FECHA RECEPCIN COMPAA

No fotocopiar este formulario si posee nmero de folio

SOLICITUD DE INCORPORACIN SEGUROS DE VIDA Y SALUD

COLECTIVOS
Importante: usted se est incorporando como asegurado a una pliza o
contrato de seguro colectivo cuyas condiciones han sido convenidas por el
Contratante directamente con HDI Seguros de Vida S.A. (la Compaa). El
presente formulario, debe ser llenado con letra imprenta y sin enmienda.

TIPOS DE
COBERTURA
VIDA N PLIZA SALUD N PLIZA DENTAL N
PLIZA

TIPO DE MODIFICACIN (MARQUE 1 DE LAS 2

OPCIONES)
INCORPORACIN
MODIFICACIN
I. DATOS DEL CONTRATANTE O
EMPLEADOR
RUT NOMBRE O RAZN SOCIAL DEL
CONTRATANTE

II. DATOS DEL ASEGURABLE TITULAR (POSTULANTE AL

SEGURO)
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

DIRECCIN/COMUNA FECHA NACIMIENTO RUT

FONO SEXO ESTADO

CIVIL
M F CASADO VIUDO SOLTERO OTRO
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA CORREO
ELECTRNICO

CAPITAL UF RENTA $ PESO (KGS) ESTATURA

(CMS)

III. FORMAS DE PAGO DE

REEMBOLSO
SLO COMPLEMENTARIO DE SALUD Y DENTAL (SI
CORRESPONDE)
CUENTA CORRIENTE
N CUENTA BANCARIA
IV. INSTITUCIN DE SALUD A LA CUAL EST AFILIADO EL ASEGURABLE
ISAPRE NOMBRE ISAPRE FONASA

V. GRUPO FAMILIAR SEGURO DE SALUD Y DENTAL (SI CORRESPONDE)

APELLIDOS
ACEPTACIN
ESPECIAL

Declaro en mi nombre y en el de las personas incorporadas, que tomo conocimiento

y acepto expresamente que toda enfermedad y/o situacin de salud preexistente, y/o
deporte y/o actividad riesgosa, declarada precedentemente implica que los beneficios de
este seguro no operarn si la causa del siniestro fuere producto de una o ms de dichas
declaraciones.

Tambin acepto que en caso de no declarar en este formulario mis enfermedades o

las situaciones de salud preexistentes, y/o deportes y/o actividades riesgosas as como las
de mi grupo familiar, la Compaa se reserva el derecho de cancelar la pliza,
producto de dicha reticencia.
Estoy en conocimiento que el texto de la pliza contratada por mi empleador
contiene otras exclusiones de cobertura, adicionales a la que da cuenta este
formulario y respecto de las cuales se me ha sealado que debo informarme
adecuadamente. Este seguro complementario no sustituye la cobertura que
otorga la Isapre o Fonasa y no necesariamente cubre las mismas prestaciones.

FECHA FIRMA ASEGURABLE

IX. AUTORIZACIONES /
MANDATO

Autorizo a HDI Seguros de Vida S.A. para requerir antecedentes adicionales sobre mi estado
de salud y autorizo a instituciones hospitalarias, laboratorios, mdicos y dems personas
que me hayan asistido o examinado, a proporcionar a solicitud de la Compaa todos
los datos o antecedentes clnicos que tenga o hayan conocido con motivo de haberme
prestado atencin o servicios de salud, con el objeto que la Compaa pueda evaluar esta
solicitud de seguro o la procedencia del pago de un siniestro, y en cualquier momento que
lo considere necesario. Para tal efecto, relevo a las personas mencionadas del secreto
profesional, aceptando que proporcionen la informacin que se les solicite.
Asimismo, conforme a lo sealado en la Ley N 19628 sobre Proteccin de la Vida Privada y
en el Art. 61 del DFL 251 de 1931 referido a compaas de seguros, por este acto faculto
expresamente a la Compaa o a quien sus derechos represente, para hacer uso de mis
datos de carcter personal y/o solicitar antecedentes a autoridades administrativas.
Esta autorizacin faculta a la Compaa para efectuar el tratamiento de dichos
datos conforme lo expresa la norma legal sealada. De la misma forma, consiento
expresamente para que la Compaa tenga acceso a los contenidos o copias de las
recetas mdicas, anlisis o exmenes de laboratorios clnicos y servicios relacionados
con la salud, segn lo expresa el Art. 127 del Cdigo Sanitario, modificado por la ley
ya citada. Conforme a lo anterior, declaro haber sido informado que estos datos son
para el exclusivo uso de la Compaa en el anlisis del otorgamiento de seguros,
modificaciones de coberturas, anlisis de reclamos, investigaciones de siniestros y,
en general, todo aquello que diga relacin con los contratos que celebre con la
Compaa, pudiendo estos datos ser comunicados a terceros con estos mismos fines.
Otorgo autorizacin y mandato a la Compaa para que pague directamente al prestador
de salud, y para que ste enve directamente a la Compaa la informacin sobre mi
salud que sea requerida para efectuar la liquidacin y pago de las facturas en su caso.

FECHA
FIRMA ASEGURABLE
X. AUTORIZACIN DE INCORPORACIN POR PARTE DEL CONTRATANTE DE LA PLIZA

FECHA
FECHA
APROBACIN HDI SEGUROS DE VIDA
S.A.
FIRMA REPRESENTANTE LEGAL DEL
CONTRATANTE
FIRMA REPRESENTANTE LEGAL DE LA COMPAA
 REFERENCIA: LISTADO DE EJEMPLOS DE ENFERMEDADES Y SITUACIONES DE SALUD
PREEXISTENTES SIN COBERTURA

ENFERMEDADES EJEMPLOS DE ENFERMEDADES

1 Enfermedades de los rganos
de los sentidos

2 Enfermedades endocrinas y metablicas

3 Enfermedades de la sangre

4 Enfermedades del comportamiento, mentales o siquitricas

5 Enfermedades sistema nervioso central

6 Tumores y/o enfermedades oncolgicas

7 Malformaciones y/o enfermedades congnitas

8 Enfermedades cardiovasculares y circulatorias

9 Enfermedades respiratorias

10 Enfermedades digestivas

11 Enfermedades renales o genitourinarias

12 Enfermedades ginecolgicas y de las mamas

13 Enfermedades reumatolgicas
u seas

14 Enfermedades dermatolgicas

15 Enfermedades infecciosas y/o Parasitarias

16 Enfermedades del embarazo, o puerperio

Incorporacin Vida y Salud/ENERO 2016

VI. BENEFICIARIOS SEGUROS DE VIDA (EN CASO DE MUERTE DEL TITULAR)
RUT AP. PAT
1.-
2.-
3.-
4.-
PORCENTAJE DEBE SUMAR 100%
Se solicita especificar direccin de cada beneficiario, siguiendo el mismo orden en que fueron
designados en el cuadro anterior.

1.-
2.-
3.-
4.-

VII. DECLARACIONES DE ACTIVIDADES (SLO TITULARES DE VIDA)

Practica Ud. algn deporte? No Cul y frecuencia

Si No Cul y frecuencia
Desempea Ud. alguna Si
actividad riesgosa?
Tenga presente que el (los) siniestro(s) que fueren producto de los deportes y
actividades riesgosas por usted declaradas slo sern cubiertos cuando la Compaa
haya aprobado tales deportes y actividades riesgosas de forma expresa.
VIII. DECLARACIN OBLIGATORIA DE SALUD (DEBE SER LLENADO POR EL
TITULAR)
Ha sido usted o algunos de los asegurables adicionales propuestos,
diagnosticado por un mdico o ha estado en tratamiento u hospitalizado
o tiene conocimiento de padecer o haber padecido alguna enfermedad, est
embarazada, o actualmente se encuentra sometido a un estudio o
diagnstico? Favor indicar (Referencia: Listado de ejemplos de enfermedades
y situaciones de salud preexistentes sin cobertura en la pgina final de este
formulario).
Si No
En caso que usted o alguno de los asegurables adicionales propuestos padezca,
haya padecido, le haya sido diagnosticada, o est en conocimiento de haber
padecido o padecer actualmente alguna enfermedad o situacin antes
mencionada u otras no indicadas, deber especificar a continuacin en el
siguiente cuadro especialmente destinado al efecto, los siguientes datos:

NOMBRE COMPLETO FECHA DE DIAGNSTICO O (ASEGURABLE TITULAR O

ADICIONAL) ENFERMEDAD Y/O (INDICAR MES Y AO) S

Mediante la presente propuesta solicito ser incorporado a la pliza colectiva

cuyos trminos y condiciones declaro conocer previo a mi firma. Confirmo la
exactitud y veracidad de la informacin contenida en este documento. Declaro
expresamente estar en conocimiento que la presentacin de esta solicitud no
otorga cobertura sino hasta haber sido evaluada y aceptada expresamente por la
Compaa.

FECHA FIRMA ASEGURABLE