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Porto Alegre,
Dezembro de 2007.
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Porto Alegre,
Dezembro de 2007.
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BANCA EXAMINADORA
______________________________________________________
Dra. Mariza Klck - UFRGS
________________________________________________________
Dra. Grace Vieira Becker - PUCRS
________________________________________________________
Dr. Peter Bent Hansen - PUCRS
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RESUMO
ABSTRACT
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE QUADROS
SUMRIO
1 INTRODUO _________________________________________________________ 10
4 OBJETIVOS ____________________________________________________________ 17
4.1 OBJETIVO GERAL _________________________________________________________ 17
4.2 OBJETIVOS ESPECFICOS __________________________________________________ 17
5 FUNDAMENTAO TERICA___________________________________________ 18
5.1 ESTRATGIA E COMPETITIVIDADE NAS ORGANIZAES ____________________ 18
5.2 QUALIDADE COMO ESTRATGIA COMPETITIVA ____________________________ 22
5.2.1 Qualidade em Servios (com nfase no Segmento Sade)__________________________ 25
5.2.2 Dimenses da Qualidade em Servios (com nfase no Segmento Sade) ______________ 29
5.2.3 Modelos de Avaliao da Qualidade nas Organizaes ____________________________ 36
5.3 ACREDITAO NAS ORGANIZAES DE SADE ____________________________ 39
5.3.1 Histrico ________________________________________________________________ 40
5.3.2 Modelos de Acreditao utilizados no Brasil ____________________________________ 41
5.3.3 Motivaes e Objetivos da adoo de Estratgia de Acreditao ____________________ 47
5.3.4 Fatores crticos na implementao da Estratgia de Acreditao_____________________ 53
5.4 O CONTEXTO DA SADE NO BRASIL _______________________________________ 60
6 MTODO ______________________________________________________________ 63
6.1 ESTRATGIA DE PESQUISA ________________________________________________ 63
6.2 UNIDADE DE ANLISE ____________________________________________________ 64
6.3 SELEO DOS CASOS _____________________________________________________ 64
6.4 PROTOCOLO DE PESQUISA ________________________________________________ 66
6.5 DESENHO DE PESQUISA ___________________________________________________ 66
6.6 TCNICA DE COLETA DE DADOS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS _____________ 67
6.6.1 Entrevistas Focadas _______________________________________________________ 67
6.6.2 Documentao ___________________________________________________________ 68
6.7 ANLISE DOS DADOS _____________________________________________________ 69
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1 INTRODUO
HUQ; MARTIN, 2000; LEE et al., 2002). Dentro do contexto apresentado, identifica-se a
possibilidade de, ao examinar organizaes j acreditadas, entender melhor as estratgias de
Acreditao estabelecidas pelas mesmas e o seu desenvolvimento.
Surge, ento, a questo de pesquisa: No cenrio brasileiro, como se caracteriza a
estratgia de Acreditao nas Organizaes Hospitalares?
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4 OBJETIVOS
5 FUNDAMENTAO TERICA
empresa. A diferenciao de mercado define o modo pelo qual a empresa se diferencia dos
concorrentes na viso dos clientes, assim como a participao do mercado que ela poder
alcanar. Finalmente, a diferenciao de produto define a maneira pela qual a empresa
diferenciar seus produtos e servios dos oferecidos pelos seus concorrentes.
Alguns autores acreditam ser possvel definir uma tipologia de estratgias suficientemente
amplas, de maneira que sejam aplicveis a qualquer empresa, em qualquer tipo de indstria e em
qualquer estgio de desenvolvimento da indstria. Assim, poderia ser identificado um nmero
limitado de arqutipos estratgicos que contemplariam a essncia de diversas posturas
competitivas da maioria das empresas (CARNEIRO; SILVA; CAVALCANTI, 2003;
HAMBRICK, 1983). So as chamadas estratgias genricas, sendo neste trabalho apresentadas as
de Porter (1993) e de Mintzberg (1988).
Para uma melhor compreenso das estratgias genricas de Porter, oportuno abordar,
resumidamente, o modelo das Cinco Foras Competitivas. Neste modelo, o grau de concorrncia
em uma indstria e sua lucratividade depende da intensidade e interao entre as cinco foras
competitivas, a saber: ameaa de novas empresas, ameaa de novos produtos ou servios, poder
de barganha dos fornecedores, poder de barganha dos compradores e a rivalidade entre
competidores existentes (PORTER, 1993).
O poder de cada uma das foras competitivas determinado pela estrutura da indstria ou
pelas caractersticas econmicas e tcnicas a ela subjacentes, sendo cada indstria detentora de
uma estrutura peculiar. Segundo Porter (1993), as empresas devem escolher uma posio dentro
da indstria. No centro do posicionamento est a vantagem competitiva. Existem dois tipos
bsicos de vantagem competitiva que uma empresa pode alcanar: baixo custo ou diferenciao.
A partir da, trs estratgicas genricas so apresentadas por Porter (1993) para enfrentar
as cinco foras competitivas: liderana no custo total, liderana na diferenciao e enfoque (no
custo ou na diferenciao).
A estratgia de diferenciao pressupe o desenvolvimento de produto que seja
considerado nico no mbito da indstria, distinguindo-o de todos os outros oferecidos pela
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que quebra o design dominante (se que existe algum), atravs de caractersticas nicas. A
diferenciao por suporte caracteriza-se por oferecer algo junto ao produto, sem efeito no prprio
produto. Em geral, relaciona-se venda (como crdito especial ou entrega 24 horas), assistncia,
ou oferta de produtos complementares. A diferenciao por imagem uma estratgia onde a
empresa desenvolve uma imagem distinta dos demais aos olhos do consumidor. a imagem que
est venda, atravs de tcnicas de promoo, apresentao e embalagem do produto, tornando-o
mais atrativo, independentemente do desempenho do mesmo. A estratgia de diferenciao pelo
preo consiste em cobrar um preo mais baixo pelo produto. Finalmente, a estratgia da no-
diferenciao baseada no espao que o mercado oferece para cpias e na ausncia de
competncia ou vontade da organizao de se diferenciar. Mintzberg no associa a estratgia da
no diferenciao a um desempenho inferior s demais estratgias, considerando-a como uma
opo deliberada da organizao (MINTZBERG, 1988).
Uma outra abordagem da vantagem competitiva das empresas trazida por Slack (1993).
O autor enfatiza o papel da manufatura de transformar as ambies estratgicas em aes
efetivas, atribuindo o sucesso competitivo da empresa ao fato de suas funes de manufatura
terem um desempenho superior em relao aos seus concorrentes.
A vantagem em manufatura significa fazer melhor do que a concorrncia. Fazer melhor
significa: fazer certo (garantindo vantagem de qualidade), fazer rpido (proporcionando
vantagem em velocidade), fazer pontualmente (significa vantagem da confiabilidade), mudar o
que est sendo feito (equivale vantagem da flexibilidade) e, finalmente, fazer barato (gerando
vantagem de custo). Estes so considerados os elementos bsicos da competitividade, no que se
refere s preocupaes com a manufatura (SLACK, 1993).
A construo de um conjunto de metas e objetivos para a manufatura significa traduzir as
necessidades e preferncias dos consumidores. fundamental fazer a distino entre os objetivos
ganhadores de pedidos e os objetivos qualificadores. Os objetivos ganhadores de pedidos so
aqueles que, direta e significativamente, contribuem para o ganho de negcios. Eles so vistos
pelos consumidores como os fatores-chave da competitividade, aqueles que mais influenciam
suas decises (SLACK, 1993, p.15). Os objetivos qualificadores so aqueles aspectos nos quais
o desempenho da operao deve estar acima de determinado nvel, sendo ento a organizao
considerada pelos consumidores como uma possvel fornecedora.
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Assim, como pde ser visto nesta seo a partir dos conceitos de vrios autores, a
diferenciao pela qualidade desempenha um importante fator na competitividade das
organizaes. A Acreditao, como garantia de qualidade organizao hospitalar, faz parte
deste cenrio. Na prxima seo, a Qualidade como estratgia competitiva ser abordada mais
detalhadamente.
A maioria dos servios resultado de aes sociais que ocorrem no contato direto entre
cliente e representante da empresa de servios (NORMANN, 1993, p.33).
A competio cada vez mais acirrada entre as empresas de servios obriga-as a buscarem
formas lucrativas de diferenciao. A entrega de um servio de alta qualidade tem sido relatada
como uma estratgia bem sucedida (PARASURAMAN; ZEITHAML; BERRY, 1988). Este
cenrio vem se estendendo tambm ao segmento da Sade. Assim como outros prestadores de
servios, muitos hospitais encontram-se em condies financeiras crticas, seja pela intensa
competio com outros hospitais e organizaes de sade, seja pelo crescente controle
governamental, ou ainda pelo decrscimo das margens de lucro em virtude dos altos custos (JUN;
PETERSON; ZSIDISIN, 1998; QUINTO NETO; GASTAL, 2004). Para manter um status
competitivo, ou mesmo sobreviver na indstria, um expressivo nmero de hospitais tem optado
por desenvolver programas de qualidade e oferecer servios de alta qualidade.
necessrio, ento, entender o que significa alta qualidade em servios. Os esforos para
definir e mensurar qualidade tem origem no setor de produtos. Entretanto, o conhecimento sobre
qualidade em produtos tem se mostrado insuficiente para atender qualidade em servios. Assim, o
setor de servios necessita desenvolver conceitos e metodologias adequados, tanto aos novos
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tempos quanto s especificaes de suas operaes (GIANESI; CORRA, 1994). Para isto,
necessrio conhecer com profundidade as trs principais caractersticas dos servios:
intangibilidade, heterogeneidade e inseparabilidade (PARASURAMAN; ZEITHAML; BERRY
1985), as quais igualmente se aplicam aos servios em sade (JUN; PETERSON; ZSIDISIN,
1998).
Em primeiro lugar, a maioria dos servios intangvel. Pelo fato de tratarem mais com
desempenho do que com objetos, as especificaes precisas da manufatura raramente podem ser
a aplicadas. Tambm dificilmente podem ser contados, testados, mensurados e verificados para
assegurar qualidade antes da entrega. Servios da sade no podem ser armazenados ou testados
quanto sua qualidade antes da entrega. No possvel, por exemplo, armazenar uma cirurgia, a
administrao de uma injeo, ou, ainda, verificar se estes procedimentos esto corretos antes de
execut-los. Esta intangibilidade dificulta a avaliao da qualidade e dos resultados dos servios,
tanto para a empresa quanto para os clientes e tambm faz com que os clientes baseiem-se
fortemente em referncias de terceiros e na reputao da empresa prestadora (PARASURAMAN;
ZEITHAML; BERRY, 1985; GIANESI; CORRA, 1994).
Em segundo lugar, os servios so heterogneos: o desempenho geralmente varia de
produtor para produtor, de consumidor para consumidor e de dia para dia. Constncia no
comportamento do pessoal (uniformidade na qualidade) difcil de assegurar, conseqentemente,
o servio que a empresa pretende ofertar pode ser bastante diferente do que o consumidor recebe
(PARASURAMAN; ZEITHAML; BERRY, 1985). Exemplificando, na organizao hospitalar, a
heterogeneidade pode ocorrer porque o servio entregue por diferentes mdicos, enfermeiros,
tcnicos e outros corpos profissionais, a uma variedade de pacientes com diferentes necessidades.
Considerando a administrao de uma injeo intravenosa, este servio sofre a influncia da
habilidade e treinamento do profissional, experincia prvia, condies emocionais no momento
da entrega do servio, assim como da rede venosa do paciente, condies circulatrias no
momento, etc.
Em terceiro lugar, na maioria dos servios, a produo e o consumo so inseparveis e
simultneos. A qualidade ocorre durante a entrega do servio, mediante a interao entre a pessoa
que representa a organizao e o cliente. A empresa pode ter menor controle gerencial sobre a
qualidade em servios nos quais o consumidor afeta o processo (como uma consulta mdica).
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Nestes casos, o insumo fornecido pelo cliente (sintomas do paciente, neste exemplo) torna-se
crtico para a qualidade do servio (PARASURAMAN; ZEITHAML; BERRY, 1985).
A simultaneidade entre produo do servio e consumo impossibilita o isolamento do
sistema de operaes das variaes do ambiente externo, atravs dos estoques, o que dificulta a
utilizao eficiente da capacidade produtiva da empresa em sistemas de prestao de servios.
Como a demanda varivel, tanto ao longo do dia quanto ao longo de um ano, impe-se uma
grande flexibilidade da organizao (GIANESI; CORRA, 1994). Esta caracterstica evidente
num servio de Emergncia, por exemplo. Com exceo de eventos de sazonalidade conhecida,
como, por exemplo, o expressivo aumento de acidentes por fogos de artifcio nos finais de ano,
acidentes automobilsticos e casos de embriaguez nas madrugadas de sextas-feiras e sbados,
difcil prever a necessidade de servios para atendimento aos clientes. Assim, diante de uma
capacidade instalada, a organizao de sade precisa ser suficientemente flexvel para
disponibilizar os servios necessrios a grandes e inesperadas variaes de demanda.
Os autores Gianesi e Corra (1994) chamam a ateno para a necessidade da presena do
cliente no processo, pois ele que, de alguma forma, dispara a operao, constituindo uma
entrada no sistema de operaes que no diretamente controlada pela gesto. Assim, h limites
para o tempo que os clientes esto dispostos (ou podem) aguardar pela prestao de um servio.
Este fato particularmente importante na organizao de sade. Existe um limite de tempo, por
exemplo, que um paciente hospitalizado pensa ser razovel aguardar at que o enfermeiro atenda
sua chamada na campainha, ou ainda, o tempo que ele pode esperar pelo atendimento sem que
sejam desencadeadas conseqncias sobre seu estado de sade. Esta caracterstica tem impacto
nos critrios atravs dos quais o servio avaliado, tanto pelo cliente, como pela prpria
organizao.
Em virtude dessas caractersticas apresentadas, Parasuraman, Zeithaml e Berry (1985)
salientam os trs pontos a serem considerados na qualidade em servios: mais difcil para o
consumidor avaliar a qualidade em servios do que a qualidade em produtos; as percepes da
qualidade em servios resultam da comparao entre as expectativas do consumidor e o
desempenho real do servio, e, por fim, as avaliaes de qualidade no so feitas exclusivamente
com base no resultado do servio (envolvem tambm a avaliao do seu processo de entrega).
Ainda considerando as propriedades de produtos e servios, podem-se considerar duas
categorias distintas (NELSON, 1974 apud PARASURAMAN; ZEITHAML; BERRY, 1985):
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Seguindo a mesma lgica da seo anterior, sero aqui abordados os conceitos utilizados
na identificao das Dimenses da Qualidade em Servios, com o objetivo de melhor
compreender como estas se apresentam especificamente no segmento da Sade.
No clssico estudo de Parasuraman, Zeithaml e Berry (1985), a partir da descrio dos
consumidores, foram identificadas dez dimenses utilizadas pelos mesmos para formar
expectativas e percepes quanto aos servios: confiana, prontido, competncia, acesso,
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Autor (es) Garvin Parasuraman; Gianesi; Corra Coddington; Donabedian Bowers; Jun; JCAHO Sower
Zeithaml; Moore Swan; Peterson; et al.
Berry Koehler Zsidisin
Ano 1987 1985,1988 1994 1987 1990 1994 1998 1996 2001
Aspectos Esttica Tangveis Tangveis Equipamentos/ Tangveis Alimentao
Tangveis Tecnologia
Conformidade Desempenho Consistncia Resultados Efetividade Resultados Efetividade Efetividade e
Conformidade Eficcia Eficcia continuidade
Durabilidade Convenincia Convenincia
Credenciais Caractersticas Confiabilidade Competncia Staff mdico Legitimidade Confiana Competncia Segurana Informao
Confiabilidade Confiana Credibilidade Compreenso Confiana Diversidade staff
Qualidade percebida Segurana Entendimento
Atendimento Atendimento Responsividade Velocidade Atendimento Acolhimento Aceitabilidade Prontido Prontido Responsividade Respeito e
Empatia Atendimento / Cuidado / Cuidado Cuidado Respeito / cuidado
Atmosfera Preocupao Comunicaes Cortesia Carinho Primeira
Flexibilidade Comunicao impresso
Colaborao
Acesso Acesso Servios Eqidade Acesso Acesso Disponibilidade
disponveis Continuidade
Eficincia Custo Otimizao Eficincia Eficincia
Eficincia
Quadro 1 - Comparativo das Dimenses da Qualidade de Produtos e Servios com nfase na Sade
Fonte: A Autora (2007)
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Ao proceder a anlise deste quadro, verifica-se que algumas dimenses esto presentes
nos trabalhos de vrios autores, e refletem as caractersticas e propriedades dos produtos e
servios mencionadas nas sees 5.2. e 5.2.1 deste trabalho. Esta similaridade entre dimenses
possibilitou um re-agrupamento das mesmas em Aspectos Tangveis, Conformidade, Credenciais,
Atendimento, Acesso e Eficincia, conforme evidenciado no quadro.
No caso do segmento da sade, a alta percepo de risco pelo paciente e a complexidade
do servio, sobre o qual o consumidor, via de regra, possui conhecimento limitado, aparece
claramente em dimenses como confiana, confiabilidade e segurana. Estes aspectos so
enfatizados por Gianesi e Corra (1994), sendo que o critrio ser tanto mais importante, quanto
maior for o risco percebido pelo cliente, e quanto maior for o valor em jogo na prestao do
servio. A compreenso deste aspecto facilitada com a visualizao da Figura 2.
avaliaes externas, pois seus padres representam a opinio de especialistas de locais variados,
que devem estar adequadamente atualizados e, sobretudo, so realizadas por indivduos sem
vnculo com a organizao, o que oferece maior credibilidade aos resultados.
So citados, na literatura, vrios termos relacionados a Programas de Avaliao de
Qualidade nas organizaes, tais como, certificao, acreditao, prmio, que apresentam
diferenas e semelhanas. Entretanto, os mesmos tem sido utilizados indistintamente para
designar sistemas de avaliao externa onde se verifica o cumprimento de um conjunto de
padres, e assim sero entendidos no decorrer deste trabalho (SCHIESARI, 2003).
O movimento iniciado nos anos 80 enfatizou a mensurao (TERRA, 2000), dando
impulso criao e valorizao de vrios modelos. Podem ser citados as normas ISO
(International Standartization Organization), o prmio Deming, o prmio Malcon Baldrige, o
EFQM (European Foundation for Quality Management) e o brasileiro PNQ (Prmio Nacional de
Qualidade). Atualmente, nos EUA, so listados mais de vinte e cinco prmios de qualidade
exclusivamente deste pas (FUNK, 2006).
As normas ISO constituem-se no sistema de avaliao de qualidade mais amplamente
utilizado (RAHO; MEARS, 1997), tendo se estabelecido em 1947, inicialmente na indstria
manufatureira e de engenharia. A sua misso promover o desenvolvimento da padronizao a
fim de facilitar o intercmbio internacional de produtos e servios, atingida atravs da garantia da
qualidade e confiabilidade do produto a um preo razovel, da melhoria da proteo de sade,
segurana, fatores ambientais e reduo de perdas (ISO, 2006). Sumariamente, os benefcios da
certificao ISO 9000, relatados por vrios autores, so: melhoria da qualidade em servio,
aumento da preferncia do consumidor, melhoria da imagem de qualidade da empresa e
competitividade no mercado, maior produtividade e exportao, melhor controle do negcio,
reduo de custos, reduo das reclamaes dos consumidores, melhor documentao dos
procedimentos e aumento da conscientizao de aes preventivas e corretivas (QUAZI;
JACOBS, 2004).
O prmio Deming foi criado no Japo nos anos 50, sendo concedido principalmente a
empresas que revelem um excepcional desempenho na rea de controle estatstico de qualidade
(ISHIKAWA, 1986). dividido nos seguintes captulos: polticas, organizao, informao,
padronizao, desenvolvimento e uso dos recursos humanos, atividades para garantia da
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qualidade, atividades para manuteno e controle, atividades para melhoria, resultados e planos
futuros (TARI, 2005).
O prmio Malcon Baldrige (Malcon Baldrige National Quality Award) foi criado nos
EUA em 1987, a partir da preocupao de lderes empresariais e governamentais com a
capacidade de competio do pas. O prmio evoluiu do enfoque da qualidade, como uma funo
de negcio separada, para um mecanismo de operao de uma empresa de sucesso baseada nas
melhores prticas de negcio (RAHO; MEARS, 1997). O modelo dividido em sete categorias:
liderana, planejamento estratgico, orientao dos recursos humanos, gerenciamento de
processos, informao e anlise, foco no cliente e no mercado e resultados do negcio (TARI,
2005).
O modelo EFQM (European Foundation for Quality Management), criado em 1988,
destaca-se devido sua dimenso continental. baseado nos seguintes princpios: liderana,
gerenciamento dos funcionrios, resultados para o consumidor, resultados para a sociedade e
resultados-chave (TARI, 2005).
A Fundao Prmio Nacional da Qualidade (PNQ) foi criada no Brasil em 1991,
constituindo-se numa entidade privada sem fins lucrativos, a partir de trinta e nove organizaes
pblicas e privadas. O PNQ, inspirado nos prmios Malcon Baldrige e Deming, apesar de sua
vocao para a excelncia, pode ser aplicado a organizaes de diferentes portes e segmentos.
Tem como base, desde 1992, os seguintes Critrios de Excelncia para avaliao e anlise dos
sistemas de gesto: viso sistmica, aprendizado organizacional, agilidade, inovao, liderana e
constncia de propsitos, viso de futuro, foco no cliente e no mercado, responsabilidade social,
gesto baseada em fatos, valorizao das pessoas, abordagem por processos e orientao para
resultados (FPNQ, 2005).
Assim, os modelos de avaliao de qualidade renem um conjunto de padres ou
referncias de qualidade, norteando as prticas de gesto ou procedimentos tcnicos de uma
organizao. So desenvolvidos por especialistas no assunto, sofrem experimentao seguida de
reflexo e discusso intensas e, atualmente, so vistos como convergentes, indicando uma direo
com pontos comuns. Sabe-se que instituies acreditadas, premiadas ou certificadas conseguem
atingir os padres propostos pelos demais modelos mais rapidamente do que outras instituies
(SCHIESARI, 2003).
39
5.3.1 Histrico
dito que a histria da Acreditao teve incio em 1910, quando o cirurgio norte-
americano Ernest Codman apresentou a primeira tentativa de avaliao dos cuidados em sade.
Este mdico desenvolveu um sistema de padronizao hospitalar baseado na avaliao do
resultado final, denominado the end result system standardization (CBA, 2007).
Em 1917, o Colgio Americano de Cirurgies desenvolveu o Minimum Standard for
Hospitals (Padres Mnimos para Hospitais), com o objetivo de melhorar as precrias condies
dos hospitais americanos e da prtica assistencial. Os padres incluam a necessidade de um
corpo clnico licenciado, de carter e com tica profissional, a exigncia do registro de todos os
atendimentos e a existncia de instalaes adequadas para o diagnstico e o tratamento (KLCK,
2002). Estes padres, como mostra a sua denominao, inicialmente refletiam o mnimo
indispensvel para o bom funcionamento dos hospitais. Com o aprimoramento dos mesmos,
maior rigor e ampliao das suas reas de cobertura, passaram a refletir o timo para uma
organizao de sade (SCHIESARI, 2003).
Dando continuidade a este movimento, foi criada, em 1951, a Joint Commission on
Accreditation of Hospitals, renomeada em 1987 como Joint Commission on Accreditation of
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Healthcare Organizations (JCAHO). Esta instituio era composta pelo Colgio Americano de
Cirugies, Colgio Americano de Mdicos, Associao Mdica Americana, Associao
Americana de Hospitais e Associao Mdica Canadense. At 2007, a JCAHO acreditou em
torno de 15.000 organizaes de sade nos EUA (CBA, 2007).
Ao mesmo tempo, vrios pases partiram para o desenvolvimento de modelos de
acreditao prprios, de abrangncia nacional, iniciando pela Austrlia (em 1974). Atualmente,
podem ser encontrados modelos nacionais na Frana, Repblica Tcheca, Hungria, Finlndia,
Polnia, frica do Sul, Coria, Taiwan, Japo, Argentina, Bolvia, Colmbia, Repblica
Dominicana, Espanha, Reino Unido, Holanda, Alemanha, Irlanda, Dinamarca, Repblica dos
Emirados rabes, Turquia, Filipinas, Portugal e Brasil (CBA, 2007).
Em 1998 foi criada a JCI (Joint Commission International), a partir da JCR (Joint
Commission Resources), avaliando organizaes de sade internacionalmente. Em 2007,
encontram-se mais de 40 organizaes acreditadas nos diversos pases (CBA, 2007).
O Manual da ONA composto por padres agrupados segundo a rea temtica especfica,
sendo apresentados em trs nveis 1, 2 e 3. Assim, ao ser acreditado, o hospital receber uma
graduao. O nvel 1 corresponde ao nvel de segurana, ou seja, trata-se dos requisitos bsicos
da qualidade da assistncia prestada, enfatizando a disponibilidade dos recursos (humanos e
infra-estrutura). O nvel 2 corresponde organizao dos servios (processos), ou seja, evidencia
a adoo do planejamento na organizao da assistncia hospitalar. Por fim, o nvel 3
corresponde s prticas de gesto (resultados), denotando a excelncia dos servios prestados
(MALIK; SCHIESARI, 2002).
O Manual dividido em sete sees e estas, em subsees (MALIK; SCHIESARI, 2002):
Liderana e Administrao Direo, Administrao e Garantia da Qualidade;
Servios Profissionais e Organizao da Assistncia Corpo Clnico e
Enfermagem;
Servios de Ateno ao Paciente/Cliente Internao, Referncia e Contra-
Referncia, Atendimento Ambulatorial, Emergncia, Centro Cirrgico,
Anestesiologia, Obstetrcia, Neonatologia, Tratamento Intensivo, Hemoterapia,
Reabilitao, Medicina Nuclear e Radioterapia;
Servios de Apoio Diagnstico Laboratrio Clnico, Diagnstico por Imagem,
Mtodos Grficos e Anatomia Patolgica;
Servios de Apoio Tcnico e Abastecimento Arquivo Mdico, Controle de
Infeces, Estatsticas, Farmcia, Nutrio e Diettica, Lavanderia, Processamento
de Materiais e Esterilizao, Higiene, Segurana e Sade Ocupacional e Servio
Social;
Servios de Apoio Administrativo e Infra-estrutura Documentao da Planta
Fsica, Estrutura Fsico-Funcional, Sistema Eltrico, Manuteno Geral, Controle
de Resduos e gua, Segurana Geral;
Ensino e Pesquisa Biblioteca e Informao Cientfica.
A abrangncia institucional faz com que as reas em estgio inicial de organizao e
qualidade determinem o nvel da acreditao.
43
O modelo da JCI foi desenvolvido a partir das mudanas ocorridas nos anos noventa:
globalizao da economia, expanso de mercado e universalizao das comunicaes. Seguindo a
tendncia dos investimentos internacionais e unificao do mercado, surgiu no setor da sade, a
necessidade de planejar, de uma forma integrada, a oferta de servios de sade similares em
diversos pases, apesar de origens diversas. Com o objetivo de integrar critrios de garantia de
qualidade, foram elaborados os padres da JCI (ARCE, 1998).
O projeto para o desenvolvimento dos padres da JCI foi desenvolvido pela JCR (Joint
Commission Resources), uma subsidiria da Joint Commission on Accreditation of Health Care
Organizations (JCAHO), durante um perodo de dezesseis meses (de junho de 1998 a setembro
de 1999). Atravs de uma fora-tarefa, composta por membros de vrias regies do mundo
(Amrica Latina e Caribe, sia e Costa do Pacfico, Oriente Mdio, Europa Central e Oriental,
Europa Ocidental e frica), representantes da ISQua (International Society for Quality in Health
Care), a partir dos padres da JCAHO e em sintonia com os princpios da ISQua, foi publicada a
primeira verso dos padres da JCI, sendo que a primeira avaliao de uma organizao de sade
aconteceu ao final de 1999 (DONAHUE; VanOSTENBERG, 2000).
O modelo da JCI integra aspectos do European Foundation for Quality Management
(EFQM), ISO 9000 e prmio Baldrige. Do EFQM provm a abordagem da administrao da
qualidade; das normas ISO, o controle da qualidade, e, finalmente, do prmio Baldrige, os
conceitos de melhoria contnua e TQM (SCHYVE, 1998; DONAHUE; VanOSTENBERG,
2000). Os trs modelos tm em comum a utilizao de critrios explcitos ou padres (conjuntos
de expectativas pr-estabelecidas, os quais so revisados e aprovados por uma autoridade
respeitada) e com utilizao de avaliadores externos.
Diferentemente de outros modelos nacionais de Acreditao, o modelo da JCI permite a
comparao de organizaes em todo o mundo. Isto se torna possvel em virtude da elaborao
de indicadores, com objetivos e mtodos de coleta padronizados, o que permite a anlise dos
resultados e o uso de benchmarking1. Atravs desta anlise, possvel evoluir na busca das
melhores prticas mdicas e de gesto (SCHYVE, 1998). Globalmente falando, isto representa a
1
O benchmarking visto como um processo positivo e pr-ativo por meio do qual uma empresa examina como outra
realiza uma funo especfica a fim de melhorar seu desempenho.
44
mudana de uma perspectiva micro, com atividades de melhoria de qualidade apenas num nvel
local e regional, para uma perspectiva mais macro, com medidas de melhoria, sistemas de
mensurao e comparaes nacionais e internacionais (MAINZ; BARTELS, 2006).
A JCI promove uma avaliao sistmica da organizao, atravs de padres organizados
em onze captulos correspondentes s funes mais importantes, comuns a todas organizaes
hospitalares. Estes onze captulos esto divididos no Manual em dois grandes grupos: funes
relacionadas aos cuidados do paciente e funes relativas organizao, apresentadas a seguir
(CONSRCIO BRASILEIRO DE ACREDITAO DE SISTEMAS DE SADE, 2003):
- Funes Relacionadas ao Paciente:
Acesso e Continuidade do Cuidado ACC Aborda os processos capazes de
garantir o adequado e contnuo acesso dos pacientes ao hospital; a admisso do
paciente de acordo com suas necessidades e a oferta de servios do hospital; e a
sistematizao das rotinas e procedimentos voltados a assegurar o
desenvolvimento dos processos de referncia, contra-referncia, transferncias
internas, externas e altas;
Direitos do Pacientes e Familiares DPF Abrange os processos para identificar,
proteger e promover os direitos do paciente; informar o paciente sobre seus
direitos; incluir os familiares, quando oportuno, nas decises sobre o cuidado ao
paciente; obter consentimento informado; educar os profissionais quanto aos
direitos do paciente, e estabelecer a estrutura tica da organizao;
Avaliao do Paciente AP - Discute a sistematizao dos processos de avaliao
inicial do paciente e das polticas e procedimentos voltados para a adequada
operao e utilizao dos recursos diagnsticos: anlises clnicas, anatomia
patolgica, radiologia e outros servios;
Cuidados ao Paciente CP Aborda as polticas e procedimentos voltados ao
estabelecimento dos processos do planejamento de cuidados do paciente;
2
sistematizao do armazenamento, dispensao e utilizao de medicamentos;
planejamento, monitoramento e registros das atividades de cirurgias e anestesia,
pacientes de risco, planejamento nutricional e reabilitao;
2
Processo de identificao, separao e conferncia de medicamentos e materiais na farmcia do hospital, os quais
sero utilizados na assistncia ao paciente.
45
O processo de Acreditao pela JCI composto por duas fases: educao e avaliao. A
fase de educao inicia no momento em que a organizao define a entrada no processo e parte
da capacitao de todos os funcionrios nos padres regrados pelo Manual. realizada uma auto-
avaliao, seguida de uma avaliao diagnstica. Esta avaliao diagnstica tem como objetivo
detectar todas as no conformidades aos padres, gerando o desenvolvimento de planos de ao.
Esta fase acompanhada por um profissional da agncia acreditadora, cuja funo educativa.
A partir da implantao dos planos de ao, quando a organizao se entende preparada,
agendada a avaliao de Acreditao. Esta avaliao realizada por uma equipe composta por
mdico, enfermeiro e administrador, sendo, necessariamente, um membro americano. Todos os
profissionais, alm de deter conhecimento especializado em sua rea, esto aptos para avaliar
todos os padres. Esta fase dura, em mdia, de trs a cinco dias, dependendo do tamanho da
organizao e nmero de servios.
Como resultado, a organizao declarada Acreditada ou no. No existe uma graduao,
pois a avaliao pela JCI pressupe o atingimento de padres timos de qualidade da organizao
de sade, e no apenas de padres mnimos.
No Brasil, a JCI possui um representante o CBA. O Consrcio Brasileiro de Acreditao
o nome fantasia da Associao Brasileira de Acreditao de Sistemas e Servios de Sade.
Trata-se, portanto, da agncia acreditadora atravs da qual o modelo JCI aplicado (CBA, 2007).
Ao se comparar os dois modelos apresentados, ONA e JCI, verifica-se que ambos
possuem o mesmo objetivo, ou seja, focam na preveno dos riscos, segurana e qualidade dos
processos. Conforme explicam Lpez e Malik (2007), as principais diferenas evidenciam-se na
qualificao do padro e no foco da avaliao: Os padres da JCI so fechados e mantm
relao direta com processo e tarefas especficas relacionadas nos elementos de verificao. J os
padres da ONA so mais abertos e se configuram em referenciais a serem checados com ajuda
dos itens de orientao. Quanto ao foco de avaliao, as autoras enfatizam que o modelo da JCI
verifica os processos em relao a padres explicitados, sempre sobre a tica do cuidado ao
paciente. J o modelo da ONA altera o foco de avaliao, na dependncia do nvel. Assim, no
nvel 1, o foco a segurana; no nvel 2, o foco so os processos e a melhoria contnua e,
finalmente, no nvel 3, o foco a excelncia na gesto.
Lpez e Malik (2007) concluem que a Acreditao pela JCI uma verificao externa do
cumprimento de padres internacionais pr-estabelecidos e a ONA, por sua vez, a verificao
47
3
Medicare - servio de cobertura de sade federal dos Estados Unidos da Amrica (EUA).
49
local onde este seria prestado. Assim, Acreditao tornou-se uma fonte de informao utilizada
pelos consumidores no seu processo de deciso (SCHYVE, 2000).
Finalmente, os compradores, consumidores e governo tornaram-se progressivamente mais
preocupados com a segurana do cuidado, esperando que a Acreditao respondesse a esta
demanda. Outro fator que impulsionou esta estratgia ao redor do mundo, foi o interesse de
companhias internacionais em ofertar cuidado de sade efetivo e seguro aos seus empregados,
distribudos em vrios pases (SCHYVE, 1998).
Os clssicos objetivos da Acreditao de servios de sade citados por Hayes e Shaw
(1995) constituem-se na busca voluntria da qualidade, construo da equipe, educao para o
staff, instrumento de gerenciamento e marketing da organizao.
A busca voluntria da qualidade considerada um dos principais incentivos para a
acreditao dos servios de sade. Um sistema que permite a uma instituio demonstrar sua
eficcia mais construtivo para o desenvolvimento da organizao na medida em que permanece
voluntrio. Um sistema compulsrio poderia ser entendido como governamental, adquirindo um
carter de julgamento e gerando um entendimento de ameaa para determinadas instituies. O
processo voluntrio encoraja as organizaes a trabalharem em direo Acreditao e
representa um compromisso para perseguir a qualidade (HAYES; SHAW, 1995).
A preparao para a Acreditao a fase-chave de desenvolvimento para todo o staff
envolvido. O processo de construo da equipe e o esforo para a melhoria encorajam e motivam
(HAYES; SHAW, 1995).
O processo de Acreditao educativo, tanto para a organizao avaliada, quanto para os
avaliadores. Oferece uma oportunidade para as instituies reverem suas prticas correntes,
olhando com outros olhos o que sempre fazem e de que maneira isto pode ser melhorado.
Tambm a observao detalhada em outra instituio oferece aos avaliadores uma oportunidade
de levar para seus prprios locais de trabalho novas idias e instituir melhorias (HAYES; SHAW,
1995).
A Acreditao pode ser utilizada como uma ferramenta de gerenciamento. O processo de
auto-anlise ou auto-avaliao oferece uma boa base para o desenvolvimento organizacional. O
acrscimo de uma reviso externa acrescenta objetividade auto-avaliao (HAYES; SHAW,
1995).
50
A literatura revela uma alta taxa de falhas (60 a 67%) em relao implementao de
iniciativas de qualidade nas organizaes de sade. geralmente aceito que estas falhas no so
causadas pelos princpios bsicos dos programas, mas sim devido, principalmente, a sistemas de
implementao no efetivos. Assim, necessrio melhorar o modelo de implementao a fim de
reduzir estes ndices (HUQ; MARTIN, 2000). Para tanto, preciso conhecer os fatores que
podem auxiliar ou dificultar a implementao destas iniciativas de qualidade em organizaes de
sade, os quais encontram-se resumidos no Quadro 3.
Associao significativa entre hospitais com uma cultura que enfatiza o trabalho em
equipe, apia e investe no desenvolvimento de potenciais individuais e dispe-se a correr riscos,
com o grau de implementao de melhoria de qualidade, pode ser evidenciada (SHORTELL et
al., 1995). Por sua vez, a melhoria da qualidade mostra positiva associao com resultados
percebidos pelo paciente e desenvolvimento de recursos humanos. Os trabalhos de Shortell et al.
(1995) examinaram as relaes entre cultura organizacional, processos de melhoria de qualidade
e alguns resultados selecionados, utilizando os critrios do prmio Baldrige para aferio de
melhoria de qualidade. Neste trabalho, nfase dada aos aspectos culturais da organizao na
efetiva implementao de estratgias de melhoria da qualidade, sendo a cultura definida como os
valores, princpios e normas da organizao que moldam a sua conduta. Estes achados oferecem
um importante suporte emprico aos pensamentos de outros autores.
A relao negativa entre o tamanho do hospital (nmero de leitos) e a cultura, propondo
que, hospitais maiores seriam menos propensos a desenvolver uma cultura que enfatize trabalho
em equipe, empowerment4 e aceitao de correr riscos, tambm citada como um fator crtico.
Assim, hospitais maiores teriam culturas mais burocrticas/racionais, em oposio a culturas
grupais/de desenvolvimento, tornando mais difcil o desafio da implementao de melhorias de
qualidade (SHORTELL et al., 1995). Este achado, entretanto, no comprovado em estudo
4
Empowerment - Objetiva a delegao de poder de deciso, autonomia e participao dos funcionrios.
54
posterior (CARMAN et al, 1996), o qual no conclui ser o nmero de leitos um fator
determinante na cultura da organizao.
A participao do grupo mdico nas atividades de melhoria de qualidade nas organizaes
hospitalares tem sido relatada como um fator fundamental para o sucesso destas iniciativas
(CARMAN et al., 1996; WEINER; SHORTELL; ALEXANDER, 1997; MAGUEREZ et al.,
2001; HUQ; MARTIN, 2000). Carman et al. (1996) asseveram que o envolvimento precoce dos
mdicos em equipes de melhoria no processo clnico mostra-se essencial neste contexto. Weiner,
Shortell e Alexander (1997), estudando o envolvimento da alta direo e conselhos nos
programas de qualidade, mostraram o seu relacionamento com o envolvimento do corpo mdico
no TQM (Total Quality Management). Estes autores tambm sugerem que a participao
generalizada do corpo clnico em equipes de qualidade, mesmo que desejvel, pode no ser
fundamental. Propem que, ao invs de mobilizar a maioria dos mdicos que exercem atividades
no hospital, mais vantajoso trabalhar com mdicos especificamente selecionados (WEINER et
al., 2006).
As barreiras para o envolvimento e liderana dos mdicos so consideradas por alguns
autores, como Huq e Martin (2000), como os fatores mais significativos para a falha da
implementao de TQM nos hospitais. Esta concluso endossa achados de outros estudos, onde a
indiferena dos profissionais mdicos em relao implementao de TQM se mostrou um
importante obstculo para o seu sucesso (OBRIEN et al., 1995).
Outro aspecto levantado pelos autores em relao ao grupo mdico a importncia do
envolvimento dos lderes mdicos da organizao na governana (participao no planejamento
estratgico, polticas e outras atividades) para um resultado favorvel da implantao de prticas
de qualidade nos hospitais (WEINER; SHORTELL; ALEXANDER, 1997).
Hospitais com uma maior percentagem do staff e administradores seniors participando de
equipes de melhoria de qualidade exibem tambm um nvel melhor nos indicadores de qualidade
hospitalar (WEINER et al., 2006). Assim, a forte liderana e comprometimento da alta
administrao tem sido considerados como fatores crticos na implantao de TQM (HUQ;
MARTIN, 2000).
55
Autor (es) Shortell et al. Arndt; Bigelow Carman et al. Weiner;Shortell; Zabada; Huq; Martin Maguerez Lee; Palmer Sahney Schiesari Pongpirul
Alexander Rivers; et al. et al.
Munchus
1995 1996 1996 1997 1998 2000 2001 2002 2003 2003 2006
Modelo TQM TQM TQM TQM TQM TQM TQM CQI Iniciativas de quali- Acreditao/ISO/PNQ Acreditao
dade
Culturais Trabalho em equipe Controle hierrquico Cultura m- Trabalho em equipe Tempo Resistncia mdicos
Empowerment dos (administrativo x dica Empowerment e en- Tempo
funcionrios tcnico) volvimento funcionrios
Correr riscos Clima aprendizagem
Capacitao dos
Tcnico/ Tomada de deciso Grau de imerso Treinamento funcio- Qualificao Sistema de Sensibilizao Integrao
Estruturais (processo racional) da organizao (TQM/ferra- nrios em ferramen- das lideranas informao Treinamento em e utilizao
mentas da tas da qualidade Suporte admi- Ferramentas cien- qualidade da informa-
qualidade) nistrativo tficas no proces- o
Comunicao so decisrio
Estratgicos Participao do Participao do Foco na sa- Participao das Participao Envolvimeto das
grupo mdico grupo mdico tisfao do lideranas e do grupo das lideranas lideranas
consumidor mdico e do Participao dos
Foco: satisfao do pa- grupo mdico mdicos
ciente e melhoria cont.
Reconhecimento es-
tratgico da qualidade
Parcerias com forne-
cedores
Faltam medidas
Externos de comparao e
alinhamento com
sistema de
reembolso
Viso de qualidade
(pblico/mdico)
Demandas
judiciais
Quadro 3 - Fatores Crticos de Sucesso na implementao de iniciativas de qualidade nas organizaes
Fonte: A Autora (2007)
56
5
HRO - High Reliability Organization: organizaes de alta confiabilidade.
57
onde o erro seja zero, o que equivale a defeito zero na linguagem da qualidade. Entretanto,
simplesmente instalar uma estrutura de equipes no garante que tudo funcionar efetivamente,
pois depende de um desejo de cooperar para um objetivo compartilhado. necessrio
treinamento para que isto venha a acontecer (BAKER; DAY; SALAS, 2006).
Equipes multidisciplinares, envolvendo indivduos de diferentes origens e qualificaes,
com participao ativa de lderes de opinio (mdicos, por exemplo), mostraram ser uma das
principais razes a contribuir para o sucesso de sessenta iniciativas de melhoria de qualidade em
hospitais franceses. A este achado, somam-se a participao voluntria da organizao, a boa
comunicao intra-hospitalar, as qualificaes das lideranas dos projetos e o suporte da
administrao (MAGUEREZ et al., 2001).
A questo tempo tem sido descrita como um fator dificultador na implementao de CQI
(Continuous Quality Improvement)6 nos hospitais: tempo para que a mensagem seja claramente
compreendida por todos na organizao; tempo para instruir os indivduos sobre a implementao
do CQI; tempo para estes aceitarem o mtodo, adot-lo e aplic-lo ao seu contexto particular;
tempo necessrio para acompanhar o projeto e tempo para provocar mudanas comportamentais
profundas. Em resumo, em alguns estudos, o tempo mostrou-se essencial para introduzir novas
idias e operar mudanas culturais (MAGUEREZ et al., 2001). Uma abordagem diversa sobre
este fator trazida por Carman et al. (1996), ao considerar no ser o tempo cronolgico o mais
importante sobre os resultados na melhoria de qualidade e sim, o grau de imerso da organizao
como um todo nestas atividades.
O uso de ferramentas cientficas no processo decisrio e a adoo de um sistema de
informao de qualidade capaz de produzir informao vlida e precisa so considerados como os
fatores mais importantes para implementao bem sucedida de CQI em hospitais coreanos (LEE
et al., 2002). Para este trabalho, foi utilizado um modelo modificado daquele sugerido por
OBrien et al. (1995).
O modelo de OBrien et al. (1995) caracteriza as dimenses de CQI e os elementos
necessrios para o sucesso na melhoria da qualidade em nvel organizacional, considerando
organizaes de sade. Prope que o esforo de CQI seja analisado em termos de quatro
dimenses: tcnica, cultural, estratgica e estrutural. Desta forma, a dimenso tcnica
compreende as tcnicas e ferramentas da administrao e melhoria da qualidade. A dimenso
6
Continuous Quality Improvement - Melhoria contnua da qualidade
58
ideologia distinta e formas culturais identificveis que so inerentes sua ocupao. Cada uma
tem sua prpria viso do que a qualidade deveria ser e como deveria ser feita, e isto cria uma
situao onde a administrao tem pouco controle sobre a maioria das reas estratgicas onde a
TQM poderia ocasionar grandes resultados. Assim, o grupo mdico foca no produto
(procedimento mdico) como seu objetivo de trabalho. Como subculturas, estes grupos so
diferentes entre si, mas ainda possuem um denominador comum que o sentimento de pertencer
mesma organizao (hospital), pela qual trabalham. Para o hospital ter um bom desempenho,
estes vrios grupos precisariam trabalhar como um nico, dentro de um conceito voltado para o
mercado, enfatizando a satisfao do consumidor como o objetivo do trabalho (mercado x
produto). Para obter benefcios do conceito voltado para o mercado, este deve ser aplicado
atravs da organizao, passando por todas as funes e atividades (ZABADA; RIVERS;
MUNCHUS, 1998).
Quanto segunda premissa, o herosmo dos mdicos e os fatores humanos envolvidos
nos servios de sade colocam a tomada de deciso racional em desafio (ZABADA; RIVERS;
MUNCHUS, 1998, p.57). Assim, esta situao s pode ser revertida se recursos e tempo forem
destinados a modificar a cultura da organizao de sade, de uma abordagem construda sobre
uma perspectiva de herosmo para outra percebendo os objetivos comerciais, sem perder a
dignidade que um servio de sade merece.
Uma forma de iniciar a soluo deste problema fazer com que as instituies de sade
que aprendem aceitem um papel de liderana. Neste papel, as organizaes que aprendem devem
enfatizar o ensino do TQM, sua filosofia (de trabalho de equipe a um approach sistmico na
soluo de problemas) e suas vrias ferramentas (ZABADA; RIVERS; MUNCHUS, 1998).
Uma abordagem diversa das barreiras envolvidas na melhoria de qualidade das
organizaes de sade realizada por Sahney (2003), onde so enfatizados os fatores ambientais
ou de mercado, externos organizao. As cinco maiores barreiras estruturais consideradas so:
ausncia de medidas de comparao, ausncia de alinhamento com sistema de reembolso,
estrutura da indstria de cuidados em sade, viso de qualidade do pblico e dos mdicos e, por
fim, as demandas judiciais em relao aos servios de sade. A anlise do autor baseada
exclusivamente na realidade americana, sendo que muitos aspectos avaliados esto distantes do
cenrio que se pretende aqui estudar. Entretanto, as questes que envolvem a viso de qualidade
do pblico e dos mdicos e as demandas judiciais merecem ateno.
60
Sahney (2003) parte do princpio que o pblico em geral relaciona a qualidade em sade
com a disponibilidade da tecnologia mais avanada, sem considerar informao sobre qualidade,
resultados ou taxas de erros. Da mesma forma, segundo o autor, muitos mdicos associam a alta
qualidade do cuidado nova tecnologia ou novos procedimentos, no percebendo que esta
apenas uma parte do sistema. Assim, o papel crtico desempenhado por enfermeiros,
farmacuticos e demais profissionais da assistncia ao paciente no reconhecido por estes
mdicos, tampouco a entrega de um cuidado de qualidade pelo sistema. Em relao outra
barreira citada por Sahney (2003), o ambiente de demandas judiciais contra os servios e
profissionais mdicos, sabe-se que o nmero de casos aumenta geometricamente a cada ano nos
EUA. Segundo o autor, este fato pressiona as lideranas do hospital para no evidenciar os erros
e problemas de qualidade, temendo por uma questo judicial. Assim, os dois fatores citados
acima devem ser considerados, especialmente o que se refere ao conceito de qualidade de alguns
profissionais, podendo este interferir negativamente na melhoria da qualidade das organizaes
de sade.
Concluindo, vrios so os fatores crticos no processo de implementao de iniciativas de
qualidade nas organizaes de sade, aos quais as lideranas devem estar atentas.
Esta seo tem como objetivo fornecer mais elementos para a compreenso do contexto
da sade como um todo, especialmente no Brasil.
De acordo com o Ministrio da Sade do Brasil, o hospital
parte integrante de uma organizao mdica e social, cuja funo bsica consiste em
proporcionar populao assistncia mdica integral, curativa e preventiva, sob
quaisquer regimes de atendimento, inclusive domiciliar, constituindo-se tambm em
centro de educao, capacitao de recursos humanos e de pesquisas em sade, bem
como de encaminhamento de pacientes, cabendo-lhe supervisionar e orientar
estabelecimentos de sade a ele vinculados tecnicamente (ZANON, 2001, p.23).
6 MTODO
O presente captulo apresenta o mtodo utilizado para atingir os objetivos traados neste
trabalho. Inicialmente apresentada a estratgia de pesquisa, seguida da unidade de anlise,
seleo dos casos, protocolo de pesquisa, desenho de pesquisa, tcnicas de coleta de dados e
instrumentos utilizados e, finalmente, a anlise dos dados.
Para a realizao deste trabalho, foi utilizada uma abordagem qualitativa, devido a sua
adequao e utilidade no estudo das organizaes. Conforme Campomar (1991), nas pesquisas
qualitativas procura-se fazer anlises em profundidade, obtendo-se at as percepes dos
elementos pesquisados sobre eventos de interesse, o que propicia atingir os objetivos
estabelecidos no captulo quatro.
Considerando que o foco do estudo est relacionado a uma estratgia de avaliao de
qualidade nas organizaes hospitalares, realiza-se, portanto, o estudo de um fenmeno
contemporneo, onde o investigador no possui qualquer controle sobre o evento e a coleta de
dados d-se por mltiplos mtodos. Estas so as caractersticas principais do Estudo de Caso, que
foi a estratgia de pesquisa adotada.
Conforme Yin (2005, p.32), o estudo de caso uma investigao emprica que analisa
um fenmeno contemporneo dentro de seu contexto da vida real, quando os limites entre o
fenmeno e o contexto no so claramente definidos e onde mltiplas fontes de evidncias so
utilizadas.
Gil (2006) apresenta o estudo de caso como um estudo aprofundado de um ou de poucos
objetos, de maneira a adquirir conhecimento amplo e detalhado sobre o mesmo. Este aspecto vem
ao encontro dos objetivos, possibilitando que se conhea profundamente a estratgia de
Acreditao a partir da viso de gestores e de documentos das organizaes.
O estudo de caso permite uma investigao para se preservar as caractersticas holsticas e
significativas dos eventos da vida real, tais como processos organizacionais e administrativos, os
quais foram pesquisados a partir das categorias e subcategorias, organizadas a partir da
fundamentao terica, permitindo, ainda, que novos elementos venham a emergir do processo.
64
Quanto ao nmero de casos, os estudos de caso podem ser de caso nico ou de casos
mltiplos. As evidncias resultantes de casos mltiplos so consideradas mais convincentes, e o
estudo global visto, por conseguinte, como algo mais robusto (YIN, 2005, p.68).
Para esta pesquisa a opo foi um estudo de caso mltiplo em duas organizaes
hospitalares, permitindo a comparao do fenmeno entre os casos e, portanto, a identificao de
resultados semelhantes e contrastantes.
65
Foram considerados os seguintes critrios para a escolha das organizaes que constituem
os casos para o estudo desta pesquisa:
a organizao hospitalar brasileira deve ter sido acreditada pela Joint Commission
International;
a organizao hospitalar deve ser um hospital geral;
deve haver interesse da organizao em participar do estudo.
Neste estudo, optou-se pela realizao de um estudo de caso piloto em um hospital geral
de Porto Alegre, re-acreditado pela Joint Commission International em 2005, precedendo o
estudo de caso mltiplo anteriormente mencionado. Este hospital foi denominado Caso P. De
acordo com Yin (2005), o estudo de caso piloto auxilia o pesquisador na hora de aprimorar os
planos para a coleta de dados em relao ao contedo dos dados, assim como aos procedimentos
que devem ser seguidos. O objetivo era, ento, reavaliar o roteiro de entrevistas e a necessidade
de documentos que poderiam no ter sido previstos, assim como todos os procedimentos
mencionados no protocolo de pesquisa.
A escolha do caso piloto deveu-se ao fato de tratar-se de um hospital j re-acreditado, o
que poderia gerar um aporte de informaes bastante considervel. Acrescente-se a este motivo a
facilidade de acesso s informaes, alm da localizao geogrfica (situado na cidade da
pesquisadora). Os dados foram analisados como proposto para os casos A e B. Como os casos A
e B esto localizados em outro estado, era importante que todas as particularidades fossem
avaliadas no estudo piloto, evitando visitas sucessivas aos mesmos.
At maio de 2007, existiam, no Brasil, seis organizaes hospitalares acreditadas pela JCI
(Joint Commission International). Destes, trs so hospitais gerais (sendo, todos eles, privados) e
trs so hospitais especializados (em traumatologia, cardiologia e hematologia). Foram
escolhidos, para os casos A e B, dois hospitais gerais, respectivamente, o mais recente e o mais
antigo a receber a certificao no Brasil, considerando maio de 2007. Esta escolha gerou grande
variedade de informaes, passveis de comparao, o que enriqueceu o estudo.
Como o protocolo de pesquisa foi mantido inalterado aps a realizao do estudo do caso
piloto e, como este preenchia todos os critrios de seleo, o caso piloto passou a integrar o
estudo de caso mltiplo. Assim, o estudo passou a contar com trs casos ao invs de dois, o que
d maior robustez aos dados: caso P, caso A e caso B.
66
Conforme Yin (2005, p.92), o protocolo uma das tticas principais para aumentar a
confiabilidade da pesquisa de estudo de caso. O protocolo de pesquisa encontra-se no Apndice
A deste trabalho e descreve a viso geral da pesquisa, os procedimentos e roteiro para coleta de
dados e o guia para o relatrio.
Conforme Yin (2005, p. 41), cada tipo de pesquisa emprica possui um projeto de
pesquisa implcito, que, na verdade, nada mais do que a seqncia lgica que conecta os dados
empricos s questes de pesquisa iniciais do estudo e, em ltima anlise, s suas concluses.
A Figura 3 apresenta o desenho de pesquisa que ilustra a lgica seguida no
desenvolvimento deste trabalho.
Seleo
Seleo dos
dos casos
casos
Reviso
Reviso Bibliogr-
Bibliogr-
fica
fica Elaborao
Elaborao roteiro
roteiro Entrevista
Entrevista
Validao
Validao roteiro
roteiro Entrevista-3
Entrevista-3experts
experts
Estratgia
Estratgia Caso
Caso Piloto
Piloto
Verificao
Verificao dos
dos documentos
documentos
Entrevistas
Entrevistas semi-estruturadas
semi-estruturadas
Qualidade
Qualidade Superint.
Superint. Mdico, Superint, Geral,
Mdico, Superint, Geral,
Superintendente
Superintendente Enfermagem,
Enfermagem,
Gerente
Gerente dede Qualidade
Qualidade
Mtodos
Mtodos de
de Anlise
Anlise Textual
Textual
Avaliao
Avaliao da
da
Qualidade
Qualidade
Acreditao Caso
Caso AA Caso
Caso BB
Acreditao pela
pela JCI
JCI
Verificao
Verificao dos
dos documentos
documentos Verificao
Verificao dos
dos documentos
documentos
Entrevistas
Entrevistassemi-estruturadas
semi-estruturadas Entrevistas
Entrevistassemi-estruturadas
semi-estruturadas
Superint.
Superint. Mdico, Superint, Geral,
Mdico, Superint, Geral, Superint.
Superint. Mdico, Superint, Geral,
Mdico, Superint, Geral,
Superintendente
Superintendente Enfermagem,
Enfermagem, Superintendente.
Superintendente.Enfermagem,
Enfermagem,
Gerente de Qualidade,
Gerente de Qualidade, Gerente de Qualidade,
Gerente de Qualidade,
Anlise
Anlise Textual
Textual Anlise
Anlise Textual
Textual
Anlise
Anlise Comparativa
Comparativa dos
dosDados
Dados
Resultados
Resultados
Anlise
Anlise da
daestratgia
estratgia de
de Acreditao
Acreditao em
em Organizaes
OrganizaesHospitalares
Hospitalares
A entrevista descrita por Gil (2006, p.117) como uma tcnica em que o pesquisador se
apresenta frente ao respondente e lhe formula perguntas, com o objetivo de obteno dos dados
que interessam investigao. Yin (2005) considera as entrevistas como uma das mais
importantes fontes de evidncias de informao para um estudo de caso, j que a maioria delas
trata de questes humanas.
No estudo em questo, o objetivo das entrevistas foi identificar os fatores que levaram
estas organizaes a adotarem uma estratgia de Acreditao, os fatores que facilitaram e
dificultaram este processo e caracterizar as vantagens competitivas desta ao, o que justifica
perfeitamente o instrumento utilizado.
Previamente realizao das entrevistas, foi elaborado roteiro composto por um conjunto
de perguntas, o qual foi validado por trs experts. O roteiro de entrevista apresenta um certo grau
de estruturao atravs do qual o entrevistador se guia por uma relao de pontos de interesse
(GIL, 2006). Foram consultados dois doutores em Administrao do Programa de Ps-Graduao
em Administrao, da Pontifcia Universidade Catlica do RS e um membro do Consrcio
Brasileiro de Acreditao (CBA). A incluso de representante do CBA deu-se em virtude de seu
conhecimento do processo de Acreditao e do relacionamento direto com as organizaes
68
6.6.2 Documentao
A anlise dos dados tem, como objetivo, organizar as informaes levantadas com o
intuito de que estas possam fornecer respostas ao problema inicialmente investigado (GIL, 2006).
Conforme Yin (2005, p.137), anlise de dados consiste em examinar, categorizar, classificar
tabelas, testar, ou, do contrrio, recombinar as evidncias quantitativas e qualitativas para tratar
as proposies iniciais de um estudo.
Aps a coleta de dados, atravs das entrevistas e dos documentos, iniciou-se o processo de
anlise dos mesmos, para cada caso selecionado. O caso piloto propiciou que a coleta de dados
atravs dos documentos fosse aprimorada e que se estabelecesse um padro completo e
minucioso de relatrio individual.
Os dados coletados foram analisados mediante a tcnica de Anlise de Contedo.
Atualmente, entende-se, por Anlise de Contedo,
A categorizao pode ser realizada por dois processos inversos: fornecendo-se o sistema
de categorias, os elementos so repartidos da melhor maneira possvel, a medida em que vo
sendo encontrados no texto ou, o sistema de categorias no fornecido, sendo resultante da
classificao analgica e progressiva dos elementos (BARDIN, 2006). Neste estudo, foram
utilizadas dimenses, categorias e variveis de anlise criadas previamente, a partir da
fundamentao terica e apresentadas no Quadro 2. Entretanto, novas variveis surgiram ao
serem investigados os dados. As categorias e variveis foram selecionadas considerando-se a
adequao a uma organizao hospitalar e aos objetivos de anlise, tendo sido validadas por um
expert (doutor em Administrao do Programa de Ps-Graduao em Administrao PUCRS).
O Quadro 4 aponta as dimenses, categorias e variveis de anlise e est apresentado a
seguir.
71
Neste captulo, so apresentados os resultados da anlise dos dados dos trs casos
estudados: P, A e B. Ao final do captulo, realizada uma anlise comparativa dos casos.
A anlise de contedo por categorias temticas, emanadas da reviso bibliogrfica
(conforme Quadro 4, p.71), foi realizada a partir dos dados coletados nas entrevistas e consulta
aos documentos.
7.1 O CASO P
Os dados utilizados para caracterizar o caso P foram obtidos a partir da consulta aos
documentos da organizao (portal, formulrio de Cadastro de Acreditao, relatrio para o
Prmio Gacho de Qualidade e Produtividade, apresentao para integrao inicial dos
colaboradores, histrico do hospital).
O caso P um hospital geral de Porto Alegre, RS. Trata-se de uma sociedade civil, sem
fins lucrativos, beneficente, assistencial e educacional, que atua como prestadora de servios de
medicina, atravs de uma organizao hospitalar sustentvel.
Em relao rea fsica, a sede principal composta por um Bloco Hospitalar, dois
centros Clnicos e o Instituto de Educao e Pesquisa. Alm disto, existe uma sede dentro de um
grande shopping center, destinado preveno, consultas, tratamentos e exames. Na rea de
Assistncia Social, as atividades so realizadas nas cinco entidades assistenciais mantidas pela
Associao Hospitalar.
um hospital de complexidade terciria, com capacidade instalada de 308 leitos, sendo
61 leitos de tratamento intensivo, distribudos em Centro de Tratamento Intensivo Adulto,
75
Misso, Negcio e Princpios. Neste mesmo ano, foi assinado o termo de adeso junto ao PGQP
(Programa Gacho de Qualidade e Produtividade). O sistema de Gesto pela Qualidade Total foi
implantado em 1995, assim como a contratao de consultoria da Fundao Christiano Ottoni
para acompanhamento de sua implantao. Tambm neste perodo, foi realizada a primeira
experincia completa de desdobramento de diretrizes.
Em 1996, foi conquistado o Diploma Destaque em Qualidade do PGQP e, em 1997, o
Trofu Bronze. No ano seguinte, o hospital recebeu o Trofu Prata do PGQP. Neste mesmo ano,
foi implantado um sistema de Indicadores. Em 1999, no Planejamento Estratgico, houve um
reposicionamento no mercado, com definio de quatro reas de nfase.
A opo pela Acreditao pela Joint Commission International (JCI) foi realizada em
janeiro de 2001 atravs do contrato com Consrcio Brasileiro de Acreditao. A certificao de
Acreditao foi obtida em dezembro de 2002. O Hospital foi re-acreditado em setembro de 2005.
Em 2002, foram re-definidas as principais estratgias (diretrizes institucionais):
excelncia de servios, perpetuao da instituio e satisfao das partes interessadas. Em 2006,
o Planejamento Estratgico foi realizado utilizando o Balanced Scorecard (BSC), sendo lanada
uma nova forma de gesto, que congrega Gesto da Estratgia, Gesto por Processos,
Gerenciamento Matricial de Despesas e Sistema Integrado de Informtica. Em 2007, o hospital
voltou a integrar o PGQP, conquistando o trofu Ouro. Os documentos consultados mostram
outros prmios e certificaes relacionados Qualidade Hospitalar e Responsabilidade Social:
Marca preferida e mais lembrada no segmento hospitalar (Marcas de Quem Decide do Jornal do
Comrcio e Qualidata), Prmio Top Cidadania e Top Ser Humano (da ABRH-RS), Top
Hospitalar (melhor hospital da regio sul Revista de Fornecedores Hospitalares), Prmio
Hospital Best (Associao Brasileira de Marketing em Sade), Prmio David Capistrano da
Poltica Nacional de Humanizao (Ministrio da Sade), Prmio Certificado de
Responsabilidade Social (Assemblia do Estado do RS).
O Hospital mantm, ainda, desde 2001, o Programa de Avaliao e Melhoria da
Qualidade (PAMQ). Trata-se de um programa de avaliao interno, onde, equipes de
colaboradores capacitados, avaliam periodicamente os setores, com critrios baseados na Joint
Commission International e no Programa Nacional de Qualidade.
O Sistema de Liderana composto por:
77
A melhoria de processos entendida por todos executivos entrevistados como uma das
principais motivaes que levaram a organizao a adotar uma estratgia de Acreditao. A
busca da excelncia operacional, atravs da melhoria dos processos assistenciais e da qualificao
dos recursos humanos, utilizando metodologia especfica, faz crescer a qualidade da organizao.
Como mostra o seu histrico, o hospital participa, desde os anos 90, do Programa Gacho
de Qualidade e Produtividade, que atende a critrios de gesto (critrios do Prmio Nacional de
Qualidade, PNQ). A organizao entendeu, ento, ser necessrio integrar uma metodologia que
78
atendesse os processos assistenciais. A deciso de trabalhar com a linha da JCI foi pela sintonia
entre os seus referenciais e o negcio do hospital, que a melhor prtica mdico-assistencial,
informa um dos entrevistados.
Conforme relataram os entrevistados, a Acreditao identifica oportunidades de melhoria
na atividade fim, o real produto do hospital, que a assistncia, e desencadeia um processo de
melhoria contnua. Estas idias encontram respaldo nos trabalhos de Hayes e Shaw (1994). Como
os objetivos da Acreditao pela JCI so essencialmente voltados ao paciente, especialmente sua
segurana, estes vo ao encontro do processo principal do hospital estudado, o denominado
processo Paciente. O processo Paciente engloba todas as aes relacionadas diretamente ao
atendimento deste que o principal cliente da organizao, desde sua avaliao, medicao,
nutrio, assistncia e alta hospitalar. A cada nova avaliao, existe evoluo nos padres
utilizados pela Joint Commission International, o que desencadeia mudanas tambm nos
processos internos da organizao. Segundo os entrevistados, estas evidncias podem ser
acompanhadas, j que o hospital vem modificando suas prticas a partir das alteraes nos
padres internacionais, sendo este um dos pontos a manter a motivao para uso da estratgia de
Acreditao. Conforme um dos entrevistados informa, entendemos como uma forma de
desenvolvimento.
Diretamente relacionada melhoria dos processos assistenciais, a melhoria dos processos
de Recursos Humanos foi mencionada com uma das grandes motivaes por todos os
entrevistados. Tambm na literatura, a educao do staff citada como um dos objetivos da
Acreditao (HAYES; SHAW, 1995; CBA, 2007). Conforme relata a Superintendente
Assistencial, os componentes dos padres so fortemente educativos, com contedo tcnico, o
que possibilita a capacitao dos profissionais dentro da prpria instituio. Foi ainda
mencionado nas entrevistas, que este desenvolvimento motiva os profissionais a investirem na
sua educao, com cursos de ps-graduao, mestrado e doutorado, enriquecendo a equipe como
um todo e revertendo, por sua vez, na melhoria dos processos assistenciais. Assim, mantm-se a
motivao para persistir com a Acreditao.
Ainda na rea de Recursos Humanos, a possibilidade de captao de profissionais com
conhecimento tcnico diferenciado, maior numa organizao acreditada, conforme a
Superintendente Assistencial. Recrutamento do staff tem sido uma das motivaes dos hospitais
ao adotar a Acreditao, conforme atesta Schyve (2000). A literatura ainda mostra que a
79
Acreditao pela JCI facilita o recrutamento de pessoas, ao atrair profissionais que preferem
trabalhar em organizaes acreditadas (JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 2007). As
empresas que tem uma metodologia incorporada geralmente aparecem nas pesquisas de melhor
empresa para se trabalhar, continua a Superintendente Assistencial. Da mesma forma, a
empregabilidade de um indivduo que conseguiu incorporar os conhecimentos e habilidades de
uma instituio acreditada, facilitada. Isto valoriza o profissional e o torna diferenciado no
mercado.
A valorizao da participao do grupo operacional foi considerada, pela Gerente de
Desenvolvimento Organizacional, como um fator que motiva a persistir nesta estratgia.
Diferentemente de outras certificaes, como o PGQP, por exemplo, o grupo operacional
solicitado, pelos avaliadores, a prestar informaes durante todo o processo de avaliao,
participando ativa e decisivamente. Isto faz com que estes profissionais fiquem mais motivados e
com o sentimento de realmente estarem fazendo parte do processo.
A melhoria dos processos relacionados Tecnologia foi mencionada, principalmente no
que se refere ao seu melhor uso, pelo Superintendente Mdico. Os demais entrevistados no
trouxeram este aspecto espontaneamente.
Quanto melhoria do processo Custos, esta no foi citada, inicialmente, como uma
importante motivao para a Acreditao, quando da adoo em 2001. Atualmente, existe o
entendimento dos entrevistados de que o processo auxilia a controlar os custos.
7.1.2.2 Reconhecimento
do hospital. Todas entrevistas ressaltaram que, mais do que avaliar a qualidade, a adoo desta
estratgia foi motivada pela necessidade da garantia, validao e da manuteno da qualidade.
Estas afirmaes vo ao encontro da bibliografia, que mostra que os padres da JCI tm o
objetivo de integrar critrios de garantia de qualidade (ARCE, 1998). Foi citada, pelo
Superintendente Executivo, a semelhana com as normas ISO, onde, em muitos setores da
economia, a certificao um pr-requisito para a sustentabilidade da organizao
(ANDERSON; DALY; JOHNSON, 1999). Da mesma forma, a Acreditao vista pela
organizao como uma garantia de que as prticas so executadas em padres internacionalmente
aceitos, e isto um motivo para mant-la. A periodicidade da avaliao (a cada trs anos),
garante a manuteno da qualidade, o que ratificado pelo CBA (2003).
Alm da qualidade mdico-assistencial, a organizao estudada entende que a Acreditao
faz parte do sistema de gesto. Conforme explica o Superintendente Executivo, a Acreditao,
associada aos critrios de excelncia do Prmio Nacional de Qualidade (PNQ), os quais so
alinhados ao Malcon Baldrige dos EUA, e ainda, ao programa interno denominado PAMQ
(Programa de Avaliao e Melhoria da Qualidade), oferece ao hospital um sistema de garantia de
qualidade e a melhoria nos processos de gesto, sendo este um dos motivos a manter esta
estratgia. Ainda, nas palavras do Superintendente Executivo, estes so sistemas convergentes.
A convergncia dos sistemas (Acreditao, PNQ) citada tambm por Schiesari (2003).
Em relao especificamente ao Desempenho da organizao, os entrevistados entendem
que a Acreditao d acesso ao desempenho tcnico do hospital (conforme Superintendente
Assistencial), pois os padres avaliam o acompanhamento dos principais resultados. Desta forma,
assegura que os desfechos mais importantes sejam monitorados e comparados com outras
instituies, inclusive internacionalmente, sendo este um dos motivos citados para adotar esta
estratgia. A elaborao de indicadores, com objetivos e mtodos de coleta padronizados, permite
o uso de benchmarking (SCHYVE, 1998) e anlise dentro de uma perspectiva mais macro,
globalmente falando (MAINZ; BARTELS, 2006).
A globalizao da assistncia sade foi citada por todos entrevistados como um dos
fatores motivadores para a adoo de uma estratgia de Acreditao, neste caso, internacional. O
83
hospital estudado faz parte de um consrcio nacional promovido pela APEX/Brasil (Agncia de
Promoo de Exportaes e Investimentos), junto com outros hospitais brasileiros. O pr-
requisito para vender os servios a pacientes de outros pases a certificao pela JCI, o que
garante os padres internacionais de qualidade e habilita a organizao hospitalar a competir no
mercado global, explica o Superintendente Executivo. A necessidade da organizao hospitalar
ser acreditada pela JCI para efetivamente competir no mercado global encontra respaldo na
literatura, nos trabalhos de Segouin, Hodges e Brechat (2005) e Matoo e Rathindran (2006).
As demandas do consumidor apareceram como fator motivacional em apenas uma
entrevista, a da Gerente de Desenvolvimento Organizacional, entendendo que este um
movimento crescente, mas que ainda no alcanou grandes propores. Da mesma forma, o
aumento do market share foi citado por um respondente, a Superintendente Assistencial.
Outro aspecto enfatizado pelos entrevistados dentro de presses competitivas e que no
fazia parte das variveis pr-estabelecidas neste trabalho a sobrevivncia da organizao.
Conforme definiu o Superintendente Mdico, qualidade e certificao por Acreditao questo
de sobrevivncia quem no tiver, ficar fora. A mesma nfase foi dada pelo Superintendente
Executivo, ao considerar a Acreditao, um pr-requisto para a sustentabilidade da organizao
ou ainda, garantia de perpetuao na atividade.
A cultura da organizao foi referida espontaneamente pelos entrevistados como um dos
fatores que levaram a organizao a adotar uma estratgia de Acreditao. Conforme
exemplificaram, a histria alem de qualidade, o hospital foi criado com a inspirao da
qualidade ou ainda, o hospital, historicamente, sempre se diferenciou, sugerem fortemente a
necessidade de buscar uma alternativa neste mbito.
A responsabilidade profissional e social foi mencionada pelo Superintendente Executivo
como uma necessidade da atualidade. Segundo o entrevistado, esta responsabilidade deve motivar
as organizaes a buscarem melhores formas de gerir os recursos, tanto no primeiro, como no
segundo ou terceiro setor. Isto faz com que o recurso retorne sociedade, agregando mais valor
no que se faz.
Concluindo esta dimenso, os principais fatores que levaram o caso P a adotar a estratgia
de Acreditao pela Joint Commission International foram avaliao objetiva e garantia da
qualidade mdico-assistencial, a melhoria dos processos (principalmente assistenciais e de
recurso humanos), a demonstrao de excelncia da organizao e a globalizao da assistncia
84
sade. A cultura da organizao, fator que no estava presente nas categorias de anlise pr-
estabelecidas, tambm foi considerada, para este hospital, como um importante fator motivador.
Os demais fatores motivadores citados pelos entrevistados incluem a imagem da organizao,
informao do cliente, valor percebido, market share, sobrevivncia da organizao e
responsabilidade profissional e social.
Em relao aos fatores crticos de sucesso para Acreditao, os dados coletados nas
entrevistas do estudo P foram analisados seguindo as trs categorias pr-estabelecidas: Culturais,
Tcnico-Estruturais e Estratgicos.
7.1.3.1 Culturais
No conjunto de fatores culturais, encontra-se o fator que mais dificultou, inicialmente, a
implementao do processo de Acreditao no caso P: a resistncia por parte de grupos mdicos.
Conforme explicado nas entrevistas, os mdicos interpretam os novos processos desencadeados
pela Acreditao como dificultadores, at perceberem que se tratam de processos para segurana
do paciente e sua prpria segurana. Isto se aplica especialmente a registros mdicos e
consentimento informado. O entendimento dos entrevistados que a formao mdica prepara
para a autonomia, e no para o trabalho integrado. necessrio conciliar esta autonomia a uma
nova viso: a idia antiga que o hospital s um prestador de servios, que no pensa. O
hospital um organismo vivo, que tem padres, continua o Superintendente Mdico. A
Superintendente Assistencial entende que o profissional que consegue ter autonomia nos
procedimentos mdicos e, ao mesmo tempo, integrar-se no processo de cuidado, obtm uma
vantagem competitiva no mercado.
As observaes citadas no pargrafo anterior esto alinhadas aos estudos de Zabada,
Rivers e Munchus (1998) e Arndt e Bigelow (1995), os quais avaliam as dificuldades de
implementao de iniciativas de qualidade nas organizaes. Os autores citam a subcultura dos
mdicos, os quais focam no produto (procedimento mdico) como seu objetivo de trabalho e tm
sua prpria viso do que deve ser qualidade. Conforme explica Mintzberg (1995, 2000), o
hospital, com sua configurao de Burocracia Profissional, apia-se nas habilidades e
85
conhecimento de seus profissionais, o que propicia grande autonomia aos mesmos. Assim, os
dois fatores considerados crticos no sucesso de implantao de iniciativas de qualidade (controle
hierrquico da administrao sobre o ncleo tcnico e domnio dos processos racionais de tomada
de deciso) esto ausentes na maioria das organizaes de sade (ARNDT; BIGELOW, 1995).
Schiesari (2003), ao estudar estratgias de qualidade em organizaes hospitalares no Brasil
(Acreditao pela JCI, Acreditao pela ONA, PNQ, ISO), tambm encontrou, como problemas
freqentes, a indiferena e a resistncia dos mdicos.
No mesmo grupo de fatores culturais, encontram-se os Valores da organizao, citados
por todos os entrevistados como determinantes para o sucesso da implementao do processo de
Acreditao no caso P. A sintonia de valores como disciplina, qualidade, organizao, respeito
origem, Assistncia Integral, com os propsitos dos padres da avaliao, surgiu em vrias
ocasies durante as entrevistas, auxiliando o processo. Conforme referiu o Superintendente
Mdico, num substrato com este, fica mais fcil agregar os elementos da Acreditao.
A origem da organizao, no que se refere ao objetivo de oferecer os melhores cuidados,
acolhimento, respeito e limpeza, se reflete hoje, no que se considera a melhor prtica assistencial,
entende a Superintendente Assistencial. No foi preciso convencer as pessoas de que isto era
bom, assevera. Os valores descritos pelos entrevistados so comunicados visualmente nos
espaos do hospital, site, integrao inicial dos novos funcionrios e o seu conhecimento e
cumprimento pelos colaboradores so verificados na avaliao interna de qualidade, conforme
mostram os documentos consultados. Estes valores alinham-se aos padres da JCI (CBA, 2003) e
devem refletir-se nas prticas dirias. O entendimento dos entrevistados a respeito da importncia
dos valores da organizao para o sucesso da Acreditao encontra respaldo nos trabalhos de
OBrien (1995), ao estudar a implantao de programas de qualidade (CQI) em hospitais.
Tambm o clima de aprendizagem e mudanas foi considerado pelos respondentes como
um fator facilitador para a implantao da Acreditao no caso P. O Superintendente Executivo
ressalta que a Acreditao, como outros programas de qualidade, exige que as pessoas saiam de
sua zona de conforto e estejam preparados para mudana. Da mesma forma, a Gerente de
Desenvolvimento Organizacional e a Superintendente Assistencial mostram que o ambiente deve
ser propcio para que isto acontea. Shortell (1995) salienta a associao significativa entre
hospitais que se dispem a correr riscos e o grau de implementao de melhoria de qualidade.
86
7.1.3.2 Tcnico-Estruturais
A Sensibilizao foi citada por todos entrevistados como um fator crtico de sucesso para
a implantao da Acreditao. A sensibilizao teve incio com um dos Superintendentes,
compartilhando a idia com seus pares, antes da definio desta estratgia. A partir da, a
sensibilizao foi estendida ao grupo gerencial (gerentes e supervisores) e, aps, a todos os
colaboradores. Segundo os executivos, o entendimento inicial dos objetivos da Acreditao foi
fundamental para o sucesso do processo. Estes resultados so compatveis com os achados de
87
citada por Maguerez et al. (2001), como uma das razes a contribuir para o sucesso de iniciativas
de qualidade em hospitais franceses.
A linguagem da Acreditao foi mencionada pela Gerente de Desenvolvimento
Organizacional como um facilitador no processo. A linguagem do manual a linguagem tcnica
da sade, o que, diferentemente de outros modelos de avaliao de qualidade, auxilia a
compreenso do pessoal tcnico. Apesar de no se tratar de uma caracterstica do processo de
implementao, e sim, de uma caracterstica do modelo da Acreditao, entende-se ser oportuno
manter a observao da entrevistada nesta seo.
7.1.3.3 Estratgicos
7.1.4.1 Estrutura
7.1.4.2 Desempenho
7.1.4.3 Reconhecimento
entrevistados informam que os pacientes que sabem que o hospital acreditado, aumentam suas
exigncias em nome desta certificao, cobrando a qualidade garantida pela organizao. Nas
entrevistas, foi relatada uma matria publicada na Folha de So Paulo, na qual foram citados os
seis hospitais top do pas, a partir da certificao da Acreditao pela Joint Commission
International, tendo sido esta uma das poucas divulgaes, com maior alcance, sobre os hospitais
brasileiros acreditados.
Assim, conforme os executivos, a informao gera reconhecimento do grupo mdico, dos
demais hospitais e, acreditam que o reconhecimento do mercado vir. A ANAHP (Associao
Nacional de Hospitais Privados) estabeleceu o pr-requisito do hospital ter algum tipo de
certificao para poder pertencer ao grupo. Conforme o Superintendente Executivo, ainda existe
necessidade de comunicar mais intensamente aos pacientes a informao do significado da
Acreditao. O executivo explica que, quando se fala em sustentabilidade ou perenidade, existem
trs eixos que devem ser considerados: econmico, social e ambiental. Portanto, comunicao
comunidade importante quando se leva em conta a insero da organizao na sociedade.
7.1.4.4 Atendimento
entrevistados, o paciente e seus familiares tm a percepo de que esta maneira de agir diferente
de outras organizaes. Os modelos de Consentimento Informado puderam ser vistos durante a
anlise da documentao, por meio da intranet da organizao, estando disponveis ao corpo
clnico.
Como o paciente no consegue perceber muitos aspectos essenciais operao dos
hospitais, como a prpria qualidade intrnseca (se, por exemplo, a sala cirrgica est
adequadamente montada, ou se ele foi satisfatoriamente avaliado no pr e ps-opertrio),
segundo o Superintendente Executivo, o diferencial est na forma como se entrega o servio.
Assim, foi mencionada a importncia do tempo, do acolhimento e do respeito. A velocidade de
atendimento uma grande preocupao do paciente, e a organizao precisa dar conta desta
necessidade, tanto em relao ao tempo real de atendimento quanto ao tempo percebido.
Conforme os entrevistados, a Acreditao incentiva a organizao a buscar esta qualidade.
No intuito de atender s particularidades dos clientes pacientes e mdicos, assim como s
variaes na demanda, a Superintendente Assistencial refere a importncia da organizao ser
flexvel. Isto significa cumprir as rotinas, porm perceber e atender, com segurana, necessidades
que venham a surgir dentro do processo mdico-assistencial. Conforme a Superintendente
explica, a Acreditao mostra a importncia da equipe encontrar solues rapidamente.
Conforme revelado nas entrevistas e comprovado nos documentos da organizao, a
organizao tem como princpio a Assistncia Integral, a qual baseada no cuidado com
respeito, acolhimento, empatia, responsividade e atendimento a todas s necessidades do
paciente. Assim, todos os entrevistados concordam que, previamente Acreditao, a
organizao j tinha, nestes aspectos, uma vantagem competitiva, a qual foi acentuada com o
processo.
Realce dado na literatura quanto ao atendimento como critrio competitivo de avaliao
na qualidade em servios, conforme demonstrado no Quadro 1.
7.1.4.5 Acesso
7.1.4.6 Eficincia
fidelizao e a satisfao dos clientes por meio de excelncia de servios; oferecer solues
completas aos clientes sustentadas pela Assistncia Integral; buscar e implementar mtodos e
ferramentas de gesto com o objetivo de otimizar os resultados dos processos da instituio;
todos os objetivos da perspectiva aprendizado e crescimento, como garantir um ambiente
diferenciado, reter e atrair talentos, uma cultura orientada viso, e desenvolver de forma pr-
ativa a tecnologia de sade. Apesar da imagem aparecer nos objetivos estratgicos, no parece
tratar-se de uma organizao que se diferencie pela imagem, se forem seguidos os conceitos de
Mintzberg (1988).
Apesar de existir uma evidente preocupao da organizao com a perspectiva financeira,
conforme demonstra o mapa estratgico, o caso P no demonstra liderana no custo total.
Conforme assevera Porter (1993), as organizaes que apresentam uma liderana na
diferenciao (qualidade), apesar de no terem os custos como seu principal alvo estratgico, no
permitem que os custos sejam ignorados.
Concluindo, verifica-se claramente o alinhamento da Acreditao com a estratgia da
organizao, no que se refere, especialmente, diferenciao pela Qualidade.
7.2 O CASO A
O caso A ser apresentado a partir de sua caracterizao, seguida das motivaes da
organizao para adoo da Acreditao, os fatores crticos de sucesso para implementao do
processo, as vantagens competitivas associadas Acreditao, e, por fim, o alinhamento da
Acreditao com a estratgia geral desta organizao.
Os dados utilizados para caracterizar o caso A foram obtidos a partir da consulta aos
documentos da organizao (portal, formulrio de Cadastro de Acreditao, histrico do hospital
e dados fornecidos diretamente pela Coordenao de Qualidade), e documentos externos (livro
com histrico do hospital).
O caso A um hospital geral de So Paulo, SP, constituindo-se numa uma sociedade civil,
sem fins lucrativos. um hospital de complexidade terciria, com capacidade instalada de 196
leitos e uma rea fsica de 32 mil m2, onde esto distribudos: Pronto-Socorro Adulto, Obsttrico
101
A melhoria de Processos foi uma importante motivao para o Caso A adotar a estratgia
de Acreditao pela Joint Commission International, especialmente no que se refere a processos
de gesto, qualificao de recursos humanos e custos.
A melhoria dos processos de Gesto apareceu em todas as entrevistas, em vrias
oportunidades. Os entrevistados foram unnimes em afirmar que, a partir de um processo de re-
103
7.2.2.2 Reconhecimento
Presses Competitivas foram citadas como um grande fator motivador para adoo da
Acreditao. Conforme explicado por todos os entrevistados, em 2000 foi desenvolvido um plano
de reposicionamento do hospital dentro do contexto do mercado de sade de So Paulo e do
Brasil, j que o hospital vinha se recompondo de dificuldades financeiras da dcada anterior.
Conforme o Superintendente Corporativo, a organizao estudada havia sido sempre uma das
referncias na cidade e no pas e, naquele momento, estava perdendo referenciais de crescimento
e desenvolvimento tecnolgico e de pessoas. A organizao partiu, ento, para um diferencial de
qualidade, norteado pela Acreditao.
Conforme o Superintendente Mdico, antigamente os hospitais tinham um produto que
era oferecido ao mercado, o qual comprava, pois no havia muitas alternativas. A partir do
momento em que o mercado passou a ter outras opes, comeando a estabelecer o preo do
produto, os hospitais tiveram que se adequar a este preo, trabalhando no seu custo. A
Acreditao seria ento, uma forma de preservar o seu foco, a qualidade assistencial, e, a partir
106
da, conhecer e gerenciar melhor o custo. Huq e Martin (2000) apontam para a semelhana entre
os fatores que motivam as organizaes de sade, especialmente os hospitais, a adotarem
iniciativas de qualidade, e os fatores que impulsionaram as indstrias de manufatura a adotar
TQM. Estes fatores incluem presses competitivas, market share e a necessidade de manter a
lucratividade.
7.2.3.1 Culturais
A dificuldade com subculturas apareceu nas entrevistas com relao ao grupo mdico,
constituindo-se em fator crtico. Todos os entrevistados relataram caractersticas da cultura
mdica que podem impactar negativamente no sucesso desta estratgia de qualidade. Os aspectos
mais salientados foram a resistncia do grupo mdico, em geral, realizao de registros nos
107
documentos, os quais so fundamentais para as boas prticas e para o cumprimento dos padres
da avaliao. Caractersticas da formao acadmica do mdico foram citadas pelo
Superintendente Mdico, afirmando que o mdico, em nenhum momento, foi formado no
sentido de se preocupar com custos, com gesto, com relacionamento, com mercado [...]. O
Superintendente Corporativo explica que o mdico j pratica a qualidade, planeja o tratamento...
o difcil o entendimento dele no contexto da instituio. A semelhana entre o raciocnio
mdico (cientfico) e a metodologia empregada pela qualidade salientada por Berwick, Godfrey
e Roessner (1990).
No caso estudado, o corpo clnico formado por 1075 mdicos, sendo que, destes, apenas
o mdico do trabalho contratado do hospital. Os demais prestam seus servios sem vnculo
trabalhista com a organizao. A Coordenadora de Qualidade explica que, nestas condies, a
gesto sobre o corpo clnico bastante difcil, j que no existe um controle hierrquico. A
Gerente de Enfermagem informa que o envolvimento de todas as pessoas e de todos os grupos
em relao Acreditao no ocorre ao mesmo tempo, e o grupo mdico, de uma maneira geral,
custa mais a se envolver. Estes achados apresentam respaldo na literatura, conforme mostram
Arndt e Bigelow (1995), em relao importncia do controle hierrquico da administrao
sobre o ncleo tcnico para o sucesso de iniciativas de qualidade nas organizaes, o que no
ocorre no caso em estudo.
J o alinhamento da Acreditao pela Joint Commission International com os valores
institucionais mostrou-se um importante fator no sucesso da implementao da Acreditao nesta
organizao. Conforme citado pelo Superintendente Mdico, a definio de Misso, Viso e
Valores teve a participao de todos, incluindo o corpo clnico. Assim, ressalta, expressa
exatamente o que cada um sente. O fato destes valores estarem tambm presentes nos padres
da JCI, facilitou, sobremaneira, o processo como um todo, na opinio dos entrevistados. Os
fatores culturais encontram respaldo na literatura como fatores crticos no sucesso de
implementao de iniciativas de qualidade nas organizaes de sade, como mostram OBrien et
al. (1995).
O trabalho em equipe foi apontado pelos entrevistados como um aspecto que precisa
acontecer para que a Acreditao seja implantada na organizao. nfase foi dada pela Gerente
de Enfermagem sobre a necessidade de interao entre pessoas de vrias reas, pensando na
organizao como um todo. Isto inclui no apenas colaboradores de outras reas, mas, tambm,
108
7.2.3.2 Tcnico-Estruturais
7.2.3.3 Estratgicos
A categoria dos fatores estratgicos engloba os fatores considerados mais crticos para o
sucesso da implementao da estratgia de Acreditao no caso A.
Os entrevistados identificaram o envolvimento das lideranas como fundamental para o
alcance da meta, tendo sido citado como imprescindvel o comprometimento da alta direo
(Superintendncia). A liderana e disposio do Superintendente Corporativo manifestam-se por
meio de sua presena nas reunies com colaboradores e corpo clnico e suporte a todas atividades
relacionadas Acreditao. Conforme explica a Coordenadora de Qualidade, ele tomou para si
este papel, participou ativamente do processo. A Gerente de Enfermagem continua, a alta
direo precisa estar envolvida no processo. O Superintendente Corporativo comprou a idia da
111
Acreditao desde o primeiro momento e fez com que isto acontecesse, trabalhando e dando as
condies para os outros trabalharem. As demais lideranas da organizao tambm precisam
estar envolvidas, manifestaram todos os entrevistados. Isto significa, alm de dar o exemplo a ser
seguido pelos colaboradores, disseminar a informao s suas equipes, conforme aconteceu
durante o processo. Maguerez et al. (2001), ressaltam a importncia da participao ativa das
lideranas e a boa comunicao intra-hospitalar no sucesso de iniciativas de melhoria de
qualidade em hospitais.
A participao do grupo mdico foi enfatizada por todos os entrevistados, como um dos
fatores mais crticos para o sucesso. Conforme mostram o Superintendente Corporativo e o
Superintendente Mdico, os mdicos sempre estiveram presentes nos momentos de deciso
estratgica do hospital, e isto se manteve em relao opo pela Acreditao no modelo da Joint
Commission International. No contexto do hospital em estudo, os mdicos tm participao na
Diretoria, como mostra o organograma da instituio. O Diretor Clnico membro da Diretoria
Executiva, sendo que a Diretoria Executiva possui mais trs membros mdicos. Tambm existe
uma Comisso Mdica de Assessoria para a Diretoria, a qual composta por dez membros.
Assim, as lideranas mdicas participam da definio da estratgia da organizao.
O fato do hospital trabalhar com um corpo clnico aberto, de mdicos autnomos,
constitui-se num dificultador, obrigando a organizao a encontrar formas de envolver os
profissionais efetivamente Os entrevistados relatam a existncia da Associao Mdica, uma
entidade jurdica de quase cinqenta anos. Foi realizado, segundo o Superintendente Mdico e a
Coordenadora de Qualidade, um trabalho de aproximao entre a administrao e o corpo clnico
atravs desta associao, a partir do processo de Acreditao. A parceria inclui atividades
peridicas, cientficas e de sensibilizao, onde o convite realizado pela administrao,
Coordenao de Qualidade e Associao Mdica.
O hospital possui um corpo clnico no qual em torno de 250 mdicos so os considerados
efetivos. A identificao de lideranas no grupo mdico e o seu envolvimento no processo fazem-
se imprescindveis, na opinio de todos os entrevistados. Estas lideranas incluem coordenadores
de comisses diversas (pronturios, bitos, farmcia, centro cirrgico), lideranas de reas (CTI e
Pronto Socorro), e outros, que, segundo a Coordenadora de Qualidade, so considerados mais
parceiros, vo receber um tratamento diferenciado no sentido de serem diapases, de
multiplicarem a informao, como uma estratgia de comunicao. Este envolvimento inclui a
112
7.2.4.1 Estrutura
processos. Este fato se associa a uma maior valorizao do profissional pelo seu prprio trabalho
e sua pessoa, que compreende a dimenso sistmica de sua atividade.
A capacitao dos profissionais de todas as reas, tanto no conhecimento tcnico quanto
nos conceitos de qualidade, foi acentuada. Conforme a Gerente de Enfermagem explica, a meta
de participao dos profissionais de enfermagem em treinamentos vem sendo elevada ao longo
destes anos, iniciando em 80% e estando em 95% atualmente. A capacitao, associada
padronizao e documentao dos processos, atravs de rotinas escritas (procedimento
operacional padro), propicia uma maior autonomia dos colaboradores, uma caracterstica
observada, relata a entrevistada.
Os programas de capacitao envolvem, tambm, as lideranas. De acordo com a Gerente
de Enfermagem, existe um grupo de noventa lideranas em programas especficos para
desenvolvimento. Conforme explica o Superintendente Corporativo, o programa de qualidade,
envolvendo a Acreditao, possibilitou a emergncia e o reconhecimento de novos talentos
internos do prprio hospital. Desta forma, a organizao trabalha hoje, de uma maneira geral,
com profissionais mais capacitados do que no incio do processo, h seis anos atrs. Estes
profissionais tambm esto mais preparados para o mercado, encontrando uma maior
empregabilidade. A qualificao dos profissionais evidenciada na literatura, conforme relatam
Klck (2002), Schiesari (2003) e CBA (2007), a partir da implementao da Acreditao nos
hospitais.
A procura da organizao por profissionais como local de trabalho aumentou, segundo os
entrevistados, o que possibilita um maior rigor nos critrios de recrutamento e seleo. Assim, a
organizao capta, atualmente, profissionais mais qualificados, conforme relata o
Superintendente Corporativo.
Os entrevistados salientaram a adequao da estrutura fsica do hospital como uma das
vantagens associadas Acreditao. A partir dos padres, algumas reas sofreram modificaes
visando a excelncia na segurana, incluindo instalaes hidrulicas, gases ou eltricas.
Conforme explica a Coordenadora de Qualidade, alm das questes de segurana, em todas as
reformas realizadas, os padres da JCI foram levados em considerao, como, por exemplo, a
privacidade do paciente em reas como emergncia e tratamento intensivo. Estes aspectos so
percebidos pelo paciente, seus familiares e mdicos.
115
7.2.4.2 Desempenho
7.2.4.3 Reconhecimento
Mdico, em pesquisa realizada envolvendo pessoas que j haviam utilizado o hospital, mais de
70% identificaram-no como o melhor hospital de So Paulo. Os profissionais da rea da sade
tambm manifestam ver esta qualidade no hospital, refere a Gerente de Enfermagem.
Para os entrevistados, as melhorias na qualidade decorrentes da Acreditao trouxeram
um maior conhecimento do hospital na regio (informao). Foram citados exemplos variados de
situaes onde, anteriormente, algumas pessoas eventualmente desconheciam o hospital e,
atualmente, citam-no como uma referncia. Tambm foi mostrado o aumento do nmero de
pacientes que procuram a emergncia para atendimento.
A literatura mostra que, aspectos como confiana, qualidade percebida, segurana e
credibilidade, constituem-se em importantes diferenciais da qualidade das organizaes de
servios (PARASURAMAN; ZEITHAML; BERRY, 1988; GIANESI; CORRA, 1994;
BOWERS; SWAN; KOHELER, 1994; JUN; PETERSON; ZSIDISIN, 1998; JOINT
COMMISSION ON ACCREDITATION OF HEALTHCARE ORGANIZATIONS, 1996).
7.2.4.4 Atendimento
padres, necessrio que o hospital fique mais prximo do paciente, que se preocupe com ele, e
isto o mesmo percebe claramente. Flexibilidade e agilidade no atendimento s suas demandas
o que os pacientes esperam, revela a Gerente de Enfermagem.
O respeito aos direitos do paciente aparece nas entrevistas como um diferencial da
assistncia oferecida. Conforme o Superintendente Corporativo, todo o funcionrio hoje tem esta
preocupao. A Gerente de Enfermagem ressalta a responsabilidade e respeito s necessidades do
paciente como fundamental.
Todos os aspectos do atendimento ao cliente fazem parte de um diferencial competitivo
que deve ser buscado pelos servios, dentro da avaliao da qualidade, conforme mostra a
literatura (ver o Quadro 1).
7.2.4.5 Acesso
Na opinio dos entrevistados, o acesso dos pacientes ao hospital ficou facilitado com a
Acreditao e oferece, atualmente, um diferencial para a organizao. Os canais de acesso foram
incrementados, sob vrios aspectos. A entrada dos pacientes na Emergncia foi facilitada,
conforme a Gerente de Enfermagem, referindo-se ao processo de triagem pelo enfermeiro, o que
garante o acesso rpido instituio na dependncia da gravidade do paciente. Um portal foi
implantado, agilizando a busca s informaes do hospital e, conseqentemente, aos seus
servios, assim como uma Gerncia de Atendimento ao Cliente, dentro da viso de ouvir o
cliente, informa a Coordenadora de Qualidade. Da mesma forma, foram criados locais onde o
cliente pode registrar sua manifestao. Um outro aspecto do acesso se refere a novas formas de
pagamento. Conforme explica o Superintendente Mdico, surgem novas formas de
relacionamento, nos quais o paciente atendido e recebe o re-embolso da seguradora. Na viso
do Superintendente Corporativo, os canais de acesso tambm foram ampliados a partir da
participao do hospital no consrcio da APEX (Agncia de Promoo de Exportaes e
Investimentos/Brasil), possibilitando a vinda de pacientes do exterior. Matoo e Rathindran
(2006), enfatizam a importncia da Acreditao pela JCI para as organizaes que desejam
receber pacientes de outros pases.
A continuidade do cuidado mostrou-se um grande diferencial, na opinio de todos os
entrevistados. Os padres de Acreditao de continuidade do cuidado desencadearam mudanas
119
7.2.4.6 Eficincia
7.2.4.7 Outros
7.3 O CASO B
Os dados utilizados para caracterizar o caso B foram obtidos a partir da consulta aos
documentos da organizao (portal, formulrio de Cadastro de Acreditao, histrico do hospital
e dados fornecidos diretamente pela Gerncia de Qualidade).
O caso B um hospital geral de So Paulo, SP. Trata-se de entidade privada, sem fins
lucrativos. um hospital de complexidade terciria, com capacidade instalada de 489 leitos e
uma rea fsica de 86 mil m2, onde esto distribudos as unidades mdico-cirrgicas, oncologia,
tratamento intensivo, perinatologia e pediatria. O plano de expanso, que dever estar concludo
em 2009, prev uma rea fsica total de 229 mil m2 e 720 leitos.
Os dados de 2006 mostram uma mdia mensal de 2.500 cirurgias e 250 partos, 1.375.197
exames diagnsticos/ano e uma taxa de ocupao mdia de 81,4%. Em relao aos Recursos
Humanos, o hospital trabalha com 2.869 funcionrios (2006). O corpo clnico conta com 5.300
mdicos cadastrados.
Informaes referentes satisfao do paciente revelam que, em 2006, 93% dos pacientes
mostraram-se muito satisfeitos ou satisfeitos com o atendimento no hospital. Em relao ao clima
organizacional, pesquisa realizada no mesmo ano mostra que 88% dos funcionrios estavam
satisfeitos com a instituio.
A Misso da instituio oferecer excelncia de qualidade no mbito da sade, da
gerao de conhecimento e da responsabilidade social, como forma de evidenciar a contribuio
122
Segundo os entrevistados, uma das grandes motivaes que levou esta organizao a
adotar a Acreditao pela Joint Commission International foi a melhoria dos processos, tanto
assistenciais como de gesto. O Superintendente Corporativo considera que, no hospital,
impossvel dissociar a assistncia da gesto, pois so interligadas. Conforme relataram os
executivos, o diagnstico de necessidade de melhoria foi realizado a partir da anlise de
pronturios de pacientes no final dos anos 90, a qual revelou uma baixa qualidade dos registros.
A partir desta constatao, foi buscado um padro a ser seguido. O Diretor da Prtica Mdica
chama a ateno para o objetivo de trabalhar os processos de maneira mais sistmica e
124
Acreditao, melhoria de qualidade, vai chegando aos hospitais e os instiga a entrar no processo e
competir no mercado interno.
A obteno de uma vantagem competitiva, rapidamente, em relao aos demais hospitais,
a partir da melhoria dos processos institucionais e de uma viso sistmica, tambm se constituiu,
na opinio do Diretor de Prtica Mdica, num fator motivador. Ser o primeiro hospital, fora dos
EUA, a obter a Acreditao, seria um grande desafio e um diferencial para a organizao. A
Diretora de Prtica Assistencial ratifica a vantagem competitiva advinda da melhoria da
qualidade como uma outra motivao para adoo da Acreditao, ressaltando, entretanto, no ter
sido esta a principal.
Conforme explica o Superintendente, a vantagem competitiva ocasionada pela
Acreditao no foi o principal motivador para a adoo desta estratgia num primeiro momento,
e sim, a melhoria da qualidade. Atualmente, entende que tanto a qualidade quanto a diferenciao
no mercado, so fatores que mantm o hospital neste processo. A literatura tambm mostra os
fatores que levam os hospitais a adotarem iniciativas de qualidade, sendo as presses
competitivas, um importante fator a ser considerado (HUQ; MARTIN, 2000).
Concluindo, as principais motivaes que levaram, num primeiro momento, o caso B a
adotar uma estratgia de Acreditao pela Joint Commission foram avaliao objetiva e garantia
da qualidade e a melhoria dos processos (gesto e assistenciais). Atualmente, passados dez anos,
estas motivaes mantm-se, associadas s presses competitivas, que incentivam a organizao
a manter diferenciao no mercado.
7.3.3.1 Culturais
mdicos. A cultura do hospital, onde o mdico traz o seu paciente e tem autonomia nas suas
condutas entrava em atrito com padres da Acreditao, que indicavam, por sua vez, a utilizao
de protocolos e monitoramento do corpo clnico. Este monitoramento envolve, entre outros
aspectos, a avaliao dos registros mdicos em pronturio do paciente e o consentimento
informado para procedimentos. Conforme explicaram os entrevistados, os registros realizados
pelos mdicos, de uma maneira geral, quando existiam, eram insuficientes, o que contradiz os
padres da Joint Commission International. O Superintendente ressalta que, o fato que deu
origem busca de um processo de avaliao e melhoria da qualidade, foi o diagnstico
institucional da escassez de informaes clnicas nos pronturios dos pacientes. Houve
necessidade, ento, de modificar esta cultura para o sucesso do processo. Conforme explica a
Gerente de Qualidade, quando o mdico comea a perceber que o foco no controle dos processos
na organizao tambm tm, como finalidade, a segurana de sua prpria atividade profissional,
existe uma maior aderncia a esta mudana.
O Superintendente entende que a rea mdica estava um pouco atrs em relao s outras
reas de conhecimento em questes de qualidade. Uma das razes sugeridas pelo executivo a
caracterstica do prprio trabalho mdico, solitrio, no qual figuram o mdico e a sua prescrio.
Neste cenrio, a autonomia do profissional se estabelece, dificultando a implantao de padres,
que so prprios da qualidade. Zabada, Rivers e Munchus (1998), Arndt e Bigelow (1995),
Schiesari (2003), apontam para a resistncia e cultura do grupo mdico como um dos fatores que
dificultam a implementao de iniciativas de qualidade nas organizaes de sade.
Ao se avaliar os fatores culturais que impulsionaram a implementao do processo de
Acreditao pela JCI no caso B, os valores da organizao, em alinhamento com os propsitos
deste modelo, foram considerados fundamentais para o sucesso. Conforme exemplificou o
Diretor de Prtica Mdica, [..] os valores da organizao precisam estar alinhados com as
premissas da Acreditao para que haja sintonia adequada e as aes possam ser desencadeadas.
OBrien et al. (1995) evidenciam a importncia dos valores culturais para o sucesso da
implementao de iniciativas de qualidade em organizaes de sade. Tambm foi mencionado o
empowerment dos funcionrios como um aspecto que facilitou o processo. A clareza no processo
de governana fez com que as lideranas pudessem exercer com mais autonomia suas atividades,
especialmente no que se refere ao monitoramento do corpo clnico.
127
O trabalho em equipe foi citado pela Gerente de Qualidade como um fator importante
para o sucesso da implementao da Acreditao. Conforme descreveu, a integrao de aes das
diferentes reas possibilitou alcance das metas estabelecidas, j que uma ao ttica depende de
outra.
A Acreditao entendida pelos entrevistados como um processo de mudana cultural.
Portanto, como informa o Superintendente, necessrio que a organizao esteja aberta para
mudana, o que de fato ocorreu, envolvendo mudana de atitudes e comportamento.
7.3.3.2 Tcnico-Estruturais
funciona 24 horas, sendo necessrio realizar os treinamentos tambm durante a noite. A questo
oramentria surgiu em entrevista, em relao ao pagamento das horas/treinamento por
funcionrio, o que se torna oneroso. Tambm foi citada a dificuldade de efetivamente treinar
funcionrios de servios terceirizados e garantir que aqueles treinados sejam os que esto
realizando as atividades na prtica. A Gerente de Qualidade explica que a Acreditao,
atualmente, faz parte do programa de integrao dos novos funcionrios, sendo enfatizada a
responsabilidade de cada um em relao sua manuteno. Ainda como parte do processo de
treinamento, a qualificao das lideranas mostrou-se um aspecto importante para disseminao
dos conceitos da Acreditao, possibilitando a incorporao dos mesmos prtica diria, de
acordo com o relato da Diretora de Prtica Assistencial.
Relacionada ao processo de treinamento, a imerso da organizao foi considerada pela
Gerente de Qualidade e pela Diretora de Prtica Assistencial como um fator importante para o
sucesso da implementao da Acreditao. Conforme relataram, esta imerso caracterizou-se por
inmeros treinamentos, participao de todos colaboradores, envolvimento em grupos de
trabalhos, comunicao intensa com os colaboradores, propiciando que a Acreditao permeasse
todas as reas e processos, modificando as prticas dirias.
Durante o processo de implementao da Acreditao, mostrou-se necessrio criar uma
estrutura de qualidade para dar conta das novas demandas. Trata-se de uma gerncia corporativa,
que coordena profissionais em toda a organizao. A funo maior, conforme explica a Gerente
de Qualidade, orientar e atualizar todas as reas, monitorar e sugerir refinamento em processos.
A responsabilidade pelo processo, entretanto, da liderana da rea.
7.3.3.3 Estratgicos
A categoria dos fatores estratgicos inclui os fatores considerados mais crticos, pelos
entrevistados, para garantir o sucesso da implementao da Acreditao no caso B. O
envolvimento das lideranas, em todas as instncias hierrquicas foi muito importante para o
alcance da meta. Em relao ao apoio da alta direo, o Superintendente considera que, por
tratar-se a Acreditao de um modelo que utiliza metodologia da qualidade, houve uma
continuidade com os processos de certificao anteriores e, no incio do processo, j foram
previstos futuros processos de Acreditao para reas especficas, as quais j comearam a
129
7.3.4.1 Estrutura
7.3.4.2 Desempenho
protocolos reduziu objetivamente o tempo mdio de permanncia do paciente com esta doena no
hospital.
Desta forma, os entrevistados referem que o processo de Acreditao oferece o referencial
almejado (o qual foi uma das motivaes para adoo da Acreditao, conforme descrito na seo
5.3.3), e a conformidade a estes padres implica vantagem para a organizao.
7.3.4.3 Reconhecimento
7.3.4.4 Atendimento
respeito de sua doena e dos cuidados necessrios e todas as formas de controle para sua
segurana.
A comunicao efetiva, na medida em que os profissionais orientam o paciente a
respeito da sua doena, procedimentos e seu cuidado e, tambm, incentivam o mesmo a
questionar a equipe e esclarecer todas as suas dvidas. Esta comunicao diretamente
relacionada ao respeito aos direitos do paciente, no que tange, por exemplo, obteno do seu
consentimento para os procedimentos, explica a Gerente de Qualidade.
O Superintendente considera que, na viso do paciente, a questo da comunicao das
informaes primordial, seguida do respeito agenda e acesso. Como todo o processo de
Acreditao exige o cumprimento a estes quesitos, indo ao encontro das necessidades do
paciente, decorre da um diferencial importante para a organizao.
7.3.4.5 Acesso
7.3.4.6 Eficincia
A questo custos ainda precisa ser mais bem avaliada, na opinio dos entrevistados.
unnime o pensamento que, no incio do processo de Acreditao, houve aumento nos custos da
organizao. Como o objetivo era seguir os padres americanos de qualidade, foram realizadas
mudanas significativas na estrutura fsica da organizao. Alm disto, para que a conformidade
aos padres pudesse ser atingida num tempo relativamente curto, foram necessrios um
contigente maior de colaboradores, informaes, treinamentos intensivos, gerando um custo
maior.
Por outro lado, explica a Gerente de Qualidade, o custo do seguro internacional desta
organizao diminuiu a partir da Acreditao. Com a implantao de mecanismos de controle de
segurana, rotinas e procedimentos preconizados pela Acreditao, as quais assemelham-se aos
requisitos do seguro, o valor a ser pago diminuiu. A literatura tambm apresenta, como um dos
benefcios da Acreditao, a diminuio dos valores pagos a companhias de seguro (SHAW,
2004).
Conforme informa o Diretor de Prtica Mdica, atualmente, tanto os hospitais brasileiros
quanto os do exterior, ainda tem dificuldade em aferir o custo de seus processos. Em virtude
desta dificuldade, torna-se difcil saber o quanto, de fato, a Acreditao contribuiu para aumentar
ou diminuir os custos destes processos. O Superintendente explica que existem muitos fatores
que elevam o custo da sade e seria difcil que, somente um processo de qualidade, sozinho,
pudesse diminu-los.
como responder rapidamente. Portanto, conclui que a Acreditao oferece uma viso e
preparao para situaes futuras, constituindo-se numa vantagem competitiva em relao s
demais instituies de sade.
Concluindo, os entrevistados do caso B identificam diversas vantagens competitivas para
a organizao, a partir do processo de Acreditao pela Joint Commission International. Estas
vantagens so verificadas, especialmente, em relao qualificao dos profissionais (gerando
ganhos para a organizao e para o profissional no mercado), estrutura fsica, ao desempenho (a
conformidade ao referencial e a consistncia dos processos geram melhores resultados), e ao
reconhecimento da instituio (em termos de credibilidade, segurana, confiana e qualidade
percebida). Tambm o acesso de pacientes de outros pases, possibilitado pela Acreditao
internacional, visto como um ganho associado. Ainda, considerando o atendimento, a melhor
comunicao com os pacientes e respeito aos mesmos constituem-se num diferencial.
Uma vantagem competitiva, no considerada nas categorias pr-estabelecidas, porm
manifestada na pesquisa, a possibilidade de preparar a organizao para problemas futuros,
ainda no discutidos em nvel nacional. Esta viso de futuro e antecipao em relao aos demais
hospitais oferece vantagem significativa.
A partir da anlise individual dos casos P, A, e B, foi realizada uma anlise comparativa
envolvendo os trs casos, facilitando, assim, a identificao e compreenso das semelhanas e
diferenas entre os mesmos.
As semelhanas podem ser percebidas inicialmente nas caractersticas dos trs casos. So
todos hospitais gerais, privados, sem fins lucrativos e de complexidade terciria. A excelncia na
sade est presente na Misso destas organizaes, havendo tambm concordncia entre os
Valores, como respeito, humanizao, qualidade, entre outros. Todas organizaes estudadas
demonstram preocupao em manter vivas as caractersticas culturais das comunidades que
deram origem a cada hospital, sejam elas alem, anglo-saxnica ou judaica. Ainda, os trs
hospitais possuem, na sua histria, prmios nacionais ou regionais expressando o reconhecimento
pela excelncia de seus servios, anteriores Acreditao.
Tambm semelhante o relacionamento com os funcionrios, ou seja, nas trs
organizaes trabalham funcionrios contratados e terceirizados. Em relao aos mdicos, os
hospitais estudados possuem um corpo clnico aberto, ou seja, mantm um nmero expressivo de
mdicos que realizam suas atividades e utilizam os servios do hospital, sem haver, entretanto,
ligao contratual entre a organizao e o profissional. O relacionamento com o grupo mdico
mostra algumas diferenas no que se refere ao caso A. Diferentemente dos casos P e B, que
tambm possuem mdicos contratados para reas especficas (lideranas mdicas, centros de
tratamento intensivo e emergncia, por exemplo), este hospital trabalha exclusivamente com
mdicos autnomos, com exceo do mdico do trabalho.
O Quadro 5 resume os dados coletados, mostrando semelhanas e diferenas entre os trs
casos (os aspectos mais enfatizados nas entrevistas encontram-se em negrito).
139
Caso P Caso A Caso B
Leitos 308 leitos 196 leitos 489 leitos
Fundao 80 anos superior a 100 anos 36 anos
Tempo p/
Acreditao 1ano 10 meses 4 anos 1ano
Motivaes Avaliao e garantia da qualidade md-assist. Avaliao objetiva da qualidade Avaliao objetiva e garantia da qualidade
Melhoria dos processos Melhoria dos processos Melhoria dos processos
(assistenciais, recursos humanos, gesto) (gesto, recursos humanos, custos, (gesto, assistenciais)
Demonstrao de excelncia assistenciais) Linguagem da Acreditao
Globalizao Reposicionamento no mercado Diferenciao no mercado (atual)
Cultura organizacional Cultura organizacional
Sobrevivncia da organizao
Imagem da organizao/Informao do cliente/
Valor percebido
Responsabilidade profissional e social
Fatores Crticos Dificultadores: cultura mdica Dificultadores: cultura mdica Dificultador: cultura mdica
de Sucesso Integrao e utilizao da informao Ausncia de estmulos financeiros externos Facilitadores:
Facilitadores: Integrao e utilizao da informaco Envolvimento das lideranas e mdicos
Envolvimento das lideranas e mdicos Facilitadores: Reconhecimento estratgico da qualidade
Reconhecimento estratgico da qualidade Envolvimento das lideranas e mdicos Valores da organizao
Foco da organizao Reconhecimento estratgico da qualid. Consultoria
Valores da organizao Foco da organizao Sensibilizao/Educao/Treinamento
Sensibilizao/Educao/Treinamento/Comun. Valores da organizao Estrutura para Acreditao
Estrutura para Acreditao Sensibilizao/Educao/Treinamento Trabalho em equipe
Imerso da organizao Estrutura para Acreditao Empowerment dos funcionrios
Domnio prvio da metodologia da qualidade Imerso da organizao Imerso da organizao
Clima de aprendizagem/Trabalho em equipe/ Consultoria Foco no paciente e na melhoria contnua
Empowerment dos colaboradores Conhecimento de hospitais acreditados Clima de mudana
Linguagem do modelo da JCI Clima para mudana/trabalho em equipe
Vantagens Qualificao das pessoas Reconhecimento da organizao: qualidade Qualificao das Pessoas
competitivas Conformidade a padres internacionais percebida/confiana/credibilidade/segurana Estrutura fsica
Consistncia nos processos/Resultados Conformidade a padres/consistncia nos Conformidade a padres/consistncia nos
Reconhecimento da organizao: credibilidade/ processos/eficcia/resultados processos/resultados
segurana/confiana/qualidade percebida Eficincia: otimizao de processos/custos Reconhecimento da organizao: credibilidade/
Atendimento ao paciente: respeito/comunicao Qualificao das pessoas segurana/confiana/qualidade percebida
Acesso/Ampliao do mercado Atendimento ao paciente: velocidade/ Acesso
Eficincia: otimizao dos processos comunicao Atendimento: respeito/comunicao
Continuidade do cuidado Acesso/Ampliao do mercado Viso de futuro
Segurana na estrutura fsica/uso da tecnologia Estrutura fsica/Continuidade do cuidado/
Respeito e flexibilidade/Informao da
Disponibilizao de servios comunidade
Em relao ao porte, verifica-se que o nmero de leitos do caso A inferior (196 leitos),
ao comparar-se, especificamente ao caso B (489 leitos). O caso P possui uma situao
intermediria, ou seja, 308 leitos. Quanto ao tempo de fundao, observa-se uma diferena entre
o caso B e os dois outros casos. O hospital denominado caso B foi fundado h 36 anos, o caso P
h 80 anos e o caso A, h mais de 100 anos.
A anlise das dimenses estudadas, ao se comparar as trs organizaes, permite algumas
consideraes.
Comparando-se as motivaes que levaram as organizaes a adotarem uma estratgia de
Acreditao pela Joint Commission International, observa-se que, nos trs casos, a avaliao e
garantia da qualidade e a melhoria de processos foram os fatores mais importantes na poca.
Entende-se a grande motivao das organizaes para obterem uma avaliao objetiva e externa e
que garantisse a qualidade dos seus servios. Todos os demais modelos de avaliao de qualidade
disponveis no Brasil at o final dos anos 90 (e ainda hoje), no eram especficos para
organizaes hospitalares e, portanto, no ofereciam um referencial a ser seguido, deixando um
espao que veio a ser ocupado pela Acreditao. Em relao aos processos prioritrios a serem
tratados, verificam-se algumas diferenas ente os casos, ou seja, para o caso P, a nfase estava
nos processos assistenciais e de recursos humanos; j no caso A, estava nos processos de gesto
e, finalmente, no caso B, nos processos assistenciais e de gesto. possvel inferir que, estas
diferenas aconteceram em funo do momento de cada organizao e do diagnstico que cada
uma delas realizou a partir dos seus processos. Assim, para o caso A, a maior preocupao com
os processos de gesto devia-se ao interesse em implantar uma metodologia de qualidade na
organizao, que ainda no estava estabelecida. O caso P, entretanto, tinha j introjetado a
metodologia da qualidade, com certificao especfica em programa de qualidade e
produtividade, portanto, a inteno maior seria de qualificar seus profissionais e melhorar os
processos assistenciais. O caso B, por sua vez, partiu para adoo da Acreditao pela JCI a partir
de um diagnstico de necessidade de melhoria de determinados processos (especialmente
registros), entendendo a impossibilidade de dissociar processos assistenciais e de gesto.
Ainda nesta dimenso, outro fator motivacional importante para os casos P e A situa-se no
mbito das presses competitivas e posicionamento no mercado. Para o caso B, este no foi um
fator de motivao para adoo da Acreditao na poca, entretanto, atualmente citado como
um fator a mant-la. Na ocasio que o caso B iniciou seu processo de Acreditao pela Joint
141
Commission, esta estava disponvel apenas para hospitais americanos e, portanto, o hospital
estava ciente que no receberia uma certificao, apenas avaliao e melhoria de processos e,
ainda assim, entendeu ser importante sua adoo. O caso B, na poca, j era reconhecido como
referncia nacional, ocupando ento uma posio diferenciada no mercado, o que pode explicar o
pouco impacto das presses competitivas referido. Com a criao da JCI, tornou-se o primeiro
hospital acreditado fora dos EUA, o que, por si s, caracterizava um diferencial competitivo.
Com a ampliao do processo no Brasil, e a existncia de seis hospitais acreditados no momento,
o caso B j partiu para Acreditaes especficas, o que significa um novo diferencial.
O reconhecimento pela demonstrao de excelncia foi ainda, no caso P, um importante
fator motivacional, o que no se confirmou nos demais casos. Tambm a cultura da organizao
para qualidade, que no fazia parte das categorias pr-estabelecidas, foi citada como uma
motivao, o que caracteriza a continuidade de um processo j existente.
Em todas as organizaes estudadas foram citados outros fatores motivacionais, porm,
com menor nfase do que os apresentados acima, tendo j sido considerados na anlise individual
dos casos.
Em relao aos fatores crticos de sucesso na implementao da Acreditao, existe
unanimidade entre os hospitais, no que se refere ao fator que mais dificultou o processo: a cultura
do grupo mdico. Todos os casos estudados revelaram dificuldades inicialmente, tendo que
lanar mo de diferentes aes para contornar o problema, j que no existe uma situao
hierrquica estabelecida. O fato dos trs hospitais trabalharem com grande nmero de mdicos
credenciados, sem vnculo contratual com a organizao, aliado prpria cultura do trabalho
mdico, mostrou-se um importante desafio a ser ultrapassado. Cabe salientar a diferena do caso
A em relao aos demais, por possuir apenas um mdico contratado, sendo que os casos P e B
possuem mdicos contratados pela organizao em determinadas reas. Este fato no se revelou
um empecilho para o alcance da Acreditao, mas pode estar relacionado ao maior tempo que a
organizao hospitalar levou para ser certificada.
Verifica-se tambm semelhana nos fatores crticos que causaram impacto positivo no
processo. Nos trs casos estudados, os denominados fatores estratgicos revelaram-se como os
mais significativos, especialmente o envolvimento das lideranas e do grupo mdico, o
reconhecimento estratgico da qualidade e o foco da organizao, seguidos dos fatores culturais,
particularmente a sintonia dos valores da organizao com os propsitos da Acreditao. A
142
semelhana entre os trs casos continua, ao verificar-se a importncia que foi dada aos processos
de sensibilizao, educao e treinamento, imerso de toda organizao dentro do processo e
criao de uma estrutura para Acreditao, mostrando tambm a relevncia que dada
Qualidade nestas organizaes. Observa-se que, quanto maior o nmero de funcionrios, maior o
desafio para efetivamente trein-los.
Assim como nas motivaes, outros fatores crticos de sucesso foram mencionados pelas
organizaes estudadas, ainda que com menor nfase: trabalho em equipe, clima de
aprendizagem/mudana e empowerment dos colaboradores.
Um aspecto a salientar a forma positiva como a metodologia de qualidade previamente
implantada na organizao facilita a Acreditao, conforme verificado no caso P, diferindo dos
outros dois casos. A familiaridade da organizao com ferramentas da qualidade descrita como
um fator positivo tambm na implementao do TQM em hospitais (HUQ; MARTIN, 2000). Este
fator no fazia parte das variveis pr-estabelecidas para esta pesquisa. Considerando o caso P,
possvel que este fator tenha auxiliado a acelerar o processo, j que este hospital foi acreditado
em 22 meses.
Da mesma forma, nos casos A e B, o trabalho de consultoria foi considerado muito
importante para o sucesso do processo. Considerando-se que o caso B foi o primeiro hospital no
Brasil a iniciar um processo de Acreditao, num momento que este ainda era um tema pouco
conhecido no pas, a consultoria mostrou-se fundamental. Para o caso A, a consultoria
possibilitou o estabelecimento da metodologia da Qualidade na organizao, o qual representava
um dos objetivos na poca.
Ao comparar-se as Vantagens Competitivas associadas Acreditao pela Joint
Commission International, verificam-se semelhanas entre os trs casos, os quais consideram a
qualificao dos seus profissionais, o desempenho da organizao (pela conformidade a padres
internacionais, consistncia nos processos e, conseqentemente, melhores resultados), o
reconhecimento da organizao (pela credibilidade, segurana, confiana e qualidade percebida
pelos clientes) e o acesso facilitado de pacientes (pela ampliao de canais de acesso
internacionais e continuidade do cuidado), como os principais diferenciais. Especificamente em
relao informao das pessoas, as organizaes consideram que a populao brasileira ainda
no dispe da informao exata do significado da Acreditao como credencial, no associando
todas as caractersticas de qualidade percebidas ao fato da organizao ser acreditada. As
143
semelhanas entre os trs casos estudados tambm se manifestam na ampliao do mercado, pela
vinda de pacientes de outros pases, o que visto como oportunidade.
As trs organizaes referem vantagem gerada pelo melhor atendimento ao paciente no
que se refere comunicao com o mesmo. Entretanto, somente o caso A referiu uma mudana
significativa na velocidade do atendimento, a qual est em sintonia com o resultado final de
menor mdia de tempo de permanncia neste hospital, a partir da Acreditao. Os dois outros
casos enfatizaram o aspecto de respeito ao paciente como a outra vantagem no que se refere ao
atendimento. Entende-se que outros atributos da qualidade no atendimento, como cuidado,
responsividade, acolhimento e flexibilidade, j fizessem parte de um conjunto de caractersticas
muito fortes nestas organizaes, alinhados diretamente aos seus valores institucionais, tendo
sido acentuados com o processo de Acreditao.
Vantagens associadas melhoria de estrutura fsica foram enfatizadas especificamente no
caso B, em virtude da utilizao do referencial americano num primeiro momento, o qual baseia-
se numa legislao bastante rgida. De acordo com os entrevistados, este aspecto ocasionou
aumento expressivo nos custos da organizao. Os demais casos estudados percebem a melhoria
de estrutura fsica como diferencial competitivo exclusivamente em questes de segurana.
Em relao eficincia, todas as organizaes evidenciam otimizao de processos
associada ao processo de Acreditao. Esta vantagem foi particularmente enfatizada no caso A,
no qual, alm da otimizao, foi informada uma diminuio dos custos, principalmente a partir da
diminuio de retrabalho e melhor gerenciamento de recursos aplicados em cada processo. Para o
caso P existe percepo de diminuio de custos, mas no aferida objetivamente e o
entendimento de que o custo deveria ser analisado na cadeia da sade como um todo, e no
pontualmente no hospital. J o caso B refere um aumento de custos nas fases iniciais do processo.
A questo custos necessita ainda de mecanismos de aferio mais objetivos para gerar melhores
concluses, o que poderia ser obtido com uma viso que transcenda cada hospital, ampliada para
a cadeia de sade (PORTER; TEISBERG, 2007).
A viso de futuro foi uma vantagem competitiva citada especificamente pelo caso B, a
qual est relacionada ao fato de ter sido esta a primeira organizao fora dos EUA a procurar uma
Acreditao Internacional. Como esta organizao iniciou seu processo de Acreditao alguns
anos antes das demais, as discusses e os problemas que seriam enfrentados pelos demais
hospitais, acreditados ou no, foram antecipados. Isto propiciou um amadurecimento da
144
8 CONSIDERAES FINAIS
8.1 CONCLUSES
SOHAL, 1999; ANDERSON; DALY; JOHNSON, 1999, LEE; PALMER, 1999), que levaram
organizaes a buscarem programas de qualidade (seja ISO, TQM ou Acreditao) mostraram-se
presentes neste estudo, para todas ou alguma organizao. O que os diferencia a intensidade e o
espao que cada fator ocupa dentro das organizaes, em virtude de suas caractersticas prprias,
do cenrio e do momento em que se encontram.
Alm dos fatores oriundos das dimenses, categorias e variveis de anlise pr-
estabelecidas, a cultura da organizao foi identificada como uma importante motivao. A
cultura da organizao vem sendo citada na literatura como um fator crtico de sucesso para a
implementao de iniciativas de qualidade em hospitais (SHORTELL et al, 1995), e assim foi
includo no estudo em questo. No caso, alm deste aspecto, a cultura de qualidade, que permeia
a histria dos hospitais, encontra continuidade nos propsitos da Acreditao, fazendo com que a
organizao opte por uma estratgia deste tipo. Portanto, esta varivel faz parte tanto do conjunto
de fatores crticos de sucesso quanto das motivaes para a adoo da Acreditao, podendo ser
pesquisada em estudos futuros, o que gera uma implicao acadmica.
A razo da escolha especfica do modelo da JCI, e no de outro modelo de Acreditao,
apesar de no ser objetivo de estudo deste trabalho, revela-se em virtude dos padres
internacionais de qualidade, percebidos internacionalmente como as melhores prticas, a nfase
na segurana, alm da possibilidade de comparao com outras instituies e participao no
mercado internacional. Conforme j descrito, as organizaes hospitalares pertencem categoria
de HRO (High Reliability Organizations) devido ao seu alto risco e onde qualquer erro
potencialmente causador de injria (ROBERTS, 1990). Atualmente, iniciativas em todo o mundo
(Organizao Mundial de Sade, Institute of Medicine, entre outros) esto sendo tomadas para
prevenir ou diminuir o dano. Indo ao encontro da tendncia mundial da sade na ltima dcada,
os padres da JCI tornam obrigatrio o atendimento a estas metas e monitoram o desempenho
dos hospitais neste sentido.
O segundo objetivo da pesquisa foi identificar os fatores que auxiliam e dificultam na
implantao do processo. Ao se examinar os fatores crticos de sucesso para implementao da
Acreditao nas organizaes hospitalares, a cultura mdica mostrou-se como o aspecto que mais
dificultou o processo. Explicaes para esta resistncia surgem das entrevistas, como a prpria
formao mdica, que prepara para a autonomia, e no para o trabalho integrado. Conforme as
entrevistas, as disciplinas do curso de Medicina no direcionam para uma preocupao com
147
7
PDCA - ferramenta da qualidade baseada no controle dos processos, desenvolvida por Shewart e divulgada
mundialmente por Deming.
148
haviam sido incorporados s variveis de anlise. Portanto, uma nova varivel pode ser
acrescentada aos fatores crticos de sucesso da Acreditao.
Quanto aos fatores que determinaram um impacto positivo no sucesso da implementao
da Acreditao nas organizaes estudadas, os chamados fatores estratgicos revelaram-se como
os mais significativos, especificamente o envolvimento das lideranas e do grupo mdico, o
reconhecimento estratgico da qualidade e o foco da organizao, seguidos dos fatores culturais,
particularmente a sintonia dos valores da organizao com os propsitos da Acreditao.
Tambm foram crticos os processos de sensibilizao, educao e treinamento (incluindo a
qualificao das lideranas), a imerso de toda organizao dentro do processo e a criao de
uma estrutura para Acreditao, o que demonstra a relevncia dada Qualidade. O trabalho em
equipe, empowerment dos funcionrios, foco no paciente e na melhoria contnua e clima propcio
para mudanas tambm desempenharam papel significativo no processo. Todos estes fatores
estavam presentes nas categorias de anlise e so oriundos da literatura, pois se mostraram
relevantes ao se implementar programas de Qualidade em outras organizaes (que no da rea
da sade). Da mesma forma, todos os fatores selecionados para compor as categorias estudadas
foram importantes para o sucesso da implementao da Acreditao nas organizaes
hospitalares estudadas.
Merece realce o significado dado ao envolvimento do grupo mdico. Conforme vem
sendo relatado no trabalho, os hospitais em estudo desenvolveram aes especficas para
trabalhar este grupo, a partir do entendimento das dificuldades e da sua importncia, descritas
anteriormente. Assim, diferentes solues foram encontradas para envolver estes profissionais,
sendo todas elas, entretanto, centradas em lideranas identificadas. Estas lideranas podem
significar os mdicos contratados do hospital (de reas como tratamento intensivo, emergncia,
ou ainda, mdicos do grupo executivo), e profissionais formadores de opinio num corpo clnico
aberto. Ficou evidente a necessidade destas lideranas como disseminadores dos padres a serem
seguidos e como participantes de grupos de trabalho. Um programa institucional de
relacionamento com os mdicos foi tambm uma alternativa criada por uma das organizaes, o
qual envolve elementos da Acreditao, entre outros. Verifica-se, assim, conforme descrevem os
autores (CARMAN et al., 1996; WEINER; SHORTELL; ALEXANDER, 1997; MAGUEREZ et
al., 2001; HUQ; MARTIN, 2000), que o envolvimento dos mdicos deve se dar, inicialmente,
por meio de suas lideranas, sejam elas formais (contratados do hospital, chefes de comisses,
149
concluir, ento, que a Acreditao prepara os profissionais da sade para oferecer uma melhor
assistncia aos pacientes, o que deve gerar ganhos para todo o sistema. Por outro lado, a
organizao acreditada encontra facilidade na captao de melhores profissionais que procuram
um lugar diferenciado para trabalhar, conforme tambm relata Shaw (2004), ao abordar os
benefcios da Acreditao para os hospitais.
A melhoria do desempenho da organizao inicia a partir da conformidade aos padres
internacionais, que oferecem o referencial almejado ( uma das motivaes para a adoo da
Acreditao), e da capacitao dos profissionais, determinando uma menor variabilidade nos
processos assistenciais e administrativos. Esta consistncia na entrega do servio ao cliente
configura um diferencial. Conforme descrito na bibliografia (GIANESI; CORRA, 1994;
PARASURAMAN; ZEITHAML; BERRY, 1985), uma das principais caractersticas dos servios
consiste na sua heterogeneidade, devido variabilidade do produtor, consumidor e do momento
da entrega. Portanto, ao minimizar esta caracterstica, a organizao oferece um servio
diferenciado aos seus clientes.
A Acreditao implica monitorao dos resultados da organizao, atravs de indicadores.
Neste sentido, a consistncia dos processos tambm mostra papel importante no desempenho
destas organizaes. A melhoria do desempenho traduzida nos melhores resultados obtidos,
tanto tcnicos, quanto administrativos, melhor resolubilidade para o paciente, e eficcia, uma
demanda criada tambm pela crescente complexidade da Medicina.
O atendimento ao paciente demonstra um diferencial, a partir do processo de Acreditao,
especialmente no que se refere ao respeito ao paciente, comunicao e velocidade no
atendimento, que refletem padres do modelo da JCI. Este diferencial conseqncia da
melhoria dos processos assistenciais e de recursos humanos, uma das motivaes identificadas, e
so evidenciados como dimenses da qualidade em servios citadas na literatura, gerando
vantagem competitiva para a organizao (PARASURAMAN; ZEITHAML; BERRY, 1985;
GIANESI; CORRA, 1994; CODDINGTON; MOORE, 1987; BOWERS; SWAN; KOEHLER,
1994; JUN; PETERSON; ZSIDISIN; 1998; JCAHO, 1996; SOWER et al., 2001).
Todas as vantagens citadas anteriormente colaboram para o reconhecimento das
organizaes como instituies de sade com qualidade, por pacientes, mdicos e mercado. A
nfase do modelo da Joint Commission International nos aspectos de segurana do paciente e
melhores prticas determina o desenvolvimento de mecanismos de controle nos processos,
151
Co
ens mp Diferenciao
tag etit
n i
Va Qualificao dos profissionais vas
Desempenho organizacional
pela Qualidade
Reconhecimento da organizao
Atendimento do paciente
Acesso Ampliao de mercado
Eficincia Viso de futuro Tecnologia
Motivaes:
Avaliao objetiva e garantia da qualidade Presses
Melhoria de Processos competitivas
Cultura Organizacional
Tecnologia, imagem, marketing
Assim, conforme a viso de Garvin (1992), muitas empresas tentam aprimorar sua
qualidade, porm poucas aprenderam a competir em qualidade. Alm de eliminar defeitos,
preciso oferecer produtos de alto valor em qualidade aos seus consumidores. Conclui-se, com o
presente estudo, que as organizaes hospitalares, seguindo organizaes de outros segmentos,
155
aderem, finalmente, a uma estratgia para ganhar e manter mercados, tendo a qualidade como
sustentao. Este fator deve ser considerado ao analisar o sucesso da implementao da
Acreditao nestas organizaes.
Conclui-se que este trabalho contribuiu para alertar as organizaes hospitalares que ainda
no trabalham com programas de qualidade, ou mais especificamente, com Acreditao, sobre as
vantagens desta iniciativa, para os pacientes, mdicos, organizao, e para o sistema de sade
como um todo. Entende-se, ainda, que o estudo possibilitou a replicao de conceitos tericos da
Administrao nas organizaes hospitalares, respeitando-se, evidentemente, suas
especificidades, permitindo uma aproximao destas com aquelas de outros servios e indstria.
A partir dos resultados obtidos, sugestes podem ser apresentadas a respeito de estudos
futuros.
A primeira sugesto verificar se os resultados obtidos no presente estudo podem ser
generalizados para hospitais de outros pases. Para atender este objetivo, sugere-se uma survey
com as organizaes hospitalares acreditadas pelo Joint Commision International.
Considerando que, em novembro de 2007, j existem trs organizaes hospitalares
pblicas acreditadas pela JCI no Brasil, tambm seria possvel realizar-se um estudo de caso
mltiplo com estas organizaes, possibilitando uma comparao entre hospitais pblicos e
privados brasileiros. Ainda, pesquisas podem ser feitas estudando outro modelo de Acreditao.
156
As variveis que emanaram das entrevistas poderiam ser exploradas nos estudos futuros.
Assim, na dimenso Motivaes, pode-se acrescentar a cultura da organizao. Considerando os
fatores crticos de sucesso, acrescenta-se a ausncia de estmulos externos (das fontes pagadoras e
governamentais) como fator dificultador e, como facilitadores, surgem o domnio prvio da
metodologia da qualidade, a utilizao de consultoria e a linguagem do Manual. No estudo das
vantagens competitivas para a organizao hospitalar associadas Acreditao, acrescenta-se a
viso de futuro. Desta forma, pode-se verificar se as novas variveis apresentam-se como
peculiaridades de organizaes brasileiras ou so caractersticas das organizaes hospitalares em
geral.
Como foi concludo na presente pesquisa, a percepo dos entrevistados de que a grande
maioria dos clientes desconhece o significado da Acreditao, ou ainda, qual a garantia que esta
certificao oferece ao cliente da organizao hospitalar acreditada. Portanto, cabe um estudo
para verificar, diretamente com os usurios das organizaes hospitalares (especialmente os
pacientes), qual o seu conhecimento a respeito do assunto. A partir da, medidas especficas
podem ser tomadas, para melhor informar os usurios a respeito da Acreditao.
O impacto da Acreditao sobre os custos da organizao hospitalar merece um
aprofundamento. Esta questo vai alm da Acreditao e do prprio hospital, pois o custo da
qualidade (ou da falta de qualidade) estende-se a toda cadeia da sade. Assim, um estudo dos
custos da qualidade na sade seria de grande valor para as organizaes, pacientes, mdicos,
planos de sade e entidades governamentais.
Portanto, vrios estudos ainda podem ser realizados para aumentar o conhecimento sobre
Acreditao hospitalar.
157
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164
GLOSSRIO
1.2 Objetivo
a) Estratgia empresarial
b) Qualidade
c) Avaliao da Qualidade
a) Entrevistas focadas
b) Documentos
1.5 Atividades
l) Comparar os casos P, A e B
n) Redigir o relatrio
2 PROCEDIMENTOS
2.1 Selecionar as organizaes conforme critrios estabelecidos: certificao pela Joint
Commission International, hospital geral e interesse da organizao no estudo.
2.2 Agendar as entrevistas
a) Identificar os entrevistados
b) Explicar o trabalho aos entrevistados
c) Marcar as entrevistas
2.3 Realizar as entrevistas
a) Solicitar o consentimento informado para gravao
b) Anotar as informaes obtidas, conforme roteiro
c) Transcrever as entrevistas
d) Mostrar a transcrio das entrevistas aos entrevistados
e) Destruir as gravaes
2.4 Verificar os documentos
2.5 Analisar os dados coletados
a) Realizar anlise de contedo temtico das entrevistas confrontando com a teoria
b) Comparar os dados dos casos A e B
HOSPITAL:
MS/ANO DA ACREDITAO:
CARGO DO PROFISSIONAL: TEMPO NO CARGO:
DATA DA ENTREVISTA:
DURAO DA ENTREVISTA:
1. Quando a organizao definiu que seria adotada uma estratgia de Acreditao? Qual foi a
data da Acreditao? (e/ou re-acreditao)? A organizao pretende manter a Acreditao?
Melhoria de processos;
Reconhecimento da organizao;
Avaliao da Qualidade;
Presses Competitivas.
Objetivos da pesquisa:
Acreditao;
Acreditao;
organizao.
Assinatura do participante
Assinatura da pesquisadora
__________________________________________________________________