INSTITUTO MEXICANO DE EDUCACIN E

INVESTIGACIN EN PSICOLOGIA
DIPLOMADO EN NEUROPSICOLOGIA CLINICA
MODULO VII.- REHABILITACIN NEUROPSICOLOGICA EN
ADULTOS

IMPORTANCIA DE LAS MODIFICACIONES CONDUCTUALES EN

LOS PROGRAMAS DE INTERVENCIN NEUROPSICOLGICA

FACILITADOR: DRA. LUCIA A. LEDESMA TORRES

ELABORADO POR: PSIC. GEMA LUZ AGUILAR ALCOCER

 INTRODUCCIN

Las lesiones cerebrales y los problemas neuropsicolgicos representan una gran

repercusin en la vida de los individuos que los padecen ya que afectan el funcionamiento
global de los pacientes, las alteraciones provocadas por estas lesiones afectan el entorno
familiar, social y laboral provocando una disfuncionalidad en el paciente. Representan un
grave problema de salud ya que, dependiendo del dao neurolgico y su gravedad,
depender el tipo de tratamiento que recibir el paciente. La neuropsicologa al ser una
ciencia que estudia al cerebro, su funcionamiento y sus alteraciones, por las caractersticas
que estas presentan, con los aos y los estudios realizados explicando estas alteraciones,
se ha expandido y desarrollado hacia la intervencin, es decir la rehabilitacin
neuropsicolgica que engloba un conjunto de variables cognitivas, afectivo
comportamentales y psicosociales para mejorar la calidad de vida del individuo ya que estos
al sobrevivir a ciertas lesiones cerebrales requeran un tratamiento especfico para poder
adaptarse a su nueva condicin de vida y cuando menos ser ms funcionales.

La rehabilitacin est encaminada a la modificacin de conductas desadaptativas

originadas por lesiones o disfunciones cerebrales y de la esfera psicosocial, y orientada a
la readaptacin profesional, la reinsercin social y familiar del paciente portador de una
lesin o disfuncin cerebral. Todas estas modalidades se integran en el amplio marco de la
rehabilitacin neuropsicolgica y con la finalidad de mejorar el funcionamiento adaptativo y
la calidad de vida del paciente. Entre las estrategias de intervencin se encuentran las
tcnicas de modificacin de conducta cuyo objetivo es alterar la frecuencia o intensidad de
un comportamiento, facilitar el aprendizaje y el manejo personal del paciente.

La utilizacin de tcnicas de modificacin de conducta resultan ser esenciales en los

programas de rehabilitacin neuropsicolgica sobre todo para regular el comportamiento
del individuo con alguna lesin cerebral, sobre todo cuando las funciones ejecutivas se
encuentran alteradas lo que se podra denominar sndrome Disejecutivo.
LA NEUROPSICOLOGIA, LA REHABILITACIN NEUROPSICOLOGICA Y LA
MODIFICACIN DE CONDUCTA

El accidente cerebro vascular y el dao cerebral traumtico constituyen las dos principales
causas de discapacidad a nivel mundial. Se estima que una alta proporcin de los pacientes
que sufren de una lesin cerebral desarrollarn secuelas severas y crnicas a pesar de
haber recibido un tratamiento y rehabilitacin oportunos. Segn los estudios
epidemiolgicos recientes, la mortalidad aguda de las lesiones cerebrales ha disminuido de
manera global, sin embargo, esto slo significa que cada da se incrementa el nmero de
pacientes que sobreviven y que requerirn de rehabilitacin y cuidados de manera crnica
con la diversidad de costos que esto representa. Dichos estudios tambin sugieren que ms
que una reduccin en la frecuencia de estas lesiones, lo que est ocurriendo es en realidad
un cambio en la edad de presentacin de las mismas. Por otro lado, los tratamientos
disponibles para el manejo agudo del accidente cerebro vascular y el dao cerebral
traumtico an no han demostrado redundar en una menor tasa de discapacidad. Es por
esto por lo que actualmente el desarrollo de nuevas estrategias de rehabilitacin resulta
una prioridad para los sistemas de salud a nivel mundial. Sin tomar en cuenta los problemas
neurolgicos relacionados con otros padecimientos cerebrales que tambin requieren una
rehabilitacin neuropsicolgica.

La neuropsicologa resulta ser una de las ciencias que contribuye al conocimiento sobre
cmo trabaja el cerebro y sus alteraciones y tiene por objeto el estudio de las alteraciones
cognoscitivas y emocionales, as como de los desrdenes de la personalidad provocados
por lesiones del cerebro, que es el rgano del pensamiento y, por lo tanto, el centro de la
conciencia. En la medida en que el cerebro recibe e interpreta las informaciones
sensoriales, se comunica con los dems y se relaciona con el mundo mediante el lenguaje
y la motricidad, construye su continuidad y, por tanto, su identidad coherente a travs de la
memoria. Es como resultado natural que el sufrimiento cerebral por lesin se exprese a
travs de trastornos comportamentales, de ah el nombre de neurologa comportamental
aplicado tambin a la neuropsicologa. Debemos tomar en cuenta que el funcionamiento
del sistema nervioso depende de variables como la edad, la patologa presente o los
sistemas afectados.

Las caractersticas de las lesiones o daos neurolgicos tanto en nios como en adultos,
son causantes de limitaciones funcionales que imposibilitan la reinsercin de la persona a
sus actividades de la vida diaria adems de los dficits cognitivos, conductuales y
emocionales que afectan negativamente las habilidades adaptativas, como la capacidad
de auto cuidarse, de mantener relaciones sociales, buen desempeo escolar o laboral, etc.
Podemos clasificar las consecuencias de una lesin cerebral en: procesos cognitivos,
problemas de conducta y alteraciones del estado de nimo. Aunque tambin la
implementacin de estrategias de intervencin se debe aplicar a otros padecimientos del
funcionamiento cerebral como demencias, accidentes cerebrovasculares y otras
enfermedades neurolgicas, algo de lo que se ha encargado la neuropsicologa por medio
de los programas de rehabilitacin, para poder lograr un proceso de intervencin adecuado
es imperativo realizar una evaluacin neuropsicolgica como primer paso para lograr la
intervencin rehabilitadora, dado que la misma nos aporta cual o cuales conductas sern el
objetivo para realizar un procedimiento de rehabilitacin. La tcnicas de modificacin de
conducta, por sus mismas caractersticas y aplicacin han demostrado ser eficaces en el
tratamiento y manejo rehabilitatorio de pacientes con lesiones cerebrales, dado que los
principales obstculos para la rehabilitacin de los trastornos neuropsicolgicos son
precisamente los problemas cognitivos y de conducta que presentan estos pacientes. Las
primeras publicaciones que datan de la dcada de los 70s hacen referencia al uso de
tcnicas de modificacin de conducta en la rehabilitacin de pacientes con traumatismo
craneoenceflico y a partir de esas investigaciones se ha expandido la rehabilitacin a otro
tipo de padecimientos neuropsicolgicos.

La modificacin de la conducta consiste en un conjunto de tcnicas psicolgicas que

tienen como objetivo alterar la frecuencia o intensidad de un comportamiento, modelarla,
extinguirla, etc. Por conducta podemos entender, cualquier expresin observable y medible
que manifieste el individuo despus de sufrir una lesin cerebral.

La justificacin del uso de las tcnicas de modificacin de conducta en la rehabilitacin

neuropsicolgica se basa en que las alteraciones frecuentes en pacientes con dao
cerebral como son los cambios de conducta y alteraciones cognitivas. La utilizacin de las
tcnicas de modificacin de conducta, al ser estrategias de intervencin especficas, para
las alteraciones del comportamiento, resulta ser eficaz cuando el paciente con lesin
cerebral presenta deterioro significativo en otras capacidades cognitivas y mentales, dadas
las evidencias de plasticidad neuronal. Pueden complementar a las estrategias de
rehabilitacin neuropsicolgica y pueden ser utilizadas por otros profesionales de la salud
a cargo de la atencin del paciente con lesin cerebral para reforzar otras tcnicas
rehabilitadoras no psicolgicas.

El objetivo de la rehabilitacin es mejorar el funcionamiento adaptativo de las personas en

el seno de sus familias y en los lugares en los cuales ellas viven o trabajan. La naturaleza
y severidad del compromiso cognitivo vara ampliamente, dependiendo del grado de la
lesin y el tiempo desde que ocurri, adems de otras variables ms personales del
paciente, algo que se debe tomar en cuenta al realizar un proceso de intervencin.

Los pacientes que sufren lesiones cerebrales pueden presentar alteraciones cognitivas
(problemas de atencin, de aprendizaje, de memoria, o problemas de las funciones
ejecutivas), problemas de conducta como apata o agresividad y cuadros orgnicos de la
personalidad, entendindose estas alteraciones en trminos de conducta simple o
compleja. Dependiendo del tipo de lesin ser la intensidad del trastorno sobre todo en las
primeras fases posteriores al dao, condicionando la intervencin y evolucin en otras
reas de la rehabilitacin.

Los pacientes con este tipo de lesiones cerebrales presentan problemas de conducta y los
cambios de personalidad que terminan siendo una de las principales causas de estrs no
solo para el paciente sino tambin para la familia y/o cuidadores, provocando un deterioro
a la calidad de las relaciones interpersonales entre estos (causando separaciones y malas
relaciones), tambin provocan mayor limitacin al paciente en cuanto al retorno al rea
laboral y social. Estas alteraciones representan una seria dificultad y limitan la eficacia de
cualquier tipo de rehabilitacin. Se debe tomar en cuenta en qu fase de la rehabilitacin
aparecen este tipo de problemas de conducta para identificarlas y poder controlarlas, sobre
todo en lesiones como el traumatismo craneoenceflico, si estas se presentan en la fase
post aguda (en la que el paciente apenas est saliendo de la lesin por lo que su
funcionamiento global se encuentra todava comprometido) o en la fase de recuperacin y
reinsercin (en la que el paciente ha recuperado cierto grado de funcionamiento global pero
son evidentes los problemas de carcter y personalidad).

El poder desarrollar tcnicas y estrategias cognitivo-conductuales (Modificacin de

conducta) que son necesarias para ejercer la rehabilitacin neuropsicolgica con el objetivo
de la recuperacin funcional tomando en cuenta las diversas teoras y programas, resultado
de la evidencia clnica recopilada de los estudios de grupos controlados. Las tcnicas de
modificacin de conducta comprenden un amplio conjunto de tcnicas, objetivos y enfoques
tericos que comparten algunas caractersticas comunes, como la conducta y su relacin
con el ambiente como objeto de estudio e intervencin, al considerar que las conductas son
actuaciones dirigidas a interactuar con el entorno, por lo tanto habra que preguntarse Qu
efectos produce la conducta sobre el entorno? En este sentido, es esencial llevar a cabo un
anlisis funcional de la conducta, a partir del cual se identifiquen: antecedentes (estmulos),
conducta (respuesta), consecuentes (efectos). Ser a partir de este anlisis que el
terapeuta disear los procedimientos necesarios para modificar uno y otro factor. Estas
tcnicas se enfocan en el aqu y ahora, es decir que no se pone nfasis en la experiencia
pasada que pudo haber afectado al paciente o haber provocado la conducta problema, sino
que se prioriza el momento actual, en cmo dicha experiencia se refleja en el presente y en
cules son los agentes de mantenimiento que refuerzan y sostienen la frecuencia de
ejecucin de la misma.

Para poder hacer una intervencin teraputica se debe realizar en un proceso de

evaluacin y diseo del tratamiento acorde a la conducta anormal. Se debe recalcar que
las conductas se consideran normales o anormales dependiendo del valor adaptativo que
tienen en contexto y no por la forma en que se emiten y controlan. Ambas, tanto conductas
normales como anormales, siguen las leyes del comportamiento las cuales sostienen que
tendern a repetirse aquellas conductas que hayan sido reforzadas y se extinguirn
aquellas que no lo fueron. Las estrategias disearn de acuerdo a las caractersticas
individuales del paciente y su entorno.

Las tcnicas de modificacin de conducta tienen como objetivo promover cambios en la

conducta de las personas utilizando tcnicas de valoracin e intervencin, haciendo una
anlisis de la conducta desde un punto de vista cuantitativo: Se utiliza tanto para hacer que
una persona realice con ms frecuencia una conducta que creemos positiva para esa
persona (conducta adaptativa) o para que haga con menos frecuencia una conducta que
creemos negativa para esa persona (conducta desadaptativa). O desde un punto de vista
cualitativo: moldear o anular la conducta y sustituirla por otra ms deseable.
 En el proceso de rehabilitacin podemos utilizar las tcnicas de modificacin de conducta
para la adquisicin o el incremento de comportamientos adaptativos, para para la
desaparicin o reduccin de comportamientos desadaptativos (por ejemplo, interrumpir
innecesariamente en una actividad, pedir ayuda para comer pudiendo hacerlo solo, insultar
o pegar a otra persona, permanecer aislado en el momento de hacer actividades con otras
personas, etc.), y para mejorar su vida diaria (por ejemplo, estar concentrado en una
actividad, subir las escaleras solo, seguir las instrucciones de otra persona, poner la mesa,
etc.).

Es imprescindible que se lleve a cabo un proceso de evaluacin a lo largo del proceso

teraputico, en el cual se pueda determinar la eficacia, eficiencia y efectividad de las
intervenciones programadas.

La modificacin de conducta es uno de los instrumentos ms importantes con los cuales

cuentan los psiclogos para llevar a cabo los tratamientos. Las mismas se constituyen como
un amplio y diverso conjunto, por lo que se pueden distribuir en 2 categoras: De uso
general: refiere a aquellas tcnicas que pueden usarse para una amplia gama de
situaciones y padecimientos, como: las tcnicas de control de la activacin, de exposicin,
basadas en el condicionamiento operante, tcnicas aversivas, de condicionamiento
imaginario, de afrontamiento, psicoterapias racionales, tcnicas de solucin de problemas,
entrenamiento en habilidades sociales, entre otras. Las tcnicas operantes son una de las
ms utilizadas. De uso especfico: surgen para dar respuesta a una problemtica especfica
o bien a escasas patologas que comparten caractersticas en comn.

En la modificacin conductual las tcnicas operantes se utilizan para intervenir en

conductas que las personas emiten voluntariamente y que estn controladas por sus
consecuencias. La justificacin es que las conductas que tengan como consecuencia un
reforzamiento positivo (la obtencin de una recompensa) tienen ms probabilidades de
repetirse. Por el contrario, aquellas conductas que son seguidas de un castigo o bien que
no se refuercen, tendern a extinguirse o eliminarse. Dentro de estas tcnicas, encontramos
3 subtipos:

a) Tcnicas para el desarrollo o mantenimiento de conductas como son:

Programas de reforzamiento: son tiles para incrementar la frecuencia de una

conducta que ya existe en el repertorio conductual del paciente. Consiste en la
utilizacin de los recursos ambientales que propicien actitudes funcionales, por
ejemplo: la realizacin de ejercicios simples de mindfulness en los momentos de
mayor ansiedad (experimentacin de sensaciones fsicas en los trastornos de
pnico). Estos programas pueden ser: Continuos (se refuerza cada presentacin
de la conducta) o intermitentes (se refuerzan algunas de las presentaciones). El
primer subtipo, es ms conveniente emplearlo en las primeras fases de
tratamiento en donde el objetivo radica en la adquisicin de una conducta, que
si se refuerza constantemente ser ms fcil su aprendizaje e instauracin. A
medida que se avanza, es conveniente pasar a la modalidad intermitente para
lo cual se requiere de un mejor control de los agentes de mantenimiento. Para
 tal fin, es necesario desarticular los reforzadores ambientales que operan como
obstculos en el desarrollo de la conducta meta que se pretende instaurar, ya
sean materiales y/o psicosociales (Por ejemplo, el sostenimiento del rgimen
alimentario de la persona obesa a travs de la eliminacin de alimentos que
poseen altos contenidos de grasas saturadas, y en contraste, la incorporacin
de una amplia variedad de frutas y verduras a la dieta). Tambin se trabajar
con la familia mediante el empleo de la psicoeducacin, es una tcnica constante
durante todo el proceso de tratamiento hasta la ltima sesin.

Moldeamiento: permite generar cambios perdurables en la conducta, debido a

que la persona asistida participar activamente en la generacin de conductas
de planicacin, organizacin y optimizacin de los recursos que le permitan
evitar los factores de riesgo. El ensayo progresivo y estable de la conducta meta
se convertirn en competencias especcas.

Encadenamiento: las conductas complejas pueden separarse en otras ms

simples e irse trabajando de a una por vez. El entrenamiento y adquisicin de
una de ellas operar como refuerzo de la siguiente, ya que cada una se
constituye como un eslabn de una misma cadena.

Desvanecimiento: Al inicio se propone una ayuda o refuerzo para que las

personas aprendan a ejecutar una cierta conducta. A medida que se va
adquiriendo dominio y autonoma, se empezar a retirar progresivamente el
reforzador, procurando que la conducta se mantenga an en ausencia de ste.

b) Tcnicas para disminuir o eliminar conductas problema. Las tcnicas de reduccin

de conductas se llevan a cabo mediante el control de estmulos reforzadores, a
travs del cual la conducta reducir la frecuencia de presentacin ante la
disminucin o eliminacin de reforzadores ambientales que la sostienen, como son:

Extincin: pretende suprimir el reforzamiento de una conducta previamente

reforzada. Se trabajar en el ambiente natural de la persona, retirando
progresivamente los agentes de mantenimiento reforzadores de la conducta
riesgosa que se pretende reducir, lo cual se lograr quitando su valor
contingente. La extincin se aplicar a conductas de riesgo que se mantienen
por reforzamiento positivo y para aquellas reforzadas negativamente como por
ejemplo en padecimientos donde los mecanismos compensatorios
disfuncionales en la restriccin en Anorexia Nerviosa o las purgas en la Bulimia
Nerviosa.

Tiempo fuera de reforzamiento: esta tcnica consiste en sacar a la persona de

la situacin en que se refuerza la conducta que se pretende eliminar o reducir,
de manera que deje de recibir reforzamiento. Si bien no se puede evitar la
emisin de los mismos, si se puede retirar el contexto o a la persona de dicha
 situacin. Este reduce solo temporalmente la conducta problema, ya que cuando
la persona vuelve al medio reforzador es probable que la conducta vuelva a
manifestarse, razn por la cual se debe hacer uso de ella por un tiempo breve.

Reforzamiento diferencial: el objetivo consiste en que se refuercen las conductas

que sean diferentes de la que se pretende eliminar o reducir. Puede llevarse a
cabo mediante 3 tipos de procedimientos: Reforzamiento diferencial de otras
conductas, reforzamiento diferencial de conductas incompatibles, y
reforzamiento diferencial de tasas bajas. Los efectos, se observan en la
disminucin secuencial de emisin de la conducta problema, y paralelamente, el
incremento de la frecuencia en la emisin de las conductas alternativas
funcionales.

Costo de respuesta: Se trata de la prdida de un reforzador positivo presente en

el abanico de respuestas del sujeto, con el n de eliminar una conducta
disfuncional. Es decir, que la tcnica consiste en quitar ese reforzador, adquirido
previamente en el encadenamiento conductual, seguido a la presentacin de la
conducta que se pretende disminuir o extinguir. Est relacionado a que toda
conducta tiene sus consecuencias.

Sobrecorreccin: el postulado central consiste en que cuando una persona lleva

a cabo una conducta inadecuada o disfuncional, deber remediar los efectos
negativos que produjo como consecuencia, mediante la ejecucin de una
conducta alternativa. En este sentido, el paciente tendr 2 opciones para
corregirse: la primera, realizando una conducta que pueda remediar las
consecuencias que se produjeron, mejorando la situacin (sobrecorrigiendo lo
daado), como por ejemplo: un nio que ha rayado las hojas del cuaderno de su
compaero de banco en la escuela, deber pedirle las hojas daadas y pasarlas
en limpio nuevamente. Otra forma de aplicar esta tcnica es que la persona
realice de forma repetida la conducta alternativa a la conducta problema. Por
ejemplo: un nio que deja tirado sus juguetes en la cocina deber llevarlos a su
habitacin 5 veces.

Saciacin y prctica negativa: la saciacin consiste en presentarle al paciente

repetidas veces y en un pequeo lapso, un estmulo que estuvo previamente
reforzado, hasta que logre perder su valor reforzante. La prctica negativa, tiene
postulados similares, ya que se presentar repetidas veces y en un corto lapso
de tiempo, un estmulo reforzado, hasta que la presentacin del mismo resulte
desagradable. La ventaja que ambas tcnicas poseen, es que su efecto suele
ser inmediato, pero por lo general son temporales. Por tal motivo, estas tcnicas
pueden servir como un puente en el que el individuo ya no buscar al estmulo,
pero deber buscarse una secuencia conductual alternativa para ofrecerle, de
manera que no vuelva a ejecutarse la conducta que se pretende eliminar. Son
tiles para conductas tales como: fumar, tics, etc.
 c) Sistema de organizacin de contingencias:

Economa de chas o Sistema de Organizacin de contingencias: En esta

tcnica se conjugan los principios de los procedimientos de reforzamiento y
castigo. Su objetivo consiste en dispensar un reforzador generalizado, como son
las chas, ante la ejecucin de una conducta esperada (reforzador positivo) y se
extingue en la medida que la conducta objetivo es disfuncional (castigo).

Contrato de contingencia: Este es como un documento escrito donde se

acuerdan las conductas que desempear una persona (o un grupo), y los
costos o beneficios de la emisin o no de las mismas. Dicho contrato, es
considerado como un sistema de contingencias reglado, que tiene por objetivo
el control detallado de la manifestacin de las conductas meta. El procedimiento
resulta de gran utilidad, ya que posibilita establecer acuerdos tangibles sobre las
conductas que se pretenden reforzar. Al tener la modalidad de contrato permite
que la persona participe activamente en el desollado de la tarea programada, lo
cual, preserva la alianza teraputica.

Las tcnicas de modificacin de conducta son ampliamente utilizadas para mejorar las
funciones cognitivas como las posibles alteraciones emocionales provocadas por el dao
cerebral. El uso de estas tcnicas cognitivo- conductuales como las basadas en el
condicionamiento operante ya son usadas frecuentemente en la rehabilitacin del dao
cerebral, como la retroalimentacin, las economas de fichas, contratos, moldeamiento,
auto instrucciones y entrenamiento en autocontrol, etc., mencionadas anteriormente en este
texto. Se basan en los principios de la psicologa del aprendizaje por lo que son tiles en la
rehabilitacin neuropsicolgica, esto es lo que en prrafos anteriores mencionaba, dadas
sus caractersticas las tcnicas de modificacin de conducta son ideales para los programas
de intervencin de la rehabilitacin neuropsicolgica, recalcando que hay ciertos principios
generales para aplicar las tcnicas de modificacin de conducta, lo que podemos llamar
puntos a recordar y seguir para una buena intervencin, que son los primero que nada que
se basan en la psicologa del aprendizaje, se realiza un anlisis funcional y objetiva de la
conducta a modificar, se desarrollan tcnicas de intervencin prctica, se identifican
variables personales especficas de cada paciente, se identifican las variables situacionales
(personas, entorno) en forma de antecedentes y consecuentes que modifican la
probabilidad de que se presente la conducta, se pone atencin a la manifestacin presente
de la conducta sin olvidar la historia pasada, se hace nfasis en el papel activo y cambiante
del individuo y su entorno, y por ltimo se realiza una revisin continua del programa segn
criterios objetivos de cambio: mejora observable y medible, es recomendable mantener
estos puntos presentes durante cualquier intervencin.

El avance y desarrollo de la neuropsicologa se ha acompaado del creciente inters por

comprender las funciones y su origen neural de los procesos cognitivos ms complejos
como el razonamiento, la toma de decisiones, la resolucin de problemas, el juicio social y
tico o la conciencia. Dentro de las funciones cognitivas de alto nivel se encuentran las
Funciones Ejecutivas, las cuales hacen referencia a una serie de capacidades cognitivas
implicadas en la resolucin de situaciones novedosas, imprevistas o cambiantes, hay
diferentes teoras que definen a las funciones ejecutivas como que las funciones ejecutivas
se han definido como los procesos que asocian ideas, movimientos y acciones simples y
los orientan hacia la resolucin de situaciones complejas. Podemos tomar en cuenta la
definicin de Lezak (quien tomo el trmino), como las capacidades para llevar a cabo una
conducta eficaz, creativa y socialmente aceptada. Tambin debemos considerar el aporte
de Sholberg y Mateer al definirlas como una serie de procesos cognitivos entre los que
destacan la anticipacin, la eleccin de objetivos, la planificacin, la seleccin de la
conducta, la autorregulacin, el autocontrol y el uso de realimentacin (feedback), pero
podemos considerar en trminos generales que estas se componen de:

Las capacidades necesarias para formular metas.

Las facultades implicadas en la planificacin de los procesos y las estrategias para
lograr los objetivos.
Las habilidades implicadas en la ejecucin de los planes
El reconocimiento del logro/no logro y de la necesidad de alterar la actividad,
detenerla y generar nuevos planes de accin.

En relacin con las lesiones cerebrales las alteraciones de las funciones ejecutivas se le
llama sndrome Disejecutivo que son alteraciones cognitivo-conductuales, el paciente que
presenta este tipo de alteraciones muestra estas caractersticas:

1.- Dificultad para centrarse en una tarea y finalizarla sin control ambiental externo.

2.- Presencia de un comportamiento rgido, perseverante, a veces con conductas

estereotipadas.

3.- Dificultades en el establecimiento de nuevos repertorios conductuales junto con una falta
de capacidad para utilizar estrategias operativas.

4.- Limitaciones en la productividad y la creatividad con falta de flexibilidad cognitiva,

tambin una incapacidad para la abstraccin y dificultades para anticipar las consecuencias
de su comportamiento.

La reduccin o prdida de estas funciones afecta la capacidad del individuo para llevar
una vida independiente socialmente aceptada. Su limitada capacidad para gobernar su
propia vida y atender a las necesidades de los de su entorno se ve afectada gravemente,
lo que al ser algo difcil de entender por los familiares y profesionales conlleva a cierto
rechazo y aislamiento social, mermando la calidad de vida del individuo. Adems presentan
graves dificultades para organizar y utilizar de forma eficiente las capacidades conservadas,
tienen un comportamiento inconsistente y resulta difcil confiar en una adecuada
generalizacin de los aprendizajes.

En la rehabilitacin, la intervencin sobre las funciones ejecutivas implica la mejora de la

capacidad para programar la conducta y orientarla hacia el logro de objetivos, utilizando
una variedad de actividades con la finalidad de restaurar la funcin comprometida y otras
con la finalidad de compensar la misma. Tambin se debe tomar en cuenta las variables
tiempo que ha pasado desde la lesin y el espacio ocupado por la misma, para establecer
un programa adecuado de rehabilitacin basado en la restauracin o en la compensacin.

Hay que considerar tambin que estos pacientes presentan serias dificultades para guiar
su conducta en diferentes situaciones, por una dificultad en responder adecuadamente a
los estmulos, alteraciones en la atencin o en la memoria operativa, o escasa capacidad
de autoconciencia. Por lo que es necesario entrenar al paciente en el aprendizaje de
secuencias de conducta en ambientes altamente regulares, como pueden ser las que se
necesitan para asearse, vestirse, prepararse el desayuno u otras actividades de la vida
diaria. Por otro lado, las intervenciones basadas en la restauracin de funciones cuentan
con varios ejercicios estructurados que enfocan varias oportunidades para que el paciente
inicie, planifique y lleve a cabo actividades orientadas al logro de objetivos concretos.

Son muchos los modelos que se han planteado sobre el funcionamiento ejecutivo como
funcin cognitiva y el crtex prefrontal como estructura que sustenta dicha funcin, hay que
considerar estos modelos y su implicacin para desarrollar una rehabilitacin, en este texto
mencionaremos algunos:

Modelos como el de la memoria de trabajo de Goldman - Rakic, en el que la

informacin puede ser mantenida online para poder trabajar la informacin y
procesarla.

El modelo de Cohen y Grafman, en el que diferentes procesos cognitivos (p. ej.

atencin, memoria de trabajo, inhibicin) implicados en el control cognitivo son en
realidad el reflejo de un nico mecanismo operando bajo condiciones diferentes,
continuando con este tema en situaciones de competencia entre estmulos (p. ej.
Test de Stroop), cuando una tendencia de respuesta debe ser vencida para emitir
el comportamiento apropiado las representaciones internas del contexto inhiben la
informacin no relevante (procesos reflejos o automticos) a favor de otros
estmulos menos habituales. Por otro lado, cuando hay una demora entre la
informacin relevante a una respuesta y su ejecucin, la memoria de trabajo
mantiene dicha informacin durante el tiempo que sea necesario.

El modelo de Norman y Shallice en el que enfatiza la atencin con el contexto de la

accin donde el comportamiento humano se mediatiza por ciertos esquemas
mentales que especifican la interpretacin de las entradas o inputs externos y la
subsiguiente accin o respuesta. Para ello proponen un sistema estructurado en
torno a un conjunto de esquemas organizados en funcin de secuencias de accin
que se hallan preparadas a la espera de que se den las circunstancias necesarias
para actuar. Distinguen adems entre procesamiento automtico y controlado.
Frente a las conductas automticas e involuntarias encontramos aquellas que
requieren de un control deliberado y consciente, como son:

a) planear y tomar decisiones

 b) buscar soluciones a un problema cuando no hay una solucin conocida
c) secuencias de accin mal aprendidas o que contienen nuevos elementos
d) situaciones de alta complejidad y
e) situaciones que precisan superar un hbito sobreaprendido.

Este modelo se compone de 4 elementos: unidades cognitivas, esquemas, el

dirimidor de conflictos y el sistema atencional supervisor.

Hiptesis del marcador somtico de Damasio, explica la implicacin de algunas

regiones del cortex prefrontal en proceso de razonamiento y toma de decisiones.
Trata de explicar el papel de las emociones en el razonamiento y toma de
decisiones.

Debido a la alta prevalencia de este tipo de problemas, el inters por este campo de la
neuropsicologa se ha incrementado porque el estudio de las capacidades ejecutivas es
fundamental en relacin con los objetivos de la rehabilitacin neuropsicolgica. Con las
funciones ejecutivas intactas una persona puede sufrir diferentes tipos de alteraciones
sensoriales, motoras o cognitivas y, aun as, ser capaz de mantener la direccin de su
propia vida. Sin embargo, la reduccin o prdida de estas funciones compromete la
capacidad del individuo para mantener una vida independiente, constructiva y socialmente
productiva. Como se ha sealado anteriormente, las personas con deterioro en el
funcionamiento ejecutivo presentan graves dificultades para organizar y utilizar de forma
eficiente las capacidades conservadas, muestran un comportamiento inconsistente por lo
que podramos fcilmente suponer que no se de una generalizacin de los aprendizajes.
Por lo tanto, no es nada raro que las alteraciones ejecutivas constituyan un objetivo esencial
de cualquier programa de rehabilitacin neuropsicolgica, puesto que este tipo de dficits
son responsables de algunos de los obstculos ms importantes que presentan los
individuos.

La intervencin sobre las funciones ejecutivas tiene por objetivo alcanzar la mejor
adaptacin posible del individuo a la vida cotidiana a partir de la optimizacin de los
procesos cognitivos que permiten el control y regulacin de la conducta. La diversidad de
dficits asociados a la alteracin de estas funciones condiciona la necesidad de utilizar
diferentes tcnicas, las cuales pueden clasificarse en tres categoras principales:
modificacin del entorno, tcnicas de restauracin y estrategias compensatorias. Estas
estrategias teraputicas no son excluyentes, y pueden ser combinadas a lo largo del
proceso rehabilitador. Si bien los medios utilizados en cada una de ellas son distintos, el
objetivo final es el mismo: incrementar la autonoma del individuo y aumentar su calidad de
vida.

Los programas de rehabilitacin de las funciones ejecutivas como el de Solhberg y Mateer,

cuentan con una variedad de estrategias de modificacin de conducta que se han
modificado con el tiempo, entre otros.

En algunos casos y como consecuencia del dao cerebral, las personas pueden emitir
conductas agresivas (patrn observable de respuestas /agresivas verbales y/o fsicas, que
pueden ser auto dirigidas o dirigidas a otros y que aparecen como respuesta a determinados
eventos internos y/o externos y suelen estar seguidas de determinadas consecuencias).

El primer paso para modificar esta conducta ser establecer cules son las variables
antecedentes. En muchos casos existir disconfort interno, una reduccin en la capacidad
para tolerar la frustracin, un umbral bajo de respuesta (sensibilidad) a las distintas
estimulaciones, as como una prdida de repertorios conductuales para manejar distintas
situaciones estresantes, entre otras. Tampoco hay que olvidar que habitualmente el
paciente con dao cerebral ha experimentado una prdida considerable, en algunos casos
total, de autonoma, y que gran parte de las circunstancias que ahora le rodean son
impuestas por otros (terapeuta, familia y/o cuidadores).

En estos casos, gran parte del abordaje se va a centrar en el control ambiental con el
objeto de prevenir la emisin de este tipo de conductas y en el manejo de contingencias, es
decir, en el caso de que aparezcan respuestas agresivas, qu tipo de consecuencia
podemos modular que facilite que dichas conductas no se fortalezcan y que tiendan a
desaparecer.

Por ejemplo, si un paciente grita y empuja y como consecuencia deja de recibir

estimulacin, es factible que si no tiene en su repertorio otro tipo de respuesta ms
adaptativa y la ausencia de esa estimulacin le reporta beneficios (deja de experimentar
algo que percibe como aversivo), en la prxima situacin similar, la respuesta agresiva es
probable que se vuelva a desencadenar.

En estos casos, como se mencionaba, gran parte del tratamiento se centrar en identificar
antecedentes (facilitadores, desencadenantes) y controlarlos. Por ejemplo, si se trata de
trabajar con un miembro con dolor observaremos el umbral a partir del cual el paciente
comienza a dar muestras de dolor y nos moveremos en los lmites, slo incrementando la
estimulacin de forma gradual; paralelamente, aprovecharemos para entrenar en el
paciente en otras respuestas incompatibles con su respuesta normalmente activada, por
ejemplo, que nos informe cuando empieza a sentir el malestar. As mismo, si la conducta Commented [PG1]: Asimismo.
se desencadena, habitualmente se dar un tiempo mnimo fuera de estimulacin,
permitiendo de esta manera rebajar el nivel de activacin fisiolgica presente y
posteriormente se dar una informacin clara y breve al paciente sobre su conducta y el
porqu de su inadecuacin. Se le proporcionar al mismo tiempo, la oportunidad de
repararla, buscando adems el compromiso de evitarlo en el futuro. Inmediatamente
despus se continuar con el trabajo planteado, de nuevo siempre procurando controlar
todas las variables identificadas como desencadenantes o facilitadoras. Esto nos permitir
evitar que exista una consecuencia positiva tras su conducta inadecuada. Adems, ser
recomendable siempre, introducir tareas que por s mismas sean reforzantes para el
paciente concreto, reforzar respuestas espontneas apropiadas y en general, todo aquello
que enriquezca el repertorio de respuestas adaptativas del paciente que, adems, nos
ayudar a alejarle de aquellas conductas que se desea eliminar.

Otra circunstancia que se da habitualmente es la de peticiones que por su cualidad o

frecuencia resultan disruptivas o inadecuadas. Aquellas que no se pueden o no se deben
satisfacer y cuya negativa provoca en el paciente un mayor nivel de malestar. Por ejemplo,
la demanda de ingesta de lquido fino (como agua) en pacientes con alteraciones en la
deglucin en los que estara contraindicada, o las llamadas nocturnas repetidas, as como
las peticiones de presencia de un familiar hacia el que se tiene un fuerte apego, o la
dificultad para permanecer tranquilos en ausencia de ste. Al igual que en el caso anterior,
el primer paso consiste en delimitar todos aquellos factores que contribuyen a que, por un
lado, se desencadene la conducta y por otro lado, que esta se repita en exceso: Es
consciente el paciente de sus limitaciones? Recuerda su anterior peticin y la respuesta
que obtuvo? Es capaz de concentrarse en la tarea concreta que se le ha propuesto, o esta
es lo suficientemente motivadora como para poder competir con otras sobreaprendidas?

Segn se desprende, normalmente habr varios aspectos a trabajar. Como base, la

rehabilitacin de las funciones alteradas, y como parte de las herramientas, el manejo de
contingencias que nos ayuden a reducir, aumentar, eliminar o crear nuevas respuestas
adecuadas al contexto y que ayuden al paciente a recorrer el camino de su rehabilitacin.

En estos casos, suele ser til que el paciente rellene algn registro observacional que le
ayudar a tomar conciencia de su propia conducta y que servir, as mismo, como paso Commented [PG2]: asimismo
previo para el control de la misma. Especialmente en aquellos casos en los que no se desea Commented [PG3]: revisar redaccin
eliminar una conducta sino ms bien reducir su frecuencia, se puede proceder controlando
los reforzadores de forma que se vaya espaciando el intervalo entre respuestas.
Paralelamente se trabajar la conciencia de enfermedad, y se ayudar con tcnicas de
relajacin.

Es fundamental, antes de plantearse ningn tratamiento de este tipo, hacer un buen

anlisis de lo que est sucediendo, es decir, cules son las variables que intervienen en
que se desencadene una conducta determinada, cules son las contingencias que estn
actuando como mantenedores y en qu consiste la conducta objeto de modificacin.

Si no se ha hecho bien este anlisis previo, el tratamiento planteado, en el mejor de los

casos no funcionar, y en el peor, provocar un disconfort totalmente innecesario al
paciente y podr fomentar resistencias a futuros tratamientos junto con el desgaste de los
participantes en el programa.

Existe un alto grado de acuerdo entre los diferentes estudios de revisin en cuanto a que,
hasta el da de hoy ninguna de las tcnicas revisadas acumula evidencias suficientes para
poder establecer una recomendacin de primer orden en la rehabilitacin de las funciones
ejecutivas. El entrenamiento en estrategias formales de solucin de problemas es
probablemente efectivo para mejorar el estilo de afrontamiento ante situaciones complejas
(menos impulsivo) as como el funcionamiento psicosocial, especialmente cuando se aplica
a situaciones de la vida cotidiana. No obstante, los pacientes ms graves pueden no
beneficiarse de estos procedimientos. Por otra parte, las intervenciones orientadas a
promover estrategias internas de autorregulacin, generalmente mediante
autoinstrucciones y la supervisin de la conducta, son posiblemente efectivos para mejorar
el funcionamiento ejecutivo en situaciones de la vida cotidiana.
 Entre las estrategias ms utilizadas en la rehabilitacin neuropsicolgica, estn las
estrategias para mejorar los problemas en la autorregulacin de la conducta por medio del
entrenamiento en autoinstrucciones y el lenguaje interno como una forma de mejorar los
problemas de impulsividad, tanto en nios como en adultos con dao cerebral. Las tcnicas
como las autoinstrucciones son tambin tiles en la rehabilitacin de problemas
atencionales, visoespaciales o de memoria. Hay adems evidencias de que favorecen la
reduccin de conductas inadecuadas e incrementan la capacidad para autorregular las
emociones, especialmente cuando se combinan con procedimientos de modificacin de
conducta. En cuanto a las intervenciones orientadas a mejorar la conciencia del dficit, el
reducido nmero de estudios con sujetos control, as como la heterogeneidad de los
mtodos empleados, no permiten, por el momento, establecer recomendaciones
especficas. A pesar de la importancia que se atribuye a la conciencia de los dficits como
mediador de los resultados de la rehabilitacin, siguen siendo pocos los estudios que
abordan las intervenciones en esta rea.

REFERENCIAS:

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neuropsicolgica en personas con dao cerebral. En Rehabilitacin neuropsicolgica.
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