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DE
CAMPO
Editado por
Michael B. Gregg
Editores asociados
Richard C. Dicker
Richard A. Goodman
New York
Oxford University Press
Segunda Ed., 2002
LA INVITACIN
Una consideracin esencial es la necesidad de contar con una solicitud formal de apoyo de una
autoridad que cuenta con permiso para solicitar apoyo. En los Estados Unidos, la responsabilidad
sobre la salud pblica se concentra principalmente en los departamentos de salud locales y
estatales. En la mayora de los casos, el epidemilogo estatal tiene la autoridad y responsabilidad
sobre las principales investigaciones epidemiolgicas de campo y decide si hay que investigar de
manera independiente o si hay que buscar ayuda en otro lugar. Otras personas o autoridades
pueden tambin participar en la generacin de una solicitud de apoyo epidemiolgico,
incluyendo a quienes se encuentran en lneas jerrquicas institucionales (por ejemplo, hogares de
ancianos, hospitales y negocios), as como instituciones con jurisdiccin especial, tales como
prisiones, instalaciones militares, buques de crucero y reservaciones para indios norteamericanos.
En el caso de problemas internacionales, la determinacin de la autoridad apropiada para generar
la solicitud puede ser considerablemente ms complicada y puede involucrar, por ejemplo,
ministerios de salud, organizaciones multinacionales (por ejemplo, la Organizacin Mundial de
la Salud) y otras (ver captulo 19).
Las relaciones entre las jurisdicciones sanitarias grandes y pequeas varan no solamente de un
estado a otro (o de una provincia a otra) dentro del pas, sino tambin de un pas a otro. En
general, las jurisdicciones sanitarias ms grandes apoyan a las ms pequeas en pocas de
necesidad. Sin embargo, la sensibilidad entre estas dos autoridades a menudo es delicada,
particularmente en lo que respecta a la competencia percibida, a la jurisdiccin local y a la
Epidemiologa de Campo Pg. 2 Michael B. Gregg
autoridad final. Las autoridades de salud de la jurisdiccin que brindan apoyo deben decidir cual
es la respuesta ms adecuada, en base a las costumbres locales y estatales vigentes y a los
acuerdos, cul sera la respuesta ms apropiada.
RESPUESTA Y RESPONSABILIDADES
Existen diversas razones que explican por qu debe hacerse o al menos incentivarse la
realizacin de investigaciones de campo:
Si se toma la decisin de brindar apoyo de campo, debe discutirse los siguientes puntos con la
autoridad sanitaria local:
! Qu recursos (incluyendo personal) estarn disponibles en el nivel local?
! Qu recursos brindar el equipo visitante?
! Quin dirigir la investigacin de manera diaria?
! Quin brindar la supervisin general y ser el responsable final de la investigacin?
! Cmo se compartirn los datos y quin ser el responsable del anlisis?
! Se escribir un informe de los hallazgos, quin lo escribir, a quin ir dirigido
! Quin ser el autor principal de la publicacin cientfica en caso que sta se redacte?
PREPARACIN
Colaboracin y Consulta
Asimismo, en este momento, debe solicitarse consejos sobre los mtodos estadsticos. La misma
consideracin se aplica a la comunicacin con otros profesionales de la salud, tales como
veterinarios, especialistas en mamferos, entomlogos y expertos ambientales cuyo conocimiento
tcnico puede ser crucial para una investigacin de campo exitosa. Adicionalmente, piense
seriamente en incluir a profesionales con este perfil en el equipo de investigacin. Determine si
ellos deben ser parte del equipo inicial para recolectar los datos adecuados y particularmente
tomar las muestras especficas necesarias al mismo tiempo que se obtiene informacin
epidemiolgica relevante adicional. Asimismo, los especialistas en comunicacin pueden ser
extremadamente importantes en el manejo general de una investigacin de campo (ver captulo
13). Como los brotes de gran magnitud probablemente atraern atencin moderada local o
regional en los medios de prensa, puede resultar invalorable la presencia de una autoridad de
informacin que sea experto y conocedor y que pueda responder a las consultas pblicas y
reunirse con los medios de prensa en forma regular. Tome en consideracin la necesidad de
incluir apoyo secretarial y/o administrativo en el equipo de investigacin, no solamente para
emplear sus servicios sino tambin para exponerlos a una situacin de la vida real. Ellos
regresarn a casa con un mejor entendimiento del trabajo de campo y con grandes posibilidades
de apoyar a investigaciones de campo futuras.
Una vez que se ha elegido al equipo de campo, debe tomarse las siguientes medidas clave:
! Identificar al lder del equipo y persona a la cual debe reportar de manera regular en el
campo base
! Antes de salir al campo, un miembro principal del equipo debe escribir un memorandum.
Este debe resumir cmo y cundo se hizo la solicitud, qu informacin fue provista por el
departamento de salud local, cul es el propsito acordado de la investigacin, cules son
los compromisos de ambas autoridades de salud, quin constituye el equipo de campo y
cundo se espera que ste llegue al campo.
Este memo debe distribuirse a personas clave las oficinas de salud del equipo visitante y
del departamento de salud anfitrin, as como a otras personas que requieran estar
informadas. Este tipo de comunicacin debe servir no slo como notificacin para todas
las personas involucradas sino tambin como un mtodo para prevenir respuestas
redundantes (por ejemplo, para evitar cables cruzados). Tambin puede permitir
identificar la experiencia y recursos de otros programas que pueden contribuir a la
investigacin.
Igualmente, se debe respetar jurisdicciones programticas bsicas e intereses, e incluir
algunos programas y personal que simplemente quieren o necesitan saber como cortesa.
An cuando un problema no implica directamente a un estado (por ejemplo, como sucede
en el caso de una prisin o instalacin militar), las autoridades estatales y locales
generalmente son notificadas debido a las posibles ramificaciones hacia la poblacin en
las comunidades circundantes.
! Finalmente, antes de partir hacia el campo, todos los miembros del equipo de
investigacin deben revisar una lista de chequeo bsico para asegurarse que tienen los
materiales y ayuda necesaria para las operaciones de campo y que han tomado en cuenta
las principales consideraciones logsticas y de viaje. Dichos items incluyen, por ejemplo,
antecedentes de los artculos de revistas cientficas relacionadas, referencias estadsticas,
microcomputadoras porttiles, cmaras fotogrficas y pelcula, dictfonos y cintas,
tarjetas de crdito y reservas de viaje y alojamiento.
INICIO DE LA INVESTIGACIN
Un concepto y filosofa clave que el epidemilogo y el equipo de campo deben tener en cuenta es
la importancia que desempea el rol de consultor/colaborador y lo que esto implica. En
general, el principio gua debe ser que uno est all para brindar apoyo, no simplemente para
tomar el control. De igual importancia es tratar de balancear el foco de su investigacin con las
prioridades en competencia de la jurisdiccin local. Aunque para usted el problema inmediato es
su nica preocupacin, las autoridades locales deben continuar atendiendo una amplia gama de
otras prioridades y problemas vigentes. Esta dicotoma puede ser apreciada si usted y su equipo
tratan de tomar en consideracin el punto de vista local al inicio de la investigacin.
Una vez que el equipo de campo est en el lugar de la investigacin, rpidamente debe reunirse
con la autoridad que solicit el apoyo, generalmente el epidemilogo local o provincial o estatal
o un director de programa. Algunos pasos esenciales que deben seguirse en esta reunin inicial
comprenden lo siguiente:
Epidemiologa de Campo Pg. 5 Michael B. Gregg
! Revisar y actualizar el estado del problema
! Identificacin y revisin de los contactos primarios
! Identificacin de un colaborador principal que tambin puede actuar como el angel
guardin durante la investigacin
! Identificacin de los recursos locales (por ejemplo, oficinas, apoyo administrativo,
asistencia para los encuestas y apoyo laboratorial)
! Creacin de un mtodo y cronograma para brindar informacin actualizada a las
autoridades locales y a las sedes centrales
! Revisin de los puntos sensibles, incluyendo problemas potenciales con instituciones y
personas (por ejemplo, hospitales, administradores, mdicos y personal de salud publica
local) con quienes pueden encontrarse durante la investigacin. Idealmente, debe tomarse
un da o el tiempo necesario para conocer de manera inicial la autoridad solicitante a fin
de que se abran las puertas clave, en lugar de tener que gastar tiempo valioso
posteriormente durante el transcurso de la investigacin estableciendo vas de
comunicacin.
Durante la reunin inicial, tambin se debe identificar a la persona local adecuada que pueda
hablar en nombre de todo el equipo de investigacin cuando sea necesario. En general, Ud. y su
equipo debe tratar de evitar el contacto directo con los medios noticiosos y siempre debe dejar
este rol a las autoridades locales de salud (ver captulo 13). El equipo de campo trabaja
esencialmente a pedido y bajo el auspicio de las autoridades locales de salud. Por lo tanto, son las
autoridades locales quienes no solamente conocen y perciben la situacin local sino que son las
personas adecuadas para comentar sobre la investigacin. En el sentido ms prctico, cuanto
menos se contacte la prensa con usted y con su equipo, usted podr hacer ms avanzando a su
propio paso y discrecin.
El trabajo requerido para organizar una investigacin durante esta etapa (por ejemplo, iniciar el
viaje y ponerse de acuerdo en una reunin inicial) es relativamente directo y sin complicaciones.
Por el contrario, al menos tres factores posiblemente complicarn el inicio de su investigacin
cientfica (1) los efectos de un ambiente nuevo (por ejemplo, usted es forneo y no est
familiarizado con el ambiente), (2) la presin a menudo es intensa para solucionar el problema
inmediatamente y controlar el brote (3) las consultas de los medios de prensa y otros factores
demandando su tiempo. As, muy pronto las circunstancias pueden cambiar de una situacin de
tranquilidad y orden a una situacin de presin y confusin. Para superar la multitud de
distracciones potenciales, debe mantener la perspectiva adecuada cindose a los principios
bsicos: concentrarse en recoger datos sistemticamente; verificar el diagnstico y luego
proceder a la identificacin de casos, orientacin de los datos y el desarrollo y anlisis de las
hiptesis (ver captulo 5). Por lo tanto, al finalizar la reunin inicial, usted debe tratar de visitar a
los pacientes para verificar el diagnstico a travs de entrevistas y, si fuera necesario, a travs de
exmenes fsicos y revisin de datos de laboratorio.
MANEJO
! Comience por el final. En otras palabras, pregunte: Cules son las preguntas a
responder? Piense en trminos de quin est en riesgo y cul fue la exposicin que
conllev a la enfermedad.
! Cree los esqueletos de las tablas (tablas de 2 x 2) necesarias para responder a sus
preguntas. Estos esqueletos lo ayudarn a definir los datos que usted necesita y como
obtenerlos.
! Recoja suficientes datos para posteriormente clasificar o estratificar niveles de exposicin
y resultado. Piense cuantitativamente, por ejemplo:
o! Cunto (alimento o agua).
o! Cunto tiempo (en exteriores, en una habitacin).
o! Cun enfermo (falleci, hospitalizado, paciente ambulatorio)
! Recuerde que puede necesitar consultar a un estadstico antes de recolectar los datos.
Registe sus decisiones a medida que las hace. Esto asegurar consistencia y har que el estudio
sea reproducible. Esto es particularmente importante en relacin a las definiciones de caso y las
razones por las cuales se emplearon ciertos criterios.
P - Precisin
Recuerde la necesidad de contar con medidas de control de calidad, tales como entrenamiento y
monitoreo de encuestadores y codificadores de datos, realizando chequeos de errores, validando
los datos de manera independiente y evaluando la informacin incompleta, faltante e informantes
que no responden.
C - Comunicacin
E - Escriba al vuelo
! Escriba las razones que lo trajeron aqu y qu haba cuando usted lleg (por ejemplo, una
seccin de antecedentes).
! Escriba mientras la investigacin est en curso. Meses despus, usted se habr olvidado
de lo que hizo.
! Escriba los mtodos mientras los est definiendo como si fuera un registro de decisiones
de ayuda.
A - Archive
A - Amistad
! Debido a que las investigaciones de campo son difciles y asociadas con largas horas y
estrs, haga un esfuerzo especial para mantener un buen nimo.
! Brinde estmulo, refuerzo positivo y agradecimiento a los participantes
LA PARTIDA
Al concluir la investigacin de campo en el lugar de los hechos, organice una reunin de partida
con la presencia del solicitante, otras autoridades de salud claves y miembros del equipo de
investigacin. Adems de ayudar formalmente a concluir con el trabajo en el lugar, la reunin de
partida le permite informar al solicitante sobre los hallazgos de la investigacin, revisar
recomendaciones preliminares, brindar reconocimiento y expresar agradecimiento a los
anfitriones y colaboradores locales. Obtenga nombres adicionales, con sus cargos y direcciones
para las cartas de seguimiento y correspondencia. Dentro de lo posible, deje un reporte
preliminar en el lugar de estudio y asegurarse de comprometerse a enviar un reporte escrito en un
plazo de tiempo acordado y especfico.
La reunin de partida tambin puede ser la ocasin ms apropiada para planificar las actividades
de seguimiento con la organizacin local. Dichas actividades comprenden la necesidad de
estudios adicionales, evaluacin de medidas de control, anlisis y mantenimiento de los datos
recogidos durante la investigacin, planes para los informes finales y manuscritos (incluyendo la
discusin sobre autoras) y determinar quien es responsable de cada una de las diversas
actividades de seguimiento.
Los reportes finales deben escribirse lo ms pronto posible particularmente antes que usted sea
llamado a otra investigacin de campo! El reporte final debe incluir datos completos y finales.
Adems de un reporte final por escrito, usted debe considerar el uso de otros mtodos o foros
para comunicar los hallazgos de la investigacin. Las opciones comprenden seminarios formales
con presentaciones orales a fin de obtener retroalimentacin crtica, reportes para boletines de
salud pblica dirigidos a mdicos salubristas, artculos ms completos para revistas con revisin
por pares y presentaciones en reuniones profesionales.
REFERENCIAS
1.! Vaughan, J.P., Morrow, R.D. (1989)(Eds.). Manual of Epidemiology for District Health
Management, World Health Organization, Geneva.
2.! Greg M.B. (1997). The principles of an epidemic field investigations. In Detels, R., Holland,
W., McEwen, J. (Eds.) Oxford Textbook of Public Health, vol 2, 3rd ed., Oxford University
Press, London.
CONDUCIENDO!UNA!INVESTIGACIN!DE!CAMPO!!
!
Michael!B.!Gregg!!
Este captulo explica como realizar una investigacin epidemiolgica de campo. Se centra en una
epidemia de punto fuente (fuente comn) reconocida y reportada por las autoridades locales de
salud a un departamento de salud estatal (provincial). Esta es una situacin tpica que resalta las
tareas que deben realizarse. Aunque el escenario es de una epidemia de enfermedad infecciosa
aguda en la comunidad, los principios epidemiolgicos y de salud pblica se aplican
adecuadamente a las investigaciones de enfermedades no infecciosas.
CONSIDERACIONES DE FONDO
A pesar de cuan confiable puede ser el diagnstico clnico, el proceso de pensamiento debe
incluir evidencia clnica, epidemiolgica y de laboratorio. Esta evidencia en conjunto
proporciona pistas y rutas que se pueden aceptar o rechazar a fin de descubrir la historia natural
de la epidemia.
Sin embargo, en determinadas ocasiones no ser muy evidente dnde reside el agente, cmo se
transmiti, quin estuvo en riesgo de adquirir la enfermedad y cul fue la exposicin. Bajo estas
circunstancias se debe usar una segunda operacin, la epidemiologa analtica para brindar
respuestas. Las operaciones crticas comprenden determinar las tasas y compararlas.
Prcticamente todos los anlisis epidemiolgicos requieren comparaciones, generalmente de
grupos de personas enfermas y sanas, expuestas y no expuestas (ver captulo 7). En situaciones
epidmicas, Ud. generalmente compara a las personas enfermas con las saludables ambos tipos
de personas han estado en riesgo de adquirir la enfermedad- para determinar que exposiciones
han tenido las personas enfermas que las personas sanas no hayan tenido. Estas comparaciones se
realizan empleando tcnicas estadsticas apropiadas (ver captulos 7 y 8). Si las diferencias entre
las personas enfermas y las sanas son mayores que lo que uno esperara por simple coincidencia
o debido al azar, uno puede deducir ciertas inferencias sobre por qu ocurri la epidemia. En
algunas situaciones se puede hacer comparaciones entre las personas expuestas y las no
expuestas para ver si hay diferencias significativas en las tasas de infeccin entre los dos grupos.
LA INVESTIGACIN
Introduccin
Las diez tareas bsicas aqu descritas se presentan en orden lgico (Tabla 5-1). Sin embargo,
usted puede realizar estas funciones simultneamente o en orden diferente en el transcurso de la
investigacin. Inclusive pueden recomendarse medidas de control y prevencin poco despus de
Epidemiologa de Campo Pg. 11 Michael B. Gregg
iniciar la investigacin simplemente en base al razonamiento intuitivo y/o sentido comn.
Algunas veces, las autoridades locales saben porqu ocurri la epidemia y usted est ah
simplemente para brindar una base cientfica para su conclusin.
Como por definicin, nuestro ejemplo de una epidemia es de un origen localizado y puede estar
casi terminada antes que llegue el equipo de campo, la investigacin probablemente ser
retrospectiva. Esto debe ponerlo a usted en alerta sobre algunos aspectos fundamentales de las
investigaciones que ocurren despus de los hechos. En primer lugar, debido a que ya han
ocurrido muchas enfermedades y eventos crticos, virtualmente toda la informacin adquirida y
relacionada a la epidemia se basar en la memoria. Las autoridades de salud, mdicos y pacientes
posiblemente tendrn diferentes recuerdos, opiniones o percepciones de lo que ocurri. La
informacin puede ser contradictoria o puede no ser precisa, y ciertamente, no se puede esperar
que refleje la ocurrencia precisa de eventos anteriores. Al igual que el clnico, Ud. puede tener
que preguntarle a sus pacientes que creen ellos que los enferm y que creen ellos que caus la
epidemia. De manera ms crtica, simultneamente con la prctica mdica, se tendrn que tomar
acciones sin contar con el beneficio de todos los datos deseados (ver captulo 9).
Las autoridades locales de salud usualmente sabrn mejor si est ocurriendo ms casos que lo
que normalmente se esperara. Como la mayor parte de departamentos locales de salud tienen
registros actualizados de enfermedades transmisibles y ciertas condiciones no infecciosas,
comparando datos semanales, mensuales y anuales se puede determinar si la cantidad de casos
observados sobrepasa el nivel esperado. Aunque posiblemente todava no haya confirmacin
laboratorial en este momento, un incremento en los casos reportados por el mdico local es
suficiente evidencia para justificar una investigacin. Sin embargo, hasta este momento. Evite el
uso de trminos como epidemia o brote porque estas palabras son bastante subjetivas. Las
autoridades locales de salud tienen diferentes opiniones sobre el incremento y la disminucin
normal de casos y sobre si el cambio del patrn amerita investigacin o no.
Usted debe estar al tanto de las causas artificiales del incremento o descenso del nmero de casos
reportados, tales como cambios en las prcticas locales de reporte, mayor inters hacia ciertas
enfermedades debido a la alerta/atencin local o nacional, un mdico nuevo o una clnica nueva
en el pueblo, o cambios en los mtodos de diagstico. Un excelente ejemplo de reporte artificial
ocurri en el suroeste del estado de Florida en 1977 cuando un mdico nuevo en la comunidad
report muchos casos de encefalitis en su consultorio. Despus de un extenso trabajo de campo
desarrollado por epidemilogos locales, estatales y federales, result claro que no haba una
epidemia sino simplemente un diagnstico equivocado del mdico.1
Sin embargo, algunas veces, puede ser difcil documentar la existencia de una epidemia
rpidamente. Usted puede necesitar adquirir registros de las faltas al colegio o al trabajo, o
registros de las visitas a consultorios ambulatorios y hospitalizaciones, registros laboratoriales o
certificados de defuncin. Una simple encuesta a mdicos documentar slidamente la presencia
de una epidemia, de la misma manera que lo hara una encuesta rpida de casas en la comunidad.
En evaluaciones tan rpidas, se puede preguntar por signos y sntomas y no por diagnsticos
especficos. Pregunte a los mdicos y clnicas si estn tratando a ms pacientes que lo normal con
dolor de garganta, gastroenteritis o fiebre con sarpullido, por ejemplo, a fin de obtener un ndice
de la incidencia de enfermedades. Dichas encuestas a menudo pueden establecer la existencia de
una epidemia aunque no son especficas a alguna enfermedad en particular. Algunas veces es
sumamente difcil determinar si hay una epidemia. Sin embargo, debido a presiones locales, el
equipo tendr que continuar con la investigacin an si cree que no existe ningn problema
significativo de salud.
Confirme el diagnstico
Confirme el diagnstico clnico por tcnicas estndar de laboratorio, tales como serologa y/o
aislamiento y caracterizacin del agente. No trate de usar pruebas de confirmacin recin
introducidas, experimentales o sin un amplio reconocimiento, al menos no en este punto de la
investigacin. Si fuera posible, visite el laboratorio y verifique los hallazgos de laboratorio en
persona. Por ejemplo, converse con el laboratorista, revise los libros de registro y mire la
coloracin de Gram usted mismo.
Ahora trate de crear una definicin de caso operativa, decida como encontrar los casos y
cuntelos. Los criterios ms simples y objetivos para una definicin de caso son generalmente
los mejores (por ejemplo, fiebre, rayos x, como evidencia de neumona, glbulos blancos en el
lquido espinal, nmero de deposiciones por da, presencia de sangre en las heces o erupcin
cutnea). En su definicin de caso, sin embargo, djese guiar por la presentacin usual y
aceptada de la enfermedad, con o sin confirmacin estandarizada del laboratorio. En situaciones
en las que el tiempo puede ser un factor crtico en una investigacin de campo que se desarrolla
rpidamente, emplee una definicin simple y fcilmente aplicable, reconociendo que se van a
perder algunos casos y se van a incluir algunos no-casos. Por ejemplo, en una epidemia de
hepatitis A, los antecedentes de ictericia, fiebre y resultados anormales de las pruebas de enzimas
hepticas son lo bastante adecuado para comenzar. Posteriormente, se puede refinar la definicin.
Algunos factores que pueden ayudar a determinar los niveles de sensibilidad y especificidad de
la definicin de caso son los siguientes:
La definicin de caso se debe aplicar por igual y sin sesgo a todas las personas bajo estudio, sin
importar que criterios se estn usando.
Los mtodos para encontrar casos varan considerablemente segn la enfermedad en cuestin y
Epidemiologa de Campo Pg. 14 Michael B. Gregg
la situacin de la comunidad. La mayora de brotes involucra ciertos grupos en riesgo claramente
identificables. Por lo tanto, encontrar casos es relativamente autoevidente y fcil. El contacto
activo y directo con mdicos seleccionados, hospitales, laboratorios, escuelas o industria
seleccionado. Empleando alguna forma de anuncio pblico encontrar la mayora de los casos
restantes no reportados. Sin embargo, algunas veces puede ser necesario realizar esfuerzos ms
intensos para encontrar casos, tales como encuestas a mdicos, por telfono, de puerta en puerta,
cultivos o pruebas serolgicas. Sin importar el mtodo a usar, se debe establecer algn sistema o
sistemas para encontrar casos durante la investigacin y tal vez despus de la misma (ver
captulo 3).
Saber solamente el nmero de casos no brinda la informacin adecuada. Las medidas de control
y prevencin dependen de saber la fuente y modo de transmisin de un agente, as como las
caractersticas de los pacientes enfermos. Por lo tanto, encontrar casos comprende recolectar la
informacin pertinente que pueda brindar datos sobre la historia natural de la epidemia y,
particularmente, caractersticas relevantes de los enfermos. En primer lugar, recoja informacin
bsica sobre la edad, gnero, residencia y ocupacin del paciente, as como la fecha de inicio de
sntomas, por ejemplo, para definir los aspectos bsicos y descriptivos de la epidemia. Luego,
obtenga signos y sntomas pertinentes, y los datos del laboratorio. Si la enfermedad en
investigacin es transmitida por alimentos o por agua, haga preguntas sobre la exposicin a
diversas fuentes de alimentos o de agua. Si se transmite por contacto de persona a persona,
pregunte sobre la frecuencia, duracin y naturaleza de los contactos personales. Si se desconoce
la naturaleza de la enfermedad o no se puede suponer con seguridad razonable, usted tendr que
hacer una variedad de preguntas cubriendo todos los aspectos posibles de la transmisin de la
enfermedad y del riesgo. Asimismo, preprese mentalmente para la posibilidad de tener que
aplicar un segundo cuestionario si el primer anlisis no es de utilidad.
Ahora el equipo debe contar con un nmero razonablemente preciso de casos para describirlos.
Es el momento de caracterizar la epidemia en trminos de cuando se enfermaron los pacientes,
donde vivan o donde se enfermaron y que atributos especiales tuvieron los pacientes (ver
captulo 6 para obtener mayores detalles). Usted puede querer esperar hasta que la epidemia haya
terminado o hasta que todos los casos posibles hayan sido reportados antes de realizar dicho
anlisis. No lo haga. Cuanto ms pronto desarrolle ideas sobre por qu se inicio la epidemia, ms
pertinentes sern los datos que usted recolecte. Agregar un nmero proporcionalmente pequeo
de casos luego por lo general no afectar el anlisis o las recomendaciones.
Tiempo.
Caracterice los casos dibujando un grfico que muestre el nmero de casos (eje y) sobre el
tiempo de inicio de la enfermedad empleando un intervalo de tiempo apropiado (eje x) (Figura 5-
1). Esta "curva epidmica" brinda una apreciacin bastante profunda de la magnitud del brote, su
posible modo de transmisin y la duracin probable de la epidemia -mucho ms que un simple
"listado linear" de casos. A menudo se puede deducir una gran cantidad de informacin de una
simple presentacin de los tiempos de inicio de los sntomas. Si se conoce el perodo de
incubacin de la enfermedad, se pueden hacer deducciones relativamente slidas sobre la
posibilidad de exposicin a una fuente puntual, transmisin de persona a persona o una mezcla
La curva epidmica en la Figura 5-1 muestra casos de Fiebre Pontiac (posteriormente confirmada
como enfermedad de los Legionarios) que ocurri en Pontiac, Michigan, durante los meses de
julio y agosto de 1968, segn el da de inicio de sntomas. La epidemia fue explosiva en su
inicio, sugiriendo (1) una exposicin virtualmente simultnea de muchas personas a una fuente
comn (2) una enfermedad con un perodo corto de incubacin (debido a una agrupacin cerrada
de casos durante un periodo de tiempo muy estrecho) y (3) una exposicin continua que se
expandi por diversas semanas -todas las cuales fueron verificadas posteriormente.
Figura 5-1. Casos de Fiebre Pontiac, por fecha de inicio, Michigan, 28 de junio - 5 de
agosto, 1968.
Fuente: Glick et al. (1978).2
Lugar.
Figura 5-2. Casos con cultivo positivo de shigelosis, por zonas a lo largo del ro Mississippi,
donde cada caso nad en los primeros 3 das de inicio de enfermedad, Dubuque, Iowa, setiembre
1974.
Fuente: Rosenberg et al. (1976).3
Persona
Finalmente, debe examinar las caractersticas de los pacientes mismos, en trminos de variedad
de atributos, tales como edad, gnero, raza, ocupacin o virtualmente cualquier otra caracterstica
que pueda ser til para retratar la particularidad de la poblacin caso. Si observa un atributo
especial o singular, ste frecuentemente brinda un buen indicador del grupo de riesgo y hasta de
una idea de la exposicin especfica. Algunas enfermedades afectan principalmente ciertos
grupos etreos o razas. Frecuentemente la ocupacin es un atributo clave de personas con ciertas
Ud. sabe cul es el nmero de personas enfermas, cundo y dnde estaban cuando se enfermaron
y cules eran las caractersticas generales; de esta manera, el equipo generalmente tendr un
diagnstico firme o un buen diagnstico operacional. Estos datos frecuentemente brindan
suficiente informacin para determinar con seguridad razonable cmo y porqu se inici la
epidemia. Por ejemplo, una descripcin de tiempo, lugar y persona de la epidemia va a sugerir
fuertemente que solamente las personas en una comunidad en particular abastecida por un
sistema de agua especfico estuvieron en riesgo de enfermar o que slamente ciertos alumnos en
una escuela o trabajadores de una sola fbrica se enfermaron. Tal vez fue slamente un grupo de
personas que asistieron a un restaurante local quienes reportaron la enfermedad. Sin embargo, sin
importar lo obvio que parecera que slamente un grupo de personas estuvo en riesgo, uno debe
mirar cuidadosamente a la comunidad entera para asegurarse que no hay otras personas
afectadas.
Algunas veces es muy difcil saber quin est en riesgo, particularmente en epidemias que cubren
grandes reas geogrficas e involucran a muchos grupos etreos sin caractersticas nicas obvias.
En estas circunstancias, el equipo puede tener que hacer una encuesta de algn tipo para obtener
mayor informacin especfica sobre las personas enfermas y tener alguna idea sobre quin est
en riesgo.
La ensalada de repollo haba sido preparada por el fabricante regional, quien obtuvo los repollos
y las zanahorias de diversos vendedores mayoristas y de agricultores locales. Aunque los cultivos
ambientales de la planta de ensalada de repollo no revelaron organismos de Listeria, dos
paquetes sin abrir de la planta si presentaron un crecimiento posterior de L. monocytogenes del
mismo serotipo de la epidemia. Se hizo una revisin de las fuentes de los ingredientes vegetales
y se identific a un solo agricultor que cultivaba coles y mantena un rebao de ovejas. Dos de
sus ovejas haban fallecido anteriormente a causa de listeriosis en 1979 y 1981. Asimismo, tena
la costumbre de usar abono de oveja para fertilizar sus repollos.
Esta informacin no prueba que esta parcela agrcola era la fuente de los organismos de listeria
que causaron la epidemia. Sin embargo, la hiptesis de que la ensalada de repollo fue la fuente y
la prueba estadstica que soporta esta hiptesis proporcionaron el mpetu necesario para
continuar con la investigacin. Finalmente, se descubri una fuente nica y altamente probable
de la bacteria. Estos hallazgos sugieren fuertemente que la listeriosis es una infeccin zoontica
transmitida de animales infectados a seres humanos a travs de verduras contaminadas.
En esa poca, se report otro brote epidmico de Salmonella en el estado de Michigan. Con mas
casos para trabajar y concentrndose en caractersticas particulares de la poblacin adolescente y
adulto joven, el equipo hizo muchas mas preguntas a los casos y controles, incluyendo preguntas
sobre el consumo de drogas. Para su gran sorpresa, los epidemilogos encontraron una
asociacin altamente significativa entre la enfermedad y fumar marihuana. A pesar de que esta
asociacin pareca tan poco plausible como la del jamn, se cultivaron muestras de marihuana
fumada por los casos y resultaron positivas para S. muenchen, incriminando fuertemente a la
marihuana como el vehculo de infeccin.
Tal vez las razones ms importantes para realizar dichos estudios son mejorar la sensibilidad y
especificidad de la definicin de caso y establecer con mayor precisin el verdadero nmero de
personas en riesgo, esto es, mejorar la calidad de los numeradores y denominadores. Por
ejemplo, las encuestas serolgicas junto con historias clnicas detalladas a menudo pueden afinar
la precisin del conteo de casos y definir mas claramente quienes estn verdaderamente en riesgo
de desarrollar la enfermedad. Adicionalmente, mltiples entrevistas a los pacientes con
enfermedad confirmada pueden permitir obtener una cuantificacin gruesa de los grados de
exposicin o los patrones dosis-respuesta, informacin til para comprender la patognesis de
ciertas enfermedades.
A veces, los esfuerzos de prevencin y control solamente se iniciarn cuando se haya escrito un
informe de todos los hallazgos relevantes. Esto puede y debe representar una carga muy pesada
pero necesaria para que el equipo de investigacin complete su trabajo rpidamente. An si no se
Epidemiologa de Campo Pg. 21 Michael B. Gregg
han encontrado todava todos los casos posibles o algunos resultados de laboratorio an estn
pendientes, se pueden hacer supuestos y recomendaciones razonables por escrito, sin temor a
retractarse o de un gran cambio posterior.
Se presume que los epidemilogos investigan epidemias con propsitos objetivos, cientficos y
no sesgados. De manera similar, se asume que preparan informes escritos de sus hallazgos y
conclusiones de manera objetiva, honesta y justa. Dicha informacin puede resultar sumamente
valiosa para los consumidores, mdicos o de autoridades departamentales de salud, tanto locales
como estatales, en cualquier accin legal sobre las responsabilidades y jurisdicciones de salud
(ver captulo 14). A largo plazo, la salud de la poblacin es atendida mejor a travs de una
documentacin honesta, cuidadosa y simple de eventos y hallazgos, los cuales se ponen a
disposicin del pblico para su interpretacin y comentarios.
Difcilmente habr desacuerdo entre los epidemilogos de que la prctica de escribir los
resultados de una investigacin constituye una parte esencial en el aprendizaje de la
Epidemiologa de Campo Pg. 22 Michael B. Gregg
epidemiologa. De manera muy similar a la que un abogado prepara una disertacin, el
epidemilogo sabe como organizar y presentar en una secuencia lgica los hallazgos importantes
y pertinentes de una investigacin, su calidad y validez y las inferencias cientficas que pueden
obtenerse de su presentacin escrita. La organizacin simple, directa y ordenada de los hechos y
las inferencias reflejarn no solamente la calidad de la investigacin en s sino tambin la
comprensin y el conocimiento bsico del mtodo epidemiolgico que tiene el autor.
RESUMEN
La investigacin de campo es una aplicacin directa del mtodo epidemiolgico, muy a menudo
con un cronograma implcito y relativamente bien delimitado. Esto obliga a los epidemilogos de
campo a: (1) establecer tcnicas prcticas para encontrar casos, y (2) recolectar datos rpida pero
cuidadosamente, y (3) describir casos en forma general en relacin al tiempo y lugar de la
ocurrencia y los que fueron afectados de manera primaria. Generalmente, usted conocer el
agente y sus fuentes y modos de contagio, lo cual le permitir identificar la fuente y modo de
transmisin rpidamente. Sin embargo, cuando la enfermedad clnica es oscura y/o el origen del
agente est poco definido, usted puede estar muy presionado para crear una hiptesis que no
solamente identificar la exposicin esencial y mostrar la significancia estadstica, sino que
tambin explicar de manera lgica la ocurrencia de la epidemia. Aunque no podr demostrar la
causa de manera cientfica en el sentido ms estricto, en la mayora de casos el desarrollo
cuidadoso de las inferencias epidemiolgicas, aunado a datos, clnicos y laboratoriales
convincentes, casi siempre brindar evidencia slida sobre por qu ocurri la epidemia.
Finalmente, un reporte escrito afinar sus habilidades epidemiolgicas y de comunicacin y
tambin brindar a la comunidad sanitaria documentacin perdurable de la investigacin.
REFERENCIAS
1.! Centers for Disease Control and Prevention (1977). Datos no publicados.
2.! Glick, T. H., Gregg, M. B., Bemran, B., et al. (1978). Pontiac fever: An epidemic of
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A multistate outbreak traced by plasmid fingerprinting. N Engl J Med, 306, 1249-53.
DESCRIBIENDO!LOS!HALLAZGOS!
Robert E. Fontaine
Richard A. Goodman
Como epidemilogo de campo, una de las primeras cosas que se hace es recoger o recibir datos
de investigaciones de brotes, sistemas de vigilancia, estadsticas vitales u otras fuentes de
informacin todos para un anlisis apropiado. Una de las tareas fundamentales ser orientar y
organizar estos datos para construir presentaciones e interpretaciones que sean tiles y
relevantes. A esta tarea se le denomina epidemiologa descriptiva. La epidemiologa descriptiva
responde a las siguientes preguntas acerca de la ocurrencia de una enfermedad: cunto?,
cundo?, dnde? y en quienes? La primera dimensin, cunto, se expresa en conteos y tasas,
mientras que las tres ltimas dimensiones generalmente hacen referencia al tiempo, lugar y
persona. El tiempo, el lugar y la persona tienen unidades de medida estandarizadas de manera
universal (por ejemplo, aos, longitud y latitud, condado o grupo etreo) que pueden aplicarse
tanto a los casos o eventos en estudio, as como a la poblacin subyacente. Una vez que los
datos son organizados y presentados adecuadamente, entonces la prctica de la epidemiologa
descriptiva involucra la interpretacin de estos patrones de forma que permita a los
epidemilogos construir ideas que expliquen por qu ocurrieron las enfermedades o los eventos
adversos- en otras palabras, generar una hiptesis.
En epidemias y otros eventos relacionados con la salud, los agentes causales y las exposiciones a
estos agentes usualmente no se encuentran distribuidas aleatoriamente con respecto al tiempo,
lugar y persona sino ms bien asumen un perfil nico. En la epidemiologa descriptiva, estos
patrones se comparan con los patrones esperadas (normas) y luego se hacen inferencias. A
travs de este proceso de organizacin, inspeccin e interpretacin de datos, la epidemiologa
descriptiva cumple varios propsitos:
Cuadro 6-1. Una lista de casos de invaginacin intestinal por Estado, Sexo, Nmero de Dosis
recibidas de la Vacuna contra el Rotavirus, e Inicio de los Sntomas en los Das Posteriores a la
Inmunizacin
TASAS
Una vez contadas las tasas, se comparan tanto los casos incidentes como los prevalentes con su
norma histrica, expresada como un valor esperado o por su distribucin. Por ejemplo, segn la
experiencia de los ltimos 5 aos se esperaba que se presenten este ao 175 casos incidentes de
Hepatitis A en en un rea urbana determinada. Si se observa una duplicacin en el nmero,
podemos concluir que el rea est experimentando un aumento en la transmisin de la Hepatitis
A. Sin embargo, este simple conteo de casos es vlido para llevar a cabo comparaciones
epidemiolgicas slo si provienen de la misma o casi de la misma poblacin. Supongamos que
en un condado urbano grande se presentan el doble del nmero de casos de hepatitis A
comparados con un condado rural pequeo. Implica esto que el poblador urbano es dos veces
Por lo tanto, para hacer comparaciones vlidas de los eventos de salud entre los grupos
poblacionales y evaluar el tema del riesgo, se deben evaluar los casos considerando el tamao de
la poblacin de donde provienen. Entonces, las tasas, en vez de los nmeros simples, deben
determinarse relacionando el conteo de casos con la poblacin estudiada. A travs del uso de
tasas, se podria determinar si un grupo est en mayor riesgo de contraer la enfermedad y en qu
grado. Desde la perspectiva de una poblacin, estos as denominados grupos de riesgo pueden
ser considerados como los objetivos principales de una intervencin especial. Desde una
perspectiva individual, mediante la comparacin de tasas, tambin podras identificar los factores
de riesgo para la enfermedad. La identificacin de estos factores de riesgo puede ser empleado
por los individuos en su toma de decisiones diarias sobre los comportamientos que influyen
sobre su salud. Una serie de tasas, proporciones y derivados de estos indicadores se utilizan en
epidemiologa para cuantificar el riesgo. En la epidemiologa descriptiva slo unas cuantas tasas
elementales son usadas frecuentemente, incluyendo: incidencia, incidencia acumulada,
prevalencia, tasas especficas y tasas ajustadas.
Tasas de Incidencia
Todas las tasas de incidencia involucran el conteo de casos incidentes en un periodo definido de
tiempo y en una poblacin definida. El numerador es el nmero de casos incidentes en un
periodo de tiempo y se denomina incidencia. El denominador normalmente es el estimado de la
poblacin de la cual surgieron estos casos en el punto medio del periodo. Volviendo a la figura
6-1, podemos observar que los cuatro casos incidentes ocurrieron en una poblacin de 20
personas a comienzos de ao. [Nota: slo se representan los sujetos enfermos. Las 10 personas
sanos no se muestran]. Dos personas fallecieron a causa de la enfermedad a mitad de ao,
dejando una poblacin en el punto medio de 18 sujetos. Por lo tanto, la tasa de incidencia anual
es 4/18 por ao o 22 por 100 por ao. Este es claramente un ejemplo artificial puesto que, en una
poblacin natural, los nacimientos, decesos, migraciones y salidas del pas afectarn a la
poblacin a la mitad del ao. Sin embargo, estos datos normalmente son calculados de los datos
censales. Se cuenta con una amplia gama de tasas de incidencia de morbilidad y mortandad para
uso rutinario en la epidemiologa de campo. (Tabla 6-2). 2
Aunque muchas tasas de morbilidad y mortalidad utilizan periodos estndar, algunas situaciones
como los brotes, epidemias o problemas en poblaciones limitadas requieren del conteo de casos
incidentes a lo largo de periodos limitados de tiempo. Para estas tasas de ataque o tasas de
incidencia acumulada, el denominador es la poblacin en riesgo al inicio del perodo.
Tericamente, las personas que no estn en riesgo, por ejemplo, por la ocurrencia de enfermedad
o infeccin previamente, no estn comprendidas en este denominador. En el ejemplo, (Fig. 6-1)
entre el 1 de octubre de 1990 y el 30 de setiembre de 1991 ocurrieron cuatro casos incidentes. La
poblacin bajo riesgo fue 20 al inicio del periodo, resultando una tasa de ataque de 4/20 o 20%
para el periodo de 12 meses. Si se supiera sobre la ocurrencia previa de enfermedad, se podria
restar a las personas afectadas del denominador. Se debe ser cuidadoso al comparar tasas de
ataque con tasas de ataque estandar de morbilidad, ajustando ambas tasas para el mismo periodo
Epidemiologa de Campo Pg. 27 Michael B. Gregg
de tiempo.
Una tasa secundaria de ataque es la medida de la frecuencia de nuevos casos de una enfermedad
entre los contactos de los casos. Una tasa secundaria de ataque es igual al nmero de casos entre
los contactos de los casos primarios durante el periodo de estudio dividido por el nmero total de
contactos. Para calcular el nmero total de contactos de las familias, generalmente se resta el
nmero de casos primarios del nmero total de personas que residen en esas viviendas.
Epidemiologa de Campo Pg. 28 Michael B. Gregg
Por ejemplo, se presentaron 7 casos de Hepatitis A en 70 nios de una guardera. Cada nio
infectado provena de una familia diferente. El nmero total de personas en las 7 familias
afectadas era 32, incluyendo los 7 nios infectados y sus 25 contactos. Despus de un periodo de
generacin se observ que 5 contactos familiares tambin desarrollaron Hepatitis A. La tasa
secundaria de ataque es: 5 contactos infectados/25 contactos 20%.2
Los casos mltiples dentro de una vivienda u otros grupos tambin pueden deberse a alimentos,
agua u otros factores que no sean transmisin persona a persona. Por ello se debe determinar que
el periodo entre la aparicin de los casos en una vivienda sea compatible con transmisin
secundaria. Asimismo, uno siempre debe comparar las tasas en estos grupos con las tasas en la
poblacin general sin asumir que los casos son secundarios.
Por ejemplo, una persona enrolada en un estudio que desarrolla una enfermedad de inters 5 aos
despus aporta con 5 personas-ao al denominador. A una persona libre de enfermedad que es
seguida por 1 ao y luego se pierde al seguimiento aporta 1 persona-ao al denominador.
Tasas de Prevalencia
Las tasas de prevalencia reflejan la proporcin de la poblacin que presenta una condicin
existente (casos prevalentes). La prevalencia puntual significa que la medicin en cada sujeto se
realiza en un punto en el tiempo. En el ejemplo (ver Figura 6-1), los 7 casos prevalentes al 1 de
abril se encontraban entre los 18 individuos (vivos) alcanzando una tasa de prevalencia puntual
de 7/18= 39%.
Las razones que se utilizan con ms frecuencia incluyen la tasa de mortalidad infantil, la razn de
mortalidad materna y la razn de casos a muertes (Tabla 6-3). Para evaluar los efectos adversos
de una vacuna o producto farmacutico, usted podra emplear el total de las dosis distribuidas ya
que podra ser difcil obtener el nmero real de individuos que recibieron el producto.
Igualmente en el caso de un brote transmitido por alimentos se puede usar los recibos del
restaurante o el nmero de porciones de alimento sospechoso como denominador en lugar del
nmero real de personas que visitaron el restaurante o que ingirieron el alimento. La frecuencia
de lesiones causadas por los carritos de nieve se ha calculado tanto como una razn por vehculo
registrado como por cada episodio de accidente (Figura 6-2). 3
En la revisin previa nos hemos referido a los conteos o tasas en poblaciones. Con la finalidad de
identificar y describir patrones epidemiolgicos relevantes, estos conteos y tasas deben ser
organizidas por tiempo, lugar y persona.
Debido que todos los estudios de campo se desarrollan en un periodo determinado de tiempo, los
epidemilogos de campo necesitan saber como organizar y describir estos patrones de tiempo
con la finalidad de entender el evento de salud bajo estudio. Debe emplearse tasas cuando sea
posible. Sin embargo, para periodos cortos de tiempo en poblaciones estables, se puede organizar
con confianza solamente los datos del numerador para identificar los patrones de tiempo.
Los eventos de salud pueden presentarse con diversas caractersticas importantes de tiempo. Las
ms cruciales son el tiempo de exposicin a los factores de riesgo y el tiempo de inicio de los
eventos de salud. Tambin deben colocarse otros eventos relevantes en la secuencia temporal
para ayudar a crear una cronologa precisa para la investigacin el problema.
Los eventos en el tiempo pueden estar relacionados unos a otros. Si se conoce tanto el tiempo de
inicio como el tiempo de la exposicin conocida o supuesta, se puede estimar el periodo de
incubacin o de latencia. Cuando no se conoce al agente, el intervalo de tiempo entre la supuesta
exposicin y el inicio de los sntomas es un elemento crtico para formular hiptesis sobre la
etiologa. Si se sospecha de un agente en particular, una comparacin similar puede ayudar a
descartar o reforzar la sospecha. Por ejemplo, el intervalo de tiempo consistente entre la
vacunacin contra el rotavirus y el inicio de la invaginacin intestinal (ver Tabla 6-1) ayud a
construir la hiptesis que la vacuna precipit el desarrollo de la enfermedad. En forma similar,
cuando se conoce el periodo de incubacin, se puede estimar el intervalo de tiempo de la
exposicin y se podran identificar exposiciones potenciales durante ese intervalo.
Para cantidades pequeas de casos, los momentos crticos pueden graficarse en una simple lnea
de tiempo. Los puntos en las lneas de tiempo pueden representar el inicio de la enfermedad o
exposiciones puntuales mientras que las barras podran representar periodos de exposicin o
enfermedad. Utilizando este tipo de grficos para una investigacin de malaria nosocomial, los
investigadores pudieron demostrar una coincidencia de tiempo-espacio de la hospitalizacin de
los pacientes con malaria con otros pacientes que desarrollaron la malaria en su casa despus que
fueron dados de alta (Figura 6-3). Esta representacin grfica condujo rpidamente a los
investigadores a formular la hiptesis, sustentada a travs de posteriores estudios analticos, que
la malaria se transmiti de paciente a paciente a travs de jeringas utilizadas en terapia con
heparina.5
A medida que se incrementa el nmero de casos, un histograma proporciona una mejor visin del
momento en que aparece un evento de salud. Si el periodo de tiempo de inters es la duracin del
brote, este histograma se denomina curva epidmica. Los intervalos de tiempo en los que se
agrupan la aparicin de sntomas se muestran en el eje X mientras que los conteos de casos
correspondientes en cada intervalo se muestran en el eje y.
La seleccin del intervalo de tiempo que se utiliza es muy importante. Los intervalos que son
muy cortos (por ejemplo horas para enfermedades con periodos de incubacin prolongados)
pueden sobre-enfatizar el ruido aleatorio en el patrn subyacente y dificultar su interpretacin.
Intervalos muy largos (como semanas para enfermedades con periodos de incubacin cortos)
agruparn muchos casos en unos cuantos intervalos y ocultarn el patrn real. Como regla
general, los intervalos entre a del periodo de incubacin/latencia funcionan mejor revelando
el patrn de un brote en el tiempo. Conforme aumenta el nmero de casos, los intervalos ms
cortos revelarn ms detalles sobre el patrn (Figura 6-4, A, B).6
Se debe utilizar rtulos para identificar casos de especial importancia (por ejemplo, aquellos que
se sospecha han introducido el agente de la enfermedad o juegan un papel muy importante en la
propagacin del brote), periodos de tiempo o eventos relacionados con el brote.
Tal como se menciona en el captulo 2, existe una gran variedad de formas en que se transmiten
las enfermedades. Las curvas epidmicas que se preparen frecuentemente revelarn estos modos
de transmisin. A continuacin, se presentan algunos tipos de situacin epidmica que
frecuentemente pueden ser diagnosticados mediante un simple y adecuado ploteo de casos en
papel para grficos.
[NOTA DEL TRADUCTOR: Pese a que el Dr. Greg describe multiples formas de transmisin
de acuerdo a la curva epidmica, nosotros estamos interesados solamente en tres de ellas: fuente
puntual comn, fuente comn continua y transmisin propagada o de persona a persona]
Una curva epidmica que muestra una concentracin apretada de casos en el tiempo (en un rango
de menos de 1.5 veces del periodo de incubacin si se conoce al agente) con una elevacin
marcada de la curva y una disminucin lenta es consistente con una fuente puntual (Figura 6-5). 7
Las variaciones en las pendientes (por ejemplo, bimodal o un pico ms amplio de lo esperado)
deben sugerir algunas ideas acerca de la aparicin, persistencia y desaparicin de las diferencias
en la exposicin a la fuente.
Los brotes pueden originarse de fuentes comunes que continuan durante un periodo de tiempo.
La curva epidmica se incrementar marcadamente al igual que con una fuente comn puntual.
En lugar de elevarse hasta alcanzar un pico, este tipo de curva epidmica encontrar una meseta.
La disminucin de la curva puede ser precipitada si desaparece la fuente comn o puede ser
gradual si se agota por s sola. Todas estas tres caractersticas pueden observarse en una curva
epidmica para un brote de salmonelosis que involucraba la distribucin de quesos a varios
restaurantes (Figura 6-7). 11
Un patrn propagado se origina con agentes que son transmisibles entre personas sea
directamente o a travs de un vehculo intermediario. Este patrn de propagacin tiene 4
Transmisin ambiental
Las curvas epidmicas de enfermedades que se diseminan por el medio ambiente reflejan
interacciones complejas entre el agente, el medio ambiente y los factores que conducen a la
exposicin de los seres humanos a la fuente ambiental. Los brotes que se originan de fuentes
ambientales generalmente comprenden varios periodos de generacin o incubacin para el
agente. Estos brotes difieren de los brotes propagados pues normalmente no muestran la
periodicidad que se aproxima al tiempo de generacin del agente. Adems, un incremento
Epidemiologa de Campo Pg. 37 Michael B. Gregg
gradual y una rpida cada slo se observan normalmente en enfermedades zoonticas donde el
husped animal natural est experimentando un brote propagado.
Los epidemilogos deben tratar de incluir en la curva epidmica una representacin del factor
ambiental sospechoso tal como se muestra en la Figura 6-9, que muestra la presencia de lluvia
repentina y un brote de leptospirosis.13 En este ejemplo, casi todos los picos de lluvia repentina
preceden un pico de leptospirosis, apoyando la hiptesis de la importancia de la transmisin por
agua.
Estos dos ltimos factores conllevan a picos irregulares durante la evolucin del brote y a
declives precipitados.
Muchas enfermedades transmitidas por vectores son zoonticas en las cuales el agente se
disemina en un husped no humano mientras que los humanos son solamente huspedes
afectados finales. La epidemia del Virus del Oeste del Nilo en la ciudad de Nueva York en 1999
revel un rpido incremento y una disminucin relativamente abrupta, posiblemente relacionada
con una declinacin sbita en la poblacin del vector o al agotamiento de la poblacin zoontica
susceptible a finales de agosto de ese ao. (ver Figura 6-10).14
[NOTA DEL TRADUCTOR: En la infeccin con Virus del Oeste del Nilo, los humanos no
forman parte del ciclo de transmisin]
Para evaluar si periodos epidemiolgicos crticos muestran patrones internos distintivos (por
ejemplo, por exposicin, mtodo de deteccin de caso, caractersticas del lugar o personales) se
debe estratificar las curvas epidmicas. Por ejemplo, en un brote de fuente comn continua de
fiebre tifoidea, la estratificacin revel que los casos confirmados se iniciaron y culminaron
mucho antes entre el personal del hospital comparados a los miembros de la comunidad o
personal de la base militar (Figura 6-12).16 Esta diferencia de tiempo se debi a que el hospital
obtena agua de un depsito comercial mientras su propio depsito se encontraba en reparacin.
Dejaron de aparecer nuevos casos en el personal del hospital una semana despus de haber
empezado a usar su propio depsito. El depsito comercial tambin vendi agua utilizando 3
caos en la comunidad y el nmero de casos disminuy tanto en la comunidad como en una base
militar cercana alrededor de 1 a 2 semanas despus de reforzarse el proceso de cloracin.
Mientras que por un lado el conteo de casos de un evento de salud a lo largo del tiempo se
grafica como un histograma, las tasas de una enfermedad en un periodo de tiempo usualmente se
grafican en un grfico lineal o en un polgono de frecuencia. El eje x representa un periodo de
tiempo de inters: dcadas, aos, meses o das de la semana. El eje y representa la tasa de
ocurrencia del evento de salud. En la mayora de los casos, cuando las tasas entre uno y dos
rdenes de magnitud, es adecuado utilizar una escala aritmtica. Para tasas que tienen una mayor
variacin y/o cuando es necesario hacer comparaciones, es ms adecuado utilizar una escala de
logaritmo para graficar el eje y.
Tendencia secular
Para muchas condiciones la descripcin por estacin, mes, da de la semana o incluso por horas
puede ser reveladora. Por ejemplo, la incidencia de varicela parece ser estacional, ya que los
brotes aparecen entre marzo y mayo (ver Figura 6-13). 17 Los patrones estacionales tambin
pueden resumirse en una curva estacional o cclica (ver apndice 6-1). Estos a su vez pueden
estratificarse por lugar, persona u otras caractersticas para comparar o contrastar los patrones.
Por ejemplo, el patrn de estacionalidad muestra claras diferencias entre las especies de
Plasmodium en varias aldeas de El Salvador (Figura 6-14). 18
La informacin sobre ubicacin o lugar puede incluir residencia, centro de trabajo, centro
educativo, lugar de recreacin, otros lugares importantes e incluso el movimiento entre estos
puntos geogrficos fijos. Siempre se debe diferenciar el lugar de inicio de los sntomas del lugar
de exposicin y el lugar de la identificacin de casos: generalmente son diferentes y tienen
distintas implicancias epidemiolgicas. La informacin del lugar puede variar en precisin desde
coordenadas geogrficas de una residencia o la cama en un hospital hasta simplemente la
provincia donde vive el caso. Debido a que los estimados poblacionales o censos se encuentran
limitados a unidades geogrficas estndares (por ejemplo, una ciudad, unidad censal, aldea,
estado o un pas) la determinacin de las tasas tambin est restringida a estas mismas reas.
Los datos de ubicacin son mejor organizados, presentados y anlizados en mapas. Los mapas
dan la posibilidad de comparar tasas de enfermedad por lugar. Los mapas muestran una riqueza
de detalle para comparar con la distribucin de la enfermedad. Los mapas permiten un
reconocimiento ms rpido y facilitan las comparaciones ms que las tablas u otras formas de
presentacin de datos. Una presentacin simple y comparativa de tasas por lugar en una tabla o
cuadro podra dar la apariencia de mostrar solamente diferencias mnimas. En un mapa, sin
embargo, una tendencia espacial o la concentracin de tasas ms altas en un rea determinada
puede ser ms evidente.
Mapas de puntos: En las investigaciones de brotes los casos pueden ser graficados en un mapa
base, un plano de piso u otro diagrama espacial preciso para crear un mapa de puntos. Los casos
pueden ser representados como puntos, con otros smbolos o incluso con nmeros de
identificacin de casos para indexarlo en una lista. Con la disponibilidad de dispositivos
porttiles de posicionamiento geogrfico e imgenes satelitales de la superficie de la tierra, los
casos pueden presentarse con precisin en un grfico detallado de la superficie de la tierra.
Un mapa de puntos de una cabina de un avin (Figura 6-15) muestra donde se sentaron los
pasajeros (quienes luego se enfermaron) en relacin al caso fuente. 19 Aunque en los mapas
normalmente se necesita un mapa a escala o una barra de escala, en este ejemplo las distancias
entre los asientos de un Boeing 747 son conocidas. Mapas de puntos que no muestran agregacin
espacial en los casos pueden sugerir una fuente ambiental dispersa, un sistema de distribucin
(por ejemplo, alimentos, agua u otro producto) o dispersin de los individuos desde un rea
comn.
Los mapas de puntos que slo muestran numeradores tienen una deficiencia general. El patrn de
los casos puede representar una caracterstica del evento de salud, variabilidad en la distribucin
de la poblacin subyacente o una combinacin de estas dos variables. Por ello, el epidemilogo
slo debe utilizar mapas de puntos de casos dentro de reas con una densidad poblacional
relativamente homognea, tales como los lmites internos de un pueblo. Incluso poblaciones
relativamente uniformes pueden tener reas despobladas (por ejemplo, parques, terrenos vacos,
y almacenes abandonados). Se debe revisar los mapas base con cuidado antes de interpretar las
distribuciones de los casos.
Mapas de reas y Tasas: Las tasas normalmente se muestran por reas en un mapa
choropleth (del griego choros= lugar y plethos= magnitud). El mapa es dividido en reas
poblacionales para las cuales se pueden calcular tasas o razones. Luego las reas son clasificadas
de acuerdo a sus respectivas tasas, la clasificacin se divide en intervalos y los intervalos se
sombrean (ver Apndice 6-1). Los mapas chloropeth representan una herramienta esencial en
la epidemiologa descriptiva porque son muy fciles de construir y proporcionan buenas
representaciones de las distribuciones espaciales de tasas y razones.
Para mostrar los patrones subyacentes en los datos, trate de incrementar la densidad de los datos
en estos mapas calculando las tasas en las reas ms pequeas posibles. Por ejemplo, el mapa por
condado de la enfermedad de Lyme en los Estados Unidos muestra efectivamente varios niveles
de riesgo de infeccin humana (Figura 6-16). 20
Debe evitarse el uso de mapas chloropeth para presentar conteos de casos. Al graficar slo
numeradores se pierden las ventajas tanto del mapa de puntos como del mapa chloropeth. Si es
necesario mostrar unos cuantos casos en una rea geogrfica extensa, generalmente es ms til
emplear un mapa de puntos que muestre la relacin de los casos con caractersticas geogrficas
ms importantes.
Existen muchos otros tipos de mapas epidemiolgicos pero son menos utilizados con menor
frecuencia en la epidemiologa de campo (por ejemplo, cartogramas y mapas isartmicos). Se
puede encontrar ms detalle con respecto a estos grficos en otros textos. 21-23
La persona
Las personas pueden ser caracterizadas por varias categoras de sus atributos: las caractersticas
demogrficas de los afectados (incluyendo edad, raza, grupo tnico y gnero); situacin
socioeconmica, educacin, ocupacin, actividades de recreacin, religin, estado civil, contacto
con otras personas o grupos; y otras variables personales (tales como embarazo, tipo de sangre,
estado de inmunizacin, enfermedades subyacentes o uso de medicamentos). La identificacin de
patrones de la enfermedad segn estos atributos personales constituye el tercer paso esencial en
la epidemiologa descriptiva.
Caractersticamente los seres humanos forman grupos sociales. Estos grupos pueden estar tan
El proceso epidemiolgico subyacente puede producir distribuciones que varan desde una fuerte
agregacin hasta la aleatoriedad o a la uniformidad en una familia o vivienda. Las distribuciones
agrupadas pueden sugerir una exposicin comn de los miembros de una familia, un agente que
es transmitido de un miembro del hogar a otro, una exposicin ambiental desde las instalaciones
de la vivienda, localizacin de las casas cerca o dentro de un rea de alto riesgo ambiental o
incluso la transmisin humano-vector-humano en situaciones donde el vector no es altamente
mvil. Por lo contrario, una distribucin aleatoria o uniforme entre viviendas sugiere que la
exposicin se encuentra fuera de la unidad familiar o que se encuentra distribuida uniformemente
entre todas las unidades (por ejemplo, una troncal de agua del pueblo).
Como los datos de los censos proporcionan informacin sobre el tamao de las familias y el
nmero de viviendas, entonces se cuenta con denominadores para hacer comparaciones en caso
sea necesario. Sin embargo, la evaluacin del riesgo entre grandes cantidades de grupos
poblacionales pequeos (es decir, familias) conduce a tasas altamente inestables. Existen
disponibles una serie de paquetes estadsticos para evaluar la agregacin por vivienda u otras
agrupaciones pequeas de personas.
Edad
Debido que la edad es un determinante importante de las enfermedades, y como los grupos
poblacionales generalmente difieren en su estructura etrea, el ajuste o la estandarizacin por
edad es una herramienta til para comparar tasas entre grupos poblacionales. Por ejemplo, la
comparacin de las tasas brutas de mortalidad entre dos condados de la Florida- los condados de
Dade y Pinellas en 1960, muestra una tasa de 15.3/1000 para Dade y 8.9/1000 para Pinellas. Sin
embargo, las tasas de mortalidad especficas por edad generalmente muestran una tasa de
mortalidad ms alta en Dade. Este hallazgo aparentemente contradictorio puede ser explicado
fcilmente por la distribucin desigual de las personas en los diversos grupos etreos. Para
ajustar por estas diferencias se puede crear una poblacin estndar juntando estas dos
poblaciones o usando la distribucin por edad de una tercera poblacin representativa.
Finalmente, se aplicarn las tasas de mortalidad especficas por edad de cada condado (o la
poblacin representativa) a las cifras agregadas y se crearn nuevas tasas de mortalidad por
edad putativas para cada uno de los condados. Al hacer esto, la tasa bruta de mortalidad se
transforma en 10.9/1000 para el condado de Dade y 10.4/1000 para Pinellas. 29
Las tasas ajustadas por edad pueden utilizarse para comparar las tasas entre poblaciones de
diferentes reas, de la misma rea en diferentes momentos y entre cualquier otra caracterstica
como el grupo tnico o el estado socioeconmico. Los ajustes producen una tasa resumida para
cada poblacin habiendo eliminado el efecto de la edad. Sin embargo, el ajuste al mismo tiempo
oculta patrones potencialmente ilustrativos en las tasas de incidencia especficas por edad. Por
Epidemiologa de Campo Pg. 48 Michael B. Gregg
ello es altamente recomendable examinar las tasas especficas por edad en forma grfica o
tabular antes de embarcarse en la estandarizacin por edad.
El uso de otros atributos personales en la epidemiologa descriptiva est limitado slo por la
disponibilidad de denominadores para calcular tasas. Comnmente estos incluyen el gnero,
grupo tnico, raza, educacin y el nivel socioeconmico.
A travs del presente captulo hemos descrito los datos epidemiolgicos como si estuvieran
libres de toda falla o artificio. Esto no siempre es cierto. La interpretacin de patrones
Finalmente, la epidemiologa descriptiva lidia con caractersticas a nivel poblacional. Por ello se
debe estar conciente de dos problemas diferentes: el sesgo de agregacin que proviene de la
prdida de informacin cuando los sujetos son agrupados y el sesgo de especificacin que resulta
de la definicin del grupo en si. 31 Los problemas con los datos pueden ser diversos y no siempre
estn completamente bajo su control. Es importante estar alerta, reconocer los problemas cuando
se presenten y corregirlos o tenerlos en cuenta durante la interpretacin.
RESUMEN
La epidemiologa descriptiva utiliza tanto nmeros como tasas para documentar cuanto de una
condicin de salud est presente o est ocurriendo en una poblacin. Tambin incluye las tres
dimensiones esenciales para describir una condicin de salud: tiempo, lugar y persona. El tiempo
se refiere a los cambios agudos en la frecuencia de las enfermedades, como una epidemia, y
cambios durante periodos ms largos de tiempo como los patrones estacionales y las tendencias
seculares. Los datos de tiempo generalmente se muestran grficamente. El lugar se refiere a los
lmites geopolticos, la topografa o ubicacin de habitaciones, edificios y otras estructuras. Los
datos de lugar son mejor mostrados en mapas. La persona se refiere a las caractersticas
demogrficas y otras caractersticas personales de las poblaciones bajo estudio. Los datos de la
persona generalmente se muestran en tablas o grficos. Cuando se hace correctamente, la
epidemiologa descriptiva puede caracterizar el problema de salud de la comunidad, brindar
indicios que pueden transformarse en hiptesis analizables y promover la comunicacin efectiva
con cientficos, responsables del desarrollo de polticas y pblicos menos especializados.
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firearm-related injuries-United States, 1993-1998. Morb Mortal Wkly Rep CDC Surveillance
Summaries, 50, 27-28.
ANALIZANDO!E!INTERPRETANDO!DATOS!
!
Richard!C.!Dicker!
PLANIFICANDO EL PRE-ANLISIS
Qu Analizar?
Una vez que se haya determinado que hiptesis evaluar, se debe decidir que datos recolectar a fin
de analizar las hiptesis. Usted tambin necesitar determinar el mejor diseo de estudio a usar,
tal como fue descrito en el captulo anterior. Existe un dicho en la medicina clnica que dice Si
no toma la temperatura, no encontrar la fiebre. 1 De manera similar, en la epidemiologia de
Epidemiologa de Campo Pg. 53 Michael B. Gregg
campo si usted no pregunta sobre un factor de riesgo potencialmente importante en el
cuestionario, no podr evaluar su rol en el brote. Como las hiptesis a ser analizadas determinan
los datos que se debe recolectar, el momento de planear el anlisis es antes de disear el
cuestionario.
Genere hiptesis
Sin embargo, los cuestionarios y otros instrumentos para toma de datos no se encuentran
limitados a factores de riesgo. Estos tambin deben incluir identificadores, informacin clnica y
factores descriptivos. La informacin de identificacin (o los cdigos identificadores enlazados a
la informacin de identificacin almacenada en otro lugar) le permite volver a contactar al
entrevistado para hacerle preguntas adicionales o brindar informacin de seguimiento. Debe
Epidemiologa de Campo Pg. 54 Michael B. Gregg
recolectarse la informacin clnica suficiente para determinar si un paciente realmente cumple
con la definicin de caso. Los datos clnicos sobre el espectro y severidad de la enfermedad,
hospitalizacin y secuelas tambin pueden ser tiles. Los factores descriptivos relacionados al
tiempo, lugar y persona deben ser recolectados para caracterizar a la poblacin de manera
adecuada, evaluar la comparabilidad entre grupos (casos y controles en un estudio de caso
control; expuestos y no expuestos en un estudio de cohortes) y para ayudarlo a generar las
hiptesis sobre relaciones causales.
Edicin de Datos
Por lo general, los datos de un estudio analtico se recolectan en cuestionarios de papel. Estos
datos son luego ingresados a una computadora. Cada vez con mayor frecuencia, los datos se
ingresan directamente a una computadora a medida que se obtienen. En cualquier situacin, las
prcticas de buen manejo de datos facilitarn el anlisis. Estas prcticas incluyen por lo menos,
lo siguiente:
Revise que el nmero de registros en la base de datos computarizada coincida con el nmero de
cuestionarios. Luego, revise la base de datos buscando registros duplicados. No es poco comn
que al momento de ingresar los cuestionarios al computador algunos sean pasados por alto y
otros se ingresen dos veces, particularmente si no todos se ingresan a la vez.
Debe realizarse dos tipos de control de calidad antes de iniciar el anlisis; verificacin de rango y
chequeos de lgica (o consistencia). Un verificacin de rango identifica valores fuera del rango
para cada variable (por ejemplo, no permitidos o por lo menos, altamente sospechosos). Si, para
la variable gnero, se codifica hombre como 1 y mujer como 2, el chequeo de rango debe
mostrar todos los registros con cualquier valor que no sea 1 o 2. Si se encuentran valores 3, F o
blancos, se debe revisar el cuestionario original, contactar al entrevistado o recodificar esos
valores como valores perdidos. Para la variable peso en libras, un rango permitido para
adultos podra ser entre 90 y 250. Es bastante posible que algunos de los entrevistados pesen ms
o menos que este rango pero tambin es posible que los valores fuera de este rango representen
errores de codificacin. Nuevamente, usted debe decidir si tratar de verificar la informacin o
dejarla como fue ingresada. El esfuerzo necesario para confirmar y completar la informacin
debe sopesarse con el efecto que los datos perdidos puedan tener en el anlisis. En un estudio
pequeo, usted no puede perder datos de variables clave pero puede tolerar prdidas en variables
menos importantes. Bajo ninguna circunstancia se debe cambiar un valor, solamente porque no
parece correcto.
Un chequeo lgico compara las respuestas a dos preguntas diferentes e indica si existen
inconsistencias. Por ejemplo, un registro en el que se ha codificado gnero como "hombre" e
histerectoma se ha codificado como "si" probablemente debera ser resaltado. Las fechas
tambin pueden compararse. El inicio de la enfermedad usualmente debe anteceder a la fecha de
hospitalizacin (excepto en brotes de infecciones nosocomiales, cuando la fecha de
hospitalizacin antecede la fecha de inicio). La fecha de inicio debe anteceder tambin a la fecha
de informe. Nuevamente, es usted el que debe decidir como manejar las inconsistencias.
Dos principios adicionales deben guiar el manejo de los datos. En primer lugar, documentar
Obsrvese que no se puede crear chequeos lgicos anticipadamente para cada contingencia
posible. Muchas inconsistencias de la base de datos aparecen durante el anlisis. Trate las
inconsistencias de la misma manera: decida cul es la mejor manera de resolver la inconsistencia
(aparte de inventar datos correctos y luego documente su decisin.
El segundo principio es: "nunca permita que un error envejezca". Enfrente el problema en cuanto
lo encuentre. Bajo las presiones de una investigacin de campo, es bastante comn olvidar un
error en los datos, analizar los datos como estn y luego avergonzarse durante una presentacin
cuando los clculos o valores de una tabla no parecen tener sentido.
Despus de que se han editado los datos, estos estn listos para ser analizados. Sin embargo,
antes de que se siente a analizar los datos, primero desarrolle una estrategia de anlisis (Tabla 8-
1). La estrategia de anlisis se puede comparar con el bosquejo que usted desarrollara antes de
sentarse a escribir un ensayo de fin de curso. Este bosquejo presenta los componentes claves del
anlisis en una secuencia lgica y brinda una gua a seguir durante el anlisis en s. Una
estrategia analtica planificada con anticipacin acelerar el anlisis una vez que los datos ya han
sido recogidos.
1.! Establezca cmo se recogieron los datos y planifique su anlisis de manera acorde.
2.! Identifique y enumere las variables en funcin de lo que ya conoce sobre el tema, las
hiptesis biolgicamente plausibles y la forma en que el estudio ser (o fue) realizado:
Exposicin de inters
Resultados de inters
Variables confusoras potenciales
Variables para el anlisis de subgrupos
3.! Para familiarizarse con los datos, planifique realizar distribuciones de frecuencia y
estadsticas descriptivas de las variables identificadas en el paso 2.
4.! Para caracterizar la poblacin del estudio, cree tablas de caractersticas clnicas y
epidemiologa descriptiva (deben crearse esqueletos de tablas anticipadamente).
5.! Para evaluar las asociaciones exposicin-enfermedad, cree tablas de contingencia de dos vas
segn el diseo del estudio, conocimiento previo e hiptesis (deben crearse esqueletos de
tablas anticipadamente).
6.! Cree tablas de contingencia adicionales de dos vas de acuerdo a los hallazgos interesantes en
los datos.
7.! Cree tablas de tres vas, refinamientos (por ejemplo, anlisis dosis-respuesta o de
sensibilidad) y anlisis de subgrupos segn el diseo, conocimiento previo, hiptesis o
hallazgos interesantes en los datos.
El siguiente paso es decidir cuales variables son las ms importantes. Incluya las exposiciones y
resultados de inters, otros factores de riesgo conocidos, factores de diseo del estudio, tales
como las variables que usted apare, cualquier otra variable que usted pueda creer que tiene un
impacto en el anlisis y variables en las que usted simplemente est interesado. En un
cuestionario pequeo, tal vez todas las variables se consideraran importantes. Planifique revisar
la frecuencia de las respuestas y estadsticas descriptivas para cada variable. Esta es la mejor
manera de familiarizarse con los datos. Cuales con los valores mnimos, mximos y promedio
de cada variable? Hay alguna variable a la que le falten muchas respuestas? Si usted espera
hacer un anlisis estratificado o de subgrupo, digamos, por raza, hay suficiente nmero de
respuestas en cada categora de la variable raza?
El siguiente paso en la estrategia de anlisis es esbozar los esqueletos de las tablas. Un esqueleto
de tabla (algunas veces denominada una tabla dummy") es una tabla similar a una tabla de
frecuencias o una tabla de contingencias que tiene ttulo y est completamente rotulada pero que
no contiene datos. Los nmeros irn siendo llenados a medida que el anlisis avance. Usted debe
esbozar la serie de esqueletos de tablas como una gua para el anlisis. Los esqueletos de tablas
deben avanzar en orden lgico, comenzando en simple (por ejemplo, epidemiologa descriptiva)
y avanzando hasta lo complejo (por ejemplo, epidemiologa analtica). Los esqueletos de tablas
tambin deben indicar que medidas (por ejemplo, razn de momios) y estadsticas (por ejemplo,
chi cuadrado) se calcularn para cada tabla.
Una manera de pensar sobre los tipos y secuencia de los esqueletos de tablas es considerar qu
tablas quiere mostrar en un reporte. Una secuencia comn es la que se presenta a continuacin:
Tabla 3: Tablas primarias de asociacin (por ejemplo, factores de riesgo segn la variable
resultado)
Tabla 4: Estratificacin de la Tabla 3 para separar efectos y determinar confusin y/o
modificacin de efecto (interaccin).
Tabla 5: Refinamiento de la Tabla 3. Por ejemplo, dosis-respuesta, latencia, uso de
definiciones de caso ms sensibles o ms especficas.
Tabla 6: Anlisis de subgrupos especficos
Epidemiologa de Campo Pg. 57 Michael B. Gregg
La siguiente secuencia de esqueletos de tablas (de A a la I) fue diseada antes de realizar un
estudio caso - control del sndrome de Kawasaki (una enfermedad peditrica de causa
desconocida que ocurre ocasionalmente en grupos). Como no hay una prueba diagnstica
definitiva para este sndrome, la definicin de caso requiere que el paciente tenga fiebre ms al
menos cuatro de los otros cinco signos clnicos enumerados en el esqueleto de tablas A. Las tres
hiptesis a analizar en el estudio de caso control fueron la presunta asociacin del sndrome con
la enfermedad viral que lo precedi, la exposicin reciente al champ de alfombras y el creciente
ingreso econmico familiar.
Esqueleto de Tabla A. Criterios de diagnstico para casos del sndrome de Kawasaki iniciados
entre octubre y diciembre
Esqueleto de Tabla B. Das de hospitalizacin, casos del sndrome de Kawasaki iniciados entre
octubre y diciembre
Muerte --- ( %)
Como el captulo 5 cubri la epidemiologa descriptiva, el resto de este captulo describe las
tcnicas analticas ms comnmente usadas en las investigaciones de campo.
Figura 8-2. Tpicos resultados arrojados del mdulo de anlisis por Epi-Info, usando el comando
tablas.
Fuente: ( Dean, A. G. Et al.., 1994.2)
"Todo estudio epidemiolgico puede resumirse en una tabla dos por dos".
-H. Ory
Tabla 8-2. Distribucin de los datos y anotacin en una tabla de dos por dos
NO c d h0 c/h0
EXPUESTOS
TOTAL v1 v0 t v1/t
En la Tabla 8-3 se presentan datos de una investigacin de brote en Carolina del Sur. La tabla
brinda una tabulacin cruzada del consumo de pavo (la exposicin) por la presencia o ausencia
de Salmonella gastroenteritis (el resultado). Las tasas de ataque (56.4% para los que
consumieron pavo; 12.2% para los que no lo hicieron) aparecen a la derecha de la tabla.
Tabla 8-3. Consumo de Pavo y Enfermedad Gastrointestinal, Brote de Salmonella, Carolina del
Sur, 1990
MEDIDAS DE ASOCIACIN
El riesgo relativo es el riesgo en el grupo expuesto dividido entre el riesgo del grupo no
expuesto.
El riesgo relativo refleja el riesgo en exceso en el grupo expuesto comparado con el grupo no
expuesto (riesgo de fondo o esperado). El exceso se expresa como una razn. En situaciones de
brote agudo, el riesgo est representado por la tasa de ataque. Los datos presentados en la Tabla
8-3 muestran que el riesgo relativo de la enfermedad, dado el consumo de pavo, eran de
0.564/0.122 = 4.6. Es decir, las personas que consumieron pavo tenan 4.6 veces ms de
posibilidad de enfermarse que las que no consumieron pavo. Observar que el riesgo relativo ser
mayor a 1.0 cuando el riesgo es mayor en el grupo expuesto que en el grupo no expuesto. El
riesgo relativo ser menor de 1.0 cuando el riesgo en el grupo expuesto es menor que el riesgo en
el grupo no expuesto, tal como usualmente sucede cuando la exposicin bajo estudio es la
vacunacin.
En la mayor parte de estudios de caso-control, debido a que uno no conoce el verdadero tamao
de los grupos expuestos y no expuestos, no cuenta con un denominador con el cual calcular la
tasa o riesgo de ataque. Sin embargo, empleando los datos de un estudio caso-control, el riesgo
relativo puede ser aproximado por una razn de momios. La razn de nomios se calcula de la
siguiente manera:
Se elabor una tabla de dos por dos para la exposicin de cada miembro del personal y se
calcularon las razones de momios. La tabla del dos por dos para exposicin de la enfermera A
aparece en la Tabla 8-4. La razn de momios se calcula como (8 x 49)/(2 x 5) = 39.2.
Estrictamente hablando, esto significa que entre los casos, el momio de estar expuesto a la
enfermera A fue 39 veces ms alto que entre los controles. Asimismo, es razonable decir que los
Epidemiologa de Campo Pg. 63 Michael B. Gregg
momios de desarrollar una infeccin de herida quirrgica SGA fueron 39 veces ms altos entre
los que se expusieron a la enfermera A comparados a quienes no se expusieron. Para
enfermedades poco comunes (digamos con prevalencia menor que 5 por ciento), la razn de
momios se aproxima al riesgo relativo. As, en esta situacin, con solamente 10 casos de 2,600
procedimientos podra interpretarse que la razn de momios indicando que el riesgo de
desarrollar una infeccin de herida quirrgica SGA fue 39 veces mayor entre los que se
expusieron a la enfermera A que entre los que no se expusieron.
La razn de momios es una medida sumamente til de asociacin en la epidemiologa por una
variedad de razones. Como se observ anteriormente, cuando la enfermedad es poco comn, un
estudio de caso control puede producir una razn de momios que se aproxima estrechamente al
riesgo relativo de un estudio de cohortes. Desde una perspectiva estadstico-terica (ms all del
mbito de este libro), la razn de momios tambin cuenta con algunas propiedades estadsticas
deseables y se deriva fcilmente utilizando tcnicas de modelamiento multivariado.
Las medidas de asociacin de la prevalencia anlogas al riesgo relativo y la razn de momios son
la razn de prevalencia y la razn de momios de la prevalencia, respectivamente.
En la tabla de dos por dos (Tabla 8-5), la razn de prevalencia = 0.20/0.05 = 4.0. Es decir, las
personas expuestas tienen cuatro veces ms probabilidad de presentar la enfermedad que las
personas no expuestas. En el ejemplo anteriormente mencionado, la razn de momios de
prevalencia es = (20 x 380) / (80 x 20) = 4.75. Los momios de presentar la enfermedad son 4.75
veces ms altos para las personas expuestas que para el grupo no expuesto. Note que cuando la
prevalencia es baja, los valores de la razn de prevalencias y la razn de momios de la
prevalencia sern muy similares.
PRESENTA LA CONDICIN?
SI NO TOTAL PREVALENCIA
ESTUVO SI 20 80 100 0.20
EXPUESTO?
NO 20 380 400 0.05
TOTAL 40 460 500
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DESARROLLANDO!INTERVENCIONES ! 1
!
Richard!A.!Goodman!!
James!W.!Buehler!
Jeffrey!P.!Koplan!
Duc!J.!Vugia!!
!
Las investigaciones epidemiolgicas de campo a menudo se realizan como respuesta a problemas
agudos de salud pblica. Cuando ocurren brotes de enfermedad, generalmente hay una necesidad
urgente de identificar la fuente y/o causa del problema a fin de iniciar medidas de control u otras
intervenciones. Por otro lado, la identificacin de peligros ocupacionales o ambientales
frecuentemente exige una evaluacin de las personas expuestas y de los riesgos de la
enfermedad. Sin embargo, independientemente de la naturaleza de dichos problemas, habr una
necesidad de investigar inmediatamente para recomendar medidas de prevencin y control y para
convencer a la comunidad afectada que acepte las recomendaciones de salud pblica.
Cuando las circunstancias requieren una respuesta inmediata, a veces se debe tomar y/o
recomendar acciones especficas de salud pblica sin contar con evidencias epidemiolgicas
irrefutables (pruebas), como la determinacin de una relacin causal. Bajo dichas
circunstancias, el tema clave para el epidemilogo y para la persona que toma decisiones en
salud pblica est representado en la siguiente pregunta: Hasta qu punto se puede definir y
entender epidemiolgicamente un problema agudo de salud antes de que deban iniciarse las
acciones? Este captulo revisa los factores que influyen sobre la ejecucin de investigaciones de
campo y las decisiones acerca de intervenciones.
Adems de la necesidad de desarrollar e implementar medidas de control para poner fin a las
amenazas a la salud pblica, otras razones para realizar investigaciones de campo comprenden lo
siguiente: (1) consideraciones normativas y programticas, (2) preocupaciones pblicas y
polticas, (3) obligaciones legales y (4) oportunidades para la investigacin y (5) entrenamiento.
Este captulo ha sido adaptado con permiso de los editores, de Goodman, R. A., Buehler, J. W,
1
Debido a que las investigaciones de campo pueden resultar costosas en personal, tiempo y
recursos, pueden distraernos de otras actividades. De esa forma, la capacidad de realizar trabajo
de campo puede estar limitada por requerimientos en competencia de otros programas dentro de
una agencia, sea en los niveles locales, estatales o nacionales. Bajo estas circunstancias, el no
investigar un problema especfico podra traer como resultado un problema de salud pblica de
mayor magnitud, el cual si se hubiera controlado en sus inicios, hubiera causado una menor
prdida tanto econmica como humana. Ms especficamente, infecciones emergentes como la
epidemia del Hantavirus al sureste de los Estados Unidos y los ataques de bioterrorrismo
utilizando ntrax han obligado a los departamentos de salud locales y estatales de salud a
concentrar ms tiempo y energa en estas realidades. 3-6 Los casos aislados de enfermedades
inusuales o raras requieren ahora un gran escrutinio y una investigacin ms cuidadosa que en el
pasado y trabajo que requiere ms personal y recursos financieros.
Aunque las percepciones pblicas de los peligros pueden diferir de las de los epidemilogos,
estas percepciones ahora ms que nunca son las que conducen el proceso poltico que determina
las investigaciones o acciones. En raras ocasiones, la alerta de un ciudadano puede llevar a
reconocer un problema importante de salud pblica como la enfermedad de Lyme en Lme,
Conecticut en 1976. 7 En algunos casos, sin embargo, las preocupaciones pblicas exigen
investigaciones que son prematuras o que posiblemente no van a rendir frutos desde una
perspectiva cientfica, pero que son crticos en trmino de relaciones comunitarias. Grupos
pequeos de casos (por ejemplo, leucemia o resultados fetales adversos) son un ejemplo de
problemas que frecuentemente generan gran preocupacin pblica. Los brotes de pocos casos
ocurren a menudo simplemente por azar y slo ocasionalmente arrojan resultados novedosos al
ser investigados 8. Sin embargo, debido a que los miembros de la comunidad pueden percibir
una amenaza a su salud y debido a que ciertos grupos de casos representan riesgos especficos
prevenibles, algunas agencias de salud pblica han desarrollado procedimientos estandarizados
para investigar dichos grupos an cuando la posibilidad de identificar una causa prevenioble es
baja.
A mayor escala, por ejemplo, se llev a cabo una investigacin de una epidemia de encefalitis
que supuestamente ocurri en el condado de Lee en Florida en 1978. Un mdico privado report
300 a 400 casos de encefalitis en un periodo de 12 meses, nmero claramente ms elevado que el
reportado por cualquier otro mdico en el condado. La posibilidad de una epidemia transmitida
por el mosquito de la encefalitis al sur de Florida se convirti en una posibilidad real y
amenazante, as que se llevaron a cabo investigaciones extensivas por los departamentos de salud
locales y estatales. No se hall evidencia que indica una epidemia pero algunos ciudadanos
solicitaron un estudio adicional. Se solicit la cooperacin de la CDC, que envi a 2
Epidemiologa de Campo Pg. 67 Michael B. Gregg
epidemilogos quienes investigaron y no hallaron epidemia alguna. Los reclamos locales
posteriores forzaron una re-evaluacin y esta vez solicitaron que 2 epidemilogos del CDC
permanecieran ms de 2 semanas revisando ms de 3500 historias mdicas. Aun as no
encontraron indicios de la existencia de una epidemia. Inclusive dos de ellos fueron llamados a
Washington, D.C. para informar acerca de sus hallazgos ante un senador de Florida (M.B. Gregg,
comunicacin personal y CDC, datos no publicados).
Oportunidades de Investigacin
Debido a que los brotes son "experimentos naturales", tambin brindan oportunidades a los
salubristas tanto de ciencias bsicas como aqullos en ciencias aplicadas para responder a
preguntas de importancia. An cuando hay una poltica clara de control de un problema
especfico, la investigacin puede an brindar oportunidades para identificar menos agentes o
factores de riesgo de infeccin o enfermedad, definir el espectro clnico de la enfermedad, medir
el impacto de las medidas de control o de las intervenciones clnicas o determinar la utilidad de
marcadores microbiolgicos o de otros tipos.
Algunos brotes que inicialmente parecan ser de "rutina" pueden conducir a importantes
descubrimientos epidemiolgicos. En 1983, por ejemplo, los investigadores estudiaron un grupo
de casos de diarrea, un problema extremadamente comn, llegando a lmites extraordinarios.10
Como resultado, los investigadores pudieron establecer el origen de la cadena de transmisin de
una cepa nica de Salmonella multidrogo resistente desde las personas afectadas pasando por la
hamburguesa que haban consumido, hasta el distribuidor de la carne y finalmente, llegar a la
fuente del rebao de anima1es especfico. Esta investigacin desempe un papel clave en
aclarar el enlace entre el empleo de antibiticos por la industria del ganado y las resultantes a
infecciones resistentes a antibiticos.
Por otra parte, en una escala ms amplia, durante los ltimos 30 a 40 aos los epidemilogos de
campo han establecido las bases cientficas aplicables para todas las recomendaciones de las
inmunizaciones en los Estados Unidos. Algunos ejemplos de estudios de campo que han
influenciado los constantes cambios en las prcticas de inmunizacin incluyen los numerosos
estudios de campo de brotes de paperas, sarampin o rubola, los ensayos de vacunas de hepatitis
viral e influenza, y las investigaciones de casos de poliomielitis asociada con la vacuna.
Obligaciones Legales
Las investigaciones de campo frecuentemente requieren el acceso a las historias clnicas privadas
de los pacientes, la identificacin de empresas privadas potencialmente responsables de la
enfemedad, la revisin de documentos internos de estas compaas e inclusive el reporte de los
errores cometidos por el personal en salud. Cada tarea es claramente necesaria para completar un
objetivo: una investigacin de campo defendible. Sin embargo, estas tareas tambin estn
Epidemiologa de Campo Pg. 68 Michael B. Gregg
cargadas de las considerables implicancias ticas y legales (ver captulo 14.)
Algunas investigaciones pueden usarse como evidencia en juicios civiles y penales. En estas
situaciones, las investigaciones pueden profundizarse ms de lo que se hara en otros casos. Por
ejemplo, en una investigacin de un grupo de ataques cardacos en una unidad de cuidados
intensivos en el estado de Maryland en 1986, la investigacin lleg hasta el extremo inusual de
tratar de determinar el contenido de historias clnicas que no podan ser ubicadas. 11.12
Entrenamiento
Al igual que las pasantas en la Facultad de Medicina y las residencias, las investigaciones de
brotes brindan oportunidades de entrenamiento en habilidades epidemiolgicas bsicas. As
como el entrenamiento clnico se logra a menudo al mismo tiempo que se proporciona atencin
al paciente, el entrenamiento en epidemiologa de campo a menudo ayuda a desarrollar, de
manera simultnea, habilidades en prevencin y control de enfermedades.13 Para los
epidemilogos locales, las enfermeras de salud pblica, sanitario o especialistas en salud
ambiental no existe un sustituto para la experiencia aplicada.
Fuente/Modo de Transmisin
Conocido Desconocido
Desconocida
Figura 9-1. nfasis relativo de los esfuerzos de investigacin y control (opciones de respuesta)
en brotes de enfermedad de acuerdo a los niveles de certeza sobre la etiologa y fuente / modo de
transmisin. Investigacin significa expandir la investigacin; control significa las bases
para una implementacin rpida de medidas de control. Los signos + muestran el nivel de
respuesta indicado: + = bajo, ++ = intermedio, +++ = alto.
Fuente: Goodman et al (1990).
La necesidad de determinar si una asociacin estadstica tambin apoya una re1acin causal es
tan esencial a una investigacin epidemiolgica de campo como lo es para un estudio
prospectivo planificado. De esta manera, los criterios para evaluar las asociaciones causales
(21,22) son parte integral del marco cientfico de las investigaciones de campo. El desafo reside
en balancear la necesidad de evaluar la causalidad a travs del proceso de investigacin cientfica
con la necesidad potencialmente conflictiva de intervenir rpidamente para proteger 1a salud de
las personas. Pocas investigaciones epidemiolgicas de campo parecen responder a los criterios
de causalidad de manera explcita. Sin embargo, cuando ellos suelen cumplirse los criterios se
aplican en tales investigaciones solamente de forma parcial.
Una tendencia importante que carateriza la naturaleza de las intervenciones para eliminar los
brotes y controlar la enfermedad y la ocurrencia de lesiones es el rol cada vez mayor de
participacin de la comunidad. Por ejemplo, durante la ltima dcada las agencias de salud
pblica han tenido que ser innovadoras y modificar sus respuestas a problemas como brotes de
tuberculosis, grupos de casos de infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana y el
resurgimiento de las enfermedades por transmisin sexual. 23,24 Con el fin de resolver algunos de
estos problemas los mtodos tradicionales de investigacin y evaluacin del contacto han sido
remplazados por enfoques nuevos de redes sociales, intervenciones que requieren la
participacin activa de los representantes de la comunidad. En este contexto, el apoyo de la
comunidad es esencial para el xito de la investigacin y la prevencin y medidas de control a
largo plazo. Por el contrario la investigacin puede fracasar si no se logra obtener la confianza y
el apoyo de la comunidad la investigacin puede fracasar. Esto puede ser ms vlido cuando los
problemas que afectan desproporcionadamente a grupos marginados que normalmente no
estaran dispuestos en un primer momento a trabajar con las autoridades de salud pblica. La
participacin cada vez ms activa de la comunidad y el apoyo a las intervenciones de salud
pblica se aplica no slo a las enfermedades infecciosas sino tambin a la prevencin y control
de los peligros ambientales, injurias y otros problemas de enfermedades no-infecciosas.
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transgender network-Baltimore, Maryland, and New York City area, 1998-2000. MMWR
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COMUNICANDO!HALLAZGOS!EPIDEMIOLGICOS!
!
Michael!B.!Gregg!
!
!
Entre las habilidades de un epidemilogo de campo est el saber comunicarse efectivamente.
Este captulo se trata sobre algunos elementos de las habilidades de la comunicacin tanto escrita
como oral.
La leccin ms importante y singular que se debe aprender en este aspecto es que los datos que
se recogen no son mas tiles para los colegas cientficos y el pblico que su habilidad para
comunicar estos hallazgos en forma convincente.1 La transferencia significativa de hechos y sus
implicancias influencian la prctica de la medicina y la salud pblica y determinan la necesidad
de obtener informacin adicional. Por lo tanto, la comunicacin representa una funcin de gran
importancia para el epidemilogo de campo.
Aqu la palabra clave es "convencer". El Juez de la Corte Suprema, Wendell Holmes dijo una
vez: Una pgina de la historia vale un volumen de lgica". Lo que el Juez Holmes quera decir
es que si se pretende hacer actuar a las personas, las experiencias de la vida real, historias de
xito y experiencias pasadas son ms persuasivas que enumerar series de anlisis lgicos que
tienden a ser fros, acadmicos y distantes de la realidad.
Otra cita de otro famoso epidemilogo norteamericano puede ilustrar algunos de los aspectos
ms fundamentales de la comunicacin de hallazgos epidemiolgicos. Al definir la
epidemiologa, Wade Hampton Frost, considerado por muchos como el padre de la
epidemiologa norteamericana escribi: "La epidemiologa es ms que la suma de sus hechos
establecidos. Incluye la organizacin ordenada de los hechos en cadenas de inferencia, que se
extienden ms all de los lmites de la observacin directa. Esto nos dice al menos dos cosas:
primero, la buena epidemiologa incluye organizar la informacin en un orden sensible y
segundo, que la totalidad puede ser mayor que la suma de las partes. Por lo tanto, una vez que
usted junta todas las partes, se podr hacer ms inferencias con el agregado que las que
aparentemente eran posibles cuando cada hecho es interpretado en forma individual.
Estructura Bsica
A pesar de que hay pequeas variaciones de revista a revista, la mayora de los formatos de los
artculos cientficos incluye una introduccin, una seccin dedicada a los materiales y mtodos y
secciones dedicadas a los resultados, discusin (o comentarios) y conclusiones. Algunos
artculos tienen un resumen y la mayora tienen un resumen del artculo al inicio. Algunas veces,
especialmente en los artculos epidemiolgicos hay una seccin de antecedentes. En los ltimos
Introduccin
La introduccin de casi todo artculo cientfico proporciona una perspectiva histrica breve y los
artculos epidemiolgicos no son una excepcin. Usualmente Ud. debe dar alguna indicacin de
por qu la investigacin se llev a cabo (por ejemplo, debido a un brote de enfermedad o la
necesidad aparente de explicar y explorar porque sucedi el evento de salud. Tambin Ud. debe
indicar el propsito general del artculo y proporcionar alguna indicacin del rea que se cubrir.
Si el tema es cncer o un brote de infeccin por salmonela, especifique cual faceta en particular
se enfatizar. Revise artculos publicados de la revista de inters para lograr obtener el formato
aceptado.
Materiales y Mtodos
Indique a los lectores qu herramientas y mtodos utiliz, cul fue el diseo del estudio, qu
reglas y definiciones se aplicaron y qu operaciones realiz Ud.
En un artculo epidemiolgico, una definicin de caso es una necesidad absoluta, porque si los
lectores no conocen su definicin, ellos no saben exactamente lo que se est narrando. Describa
las tcnicas de bsqueda de casos: contactos con mdicos, visita a todos los centros de salud
relevantes, encuestas, anlisis de bases de datos existentes u otros mtodos de bsqueda de casos.
Describa los mtodos de laboratorio, pero probablemente no en gran detalle para un artculo
epidemiolgico. Describa las encuestas u otras tcnicas de muestreo utilizadas, 1as pruebas
estadsticas aplicadas y cualquier otra rea relacionada, tales como estudios de animales, vectores
o ambientales.
Adems, en esta seccin puede ser apropiado incluir un prrafo sobre los antecedentes y
locacin. Describa el rea bajo estudio, el tamao de la comunidad o el hospital. Proporcione un
denominador al lector: "El hospital comunitario atiende a una poblacin de 24,000 personas",
"Hubo 200 altas por mes", o " La comunidad tiene una poblacin mxima de 15,000 personas, la
mayora de los cuales son trabajadores inmigrantes que vienen durante el pico del perodo de
cosecha". Proporcione cierto detalle sobre las caractersticas geogrficas, climticas o fsicas del
lugar donde la investigacin se lleva a cabo. Qu suceda en la zona en el momento en que se
llevaba a cabo la investigacin y quin estaba all? Se puede necesitar identificar a las personas
claves (usualmente referidas por su ttulo en vez de su nombre). Esta seccin puede aparecer
tambin como parte de la introduccin o ser includa dentro de los resultados. Despus de
elaborar los primeros borradores del artculo, Ud. tendr una mejor idea de donde es ms
conveniente ubicar este prrafo de los antecedentes.
Ahora viene la parte principal de los resultados: la epidemiologa descriptiva. Empiece con los
aspectos clnicos y de laboratorio primero. Usualmente, existirn una serie de signos y sntomas
que oscilan desde leves hasta severos llegando hasta la muerte. Por lo tanto describa los
hallazgos clnicos en detalle. Esto proporcionar al lector una idea del espectro de la enfermedad
mas clnicamente orientado y frecuentemente ayudar a justificar la definicin de caso adoptada.
Especifique qu pruebas de laboratorio se han utilizado y los resultados obtenidos. Evite
justificar los mtodos utilizados o interpretar los resultados en este momento, esto aparecer mas
tarde en la discusin.
Luego, utilizando el nivel de detalle necesario, ubique al lector en el tiempo, lugar y personas
bajo investigacin. Esto puede requerir una discusin considerable acerca de la ocurrencia de los
casos en tiempo y su distribucin. Si fuera necesario, este es el momento adecuado para mostrar
una curva epidmica. Describa y analice el grfico para el lector. Luego describa los hallazgos
segn el lugar donde las personas se enfermaron o dnde fueron expuestos. Describa las
caractersticas pertinentes de los casos (edad, gnero, raza, ocupacin, etc.). Esta seccin es an
descriptiva, pero debe ser tan detallada como sea necesario para dar las mejores bases posibles
para desarrollar una hiptesis y los anlisis posteriores. Incluya, si es posible, los hallazgos
negativos relevantes. Estos datos son frecuentemente tan importantes como los resultados
"positivos" y en efecto pueden guiar a los lectores en la direccin que se requiere. No se esta
realizando ningn anlisis real an pero se est preparando el terreno para hacerlo.
Lo siguiente es la transicin mental entre la epidemiologa descriptiva y naltica. Esto puede ser
una tarea difcil, especialmente para los nefitos. Esencialmente, se est llevando al lector de la
mano y guindolo a travs de una interpretacin objetiva de los datos descriptivos clnicos, de
laboratorio y epidemiolgicos. Guelo por senderos plausibles de inferencias, que puedan ser
considerados y descartados o considerados y aceptados como la explicacin ms razonable y
sustentable obtenida. Presente la informacin relevante en forma ordenada, integrando los
hallazgos y conocimiento previo en un sendero lgico, convincente. El orden posible de
consideraciones puede ser el siguiente:
Ahora podemos entrar en la epidemiologa analtica, esto es, la comparacin de casos o controles
de individuos expuestos y no expuestos (ver captulo 7). Si no existieran asociaciones aparentes
entre exposicin y enfermedad, Ud. probablemente no estara escribiendo el artculo. Si
existieran asociaciones, qu probabilidades tienen de ocurrir? Aqu Ud. podra seleccionar
lgicamente los riesgos y/o exposiciones que se comparan y presentarlos al lector. Considere
empezar con aquellas comparaciones que no muestran diferencias estadsticamente
significativas, y luego dirjase hacia las comparaciones en las que se encontraron diferencias y
concntrese en ellas.
Para continuar con el ejemplo anterior: el equipo del campo luego compar los pacientes
infectados con los pacientes post-quirrgicos no infectados comparables con respecto a su
contacto con 38 cirujanos, anestesilogos y el equipo de enfermeras. Las tasas de exposicin a
los diferentes miembros del personal no fueron estadsticamente diferentes entre los casos y
controles excepto para una enfermera. Se determin entonces que la enfermera era portadora de
la cepa de estreptococo de la epidemia. Cuando se excluy a la enfermera del trabajo en las salas
quirrgicas no se presentaron ms infecciones por estreptococo.
En ocasiones el primer anlisis no revela nada y requiere otro nivel de anlisis y/o recoleccin de
informacin adicional. Esto es particularmente caracterstico en las infecciones nosocomiales,
donde el nmero de casos es frecuentemente pequeo, como en el caso del brote antes
mencionado. En cualquier caso, gue a su lector paso a paso en forma lgica a travs de su
anlisis.
Discusin
Una buena discusin resalta los hallazgos significativos sin revisar todo nuevamente. Los puntos
ms resaltantes pueden ser planteados nuevamente para enfatizarlos. Ahora se puede expresar su
propio juicio para interpretar los resultados y expresar cmo se relacionan sus hallazgos con el
actual estado de conocimiento del tema. Se deben sopesar las posibles implicancias de todos los
Epidemiologa de Campo Pg. 78 Michael B. Gregg
datos en el camino y despus se debe proporcionar una opinin a manera de conclusin.
La seccin de la discusin es un buen lugar para integrar sus hallazgos con lo que ya se conoce
del tema. Ms an, considere cmo su investigacin puede servir como un estmulo para futuras
investigaciones en este ambito de inters.
Conclusiones
Resuma los resultados e inferencias del trabajo en un prrafo corto. Se desear agregar una o dos
oraciones sobre la investigacin posterior que se necesitara para esclarecer o expandir los
hallazgos de su estudio.
Orden al Escribir
Hablemos a continuacin de la secuencia que considerara para iniciar la redaccin del artculo.
Ud. ha realizado la investigacin y conoce sus componentes. Cmo escribe Ud. el artculo? La
tentacin es comenzar por el inicio, es decir, la introduccin y continuar hasta el final. Considere
evitar esta tentacin y describa los hechos primero. Es un proceso ms cmodo. Algunos autores
novatos demoran mucho tiempo y esfuerzo tratando de escribir una introduccin sin saber cunta
literatura revisar, cules sern los puntos ms importantes ni cmo desean orientar al lector. Por
lo tanto, olvdese de la introduccin, sintese a escribir lo que hizo y lo que encontr- esto es, lo
que usted sabe pero nadie ms conoce.
As, considere primero escribir el cuerpo del estudio: antecedentes, materiales y mtodos y
resultados. La discusin e introduccin estarn all esperando y pueden aparecer desde una mejor
perspectiva si escribe primero sobre lo que hizo y lo que se encontr. Asimismo, usted habr
ejercitado su pensamiento descriptivo y analtico, as que en el momento en que la discusin, la
introduccin y las conclusiones estn listas para ser escritas, usted ver los hallazgos ms y
menos importantes claramente. En verdad, Ud. no estar conciente de los temas claves, los
nuevas hechos y sus ramificaciones y la relacin de ellos hasta que todos los hechos sean
planteados y organizados en orden lgico mediante una narrativa descriptiva y analtica. Escribir
los hallazgos proporciona una perspectiva de lo que sabe en comparacin con lo que pensaba que
saba en la mejor forma posible.
Por ltimo, despus de haber escrito el primer o segundo borrador, espere 10 das a 2 semanas
Epidemiologa de Campo Pg. 79 Michael B. Gregg
antes de leer su artculo nuevamente. Con frecuencia se podr ver el artculo en forma ms crtica
y objetiva. La evidencia, las inferencias, la lgica, el flujo de su artculo tendrn una perspectiva
diferente y puede necesitar realizar ms cambios.
Lineamientos
Aqu se presentan diversos lineamientos que podran ayudar a presentar los resultados y en la
discusin. Recuerde que se est tratando de convencer y persuadir a las personas.
3. Desarrolle sus hiptesis pensando en una patognesis especfica. Es decir, cuando discuta
sobre los factores que putativamente contribuyen a la enfermedad o problema de salud, considere
los atributos del agente causante, el desarrollo de los sntomas y signos y la presentacin clnica
completa. Encajan, apoyan y complementan la presentacin de los hallazgos epidemiolgicos?
4. Su estilo deba ser lo ms simple posible. Utilice palabras cortas, oraciones cortas y
construcciones directas. Utilice la voz activa cuando sea posible. Es ms fcil de entender y es
ms fuerte. Seleccione las palabras que denotan en lugar de palabras que connotan: usted es un
epidemilogo, no un poeta.
2. Hablarle al lector subestimndolo. Frases declarativas sin modificadores como por ejemplo
todo caso de malaria es causado por mosquitos" generalmente invitan al error y molestan a la
mayora de los lectores. El uso de palabras muy largas y excesivamente tcnicas parece tener
poder y persuadir, pero estas expresiones por si mismas casi nunca convencen a un pblico
cientfico experimentado y crtico. Con frecuencia, tales palabras tienden a confundir mas que
aclarar y su uso frecuente demuestra inseguridad profesional.
El pblico
Antes de presentar un artculo cientfico, usted debe saber algo acerca de su pblico. Para el
pblico en general, estudiantes o cientficos se debe seleccionar un formato especial de
presentacin, vocabulario, audiovisuales adecuados y tal vez una manera o estilo de
presentacin. Esto significa que se necesita pensar cuidadosamente en como comunicar de la
mejor forma posible, es decir cmo atender las necesidades y deseos de esa audiencia.
Las instalaciones
Cun grande es el auditorio? Qu tan bien iluminado? Cunta gente puede albergar? Cunta
gente estar presente? Quin controla las luces y el proyector? Qu clase de micrfono se
utilizar? Hay un atril y pizarra, un papelgrafo? Puede escoger entre stos? Cun lejos estar
de la primera fila y cun buena es la acstica? Algunas veces la acstica utilizando micrfono es
tan mala que es mejor levantar la voz sin utilizar medios electrnicos. Trate de obtener
respuestas a estas preguntas lo ms pronto posible. En reuniones cientficas trate por lo menos de
asistir a varias sesiones unas cuantas horas antes en el mismo lugar donde usted presentar.
Las diapositivas y las proyecciones por computadora requieren un ambiente oscuro. Estos son
por lo general ms fciles de cambiar. Uno puede mostrar la "realidad -esto es, fotos de los
pacientes, lugares y cosas. Pero a veces son difciles de preparar rpidamente y a ltimo
momento. Las fallas en los equipos son un problema comn y pueden ser totalmente
devastadoras en una reunin cientfica o presentacin formal. Sera muy inteligente tener
disponibles focos de repuesto para reemplazo inmediato. Tanto con el uso de las diapositivas
como con las proyecciones por computadora se pierde frecuentemente el contacto visual con el
pblico.
Las transparencias son fciles de preparar a ltimo momento. Tienden a promover el contacto
visual con la audiencia principalmente si se seala la transparencia (no a la pantalla) mientras
habla. Sin embargo dan una sensacin rara al usarse ya que atraen electricidad esttica y hacen
ruido y no hay un lugar donde colocarlas. Mas an a no ser que se mire y se verifique cada
transparencia, una por una pueden no centrarse correctamente en la pantalla. Para algunos usar
transparencias da la impresin de estar enseando en lugar de dando una charla o haciendo una
presentacin cientfica. Por otro lado, se pueden usar transparencias para el delicado balance de
ensear y presentar material a la vez porque se puede escribir en la transparencia mientras se
avanza en la presentacin subrayar o hacer un crculo y enfatizar ciertos puntos.
En algunas situaciones las separatas pueden ser de gran ayuda. Son particularmente buenas para
ensear y dejar a la audiencia con los puntos ms importantes proporcionando una leccin para
"llevar a casa". Son ideales para usar cuando al final de la investigacin de campo se est
realizando un resumen de los hallazgos de las autoridades de salud local. Son muy tiles cuando
existe una preocupacin acerca del abastecimiento de electricidad o la posibilidad de una falla en
el equipo. Desgraciadamente, se requiere reproducirlas, causan ruido, la atencin de la audiencia
no est en usted sino en el papel y se pierde control sobre ellas. Por ltimo, no se usan con
mucha frecuencia en las reuniones cientficas principales.
Leer o no leer
El tamao del pblico ayudar a decidir si se lee o presenta de memoria. Las audiencias pequeas
de hasta 30 personas generalmente permiten una atmsfera informal donde su presentacin
puede hacerse de memoria. Cuando la audiencia es de 50 personas o ms, nuevamente
dependiendo de una serie de circunstancias, se puede improvisar un poco en su presentacin y
referirse frecuentemente a las notas para refrescar su memoria. Las presentaciones cientficas de
75 o ms personas probablemente exigen una presentacin formal y ajustada en la cual es mejor
leer, a no ser que usted sea un profesional. Es raro que un profesional pueda presentarde
memoria en una reunin cientfica en exactamente 10 minutos y de una manera impecable y
clara. La gran mayora de los presentadores leen sus artculos. Mostrando entusiasmo,
conocimiento del tema, buena proyeccin de las palabras y haciendo contacto visual modesto, un
presentador puede comunicarse muy bien con la audiencia.
La regla de oro cuando se tiene una duda es leer en voz alta. Si se practica y se es entusiasta,
articulado, con conocimiento y coherente, Ud. tendr muy pocas dificultades al comunicar,
informando y convenciendo a la vez.
La Presentacin Real
Tenga en cuenta que Ud., casi por igual que el contenido de su presentacin, estn bajo el
escrutinio de su audiencia. Por lo tanto, trate de eliminar cualquier barrera posible que pueda
surgir entre Ud. y la audiencia como por ejemplo: vestimenta no comn o rara, evite utilizar un
lenguaje corporal inadecuado o distracciones visibles. El uso de un lenguaje apropiado y el
reconocimiento de las normas culturales permiten una buena comunicacin tambin. No ponga
en peligro su credibilidad como epidemilogo mediante una auto desaprobacin y evite las
disculpas.
Cuando lo llamen al estrado para dar su presentacin, camine rpidamente hacia l. No hay nada
ms desalentador que ver a un presentador caminar informalmente al estrado. Da la impresin de
que no le da importancia a la situacin y que no se esta preparado. Prese cmodamente antes de
comenzar a hablar. Asegrese que el micrfono se encuentre ubicado donde se necesita. Coloque
sus audiovisuales, notas, vaso de agua y ubquese usted mismo detrs del atril de la forma que
prefiera antes de comenzar. Con frecuencia se puede referir a la persona que lo introduce
agradecindole o hacindole una broma. Generalmente en una reunin cientfica no hay
introduccin pero es un gesto de cortesa agradecer al moderador. Escuche algunas
presentaciones antes de que efecte la suya para saber que gestos de cortesa son esperados y
apropiados.
Colquese cerca de las imgenes de la pantalla para no tener que atravesar el estrado para sealar
algo o para encontrarlo usted mismo. Usualmente sto no es un problema. Trate de no caminar
por el estrado a no ser que se encuentre con el nimo de ensear y/o crear un dilogo con su
audiencia. Haga contacto visual con su audiencia tan frecuentemente como sea posible, en vez de
hacer contacto con el micrfono, la pantalla o los papeles que se leen. Mire al pblico en su
Epidemiologa de Campo Pg. 83 Michael B. Gregg
totalidad, no un solo lugar o a una sola persona. Esto los acerca a usted mientras est hablando.
Si hay un puntero o flecha elctrica, mantngala lo ms fija posible y apguela si no se est
utilizando para apuntar algo. Hable despacio y claramente. La adrenalina que circula a travs de
usted mientras se encuentra haciendo la presentacin, har que casi siempre sus palabras broten
mas rpidamente. Hable remarcando sus palabras y trate de proyectarlas para que alcancen a los
participantes de las ltimas filas.
Usualmente toma alrededor de 2 minutos leer una pgina de un texto de doble espacio
razonablemente despacio y claro. Esto significa que si se tiene una presentacin de 10 minutos,
su artculo no debe tener ms de 4.5 a 5.5 pginas como mximo. Con respecto a las
proyecciones, recordar que se toma un tiempo lograr la atencin del proyeccionista, apagar y
prender las luces y mostrar el material. Muchos presentadores leen sus artculos al mismo tiempo
que muestran sus diapositivas. Sin embargo, muy frecuentemente los presentadores lo hacen de
memoria cuando las diapositivas aparecen. Esto agrega tiempo a su presentacin, alrededor de 5
a 15 segundos por diapositiva, ya que le toma al pblico ese tiempo para digerir el material.
No dude en traer accesorios o los propias diapositivas o cosas que usted us o encontr en su
investigacin. Una lata contaminada, pesticida o una parte del equipamiento que estuvo
relacionado a la enfermedad es bastante convincente, puede ser muy til y le da brillo a su
presentacin (5).
Contenido
Una presentacin de 10 minutos incluir la mayor parte de los elementos claves de un artculo
cientfico. Con frecuencia habr una seccin dedicada a los agradecimientos al inicio y luego una
breve introduccin, con una declaracin de antecedentes y propsitos. Sus materiales y mtodos
deben enfatizar las partes ms importantes de su investigacin o anlisis. No se puede entrar en
detalles all, simplemente plantee los puntos ms esenciales para que su pblico sepa
exactamente que hizo. Evite referirse a los mtodos que no tiene tiempo de explicar (es decir, no
debe quedar nada oscuro).
Plantee los resultados ms importantes, recordando que no se puede comunicar al pblico todos
sus hallazgos. Esta ser la parte ms larga de su presentacin. Aqu se podrn usar tablas, figuras
y cuadros que si son bien usados, generalmente incrementarn la comprensin de la presentacin
y minimizan la explicacin. La discusin viene despus, cuando, como en un artculo escrito, se
resalta lo que es ms importante, cmo encaja sto con lo que se sabe y su interpretacin de los
hallazgos. Luego plantee su conclusin: un resumen conciso y lo que significa, incluyendo
control y prevencin si es adecuado.
Existen ciertas reglas que si no se acatan pueden limitar su habilidad para comunicarse con su
pblico y al mismo tiempo le hacen perder credibilidad y/o importancia.
2.El siguiente problema principal involucra las ayudas visuales. Usted es responsable de la
calidad y orden de sus proyecciones. Si estn desordenadas, volteadas o ilegibles esto limita su
capacidad de comunicar y an afectar su credibilidad como investigador. Por alguna razn
extraa a algunas personas no les importan las ayudas visuales. Parecen sentirse muy por encima
de ello. No sea uno de ellos. En lo posible, traiga al auditorio su propio carrusel de diapositivas o
computadora porttil. Coloque sus diapositivas en el carrusel usted mismo. Revise al menos dos
veces antes de hacer su presentacin. Nada puede arruinar una buena presentacin tan rpido
como ayudas visuales en desorden, boca abajo o al revs.
3.No use proyecciones que son ilegibles o tienen muchos datos. Evite esto simplemente
proyectando las diapositivas o transparencias en una habitacin del tamao aproximado del
auditorio donde se llevara a cabo la reunin. Si no se pueden leer desde la ltima fila, es una
prdida de tiempo proyectarlas.
4.No menosprecie al pblico. Esto es difcil de determinar fcilmente, pero en general evite
actitudes pomposas, palabras raras o aires de superioridad. Asimismo, recuerde que el moderador
es su supervisor; no deseche sus pedidos. Si no sigue las instrucciones del moderador, esto puede
causarle gran vergenza y prdida de credibilidad.
5.No se enfade o se incomode frente al pblico. Esto es especialmente un peligro durante la etapa
de discusin. Haga comentarios positivos sobre sus dudas a las personas que le hagan preguntas.
Mantenga la compostura. Diga "no s" si no sabe, respete la opinin de los dems aunque sean
disparatadas, mantngase calmado y mustrese complaciente an si se siente furioso por dentro.
RESUMEN
REFERENCIAS
1.! King, L.S. (1991). Why not to say it clearly: A guide to expository writing. (2nd ed). Little
Brown and Company, Boston.
2.! Huth, E. J. (1987). Medical style and format: An international manual for authors, editors,
and publishers. ISI Press, Philadelphia.
3.! Berkelman, R. L, Martin, D., Graham, D. R., et al. (1982). Streptococcal wound infections
Epidemiologa de Campo Pg. 85 Michael B. Gregg
caused by a vaginal carrier. Journal of the American Medical Association, 248,2680-82.
4.! Mandel, S. (1987). Effective presentation skills: A practical guide for better speaking. Crisp
Publications, Inc., Los Altos, California.
5.! Heinich, R., Molenda, M., Russell J.D. (eds.). Instructional media and the new technologies
of instruction (4th ed) , pp. 54-57. Macmillan Publishing Co., New York.
LECTURAS RECOMENDADAS
1.! American Medical Association Manual of Style, 8th ed. (1989). William & Wilkins,
Baltimore.
2.! Fowler, H.R. (1980). The little, Brown Handbook. Little, Brown, Boston.