHP (Associao Nacional dos Hospitais Privados) , segundo o


Superintendente Mdico, um diferencial mercadolgico, uma vez que, para isto, pr-requisito
algum tipo de certificao.
120

Concluindo, a Acreditao pela Joint Commission International gerou vantagens


competitivas para o caso A, especialmente no que se refere ao reconhecimento da organizao
(principalmente da qualidade percebida, confiana, credibilidade e segurana); ao desempenho da
organizao (a conformidade aos padres e a consistncia dos processos geram maior eficcia e
melhores resultados); eficincia da organizao (em virtude da otimizao dos processos e
diminuio dos custos de retrabalho); qualificao das pessoas (incluindo as lideranas e a
captao de melhores profissionais); ao atendimento (especialmente na velocidade do
atendimento e comunicao com o paciente) e ao acesso organizao. A ampliao do mercado
foi citada como uma importante vantagem competitiva decorrente da Acreditao pela JCI.
Outras vantagens advindas da Acreditao tambm foram citadas pelos entrevistados,
porm com menor nfase, como a melhoria da estrutura fsica, a continuidade do cuidado,
respeito e flexibilidade, e informao da comunidade quanto organizao.

7.2.5 Alinhamento da Acreditao com a Estratgia da Organizao

A Acreditao encontra-se perfeitamente alinhada com a estratgia de diferenciao pela


Qualidade da organizao, na opinio de todos os entrevistados. Referem que esta se reflete, num
primeiro momento, na Misso, por meio da excelncia em sade, tendo surgido a partir do re-
posicionamento estratgico da instituio em 2000. Conforme explica o Superintendente Mdico,
a qualidade aparece atualmente nos objetivos estratgicos, permeando todos os processos, deles
no podendo ser dissociada. Ressalta tambm, que o uso do Balanced Scorecard (BSC) na
organizao recente, podendo ainda haver alguns ajustes nos objetivos. Conforme possvel
observar na reviso de documentos, o mapa estratgico mostra objetivos sintonizados com a
Acreditao, especialmente no que se relaciona satisfao do cliente e profissionais alinhados
s melhores prticas assistenciais existentes. A referncia Joint Commission International
aparece especificamente no objetivo estratgico de desenvolvimento de competncias, reteno
de talentos, mantendo a cultura da humanizao e o padro da Joint Commission International.
A re-acreditao pela JCI uma das metas de 2007, informam o Superintendente
Corporativo e a Coordenadora de Qualidade, exemplificando o alinhamento com a estratgia da
organizao.
121

Concluindo, a Acreditao pela Joint Commission Internacional est inserida na estratgia


geral da organizao como uma diferenciao pela Qualidade, presente na Misso e nos objetivos
estratgicos do caso estudado.

7.3 O CASO B

O caso B ser apresentado a partir de sua caracterizao, seguida das motivaes da


organizao para adoo da Acreditao, os fatores crticos de sucesso para implementao do
processo, as vantagens competitivas associadas Acreditao, e, por fim, o alinhamento da
Acreditao com a estratgia geral desta organizao.

7.3.1 Caracterizao da Organizao

Os dados utilizados para caracterizar o caso B foram obtidos a partir da consulta aos
documentos da organizao (portal, formulrio de Cadastro de Acreditao, histrico do hospital
e dados fornecidos diretamente pela Gerncia de Qualidade).
O caso B um hospital geral de So Paulo, SP. Trata-se de entidade privada, sem fins
lucrativos. um hospital de complexidade terciria, com capacidade instalada de 489 leitos e
uma rea fsica de 86 mil m2, onde esto distribudos as unidades mdico-cirrgicas, oncologia,
tratamento intensivo, perinatologia e pediatria. O plano de expanso, que dever estar concludo
em 2009, prev uma rea fsica total de 229 mil m2 e 720 leitos.
Os dados de 2006 mostram uma mdia mensal de 2.500 cirurgias e 250 partos, 1.375.197
exames diagnsticos/ano e uma taxa de ocupao mdia de 81,4%. Em relao aos Recursos
Humanos, o hospital trabalha com 2.869 funcionrios (2006). O corpo clnico conta com 5.300
mdicos cadastrados.
Informaes referentes satisfao do paciente revelam que, em 2006, 93% dos pacientes
mostraram-se muito satisfeitos ou satisfeitos com o atendimento no hospital. Em relao ao clima
organizacional, pesquisa realizada no mesmo ano mostra que 88% dos funcionrios estavam
satisfeitos com a instituio.
A Misso da instituio oferecer excelncia de qualidade no mbito da sade, da
gerao de conhecimento e da responsabilidade social, como forma de evidenciar a contribuio
122

da comunidade judaica sociedade brasileira. A Viso da instituio ser lder e inovadora na


assistncia mdica hospitalar, referncia na gesto do conhecimento e reconhecido pelo
comprometimento com a responsabilidade social.
A histria da organizao remonta a 1955, quando a comunidade judaica de So Paulo
fundou uma Sociedade Beneficente, a qual estruturou-se sobre quatro preceitos judaicos: Boas
Aes, Sade, Educao e Solidariedade. Somados aos valores organizacionais (Honestidade,
Verdade, Integridade, Diligncia, Competncia e Justia), norteiam as atividades e os
colaboradores da instituio.
O hospital estudado (caso B) constitui-se em um dos trs braos desta associao, ou seja,
a assistncia mdico-hospitalar, tendo sido inaugurado em 1971. O histrico revela uma
preocupao com a qualidade. Em 1989, iniciou com a medio de resultados e divulgao de
uma cultura de qualidade entre os colaboradores da instituio. Em 1990, foram formuladas as
primeiras polticas de qualidade. Entre 1991 e 1993, disseminaram-se os Crculos de Qualidade,
destinados a impulsionar o processo. Em 1994, com o intuito de realizar um diagnstico
institucional, o hospital submeteu-se a uma auto-avaliao, com base nos critrios do Prmio
Nacional da Qualidade (PNQ). Em 1995, foram adotadas as normas internacionais de gesto da
qualidade ISO 9000. Em 1997, os primeiros setores foram certificados pelas normas ISO
9002:1994, a Unidade de Terapia Intensiva para Adultos, o Laboratrio Clnico e o Banco de
Sangue. Em 1997, foi iniciado o processo de avaliao pela Joint Commission americana. Na
ocasio, ainda no existia a Joint Commission International, apenas a americana, a qual s
avaliava e certificava os hospitais deste pas. Assim, consultores americanos prestaram servios
ao hospital estudado para que os padres pudessem ser utilizados como modelo, apesar do
hospital estar ciente que no poderia haver certificao. Em 1999, com o surgimento da Joint
Commission International, a organizao estudada foi acreditada por esta instituio, tendo sido o
primeiro hospital a ser acreditado fora dos EUA. As re-acreditaes ocorreram em 2002 e 2005.
Em 2003, o hospital obteve a certificao ISO 14001:1996. Em 2007, obteve a Certificao
especfica para Acidente Vascular Cerebral pela JCI. Em agosto de 2007, esto certificados pela
ISO 9001:2000 os setores: Banco de Sangue, Laboratrio, Imagem, Reabilitao, UTI Adulto e
UTI Peditrica, Central de Exames, Cardiologia Diagnstica, Unidade de Primeiro Atendimento,
Terapia Substitutiva da funo Renal, Neurofisiologia Clnica, Pediatria, Perinatologia, Nutrio
123

Clnica, Enfermagem Bloco Cirrgico, Diviso de Infra-estrutura, Anestesia, Oncologia, SAME


(Servio de Arquivo Mdico) e Treinamento em Sade.
A instncia mxima da Sociedade sua Assemblia Geral. A ela se subordina o Conselho
Deliberativo. Composta por voluntrios e reportando-se ao Conselho Deliberativo, a Diretoria
dirige a Sociedade no dia-a-dia, traando as grandes diretrizes estratgicas, definindo a utilizao
de recursos e avaliando seus resultados operacionais. Suas orientaes so colocadas em prtica
sob a gesto da Diretoria Executiva, constituda por profissionais contratados: Diretoria do
Hospital, MDP, Instituto de Ensino e Pesquisa e Instituto de Responsabilidade Social.
As Diretorias de Prtica Mdica, Prtica Assistencial, Suprimentos e Logstica,
Engenharia e Manuteno atendem a toda corporao. A Gerncia de Qualidade tambm
corporativa, reportando-se Diretoria de Prtica Mdica.

7.3.2 Motivaes para a adoo de estratgia de Acreditao

Conforme definido no captulo 6, as Motivaes que levaram a organizao a adotar uma


estratgia de Acreditao foram analisadas considerando-se as categorias Melhorias de Processos,
Avaliao da Qualidade e Presses Competitivas. No caso B, o Reconhecimento no foi
considerado como uma das principais motivaes para adoo da Acreditao, e, por este motivo,
no ser aqui tratado.

7.3.2.1 Melhoria de Processos

Segundo os entrevistados, uma das grandes motivaes que levou esta organizao a
adotar a Acreditao pela Joint Commission International foi a melhoria dos processos, tanto
assistenciais como de gesto. O Superintendente Corporativo considera que, no hospital,
impossvel dissociar a assistncia da gesto, pois so interligadas. Conforme relataram os
executivos, o diagnstico de necessidade de melhoria foi realizado a partir da anlise de
pronturios de pacientes no final dos anos 90, a qual revelou uma baixa qualidade dos registros.
A partir desta constatao, foi buscado um padro a ser seguido. O Diretor da Prtica Mdica
chama a ateno para o objetivo de trabalhar os processos de maneira mais sistmica e
124

implementar melhorias rapidamente, por meio da Acreditao, como um grande desafio,


necessrio para as empresas de sucesso.
Hayes e Shaw (1995) e CBA (2007), mostram a melhoria dos processos como uma das
motivaes das organizaes que buscam a Acreditao.

7.3.2.2 Avaliao da Qualidade

A avaliao objetiva da qualidade e a garantia da mesma surgiram em todas as entrevistas


como o grande fator motivador para a adoo da Acreditao. Conforme explica o
Superintendente Corporativo, o grande objetivo era obter um padro comparativo, um referencial
a ser seguido. Era importante para a organizao que se tratasse de um referencial aceito
internacionalmente, funcionando como um marco de qualidade, nas palavras do
Superintendente. A avaliao objetiva da organizao citada, na literatura, como um dos
resultados esperados com a Acreditao (SHAW, 2004; CBA, 2007)
A Diretora de Prtica Assistencial enfatiza que a inteno, na poca, era obter um padro
externo, no como meta final, e sim, como um ponto de partida. Esta avaliao mostraria os
gaps de qualidade da organizao, devendo contemplar estrutura, processos e resultados. No
entendimento da entrevistada, nenhum modelo de avaliao de qualidade associa todas estas
dimenses, sendo necessrio integr-los dentro da prpria organizao. Na poca da adoo da
estratgia, a idia era de integrar o modelo ISO 9000 com Acreditao e, futuramente, o PNQ. A
Gerente de Qualidade tambm mostra que a adoo da Acreditao seguiu-se implantao das
normas ISO em algumas reas da organizao hospitalar, as quais no atendiam a todas as
necessidades assistenciais. Ressalta, tambm, a utilizao de padres numa linguagem conhecida
pelos profissionais da sade, diferentemente da ISO, como um fator motivador para a adoo
desta estratgia.

7.3.2.3 Presses Competitivas

Na percepo do Superintendente, a globalizao foi um dos fatores motivadores para


adoo de Acreditao. Ressalta, entretanto, que o motivo era a globalizao da informao e
no a habilitao para competir num mercado externo. A informao sobre o que consiste a
125

Acreditao, melhoria de qualidade, vai chegando aos hospitais e os instiga a entrar no processo e
competir no mercado interno.
A obteno de uma vantagem competitiva, rapidamente, em relao aos demais hospitais,
a partir da melhoria dos processos institucionais e de uma viso sistmica, tambm se constituiu,
na opinio do Diretor de Prtica Mdica, num fator motivador. Ser o primeiro hospital, fora dos
EUA, a obter a Acreditao, seria um grande desafio e um diferencial para a organizao. A
Diretora de Prtica Assistencial ratifica a vantagem competitiva advinda da melhoria da
qualidade como uma outra motivao para adoo da Acreditao, ressaltando, entretanto, no ter
sido esta a principal.
Conforme explica o Superintendente, a vantagem competitiva ocasionada pela
Acreditao no foi o principal motivador para a adoo desta estratgia num primeiro momento,
e sim, a melhoria da qualidade. Atualmente, entende que tanto a qualidade quanto a diferenciao
no mercado, so fatores que mantm o hospital neste processo. A literatura tambm mostra os
fatores que levam os hospitais a adotarem iniciativas de qualidade, sendo as presses
competitivas, um importante fator a ser considerado (HUQ; MARTIN, 2000).
Concluindo, as principais motivaes que levaram, num primeiro momento, o caso B a
adotar uma estratgia de Acreditao pela Joint Commission foram avaliao objetiva e garantia
da qualidade e a melhoria dos processos (gesto e assistenciais). Atualmente, passados dez anos,
estas motivaes mantm-se, associadas s presses competitivas, que incentivam a organizao
a manter diferenciao no mercado.

7.3.3 Fatores Crticos de Sucesso

Os fatores crticos de sucesso para a implementao da Acreditao so descritos


seguindo as categorias Culturais, Tcnico-Estruturais e Estratgicos.

7.3.3.1 Culturais

Os executivos entrevistados foram unnimes ao considerar a cultura do grupo mdico


como um fator crtico dificultador para implementao da Acreditao. Conforme relata o Diretor
de Prtica Mdica, talvez o maior desafio seja ter um corpo clnico aberto de cinco mil
126

mdicos. A cultura do hospital, onde o mdico traz o seu paciente e tem autonomia nas suas
condutas entrava em atrito com padres da Acreditao, que indicavam, por sua vez, a utilizao
de protocolos e monitoramento do corpo clnico. Este monitoramento envolve, entre outros
aspectos, a avaliao dos registros mdicos em pronturio do paciente e o consentimento
informado para procedimentos. Conforme explicaram os entrevistados, os registros realizados
pelos mdicos, de uma maneira geral, quando existiam, eram insuficientes, o que contradiz os
padres da Joint Commission International. O Superintendente ressalta que, o fato que deu
origem busca de um processo de avaliao e melhoria da qualidade, foi o diagnstico
institucional da escassez de informaes clnicas nos pronturios dos pacientes. Houve
necessidade, ento, de modificar esta cultura para o sucesso do processo. Conforme explica a
Gerente de Qualidade, quando o mdico comea a perceber que o foco no controle dos processos
na organizao tambm tm, como finalidade, a segurana de sua prpria atividade profissional,
existe uma maior aderncia a esta mudana.
O Superintendente entende que a rea mdica estava um pouco atrs em relao s outras
reas de conhecimento em questes de qualidade. Uma das razes sugeridas pelo executivo a
caracterstica do prprio trabalho mdico, solitrio, no qual figuram o mdico e a sua prescrio.
Neste cenrio, a autonomia do profissional se estabelece, dificultando a implantao de padres,
que so prprios da qualidade. Zabada, Rivers e Munchus (1998), Arndt e Bigelow (1995),
Schiesari (2003), apontam para a resistncia e cultura do grupo mdico como um dos fatores que
dificultam a implementao de iniciativas de qualidade nas organizaes de sade.
Ao se avaliar os fatores culturais que impulsionaram a implementao do processo de
Acreditao pela JCI no caso B, os valores da organizao, em alinhamento com os propsitos
deste modelo, foram considerados fundamentais para o sucesso. Conforme exemplificou o
Diretor de Prtica Mdica, [..] os valores da organizao precisam estar alinhados com as
premissas da Acreditao para que haja sintonia adequada e as aes possam ser desencadeadas.
OBrien et al. (1995) evidenciam a importncia dos valores culturais para o sucesso da
implementao de iniciativas de qualidade em organizaes de sade. Tambm foi mencionado o
empowerment dos funcionrios como um aspecto que facilitou o processo. A clareza no processo
de governana fez com que as lideranas pudessem exercer com mais autonomia suas atividades,
especialmente no que se refere ao monitoramento do corpo clnico.
127

O trabalho em equipe foi citado pela Gerente de Qualidade como um fator importante
para o sucesso da implementao da Acreditao. Conforme descreveu, a integrao de aes das
diferentes reas possibilitou alcance das metas estabelecidas, j que uma ao ttica depende de
outra.
A Acreditao entendida pelos entrevistados como um processo de mudana cultural.
Portanto, como informa o Superintendente, necessrio que a organizao esteja aberta para
mudana, o que de fato ocorreu, envolvendo mudana de atitudes e comportamento.

7.3.3.2 Tcnico-Estruturais

Os entrevistados entendem que o trabalho de consultoria realizado na organizao no


incio do processo foi crtico para o sucesso da sua implementao. Esta categoria no estava
presente nas categorias de anlise previamente estabelecidas. No incio do processo da primeira
Acreditao, foi utilizada uma equipe de consultores americanos, que auxiliaram a entender os
propsitos do manual, j que se tratava de uma nova linguagem, e de um modelo totalmente
desconhecido para as organizaes hospitalares brasileiras. A seguir, foi contratada uma mdica,
com ampla experincia no processo de Acreditao, que j havia participado do processo em uma
organizao americana. Conforme explica o Superintendente, foi fundamental contar com esta
experincia para alavancar o processo, trazendo um resultado positivo para a organizao. Como
este foi o primeiro hospital a ser acreditado fora dos EUA, a consultoria tornou-se um fator
fundamental no xito do processo.
Tambm a Sensibilizao dos funcionrios do hospital e do corpo clnico foi citada por
todos os executivos como um ponto essencial a ser trabalhado durante a implementao da
Acreditao. A Diretora de Prtica Assistencial explica o grande desafio de envolver os 3000
funcionrios (na poca da primeira Acreditao) de maneira a motiv-los, mostrando as
vantagens do processo de melhoria de qualidade e formando lideranas dentro da organizao.
Diretamente relacionados sensibilizao, mostraram-se tambm fundamentais a
Educao e Treinamento dos funcionrios e corpo clnico do hospital, na opinio de todos os
entrevistados. Este ponto foi ressaltado em vrios momentos durante as entrevistas. Da mesma
forma que a Sensibilizao, o processo de treinamento mostrou-se um desafio para a organizao
em virtude do grande contingente de funcionrios e do regime de trabalho, ou seja, o hospital
128

funciona 24 horas, sendo necessrio realizar os treinamentos tambm durante a noite. A questo
oramentria surgiu em entrevista, em relao ao pagamento das horas/treinamento por
funcionrio, o que se torna oneroso. Tambm foi citada a dificuldade de efetivamente treinar
funcionrios de servios terceirizados e garantir que aqueles treinados sejam os que esto
realizando as atividades na prtica. A Gerente de Qualidade explica que a Acreditao,
atualmente, faz parte do programa de integrao dos novos funcionrios, sendo enfatizada a
responsabilidade de cada um em relao sua manuteno. Ainda como parte do processo de
treinamento, a qualificao das lideranas mostrou-se um aspecto importante para disseminao
dos conceitos da Acreditao, possibilitando a incorporao dos mesmos prtica diria, de
acordo com o relato da Diretora de Prtica Assistencial.
Relacionada ao processo de treinamento, a imerso da organizao foi considerada pela
Gerente de Qualidade e pela Diretora de Prtica Assistencial como um fator importante para o
sucesso da implementao da Acreditao. Conforme relataram, esta imerso caracterizou-se por
inmeros treinamentos, participao de todos colaboradores, envolvimento em grupos de
trabalhos, comunicao intensa com os colaboradores, propiciando que a Acreditao permeasse
todas as reas e processos, modificando as prticas dirias.
Durante o processo de implementao da Acreditao, mostrou-se necessrio criar uma
estrutura de qualidade para dar conta das novas demandas. Trata-se de uma gerncia corporativa,
que coordena profissionais em toda a organizao. A funo maior, conforme explica a Gerente
de Qualidade, orientar e atualizar todas as reas, monitorar e sugerir refinamento em processos.
A responsabilidade pelo processo, entretanto, da liderana da rea.

7.3.3.3 Estratgicos

A categoria dos fatores estratgicos inclui os fatores considerados mais crticos, pelos
entrevistados, para garantir o sucesso da implementao da Acreditao no caso B. O
envolvimento das lideranas, em todas as instncias hierrquicas foi muito importante para o
alcance da meta. Em relao ao apoio da alta direo, o Superintendente considera que, por
tratar-se a Acreditao de um modelo que utiliza metodologia da qualidade, houve uma
continuidade com os processos de certificao anteriores e, no incio do processo, j foram
previstos futuros processos de Acreditao para reas especficas, as quais j comearam a
129

acontecer (Acreditao para a assistncia ao Acidente Vascular Cerebral). Esta continuidade


ofereceu alta direo uma viso de longo prazo e, portanto, foi decisiva para o apoio ao
processo. O reconhecimento estratgico da qualidade, o qual se refletiu, inicialmente, na busca de
um padro de qualidade internacional, independentemente da possibilidade de uma certificao e,
posteriormente, no apoio ao processo como um todo, por meio de criao de estruturas
especficas, treinamentos, etc., foi, segundo o Superintendente, fundamental para o xito do
processo.
Conforme explica a Diretora de Prtica Assistencial, em todo o processo de mudana, o
envolvimento das lideranas essencial, pois a partir do entendimento do processo, seus
benefcios e valor agregado, que o lder torna-se apto a mobilizar a sua equipe. Continuando,
informa que os lderes so as pessoas responsveis pela entrega dos resultados na sua rea,
portanto, de responsabilidade do lder a viabilizao da mudana. Neste caso, houve o
envolvimento efetivo de todas as lideranas.
A participao do grupo mdico foi considerada o fator mais crtico para o sucesso da
Acreditao, tendo surgido em momentos variados durante as entrevistas. Orientados pelo Diretor
Clnico e mdicos pertencentes estrutura da Acreditao (grupo responsvel pela implantao),
foram envolvidos os mdicos contratados e mdicos formadores de opinio pertencentes ao corpo
clnico, os quais tambm tornaram-se lderes dentro do processo. Estes facilitadores mdicos
recebiam as informaes diretamente da coordenao e ficavam responsveis por um andar do
hospital, no que se refere, principalmente, a registros mdicos e implantao de novas rotinas,
relata a Gerente de Qualidade. Os demais mdicos do corpo clnico recebem a informao dos
eventos, novas rotinas e outros temas por meio de folders, cartas e comunicaes nas reas de
conforto mdico. O Superintendente ressalta a importncia do papel do Diretor Clnico no incio
do processo e na boa evoluo do mesmo, pois a sua principal atividade estava direcionada para a
Acreditao.
De acordo com o Diretor de Prtica Mdica, durante o processo, foi desenvolvido um
programa de meritocracia, o qual veio ao encontro das necessidades da Acreditao. Trata-se de
uma forma de relacionamento mais profissional entre a organizao e o profissional, baseada no
monitoramento da ao do mdico. Pontos monitorados incluem o preenchimento do pronturio,
o que vem ao encontro dos padres do manual, produo, etc. Assim, atravs de uma nica
mtrica institucional, estabelece-se reciprocidade nas vrias interfaces da instituio com o
130

profissional: comercial, referenciamento de pacientes, descontos para internaes, servio de


secretariado, etc. Segundo o Diretor, este programa faz parte do relacionamento com o corpo
clnico, sendo fundamental para o sucesso e a manuteno da Acreditao. Portanto, os
entrevistados consideram que, inicialmente, o grupo mdico apresentou-se como um fator que
dificultaria o processo, mas que, por meio de contnuas medidas de relacionamento e, com a
constatao destes profissionais de que a Acreditao oferece segurana sua prpria prtica,
atualmente, este aspecto mais facilmente contornado. Esclarecem, entretanto, que a organizao
deve ter um olhar constante para assegurar o envolvimento deste grupo profissional.
Ainda, como fator que auxiliou no processo, foi mencionado, pela Diretora de Prtica
Assistencial e pela Gerente de Qualidade, o foco da organizao no paciente e a vontade da
organizao de obter melhoria contnua. Segundo a entrevistada, as aes na organizao so
centradas no paciente, e as pessoas sentem-se motivadas a melhorar a assistncia prestada
continuamente.
Concluindo, para o caso B, os fatores considerados crticos para a implementao da
Acreditao pela Joint Commission International com impacto positivo no resultado, foram os
denominados estratgicos, ou seja, o envolvimento das lideranas, participao do grupo mdico,
(incluindo o programa institucional de relacionamento com o corpo clnico), o reconhecimento
estratgico da qualidade e o alinhamento dos valores da organizao com a Acreditao. O
trabalho de consultoria, fator que no estava presente nas categorias pr-estabelecidas, foi
considerado fundamental, num primeiro momento, para atingir a meta desejada. A realizao, de
maneira efetiva, de sensibilizao para Acreditao, educao e treinamento, mostrou-se um
desafio nesta organizao, em virtude do grande nmero de funcionrios. Foram ainda citados,
como fatores importantes na implementao da Acreditao, o trabalho em equipe, empowerment
dos funcionrios, a imerso da organizao no processo, a criao de uma estrutura para
qualidade e o foco da organizao no paciente e na melhoria contnua.
A cultura do grupo mdico, num corpo clnico aberto com mais de 3000 mdicos (na
poca da primeira Acreditao), foi considerada o fator que mais ocasionou dificuldade
implementao do processo, necessitando mltiplas e integradas aes por parte da organizao
para que a meta fosse atingida e mantida.
131

7.3.4 Vantagens Competitivas

As Vantagens Competitivas associadas Acreditao no caso B foram analisadas segundo


as seguintes categorias: Estrutura, Desempenho, Reconhecimento, Atendimento, Acesso e
Eficincia.

7.3.4.1 Estrutura

Nesta categoria, as maiores vantagens associadas Acreditao, segundo os entrevistados,


esto associadas s pessoas e estrutura fsica.
A Acreditao, conforme relatam todos os executivos, permitiu um desenvolvimento das
pessoas, tanto em nvel comportamental como tcnico. A Gerente de Qualidade afirma que a
Acreditao muda as pessoas, ningum entra no hospital e sai do mesmo jeito, porque ela prope
padres de postura, de forma de trabalho [...]. Em funo dos treinamentos e da premissa de
busca da melhoria contnua, os profissionais ficam mais qualificados, envolvendo prticas
mdico-assistenciais e tambm de gesto. Assim, a organizao entrega um servio com maior
qualidade aos seus clientes. A maior qualificao dos profissionais pode ser aferida, de maneira
objetiva, pela sua fcil colocao no mercado, relatam o Superintendente e a Gerente de
Qualidade. Os profissionais, principalmente da rea de enfermagem, egressos do hospital, foram
rapidamente absorvidos por outras organizaes, especialmente hospitais que desejavam entrar
no processo de Acreditao. O fato do profissional estar treinado e ter passado pelo processo,
oferece uma garantia de empregabilidade, explica a Gerente de Qualidade. Portanto, em relao
s pessoas, a Acreditao desencadeia uma vantagem competitiva tanto para a organizao
quanto para o profissional.
Em relao estrutura fsica, a organizao realizou, num primeiro momento, grandes
modificaes para atender aos critrios da Joint Commission americana, a qual possui padres
mais rgidos do que a Joint Commission International neste aspecto, em virtude da prpria
legislao americana. Uma das premissas da Acreditao de sempre exigir da organizao
hospitalar, o cumprimento do padro mais rgido, seja ele o padro da Acreditao ou a legislao
local. Assim, ainda que a legislao brasileira no exigisse modificaes, para atender o padro
da Acreditao, o hospital em estudo realizou alteraes na sua estrutura fsica que beneficiaram
132

a segurana do pacientes, familiares e colaboradores, e que tambm causaram aumento nos


custos, explica a Diretora de Prtica Assistencial. O Superintendente ainda mostra que o ambiente
hospitalar tornou-se mais voltado ao paciente, tanto em relao s suas necessidades, como em
relao s suas preferncias, o que entendido, pelo paciente, como valor. Tambm em relao
proteo do meio ambiente, reforam a Diretora de Prtica Assistencial e a Gerente de Qualidade,
a organizao re-estruturou alguns aspectos, visando a proteo do mesmo.
Em relao a equipamentos, segundo os entrevistados, este foi sempre um grande
diferencial da instituio, principalmente no que se refere inovao. A Gerente de Qualidade
relata que, como o hospital foi construdo numa rea que, na poca, era considerada distante, era
importante que disponibilizasse toda a tecnologia necessria para o atendimento seguro e integral
dos pacientes, o que garantiu, desde ento, a inovao tecnolgica. Conforme explica o Diretor
de Prtica Mdica, quando questionado em relao a este aspecto como vantagem competitiva
associada Acreditao, acredita que atualmente o processo de implementao de novas
tecnologias seja mais criterioso e, talvez, mais seguro. A tecnologia no foi citada, entretanto,
como uma vantagem competitiva associada Acreditao, provavelmente porque o hospital j
tivesse, no mercado, sua imagem associada inovao tecnolgica.

7.3.4.2 Desempenho

Os entrevistados consideram que a Acreditao est associada a um melhor desempenho


da organizao, o que garante vantagem competitiva .
Atualmente, pode ser verificada maior uniformidade e integrao de processos, o que
garante a consistncia dos mesmos. A melhoria de processos origina melhores resultados,
traduzidos em indicadores tcnicos e administrativos. Os executivos referem, como exemplo, a
melhoria dos registros no pronturio do paciente, tanto mdicos como assistenciais, em virtude do
processo de Acreditao. Conforme o Superintendente, a Acreditao ensinou as pessoas a
terem uma rgua no bolso, ou seja, a aferirem constantemente os resultados dos seus processos
e melhor-los continuamente. Este entendimento possibilitou a utilizao de protocolos tcnicos.
O uso de protocolos, relata o Diretor de Prtica Mdica, diminui as barreiras entre as reas,
produzindo a integrao entre as mesmas, e isto define um melhor resultado. O entrevistado cita o
exemplo da Acreditao especfica para Acidente Vascular Cerebral, onde a utilizao de
133

protocolos reduziu objetivamente o tempo mdio de permanncia do paciente com esta doena no
hospital.
Desta forma, os entrevistados referem que o processo de Acreditao oferece o referencial
almejado (o qual foi uma das motivaes para adoo da Acreditao, conforme descrito na seo
5.3.3), e a conformidade a estes padres implica vantagem para a organizao.

7.3.4.3 Reconhecimento

Todos os executivos responderam que o processo de Acreditao oportunizou um maior


reconhecimento da qualidade da organizao, no que se refere a pacientes, mdicos e
colaboradores e tambm, de alguma forma, ao mercado. Este reconhecimento se traduz
especialmente em credibilidade, segurana, confiana, e na qualidade percebida pelos clientes.
Os entrevistados foram unnimes em relatar que a Acreditao trouxe uma maior
credibilidade e segurana a pacientes e mdicos. Conforme explicam o Diretor de Prtica Mdica
e a Gerente de Qualidade, os mdicos atualmente manifestam, em funo dos diversos
mecanismos de controle dos processos, que este um hospital mais seguro para atender seus
pacientes, tanto porque o paciente ser mais bem atendido, como porque o hospital tambm cria
controles para que o prprio profissional no erre. Isto aparece em relao s avaliaes da
prescrio mdica realizada pelos farmacuticos clnicos, checagem de equipamentos antes de
cirurgias e em diversos outros processos, sendo entendido pelo mdico como uma vantagem.
Conforme relatam todos os entrevistados, o paciente percebe que o hospital em estudo
um local onde existe qualidade e sente-se seguro. Conforme explica a Diretora de Prtica
Assistencial, apesar do paciente no dispor de condies para avaliar objetivamente a qualidade
tcnica da assistncia, em virtude de todos os cuidados e controles na assistncia, ele percebe
que, tecnicamente, est sendo muito bem cuidado e confia no atendimento que est recebendo.
Existe uma posio unnime dos entrevistados de que, a Acreditao obriga a insero de
inmeros mecanismos de controle de processos, fazendo com que, efetivamente, exista maior
segurana para pacientes, mdicos e funcionrios, e que isto entendido e valorizado por todos.
O Diretor de Prtica Mdica explica que o hospital realiza periodicamente uma pesquisa onde se
identificam os drivers de satisfao do paciente. Em primeiro lugar, figuram questes associadas
sua segurana, competncia dos profissionais e tambm humanizao do atendimento.
134

Conforme as informaes das entrevistas, estes so fatores diretamente influenciados pelo


processo de Acreditao.
De acordo com todos os entrevistados, os pacientes e a comunidade reconhecem que este
um hospital com qualidade, mas poucos associam o fato ao termo Acreditao. Portanto, no
existe, para estas pessoas, a informao e compreenso dos elementos envolvidos e a garantia de
qualidade da palavra Acreditao. Na opinio do Superintendente, medida que houver um
maior nmero de hospitais acreditados, este entendimento tambm aumentar. Em relao aos
profissionais de sade, os entrevistados concordam que existe conhecimento por parte daqueles
que mais atuam no hospital, em funo do seu envolvimento e preocupao com resultados.
Todos os entrevistados entendem que, de alguma maneira, o mercado reconhece o
diferencial da organizao acreditada. Entretanto, isto no se traduz, at o momento, em aumento
de preo, ou seja, no existe uma tabela diferenciada para hospitais acreditados. Conforme
explica o Superintendente, este reconhecimento inicia com as fontes pagadoras das fontes
pagadoras, ou seja, as empresas que contratam as seguradoras. Como no segmento da indstria
as certificaes constituem-se em prticas habituais para as organizaes, estas tem uma maior
compreenso do que seja um hospital acreditado, e este diferencial aparece no momento em que o
servio, atravs da seguradora, contratado. Um outro ponto apresentado pelo Diretor de Prtica
Mdica o referenciamento dos pacientes, pelas seguradoras, para os hospitais acreditados.
Conforme explica, a melhoria dos resultados tcnico-administrativos da organizao hospitalar,
por exemplo, o menor tempo de permanncia a partir da utilizao de protocolos especficos,
pode, numa negociao com a fonte pagadora, desencadear um maior referenciamento de
pacientes. Conforme assevera o Diretor de Prtica Mdica, o que um diferencial, hoje, est
comeando a migrar para uma necessidade.

7.3.4.4 Atendimento

Dentro da categoria atendimento, as entrevistas mostram um diferencial relacionado,


principalmente, a questes de comunicao e respeito. Segundo a Gerente de Qualidade, os
pacientes verbalizam que o hospital diferente, percebem que existe preocupao da equipe
em coletar e checar as informaes a seu respeito, apreciam a forma como so instrudos a
135

respeito de sua doena e dos cuidados necessrios e todas as formas de controle para sua
segurana.
A comunicao efetiva, na medida em que os profissionais orientam o paciente a
respeito da sua doena, procedimentos e seu cuidado e, tambm, incentivam o mesmo a
questionar a equipe e esclarecer todas as suas dvidas. Esta comunicao diretamente
relacionada ao respeito aos direitos do paciente, no que tange, por exemplo, obteno do seu
consentimento para os procedimentos, explica a Gerente de Qualidade.
O Superintendente considera que, na viso do paciente, a questo da comunicao das
informaes primordial, seguida do respeito agenda e acesso. Como todo o processo de
Acreditao exige o cumprimento a estes quesitos, indo ao encontro das necessidades do
paciente, decorre da um diferencial importante para a organizao.

7.3.4.5 Acesso

Os entrevistados consideram que a Acreditao possibilita uma ampliao dos canais de


acesso do paciente organizao. O Diretor de Prtica Mdica informa que o hospital j
referncia para empresas estrangeiras, as quais orientam seus executivos a procurarem, no Brasil,
esta organizao. Atualmente, o fato do hospital ser acreditado pela Joint Commission
International fator determinante para que isto ocorra e, conforme explica, o nome do hospital
identificado em sites americanos como referncia para seus cidados. A expectativa do executivo
que os planos de sade nacionais tambm referenciem seus pacientes para os hospitais
acreditados.

7.3.4.6 Eficincia

Segundo os executivos, alguns processos foram otimizados, outros ainda apresentam


oportunidade de melhoria. Conforme explica a Diretora de Prtica Assistencial, necessrio
tempo para haver uma real otimizao de processo. Muitas vezes, num primeiro momento, para
desencadear uma resposta rpida a um padro, a resposta pode no ser a mais eficiente, sendo
necessrio um trabalho mais demorado.
136

A questo custos ainda precisa ser mais bem avaliada, na opinio dos entrevistados.
unnime o pensamento que, no incio do processo de Acreditao, houve aumento nos custos da
organizao. Como o objetivo era seguir os padres americanos de qualidade, foram realizadas
mudanas significativas na estrutura fsica da organizao. Alm disto, para que a conformidade
aos padres pudesse ser atingida num tempo relativamente curto, foram necessrios um
contigente maior de colaboradores, informaes, treinamentos intensivos, gerando um custo
maior.
Por outro lado, explica a Gerente de Qualidade, o custo do seguro internacional desta
organizao diminuiu a partir da Acreditao. Com a implantao de mecanismos de controle de
segurana, rotinas e procedimentos preconizados pela Acreditao, as quais assemelham-se aos
requisitos do seguro, o valor a ser pago diminuiu. A literatura tambm apresenta, como um dos
benefcios da Acreditao, a diminuio dos valores pagos a companhias de seguro (SHAW,
2004).
Conforme informa o Diretor de Prtica Mdica, atualmente, tanto os hospitais brasileiros
quanto os do exterior, ainda tem dificuldade em aferir o custo de seus processos. Em virtude
desta dificuldade, torna-se difcil saber o quanto, de fato, a Acreditao contribuiu para aumentar
ou diminuir os custos destes processos. O Superintendente explica que existem muitos fatores
que elevam o custo da sade e seria difcil que, somente um processo de qualidade, sozinho,
pudesse diminu-los.

7.3.4.7 Outras Vantagens Competitivas

A Acreditao pela Joint Commission Internacional possibilitou uma antecipao de


temas que viriam a ser discutidos, posteriormente, no Brasil. Exemplificando, a Gerente de
Qualidade relata que, temas como direitos do paciente, demandas do consumidor, foram
antecipados pela Acreditao. A preocupao com a responsabilidade social e ambiental foi
trazida pelos padres da Acreditao, vrios anos antes que esta discusso se instalasse mais
amplamente no pas. Aspectos da segurana do paciente, incluindo a correta identificao do
mesmo, foram tratados pela organizao antes dos demais hospitais. A preparao para
atendimento a catstrofes, como por exemplo, ao antraz, foi rapidamente atendida e, conforme
explica a Gerente de Qualidade, se o hospital no estivesse em processo de Acreditao, no teria
137

como responder rapidamente. Portanto, conclui que a Acreditao oferece uma viso e
preparao para situaes futuras, constituindo-se numa vantagem competitiva em relao s
demais instituies de sade.
Concluindo, os entrevistados do caso B identificam diversas vantagens competitivas para
a organizao, a partir do processo de Acreditao pela Joint Commission International. Estas
vantagens so verificadas, especialmente, em relao qualificao dos profissionais (gerando
ganhos para a organizao e para o profissional no mercado), estrutura fsica, ao desempenho (a
conformidade ao referencial e a consistncia dos processos geram melhores resultados), e ao
reconhecimento da instituio (em termos de credibilidade, segurana, confiana e qualidade
percebida). Tambm o acesso de pacientes de outros pases, possibilitado pela Acreditao
internacional, visto como um ganho associado. Ainda, considerando o atendimento, a melhor
comunicao com os pacientes e respeito aos mesmos constituem-se num diferencial.
Uma vantagem competitiva, no considerada nas categorias pr-estabelecidas, porm
manifestada na pesquisa, a possibilidade de preparar a organizao para problemas futuros,
ainda no discutidos em nvel nacional. Esta viso de futuro e antecipao em relao aos demais
hospitais oferece vantagem significativa.

7.3.5 Alinhamento com a Estratgia da Organizao

Todos os entrevistados concordam que a Acreditao claramente identificvel na


estratgia geral da organizao.
O Superintendente relata que a Acreditao parte de um posicionamento estratgico da
organizao estudada, ou seja, de diferenciao estratgica. Conforme explica a Diretora de
Prtica Assistencial, a partir de grandes temas estratgicos identificados pelo Conselho e a
Diretoria Executiva, so estabelecidas diretrizes estratgicas, que, por sua vez, do origens a
aes tticas para o prximo ano. Assim, relata, um dos grandes temas a excelncia da
qualidade clnica assistencial, a qual expressa numa diretriz de busca de excelncia da
qualidade de assistncia para toda a corporao. A partir da, a Acreditao descrita como uma
das aes tticas para dar conta desta diretriz.
O Diretor de Prtica Mdica informa que a Acreditao evidencia-se j na misso do
hospital, ou seja, oferecer excelncia de qualidade no mbito da sade, da gerao de
138

conhecimento e da responsabilidade social. Portanto, reflete, no discutimos mais se queremos


continuar com a Acreditao pela Joint Commission International; a Acreditao est no nosso
esprito [...].
Concluindo, a Acreditao est presente na estratgia do caso B, como uma estratgia de
diferenciao pela Qualidade, manifestada na prpria Misso da organizao, nos temas e
diretrizes estratgicas e, ainda, expressa como uma ao ttica especfica.

7.4 ANLISE COMPARATIVA DOS TRS CASOS

A partir da anlise individual dos casos P, A, e B, foi realizada uma anlise comparativa
envolvendo os trs casos, facilitando, assim, a identificao e compreenso das semelhanas e
diferenas entre os mesmos.
As semelhanas podem ser percebidas inicialmente nas caractersticas dos trs casos. So
todos hospitais gerais, privados, sem fins lucrativos e de complexidade terciria. A excelncia na
sade est presente na Misso destas organizaes, havendo tambm concordncia entre os
Valores, como respeito, humanizao, qualidade, entre outros. Todas organizaes estudadas
demonstram preocupao em manter vivas as caractersticas culturais das comunidades que
deram origem a cada hospital, sejam elas alem, anglo-saxnica ou judaica. Ainda, os trs
hospitais possuem, na sua histria, prmios nacionais ou regionais expressando o reconhecimento
pela excelncia de seus servios, anteriores Acreditao.
Tambm semelhante o relacionamento com os funcionrios, ou seja, nas trs
organizaes trabalham funcionrios contratados e terceirizados. Em relao aos mdicos, os
hospitais estudados possuem um corpo clnico aberto, ou seja, mantm um nmero expressivo de
mdicos que realizam suas atividades e utilizam os servios do hospital, sem haver, entretanto,
ligao contratual entre a organizao e o profissional. O relacionamento com o grupo mdico
mostra algumas diferenas no que se refere ao caso A. Diferentemente dos casos P e B, que
tambm possuem mdicos contratados para reas especficas (lideranas mdicas, centros de
tratamento intensivo e emergncia, por exemplo), este hospital trabalha exclusivamente com
mdicos autnomos, com exceo do mdico do trabalho.
O Quadro 5 resume os dados coletados, mostrando semelhanas e diferenas entre os trs
casos (os aspectos mais enfatizados nas entrevistas encontram-se em negrito).
139
Caso P Caso A Caso B
Leitos 308 leitos 196 leitos 489 leitos
Fundao 80 anos superior a 100 anos 36 anos
Tempo p/
Acreditao 1ano 10 meses 4 anos 1ano
Motivaes Avaliao e garantia da qualidade md-assist. Avaliao objetiva da qualidade Avaliao objetiva e garantia da qualidade
Melhoria dos processos Melhoria dos processos Melhoria dos processos
(assistenciais, recursos humanos, gesto) (gesto, recursos humanos, custos, (gesto, assistenciais)
Demonstrao de excelncia assistenciais) Linguagem da Acreditao
Globalizao Reposicionamento no mercado Diferenciao no mercado (atual)
Cultura organizacional Cultura organizacional
Sobrevivncia da organizao
Imagem da organizao/Informao do cliente/
Valor percebido
Responsabilidade profissional e social
Fatores Crticos Dificultadores: cultura mdica Dificultadores: cultura mdica Dificultador: cultura mdica
de Sucesso Integrao e utilizao da informao Ausncia de estmulos financeiros externos Facilitadores:
Facilitadores: Integrao e utilizao da informaco Envolvimento das lideranas e mdicos
Envolvimento das lideranas e mdicos Facilitadores: Reconhecimento estratgico da qualidade
Reconhecimento estratgico da qualidade Envolvimento das lideranas e mdicos Valores da organizao
Foco da organizao Reconhecimento estratgico da qualid. Consultoria
Valores da organizao Foco da organizao Sensibilizao/Educao/Treinamento
Sensibilizao/Educao/Treinamento/Comun. Valores da organizao Estrutura para Acreditao
Estrutura para Acreditao Sensibilizao/Educao/Treinamento Trabalho em equipe
Imerso da organizao Estrutura para Acreditao Empowerment dos funcionrios
Domnio prvio da metodologia da qualidade Imerso da organizao Imerso da organizao
Clima de aprendizagem/Trabalho em equipe/ Consultoria Foco no paciente e na melhoria contnua
Empowerment dos colaboradores Conhecimento de hospitais acreditados Clima de mudana
Linguagem do modelo da JCI Clima para mudana/trabalho em equipe
Vantagens Qualificao das pessoas Reconhecimento da organizao: qualidade Qualificao das Pessoas
competitivas Conformidade a padres internacionais percebida/confiana/credibilidade/segurana Estrutura fsica
Consistncia nos processos/Resultados Conformidade a padres/consistncia nos Conformidade a padres/consistncia nos
Reconhecimento da organizao: credibilidade/ processos/eficcia/resultados processos/resultados
segurana/confiana/qualidade percebida Eficincia: otimizao de processos/custos Reconhecimento da organizao: credibilidade/
Atendimento ao paciente: respeito/comunicao Qualificao das pessoas segurana/confiana/qualidade percebida
Acesso/Ampliao do mercado Atendimento ao paciente: velocidade/ Acesso
Eficincia: otimizao dos processos comunicao Atendimento: respeito/comunicao
Continuidade do cuidado Acesso/Ampliao do mercado Viso de futuro
Segurana na estrutura fsica/uso da tecnologia Estrutura fsica/Continuidade do cuidado/
Respeito e flexibilidade/Informao da
Disponibilizao de servios comunidade

Quadro 5 - Acreditao nas Organizaes Hospitalares - Comparao entre os casos P, A e B


Fonte: A Autora (2007).
140

Em relao ao porte, verifica-se que o nmero de leitos do caso A inferior (196 leitos),
ao comparar-se, especificamente ao caso B (489 leitos). O caso P possui uma situao
intermediria, ou seja, 308 leitos. Quanto ao tempo de fundao, observa-se uma diferena entre
o caso B e os dois outros casos. O hospital denominado caso B foi fundado h 36 anos, o caso P
h 80 anos e o caso A, h mais de 100 anos.
A anlise das dimenses estudadas, ao se comparar as trs organizaes, permite algumas
consideraes.
Comparando-se as motivaes que levaram as organizaes a adotarem uma estratgia de
Acreditao pela Joint Commission International, observa-se que, nos trs casos, a avaliao e
garantia da qualidade e a melhoria de processos foram os fatores mais importantes na poca.
Entende-se a grande motivao das organizaes para obterem uma avaliao objetiva e externa e
que garantisse a qualidade dos seus servios. Todos os demais modelos de avaliao de qualidade
disponveis no Brasil at o final dos anos 90 (e ainda hoje), no eram especficos para
organizaes hospitalares e, portanto, no ofereciam um referencial a ser seguido, deixando um
espao que veio a ser ocupado pela Acreditao. Em relao aos processos prioritrios a serem
tratados, verificam-se algumas diferenas ente os casos, ou seja, para o caso P, a nfase estava
nos processos assistenciais e de recursos humanos; j no caso A, estava nos processos de gesto
e, finalmente, no caso B, nos processos assistenciais e de gesto. possvel inferir que, estas
diferenas aconteceram em funo do momento de cada organizao e do diagnstico que cada
uma delas realizou a partir dos seus processos. Assim, para o caso A, a maior preocupao com
os processos de gesto devia-se ao interesse em implantar uma metodologia de qualidade na
organizao, que ainda no estava estabelecida. O caso P, entretanto, tinha j introjetado a
metodologia da qualidade, com certificao especfica em programa de qualidade e
produtividade, portanto, a inteno maior seria de qualificar seus profissionais e melhorar os
processos assistenciais. O caso B, por sua vez, partiu para adoo da Acreditao pela JCI a partir
de um diagnstico de necessidade de melhoria de determinados processos (especialmente
registros), entendendo a impossibilidade de dissociar processos assistenciais e de gesto.
Ainda nesta dimenso, outro fator motivacional importante para os casos P e A situa-se no
mbito das presses competitivas e posicionamento no mercado. Para o caso B, este no foi um
fator de motivao para adoo da Acreditao na poca, entretanto, atualmente citado como
um fator a mant-la. Na ocasio que o caso B iniciou seu processo de Acreditao pela Joint
141

Commission, esta estava disponvel apenas para hospitais americanos e, portanto, o hospital
estava ciente que no receberia uma certificao, apenas avaliao e melhoria de processos e,
ainda assim, entendeu ser importante sua adoo. O caso B, na poca, j era reconhecido como
referncia nacional, ocupando ento uma posio diferenciada no mercado, o que pode explicar o
pouco impacto das presses competitivas referido. Com a criao da JCI, tornou-se o primeiro
hospital acreditado fora dos EUA, o que, por si s, caracterizava um diferencial competitivo.
Com a ampliao do processo no Brasil, e a existncia de seis hospitais acreditados no momento,
o caso B j partiu para Acreditaes especficas, o que significa um novo diferencial.
O reconhecimento pela demonstrao de excelncia foi ainda, no caso P, um importante
fator motivacional, o que no se confirmou nos demais casos. Tambm a cultura da organizao
para qualidade, que no fazia parte das categorias pr-estabelecidas, foi citada como uma
motivao, o que caracteriza a continuidade de um processo j existente.
Em todas as organizaes estudadas foram citados outros fatores motivacionais, porm,
com menor nfase do que os apresentados acima, tendo j sido considerados na anlise individual
dos casos.
Em relao aos fatores crticos de sucesso na implementao da Acreditao, existe
unanimidade entre os hospitais, no que se refere ao fator que mais dificultou o processo: a cultura
do grupo mdico. Todos os casos estudados revelaram dificuldades inicialmente, tendo que
lanar mo de diferentes aes para contornar o problema, j que no existe uma situao
hierrquica estabelecida. O fato dos trs hospitais trabalharem com grande nmero de mdicos
credenciados, sem vnculo contratual com a organizao, aliado prpria cultura do trabalho
mdico, mostrou-se um importante desafio a ser ultrapassado. Cabe salientar a diferena do caso
A em relao aos demais, por possuir apenas um mdico contratado, sendo que os casos P e B
possuem mdicos contratados pela organizao em determinadas reas. Este fato no se revelou
um empecilho para o alcance da Acreditao, mas pode estar relacionado ao maior tempo que a
organizao hospitalar levou para ser certificada.
Verifica-se tambm semelhana nos fatores crticos que causaram impacto positivo no
processo. Nos trs casos estudados, os denominados fatores estratgicos revelaram-se como os
mais significativos, especialmente o envolvimento das lideranas e do grupo mdico, o
reconhecimento estratgico da qualidade e o foco da organizao, seguidos dos fatores culturais,
particularmente a sintonia dos valores da organizao com os propsitos da Acreditao. A
142

semelhana entre os trs casos continua, ao verificar-se a importncia que foi dada aos processos
de sensibilizao, educao e treinamento, imerso de toda organizao dentro do processo e
criao de uma estrutura para Acreditao, mostrando tambm a relevncia que dada
Qualidade nestas organizaes. Observa-se que, quanto maior o nmero de funcionrios, maior o
desafio para efetivamente trein-los.
Assim como nas motivaes, outros fatores crticos de sucesso foram mencionados pelas
organizaes estudadas, ainda que com menor nfase: trabalho em equipe, clima de
aprendizagem/mudana e empowerment dos colaboradores.
Um aspecto a salientar a forma positiva como a metodologia de qualidade previamente
implantada na organizao facilita a Acreditao, conforme verificado no caso P, diferindo dos
outros dois casos. A familiaridade da organizao com ferramentas da qualidade descrita como
um fator positivo tambm na implementao do TQM em hospitais (HUQ; MARTIN, 2000). Este
fator no fazia parte das variveis pr-estabelecidas para esta pesquisa. Considerando o caso P,
possvel que este fator tenha auxiliado a acelerar o processo, j que este hospital foi acreditado
em 22 meses.
Da mesma forma, nos casos A e B, o trabalho de consultoria foi considerado muito
importante para o sucesso do processo. Considerando-se que o caso B foi o primeiro hospital no
Brasil a iniciar um processo de Acreditao, num momento que este ainda era um tema pouco
conhecido no pas, a consultoria mostrou-se fundamental. Para o caso A, a consultoria
possibilitou o estabelecimento da metodologia da Qualidade na organizao, o qual representava
um dos objetivos na poca.
Ao comparar-se as Vantagens Competitivas associadas Acreditao pela Joint
Commission International, verificam-se semelhanas entre os trs casos, os quais consideram a
qualificao dos seus profissionais, o desempenho da organizao (pela conformidade a padres
internacionais, consistncia nos processos e, conseqentemente, melhores resultados), o
reconhecimento da organizao (pela credibilidade, segurana, confiana e qualidade percebida
pelos clientes) e o acesso facilitado de pacientes (pela ampliao de canais de acesso
internacionais e continuidade do cuidado), como os principais diferenciais. Especificamente em
relao informao das pessoas, as organizaes consideram que a populao brasileira ainda
no dispe da informao exata do significado da Acreditao como credencial, no associando
todas as caractersticas de qualidade percebidas ao fato da organizao ser acreditada. As
143

semelhanas entre os trs casos estudados tambm se manifestam na ampliao do mercado, pela
vinda de pacientes de outros pases, o que visto como oportunidade.
As trs organizaes referem vantagem gerada pelo melhor atendimento ao paciente no
que se refere comunicao com o mesmo. Entretanto, somente o caso A referiu uma mudana
significativa na velocidade do atendimento, a qual est em sintonia com o resultado final de
menor mdia de tempo de permanncia neste hospital, a partir da Acreditao. Os dois outros
casos enfatizaram o aspecto de respeito ao paciente como a outra vantagem no que se refere ao
atendimento. Entende-se que outros atributos da qualidade no atendimento, como cuidado,
responsividade, acolhimento e flexibilidade, j fizessem parte de um conjunto de caractersticas
muito fortes nestas organizaes, alinhados diretamente aos seus valores institucionais, tendo
sido acentuados com o processo de Acreditao.
Vantagens associadas melhoria de estrutura fsica foram enfatizadas especificamente no
caso B, em virtude da utilizao do referencial americano num primeiro momento, o qual baseia-
se numa legislao bastante rgida. De acordo com os entrevistados, este aspecto ocasionou
aumento expressivo nos custos da organizao. Os demais casos estudados percebem a melhoria
de estrutura fsica como diferencial competitivo exclusivamente em questes de segurana.
Em relao eficincia, todas as organizaes evidenciam otimizao de processos
associada ao processo de Acreditao. Esta vantagem foi particularmente enfatizada no caso A,
no qual, alm da otimizao, foi informada uma diminuio dos custos, principalmente a partir da
diminuio de retrabalho e melhor gerenciamento de recursos aplicados em cada processo. Para o
caso P existe percepo de diminuio de custos, mas no aferida objetivamente e o
entendimento de que o custo deveria ser analisado na cadeia da sade como um todo, e no
pontualmente no hospital. J o caso B refere um aumento de custos nas fases iniciais do processo.
A questo custos necessita ainda de mecanismos de aferio mais objetivos para gerar melhores
concluses, o que poderia ser obtido com uma viso que transcenda cada hospital, ampliada para
a cadeia de sade (PORTER; TEISBERG, 2007).
A viso de futuro foi uma vantagem competitiva citada especificamente pelo caso B, a
qual est relacionada ao fato de ter sido esta a primeira organizao fora dos EUA a procurar uma
Acreditao Internacional. Como esta organizao iniciou seu processo de Acreditao alguns
anos antes das demais, as discusses e os problemas que seriam enfrentados pelos demais
hospitais, acreditados ou no, foram antecipados. Isto propiciou um amadurecimento da
144

organizao para as novas questes de segurana, responsabilidade social e ambiental, entre


outras, fornecendo subsdios para a mesma enfrentar estes problemas com mais propriedade e de
maneira pr-ativa. Infere-se, portanto, que a curva de aprendizado ocorreu num momento
bastante anterior s demais organizaes hospitalares brasileiras, o que se traduz em vantagem
para esta organizao.
Ao analisar o alinhamento da Acreditao com a estratgia das trs organizaes
estudadas, verifica-se semelhana entre as mesmas. Assim, entendendo a Acreditao como uma
estratgia que visa melhoria dos processos da organizao hospitalar, encontra-se presente j na
Misso dos trs casos estudados, que mencionam a excelncia na qualidade assistencial.
Considerando-se a estratgia genrica de diferenciao pela Qualidade como a oferta de
um produto melhor (MINTZBERG, 1988) visando a sobrevivncia da organizao, a mesma
apresenta-se em todas as organizaes estudadas, independentemente da metodologia utilizada
para definir e acompanhar a estratgia. Assim, est contida nos temas, diretrizes, objetivos
estratgicos, ou ainda, definida explicitamente como uma ao ttica. Portanto, fica claro o
alinhamento da Acreditao, uma iniciativa de Qualidade, com a estratgia geral dos casos
estudados. Pode-se inferir que, o fato de haver, nos casos estudados, um reconhecimento
estratgico da Qualidade, como demonstrado acima, tenha sido significativo para o alcance da
meta de implementao da Acreditao nestas organizaes.
Concluindo, verifica-se a presena de semelhanas entre as trs organizaes estudadas,
tanto em relao s motivaes para a adoo da Acreditao pela Joint Commission
International, aos fatores crticos de sucesso para sua implantao, s vantagens competitivas da
advindas quanto ao alinhamento da estratgia de Acreditao com a estratgia geral destas
organizaes. Entretanto, tambm diferenas podem ser percebidas, no exatamente nos
conjuntos de variveis oriundos de cada organizao, mas sim, no peso que cada organizao d a
estas variveis estudadas.
145

8 CONSIDERAES FINAIS

Neste captulo, sero apresentadas as concluses (incluindo as implicaes gerenciais e


acadmicas da pesquisa), limitaes do estudo e sugestes para futuros estudos.

8.1 CONCLUSES

Esta seo apresenta as concluses da pesquisa e as implicaes gerenciais e acadmicas


delas advindas. A partir dos resultados apresentados, atende-se aos objetivos especficos deste
estudo, possibilitando o entendimento de como se caracteriza a estratgia de Acreditao nas
organizaes hospitalares.
O primeiro objetivo desta pesquisa foi identificar as motivaes das organizaes
hospitalares para adoo da estratgia de Acreditao. Nas organizaes hospitalares estudadas,
as principais motivaes para a adoo da Acreditao pela Joint Commission International
foram avaliao objetiva e garantia da qualidade (em relao estrutura, processos e
desempenho) e melhoria de processos (principalmente assistenciais, de gesto e qualificao de
recursos humanos). O reconhecimento da organizao, especialmente a demonstrao de
excelncia, seria decorrente da melhoria da qualidade, e no a motivao primria. Tambm as
presses competitivas no mercado da sade, que obrigam a desenvolver e manter uma
diferenciao no mercado, desempenharam um papel importante para que estes hospitais
procurassem a implementao do processo. Todos estes fatores esto presentes na literatura e
apontam para a Acreditao como o modelo de avaliao de qualidade desenvolvido
especialmente para organizaes de sade, naturalmente de grande complexidade, com especial
ateno ao foco das organizaes deste segmento, o paciente. Os demais modelos de avaliao de
qualidade como ISO, PNQ, PGQP e outros no apresentam especificidade para a sade.
compreensvel, desta forma, esta opo tambm como um referencial de padres a ser seguido.
Outros fatores tambm foram apontados como motivadores: melhoria do processo Custo,
melhoria do uso da tecnologia, imagem da organizao, utilizao da Acreditao como
ferramenta de marketing, a globalizao da assistncia sade e demandas do consumidor.
Verifica-se assim, que todos os fatores selecionados da literatura para compor as categorias de
anlise (SHAW, 2004; SCHIESARI, 2003; WHITERS; EBRAHIMPOUR, 2000; BEATTIE;
146

SOHAL, 1999; ANDERSON; DALY; JOHNSON, 1999, LEE; PALMER, 1999), que levaram
organizaes a buscarem programas de qualidade (seja ISO, TQM ou Acreditao) mostraram-se
presentes neste estudo, para todas ou alguma organizao. O que os diferencia a intensidade e o
espao que cada fator ocupa dentro das organizaes, em virtude de suas caractersticas prprias,
do cenrio e do momento em que se encontram.
Alm dos fatores oriundos das dimenses, categorias e variveis de anlise pr-
estabelecidas, a cultura da organizao foi identificada como uma importante motivao. A
cultura da organizao vem sendo citada na literatura como um fator crtico de sucesso para a
implementao de iniciativas de qualidade em hospitais (SHORTELL et al, 1995), e assim foi
includo no estudo em questo. No caso, alm deste aspecto, a cultura de qualidade, que permeia
a histria dos hospitais, encontra continuidade nos propsitos da Acreditao, fazendo com que a
organizao opte por uma estratgia deste tipo. Portanto, esta varivel faz parte tanto do conjunto
de fatores crticos de sucesso quanto das motivaes para a adoo da Acreditao, podendo ser
pesquisada em estudos futuros, o que gera uma implicao acadmica.
A razo da escolha especfica do modelo da JCI, e no de outro modelo de Acreditao,
apesar de no ser objetivo de estudo deste trabalho, revela-se em virtude dos padres
internacionais de qualidade, percebidos internacionalmente como as melhores prticas, a nfase
na segurana, alm da possibilidade de comparao com outras instituies e participao no
mercado internacional. Conforme j descrito, as organizaes hospitalares pertencem categoria
de HRO (High Reliability Organizations) devido ao seu alto risco e onde qualquer erro
potencialmente causador de injria (ROBERTS, 1990). Atualmente, iniciativas em todo o mundo
(Organizao Mundial de Sade, Institute of Medicine, entre outros) esto sendo tomadas para
prevenir ou diminuir o dano. Indo ao encontro da tendncia mundial da sade na ltima dcada,
os padres da JCI tornam obrigatrio o atendimento a estas metas e monitoram o desempenho
dos hospitais neste sentido.
O segundo objetivo da pesquisa foi identificar os fatores que auxiliam e dificultam na
implantao do processo. Ao se examinar os fatores crticos de sucesso para implementao da
Acreditao nas organizaes hospitalares, a cultura mdica mostrou-se como o aspecto que mais
dificultou o processo. Explicaes para esta resistncia surgem das entrevistas, como a prpria
formao mdica, que prepara para a autonomia, e no para o trabalho integrado. Conforme as
entrevistas, as disciplinas do curso de Medicina no direcionam para uma preocupao com
147

custos, gesto e mercado. Entretanto, a atividade diria do profissional j envolve qualidade,


mesmo que no perceba: ao planejar, executar o tratamento, constatar os resultados e avaliar,
passa por todas as fases do ciclo do PDCA7. Assim, ao centrar o trabalho no seu procedimento e
na sua viso de qualidade, a dificuldade parece residir em entender a qualidade no contexto da
instituio, principalmente no cumprimento de padres. Concluindo, academicamente, novos
contedos poderiam ser acrescentados s disciplinas j presentes na faculdade de Medicina, onde
o trabalho integrado com profissionais de outras formaes seja enfatizado. Particularmente,
conceitos e metodologia de qualidade nas organizaes hospitalares deveriam ser trabalhados,
aspectos de gesto, preocupao com custos, processos, resultados, enfim, oferecer ao
profissional em formao uma viso sistmica das organizaes que faro parte da sua vida, indo
alm da viso finalstica do seu procedimento.
Ainda focando no grupo mdico, a gesto sobre o corpo clnico aberto mostra-se difcil,
pela ausncia de relao contratual, no existindo uma estrutura hierrquica definida. As
dificuldades de implantao de programas de qualidade em hospitais encontram respaldo na
literatura, conforme exps Mintzberg (1995, 2000), ao descrever a burocracia profissional, e
Arndt e Bigelow (1995) quando definem o controle hierrquico da administrao sobre o ncleo
tcnico e domnio dos processos racionais de tomada de deciso como fatores crticos no
processo, geralmente ausentes nas organizaes de sade. No se trata, entretanto, de um
impeditivo para a implementao da Acreditao, j que, nos trs casos, houve sucesso. Cabe
organizao desenvolver aes de aproximao e controle do seu corpo mdico e, conforme foi
relatado, no momento em que o profissional percebe os benefcios do controle dos processos para
a segurana da sua prpria prtica profissional, a adeso aos propsitos e padres da Acreditao
acontece.
Alm da subcultura mdica, problemas na integrao e utilizao da informao
dificultaram a implementao dos padres de Acreditao, conforme relatado tambm em outros
hospitais (PONGPIRUL et al., 2006). Fatores externos organizao, como ausncia de estmulo
financeiro por parte das fontes pagadoras (planos de sade) e de estmulo governamental tambm
foram identificados como dificultadores. Estes fatores j haviam sido considerados por Sahney
(2003) quando da implementao de iniciativas de qualidade nos sistemas de sade, porm no

7
PDCA - ferramenta da qualidade baseada no controle dos processos, desenvolvida por Shewart e divulgada
mundialmente por Deming.
148

haviam sido incorporados s variveis de anlise. Portanto, uma nova varivel pode ser
acrescentada aos fatores crticos de sucesso da Acreditao.
Quanto aos fatores que determinaram um impacto positivo no sucesso da implementao
da Acreditao nas organizaes estudadas, os chamados fatores estratgicos revelaram-se como
os mais significativos, especificamente o envolvimento das lideranas e do grupo mdico, o
reconhecimento estratgico da qualidade e o foco da organizao, seguidos dos fatores culturais,
particularmente a sintonia dos valores da organizao com os propsitos da Acreditao.
Tambm foram crticos os processos de sensibilizao, educao e treinamento (incluindo a
qualificao das lideranas), a imerso de toda organizao dentro do processo e a criao de
uma estrutura para Acreditao, o que demonstra a relevncia dada Qualidade. O trabalho em
equipe, empowerment dos funcionrios, foco no paciente e na melhoria contnua e clima propcio
para mudanas tambm desempenharam papel significativo no processo. Todos estes fatores
estavam presentes nas categorias de anlise e so oriundos da literatura, pois se mostraram
relevantes ao se implementar programas de Qualidade em outras organizaes (que no da rea
da sade). Da mesma forma, todos os fatores selecionados para compor as categorias estudadas
foram importantes para o sucesso da implementao da Acreditao nas organizaes
hospitalares estudadas.
Merece realce o significado dado ao envolvimento do grupo mdico. Conforme vem
sendo relatado no trabalho, os hospitais em estudo desenvolveram aes especficas para
trabalhar este grupo, a partir do entendimento das dificuldades e da sua importncia, descritas
anteriormente. Assim, diferentes solues foram encontradas para envolver estes profissionais,
sendo todas elas, entretanto, centradas em lideranas identificadas. Estas lideranas podem
significar os mdicos contratados do hospital (de reas como tratamento intensivo, emergncia,
ou ainda, mdicos do grupo executivo), e profissionais formadores de opinio num corpo clnico
aberto. Ficou evidente a necessidade destas lideranas como disseminadores dos padres a serem
seguidos e como participantes de grupos de trabalho. Um programa institucional de
relacionamento com os mdicos foi tambm uma alternativa criada por uma das organizaes, o
qual envolve elementos da Acreditao, entre outros. Verifica-se, assim, conforme descrevem os
autores (CARMAN et al., 1996; WEINER; SHORTELL; ALEXANDER, 1997; MAGUEREZ et
al., 2001; HUQ; MARTIN, 2000), que o envolvimento dos mdicos deve se dar, inicialmente,
por meio de suas lideranas, sejam elas formais (contratados do hospital, chefes de comisses,
149

executivos) ou outros profissionais identificados. No parece crtico o envolvimento de todo o


corpo clnico, desde um primeiro momento, conforme tambm relataram Weiner, Shortell e
Alexander (1997). Concluindo, dentro das implicaes gerenciais deste trabalho, oportuno que
as organizaes que pretendem adotar a Acreditao, procurem o apoio das lideranas mdicas
quando da definio desta estratgia e desenvolvam os mecanismos mais apropriados de
envolvimento do grupo, dentro das particularidades de cada organizao. Considerando que o
corpo clnico tende a aderir ao perceber os benefcios que os vrios mecanismos de controle
trazem para o seu trabalho, o envolvimento do grupo deve ser baseado nas evidncias da
segurana que o processo oferece para o paciente e para a sua prtica profissional e na
demonstrao das polticas da organizao.
Novos fatores, no presentes nas variveis de anlise dos fatores crticos de sucesso,
surgiram a partir das entrevistas. Foram considerados facilitadores importantes o domnio prvio
da metodologia da qualidade, uso de consultoria para auxlio ao processo e a linguagem do
manual (linguagem usual da sade). Assim, estas variveis podem ser includas nos futuros
estudos. Ainda, pode-se recomendar que, as organizaes hospitalares que pretendem buscar a
Acreditao, comecem a utilizar a metodologia da qualidade, se possvel previamente, pois se
trata de um elemento facilitador do processo.
O terceiro objetivo desta pesquisa foi caracterizar as vantagens competitivas decorrentes
da estratgia de Acreditao. A implementao da Acreditao pela Joint Commission
International associou-se a vantagens significativas para as organizaes hospitalares estudadas.
Os principais diferenciais traduzem-se na qualificao dos profissionais, no desempenho e
reconhecimento da organizao, no atendimento do paciente e ampliao do acesso
organizao.
A qualificao dos profissionais (incluindo a qualificao de lideranas) tanto em termos
tcnicos como comportamentais, oferece uma vantagem importante para estas organizaes, j
que o trabalho na sade altamente especializado e complexo, necessitando de profissionais
experientes e comprometidos para desempenh-lo. Verifica-se, ento, que a melhoria dos
processos referentes a recursos humanos, a qual representa uma importante motivao para as
organizaes hospitalares para adoo da Acreditao, traduz-se em real vantagem competitiva,
considerando-se a qualificao das pessoas. A vantagem se estende ao prprio funcionrio, que
tambm se diferencia no mercado profissional, encontrando uma maior empregabilidade. Pode-se
150

concluir, ento, que a Acreditao prepara os profissionais da sade para oferecer uma melhor
assistncia aos pacientes, o que deve gerar ganhos para todo o sistema. Por outro lado, a
organizao acreditada encontra facilidade na captao de melhores profissionais que procuram
um lugar diferenciado para trabalhar, conforme tambm relata Shaw (2004), ao abordar os
benefcios da Acreditao para os hospitais.
A melhoria do desempenho da organizao inicia a partir da conformidade aos padres
internacionais, que oferecem o referencial almejado ( uma das motivaes para a adoo da
Acreditao), e da capacitao dos profissionais, determinando uma menor variabilidade nos
processos assistenciais e administrativos. Esta consistncia na entrega do servio ao cliente
configura um diferencial. Conforme descrito na bibliografia (GIANESI; CORRA, 1994;
PARASURAMAN; ZEITHAML; BERRY, 1985), uma das principais caractersticas dos servios
consiste na sua heterogeneidade, devido variabilidade do produtor, consumidor e do momento
da entrega. Portanto, ao minimizar esta caracterstica, a organizao oferece um servio
diferenciado aos seus clientes.
A Acreditao implica monitorao dos resultados da organizao, atravs de indicadores.
Neste sentido, a consistncia dos processos tambm mostra papel importante no desempenho
destas organizaes. A melhoria do desempenho traduzida nos melhores resultados obtidos,
tanto tcnicos, quanto administrativos, melhor resolubilidade para o paciente, e eficcia, uma
demanda criada tambm pela crescente complexidade da Medicina.
O atendimento ao paciente demonstra um diferencial, a partir do processo de Acreditao,
especialmente no que se refere ao respeito ao paciente, comunicao e velocidade no
atendimento, que refletem padres do modelo da JCI. Este diferencial conseqncia da
melhoria dos processos assistenciais e de recursos humanos, uma das motivaes identificadas, e
so evidenciados como dimenses da qualidade em servios citadas na literatura, gerando
vantagem competitiva para a organizao (PARASURAMAN; ZEITHAML; BERRY, 1985;
GIANESI; CORRA, 1994; CODDINGTON; MOORE, 1987; BOWERS; SWAN; KOEHLER,
1994; JUN; PETERSON; ZSIDISIN; 1998; JCAHO, 1996; SOWER et al., 2001).
Todas as vantagens citadas anteriormente colaboram para o reconhecimento das
organizaes como instituies de sade com qualidade, por pacientes, mdicos e mercado. A
nfase do modelo da Joint Commission International nos aspectos de segurana do paciente e
melhores prticas determina o desenvolvimento de mecanismos de controle nos processos,
151

contribuindo para a credibilidade e confiana nas organizaes. Conforme mostra a literatura, no


segmento da sade, existe uma alta percepo de risco do cliente em funo da alta complexidade
de suas necessidades e de seu pouco conhecimento do processo (GIANESI; CORRA, 1994).
Da a importncia da organizao apresentar credibilidade e conquistar a confiana do paciente.
Estes dois aspectos, associados qualidade percebida, mostram-se significativos como vantagem
competitiva obtida com a Acreditao. Assim, se o reconhecimento no era uma motivao
primria das organizaes quando da adoo da Acreditao, mas uma conseqncia esperada da
qualidade obtida, mostrou-se, com a implementao do processo, uma definida vantagem
competitiva, o que se torna mais um motivo para mant-la. Considera-se, assim, uma importante
implicao gerencial, no sentido demonstrar que o reconhecimento da organizao pode ser uma
motivao a buscar a Acreditao.
Entretanto, por falta de informao, a maioria dos pacientes no relaciona a qualidade da
organizao com o fato da mesma ser acreditada, por desconhecer o seu significado. Este aspecto
merece realce ao se considerar uma das propriedades dos servios, a propriedade de credenciais,
que correspondem s caractersticas que podem ser impossveis de serem avaliadas pelo
consumidor, pois necessitam de capacitao especfica para tal. Exatamente por no possuir
capacitao nem habilidade para realizar um julgamento tcnico apurado do servio recebido, o
cliente utiliza-se das chamadas credenciais da organizao, como garantia da qualidade almejada
(GIANESI; CORRA, 1994). Portanto, para que a Acreditao possa ser utilizada como
reconhecimento da qualidade da organizao hospitalar, gerando vantagem competitiva,
importante que o cliente, no caso, o paciente, entenda que esta credencial qualifica aquilo que
no est ao alcance dos seus olhos ou de sua compreenso, e que a grande maioria dos processos
que d origem ao servio por ele recebido, situa-se nesta condio. Aqui reside uma grande
oportunidade para as organizaes usufrurem mais esta vantagem, sendo fundamental, para isto,
a comunicao efetiva desta informao aos potenciais consumidores, por meio de iniciativas dos
hospitais acreditados, associaes de pacientes, entidades acreditadoras e da prpria Joint
Commission International. O paciente poder ento, realmente fazer uso da Acreditao como
uma credencial, auxiliando-o a definir o local ao qual confiar sua sade e bem-estar. Esta
propriedade, evidentemente, pode ser utilizada pelos planos de sade, empresas, profissionais,
quando da necessidade de referenciar usurios para uma organizao hospitalar.
152

A criao de novos canais de acesso constitui-se em vantagem competitiva, pois a


Acreditao possibilita encaminhamentos de pacientes por seguradoras nacionais e internacionais
e uma referncia para pacientes de pases industrializados na busca de servios de sade em
pases menos desenvolvidos. A ampliao do mercado, no que se refere ao cenrio internacional,
est associada exclusivamente ao modelo da JCI, j que esta Acreditao utilizada como
objetivo qualificador para a seleo de organizaes hospitalares, quando pacientes ou
seguradoras buscam hospitais fora do seu pas para realizar tratamento. Esta uma importante
implicao para os hospitais, pois a globalizao da sade uma tendncia em crescimento,
como demonstram publicaes mais recentes (HOROWITZ, 2007). A ampliao do mercado,
portanto, mais um elemento a ser considerado como vantagem competitiva. Outras formas de
acesso que diferenciam estas organizaes constituem-se em alternativas criadas para obteno
de informaes e servios, somadas continuidade do cuidado alm do ambiente hospitalar.
Portanto, as motivaes associadas s presses envolvendo mercado, traduzem-se em vantagens
competitivas para as organizaes hospitalares acreditadas.
A maior eficincia das organizaes acreditadas reflete-se na otimizao de processos. A
melhoria dos processos diminui os custos do desperdcio, do retrabalho e oferece um melhor
gerenciamento dos recursos aplicados em cada processo. Entretanto, existe ainda dificuldade na
mensurao objetiva dos custos na sade, independente da Acreditao, o que se reflete na falta
de unanimidade no posicionamento das organizaes estudadas em relao a este aspecto. Assim,
a Acreditao pode ocasionar um aumento inicial nos custos da organizao, e, aps, diminuio,
ou, pelo menos, conteno dos mesmos. O desafio se configura, ento, em verificar quanto a
qualidade dos processos realmente diminui os custos da sade, incluindo a diminuio de
permanncia, da morbidade, de infeces hospitalares, de procedimentos de alto custo, entre
outros. Porter e Teisberg (2007) alertam para a necessidade de re-alinhar a qualidade dos
resultados para o paciente em relao ao dinheiro gasto, tendo como foco o valor para o paciente.
necessrio, todavia, que toda a cadeia da sade esteja envolvida nesta mensurao, pois
transcende os custos intra-hospitalares. Este mais um aspecto que merece discusses e aes
integradas de, no mnimo, planos de sade, organizaes de sade (hospitalares e no
hospitalares), mdicos, pacientes e governo. Infere-se que, por no ser clara a diminuio dos
custos originada pela Acreditao, esta no tenha sido uma das principais motivaes das
organizaes hospitalares na adoo desta estratgia.
153

A Acreditao est associada, ainda, com vantagens relacionadas estrutura fsica


(especialmente nas questes de segurana), e tecnologia (no que se refere ao uso racional e
manuteno dos equipamentos, no em relao inovao tecnolgica). A segurana da estrutura
fsica (ambiente hospitalar), enfatizada no trabalho, mais um alerta aos administradores das
organizaes hospitalares para que seja adotada a Acreditao.
Verifica-se, assim, que todas as vantagens competitivas presentes nas categorias de
anlise puderam ser caracterizadas no estudo. Assim como aconteceu em relao s motivaes e
fatores crticos de sucesso, a variao acontece no espao que cada uma delas ocupa no conjunto
geral de vantagens associadas Acreditao e na singularidade de cada organizao. Outras
vantagens competitivas foram evidenciadas nas organizaes estudadas. Tambm o certificado de
Acreditao garante a participao em grupos seletos de hospitais privados, como a ANAHP, a
qual exige alguma forma de certificao de qualidade. Ainda, a viso de futuro surge como uma
vantagem competitiva, pois a Acreditao habilita a organizao a discutir temas e preparar-se,
de maneira pr-ativa, para situaes futuras.
O quarto objetivo desta pesquisa foi verificar o alinhamento da estratgia de Acreditao
com a estratgia geral das organizaes. Nas organizaes de sade estudadas, fica claro o
alinhamento da Acreditao com a estratgia da organizao. Considerando-se os conceitos de
Mitntzberg (1988), ao definir estratgias genricas de diferenciao, e entendendo a diferenciao
pela Qualidade como uma estratgia que se caracteriza por oferecer um produto melhor (maior
confiabilidade, maior durabilidade e/ou desempenho superior), percebe-se que estas organizaes
competem na diferenciao pela Qualidade. A Imagem da organizao acompanha um produto de
qualidade superior. Assim, a excelncia dos servios mdico-assistenciais, as melhores prticas e
a satisfao dos pacientes, encontram-se presentes em seus planejamentos estratgicos, na
misso, e ainda nos objetivos, temas, ou diretrizes estratgicas, na dependncia da metodologia
utilizada para definio e acompanhamento da estratgia organizacional. A Acreditao pela
Joint Commission International identificada inclusive como meta a ser mantida.
As concluses deste trabalho encontram-se resumidas na Figura 4, onde as motivaes
para adoo da Acreditao encontram-se na base, os fatores crticos de sucesso constituem-se
nos pilares da estrutura e, a parte superior, mostra as vantagens competitivas associadas. O
sentido das setas relaciona-se aos fatores crticos de sucesso: os fatores que auxiliam no sucesso
do processo (seta para cima) e os que dificultam (seta para baixo). A espessura das setas est
154

associada importncia dos fatores no processo. Os fatores ambientais relacionados s


motivaes e aos fatores crticos de sucesso esto dispostos em bales separados, porm
apresentam interseco com os elementos da organizao. Por fim, a Acreditao mostra-se
alinhada estratgia de diferenciao pela Qualidade da organizao hospitalar.

Co
ens mp Diferenciao
tag etit
n i
Va Qualificao dos profissionais vas
Desempenho organizacional
pela Qualidade
Reconhecimento da organizao
Atendimento do paciente
Acesso Ampliao de mercado
Eficincia Viso de futuro Tecnologia

Fatores crticos de sucesso


Envolvimento das lideranas
Cultura Envolvimento mdico
Reconhecimento estra-
mdica tgico da qualidade
Foco no paciente e na
Ausncia de
melhoria contnua
estmulos Sensibilizao, edu- Trabalho
caoe treinamento
financeiros e go- Integrao/ em equipe
Imerso da
vernamentais Utilizao da organizao Empower-
Valores da ment dos
informao
organizao funcionrio
Metodologia da s
qualidade Clima para
Consultoria mudana
Linguagem do Manual

Motivaes:
Avaliao objetiva e garantia da qualidade Presses
Melhoria de Processos competitivas
Cultura Organizacional
Tecnologia, imagem, marketing

Figura 4 A Casa da Acreditao

Fonte: A Autora (2007).

Assim, conforme a viso de Garvin (1992), muitas empresas tentam aprimorar sua
qualidade, porm poucas aprenderam a competir em qualidade. Alm de eliminar defeitos,
preciso oferecer produtos de alto valor em qualidade aos seus consumidores. Conclui-se, com o
presente estudo, que as organizaes hospitalares, seguindo organizaes de outros segmentos,
155

aderem, finalmente, a uma estratgia para ganhar e manter mercados, tendo a qualidade como
sustentao. Este fator deve ser considerado ao analisar o sucesso da implementao da
Acreditao nestas organizaes.
Conclui-se que este trabalho contribuiu para alertar as organizaes hospitalares que ainda
no trabalham com programas de qualidade, ou mais especificamente, com Acreditao, sobre as
vantagens desta iniciativa, para os pacientes, mdicos, organizao, e para o sistema de sade
como um todo. Entende-se, ainda, que o estudo possibilitou a replicao de conceitos tericos da
Administrao nas organizaes hospitalares, respeitando-se, evidentemente, suas
especificidades, permitindo uma aproximao destas com aquelas de outros servios e indstria.

8.2 LIMITAES DO ESTUDO

A Acreditao pela Joint Commission International um modelo de Acreditao, mas no


o nico. No Brasil, existe ainda o modelo nacional (ONA). Este estudo explorou,
especificamente, o modelo da JCI, o que pode constituir-se numa limitao da pesquisa. Os
resultados obtidos, eventualmente, podem no se repetir ao se estudar o outro modelo.
Uma outra limitao origina-se do estudo ter sido realizado apenas com hospitais
privados. Por um lado, obtm-se uma replicao efetiva dos resultados; por outro, talvez os
resultados fosse diferentes tratando-se de hospitais pblicos.

8.3 SUGESTES PARA PESQUISAS FUTURAS

A partir dos resultados obtidos, sugestes podem ser apresentadas a respeito de estudos
futuros.
A primeira sugesto verificar se os resultados obtidos no presente estudo podem ser
generalizados para hospitais de outros pases. Para atender este objetivo, sugere-se uma survey
com as organizaes hospitalares acreditadas pelo Joint Commision International.
Considerando que, em novembro de 2007, j existem trs organizaes hospitalares
pblicas acreditadas pela JCI no Brasil, tambm seria possvel realizar-se um estudo de caso
mltiplo com estas organizaes, possibilitando uma comparao entre hospitais pblicos e
privados brasileiros. Ainda, pesquisas podem ser feitas estudando outro modelo de Acreditao.
156

As variveis que emanaram das entrevistas poderiam ser exploradas nos estudos futuros.
Assim, na dimenso Motivaes, pode-se acrescentar a cultura da organizao. Considerando os
fatores crticos de sucesso, acrescenta-se a ausncia de estmulos externos (das fontes pagadoras e
governamentais) como fator dificultador e, como facilitadores, surgem o domnio prvio da
metodologia da qualidade, a utilizao de consultoria e a linguagem do Manual. No estudo das
vantagens competitivas para a organizao hospitalar associadas Acreditao, acrescenta-se a
viso de futuro. Desta forma, pode-se verificar se as novas variveis apresentam-se como
peculiaridades de organizaes brasileiras ou so caractersticas das organizaes hospitalares em
geral.
Como foi concludo na presente pesquisa, a percepo dos entrevistados de que a grande
maioria dos clientes desconhece o significado da Acreditao, ou ainda, qual a garantia que esta
certificao oferece ao cliente da organizao hospitalar acreditada. Portanto, cabe um estudo
para verificar, diretamente com os usurios das organizaes hospitalares (especialmente os
pacientes), qual o seu conhecimento a respeito do assunto. A partir da, medidas especficas
podem ser tomadas, para melhor informar os usurios a respeito da Acreditao.
O impacto da Acreditao sobre os custos da organizao hospitalar merece um
aprofundamento. Esta questo vai alm da Acreditao e do prprio hospital, pois o custo da
qualidade (ou da falta de qualidade) estende-se a toda cadeia da sade. Assim, um estudo dos
custos da qualidade na sade seria de grande valor para as organizaes, pacientes, mdicos,
planos de sade e entidades governamentais.
Portanto, vrios estudos ainda podem ser realizados para aumentar o conhecimento sobre
Acreditao hospitalar.
157

REFERNCIAS

AGNCIA NACIONAL DE SADE SUPLEMENTAR. Disponvel em


<http://www.ans.gov.br> Acesso em: novembro: 2007.
ANDERSON, S. W.; DALY, J. D.; JOHNSON, M. F. Why do firms seek ISO 9000
certification: regulatory compliance or competitive advantage? Production and Operations
Management, v. 8, n. 1, p. 28-43, 1999.
ANDREWS, K. The Concept of Corporate Strategy. Homewood: Irwin, 1971.
ANSOFF, H. I. A nova Estratgia Empresarial. So Paulo: Atlas, 1990. 265 p.
ARCE, H. E. Hospital accreditation as a means of achieving international quality standards in
health. International Journal for Quality in Health Care, v. 10, n.6, p. 469-72, 1998.
ARNDT, M.; BIGELOW, B. The implementation of total quality management in hospital:
how good is the fit? Health Care Management Review, 20, p. 7-14, 1995.
ASSIS, C. de. Valores Humanitrios: A Histria do Hospital Samaritano. So Paulo: Prmio
Editorial Ltda., 2001.
ASUBORNE, P.; McCLEARY, K.; MUNCHUS, G. The evolution of Quality in the US health
care industry: an old wine ina a new bottle. International Journal of Health Care Quality
Assurance, v. 9, n. 3, p. 11, 1996.
BABAKUS, E.; MANGOLD, W. G. Adapting the SERVQUAL Scale to Hospital Service: an
Empirical Investigation. Health Services Research, v. 26, p. 676-86, 1992.
BAKER, D.; DAY, R.; SALAS, E. Teamwork as an Essential Component of High-Reliability
Oganizations. Health Services Research, v. 41, n. 4, p. 1576-98, August 2006.
BARDIN, Laurence. Anlise de Contedo. Lisboa: Edies 70, 2006.
BEATTIE, K. R.; SOHAL, A. S. Implementing ISO 9000: a study of its benefits among
Australian organizations. Total Quality Management, v. 10, n. 1, p.95-106, 1999.
BERWICK, D. M.; GODFREY, A.B.; ROESSNER, J. Curing Health Care: new strategies
for quality improvement. San Francisco: Jossey-Bass Inc., 1990.
158

BOWERS, M. R.; SWAN, J.E.; KOEHLER, W. F. What attributes Determine Quality and
Satisfaction with Health Care Delivery? Health Care Management Review. v. 19. n.4.p. 49-
55, 1994.
BUENO, M. Gesto pela Qualidade Total: uma estratgia administrativa. Revista do Centro
de Ensino Superior de Catalo CESUC, n. 8, 1 semestre 2003.
CADASTRO NACIONAL DE ESTABELECIMENTOS DE SADE. Disponvel em
<http://www.cnes.datasus.gov.br> Acesso: novembro 2007.
CAMPOMAR, M. C. Do uso de estudo de caso em pesquisas para dissertaes e teses em
administrao. Revista de Administrao, v. 26, n. 3, p.95-97, jul./set. 1991.
CARMAN, J. M.; SHORTELL, R. W.; FOSTER, R.W.; HUGHES, E.; BOERSTER, H.;
OBRIEN, J.; CONNOR, E. Keys for Successful Implementation of Total Quality
Management in Hospitals. Health Care Management Review, v.21, n.1, p. 48-60, 1996.
CARNEIRO, J. M.; SILVA, J.F.; CAVALCANTI, M.A. Impactos da Privatizao sobre as
Estratgias Competitivas de Empresas de Petrleo: um estudo de casos. RAE eletrnica, v.
2, n. 2, jul-dez 2003.
CBA. Disponvel em <http://www.cbacred.org.br> Acesso em: maro 2007.
CODDINGTON, D.; MOORE, K. Quality of Care as a Business Strategy: How Customers
Define Quality and How to Market it. Healthcare Forum, v. 30, n. 2, p. 29-32, 1987.
CONSRCIO BRASILEIRO de ACREDITAO de SISTEMAS de SADE. Manual
Internacional de padres de Acreditao Hospitalar. Rio de Janeiro: CBA:UERJ,
CEPESC, 2003.
COUTINHO, L.G.; FERRAZ, J.C. (coord.). Estudo da Competitividade da Indstria
Brasileira. Editora da Universidade Estadual de Campinas. Campinas: Papirus, 1994.
CRONIN, J.J.; TAYLOR, S. A. Measuring Service Quality: a Reexamination and Extension.
Journal of Marketing, v. 56, n. 3, p. 55-68, 1992.
CROSBY, P. Qualidade investimento: a arte de garantir a qualidade. 7. ed. Rio de
Janeiro: Jos Olympio, 1999. 327 p.
DONABEDIAN, A. The Seven Pillars of Quality. Arch Pathol Lab Med, v. 114, n. 11, p.
1115-8, November 1990.
DONAHUE, K. T.; VanOSTENBERG, P. Joint Commission International accreditation:
relationship to four models of evaluation. International Journal for Quality in Health Care,
v. 12, n. 3, p. 243-6, 2000.
FEIGENBAUM , A. V. Controle de Qualidade Total: Aplicao nas Empresas. So Paulo:
Makron Books, 1994.
_______. Global Quality: the International Growth of Quality. Quality Progress, v. 40, n. 2,
p. 36, february 2007.
FPNQ Fundao para o Prmio Nacional da Qualidade, maio 2005.
159

FRANCESCHINI, F.; GALETTO, M.; GIANNI, G. A new forecasting model for the diffusion
of ISO 9000. International Journal of Quality & Reliability Management, v. 21, n. 1, p.
32-50, 2004.
FUNK, V. Annual Quality Awards. Quality Progress, p.41, august 2006
GARVIN, D. Competing on the eight dimensions of quality. Harvard Business Review, p.
101-109, November-December 1987.
_______. Gerenciando a Qualidade: a viso estratgica e competitiva. Rio de Janeiro:
Qualitymark Ed., 1992. 357 p.
GIANESI, I.; CORRA, H. Administrao Estratgica de Servios. 1.ed. So Paulo:Atlas,
1994.
GIL, A C. Mtodos e tcnicas de pesquisa social. 5. ed. So Paulo: Atlas, 2006.
HAMBRICK, D. An Empyrical Typology of Mature Industrial-Product Environments.
Academy of Management Journal , v. 26, n. 2, p. 213-30, 1983.
HAYES, J.; SHAW, C. Implementing Accreditation Systems. International Journal for
Quality in Health Care. 7(2): 165-171.1995.
HOUAISS, A.; VILLAR, M.S. Dicionrio Houaiss da Lngua Portuguesa. Rio de Janeiro:
Objetiva, 2001.
HOROWITZ, D.; ROSENWEIG, J.; JONES, C. Medical Tourism: Globalization of the
Healthcare Marketplace. Medscape General Medicine. Disponvel em
<http://www.medscape.com/viewpublication/122_index> Acesso em: 13 nov. 2007.
HUQ, Z.; MARTIN, T. Workforce Cultural Factors in TQM/CQI Implementation in
Hospitals. Health Care Management Review, v. 25, n. 3, p. 80-93, Summer 2000.
INSTITUTO DE PESQUISA ECONMICA APLICADA. Disponvel em
<http://www.ipea.gov.br>Acesso em: out. 2007.
ISHIKAWA, K. TQC: Total Quality Control: estratgia e administrao da qualidade.
So Paulo: IM&C International, 1986.
ISMAIL, M. Y.; HASHIMI, M. S. J. The state of quality management in the Irish
manufacturing industry. Total Quality Management, v. 10, n. 6, p. 853-862, 1999.
ISO. Disponvel em <http://www.iso.org> Acesso em: ago. 2006.
JOINT COMMISSSION ON ACCREDITATION OF HEALTHCARE ORGANIZATIONS.
Accreditation Manual for Hospitals, v. II. Oakbrook Terrace, IL: Author, 1996.
JOINT COMMISSSION INTERNATIONAL. Disponvel em
<http://www.jointcommissioninternational.com> Acesso em: mai. 2007.
JUN, M.; PETERSON, R.; ZSIDISIN, G. The Identification and Measurement of Quality
Dimensions in Health Care: Focus Group Interview Results. Health Care Management
Review, v. 23, n. 4, p. 81-96. Fall 1998.
JURAN, J. M. Quality control handbook. 2. ed. New York: McGraw-Hill, 1962.
160

KLCK, M. O papel do Programa Brasileiro de Acreditao Hospitalar na Gesto da


Qualidade Assistencial. In: Anais do Congresso da Associao Latina de Analise de Sistemas
de Sade; Toledo, Espanha, set 2002.
LEE, K. S.; PALMER, E. An empirical examination of ISO 9000-registered companies in
New Zeland. Total Quality Management, v. 10, n.6, p. 887-899, 1999.
LEE, S.; CHOI, K.; KANG, H.; CHO, W.; CHAE, Y. Assessing the factors influencing
continuous quality improvement: experience in Korean hospitals. International Journal for
Quality in Health Care, v. 14, n.5, p. 383-91, 2002.
LPEZ, P.; MALIK, A. M. Diferenas e Semelhanas entre ONA e JCI. In: Congresso
Brasileiro de Qualidade em Servios e Sistemas de Sade, 7, 2007. So Paulo. So Paulo:
Qualihosp, 2007.
MAGUEREZ,G.; ERBLAUT, M.; TERRA, J.; MAISONNEUVE, H.; MATILLON, Y.
Evaluation of 60 continuous quality improvement projects in French hospitals. International
Journal for Quality in Health Care, v. 13, n.2, p. 89-97, 2001.
MAINZ, J.; BARTELS, P. Nationwide quality improvement how are we doing and what can
we do? International Journal for Quality in Health Care, v. 18, n. 2, p. 79-80, January
2006.
MALIK, A. M.; SCHIESARI, L. Qualidade na Gesto Local de Servios e Aes de Sade.
So Paulo: editora Petrpolis, 2002, 140 p.
_______. Hospitais e programas de qualidade no Estado de So Paulo. RAE, v.41, n.3, p.51-9,
2001.
MATOO, A.; RATHINDRAN, R. How Health Insurance Inhibits Trade in Health Care.
Health Affairs, v. 25.n. 2, p.358-68, March/April 2006.
MEFFORD, R. N. Improving Service Quality: Learning from Manufacturing. International
Journal of Production Economics, v. 30, p. 399-413, 1993.
MINOTTO, R. A Estratgia em Organizaes Hospitalares. Porto Alegre: EDIPUCRS,
2002.
MINTZBERG, H. Criando Organizaes Eficazes. So Paulo: Atlas, 1995.
_______. Generic Strategies: Toward a Comprehensive Framework. Advances in Strategic
Management. JAI Press Inc, v.5, p. 1-67, 1988.
MINTZBERG, H.; AHLSTRAND, B.; LAMPEL, J. Safri de Estratgia: um roteiro pela
selva do planejamento estratgico. Porto Alegre: Bookman, 2000.
MIRANDA, A. T. Valores e atitudes do mdico sobre o processo de deciso clnica. Tese
(Doutorado) - Sade Coletiva - Poltica, Planejamento e Administrao em Sade. Instituto de
Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro: UERJ/Instituto
de Medicina Social, 2005.
NEVERS, R. Defining Quality is Difficult, but Necessary. Healthcare Financial
Management, v. 47, n. 2, p. 18, 1993.
NORMANN, R. Administrao de Servios: estratgia e liderana na empresa de
servios. So Paulo: Atlas, 1993.
161

NORONHA, J.C.; PEREIRA, T. R. S. Health care reform and quality initiatives in Brazil.
Joint Commission Journal on Quality Improvement, St. Louis, v.4, n.5, p. 251-263, May,
1998.
NOVAES, H. M; PAGANINI, J. M. Garantia de Qualidade: acreditao de hospitais para
Amrica Latina e Caribe. OPAS-OMS, srie SILOS n. 13, So Paulo: FBH, 1992.
O`BRIEN, J.; SHORTELL, S.; HUGHES, E.; FOSTER, R.; CARMAN, J.; BOERSTLER, H.;
O`CONNOR, E. An Integrative Model for Oganization-wide Quality Improvement: Lessons
from the Field. Quality Management in Health Care, v. 3, n. 4, p. 19-30, 1995.
ONA. Disponvel em <http://www.ona.org.br> Acesso em: mai. 2007.
OVREITVEIT, J. (2003). What are the best strategies for ensuring quality in hospitals?
Copenhagen, World Health Organization Regional Office for Europe (Health Evidence
Network report. Disponvel em <http://euro.who.int/document/e82995.pdf> Acesso em:
setembro 2006.
PARASURAMAN, A.; ZEITHAML, V.; BERRY, L. A Conceptual Model of Service Quality
and its Implications for Future Research. Journal of Marketing, p. 41-50, Fall 1985.
PARASURAMAN, A.; ZEITHAML, V.; BERRY, L. SERVQUAL: A Multiple_Item Scale
for Measuring Consumer Perceptions of Service Quality. Journal of Retailing, v. 64, n.1, p.
12-41, Spring 1988.
PORTER, M. A vantagem competitiva das naes. Rio de Janeiro: Campus, 1993.
PORTER, M.; TEISBERG, E. Repensando a Sade Estratgias para melhorar a qualidade e
reduzir os custos. Porto Alegre: Bookman, 2007.
PONGPIRUL, K.; SRIRATANABAN, J.; ASAVAROENGCHAI, S.; THAMMATACH-
AREE, J.; LAOITTHI, P. Comparison of health care professionals and surveyorss opinions
on problems and obstacles in implementing quality management system in Thailand: a
national survey. International Journal for Quality in Health Care, v. 18, n. 5, p. 346-51,
September 2006.
PROJEES Atuariais para o Regime Geral de Previdncia Social, 2006. Disponvel em
http://<www.senado.org.br/sf/orcamento> Acesso em: 22 out. 2006.
QUAZI, H.; JACOBS, R. Impact of ISO 9000 certification on training and development
activities. International Journal of Quality & Reliability Management, v. 21, n. 5, p. 497-
517, 2004.
QUINTO NETO, A.; GASTAL, F. Acreditao Hospitalar: Proteo dos Usurios, dos
Profissionais e das Instituies de Sade. Porto Alegre: Dacasa Editora e Instituto de
Administrao Hospitalar e Cincias da Sade, 2004.
RAHO, L.; MEARS, P. Quality System Chaining: The Next Link in ten Evolution of Quality.
Business Horizons, p.65-72, September-October 1997.
REEVES, C.; BEDNAR, D. Defining Quality: Alternatives and Implications. The Academy
of Management Review, v. 19, n.3, p. 419-445, Jul 1994.
ROBERTS, K. H. Managing High Reliability Organizations. California Management
Review, p. 101-13, 1990.
162

ROUQUARIOL, M. Z. Epidemiologia e Sade. Rio de Janeiro: Editoria Mdica e Cientfica


Ltda., 1999.
SAHNEY, V. Generating Management Research on Improving Quality. Health Care
Management Review, v. 28, n. 4, p. 335-47, Oct-Dec 2003.
SCHIESARI, Laura Maria Csar. Resultados de iniciativas de qualidade em hospitais
brasileiros. Tese (Doutorado) - Cincias. Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo. So Paulo: USP, 2003.
SCHYVE, P. Accreditation and globalization. International Journal for Quality in Health
Care, v. 19, n. 6, p. 467-8, 1998.
SCHYVE, P. The evolution of external quality evaluation: observations from the Joint
Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. International Journal for
Quality in Health Care, v. 12, n. 3, p. 255-8, 2000.
SEGOUIN, C.; HODGES, B. R.; BRECHAT, P. Globalization in health care: is international
standardization of quality a step toward outsourcing? International Journal for Quality in
Health Care, v. 17, n. 4, p. 277-9, 2005.
SHAW, C. D. Some issues in the design and redesign of external health care assessment and
improvement systems. Toolkit for Accreditation Programs. Melbourne/AUS: ISQUA, 2004.
SHORTELL, S. M.; OBRIEN, J. L.; CARMAN, J.M.; FOSTER, R. W.; HUGHES, E. F.;
BOERSTLER, H.; CONNOR, E. .J. Assessing the Impact of Continuous Quality
Improvement/Total Quality Management: Concept versus Implementation. Health Services
Research, v. 30, p. 377-401, 1995.
SLACK, N. Vantagem Competitiva em Manufatura: atingindo competitividade nas
operaes industriais. So Paulo: Atlas, 1993.
SOWER, V.; DUFY, J., KILBOURNE, W.; KOHERS, G., JONES, P. The Dimensions of
Service Quality for Hospitals: Development and Use of the KQCAH Scale. Health Care
Management Review, v.26, n.2, p. 47-59, 2001.
TARI, J.J. Components of successful total quality management. The TQM Magazine, v. 17,
n. 2, p. 182-94, 2005.
TELES, J. P. Administrao Estratgica de Hospitais: o Balanced Scorecard e suas
contribuies. Dissertao (Mestrado) - Administrao Hospitalar e Sistemas de Sade. So
Paulo: EAESP/FGV, 2002.
TERRA, Valria. Mudana organizacional e implantao de um programa de qualidade
em hospital do Municpio de So Paulo. Estudo de caso. Dissertao (Mestrado) -
Administrao Hospitalar e de Sistemas de Sade. So Paulo: EAESP/ FGV, 2000.
TORRESINI, E. W. Hospital Moinhos de Vento: 75 anos de compromisso com a vida. Porto
Alegre: Hospital Moinhos de Vento, 2002.
WEINER, B. J.; SHORTELL, S. M.; ALEXANDER, J. Promoting Clinical Involvement in
Hospital Quality Improvement Efforts: The Effects of Top Management, Board, and Physician
Leadership. Health Services Research, v. 32, p. 491-510, 1997.
163

WEINER, B., ALEXANDER; J., SHORTELL, S.; BAKER, L.; BECKER, M.; GEPPERT, J.
Quality Improvement Implementation and Hospital Performance on Quality Indicators.
Health Services Research, v. 41, n. 2, p. 307-33, April 2006.
WITHERS, B.; EBRAHIMPOUR, M. Does ISO 9000 Certification Affect the Dimensions of
Quality Used for Competitive Advantage? European Management Journal, v. 18, n. 4, p.
431-443, 2000.
YIN, R. K. Estudo de caso planejamento e mtodos. 2.ed. Porto Alegre: Bookman, 2005.
YIP, G. S. Global strategy... in a world of nations. Sloan Management Review, v. 89, n. 1, p.
29-41, 1989.
ZABADA, C.; RIVERS, P.; MUNCHUS, G. Obstacles to the application of total quality
management in health-cares organizations. Total Quality Management, p. 57-66, Feb. 1998.
ZACCARELLI, S. B. A Nova Ideologia da Competio. Revista de Administrao. So
Paulo, v. 35, n.1, p.14-21, jan./fev. 1995.
ZANON, U. Qualidade da Assistncia Mdico-Hospitalar. Rio de Janeiro: MEDSI Editora
Mdica e Cientfica Ltda., 2001.
ZHU, S.; SCHEURMANN, L. A comparison of quality programmes; total quality
management and ISO 9000. Total Quality Management, v. 10, n. 2, p. 291-7, 1999.
164

GLOSSRIO

Complexidade Primria - nvel de ateno sade, representado pelos servios de


primeira linha, como clnica mdica, pediatria, ginecologia e obstetrcia, que so de carter
ambulatorial e constituem a porta de entrada no sistema de sade (ROUQUARIOL, 1999).
Complexidade Secundria nvel de ateno sade, composto de consultrios
especializados e de pequenos hospitais (tecnologia intermediria) (ROUQUARIOL, 1999).
Complexidade terciria nvel de ateno sade, constitudo por grandes hospitais
gerais e especializados, que concentram a tecnologia compatvel com as subespecialidades
mdicas, servindo de referncia para os demais servios (ROUQUARIOL, 1999).
Corpo Clnico rgo que congrega todos os mdicos do hospital, com a
responsabilidade da prestao da assistncia e que tem autonomia profissional (MINOTTO,
2002).
CQI Continuous Quality Improvement. Termo que designa a melhoria contnua da
qualidade (BUENO, 2003).
Hospital Geral - hospital capacitado a prestar atendimento a pacientes em vrias
especialidades clnicas e cirrgicas (MINOTTO, 2002).
Hospital Especializado - hospital capacitado a prestar atendimento a pacientes em
determinada especialidade mdica (MINOTTO, 2002).
Metodologia Tracer - metodologia utilizada pela Joint Commission International para
avaliao das organizaes hospitalares, baseada na integrao dos processos da organizao
hospitalar (CBA, 2007).
165

PDCA ferramenta da qualidade baseada no controle dos processos, desenvolvida por


Shewart e divulgada mundialmente por Deming. a base da melhoria contnua da qualidade,
onde P representa Plan (planejamento), D representa Do (execuo), C representa Check
(verificao) e A representa Act (ao corretiva) (BUENO, 2003).
TQC Total Quality Control termo que designa o Controle da Qualidade Total. Esta
viso baseada na necessidade do controle iniciar pelo projeto do produto e s encerrar quando o
produto atender a satisfao do cliente. O primeiro princpio a ser reconhecido o de que a
qualidade um trabalho de todos na organizao (FEIGENBAUM, 1994).
TQM Total Quality Management - TQM tem sido definido de diferentes maneiras,
por diversos autores. Neste trabalho, foi utilizada a abordagem de Asuborne, McCleary e
Munchus (1996), na qual TQM engloba vrias estratgias para melhorar a qualidade e reduzir
custos nas organizaes, incluindo: a identificao e atendimento das necessidades dos
consumidores; reduo dos custos da no conformidade aos padres; busca do erro zero; reduo
da variabilidade do produto; eliminao dos custos da m qualidade; utilizao de mtodos
estatsticos para identificar e monitorar processos; esforo contnuo para melhoria da qualidade,
tendo sempre o foco no consumidor.
166

APNDICE A PROTOCOLO DE PESQUISA

1 VISO GERAL DO ESTUDO


1.1 Questo de Pesquisa

No cenrio brasileiro, como ocorre a estratgia de Acreditao nas organizaes


hospitalares?

1.2 Objetivo

Analisar a estratgia de Acreditao nas organizaes hospitalares.

1.3 Leituras apropriadas

a) Estratgia empresarial

b) Qualidade

c) Avaliao da Qualidade

d) Avaliao da Qualidade na rea da Sade

e) Acreditao pela Joint Commission International

1.4 Fontes de Informao

a) Entrevistas focadas

b) Documentos

1.5 Atividades

a) Selecionar os casos a serem estudados

b) Elaborar e validar o roteiro de entrevista do caso piloto (caso P)

c) Identificar os entrevistados do caso piloto (caso P)

d) Agendar as entrevistas do caso piloto (caso P)

e) Realizar as entrevistas do caso piloto (caso P)

f) Transcrever as entrevistas do caso piloto (caso P)

g) Verificar os documentos do caso piloto (caso P)

h) Analisar o material coletado do caso piloto (caso P)


167

i) Ajustar o roteiro de entrevista e documentos

j) Proceder s mesmas atividades com os casos P, A e B (itens c, d, e, f, g, h)

k) Analisar o material coletado

l) Comparar os casos P, A e B

m) Confrontar os dados com a teoria existente

n) Redigir o relatrio

2 PROCEDIMENTOS
2.1 Selecionar as organizaes conforme critrios estabelecidos: certificao pela Joint
Commission International, hospital geral e interesse da organizao no estudo.
2.2 Agendar as entrevistas
a) Identificar os entrevistados
b) Explicar o trabalho aos entrevistados
c) Marcar as entrevistas
2.3 Realizar as entrevistas
a) Solicitar o consentimento informado para gravao
b) Anotar as informaes obtidas, conforme roteiro
c) Transcrever as entrevistas
d) Mostrar a transcrio das entrevistas aos entrevistados
e) Destruir as gravaes
2.4 Verificar os documentos
2.5 Analisar os dados coletados
a) Realizar anlise de contedo temtico das entrevistas confrontando com a teoria
b) Comparar os dados dos casos A e B

3 ROTEIRO PARA COLETA DE DADOS


a) Desenvolver instrumento a partir das categorias oriundas da reviso bibliogrfica

4 GUIA PARA RELATRIO


4.1 Revisar as referncias bibliogrficas
168

4.2 Revisar a metodologia


4.3 Associar os resultados obtidos com as questes tericas
4.4 Redigir a minuta do relatrio
169

APNDICE B ROTEIRO DE ENTREVISTA

HOSPITAL:
MS/ANO DA ACREDITAO:
CARGO DO PROFISSIONAL: TEMPO NO CARGO:
DATA DA ENTREVISTA:
DURAO DA ENTREVISTA:

I. Explicar ao respondente os objetivos da entrevista.


II. Solicitar permisso para gravao.
III. Comunicar ao respondente o tempo provvel de durao da entrevista. Explicar
como se desenvolve uma entrevista semi-estruturada.
IV. Roteiro de perguntas:

1. Quando a organizao definiu que seria adotada uma estratgia de Acreditao? Qual foi a
data da Acreditao? (e/ou re-acreditao)? A organizao pretende manter a Acreditao?

2. Quais as motivaes que levaram a organizao a adotar uma estratgia de Acreditao?


Comentar em relao :

Melhoria de processos;
Reconhecimento da organizao;
Avaliao da Qualidade;
Presses Competitivas.

3. Aps a definio da estratgia de Acreditao, ao longo do processo, quais os fatores


considerados crticos na sua implementao? Citar exemplos. Em que medida auxiliaram ou
dificultaram o processo? Comentar em relao :
Fatores culturais da organizao;
Fatores tcnico-estruturais;
Fatores estratgicos.

4. Considerando os resultados obtidos pela organizao com a estratgia de Acreditao, quais


as vantagens competitivas alcanadas pela organizao? Citar exemplos. Comentar em
relao :
Estrutura;
Desempenho;
Reconhecimento;
Atendimento;
Acesso;
Eficincia.

5. A estratgia de Acreditao est associada aos objetivos estratgicos da organizao? A quais


objetivos atende?
170

APNDICE C TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Eu, ______________________________________ abaixo indicado, declaro ter recebido


informaes sobre os objetivos, abaixo descritos, desta pesquisa, sob o ttulo: A estratgia de
Acreditao em organizaes hospitalares.

Objetivos da pesquisa:

1. Identificar as motivaes das organizaes hospitalares para adoo de estratgia de

Acreditao;

2. Identificar fatores que auxiliam e dificultam na implantao da estratgia de

Acreditao;

3. Caracterizar as vantagens competitivas decorrentes da estratgia de Acreditao;

4. Verificar o alinhamento da estratgia de Acreditao com a estratgia geral da

organizao.

E concordo em participar da mesma, sem nenhum risco de anlise de juzo de minhas


informaes, com objetivo acadmico e gerencial. Tenho cincia que a qualquer momento posso
retirar-me da pesquisa, apenas informando a pesquisadora, sem qualquer prejuzo pessoal.
A pesquisadora, abaixo assinada, compromete-se a manter em anonimato as minhas informaes.

Assinatura do participante

Assinatura da pesquisadora

__________________________________________________________________

Sandra Abrantes Krug Seabra


Fone: 51 99972371 / 51- 33327088 e-mail: sandraseabra@terra.com.br

S-ar putea să vă placă și