RECOMENDAES TERAPUTICAS
ACTA MDICA PORTUGUESA 2002; 15:369-380
UROLITASE E CLICA RENAL
Perspectiva teraputica em Urologia
J. GOMES, P. VENDERA, U. RIBAU, M. REIS
Servio de Urologia. Hospital de S. Joo. Porto
R ES U ~I O/S U ~I ~I ~ R
A clica renal uma patologia frequentemente
observada nos Servios de Urgncia, e sem dvida
a patologia urolgica mais comum a este nvel. No
entanto, apesar do sofrimento e apreenso que
provoca, a maioria dos casos no necessita de
consulta especializada. Os autores apresentam uma
perspectiva global da orientao e tratamento
recomendados na litase renal, incluindo as
indicaes para um tratamento conservador,
expectante ou profilctico, bem como as indicaes
e diferentes tcnicas de interveno urolgica.
Palavras-chave: Clica renal, litase renal, teraputica mdica, interveno
urolgica.
)P~TRODUO
A dor da clica renal engloba um complexo
caracterstico de sintomas desencadeados por uma
obstruo aguda do sistema excretor renal. A litase renal
a causa mais frequente e, apesar de diferenas
socioculturais e tnicas importantes, uma doena univer
sal que teve um dramtico aumento da incidncia no ltimo
sculo (Quadro 1). Mais raramente, cogulos sanguneos,
tecido renal necrtico (necrose papilar ou fragmentos
tumorais), uma obstruo funcional (sndrome de juno
pielo-ureteral) ou uma compresso extrnseca do ureter, so
responsveis por este quadro. Estas duas ltimas situaes
Recebido para publicao: 12 de Fevereiro de 2001
.
~
UROLITHIASIS AND RENAL COLIC:
A TREATMENT APPROACH IN UROLOGY
Renal colic is one of the most common pathologies
found in our emergency services. Although a
source of great pain and apprehension, most of the
episodes do not need a specialised approach. The
authors present a general overview in the proposed
management of kidney lithiasis, including both
recommendations for a conservative, expectant or
prophylactic treatment, and recommendations and
different techniques for urological intervention.
Key words: Renal colic, urinary lithiasis, medical therapy, urologica
intervention.
funcionam como obstrues parciais, mas em perodos de
maior diurese, a distenso sbita do sistema excretor
provoca uma agudizao da dor.
FISIOPATOLOGIA
A obstruo ureteral provoca um aumento de presso
intraluminal com distenso da parede ureteral e activao
dos receptores nervosos da lamina prpria. O msculo liso
responde distenso com um aumento da amplitude das
contraces peristlticas e quando no consegue
ultrapassar o obstculo entra em espasmo. A contraco
muscular isotnica prolongada aumenta a produo de
369
J. GOMES etal

Quadro 1- NEFROLITASE alteraes da motilidade ureteral) provocam um estado de

hiperexcitabilidade dos neurnios centrais (sensibilizao
TIPO DE CLCULO ALTERAES MAIS FREQUENTES central) que facilita a transmisso de estmulos
Oxalato de clcio hipercalciria (> 4 mg/kg/dia. N< 200mg/
provenientes de estruturas somticas. Este fenmeno de
d), hipocitratria (< 320 mg/dia; < lOOmg/ facilitao responsvel pela hiperalgesia somtica referida,
dia excluir ATR, diarreia crnica. N> sobretudo ao nvel da musculatura lombar homolateral. Esta
640mg/d), hiperuricosria (>700-800 mg/
dia. N< 600 mg/d), hiperoxalria (>45 mgl hiperalgesia persiste entre os episdios de clica renal,
dia), hipomagnesiria (N> 50 mgld), acentuada pela repetio da dor e por vezes mantm-se
hipercalcmia (excluir HPT 10). Se pH > mesmo aps a eliminao do clculo34.
6,8-7 excluir ATR.
A obstruo ureteral unilateral (OUU) completa
Fosfato de amnio ITU por bactrias urease + (com - NH3
e magnsio urinrio e pH > 7,2-7,5).
desencadeia uma resposta hemodinmica renal trifsica.
Na primeira fase (0-90 minutos aps a obstruo) verifica-
cido rico defeito de produo de NH3 (pH < 5,5-
5,8), hiperuricosria (excessos dietticos, se um aumento do fluxo sanguneo renal (FSR) e da presso
uricosricos), hiperuricmia (excluir gota, ureteral (PU). Esta fase caracteriza-se por uma dilatao
doena de Lesh-Nyhan ou doenas
das arterolas pr-glomerulares mediada por eicosanoides
mieloproliferativas).
produzidos localmente (nomeadamente as prostaglandinas
Fosfato de clcio hipercalciria; hipocitratria e - pH urinrio
(>7,5 excluir ITU) excluir ATR; E2 e 12) e pelo oxido ntrico. Durante a segunda fase (90
hipercalcmia - excluir HPT 10. mi - 5 horas) a vasoconstrio das arterfolas eferentes ou
Cistina AR.: cistinria > 250 mg cistina/dia (N ps-glomerulares responsvel por uma diminuio do
<200mg). FSR, enquanto a PU continua a aumentar. A vasoconstrio
Urato de amnio ITU por bactrias urease + com das arterfolas aferentes inicia a terceira fase e acentua a
hiperuricosria, hipofosfatria, queda do FSR. Nesta fase verifica-se uma diminuio da
desidratao com - volume, sdio e citrato
urinrios (excluir abuso de laxantes). PU motivada pela reduo da taxa de filtrao gomerular
Xantina A.R.: - xantina e hipoxantina na urina de
(TFG) e por um fluxo invertido da urina (refluxo pielovenoso
24 h, hipouricmia (< 2 mg/dl). e pielolinftico). A diminuio da PU protege o parnquima
2,8 dihidroxiadenina A.R.: DRA na urina. renal e explica a melhoria espontnea da dor vrias horas
Frmacos compostos sulfatados, silicatos,
aps o seu inicio. Os efeitos vasoconstritores sobre as
triamtereno, indanavir. arterolas renais so desencadeados por mediadores
Matriz especficos, como a angiotensina II, o tromboxane A2, o
peptdeo natriurtico auricular (PNA) e a endotelina, mas
A.R. = doena hereditria aurossrnica recessiva tambm pela exausto de agentes vasodilatadores
ATR = acidose tubular renal (nomeadamente o xido ntrico). A expanso de volume
DHA = dihidroxiadenina associada obstruo ureteral bilateral (OUB) ou a uma
HPT = hiperparafireoidismo OUU em rim nico, parece perpetuar a produo de PNA.
ITU = infeco do tracto urinrio. Este peptdeo provoca vasodilatao pr-glomerular e
N = valores normais
vasoconstrio ps-glomerular, aumenta o coeficiente de
ultrafiltrao capilar glomerular e inibe o feed-back
glomerulo-tubular. Assim, numa OUB ou OUIJ em rim nico
cido lctico que irrita fibras nervosas dos tipos A e C. a resposta bifsica, com persistncia da segunda fase e
Estes impulsos aferentes so conduzidos medula espinal duma presso intraluminal elevada. Num modelo de
(Til-Li) com projeces subsequentes a nveis superiores obstruo renal parcial estas alteraes mantm-se, mas
do sistema nervoso central (SNC)2 O facto de fibras com menor intensidade e um atraso no tempo de
nociceptivas viscerais e somticas do mesmo metmero evoluo12
convergirem em neurnios comuns ao nvel do SNC explica Com a persistncia da obstruo verifica-se um
a ocorrncia da dor somtica referida (teoria da desequilibro entre a proliferao e a necrose/apoptose
convergncia-projeco), caracterstica da ciica renal. Da celulares. Histolgicamente o rim apresenta infiltrado
mesma forma, a dor visceral referida que por vezes integra inflamatrio, necrose (sobretudo a nvel medular) e fibrose
este quadro lgico, explicada, pelo menos em parte, por intersticial (por aco do transforming growth factor ~ 1).
fenmenos de convergncia viscero-visceral. O influxo De incio, a maioria das alteraes microscpicas ocorrem
anormal de impulsos viscerais (dependente sobretudo das a nvel tubular, com efeitos mnimos sobre os glomrulos.

370

Estas alteraes so parcialmente reversveis, dependendo
o grau de recuperao renal do tempo de obstruo e do
estado do rim contralateral (maior recuperao na OUB ou
na obstruo em rim nico). No entanto, na maioria dos
casos, s aps a desobstruo se pode inferir o grau de
recuperao renal. Regra geral, verifica-se uma diminuio
do nmero de nefrnios funcionantes, com hiperfiltrao
ao nvel dos nefrnios remanescentes. A diminuio da
capacidade de concentrao resistente hormona
antidiurtica o defeito mais precoce e caracterstico da
uropatia obstrutiva. provocado por uma diminuio da
hipertonicidade intersticial medular (wash-out medular que
ocorre durante a obstruo) e mantido pela leso dos
tbulos distais e ductos colectores1.
DIAGNSTICO
O doente com clica renal apresenta-se tipicamente
agitado, com uma dor intensa localizada ao ngulo costo
vertebral, de aparecimento sbito, sem posio antlgica e
sem relao com os movimentos. O sistema excretor renal
tem cinco locais anatmicamente mais estreitos, onde
habitual o encravamento do clculo5: nos infundibulos
caliciais, na juno pielo-ureteral, no cruzamento do ureter
com os vasos ilacos, no cruzamento do ureter com vasos
plvicos e na mulher com o ligamento largo, e na juno
uretero-vesical. A irradiao anterior da dor depende do
local de obstruo:
1. Na litase calicial e do bacinete a dor habitualmente
localizada regio lombar, no entanto a irradiao anterior
para o hipocndrio pode simular uma colecistite ou
pancreatite agudas.
2. Na juno pielo-ureteral e ureter superior a dor
geralmente irradia para a gnada homolateral.
3. No ureter mdio a dor irradia para os quadrantes
inferiores do abdmen colocando por vezes dvidas no
diagnstico diferencial com apendicite aguda ou
diverticulite aguda.
4. A juno uretero-vesical o local mais frequente
de obstruo litisica. A dor irradia para o hipogastro, uretra
e escroto ou vulva, habitualmente associada a sintomas de
preenchimento vesical como a disria, a polaquiria e a
imperiosidade.
Conexes sinpticas ao nvel do plexo celaco entre
nervos aferentes do sistema nervoso autnomo do rim e
do estmago, bem como a irritao local justificam a
frequncia de sintomas gastrointestinais associados,
nomeadamente os vmitos5. H dois sinais importantes
no exame fsico que nos permitem fazer o diagnstico
diferencial com outras patologias de apresentao
semelhante: a ausncia de hipertermia e de sinais de irritao
371
IJROLITASE E CliCA RENAl,
peritoneal.
A anlise do sedimento urinrio revela eritrocitria em
mais de 75-80% dos doentes56. A presena de piria em
pequenas quantidades, no significa necessariamente, uma
infeco do tracto urinrio (ITU) associada. No entanto, a
presena de numerosos leuccitos e reaco positiva para
nitritos tem uma especificidade superior a 90% na deteco
destas infeces. A presena de cristalria pode-nos
orientar quanto ao tipo de litase. Os cristais de fosfato de
amnio e magnsio (estruvite) e de cistina so sempre um
achado patolgico. H uma relao entre cristalria e
saturao urinria, pelo que os doentes com um nmero
abundante de cristais, cristais de grandes dimenses (> 12
mm), ou agregao de cristais, esto em maior risco de
desenvolver nefrolitase, e quando em situao de clica
renal, encontram-se provavelmente na fase activa da
doena. Um pH urinrio inferior a 5,8 sugere a presena de
litase rica, e superior a 6,8-7 sugere uma acidose tubular
renal distal ou uma alcalinizao induzida por infeco
bacteriana, com consequente formao de clculos de
fosfato de clcio ou fosfato de amnio e magnsio
(estruvite), respectivamente.
A radiografia abdomino-plvica simples (Rx APS) em
decbito dorsal um exame importante na estratgia
teraputica. Apesar de mais de 80% dos clculos urinrios
serem radipacos (o oxalato de clcio o principal
constituinte em 70-80% dos clculos urinrios), a acuidade
do Rx APS pode atingir apenas os 45-60%~. As imagens
sugestivas de litase encontram-se na sombra renal e ao
longo do trajecto ureteral. O ureter, na sua progresso dis
tal, encontra-se prximo da extremidade das apfises
transversas das vrtebras lombares inferiores a L2 (o
bacinete encontra-se habitualmente a este nvel), cruza ao
longo da articulao sacro-ilaca, curvando lateralmente
entrada na pequena pelve, e inflectindo medialmente junto
da espinha isquitica at sombra vesical. A forma
habitualmente alongada e homognea dos clculos permite
diferenci-los doutras calcificaes, mais frequentemente
os fleblitos, arredondados, com centro hipodenso e
localizados abaixo do plano das espinhas isquiticas. Este
exame radiolgico permite-nos inferir sobre a composio,
o nmero, tamanho e posio do clculo. Um quadro clnico
tpico, a presena de microhematria e uma imagem
radipaca no Rx APS compatvel com litase so suficientes
para o diagnstico numa situao de urgncia. Em situaes
duvidosas est indicada a realizao de um estudo
ultrassonogrfico. Este exame no d informaes sobre a
funo renal e falha na deteco dos clculos em 30-50%
dos casos. No entanto, apresenta uma sensibilidade de
91% na deteco de hidronefrose, um sinal indirecto
J. GOMES et ai
,~--,-
~ ~
~ se
O 1Z.SKI
Fig. 1 Ecografia renal evidenciando hidronef,vse e hidrourete,:
importante num quadro de ciica renal (figura 1)8. Os falsos
negativos variam entre 1 e 3% (percentagens maiores nas
primeiras 24-36 horas aps a obstruo) e os falsos
positivos atingem os 8~26%(6,9). A ultrassonografia (US)
est tambm indicada no seguimento dos doentes em
ambulatrio evitando assim o excesso de radiao. O
ecodoppler aumenta a acuidade da US convencional no
diagnstico de obstruo renal aguda, pela medio do
ndice de resistividade (IR) e observao dos jactos
ureterais. O IR [(velocidade sistlica mxima velocidade
diastlica mnima)/velocidade sistlica mxima] est
alterado de forma absoluta ou relativa ao rim contralateral,
na presena de uma obstruo renal. Na obstruo crnica
caracterstico um IR 0,70, quer no adulto quer na criana.
Em estudos recentes, um AJR (diferena de IR entre o rim
obstrudo e o rim no obstrudo) 0,04 tem uma
sensibilidade de 90% e uma especificidade de 100% no
diagnstico de obstruo aguda. Em relao avaliao
dos jactos ureterais, numa obstruo completa no se
observa qualquerj acto ao nvel do meato ureteral, enquanto
numa obstruo parcial o fluxo fraco, contnuo e
assimtrico em relao ao meato contralateral2. As
desvantagens da US com estudo Doppler incluem o facto
de ser operador-dependente e de haver ainda pouca
experincia na prtica clinica. Os valores limite de IR e i~IR
no esto acordados universalmente. Na presena de
obstruo aguda bilateral ou unilateral em rim nico o ~MR
no tem utilidade2. Por outro lado, os anti-inflamatrios
no esteroides (AINEs) reduzem o IR, pelo que o estudo
deve ser feito antes da administrao destes analgsicos11.
A urografia endovenosa ainda considerada por muitos
Urologistas como o exame de referncia. Permite o estudo
anatmico e funcional do tracto urinrio alto. Confirma a
presena de obstruo, bem como o nvel do obstculo
que pode no ser evidente nem na US convencional nem
no ecodoppler. Os sinais clssicos de obstruo aguda
incluem um atraso da fase nefrogrfica do rim obstrudo
(que posteriormente se torna mais intensa que o nefrograma
normal), com atraso de eliminao e dilatao do sistema
excretor homolateral. Preferencialmente dever ser realizada
aps o episdio agudo, s se justificando em situaes de
urgncia, quando persistem dvidas no diagnstico aps
o estudo com Rx APS e US62.
A tomografia computadorizada helicoidal sem contraste
o mtodo mais eficaz no diagnstico diferencial da clica
renal com outras patologias abdominais, e no diagnstico
diferencial de imagens de subtraco ureteral na urografia,
j que todos os clculos urinrios, excepo dos de matriz
e indanavir puros, apresentam valores de atenuao
superiores a 75 unidades de Hounsfield (HU) (a grande
maioria tem valores superiores a 300 HU), permitindo
diferenciar os clculos radiolucentes das neoplasias
uroteliais, dos cogulos sanguneos, das concrees
fngicas e das papilas renais necrosadas. A deteco de
sinais secundrios de obstruo (dilatao ureteral,
nefromegalia, stranding e edema perinfricos) aumenta a
sua acuidade, sobretudo no diagnstico diferencial com
os fleblitos. um exame de rpida execuo (5 minutos) e
que no requer contraste. Na avaliao de doentes com
dor lombar aguda tem uma sensibilidade de 96% e uma
especificidade de lOO%(6,9,13)
Tradicionalmente, a ressonncia magntica nuclear no
utilizada na deteco de clculos renais. No entanto, em
estudos recentes, a urorressonncia revelou-se eficaz no
diagnstico e localizao da obstruo ureteral. As
vantagens incluem o facto de ser realizada sem contraste
nefrotxico e sem exposio a radiao ionizante614. A
cintigrafia renal, tal como a UIV, permite uma avaliao
funcional de ambas as unidades renais. A determinao do
grau de obstruo e a quantificao da funo renal so
factores prognsticos importantes na deciso
teraputica5. No entanto, este exame tem inmeras
limitaes (a baixa acuidade diagnstica a mais importante)
que impedem a sua aceitao na prtica clnica2.
TRATAMENTO
A atitude imediata perante uma clica renal
obviamente a analgesia (Quadro II). Para alm do
reconhecido papel dos prostanoides na fisiopatologia da
obstruo ureteral completa ou parcial, aguda ou crnica,
as prostaglandinas (PGs) potenciam e modulam os
mecanismos locais e centrais da dor. com base nestes
conhecimentos, que o uso tradicional dos narcticos e
espasmolticos no tratamento da clica renal, tem vindo a
372
 UROLITASEE CLICA RENAL

Quadro II Analgsicos habitualmente usados na clica renal

Acetilsalicilato de usina 1,8 gr E.V.

Petidina 50-100 mg I.M.

Metamizol de magnsio 2 gr /100 cc S.F. E.V.

Cloridrato de Tramadol 50-100mg /500 cc Bic. Sdio 1,4% E.V.

Cetorolac de trometamina 10-30 mg I.M./ IV.

Diclofenac de sdio 75 mg I.M.
Butilescopolamina 20 mg E.V.

ser substitudo pelos inibidores da sintetse da PG H ou

ciclooxigenase (COX)6. A COX converte o cido
araquidnico em PG H2 que o substrato de vrias
sintetses de PGs. A COX existe em duas formas. A COX
1 uma enzima constitutiva, activa em praticamente todos
os tecidos, e a COX-2 activada por estmulos como a
inflamao.
A maioria dos AINEs inibem de forma reversvel as
COXs. O efeito teraputico decorre por um lado da
interferncia com os mecanismos locais e centrais da dor e
por outro da diminuio da presso intraluminal12 A aco
destes anti-inflamatrios a nvel central parece ser tambm Fig. 2 Radiografia abdonuno-plvica simples: carter endo-ureteral tipo
duplo J no ureter direito.
responsavel por um efeito protector destas drogas em
relao hiperalgesia muscular referida17.
Para alm da actividade analgsica central, o metamizol
apresenta igualmente uma aco espasmoltica ao nvel do
ureter18
Existem vrios quadros de clica renal que requerem
observao por um Mdico Urologista:
A presena de febre e ITU, ou seja uma pielonefrite
aguda obstrutiva (o refluxo pielovenoso que ocorre num
rim obstrudo favorece a ocorrncia de spsis) e a existncia
de insuficincia renal associada (a maioria das vezes por
obstruo em rim nico ou agudizao de uma insuficincia
renal prvia) so indicaes absolutas para derivao
urinria interna, com colocao transuretral de um catter
endo-ureteral (figura 2), ou derivao externa pela realizao
de uma nefrostomia percutnea (figura 3) com orientao
ultrassonogrfica.
Quando a dor resistente analgesia por via entrica,
prefervel o internamento com analgesia parentrica e
eventualmente uma derivao urinria temporria.
Clculos coraliformes: os clculos de estruvite so os
mais frequentes deste grupo. So originados por infeco
urinria por bactrias produtoras de urease e acarretam
grande morbilidade, pelo que necessrio antibioterapia
orientada pelo antibiograma e remoo rpida destes Fig. 3 Radiografia abdomino-plvica simples: nefrostomia percurnea no
clculos. riu esquerdo.

373
J. GOMES et ai
Clculos de grandes dimenses, sobretudo no ureter
lombar, nos quais a eliminao espontnea pouco
provvel, e a obstruo de longa durao (figura 4) com
hidronefrose marcada e atrofia do crtex renal, no so
uma indicao absoluta para internamento e tratamento
urgentes, embora necessitem de uma resoluo clere,
temporria ou definitiva, da obstruo.
Fig. 4 Urografla endovenosa evidenciando hidroureteronefrose
direita. Este grau de dilatao e o kinking ureteral so caractersticos
das obstrues crnicas.
Cerca de 90% dos doentes observados por clica renal
no Servio de Urgncia tm alta clnica com orientao
para o Mdico Assistente, medicados com uma associao
de analgsicos potentes. Laerum et 19 demonstraram a
eficcia do diclofenac na profilaxia a curto prazo de novos
episdios de clica. No rim obstrudo h um predomnio de
efeitos vasoconstritores, pelo que so produzidos
locaimente eicosanoides vasodilatadores para compensar
estes efeitos. Persiste o receio que o bloqueio da sntese
de prostanoides acentue este desequilibro com
consequncias deletrias para o rim. A utilizao, no
ambulatrio, de inibidores selectivos da COX-2 permite
evitar este fenmeno a nvel renal, bem como outros efeitos
laterais, nomeadamente ao nvel do tracto gastrointestinal,
mantendo o efeito teraputico e a actividade essencial da
COX-l~2
A utilizao de bloqueadores de canais de clcio
(nifedipina), pelos seus efeitos mio-relaxantes, parece
aumentar a taxa de eliminao espontnea dos clculos20.
Por outro lado, a litase radiolucente mais comum (em Por
tugal a litase rica afecta 10-20% dos doentes litisicos)
passvel de dissoluo qumica pela alcalinizao urinria
(complexo de pentacitrato hexapotssico hexassdico
hidratado Uralyt-U). Em clculos de cido rico
assintomticos < 1 cm a quemlise por via oral o tratamento
de primeira escolha. O passo seguinte , obviamente, a
eliminao ou remoo do clculo. Dependendo da posio
e tamanho, mais de 70% dos clculos ureterais so
eliminados espontaneamente. Clculos inferiores a 6 mm
de dimetro transversal, localizados no tero inferior do
ureter so eliminados em 80-90% dos casos. As
possibilidades de eliminao espontnea vo diminuindo
medida que o tamanho aumenta e em posies mais
proximais. Em clculos superiores a 6-8 mm, sobretudo se
localizados no ureter lombar, a interveno urolgica
quase sempre necessria. A taxa de complicaes aumenta
com o tempo de eliminao, sendo no entanto inferior a 7%
para perodos at trinta dias, aceitando-se actualmente que,
em rins previamente normais, no h efeitos nocivos
irreversveis mesmo em obstrues completas, sem
infeco, at s quatro semanas. este o perodo aceitvel
de tempo de espera nas situaes em que a eliminao
espontnea do clculo previsvel. As obstrues parciais,
apesar de terem efeitos deletrios sobre o rim, do-nos
maior margem de manobra, embora sem limite de tempo
definido5. Independentemente do grau de obstruo, um
clculo que mantm a mesma posio durante cerca de
trinta dias provavelmente est impactado, imobilizado pelo
edema a montante e a jusante, e no vai ser eliminado
espontaneamente. A litase calicial no faz parte deste
quadro. Embora seja causa de dor e/ou hematria
macroscpica, o tratamento geralmente programado como
profilaxia da obstruo e/ou infeco urinria.
A urografia endovenosa mantm-se como um exame
essencial nesta fase. Ela permite confirmar a obstruo ure
teral, determinar o grau de obstruo e, em pelculas tardias,
o local de obstruo (figura 4), com uma sensibilidade de
84-95% e uma especificidade de 96%2,6,8 Quando bem
realizada um excelente mapa anatmico e funcional de
ambas as unidades renais, permitindo prognosticar e
preparar a interveno urolgica. A insuficincia renal num
doente diabtico ou uma histria de alergia ao produto de
contraste so contra-indicaes absolutas sua realizao.
Contra-indicaes relativas incluem a insuficincia renal
(creatinina plasmtica superior a 2 mg/dl), a diabetes melli
tus, o mieloma mltiplo (sobretudo se associado a
374
 UROLITfASE E CLICA RENAL

hipercalcmia), a desidratao, a uricosria e a doena car Quadro III Estratgia teraputica para clculos renais24
diovascular tratada com diurticos. A metformina deve ser <25mm >25mm coraliforme
suspensa 2-3 dias antes do exame. A incidncia de ii4,
nefrotoxicidade baixa, inferior a 1% na ausncia de factores LEOC NLP

de risco e 9-40% na presena de factores predisponentes, Su~~o in~cesso Sue ~/ ~i~ Frag. Res~dmis

como a diabetes meilitus e a insuficincia renal. Com a

introduo de meios de contraste de baixa osmolaridade
2L OC t~55L0 2~ NLP ~EOC

(no inicos), o risco de reaces alrgicas anafilactides ~ ini~cesso s~j/

fatais inferior a 1:100000. A prevalncia de reaces 4
NLP Frug. Res,duai,
adversas graves de 0,22% com contraste inico e de 0,04%
com produtos no inicos612. Su~~ in~cesso

Uma vez eliminado, o clculo deve ser analisado. A

difrao por Raios X e a espectroscopia com
infravermelhos (acuidade de 96%) so os exames ii = Com ou se,n colocao prvia de um catter endo-ureteral tipo duplo J
indicados, uma vez que a anlise bioqumica tem uma LEOC = Litotrcia extracorprea por ondas de choque
acuidade de apenas 65%~. A avaliao metablica e pos
NLP = Nefrolitotornia percutnea.
terior orientao teraputica dos doentes inicia-se nesta
fase, aps a eliminao do clculo ou quando este
assintomtico e no obstrutivo.
Quadro IV Estratgia teraputica da Fundao Puigvert para
INTERVENO UROLGICA clculos ureterais23
A interveno urolgica electiva, com recurso a tcnicas
LEOC
de invasibilidade varivel, est indicada nas situaes em
que, por qualquer das razes acima expostas, necessria Fragmentao com ta par ai sem fragmentao
a remoo ou reduo do burden litisico.
A litotrcia extracorprea por ondas de choque (LEOC)
veio revolucionar, em meados dos anos 80, o tratamento da 2 E ~ Insucessq~

litase renal. Ondas de grande amplitude e baixa frequncia,

geradas em meio liquido, atravessam o organismo sem
urete lombar ureter sa roplvico
causar dano e libertam a sua energia quando encontram
uma rea de diferente impedncia acstica. de natureza Deslocao superior do cicaio
no invasiva e de baixa morbilidade, permitindo o por emperramento + LEOC

tratamento do doente no ambulatrio. Actualmente a

primeira opo em mais de 85% dos doentes, incluindo los cesso
1
lnsu~sso
todos os clculos renais no superiores a 20-25 mm,
qualquer clculo (em tamanho e composio) do ureter
Cirurgia aberta
proximal, e, conjuntamente com a ureteroscopia, nos
LEOC Litotrcia extracorprea por ondas de choque.
clculos do ureter sagrado ou plvico (Quadros III e IV). A =

taxa de sucesso global desta tcnica de 88~91%2. A

gravidez, um aneurisma calcificado da aorta abdominal ou
da artria renal, as coagulopatias, a hipertenso arterial
grave, uma infeco sintomtica do trato urinrio e a
presena de anomalias anatmicas que condicionam
obstruo a jusante so contra-indicaes clssicas sua
realizao. Trabalhos recentes reduzem as contra-
indicaes absolutas gravidez21. Por outro lado a
obesidade mrbida, malformaes esquelticas, alteraes
anatmicas do sistema excretor renal, a composio do
clculo (oxalato de clcio monohidratado, brushite ou
cistina), a localizao (grupo calicial inferior ou diverticulo
calicial) ou o excesso de massa litasica reduzem o sucesso
da litotrcia extracorprea, sendo habitualmente indicaes
para recorrer a outras abordagens, isoladamente ou como
complemento da LEOC. As complicaes incluem a clica
renal, o empedramento ureteral (steinstrasse), que pode
necessitar de tratamento endoscpico, a hematria, que
ocorre na maioria dos doentes nas primeiras 24 horas, os
hematomas, habitualmente sem repercusso hemodinmica
e tratados de forma conservadora, e variados efeitos laterais
gastrointestinais autolimitados. A mortalidade
seguramente inferior a 0,02%21,22.

375
J. GOMES et ai
A nefrolitotomia percutnea (NLP) uma tcnica
invasiva iniciada nos anos 70, cujo sucesso depende da
experincia do Mdico Urologista. Consiste na realizao
de um acesso percutneo de 8 a 10 mm de dimetro atravs
do qual se destroem os clculos, usando habitualmente a
litotrcia ultrassnica, e se removem os fragmentos. Est
indicada, como abordagem inicial, nos clculos renais de
dimenses superiores a 2-3 cm ou volume superior a 450-
500mm2 (Quadro ifi), sendo o limite de 1-1,5cm nos clculos
de cistina. Num rim em ferradura ou na presena de uma
obstruo anatmica ou funcional (p.e. um diverticulo
calicial ou um sndrome de juno pielo-ureteral, respecti
vamente) distal ao clculo, esta abordagem a primeira
opo nas situaes em que pode resolver ambas as pato
logias. Um clculo com mais de 2 cm no grupo calicial infe
rior, sobretudo se associado a um infundibulo longo ou a
um ngulo infundibulo-plvico agudo so preferencial-
mente tratados por NLP. A nica contra-indicao absoluta
uma coagulopatia no corrigida. A rotura do sistema excre
tor a complicao mais frequente, no entanto a hemorragia
a complicao mais significativa, com necessidade de
transfuso, em alguns registos, em 10-14 % dos
procedimentos. A infeco, a leso pleural ou a perfurao
intestinal so outras complicaes possveis2324.
Com o desenvolvimento de ureteroscpios de menor
calibre, semi-rigidos e flexveis, a ureteroscopia ou
ureterorrenoscopia (URS) actualmente uma tcnica
minimamente invasiva. Permite a destruio do clculo por
intermdio de litotrcia intracorprea (litotrfcia pneumtica,
electrohidrulica, ultrassnica ou por laser), ou
simplesmente a remoo deste por aco de catteres
especiais para o efeito (litoextrao com catter Dormia
ou Zeiss). uma opo frequente nos clculos do ureter
mdio e distal (Quadro IV), sobretudo se de dimenses
superiores a 1,5 cm, de oxalato de clcio monohidratado ou
de cistina (clculos mais duros), mltiplos ou impactados.
As complicaes mais frequentes incluem a perfurao do
ureter ( possvel inclusive a sua avulso ao nvel da juno
ureterovesical) e as estenose ureterais2325.
Recorre-se cirurgia aberta quando h limitaes
ou contra-indicaes s tcnicas descritas, mas sobretudo
quando estas no so bem sucedidas. A escolha entre
uma abordagem clssica ou a nefrolitotomia percutnea
depende muito da preferncia e experincia do Urologista.
A obesidade mrbida e as deformidades sseas so algumas
das limitaes das tcnicas anteriores. Clculos
coraliformes completos, associados a estenose infundibu
lar ou a hidronefrose, so habitualmente indicaes para
uma nefrolitotomia anatrfica. Esta era a tcnica standart
para o tratamento dos clculos coraliformes nos anos 60 e
70, e consiste em abrir o rim pela sua superfcie externa
ao longo de um plano avascular (linha de Brdel), como se
de um bivalve se tratasse. Um clculo no bacinete
refractrio a outras abordagens, pela sua dureza ou por
limitaes anatmicas, preferencialmente tratado com uma
pielolitotomia, que consiste numa abordagem cirrgica
clssica com inciso do bacinete. Da mesma forma, as
indicaes para ureterolitotomia so o insucesso da LEOC
e URS, ou quando est indicada a reparao concomitante
de uma estenose ureteral. Actualmente so raras as
situaes de litase que necessitam de cirurgia aberta.
ESTUDO METABLICOE TRATAMENTO
PROFILCHCO
A litase renal caracterizada por altas taxas de
recorrncia. 50% dos doentes no tratados vo ter
recorrncia da litase num perodo de cinco anos526.
Segundo a hiptese mais aceite actualmente, este fenmeno
envolve um desequilbrio entre a supersaturao urinria
de diferentes solutos e a aco de inibidores da
cristalizao. O objectivo dos estudos metablicos
identificar e corrigir, de forma econmica e eficiente, os
factores responsveis por este desequilbrio.
aconselhvel a realizao dos seguinte exames em todos
os doentes5:
Sedimento urinrio e exame bacteriolgico da urina.
Ureia e creatinina para avaliao da funo renal.
Uma urografia endovenosa que visa excluir uma
patologia anatmica ou funcional do tracto urinrio
causadora de estase urinria, infeco e/ou litase de
repetio, incluindo um diverticulo calicial congnito,
sndrome de juno pielo-ureteral, ureterocelo, refluxo
vesico-ureteral, rim esponjoso-medular, rins ectpicos ou
em ferradura.
Um hemograma pode revelar uma neoplasia
hematolgica no suspeitada.
Sequential multichannel analysis (SMA)-20: Clcio,
fsforo, potssio e acido rico plasmticos. Alteraes
destes valores podem sugerir a etiologia da litase. A
hipercalcmia associada a hipofosfatmia sugere um
hiperparatireoidismo 1. A hipofosfatmia isolada na litase
clcica sugere uma hipercalciria de absoro do tipo III
(por perda urinria de fsforo). A hipocalimia associada a
acidose metablica sugerem a presena de acidose tubular
renal (ATR) completa. A hiperuricmia sugere uma doena
linfoproliferativa ou gota la.
O quadro V mostra um esquema simplificado possvel
para a avaliao do doente litisico, sem necessidade de
seguimento por consulta especializada ou em centros de
referncia27.
376
 UROLITASE E CLICA RENAL

Quadro V Abordagem do doente litisico27 Quadro VI Tratamento profilctico da urolitase mais frequente27

DESORDEM TRATAMENTO
NEFROLITASE
Baixo volume urinrio (<2 LId) hidratao
1 CONSULTA:
Hipercalcirias (> 25OmgId) Citratode potssio
1 passo: Avaliao de factores de risco: Hx familiar ou + hipercalcmia (Acalka) +tiazidas
pessoal de litase, d ssea ou GI, ITU crnica, (excluir HPT 1,
gota, nefrocalcinose. Aberraes dietticas, sarcoidose, neoplasia) Tratamento da doena primria
medicao litognica. Litase rica, cistnica ou + 1 sdio urinrio (>200 meq/d) Restrio de sdio alimentar
de estruvite. Grande burden litisico.
Hemograma, ionograma e albumina (correco Hipocitratria, incluindo ATR (pH 77,5),
dos valores de clcio) sndrome de diarreia crnica2
SMA-20 e hipocalimia Citrato potssio
Sedimento urinrio + / - urocultura
Rx APS +1- ultrassonografia Hipomagnesiria Reposio de magnsio (7)
Anlise do clculo (quando possvel).
2 passo: Litase recorrente ou factores de risco. Urina de Hiperoxalria ligeira (>45 mg/d) Reduo de oxalatos da dieta
24 horas . dieta habitual: pH, clcio, citratos, cido moderada-severa (>60 mgld)
rico, oxalatos e cistina** (factores metablicos). Vol entrica Suplementos de clcio p.o. com reduo
ume, sdio, magnsio, sulfatos e fsforo (factores de oxalatos da dieta + / - citrato alcalino
ambientais). Saturao urinria de oxalato de clcio, primria Piridoxina+ citrato alcalino
brushite, urato monossdico e cido rico (factores
fsico-qumicos). Hiperuricosria(>700mg/d)3 Alopurinol se >800 mg /d ou hiperuricmia
Dieta com restrio de pumas
2 CONSULTA: Avaliao dos resultados: Alcalinizante urinrio (Uralit~U, Acalka)pH 6,5-7
SMA 20 - ver texto
Volume < 2L/d - 1 fluidos Estruvite3 (aps remoo ou quemlise) Antibiticos, cido acetohidroxmico
Usdio > 200 mEq /d restrio sdio
Uoxalatos > 45 mgld evitar ch, espinafres, nozes, Cistinria (> 25OmgId) >3L urina + alcalinizao urinria (pH > 7,5)
chocolate (aps remoo ou quemlise) Restrio proteica (< 0,8 gIKg/d); cido ascrbico (4gId)
Uclcio > 250 mg /d restrio ligeira de clcio se e-mercaptopropionilglicina,captopril (75-lOOmgId)
dieta rica em clcio
pH < 5,5 (gota, diarreia crnica) Alcalinizante urinrio
Ucido rico > 700 mg /d e U-sulfato > 30 mEq/d
reduo protenas animais
A limonada melhor tolerada e um bom substituto a longo prazo.
.1. pH, .1. potssio, .1. citrato - t frutos citrinos
Modificao diettica durante 1 semana 3 2Nas esteatorreias pode ser associado a colestira,nina.
passo: repetir perfil de urina 24 h ~Cursam habitualmente com hipocitratria, mas o tratamento
individualizado. Na litose rica com hipocitratria justifica-se a
preferncia pelo citrato de potssio.
3 CONSULTA
4 passo: Correco de factores ambientais (manter HPT 1 = Hiperparatireoidismno primrio
alteraes dietticas)
Tratamento emprico de factores metablicos
ligeiros (ver quadro VI).
Envio a centros de referncia para estudos metablicos
mais aprofundados se alteraes metablicas graves ou As crianas e indivduos da raa negra (a diferena de
resistncia teraputica. incidncia de litase neste grupo baseia-se nos diferentes
** Se cistinria no foi excluda por outros testes e a composio do clculo
hbitos dietticos, quando ainda existem).
desconhecida.
As infeces crnicas do tracto urinrio ou clculos
de fosfato de amnio e magnsio (estruvite).
Num extremo temos como indicaes absolutas para A nefrocalcinose (calcificaes parenquimatosas,
avaliao metablica completa5: medulares ou corticais).
Histria familiar de litase (acidose tubular renal, Como indicaes relativas temos os doentes com um
cistinria, hipercalciria de absoro e hiperoxalria). A primeiro episdio de litase antes dos 20 ou aps os 50
identificao de um doente com litase cistnica obriga a anos, com profisses de risco (pilotos de avio) ou
um screening familiar. imunodeficientes.
Os doentes com litase mltipla, bilateral ou recorrente. Por outro lado, num doente tpico, um homem branco
Doena ssea (osteoporose, dismorfias msculo- com idade compreendida entre os 30 e os 50 anos, com um
esquelticas congnitas ou adquiridas), doena gas primeiro episdio de nefrolitase ou longos perodos entre
trointestinal (doena inflamatria ou diarreias crnicas, recorrncias, com um nico clculo, sem histria familiar
cirurgia com resseco de leo), gota ou doena de litase renal ou factores fisiopatolgicos pessoais ou
granulomatosa (sarcoidose) associadas litase. ambientais de risco, a maioria dos autores evita a realizao

377
J. GOMES et ai
de estudos pormenorizados. At 60% dos indivduos com
um primeiro episdio de litase sintomtica, aps a
eliminao do clculo, entram em remisso com medidas
de preveno genricas como o reforo da hidratao e o
evitar de excessos dietticos:
O reforo de hidratao de forma a garantir uma diurese
superior a 2 litros nas 24 horas (3 LId na cistinria), diminui
a supersaturao urinria, beneficiando todos os doentes,
independentemente do tipo de clculo28.
O excesso de ingesto de sacarose e outros carbo
hidratos refinados aumenta a excreo urinria de clcio. O
excesso de sdio na dieta aumenta o pH urinrio, a excreo
urinria de clcio e cistina, e diminui a excreo de citratos28.
Os oxalatos e o clcio das dietas habituais no
necessitam de restrio. No entanto alguns doentes com
hiperoxalria idioptica parecem ter um aumento de
absoro de oxalatos, pelo que a ingesto de alimentos
como os espinafres, o ruibarbo, as avels, as nozes, certos
chs e o chocolate deve ser limitada. A eliminao de
suplementos de clcio benfica, mas a restrio do clcio
da dieta normal pode ser contraproducente (aumento
absoro intestinal de oxalatos) e, exceptuando a
hipercalciria de absoro do tipo II (dependente da dieta),
no est indicada529.
Dar preferncia a produtos ricos em potssio (vegetais
e frutos) pela diminuio da excreo urinria de clcio que
acarretam. Esta aco deve-se a uma diminuio quer da
excreo renal quer da absoro intestinal do clcio28.
Tambm as fibras destes alimentos, por mecanismos ainda
desconhecidos, parecem benficas na doena litisica. No
entanto importante evitar produtos igualmente ricos em
oxalatos.
Uma dieta rica em protenas animais aumenta os nveis
urinrios de clcio e diminui os nveis de citratos. Apesar
de at 45% dos doentes com hipercalciria idioptica terem
histria familiar de doena litisica, estudos recentes
responsabilizam o excesso de ingesto de protenas animais
como sendo o primum movens desta patologia30. Por outro
lado o excesso de purinas na dieta a principal causa de
hiperuricosria528.
Os corticides, os anti-cidos contendo hidrxido de
alumnio, os diurticos com aco na ansa de Henle e a
vitamina D provocam hipercalciria. As tiazidas provocam
hipocalimia e acidose intracelular responsveis pela
hipocitratria. portanto recomendada a sua associao
com suplementos de potssio (sobretudo o citrato de
potssio) aquando do tratamento da hipercalciria com
tiazidas. Os quimioterpicos, o probenecide e a colquicina
so uricosricos. Anti-hipertensores contendo triamtereno
esto associados a litase pelo prprio triamtereno. A
hiperoxalria pode ocorrer com ingesto de doses
excessivas de cido ascrbico (doses superiores a 4 g/
dia)528.
SITUAES ESPECIAIS
Urolitase e clica renal na gravidez
Durante uma gravidez normal, 90% das gestantes
apresentam dilatao do sistema excretor renal (60-80%
apresentam hidronefrose direita e 30% hidronefrose
esquerda). Esta dilatao fisiolgica inicia-se no final do 1
trimestre, atinge umplateau por volta da 24-28 semana e
persiste habitualmente nas primeiras 6-8 semanas aps o
parto6. A litase renal afecta cerca de 1/750 a 1/2247
gestaes, ocorrendo sobretudo em mulheres multiparas
nos 2 e 3 trimestres de gravidez31. Apesar da maioria
destes clculos serem assintomticos, a clica renal
mantm-se como a principal causa no obsttrica de
hospitalizao durante a gestao. Um quadro clnico tpico
e a presena de microhematria so os dados mais
consistentes no diagnstico. O Rx APS est contra-
indicado, sobretudo no 1 trimestre da gravidez e a US
pouco especfica quando no visualiza o clculo. O
ecodoppler um ptimo exame para distinguir entre uma
hidronefrose obstrutiva e a hidronefrose fisiolgica no
obstrutiva observada nestas mulheres32. Entre 50 a 80%
dos clculos que ocorrem na mulher grvida so eliminados
espontaneamente. O tratamento inclui repouso, hidratao
e analgesia (meperidina, oxicodona e paracetamol),
associando-se um antibitico na presena de bacteriria
assintomtica. No entanto, a clica renal pode precipitar
um parto prematuro, sobretudo se associada a ITU. Por
outro lado, devemos ter em considerao as limitaes na
utilizao de vrios analgsicos nestas mulheres. Deste
modo a repetio frequente da dor uma indicao para
interveno urolgica. A abordagem preferida consiste na
colocao de um stent ureteral que permanece at ao final
da gestao. Uma derivao urinria percutnea ou a
litoextrao por ureteroscopia so tambm opes
possveis23 1
Urolitase e clica renal na criana
A litase renal uma condio rara na criana. Quando
presente, est normalmente associada a distrbios
metablicos, ITU crnica e/ou anomalias anatmicas ou
funcionais do tracto urinrio. As crianas so doentes de
risco, pelo que requerem sempre um estudo completo que
visa o despiste destas alteraes5.
A histria familiar um factor prognstico desfavorvel.
Doenas hereditrias com transmissibilidade autossmica
recessiva incluem a cistinria, hiperoxalria primria e a
378
 1 JROT ~SF~FC~1 .TCA RENAl.

litase por 2,8-dihidroxiadenina ou xantina. Algumas formas 5. MENON M, PARULKAR BG, DRCH GW: Urinary Lithiasis:
EtioIogy, diagnosis and medical management. In Walsh, Retik,
de ATR e a hipercalciria idioptica tm transmissibilidade
Vaughan, Wein et ai Campbells Urology, 7th ed. Vol 2. Phiiadel
autossmica dominante.
phia, W.B. Saunders 1 998;266 1-2733
A maior distensibilidade do ureter da criana favorece 6. CARLIN BI, RESNIK MI: Urinary stone disease. In Resnik MI e
a eliminao espontnea de clculos, mais facilmente que Older RA Diagnosis of genitourinary disease, 2~ edition. Thieme
nos adultos233. Medical Pubiishers, mc. i 997;303-3 14
Na ausncia de anomalias anatmicas obstrutivas a 7. LEVINE JA, NEITLICH J, DALRYMPLE N, SMITH RC: Ure
terai calculi in patients with flank pain: correlation of piam radiog
LEOC o tratamento de primeira escolha, com taxas de
raphy with unenhanced helical CT. Radiology 1997;204: 27-31
sucesso de 67-100%. Os receios sobre a possibilidade da 8.KUULILA 1K, NIEMI LK, AL-OPS MY: Ultrasonography
LEOC provocar alteraes na funo renal e no crescimento for diagnosis of obstructing ureteral calculus. Scand J Urol Nephrol
parecem infundados. A NLP uma opo segura em 1988; 22:275-277
crianas com idade superior a quatro anos. Nos centros 9. MILLER OF, KANE CJ: Unenhanced helical computed tomogra
com ureterorrenoscpios de pequeno calibre, a URS tem phy in the evaluation of acute flank pain. Current opinion in Uro
Iogy 2000:10: 123-129
as mesmas indicaes que no adulto, com elevada eficcia
10. SHOKEIR , ABDULMAABOUND M: Prospective com
e segurana. O receio que esta interveno possa levar ao parison of nonenhanced helical computerized tomography and
desenvolvimento de refluxo vesico-ureteral no foi doppler uitrasonography for the diagnosis of renal colic. J Urol
confirmado at data. A cirurgia aberta mantm-se como a 200l;165: 10821084
primeira opo na litase associada a anomalias anatmicas li. SHOKEIR , BLULMABOUND M, FARAGE Y,
MUTBEJNI H: Resistive index in renal colic: the effect of non
do tracto genito-urinrio233.
steroidal anti-inflamatory drugs. BJU Int 1999; 84 (3): 249251
Em relao ao estudo metablico e tratamento profiltico 12. LEDER RA: Editorial review: The safe administration of intra
da doena litisica os valores devem ser adaptados ao peso venous contrast material for urologists and radiologists. Current
da criana (Quadro VII). Opinion in Urology 2000;l0: 9 98
13. MILLER OF, RINEER SK, REICHARD SR et ai: Prospective
comparison of unenhanced spirai computed tomography and intra
venous urogram in the evaluation of acute flank pain. Urology
Quadro VII Urolitase na criana(34)
1998; 52: 982-987
14. SUDH M, VNNINEN R, PRTNEN K et ai: MR urogra
Valores limite de excreo renal (mmoi/KgId)
phy in evaluation of acute flank pain: T2-weighted sequences and
Clcio >0,1 gadolinium-enhanced three-dimensionai FLSH compared with urog
raphy. Fast Low-ngle Shot. m J Roentgenol 2001;176 (1):l05
Oxalato > 0,0063
112
Citrato < 0,01
15. SPOKIANAKIS GN, COHEN DJ, BRANSTEIN RH et ai: MAG3-
Cistina heterozigtico 0,0058-0,0117 FO scintigraphy in decision making for emergency intervention in
homozigtico > 0,024 renal coiic after helical CT positive for a urolith. J Nuci Med 2000;
cido rico > 0,063 41(11): 18131822
16. LUNDSTM SQA, LEISSNR K-H, WAHLNDER L et ai:
TERAPUTICA Prostaglandin-synthetase inhibition with diclofenac sodium in treat
Diurese 30 40 mi/Kg.d ment of renal colic: comparison with use of a narcotic analgesic.
Citrato de potssio 0,9 2mEq/Kg.d Lancet 1982;2(828i):i096-i097
17. GIAMBARARDINA M, VLENTE R, AFFAIFTI G,
Aiopurinoi 4mg/Kg.d
VECLHIET L: Central neuronal changes in recurrent visceral pain.
Int J Clin Pharmacol Res 1997;17(2-3):6366
18. LIRD JM, CERVERRO F: Effects of metamizol on nocicep
BIBLIOGRAFIA tive responses to stimuiation of the ureter and on ureter motiiity in
1. GULMI F, FELSEN D, VAUGHAN ED: Pathophysioiogy of anaesthetised rats. Inflamm Res 1 996;43(3): 150154
urinary tract obstruction. In Walsh, Retik, Vaughan, Wein et ai 19. LERUM E, OMMUNDSEN OE, GRONSETH JE et ai: Oral
Campbells Urology, 7th ed. Voi 1. Phiiadeiphia, W.B. Saunders 1998; diclofenac in prophylactic treatment of recurrent renal colic. Eur
342-385 Urol 1995; 28:108111
2. SHOKEIR AA: Renal Colic. Pathophisiology, diagnosis and treat 20. BORGHI L, MESCHI T, MATO F et ai: Nifedipine and meth
ment. Eur Urol 200i;39:241-249 yiprednisolone in facilitating ureterai stone passage: a randomised,
3. ROZA C, LAIRD JM, CERVERO F: Spinai mechanisms underly double blind, piacebo-controiied study. J Urol 1994;152:l095-i098
ing persistent pain and referred hyperalgesia in rats with experi 21. STREEM SB: Contemporary clinical practice of shock wave
mental ureteric stone. J Neurophysiol 1998, 79 (4): 1603 1612. lithotripsy: a reavaluation of contraindications. J Urol i997;i57:
4. GIAMBARARDINO M: Recent and forgotten aspects of vis 1c92-1203
ceral pain. Eur J Pain 1999; 3 (2): 77-92 22. MARTIN TV, SOS RE: Shock-wave iithotripsy. In Waish,

379
J.GOMES etal
Retik, Vaughan, Wein et ai Campbells Urology, 7th ed. Voi 2.
Philadelphia, W.B. Saunders 1 998;2735-2752
23. SALVADOR J, VICENTE IR: Cirurga endoscpica dei urter. In
Tratado de endourologia: Vicente JR; Barcelona, Pulso edies
1996;143-236
24. MERIA P, LE DUC A: Stratgie thrapeutique dans les calculs
urinaires. Editions Techniques Encycl. Md. Chir. (Paris-France),
Techniques chirurgicales Uroiogie-gyncoiogie, 41-090, 1994; 2p
25. HUFFMAN JL: Ureteroscopy. In Walsh, Retik, Vaughan, Wein
et ai Campbells Uroiogy, 7th cd. Vol 2. Philadelphia, W.B. Saunders,
1998, 2755-2787.
26. HESSE A, TISELIUS H-G, JAHNEN A: Urinary stones: Diag
nosis, treatment and prevention of recurrence. English ed., Gustav
Fisher Veriag lena, 1997
27. PAK CYC, RESNICK MI: Medical therapy and new approaches
to management of urolithiasis. Urol CI N Am 2000; 27 (2) : 243-
253.
Hospital de S. Joo. Porto
28. ASSIMOS DO, HOLMES RP: Role of diet in the therapy of
urolithiasis. Urol Ci N Am, 27 (2): 255-265.
29. CURHAN GC, CURHAN SG: Diet and urinary stone disease.
Current Opinion in Urology 1997, 7(4): 222-225.
30. JAEGER P: Pathophysiology of idiopathic hypercalciuria: the
current concept. Current Opinion in Urology 1998, 8(4): 321-325.
31. SMOTHERS L, Lee LM: Renal colic in pregnancy. J Urol 1992,
142: 1383 1387.
32. SHOKEIR AA, MAHRAN MR e Abdulmaaboud M. Renal colic
in pregnant women: role of resistive index. Urology 2000, 55 (3):
344 347.
33. JAYANTHI VR, ARNOD PM E KOFF SA: Strategies for man
aging upper tract calculi in young children. J Urol 1999, 162: 1234
1237.
34. RIEDMILLER H, ANDROULAKAKIS P, BEURTON D et ai:
Paediatric Nephrolithiasis. Guidelines in Paediatric Urology from
the European Association of Urology, 2001: pp 33.
380