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I. ECTOSCOPA
Paciente varn no grave con 70 aos de edad aparente acorde a su edad cronolgica (73 ao),
con signos destacado de edema en miembros inferiores, ictericia escleral, cansancio y fascie
depresiva.
II. ANAMNESIS
1. FILIACIN:
a. Nombres y Apellidos: Jose xxx
b. Edad: 73 aos.
c. Fecha de Nacimiento: 20/07/43
d. Sexo: Masculino
e. Raza: Mestiza
f. Religin: Catlica
g. Estado Civil: Viudo
h. Grado de Instruccin: Primaria incompleta
i. Ocupacin: Ex trabajador de la fbrica Concordia
j. Lugar de Nacimiento: Talara- Piura
k. Procedencia: Pacora- Lambayeque.
l. Fecha de Realizacin de la HC: 03/04/17 10:00 am
m. Fecha de Ingreso al H.:31/03
n. Direccin: Calle Arequipa 177 Jos Olaya Chiclayo
o. Persona Responsable: Martha Purizaca (hija)
p. Tipo de Anamnesis: Mixta
2. ENFERMEDAD ACTUAL:
a. Motivo de Consulta:
Paciente acude al hospital por presentar una dificultad para respirar por las
noches
b. Tiempo de Enfermedad: 3 das
c. Forma de Inicio: Insidioso
d. Curso de la Enfermedad: Progresivo
e. Signos y Sntomas Principales:
i. Disnea paroxstica
ii. Edema en miembros inferiores
iii. Dolor abdominal a nivel de hipogastrio
f. Relato Cronolgico
Paciente varn de 73 aos de aos con antecedente de fibrosis pulmonar y
marcapasos en el corazn.
3 das a.i: Paciente refiere que presentaba cansancio y malestar general, se
agitaba, edema en miembros inferiores, tos espordica y niega fiebre.
1 d.ai: Paciente refiere que acude a emergencia del hospital Almanzor
Aguinaga Asenjo por aumento de disnea por el cual fue internado en el area
de cardiologa evolucionando favorablemente y dado de alta 3dias despus de
su internamiento. (3/04/17)
g. Funciones Biolgicas
Apetito: Disminuido.
Sed: Conservado (2 litros al da)
Sueo: Disminuido
Diuresis: 6-7 veces/da, orina amarillenta.
Deposiciones: Disminuido en frecuencia (1vez a los 3 das),
deposiciones slidas y ftidas, no sanguinolentas, no esteatorrea.
Variacin Ponderal: Normal
3. ANTECEDENTES:
3.1. PERSONALES
GENERALES
Aspecto socioeconmico:
Vivienda: Material Noble, 2 pisos , 8 habitaciones (viven 5 hermanas)
Servicios: Cuenta con luz, agua, desage y alcantarillado.
Crianza de Animales: Ninguno
Vestimenta: Adecuada para la estacin.
Alimentacin: Dieta blanda
Hbitos nocivos: Bebedor, no fumaba, dejo dichos hbitos hace 20 aos
FISIOLGICOS
Desarrollo Fsico: Parto Eutcico a trmino, sin problemas natales.
Desarrollo Psquico: Buen desarrollo psquico en sus etapas de vida, con
normalidad.
PATOLGICOS:
Inmunizaciones: No manifiesta
Enfermedades Eruptivas: --
Enfermedad de Transmisin Sexual: Niega
Alergia a Medicamentos: Ninguno
Antecedentes de Enfermedades:
Fibrosis pulmonar hace 4 aos
Hipertenso hace 20 aos
Traumatismos: Niega
Intervenciones quirrgicas: Portador de marcapasos hace 9 aos
Hospitalizaciones Previas: Debido a problemas prostticos que le
dificultaba orinar, se le iba operar, pero por recomendacin del mdico
no se le opero, debido al uso del paciente de anticoagulantes.
Medicacin Actual: warfarina, furosemida, digoxina, captopril,
espironolactona salbutamol, bromuro de ipatropio
Transfusiones: No
3.2. FAMILIARES
Padre: Sufri de infarto en la vejez
Madre: Muri de una complicacin de una operacin en apendicitis
Hijos: sanos
c. PIEL Y FANERAS
Piel : Lentigo senil en todo el cuerpo, no palidez y
elasticidad conservada
Uas : Normales
Folculo piloso : Buena implantacin y distribucin, cabello blanco.
e. SISTEMA LINFTICO
No se palpitan adenopatas
2. EXAMEN REGIONAL
I. CABEZA
Crneo
Normo cfalo simtrico. No dolor a la palpacin. Cabello de textura fina,
de buena implantacin.
Cara
Simtrica
Ojos
No protrusin ocular
Cejas: Pobladas, sin escamosidades de piel subyacente
Prpados: Simtricos, no edemas. Pestaas en cantidad adecuada,
cortas con orientacin normal.
Esclerticas: Ictricas. No hemorragias.
Conjuntivas: Palidez (I/III)
Crnea: Sin alteraciones.
Cristalino: Opacidad leve
Pupilas: isocoricas, foto reactivas a la luz y a la acomodacin (tam: 2mm)
Nariz
Tamao mediano, sin desviacin sin aleteo nasal.
Fosas nasales: Permeables y olfaccin conservada
Senos paranasales: Frontales digitopresin (-)
Maxilares digitopresin (-)
Etmoidales digito presin (-)
Odos
Pabellones auriculares de implantacin normal, no deformaciones.
Boca y garganta
Mucosa oral hmeda, labios sin ulceraciones. Lengua hmeda, grande y
con motilidad normal, sin desviacin.
Amgdalas no hipertrficas, no purulentas.
Arcadas dentales incompletas.
II. CUELLO:
Cuello : simtrico, no doloroso, no tumoraciones.
IV. CARDIOVASCULAR
Inspeccin : Si Ingurgitacin yugular. No se evidencia
choque de punta.
Palpacin : No impulso ventricular, no vibraciones. Pulsos
perifricos de amplitud y ritmo conservados,
simtricos.
Percusin : Matidez cardiaca conservada
Auscultacin : Ruidos cardiacos rtmicos no taquicardicos de
tono e intensidad disminuidas y frecuencia
conservados, se auscultan soplos en el primer
ruido, no frote pericrdico
V. ABDOMEN
Inspeccin : Abdomen plano, no presenta circulacin
colateral, no defectos de pared, no cicatriz y no
edema de pared.
Auscultacin : Ruidos hidroaereos normales
Percusin : Primera vez span heptico agrandado 12 cm
ltima vez el da dado de alta y timpanismo en
vsceras presente. Trzvve libre
Palpacin : Abdomen blando/depresible no doloroso a la
palpacin superficial, no se palpan defectos de
pared. Palpacin profunda no masas. Signo Mc
Burney (-), Signo Murphy (-), Signo Blumberg (
)
Sndromes: