Sunteți pe pagina 1din 7

COMPORTAMENTUL NEUROLOGIC AL NOU-

NASCUTULUI: exista o hipertonie simetrica pe musculatura


flexoare, in special la nivelul membrelor. Postura fiziologica a
nou-nascutului este de tripla flexie si se descrie astfel: in decubit
dorsal, bratele usor ABD, semiflexia antebratului pe brat,
degetele membrelor superioare sunt flectate in pumn, in general
peste police; se mai observa semiflexia coapsei cu rotatie externa,
flexia gambei pe coapsa, gambele sunt ADD distal si piciorul
flectat pe gamba la 900. Pozitia membrelor trebuie sa fie
aproximativ simetrica. Fiziologic, capul nou-nascutului este
rasucit fie spre dreapta, fie spre stanga (mai des spre dreapta). In
decubit ventral isi mentine pozitia de flexie a membrelor
superioare si membrelor inferioare cu ridicarea usoara a
pelvisului si executa miscari laterale ale extremitatii cefalice
(capului) pentru a-si elibera narinele pentru respiratie. Miscarile
nou-nascutului: cand este treaz, gestica lui este simetrica; poate
prezenta mici tremuraturi fiziologice ale buzelor si extremitatilor
(involuntare); miscarile corpului sunt globale, de scurta durata si
aspect vermicular. Prezinta si miscari de plans (fara lacrimi). In
principal activitatea nou-nascutului se limiteaza la actul suptului,

care este un reflex neconditionat, declansat in special de


alimentatie, dar si de orice obiect dus la gura.
CRESTEREA SI DEZVOLTAREA: procesul cresterii si dezvoltarii
este o actiune dinamica, incepand din momentul conceptiei
produsului uman si pana la maturitate, perioada in care organismul
este supus unor permanente modificari morfo si psihointelectuale.
Cresterea este reprezentata in principal de marirea de volum a
intregului organism. Ea se efectueaza prin 2 mecanisme:
hiperplazie/multipliere celulara; hipertrofie celulara, prin cresterea de
volum a celulelor. Celulele somatice se inmultesc prin mitoza. Acest
proces are la baza replicarea in celulele nou-rezultate a materialului
genetic, care este egal distribuit. Celulele sexuale se multiplica prin
meioza, ca zin care celulele nou-rezultate vor avea jumatate din
materialul genetic al celulelor mature. In functie de capacitatea de
diviziune a celulelor continute, tesuturile se clasifica in: tesuturi cu
capacitate mare de diviziune (maduva hematogena, epidermul,
mucoasa excesiva); tesuturi care contin celule care-si pierd
capacitatea de diviziune (sistemul nervos, miocard); tesuturi ale caror
celule au capacitate redusa de diviziune, posibila doar in anumite
conditii (tesutul hepatic). Hipertrofia celulara este procesul prin care

are loc aparitia de celule specifice. Cresterea se caracterizeaza prin


cresterea dimensiunilor organismului. Poate fi usor de urmarit prin
diferite masuratori antropometrice (talie, greutate, perimetre,
diametre). Dezvoltarea este o notiune mai complexa care implica o
modificare calitativa care duce la o perfectionare continua a
organismului in evaluarea structurala si a functiilor sale. In urma
primei diviziuni celulare, unele celule evolueaza catre un anumit tip
de celule specializate. Aceasta evolutie are loc sub actiunea unor
factori extrinseci, numiti inductori. Ei vor stabili pentru aceste celule
un anumit parcurs evolutiv si vor actiona numai in cazul in care
celula le permite aceasta. Din punct de vedere genetic, diferentierea
celulara inseamna regresarea unui numar variabil de gene in functie
de tipul de celule specializate. Din punct de vedere biochimic,
diferentierea celulara consta in acumularea unor substante specifice
(ex.: hemoglobina in eritrocite). Evaluarea dezvoltarii este mai dificil
de facut, dar se folosesc niste parametrii functionali ai dezvoltarii in
practica clinica curenta: aprecierea tolerantei digestive in raport cu
varsta cronologica; rezistenta la infectii; maturizarea neurologica,
unde urmarim reflexele arhaice si tranzitorii, postura, tonusul
muscular, dezvoltarea limbajului, comportamentul social si

dezvoltarea intelectuala la copilul mai mare, care include atentia,


memoria, abstractizarea, reprezentarea grafica, reproducerea verbala,
controlul sfincterian. Legile cresterii: Legea alternantei se refera la
faptul ca segmentele corpului nu cresc toate in acelasi timp, ci
alternativ: osul lung se alungeste si se ingroasa alternativ, adica pauza
dintre cresterile in lungime fiind folosita pentru cresterea in grosime
si invers; legea basculei se refera perioadele de activitate si repaus ale
unui os lung dintr-un segment; sunt contrare pentru celelalte 2 oase
lungi ale aceluiasi membru, cand primul creste in lungime, celalalt
crescand in grosime si invers. Legea proportiilor: pentru fiecare
perioada a copilului exista un anumit ritm de crestere. Sugarul (4
luni) isi dubleaza greutatea de la nastere. Fiecare segment al corpului
are alt ritm de crestere. In perioada intrauterina ritmul de crestere este
incetinit pentru membre si mai accelerat pentru cap si trunchi. Dupa
nastere, membrele cresc mai mult decat trunchiul, iar membrele
inferioare mai mult decat cele superioare. Legea cresterii inegale intre
tesuturi si organele corpului: fiecare organ si tesut are ritmul sau de
crestere. Ex.: sistemul nervos creste foarte mult in perioada prenatala,
iar de la nastere la maturitate creste de 4 ori; ficatul creste de 9 ori;
splina creste de 13 ori; rinichiul creste de 14 ori; plamanul creste de

17 ori; inima creste de 20 ori; intestinul creste de 30 ori. Legea


antagonismului morfologic si ponderal: in perioada de crestere
acumulativa, diferentierea este redusa si invers. Legea cresterii
diferite pe sexe: fetele au o dezvoltare mai rapida in prima faza a
pubertatii, iar baietii in a 2-a parte. Factorii care determina si
influenteaza cresterea si dezvoltarea: procesele de crestere si
dezvoltare sunt influentate pozitiv sau negativ de factori a caror
actiune se poate manifesta in etape diferite, variind ca durata si
intensitate. Factorii pot fi exogeni si endogeni. Factorii exogeni:
actiunea factorilor exogeni depinde de varsta la care actioneaza,
perioadele cele mai sensibile fiind cele in care procesul de crestere
este cel mai rapid. Ei sunt reprezentati de: Mediul geografic: prin
conditii de microclimat (aer, soare, lumina, umiditate, presiune
atmosferica, raze ultraviolete). Acestea influenteaza mai ales
cresterea si dezvoltarea in primii 5 ani de viata. Ex.: altitudine mare
(+1500m) sau climat excesiv de caldtalie mica datorata hipoxiei
cronice (ideal este climatul temperat); anotimpul-fiecare copil are un
ritm sezonier propriu de crestere. Alimentatia: se manifesta inca din
viata intrauterina. Subnutritia materna duce la nasterea unor copii sub
greutatea normala (45%); in 10% din cazuri este afectata lungimea
2

(Small for date). Factorul socio-economic: familia in care este crescut


copilul (familia la randul ei este influentata de acesti factori), sracia,
stresul. Factori afectiv-educativi: climat calm, optimismul duce la o
dezvoltare buna; in caz contrar apare o intarziere a dezvoltarii (copii
din leagane). Dezvoltarea intelectuala este mai buna la copiii
proveniti din familii care se preocupa de educatia lor, in familiile cu
frati mai multi. De asemenea, medicul urban duce la o dezvoltare mai
buna, pentru ca aici exista exigente educative mai mari decat in
mediul rural. Exercitii fizice: aplicate in primul an de viata, la inceput
sub forma masajului, apoi a gimnasticii pentru sugar, iar pe masura ce
copilul creste se vor face sub forma unui sport adaptat posibilitatilor
lui, cu rol favorizant pentru ritmul de crestere si dezvoltare. Diferite
traumatisme, radiatii. Factorul cultural are rol limitativ sau
dimpotriva. Factorii endogeni cuprind: Factori genetici: cadrul
genetic al cresterii este plurifactorial, ereditatea conducand partial
talia definitiva si dimensiunile copiilor la diferite varste, precum si
ritmul menstruatiei si momentul instalarii ei. Factorul rasial: negrii
sunt mai mici la nastere. Aceste 2 categorii de factori au rol asupra
inteligentei (ex.: gemeni monozigoti crescuti separat si in medii
diferite au acelasi coeficent de inteligenta). Factori hormonali:

hipofiza, timus, tiroida, suprarenale, paratiroide, glande sexuale.


Factori patologici: anomaliile cromozomiale influenteaza cresterea si
dezvoltareasindromul Down; afectiunile viscerale cronice sau cu
evolutie prelungitainsuficienta renala, sindroame de malabsorbtie.
CRESTEREA SI DEZVOLTAREA INTRAUTERINA: durata
normala a unei sarcini este de 40 saptamani sau 280 zile (plus sau
minus 10 zile). In primele 2 saptamani de la fecundatie zigotul se
transforma in blastocist. In acest timp se produce diferentierea
tesuturilor. Blastocistul are la exterior trofoblastul, iar in interior
discul embrionar, care se va diferentia in ectoderm si endoderm, iar in
saptamana a 3-a de sarcina se formeaza mezodermul. Din ectoderm
vor lua nastere tubul neural, epidermul cu anexele sale, glandele
mamare si salivare. Din tubul neural se va forma sistemul nervos,
retina, urechea interna, hipofiza si epifiza. Din endoderm se va forma
tubul digestiv cu anexele sale, aparatul respirator, tiroida si
paratiroida, iar din mezoderm se formeaza muschii, sistemul
osteoarticular, rinichii, suprarenalele, caile excretorii, seroasele,
sistemul vascular, organele hematopoietice si limfoide. Exista
calendare embrionare care permit o apreciere a timpului in care se
formeaza principalele organe si totodata permit stabilirea

retrospectiva a momentului in care a avut loc o agresiune generatoare


de malformatii. In timpul saptamanii a 4-a apar somitele in care se
vor forma membrele, iar intre saptamanile 4 si 8 se produce o
diferentiere rapida-se contureaza trunchiul, capul, articulatiile
degetelor (si maini si picioare), gura, nasul, ochii, urechile. In primele
7 saptamani de gestatie embrionul este inert cu exceptia batailor
inimii, care incep in jurul varstei de 4 saptamani. Trimestrul al 2-lea
al vietii intrauterine (13-28 saptamani) marcheaza inceputul perioadei
fetale si se caracterizeaza printr-o crestere fetala rapida, in special in
lungime. Cresterea in greutate este mai lenta in primele 2 trimestre si
mai accentuata in ultimul, la nastere nou-nascutul avand o greutate de
2800-4000 g si o lungime de 48-52 cm. Miscarile din viata
intrauterina sunt globale, pornind dinspre distal spre proximal,
migrand spre linia mediana a corpului. Intre luna a 8-a si a 9-a se
instaleaza linistea de miscare, fatul adoptand pozitia in flexie. Exista
diferente in privinta miscarilor fetale care sunt dictate genetic.
Modelele acestea de miscare sunt stocate in sistemul nervos central,
iar in perioada postnatala se vor observa miscari din timpul vietii
intrauterine. Exemplu: mersul automat apare din luna 3-4 intrauterin
si dureaza si postnatal cam pana in luna 3-4, cand dispare; rotatia

globala apare cam in luna a 3-a intrauterin si postnatal apare din luna
a 4-a; contactul mana-picior apare intrauterin in jurul varstei de 6 luni
si postnatal tot la 6 luni. Dupa nastere multe dintre aceste miscari nu
se mai pot observa, fiind impiedicate de reflexe si de gravitatie, care
acum actioneaza asupra lui. Tonusul muscular este global hipoton
pana in luna a 7-a intrauterina; abia in pozitia de flexie pe care o
adopta fatul are loc o crestere a tonusului muscular dinspre caudal
spre cranian.
EVOLUTIA GENERALA A DEZVOLTARII COPILULUI:
perioada intrauterina are 2 etape: perioada embrionara: 012
saptamani; perioada fetala: 13 saptamaninastere. Prima copilarie
este cuprinsa intre momentul nasterii si 3 ani. Sunt incluse: etapa
neonatala: 028 zile; etapa de sugar: 29 zile12 luni;
anteprescolarul: 13 ani; aceasta se mai numeste si perioada de copil
mic. A II-a copilarie cuprinde perioada prescolara: 36 sau 7 ani. A
III-a copilarie cuprinde: etapa de scolar mic: 611 ani la fete si
613 ani la baieti; etapa de scolar mare: 1114 ani la fete si 1315
ani la baieti; adolescenta: dupa 14 ani la fete si dupa 15 ani la baieti
pana dupa terminarea cresterii (18 ani la fete; 21 ani la baieti).
KINETOTERAPIA LA PREMATURI: Fisa de evaluare: greutate,

talie, varsta gestationala: aparatul respirator: daca prematurul este


intubat sau nu; frecventa respiratorie; escursiile toracice; tipatul
(prezent sau nu); neurologic: daca este treaz sau in stare de somn;
pozitia pe care o adopta; felul si numarul miscarilor spontane;
calitatea miscarilor spontane; tonusul muscular; reflexele; aparatul
digestiv: motricitatea oro-faciala; daca este alimentat prin gavaj si
daca este sau nu prezent reflexul de supt-inghitit. Obiectivele
kinetoterapiei la prematur: sustinerea si imbunatatirea activitatii
aparatului respirator; stimularea dezvoltarii senzitivo-motorii
corespunzatoare varstei; prevenirea aparitiei deformatiilor secundare
(deficiente la nivelul piciorului, craniului, alte atitudini vicioase);
dezvoltarea unei bune motricitati oro-faciale care sa favorizeze
suptul. Gimnastica respiratorie sau educarea respiratiei are drept scop
desprinderea secretiilor si eliminarea lor, imbunatatirea ventilatiei
pulmonare, profilaxia complicatiilor pulmonare, educarea respiratorie
dupa decuplarea ventilatiei artificiale. Se folosesc mai ales tehnici
pasive: respiratia de contact, vibratiile pe timp expirator, metoda
Vojta (neurolog pediatru ceh), pozitionarile. Respiratia de contact se
executa aplicand varful degetelor de-a lungul spatiilor intercostale,
contacul mentinandu-se tot timpul si se aplica o mana alternativ pe
3

abdomen. Are ca rezultat cresterea amplitudinii miscarilor respiratorii


si induce si relaxarea prematurului prin mana calda a
kinetoterapeutului. Vibratiile pe timp expirator necesita o experienta
si o tehnica corecta pentru ca ele trebuie sa se adapteze bine ritmului
si frecventei respiratorii a prematurului. Sunt miscari ritmice de mica
amplitudine, care duc la desprinderea si eliminarea secretiilor si
impiedica staza bronsica si deci suprainfectia. Au drept consecinta
cresterea irigatiei la nivel pulmonar (o oxigenare mai buna si un
schimb gazos mai bun). Metoda Vojta este o metoda functionala. A
fost folosita mai demult exclusiv in reeducarea neuromotorie in
paraliziile cerebrale. Astazi se foloseste cu succes in gimnastica
respiratorie. S-a remarcat ca dupa executarea metodei Vojta, in zona
toracala are loc o imbunatatire a parametrilor functionali respiratori
care dureaza pana la 3 ore. Pozitionarile: se folosesc 2 tipuri de
pozitionari: posturi de intindere a cutiei toracice sau posturi speciale-
se mentin pentru scurt timp si se executa simetric, prin ele
stimulandu-se si respiratia diafragmatica; posturi facilitatorii ale
respiratiei-se adopta cu ajutorul rulourilor, pernitelor umplute cel mai
bine cu granule de poliester; se poate pune un rulor sub membrele
inferioare, capul ramanand pe sol si se relaxeaza musculatura

abdominala favorizand inspirul. Integrarea senzori-motorie: cu


ajutorul acesteia se obtine ordonarea si diferentierea diferitelor
senzatii in scopul folosirii lor. Toate senzatiile sunt inregistrate la
nivelul sistemului nervos central, ordonate si sunt stocate sau duc la
declansarea unei reactii. Aceasta metoda se foloseste de multi ani in
kinetologia pediatrica, dar se incearca acum si folosirea la adult si
poarta denumirea de stimulare bazala. Prin studierea dezvoltarii
neurologice a fatului s-a constatat ca primele celule nervoase si
primele sinapse se formeaza deja din saptamana a 7-a de sarcina si
exista posibilitatea de a receptiona diferiti stimuli. Este vorba in
special de simturile de baza-sensibilitatea tactila (atingeri,
mangaieri), sensibilitatea proprioceptiva (atingerile de peretele
uterin), sensibilitatea vestibulara (activata de schimbarile de pozitie
ale fatului in uter sau de schimbarile de pozitie ale mamei). La
sfarsitul lunii a 3-a aceste simturi de baza s-au diferentiat si continua
sa se dezvolte in rumatoarele luni de sarcina, in perioada de sugar si
in perioada de copil mic. Prematurul pierde o perioada de stimulari
intrauterine (prematurii sub 1000g pierd 10-12 saptamani). Prin
nasterea prematura ei sunt lipsiti de protectia oferita de peretele uterin
si sunt supusi fortei gravitationale, unde fiecare miscare devine un

efort. Integrarea senzori-motorie se realizeaza prin pozitionari care ii


ofera copilului posibilitatea de a isi cunoaste mai bine schema
corporala (pozitionat intr-un cuibusor, pe o blanita, in decubit dorsal,
decubit ventral si decubit lateral; acest cuibusor ii ofera si siguranta si
ii stimuleaza sistemul proprioceptiv prin miscarile impotriva
rezistentei oferite de rulou). Stimularea tactila se realizeaza prin
neteziri, frictiuni cu ajutorul diferitor materiale (matase), prin periaje.
Stimularea proprioceptiva se poate realiza prin presiuni exercitate
asupra articulatiilor si prin usoara rezistenta opusa miscarilor
membrelor superioare si inferioare. Stimularea vestibulara se poate
realiza prin leganare pe maini, in scutec sau chiar un hamac montat in
incubator. Stimularea la nivel oro-facial se poate realiza prin tehnica
dupa Castillo Morales.
PEDIATRIA: cuvantul vine din limba greaca. Reprezinta studiul
organismului uman de la nastere si pana la adolescenta din punct de
vedere al dezvoltarii organismului si al bolilor ce pot surveni in
aceasta perioada de viata. Kinetologia aplicata in domeniul pediatriei
are 2 aspecte: aspect profilactic: gimnastica sugarului sanatos si
masajul; aspect curativ de reabilitare a handicapului biologic sau
sechelelor anumitor afectiuni.

PERIOADA DE NOU-NASCUT: dureaza de la 0-28 zile; se


distinge o perioada neonatala precoce, care este cuprinsa intre 0-7 zile
si o perioada neonatala tardiva care este cuprinsa intre 7-28 zile. Nou-
nascutul are o suprafata corporala de 0,22 m 2; perimetrul cranian este
de 33-37 cm; perimetrul toracic este de 31-32 cm. Capul reprezinta
din talie, iar mijlocul taliei se afla deasupra ombilicului. Capul este
relativ mare, cu neurocraniul mai dezvoltat decat viscerocraniu. La
neurocraniu observam ca suturile oaselor craniene nu sunt perfect
inchise si ca mai prezinta o fontanela anterioara (bregmatica) sub
forma de romb cu diagonalele de 3-3,5 cm/2-3 cm; aceasta se afla
intre frontal si oasele parietale si trebuie sa se inchida pana la varsta
de 1 an si jumatate. Un numar mai mic de nou-nascuti au la nastere si
o fontanela posterioara (lamdoida) cu forma triunghiulara, cu o
marime de 1,5 cm; aceasta trebuie sa se inchida pana la varsta de o
luna. Narinele sunt indreptate anterior si in jos; urechile ne par usor
caudal fata de adult; cartilajele si santurile pavilionului urechii sunt
bine dezvoltate; sprancenele sunt rare si genele scurte. Gatul este
scurt si cu cute si este ascuns in general de ridicarea sternului si de
aplecarea capului in fata. Toracele are forma unui trunchi de con cu
baza mare in jos. Dupa instituirea respiratiei devine aproape cilindric,

diametrul antero-posterior este turtit, partea anterioara este mai


bombata decat cea posterioara, coastele sunt orizontalizate si santurile
intercostale lipsesc. Omoplatii sunt mai departati de coloana
vertebrala si anterior pe torace se observa mameloane roz, care se pot
pigmenta usor si tumefia in a 2-a, a 3-a zi de la nastere si cateodata
pot prezenta si o secretie usoara (criza genitala a nou-nascutului).
Abdomenul este mare, cu un perimetru apropiat de cel toracic; pe el
se observa bontul ombilical, care in evolutia lui urmeaza 3 faze:
mumifierea bontului, formarea santului de eliminare a lui la nivelul
liniei amiocutanate si caderea lui in zilele 5-10. Apoi se epiteliaza
cicatricea ombilicala care se produce dinspre periferie si se termina
cu infundarea cicatricei. Membrele superioare sunt mai lungi decat
cele inferioare; degetele sunt lungi (indexul este mai lung decat
inelarul) si sunt tinute in pumn. Membrele inferioare: Coapsele
prezinta cute de la linia interna spre cea externa. Santul cel mai
evident este cel subinghinal si aceste cute trebuie sa fie simetrice;
daca nu sunt simetrice ne putem gandi la o luxatie congenitala de
sold. Gamba este usor mai scurta decat coapsa. Maleola externa este
mai ridicata ca la adult si talpa este plata (nu prezinta bolta).
Membrele inferioare sunt in flexie: coapsa fata de abdomen la 350 si
4

in rotatie externa datorita si scurtarii ligamentului iliofemural si a


muschiului psoasoiliac din viata intrauterina; gamba fata de coapsa
este flectata la 40-500 si piciorul fata de gamba la 90 0. Stadiul
dezvoltarii sistemului osos este marcat prin prezenta la nastere a 3-4
puncte de osificare vizibile prin radiografie: femuralul inferior,
tibialul superior, cuboidian si mai poate fi si humeralul. Coloana
vertebrala este in totalitate cifotica. Tegumentele nou-nascutului sunt
roz, fragile fata de actiunea agentilor fizici, chimici infectiosi; la
nastere este acoperit, in special la nivelul plicilor din regiunea dorsala
a toracelui, a umerilor, de o substanta grasoasa, usor galbuie, bogata
in colesterol si glicogen, care este secretata de epiteliul amniotic si de
glandele sebacee ale fatului si se numeste vernix caseosa; are rol
protector si nutritiv. Pe frunte, umeri si spate, tegumentele pot fi
uneori acoperite in cantitate mica cu un puf de par cu caracter
matasos si care se cheama lanugo. Culoarea tegumentelor este un
criteriu de apreciere a starii nou-nascutului. Se mai poate observa si o
pata mongoliana care este in regiunea sacrolombara si fesiera,
cenusiu-violacee; aceasta apare in 80% din cazuri la populatiile
hiperpigmentate si in 10-15% din cazuri la rasa alba. Tesutul celular
subcutanat este mai dezvoltat pe fata si membre si mai putin dezvoltat

pe torace si abdomen. La palpare se intampina o rezistenta elastica ce


se numeste turgor. Tesutul muscular este slab dezvoltat la nou-
nascut. Aparatul respirator isi incepe activitatea la nastere prin tipat.
Prima respiratie aparuta in primele 10 secunde dupa expulzie este
declansata prin stimularea centrilor respiratorii de catre un complex
de modificari biologice induse de intreruperea circulatiei feto-
placentare: acitoza, hipoxie moderata, cresterea presiunii partiale a
CO2, cresterea presiunii sanguine sistemice, hipotermie. Respiratia
nou-nascutului este superficiala, nazala, de tip abdominal si are un
ritm respirator de 30-40 respiratii/minut (chiar pana la 50). Aparatul
cardiovascular: prin pensarea cordonului ombilical se trece de la
circulatia feto-placentara la cea definitiva. Se produce separarea
functionala si apoi anatomica dintre inima dreapta si stanga cu
intrarea in activitate a circulatia pulmonare. Ritmul cardiac este de
130-150 batai/minut. Are o tensiune arteriala cu maxima de 70-80
mm coloana de mercur. Aparatul digestiv este bine dezvoltat; secretia
principalelor enzime digestive se instaleaza la fat in ultimele
saptamani de viata intrauterina. Tubul digestiv al nou-nascutului este
perfect adaptat pentru digestia si absorbtia laptelui de mama. Se
alimenteaza caracteristic prin actul suptului, de aceea aparatul

digestiv prezinta anumite particularitati: buzele sunt bine dezvoltate,


bolta palatina este scurta si larga, mucoasa bucala este fragila,
secretia salivara este mult redusa. Suptul face parte din randul
automatismelor primare si este un reflex spontan si riguros declansat
in principal de alimentatie. Efortul suptului la san este de 10 ori mai
mare la alimentarea la san decat la tetina. In primele 12-24 ore dupa
nastere se elimina primul scaun din viata noastra si se numeste
meconiu. Acesta este o substanta sterila de culoare brun-verzuie si
nu miroase; este compusa din grasimi, pigmenti si saruri biliare si
celule epiteliale intestinale deshuamate. Nou-nascutul mai prezinta si
o insuficienta tranzitorie a functiilor hepatice. Aparatul urinar
prezinta si el o imaturitate functionala (nou-nascutul este predispus la
acidoza si edem) si prima mictiune este la 24 ore de la nastere.
Sistemul hematologic este specific in primele zile, adica nou-nascutul
prezinta o poliglobulie, iar eritrocitele prezinta hemoglobina fetala.
Volumul sangvin total la nastere este de 85 ml/kg si scade ulterior.
Nou-nascutul prezinta un deficit de factor de coagulare dependent de
vitamina K, ceea ce predispune la sangerari si nou-nascutul poate
face boala hemoragica a nou-nascutului. Sistemul imunologic si
apararea antiinfectioasa este redusa pentru ca majoritatea anticorpilor

nou-nascutului provin de la mama. Sinteza proprie de imunoglobuline


incepe abia dupa saptamana 2-4, rezultand faptul ca nou-nascutul are
o capacitate de aparare scazuta. Termoreglarea: la nastere nou-
nascutul are 370 C (+ sau 0,5-1 0C). Nou-nascutul este predispus la
hipotermie datorita dezechilibrului dintre termogeneza deficitara, prin
activitatea musculara si metabolica redusa si datorita termolizei
crescute, datorita suprafetei corporale proportional mai mare, datorita
vasodilatatiei periferice si datorita evaporarii secretiilor imediat dupa
expulzie. Hipertermia poate aparea la nou-nascut datorita
temperaturii mediului, daca este ridicata, sau prin aport insuficient de
lichide (80-100 ml/kg corp/zi).
PREMATURITATEA: se considera prematur nou-nascutul cu varsta
gestationala sub 37 saptamani. Greutatea de 2500g ca limita de
incadrare a prematuritatii este nesatisfacatoare. Cauza prematuritatii
este frecvent neprecizata. Factorii care pot influenta producerea
nasterii premature sunt: nasterile premature in antecedentele materne;
diverse boli acute materne; diabetul matern; diferite malformatii
uterine; sarcini survenite la un interval prea scurt; sarcina multipla;
placenta praevia; ruperea prematura a membranelor secundara
infectiei amniotice; nivelul socio-economic scazut; insamantari

artificiale. Din punct de vedere clinic, prematurii arata astfel:


greutatea sub 2500g; lungimea sub 47cm; capul reprezinta 1/3 din
lungimea corpului (aspect de megacefal); craniul este incomplet
osificat (aspect de pseudohidrocefal); faciesul este similar
atrepsicului-imbatranit; ombilicul este implantat mai aproape de
simfiza pubiana; pielea este subtire si are cute; tesutul adipos este
absent; musculatura este slab dezvoltata si hipotona; prematurii pot
prezenta o pozitie in extensie, deoarece intre lunile 7-9 de viata
intrauterina apare perioada de liniste de miscare, care fixeaza
atitudinea in flexie a nou-nascutului la termen si deci cu cat
prematurul este adus pe lume mai devreme, cu atat pozitia in flexie
din uter a fost mai putin timp mentinutaprematurii au un tonus
muscular scazut; la baieti, testiculele nu sunt coborate in scrot; la
fetite, labiile mari nu le acopera pe cele mici; neurologic se
inregistreaza o imaturitate, prematurul doarme mult si cu atat mai
mult cu cat prematuritatea este mai avansata; prematurul poate
prezenta nistagmus, strabism si anizocorie (inegalitate pupilara);
reflexul de tuse este absent sau slab, la fel si reflexul de deglutitie
este slab, in schimb cel de varsatura este prezent si acest lucru ii
5

creste riscul de aspiratie; reflexele tendinoase sunt prezente, la fel si


cele

cutanate, abdominale, Babinski si reflexele arhaice in mare. Miscarile


prematurului au un caracter atetozic ca in bolile sistemului
extrapiramidal. Sunt miscari bizare, lente, insurubate la extremitati.
Probleme de adaptare a prematurilor la viata: Aparatul respirator: la
nivelul lui se secreta o contitate insuficienta de sulfactant ce produce
asa-numita detresa respiratorie idiopatica, care este principala cauza
de deces la prematuri si mai evident la cei sub 1500g. prematurii fac
si crize de apnee, care au drept consecinta hemoragia intracraniana.
Aparatul cardiovascular: prematurii au tendinta la hipotensiune
arteriala, hipovolemie si sindrom de persistenta a canalului arterial.
Daca acestea persista si dupa nastere intra in maladiile congenitale.
Aparatul digestiv: inainte de 33-34 saptamani de gestatie lipseste
reflexul de supt la care se mai adauga si o capacitate gastrica redusa
si rezulta necesitatea alimentarii prin gavaj si uneori este nevoie de
alimentatie parentala. Se inregistreaza si o imaturitate a functiei
hepatice cu hiperbilirubinemie ce duce la icter. Prematurii au
predispozitie de acumulare a unor medicamente; au hipoproteinurie
ce ii predispune la edeme; hipoprotrombinemia predispune la
hemoragii. Aparatul renal: se inregistreaza un dezechilibru in
eliminarea ureei, fosfatilor cu incarcare cu radicali acizi.

Termoreglarea are o tendinta marcata la hipotermie, de aceea la


prematurii sub 1500-2000g este necesar incubatorul, iar in rest
temperatura in camera trebuie sa fie de 24-28 0 C si prematurul sa fie
imbracat si invelit. Infectiile prezinta o imaturitate imunologica, deci
sunt predispusi la infectii. Din punct de vedere practic, prematurii se
impart in 3 categorii: prematuri de gradul III: sunt cei cu greutatea
sub 1250g; acestia necesita o monotorizare permanenta, intubatie
artificiala si au o mortalitate destul de mare; se nasc dupa 26-30
saptamani de gestatie; prematuri de gradul II: sunt cei cu greutate
intre 1250-2000g si cu o perioada de gestatie de 30-34 saptamani;
necesita aceleasi masuri de monotorizare si intubatie ca ceilalti;
prematuri de gradul I: au greutatea de 200-2500g; se nasc dupa 34-37
saptamani de gestatie si au un prognastic mai bun si in general nu
necesita o sectie de terapie intensiva. Tratamentul prematurilor:
tratament profilactic: obiective-mentinerea caldurii in incubator la
32,5-35,50 C; umiditatea trebuie sa fie de 50-65%; temperatura
prematurului trebuie stabilizata la 36,70 C. Sustinerea respiratiei se
face cu un echipament adecvat de reanimare, prin oxigenoterapie si
kinetoterapie. Prevenirea infectiilor: sectii separate pentru prematuri,
dezinfectia incubatoarelor, instrumentaruluiO alimentare corecta

duce la evitarea oboselii si aspiratiei; se accepta o alimentatie


precoce, cam la 4-8 ore de la nastere, pentru evitarea hipoglicemiei si
a catabolismului excesiv; la prematurii peste 2250g, care nu au
dificultati la supt, se pun la san. Complicatiile prematuritatii:
Sindromul de detresa respiratorie idiopatica sau maladia
membranelor hialina. Este cea mai frecventa cauza de deces; rata
mortalitatii este de 30-60%. Ca factori favorizanti pentru aceasta
boala putem aminti: mame care au mai avut un copil cu maladia
membranelor hialine; diabetul matern; hipoxia si acidoza intrapartum;
nasterea prin operatie cezariana; al 2-lea nascut dintr-o sarcina
gemelara. Ca si fiziopatologie se produce o atelectaza pulmonara
progresiva datorata hipoperfuziei pulmonare si datorata secretiei unei
cantitati insuficiente de sulfactant. Dupa 6 ore de la debut, bronsiolele
terminale si alveolele pulmonare se acopera de o membrana formata
din componentele serului sangvin si celule pulmonare. Membrana
care acopera alveolele pulmonare se absoarbe, sinteza de sulfactant si
functia pulmonara se accelereaza. Semnele apar imediat dupa nastere
sau cel mult la 4 ore. Acestea sunt: geamat expirator, batai ale aripilor
nasului, tiraj (retragere ale spatiilor intercostale), diminuarea
murmurului vezicular, tahipnee, edeme periferice, hipotensiune

arteriala, stare generala alterata si aparitia cianozei.in cazul unei


evolutii nefavorabile apar hipotermia, crizele de apnee, hemoragia
pulmonara, colapsul circulator periferic si moartea. Tratament:
tratament profilactic: evitarea nasterii premature si a nasterii
cezariene. Se mai practica administrarea mamei cu 24-48 ore inainte
de nastere de Betametazon si se constata ca creste producerea de
sulfactant. Nu exista un tratament etiologic. Se aplica respiratie intr-
un sistem de presiune pozitiva continua, care impiedica colabarea
alveolelor la sfarsitul expirului; mentinerea constanta a temperaturii
corpului, administrarea de alimentatie parenterala. Aceasta boala
poate lasa sechele neurologice si pulmonare. Crizele de apnee.
Hemoragie intraventriculara. Retinopatia prematuritatii-secundara
oxigenoterapiei.
PUERICULTURA are numele imprumutat din franceza. Se ocupa cu
studiul cunoasterii copilului sanatos si a metodelor cele mai adecvate
pentru cresterea si dezvoltarea sa armonioasa. In terminologia
medicala, acest cuvant a fost introdus de catre Carrom in 1865, cand
a publicat prima lucrare de puericultura, intitulata Puericultura
(stiinta de a creste igienic si fiziologic copilul).
REFLEXELE SI REACTIILE TRANZITORII ALE NOU-

NASCUTULUI SI SUGARULUI: se mai numesc si arhaice si de


dezvoltare sau reactii primare sau chiar reactii tonice. Reflexele si
reactiile primului an de viata ne dau informatii cu privire la
dezvoltarea creierului. Comportamentul nou-nascutului ne indica
faptul ca se afla sub dominanta centrilor subcorticali. Acestia se
maturizeaza mai repede decat scoarta cerebrala, de aceea,
comportamentul nou-nascutului este caracterizat prin niste modele
primitive de miscare, acestea fiind inhibate pe masura ce se
maturizeaza progresiv creierul si dezvoltarea are loc in sens cranio-
caudal. Reflexele si reactiile tranzitorii sunt raspunsuri complexe,
stereotipe, innascute, care se produc totdeauna in acelasi fel si exista
tranzitor in evolutia ontogenetica a individului. Raspunsurile
patologice sunt de 3 tipuri: raspuns asimetric; absenta reflexului;
persistenta reflexului la o varsta la care acesta ar trebui sa dispara.
Reflexul palmar de apucare se declanseaza astfel: nou-nascutul este
in decubit dorsal; cu indexul se ating simultan ambele palme ale
copilului dinspre partea ulnara, exercitand eventual si o mica
6

presiune. Raspunsul este apucarea ferma a degetului nostru, reflexul


incetand numai in momentul cand inceteaza stimulul. Acest reflex
dispare progresiv, incepand dinspre degetul mic spre police in lunile

5-6. Ca semne de alarma putem avea: reflexul este


asimetricprobabilitatea existentei unei paralizii de plex brahial;
daca lipseste bilateralhipotonie; daca este accentuat si
persistentspasticitate. Reflexul plantar de apucare: copilul este in
decubit dorsal simetric; se exercita o presiune cu policele pe planta
nou-nascutului; se observa flexia globala a tuturor degetelor si in
primele 6 saptamani dupa incetarea presiunii are loc si o ABD a
degetelor. Dispare in curs de 10 luni, cand apare ortostatismul activ.
Cand acest reflex nu exista ne gandim la o hipotonie sau la o paralizie
flasca, cum se intampla in spina bifida. El poate fi si crescut si
persistent in opasticitate. Daca reflexul se mentine, copilul nu poate
dezvolta un mers coordonat si nici reactiile de echilibru. Reflexul
Moro se obtine prin mai multe manevre; cea mai simpla
estesugarul in decubit dorsal; se trage brusc scutecul pe care sta
culcat. Reflexul evolueaza in 2 timpi: primul timp face ABD bratelor,
extensia antebratelor, desface degetele in evantai si deschide gura;
primul timp dispare in jurul varstei de 4-5 luni; al 2-lea timp face
ADD bratelor, flexia antebratelor si inchide gura; acest timp se mai
numeste si reflex de imbratisare si dispare in jurul saptamanii 7-8.
Daca acest reflex persista peste varsta de 5 luni ne indica o intarziere

in dezvoltarea neuromotorie; daca este asimetric ne poate indica o


fractura de clavicula si o paralizie d eplex brahial. Daca acest reflex
este absent la nastere este semn de suferinta cerebrala. Daca acest
reflex persista copilul poate avea tulburari de vorbire. Reactia Babkin
sau palmomentoniera: daca se exercita o presiune egala in interiorul
palmei, nou-nascutul deschide gura cu sau fara extensia capului.
Acest reflex este prezent pana in saptamanile 4-6. este foarte evident
la prematur si persista in suferintele cerebrale. Reflexul Babinski: se
exercita o excitatie cutanata la nivelul plantei dinspre calcai spre
degete si se produce extensia halucelui, urmata de flexia acestuia si
rasfirarea celorlalte degete in evantai. Acest reflex este fiziologic la
nou-nascut si sugar, evidentiind imaturitatea sistemului nervos.
Dispare la varsta de 1-1 1/2 ani, cand se mielinizeaza fasciculul
piramidal. Acest reflex poate lipsi de la copiii cu leziuni medulare
grave. Reactia de fixare pentru supt: nou-nascutul este in decubit
dorsal; daca se atinge buza superioara sau inferioara sau comisura
bucala sau chiar obrazul (la nou-nascut zona se intinde pana aproape
de ureche) nou-nascutul intoarce capul in directia stimulului,
deschide gura si limba se orienteaza in directia stimulului. Acest
reflex este prezent pana in luna 1-3 si dispare prin intoarcerea

voluntara a capului. Reflexul de supt-inghitit: se introduce degetul


intre buzele sugarului sau chiar in apropierea gurii si se declanseaza
miscarile de supt si inghitit, ele fiind bine coordonate cu respiratia.
Acest reflex este slab sau chiar absent la prematuri. Se declanseaza
pana in luna 4-5, dupa care devine un act voluntar. In leziunile
cerebrale, acest reflex poate sa persiste sau poate sa reapara. Reflexul
glabelei: copilul este in decubit dorsal; se aplica o presiune dinspre
cranian la mijlocul fruntii (glabela); copilul inchide ochii. Reflexul
este prezent pana in luna a 2-a. Fenomenul ochilor de papusa
(reflex oculocefal): se roteste incet capul copilului spre o parte si se
observa ca ochii nu urmeaza miscarea, directia privirii ramanand
aceeasi. Daca miscarea se face brusc poate aparea nistagmus.
Reflexul dispare la sfarsitul lunii a 2-a (dispare progresiv). Daca este
asimetricparalizie de nerv abducens; daca persistaleziune
cerebrala. Reflexul de sprijin sau de aptitudine statica: copilul
sustinut de sub axile, astfel incat fata dorsala a piciorului sa vina in
contact cu marginea mesei. Copilul va ridica piciorul, pune in contact
fata plantara a piciorului pe planul mesei si executa o extensie a
membrului inferior, ABD si rotatie externa. Sprijinul se realizeaza
mai mult pe antepicior. Acest reflex este prezent pana in luna a 2-a,

cand este inlocuit de astazia fiziologica, care dureaza cam pana la 6


luni. Acest reflex, daca apare cu ADD pronuntata si rotatie interna si
persista peste varsta de 2 luni este semn de infirmitate motorie
cerebrala, deci de spasticitate. Reflexul de pasire sau de mers
automat: copilul sustinut de sub axile, schiteaza cateva miscari
alternante de mers atunci cand planta atinge un plan dur. Si acest
reflex dispare la 2 luni; apare si la prematur si nu este prezent in
hipotoniile marcate. Reactia Galant sau de incurbare laterala a
trunchiului apare din ziua a 6-a; din decubit ventral pe mana
examinatorului, cu degetul se stimuleaza paravertebral de la nivelul
omoplatilor spre bazin. Sugarul executa flexia laterala a trunchiului
cu concavitatea spre partea stimulata; extremitatile de partea
stimulata fac extensie, pe cand cele de partea opusa se flecteaza.
Acest reflex este prezent pana in luna 4-5 de viata, dar poate fi
accentuat sau persistent la copiii cu leziuni cerebrale. Poate fi
asimetric si tot timpul pe aceeasi parte la nou-nascuti cu asimetrii
congenitale sau in scolioza. Reflexul tonic cervical simetric: in
decubit dorsal, capul in pozitie mediana; se executa flexia sau
extensia capului. Cand se flecteaza capul, membrele superioare fac
flexie si membrele inferioare extensie; cand se face extensie este

invers. Acest reflex dispare la 3 luni; daca persista, este clar ca il


impiedica pe sugar in dezvoltarea motorie coordonata si este
imposibil mersul in 4 labe. Reflexul tonic cervical asimetric: decubit
dorsal, se fixeaza umerii copilului si se rasuceste capul la 90 0.
Raspunsul-extremitatile de partea fetei fac extensie, iar cele de partea
occipitala fac flexie. Are loc si o inclinare laterala a trunchiului cu
convexitatea spre fata copilului. Reactia este mai evidenta la
membrele superioare la nou-nascutul in termen, iar la prematuri este
cu accent pe membrele inferioare. Acest reflex este prezent pana in
luna 4-5; daca persista, copilul nu va putea dezvolta nici reactii
statice, nici de echilibru. Reflexul Landau: sugarul in decubit ventral,
culcat pe mana examinatorului si se face flexia pasiva a capului, care
este urmata de flectarea membrelor superioare. Este prezent pana la 2
ani. Reflexul gata pentru saritura: sugarul este sustinut de sub axile
in decubit ventral si se apropie rapid de planul mesei, cu capul in jos
spre masa. Inainte ca sugarul sa atinga cu capul planul mesei, el se va
sprijini in maini preluandu-si greutatea. Acest reflex incepe din luna a
7

6-a si persista toata viata. El nu apare in cazul hiper sau hipotoniilor


accentuate; nu se poate dezvolta daca persista reflexul palmar de
apucare, Moro sau tonice cervicale.