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Epidemiologia
Estabilidade do cotovelo
Estabilidade ssea
Processo coronide :
* Pedra angular da estabilidade
*Resiste a subluxao posterior em extenso >30
*Face medial processo coronide fundamental para estresse em varo
Cabea do rdio
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Estabilidade ligamentar:
5.
Estabilidade muscular
Bceps
Braquial
Trceps
Luxacao ant: forca direta aplicada posteriormente no antebrao com o cotovelo fletido
Exame clnico
Avaliar condio neurovascular antes e depois da reduo
Art.radial,n.mediano e ulnar
Suspeita de S.compartimental internar por 24hs.Dor a extenso
passiva dos dedos o primeiro sinal de isquemia.
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O tto padro para leso da art.braquial a reconstituio atravs de enxerto da veia
safena.A inexistncia de pulso no impede a reduo fechada.Contudo se aps a reduo o
pulso no retornar reconstruo aberta com enxerto da veia safena.
1. Angiografia deve ser feita na sala de cirurgia
2. Fasciotomia volar do antebrao
3. Monitorizar a circulao posteriormente a reduo
4. O n.radial parece ser o menos vulnervel
5. O n.ulnar pode ser aprisionado anteriormente a articulao ou
extendido.
6. O n.mediano pode serlesionado no trauma ou na reduo
7. O diagnstico mais difcil quando ocorre a leso do
n.intersseo anterior
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Leses associadas:
Luxao divergente
Rdio e ulna se separam em direes opostas.
Tem 2 tipos:
1. Antero-posterior mais comum.Luxao da ulna seguido pelo
alojamento do processo coronide da fossa do olecrano.
Mecansimo pronao forada do AB deposi da ruptura do lig colateral
medial.O mero penetra entre o rdio e ulna e lesa a memb interssea.
Reduo reduz 1 a ulna.Pressiona-se simultaneamante a cabea radial
para reduo do rdio.Pode ser necessrio fixar a cabea do rdio.
Ps-reduo cotovelo em flexo com antebrao supinado.
Exigncias cirrgicas:
Tenso muscular adequada
Art.ulnoumeral congruente
Fix externo articulado mais importante (8sem)
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os lig colaterais mediale lateral podem ser separados no momento do
trauma.Devem ser reparados aps a colocao do fixador externo sendo que o
reparo medial mais difcil e nem sempre realizado.
Complicaes:
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FRATURA DO CNDILO UMERAL ( UNICONDILAR )
I ANATOMIA:
II GENERALIDADES:
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=> So incomuns em adultos e em crianas as fraturas do cndilo lateral so a segunda
mais comum. Independente da faixa etria a fratura do cndilo lateral mais comum que a
do cndilo medial
=> Nas crianas a classificao utilizada a de Salter Harris, sendo mais comum o tipo IV
Classificao de Milch :
III
TRATAMENTO:
=> Adultos: as fraturas tipo I podem ser tratadas conservadoramente( uma opo
imobilizar o ante brao em supinao e extenso do punho para aliviar o tracionamento da
musculatura extensora sobre o fragmento). Todas as fraturas tipo II opta-se por reduo
aberta e fixao interna(parafusos)
I GENERALIDADES:
=> So fraturas raras(0,5 1%), levando dor e bloqueio articular( devido a presena do
fragmento na fossa radial ou coronide)
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=> Diferencia-se da fratura condilar lateral pois esta ultima envolve parte intrarticular(
captulo) + parte extrarticular( metfise e/ou epicndilo ).
Classificao de Kocher-Lorenz:
FRATURA DO OLCRANO
Mecanismo de leso
Trauma direto(quedas) e indireto(avulso pelo trceps)
Se grande energia pode evoluir com ft-lux
Sinais e sintomas hematoma da fratura (dor,edema e limitao)
Impossibilidade de estender ativamente o cotovelo descontinuidade do trceps
Exame radiogrfico
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=> Classificao de Colton modificada :
I - s/ desvio: desvio < 02 mm , s/ aumento do desvio c/ a flexo do cotovelo 90o ;
capacidade do paciente em estender passivamente o cotovelo contra a gravidade sem
deslocar os fgtos
Tratamento:
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- Cirrgico:
Fraturas deslocadas
Objetivos manter a fora de extenso do cotovelo
Restaurar a congruncia articular
Recuperar a estabilidade do cotovelo
Evitar a rigidez articular
A amarrao em banda de tenso a melhor forma de sntese.Pode-se usar fios K ou
parafuso longo (AO 6.6mm ou 7.3mm).Um macho identifica o tamanho do parafuso
sendo dada 1-2 voltas no canal medular mais distal mais slido.
se cobertura de partes moles forem problemas pode ser usada a placa lateral ou 1/3
tubular(costumas falhar por fadiga)
Indicaes: Pseudartrose
Cominuio extensa
Idosos
Fraturas expostas
Fraturas no articulares
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Pseudartrose 5% casos tto com banda tenso ou dispositivo intramedular.Em
idosos pode ser feita a exciso da parte proximal da pseudartrose e reconstruo
t.trceps.
Tratamento pseudartrose:
I GENERALIDADES:
2mulheres : 1 homem
20-60anos principalmente
33% das fraturas do cotovelo
A cabea do rdio est situada na incisura sigmide menor da ulna mantendo
contato com ela durante toda a prono supinao do antebrao.
A mxima transferncia de carga ocorre na extenso e pronao mximas.
Cotovelo em valgo tranferncia da carga por solicitao direta axial do rdio
Cotovelo em varo transferncia do rdio para ulna pelo lig.intersseo.
A fratura da cabea do rdio ocorre ,em geral, aps queda com a mo estendida,cotovelo
em flexo incompleta de 80 ,e em pronao com estresse em valgo reconhecido em
algumas situaes.Pode haver luxao.
O lig. Intersseo membrana que conecta rdio e ulna tendo na sua parte mais central
espessada(70% rigidez).Na exrese da cabea do rdio desaparece a principal estrutura
que impede a migrao proximal do mesmo sendo a membranainterssea a responsvel
por essa estabilidade.
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Quadro clnico: dor local, edema e bloqueio mecnico. O punho e membrana
interssea deve ser examinados(dor e edema) na procura de dissociao radioulnar
longitudinal (DRULA) caracterizada por translao longitudinal ou luxao da
articulao radioulnar distal, conferindo instabilidade ao antebrao.
Sistema de Mason modificado por Hotchkiss a que melhor orienta o ortopedista para
o tto.
TRATAMENTO:
Baixa demanda exciso sem substituio por prtese pode ser tolerada
Alta demanda ortoplastia apresenta maior possibilidade de falha ao longo do
tempo
Tipo I: conservador com imobilizao xilo palmar por 15 dias seguido de mobilizao
Fisioterapia precoce
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Bom resultado aps 2-3m
Pode haver perda da extenso 10-15
Imobilizao noturna com tala em extenso
Se lux associada movimentao precoce recomendvel tala 7-10dias + rx
controles.
Tipo II:
Ft de difcil tto.Exige RCFI para incongruncia articular
B) Com DRULA:
- Se o fragmento desviado da cabea radial for > 25% indica-se a osteossintese, seguido
da fixao da articulao radioulnar distal em supinao(por 03 semanas). Caso o
fragmento seja < 25% o tratamento depender do bloqueio articular: com
bloqueio(exciso do fragmento) , sem bloqueio(imobilizao por 03 semanas)
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Fraturas deslocadas e muito cominuidas sem luxao do cotovelo devero ser
submetidas a exciso imediata.Esses pacientes no iro exigir substituio imediata da
cabea radial e devero ter mobilidadade precoce.
Leses associadas LIO(Essex-lopresti) exciso da cabea radial e prtese
A fixao proximal de rdio e ulna com pinos no impede a translao
proximal mais tarde
A recosntruo da LIO com enxerto do Flexor radial do carpo previne a
migrao prox do rdio, mas no restaura a instabilidade longitudinal do antebrao no
usado como abordagem at o momento.
B) Com DRULA: tais leses no tem soluo ideal. Primeiramente fixa-se a art
radioulnar distal em seguida tenta-se a reconstruo da cabea radial se no for possvel
opta-se pela artroplastia ou mantm como est(aguarda a cicatrizao da membrana
interssea, ressecando a cabea posteriormente). Mesmo com a prtese pode haver a
migrao proximal do rdio(pois a prtese de silicone pode se romper) alm de uma
provvel reao de corpo estranho(siliconiose).
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Placa de microfragmentos AO com placas de reconstruo
Placas em T,parafusos de Herbert e prtese de cabea de rdio.
Objetivos da cirurgia :
Manter a cabea radial
Fixar cabea ao colo
Garantir que implantes no interfiram na prono-supinao
Reparar o complexo lig lateral por ncoras ao epicndilo.O lig anular tambm pode ser
fixado por essa tcnica.
A recosntruo do lig posterior exige proteo do cotovelo por rtesee ou gesso Caste
Brace permitindo uma mobilidade restrita entre 50-90 posteriormente ampliada 10-15 a
cada semana.
Ps op
Tala gessada por 5-7 dias
Exerccios de ADM protegidos
ANATOMIA
cabea do rdio intraarticular sem conexo com tecidos moles
fossa sigmidea: 70o
15o ngulo cabea/colo
ligamento anular: mantem a cabea na fossa sigmidea
BIOMECNICA
artic ulnoumeral: flexo-extenso (flexo 120o)
cotovelo= dobradia = gnglimo
cpsula: principal estabilizador a distrao (70% da estabilidade) em extenso
complexo ligamentar medial pp estabilizador em flexo (78%)
stress varo: componentes sseos resistem (ext ou flex)
stress valgo: extenso: componentes sseos, cpsula, complexo ligamentar medial so
responsveis igualmente, em flexo o complexo lig medial mais responsvel.
Com leso do complexo lig medial, a cabea do radio o pp estabilizador em valgo
Em extenso com carga axial: radio-umeral: 60% e a ulno-umeral 40% resistncia da
carga
Na pronao h maior transmisso de forca na radio umeral portanto maior chance de
leso da cabea do radio
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MECANISMO TRAUMA
Queda mo espalmada, pronao, flexo incompleta
(80o), stress valgo
Este mecanismo fora a cabea a luxar posterior e fora
a borda Antero-lateral da cabea
Exploso da cabea depende da pronao e flexo
Extenso completa: fx do coronide
Estiramento memb interssea: pode levar a leso
completa= dissociao radio ulnar aguda descrita por
Essex Lopresti (DRULA). O nico elemento
estabilizador a cabea do radio e deve ser
reconstrudo ou substitudo
Luxao posterior h impacto da cabea contra o
capitulo, se houver leso cpsula anterior + desinsero
braquial da apfise coronide torna a leso instvel
devendo ser tratada a leso ao mesmo tempo da fx.
LESES ASSOCIADAS
70% das fx so isoladas
1) luxao cotovelo
2) fx proximal ulna
3) fx avulso da apfise coronide: devem ser fixadas (pp qdo a cabea do radio
ressecada)
4) fx captulo ( mais difcil diagnostico): difcil a fixao devido ao pequeno tamanho
5) leso do complexo ligamentar medial: freqente. Diagnstico quase sempre tardio e
ocorre em 4% das tipo 1 , 21% das do tipo 2, 85% das do tipo 3
6) DRULA: (essex lopresti): a mais temida = dissociao radio ulnar distal aguda
DIAGNSTICO
Coxim gorduroso: edema no tringulo lateral do cotovelo (cabea radio, olecrano e
epicondilo lateral)
Dor ou bloqueio prono-supinaao
Examinar regio medial do cotovelo e radio-ulnar distal
Na lx do cotovelo avaliar instabilidade posterior aps reduo
RX:
1. AP antebrao (cotovelo)
2. Perfil do cotovelo
3. Obliqua as vezes necessria, medio pronao, cotovelo 90o
TC e RNM : ocasionalmente
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CLASSIFICAO
Mason: no eficiente p/ sugerir tto, boa p/ fx simples
1) sem desvio
2) fx marginal com desvio
3) cominutiva ou envolvendo toda a
cabea
4) qquer tipo anterior + luxao
(modificada por Johnston)
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Resumo Sbot
Morey:
a) Simples
b) Complexas (tipo 4 de mason): avalia
as leses associadas
AO
Includas nas fx proximais do radio e ulna:
1) Simples/ cominutas
2) Extra articular / intra-articular
3) Isolada / associada a fx proximal da ulna
TRATAMENTO
Incruento: imobilizao gessada com mobilizao o mais precoce
Cirrgico: tentar ao mximo preservar a cabea
Prtese: instabilidade pstero lateral ou DRULA em que no possvel da
fixao da cabea
TIPO 1
Estveis: sem desvio a pronao e nem supinao do antebrao (escopia)
Estveis: tipia que permite mobilidade ativa no limite da dor
Aspirao da articulao melhora a dor e diminui a formao de
aderncias
Instveis: tala gessada dorsal 2 a 4 semanas seguido de mobilizao,
cirurgia pode ser indicada para permitir mobilizao precoce.
TIPO2
Depende do desvio, tamanho do segmento fraturado e bloqueio ou
ressalto a mobilizao passiva
Fragmento < 25% do tamanho da cabea com pouco desvio: tto
incruento
Fragmento > 25% ou afundados ou > 2mm de desvio: cirurgia
Bloqueio ou ressalto = incongruncia articular: pesquisar atravs da
puno com anestsico local para diferenciar bloqueio mecnico do
bloqueio lgico
Cirurgia: RAFI o mais indicado. 2 ou 3 parafusos ou mini placa em T
ou L. Se necessrio enxerto do defeito do colo. O melhor p/ colo
parafuso.
Cas: fixao percutnea com fios de k.
TIPO3
Paulo Ricardo 24
Resumo Sbot
Paulo Ricardo 25
Resumo Sbot
Resulta de queda com cotovelo estendido e brao abduzido, criando uma fora
em valgo no cotovelo.
Podem resultar em instabilidade recorrente por leso das estruturas
estabilizadoras mediais e laterais. Todos os esforos devem ser feitos para
salvar a cabea do radio, para preservar se papel estabilizador secundrio do
cotovelo. Se houver frouxido em valgo aps retirada da cabea do radio,
deve-se repara o complexo ligamentar medial.
Paulo Ricardo 26
Resumo Sbot
FRATURA DE OLECRANO
ANATOMIA
O centro de ossificao do olecrano aparece por volta de 10
anos de idade e sua fuso com cerca de 16 anos.
Proximal a partir da base do coronoide e insero do trceps
braquial.
MECANISMO DE LESAO
Trauma direto ou indireto.
QUADRO CLINICO
Dor, edema, pode-se palpar o sulco da fratura com limitao dos
movimentos (extenso principalmente).
RADIOGRAFIA
Perfil verdadeiro: crucial para avaliao adequada da fratura,
cominuicao.
CLASSIFICACAO DE COLTON
Paulo Ricardo 27
Resumo Sbot
TRATAMENTO
o estveis e sem desvio: com gap de no maximo 2mm e no muda
com a flexo-extensao de 90o . Imobilizao gessada
axilopalmar por 3 a 4 semanas seguido de mobilizao passiva e
quando houver consolidao radiogrfica em cerca de 6 a 8
semanas pode-se liberar para ganho de FM.
o Fraturas em avulsao desviadas: banda de tenso ou exciso
com reinsercao do tendo tricipital.
o Fraturas transversas: banda de tenso
o Fraturas obliquas: placa de reconstruo ou DCP de pequenos
fragmentos ou LCDCP.
o Fratura cominuta: placa com ou sem enxerto sseo ou exciso
com reinsercao do trceps.
o Fratura-luxacao: RAFI
COMPLICACOES
o Rigidez 50%
o Artrose
o Pseudoartrose 5%
o Infeco
EXCISAO DO OLECRANO
Paulo Ricardo 28
Resumo Sbot
Paulo Ricardo 29
Resumo Sbot
FRATURA SUPRACONDILEANA
I GENERALIDADES:
=> o tipo de fratura mais comum do cotovelo(50 60%) em crianas e
adolescentes( 03 10 anos). Cerca de 02 vezes mais frequentes em homens
que mulheres
=> Anatomicamente acomete a metfise do mero distal e proximal fise
=> Quanto ao mecanismo de trauma divide-se em:
Paulo Ricardo 30
Resumo Sbot
- AP( de Baumann)
Paulo Ricardo 31
Resumo Sbot
II - CLASSIFICAO
=> Gartland:
- I: S/ desvio
- II: Deslocada (c/ cortical posterior intacta)
- III: Deslocada c/ cortical posterior lesada ( desvio postero-lateral ou
postero - medial )
III TRATAMENTO:
=> Conservador : indicadas no tipo I de Gartland com o uso de tala gessada
axilo-palmar por 03 semanas sendo liberada para atividades normais aps o
Rx . No tipo II feita reduo inicialmente com trao seguido de correo da
angulao em varo ou valgo e flexo de at 120o com antebrao em pronao(
vide figura ). Mantem-se a posio da reduo em uma tala gessada axilo-
palmar por 21 dias, sendo ento liberado para fisioterapia. Observe que se o
desvio pstero medial o ante brao mantido em pronado(tensiona a
dobradia medial e fecha a linha de fratura lateral. Caso o desvio seja postero
lateral o antebrao mantido supinado(mecanismo contrrio ao descrito
acima). No deve ser aceito nenhum tipo de desvio mdio lateral
Paulo Ricardo 32
Resumo Sbot
flexo pronao
=> Cirrgico : indicado no tipo III de Gartland ou no tipo II em que a reduo
s pode ser mantida com hiperflexo do cotovelo mais de 120o.
Normalmente faz-se reduo fechada com fixao percutnea atravs de 02
FK cruzados(acima do foco de fratura) ou 02 FK laterais( evita o risco de
leso do nervo ulnar) . A reduo aberta est indicada em fraturas irredutveis(
abotoadas no msculo braquial ) ou com dficit neurovascular. As vias de
acesso podem ser posterior(a menos anatmica devido leso do trceps),
antero-lateral(quando suspeita-se de leso do nervo radial), antero-
medial(quando suspeita-se suspeita de leso do nervo mediano). Alguns
autores recomedam a trao trans olecraniana em fraturas atendida
tardiamente com grande edema ou leso de pele ou de rotina na entrada do
paciente p/ posterior manipulao. O material de sntese retirado com 03
04 semanas ps-fraturas e iniciado ento a fisioterapia.
VI COMPLICAES:
Paulo Ricardo 33
Resumo Sbot
SINDROME COMPARTIMENTAL
(Isquemia de Volkmam)
I GENERALIDADES:
Paulo Ricardo 34
Resumo Sbot
Paulo Ricardo 35