HISTORIA CLINICA INFANTIL

Fecha:
Nombre del nio/a:
Edad: Nombre de los padres:
Domicilio: Telfono:
Curso escolar actual: Centro escolar:
Nombre del tutor/a:

1.MOTIVO DE CONSULTA

-Descripcin del problema por los adultos consultantes

-Preguntarle al nio si sabe por qu le traen hasta aqu

2.IDENTIFICACION DE DESENCADENANTES DEL MOTIVO DE

CONSULTA
-Cuando comenz este problema?
-A qu lo atribuyen los familiares y el mismo nio?
-Como ha ido evolucionando?
-Como han intentado solucionarlo cada familiar?
3.ANTECEDENTES PERSONALES
-Estado somtico del nio actual y enfermedades pasadas relevantes
-Otros problemas emocionales anteriores del nio
-Habitos de salud: comida, sueo, esfinteres ,ejercicio...Problemas
-Datos de embarazo y parto
-Desarrollo psicomotor (primeros pasos,promeras palabras..)
-Desarrollo intelectual (nivel de lenguaje y conocimientos)
-Desarrollo socioafectivo (relaciones con otros nios y adultos)
4.ANTECEDENTES FAMILIARES:
-Composicin familiar: componentes, parentesco,edades y profesin
-Antecedentes somticos actuales y pasados
-Antecedentes psiquicos actuales y pasados
-Problemas socioeconmicos
-Problemas familiares y conyugales

5.PERFIL MULTIMODAL CON EL NIO Y FAMILIARES

Nota :Permite ampliar la informacin anterior.Tiene subreas para los familiares y el
nio. A menudo, ecepto en casos de grave retraso en el desarrollo, es deseable la
entrevista conjunta nio-adultos, y si es posible con el nio a solas despus. Es
importante explicar al nio que tiene derecho a la confidencialidad de sus datos respecto
a los adultos (p.e los padres); e informar a los padres previamente de ello.

5.1.Area cognitiva:
-Padres:
.Como describen el caracter del nio, su manera de ser
.Con qu padre le identifican ms (a quien se le parece ms?)
.A qu causa atribuyen los problemas cada padre
.Que normas exigen cumplir al nio (p.e estudios, aseo..)
.Cuales considera cada padre, que sn las mayores virtudes y defectos de su hijo/a
.Preguntar si tienen proyectos sobre su hijo en el futuro
.Preguntar sobre si le observan algun retraso del lenguaje, intelectual o psicomotor o
dificultad escolar
.Preguntar si el nio refiere preocupaciones-temores y de qu tipo

-Nio/a:
.Preguntarle que nos diga que tipo de nio/a es, que nos diga como es su manera de ser
.Proyectos del nio: Que te gustaria ser de mayor?.Que edad te gustaria tener?
Que clase de cosas te gusta soar o imaginar ?
.Sexualidad: Si volvieras a nacer te gustaria ser nio o nia..?.Pudes explicarme en
que se diferencia un nio de una nia ?
.Contar algun sueo o pesadilla
.Dibujar un nio y pedirle que nos cuente-invente una historia sobre l/ella

5.2.Area afectiva:
-Padres:
.Que cosas han observado que le dan ms miedo,alegria, enfado y tristeza al nio/a
.Como expresan su alegria y dijusto al nio (alabanzas, regalos, actividades conjuntas,
etc)
-Nio/a:
.Pedirle que nos cuente que cosas le dn mas miedo,alegria,enfado y tristeza
.Pedirle que nis haga un dibujo sobre los sentimientos ("dibuja un nio que est alegre,
triste , asustado o enfadado ") y cuentame que le pasa, como se siente

5.3.Area somtica:
-Padres:
.Problemas de salud actuales del nio y tratamiento en curso
.Pedirles que nis describan si hay problemas de sueo,alimentacin o control esfinterial
-Nio/a:
.Pedirle que nos diga si padece molestias o dolores corporales y a qu los achaca
.Preguntarle si tiene problemas de sueo, comida o esfinteres
.Pedirle un dibujo sobre la enfermedad y que se invente una historia al respecto
5.4.Area interpersonal:
-Padres:
.Problemas familiares,conyugales, laborales y econmicos
.Como se relaciona el nio con cada padre,y hermanos, otros familiares cercanos,
amigos y profesores.
.Con quin se lleva peor y mejor. Que sucede en eso?
-Nio/a:
.Pedirle que nos hable de su familia, padres, hermanos...
.Que te gustaria que cambiara de (cada padre, hermano...)?
.Tienes amigos/as? Como se llaman? Que te gusta hacer con ellos?
.Cuales son tus juegos preferidos? Juegas con tus padres, hermanos...?
.Celebran tus cumpleaos? Como? Quienes participan?
.Pedirle que dibuje a su familia y cuente una historia sobre ella. Despus lo mismo con
un amigo y el colegio.
5.5.Area conductual:
-Padres:
.Qu conductas agradan mas y menos a los padres de su hijo/a y como actuan ante las
mismas (castigos y premios)
.Actividades, juegos y personas preferidas del nio, segun cada padre
-Nio/a:
.Colegio: Pedirle que nos diga que le gusta/dijusta mas del colegio y que asignaturas se
le dan mejor/peor; asi como se lleva o le parece su profesores
.Pedirle que nos cuente que actividades ,juegos y personas se los pasa mejor
.Pedirle quer nos diga cuales personajes de los dibujos, cuentos, y tele son sus
preferidos y que les gusta de ellos
.Como y con quin celebra su santo y cumpleaos y si se lo pasa bien
.Posibilidad de si tenemos jugetes a mano pedirle al nio que seleccione los
Que desee y se invente una historia con ellos y nos la cuente (preguntarle por los
personajes, que ocurre, que siente y piensa cada uno, y como terminar la historia).
6.DIAGNOSTICO
-Eje I (Trastorno actual. Por ejemplo: Enuresis funcional)
-Eje III( Trastornos somticos)

-Eje IV( Estresores actuales. Por ejemplo: Problemas de pareja entre sus padres)

-Eje V (Adaptacin psicosocial. Por ejemplo: Sociable con muchos amigos)

Bibliografia : Concepto de evaluacin multimodal .Historias clnicas adultos e infantil

-A. A. Lazarus : Terapia multimodal. Editorial IPPEM. 1981
-A. I. Romero y A. Fernandez : Salud mental. Formacin continuada en atencin
primaria. IDEPSA. Brystol-Myers, SAE, 1990.
-DSM-IV .Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Masson , 1991.
-J.Poch y A. Talarn : Entrevista psicolgica e historia clnica. En J. Vallejo Ruiloba :
Introduccin a la psicopatologa y la psiquiatria. Ed. Salvat .1991.
-Karl A . Slaikeau : Intervencin en crisis. Manual Moderno. 1988