9 PRACTICA MEDICAL

CAZURI CLINICE

Retratamentul endodontic ntr-o singur

edin controverse
Single visit endodontic retreatment controversies

ef Lucr. Dr. Paula PERLEA1, Asist. Univ. Dr. Cristina NISTOR1, ef Lucr. Dr. Alexandru Andrei ILIESCU2
1
Departamentul de Endodonie, Facultatea de Medicin Dentar, Universitatea de Medicin i
Farmacie Carol Davila, Bucureti
2
Departamentul de Reabilitare Oral, Facultatea de Medicin Dentar, Universitatea de Medicin i
Farmacie Craiova

REZUMAT
Vindecarea parodontitelor apicale, chiar de dimensiuni mari, poate fi obinut i prin tratamentul endo-
dontic ntr-o singur edin de tratament (single visit), fr a fi necesar aplicarea unui pansament
medicamentos de tipul hidroxidului de calciu naintea obturaiei de canal. Tratamentul prin single visit se
bazeaz pe inactivarea bacteriilor restante, prin izolarea lor fa de nutrieni i eliminarea spaiilor necesare
pentru multiplicare, cu ajutorul unei obturaii tridimensionale etane. Cazul clinic prezentat relev predic-
tibilitatea retratamentului endodontic corect realizat ntr-o singur edin, subliniind controversele legate
de aceast abordare clinic.

Cuvinte cheie: tratament endodontic, vizit unic, hidroxid de calciu, lavaje endodontice

ABSTRACT
Healing of apical periodontitis, even of considerable dimensions, may be obtained by root canal treatment
in a single treatment session (single visit), without the need for application of a medical dressing such as
calcium hydroxide before the root canal filling. Treatment by single visit is based on the inactivation of the
remaining bacteria, by isolating them against the nutrients and the elimination of the space required for
multiplication using a three-dimensional tight filling. The clinical case presented shows the predictability of
properly performed endodontic retreatment in a single visit, highlighting the controversies related to this
clinical approach.

Keywords: endodontic treatment, single visit, calcium hydroxide, irrigations

INTRODUCERE obturaia tridimensional, etan, a canalului

radicular poate fi realizat ntr-o singur edin
Tratamentul endodontic, constnd n trata- sau n mai multe etape de tratament, n funcie
mentul biomecanic, dezinfecia canalelor i de o serie de factori, cum ar fi patologia diag-

Adresa de coresponden:
ef Lucr. Dr. Paula Perlea, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Str. Dionisie Lupu nr. 37, Bucureti
E-mail: paula.perlea@gmail.com

56 PRACTICA MEDICAL VOL. X, NR. 1(38), AN 2015


nosticat, condiiile tehnico-materiale, cuno-
tinele specialistului i, nu n ultimul rnd, prefe-
rinele pacientului n ceea ce privete durata
unei vizite la medicul dentist.
Dac n cazul pulpitelor ireversibile, acute
sau cronice, exist un oarecare consens legat de
tratamentul acestora ntr-o edin, cnd vine
vorba despre tratamentul gangrenei pulpare, fie
ea complicat cu parodontit apical cronic
sau nu, prerile sunt mprite. (1)
Parodontita apical este o boal indus de
biofilm, determinat de prezena bacteriilor n
canalul radicular. Tratamentul trebuie s se
adreseze cauzei, i anume scderea ncrcturii
bacteriene. Dei prin tratamentul biomecanic,
40-60% din dinii tratai se negativeaz la culturi,
Peters & Wesselink (2002) au artat c mai mult
de 30% din suprafaa endodontic rmne nein-
strumentat, chiar n condiiile utilizrii trata-
mentului modern rotativ. (2)
Completarea tratamentului antiseptic cu un
pansament medicamentos cu hidroxid de calciu
sau clorhexidin crete pn la 70% procentul
dinilor care au culturi negative, ns bacteriile
nu sunt eradicate n totalitate. Astfel a aprut
conceptul de single visit, care se bazeaz pe faptul
c o edin intermediar nu aduce un plus n ce
privete evoluia tratamentului.
Cazul clinic prezentat ilustreaz eficiena re-
lurii tratamentului endodontic ntr-o edin
singular, chiar i n cazul diagnosticrii unei pa-
rodontite apicale cronice de dimensiuni consi-
derabile.
CAZ CLINIC
Pacientul de sex masculin, n vrst de 36 de
ani, s-a prezentat n serviciul de specialitate
pentru restaurarea coronar a dintelui 47. Din
punct de vedere clinic, pacientul prezenta un
proces carios la nivelul lui 47, cu distrucie co-
ronar dup un tratament endodontic i con-
servator nereuit n antecedente. Percuia n ax
a fost negativ, mucoasa vestibular de aspect
normal. La palpare n vestibul, n dreptul lui 47,
pacientul acuza o uoar jen dureroas. Pe
radiografia digital preoperatorie, dintele 47
prezenta o obturaie de canal incorect, incom-
plet i neetan. La nivelul parodoniului apical
se vizualizeaz o parodontit apical cronic de
dimensiuni considerabile, cu indexul periapical
(PAI)4 dup rstavik et al. (3) (Fig. 1)
S-a luat decizia tratamentului ntr-o singur
edin, fr aplicarea unui pansament medica-
mentos ntre edinele de tratament. Premisa
PRACTICA MEDICAL VOL. X, NR. 1(38), AN 2015
FIGURA 1. 47 radiografie digital preoperatorie
succesului tratamentului endodontic este obi-
nerea canalelor curate i uscate dup tratamen-
tul mecanic minuios i lavajele abundente.
A fost aplicat diga, apoi dentina alterat a
fost ndeprtat i dintele dezinfectat cu hipo-
clorit de sodiu 5,25%. Obturaia de canal a fost
ndeprtat utiliznd instrumentar manual Kerr
file i Hedstroem (Dentsply Maillefer Switzer-
land). Lungimea de lucru a fost determinat cu
apexlocatorul TriAuto ZX (Morita, Japan) i
confirmat radiologic. Reluarea tratamentului
endodontic s-a realizat utiliznd instrumentarul
rotativ ProTaper Universal (Dentsply, Maillefer,
Switzerland) prin tehnica corono-apical con-
form instruciunilor productorului. Canalul s-a
lrgit cu o mrime a acelor superioar celor uti-
lizate n tratamentul endodontic primar. Dup
fiecare ac s-a procedat la lavajul endodontic cu
1 ml hipoclorit de sodiu 5,25% nclzit, alternat
cu acid citric 10%, ntre soluiile de irigare uti-
lizndu-se ser fiziologic pentru a preveni forma-
rea de sruri, care ar fi putut rezulta ca reacie
ntre hipocloritul de sodiu i acidul citric. Hipo-
cloritul de sodiu a fost activat ultrasonic (Satelec
Acteon Group, Merignac France) pentru a po-
tena aciunea antibacterian a lichidului de la-
vaj endodontic. Detritusul dentinar remanent a
fost ndeprtat printr-un ultim lavaj cu MTAD
(Dentsply Tulsa Dental Specialties, Tulsa, Okla-
homa). Protocolul utilizrii MTAD-ului const n
aplicarea pentru 5 minute a soluiei n canalele
radiculare, urmat de o irigare final utiliznd 4
ml de soluie. n decursul tratamentului, hipo-
cloritul de sodiu a acionat minimum 40 de
minute pe fiecare canal. Dup uscarea cu conuri
de hrtie sterile, s-au obinut condiiile necesare
unei obturaii de canal corecte. Ca tehnic de
obturare am ales condensarea vertical a
gutapercii prin tehnica valului continuu de
cldur dup Buchanan cu ajutorul System B
57
PRACTICA MEDICAL VOL. X, NR. 1(38), AN 2015
(Sybron Endo, USA) i Obtura Gun (Obtura Spar-
tan), dup prealabila coafare a pereilor cana-
lelor radiculare i ale conului principal cu seale-
rul AhPlus (Dentsply, Maillefer, Switzerland),
pentru a etaneiza obturaia de canal.
Radiografia digital postoperatorie a relevat
o obturaie de canal complet, cu o uoar de-
pire a sealerului att la nivelul canalelor me-
ziale, ct i la nivelul canalului distal (Fig. 2).
FIGURA 2. 47 radiografie digital postoperatorie
Dintele a fost restaurat printr-un dispozitiv
corono-radicular, fiind inclus ca i stlp de punte
ntr-o lucrare protetic fix.
Pacientul s-a prezentat la control dup o
perioad de trei ani, neavnd nici o simptoma-
tologie dureroas n aceast perioad. Pe radio-
grafia digital (Fig. 3) se observ o vindecare
complet a parodontitei apicale cronice, n ciuda
dimensiunii iniiale considerabile a defectului
osos. Scorul PAI l putem aprecia ca fiind ntre 1
i 2, deoarece se mai poate distinge forma mo-
dificrilor structurale patologice n condiiile
unei remineralizri ale defectului osos iniial.
Scanarea cu ajutorul computertomografului cu
fascicul conic (CBCT) i cmp ngust a confirmat
FIGURA 3. Radiografie digital la 3 ani
58
vindecarea parodontitei apicale cronice dup
trei ani de la tratament, att n dreptul rdcinii
meziale, ct i n dreptul celei distale (Fig. 4, Fig. 5).
Indexul CBCTPAI se situez ntre 1 i 2, existnd
concordan ntre evaluarea radiologic i cea
cu ajutorul CBCT-ului.
FIGURA 4. Imagine CBCT a rdcinii meziale plan
sagital
DISCUII
Succesul tratamentului de canal depinde de
mai muli factori, i anume: eliminarea microor-
ganismelor din canalul radicular, crearea unei
sigilri etane pentru a preveni penetrarea flui-
delor tisulare, care pot constitui mediu nutrient
pentru bacteriile care inevitabil rmn n canal
i restaurarea coronar care s blocheze eficient
comunicarea spaiului endodontic cu cavitatea
oral. (4) Excluznd cazurile complexe, care nu
pot fi finalizate doar ntr-o edin de tratament,
din cauza dificultii dezasamblrii coronare, a
dezobturrii materialului de obturaie anterioar
sau depirii eventualelor obstacole pentru a
putea negocia ntreg traiectul canalului radicular,
cazurile de retratament se pot finaliza ntr-o sin-
gur edin.
Aplicarea hidroxidului de calciu pentru o sp-
tmn sau pentru un timp mai ndelungat nu
are drept consecin obinerea unui canal steril,
ci, dimpotriv, chiar permite recolonizarea cu
anumite specii bacteriene. (5) Hidroxidul de cal-
ciu este utilizat pe scar larg ntre edinele de
tratament pentru proprietile sale antibacte-
riene, stimularea vindecrii periapicale i capaci-
tatea de a aciona asupra polizaharidelor bacte-
riene (6). Waltimo (2005) a demonstrat ns c
folosirea hidroxidului de calciu ntre edine nu
conduce la efectul ateptat n dezinfecia sis-
temului endodontic, neinfluennd evoluia tra-
tamentului. (7) O abordare actual a problema-
ticii microorganismelor remanente const n
posibilitatea sigilrii imediate a acestora printr-o
obturaie de canal complet i etan dup tra-
tamentul biomecanic minuios realizat ntr-o
singur edin. (8)

FIGURA 5. Imagine CBCT plan axial, reconstrucie tridimensional, plan coronal i plan sagital (rdcina distal)
ncepnd cu anii 1990, s-a trecut la medicina
bazat pe dovezi, dar i la stomatologia bazat
pe dovezi. Astfel, studiile clinice randomizate
orienteaz practicianul n alegerea soluiei op-
time de tratament (9). Astfel de studii au artat
c nu este nici o diferen semnificativ statistic
ntre evoluia tratamentului prin tratamentul
ntr-o singur edin (single visit) fa de edin-
ele multiple (multiple visit). Astfel, Penesis et
al. (2008) au determinat faptul c scorul PAI s-a
redus cu 1,34 la 12 luni de la finalizarea trata-
mentului prin single visit, fa de 1,23 prin mul-
tiple visit, folosind hidroxidul de calciu i clor-
hexidina ca medicaie intermediar. (10) Un alt
studiu randomizat pe un lot mai mare, de 282
de dini tratai cu ajutorul sistemului rotativ
Light Speed i irigarea cu presiune negativ efec-
tuat cu EndoVac, vine s confirme aceast ipo-
tez. Autorii au obinut o rat de succes de
96,57% pentru grupul de single visit i de 88,97%
pentru pacienii tratai n dou edine. (11)
Alte studii recente (Dorasani et al., 2013) au re-
levat c nu exist diferene statistic semnificative
ntre rata vindecrii la 12 luni ntre grupul de
dini tratai ntr-o edin i varianta terapeutic
n edine multiple (12). Alt studiu (Paredes-
Vieyra & Enriquez, 2012) a apreciat ca vindecai
96,57% dintre dinii cu parodontit apical cro-
nic tratai ntr-o singur edin i 88,97% din
cei tratai n dou vizite, diferenele fiind nerele-
vante din punct de vedere statistic. (13)
PRACTICA MEDICAL VOL. X, NR. 1(38), AN 2015
n cazul unei decizii de tratament trebuie
luate n considerare i preferinele pacientului
(14). Studii statistice americane (Savani et al.,
2014) au artat c 63% dintre pacieni au optat
pentru tratamentul endodontic ntr-o singur
edin, 21% pentru edine multiple, iar 16%
nu au avut nici o preferin (15).
n urma introducerii computer tomografului
cu fascicul conic (CBCT) n endodonie, s-a artat
c procentul dinilor vindecai sau n proces de
vindecare este mai mic, CBCT avnd o acuratee
mai mare n detectarea parodontitelor apicale
cronice (16). Exist ns i autori (Venskutonis et
al., 2014) care consider c folosirea CBCT n
monitorizarea vindecrii nu are termen de refe-
rin, deoarece nu se cunoate evoluia paro-
doniului apical pe scanarea CT, fie el cu leziune
iniial sau nu. (17)
Avantajele tratamentului endodontic ntr-o
singur edin (single visit) sunt: procent mai
mic de acutizri, morbiditate redus prin injecii
anestezice i aplicarea de dig repetate, costuri
mai mici prin reducerea numrului de edine,
posibilitatea aplicrii imediate a pivoturilor, cu
avantaje estetice pentru zona anterioar, risc
mai mic de reinfecie prin infiltrarea obturaiei
provizorii sau repopularea sistemului endodon-
tic neobturat cu bacterii (18-20).
Microorganismele remanente n urma primei
edine de tratamentul endodontic, n condiiile
pierderii eficienei medicaiei intermediare (pa-
59
PRACTICA MEDICAL VOL. X, NR. 1(38), AN 2015

cientul nu revine la data stabilit, substana an- CONCLUZII

tiseptic nu este aplicat corespunztor sau este
neutralizat de ctre fluidele tisulare sau pro-
duii bacterieni), tind s se multiplice, formnd
un biofilm pe suprafaa dentinar. Varianta
single visit poate fi considerat mai convenabil
i pentru pacient, datorit economiei de timp.
Dezavantajul major este acela c nu putem
maximiza ndeprtarea bacteriilor din canal, dar
predictibilitatea rezultatului nu se modific,
comparativ cu tratamentul endodontic n mai
multe edine, cnd se aplic medicaie antisep-
tic pe canal pentru o anumit perioad de
timp. Beneficiul biologic al reducerii mai efici-
ente a ncrcturii bacteriene cu ajutorul unei
edine suplimentare prin aplicarea de hidroxid
de calciu se pare c nu determin i un prog-
nostic mai bun. Astfel, Sjogren et al. (1997) au
studiat influena prezenei bacteriene la mo-
mentul obturaiei de canal asupra succesului
tratamentului endodontic i au descoperit c
68% dintre dinii care aveau culturi bacteriene
pozitive naintea obturaiei au evoluat cu vin-
decarea leziunilor apicale (21). Rezultate simi-
lare au fost obinute i de Sundqvist et al. (1998)
i Katebzadeh et al. (2000) (22,23). Putem pre-
supune c doar prezena patogenului singur nu
este de ajuns pentru persistena patologiei api-
cale.
Un rol important l joac i optimizarea dezin-
feciei n tratamentele endodontice ntr-o sin-
gur edin (optimised single visit disinfection
OSD). Aceasta const n lavajul final cu clor-
hexidin, BioPure, MTAD sau soluie iodo-
iodurat de potasiu, activarea sonic sau ultra-
sonic a hipocloritului de sodiu i terapia foto-
dinamic. (24)
Dac tratamentul biomecanic poate fi fina-
lizat ntr-o edin, nu exist secreie sau he-
moragie pe canal i dintele nu este simptomatic,
se poate realiza obturaia de canal.
Tratamentul trebuie individualizat astfel nct
s avem n vedere care abordare terapeutic
vine n ntmpinarea nevoilor pacientului i me-
dicului. Factorii de luat n considerare n alegerea
numrului de edine sunt: experiena i dexte-
ritatea operatorului, condiia dintelui (simpto-
matic/asimptomatic, secreie persistent), tim-
pul disponibil, consideraii anatomice i biolo-
gice i, nu n ultimul rnd, dotarea tehnic. Izo-
larea eficient cu sistemul de dig, magnificaia
i iluminarea oferite de microscopul operator
dentar, utilizarea ultrasunetelor, a mijloacelor
rotative, cunoaterea protocoalelor moderne
de irigare (cu presiune negativ apical), cu-
noaterea anatomiei sistemului endodontic, dar
i a posibilelor variaii anatomice, tehnicile com-
plexe de dezasamblare coronar i renegocierea
canalelor n retratament, tehnicile de obturare
tridimensional, de replicare multistructural a
spaiului endodontic determin eficiena i pre-
dictibilitatea tratamentului endodontic single
visit.
Cazul clinic prezentat demonstreaz c, atunci
cnd exist posibilitatea efecturii tratamentului
biomecanic riguros i complet ntr-o edin i
canalul poate fi uscat, metoda terapeutic prin
single visit poate fi aplicat cu succes.

BIBLIOGRAFIE
1. Abbott P.V., Yu C. A clinical classification of
the status of the pulp and the root canal
system. Aust Dent J. 2007; 52: 17-31
2. Peters L.B., Wesselink P.R. Periapical
healing of endodontically treated teeth in
one and two visits obturated in the
presence or absence of detectable
microorganisms. Int Endod J. 2002;
35:660-667
3. rstavik D., Kerekes K., Eriksen H.M.
The periapical index: A scoring system for
radiographic assessment of apical
periodontitis. Dent Traumatol. 1986;
2(1):20-34
4. Kirkevang L.L., Bindslev P.H. Technical
aspect of treatment in relation to treatment
outcome. Endod Top. 2002; 2: 89-102
5. Peters L.B., Wesselink P.R. Periapical
healing of endodontically treated teeth in
one and two visits obturated in the presence
or absence of detectable microorganisms.
Int Endod J. 2002; 35:660-7
6. Molander A., Warfvinge J., Reit C., Kvist
T. Clinical and radiographic evaluation of
one- and two-visit endodontic treatment of
asymptomatic necrotic teeth with apical
periodontitis: A randomized clinical trial.
J Endod. 2007; 33:1145-1148.
7. Waltimo T., Trope M., Haapasalo M.,
Orstavik D. Clinical efficay of treatment
procedures in endodontic infection control
and one year follow-up of periapical
healing. J Endod. 2005; 31(12): 863-866
8. Peters L.B., van Winkelhoff A.J., Buijs
J.F., Wesselink P.R. Effects of
instrumentation, irrigation and dressing with
calcium hydroxide on infection in pulpless
teeth with periapical bone lesions. Int
Endod J. 2002; 35:13-21
9. Paik S., Sechrist C., Torabinejad M.
Levels of evidence for the outcome of

60

endodontic retreatment. J Endod. 2004;
30(11): 745-750
10. Penesis V., Fitzgerald P.I., Fayad M.I.,
Wenckus C.S., BeGole E.A., Johnson
B.R. Outcome of one-visit and two-visit
endodontic treatment of necrotic teeth with
apical periodontitis: a randomized
controlled trial with one-year evaluation.
J Endod. 2008; 34:251-257
11. Vieyra J.P., Enriquez J.J. Success rate of
single-versus two-visit root canal treatment
of teeth with apical periodontitis: a
randomized controlled trial. J Endo. 2012;
38: 1164-1169
12. Dorasani G., Madhusudhana K., Chinni
S.K. Clinical and radiographic evaluation of
single-visit and multi-visit endodontic
treatment of teeth with periapical pathology:
An in vivo study. J Conserv Dent. 2013;
16:484-488
13. Paredes-Vieyra J., Enriquez F.J.J.
Success Rate of Single- versus Two-visit
Root Canal Treatment of Teeth with Apical
Periodontitis: A Randomized Controlled
Trial Journal of Endodontics. 2012; 38(9):
1164-1169
14. Vela K.C., Walton R.E., Trope M.,
Windschitl P., Caplan D.J. Patient
SOCIETII ACADEMICE DE MEDICIN A FAMILIEI
PRACTICA MEDICAL VOL. X, NR. 1(38), AN 2015
Preferences Regarding 1-Visit versus
2-Visit Root Canal Therapy. J Endod. 2012;
38 (10):1322-1325
15. Savani G.M., Sabbah W., Sedgley C.M.,
Whitten B. Current Trends in Endodontic
Treatment by General Dental Practitioners:
Report of a United States National Survey.
J Endod. 2014; 40 (5): 618-624
16. Metska M.E., Parsa A., Aartman I.H.,
Wesselink P.R., Ozok A.R. Volumetric
changes in apical radiolucencies of
endodontically treated teeth assessed by
cone-beam computed tomography 1 year
after orthograde retreatment. J Endod.
2013; 12:1504-1509
17. Venskutonis T., Plotino G., Juodzbalys
G., Mickeviciene L. The importance of
cone-beam computed tomography in the
management of endodontic problems: a
review of the literature. J Endod. 2014; 40:
1895-1901
18. Walton R., Fouad A. Endodontic
intaerappointementflare-ups: a prospective
study of incidence and related factors.
J Endod. 1992; 18: 172-7
19. Imura N., Zuolo M.L. Factors asociated
with endodontic flare-ups: a prospective
study. Int Endod J. 1995; 28: 261-265
Vizitai site-ul
www.samf.ro
20. Albashaireh Z.S., Alnegrish A.S.
Postobturation pain after single- and
multiple-visit endodontic therapy. A
prospective study. J of Dent; 1998; 26:
227-232
21. Sjogren U., Figdor D., Persson S.,
Sundqvist G. Influence of infection at the
time of root filling on the outcome of
endodontic treatment of teeth with apical
periodontitis. Int Endod J 1997; 30: 297-306
22. Sundqvist G., Persson S., Sjgren U.
Microbiologic analysis of teeth with failed
endodontic treatment and the outcome of
conservative re-treatment. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1998;
85:86-93
23. Katebzadeh S., Sigurdson A., Trope M.
Radiographic evaluation of periapical
healing after obturation of infected root
canals: an in vivo study. Int Endod J. 2000;
33: 60-66
24. Siqueira J.F. Jr, Ras I.N. Optimising
single-visit disinfection with supplementary
approaches: a quest for predictability. Aust
Endod J. 2011; 37(3):92-98
61