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ARTIGO

GRANULOMA EOSINOFLICO NA COLUNA

VERTEBRAL: DIFICULDADES NO DIAGNSTICO1

SPINE EOSINOPHILIC GRANULOMA:

DIFFICULTIES IN DIAGNOSIS
Jos Roberto Provenza2
Marcelo Alvarenga 3
Valiane Branco Folkis4
Juliano Vasconcelos Coatti4

RESUMO
Este trabalho objetiva destacar a importncia da tomografia computadorizada para o diagnstico
de granuloma eosinoflico. Relata o caso de um paciente de sete anos, sexo masculino, que h
quatro meses vinha apresentando dor em regio dorso-lombar, mais intensa noite, apenas
aliviada com o uso de cetoprofeno. Apresentou radiografia da coluna vertebral com contorno
indefinido do pedculo de L2 e diagnstico de dor postural. Exame de cintilografia ssea mostrou
intensa captao de radioistopos ao nvel de L2. Atravs de tomografia computadorizada foi
possvel observar a presena de uma leso ltica no pedculo vertebral de L2, sugestiva de processo
tumoral. A bipsia local comprovou a existncia de granuloma eosinoflico ou de clulas de
Langerhans. A anlise do caso ratifica a importncia do cuidado na observao clnica da
intensidade, ritmo e periodicidade da dor, bem como do valor do exame tomogrfico no diagnstico
da doena.
Unitermos: granuloma eosinflo, histiocitose de clulas de Langerhans, coluna vertebral,
tomografia computadorizada por raios-X.

ABSTRACT
This case report intends to highlight the importance of the computed tomography scan to the
diagnosis of eosinophilic ganuloma. A case of a 7-year-old boy who presented a 4-month history
of lumbar back pain, especially at night, only reliefed by the use of cetoprofeno, is reported. Spine
X-ray showed undefined L2 peduncle contours and diagnosis of postural pain. A bone radionuclide
imaging showed an increased uptake of radioisotopes at L2 level. A computed tomography scan
revealed a lithic lesion at L2 peduncle, suggesting a tumorous process. Local biopsy demonstrated
the presence of eosinophilic (or Langerhans cells) granuloma. The case analysis reaffirms the
importance of the clinical observation of pain aspects, as well as the value of computed tomography
scans to the diagnosis of the disease.
Keywords: eosinophilic, histiocytosis, Langerhans-cells, spine, tomography, X-ray computed.

(1)
Trabalho desenvolvido na Disciplina de Reumatologia do Curso de (3)
Coordenador da Anatomia Cirrgica do Hospital e Maternidade
Medicina da Faculdade de Cincias Mdicas da PUC-Campinas. Celso Pierro-Campinas.
(2)
Professor Titular de Reumatologia, Departamento de Clnica Mdica (4)
Acadmicos do 6 ano do Curso de Medicina da Faculdade de
da Faculdade de Cincias Mdicas da PUC-Campinas. Cincias Mdicas PUC-Campinas.

Rev. Cinc. Md., Campinas, 7(2): 69-73, maio/agosto 1998

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INTRODUO realizao de cirurgia na regio lombar, o material foi

encaminhado para avaliao anatomo-patolgica, com
O granuloma eosinoflico (GE) um tumor sseo diagnstico de granuloma eosinoflico sseo
no maligno, com incidncia menos que 1%, acometendo (Granulomatose de clulas de Langerhans). Os mtodos
mais as crianas (2 masculinos : 1 feminino ) do que os utilizados para chegar ao diagnstico foram colorao
adultos. Em 10% dos casos, o acometimento vertebral. com hematoxilina-eosina (HE) e Imunohistoqumica.
A manifestao mais comum dor local, levando, s
vezes, compresso de raiz nervosa. As leses incidem,
de maneira decrescente, em regio cervical, torcica e
lombar2.
O GE faz parte dos granulomas conhecidos como
histiocitose X ou de clulas de Langerhans7. Caracteriza-

-se pela proliferao e infiltrao de histicitos
(macrfagos tisulares) de maneira anormal nos tecidos,
provavelmente a partir de estmulos imunolgicos
secundrios deficincia de linfcitos T supressores4.
A leso ssea pode ser unifocal ou multifocal. Quando
h presena, alm das leses sseas, diabetes insipidus
(por granuloma hipofisrio) e exoftalmia (por
granuloma retro-orbital) a doena conhecida como
Sndrome de Hand-Schller-Christian. Na presena de
sintomas sistmicos, ocasionados pela disseminao,
caracteriza-se a Sndrome de Letterer-Siwe, apresen-
tando hepatoesplenomegalia, linfoadenopatia, anemia
e/ou outras pancitopenias6.

RELATO DO CASO
Figura 1. Assimetria entre os pedculos de L2 (Raios-X).
Paciente de sete anos de idade, sexo masculino,
apresentava queixa de dor, h quatro meses, em regio
dorso-lombar, mais intensa noite, de carter
progressivo e contnuo, sem irradiao para membros
inferiores e que melhorava com uso de cetoprofeno.
Negava antecedentes de trauma e antecedentes pessoais
e familiares correlacionados com o quadro. O exame
fsico caracterizou bom estado geral, afebril, cardio e
hemodinamicamente estvel; apresentava dificuldade
em flexionar a coluna, com musculatura para vertebral
indolor a palpao e outras articulaes livres de
alteraes. Radiografia prvia de coluna vertebral
revelou-se sem alteraes sseas, com leve escoliose.
Foram solicitados novos exames laboratoriais que
revelaram os seguintes dados: hemograma normal;
velocidade de hemossedimentao (VHS) - 36mm na
primeira hora; mucoprotenas - 154mg/dl. Em uma
nova radiografia de coluna no se visualizou o pedculo
vertebral de L2 esquerda (Figura 1). Pela cintilografia
ssea, pde-se constatar intensa captao de
radiofrmaco nessa rea (Figura 2). A tomografia
computadorizada lombar, mostrou leso cstica erosiva Figura 2. Hipercaptao do radiofrmoco TC99 em L 2
nesse pedculo, sugestiva de GE (Figura 3). Aps (Cintilografia).

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Figura 3. Leso destrutiva no pedculo de L2 (Tomografia).

Pela H. E. visualizou-se grande quantidade de clulas de Langerhans com forte positividade

eosinfilos e de histicitos com fendas nucleares (clulas citoplasmtica para protena S-100 (mtodo da avidina-
de Langerhans) - Fotomicroscpio Zeiss, 400x (Figura biotina- peroxidase) - Fotomicroscpio Zeiss, 52x
4). Com a Imunohistoqumica foi possvel visualizar as (Figura 5).

Figura 4. Grande quantidade de eosinfilos e de histicitos com fendas nucleares (clulas de Langerhans), Colorao H. E.

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Figura 5. Clulas de Largerhans com forte positividade citoplasmtica para protenas S-100 (Imunohistoqumica).
Aps a interveno cirrgica e com o laudo
antomo-patolgico, o paciente foi submetido a sesses
de radioterapia, as quais contriburam para o alvio da
dor no ps-operatrio, total remisso da doena e
menor chance de recidiva.
DISCUSSO
Traumas, granuloma eosinoflico, tumores de
clulas gigantes e tumores malignos so algumas das
doenas que podem levar ao colapso vertebral.
Geralmente o diagnstico radiolgico, segundo
BAGHAIE et al.1, baseado em alguns critrios que
podem mostrar colapso de um nico corpo vertebral,
discos intervertebrais adjacentes normais, altura do
espao intervertebral um tero maior que o normal e a
vrtebra colapsada com densidade aumentada. Estes
critrios so, geralmente, os mais comuns no diagnstico
do granuloma eosinoflico, que considerado a leso
benigna mais freqente responsvel pelo colapso
vertebral e 1% das leses tumorais sseas. A dor o
sintoma mais comum de GE, especialmente nas leses
da coluna, que freqentemente esto associadas a uma
histria de trauma, mas, neste caso, o paciente no
tinha este antecedente. A radiografia inicial descartou
situao de colapso, uma vez que o corpo vertebral
apresentava morfologia normal, embora registrando
contorno indefinido do pedculo de L2, no sugerindo,
num primeiro momento, GE. Outros tumores sseos
freqentemente encontrados so o sarcoma de Ewing,
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osteossarcoma e linfoma1, importantes no diagnstico
diferencial. O sarcoma de Ewing encontrado
principalmente em crianas, com uma incidncia de
0,85% a 2%, enquanto que o osteossarcoma aparece
mais em adultos, com incidncia de 1/400 000.
A literatura especializada tem mostrado que em
crianas o GE na coluna resulta no colapso completo do
corpo vertebral, sendo raro no adulto. Embora a
radiografia ssea seja considerada superior
cintilografia na deteco das leses7, uma vez que os
istopos so pouco absorvidos por elas, atravs de
exame cintilogrfico, realizado neste paciente,
observou-se intensa captao de radioistopos,
sugerindo processo inflamatrio unifocal, ao nvel de
L2. Somente pelo exame tomogrfico foi possvel
constatar a presena de uma leso cstica erosiva nesse
nvel, sugestiva de GE, confirmado pela bipsia.
Na investigao do GE importante uma
observao clnica criteriosa da intensidade, ritmo e
periodicidade da dor, alm de um exame radiolgico
detalhado e a confirmao do diagnstico pela anlise
do exame anatomopatolgico. Alm do tumor sseo,
deve-se observar se h outras manifestaes sistmicas
associadas. Segundo VELEZ-YANGUAS &
WARRIER7, os principais orgos e sistemas acometidos
so: pele (rush cutneo com ppulas); orofaringe
(lceras palatinas, gengivites e erupo precoce dos
dentes de leite); ouvidos (otite externa com eczema
seborrico); sistema retculo endotelial (pancitopenia e
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hepatoesplenomegalia); lifonodomegalia cervical;
pulmo (taquipnia, tosse, perda ponderal, retrao
subcostal e radiografia de trax com fino infiltrado
intersticial); sistema endcrino (Diabetes insipidus com
sintomas de desidratao, polidipsia e poliria); trato
gastrintestinal (acometimento heptico com aumento
de enzimas e bilirrubina, diarria) e sistema nervoso
central (hiperreflexia, convulses, cefalia, clnus,
espasmo, ataxia, vertigem, disartria, nistagmo e retardo
psicomotor).
Mondal e Misra em 19945, atravs de estudo de
bipsia de agulha fina (Needle Aspiration Cytology -
NAC) guiada pela TC5, em 112 leses de vrtebras,
puderam comprovar que o diagnstico precoce para
tumores sseos pode evitar procedimentos cirrgicos
desnecessrios, possibilitando tratamento precoce. Este
procedimento, bastante seguro e amplamente utilizado
com sucesso em oncologia no diagnstico de leses
sseas, comprovou-se, tambm, muito importante no
diagnstico de processos inflamatrios, pois parte do
material aspirado pode ser utilizado para cultura e
coloraes especiais. Nas situaes de resultados
negativos, aps repetidas NEC, que no so compatveis
com a clnica e os achados radiolgicos, justifica-se
ento, a realizao de cirurgia.
O tratamento apropriado controverso, em
decorrncia da grande variabilidade da apresentao
clnica, da possibilidade de remisso espontnea e da
ausncia de estudos de controle, aspectos que dificultam
o estabelecimento de um plano de tratamento especfico3.
VELEZ-YANGUAS & WARRIER7 em 1996
observam que o curso clnico do granuloma eosinoflico
localizado, freqentemente benigno, e o paciente tem
uma boa chance de remisso espontnea. Geralmente,
uma leso ssea simples no requer outro tratamento
a no ser a bipsia que confirme o diagnstico ou a
curetagem no seu momento inicial, principalmente nos
casos de leso vertebral, dor, ossos com risco de fratura
ou leses que possam resultar em disfuno ou
deformidade. A infiltrao de esterides tem sido
amplamente reportada como sendo efetiva e segura na
teraputica, mas quando esta, ou a curetagem, se revelam
ineficazes pode-se optar pela radioterapia. Esta, por
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sua vez, pouco considerada pela prpria histria
natural da doena que tem baixo risco de malignidade
e freqente remisso espontnea.
Embora o granuloma eosinoflico seja uma
doena bastante conhecida, a sua grande variedade
clnica e seus sintomas pouco especficos requerem
uma histria clnica e exame fsico bem detalhados que
possam indicar procedimentos corretos para elucidar o
diagnstico. A tomografia computadorizada tem se
revelado importante na sugesto da doena e um
excelente auxiliar no diagnstico final, orientando a
bipsia de agulha fina ou procedimento cirrgico.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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7. VELEZ-YANGUAS, M.C., WARRIER, R.P.
Langerhans cell histiocytosis. Pediatric Ortop
Oncology, v.27, n.3, p.615-621, 1996.
Recebido para publicao em 7 de agosto e aceito em 20 de
outubro de 1998.